проблема типологии и конституционального предрасположения

Тревожная депрессия представляет одну из ключевых проблем современной клинической психиатрии в патогенетическом и методологическом аспектах. О ее масштабе и актуальности свидетельствует то, что сам феномен тревожной депрессии выходит за пределы статуса медицинской проблемы, затрагивая глубинные стороны человеческого существования, связанные с насыщенностью современной жизни стрессовыми событиями и другими негативными социальными тенденциями, что обусловливает экспоненциальный рост частоты депрессий (в том числе тревожных).

Особую значимость в современных условиях приобретают клинические наблюдения, свидетельствующие о видоизменении психопатологических проявлений депрессии: типичные феномены могут отодвигаться на второй план или полностью замещаться тревожными эквивалентами [17, 21, 25, 29, 59, 136].

Множественность связей между тревогой и депрессией выдвигает ряд вопросов о природе, границах и клиническом единстве тревожной депрессии как самостоятельном психопатологическом образовании (cohesive entity), правомерности включения в эту группу как аутохтонных состояний, так и реакций на стрессогенные воздействия. В этом ряду наименее изученными остаются вопросы оценки связей между тревожно-депрессивным расстройством и складом личности пациента, у которого это расстройство формируется (соотношение тревожная депрессия — расстройства личности освещается во второй части настоящего обзора).

В существующих классификациях (МКБ-10, DSM-IV-TR) депрессивные расстройства обособляются от тревожных в качестве самостоятельных категорий. В пределах последних сосуществующие депрессивные и тревожные расстройства могут быть представлены не только в виде развернутых психопатологически завершенных синдромов, но и подпороговых, субсиндромальных, маскированных форм.

Значимый вклад тревоги в структуру депрессий, судя по данным российских [15, 19] и зарубежных [164, 196, 213] авторов, представляется бесспорным, однако существование тревожной депрессии как самостоятельной клинической (и таксономическая) единицы является предметом дискуссий. Эта проблема в данном обзоре рассматривается в двух разделах, первый из которых посвящен вопросу единства/гетерогенности тревожной депрессии, а второй — ее соотношению с расстройствами личности.

Тревожная депрессия — этиопатогенетическое и клиническое единство или гетерогенное расстройство?

Разработка проблемы, вынесенной в заголовок данного раздела, проводится в различных исследовательских традициях, которые могут быть сведены к двум основным направлениям: одно из них опирается на концепцию психогенеза (психоанализ, психодинамическая психиатрия, поведенческая, когнитивная психология), другое — на естественнонаучную парадигму депрессий (эпидемиология, генетика, нейробиология, клиника).

В исследованиях первого направления авторы [54, 71, 80, 114], придерживающиеся психоаналитической [90], бихевиоральной [185] и психологической [58] интерпретации психических расстройств, квалифицируют тревогу и депрессию как близкие друг другу феномены. Последние детерминированы существующими изначально или приобретенными в процессе моделирования заученных поведенческих паттернов и/или когнитивных схем универсальными механизмами. Тем самым обеспечивается защита от подавляемых бессознательных импульсов и/или стрессогенных воздействий, представляющих угрозу и снижающих адаптивные ресурсы и способность контроля над ситуацией. Отсюда выводится сознание беспомощности и безнадежности (в этих понятиях исследователи описывают картину депрессии)

[1].

Обратимся теперь к работам, опирающимся на медицинскую модель депрессии.

Результаты эпидемиологических исследований, основанных на принципах современной доказательной медицины, позволяют утверждать, что между категориями «депрессия» и «тревога» выявляются статистически значимые положительные корреляции [83].

Уже с конца 80-х — начала 90-х годов прошлого столетия были установлены высокие показатели коморбидности депрессивных и тревожных расстройств. Распространенность состояний, в структуре которых выявляется сочетание типичных депрессивных (сниженное настроение, вялость, пессимизм) и тревожных (напряжение, инсомния, раздражительность) симптомов, в населении Великобритании превосходит частоту «чистых» депрессий в соотношении 7:1 [157]. По расчетам L. Andrade и соавт. [50], сочетание большой депрессии и панического расстройства встречается в 11 раз чаще каждого из этих форм патологии, причем роль фактора коморбидности проявляется утяжелением обоих синдромов, и, в частности, возрастанием (почти 3-кратным [109, 126]) частоты госпитализаций, риском рецидивов и суицидальных попыток, снижением психосоциального функционирования и качества жизни [50, 202, 211]. При этом значения показателей коморбидности колеблются в широких пределах — от 22 до 91% [73, 76, 153, 195].

В более поздних работах усредненное значение обсуждаемого показателя равно 58% [109, 126]. Факт высокой коморбидности депрессивных и тревожных расстройств подтверждается результатами масштабного эпидемиологического исследования (7076 наблюдений), выполненного R. de Graaf и соавт. [81] в рамках национальной программы по изучению психического здоровья населения Нидерландов. У 46% мужчин и 57% женщин (возраст от 18 до 64 лет) с диагностированной в течение жизни (lifetime prevalence) аффективной патологией выявляются тревожные расстройства. Сходные результаты приводятся в серии проведенных в США эпидемиологических работ (NESARC, NCS-R)

[2], выполненных с применением метода последовательного анализа временных рядов (time-series analyses) и позволяющих оценить распространенность изучаемых коморбидных расстройств в течение жизни (lifetime prevalence) [97-99, 126-131]^[3].

В оценке D. Hasin и соавт. [102] (программа NESARC) доля расстройств круга генерализованной тревоги (генерализованное тревожное расстройство — ГТР), коморбидной большой депрессии составляет 71%, а в обратной оценке (от тревоги к депрессии) — 90% [97]. По данным другого лонгитюдного американского проекта — NCS-R (9982 англоговорящих респондеров в возрасте от 18 лет и старше, обследованных с помощью принятого ВОЗ структурированного диагностического интервью — CIDI) [126, 130, 212], коморбидность депрессии с различными подтипами тревожных расстройств — социальные фобии, простые фобии, генерализованное тревожное расстройство, агорафобия, панические атаки составляет соответственно 28, 25, 17, 16 и 10%. Показатель коморбидности генерализованной тревоги с большой депрессией оценивается в 62%; при паническом расстройстве у 35% пациентов формируется большая депрессия, а еще у 10% — дистимия.

Анализ данных Цюрихского исследования, полученных за 1979-1999 гг., позволил J. Angst и соавт. [52] утверждать, что ГТР статистически значимо ассоциируется (отношение шансов — OR

[4] — составляет 2,6 — 7,4; в среднем 4,3) с биполярным аффективным расстройством (БАР)^[5] — ГТР перекрывается с БАР типа II в 32,4% случаев. В более поздней работе, выполненной с участием J. Angst [158], это представление экстраполируется на связь ГТР с БАР типа I: в этих случаях OR составляет в среднем 9,4 при разбросе значений этого показателя 6,2-14,2. A. Ruscio и соавт. [179, 180] (проект NCS-R) уточняют доли БАР у пациентов с другими подтипами тревожных расстройств: обсессивно-компульсивным — 23,4%, социофобическим — 13,8%.

Рассмотренные выше результаты эпидемиологических исследований распространяются и на эмпирический опыт, накопленный как в психиатрическом стационаре, так и учреждениях первичного звена здравоохранения. По данным специального исследования, посвященного оценке распространенности депрессии с тревожными расстройствами у госпитализированных пациентов (429 наблюдений) [209], этот показатель оценивается в 49%, что отражает значимый вклад таких форм в структуру аффективных расстройств. В общей медицине показатели коморбидности депрессии и тревоги превышают расчеты для специализированной сети: более чем 75% пациентов этого контингента с диагнозом «большая депрессия» имеют также и текущее тревожное расстройство [167, 182].

Анализ депрессии и тревожных расстройств в контексте хронологической коморбидности [77, 82] позволил выдвинуть концепцию, в которой тревога рассматривается в качестве предиктивного валидатора

[6] большой депрессии. В соответствии с этой концепцией формирование тревоги опережает и повышает риск развития депрессии, приобретая особую значимость при воздействии стрессогенных событий [105, 107].

Имеется также точка зрения о существовании между депрессией и тревогой общего невротического фактора («фактор общего дистресса» [200, 201]), воздействие которого обеспечивается едиными механизмами, ответственными за уязвимость к стрессу. Этот универсальный фактор, представленный в дименсиональной модели [75, 204] дефицитом позитивной эмоциональности и тревогой с повышенной готовностью к ответу на стресс (hyperarousal), становится движущей силой, запускающей негативный аффект. В подобных условиях роль значимых стрессоров (межличностный конфликт, некоторые формы утраты и др. жизненные потрясения) сводится к выявлению тревоги, проявляющейся на клиническом уровне [70, 79, 87, 174]. Сама тревога в свою очередь может выступать как добавочный декомпенсирующий стрессор, усугубляющий (особенно у пациентов, имеющих генетическую/семейную предрасположенность) проявления большой депрессии.

Результаты этиопатогенетических исследований, посвященных анализу наследственно-биологических взаимосвязей между тревогой и депрессией (генеалогические, семейные, близнецовые, популяционно-, молекулярно-генетические), позволяют выдвинуть концепцию общего генетического диатеза. В доказательство этой концепции приводятся сравнительные данные о высокой агрегации тревожных и депрессивных расстройств среди родственников I степени родства (родители, неблизнецовые сиблинги) в выборках пробандов с диагнозами «депрессия» либо «тревожное расстройство» [121, 193]

[7]. Такая связь выявляется в пределах нескольких поколений. Уникальная серия клинико-генетических исследований была выполнена K. Kendler [117, 119, 120, 124] на материале виргинского популяционного регистра. В его генеалогический раздел было включено 5877 пробандов и 10 331 родителей, что позволило выявить показатели семейной агрегации большой депрессии и генерализованной тревоги и статистически значимые корреляции (p<0,001; OR=1,88) между изучаемыми признаками.

Обсуждаемую генеалогическую концепцию поддерживают авторы работ, выполненных близнецовым методом [107, 155, 175]. В частности, в близнецовом разделе виргинской программы K. Kendler в [117, 118, 122, 123, 125], выполненном с использованием современных статистических подходов (мультивариантное близнецовое моделирование и др.), с высокой точностью оценены генетические корреляции по таким факторам, как участие аддитивных генов (вклад последних в 2 раза выше в монозиготных парах), роль средовых факторов и условий индивидуального развития (их эффект равнозначен). Позиция авторов заключается в подтверждении существования интернального, не зависящего от средовых воздействий генетического риска, детерминирующего корреляцию наследственных механизмов большой депрессии и «тревожного страдания» («anxious misery») [106, 107, 125], что позволяет оценивать тревожные депрессии как клинически значимый фенотип [155, 160]^[8].

То, что коморбидность большой депрессии с тревожными расстройствами опирается на существование доказанных валидаторов-предшественников/антецедентов, отражающих наследственный аффинитет тревоги и депрессии, позволяет генетикам и авторам фундаментальных исследований в других областях нейробиологии^[9] присоединиться к предложению о выделении тревожной депрессии в качестве отдельной категории [96, 107, 155], выдвинутому при подготовке проекта DSM -V^[10].

Переходя к обсуждению проблемы единства тревоги и депрессии в клиническом аспекте, необходимо подчеркнуть, что сложности, связанные с анализом проблемы в этом аспекте, в существенной мере обусловлены неопределенностью дефиниций тревоги как психофизиологического механизма адаптивного реагирования на внешние стимулы, тревожности как характерологической особенности и дезорганизующей общий эмоционально-чувственный тон и поведение патологической тревоги, рассматриваемой в качестве психопатологического образования.

По мнению исследователей [22, 31], такого рода сложности связаны с расхождениями в понимании границ и взаимосвязей между тревогой и депрессией. Интерпретация соотношения между этими категориями допускает следующие две возможности.

В качестве гетерогенных расстройств тревога и депрессия могут рассматриваться лишь на уровне пограничного психопатологического регистра. В этих условиях существование тревожных расстройств (панические атаки, генерализованная тревога, социальные фобии и др.) в качестве независимого психопатологического образования представляется бесспорным фактом, но такая самостоятельность реализуется исключительно в пределах реактивных (адаптационные) состояний и динамики расстройств личности (РЛ). В тех случаях, когда речь идет о расстройствах более тяжелого — аффективного регистра (рекуррентная, биполярная депрессия, дистимия), тревога и депрессия выступают в клиническом единстве.

Представление о таком единстве, «когда возникают трудности, а иногда и невозможность разграничения на психопатологическом уровне чистой тоски от чистой тревоги» [23] выдвигают как российские [3, 5, 16, 17, 22], так и зарубежные [101, 140-143, 146, 213] авторы^[11]. Соответственно клиницисты (российские и зарубежные), признающие искусственность границ, разделяющих депрессивные и тревожные расстройства на дискретные категории, постулируют сосуществование двух гипотимических («котимических» в терминологии P. Tyrer [200]) аффектов — тревоги и депрессии в пределах психопатологического единства — тревожной депрессии.

Разработчиками последней версии DSM рекомендовано введение диагностической рубрики D05 «Cмешанная тревога/депрессия (Mixed anxiety/depression). В качестве верифицирующих критериев выделяется наличие 3 или 4 симптомов большой депрессии (обязательны признаки сниженного настроения и/или ангедонии), сочетающихся с явлениями тревожного дистресса. Последний определяется как имеющий два или более из числа следующих симптомов: иррациональное (немотивированное) беспокойство, охваченность тягостными мыслями, невозможность расслабиться, моторное напряжение, страх или предчувствие ужасного события. Длительность симптоматики — не менее 2 нед. Дополнительный критерий: «Расстройство не может быть диагностировано по DSM как тревога или депрессия, поскольку оба симптомокомплекса реализуются в его структуре одновременно».

Представленная в проекте DSM-V попытка пересмотра систематики аффективных расстройств с интеграцией тревоги и депрессии в рамках единого расстройства — «панически-депрессивного заболевания» в формулировке H. Akiskal [46] опирается в первую очередь на результаты клинических исследований.

