Грудное вскармливание после кесарева сечения

Часто будущие мамы тревожатся — смогут ли они кормить грудью своих малышей, если им предстоит кесарево сечение?
Учитывая, что сейчас во всем мире процент родов путем кесарева сечения возрастает с каждым годом, проблема организации кормления грудью после оперативных родов не теряет своей актуальности.
К настоящему времени влияние кесарева сечения на последующее грудное вскармливание достаточно хорошо изучено, и в основном частота и продолжительность кормления грудью среди мам, которые родили путем кесарева сечения примерно такая же, как и среди тех, кто рожал естественным путем.
Зачастую процесс налаживания грудного вскармливания после кесарева окружен множеством мифов. К примеру, до сих пор встречается мнение о том, что у мам, родивших с помощью кесарева сечения, после родов может не появиться молоко, или же о том, что его будет очень мало в последствии, и мама не сможет кормить грудью дольше пары-тройки месяцев. На самом деле это не так!
Что же нужно знать маме, чьи роды произойдут или уже произошли путем кесарева сечения? Самое главное: вы обязательно сможете кормить грудью своего малыша! Итак, какие же особенности в налаживании грудного вскармливания могут ожидать Вас в действительности после кесарева сечения…
Задержка прихода молока
Да, действительно, из-за оперативного вмешательства во время родов может увеличиться срок до «прихода» молока, и связано это может быть, как с самим хирургическим вмешательством, так и с тем, что первое прикладывание новорожденного к груди после кесарева сечения в российских роддомах, как правило, происходит позже, чем в случаях, когда мама рожает естественным путем. Кроме того, мамы после кесарева сечения зачастую имеют меньше возможностей для организации ранних и частых кормлений своего малыша в первые дни из-за своего плохого самочувствия или же раздельного после операции пребывания мамы и малыша в роддоме.
Срок до «прихода» молока после кесарева сечения чаще всего составляет 3-7 дней в зависимости от количества и типа медикаментов, применяемых в родах, скорости восстановления маминого организма, а также от времени первого прикладывания, правильности захвата груди, частоты и продолжительности кормлений малыша с момента его рождения.
Если после кесарева сечения в роддоме возможно совместное пребывание в одной палате с малышом, это отличный шанс успешно начать процесс кормления грудью. И даже если Вы чувствуете себя настолько плохо, что пока не хотите даже думать про кормление грудью, все равно старайтесь держать ребенка рядом с собой как можно больше. Даже простое разглядывание Вашего долгожданного малыша, поглаживание его пальчиков, легкие прикосновения к его спинке, ручкам и ножкам, его нежный и родной запах помогут Вам быстрее расслабиться после трудных родов и заодно лучше узнать своего ребеночка.
Болевые ощущения
Боль, которая сопровождает процесс восстановления после любой хирургической операции, действительно может ухудшать отток молока из груди во время кормлений или сцеживаний. Это связано с тем, что боль и стресс, которые испытывает кормящая мама, временно блокируют выработку гормона окситоцина, отвечающего за легкое отделение молока из груди. Особенно часто проблемы с выделением молока испытывают те мамы, чье кесарево сечение было проведено по экстренным показаниям.
В такой ситуации для улучшения оттока молока может помочь нежный массаж молочных желез перед кормлением или сцеживанием (попросите медсестру или акушерку показать Вам, как правильно делать такой массаж!), а также легкий массаж плечевого пояса, воротниковой зоны и спины, который может сделать медсестра в роддоме или Ваш супруг; кроме того, чашка теплого питья, выпитая непосредственно до или в начале кормления, тоже поспособствует повышению уровня окситоцина и молоко будет вытекать из груди легче, а малыш будет значительно охотнее сосать грудь.
Если болевые ощущения очень сильные, можно обсудить с Вашим доктором целесообразность применения болеутоляющих средств — подберите те медикаменты, которые будут безопасны при кормлении грудью.
Потребность в помощниках
После родов путем кесарева сечения особенно требуется присутствие рядом помощника, который в первые дни сможет приносить Вам малыша и забирать его после кормлений, а также поможет найти удобные позы для прикладывания ребенка к груди.
После выписки из роддома помощник, которым обычно становится кто-то из близких родственников или друзей, сможет взять на себя часть бытовых забот, чтобы мама могла полностью посвятить себя уходу за новорожденным и скорейшему восстановлению после операции.
Необходимость выбора удобных поз для кормления
Попросите медсестру в роддоме или консультанта по грудному вскармливанию помочь Вам подобрать позы для кормления, в которых вес ребенка не будет приходится на заживающий послеоперационный шов.
Некоторым мамам в первые дни после операции удобно кормить грудью сидя в кресле с низкими подлокотниками в положении «колыбелька» с использованием специальной подушки для кормлений, другие предпочитают кормление младенца «из-под руки» или в положении лежа.
В положении лежа на боку для удобства можно окружить себя подушками. Подушки помогут поддерживать Ваши спину и голову в удобном положении во время кормления, а дополнительный небольшой валик или просто свернутое большое полотенце поддержат область разреза, если Вы положите его между своим животом и кроватью.
В целом, любая поза, которую Вы выберете, должна отвечать следующим требованиям: не причинять физического дискомфорта маме, позволять контролировать правильность захвата груди малышом и быть достаточно удобной для длительных кормлений.
Возможная вялость малыша
Детки, рожденные путем кесарева сечения, могут быть более вялыми и сонными, особенно если в процессе родов они длительное время подвергались воздействию анестетиков и анальгетиков. Но даже если это так, нужно понимать, что небольшая отсрочка начала активных кормлений не определит дальнейшую судьбу грудного вскармливания в целом — просто установление лактации может произойти чуть позже, чем в случае естественных родов.
Если Ваш малыш не проявляет интереса к сосанию груди в первое прикладывание после рождения, сохраняйте спокойствие. С подобными трудностями в начале сталкиваются многие мамы, но к счастью, эти сложности вполне преодолимы, при определенном упорстве и терпении.
Позвольте малышу как можно больше времени проводить в телесном контакте с Вами, дремать на Вашей груди — это поможет ему быстрее адаптироваться после родов и пробудит в нем его врожденные инстинкты и рефлексы.
Даже если он не в состоянии взять грудь и начать сосать прямо сейчас, все обязательно получится, возможно, уже через несколько минут, часов или дней. Рано или поздно все малыши берут грудь, если мама прилагает к этому усилия.
Старайтесь предпринимать попытки приложить малыша к груди не по расписанию, а в те моменты, когда ребенок спокоен и готов учиться сосать. Частые кормления помогут маме быстрее научиться прикладывать малыша к груди, а ребенку – быстрее привыкнуть к маминой уникальной форме соска, научиться захватывать сосок и ареолу и правильно удерживать грудь во рту во время сосания.
Для того, чтобы стимулировать желание новорожденного сосать грудь, можно выдавливать капельки молозива на губы или в ротик ребенка. Если не получается, можно сцедить немного молозива и дать его малышу с ложечки.
До тех пор, пока ребенок не будет в состоянии хорошо сосать, мама может стимулировать и поддерживать лактацию, сцеживая грудь руками или молокоотсосом каждые 2-3 часа, и скармливая сцеженное молозиво малышу с ложки, пипетки или шприца без иголки. Если же ребенок родился недоношенным или мама наверняка знает, что кормление грудью будет невозможно осуществить в течение нескольких дней, то сцеживание молозива имеет смысл начинать как можно раньше после родов.
Вопрос с кормлениями малыша в таких ситуациях решается индивидуально. Если мама может сцеживать молозиво и передавать его новорожденному – это, безусловно, самый лучший вариант. Если же такой вариант невозможен, то решается вопрос о временном кормлении донорским молоком или смесью. Важно помнить о том, что объем питания в одно кормление должен соответствовать объему желудка новорожденного, а также физиологическим потребностям и возможностям ребенка. Кроме того, если ребенок получает питание не из бутылочки, а из предмета, исключающего сосание (чашка, ложка, шприц, пипетка), маме будет гораздо проще научить его правильно захватывать грудь, когда это станет возможным; а ребенок быстрее и легче научится добывать себе молоко непосредственно из груди.
Итак, кормление грудью после кесарева сечения в действительности не так уж отличается от кормления после естественных родов. Совсем не обязательно, что у Вас возникнет какая-либо из вышеперечисленных трудностей, ведь большинство мам и деток хорошо чувствуют себя сразу же после операции и готовы начать кормления в первые часы после родов или даже, в отдельных случаях, сразу же в родильном зале.
В любом случае, кесарево сечение влияет лишь на начало и становление грудного вскармливания, но не на его продолжительность или качество в дальнейшем. Стремление и готовность мамы кормить грудью играют решающую роль в том, каким образом и сколько времени в итоге будет продолжаться грудное вскармливание, вне зависимости от того, как прошли роды.
#нацпроектдемография89

Фиксация матки при опущении/выпадении

Опущение или выпадение матки и других внутренних половых органов отмечается сегодня у 50% рожавших женщин.  Во время беременности плод оказывает постоянное давление на тазовые мышцы, расслабляя их.  При постепенном ослабевании мышц и связок происходит опущение стенок влагалища. В этом случае ставится диагноз «пролапс гениталий».

Поле 30 лет ткань промежности становится менее эластичной.

Если первые роды приходятся на этот возраст, то возрастает риск травмирования тканей и, следовательно, опущения внутренних половых органов.

Основные причины пролапса гениталий:
— хронические запоры,
— сахарный диабет, ожирение, гормональные нарушения,
— постоянное поднятие тяжестей,
— частые приступы сильного кашля, 
— врождённая слабость соединительной ткани.

Опущение внутренних половых органов происходит постепенно.

Различают 5 степеней данного процесса:
Первая степень – наблюдается незначительное опущение задней и передней стенок влагалища, при этом половая щель зияет.
Вторая степень — мышцы тазового дна ослабевают более значительно, опущение стенок влагалища постепенно продолжается. При этом также опускается мочевой пузырь и прямая кишка (ее передняя стенка).
Третья степень — матка уже опущена, а ее шейка находится на уровне входа во влагалище.
Четвертая степень – происходит неполное выпадение матки. При этом шейка матки уже пребывает за пределами входа во влагалище
Пятая степень — у женщины наблюдается полное выпадение матки, в процессе которого выворачиваются стенки влагалища. Выпадение органов приходится, как правило, на пожилой возраст.

Процесс опущения внутренних половых органов нарушениями репродуктивной функции, при этом также возможно:
— расстройство мочеиспускания,
— затруднение при опорожнении кишечника, 
— появление частых болей, воспалений,
— ощущение дискомфорта при ходьбе, движении, половых отношениях.
Все вышеперечисленные явления значительно снижает качество жизни. 

Опасность проблемы в том, что сначала она о себе может никак не заявлять. Поэтому, для её профилактики следует не менее 1 раза в 6 месяцев проходить осмотр у гинеколога.
 

Срочно обратитесь к специалисту при появлении следующих симптомов:
— ощущение постороннего тела во влагалище, недержание мочи, запоры, 
— ощущение тяжести внизу живота, 
— необычные выделения из влагалища.

В клинике «Геном-Дон» проблема опущения/выпадения внутренних половых органов решается комплексно, эффективно и надёжно с помощью хирургических технологий.

Перечень реконструктивно-пластических гинекологических операций включает:
— хирургическую фиксацию матки и других внутренних органов половой системы в нормальном положении при их смещении/опущении/выпадении;
— хирургическое лечение с целью сужения влагалища;

— коррекция травмированных зон промежности;
— улучшение формы половых губ.

После аборта увеличивается риск злокачественных процессов у женщин

                          Что необходимо знать об аборте

Аборт (выкидыш) бывает самопроизвольным, когда беременность прерывается вне желания женщины и без медицинского вмешательства вследствие каких- либо патологических причин, и искусственным, когда беременность прерывается по её желанию или по медицинским показаниям в тех случаях, когда продолжение беременности невозможно ввиду какого-либо неизлечимого заболевания, грозящего гибелью женщины в родах.

Беременность – это нормальное физиологическое состояние женского организма, который в первые же часы после зачатия настраивается на вынашивание, рождение и вскармливание ребенка.

Аборт на любом сроке беременности является намеренным прекращением жизни человека как биологического индивидуума.

Аборт — единственное медицинское вмешательство, итогом которого является не улучшение здоровья пациента, а вред: здоровье женщины существенно подрывается, а второй пациент – ребенок – лишается жизни. Аборт или выкидыш — это прерывание беременности до срока достижения жизнеспособности плода (22 недели беременности). По сроку возникновения принято считать аборт ранним (до 12 недель беременности) и поздним (с 13 до 22 недель).

Искусственный аборт по желанию женщины допускается только в медицинском учреждении (гинекологическом стационаре) в сроке до 12 недель беременности. В сроке до 6 недель возможно производство так называемого мини-аборта методом вакуум-аспирации содержимого полости матки и медикаментозного аборта, то есть на самом раннем сроке беременности.

 Искусственный аборт — это не предохранение от нежелательной беременности, а хирургическая, далеко небезобидная, операция, которая производится в медицинском учреждении и которая часто приводит к осложнениям. Выделяют два вида осложнений: ранние, которые развиваются во время или сразу после операции, и поздние, которые могут проявиться через некоторое время, даже спустя несколько лет.

Несмотря на наличие широкого выбора различных методов контрацепции и их доступность, работу специалистов по внедрению методов планирования семьи, к сожалению, на сегодняшний день проблема нежелательной беременности остается актуальной.

                                  Ранние осложнения аборта

Самое страшное осложнение после аборта — нарушение целостности стенки матки (прокол или перфорация) и ее разрыв. Перфорация может привести к повреждению крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря и воспалению всего живота — перитонит. Довольно часто случается неполное извлечение плодного яйца, и в случае обнаружения остатков плодного яйца — повторное выскабливание. Кроме того, после аборта обостряются хронические заболевания половых органов, воспаление придатков, матки.

Значительно более серьезную опасность представляет занос инфекции в матку во время аборта (инфицированный аборт). Если бактерии проникли в матку, то очень велика вероятность ее воспаления или воспаления придатков. Чаще инфекция проникает из влагалища, а не от инструментов.
Из-за того, что во время прерывания беременности пользуются расширителями, шейка матки может не полностью смыкаться, что проявляется ее последующей недостаточностью. В некоторых случаях, чтобы спасти женщину от гибели, прибегают к операции удаления матки, в последующем становится невозможным женщине родить ребёнка.

                       

Поздние или отдалённые осложнения хирургического аборта
— хронические воспалительные процессы внутренних половых органов;
— дисфункция яичников с нарушением менструального цикла; 
— гормональные нарушения;
— бесплодие;
— внематочная беременность;
— несостоятельность шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам;
— аномалии родовых сил при следующих родах;
— кровотечения при последующих беременностях и родах.

Если аборт делался один раз, угроза выкидыша при последующей беременности будет у 26 % женщин, если дважды — угроза возрастает до 32%, а троекратный аборт или более увеличивает опасность выкидыша до 41%.

После аборта увеличивается риск злокачественных процессов молочных желез, шейки матки и тела матки.

Аборт – это трагедия. Это противоестественный акт, который кроме физических осложнений, вызывает многочисленные душевные расстройства, внутреннее опустошение и личностные изменения, получившие название – постабортный синдром.

Аборт — это насильственное вмешательство в природные процессы женского организма, поэтому у женщины после него могут наблюдаться разные психосоматические или даже психические расстройства.

Женщина призвана быть матерью. Способность вырастить в себе новую жизнь даёт полноту и ценность женской душе. Даже если на уровне рассудка женщина считает аборт допустимым и неизбежным, в глубине души он вызывает чувство сильной боли, вины.

Материнство — большое счастье для женщин. Оно возлагает на нее ряд обязанностей по сохранению своего здоровья и здоровья детей. Проблема борьбы с абортами касается всего взрослого населения — как женщин, так и мужчин. Проблема аборта сложна и имеет не только личное, но и большое государственное значение.
Сохраняющаяся большая частота абортов неблагоприятно сказывается на демографическом потенциале страны.

                                          Сохранить жизнь ребенку!

Чтобы сократить производство искусственных абортов, необходимо повышать общую культуру населения, медицинскую культуру, пропагандировать здоровый образ жизни, семейные ценности, повышать нравственность и положительный настрой на деторождение.

Особая роль в предотвращении абортов на протяжении всей истории человечества отводится религии. Во многих женских консультациях в стране появляется новая должность — психолога или социального работника. С ними женщины должны будут консультироваться, как и с врачами акушерами-гинекологами, прежде чем получат направление на операцию. Женщины также разговаривают с психологом или священнослужителем. После таких бесед многие оставляют ребенка, ведь, как показывают наблюдения, 25 % женщин не имеют твердого решения прервать беременность.

 Немаловажное значение в профилактике абортов имеют меры государственной поддержки семей, имеющих детей. Данные меры получают развитие в последнее время. Использование населением современных методов контрацепции и повышение ответственности партнёра за контрацепцию поможет снизить количество абортов и сохранить репродуктивное здоровье женщин. 10 % учтенных абортов в России приходится на молодежь до 20 лет, 52% — от 20 до 30 лет, 38% — после 30 лет.

Проблема искусственного аборта — это не только личная проблема и трагедия женщины, планирующей прерывание беременности, а также проблема и её мужа (партнёра), общества, образовательных, медицинских учреждений, государства. И муж, и врачи, и общество, и государство, и религия должны прийти женщине на помощь.

                                                                    Константин Данилов, врач акушер-гинеколог.

