Не найдено результатов, соответствующих вашим критериям поиска. Попробуйте удалить фильтры или уменьшить масштаб карты.

Дистония и хорея при приобретенных системных заболеваниях

Дистония и хорея — редкие аномальные движения, которые можно наблюдать при широком спектре заболеваний. Четверть дистоний и практически все хореи являются симптоматическими или вторичными, а их основной причиной является идентифицируемое нейродегенеративное заболевание, наследственный метаболический дефект или приобретенное системное заболевание.Дистония и хорея, связанные с нейродегенеративными или наследственными нарушениями обмена веществ, часто рассматривались. Здесь мы рассматриваем лежащий в основе патогенез хореи и дистонии при приобретенных общих медицинских расстройствах (таблица 1) и обсуждаем диагностические и терапевтические подходы. Наиболее распространенной этиологией являются гипоксия-ишемия и медикаментозное лечение. Менее частыми причинами являются инфекции, аутоиммунные и метаболические нарушения. Нередко данное системное заболевание может индуцировать более одного типа дискинезии более чем одним механизмом.

Этиология вторичной хореи и дистонии 1–150

Области головного мозга, связанные с определенными двигательными расстройствами, были определены с помощью изображений головного мозга и вскрытий пациентов, а также исследований повреждений на животных. внутренний бледный шар, и дистония более сильно коррелирует с гиперфункцией прямого по сравнению с непрямым путем между скорлупой и внутренним бледным шаром, что приводит к неадекватному растормаживанию таламических проекций в премоторной и моторной коре (рисунок).Хорея чаще всего связана с поражением хвостатого ядра или скорлупы, что приводит к растормаживанию внешнего бледного шара. Поражение субталамо-внутреннего паллидарного пути также приводит к хорее. Связанные аномалии нейротрансмиттеров включают недостаточность ГАМКергической функции полосатого тела и активности холинергических интернейронов полосатого тела, а также дофаминергическую гиперактивность в нигростриарном пути. Дистония коррелирует с поражением контралатеральной скорлупы, наружного бледного шара, заднего и заднего латерального таламуса, красного ядра или субталамического ядра или комбинации этих структур.В результате снижается активность проводящих путей от медиального бледного тела к вентрально-переднему и вентролатеральному таламусу, а также от сетчатой ​​черной субстанции к стволу мозга, что приводит к растормаживанию коры. Измененный сенсорный ввод с периферии также может в некоторых случаях вызывать корковую моторную гиперактивность и дистонию.8 На сегодняшний день изменения, обнаруженные в стриарных концентрациях нейротрансмиттеров при дистонии, включают увеличение норадреналина и снижение концентрации дофамина.

Таламокортикобазальная ганглиозная схема. (А) Нормальный. Полосатое тело получает входные данные от коры и SN и проецируется на Gpi прямыми и косвенными путями. Прямой путь опосредует ГАМКергическое ингибирование GPi. Непрямой путь проецируется на GPi через GPe и STN. GPi поддерживает тормозной тонус в таламокортикальных проекциях. (B) При хорее наблюдается недостаточная активность непрямого пути из-за дисфункции (X) полосатого тела или STN с результирующим растормаживанием таламуса.(C) При дистонии постулируется гиперактивность прямого пути, приводящая к растормаживанию таламических проекций в коре. GPe/i = внешний/внутренний бледный шар; SN = черная субстанция; STN = субталамическое ядро; ГАМК=γ-аминомасляная кислота; Glu=глутамат; DA=дофамин; —>=возбуждающий; - - ->=ингибирующий.

Гипоксически-ишемические причины

МЕХАНИЗМЫ

Хорея и дистония могут быть результатом гипоксии-ишемии вследствие глобальной церебральной гипоперфузии или клеточной гипоксии, например, при токсической митохондриальной дисфункции.Для объяснения гипоксически-ишемического повреждения базальных ганглиев были выдвинуты две гипотезы: селективная гипоперфузия определенных сосудистых территорий и внутренняя метаболическая чувствительность полосатого тела к гипоксии-ишемии из-за его высокого окислительного метаболизма. сегмент бледного шара кровоснабжается передней хориоидальной артерией, а хвостатая головка и скорлупа питаются лентикулостриарной артерией. Изменения в перфузии могут случайным образом затрагивать один или оба сосуда, или предпочтительно один сосуд, если также присутствуют другие сосудистые поражения.

Часто наблюдается отсрочка начала двигательных расстройств после гипоксического повреждения, что может отражать время, необходимое для ремиелинизации, воспалительных изменений, эфаптической передачи, реакций окисления, созревания или аберрантной синаптической реорганизации, транссинаптической дегенерации нейронов или денервационной сверхчувствительности к произойти.4

Как обсуждалось ранее, дистония и хорея чаще всего возникают в результате дисфункции полосатого тела, а гипоксия-ишемия, как было показано, изменяет несколько нейротрансмиттерных систем в полосатом теле.Глутамат является основным нейротрансмиттером в кортикальных нейронах, проецирующихся в полосатое тело, и может способствовать эксайтотоксическому повреждению. Было показано, что гипоксия-ишемия увеличивает внеклеточный глутамат полосатого тела и снижает концентрацию переносчика глутамата. Прямое поражение бледного шара возбуждающими аминокислотами у обезьян вызывает совместное сокращение противоположных мышечных групп при достижении, как при дистонии. 9 Концентрации внеклеточного дофамина повышаются, а концентрации метаболитов дофамина падают после гипоксии-ишемии.7 10 Дофамин может также усиливать эксайтотоксические свойства глутамата, а истощение дофамина в полосатом теле перед гипоксией-ишемией снижает степень повреждения полосатого тела. В модели церебральной гипоксии-ишемии у новорожденных крыс количество D1 и D2 дофаминовых рецепторов в стриарном теле колеблется до 9-11 недель после травмы, когда количество D1 рецепторов возвращается к норме, но снижение D2 рецепторов сохраняется.11 Гипоксия-ишемия также приводит к областям полной потери мРНК препроэнкефалина в дорсальном стриатуме мозга крысы.12 Энкефалин вместе с ГАМК является тормозным нейротрансмиттером в проекциях от скорлупы до наружного паллидума. Гипоксически-ишемический некроз шиповатых нейронов полосатого тела среднего размера может быть причиной снижения концентрации тормозного нейротрансмиттера ГАМК. Напротив, стриарная холинергическая система остается относительно сохранной или даже усиленной после гипоксии-ишемии, о чем свидетельствует увеличение холинергических волокон и клеточных тел и увеличение высвобождения ацетилхолина.13 Это интересно тем, что антихолинергические препараты часто облегчают дистонические движения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Глобальная церебральная гипоксия-ишемия чаще всего является причиной дистонии и хореи, когда она возникает перинатально. Однако, независимо от этиологии или времени, он также может вызывать двигательные расстройства у детей и взрослых. Несмотря на общее поражение, у пациентов часто обнаруживаются очаговые или односторонние поражения клинически и при визуализирующих исследованиях. Нечасто КТ или МРТ головного мозга в норме или выявляют легкую диффузную атрофию.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ

Перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение может привести к любой форме дистонии, часто через значительный промежуток времени. Обобщая данные трех исследований с участием 37 пациентов, латентный период дебюта варьировал от 6 до 58 лет и обычно начинался как фокальная, реже сегментарная дистония. У большинства пациентов дистония становилась более обширной в диапазоне от 6 месяцев до 28 лет, так что она прогрессировала до сегментарной дистонии у 41%, переросла в гемидистонию у 27% и стала генерализованной у 24%.4 14 15 Однако, чем дольше интервал между гипоксическим инсультом и развитием дистонии, тем менее определенна этиологическая связь, что подчеркивает важность полной оценки других причин. Эти исследования не коррелировали этиологию или продолжительность перинатального гипоксически-ишемического повреждения с латентностью, характером или тяжестью дистонии. Патологически чаще всего обнаруживается мраморный статус полосатого тела (мраморный вид из-за измененной миелинизации).16

ПОСТ-НАСОС ХОРЕЯ

«Постпомощная хорея» — детский синдром хореи или баллизма, эпизодических отклонений глаз и гипотонии, начинающийся в течение 12 дней после операции на сердце, обычно после начального бессимптомного периода. от младенцев старшего возраста до детей среднего возраста, и может быть тяжелым и необратимым, со значительным уровнем смертности. Младенцы в возрасте до 6 недель менее уязвимы; у пораженных детей в возрасте до 12 месяцев хорея часто бывает легкой и обратимой.Все пострадавшие пациенты подверглись гипотермии и искусственному кровообращению во время операции, и многим потребовалась полная остановка кровообращения. Существует тенденция к снижению температуры и увеличению времени шунтирования у пациентов с хореей. Хотя возникновение синдрома нельзя последовательно предсказать, эти факторы риска предполагают, что гипоксически-ишемическое повреждение способствует развитию синдрома, возможно, усугубленному лежащими в основе аномалиями развития головного мозга, хронической центральной гипоксией из-за состояния сердца, реперфузионным повреждением, нарушением церебральной ауторегуляции. , а также более высокая скорость метаболизма головного мозга у детей в возрасте от 3 до 9 лет по сравнению с младенцами и взрослыми. Патологически потеря нейронов и глиоз наиболее заметны во внешнем бледном шаре.

ГИПОКСИЧЕСКАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ ИЛИ ВЗРОСЛЫХ

Гипоксическая травма у ранее нормальных детей и взрослых также может вызывать дистонию. Бхатт и др. 18 недавно обнаружили, что у пациентов в возрасте от 6 до 21 года с острой гипоксией, связанной с астмой, анестезией или утоплением, иногда развилась чистая дистония через 1 неделю или 3 года. Дистония стала генерализованной в течение 4–96 месяцев, и визуализация показала непропорциональное количество поражений в скорлупе.Напротив, у пожилых пациентов развился непрогрессирующий акинетико-ригидный синдром между 1 неделей и 12 месяцами после остановки сердца, гипотонии или анестезии. В редких случаях дистония накладывалась в течение 3 лет после первоначального события. При визуализации преобладали поражения бледного шара. Эти выводы подтверждаются обзором 88 других случаев18.

ПОЛИЦИТЕМИЯ

Полицитемическую хорею трудно классифицировать по этиологии, поскольку точные механизмы не известны. Это обсуждается здесь, потому что фундаментальной аномалией является избыток эритроцитов, основной функцией которых является оксигенация. Предполагается, что хорея возникает в результате вялого мозгового кровотока, особенно в базальных ганглиях; снижение оборота и содержания церебральных катехоламинов и серотонина у пожилых людей, что приводит к активации рецепторов; дефицит эстрогена у женщин в постменопаузе, приводящий к гиперчувствительности дофаминовых рецепторов; и, возможно, избыток дофамина из-за скопления тромбоцитов в сосудах головного мозга.19 20 Полицитемия чаще возникает у мужчин (3:2), но полицитемическая хорея наблюдается преимущественно у женщин (5:2), обычно после 50 лет, с общей распространенностью от 1% до 2,5%.19 20 До двух третей пациентов имеют хорею, а при осмотре обнаруживают эритроз лица и спленомегалию, соответствующие полицитемии. Хорея может начинаться незаметно или остро, иногда носит эпизодический характер и вначале может быть асимметричной, хотя обычно она становится генерализованной с преимущественным поражением лицевых, язычных и плечевых суставов. Конечности гипотоничны, маятнико-надколенниковые сухожильные рефлексы. Хорея может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Возможны спонтанные ремиссии и рецидивы с более стойким улучшением после лечения полицитемии, но связь между количеством эритроцитов и хореей часто слабая. Обычное лечение включает ³² P или венесекцию. Патологически дуральные и паренхиматозные вены у больных с полицитемической хореей застойные и тромбированные, с перивенозной демиелинизацией.

РЕЗУЛЬТАТ

Таким образом, независимо от типа гипоксически-ишемического повреждения исходы различаются у младенцев, детей и взрослых. аномальные движения приобретут генерализованный характер.18 У взрослых сначала может возникнуть моторный дефицит, вызванный травмой, а по мере увеличения силы появляются хорея или дистония, которые обычно остаются локализованными. Только при хорее после искусственного кровообращения у детей младшего возраста и после таламотомии у взрослых дискинезия обычно начинается в течение недели после травмы. Эти различия могут быть связаны с возрастными изменениями нейропластичности или вариабельностью метаболического ответа мозга на повреждение.21 22

Токсины

Неврологические проявления отравления некоторыми газами и тяжелыми металлами связывают с клеточной гипоксией из-за митохондриальной дисфункции или образованием свободных радикалов (таблица 2). Отравление тяжелыми металлами является редкой причиной энцефалопатии, паркинсонизма и дистонии после воздействия в течение месяцев или лет.Токсичность марганца следует за профессиональным воздействием и проявляется апатией, беспокойством и замедленными движениями, прогрессирующими до ригидности, гиперрефлексии, разгибательных подошвенных реакций, неустойчивости походки и постурального тремора. Дистония наблюдается особенно при тяжелых экстрапирамидных симптомах. Синдром может разрешиться, если предотвратить дальнейшее воздействие на ранней стадии, но обычно он имеет прогрессирующее течение. Новые исследования на обезьянах, отравленных марганцем, подтверждают предыдущие результаты вскрытия у людей о повреждении бледного шара и сетчатой ​​части черной субстанции — путей ниже нигростриарного дофаминергического пути — и согласуются с отсутствием ответа на леводопу. 23 24 Было показано, что марганец увеличивает образование свободных радикалов и подавляет антиоксидантную функцию. Это может быть митохондриальный токсин, который снижает выработку энергии и, возможно, усиливает нейротоксические эффекты глутамата. Другие возможные механизмы нейротоксичности марганца включают замену дофамина марганцем, снижение синтеза дофамина из-за недостаточного кофактора и прямое токсическое действие марганца на мембраны нейронов.