Переходя к клинической характеристике тревожной депрессии, следует отметить серию работ, выполненных австралийскими исследователями [69, 168, 169], в которых представлена квалификация такой формы в рамках немеланхолической депрессии. Среди отечественных авторов В.Н. Краснов [17], опираясь на клинические характеристики и закономерности течения тревожно-депрессивных состояний, утверждает, что бо’льшая их часть может быть отнесена к немеланхолическим депрессиям.

Следует подчеркнуть, что с выходом в свет статьи M. Shimoda [187] были заложены основы деятельности японской национальной психиатрической школы [108, 189]. В работах ее представителей выделяется особый тип тревожных немеланхолических депрессий. В описании M. Shimoda у пациентов с такими депрессиями опосредование подавленности и анксиозных симптомов нарушено — они, несмотря на появление неврастенических (утомляемость, инсомния) и собственно аффективных нарушений, продолжают работать до тех пор, пока депрессия не получит полного психопатологического завершения. По данным H. Hirasawa [108], наряду с деятельностью «на холостом ходу» формируются признаки соматизированной тревоги (вегетативный симптомокомплекс, включающий чувство дурноты, нарушения сна), чувство неуверенности в себе, вины и стыда перед окружающими из-за неспособности работать.

В немецкой психиатрии сходные состояния обозначались K. Leonhard [144] терминами «самоистязающая», «затравленная» депрессия, в клинической картине которой преобладают феномены немотивированной (флоттирующая) тревоги вплоть до ажитации, навязчивые опасения, идеи вины (больные непрестанно осуждают себя за всевозможные проступки).

В качестве маркеров немеланхолических депрессий выделяются соответствие состояния субпсихотическому регистру при отсутствии отчетливых признаков витальности (снижение аппетита и массы тела, поздняя бессонница, суточный ритм), а также анергии, ареактивности, ангедонии и психомоторных расстройств. Немеланхолические депрессии ассоциированы с явлениями реактивной лабильности, расстройствами личности и протекают с тревожным беспокойством (генерализованная/фобическая тревога, панические атаки и др. анксиозные расстройства). Такие состояния обнаруживают недостаточный ответ на терапию и тенденцию к хронификации (трансформация в дистимию).

В качестве значимых психопатологических черт тревожной депрессии, протекающей с паническими атаками, фобиями, генерализованной тревогой [49], рассматриваются характеристики собственно анксиозных проявлений. P. Kielholz [133] рассматривал витализацию тревоги в структуре тревожной депрессии как дифференцирующий клинический признак, позволяющий отграничить анксиозные расстройства аффективной природы от тревоги психогенной (связанная с объектом, возникающая вследствие реальных потрясений и угроз; экзистенциальная — сопряженная с чувством угрозы существованию вследствие обстоятельств, неспособности совладать с испытанием и — шире — жизненными проблемами). Автор, а вслед за ним другие исследователи прослеживают видоизменение тревоги в процессе динамики тревожных депрессий, когда конкретные опасения или реакции на объективные стимулы превращаются в «свободно плавающую»/флоттирующую тревогу, где объекты уже случайны и множественны, и далее — тревогу беспредметную, генерализованную, родственную депрессивной тоске за счет витализации патологически сниженного аффекта.

В отечественной психиатрии О.П. Вертоградова и соавт. [2, 4], выдвинувшие концепцию «аффективной патопластики депрессивных симптомов и соответствия их характеру доминирующего аффекта», также подчеркивают динамичность и тенденцию к витализации тревожного аффекта.

Однако данные ряда публикаций отечественных и зарубежных авторов показывают, что в пространстве тревожной депрессии наряду с немеланхолическими (самоистязающие) могут быть выделены и тревожно-меланхолические синдромы^[12].

Необходимо отметить исторически сложившуюся традицию, в которой такие состояния рассматриваются в контексте нозологической парадигмы.

Если E. Kraepelin [134], определяя тревогу как «самую распространенную форму неприятных душевных движений», замечает, что чаще всего это расстройство наблюдается при депрессивных фазах циркулярного психоза^[13], то E. Bleuler [64] приводит развернутое описание тревожной депрессии. Он выделяет в структуре депрессии, понимаемой в свете учения E. Kraepelin, отличительный феномен — тоскливый страх (schwermütig Angst), который при углуб­лении анксиозной симптоматики до уровня ажитации может трансформироваться в бредовые идеи. При этом E. Bleuler, ссылаясь на S. Freud, сближает его термин «флоттирующая тревога» с собственным — «свободная тоска» (free-floating anxiety) — и подчеркивает, что депрессии с тоскливым страхом — сравнительно более легкая форма меланхолии и могут проявляться не только психозом, но и «неврозом тоскливого страха». Сходное описание циркулярной депрессии с тревожным (психастенический в терминологии автора) симптомокомплексом приводит Ю.В. Каннабих [13]. При этом автор, а вслед за ним и современные исследователи [1, 8, 26, 33, 36, 41, 42, 49, 137] подчеркивают связь тревоги с суицидальным риском — «аффект страха… нередко способствует внезапному ослаблению и даже исчезновению заторможенности, давая больному возможность осуществления давно лелеемой мысли о самоубийстве».

Нарастание анксиозной симптоматики с напряженным ожиданием всевозможных несчастий сопровождается ажитацией, идеомоторным возбуждением. Двигательная ажитация с тревожными вербигерациями, усиливающаяся при любых переменах обстановки (симптом расстройства адаптации), может проявляться парциальными феноменами идеаторной ретардации (заламывание пальцев, беспокойные движения рук при общей неподвижности) — симптом расстройства адаптации (феномен Шарпантье), или «тревожное оцепенение» («анксиозная заторможенность», «немая тревога» [1, 20]).

Таким образом, как об этом свидетельствуют данные литературы и собственный клинический опыт авторов настоящего обзора [31, 32, 38], в рамках тревожных депрессий реализуются два основных типа — немеланхолический/самоистязающий и тревожно-меланхолический.

Если попытаться обобщить соответствующие клинические описания, то структура каждого из типов тревожной депрессии, включающая патологически измененный аффект, содержательный симптомокомплекс и коморбидные тревожно-фобические образования, может быть представлена схематично (таблица):

Анализ приведенных выше исследований позволяет сделать вывод о психопатологической (типологическая) гетерогенности тревожных немеланхолических депрессий. Приведенные данные дают основание для постановки вопроса о генезе такой клинической неоднородности. Приводимая в литературе информация позволяет выдвинуть предположение, что в качестве значимого фактора может рассматриваться неоднородность конституциональной «почвы», предрасполагающей к тому или иному модусу аффективного реагирования. В поисках ответа на этот вопрос обратимся к анализу данных литературы, приводимых во втором разделе настоящего обзора. При этом необходимо учитывать изменения исходных теоретических позиций, на базе которых проводится построение диагностических систем (по крайней мере, в современной западной психиатрии)^[14].

Тревожная депрессия — расстройства личности (РЛ). Судя по приводимой в литературе информации, оценка соотношения депрессии, включая тревожную (ось I в DSM), с РЛ проводится главным образом в аспекте аффинитета к девиациям одноименного круга (в DSM по оси II их объединяют в тревожно-боязливый кластер — кластер С, включающий ананкастное/обсессивно-компульсивное, тревожное/избегающее и зависимое РЛ, которым в МКБ-10 присвоены коды F60.5 — F60.7 соответственно).

Существование такого аффинитета подтверждают эпидемиологические данные, согласно которым для аномалий тревожно-боязливого кластера показатель коморбидности с депрессией^[15] достигает максимальных значений [176, 181, 186]. Этот вывод вытекает из сопоставления данных, приводимых и в других исследованиях, выполненных в конце 80-х годов прошлого века. При изучении выборок амбулаторных пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, оценивалась доля РЛ (по критериям DSM-III) [176]. Оказалось, что РЛ кластера С (или черты такого склада) составляют в совокупности 67% против 16% для кластера А (шизотипическое, паранойяльное, шизоидное) и 24% для кластера В (диссоциальное, пограничное, нарциссическое, гистрионное РЛ). Некоторые исследователи [181, 186] приводят более низкие, но сопоставимые показатели, согласно которым РЛ кластера А и В составляют в совокупности 13-16%, РЛ кластера С — 32-36% соответственно.

Факт преобладания депрессии среди лиц с РЛ, выделяемых в пределах кластера С, подтверждают и результаты, полученные в последние годы [156, 183, 192]. Так, по данным A. Skodol и соавт. [192], в выборке из 668 больных с депрессиями доля РЛ, ранжированных по категориям кластера С, составила 54,5% против 15% для кластера А и 30,5% — В.

В качестве общих диагностических критериев РЛ этого кластера выделяются высокая личностная тревожность, заниженная самооценка со сверхчувствительностью к отвержению и потребностью в одобрении, консерватизм, ограниченность жизненного уклада и социальной деятельности — социофобия, связанная с уклонением от потенциальных опасностей.

В большинстве работ (они выполнены чаще в психодинамической традиции с использованием психометрических методик) приводятся описания, позволяющие, по мнению P. Chodoff [74], очертить особенности предрасполагающих к депрессии обсессивных, тревожных и зависимых черт аномальной личности. Комплекс этих свойств отличает сходство с общим для всех РЛ кластера С прототипом — «обсессивными невротиками» [44]^[16]. Такую общность отражают следующие свойства: дотошность, приверженность рутине в сочетании с осторожностью, напряженностью, а также «неврастеничностью». Аналогичные черты в психологической концепции P. Janet [112] интерпретируются как результат снижения интенции (напряжение) психической деятельности с чувством неполноты, незавершенности большинства мыслительных процессов. По наблюдениям А.Б. Смулевича [30, 31], сознание такого изъяна, порождающего сомнения, компенсируется чрезмерной добросовестностью со стремлением безупречно выполнить любое дело, скрупулезностью, взыскательностью. P. Matussek и соавт. [154] добавляют к этим характеристикам стремление к избеганию открытых конфликтов, а также эмоциональную ограниченность. M. Metcalfe [159] указывает на сочетание таких контрастных черт, как беспокойство и напряженность, с одной стороны, и ригидность, отсутствие воображения, чувства юмора, приверженность привычкам, шаблонам^[17] — с другой.

Следует подчеркнуть, что хотя в ряде исследований [92, 93, 203] было показано, что ананкастическая (тревожная) депрессия, протекающая с обсессивно-фобическими расстройствами, предпочтительно формируется «на почве компульсивного темперамента» (терминология H. Akiskal и соавт. [45]), соотношение тревожная депрессия — конституциональный склад рассматривается вне представленной выше (в первом разделе настоящего обзора) типологической дифференциации. Соответственно клиническая аргументация положения, согласно которому РЛ кластера С оцениваются как предиктор формирующейся в будущем тревожной депрессии, а депрессивный эпизод — как прямое продолжение аномального преморбидного склада, опирается на общие характеристики всех аномалий личности, относимых к тревожно-боязливому кластеру. Однако, с нашей точки зрения, такой подход не обеспечивает возможность всестороннего анализа обсуждаемого соотношения, поскольку не учитывает дихотомического подразделения тревожных депрессий на тревожно-меланхолический и самоистязающий типы.

Если же исходить из противоположной позиции, то в согласии с типологией тревожных депрессий удается выделить два соответствующих варианта конституциональной предиспозиции к развитию каждого из них.

Первому из этих типов соответствует традиционно выделяемый в отечественной психиатрии [9, 10, 28, 39, 43] как полярный по отношению к психастеникам (ананкасты) P. Janet [111, 112] вариант психастении — тревожно-мнительный характер, впервые представленный в классическом описании С.А. Суханова [35].

Оценивая выделенный тип РЛ как один из вариантов психастении (т.е. отдельное, не связанное с циклотимией заболевание — психоневроз), автор вместе с тем рассматривает возможность формирования на этой «почве» циклотимических — преимущественно меланхолических — фаз. Более того, С.А. Суханов, как указывает Ю.В. Каннабих [13], подчеркивает сродство тревожно-мнительного характера с расстройствами аффективного спектра. Интерпретируя факт обострения в период циклотимической/меланхолической депрессии основных черт психастенического душевного склада, автор указывает на «однородность эмоционального тонуса психастении с основным эмоциональным тонусом, свойственным циклотимической депрессии» [13].

По ряду характеристик этот вариант перекрывается с другими аномалиями кластера С и в современных систематиках объединяется с тревожным/избегающим РЛ.

Однако такое объединение, как об этом свидетельствует собственный клинический опыт [32], имеет следствием нивелировку тревожно-мнительного склада как особого варианта избегающего РЛ, предрасполагающего к манифестации депрессии, сопоставимой с картиной циркулярной меланхолии.

В пользу высказанного представления свидетельствуют наблюдения В.В. Читловой [38], позволившие подтвердить рабочую гипотезу, согласно которой вклад РЛ неаффективного круга (и в частности — тревожно-мнительного характера) в подверженность депрессии не ограничивается формированием уязвимости к тем или иным запускающим аффективное расстройство патогенным факторам (эндогенные, психогенные, соматогенные) или патопластическими влияниями, как это постулируют одноименные концепции (спектра [48, 51, 135, 138, 171, 210], уязвимости [60, 63, 90, 104, 116, 166]). Являясь гетерогенной аффективным РЛ аномалией, этот склад включает (подобно аффективным РЛ), хотя и в неразвернутом виде, дименсии — предвестники будущей депрессии. Соответственно при тревожно-мнительном характере существует скрытая/латентная стигматизация, отражающая сродство этого конституционального склада с РЛ аффективного кластера^[18].

Наиболее отчетливо стигматизация аффективного типа выступает при анализе траектории психастенических патохарактерологических свойств.