Заболевания шейки матки

Эрозия – это одно из самых частых заболеваний шейки матки.

Когда женщины, обычно молодые девушки, сталкиваются с диагнозом эрозия шейки матки, они могут испытывать совершенно разные эмоции. Кто-то думает, что это рак, и жить ей осталось совсем чуть-чуть, не говоря уже о рождении детей. Другие, осведомившись у знакомых, «закрывают глаза» на эту самую эрозию, т.к. ею, оказывается, переболело почти все знакомое женское окружение.

Что же это за болезнь, какой прогноз для жизни и репродуктивной функции и что надо делать?

Слово эрозия в латинском языке означает – дефект какой-либо поверхности. В нашем случае – это дефект слизистой шейки матки. Хотелось бы обратить Ваше внимание на то, что словосочетание «эрозия шейки матки» — это собирательный медицинский термин. Врач ставит такой весьма неточный диагноз, осматривая пациентку в зеркалах,  невооруженным глазом. Чаще всего он видит покраснение части шейки матки. Для постановки точного диагноза необходимо пройти процедуру «расширенная кольпоскопия». Она включает в себя осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа, (похож на микроскоп), и проведение проб с окрашиванием шейки матки специальными растворами. Все эти манипуляции абсолютно безвредные и безболезненные (их проводят даже при беременности). Есть одно лишь противопоказание: аллергия на йод, т.к. он используется в пробах. Помимо кольпоскопии врач обязан взять мазки с поверхности шейки матки. Какие именно? Самый важный – это мазок на онкоцитологию, т.е. на наличие аномальных, предраковых и раковых клеток.1 Далее идут мазки на степень чистоты (на флору) и на определение ИППП методом ПЦР. Только после получения всех данных обследования врач может поставить точный диагноз и назначить лечение.

Бывает так, что покраснение шейки матки вызвано только инфекционным процессом, и достаточно его вылечить, чтобы шейка матки приняла обычную окраску. В других случаях видно разрастание железистой ткани (эктопия) на видимой части шейки матки. Эта ткань в норме находится в канале шейки матки, но при различных ситуациях выходит за его пределы, наружу. Организм пытается сам себя вылечить, и эктопия потихоньку зарастает влагалищным эпителием. Именно в процессе заживления эктопии могут происходить различные сбои и появляться неправильные клетки, особенно, когда на шейке матки поселяются  вредные бактерии и вирусы. Какие-то из инфекций вызывают острые симптомы и изменения на шейке матки, а другие могут находиться внутри клеток очень долго и годами себя никак не проявлять. Но это вовсе не означает, что последние -слабые или не очень опасные. Доказано, что многие из них, например, вирус папилломы человека, встраиваются в геном клетки-хозяина и заставляют ее работать на себя. При этом клетка видоизменяется, теряет свои изначальные функции и качества и приобретает новые (например, быстрый рост и размножение).

Все клетки в совокупности составляют ткань – покровный эпителий шейки матки, который, соответственно, тоже видоизменяется. Именно эти изменения и видны при осмотре. Следующий обязательный этап диагностики – это биопсия шейки матки. Специальным инструментом врач отщипывает маленький кусочек с подозрительного участка шейки матки и направляет на еще более подробное  исследование – гистологическое, в процессе которого оценивают не только состояние отдельных клеток, но и состояние всех тканей, формирующих шейку матки. Если признаков рака нет, то лечение проводит гинеколог. Если есть, то пациентка направляется к онкогинекологу.

Прогноз доброкачественных заболеваний шейки матки, в том числе и эктопии, благоприятный как для жизни, так и для рождения детей.

Есть тактика лечения эктопии только после первых родов. В таком случае, женщина должна ежегодно проходить вышеперечисленное обследование, кроме биопсии, которая делается непосредственно перед лечением. Если выявляются предраковые заболевания – то лечение не откладывается, прогноз может быть благоприятным. При диагностике рака шейки матки прогноз зависит от стадии процесса: чем меньше стадия, тем более благоприятный прогноз и больше шансов стопроцентного излечения.

Генитальные кондиломы (папилломы) –  заболевание, передающееся половым путем, связанное с наличием в организме вируса папилломы человека, могут проявляться разрастаниями на наружных половых органах, вокруг ануса, во влагалище и на шейке матки. Разрастания имеют разнообразную форму, от единичных конусовидных выростов до разрастаний по типу цветной капусты. Но есть и такие, которые распространяются в толще ткани, поэтому видны только при кольпоскопии. Обследование такое же, как и при эрозии шейки матки. Прогноз зависит от строения кондиломы.

Существует достаточно много методик лечения заболеваний шейки матки. Коснемся лечения только доброкачественных заболеваний. Самый первый по началу применения метод – прижигание шейки матки током, имеет много противопоказаний и осложнений (у не рожавших женщин – не применяется). Более щадящей методикой является криодеструкция шейки матки жидким азотом, которая может проводиться в несколько приемов, в зависимости от размера дефекта. При этом здоровая часть шейки матки не затрагивается. Очень часто у молодых девочек с небольшой эктопией используют химическую обработку шейки матки специальными растворами, но частота возвращения эктопии после данного метода довольно высока. В последнее время широко используются прогрессивные методики с использованием лазерной и радиоволновой энергии. У обеих методик очень мало противопоказаний, хорошая переносимость (отсутствие болевого эффекта), стойкий эффект от лечения, есть возможность лечения не рожавших женщин.

Методика «сургитрон» .

В наших клиниках используется методика сургитрон, основанная на радиоволновой квантовой физике. Она используется не только для лечения, но и для взятия биопсии, при этом получаются высококачественные образцы, удобные для просмотра гистологом. При разрезе или прижигании здоровые ткани не затрагиваются, в них даже нет признаков реакции на проводимое лечение, поэтому заживление шейки матки проходит быстрее, в течение 4-х недель. Как правило, повторного лечения не требуется.

Матка после родов: видео — www.wday.ru

Роды заканчиваются тогда, когда рожден послед – плацента и околоплодные оболочки. Сразу после этого матка сильно сокращается, изгоняя все сгустки крови и возможные остатки плаценты. В этот момент стенки матки расположены складками, но со временем они постепенно становятся гладкими.

Скорость сокращения матки зависит от различных причин, например, от:

• общего состояния и особенностей течения родов
• кормления грудью
• возраста
• эндокринных нарушений
• длительности родов
• количества родов
• наличия воспаления

У ослабленных, неоднократно рожавших, старородящих женщин, а также у женщин, перенесших сложные роды, инволюция обычно замедлена. Если же роды прошли успешно и быстро, новоиспеченная мама кормит грудью, у нее нет воспаления, уже через 6 недель ее матка вернется к прежней форме.

Процесс обратного развития матки идет со следующей скоростью. Матка только что родившей женщины весит около 1 кг. В первую неделю после родов масса матки уменьшается на 500 г, за вторую неделю она теряет в весе еще 150 г, к концу третьей недели – еще 100 г. Таким образом, она весит уже 250 г. Как правило, при благоприятном течении послеродового периода, к 6–8-й неделе вес органа составляет уже 70–80 г, это нормальные размеры матки.

Если в первый день после родов дно матки расположено в районе пупка, то в каждые последующие сутки оно опускается на 1,5–2 см ниже (акушеры-гинекологи следят, чтобы высота дна матки в послеродовой период соответствовала норме). Через две недели дно матки полностью скрывается под лоном.

Изменения касаются и внутренней поверхности матки. К концу 10-го дня заканчивается эпителизация на внутренней поверхности стенок, расплавляются или отторгаются остатки плаценты, сгустки крови. К концу третьей недели в месте, где располагалась плацента, происходит заживление разорванных сосудов, и поверхность приобретает дородовый вид.

Сокращения матки не остаются незамеченными женщиной. Периодически появляются ноющие боли внизу живота, порой сопоставимые по силе со схватками. Особенно сильно боли чувствуются во время кормления, так как во время сосания эндокринная система вырабатывает окситоцин, оказывающий на матку сокращающее действие. Это свойство женского организма послужило одной из причин, по которой только что родившегося ребенка сразу прикладывают к груди матери, прямо в родильном зале.

Эпидуральная анестезия при родах

Для опытного анестезиолога эта процедура довольно проста в исполнении. Эпидуральная анестезия значительно облегчает течение родов, улучшает самочувствие роженицы и позволяет сохранить силы и настрой для наиболее ответственных моментов в родах.  До 60% рожениц по всему миру предпочитают роды после эпидуральной анестезии.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия относится к регионарным методам обезболивания, снимая боль только в определенной области тела. Анестезиолог устанавливает тонкий катетер рядом с нервными корешками между поясничными позвонками и вводит местный анестетик. «Замораживается» нижняя часть живота и иногда ноги. Болевые ощущения исчезают, и роженица может отдохнуть, и даже поспать.

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии при родах

Обезболивание при родах с помощью эпидуральной анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами:

• Ясность сознания. Роженица остается в сознании, может контролировать течение родов, а после того, как малыш родится, приложить его к груди, обнять и получить ни с чем не сравнимые эмоции от первой встречи с ребёнком.
• Безопасность. Грамотно проведенная анестезия не влияет на течение родов. Влияние эпидуральной анестезии на ребенка при родах также отсутствует.
• Гибкость анестезии. Наличие эпидурального катетера позволяет контролировать как длительность, так и глубину обезболивания.
• Сохраняет подвижность в первом периоде родов. В начале родов, когда схватки еще не интенсивные, в эпидуральный катетер можно вводить слабо концентрированный раствор местного анестетика, сохраняя чувствительность и подвижность ног.
• Помогает родам. После обезболивания нормализуется сократимость матки, ускоряется раскрытие шейки матки и немного расслабляются мышцы таза.
• Быстрая конверсия. Если в процессе родов возникает необходимость проведения экстренного кесарева течения, достаточно ввести высококонцентрированный местный анестетик, чтобы получить полное обезболивание и незамедлительно начать операцию.

Эпидуральная анестезия имеет и некоторые минусы:

• Отсутствие чувствительности или подвижности в ногах в период интенсивных схваток. При нарастающей интенсивности схваток могут потребоваться большие дозы обезболивающего. Это часто приводит к тому, что роженица не чувствует ног. Эффект временный, исчезает через несколько часов после прекращения введения анестетика.
• Исключает альтернативные роды. Из-за отсутствия подвижности в ногах роды в ванной или вертикальные роды становятся практически невозможны.
• Нарушение мочеиспускания. Иногда требуется помощь акушерки для опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера. Проблема исчезает вместе с окончанием действия анестезии.
• Нарушение терморегуляции и озноб. В комфортных родильных боксах это происходит крайне редко.

Противопоказания к эпидуральной анестезии при родах

• Низкая свёртываемость крови.
• Аллергия на местные анестетики.
• Бактериальная или вирусная инфекция кожи в области введения катетера.
• Тяжелые заболевания и пороки сердца (возможность эпидуральной анестезии обсуждается совместно с кардиологом или кардиохирургом).
• Тяжелые заболевания печени, вызывающие снижение свертываемости крови и метаболизм (разрушение) местных анестетиков в печени.
• Тяжелые патологии нервной системы (демиелинизирующие заболевания и периферические нейропатии).
• Татуировка в месте пункции. Татуированная кожа считается условно чистой, предрасположенной к инфицированию. Этот момент обсуждается индивидуально на консультации с анестезиологом.
• Нежелание пациентки. Если нет строгих медицинских показаний, то отказ женщины от эпидурального обезболивания для врача также является противопоказанием к его выполнению.

Если эпидуральное обезболивание невозможно, опытный анестезиолог всегда предложит альтернативные методы обезболивания родов.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах

Возможные осложнения могут быть связаны либо с нарушением техники выполнения, либо с анатомическими или физиологическими особенностями будущей мамы.

• Боль в спине (если из-за непроизвольного движения пациентки или непреднамеренного нарушения техники анестезиологом были травмированы позвонки или связки).
• Головная боль (если из-за непроизвольного движения пациентки или непреднамеренного нарушения техники была затронута твердая мозговая оболочка).
• Более длительное затруднение мочеиспускания (после окончания действия анестезии), если у женщины повышенная чувствительность к местным анестетикам.
• Нарушения чувствительности при травматизации нервных корешков (из-за непроизвольного движения пациентки или при наличии анатомических особенностей (сколиоз, грыжи дисков, синдром фиксированного спинного мозга).
• Снижение артериального давления при обезвоженности пациентки (часто возникает, если роженица самостоятельно ограничивает себя в употреблении жидкости).
• Кожный зуд при использовании опиоидных анальгетиков для усиления обезболивания.

Обсудите эти осложнения со своим анестезиологом, это позволит избежать большинства проблем.

Эпидуральная анестезия при родах в роддоме EMC

Роды – это долгожданное завершение беременности и яркое начало новой жизни. Поэтому к пациенткам в роддоме EMC мы относимся бережно, с теплотой и заботой. Имея в наличии современное оборудование и лекарства, опираясь на высокий профессионализм и богатый опыт, анестезиологи ЕМС совместно с вашим акушером-гинекологом и неонатологом разрабатывают индивидуальный план обезболивания родов с позиций безопасности и концепции открытости в анестезии.

Многие спрашивают, какова стоимость эпидуральной анестезии при родах. В роддоме ЕМС обезболивание не нужно оплачивать отдельно вне зависимости от того, какой у вас контракт.

Подписывайтесь на наш Instagram! Полезная информация о беременности и родах от ведущих акушеров-гинекологов Москвы и зарубежных экспертов: https://www.instagram.com/roddompravda/

Подготовка шейки матки к родам

Вот и подходят к завершению Ваши девять месяцев ожидания, скоро Вы увидитесь со своим долгожданным чудом. И на данном этапе встаёт вопрос о подготовке шейки матки к родам. Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов. Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности, что и ведёт к подготовке шейки матки, её размягчению и укорочению.

Оценка готовности шейки матки к родам

Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов. В перинатальном центре «Роддом на Фурштатской» оценку готовности шейки матки к родам проводит индивидуальный акушер гинеколог, который впоследствии ведёт ваши роды. В сроке 39 недель ваш индивидуальный доктор проведёт внутреннее акушерское исследование и сделает вывод о готовности шейки матки к родам. Для оценки готовности наибольшее распространение получила шкала по Bishop, где учитывают такие признаки как: консистенция шейки матки, ее длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала и местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов — недостаточно зрелой, более 5 — зрелой.

В отделении патологии беременных перинатального центра «Роддом на Фурштатской» наши высококвалифицированные специалисты помогут оценить готовность шейки матки к родам при помощи современного экспресс-теста Actim™Partus, принцип действия, которого заключается в определении специфического белка (фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в слизи цервикального канала, который высвобождается незадолго до наступления родов. Немедикаментозные методы подготовки шейки матки.

С 36 недель, после консультации с вашим индивидуальным доктором и отсутствии противопоказаний, вы можете самостоятельно начать подготовку шейки матки к родам. К немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Так как в мужском семени содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, йога для беременных) так же способствуют формированию благоприятного гормонального и эмоционального фона для подготовки к родам. В последние недели беременности в диете следует увеличить количество рыбы, растительных масел (оливкового, льняного), молочнокислых продуктов, уменьшить количество животных белков и жиров.

Медикаментозные и смешанные методы подготовки шейки матки

После 39 недель беременности при недостаточно «зрелой» шейке матки начинают её подготовку различными методами.

В амбулаторной практике широко применяются спазмолитики, которые понижают тонус гладких мышц внутренних органов и снижают их сократительную активность. Так же используют инструментальные методы подготовки мягких родовых путей (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура).

В условиях отделения патологиии беременных нашего медицинского перинатального центра подготовку шейки матки проводят после полного клинико-лабораторного обследования матери и оценки состояния внутриутробного плода (фетодоплерометрии и кардиотокографии). Подготовку проводят путём введения ламинарий, простагландинов и применения синтетических антигестагенов.

В акушерстве используют натуральные и искусственные ламинарии. Натуральные ламинарии — это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях, используются два вида ламинарий: Laminariadigitata (пальчаторассеченная) и Laminariajaponica (японская). Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.

Простагландины являются высокоэффективным средством подготовки шейки матки. Введение простагландина Е2 приводит как к «созреванию» шейки матки, так и вызывает сокращения миометрия как пусковой момент для начала родов. В настоящее время используют интрацервикальное введение Препедил геля и интравагинальное введение Цервидил геля. Мифепристон синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов и снимающий его тормозящее влияние. Применение мифепристона обеспечивает «мягкий» процесс «созревания» шейки матки, не вызывает гиперстимуляцию сократительной деятельности матки и не оказывает негативного влияния на состояние плода и новорожденного, в большинстве случаев приводит к полному «созреванию» шейки матки, что является залогом самопроизвольных родов с благоприятным исходом.

Автор статьи — Шабурова Александра Валерьевна, врач акушер гинеколог Центра коррекции патологии беременности Семейной клиники «Роддом на Фурштатской»

Другие статьи

Беременность и роды после 35

Желание осуществить мечту материнства будет до тех пор, пока существует мир. Женщина 21 века стоит на одной ступени с мужчиной в достижении карьерного роста. Лишь достигнув полного совершенства в деловой сфере, большинство пар задумываются о рождении ребенка.

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Советы эксперта: все о визите к гинекологу

Как правило, все мы хотим от врача любой специальности одного и того же: аккуратного подробного осмотра, грамотного подхода к диагностике и лечению заболевания, доступного объяснения ситуации, информации о методах профилактики проблем со здоровьем. Особое значение эти моменты приобретают у такого врача как акушер-гинеколог.