Токсины, вызывающие дистонию или хорею

Интоксикация цианидом также может привести к отсроченным симптомам паркинсонизма и дистонии.25 26 Со временем двигательные нарушения стабилизируются, после чего наступает постепенное, но неполное восстановление. Визуализирующие исследования показывают диффузную церебральную атрофию, особенно мозжечка, и гиподенсивность на КТ или гиперинтенсивность T2 на МРТ в паллиде и скорлупе с обеих сторон. Несколько существующих патологических исследований подтверждают глобальную атрофию. 27 Цианид отравляет митохондрии, реагируя с цитохром-С-оксидазой, вызывая клеточную гипоксию, к которой особенно чувствительны базальные ганглии и дыхательный центр ствола мозга.

Состояние выживших после отравления угарным газом вначале улучшается даже после комы, но часто наблюдается отсроченное ухудшение до 6 недель спустя, развивается паркинсонизм, иногда с дистонией; около 75% выздоравливают в течение года.25 26 28 Визуализация выявляет генерализованную атрофию с фокальным повреждением, особенно паллиды, а также полосатого тела, гиппокампа, мозжечка и черной субстанции. Патологически паллиды некротизированы и имеет место диффузный глиоз. Угарный газ связывается с гемоглобином и цитохромами, тем самым ингибируя цепь переноса электронов и приводя к клеточной гипоксии.

Интоксикация метанолом может привести к паркинсонизму, брадикинетической дистонии и слепоте.29 Клинические нарушения стабилизируются и со временем могут медленно улучшаться. В печени метанол превращается в формальдегид, а печень и эритроциты синтезируют муравьиную кислоту, ингибирующую цитохромоксидазу и тем самым митохондриальный транспорт электронов и продукцию АТФ в тканях. Развивается тяжелый метаболический ацидоз с поражением сетчатки и зрительных нервов, некрозом скорлупы, а также подкоркового белого вещества, мозжечка, ствола и спинного мозга.

Дистония, вторичная по отношению к накоплению меди в печени, возникает при болезни Вильсона или тяжелом холестатическом заболевании печени и может привести к дистонии, хореоатетозу, энцефалопатии и мышечной слабости. В избытке медь преимущественно повреждает митохондриальные ферменты, но также может повреждать цитозольные ферменты, особенно ферменты с сульфгидрильными группами. Патологически нейроны и астроциты дегенерируют в базальных ганглиях, корковом сером веществе, субталамических и мозговых ядрах. Если поражение печени не является тяжелым, значительное улучшение после хелаторной терапии пеницилламином или тетратиомолибдатом наблюдается почти у всех пациентов.Однако у пациентов, не ответивших на лечение, и у пациентов с тяжелой дисфункцией печени трансплантация печени является единственным вариантом лечения. Для симптоматического лечения двигательных расстройств тригексфенидил иногда более эффективен, чем леводопа, бромокриптин или амантадин.

Отравление органической ртутью вызывает потерю нейронов и глиоз, что приводит к потере зрения, атаксии, парестезии и когнитивной дисфункции. Выражены хореоатетоз, паркинсонизм и тремор, иногда наблюдается дистоническая поза.Отравление неорганической ртутью вызывает психотическую энцефалопатию и тремор, но патологической локализации нет.

Передозировка дисульфирама и алкоголя в редких случаях также может вызывать акинезию и дистонию. Замедление психомоторных реакций и паркинсонизм развились в течение нескольких дней после пробуждения от комы в одном из таких случаев, а дистония одной ноги, дистоническая речь и блефароспазм развились в течение 10 лет. МРТ головного мозга выявила двусторонние поражения в бледной и нижней частях скорлупы.

Медикаментозная дистония

Нейролептические препараты, агонисты дофамина, противосудорожные препараты и некоторые другие препараты могут вызывать идиопатические, обратимые, острые дистонические реакции, которые отличаются от поздней дистонии и встречаются с частотой от 2% до 10% (таблица 3). Кривошея, опистотонус, хорея, дискинезия или окулогирный криз могут развиться в течение нескольких часов после приема препарата, вызывающего нарушение, и могут возникнуть при приеме первой дозы или через несколько дней или недель применения; они исчезают после антихолинергического лечения или отмены возбудителя. Пациенты со СПИД-деменционным комплексом особенно восприимчивы к нейролептическим связанным с острыми дистоническими реакциями,35 и это было связано с дофаминергической дисфункцией и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов.36 Патологически у пациентов со СПИД-деменционным комплексом может быть глиоз в хвостатом ядре и скорлупе, а у некоторых показан относительный гиперметаболизм в базальных ганглиях на ПЭТ.

Лекарства, вызывающие острые дистонические реакции

Лечение острых дистонических реакций требует прекращения приема соответствующих препаратов и внутривенного введения 50–100 мг дифенгидрамина, 1–2 мг бензтропина мезилата или 10–50 мг хлорфенирамина. Прием антихолинергических препаратов может потребоваться в течение нескольких дней, особенно если препарат, вызывающий нарушение, принимался регулярно или в форме депо.

Частой причиной вторичной дистонии являются лекарственные препараты, обычно нейролептики, из которых галоперидол остается наиболее частым виновником.Широко распространено мнение, что нейролептики вызывают дистонию путем ингибирования дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях. Тем не менее, это вряд ли будет единственным объяснением, и другой механизм предполагает обнаружение того факта, что галоперидол имитирует действие агонистов сигма-опиатных рецепторов, вызывающих дистонию, при введении в красное ядро ​​или черную субстанцию ​​крыс.37

Во всестороннем исследовании, проведенном в 1993 г. среди 100 пациентов с поздними дискинезиями, наиболее частая (78%) разновидность включала повторяющиеся оролингвальные движения лица или повторяющиеся движения головы, туловища и конечностей.38 Дистония была обнаружена у 75 %, акатизия у 31 %, тремор у 5 %, хорея у 3 % и миоклонус у 2 %. Тип двигательного расстройства не коррелировал с типом или количеством нейролептиков или длительностью их применения.