В этом плане необходимо подчеркнуть такие особенности динамики обсуждаемого варианта РЛ, как реактивная лабильность, сопряженная с неустойчивостью аффективного и вегетативного фона и представляющая, по мнению П.Б. Ганнушкина [10], одну из важных составляющих уязвимости к формированию депрессий. Уже с детства или юности выявляется склонность к возникновению стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства H. Helmchen и M. Linden [103]). Последние рассматриваются в качестве «ядерных» проявлений аффективного (циклотимический) диатеза [47, 172]. При этом подобно «аффективным» РЛ, при которых E. Kretschmer [138] в качестве «характерологического связующего звена между гипертимической и меланхолической половинами циклоидного склада» выделяет гипотимический радикал, этот аффективный задаток выступает и при рассматриваемом варианте. Последний в структуре тревожно-мнительного характера проявляется (хотя и в виде латентных, факультативных черт) отзывчивостью к чужому горю, способностью все принимать «близко к сердцу», легко откликаться на печальные события.

Этот конституциональный задаток реализуется в периоды экзацербаций патохарактерологических симптомокомплексов, неотделимых от склонности «тревожно-мнительных» личностей к драматизации ключевых переживаний. В ответственных ситуациях (экзаменационная сессия, подготовка к свадьбе, «аврал» на работе) происходит заострение присущих им тревожных свойств (не­уверенность в себе, склонность к сомнениям, робость)^[19], достигающих уровня клинически очерченных тревожных симптомокомплексов — панических атак и/или витальной (генерализованная) тревоги, определяющих картину реакции. Соответственно клиническое пространство аффективных расстройств, основные проявления которого объединяются с анксиозной составляющей, сужается. Гипотимия лишается витальности и выступает на уровне факультативных элементов синдрома. Однако в этом «суженном» пространстве еще до формирования манифестного депрессивного эпизода реализуется конституциональный аффективный радикал. Проявления такой маскированной анксиозными феноменами (соматическая тревога, психовегетативная, органоневротическая симптоматика) гипотимии [148] включают признаки-предикторы (форпост-симптомы) будущей меланхолической депрессии^[20]. Среди них наиболее информативны стертая ангедония («пресная жизнь с грустинкой» в самоописании больных), предваряющая становление тоски, пессимистический настрой со снижением самооценки — предвестник идей несостоятельности, падение массы тела/инсомния — «зарница» соматического синдрома депрессии.

Еще более очевидна аффективная стигматизация тревожно-мнительного склада при формировании расстройств гипертимного круга. Гипертимия в этих наблюдениях принимает более отчетливые клинические формы и развивается (сравнительно с гипотимией) по другим клиническим механизмам. Если манифестация и обратное развитие депрессивных расстройств тесно связаны с экзацербацией и последующей динамикой тревожно-фобических симптомокомплексов, которыми оттесняются на уровень факультативных симптомокомплексов, то проявления гипертимии, ранее латентные, в периоды компенсации свойственных тревожно-мнительному характеру патохарактерологических проявлений акцентуируются до уровня облигатных личностных дименсий. Последние соотносятся с характеристиками «уравновешенных» [184], «пассивных» [173] гипертимиков, которым присуща «ровная линия» повышенного аффекта [85]. Будучи энергичными, достаточно продуктивными, больные не совершают безрассудных поступков. Их неугомонная активность (в самоописании — способность «вертеться волчком») носит предсказуемый характер и реализуется в пределах узкого круга служебных обязанностей и обыденных забот. Соответственно речь идет о стертых, маскированных гипоманиях [65], в части случаев ситуационно провоцированных (счастливый роман, рождение ребенка, повышение в должности).

Как показали собственные клинические наблюдения [38], компенсация тревожно-мнительного РЛ сопровождается транспозицией (переакцентуация) патохарактерологических свойств — психастенические черты, хотя и сохраняются, но на первый план выдвигаются конституциональные характеристики, относящиеся к спектру РЛ аффективного (гипертимный) круга. В этот период пациенты выступают в иной — противоположной гипотимии «ипостаси» — в качестве деятельных, жизнерадостных людей, любящих удовольствия, не чуждающихся вечеринок, застолья, веселых компаний.

Таким образом, тревожно-мнительный характер, в структуре которого выявлена аффективная стигматизация, может быть объединен с аффективными РЛ на базе единого, определяющего предиспозицию к манифестации меланхолической депрессии комплекса аномальных личностных свойств и рассматриваться как фактор коморбидности с расстройствами аффективного спектра.

Сходный подход к объединению личностных характеристик, выявляемых при РЛ различных кластеров, в аспекте связи с аффективной патологией прослеживается и в исследованиях, выполненных в соответствии с концепцией циклотимического диатеза [47, 115, 172].

Иной вариант конституционального склада (согласно полученным авторами настоящего обзора данным [32, 38] и сведениям, приводимым в литературе [69, 169]) определяет предрасположение к немеланхолической — самоистязающей депрессии. Речь идет о клинической общности (перфекционизм, трудоголизм, нарциссизм), отличающей особый аномальный склад — статотимию/иммодитимию [188, 189] или typus melancholicus [198]. Структура этого конституционального склада обозначается японскими авторами как «статотимия» (греч. — statikos — неподвижный; thymo’s -наст

Тревожные и депрессивные расстройства — диагностика и лечение по доступным ценам в Челябинске

Тревожные и депрессивные расстройства могут возникнуть у любого человека, даже у того, кто раньше никогда и ни о чем серьезно не переживал. Не стоит пугаться изменений состояния и отказываться от профессиональной поддержки. Не думайте, что справитесь сами! Обратитесь к врачам клиник «СитиМед» при первых же признаках патологического состояния!

Когда депрессия соревнуется с тревогой!

Особенно опасным является расстройство, в основе которого лежат сразу 2 состояния: тревога и депрессия. Ни одно из них не преобладает над другим. На фоне депрессии тревога способна постоянно усиливаться. Причем выраженных причин для негативного состояния нет, но адекватное восприятие ситуации просто нарушается. Тревога мешает расслабиться, правильно принять решение, провести анализ.

Тревожно-депрессивное расстройство может стать причиной появления выраженных физических симптомов.

Пациент жалуется на:
•    головную боль;
•    головокружение;
•    нехватку воздуха;
•    ощущение кома в горле.

Что провоцирует тревожные и депрессивные расстройства?

Причиной тревожных и депрессивных расстройств нередко становятся:
•    стрессы;
•    психическое и физическое переутомление;
•    длительные болезни;
•    неконтролируемый прием нейролептиков, транквилизаторов и иных аналогичных препаратов.

Если вовремя не обратиться к врачу, можно нанести серьезный ущерб своему здоровью.

Осложнениями тревожным и депрессивных расстройств являются:
•    нарушения функции пищеварения;
•    судорожные синдромы;
•    заболевания сердечно-сосудистой системы;
•    опасные психические болезни.

Пройти курс лечения тревожных и депрессивных расстройств вы можете у нас!

Опытный специалист подберет подходящие именно вам препараты, проведет адекватную коррекцию состояния, устранит все симптомы. Вы сможете навсегда забыть даже о частых панических атаках.
Начните менять свою жизнь! Просто позвоните нам по телефону (351) 265-55-15!

Врачи

Врач невролог

Стоимость приема — 1500

Депрессивно-тревожный синдром — лечение в центре «Альянс»

Когда неподготовленные люди слышат слово «депрессия», то по зову книжных и телевизионных стереотипов мозг рисует тяжело передвигающегося человека, у которого так тоскливо на душе, что единственным его занятием является «подготовка к самоубийству». Однако помимо подпадающих под классические проявления депрессий — эндогенной и психогенной, — существуют такие разные по проявлениям, как маскированная (скрытая) и хроническая депрессия. Эта статья о ещё одной нетипичной по проявлениям, но тем не менее, часто встречаемой патологии — тревожной депрессии.

Казалось бы, диагноз депрессия тревожные состояния должен исключать, но в нашем случае всё как раз наоборот. Так как это невротическая депрессия, то есть вызванная чрезмерной психотравмой или хроническим стрессом, то классические депрессивные симптомы, более характерные для эндогенной депрессии уступают место тревожно-мнительным знакам экзогенного — имеющего причину вовне — характера.

Тоскливые и мрачные мысли о будущем, переходят в пессимизм, вспыльчивость и гневливость; замедление движений и мышления переходит в смутную тревогу, ощущение надвигающейся катастрофы, неминуемого и ужасного краха любых начинаний; суицидальные тенденции возникают лишь как крайне опасная вспышка на высоте этих ожиданий, а снижение самооценки уходит на второй план и для обнаружения требует кропотливой врачебной работы.

Люди, страдающие невротической депрессией, постоянно ожидают плохого конца и ждут негативных новостей либо извне, либо изнутри себя, узнавая в каждом телесном ощущении признаки грозных заболеваний, иногда даже современной науке неизвестных, а потому и «не распознаваемых» обычными методами.

Тревожно депрессивное расстройство (ещё один синоним) обязательно включает в себя как симптомы депрессивного, так и тревожно-фобического регистров, провести грамотную дифференциальную диагностику с другими депрессиями, фобиями и болезнями невротического круга под силу лишь квалифицированному врачу-психиатру.

Присоединение соматизированных симптомов, ипохондрии, навязчивостей делает эту депрессию порой неуловимой. Однако астено-депрессивный синдром выявляется всегда: именно астенизация, истощённость нервной системы является тем слабым местом, куда метко бьёт болезнь. Надо сказать, что это не так называемый «модный диагноз»: под названием «депрессивный невроз» это заболевание известно психиатрам уже со второй половины прошлого века.

Причины тревожной депрессии

Основной причиной такого астено-депрессивного состояния является быстрая истощаемость психических защитных механизмов. Именно из-за конституциональной особенности личности и психотравмирующие ситуации, и стрессы — как острые, так и хронические — начинают формировать болезнь уже с детства.

Лишённость родительской (особенно материнской) ласки, муштра, детство в неполной семье, подавление ребёнка, издёвки в детской компании могут формировать основу для заболевания, а то и вылиться в смешанное тревожное и депрессивное расстройство уже у детей.

Лечение невротической депрессии

При постановке диагноза депрессивный невроз лечение обычно не требует госпитализации: исключение представляют случаи опасности пациента для себя и/или окружающих.

В не тяжёлых случаях бывает достаточно немедикаментозных методов лечения. В первую очередь все усилия прилагаются для устранения психотравмирующей ситуации, хронического стрессора и их последствий на психику и здоровье пациента. Учитывая мнительность и ранимость таких пациентов, иногда приходится начинать с исправления объективных физических дефектов и недостатков человека, но в любом случае без грамотно подобранной и проведённой психотерапии долговременный эффект достигнут не будет.

Стоит особо отметить лечение депрессивного невроза у детей. Так как клинические проявления в детстве отличаются (говорят о клинических эквивалентах депрессии) и характеризуются агрессией к сверстникам и взрослым как защитной реакцией мнительной личности своих объективных и субъективных особенностей (сколиоз, ношение очков, плохая успеваемость, несмышлёность), то будучи заподозренным, сам диагноз ставится лишь после углублённого обследования, включая экспериментально-психологическое исследование, ЭЭГ, заполнение опросников по депрессии, неоднократные врачебные беседы. Однако с момента подтверждения диагноза, принципиальных различий в дальнейшем ведении взрослых и маленьких пациентов нет.

Выбирая, как лечить тревожную депрессию, врач-психиатр, если считает необходимой медикаментозную терапию, обращается в первую очередь к широкому спектру доступных сегодня современных антидепрессантов различного механизма действия, но преимущественно седативного. Иногда для снятия симптомов тревоги, навязчивых мыслей и действий используются транквилизаторы. Хотя тревожная депрессия считается прогностически настолько хорошо излечимой, что обычно не требует комбинации препаратов, в тяжёлых случаях использование нескольких антидепрессантов или антидепрессанта и нормотимика (стабилизатора настроения) считается оправданным и даже необходимым.

Помощь при депрессии и неврозе квалифицированного врача-психотерапевта в работе с пациентом и его семьёй трудно переоценить. Параллельно с психофармакотерапией идёт работа над принятием себя, тяжёлая работа, направленная на то, чтобы увидеть в себе личность, достойную любви и уважения со стороны окружающих и, самое главное, себя самого. Пациент обучается избегать неприятные ситуации, уходить от постоянного ожидания плохих известий и событий. Повышение самооценки открывает возможности к управлению своим микро и макроокружением, выстраиванию гармоничного окружения. А когнитивная психотерапия помогает находить патологические мыслительные цепочки и рассуждения с тем, чтобы не только дезавуировать их, но и предотвратить появление таких мыслей в будущем.

Общая психопатология | Обучение | РОП

Кроме классической (тоскливой) депрессии выделяют еще целый ряд различных клинических вариантов депрессий.

1. Тревожная (ажитированная) депрессия

• Сочетание депрессии и тревоги.
• В триаде вместо заторможенности зачастую наблюдается двигательное и идеаторное возбуждение, характерное для тревожных состояний: пациенты перебирают множество вариантов грозящих им опасностей, действий, которые могли бы предотвратить их, и пр. Часто они многоречивы, при усилении тревоги не находят себе места. На высоте тревоги возможно развитие резко выраженного тревожного возбужения с аутоагрессивным поведением — тревожного раптуса.

Например, больная 62 лет, впервые госпитализированная в психиатрическую больницу в связи с состоянием тревожной депрессии, самостоятельно придя в свою палату в отделении, еще до получения лекарств, назначенных врачом, вдруг вскакивает, мчится через весь коридор к выходу, бросается на железные двери, потом на решетки на окнах, дергает их с такой силой, что вырывает прямо с кусками кирпичной стены, только пять человек из медперсонала и пациентов отделения смогли ограничить возбуждение пациентки, сдержать ее физически, не дать выброситься из окна. В последующем она объясняла, что в палате неожиданно почувствовала, что из больницы уже не сможет помочь своей семье справиться с грозящими ей опасностями, что «теперь все непременно закончится полной катастрофой», поэтому и пыталась «вырваться» из стационара.

• Ухудшение состояния пациентов с нарастанием тревоги обычно наблюдается в вечерние часы, выражены трудности с засыпанием.
• Тревожные депрессии более характерны для людей пожилого возраста.
• Переживания больных обычно связаны с состоянием собственного здоровья (ипохондрические идеи) или финансовым благосостоянием своей семьи (страх обнищания, остаться на улице и др.). Эти идеи могут достигать сверхценного и бредового уровня.