% PDF-1.3 % 6 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 1 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 4 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 7 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 3 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 12 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 13 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 10 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 8 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 11 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 9 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 5 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 169 >> поток x] 90D {bJ (p] — QLHG68ь4k5], yj6r ّ ݉ T = pai {x + 9 Ը XTJI 䒔 {Pew: _` * ԏ’vey (8! 7h̍ [E $ 3׭ t ‘) I; конечный поток эндобдж 15 0 объект > поток 2013-01-11T16: 10: 54-05: 002021-10-26T20: 26: 18-07: 002021-10-26T20: 26: 18-07: 00 Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JS vseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX / ufn / 8Abw / 9JpKV / wAzsX / ufn / 9vD / 0mkpX / M7F / wC5 + f8A 9vD / ANJpKV / zOxf + 5 + f / ANvD / wBJpKZ0 / VPGouruGbnONbg8NdaC07TMEbOElO4kpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpDh / 0Sj / AItn / UhJSZJTz3UMP6yWZlr8SyxtJd7AL2MEf1Tjvj70lJcN31mxafSs x2ZJkn1Lcgbte3tpaElJ / tf1i / 7gUf8AsQf / AEkkpX2v6xf9wKP / AGIP / pJJTp1l5rabAGvIBc0G QD3EpKZJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOH / RKP + LZ / wBSElJklPO5 / Ruu5GfZdj5Rroe6WtGVewhun5jGFoSU3P8Am8z / ALn9Q / 8AYl6SnVa3a0NkmABJ1JjxSUukpSSl JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOH / RKP8Ai2f9SElJklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJ KUkpSSlJKUkpibK2mHOAPgSkpb1av32 / eElK9Wr99v3hJSvVq / fb94SUr1av32 / eElK9Wr99v3hJ SvVq / fb94SUr1av32 / eElK9Wr99v3hJTJrmuEtII8tUlLpKUkpSSlJKUkpSSkOH / AESj / i2f9SEl JklPGfWHF6hTl5vWAAaTTdjWV + 1pGP6O4WbnWbTttbMRMOKSkdGHnYdtmfkVCvH9G + kvcWtNLbG0 O9V0PlzSao2j3Dw1SU9R0KmrH6VRTS4OrZvDXCTI3u1ksr3E93bdeUlN9JSklKSUpJTxn1m6R07L 6tZfk9UqxLC1gNT2kkQ0a / SHKSnK / wCb / R // AC8o / wAw / wDk0lK / 5v8AR / 8Ay8o / zD / 5NJSv + b / R / wDy8o / zD / 5NJSv + b / R // Lyj / MP / AJNJSv8Am / 0f / wAvKP8AMP8A5NJSv + b / AEf / AMvKP8w / + TSU r / m / 0f8A8vKP8w / + TSUr / m / 0f / y8o / zD / wCTSU9F9XcronQsJ + I7qdN5fabdw9sS1jYiT + 6kp1P + cnQv + 51P + ckpX / OToX / c6n / OSUzo670fJtbRj5ddljzDWNOpKSm + kpSSlJKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUm SU0MmuuyxzbWh7dwMEA6jUcpKeR / xiddGMendCwid + TdXkXta3e4sY8em3bI3bnjjySUHsekgjAZ uqFB3WE1iSBL3n2kgSPAwPgElNxJSklKSUpJTxn1mo + rb + rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6 mf8AczM / zB / 5BJSvsv1M / wC5mZ / mD / yCSnXwPqZ0PqWIzNxcnJNVs7SdoPtJadNniElNj / xvul / 9 yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSUr / xvul / 9yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSUr / xv ul / 9yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSUr / xvul / 9yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSU 2On / AFL6f07Mqzar7nPpdua1xbB0jWGhJT0KSlJKUkpDh / 0Sj / i2f9SElJklOTl9e6Ri5D8e9mUb GGHGvCyrWzE6Pqoe0 / IpKcrKv + pOdk / bMzp + Rffp77Om5rj7eOcZJToV / WjotTBXXXmtY0Q1o6fm wB / 7CpKZf87Okfu53 / uPzf8A3lSUr / nZ0j93O / 8Acfm / + 8qSlf8AOzpH7ud / 7j83 / wB5UlK / 52dI / dzv / cfm / wDvKkpzc3J + p3Ucg5WZi51lrgAXfYuoN0AgaNoASUg9L6if9wc7 / wBg + pf + kUlK9L6i f9wc7 / 2D6l / 6RSU6eH9YPq / 0 / GZiYlWdXTXO1v2DOdG4lx1djE8lJSb / AJ2dI / dzv / cfm / 8AvKkp X / OzpH7ud / 7j83 / 3lSUr / nZ0j93O / wDcfm / + 8qSlf87Okfu53 / uPzf8A3lSUr / nZ0j93O / 8Acfm / + 8qSlf8AOzpH7ud / 7j83 / wB5UlK / 52dI / dzv / cfm / wDvKkpX / OzpH7ud / wC4 / N / 95UlK / wCdnSP3 c7 / 3H5v / ALypKV / zs6R + 7nf + 4 / N / 95UlOw1we0OEw4SJBB18ikpdJSHD / olH / Fs / 6kJKTJKea6l1 7q2LnXUUW9NbWx0NF9hFgEfnD1Akprf85et / 6fpH / brv / SqSnRwsn615L6bLG4IxbCHOtqL3Es59 v6QjVJTupKUkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR + iybW16HufcCkpyf + cfVf9J0n / 2KH / kklLj6xdVn WzpUf + Gh / wCTSUt / zj6r / pOk / wDsUP8AySSlf84 + q / 6TpP8A7FD / AMkkpX / OPqv + k6T / AOxQ / wDJ JKV / zj6r / pOk / wDsUP8AySSlf84 + q / 6TpP8A7FD / AMkkpX / OPqv + k6T / AOxQ / wDJJKV / zj6r / pOk / wDsUP8AySSlf84 + q / 6TpP8A7FD / AMkkpX / OPqv + k6T / AOxQ / wDJJKV / zj6r / pOk / wDsUP8AySSl f84 + q / 6TpP8A7FD / AMkkp6atxfWxzolzQTt1EkdklMklIcP + iUf8Wz / qQkpMkp4nrQ / ypkezpR9 / OQ6LeB9P3jVJTTY1u9u9nRdsjdD9Y7 / npKe7wnYj8Ws4DmOxwNtZrMthvtgR4QkpOkpSSlJKUkp5 H6xZWLV1SxltuAxwazTJxX3Wcd3tqcPxSU5n27B / 0 / Sf / YGz / wBIpKV9uwf9P0n / ANgbP / SKSlfb sH / T9J / 9gbP / AEikpX27B / 0 / Sf8A2Bs / 9IpKV9uwf9P0n / 2Bs / 8ASKSlfbsH / T9J / wDYGz / 0ikpX 27B / 0 / Sf / YGz / wBIpKV9uwf9P0n / ANgbP / SKSlfbsH / T9J / 9gbP / AEikpX27B / 0 / Sf8A2Bs / 9IpK V9uwf9P0n / 2Bs / 8ASKSlfbsH / T9J / wDYGz / 0ikpX27B / 0 / Sf / YGz / wBIpKe9oINFZEEFjfoiBx2C SkiSkOH / AESj / i2f9SElJklPO9Qyvq8zNtZl9MffcHe + wY + 8OMc7u6Smv9t + q3 / lRZ / 7CBJTbo + s nSsWptGNhZVVTJ2sZjkASZMAHxKSkn / OzB / 7jZn / AGwf70lNzpvWMfqb3spqvrNYBJurLAZ8JSU3 0lKSU4nXKMqnfntzbqqva30aaGWuB4n3apKcX9oXf9zc / wD9ga0lK / aF3 / c3P / 8AYGtJSvt98T9t z / 8A2BrSUr9oXf8Ac3P / APYGtJSv2hd / 3Nz / AP2BrSUr9oXf9zc // wBga0lK / aF3 / c3P / wDYGtJS v2hd / wBzc / 8A9ga0lK / aF3 / c3P8A / YGtJSv2hd / 3Nz // AGBrSUr9oXf9zc // ANga0lNzp / W6cX1P tf23M37du / EazZEz9DxlJTc / 5zdM / wC4eV / 7DlJTtscHsa8AgOAIB0IlJTJJSHD / AKJR / wAWz / qQ kpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu0XWdRe5lfVXDa3XDsDauOwLT80lOf9lyf9D13 / t5v / kElK + y5 P + h67 / 283 / yCSlfZcn / Q9d / 7eb / 5BJSvsuT / AKHrv / bzf / IJKV9lyf8AQ9d / 7eb / AOQSUr7Lk / 6H rv8A283 / AMgkpX2XJ / 0PXf8At5v / AJBJSvsuT / oeu / 8Abzf / ACCSlfZcn / Q9d / 7eb / 5BJSvsuT / o eu / 9vN / 8gkpX2XJ / 0PXf + 3m / + QSUr7Lk / wCh67 / 283 / yCSlfZcn / AEPXf + 3m / wDkElPaUiKWA7h7 R9L6XHfzSUzSUhw / 6JR / xbP + pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeS + sOBVf1Syx + Jj3EtaN9uX6LjA H5m4JKcz9lY // lfh / wDsf / 5mkpX7Kx // ACvw / wD2P / 8AM0lK / ZWP / wCV + H / 7H / 8AmaSlfsrH / wDK / D / 9j / 8AzNJSWnoJyATR0rHtDedmaXRPjD0lJP8Amxk / + UtX / sW // wAkkpX / ADYyf / KWr / 2Lf / 5J JSv + bGT / AOUtX / sW / wD8kkpX / NjJ / wDKWr / 2Lf8A + SSUr / mxk / 8AlLV / 7Fv / APJJKV / zYyf / AClq / wDYt / 8A5JJSv + bGT / 5S1f8AsW // AMkkpX / NjJ / 8pav / AGLf / wCSSU9pS0spYwjaWtA2zMQOJSUz SUhw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzc3p / QsjINudVS + 4gAmz6UAaJKQfsj6rHQY + N + H96SmP7N + qP7mH / nN / wDJJKV + zfqj + 5h / 5zf / ACSSlfs36o / uYf8AnN / 8kkptYZ6D08ObhWY1 AeQXBj2iY4 / OSU2R1Hp7iGtyaSToALG6 / ikpndl4uOQ2 + 6uokSA9waSPmUlI / wBpdO / 7lU / 9uN / v SUr9pdO / 7lU / 9uN / vSUr9pdO / wC5VP8A243 + 9JSv2l07 / uVT / wBuN / vSUr9pdO / 7lU / 9uN / vSU2A QQCDIOoISUukpSSkOH / RKP8Ai2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklKSU8p9asfPybXV9OzPsFwLXG70 m3S0N1btfA18UlPN / Um / rnUsWnq / UuofaKrw9oxvQrZtc2zaH + oyCdGnSO6SnSvqx2XWMa7ojWtc 4APFu4AHh0N5SUw2Ufv9D / 8ABf8AyKSlbKP3 + h / + C / 8AkUlK2Ufv9D / 8F / 8AIpKSYrKftNUP6L9N v0PV3cj6Mt58ElPQ / WMdILIyzijN2foDlztie + 3WOUlPNbKP3 + h / + C / + RSUrZR + / 0P8A8F / 8ikpW yj9 / of8A4L / 5FJStlH7 / AEP / AMF / 8ikpWyj9 / of / AIL / AORSU6Lev9VY0Mb1DpADRAE26Af2UlPW VOLqmOcQS5oJLeDI7JKZpKQ4f9Eo / wCLZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTzvWcrp9We9mRc9j4 bLW0veOP3miElOV04fV3pONXh5NtlVFRJaz0bnRuJcdX7jyUlMLclllr3t6kxrXOLgD0xpIBPEmr VJTD1m / + WbP / AHFt / wDSSSles3 / yzZ / 7i2 / + kklK9Zv / AJZs / wDcW3 / 0kkpLjXNORUP2ix3vb7f2 a1s6jTd6enxSU6n1nsDMqkHLbjfo / ouxBkzqddxY6PgkpxvWb / 5Zs / 8AcW3 / ANJJKV6zf / LNn / uL b / 6SSUr1m / 8Almz / ANxbf / SSSles3 / yzZ / 7i2 / 8ApJJSvWb / AOWbP / cW3 / 0kkpXrN / 8ALNn / ALi2 / wDpJJT3NGtNes + 1usbZ08OySkiSkOH / AESj / i2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklKSU8x12zNb1F4 oPVdm1sfY691XHY / lSU5 / rdT8eu / 9tBJSvW6n49d / wC2gkpXrdT8eu / 9tBJSvW6n49d / 7aCSlet1 Px67 / wBtBJSTHu6icioOPW43tnfUA2J / O8vFJTp / WOzLZk1DHPUdvp6 / YWb2TJ + l5pKcj1up + PXf + 2gkpXrdT8eu / wDbQSUr1up + PXf + 2gkpXrdT8eu / 9tBJSvW6n49d / wC2gkpXrdT8eu / 9tBJT2lM + iyd07RO76XHfzSUzSUhw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp5brzLD1J5bh33ja33sz RQDp / o + ySnP9O7 / yuv8A / cmElK9O7 / yuv / 8AcmElK9O7 / wArr / 8A3JhJSvTu / wDK6 / 8A9yYSUr07 v / K6 / wD9yYSUkx67vtFU9PvaN7fceohwGvO3v8ElOn9ZW2OyqtmLZkfo / pV5YxgNTptPPxSU5Hp3 f + V1 / wD7kwkpXp3f + V1 // uTCSlend / 5XX / 8AuTCSlend / wCV1 / 8A7kwkpXp3f + V1 / wD7kwkpXp3f + V1 // uTCSntqf5mvSPaNCZjTx7pKZpKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyX1hbjH qlhtp6e921vuybnMs4HLQ4JKczZhf9xukf8AsS // AMmkpWzC / wC43SP / AGJf / wCTSUrZhf8AcbpH / sS // wAmkpt4 / Rr8uoX43TOnW1umHsusIMaHUOSUl / 5u53 / lRgf9u2f + SSUzo6Bmsvreek4LA17S XNtsJEHke5JTY + tLaDl0 + tVhWH09Dl2urcNT9EBw0SU4mzC / 7jdI / wDYl / 8A5NJStmF / 3G6R / wCx L / 8AyaSlbML / ALjdI / 8AYl // AJNJStmF / wBxukf + xL // ACaSlbML / uN0j / 2Jf / 5NJStmF / 3G6R / 7 Ev8A / JpKe8oj0K4gDY3Ruo47JKSJKQ4f9Eo / 4tn / AFISUmSU831HrfUcbNuoqsaGMdDQcW2zt ++ 1 wBSU1 / 8AnF1X / SN / 9gr / APyaSlf84uq / 6Vv / ALBX / wDk0lLs6 / 1ax7a22sBcQ0Th4Aa6anekp1vR + sv / AHJw / wDtl / 8A6USUr0frL / 3Jw / 8Atl // AKUSUzoq6 + LmHIyMV1QI3tZU8OI7wTYUlOd9Yc3o FVr6L3YteeNpL8jGN / tjuRWe3mkpxPtvSv8AuV0z / wBxz / 8A0mkpX23pX / crpn / uOf8A + k0lK + 29 K / 7ldM / 9xz // AEmkps0 / WBuNWKcfquHTW2YZXh3taJ1OjWgJKSf86LP / AC5xf / YS7 + 5JTOj6y2WX 11 / tfGfue1u0YtwJkxAJCSm19aMjDpyqRk3YlTjXIGTiuyHESeHNa6B5JKcX7b0r / uV0z / 3HP / 8A SaSlfbelf9yumf8AuOf / AOk0lK + 29K / 7ldM / 9xz / AP0mkpX23pX / AHK6Z / 7jn / 8ApNJSvtvSv + 5X TP8A3HP / APSaSlfbelf9yumf + 45 // pNJT3VBBprIIILWwWiBx2HZJSRJSHD / AKJR / wAWz / qQkpMk pzMnI + sDb3txcTHspB9jn2lriPMbSkpF9p + tH / cLF / 7eP / kUlK + 0 / Wj / ALhYv / bx / wDIpKdWk2up Y69oZaWg2NaZAdHuAPxSUzSUpJSklPM9cfe3qLwy / OrG1vtx8YWs47PSU0PVyv8AuV1P / wBgh / ek pXq5X / crqf8A7BD + 9JSvVyv + 5XU // YIf3pKV6uV / 3K6n / wCwQ / vSUr1cr / uV1P8A9gh / ekpnj2ZJ vrnK6kRvbIdhgNOvczoElOn9Yn3NyavTuy6hs1GLji5p1PJ7FJTk + rlf9yup / wDsEP70lK9XK / 7l dT / 9gh / ekpXq5X / crqf / ALBD + 9JSvVyv + 5XU / wD2CH96Slerlf8Acrqf / sEP70lK9XK / 7ldT / wDY If3pKeyp / mWSSfaNXCDx3CSmaSkOH / RKP + LZ / wBSElJklPMdSo627OudjNzzUXew05FTGRH5rXNk JKa32f6w / udT / wDYmn / yKSm30 / pnVcovGXk9Rww2NpfdW / dMz9BnZJTd / YGR / wCW2d / nt / 8AIJKV + wMj / wAts7 / Pb / 5BJTYwel24dxufnZOUC0t9O5wLdY10aNdElOgkp5jruLm29Re + mrqL2FrYdi5D a6 + OzXMKSnP + wdS / 7j9Y / wDYtn / pNJSvsHUv + 4 / WP / Ytn / pNJSvsHUv + 4 / WP / Ytn / pNJSvsHUv8A uP1j / wBi2f8ApNJSvsHUv + 4 / WP8A2LZ / 6TSUkx8HqLciouo6uAHtJL8phbE / nD0 + ElOn9Y8bKuya nY9WdYBXBOHc2psyfpBzXSUlOR9g6l / 3H6x / 7Fs / 9JpKV9g6l / 3H6x / 7Fs / 9JpKV9g6l / wBx + SF + xbP / AEmkpX2DqX / cfrH / ALFs / wDSaSlfYOpf9x + sf + xbP / SaSlfYOpf9x + sf + xbP / SaSntKQRSwG QQ0SHGTx3PikpmkpDh / 0Sj / i2f8AUhJSZJTzvUc3qtWbbXi25jawdA3A9dvH5tge2QkprftHrv8A p83 / ANxZ / wDSqSlftHrv + nzf / cWf / SqSlftHrv8Ap83 / ANxZ / wDSqSlftHrv + nzf / cWf / SqSlftH rv8Ap83 / ANxZ / wDSqSm10zJ6xk5jGXZGQKx7ni7A9FrgPzfUNhglJTS + sVGE / qljrsXDtftZL78z 0HnTvX6jfyJKcz7N03 / uD07 / ANyJ / wDSySlfZum / 9wenf + 5E / wDpZJSvs3Tf + 4PTv / cif / SySlfZ um / 9wenf + 5E / + lklK + zdN / 7g9O / 9yJ / 9LJKSYuN04ZNRbhYDSHtgt6gXEGRw31tUlOv9aqsWzLpO Rj4t5FehyMr7O4CToG + oyR5pKcT7N03 / ALg9O / 8Acif / AEskpX2bpv8A3B6d / wC5E / 8ApZJSvs3T f + 4PTv8A3In / ANLJKV9m6b / 3B6d / 7kT / AOlklK + zdN / 7g9O / 9yJ / 9LJKV9m6b / 3B6d / 7kT / 6WSU9 7RAorAAA2NgAyBp2PdJSRJSHD / olH / Fs / wCpCSkySnluqfVjMzeoXZVeNgPba6Q66zJDzoPpCt4b 9ySmr / zOz / 8AuJ0z / t3M / wDSiSlf8zs // uJ0z / t3M / 8ASiSlf8zs / wD7idM / 7dzP / SiSlf8AM7P / AO4nTP8At3M / 9KJKdHoP1ev6ZnHJyMfDqHplrXYz8hz9xLeRc8tiJSU9Ekp5H6xXVM6pY1x6WDtb / S67HW8dyxjh8ElOZ9oo / e6H / wBtXf8ApJJSvtFH73Q / + 2rv / SSSlfaKP3uh / wDbV3 / pJJSvtFH7 3Q / + 2rv / AEkkpX2ij97of / bV3 / pJJSXFvpOTUA7ov02 / QqtDuR9Ga + fBJTrfWq2tmXSHnp4Jr / 7X Me9 / J + jsY7RJTifaKP3uh / 8AbV3 / AKSSUr7RR + 90P / tq7 / 0kkpX2ij97of8A21d / 6SSUr7RR + 90P / tq7 / wBJJKV9oo / e6H / 21d / 6SSUr7RR + 90P / ALau / wDSSSnvaNaKyI + g36P0eO3kkpIkpDh / 0Sj / AItn / UhJSZJTzPUsfr7s652LTmupLvYas2mphEfmsfU4j70lMsG76y4TXtPTb8reQZyM2lxbH7u2 tqSm1 + 1PrH / 5R / 8As3V / 5FJSv2p9Y / 8Ayj / 9m6v / ACKSlftT6x / + Uf8A7N1f + RSU3 + n5Gdk1Ofn4 n2J4dDWeo22RA90shJTbSU8t17LNXUnsGe7Hhrf0YwWZAGn + kdqUlOd9vd / 5av8A / cZWkpX293 / l q / 8A9xlaSlfb3f8Alq // ANxlaSlfb3f + Wr // AHGVpKV9vd / 5av8A / cZWkpJj5zjkVD9pvdL2jb + z a2zrxu7fFJTqfWXJNGVU0ZjsWa52txG5M6nXc7j4JKcf7e7 / AMtX / wDuMrSUr7e7 / wAtX / 8AuMrS Ur7e7 / y1f / 7jK0lK + 3u / 8tX / APuMrSUr7e7 / AMtX / wDuMrSUr7e7 / wAtX / 8AuMrSU9vSZprM7paN Y2zp4dklM0lIcP8AolH / ABbP + pCSkySnByM3qeP1N5Az7sdj / wCaqxqTW4Rw2wvD0lNj9vP / APKv qH / bTP8A0qkpX7ef / wCVfUP + 2mf + lUlJcbq78m9lB6fmUh8 / pLa2tY2BPuIsKSnRSUpJSklPNdbq yX9Qeaj1bbtb / QnAU8dgSNfFJTQ9DN8ev / 54 / wDJJKV6Gb49f / zx / wCSSUr0M3x6 / wD54 / 8AJJKV 6Gb49f8A88f + SSUr0M3x6 / 8A54 / 8kkpJj0ZgvrJPXYD2z6jxs5 / O93Hikp0frDXkPyajSepABmv2 Bwazk / SkjVJTlehm + PX / APPH / kklK9DN8ev / AOeP / JJKV6Gb49f / AM8f + SSUr0M3x6 // AJ4 / 8kkp XoZvj1 // ADx / 5JJSvQzfHr / + eP8AySSnsaZ9Jk7p2id / 0uPzvNJTNJSHD / olH / Fs / wCpCSkySnMy a / rGb3nEtxG0z + jFjXlwH8qDCSkXpfWz / T4P + ZZ / 5JJSvS + tn + nwf8yz / wAkkpv4DeoNpI6k + p9u 47TQHNbtgRO6dZlJTZSUpJSklPKfWDDtu6nY9mEbwWt / SDMbROn + jLgkpzv2ff8A + Vh / 9yTP / JJK V + z7 / wDysP8A7kmf + SSUr9n3 / wDlYf8A3JM / 8kkpX7Pv / wDKw / 8AuSZ / 5JJSv2ff / wCVh / 8Ackz / AMkkpJjYFzcionpxaA9p3ftBjo1Gu3dr8ElPS9V6V0vPuZZnWOY9rdrQ2016TPEhJTS / 5t / V7 / Tv / wDYg / 8AkklK / wCbf1e / 07 // AGIP / kklK / 5t / V7 / AE7 / AP2IP / kklK / 5t / V7 / Tv / APYg / wDkklOh 06npnS6HY + LeNjnl5327zJAHJP8AJSU2xlYziGttrJJgAOEk / ekpKkpSSkOH / RKP + LZ / 1ISUmSU4 Ge76vjMt + 1dRtpu3e + tuQ9gafDaDASU1931X / wDLW7 / 2Ks / vSUrd9V // AC1u / wDYqz + 9JTdwur / V 7BqNNXURYHOLputdY6SAOXTpokp1cbJozKW5GM8W1Pna9uoMEtP4hJSVJSklPH / WRtB6rYXt6aTt ZrlutFvA52OA + CSnL2Y37nRf8 + // AMmkpWzG / c6L / n3 / APk0lK2Y37nRf8 + // wAmkpWzG / c6L / n3 / wDk0lK2Y37nRf8APv8A / JpKdPB6Dm2uoy6sLpbqi5rxZW6 + doPLZekp1PrKzozmzmfZjmhn6AZT nBsbu + wgxykp5jZjfudF / wA + / wD8mkpWzG / c6L / n3 / 8Ak0lK2Y37nRf8 + / 8A8mkpWzG / c6L / AJ9 / / k0lK2Y37nRf8 + // AMmkpnS6qi1l9I6K2ytwexwffo5pkH6aSnvqnF9THuglzQSW8ajskpmkpDh / 0Sj / AItn / UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT + CSlvsmL / oa / wDMH9ySlfZMX / Q1 / wCYP7klK + yYv + hr / wAwf3JKSMYytoYxoa0cACAkpkkpSSkNmFh4PNl1FVjzy57GuOnmQkph + zenf9xaf + 22 / wBySlfs 3p3 / AHFp / wC22 / 3JKV + zenf9xaf + 22 / 3JKV + zenf9xaf + 22 / 3JKV + zenf9xaf + 22 / wBySk7GMrYG VtDGt0DWiAPgAkphdiYuQQ6 + mu0gQC9ocQPmElI / 2b07 / uLT / wBtt / uSUr9m9O / 7i0 / 9tt / uSUr9 m9O / 7i0 / 9tt / uSUr9m9O / wC4tP8A223 + 5JSv2b07 / uLT / wBtt / uSUr9m9O / 7i0 / 9tt / uSU2AAAAB AGgASUukpDh / 0Sj / AItn / UhJSZJTkZeB9YLciyzF6q2ilxllRoY / aPDcdSkpF + zPrR / 5dN / 9hq0l K / Zn1o / 8um / + w1aSlfsz60RH7ZbPj9mrSUr9mfWj / wAum / 8AsNWkpX7M + tH / AJdN / wDYatJSv2Z9 aP8Ay6b / AOw1aSlfsz60f + XTf / YatJSv2Z9aP / Lpv / sNWkpX7M + tH / l03 / 2GrSUr9mfWj / y6b / 7D VpKV + zPrR / 5dN / 8AYatJSv2Z9aP / AC6b ​​/ wCw1aSlfsz60f8Al03 / ANhq0lK / Zn1o / wDLpv8A7DVp KV + zPrR / 5dN / 9hq0lK / Zn1o / 8um / + w1aSlfsz60f + XTf / YatJSv2Z9aP / Lpv / sNWkpX7M + tH / l03 / wBhq0lK / Zn1o / 8ALpv / ALDVpKdpgcGNDzucAA53EnuUlMklNPDzMQYlAN9f82z89v7o80lJvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2 zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSU r7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v 96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57 f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JT / 9k =