Пациенты с поздней дистонией, как правило, моложе (в среднем 45 лет), чем пациенты с лицевой дискинезией (в среднем 71 год), а соотношение мужчин и женщин в одном исследовании составляло 7:2.38 Кроме того, Burke et al 39 обнаружили значительно более низкий средний возраст начала заболевания у мужчин (29 лет), чем у женщин (41.5 лет), но начало в отдельных случаях колебалось от 5 до 89 лет. Начало скрыто и возникает после приема нейролептиков в среднем в течение 6 лет. Дистония преимущественно поражает область головы и шеи, приводя к кривошеи, блефароспазму или оромандибулярной дистонии. 39 В отличие от идиопатической торсионной дистонии, только от 7% до 14% пациентов с поздней дистонией имеют поражение туловища, нижних конечностей или генерализованное поражение, а также лица или шеи. Берк и др. 39 также обнаружили, что пациенты с генерализованной дистонией были моложе (в среднем 22,5 года). 5 лет), чем при сегментарной (34 года) или фокальной дистонии (41,4 года). Как правило, поздняя дистония прогрессирует от нескольких месяцев до нескольких лет, прежде чем стабилизируется. Прекращение приема нейролептиков иногда приводит к ремиссии, особенно у молодых пациентов, хотя часто наблюдается начальное ухудшение, за которым следует постепенное улучшение.39 Восстановление у взрослых часто бывает неполным. Состояние некоторых пациентов улучшается при увеличении дозы нейролептика или несмотря на его продолжение, но мы не рекомендуем эти варианты из-за их потенциального ухудшения долгосрочных перспектив.От 40 до 50 % пациентов получают пользу от средств, снижающих или блокирующих дофамин, и антихолинергической терапии.39 Резерпин начинают с 0,1 мг/день и увеличивают на 0,1 мг еженедельно до максимальной дозы 2 мг/день. Побочные эффекты могут включать паркинсонизм, депрессию и ортостатическую гипотензию. Добавление баклофена или бензодиазепинов может принести дополнительную пользу. Тетрабеназин полезен в дозах от 12 до 250 мг/день, обычно для достижения эффекта требуется более 100 мг/день.

Дозозависимая дистония или хорея чаще всего наблюдаются при применении карбидопы/леводопы40 и противосудорожных препаратов, особенно при политерапии (фенитоин,41-43фенобарбитон,44 этосуксимид,45карбамазепин,46 вальпроат47).Сверхтерапевтические дозы фенитоина уменьшают in vitro приток кальция в нейроны и высвобождение нейротрансмиттеров, ингибируют фосфорилирование кальций-кальмодулинового белка, повышают концентрацию ГАМК и ингибируют обратный захват и расщепление дофамина. аномалии при визуализирующих исследованиях, предшествовавшая хорея Сиденгама, хорея беременных или хорея с пурпурой Шенлейна-Геноха, что позволяет предположить, что требуется ранее существовавшее повреждение базальных ганглиев.48 В редких случаях у детей, получавших теофиллин по поводу обострения астмы, развивались транзиторные оробуккально-язычные дискинезии или генерализованная хорея, хотя провоцирующий фактор неясен, поскольку они также принимали другие лекарства.49 50

Кокаин и амфетамины связаны с дискинезиями. Кокаин первоначально блокирует обратный захват и способствует высвобождению норадреналина и дофамина, но в конечном итоге приводит к их истощению.51 Кокаин также снижает оборот и деградацию серотонина.

Хореоатетоидные движения конечностей, реже головы или туловища, или щечно-язычные дискинезии могут развиться в течение 24 часов после употребления кокаина и могут рецидивировать при последующем его употреблении.52-54 Тяжесть и продолжительность непроизвольных движений зависят от количества кокаина используются и проходят без лечения через 2-6 дней. КТ головного мозга ничего не показывает. Кокаин может усугубить ранее существовавшую идиопатическую или позднюю дистонию55, и по неизвестным причинам потребители кокаина, по-видимому, предрасположены к развитию острых дистонических реакций на нейролептические препараты, что, возможно, отражает более хронические изменения в дофаминергических системах, которые были обнаружены у пациентов с комплексом слабоумия при СПИДе.56 57

Считается, что амфетамины вызывают хорею или дистонию, оказывая центральное дофаминергическое действие. Хореоатетоз и психоз были описаны у потребителей амфетаминов и обычно преходящи, но могут сохраняться в течение многих лет у хронических потребителей.58-61

Кокаин и амфетамины могут вызывать церебральный васкулит или спазм сосудов, а также изменять нейротрансмиттерные системы головного мозга. Поэтому при обследовании таких пациентов в отделении неотложной помощи необходимо провести КТ головы, чтобы оценить возможность кровоизлияния в мозг или инфаркта.При отсутствии кровоизлияния в мозг МРТ головного мозга будет более чувствительна к церебральной ишемии.

Инфекции

Менингит и энцефалит, вызванные вирусными, бактериальными и грибковыми инфекциями головного мозга, сопровождаются дистонией, хореоатетозом и баллизмом. Нарушения движений обычно развиваются в острой фазе болезни и носят преходящий характер. Основной механизм, верифицированный патоморфологически, — васкулитная ишемия базальных ганглиев. Другие предполагаемые механизмы включают прямое повреждение нейронов организмом или токсином и аутоиммунную перекрестную реактивность с эпитопами базальных ганглиев, как при хорее Сиденгама.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Хорея Сиденгама — это классическое двигательное расстройство, связанное с инфекционными заболеваниями. Это транзиторная хорея, связанная с ревматической лихорадкой и предшествующей инфекцией стрептококком группы А , обычно возникающая в детстве. Антитела против М-белка стрептококка типа 6, по-видимому, реагируют с эпитопами головного мозга. 62 В недавнем исследовании у 13 из 50 детей с ревматизмом развилась хорея; у девяти это был клинический симптом.63 Хорея Сиденгама возникает в возрасте от 3 до 17 лет,63 64 года, а после 10 лет преобладание женщин составляет 2:1.Хорея является генерализованной примерно у 80% пациентов,64 с нарушением речи почти у 40% и энцефалопатией у 10%. Нейролептические препараты, вальпроевая кислота и хлорпромазин улучшают симптомы, а спонтанная ремиссия наступает через 6 месяцев в 75% случаев,65 хотя она может быть отсрочена до 2 лет. У двадцати процентов могут быть рецидивы, обычно через 1-2 года после первого эпизода. Результаты церебральных визуализационных исследований являются нормальными или показывают обратимую контралатеральную или двустороннюю гиподенсивность полосатого тела на КТ или повышенный сигнал Т2 на МРТ, иногда с увеличением хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара66-68, а ПЭТ показывает обратимый гиперметаболизм полосатого тела.69 70

Mycoplasma pneumoniae , помимо поражения легких, поражает ЦНС в 2-7% случаев, требующих госпитализации.71 Генерализованный хореоатетоз был отмечен в трех сообщениях,71-73 с дистонией в одном. Церебральная визуализация была нормальной у двух и показала двусторонние поражения хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара у третьего. ЦСЖ в норме или имеет умеренный лимфоцитоз с повышенной концентрацией белка. Диагноз ставится на основании посева из дыхательных путей и наличия в сыворотке и спинномозговой жидкости связывающих комплемент и антител к холодовым агглютининам.