Например, 75-летняя мать состоятельного бизнесмена в связи с физическими болезнями и немощью была вынуждена переехать в дом сына, где за ней ухаживала сиделка. Наблюдая за образом жизни сына и его тратами, она стала очень волноваться, что у него не хватит денег на подобную жизнь, что они с его семьей «останутся на улице», «умрут от голода»; много плакала, умоляла сына быть все время рядом с ней, не тратить деньги, прятала продукты в свою постель и т.п. Несколько раз, на высоте тревоги, уходила из дома и звонила в соседние дома, плакала у дверей, говорила, что они с сыном скоро останутся без денег, что им нечего есть, просила дать ей «хоть немного хлеба». Только после того, как соседи сделали сыну замечание о том, что он, видимо, плохо кормит свою мать, тот решил обратиться с ней к психиатру.

2. Апатическая депрессия

• Характерны жалобы на апатию — отсутствие эмоций, безразличие и безучастность к происходящему вокруг. Обычно это «отсутствие эмоций» тягостно и чуждо больным (в отличие от апатии как эмоционального свойства — см. дальше), они жалуются на то, что ничего не могут и не хотят делать. В основе лежат как депрессивная ангедония и утрата эмоционального компонента ощущений (психическая анестезия), так и идеомоторная заторможенность, снижающая активность пациентов.
• В некоторых случаях пациенты особенно сильно тяготятся отсутствием у себя эмоций, должного реагирования на происходящее вокруг. Такие состояния называют болезненным бесчувствием, или болезненной психической анестезией (anaesthesia psychica dolorosa).

«Астено-депрессивный синдром»

• Помимо сниженного настроения у пациентов превалируют жалобы на повышенную утомляемость и непродуктивность в делах. В рамках депрессии изначально подобные жалобы являются следствием идеомоторной заторможенности, но в дальнейшем количество не доведенных до конца дел начинает копиться, как и переживания по этому поводу, иногда приводя пациента к чрезмерным нагрузкам и переутомлению.
• Астения и депрессия имеют много общих клинических черт, однако различаются по своему патогенезу. Утомление при астении вызвано объективным перенапряжением организма в связи с истощающими соматическими болезнями или неправильным планированием пациентом своих работы и отдыха. Депрессия обычно вызвана либо аутохтонным изменением обмена нейротрансмиттеров в головном мозге, либо психотравмирующими факторами, т.е. чувство усталости и несостоятельности при депрессии не вызвано какими-либо чрезмерными объективными нагрузками, а возникает само по себе. Учитывая разный генез этих состояний, психиатры обычно стараются их разделить в рамках разных нозологий (болезней), тогда как врачи других специальностей зачастую довольствуются лишь синдромальной оценкой, выставляя диагноз «астено-депрессивный синдром».

3. «С психотическими симптомами»

• Депрессия с бредом и галлюцинациями. Их содержание может соответствовать депрессивному аффекту (быть конгруэнтным ему, т.е. идеи самоуничижения) или несоответствовать (быть неконгруэнтными аффекту, например, идеи преследования).

4. Атипичная депрессия

• Атипичная депрессия характеризуется эмоциональной реактивностью (колебания настроения), гиперсомнией (повышенная потребность во сне), повышением аппетита, тяжестью в конечностях, чувствительностью к отказу в межличностных отношениях.

6. Маскированная депрессия (см. далее)

Современные методы диагностики и лечения аффективных расстройств (тревожного, депрессивного) с точки зрения нейрохимических нарушений.

   Депрессия, как вид психического расстройства, в современном мире является чрезвычайно актуальной проблемой.

Депрессивными расстройствами по оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, во всем мире страдает более 264 миллионов человек из всех возрастных групп.  

Ежегодно около 800 000 человек погибают в результате самоубийства — второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15-29 лет.

Депрессия является причиной инвалидизации (в европейских странах) — стойкой утратой трудоспособности, с неблагоприятными социальными последствиями.

В то же время — это не только медицинская и социальная проблема, немаловажное значение имеет и влияние депрессивных расстройств на экономику. Подсчитано, что лечение депрессии дает выраженный экономический эффект в виде восстановления трудоспособности населения, позволяя получать 5 долларов за каждый вложенный доллар.

   Так что же такое депрессия и чем она отличается от «плохого настроения»?

   За психическую деятельность отвечает головной мозг. Вся сложность и уникальность мыслительной, эмоциональной и поведенческой деятельности заключена всего в двух процессах. В процессе возбуждения и процессе торможения клеток головного мозга. Надо отметить, что процесс торможения клеток головного мозга является активным и для его осуществления необходимы определенные затраты, использование специальных веществ, нейромедиаторов с эффектом торможения.  Указанные процессы возбуждения реализуются нейромедиаторными системами. Нейромедиа́торы — биологически активные химические вещества, посредством которых осуществляется передача электрохимического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами, к другой нервной клетке или другим клеткам (мышечным, железистым). Выделяют основные нейромедиаторные системы: дофаминергическая система, норадренергическая система, серотонинергическая система, холинергическая система, ГАМК-ергическая система, система воз­буждающих аминокислот: глутамата и аспарата, система гистамина, система глицина, система нейропептидов, система карболинов. Указанные нейромедиаторные системы осуществляют сложное взаимодействие между собой, саморегулируются и управляют работой не только головного мозга, но и всего организма. В случае сбоя, дисбаланса в нейромедиаторных системах, развиваются различные психические заболевания, в том числе и аффективного регистра (депрессивные, тревожные).

 По определению ВОЗ, «Депрессия — это распространенное психическое расстройство, для которого характерны уныние,

потеря интереса или радости, чувство вины и низкая самооценка, нарушения сна или аппетита, вялость и плохая концентрация внимания. 

Эти проблемы могут стать хроническими или возобновляющимися и оказывать значительное воздействие на способность человека

справляться с проблемами повседневной жизни. В самой тяжелой форме депрессия может приводить к самоубийству.

Большинство случаев депрессии можно лечить с помощью лекарственных средств и психотерапии».

С точки зрения психиатрии, в классическом, традиционном понимании, для диагностики депрессивного состояния используется понятие «депрессивная триада». Отец современной психиатрии, немецкий психиатр Эмиль Крепелин описал ее в 1899 году так:

1. Гипотимия (сниженная настроение, подавленность)
2. Идеаторная заторможенность (снижение психической активности)
3. Моторная заторможенность (снижение двигательной активности)

Симптомы должны длиться от двух недель и более. В случае же, когда один или два симптома не выражены или проявляются другим образом, например, гневливость, вместо подавленности или двигательная расторможённость, вместо заторможенности, можно говорить об атипичных вариантах депрессии. В случае невыраженных симптомов, в ряде случаев, проведя тщательный клинический осмотр пациента и проанализировав дополнительные симптомы, можно выявить стертые, соматизированные (симулирующие другие телесные заболевания) формы депрессии. Конечно же, и стертые и соматизированные формы депрессии требуют своевременного, адекватного лечения у врача психиатра. К сожалению, такие пациенты зачастую попадают в поле зрения врачей других специальностей и не могут быть распознаны. По данным отечественных исследователей, среди больных, обратившихся за амбулаторной помощью к врачу терапевту, депрессия может быть диагностирована у 40,5 % обратившихся, том числе тяжелая у 9,5%. Зачастую такие пациенты длительно, без должного эффекта лечатся у врачей терапевтов, неврологов и врачей другиъх специальностей. Многие пациенты боятся обратиться за психиатрической помощью, ошибочно считая лечение у врача-психиатра социально неприемлемым, таким образом, теряя бесценное время и возможность получения своевременного лечения.

Что же служит причиной депрессивных, тревожных расстройств, как их диагностировать и лечить?

   Депрессии и тревожные расстройства принято считать полиэтиологическими заболеваниями, то есть имеющие несколько причин. При всем многообразии причин, их можно разделить на две основные группы: биологические и социально-психологические.

Биологические причины заключаются в том, что морфологическим субстратом заболеваний являются изменения в центральной нервной системе, а именно ее патология. Нарушен синтез нейромедиаторов, их транспорт, снижена пластичность нервной ткани, часто обнаруживается снижение или усиление кровотока в областях головного мозга, ответственных за формирование эмоций, явления демиелинизации, дистрофии клеток головного мозга. Значительное влияние на эмоциональную сферу оказывают заболевания, сопровождающиеся атрофией коры головного мозга, например, болезнь Альцгеймера, Пика и др, а также последствия перенесенных черепно-мозговых травм.  Современные методы нейровизуализации, такие, как МРТ, функциональная МРТ, КТ, ОФЭКТ, ПЭТ и др.  в ряде случаев фиксируют эти нарушения в головном мозге, а в ряде случаев нет или несут общую неспецифическую информацию. Надо отметить, что наиболее современные методы исследования, направленные на диагностику функциональных нарушений работы головного мозга, такие, как ПЭТ, функциональная МРТ являются дорогостоящими и малодоступными.

   Социально-психологические причины заключаются в том, что высшая нервная деятельность человека, такая, как интеллект, память,

внимание, мышление и даже во многом эмоции, с точки зрения нейропсихологии, являются продуктом социального взаимодействия

(семья, школа, общение посредством второй сигнальной системы).

Человек — это продукт общества, личность формируется посредством

общения с социумом, живет в нем. В случае личностно значимых стрессовых переживаний, например, смерть родственника,

тяжелая болезнь, катастрофа, стихийное бедствие, длительная тяжелая работа и тд.,

  наступает состояния истощения нейромедиаторных систем одних и перевозбуждения других.

Таким образом, в развитии тревожных и депрессивных расстройств имеют значение и биологические, и социально-психологические факторы. В случае преобладания биологически факторов, говорят об «органической» причине развития депрессивного, тревожного расстройства, что подтверждается методами нейровизуализации. В этом случае, как правило, развиваются депрессивные расстройства. В случае преобладания сильных стрессов, личностно значимых переживаний, чаще диагностируются реактивные тревожные состояния.

Конечно, биологические факторы и социально-психологические имеют взаимное влияние, взаимодействуют и образуют взаимоусиливающиеся патогенетические связи.    Например, сильный стресс, или множество стрессов (так называемая суперпозиция стрессов), вызывает истощение тормозных нейромедиаторов, перевозбуждение активирующих нейромедиаторов и зачастую лечение такого пациента методами одной только психотерапии затруднительно.

В то же время, биологические факторы, такие как нарушение кровообращения головного мозга, демиелинизация клеток, явления глиоза (гибели клеток) не только затрагивают зоны головного мозга, ответственные за эмоции (гипоталамус, миндалевидное тело, поясная извилина, парагиппокампальная извилина), но и служат фактором, снижающим адаптационные возможности психической деятельности перед лицом стрессовых ситуаций.

____________________________________________

   Диагностирование депрессивного, тревожного расстройства лучше доверить врачу-психиатру. Врач-психиатр проводит с пациентом структурированное клиническое интервью, где методом расспроса пациента, при возможности расспроса его окружения, выясняет жалобы, оценивает состояние сознания, когнитивно-мнестической сферы, эмоциональное состояние, поведение, а также психопродуктивные феномены. Такое интервью называется клинико-психопатологическим методом исследования. Исследуется медицинская документация, результаты нейровизуализационных методов исследования. Дополнительно используются специальные стандартизированные клинические опросники: Шкала Гамильтона, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Опросник Бека и др. Американские ученые из Университета штата IOWA Clark и Wilson предложили для этих целей «Вопросник симптомов тревоги и нарушений настроения».

____________________________________________

 

Измерение и компоненты модели	Симптомы
1. Общий дистресс
1) Тревога	Чувство напряжения или лёгкая возбудимость, ощущение дискомфорта, чувство страха, нервозность, взвинченность, раздражительность.
2) Депрессия	Подавленность, уныние, отсутствие желаний, печаль, безнадёжность, разочарование в себе.
3) Смешанное состояние	Беспокойство, сосредоточенность на проблемах, неудовлетворённость, путаница, раздражительность.
2. Ангедония  и положительный аффект
Утрата интересов	Чувство собственной непривлекательности, отстранённость от других, чувство заторможенности, для начала какого-либо дела требуются дополнительные усилия.
Чрезмерно приподнятое настроение?	Настоящее счастье, настоящая жизнь, оптимизм, чувство переполненности энергией, гордость за себя.
3. Соматическая тревога
Тревожное возбуждение	Головокружение, дрожь в руках, затруднённое глотание, отдышка, боль в груди.

 

Данный опросник помогает увидеть сферу, где наибольшие нарушения, а именно: область общего дистресса, гедонических нарушений или соматической тревоги. Зная клинические эффекты, которые сопровождают нарушения в той или иной нейромедиаторной системе, врач-психиатр может подобрать лечение с учётом патологического процесса. Медикаментозное лечение депрессивных и тревожных расстройств осуществляется специальными препаратами, воздействующими на нейромедиаторные системы головного мозга. Различные препараты обладают различными фармакологическими эффектами, подбирается такой препарат, профиль действия которого совпадает с необходимым терапевтическим влиянием на нарушенные механизмы нейротрансмиттерной передачи.

Тем не менее, назначение медикаментозной терапии не отрицает важность психотерапевтического воздействия. Методы психотерапии, психокоррекции эффективно дополняют проводимую терапию, служат целям ресоциализации, значительно ускоряют процесс выздоровления или наступления ремиссии.