2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / wCx4n + gr / zG / wBySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5J SvseJ / OK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8xv8A ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8AMb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / m N / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBBX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8A QV / 5jf7klIXYeJ9rrHoV / wA3Z + Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUw9Wr99v3hJSv Vq / fb94SUzSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq / wCLs / 6qpJSZJSznNb9IgfEwkpj6tX77 fvCSlerV ++ 37wkpXq1fvt + 8JKV6tX77fvCSlerV ++ 37wkpXq1fvt + 8JKX3s27twjxnRJS3q1fvt + 8JKV6tX77fvCSnG / 5p / Vf / uM3 / t6z / 0okpX / ADT + q / 8A3Gb / ANvWf + lElOz6tX77fvCSlerV ++ 37 wkpfewjcHCB3nRJS3q1fvt + 8JKV6tX77fvCSlerV ++ 37wkpXq1fvt + 8JKV6tX77fvCSlerV ++ 37w kpk1zXfRIPwMpKXSUhd / S6v + Ls / 6qpJSZJTh / Wqmm7GoFzMZ4DyQMu51DePzS17JKSnmvsOD / oOk / wDsdZ / 6WSUr7Dg / 6DpP / sdZ / wClklK + w4P + g6T / AOx1n / pZJSvsOD / oOk / + x1n / AKWSUr7Dg / 6D pP8A7HWf + lklK + w4P + g6T / 7HWf8ApZJTv5NFB + q9NJrxDWC2GOvcKPpHi7fJ + 9JTgfYcH / QdJ / 8A Y6z / ANLJKV9hwf8AQdJ / 9jrP / SySlfYcH / QdJ / 8AY6z / ANLJKV9hwf8AQdJ / 9jrP / SySlfYcH / Qd J / 8AY6z / ANLJKV9hwf8AQdJ / 9jrP / SySndxMehv1ZyKW14YrLjLGZDnUHVn0rvUJh4pKcL7Dg / 6D pP8A7HWf + lklK + w4P + g6T / 7HWf8ApZJSvsOD / oOk / wDsdZ / 6WSUr7Dg / 6DpP / sdZ / wClklK + w4P + g6T / AOx1n / pZJSvsOD / oOk / + x1n / AKWSU9L9Vaaaca8UsxmAvBIxLnXt4 / OLnvgpKdxJSF39Lq / 4 uz / qqklJklOH9arqacag3PxmAvIBy6XXt4 / NDWPgpKea + 3YP + n6T / wCwNn / pFJSvt2D / AKfpP / sD Z / 6RSUr7dg / 6fpP / ALA2f + kUlK + 3YP8Ap + k / + wNn / pFJSvt2D / p + k / 8AsDZ / 6RSUr7dg / wCn6T / 7 A2f + kUlO / k30D6r03GzEFZLYe6hxo + keKdkj7klOB9uwf9P0n / 2Bs / 8ASKSlfbsH / T9J / wDYGz / 0 ikpX27B / 0 / Sf / YGz / wBIpKV9uwf9P0n / ANgbP / SKSlfbsH / T9J / 9gbP / AEikpX27B / 0 / Sf8A2Bs / 9IpKd3EyKHfVnIubZhmsOMvZjubQNWfSp9ME / ckpwvt2D / p + k / 8AsDZ / 6RSUr7dg / wCn6T / 7A2f + kUlK + 3YP + n6T / wCwNn / pFJSvt2D / AKfpP / sDZ / 6RSUr7dg / 6fpP / ALA2f + kUlK + 3YP8Ap + k / + wNn / pFJT0v1VupuxrzS / GeA8AnEpdQ3j84OYySkp3ElIXf0ur / i7P8AqqklJklNHquHmZdLRh5f2NzC XOd6bbdwjiHEJKeU + 3Z // lhmf + 45n / k0lK + 3Z / 8A5YZn / uOZ / wCTSUr7dn / + WGZ / 7jmf + TSUr7dn / wDlhmf + 45n / AJNJSvt2f / 5YZn / uOZ / 5NJSTG6lk1ZFdt + ZmX1tcC + r7A1u4eG4P0SU7vU8z1uij LxXXYoe5u0toFlgExHpEhJTz327P / wDLDM / 9xzP / ACaSlfbs / wD8sMz / ANxzP / JpKV9uz / 8AywzP / ccz / wAmkpX27P8A / LDM / wDccz / yaSlfbs // AMsMz / 3HM / 8AJpKV9uz / APywzP8A3HM / 8mkp2cXI yHfV2 + 12Te6wOMXOxg2wat4o3QfvSU4327P / APLDM / 8Accz / AMmkpX27P / 8ALDM / 9xzP / JpKV9uz / wDywzP / AHHM / wDJpKV9uz // ACwzP / ccz / yaSlfbs / 8A8sMz / wBxzP8AyaSlfbs // wAsMz / 3HM / 8 mkp6D6tXXXY9xuvtyCHgA3UDHI04DWkykp2UlIXf0ur / AIuz / qqklJklOR9Ym3OoqFIzSd5n7A8M dx + eSDokpwvSzv3Ov / 8Ab4 / 8ikpXpZ37nX / + 3x / 5FJSvSzv3Ov8A / b4 / 8ikpXpZ37nX / APt8f + RS Ur0s79zr / wD2 + P8AyKSlelnfudf / AO3x / wCRSU7N7b / + b9bQ3qHqSJDLAMv6R + k + ElON6Wd + 51 // ALfH / kUlK9LO / c6 // wBvj / yKSlelnfudf / 7fH / kUlK9LO / c6 / wD9vj / yKSlelnfudf8A + 3x / 5FJS vSzv3Ov / APb4 / wDIpKdfGZkDoF7XN6j6m4wLLAcrlv0HxwkpyPSzv3Ov / wDb4 / 8AIpKV6Wd + 51 // ALfH / kUlK9LO / c6 // wBvj / yKSlelnfudf / 7fH / kUlK9LO / c6 / wD9vj / yKSlelnfudf8A + 3x / 5FJT u / V1tzaLRcM0HeI + 3vD3cfmEAaJKddJSF39Lq / 4uz / qqklJklOL9Z8enJx6W3Y9eQA8kNtv + zgac h4dJTzn7Lwv / ACtxf / ciP70lK / ZeF / 5W4v8A7kR / ekpX7Lwv / K3F / wDciP70lK / ZeF / 5W4v / ALkR / ekpX7Lwv / K3F / 8AciP70lK / ZeF / 5W4v / uRH96SneyMWh41aqxzjVOrBEUHJ2sHuP + H7pKcH9l4X / lbi / wDuRH96SlfsvC / 8rcX / ANyI / vSUr9l4X / lbi / 8AuRH96SlfsvC / 8rcX / wByI / vSUr9l4X / l bi / + 5Ef3pKV + y8L / AMrcX / 3Ij + 9JTuYuJQ36t5GO3FqbW5xmgZO5h2Zzf2SU4f7Lwv8Aytxf / ciP 70lK / ZeF / wCVuL / 7kR / ekpX7Lwv / ACtxf / ciP70lK / ZeF / 5W4v8A7kR / ekpX7Lwv / K3F / wDciP70 lK / ZeF / 5W4v / ALkR / ekp6P6sY9ONj3Npx68cF4JbVf8AaAdOS7skp2klIXf0ur / i7P8AqqklJklO H9agw41G92G33n + nbtvH5uwHVJTzeyj9 / из / AIL / AORSUrZR + / 0P / wAF / wDIpKVso / f6H / 4L / wCR SUrZR + / 0P / wX / wAikpWyj9 / of / gv / kUlK2Ufv9D / APBf / IpKd / Jaz / mvUC7B2y3V + / 7L9I / R03JK cDZR + / 0P / wAF / wDIpKVso / f6H / 4L / wCRSUrZR + / 0P / wX / wAikpWyj9 / из / gv / kUlK2Ufv9D / APBf / IpKVso / f6H / AOC / + RSU9B03GdlfV + 7Gxhg2PseQ0VB / 2cn2n3SN0pKcG7Gbj2uouPRGWVna5pFs gjt9FJTHZR + / 0P8A8F / 8ikpWyj9 / of8A4L / 5FJStlH7 / AEP / AMF / 8ikpWyj9 / of / AIL / AORSUrZR + / 0P / wAF / wDIpKer + rw6eMKMI45fp9oOLPp747bteElOqkpC7 + l1f8XZ / wBVUkpMkpxfrPe + jHpL Mj7MS8jcKBkTpxtcDHxSU87 + 0L // ACzP / uNZ / wCRSUr9oX / + WZ / 9xrP / ACKSlftC / wD8sz / 7jWf + RSUr9oX / APlmf / caz / yKSlftC / 8A8sz / AO41n / kUlK / aF / 8A5Zn / ANxrP / IpKd3IyHj6tVXjJLXE j9P9ma6fcf8AARASU4X7Qv8A / LM / + 41n / kUlK / aF / wD5Zn / 3Gs / 8ikpX7Qv / APLM / wDuNZ / 5FJSv 2hf / AOWZ / wDcaz / yKSlftC // AMsz / wC41n / kUlK / aF // AJZn / wBxrP8AyKSncw8u4fV2 / Jbln1GO MZAxgwt1b / gQIKSnEd1LJcS53VHEnUk9OYSf + ikpb9oX / wDlmf8A3Gs / 8ikpX7Qv / wDLM / 8AuNZ / 5FJSv2hf / wCWZ / 8Acaz / AMikpX7Qv / 8ALM / + 41n / AJFJSv2hf / 5Zn / 3Gs / 8AIpKei + rF778e4vyP tJDwNxoGPGnG1oE / FJTtJKQu / pdX / F2f9VUkpMkpx / rI / IZj0nH + 2A7zP2Fu90R + d5JKcD1up + PX f + 2gkpXrdT8eu / 8AbQSUr1up + PXf + 2gkpXrdT8eu / wDbQSUr1up + PXf + 2gkpXrdT8eu / 9tBJTt3v yh9XantOf60idjJyvpH6TUlOJ63U / Hrv / bQSUr1up + PXf + 2gkpXrdT8eu / 8AbQSUr1up + PXf + 2gk pXrdT8eu / wDbQSU3umYXUOo + puzeq4np7f6S0M3bt30fGI1SU6l + Lk4PRr6vtGVlW / SFlY3X6luj Akp531up + PXf + 2gkpXrdT8eu / wDbQSUr1up + PXf + 2gkpXrdT8eu / 9tBJSvW6n49d / wC2gkpXrdT8 eu / 9tBJTv / Vt + Q / HuOR9sJ3iPtzdjoj83ySU7CSkLv6XV / xdn / VVJKTJKcb6yte7Hp2UPyDvPtry BjEac7jz8ElPP + nd / wCV1 / 8A7kwkpXp3f + V1 / wD7kwkpXp3f + V1 // uTCSlend / 5XX / 8AuTCSlend / wCV1 / 8A7kwkpXp3f + V1 / wD7kwkp6OrKyMHodN1GKbLBp6D72kiXHm5wgpKeeeMix7rHdNvBcS4x 1JoGuugSUx9O7 / yuv / 8AcmElK9O7 / wArr / 8A3JhJSvTu / wDK6 / 8A9yYSUr07v / K6 / wD9yYSUr07v / K6 // wByYSU7eHVa / wCr99bcS3eXGMf7Vve7VvF44SU5P2DqP / lPl / 8AuQ / 2JKV9g6j / AOU + X / 7k P9iSlfYOo / 8AlPl / + 5D / AGJKV9g6j / 5T5f8A7kP9iSlfYOo / + U + X / wC5D / Ykp1MD6v05OOLcyvKx LSSDUcp1kAcHc2OUlOtgdOo6cx1dDrHB53h2Xl58NC5JTaSUhd / S6v8Ai7P + qqSUmSU4v1nZS / Hp F7cRw3mPtljq28fmlndJTzno4H + i6N / 7EWf3pKV6OB / oujf + xFn96Slejgf6Lo3 / ALEWf3pKV6OB / oujf + xFn96Slejgf6Lo3 / sRZ / ekpXo4H + i6N / 7EWf3pKd7IZjn6tVMLMI1SIa + xwxvpH6L53JKc H0cD / RdG / wDYiz + 9JSvRwP8ARdG / 9iLP70lK9HA / 0XRv / Yiz + 9JSvRwP9F0b / wBiLP70lK9HA / 0X Rv8A2Is / vSUr0cD / AEXRv / Yiz + 9JTv8ATrfsfQbrsI4VTmPJaWWOdjg + 0e9xMpKaP / OLrP8A3L6N / wBuP / 8AJpKT4vVfrJmvLMO3pN7mjc4VvscQPHRySmzv + un7nTv / AAX / AMkkpW / 66fudO / 8ABf8A ySSlb / rp + 507 / wAF / wDJJKbPTnfWI3kdVbiCjaYOPv37tI + mSISU6aSlJKQu / pdX / F2f9VUkpMkp с rVZj141ByLqKAXmDkUfaATHZux8JKea + 09N / 7ndO / 9xx / 9IpKV9p6b / wBzunf + 44 / + kUlK + 09N / wC53Tv / AHHH / wBIpKV9p6b / ANzunf8AuOP / AKRSUr7T03 / ud07 / ANxx / wDSKSlfaem / 9zunf + 44 / wDpFJTv5NuMPqvTY6 / GFRLYtdjbqT7jxRs0 + 5JTgfaem / 8Ac7p3 / uOP / pFJSvtPTf8Aud07 / wBx x / 8ASKSlfaem / wDc7p3 / ALjj / wCkUlK + 09N / 7ndO / wDccf8A0ikpX2npv / c7p3 / uOP8A6RSUr7T0 3 / ud07 / 3HH / 0ikp6PpOR01nQbbsqzHvw2vd6rq8c11 / m6GrYJ18klOBk5fRn32Oxsvp9dJcTWx3T y4tb2BPopKXx + qY + I4vxOqYVDnCC6rAcwkeB21BJTY / 5yX / + XtH / ALCWf + k0lK / 5yX / + XtH / ALCW f + k0lK / 5yX / + XtH / ALCWf + k0lK / 5yX / + XtH / ALCWf + k0lO79Xc9 / UKLXvzWZ2x4bvrqdUG6cQ5rZ SU66SkLv6XV / xdn / AFVSSkySnG + stl1ePSaXZTSXmfslTbncfnBzmwElPP8A2rN / 0vV // YOv / wBK JKV9qzf9L1f / ANg6 / wD0okpX2rN / 0vV // YOv / wBKJKV9qzf9L1f / ANg6 / wD0okpX2rN / 0vV // YOv / wBKJKV9qzf9L1f / ANg6 / wD0okp6THx8jP6JTUzIux7Xam22trbdHH6VckBJTX / 5vdS / 8t7f + 2 мДж KV / ze6l / 5b2 / 9tMSUr / m91L / AMt7f + 2mJKV / ze6l / wCW9v8A20xJSv8Am91L / wAt7f8AtpiSmxgd Hy8TI9XJz35bII9J9bWiT3kJKbHVpq6ZeavUYQAR9nYh3cj6LDAKSnk / tWb / AKXq / wD7B1 / + LELK + 1Zv + l6v / wCwdf8A6USUr7Vm / wCl6v8A + wdf / pRJSvtWb / per / 8AsHX / AOlElK + 1Zv8Aper / APsH X / 6USUr7Vm / 6Xq // ALB1 / wDpRJT0h2asusx7jc7KcQ8R9rqbS7j80Nc6Qkp2UlIXf0ur / i7P + qqS UmSU4 / 1kpyLsekY7Mqwh5JGHaKnAR + cXNdISU4h3DqX / AHH6x / 7Fs / 8ASaSlfYOpf9x + sf8AsWz / ANJpKV9g6l / 3H6x / 7Fs / 9JpKdDp3QLMyp1mVkdUw3NdtDH5LXEiB7tK0lNv / AJqVf + WXUf8At8f + QSUr / mpV / wCWXUf + 3x / 5BJTds6Syzpzem / acloZH6dtkXGDOr9v8ElPM2dO6gyxzG09Ye1pIDhls ggHn + bSUx + wdS / 7j9Y / 9i2f + k0lK + wdS / wC4 / WP / AGLZ / wCk0lK + wdS / 7j9Y / wDYtn / pNJTZ6eOp 9PyPtDcHqeQdpbsvyWPZr3jYNUlOn + 3Or / 8AlLf / ANuMSUmvuy8 / o17rMW / GuPtFNdgbaQC3Vr4I CSnnfsHUv + 4 / WP8A2LZ / 6TSUr7B1L / uP1j / 2LZ / 6TSUr7B1L / uP1j / 2LZ / 6TSUr7B1L / ALj9Y / 8A Ytn / AKTSUr7B1L / uP1j / ANi2f + k0lK + wdS / 7j9Y / 9i2f + k0lO / 8AVunIpx7hkMyqyXggZlotcRH5 