Legionella pneumophila вызывает пневмонию с высокой температурой, редко сопровождающуюся хореей. 74-76 ЦСЖ и КТ головного мозга в норме, диагноз ставится на основании серийных серологических исследований. Неврологические нарушения могут улучшиться при лечении, но не всегда нормализуются, а хорея может сохраняться до 2 лет.

Другие бактериальные инфекции, связанные с дистонией или хореей, перечислены в таблице 4.

Инфекционная этиология дистонии и хореи

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Двигательные нарушения наблюдаются при вирусных энцефалитах, особенно у детей.Ветряная оспа связана с транзиторной двусторонней хореей лица, челюстей и рук и дистонией и, реже, с гемихорея или генерализованной хореей. 83 Простой герпес имеет тенденцию поражать младенцев чаще, чем детей старшего возраста, и, хотя хорея может присутствовать на ранних стадиях энцефалита, она чаще сигнализирует о рецидиве после лечения. к развитию дискинезий. Было обнаружено, что галоперидол, проциклидин и противосудорожные препараты уменьшают дискинезии.Другие вирусные инфекции, связанные с дистонией или хореей, перечислены в таблице 4.

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Церебральные грибковые инфекции часто встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом и могут приводить к двигательным расстройствам. Имеются изменения в дофаминовой функции головного мозга у пациентов с комплексом слабоумия при СПИДе35, а ВИЧ-инфекция проявлялась хореей в двух случаях90; Абсцессы токсоплазмы в субталамическом ядре, таламусе, хвостатом ядре или бледном шаре связаны с баллизмом контралатеральной конечности, хореоатетозом и дистонией.91-96 Примерно у 15% этих пациентов отмечается дискинезия, обычно сопровождающаяся спутанностью сознания, головной болью или парезом. Токсоплазмоз хорошо поддается лечению, но дискинезии улучшаются только в 25% случаев, что свидетельствует о необратимом повреждении базальных ганглиев.93 Улучшение аномальных движений в отдельных случаях наблюдалось при применении пимозида, тетрабеназина, изониазида и галоперидола, хотя ухудшение также наблюдалось. наблюдалось при применении галоперидола.93 Гемихорея и гемибаллизм были зарегистрированы только один раз у ВИЧ-серонегативных пациентов с криптококковым менингитом, один из которых принимал стероиды. 97 98 Дискинезия была приписана спазму или тромбозу проникающих сосудов к базальным ганглиям из-за базилярного менингита.

Причины, опосредованные антителами

Дистония и хорея иногда возникают при аутоиммунных и коллагеновых сосудистых заболеваниях, при которых обычно наблюдается генерализованное увеличение циркулирующих аутоантител (таблица 5). Существуют три возможных механизма99. 100 Во-первых, антитела могут вызывать воспалительную васкулопатию в сосудах головного мозга, приводящую к временному или постоянному ишемическому повреждению базальных ганглиев.Во-вторых, дисфункция нейронов может быть результатом связывания антител с клеточной поверхностью, отложения иммунных комплексов при воспалении и действия цитокинов. В-третьих, причиной могут быть иммунные и неиммунные эффекты инфекции, токсинов и метаболических нарушений.

Причины дистонии и хореи, опосредованные антителами

До 4% пациентов с системной красной волчанкой испытывают хореоатетоз. 99-102 Хорея отмечается после установления диагноза системной красной волчанки примерно у 50% пациентов, присутствует до постановки диагноза примерно у четверти и отмечается во время диагностики в другом квартале.99 Хорея возникает в любом возрасте (но большинство пациентов моложе 30 лет101) и имеет тенденцию проявляться во время обострения волчанки, но может развиться в любое время. Генерализованная хорея и гемихорея наиболее распространены и обычно преходящи, длятся от 3 дней до 3 лет; рецидив наблюдается в 25% случаев; редко хорея является постоянной. Он может реагировать на лечение стероидами или галоперидолом. У пациентов, подвергающихся визуализации головного мозга, МРТ головного мозга чаще выявляет отклонения от нормы, чем КТ [101]. Однако локализация поражений не всегда объясняет хорею, и у некоторых пациентов с хореей визуализация нормальная, а у многих пациентов с системной красной волчанкой без хореи аномальная МРТ.

У некоторых пациентов с системной красной волчанкой и хореей, у многих из которых впоследствии развился инфаркт головного мозга, были обнаружены антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт или антитело к кардиолипину), которые предрасполагают к венозному или артериальному тромбозу. 101-105 Около 30% пациентов с системным красная волчанка с этими антителами имеют тромботические явления. Время свертывания цельной крови удлиняется, а протромбиновое время и время яда гадюки Рассела могут быть ненормальными.Антитела, по-видимому, ингибируют активацию протеина С и активность простациклина и антитромбина III и могут воздействовать на мембраны тромбоцитов. Таким образом, хорея при системной красной волчанке может быть связана с аутоиммунным васкулитным церебральным микротромбозом или действием цитотоксических антител на базальные ганглии,101 но корреляция с активностью системной красной волчанки, лечением и обнаруживаемыми поражениями базальных ганглиев остается непоследовательной.