Список использованных источников

1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/depression
2. Время выполнять обещания: доклад независимой комиссии высокого уровня ВОЗ по неинфекционным заболеваниям [Time to deliver: report of the WHO Independent High-level Commission on Noncommunicable Diseases]
3. Нуриев И.Т. Клинико-эпидемиологическое исследование депрессивных расстройств среди пациентов общесоматической сети // Вятский медицинский вестник. 2005. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-epidemiologicheskoe-issledovanie-depressivnyh-rasstroystv-sredi-patsientov-obschesomaticheskoy-seti (дата обращения: 02.08.2020).
4. Шамрей Владислав Казимирович, Труфанов Геннадий Евгеньевич, Абриталин Евгений Юрьевич, Корзенев Аркадий Владимирович Современные методы нейровизуализации в психиатрической практике // Российский психиатрический журнал. 2010. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-neyrovizualizatsii-v-psihiatricheskoy-praktike (дата обращения: 02.08.2020).
5. StahI S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 ed. Cambridge Unuversity Press. New York. 2008. -601P.

   Автор: Тебеньков Григорий Геннадьевич врач-психиатр, психиатр –нарколог.

Анатомия меланхолии: миру угрожает эпидемия депрессии | Статьи

По оценке Всемирной организации здравоохранения, депрессия сегодня является четвертой по частоте причиной нетрудоспособности населения планеты. Предполагается, что в 2025 году она выйдет на третье место после ожирения и диабета. От нее уже страдают порядка 350 млн людей по всей земле, их число только растет, и примерно к середине XXI века полтора миллиарда, то есть каждый пятый землянин, рискуют оказаться в числе заболевших. Как бороться с напастью, разбирались «Известия».

«Доктор, что со мной не так?»

Проблема в том, что часто люди не понимают, что с ними происходит. Около 50% больных по всему миру просто не диагностировано. Большинство не обращаются за помощью, страдают, справляются как умеют, и часто не догадываются, что их подавленное настроение, тоска, душевная боль и суицидальные настроения или попытки суицида — результат сложного ментального заболевания, связанного с гормональным сбоем, нарушениями работы эндокринной системы и работы биохимии головного мозга, которое надо не переживать, а лечить.

Фото: Depositphotos

Иван, 42 года

«Бессмысленность всего. Помню, что оказался как будто в черном вакууме. Не было ни верха, ни низа, ни времени, ни пространства. Есть такой фильм со Скарлетт Йоханссон — «Побудь в моей шкуре». Он не про депрессию, там инопланетное существо в образе героини Йоханссон похищает людей и заманивает их в озеро с густой черной жидкостью. Они проваливаются в нее с головой и остаются там висеть совершенно беспомощные, но в сознании, до тех пор, пока у них не отберут их тело, оболочку. Они открывают рот, но звука нет, они видят других людей, которых сбрасывают в эту жидкость, но ничего не могут сделать, они и не мертвы, но и не живы. Покажите этот фильм или эпизод людям, которые не верят, что депрессия существует и какое это мучение. И ведь в таком отчаянном состоянии многие живут месяцами и годами!»

Депрессия была знакома человечеству с незапамятных времен, и то, что ее называли «меланхолией», ничего по сути не меняло. Многие выдающиеся люди — от Цезаря до Черчилля — на разных этапах своей жизни страдали от депрессии. Британский комик Стивен Фрай, которому был поставлен диагноз «биполярное расстройство», даже снял документальный фильм, пытаясь разобраться в причинах заболевания и способах борьбы с ним.

Кого-то депрессия сгубила — певица Далида, актеры Хит Леджер, Робин Уильямс, музыканты Честер Беннингтон и Крис Корнелл так и не смогли справиться с ней и покончили жизнь самоубийством. Коварство депрессии в том, что она поражает всех без разбора, независимо от пола, возраста, уровня доходов и положения на социальной лестнице.

Фото: Depositphotos

Каким бы жизнелюбием и оптимизмом вы ни обладали, какой бы внешне успешной ни выглядела ваша жизнь, невозможно с уверенностью сказать, что на определенном этапе вам не придется столкнуться с депрессивным расстройством.

Антон, 27 лет

«Мне было двадцать с небольшим, не было каких-то особенных причин, но я помню, что моя жизнь стала невыносимой. Я жил как будто без кожи. Всё причиняло боль. Когда мы расстались с моей девушкой, она ушла, за ней захлопнулась дверь, и я подумал, что всё к лучшему, эта боль просто прикончит меня. А потом подумал, что могу прекратить всё сам. Сначала это была только мысль, потом появился план. А потом я попытался покончить с собой в первый раз»

Как тревожен этот путь

До сих пор отношение к депрессии противоречиво. Одни понимают всю сложность этого состояния и призывают относиться к нему как к болезни, другие считают, что депрессии не существовало, пока фармакологические компании не поняли, что на этом можно хорошо заработать.

Татьяна Салахиева-Талал, гештальт-терапевт: «К сожалению, гипердиагностика депрессии действительно существует. В 80-е годы критерии диагноза были значительно переработаны, и под них попадало большое количество людей. Под новый диагноз разработали 600–800 новых рецептов антидепрессантов. Причем исследования с неудобными и спорными результатами скрывали вплоть до нулевых годов, и диагностированной депрессии стало намного больше, чем реальной. Благодаря этому расцвел рынок антидепрессантов. Фармкомпании приходили в некоторые страны, где еще мало что понимали и знали про депрессию, проводили исследования, естественно, «находили» и диагностировали заболевания, создавали рынок спроса и разворачивали массовую продажу антидепрессантов. Так что, конечно, и такая проблема тоже существовала и существует. Но вместе с ней существует и реальная проблема эпидемии депрессивных расстройств. И здесь важно отличать одно от другого. И ни в коем случае не принимать гипердиагностику как всемирный заговор фармкомпаний по раздуванию несуществующей болезни. Увы, она существует, и в странах СНГ скорее уместно говорить о недодиагностированности населения. Если на Западе реальной депрессии меньше, чем соответствующих диагнозов, у нас скорее всё ровно наоборот».

Фото: Depositphotos

Ирина, 34 года

«У меня был очень тяжелый год. Одна проблема и потеря за другой, но мне казалось, я неплохо справляюсь. Потом я поняла, что стала заложницей имиджа сильной женщины. Я помнила, что нельзя раскисать, что у меня семья, что дети не должны видеть маму расстроенной, что мужу нужна сильная жена, и я так заигралась во всё это, что довела себя до полного истощения и опустошения. Меня как будто выключили. Я цветов не различала, мои глаза перестроились под черно-белую и серую картинку. Не стало душевных сил, чтобы нести свой победный образ окружающим. И я сломалась в один день. Что за этим последовало, мне до сих пор сложно и страшно вспоминать. Еще и потому, что оказалось, что я воспитала невероятно эгоистичных близких, которые просто не поняли, почему их мама и жена не хочет вставать с постели. Спасибо подруге, она отвела меня к врачу, я стала принимать антидепрессанты, потом пошла к психотерапевту. Я развелась с мужем, и у меня до сих пор непростые отношения с детьми, но я считаю, что еще легко отделалась»

Разновидностей депрессии великое множество: ситуативная, глубокая, реактивная, сезонная, атипичная, психотическая, эндогенная, инволюционная, циклотимическая, маскированная, послеродовая и т. д. Сегодня специалисты различают три основных вида.

Первая — истинная меланхолическая депрессия, ее еще называют эндогенной, вторая — реактивная депрессия, реакция на горе и травмирующее событие, и третья — соматическая депрессия, которая так или иначе связана с физиологическими причинами, передозировкой препаратов или наркотиков, гормональными сбоями, болезнью.

В России сегодня по разным подсчетам от 100 тыс. до 8 млн человек живут под гнетом этого недуга. Многие игнорируют проблему, считают, что разберутся и справятся сами, что к специалистам обращаются только слабаки и душевнобольные, кто-то говорит, что ему жить не на что, откуда ему взять средства на лечение (хотя в крупных городах работают бесплатные службы психологической помощи населению), доводят ситуацию до критической и часто оказываются в стационарах на этапе, когда уже необходимо серьезное медикаментозное лечение. А кто-то сводит счеты с жизнью, не обратившись за помощью и оказавшись не в состоянии самостоятельно справиться с депрессией.

Фото: Depositphotos

Евгений Брюн, главный внештатный нарколог России: «Важно различать депрессию как культурное явление и как медицинский диагноз. Первый вид расстройства — это нормальная реакция на жизненные перипетии. Есть чувства, которыми человек может и должен управлять, его дело справляться с ними и не сдаваться, а расти на испытаниях. Жизнь вынуждает нас к преодолению трудностей, конфликтов, неудач, потерь и разочарований.

Но когда мы имеем дело с депрессией в категории болезни, это уже не личностное явление, а биохимическое расстройство с генетическим компонентом и влиянием ранней среды. Оно не просто лишает человека радости бытия, а делает его жизнь невыносимой. Здесь мы говорим не о нарушениях и расстройствах поведения, эмоциональных спадах и перепадах настроения, а о сбое в работе головного мозга и основных жизнеобеспечивающих систем организма человека».

Ольга, 34 года

«Мой отец страдал от жесточайшей формы депрессии на фоне злоупотребления алкоголем. Мне иногда казалось, что он выбрал такой медленный, но верный способ самоубийства, он пил и убивал в себе человека и физически, и психологически. Мы обращались к врачам, старались вмешаться и спасти его, но ему было всё равно. Он как будто не замечал нас. Разговоры были бессмысленны, и он планомерно, день за днем спивался. Мне страшно представить, в каком мире он жил, и страшно вспоминать те месяцы моей жизни. Он умер после очередного запоя. И могу сказать, я тогда испытала смешанные чувства. Конечно, это было горе, но это было и чувство невероятного облегчения»

Сначала по одной, потом по половинке

Описывая депрессию, специалисты говорят о депрессивной триаде.

Татьяна Салахиева-Талал: «Первое — это так называемая гипотимия, при которой эмоциональный фон снижен, уплощен, человека преследует упаднические настроения, он испытывает глубокую грусть, неспособность радоваться и испытывать яркие эмоции. Находится в состоянии эмоционального отупения, весь мир воспринимается как будто через толстое мутное стекло.

Второе — снижение когнитивных способностей. Человек медленно соображает, его реакции заторможены, вялы, мысли спутаны, деструктивны.

И третье — это телесная заторможенность, апатия. Энергии так мало, что сложно встать с кровати и дойти до туалета, невыносима сама мысль о самых простых действиях.

Если есть проявления депрессивной триады и подобное состояние продолжается не менее двух недель, можно говорить о депрессивном эпизоде».

Если есть проблема, неизбежно должны были появиться и способы ее решения. Они и появились на американском рынке в 50-е годы. Первые антидепрессанты на основе барбитуратов и диазепама обладали таким впечатляющим следом побочных эффектов и были настолько опасны, что даже небольшая передозировка могла погубить человека. Но в конце 70-х им на смену пришел «Флуоксетин», более известный как «Прозак». Но и в обращении с современными антидепрессантами всё не так просто.

Фото: Depositphotos

Татьяна Салахиева-Талал: «К антидепрессантам нужно относиться с большой осторожностью. Есть очень много преимуществ их использования, и бывают случаи, когда без них не обойтись. Когда ко мне приходит клиент с симптомами клинической депрессии, я направляю его к психиатру для назначения дополнительной к психотерапии медикаментозной поддержки. Бывают такие состояния, при которых энергии банально не хватает даже на психотерапию, и тогда без медикаментов никак не обойтись. Антидепрессанты действительно часто спасают людям жизнь. Но бывает и так, что порой человек начинает принимать препараты вместо того, чтобы разобраться в себе и попытаться что-то изменить в своем способе жизни. Надо понимать, что любой симптом, который мы наблюдаем — это всегда верхушка айсберга, он сигнализирует о более серьезных неочевидных процессах. Антидепрессантами можно убрать симптом, но проблема останется и, скорее всего, «выстрелит» в другом месте (т. н. «контрсимптом»). И часто люди используют препараты, чтобы анестезировать «неудобные» чувства и переживания, «забить» их. Принял таблетку — и жить стало проще. Не надо ни в чем разбираться и ничего менять. Но в современных психотерапевтических подходах считается, что именно анестезия боли вместо ее переживания в поддерживающих отношениях формирует психопатологию. Антидепрессанты работают, человеку субъективно на время становится легче, и у него пропадает мотивация менять свою жизнь. Проблема только усугубляется, решение откладывается. Поэтому за назначение препаратов должен отвечать квалифицированный специалист, который понимает, когда они необходимы, а когда предпочтительнее психотерапия параллельно или без медикаментозной схемы».

Юля, 29

«Я глотала таблетки одну за другой. Боялась, что стану медикаментозной наркоманкой. Но я тогда вообще всего боялась. Удивительно, как съеживается твоя жизнь и ты понимаешь, что это люди вокруг живут, а ты тупо прячешься от всего. Но тут без вариантов. Депрессия делает настолько беспомощным, что тебя просто выбрасывает из социума. Я сейчас часто смотрю вечером на окна в домах и думаю, сколько там прячется людей, для которых жизнь встала. Ее у них нет. И такое может случиться и в 17, и в 70 лет»

Ты не один

Человеку и обществу свойственно проходить через неизбежные экзистенциальные кризисы развития и взросления. Проблема взаимопонимания поколений, подростковые бунты, кризис середины жизни или соперничество за любовь родителей — достаточно типичный набор, описанный еще в греческих трагедиях. Но у каждого времени есть свои причины развития депрессивных расстройств. Процессы, происходящие в обществе, запускают механизмы психических ответов, и часто они оказываются настолько травматичны, что человек просто не в состоянии справиться с ними без посторонней помощи.

Татьяна Салахиева-Талал: «Депрессии, панические атаки, расстройства тревожного-депрессивного спектра — это бич нашего времени. Исследователи называют современное общество liquid society — текучим, жидким обществом без устойчивых связей, подвижным, нестабильным и непредсказуемым. Многие люди заболевают депрессией из-за потери ценности отношений и дефицита близости. Мы слишком увлеклись нарциссическим вектором развития: «Сепарируйся ото всех, выстраивай свои границы, будь сам по себе, стань self-made person, тебе никто не нужен!» — всё это формирует повестку личных и общественных устремлений, а в результате приводит к тому, что мы теряем друг друга и сами себя. И наши родители тут нам не помощники, потому что по большей части мы дети «холодного» поколения, в свою очередь, воспитанного еще более травматизированным предыдущим поколением, которое так и не научилось переживать, передавать и выражать свою любовь — ни тактильно, ни словесно. Нас недолюбили, недотискали, недообнимали в детстве, мы растем, мало что зная о привязанности, постоянно испытываем тревогу и, чтобы отделаться от нее, мы анестезируем свое тело, отчуждаемся от него, игнорируем сигналы, которые оно нам посылает.