pa1sBJTsJKQu / pdX / F2f9VUkpMkpzet9Qv6fQx1Iod6ji1wyLm0iI7FxEpKeQ + zdN / 7g9O / 9yJ / 9 LJKV9m6b / wBwenf + 5E / + lklK + zdN / wC4PTv / AHIn / wBLJKV9m6b / ANwenf8AuRP / AKWSUr7N03 / u D07 / ANyJ / wDSySlfZum / 9wenf + 5E / wDpZJTv5NWMfqvTW6jGNQLYqdk7aR7jxfv1 + 9JTgfZum / 8A cHp3 / uRP / pZJSvs3Tf8AuD07 / wByJ / 8ASySlfZum / wDcHp3 / ALkT / wClklK + zdN / 7g9O / wDcif8A 0skpX2bpv / cHp3 / uRP8A6WSUr7N03 / uD07 / 3In / 0skp3cSrFh2ZyK24 + M2ouM1Nyd1J1Z9K / fp96 SnC + zdN / 7g9O / wDcif8A0skpX2bpv / cHp3 / uRP8A6WSUr7N03 / uD07 / 3In / 0skpX2bpv / cHp3 / uR P / pZJSvs3Tf + 4PTv / cif / SySlfZum / 8AcHp3 / uRP / pZJT0v1Vrx68a8Y9NFALxIx7 / tAJju7e + El O4kpC7 + l1f8AF2f9VUkpMkpxfrO + lmPSb3YjRvMfbK3WN4 / NDO6SnnPWwP8AS9G / 9h7P7klK9bA / 0vRv / Yez + 5JSvWwP9L0b / wBh7P7klK9bA / 0vRv8A2Hs / uSUr1sD / AEvRv / Yez + 5JSvWwP9L0b / 2H s / uSU72Q / Hh2aqeX4QqkQ59bjjfSP0WRuSU4PrYH + l6N / wCw9n9ySletgf6Xo3 / sPZ / ckpXrYH + l 6N / 7D2f3JKV62B / pejf + w9n9ySletgf6Xo3 / ALD2f3JKV62B / pejf + w9n9ySncxX45 + reQ5r8I1h xlzKnjH5Z9Nkbikpw / WwP9L0b / 2Hs / uSUr1sD / S9G / 8AYez + 5JSvWwP9L0b / ANh7P7klK9bA / wBL 0b / 2Hs / uSUr1sD / S9G / 9h7P7klK9bA / 0vRv / AGHs / uSU9H9WH0vx7jQ7EcN4n7HW6tvH5wf3SU7S SkLv6XV / xdn / AFVSSkySnF + s9vpY9J + 0uxZefc2gZE6cbTwkp537X / 5tbf8A3HN / vSUr7X / 5tbf / AHHN / vSUr7X / AObW3 / 3HN / vSUr7X / wCbW3 / 3HN / vSUr7X / 5tbf8A3HN / vSUr7X / 5tbf / AHHN / vSU 7uRdh2aqs + 1vbJH6wMYOcfcf8BwElOF9r / 8ANrb / AO45v96Slfa // Nrb / wC45v8AekpX2v8A82tv / uOb / ekpX2v / AM2tv / uOb / ekpX2v / wA2tv8A7jm / 3pKV9r / 82tv / ALjm / wB6Snbxbp + rmRZ9re + H H9YOMGubqz / AcFJTifa // Nrb / wC45v8AekpX2v8A82tv / uOb / ekpX2v / AM2tv / uOb / ekpX2v / wA2 tv8A7jm / 3pKV9r / 82tv / ALjm / wB6Slfa / wDza2 / + 45v96Snovqxb6uPcftLsqHj3OoGPGnG0cpKd pJSF39Lq / wCLs / 6qpJSZJTj / AFkZkPx6Rj / bCd5n7C7Y6I / O8klOB6PU / Drv / boSUr0ep + HXf + 3Q kpXo9T8Ou / 8AboSUr0ep + HXf + 3QkpXo9T8Ou / wDboSUr0ep + HXf + 3Qkp272ZR + rtTGjP9aROx8ZX 0j9JySnE9Hqfh23 / ALdCSlej1Pw67 / 26ElK9Hqfh23 / t0JKV6PU / Drv / AG6ElK9Hqfh23 / t0JKV6 PU / Drv8A26ElOzjMyh9X72uHUPVLjt9R85XLfoOSU43o9T8Ou / 8AboSUr0ep + HXf + 3QkpXo9T8Ou / wDboSUr0ep + HXf + 3QkpXo9T8Ou / 9uhJSvR6n4dd / wC3Qkp3 / q2zIZj3DI + 2A7xh35290R + b5JKd hJSF39Lq / wCLs / 6qpJSZJTi / Weh9 + PSGY / 2kh5O0XjHjTnc4ifgkp539n3 / + Vh / 9yTP / ACSSlfs + / wD8rD / 7kmf + SSUr9n3 / APlYf / ckz / ySSlfs + / 8A8rD / AO5Jn / kklK / Z9 / 8A5WH / ANyTP / JJKV + z 7 / 8AysP / ALkmf + SSU7uRjvP1aqoGMXOBH6D7S1se4 / 4eYKSnC / Z9 / wD5WH / 3JM / 8kkpX7Pv / APKw / wDuSZ / 5JJSv2ff / AOVh / wDckz / ySSlfs + // AMrD / wC5Jn / kklKHTchxDW9McSTAA6iySf8AOSUl / YnUf / Ka3 / 2Pb / ekp2KMK + n6u5GPbhuqe5xIx3ZIJdq3X1pgcJKcL9n3 / wDlYf8A3JM / 8kkpX7Pv / wDKw / 8AuSZ / 5JJSv2ff / wCVh / 8Ackz / AMkkpX7Pv / 8AKw / + 5Jn / AJJJSv2ff / 5WH / 3JM / 8AJJKV + z7 / APysP / uSZ / 5JJT0X1YofRj3B + P8AZiXg7TeMidOdzSY + CSnaSUhd / S6v + Ls / 6qpJSZJTh / Wo sGNRvbhu95 / p27bx + bsI1SU83vo / c6H / AOC / + SSUrfR + 50P / AMF / 8kkpW + j9zof / AIL / AOSSUrfR + 50P / wAF / wDJJKVvo / c6H / 4L / wCSSUrfR + 50P / wX / wAkkp6eg9MPQKD1MYwxdJFc + hO4xt3apKea sfi + o70mdE9Pcdm71Z2zpMO5SUx30fudD / 8ABf8AySSlb6P3Oh / + C / 8AkklK30fudD / 8F / 8AJJKZ VXspsZdU3obh2uD2OBtkOaZBHuSU6H / Ofq // AHK6R / nW / wB6SnR + 3XZ31eyMjLfhWuktkF5xoBb9 OTuSU85vo / c6H / 4L / wCSSUrfR + 50P / wX / wAkkpW + j9zof / gv / kklK30fudD / APBf / JJKVvo / c6H / AOC / + SSUrfR + 50P / AMF / 8kkp6T6qlhxr9jcNvvH9B3bePzt5OqSncSUhd / S6v + Ls / wCqqSUmSU4v 1nyKcbHpddkV44LyA62j7QDpwG9klPOftTC / 8ssX / wBxw / uSUr9qYX / lli / + 44f3JKV + 1ML / AMss X / 3HD + 5JSv2phf8Alli / + 44f3JKV + 1ML / wAssX / 3HD + 5JSv2phf + WWL / AO44f3JKd7IyqG / VqrIO TU2skRecbcw + 4 / 4Dskpwf2phf + WWL / 7jh / ckpX7Uwv8Ayyxf / ccP7klK / amF / wCWWL / 7jh / ckpX7 Uwv / ACyxf / ccP7klK / amF / 5ZYv8A7jh / ckpX7Uwv / LLF / wDccP7klO5i5dDvq3kZDcqp1bXGbxjb WDVnNHdJTh / tTC / 8ssX / ANxw / uSUr9qYX / lli / 8AuOH9ySlftTC / 8ssX / wBxw / uSUr9qYX / lli / + 44f3JKV + 1ML / AMssX / 3HD + 5JSv2phf8Alli / + 44f3JKej + rGRTk49zqcivIAeAXVUfZwNOC3ukp2 klIXf0ur / i7P + qqSUmSU4 / 1kssrx6TW / MYS8z9hYHu4 / OkjRJTgfasn / AE3Xf + 2W / wDk0lK + 1ZP + m67 / ANst / wDJpKV9qyf9N13 / ALZb / wCTSUr7Vk / 6brv / AGy3 / wAmkpX2rJ / 03Xf + 2W / + TSUr7Vk / 6brv / bLf / JpKdu + 20fV2qwPzw8ke5jAcr6R + k3dCSnE + 1ZP + m67 / ANst / wDJpKV9qyf9N13 / ALZb / wCTSUr7Vk / 6brv / AGy3 / wAmkpX2rJ / 03Xf + 2W / + TSUr7Vk / 6brv / bLf / JpKV9qyf9N13 / tlv / k0 lO / 0pl2b0eyr18yp73kC7JaGXtjadBJ0SU4uS / KxsizHOT1qw1uLd9dTXMdHdp3DRJSL7Vk / 6brv / bLf / JpKV9qyf9N13 / tlv / k0lK + 1ZP8Apuu / 9st / 8mkpX2rJ / wBN13 / tlv8A5NJSvtWT / puu / wDb Lf8AyaSnf + rdllmPcbH5jyHiPtzAx3H5sE6JKdhJSF39Lq / 4uz / qqklJklOR9Yqh40UhlN10PJii 5tBGncu5SU4P7Pu / 7 Гц // sdWkpX7Pu / 7 Гц // ALHVpKV + z7v + 4Wf / AOx1aSlfs + 7 / ALhZ / wD7HVpK V + z7v + 4Wf / 7HVpKV + z7zoMLP / wDY6tJTtZGNZ / zfrxzRkbwRNIva24e482nQpKcX9n3f9ws // wBj q0lK / Z93 / cLP / wDY6tJSv2fd / wBws / 8A9jq0lK / Z93 / cLP8A / Y6tJSv2fd / 3Cz // AGOrSUr9n3f9 ws // ANjq0lOxjYz29AvpNGQ1xcf0TshrrTq36NvASU4 / 7Pu / 7hZ // sdWkpX7Pu / 7hZ // ALHVpKV + z7v + 4Wf / AOx1aSlfs + 7 / ALhZ / wD7HVpKV + z7v + 4Wf / 7HVpKV + z7v + 4Wf / wCx1aSne + rtD6KLg + m6 mXgxfc28nTsW8JKddJSF39Lq / wCLs / 6qpJSZJTm9ax + iZFNbetlgrDia / UsNY3R4tc3skpyP2b9Q f38f / wBiX / 8ApVJSv2b9Qf38f / 2Jf / 6VSUr9m / UH9 / H / APYl / wD6VSUr9m / UH9 / H / wDYl / 8A6VSU 26Pqt9Vcqpt + NjttqfO17LrCDBgwRZ4hJSer6p / V + i1l1WLtfW4PYfUsMFpkHWxJTP6x1129Lcy1 tD2726ZNhpr57va5p / FJTyX2HB / 0HSf / AGOs / wDSySlfYcH / AEHSf / Y6z / 0skpX2HB / 0HSf / AGOs / wDSySlfYcH / AEHSf / Y6z / 0skpX2HB / 0HSf / AGOs / wDSySlfYcH / AEHSf / Y6z / 0skp3cTHob9Wci lteGKy4yxmQ51B1Z9K71CR96SnC + w4P + g6T / AOx1n / pZJSvsOD / oOk / + x1n / AKWSUr7Dg / 6DpP8A 7HWf + lklK + w4P + g6T / 7HWf8ApZJSvsOD / oOk / wDsdZ / 6WSUr7Dg / 6DpP / sdZ / wClklPS / VWmmnGv FLMZgLwSMS517ePzi574KSncSUhd / S6v + Ls / 6qpJSZJTndayejY1DHdYFZY5xFXq1G0bo8Ax6Snj / t2D / p + k / wDsDZ / 6RSUr7dg / 6fpP / sDZ / wCkUlK + 3YP + n6T / AOwNn / pFJSvt2D / p + k / + wNn / AKRS U2afrFbj1inH6lg1VtnayvFua0SZMAVAclJST / nTl / 8Alth / + w9 // pNJTq52a276t15eRfjWby0m 62l76Xe4j + aLC78ElPO / bsH / AE / Sf / YGz / 0ikpX27B / 0 / Sf / AGBs / wDSKSlfbsH / AE / Sf / YGz / 0i kpX27B / 0 / Sf / AGBs / wDSKSlfbsH / AE / Sf / YGz / 0ikpX27B / 0 / Sf / AGBs / wDSKSndxMih41ZyLm2Y ZrDjL2Y7m0DVn0qfTBP3JKcL7dg / 6fpP / sDZ / wCkUlK + 3YP + n6T / AOwNn / pFJSvt2D / p + k / + wNn / AKRSUr7dg / 6fpP8A7A2f + kUlK + 3YP + n6T / 7A2f8ApFJSvt2D / p + k / wDsDZ / 6RSU9L9Vbqbsa80vx ngPAJxKXUN4 / ODmMkpKdxJSF39Lq / wCLs / 6qpJSZJTjfWW66nHpNN9uOS8gmmgZBOnBa4iElPP8A 27P / APLDM / 8Accz / AMmkpX27P / 8ALDM / 9xzP / JpKV9uz / wDywzP / AHHM / wDJpKV9uz // ACwzP / cc z / yaSlfbs / 8A8sMz / wBxzP8AyaSlfbs // wAsMz / 3HM / 8mkp28i + 8fVyq4ZFzbCRNwxg6w + 480boH 3pKcT7dn / wDlhmf + 45n / AJNJSvt2f / 5YZn / uOZ / 5NJSvt2f / AOWGZ / 7jmf8Ak0lK + 3Z // lhmf + 45 n / k0lK + 3Z / 8A5YZn / uOZ / wCTSU3 + nYnVup1vsp6tbWGHaRdhMYTpOkvSU6d1GZgdFvZfmPuuHuF9 dDS4AlugqDoKSnnft2f / AOWGZ / 7jmf8Ak0lK + 3Z // lhmf + 45n / k0lK + 3Z / 8A5YZn / uOZ / wCTSUr7 dn / + WGZ / 7jmf + TSUr7dn / wDlhmf + 45n / AJNJSvt2f / 5YZn / uOZ / 5NJT0h2auuux7jdfbkEPABuoG ORpwGtJlJTspKQu / pdX / ABdn / VVJKTJKcf6yV2WY9IrZmPIeZ + wvDHcfnSDokpwPsuT / AKHrv / bz f / IJKV9lyf8AQ9d / 7eb / AOQSUr7Lk / 6Hrv8A283 / AMgkpX2XJ / 0PXf8At5v / AJBJSvsuT / oeu / 8A bzf / ACCSlfZcn / Q9d / 7eb / 5BJT0ePkXYHRqbGY2VkPbp6NhDr9XHV50SU89ZRk2WOs9Drjd7i7a2 5oAkzAGzhJTH7Lk / 6Hrv / bzf / IJKV9lyf9D13 / t5v / kElK + y5P8Aoeu / 9vN / 8gkpX2XJ / wBD13 / t 5v8A5BJSvsuT / oeu / wDbzf8AyCSnZxqbR9X76yzqAeXGG2PByjq36DtsJKcb7Lk / 6Hrv / bzf / IJK V9lyf9D13 / t5v / kElK + y5P8Aoeu / 9vN / 8gkpX2XJ / wBD13 / t5v8A5BJSvsuT / oeu / wDbzf8AyCSl fZcn / Q9d / wC3m / 8AkElPU9K6cOn0FouyL / Vh5 + 1P3ubp9EaBJTeSUhd / S6v + Ls / 6qpJSZJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd / S6v8Ai7P + qqSUmSU0 + pY / UcitjenZYw3h0vca22bhHEOSU5 / 7M + tH / l03 / wBhq0lK / Zn1o / 8ALpv / ALDVpKV + zPrR / wCX Tf8A2GrSUr9mfWj / AMum / wDsNWkpX7M + tH / l03 / 2GrSUr9mfWj / y6b / 7DVpKV + zPrR / 5dN / 9hq0l K / Zn1o / 8um / + w1aSlfsz60f + XTf / AGGrSUr9mfWj / wAum / 8AsNWkpX7M + tH / AJdN / wDYatJSv2Z9 aP8Ay6b / AOw1aSlfsz60f + XTf / YatJSv2Z9aP / Lpv / sNWkpX7M + tH / l03 / 2GrSUr9mfWj / y6b / 7D VpKV + zPrR / 5dN / 8AYatJSv2Z9aP / AC6b ​​/ wCw1aSlfsz60f8Al03 / ANhq0lK / Zn1o / wDLpv8A7DVp KdDpuP1HHre3qOWMx5dLHCtte0RxDUlNxJSF39Lq / wCLs / 6qpJSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6e v / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP 9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2 Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ek pX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSF2Zifa6z69f8AN2fnt / eq80lP / 9k =