У пациентов без системной красной волчанки первичный антифосфолипидный синдром характеризуется наличием антифосфолипидных антител и тромбоцитопенией, что приводит к гиперкоагуляции.101 105 106 В дополнение к волчаночному антикоагулянту и антителу IgG к кардиолипину почти половина пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом имеют низкий титр антител ANA, 30% могут иметь ложноположительный лабораторный тест на венерические заболевания, и многие имеют антитиреоидные антитела. Первичный антифосфолипидный синдром может проявляться в любом возрасте, соотношение женщин и мужчин составляет 2:101. 103 107 Начало дискинезии колебалось от 6 до 77 лет, подавляющее большинство из них моложе 30 лет, соотношение женщин и мужчин 14:1.101 103 У большинства пациентов с этим заболеванием наблюдается острое начало генерализованной хореи, гемихореи, гемидистонии или гемибализма, иногда во время беременности или после начала приема оральных контрацептивов. не всегда объясняют хорею, а у некоторых пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом и хореей результаты визуализирующих исследований в норме.101 104 107 Отсутствие или кратковременность аномалий визуализации в некоторых случаях вызвало предположение о прямом влиянии антител на базальные ганглии.Cervera и соавт. предполагают, что случаи, ранее описанные как хорея беременных и эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, связанные с хореей, на самом деле могут быть женщинами с антифосфолипидными антителами, с системной красной волчанкой или без нее. 101

Недавнее исследование у пациентов с антифосфолипидными антителами с диагнозом системной красной волчанки или без него показало, что антикоагулянтная терапия варфарином до международного нормализованного отношения (МНО) не менее 3 приводила к 90% 5-летней вероятности отсутствия новых тромботических осложнений. Мероприятия.105 Среди нелеченных пациентов, получавших только аспирин или варфарин до МНО менее 3, только от 30 до 50% не имели рецидивов в течение 5 лет.

Хорея — редкое осложнение узелкового полиартериита, болезни Бехчета и изолированного ангиита ЦНС. 110 У ребенка с генерализованной хореей и двусторонней гиперинтенсивностью бледного шара на МРТ был диагностирован синдром Чарга-Стросса, и он ответил на циклофосфамид, тиаприд и кортикостероиды.112

При тиреоидите Хашимото пять основных аутоантител, связанных с щитовидной железой, могут нарушать функцию щитовидной железы и вызывать энцефалопатию, которая иногда связана с хореоатетозом или миоклонусом. 113 114 ЦСЖ имеет повышенную концентрацию белка в 75% случаев, а мононуклеарный плеоцитоз и олигоклональные полосы встречаются в 25% случаев; ЭЭГ может быть нормальной, проявлять замедление или эпилептиформную активность, а также могут быть преходящие или постоянные области повышенного сигнала Т2 на МРТ головного мозга, особенно в лобных и височных долях.Эти результаты могут присутствовать, несмотря на эутиреоидное состояние, и поэтому предполагается, что они связаны с прямым влиянием аутоантител на мозг. Пациенты реагируют на пероральное лечение преднизолоном в течение от одного дня до 6 недель, которое можно постепенно снижать, как только улучшение станет стабильным. Полные ремиссии на преднизолоне являются правилом, но может быть остаточный дефицит, а иногда возникают рецидивы. Бывают и спонтанные ремиссии.

Сообщалось о хорее и дистонии у одного пациента с мелкоклеточным раком, мозжечковой атаксией, множественными краниальными нейропатиями и чисто сенсорной нейропатией.115 При вскрытии была обнаружена потеря нейронов в мозжечке и стволе мозга, демиелинизация задних столбов и диффузный отек, соответствующий паранеопластическому процессу.

Метаболические причины

Можно ожидать, что гормонально-опосредованные изменения скорости основного обмена или катехоламинергического тонуса, а также значительные сдвиги уровня глюкозы или электролитов повлияют на участки головного мозга с высокой скоростью метаболизма, такие как базальные ганглии (таблица 6). При отсутствии структурных повреждений изменения обратимы.

Метаболическая этиология дистонии и хореи

Связь между тиреотоксикозом и хореоатетозом или дистонической позой была впервые отмечена Gowers в 1893 г. и обычно возникает у молодых женщин (от 14 до 23 лет), хотя иногда страдают и лица среднего возраста любого пола.116–118 Двигательное расстройство обычно проявляется ремиссии в сочетании с признаками гипертиреоза. Хореоатетоидные движения чаще всего поражают конечности, односторонние или двусторонние, и чаще дистальные, чем проксимальные; шея и язык также могут быть вовлечены.Аномальные движения обычно непрерывны, но сообщалось о пароксизмальном хореоатетозе [119], а пароксизмальный и кинезигенный хореоатетоз был связан с экзогенным гипертиреозом [120]. При вскрытии или на МРТ не было отмечено церебральных поражений. Реакция хореи на блокаторы дофаминовых рецепторов до разрешения гипертиреоза и наличие сниженных концентраций метаболита дофамина, гомованилиновой кислоты, в спинномозговой жидкости пациентов с гипертиреозом позволяют предположить, что причиной может быть измененный оборот дофамина или повышенная чувствительность дофаминовых рецепторов.121 Адренергическая блокада пропанололом также может обеспечить симптоматическое облегчение до окончательного лечения гипертиреоза.

Гипокальциемия является редкой причиной дистонии или хореоатетоза. Обычно этиологией является идиопатический гипопаратиреоз.122-124 У пациентов могут наблюдаться аномальные движения, которые могут быть асимметричными, обычно пароксизмальными и редко кинезигенными.122 125 126 Пораженные пациенты молодого возраста, с концентрацией кальция 4-6 мг/дл, низкой концентрацией магния в сыворотке и повышенной концентрацией фосфора в сыворотке.Дискинезия проходит при лечении и, следовательно, вряд ли связана с необратимой кальцификацией базальных ганглиев, которая часто наблюдается при визуализации головного мозга. Одна из гипотез заключается в том, что гипокальциемия увеличивает проницаемость нейронов и мышечных мембран, что приводит к повышенной возбудимости.124

Экстремальные значения концентрации глюкозы в сыворотке часто сопровождаются снижением уровня сознания и изменением когнитивных функций. Фокальные припадки, непроизвольные движения и ненормальная поза встречаются реже и могут быть трудно дифференцированы.Генерализованная хорея или гемибаллизм-гемихорея чаще связана с некетотической гиперосмолярной гипергликемией и проходит при лечении гипергликемии.127-129 Концентрация глюкозы в сыворотке составляет от 300 до 1000 мг/дл, а осмоляльность сыворотки колеблется от 300 до 390 мОсм/л. КТ головного мозга ничего не показывает. Дискинезии в этой ситуации, по-видимому, чаще встречаются у женщин в постменопаузе, чем у других пациентов, возможно, из-за сверхчувствительности стриарных дофаминовых рецепторов.127 Другие патофизиологические механизмы, которые могут быть задействованы, включают индуцированный гипергликемией сдвиг в сторону анаэробного метаболизма, приводящий к превращению ГАМК в метаболизм в качестве альтернативного источника энергии. при отсутствии кетоза и небольших глубоких лакунарных инфарктах базальных ганглиев, не видимых на КТ головного мозга.127 В одном исследовании 130 девять из 10 пациентов с кетотической гипергликемией и хореей прошли КТ и Т1 МРТ в течение недели после начала заболевания; это показало высокую плотность или высокий сигнал в хвостатом теле и / или скорлупе на односторонней или двусторонней основе, что коррелирует с начальной стороной поражения. В тех же областях была обнаружена гипоперфузия на ОФЭКТ и остаточная гипоинтенсивность на Т2 МРТ через несколько месяцев, тогда как хорея разрешилась в течение 2 дней после лечения. Такая картина визуализирующих изменений в стриатуме может свидетельствовать о петехиальном кровоизлиянии или демиелинизации.130