Фото: Global Look Press/Bernard Jaubert

В liquid society мы всё время куда-то переезжаем, это раньше люди годами, часто до самой смерти, несколькими поколениями жили под одной крышей, в этом были свои проблемы, но сейчас эта традиция распалась, и мы потеряли понятие общего поля, фон распался на фрагменты, оторвались друг от друга и от корней.

Виртуальная реальность, социальные сети, скайп и мессенджеры создают видимость общения, но не решают проблемы. Современный человек оказался трагически одинок, и причина большинства депрессивных расстройств сегодня связана именно с этим».

Алина, 40 лет

«Сыну не было двадцати, когда ему диагностировали депрессию. Он сутками не то что не выходил из дома, он почти не вставал с постели. Ему было тяжело сказать: «Привет!» — он пары слов не мог выдавить из себя. Я тогда сама почти не выходила из дома, боялась, что когда никого не будет, он покончит с собой. Пока его сверстники путешествуют, постят фотки в сетях, учатся, тусуются и влюбляются, твой ребенок хочет одного: умереть. Никите повезло. Его вытащили, но я часто думаю о том, сколько таких же как он — молодых и здоровых — просто не смогут спасти. Это страшно. И получается, что так или иначе, но мы все за это в ответе»

Выход рядом

Современное общество оказалось заложником своих устремлений. Люди оказались одержимы желанием получать и проживать исключительно удовольствия. Мы хотим быть состоявшимися, успешными, неуязвимыми, всегда в прекрасной форме, всегда на коне. И эта гонка за счастьем любой ценой дает неожиданный обратный эффект.

Евгений Брюн: «Мы так стремимся к счастью и так избегаем негативного опыта переживаний, что в результате разучиваемся принимать и проживать болезненные чувства. У нас не обнаруживается механизмов правильного реагирования на стрессовые события. И в результате мы оказываемся беспомощными перед ними. А в жизни невозможно оградить себя от одних переживаний в пользу других. Такая жизнь будет неполноценной. Немецкий философ-идеалист Вильгельм Дильтей писал, что «без страдания не могла бы сложиться душевная жизнь и законченная полноценная индивидуальность». Неумение справляться с потерями, расставаниями, провалами и драмами лишает человека контакта с самим собой. Делает его уязвимым.

Родителям, которые приходят к нам на консультации, мы объясняем, что нельзя создавать для ребенка эмоциональный парник и стараться всеми силами изолировать его от жизненных потрясений. Он должен научиться проживать и переживать невзгоды, иначе он вырастет неподготовленным, не наученным большой и важной части жизни, не освоит существенное поле своей души. Для него впоследствии без этого умения проживать негативные эмоции любое препятствие на пути, через которое другой человек перешагнет и/или не заметит, или воспримет его как вызов, который только обогатит его и сделает сильнее, превращается в повод для депрессии, паники и невроза».

Фото: Depositphotos

Казалось бы, и так-то всё не очень хорошо, и вряд ли в ближайшее время что-то кардинально изменится к лучшему. Маловероятно, что психиатр в районной поликлинике будет сопровождать вас в медикаментозном терапевтическом трипе к новым горизонтам душевного равновесия и спокойствия, и, скорее всего, разрушительный марш невроза, депрессии и панических атак продолжится. Но человеку свойственно удивительное качество, определяющее нас как вид — мы обладаем феноменальной склонностью к выживанию. Психиатры и психотерапевты даже в такой консервативной стране, как наша, где душевные проблемы традиционно считаются слабостью, подтверждают, что количество людей, обращающихся за профессиональной помощью, неуклонно растет. Если раньше приходилось искать клиентов, сейчас приходится регулировать расписание, потому что клиенты выстраиваются в очередь.

Люди хотят выжить, хотят лучше узнать и понять себя и научиться справляться с заболеванием, угнетающим дух и личность. Общественное сознание и отношение к себе постепенно меняются, о своем душевном равновесии и потенциале задумывается всё больше тех, кто еще вчера отмахивался от неудобных вопросов, говорил, что это всё ерунда, и он сам со всем справится. Возможно, кто-то и справится, а кто-то нет. Но депрессия — слишком высокая цена для человека, который создан для полноценной и активной жизни. А душевные страдания, неизбежно выпадающие на долю каждого, должны и могут стать только поводом для личностного роста и развития.

Михаил, 45 лет

«Я понимаю, что мне повезло. Те несколько лет, которые я провел в тоске и отчаянии, закончились. Но не сами собой. Это был непростой путь с рецидивами и промежуточными поражениями. Излечился ли я окончательно? Не знаю. Правда. Но я знаю, что постараюсь сделать всё возможное, чтобы больше никогда не смотреть под колеса приближающегося грузовика и думать о том, что от освобождения и облегчения меня отделяет всего один шаг. Я надеюсь на лучшее, не знаю, может, это какая-то форма упрямства, но я просто не хочу, чтобы депрессия победила. Я сам хочу победить ее. И не думаю, что я хочу слишком многого»

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Психолог рассказал, почему переболевшие коронавирусом испытывают тревожность и депрессию

Фото: depositphotos/AndrewLozovyi

Психолог по тревожным расстройствам Павел Жавнеров сообщил Москве 24, что многие еще до заражения коронавирусом начинают испытывать тревожные расстройства. После выздоровления тревожность может усилиться из-за переживаний о том, что в будущем можно повторно заболеть с более тяжелыми последствиями.

В Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии имени Бехтерева сообщили, что переболевшие коронавирусом могут испытывать раздражительность, панику и депрессивные состояния.

Люди, которые перенесли коронавирусную инфекцию, также могут в качестве последствий иметь синдром поствирусной астении, которая проявляется раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, забывчивостью и трудностями сосредоточения, а также беспокойством о своем здоровье различной степени выраженности – вплоть до панических реакций.

Анна Васильева

сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени Бехтерева

Психолог по тревожным расстройствам Павел Жавнеров считает, что на фоне мировой пандемии у человека возникает повышенная тревожность еще до того, как он заразился коронавирусом. «Когда человек заражается – это острая ситуация стресса, потому что есть некая неопределенность, выживет он или нет. Это добавляет тревожности», – подчеркнул психолог в диалоге с Москвой 24.

Уже переболевший человек обладает жизненным опытом, который подсказывает, что можно заболеть повторно. Это не дает возможности быть в зоне безопасности, считает Жавнеров. В этом случае возрастает эмоциональность, на фоне которой могут возникнуть психологические расстройства.

При повышении эмоциональности происходит повышение негативных эмоций, раздражительности, вспыльчивости, повышение тревожности.

Павел Жавнеров

психолог по тревожным расстройствам

«Когда мы попадаем в ситуацию с коронавирусом, опасных событий в жизни человека становится все больше. Он боится идти в магазин, чтоб не заразиться, боится, что любой его дискомфорт – это симптом коронавируса», – отметил Жавнеров.

При сильной тревожности возникает симптоматика: сердцебиение, головокружение, слабость, дискомфорт. Человек сосредотачивается на этих ощущениях, что может привести к паническим атакам.

Павел Жавнеров

психолог по тревожным расстройствам

Психолог также подчеркнул, что усиливать беспокойство и депрессию может госпитализация одного из близких или статистика по смертности от коронавируса в новостях. В ситуации неопределенности человек начинает видеть негативный сценарий развития событий, волноваться, что не будут найдены лекарства или вакцина даст побочный эффект. Депрессия и беспокойство усиливаются, если человек остается один на один с собой и не может полноценно заняться работой или привычными делами, считает психолог.

В подобных ситуациях Жавнеров рекомендует работать над тем, чтобы менять свое восприятие событий.

Количество тревожных событий не должно возрастать, а накопленные тревожные события должны сокращаться. И тогда, даже если человек столкнется с реальными стрессами, это не приведет его к обостренному состоянию.

Павел Жавнеров

психолог по тревожным расстройствам

Психолог отметил, что в сложных ситуациях лучше обратиться к специалисту, а не принимать антидепрессанты. «Те, кто принимает противотревожные препараты, в том числе антидепрессанты, не лечат эту проблему. Они просто не дают тревожности проявляться, при этом сам уровень тревожности продолжает расти. Со временем препараты теряют эффект, а когда человек пытается жить без них, то чувствует себя еще хуже, чем когда начал их принимать», – подчеркнул Жавнеров.

Читайте также

Беспокойство и депрессия у детей

Многие дети испытывают страхи и беспокойства, время от времени могут чувствовать грусть и безнадежность. Сильные страхи могут появиться в разное время в процессе развития. Например, малыши часто очень переживают из-за того, что находятся вдали от родителей, даже если они в безопасности и о них заботятся. Хотя страхи и беспокойства типичны для детей, стойкие или крайние формы страха и печали могут быть вызваны тревогой или депрессией. Поскольку симптомы в основном связаны с мыслями и чувствами, их иногда называют интернализующими расстройствами .

Беспокойство

Когда ребенок не перерастает страхи и беспокойства, типичные для маленьких детей, или когда существует так много страхов и тревог, что они мешают учебе, дому или играм, у ребенка может быть диагностировано тревожное расстройство. Примеры различных типов тревожных расстройств включают

• Очень бояться вдали от родителей (тревога разлуки)
• Сильный страх перед определенной вещью или ситуацией, например собаками, насекомыми, или обращением к врачу (фобии)
• Боязнь школы и других мест, где есть люди (социальная тревога)
• Очень беспокоиться о будущем и происходящих плохих вещах (общая тревога)
• Наличие повторяющихся эпизодов внезапного, неожиданного, сильного страха, которые сопровождаются такими симптомами, как учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение, дрожь или потливость (паническое расстройство)

Беспокойство может проявляться в виде страха или беспокойства, но также может вызывать раздражение и гнев детей.Симптомы беспокойства могут также включать проблемы со сном, а также физические симптомы, такие как усталость, головные боли или боли в животе. Некоторые тревожные дети держат свои заботы при себе, и поэтому симптомы можно упустить.

Связанные состояния включают обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

Узнать больше о тревоге у детейвнешний значок

Депрессия

Иногда грусть или чувство безнадежности — часть жизни каждого ребенка.Однако некоторые дети грустят или не интересуются вещами, которые раньше им нравились, или чувствуют себя беспомощными или безнадежными в ситуациях, которые они могут изменить. Когда дети испытывают стойкую грусть и безнадежность, им может быть поставлен диагноз депрессия.

Примеры поведения, часто наблюдаемого у детей с депрессией, включают

• Постоянное чувство грусти, безнадежности или раздражительности
• Нежелание заниматься веселыми делами или получать от него удовольствие
• Отображение изменений в образе питания — есть намного больше или намного меньше, чем обычно
• Отображение изменений в режиме сна — сон намного больше или намного меньше обычного
• Демонстрирует изменения в энергии — постоянная усталость и вялость или постоянное напряжение и беспокойство
• С трудом обращать внимание
• Чувство себя никчемным, бесполезным или виноватым
• Демонстрация членовредительства и саморазрушения

Крайняя депрессия может заставить ребенка задуматься о самоубийстве или составить план самоубийства.Среди молодых людей в возрасте 10-24 лет самоубийства являются одной из основных причин смерти. Читайте о профилактике суицидов среди молодежи. Внешний значок

Некоторые дети могут не говорить о своих беспомощных и безнадежных мыслях и не казаться грустными. Депрессия также может привести к тому, что ребенок будет создавать проблемы или действовать немотивированным образом, заставляя окружающих не замечать, что ребенок находится в депрессии, или неправильно навешивать на него ярлык нарушителя спокойствия или ленивости.

Узнать больше о депрессии у ребенка Внешний значок

Лечение тревоги и депрессии

Первый шаг к лечению — это поговорить с лечащим врачом, например, лечащим врачом вашего ребенка или психиатром, о прохождении обследования.Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) рекомендует медицинским работникам регулярно проверять детей на предмет поведенческих и психических проблем. pdf icon [217 КБ, 13 страниц] external icon Некоторые признаки и симптомы тревоги или депрессии у детей могут быть вызваны другими состояниями, например, травмой. Конкретные симптомы, такие как трудности с концентрацией внимания, могут быть признаком синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ). Чтобы получить наилучший диагноз и лечение, важно пройти тщательное обследование.Консультация с врачом может помочь определить, должны ли лекарства быть частью лечения. Специалист в области психического здоровья может разработать план терапии, который лучше всего подходит для ребенка и семьи. Поведенческая терапия включает в себя детскую терапию, семейную терапию или их комбинацию. Школа также может быть включена в план лечения. Для очень маленьких детей ключевым моментом является привлечение родителей к лечению. Когнитивно-поведенческая терапия — это одна из форм терапии, которая используется для лечения тревоги или депрессии, особенно у детей старшего возраста.Это помогает ребенку превратить негативные мысли в более позитивные и эффективные способы мышления, что приведет к более эффективному поведению. Поведенческая терапия при тревоге может включать в себя помощь детям справляться с симптомами тревоги и управлять ими, постепенно подвергая их воздействию своих страхов, чтобы помочь им понять, что плохих вещей не бывает.

Лечение также может включать в себя различные способы помочь ребенку меньше нервничать и стать более здоровым, например, питательная пища, физическая активность, достаточный сон, предсказуемый распорядок дня и социальная поддержка.