uuid: a102a935-bc53-413f-b314-9d41268b4a73adobe: docid: indd: 0d05e26c-fb31-11dc-bb68-f1d30f590fdaadobe: docid: indd: 0d05e26c-fb31-1158dcfdap-bb30fdcf-bb31-1158dcfddf-bb05e26c-fb31-1158dcfddf-bb30fdc-bb3dcfdcdf-bb30fddf-bb30fdc-fb3 docid: indd: 3291a134-985d-11dc-aa08-9119828a96fa

savexmp.iid: 85F457A6B971E011AEEE88D9A366DD1D2011-04-28T13: 15: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненоxmp.iid: 86F457A6B971E011AEEE88D9A366DD1D2011-04-28T13: 15: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 50A9CC7D8BA9E011A266DF3E3BDDC13A2011-07-08T14: 30: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненоxmp.iid: 51A9CC7D8BA9E011A266DF3E3BDDC13A2011-07-08T14: 30: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 53A9CC7D8BA9E011A266DF3E3BDDC13A2011-07-08T14: 30: 19-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B0042AEE89CDE01196A5C2C5D85899722011-08-23T10: 28: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненоxmp.iid: B1042AEE89CDE01196A5C2C5D85899722011-08-23T10: 28: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7355AA1A71E8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T15: 10: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 7455AA1A71E8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T15: 10: 07-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 5E4CD8081321E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15: 35: 43-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5F4CD8081321E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15: 35: 43-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: EE13AD44CD6EE11191F6B08B46C8D7512012-03-15T15: 07: 08-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: EF13AD44CD6EE11191F6B08B46C8D7512012-03-15T15: 07: 08-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 80A76878C98FE111A7A185053A71D38D2012-04-26T14: 42: 28-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненоxmp.iid: A10BB992CF8FE111A7A185053A71D38D2012-04-26T14: 42: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 3B9AC2318194E111A81997847158D5D02012-05-02T14: 10: 34-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 3C9AC2318194E111A81997847158D5D02012-05-02T14: 10: 34-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: AD5F0B9A939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09: 40: 57-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AE5F0B9A939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09: 40: 57-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 3357D82072E8E111AAFCF4C250483C822012-08-17T10: 05: 36-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 3457D82072E8E111AAFCF4C250483C822012-08-17T10: 05: 36-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 04AE331310F1E11194F4E568BA03F2AB2012-08-28T10: 44: 05-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненоxmp.iid: D05D24D11EF1E11194F4E568BA03F2AB2012-08-28T10: 44: 05-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: F7F68BE2C80CE211B482C385AA01A8BB2012-10-02T15: 39: 30-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: F8F68BE2C80CE211B482C385AA01A8BB2012-10-02T15: 39: 30-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: F9F68BE2C80CE211B482C385AA01A8BB2012-10-02T16: 19: 37-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненоxmp.iid: FAF68BE2C80CE211B482C385AA01A8BB2012-10-02T16: 21: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 91A30FDB640DE2119518B973FCAA1AC62012-10-03T10: 15: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: A045AB54660DE2119518B973FCAA1AC62012-10-03T10: 26: 33-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EF7287DE690DE2119518B973FCAA1AC62012-10-03T10: 51: 53-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4ED7C3A96B0DE2119518B973FCAA1AC62012-10-03T11: 04: 43-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FE3B4EFE210EE211A941CDDEB7826C072012-10-04T08: 49: 53-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: BE5A31CE9D23E211B1DBC5D062FFCC872012-10-31T16: 59: 05-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F226C57F2724E211955C97EA99267F9C2012-11-01T09: 24: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 339021F02824E211955C97EA99267F9C2012-11-01T09: 35: 02-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 558C2D3F5B27E211BE0AEAF0EE1C622D2012-11-05T10: 12: 43-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 079C7A495B27E211BE0AEAF0EE1C622D2012-11-05T10: 13-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 089C7A495B27E211BE0AEAF0EE1C622D2012-11-05T10: 13: 59-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0965199F8248E2118A03CE03BD749EB22012-12-17T14: 47: 42-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 19A485B68248E2118A03CE03BD749EB22012-12-17T14: 48: 21-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 1AA485B68248E2118A03CE03BD749EB22012-12-17T14: 50: 49-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: ED6E040A914BE211B14AB37BA860A8172012-12-21T12: 08: 28-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EE6E040A914BE211B14AB37BA860A8172012-12-21T12: 17: 39-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 352899FEC155E211AB3BA2ED166F44112013-01-03T11: 24: 06-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

441application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.9; изменен с использованием iText 4.2.0 на 1T3XTFalse конечный поток эндобдж 16 0 объект > поток x +

Задержка плаценты — Американская ассоциация беременных

Многие женщины не осознают, что рождение ребенка не завершает процесс родов.Фактически, последний период родов у беременной женщины наступает, когда ее плацента выходит из матки. Для многих женщин этот процесс происходит сам по себе после того, как ребенок прошел через родовые пути, однако для некоторых этот процесс не происходит автоматически, что приводит к так называемой задержке плаценты.

Что такое задержка плаценты?

Как следует из этого термина, задержка плаценты возникает, когда плацента остается в матке и не выходит сама по себе естественным путем.Когда это происходит, необходимо управлять процессом, чтобы плаценту можно было удалить из матки женщины. Если плацента остается в утробе женщины, последствия могут быть опасными для жизни и приводить к инфекции и даже смерти.

Роды проходят в три этапа:

1. Первый период родов начинается с схваток, которые указывают на то, что матка готовится к родам.
2. После родов у женщины завершается второй период родов.
3. Последний период родов наступает, когда плацента выходит из утробы женщины. Этот этап обычно происходит в течение 30 минут после рождения ребенка.

Однако, если у женщины не происходит изгнания плаценты через 30 минут после родов, это считается задержкой плаценты, потому что тело женщины удерживает плаценту вместо ее изгнания.
Если задержка плаценты не лечить, мать восприимчива как к инфекции, так и к сильной кровопотере, что может быть опасно для жизни.
Если ваша беременность нормально прошла стадию родов и родов, вы можете выбрать, как вести последнюю стадию родов. Этот процесс обычно является частью обсуждения плана родов у женщины.
Обычно при работе с плацентой используются два подхода: естественный или управляемый.

• Естественный подход позволяет телу женщины естественным образом самостоятельно изгнать плаценту.
• Медицинский персонал помогает управляемому доступу и обычно происходит, когда укол делается в бедро во время рождения ребенка, чтобы заставить женщину изгнать плаценту.

Синтометрин, эргометрин и окситоцин — это препараты, которые заставляют тело женщины сокращаться и выталкивать плаценту. Синтоцинон назначают, если у женщины во время беременности возникли такие осложнения, как высокое кровяное давление или преэклампсия.
Преимущество выбора управляемого заключительного периода родов заключается в сокращении кровотечений сразу после рождения ребенка.

Какие типы задержанной плаценты?

Задержка плаценты может быть разделена на три различных класса:

Прилипание плаценты

Прилипание плаценты возникает, когда сокращения матки недостаточно сильны для полного изгнания плаценты.В результате плацента остается неплотно прикрепленной к стенке матки. Это наиболее распространенный тип задержки плаценты.

Захват плаценты

Когда плацента успешно отделяется от стенки матки, но не выводится из тела женщины, это считается захваченной плацентой. Обычно это происходит в результате закрытия шейки матки до выхода плаценты. Захваченная плацента остается внутри матки.

Приросшая плацента

Когда плацента прикрепляется к мышечным стенкам матки, а не к слизистой оболочке стенок матки, родоразрешение затрудняется и часто приводит к сильному кровотечению.Может потребоваться переливание крови и даже гистерэктомия. Это осложнение называется нарастанием плаценты.

Что вызывает задержку плаценты?

Вот общие обстоятельства, которые приводят к задержке плаценты:

• A Placenta Percreta возникает, когда плацента полностью прорастает через стенку матки.
• Атония матки возникает, когда схватки женщины прекращаются или становятся недостаточно сильными, чтобы изгнать плаценту из ее матки.
• Приросшая плацента возникает, когда вся или часть плаценты прилипает к стенке матки женщины. В редких случаях это происходит из-за того, что плацента глубоко погрузилась в матку.
• Наращивание плаценты происходит, когда плацента глубоко внедрилась в матку, возможно, из-за предыдущего рубца после кесарева сечения.
• A Захваченная плацента возникает, когда плацента отделяется от матки, но не выводится.Вместо этого он застревает за закрытой шейкой матки или частично закрытой шейкой матки.