Тяжелая гипогликемия может сопровождаться тоническим положением всех четырех конечностей131 или двусторонними хореоатетическими движениями132, которые обычно проходят с восстановлением нормогликемии. Повторяющиеся эпизоды гипогликемической комы приводили к стойкой двусторонней хорее. 133

Другими метаболическими нарушениями, при которых дистония или хорея редко отмечаются, являются гипернатриемическая дегидратация, гипонатриемия и гипомагниемия, хотя в современной литературе эти случаи отсутствуют.134-136 В нескольких случаях синдрома осмотической демиелинизации за тетрапарезом через 1–4 месяца следует транзиторная или постоянная двусторонняя дистония или хореоатетоз рук, лица или языка.137 138

Энцефалопатия, связанная с хореоатетозом, была зарегистрирована у одного пациента со спленоренальным шунтом без цирроза печени. 139 Оба аспекта улучшились при лечении низкобелковой диетой и лактулозой.

Резюме

Дистония и хорея являются необычными сопутствующими симптомами, но иногда проявляются признаками некоторых приобретенных системных заболеваний, которые предположительно изменяют функцию базальных ганглиев.Гипоксия-ишемия может повреждать базальные ганглии из-за гипоперфузии подкорковых сосудистых водоразделов и изменения систем нейротрансмиттеров полосатого тела. Токсины нарушают функцию митохондрий полосатого тела, что приводит к клеточной гипоксии. Инфекции могут поражать базальные ганглии, вызывая васкулитическую ишемию, путем выработки антител к эпитопам базальных ганглиев, путем прямой инвазии организма в базальные ганглии или через цитотоксины, вызывающие повреждение нейронов. Аутоиммунные заболевания изменяют функцию полосатого тела, вызывая васкулопатию, прямую реакцию антител с эпитопами базальных ганглиев или стимулируя возникновение цитотоксической или воспалительной реакции.Эндокринные и электролитные нарушения влияют на баланс нейротрансмиттеров или влияют на функцию ионных каналов и передачу сигналов в базальных ганглиях. В целом, развитие хореи связано с дисфункцией непрямого пути от хвостатого ядра и скорлупы к внутреннему бледному шару, тогда как дистония возникает при дисфункции прямого пути. Время возникновения двигательного расстройства относительно основного болезненного процесса и течение варьируют в зависимости от возраста больного и лежащей в его основе патологии. Лечение дистонии или хореи, связанной с системным заболеванием, должно первоначально учитывать системное заболевание.

Дистония | Двигательные расстройства | Система здравоохранения Генри Форда

Центр двигательных расстройств Генри Форда проводит оценку и лечение дистонии, состояния, вызывающего непроизвольные сокращения мышц. Наша специализированная команда специалистов по двигательным расстройствам подбирает лечение в соответствии с вашими уникальными симптомами и предлагает всестороннюю помощь с помощью лекарств, терапии и вспомогательных устройств.Наша цель — помочь минимизировать вашу боль и вернуться к вашей повседневной деятельности.

Дистония является четвертым наиболее распространенным двигательным расстройством после синдрома беспокойных ног, эссенциального тремора и болезни Паркинсона. Он затрагивает более 300 000 человек в Северной Америке.

Что такое дистония?

Дистония — это неврологическое двигательное расстройство, характеризующееся мышечными сокращениями, которые приводят к ненормальным и иногда болезненным движениям или позам. Дистония может поражать любую часть тела, включая руки и ноги, шею, веки, лицо или голосовые связки.

Мышечные сокращения могут мешать нормальному функционированию и могут быть болезненными и социально неловкими. Иногда могут быть затронуты и другие аспекты вашего здоровья, такие как мышечная сила, зрение или слух. Дистония — это хроническое (стойкое) расстройство, которое поражает всех по-разному. Это не смертельно.

Различные виды дистонии

Существует много типов дистонии, и многие заболевания и состояния могут включать дистонию в качестве симптома. Формы расстройства включают:

• Фокальная дистония : Симптомы, поражающие только одну часть тела, например глаза, лицо, голосовые связки, шею, кисть или предплечье.
• Общая дистония : Поражает несколько частей тела, часто включая спину и туловище.
• Специфическая дистония : Часто из-за повторяющихся движений эти дистонии включают писчий спазм и музыкальный спазм.
• Вторичная дистония : симптомы, вызванные другим заболеванием, например инсультом или церебральным параличом.

Экспертная диагностика дистонии в больнице Генри Форда

Не существует единого теста для подтверждения диагноза дистонии.Неврологи в Генри Форде распознают физические признаки и симптомы заболевания, но мы порекомендуем тесты для исключения других основных состояний или расстройств. Точный диагноз дистонии может включать:

• Обзор вашей истории болезни
• Анализы крови и мочи
• Методы электрической регистрации, такие как электромиография (ЭМГ) или электроэнцефалография (ЭЭГ)
• Генетическое тестирование на определенные формы дистонии
• Тесты и обследования, предназначенные для исключения других состояний или расстройств

У нас есть варианты виртуального ухода, чтобы вы могли обратиться к врачу, не выходя из дома.Узнайте, подходит ли вам виртуальный уход.

Узнать больше

Инъекции ботулотоксина для лечения дистонии

Хотя в настоящее время нет лекарств от дистонии, существует ряд вариантов лечения, которые помогут уменьшить мышечные спазмы, боль и неудобные позы. К ним относятся пероральные препараты и инъекционная терапия ботулиническим токсином (Botox ^® ).

Специалисты по двигательным расстройствам Генри Форда имеют большой опыт в области инъекций ботулинического токсина, биологического препарата, который может расслаблять мышцы и уменьшать сокращения.Если ваш план лечения включает эту терапию, вы будете возвращаться к Генри Форду каждые несколько месяцев для инъекции. Генри Форд использует четыре различных типа нейротоксина, в том числе наиболее известный Ботокс ^® . Эти опции позволяют дополнительно адаптировать лечение к вашим потребностям.

Глубокая стимуляция мозга при дистонии

также является лидером в хирургии глубокой стимуляции головного мозга (DBS), которая может быть эффективным вариантом, если лекарства не приносят вам адекватного облегчения. У нас есть рекорд передового опыта в хирургии DBS. Благодаря этому лечению многие из наших пациентов испытывают значительное облегчение симптомов двигательных расстройств.