Получить помощь в поиске лечения

Вот инструменты, чтобы найти поставщика медицинских услуг, знакомого с вариантами лечения:

Управление симптомами: оставаться здоровым

Быть здоровым важно для всех детей и особенно важно для детей, страдающих депрессией или тревогой. Помимо правильного лечения, ведение здорового образа жизни может сыграть роль в управлении симптомами депрессии или тревоги. Вот несколько примеров здорового образа жизни, которые могут помочь:

Профилактика тревоги и депрессии

Точно неизвестно, почему у некоторых детей развивается тревога или депрессия.Многие факторы могут иметь значение, в том числе биология и темперамент. Но также известно, что некоторые дети с большей вероятностью разовьют тревогу или депрессию, когда они испытывают травму или стресс, когда с ними плохо обращаются, когда над ними издеваются или отвергаются другие дети, или когда их собственные родители испытывают тревогу или депрессию.

Хотя эти факторы, по-видимому, увеличивают риск тревоги или депрессии, есть способы уменьшить вероятность того, что дети их испытают. Узнайте о подходах общественного здравоохранения к предотвращению этих рисков:

Высокоэффективная тревога и депрессия — мосты к выздоровлению

Депрессия отличается от тревоги.Вместо того, чтобы чувствовать беспокойство и нервозность, преобладают уныние и меланхолия. Чувство грусти или подавленности после переживания потери или разочарования — это эмоция, которую каждый испытывает в то или иное время. Но когда плохое настроение и грусть серьезны и длится длительное время, это может быть связано с депрессией.

Существует два основных типа депрессии: большое депрессивное расстройство и стойкое депрессивное расстройство (дистимия). Хотя признаки и симптомы обоих схожи, интенсивность и продолжительность различаются.Симптомы большого депрессивного расстройства и дистимии включают:

• Нарушения сна
• Проблемы с концентрацией внимания
• Низкая энергия или усталость
• Похудание или прибавка
• Потеря интереса к занятиям, которые раньше приносили удовольствие
• Постоянное чувство печали, пустоты, беспомощности, никчемности или вины

Чтобы получить диагноз «большое депрессивное расстройство», человек должен испытать по крайней мере пять из признанных диагностических симптомов, и одним из них должна быть потеря интереса к деятельности, которая раньше была приятной, или подавляющее чувство печали или уныния.

Кроме того, симптомы должны длиться две или более недель и вызывать значительное нарушение жизненных функций. Но для того, чтобы диагностировать дистимию, человеку нужно иметь только два из признанных диагностических симптомов, один из которых — постоянно мрачное или мрачное настроение, и симптомы должны присутствовать в большинстве дней в течение как минимум двух лет. Возможны периоды времени, когда «бессимптомно», но перерыв не может длиться более двух месяцев.

Поскольку симптомы дистимии обычно считаются более легкими, чем симптомы большого депрессивного расстройства, и не требуют нарушения жизнедеятельности, многие специалисты в области психического здоровья считают высокофункциональную депрессию формой дистимии.

Вы скучаете по этим признакам тревоги или депрессии?

Легко упустить из виду подсказки о том, что вам может потребоваться помощь при одном из этих распространенных состояний.

Изображение: © davidf / Getty Images

Признаки психического заболевания не всегда очевидны. Незначительные изменения в настроении или поведении часто связываются со старением, как и более слабые мышцы и нечеткое мышление. «Есть тенденция отвергать это как« Ну, конечно, я волнуюсь, у меня болезнь сердца »или« Конечно, мне грустно, я уже не так важен, как раньше », — говорит доктор. .Майкл Крейг Миллер, доцент кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы.

Но депрессия (крайняя печаль, никчемность или безнадежность) и тревога (изнуряющее беспокойство и возбуждение) не обязательно должны быть обычными элементами старения. Помощь при этих чувствах поможет вам сохранить здоровье и в полной мере радоваться жизни.

Симптомы

Иногда для того, чтобы распознать депрессию и тревогу, нужно честно подумать о своем поведении, чувствах и привычках.Вот несколько указателей:

• Апатия. Вы потеряли интерес к занятиям, которые раньше приносили вам радость? Неужели жизнь потеряла столько смысла, что вы чувствуете себя опустошенным? Это классические признаки депрессии.

• Беспомощность или безнадежность. Считаете ли вы, что вы или кто-либо мало что можете сделать для улучшения своей жизни? Беспомощность и безнадежность также являются классическими признаками депрессии.

• Изменение привычек. Слишком много или слишком мало еды или сна могут быть признаком депрессии. То же самое можно сказать о потреблении большего количества алкоголя, чем обычно, или о рискованном поведении.

• Постоянное утомление. Усталость в конце дня — это нормально. Но если вы все время устаете, это может быть из-за депрессии или беспокойства. Или это может быть связано с основным заболеванием, например с пониженной активностью щитовидной железы или сердечной недостаточностью.

• Проблемы с концентрацией внимания или принятием решений. «Людям, находящимся в депрессии и тревоге, трудно принимать решения, потому что они беспокоятся, что все, что они делают, будет неправильным», — говорит д-р Миллер. Или у вас могут быть проблемы с концентрацией или вниманием к другим.

• Перепады настроения. Если вас легко раздражать (или вы очень нетерпеливы или чрезмерно самокритичны) или если вы испытываете частые перепады настроения, это может быть признаком депрессии или беспокойства.

• Бесконечное беспокойство. «Вы предвидите все возможные проблемы и сосредотачиваетесь на них, а не смотрите на озеро или небо или наслаждаетесь общением с внуком?» Доктор- спрашивает Миллер. Он говорит, что такое беспокойство может быть вызвано тревожным расстройством.

• Желание побыть одному. «Если вам нравится уединение, потому что вам нравится читать или медитировать, это нормально. Но это отличается от того, чтобы оставаться дома, потому что для взаимодействия с другими требуется слишком много энергии. Это признак депрессии», — говорит доктор Миллер.

Что делать

То, что вы испытываете один из этих симптомов, не означает, что вам поставили диагноз тревожного расстройства или депрессии.«Но если вы слишком увлечены тем или иным чувством, получаете меньше удовольствия от жизни или испытываете проблемы с выполнением того, что вам нужно, тогда обязательно обратитесь за помощью», — говорит доктор Миллер.

Обращение к семье и друзьям может быть хорошим началом процесса. «Поговорите с людьми, которые могут быть понимающими, сострадательными и полезными, — говорит доктор Миллер. Если вам неловко делиться своими чувствами или переживаниями с близкими, запишитесь на прием к врачу.

Лечение

Помощь при депрессии и тревоге может проявляться в различных формах, таких как лечение основных состояний, которые могут вызывать депрессию, прием антидепрессантов или участие в беседе.

Есть также множество подходов без таблеток, которые могут помочь. Упражнения очень важны. Ежедневная прогулка может помочь вам сохранить общее настроение, энергию и позитив. «Увеличение притока крови к мозгу, кажется, делает нервы более здоровыми. Они уплотняют и укрепляют связи», — объясняет доктор Миллер.

Другая стратегия — поддерживать социальные связи. Социальные связи связаны со снижением стресса, улучшением функции иммунной системы и увеличением продолжительности жизни. Люди с большим количеством социальных связей также имеют более низкий уровень тревожности и депрессии, более высокую самооценку и лучшее общее чувство благополучия.

На вынос

Вам не обязательно страдать от депрессии или беспокойства, независимо от вашего возраста. «Полезно найти способ лучше управлять этим, чтобы вы могли полноценно прожить свою жизнь и ощутить себя живым», — говорит доктор Миллер. «Вы хотите чувствовать, что каждый день, когда вы просыпаетесь, — хороший день».

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь со специальным отчетом о состоянии здоровья Гарварда Понимание депрессии (/ ud).

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Пациенты с одним, часто с другим

Большинство людей временами испытывают чувство тревоги или депрессии. Горе, потеря работы, развод, болезнь и другие факторы стресса могут вызвать чувство печали, беспокойства, разочарования и одиночества.Это нормальные реакции на сложные жизненные ситуации.

Некоторые люди испытывают эти чувства ежедневно, не обращая внимания на факторы стресса. Это может помешать возможности выполнять повседневные дела, например, вовремя приходить на работу, надлежащему уходу за собой или уходу за детьми. В этом случае люди могут страдать от депрессии, беспокойства или их сочетания.

Депрессия и тревога могут возникать одновременно. Исследования показывают, что от 10% до 20% взрослых в течение любого данного 12-месячного периода будут посещать своего лечащего врача во время эпизода депрессивного или тревожного расстройства, и что почти 50% из них будут страдать от сопутствующих заболеваний, вторичных депрессивных или других расстройств. тревожное расстройство.

Наличие сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств связано с большей хронизацией, более медленным выздоровлением, повышенной частотой рецидивов и психосоциальной инвалидностью.

Всегда полезно знать, за какими симптомами следует обращать внимание и какие методы лечения наиболее эффективны.

Симптомы большого депрессивного расстройства

Существенным признаком большого депрессивного расстройства является двухнедельный период, в течение которого либо большую часть дня почти каждый день бывает подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия почти от всех видов деятельности.Другие потенциальные симптомы включают:

• Значительная потеря веса при отказе от диеты или увеличения веса и изменения аппетита
• Бессонница или гиперсомния почти каждый день
• Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день
• Усталость или потеря энергии почти каждый день
• Чувство никчемности или чрезмерной вины
• Нарушение способности думать или концентрироваться и / или нерешительность
• Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без плана, или попытка самоубийства, или план самоубийства

Симптомы большого депрессивного расстройства вызывают серьезный стресс или ухудшение социальной, профессиональной или иной жизнедеятельности.

Симптомы генерализованного тревожного расстройства

Существенной чертой генерализованного тревожного расстройства является чрезмерная тревога и беспокойство по поводу ряда событий или действий. Интенсивность беспокойства непропорциональна вероятности ожидаемого события. Чрезмерное беспокойство или беспокойство возникает чаще, чем не в течение как минимум шести месяцев.

Тревога и беспокойство связаны по крайней мере с тремя (или более) из следующих симптомов, при этом по крайней мере некоторые симптомы проявляются чаще, чем не в течение шестимесячного периода:

• Беспокойство, возбуждение или нервозность
• Легко утомляемый
• Затруднение с концентрацией внимания или потеря сознания
• Раздражительность
• Напряжение мышц
• Нарушение сна

Чтобы соответствовать критериям генерализованного тревожного расстройства, тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают значительный стресс в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности.

Есть несколько особенностей, которые отделяют генерализованное тревожное расстройство от непатологической тревоги.

• Беспокойство чрезмерное и обычно мешает психосоциальному функционированию
• Беспокойство более распространено, выражено и тревожно
• Беспокойство длится дольше
• Беспокойство, скорее всего, будет сопровождаться физическими симптомами (возбужденное состояние, возбужденное состояние)

Люди с генерализованным тревожным расстройством могут испытывать соматические симптомы (потливость, тошноту, диарею), мышечное напряжение и чрезмерную реакцию испуга.

Лечение тревоги и депрессии

План лечения сопутствующих тревожности и депрессии должен быть разработан таким образом, чтобы помочь человеку справиться и уменьшить симптомы обоих расстройств одновременно.

Несколько форм психотерапии широко доступны и эффективны как при тревоге, так и при депрессии.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): эта краткосрочная терапия заменяет негативные и непродуктивные модели мышления более реалистичными и полезными.Это лечение направлено на принятие конкретных мер по управлению и уменьшению симптомов.
• Межличностная «разговорная» терапия: Эта терапия, ориентированная на привязанность, направлена ​​на решение межличностных проблем и симптоматическое выздоровление.
• Терапия по решению проблем: эта процедура помогает людям научиться эффективно справляться с негативными последствиями стрессовых жизненных событий.

Как тревожные, так и депрессивные расстройства поддаются лечению препаратами селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибитора обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН).

Долгосрочное комбинированное лечение (психотерапия и медикаментозное лечение) обычно рекомендуется людям с сопутствующей тревогой и депрессией.

Источники статей

1. Хиршфельд Р., «Коморбидность большой депрессии и тревожных расстройств: признание и лечение в первичной медицинской помощи», Журнал первичной медицинской помощи по клинической психиатрии , том 3 (6), 2001: 244-254 .

2. Американская психологическая ассоциация, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание , American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия.С., 2013.

Последнее обновление: 7 мая 2021 г.