В редких случаях акушерка может помочь предотвратить задержку плаценты, осторожно потянув за пуповину. Однако пуповина может порваться, если плацента не полностью отделилась от стенок матки или если пуповина тонкая.
Если это произойдет, отхождение плаценты может произойти за счет сокращения, чтобы вытолкнуть ее наружу.

Каковы признаки и симптомы задержанной плаценты?

Когда плацента не может быть полностью удалена из матки через час после рождения ребенка , это наиболее очевидный признак задержки плаценты.
Женщина может испытывать такие симптомы, как:

• лихорадка
• выделения из области влагалища с неприятным запахом
• больших кусков ткани плаценты
• сильное кровотечение
• боль, которая не останавливается

Кто подвержен риску задержки плаценты?

Определенные факторы увеличивают вероятность задержки плаценты у женщины.
Сюда входят:

Как лечится задержка плаценты?

Лечение задержанной плаценты — это просто удаление плаценты из матки женщины.
Для этого часто используются различные методы, в том числе:

• Врач может попытаться удалить плаценту вручную. Тем не менее, это несет в себе определенный риск заражения.
• Лекарства, расслабляющие матку и заставляющие ее сокращаться, также могут использоваться для изгнания плаценты из матки.
• Грудное вскармливание можно использовать в некоторых ситуациях, потому что в процессе этого процесса матка сокращается, и этого может быть достаточно для изгнания матки из матки.

Иногда такая простая вещь, как мочеиспускание, достаточно эффективна для изгнания плаценты, потому что полный мочевой пузырь иногда может мешать изгнанию плаценты из матки.
К сожалению, если ни один из этих методов не удастся удалить плаценту из матки, в крайнем случае может потребоваться экстренная операция. Это обычно сохраняется как последний доступ из-за осложнений, которые может создать операция.

Каковы возможные осложнения задержанной плаценты?

Увеличивается риск обильного кровотечения. Это состояние называется первичным послеродовым кровотечением (ПРК). Когда управляемое отведение плаценты занимает более 30 минут, часто возникает сильное кровотечение.
У вас есть возможность запросить общий наркоз, но вы подвергаетесь большему риску, особенно если вы хотите кормить грудью сразу после процедуры.
Следы препарата все еще будут в вашем организме, что означает, что лекарство также будет в вашем грудном молоке. Вам также необходимо убедиться, что вы достаточно внимательны, чтобы крепко держать и поддерживать ребенка при кормлении грудью.
Однако, если вы все же выберете анестетик, плацента и любые другие оставшиеся мембраны будут вручную удалены из вашей матки, в то время как ваши ноги будут опираться на стремена в положении литотомии.
После процедуры вам будут введены антибиотики внутривенно, чтобы избежать риска заражения. После этого будут введены дополнительные лекарства, которые помогут вашей матке сократиться.

Каковы перспективы для женщин с задержкой плаценты?

Задержка плаценты поддается лечению. Время решает все. Чем раньше будут предприняты шаги по устранению проблемы, тем лучше будет результат.
Если вы попадаете в категорию высокого риска задержки плаценты или уже сталкивались с ней в прошлом, поговорите со своим врачом, прежде чем снова рожать.Ваш врач поможет вам подготовиться к возможности осложнений .

Могу ли я предотвратить задержку плаценты при следующей беременности?

Хотя вы не можете предотвратить повторное развитие задержанной плаценты, это не означает, что ваши следующие роды будут иметь такой же результат. Хотя ваши шансы на задержку плаценты снова увеличиваются после того, как она у вас уже была, вы все равно можете иметь здоровую беременность, которая не вызывает такого рода осложнений.
Если ваш ребенок рождается недоношенным, риски также увеличиваются.Предполагается, что плацента остается на месте в течение 40 недель. В результате преждевременные роды могут привести к задержке плаценты.
Врачи делают все, что в их силах, чтобы предотвратить задержку плаценты, предпринимая действия, ускоряющие ее полное родоразрешение после рождения ребенка.
Это следующие шаги:

• Лекарство, которое стимулирует сокращения матки и помогает вытолкнуть плаценту. Окситоцин (Питоцин) — пример лекарства, которое можно использовать
• Контроль тракции за шнур (CCT) после выхода плаценты
• Стабилизация матки с помощью ЧМТ с помощью сенсорного ручного управления

Это все стандартные действия, которые врач может выполнить перед родами плаценты.После родов ваш врач также порекомендует вам массировать матку, чтобы стимулировать сокращения, которые останавливают кровотечение и позволяют матке вернуться к небольшому размеру.
В том случае, если после инъекции окситоцина ваша пуповина оборвется или шейка матки закрывается слишком быстро, подумайте о физиологической третьей стадии, если вы снова забеременеете.
Если вы позволите плаценте родиться естественным путем, шейка матки, скорее всего, закроется в подходящее время, а не слишком быстро.Обсудите возможные варианты со своим врачом.
Однако имейте в виду, что длительное использование синтоцинона (искусственного окситоцина) во время родов способствует задержке плаценты.
Это беспокойство может возникнуть, если ваши роды будут стимулироваться или ускориться. Однако, хотя вероятность задержки плаценты при будущих беременностях высока, это не гарантия того, что у вас не будет здоровой беременности и родов.

Хотите узнать больше?

---

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1.Бегли С. 2014. Физиология и уход во время третьего периода родов. В: Marshall JE, Raynor MD. ред. Учебник Майлза для акушерок 16-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 395-416.

2. BMagann EF, Lutgendorf MA, Keizer SD, et al. 2013. Факторы риска затяжного третьего периода родов и послеродового кровотечения. South Med J 106 (2): 131-5.

3. Ковьелло, Э. М., Грантц, К. Л., Хуанг, К. К., Келли, Т. Э., и Лэнди, Х. Дж. (28 июля 2015 г.). Факторы риска задержки плаценты.

https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00789-9/abstract

4. Персонал клиники Мэйо. Плацента: как это работает, что нормально.

https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/pregnancy-week-by-week/in-depth/placenta/art-20044425

5. Использование нитроглицерина для доставки задержанной плаценты.

https://www.cochrane.org/CD007708/PREG_use-nitroglycerin-deliver-rehibited-placenta

6. Нед., A. Задержка плаценты после естественных родов.

https: // www.uptodate.com/contents/rehibited-placenta-after-vaginal-birth

Что такое Лохия?

Лохии, также известные как послеродовое кровотечение, являются нормальной частью заживления после родов, когда кровь и слизь выделяются вагинально. Обычно это не повод для беспокойства, но есть вещи, на которые следует обратить внимание, чтобы убедиться, что процесс происходит так, как ожидалось.

В этой статье обсуждаются стадии лохии и способы с ней справиться.

Verywell / Тереза ​​Кьечи

Определение Лохии

После рождения ребенка плацента отделяется от стенки матки и выходит вместе с другими тканями, необходимыми для поддержания беременности.

Лохии — это коллективные выделения, которые выходят из матки через влагалище в дни и недели после родов.

Выделения лохии состоят из:

• Слизистая оболочка матки во время беременности
• Красные кровяные тельца
• Белые кровяные тельца
• Амниотическая жидкость
• Ткань беременных

Лохии длится около шести недель, начиная с обильного кровотечения, которое может содержать сгустки, и постепенно переходя в беловатые или желтоватые выделения.

Примерно у 10% людей лохии сохраняются дольше шести недель.

Лохии обычно пахнут, как во время менструального цикла, и могут иметь легкий металлический, несвежий или затхлый запах. Он не должен иметь неприятного запаха.

Пахнет ли Лохия?

Лохии не должны плохо пахнуть. Лохии с неприятным запахом могут быть признаком инфекции и требуют посещения врача.

Это нормально, когда кровотечение останавливается и начинается, и возникают спазмы, похожие на менструальные, когда матка сжимается до своего нормального размера.

Лохии против менструации

Лохия — это не менструальный период. В то время как слизистая оболочка матки отслаивается, это не является результатом менструального цикла.

Настоящая менструация может наступить вскоре после окончания лохий, обычно в течение 6–12 недель после родов, а иногда и дольше, если вы кормите грудью.

Важно знать, что беременность может наступить до возобновления менструации, поэтому необходимо использовать противозачаточные средства, чтобы предотвратить незапланированную беременность, как только возобновится половой акт, который может привести к беременности.

Варианты контрацепции обычно обсуждаются на шестинедельном послеродовом осмотре. Если до этого у вас был половой акт, используйте презервативы.

Лохия против кровотечения

Послеродовое кровотечение — это нормально, послеродовое кровотечение — нет.

Чрезмерное кровотечение после родов может быть результатом неспособности матки сокращаться (атония матки), разрывов, задержания плаценты, аномально прилегающей плаценты или других редких причин.

Послеродовое кровотечение, скорее всего, произойдет вскоре после рождения, но оно может произойти и позже, когда человек находится дома, поэтому важно следить за признаками.

Обратитесь к своему врачу или обратитесь за неотложной медицинской помощью, если вы:

• Обильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не останавливается
• Испытывает нечеткое зрение
• Озноб
• Чувствую себя слабым или собираешься упасть в обморок

Этапы Лохии

Есть три стадии или «типа» лохий. Продолжительность каждого этапа может варьироваться от человека к человеку.

Лохия Рубра

К характеристикам lochia rubra относятся:

• Возникает на второй-пятый день после родов
• Время наибольшего кровотечения
• Кровь темно-красная или красновато-коричневая
• Могут выделяться сгустки, но они не должны быть больше мяча для гольфа
• Может ощущаться прилив крови при вставании из положения сидя или лежа, но он должен успокоиться вскоре после

Лохия Альба

Характеристики lochia alba включают:

• Начинается около четвертого дня
• Длится около двух недель
• Смесь крови и выделений
• Более водянистая
• От розоватого до коричневатого цвета

Лохия Сероза

Характеристики серозных лохий включают:

• Начинается примерно на второй неделе
• Длится примерно до шести недель после рождения
• Цвет от розового до желто-белого
• Случайные пятна крови
• Состоит в основном из белых кровяных телец

Причины

Лохия может проявляться по-разному у разных людей, и ее продолжительность, тяжесть и другие характеристики могут зависеть от ряда факторов или действий.

У людей, которым было произведено кесарево сечение, через 24 часа может быть меньше лохий, чем у тех, кто рожает через естественные родовые пути.

Вы можете заметить временное увеличение лохий:

• При кормлении грудью
• Когда вы встаете утром
• Когда вы физически активны

Колпачок

Если нет таких осложнений, как инфекция, лохии не требуют лечения.

Чтобы помочь справиться с лохиями, попробуйте:

• Использование гигиенических прокладок : не используйте тампоны; Ничего не следует вводить во влагалище в течение как минимум шести недель, чтобы снизить риск заражения.
• Использование прокладок для взрослых или одноразового нижнего белья, предназначенного для недержания мочи в течение первых нескольких дней : Они обеспечивают хорошее покрытие и впитывают лохии, и с ними легче справиться, чем с большими прокладками и сетчатым нижним бельем, поставляемым в больнице.
• Ношение удобной одежды : В первые несколько дней обязательно надевайте ту, на которой вы не против испачкаться, на всякий случай.
• Расслабьтесь : Когда плацента отделяется, остается большая рана, которую необходимо зажить.

Чтобы предотвратить раздражение и инфекцию:

• Меняйте прокладку не реже, чем каждые четыре часа.
• Избегайте проникающего секса.

Когда обращаться к поставщику медицинских услуг

Лохии обычно проходят сами по себе, без происшествий, но есть риск инфицирования или кровотечения (слишком большая кровопотеря).

Обратитесь к своему врачу, если произойдет одно из следующих событий:

• Очень большие сгустки (больше мяча для гольфа)
• Очень сильное кровотечение (промокание подушечки каждый час)
• Лохии с неприятным запахом (рыбный или неприятный)
• Зеленоватые выделения из влагалища
• Обморок
• Одышка
• Головокружение
• Учащенное сердце
• Тошнота или рвота
• Отек и боль вокруг влагалища или промежности (область между влагалищем и прямой кишкой)
• Повышение температуры тела более 100 градусов.4 ° по Фаренгейту
• Озноб
• Сильные спазмы
• Затуманенное зрение
• Кровянистые выделения, продолжающиеся более четырех-шести недель
• Кровоток со временем увеличивается, а не уменьшается
• Тазовая боль

Слово Verywell

Лохии — это нормальная часть послеродового заживления, когда из матки выделяется кровь и ткани, которые больше не нужны для поддержания беременности.

Хотя лечение лохий обычно не требуется, важно помнить, что это кровотечение частично происходит из-за раны, оставшейся после отделения плаценты при рождении, которая начинает покрыться коркой и заживать.

Расслабьтесь и не торопитесь, работая над физической нагрузкой. Отдыхайте — как можно больше с новорожденным — и дайте своему телу шанс исцелиться.

У большинства людей лохии проходят сами по себе без каких-либо побочных эффектов. Если вы заметили признаки инфекции, такие как неприятный запах или жар, или признаки аномального кровотечения, такие как увеличение количества крови или большие сгустки, обратитесь за медицинской помощью, так как это может потребовать лечения.

5 вещей, которые вы должны знать о своем замечательном послеродовом теле

Недавно я наткнулся на одну из этих статей: «{x} то, что вам никто не говорит о вашем послеродовом теле.И это было обычным делом для подобных сенсационных историй. А именно, он был плохо исследован, разжигал страх и был полон полуправды, основанной на опыте одного человека и слухах из вторых рук.

Вот в чем дело. Счета из первых рук очень важны. Для нас важно делиться, связывать и нормализовать детородный опыт. Но можем ли мы откровенно говорить об изменениях и проблемах послеродового организма, оставаясь при этом реальными и вселяющими надежду? Я чувствую, что это не такая уж большая натяжка.Знания — это сила, и чем больше вы будете знать о том, что возможно, что является обычным и что является нормальным послеродовым периодом, тем лучше вы сможете отстаивать свое здоровье.

Ваше тело подвергается серьезному героическому дерьму, чтобы родить ребенка. И настоящий разговор: иногда это касается отдельных мышц, обвисающих органов и разрывов. Но есть результат: женские тела замечательные и упругие, они способны удивительно преображаться и исцеляться. Две вещи, которые помогут вам извлечь выгоду из врожденной способности вашего тела исцелять после родов: 1) небольшое знание того, что на самом деле происходит, и 2) к кому обратиться за помощью.Итак, друзья, вот несколько очень реальных, в основном обнадеживающих, очень действенных вещей, которые, я думаю, вам следует знать о своем теле после рождения ребенка.

1. Начнем с того, о чем все всегда хотят поговорить: диастаз прямых мышц живота.

Во время беременности мышцы живота растягивались, чтобы приспособиться к растущему плоду. Представляете, что могло бы случиться, если бы они этого не сделали ??! Это совершенно нормальный и ожидаемый механизм, с помощью которого ваше тело освобождает место для растущего ребенка. Некоторые исследования показали, что до 100% беременных (это все, ребята!) Имеют разрыв не менее 2.2 см или больше к концу беременности.

В наши дни в Интернете можно много читать о «Диастазе прямой кишки». Его обвиняют в «животике мумии» или «собачьей собачке» и связывают с изменением внешнего вида живота в послеродовом периоде. Но помните, разделение живота во время беременности — это совершенно нормальное явление, которое позволяет вашему телу вынашивать ребенка. И как я немного расскажу, это не единственная причина, по которой ваш живот может выглядеть немного иначе.

Десятилетнее исследование выявляет женщин с самым высоким риском недержания мочи — ScienceDaily

Исследования, проведенные в Медицинском центре Джона Хопкинса и Большого Балтимора, показали, что вагинальные роды значительно увеличивают вероятность того, что у женщины разовьется заболевание тазового дна в более позднем возрасте.Заболевания тазового дна, включая недержание мочи и опущение матки, поражают миллионы женщин в Соединенных Штатах. Однако до сих пор мало что было известно о том, у кого будут развиваться эти состояния и как они будут развиваться с течением времени. В журнале Американской медицинской ассоциации на этой неделе исследователи Медицинского центра Джона Хопкинса и Большого Балтимора сообщают о результатах 10-летнего исследования, показывающего, что некоторые способы родоразрешения, включая спонтанные вагинальные роды, связаны с более высоким риском развития некоторых типов тазового дна. расстройства.

«Мы знали, что эти расстройства чаще возникают после родов, но теперь, после 10 лет наблюдения за этими женщинами, мы хорошо понимаем, как режим родов влияет на риск развития у женщины заболевания тазового дна», — говорит Виктория Ханда, доктор медицинских наук. MHS, профессор гинекологии и акушерства в Медицинской школе Университета Джонса Хопкинса и директор гинекологии и акушерства в Медицинском центре Джонса Хопкинса Бэйвью.

В этом исследовании рассматривался риск развития у женщины одного из четырех заболеваний тазового дна: стрессовое недержание мочи (подтекание мочи во время действий, повышающих давление в брюшной полости), гиперактивный мочевой пузырь (частое и неотложное мочеиспускание), анальное недержание (непроизвольная потеря твердого стула, жидкости). стул или газ) и пролапс тазовых органов (когда матка и стенки влагалища опускаются во влагалище, выступая за пределы влагалищного отверстия при надавливании).

В исследовательскую группу вошли 1528 женщин в возрасте от 5 до 10 лет после их первых родов. За этими женщинами наблюдали ежегодно до девяти лет. Из женщин 778 родили всех своих детей путем кесарева сечения, у 565 было по крайней мере одно самопроизвольное вагинальное родоразрешение, а у 185 было по крайней мере одно родоразрешение с применением щипцов или вакуумной помощи, также называемых оперативными вагинальными родами. Средний возраст при зачислении составлял 38,3 года — самому молодому участнику исследования при зачислении было 22,7 года, а самому старшему участнику в конце исследования был 61 год.7.