Во время операции DBS наши опытные нейрохирурги:

1. Поместите электроды в определенные области мозга
2. Имплантируйте устройство, называемое генератором импульсов (похожее на кардиостимулятор), под ключицу. Это обеспечивает электрический импульс той части мозга, которая отвечает за двигательную функцию.

Хотя хирургия DBS все еще является активной областью исследований, врачи считают, что электрические токи, производимые генератором импульсов, заменяют ненормальные мозговые паттерны более регулярными.Это помогает контролировать такие симптомы, как мышечные сокращения и тремор.

Узнайте больше о том, как проводится глубокая стимуляция мозга, и о наших текущих исследованиях двигательных расстройств.

Очаговая дистония конечностей, вызванная осложнением венозной аномалии развития мозжечка: клинический случай | BMC Neurology

Мы сообщаем о случае пациента с острым началом позиционно-специфических гиперкинетических движений в сочетании с устойчивым нарушением осанки в левой руке с мозжечковыми симптомами в левой руке. Быстрые гиперкинетические движения больного сравнимы с дистонией, для которой характерны повторяющиеся, стереотипные и предсказуемые движения при поддержании позы. На сегодняшний день известно несколько случаев дистонии верхних конечностей, связанной с мозжечковой массой или атрофией [3, 4]. Однако, насколько нам известно, ранее не сообщалось о фокальной дистонии конечностей, вторичной по отношению к отеку мозжечка, связанному с венозной мальформацией.

Наша находка уникальна тем, что идиопатический венозный застой возник из-за инфратенториальной ВВК, что, в свою очередь, вызвало мозжечковую дисфункцию и гипометаболизм, что в конечном итоге привело к дистонии.В редких случаях ДВА могут быть симптоматическими из-за механических или связанных с потоком патомеханизмов. В то время как механические осложнения приводят либо к гидроцефалии, либо к синдромам компрессии нерва, механизмы, связанные с потоком, можно подразделить на те, которые связаны с усилением притока в ДВП или с обструкцией оттока. Пациенты, у которых ни один из патомеханизмов не классифицируется как идиопатическая или спонтанная симптоматика [5]. Наш случай относится к идиопатическому осложнению без сопутствующего сосудистого заболевания и системного фактора.

Сообщалось о потенциальной роли мозжечка в развитии дистонии; однако патофизиология до сих пор полностью не изучена. Недавние структурные и функциональные визуализирующие исследования показывают, что мозжечок играет роль в развитии первичной дистонии [6]. Ряд случаев вторичной цервикальной дистонии связан с поражением мозжечка и ствола головного мозга, а не с поражением базальных ганглиев [7]. Кроме того, дистония может быть отличительной чертой некоторых наследственных мозжечковых атаксий, хотя это мультисистемные заболевания с дегенерацией, не ограничивающейся только мозжечком [8].

В последнее десятилетие результаты экспериментов на животных показали, что базальные ганглии и мозжечок взаимосвязаны на подкорковом уровне [9, 10]. Исследования на обезьянах выявили прямую дисинаптическую проекцию зубчатого ядра в стриатум через интраламинарные таламические ядра [9]. Кроме того, все больше данных свидетельствует о том, что взаимодействие мозжечка и мозжечково-базальных ганглиев играет решающую роль в развитии дистонии. В мышиной модели быстроразвивающейся дистонии-паркинсонизма аномальный выходной сигнал мозжечка вызывал высокочастотную взрывную активность в дорсолатеральном стриатуме, который получает входной сигнал от дисинаптического пути, соединяющего мозжечок с базальными ганглиями, что приводило к дистонии.Эта мозжечковая дистония была устранена путем устранения связи между мозжечком и базальными ганглиями, что позволяет предположить, что мозжечок является критическим узлом на пути, ведущем к развитию дистонии [10]. В нашем случае аберрантный выход мозжечка из-за поражения зубчатого ядра может модулировать активность базальных ганглиев, вызывая дистонию.

В последние годы визуализирующие исследования пациентов с дистонией продемонстрировали изменения метаболизма мозжечка в покое.Используя диффузионно-тензорную МРТ у субъектов, несущих мутации DYT1 и DYT6, было замечено, что снижение мозжечково-таламических связностей приводит к усилению реакции двигательной активации, что в конечном итоге приводит к потере торможения на корковом уровне [11]. Роль мозжечка при дистонии также подтверждается мозжечковыми вмешательствами для лечебного подхода при различных дистонических синдромах. Недавнее исследование показало, что двусторонняя стимуляция глубоких передних отделов мозжечка у пациентов со вторичной дистонией может уменьшить дистонические симптомы [12].

Несмотря на визуализирующие и нейрофизиологические исследования у людей, подтверждающие мозжечковое происхождение дистонии, до сих пор неясно, являются ли эти мозжечковые аномалии причинными, сопутствующими или компенсаторными. Кроме того, недостаточно доказательств в поддержку утверждений о том, что мозжечок сам по себе может вызывать дистонию [2]. В одном семейном аутопсийном исследовании у пациентов с генерализованной дистонией была обнаружена мозжечково-оливарная дегенерация без аномалий в базальных ганглиях, и они реагировали на глубокую стимуляцию головного мозга внутреннего бледного шара.В конце концов было обнаружено, что дистония была вызвана функциональной недостаточностью базальных ганглиев, которая может быть вызвана аномальными сигналами от мозжечка, что указывает на то, что дистония является нарушением базальных ганглиев [13]. Поэтому представляется разумным, что дистония может быть вызвана дисфункцией базальных ганглиев, мозжечка или их связей через таламус или непосредственно с моторной или премоторной корой [2]. Взятый вместе, наш случай имеет важное значение для доказательств, утверждающих, что мозжечок является ключевым местом развития дистонии без дисфункции базальных ганглиев.

Подводя итог, отметим несколько важных выводов в нашем отчете о клиническом случае. Во-первых, только поражение зубчатого ядра, помимо других областей мозжечка, является триггерной точкой каскада мозжечковых отростков, вызывающих дистонию. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые предполагают, что источником дистонии мозжечкового пути является зубчатое ядро. Во-вторых, отек мозжечка без вовлечения других структур головного мозга свидетельствует о том, что только мозжечок может привести к дистонии. Это подтверждает, что мозжечок играет причинную, а не компенсаторную роль в развитии дистонии.В-третьих, полуавтоматическое, шаблонное, но быстрое сгибание пальцев у нашего пациента имеет большое значение в феноменологии дистонии, потому что оно обычно намного медленнее, чем при хорее и миоклонусе, несмотря на то, что определяется как гиперкинетическое двигательное расстройство.