Команда собрала информацию о женщинах на момент регистрации, включая дату первых родов, возраст при первых родах, индекс массы тела, наличие у них уже какого-либо заболевания тазового дна, способ родов и размер генитального перерыва — расстояние между уретрой и задней девственной плевой. Затем группа собрала информацию во время последующих посещений: группа родов через кесарево сечение совершила 4039 посещений, группа спонтанных родов через естественные родовые пути — 2817 посещений, а группа оперативных родов через естественные родовые пути — 948 посещений.У некоторых женщин уже развились нарушения тазового дна на момент включения в исследование, в то время как у других эти заболевания развились в ходе исследования.

В целом, исследователи обнаружили, что кесарево сечение существенно снижает риск заболеваний тазового дна, в первую очередь пролапса тазовых органов, в то время как оперативные родоразрешения повышают риск. А в случае пролапса тазовых органов величина этих различий со временем росла. Например, к 15 годам после первых родов выпадение матки или стенки влагалища за пределы отверстия влагалища наблюдалось у 9 процентов (7-12 процентов) женщин, родивших путем кесарева сечения, у 30 процентов (25-35 процентов), которые имели хотя бы одно вагинальное родоразрешение и 45 процентов (37-53 процента) тех, у кого были хотя бы одни оперативные роды.Исследователи также обнаружили, что большой процент новых случаев недержания мочи и кишечника развился в первые пять лет после родов, в то время как пролапс тазовых органов имел тенденцию развиваться через много лет после родов. Третье открытие заключалось в том, что размер генитального перерыва в значительной степени связан со всеми заболеваниями тазового дна, но наиболее существенно с пролапсом тазовых органов. Это говорит о том, что размер генитального перерыва является маркером, который может идентифицировать женщин с высоким риском развития заболеваний тазового дна с возрастом.

«Хотя это исследование ограничивалось одной общественной больницей и могло неточно отражать население страны или мира, это первый раз, когда мы смогли собрать данные за значительный период времени», — говорит Ханда. «Эти данные помогают нам понять, какие женщины могут подвергаться наибольшему риску развития этих состояний. В конечном итоге это исследование поможет нам определить, какие женщины должны быть целевыми для профилактических стратегий, и, мы надеемся, улучшит нашу способность оказывать правильный вид помощи нужным людям. человек.«

История Источник:

Материалы предоставлены Johns Hopkins Medicine . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Словарь | ACOG

CA 125 — Вещество в крови, содержание которого может увеличиваться при раковых опухолях.

Кальций — минерал, хранящийся в кости, придающий ей твердость.

Калория — единица тепла, используемая для выражения топливной или энергетической ценности пищи.

Болезнь Канавана — наследственное заболевание, которое вызывает постоянное повреждение клеток мозга.

Кандидоз — тип вагинальной инфекции, вызванной разрастанием грибка. Также называется дрожжевой инфекцией.

Канцероген — Любое вещество, вызывающее рак.

Кардиолог — врач со специальной подготовкой в ​​области диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов.

Сердечно-сосудистые заболевания — Заболевания сердца и кровеносных сосудов.

Сонная артерия — главный кровеносный сосуд, по которому кровь течет к голове и шее.

Синдром запястного канала — заболевание, вызывающее онемение, покалывание и боль в пальцах и руках.

Носитель — 1. [инфекции] Человек, инфицированный организмом болезни, не проявляющий симптомов. Этот человек может передать болезнь другому человеку. 2. [генетика] Человек, не проявляющий признаков заболевания, но способный передать ген своим детям.

Скрининг носителей — тест, проводимый на человеке без признаков или симптомов, чтобы выяснить, несет ли он или она ген генетического заболевания.

Катетер — трубка, используемая для слива жидкости из организма или для подачи жидкости к телу.

Катаракта — помутнение хрусталика глаза.

Ячейка — Наименьшая единица конструкции в теле. Клетки — это строительные блоки для всех частей тела.

Бесклеточная ДНК — ДНК плаценты, которая свободно перемещается в крови беременной женщины. Анализ этой ДНК может быть выполнен в качестве неинвазивного пренатального скринингового теста.

Cerclage — Процедура, при которой шейное отверстие закрывается швами для предотвращения или задержки преждевременных родов.

Детский церебральный паралич — заболевание нервной системы, влияющее на движения, осанку и координацию движений. Это расстройство присутствует при рождении.

Цереброваскулярная болезнь — Заболевания, поражающие кровеносные сосуды головного мозга.

Сертифицированный консультант по грудному вскармливанию — консультанты, прошедшие курс обучения грудному вскармливанию.

Биопсия шейки матки — небольшая хирургическая процедура по удалению небольшого кусочка ткани шейки матки. Эта ткань исследуется под микроскопом в лаборатории.

Рак шейки матки — Тип рака шейки матки, входящего в матку, в верхней части влагалища.

Цитология шейки матки — Исследование клеток, взятых из шейки матки, с помощью микроскопа. Также называется мазком Папаниколау.

Цервикальная недостаточность — состояние, при котором шейка матки не может удерживать беременность в матке во втором триместре.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — аномальные изменения в клетках шейки матки, вызванные инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ).CIN оценивается как 1 (низкий балл), 2 (средний балл) или 3 (высокий балл).

Созревание шейки матки — Когда шейка матки размягчается для подготовки к родам.

Цервицит — Воспаление шейки матки, вызванное инфекционными или неинфекционными причинами.

Шейка матки — нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

Кесарево сечение — Рождение плода из матки через разрез (разрез), сделанный в брюшной полости женщины.

Кесарево сечение — Доставка плода из матки через разрез (разрез), сделанный в брюшной полости женщины.

Химиотерапия — лечение рака лекарствами.

Шанкр — Язвочка, вызванная сифилисом, обнаруженная в месте заражения.

Ветряная оспа — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, в результате которого на коже образуются маленькие волдыри, заполненные жидкостью. Также называется ветряной оспой.

Хламидиоз — инфекция, передающаяся половым путем, вызываемая бактериями. Эта инфекция может привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза и бесплодию.

Хлоазма — см. Мелазма.

Холестерин — натуральное вещество, которое является строительным материалом для клеток и гормонов.Это вещество помогает переносить жир по кровеносным сосудам для использования или хранения в других частях тела.

Хориоамнионит — заболевание во время беременности, которое может вызывать необъяснимую лихорадку с болезненностью матки, высоким содержанием лейкоцитов, учащенным сердцебиением у плода, учащенным сердечным ритмом у женщины и / или выделениями из влагалища с неприятным запахом.

Хориокарцинома — рак плаценты.

Хорион — Наружная оболочка, окружающая плод.

Хорионичность — количество хорионических (наружных) оболочек, окружающих плод при многоплодной беременности.

Ворсинки хориона — Крошечные, похожие на пальцы наросты на плаценте.

Взятие пробы ворсинок хориона (CVS) — процедура, при которой небольшой образец клеток берется из плаценты и исследуется.

Хромосомы — структуры, расположенные внутри каждой клетки тела. Они содержат гены, определяющие физическое состояние человека.

Хроническая гипертензия — артериальное давление, которое выше нормального для возраста, пола и физического состояния человека.

Хроническая тазовая боль — Боль в тазовой области, длящаяся более 6 месяцев.

Обрезание — хирургическое удаление кожной складки, называемой крайней плотью, которая покрывает головку полового члена.

Цирроз — заболевание, вызванное потерей клеток печени. Утраченные клетки заменяются рубцовой тканью, нарушающей функцию печени.

Цисгендер — термин для человека, который идентифицирует пол, который ему или ей присвоили при рождении.

Классический разрез — разрез, используемый для кесарева сечения, сделанный вверх и вниз в верхней части матки. Также называется высоким вертикальным разрезом.

Расщелина губы — Врожденный дефект, вызывающий раскрытие или расслоение верхней губы или неба.

Расщелина неба — Врожденный дефект, вызывающий раскрытие или расслоение неба.

Клиндамицин — антибиотик, используемый для лечения инфекций, включая инфекции влагалища.

Клитор — женский половой орган, обнаруженный возле входа во влагалище.

Косолапость — Врожденный дефект, при котором стопа деформирована и вывихнута.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — вид психотерапии.Во время когнитивно-поведенческой терапии вы приобретаете определенные навыки, которые помогут вам изменить свой образ мыслей и способ справиться с проблемами.

Совместная практика — тип практики, в которой помощь оказывается командой профессионалов.

Коллаген — Белки в костях и хрящах, которые служат соединительной тканью между клетками.

Толстая кишка — толстая кишка.

Колонизированный — в вашем теле есть бактерии, которые могут вызвать заболевание, но не имеют симптомов болезни.

Колоноскопия — исследование толстой кишки с помощью небольшого прибора с подсветкой.

Дальтонизм — Неспособность видеть некоторые цвета. Заболевание обычно поражает мужчин.

Кольпорафия — операция, проводимая через влагалище для восстановления выпуклости собственными тканями женщины.

Молозиво — жидкость, которая выходит из груди в начале выработки молока.

Кольпоскоп — специальный увеличительный инструмент, используемый для исследования шейки матки, влагалища и вульвы.

Кольпоскопия — осмотр шейки матки, вульвы или влагалища под увеличением с помощью инструмента, называемого кольпоскопом.

Комбинированная спинально-эпидуральная блокада — форма обезболивания. Обезболивающие вводятся в спинномозговую жидкость (спинномозговой блок) и вводятся через тонкую трубку в пространство у основания позвоночника (эпидуральный блок).

Компактная кость — тип твердой и тяжелой кости.

Полный анализ крови (CBC) — анализ крови, который измеряет и описывает различные типы клеток в крови.

Осложнения — Заболевания или состояния, возникшие в результате другого заболевания или состояния.Примером может служить пневмония, возникшая в результате гриппа. Осложнение также может возникнуть в результате такого состояния, как беременность. Пример осложнения беременности — преждевременные роды.

Компьютерная томография (КТ) — вид рентгеновского снимка, который показывает внутренние органы и структуры в поперечном сечении.

Презерватив — Тонкий чехол для полового члена, используемый во время секса для предотвращения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и беременности.

Кондилома — название остроконечных кондилом, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Коническая биопсия — хирургическое удаление конусовидных клиньев ткани шейки матки.

Врожденный — заболевание, которое человек страдает от рождения.

Врожденная аномалия — Что-то необычное или необычное при рождении.

Врожденное заболевание — заболевание, которое ребенок имеет при рождении.

Синдром врожденной краснухи (СВК) — заболевание, которое может быть обнаружено у новорожденного после инфицирования плода вирусом краснухи (немецкая корь) в первом триместре беременности.Долгосрочные осложнения могут включать проблемы с сердцем и глазами, глухоту и умственную отсталость.

Синдром врожденной ветряной оспы — заболевание, которое может быть обнаружено у новорожденного после заражения плода ветряной оспой (ветряной оспой), обычно во время первого или второго триместра беременности. Долгосрочные осложнения могут включать проблемы с глазами, повреждение головного мозга и деформацию конечностей.

Конизация — процедура, при которой из шейки матки удаляется конусообразный клин ткани.

Конъюнктивит — воспаление или инфекция ткани, покрывающей внутреннюю часть век и внешнюю поверхность глаза.

Родство — союз двух троюродных братьев или близких родственников.

Контрацепция — Меры по предотвращению беременности. Также называется контролем над рождаемостью.

Контрацептивы — Устройства или лекарства, используемые для предотвращения беременности. Также называется контролем над рождаемостью.

Стресс-тест на сокращение — тест для измерения частоты сердечных сокращений плода во время легких сокращений матки женщины.

Контрастное вещество — вещество, которое вводится в вену или артерию во время определенных рентгеновских процедур.Контрастное вещество облегчает просмотр структур или тканей.

Доплата — сумма, которую вы платите каждый раз, когда пользуетесь услугами здравоохранения.

Core Needle Biopsy — Образец ткани, взятый с помощью специальной режущей иглы.

Заболевание коронарной артерии — Накопление холестерина в стенках артерий. Это скопление может сузить артерии и привести к сердечному приступу.

Желтое тело — мешкообразная ткань, которая остается после выхода яйцеклетки из яичника.

Кортикостероиды — препараты, назначаемые при артрите или других заболеваниях. Эти препараты также назначают, чтобы помочь легким плода созреть до рождения.

Космическое излучение — лучи высокой энергии из космоса, которые могут достигать Земли.

Совместное тестирование — Использование мазка Папаниколау и теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) для выявления рака шейки матки.

Синдром Каудена — генетическое заболевание, повышающее риск рака груди, щитовидной железы, матки, толстой кишки, почек и кожи.

Коронация — одна из последних фаз родов, когда большая часть кожи головы плода видна у входа во влагалище.

Криотерапия — метод замораживания, используемый для разрушения пораженных тканей.

Киста — Мешочек или мешочек, заполненный жидкостью.

Цистоуретроскопия — исследование внутренней части уретры и мочевого пузыря с помощью небольшой камеры.

Кульдоцентез — процедура удаления жидкости из пространства позади матки. Для удаления этой жидкости используется игла.

Кюретаж — процедура, при которой удаляется образец слизистой оболочки матки.

Цистэктомия — операция по удалению кисты.

Муковисцидоз (МВ) — наследственное заболевание, вызывающее проблемы с дыханием и пищеварением.

Цистит — инфекция мочевого пузыря.

Цистоцеле — см. Выпадение передней стенки влагалища.

Цистометрия — Тест функции мочевого пузыря.

Цистоскопия — исследование внутренней части уретры и мочевого пузыря.

Цистоуретроцеле — Выпячивание мочевого пузыря во влагалище.

Цистоуретроскопия — исследование внутренней части уретры и мочевого пузыря.

Цистоуретрография — тест для определения того, нормально ли проходит моча по мочевыводящим путям.

Цитомегаловирус (ЦМВ) — вирус, который может передаваться плоду, если женщина заразится во время беременности. ЦМВ может вызвать потерю слуха, умственную отсталость и проблемы со зрением у новорожденных.

Что нужно знать о мочеиспускании, корме и болях после родов

Вы случайно писали немного (или много) в течение дня?

Даже небольшая потеря контроля над функцией мочевого пузыря неудобна и является показателем ослабленной или плохой координации мышц тазового дна.Если у вас по-прежнему возникают проблемы с неконтролируемой утечкой через 6 недель после родов, скорее всего, они не исчезнут сами по себе.

Даже если это происходит только тогда, когда вы кашляете, чихаете или смеетесь, это все равно показатель ослабленного или дискоординированного мышечного контроля. Хорошая новость заключается в том, что после определения и постановки диагноза план лечения часто может улучшить ваш мышечный контроль в течение нескольких недель или месяцев.

Испытываете ли вы боль во время секса?

Боль во время секса может возникать из-за раздражения шрамов от вагинальных родов и эпизиотомии, из-за напряженных или напряженных мышц тазового дна или из-за гормонального дисбаланса, который изменяет ваш естественный уровень смазки во влагалище.

Повышенная чувствительность в этой области после родов — обычное дело.

Одной из причин болезненных послеродовых половых контактов является напряжение мышц тазового дна. После всего нисходящего давления, которое происходит, когда вы вынашиваете ребенка во втором и третьем триместрах, может возникнуть реактивное напряжение мышц таза, что делает секс более интенсивным и неудобным.

Вместе со всеми другими факторами стресса при воспитании молодой семьи болезненный половой акт может создавать физические барьеры, которые приводят к эмоциональной изоляции и неуверенности в близости, а также могут создавать другие проблемы.Самопомощь может иметь далеко идущие последствия для нашей жизни и отношений.

Болят ли у вас спина и / или бедра до такой степени, что это ограничивает ваши возможности по уходу за ребенком (детьми)?

Это может быть признаком того, что ваши мышцы живота и осанка еще не вернулись в прежнее состояние или что ваша спина была перегружена работой по уходу за ребенком в течение 9 месяцев (не говоря уже о поднятии тяжестей в 4-м триместре. !). Подумайте: держать ребенка на руках часами, поднимать коляски, носить автокресло и таскать с собой пакеты для подгузников — список можно продолжить!

Вам трудно восстановить связь с прессом?

Когда вы выращиваете ребенка на животе, мышцы живота растягиваются так, как никогда раньше. Дискоординация мышц — очень распространенное явление, особенно после того, как эти мышцы растягиваются, чтобы освободить место для растущего ребенка в течение многих месяцев.

Часто женщины испытывают небольшой диастаз, который представляет собой отделение соединительной ткани. Часто это недостаточно серьезная проблема, чтобы потребовать корректирующей операции, и физиотерапия тазового дна может значительно помочь в выздоровлении.Нижний и более глубокий слой живота, известный как поперечный живот, является ключевой мышцей, которую нужно укреплять, поскольку он может помочь облегчить боль в пояснице даже при отсутствии беременности.

Вам трудно вернуться к прежнему режиму тренировок?

Иногда мы просто не чувствуем себя самими собой, и вернуться к своим обычным тренировкам может быть очень сложно. Ваше тело изменилось, но ваше восприятие того, что вы можете делать во время послеродового восстановления , не изменилось.

Часто это проблема укрепления мышц и координации — опять же, чаще всего, связанная с мышцами живота и бедра, — которые создают чрезвычайно неприятную преграду, которую необходимо преодолеть.