Тревожная депрессия как клинически значимый подтип детского большого депрессивного расстройства

Американская психиатрическая ассоциация (2000) Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия

Google ученый

Американская психиатрическая ассоциация (2013) Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд.American Psychiatric Publishing, Arlington

Book Google ученый

Андрееску С., Баттерс М., Ленце Э.Дж., Венкатраман В.К., Набл М., Рейнольдс К.Ф. и др. (2009) Активация фМРТ при тревожной депрессии в позднем возрасте: потенциальный биомаркер. Int J Geriatr Psychiatry 24 (8): 820–828. https://doi.org/10.1002/gps.2327

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Antypa N, Souery D, Tomasini M, Albani D, Fusco F, Mendlewicz J et al (2016) Клинические и генетические факторы, связанные с самоубийством у пациентов с расстройством настроения.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 266 (2): 181–193. https://doi.org/10.1007/s00406-015-0658-1

Артикул PubMed Google ученый

Бардхоши Г., Дункан К., Эрфорд Б.Т. (2016) Психометрический метаанализ английской версии Опросника тревожности Бека. Дж. Коунс Дев 94 (3): 356–373. https://doi.org/10.1002/jcad.12090

Артикул Google ученый

Бек А.Т., Эпштейн Н., Браун Г., Стир Р.А. (1988a) Перечень для измерения клинической тревожности: психометрические свойства.J Consult Clin Psychol 56 (6): 893–897

CAS Статья Google ученый

Бек А.Т., Стир Р.А., Гарбин М.А. (1988b) Психометрические свойства описи депрессии Бека: оценка за двадцать пять лет. Clin Psychol Rev 8: 77–100

Статья Google ученый

Beesdo K, Knappe S, Pine DS (2009) Тревожные и тревожные расстройства у детей и подростков: проблемы развития и последствия для DSM-V.Психиатр Clin N Am 32 (3): 483–524. https://doi.org/10.1016/j.psc.2009.06.002

Артикул Google ученый

Blom EH, Larsson JO, Serlachius E, Ingvar M (2010) Дифференциация депрессивных и тревожных девушек-подростков и контроль с помощью поведенческих шкал самооценки. J Affect Disord 122 (3): 232–240. https://doi.org/10.1016/j.jad.2009.07.006

Артикул PubMed Google ученый

Clayton PJ, Grove WM, Coryell W, Keller M, Hirschfeld R, Fawcett J (1991) Последующее и семейное исследование тревожной депрессии.Am J Psychiatry 148 (11): 1512–1517 (<Перейти в ISI>: // WOS: A1991GM20200008)

CAS Статья Google ученый

Coryell W, Fiedorowicz JG, Solomon D, Leon AC, Rice JP, Keller MB (2012) Влияние тревоги на долгосрочное течение депрессивных расстройств. Br J Psychiatry 200 (3): 210–215. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.081992

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Костелло EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A (2003) Распространенность и развитие психических расстройств в детском и подростковом возрасте.Arch Gen Psychiatry 60 (8): 837–844. https://doi.org/10.1001/archpsyc.60.8.837

Артикул PubMed Google ученый

Costello EJ, He JP, Sampson NA, Kessler RC, Merikangas KR (2014) Услуги для подростков с психическими расстройствами: данные за 12 месяцев Национального исследования коморбидности среди подростков. Psychiatr Serv 65 (3): 359–366. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201100518

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Curry J, Rohde P, Simons A, Silva S, Vitiello B, Kratochvil C et al (2006) Предикторы и модераторы острого исхода в исследовании «Лечение подростков с депрессией» (TADS).J Am Acad Детская подростковая психиатрия 45 (12): 1427–1439. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000240838.78984.e2

Артикул PubMed Google ученый

Delaparte L, Yeh FC, Adams P, Malchow A, Tvedi MH, Oquendo MA et al (2017) Сравнение структурной взаимосвязи при тревожной депрессии и спокойной депрессии. J Psychiatr Res 89: 38–47. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2017.01.012

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Essau CA (2008) Коморбидность депрессивных расстройств среди подростков в сообществе и клинических условиях.Психиатрия Res 158 (1): 35–42. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2007.09.007

Артикул PubMed Google ученый

Фарабо А.Х., Битран С., Витте Дж., Альперт Дж., Чузи С., Клейн А.Дж. и др. (2010) Тревожная депрессия и ранние изменения в элементах фактора тревожно-соматизации HAMD-17 и исходе лечения антидепрессантами. Int Clin Psychopharmacol 25 (4): 214–217. https://doi.org/10.1097/YIC.0b013e328339fbbd

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Farabaugh A, Alpert J, Wisniewski SR, Otto MW, Fava M, Baer L et al (2012) Когнитивная терапия тревожной депрессии в STAR * D: что мы узнали? J Affect Disord 142 (1–3): 213–218.https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.04.029

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Fava M, Alpert JE, Carmin CN, Wisniewski SR, Tvedi MH, Biggs MM et al (2004) Клинические корреляты и характер симптомов тревожной депрессии среди пациентов с большим депрессивным расстройством в STAR * D. Psychol Med 34 (7): 1299–1308

Статья Google ученый

Fava M, Rush AJ, Alpert JE, Carmin CN, Balasubramani GK, Wisniewski SR et al (2006) Какие клинические и симптоматические особенности и сопутствующие расстройства характерны для амбулаторных пациентов с тревожным большим депрессивным расстройством: повторение и расширение.Can J Psychiatry 51 (13): 823–835. https://doi.org/10.1177/070674370605101304

Артикул PubMed Google ученый

Fava M, Rush AJ, Alpert JE, Balasubramani GK, Wisniewski SR, Carmin CN et al (2008) Разница в результатах лечения у амбулаторных пациентов с тревожной и не тревожной депрессией: отчет STAR * D. Am J Psychiatry 165 (3): 342–351. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06111868

Артикул PubMed Google ученый

Фоли Д. Л., Голдстон Д. Б., Костелло Э. Дж., Ангольд А. (2006) Факторы проксимального психиатрического риска суицидальности у молодежи: исследование Грейт-Смоки-Маунтинс.Arch Gen Psychiatry 63 (9): 1017–1024. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.9.1017

Артикул PubMed Google ученый

Franco X, Saavedra LM, Silverman WK (2007) Внешнее подтверждение коморбидных паттернов тревожных расстройств у детей и подростков. Дж. Беспокойство 21 (5): 717–729. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2006.10.002

Артикул PubMed Google ученый

Gaspersz R, Lamers F, Kent JM, Beekman ATF, Smit JH, van Hemert AM et al (2017) Тревожный дистресс прогнозирует последующий результат лечения и побочные эффекты у пациентов с депрессией, начинающих лечение антидепрессантами.J Psychiatr Res 84: 41–48. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.09.018

Артикул PubMed Google ученый

Gaspersz R, Nawijn L, Lamers F, Penninx B (2018) Пациенты с тревожной депрессией: обзор распространенности, патофизиологии и влияния на курс и результат лечения. Curr Opin Psychiatry 31 (1): 17–25. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000376

Артикул PubMed Google ученый

Geissner E, Huetteroth A (2018) Beck Anxiety Inventory Немецкая версия: надежный, действительный и удобный для пациента инструмент для измерения клинической тревожности.Psychother Psychosom Med Psychol 68 (3–4): 118–125. https://doi.org/10.1055/s-0043-122941

Артикул PubMed Google ученый

Goldberg D, Fawcett J (2012) Важность тревоги как при большой депрессии, так и при биполярном расстройстве. Подавить тревогу 29 (6): 471–478. https://doi.org/10.1002/da.21939

Артикул PubMed Google ученый

Goldberg DP, Wittchen HU, Zimmermann P, Pfister H, Beesdo-Baum K (2014) Тревожные и нетревожные формы большой депрессии: семейные, личностные и симптомы симптомов.Psychol Med 44 (6): 1223–1234. https://doi.org/10.1017/S0033291713001827

CAS Статья PubMed Google ученый

Губерман К., Манассис К. (2011) Симптоматология и семейное функционирование у детей и подростков с коморбидной тревогой и депрессией. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 20 (3): 186–195

PubMed PubMed Central Google ученый

Гамильтон М. (1959) Оценка тревожных состояний по рейтингу.Br J Med Psychol 32 (1): 50–55

CAS Статья Google ученый

Гамильтон М (1960) Шкала оценки депрессии. J Neurol Neurosurg Psychiatry 23: 56–62. https://doi.org/10.1136/jnnp.23.1.56

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

Гамильтон М. (1967) Разработка шкалы оценки первичного депрессивного заболевания.Br J Soc Clin Psychol 6 (4): 278–296

CAS Статья Google ученый

Ionescu DF, Niciu M, Henter ID, Zarate CA (2013) Определение тревожной депрессии: обзор литературы. ЦНС Спектр 18 (5): 252–260. https://doi.org/10.1017/S1092852913000114

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Jolly JB, Aruffo JF, Wherry JN, Livingston R (1993) Полезность Опросника тревожности Бека для подростков, находящихся в стационаре.J. Беспокойство 7 (2): 95–106. https://doi.org/10.1016/0887-6185(93)

-9

Артикул Google ученый

Кауфман Дж., Бирмахер Б., Брент Д., Рао Ю., Флинн С., Мореси П. и др. (1997) Расписание для аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста, существующая и пожизненная версия (K-SADS-PL): начальная данные о достоверности и достоверности. J Am Acad Детская подростковая психиатрия 36 (7): 980–988. https://doi.org/10.1097 / 00004583-199707000-00021

CAS Статья PubMed Google ученый

Кесслер Р.К., Петухова М., Сэмпсон Н.А., Заславский А.М., Витчен Х.У. (2012) Двенадцатимесячная и пожизненная распространенность и пожизненный болезненный риск тревожных расстройств и расстройств настроения в Соединенных Штатах. Int J Methods Psychiatr Res 21 (3): 169–184. https://doi.org/10.1002/mpr.1359

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Кесслер Р.К., Сэмпсон Н.А., Берглунд П., Грубер М.Дж., Аль-Хамзави А., Андраде Л. и др. (2015) Тревожное и не тревожное большое депрессивное расстройство в исследованиях Всемирной организации здравоохранения в области психического здоровья.Epidemiol Psychiatr Sci 24 (3): 210–226. https://doi.org/10.1017/S2045796015000189

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

Lauth B, Arnkelsson GB, Magnusson P, Skarphedinsson GA, Ferrari P, Petursson H (2010) Срок действия K-SADS-PL (Расписание для аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста — настоящее и пожизненная версия) депрессия диагнозы в подростковой клинической популяции.Nord J Psychiatry 64 (6): 409–420. https://doi.org/10.3109/08039481003777484

Артикул PubMed Google ученый

Левинсон П.М., Шанкман С.А., Гау Дж. М., Кляйн Д. Н. (2004) Распространенность и сопутствующие заболевания подпороговых психических состояний. Психол Мед 34 (4): 613–622. https://doi.org/10.1017/S0033291703001466

Артикул PubMed Google ученый

Lin CH, Wang FC, Lin SC, Chen CC, Huang CJ (2014) Сравнение стационарных пациентов с тревожной депрессией и пациентов с не тревожной депрессией.Psychiatry Res 220 (3): 855–860. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.08.048

Артикул PubMed Google ученый

Malhi GS, Parker GB, Gladstone G, Wilhelm K, Mitchell PB (2002) Распознавание тревожного лица депрессии. J Nerv Ment Dis 190 (6): 366–373

Статья Google ученый

Maneeton N, Suttajit S, Maneeton B, Likhitsathian S, Eurviyanukul K, Udomratn P et al (2017) Клинические и социально-демографические корреляты тревожного дистресса у азиатских амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством.Nord J Psychiatry 71 (7): 503–508. https://doi.org/10.1080/08039488.2017.1335344

Артикул PubMed Google ученый

Марграф Дж., Элерс А. (2007) Бек Ангст-Инвентар — BAI. Руководство Deutsche Bearbeitung. Harcourt Test Services GmbH, Франкфурт-на-Майне

Google ученый

Mayes TL, Bernstein IH, Haley CL, Kennard BD, Emslie GJ (2010) Пересмотренные психометрические свойства детской рейтинговой шкалы депрессии у подростков.J Детский подростковый психофармакол 20 (6): 513–516. https://doi.org/10.1089/cap.2010.0063

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Melton TH, Croarkin PE, Strawn JR, McClintock SM (2016) Коморбидная тревога и депрессивные симптомы у детей и подростков: систематический обзор и анализ. J Psychiatr Pract 22 (2): 84–98. https://doi.org/10.1097/PRA.0000000000000132

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Nelson JC (2010) Тревога не предсказывает ответ на дулоксетин при большой депрессии: результаты объединенного анализа данных отдельных пациентов из 11 плацебо-контролируемых исследований.Подавить тревогу 27 (1): 12–18. https://doi.org/10.1002/da.20632

CAS Статья PubMed Google ученый

Newman TB (2004) Предупреждение о черном ящике для антидепрессантов у детей? N Engl J Med 351 (16): 1595–1598. https://doi.org/10.1056/NEJMp048279

CAS Статья PubMed Google ученый

Нок М.К., Хванг И., Сэмпсон Н., Кесслер Р.К., Ангермейер М., Беутраис А. и др. (2009) Межнациональный анализ ассоциаций между психическими расстройствами и суицидальным поведением: результаты Всемирного исследования психического здоровья ВОЗ.PLoS Med 6 (8): e1000123. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000123

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Нок М.К., Хван И., Сэмпсон Н.А., Кесслер Р.К. (2010) Психические расстройства, коморбидность и суицидальное поведение: результаты повторения Национального исследования коморбидности. Мол Психиатрия 15 (8): 868–876. https://doi.org/10.1038/mp.2009.29

CAS Статья PubMed Google ученый

Осман А., Хоффман Дж., Барриос Ф.Х., Коппер Б.А., Брейтенштейн Дж. Л., Хан С.К. (2002) Факторная структура, надежность и валидность Опросника тревожности Бека у подростков психиатрических стационаров.J Clin Psychol 58 (4): 443–456. https://doi.org/10.1002/jclp.1154

Артикул PubMed Google ученый

Pinto A, Whisman MA, McCoy KJM (1997) Суицидальные мысли у подростков: психометрические свойства опросника суицидных мыслей в клинической выборке. Psychol Assess 9 (1): 63–66 (<Перейти к ISI>: // WOS: A1997WN06500008)

Артикул Google ученый

Познанский Э., Мокрос Х. (1996) Пересмотренная шкала оценки детской депрессии (CDRS-R).WPS, Лос-Анджелес

Google ученый

Рейнольдс, В. М. (1988). Опросник суицидальных мыслей: профессиональное руководство. Ресурсы для психологической оценки

Reynolds WM, Mazza JJ (1999) Оценка суицидальных мыслей у городских детей и подростков: надежность и достоверность опросника суицидных мыслей-JR. Обзор школьной психологии 28 (1): 17–30 (<Перейти к ISI>: // WOS: 000079675200003)

Google ученый

Роде П., Кларк Г. Н., Левинсон П. М., Сили Дж. Р., Кауфман Н. К. (2001) Влияние коморбидности на когнитивно-поведенческую групповую терапию подростковой депрессии.J Am Acad Детская подростковая психиатрия 40 (7): 795–802. https://doi.org/10.1097/00004583-200107000-00014

CAS Статья PubMed Google ученый

Rosellini AJ, Bourgeois ML, Correa J, Tung ES, Goncharenko S, Brown TA (2018) Тревожный дистресс у амбулаторных пациентов с депрессией: распространенность, коморбидность и возрастающая достоверность. J Psychiatr Res 103: 54–60. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.05.006

Артикул PubMed Google ученый

Seo HJ, Jung YE, Kim TS, Kim JB, Lee MS, Kim JM et al (2011) Отличительные клинические характеристики и суицидальные наклонности пациентов с тревожной депрессией.J Nerv Ment Dis 199 (1): 42–48. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182043b60

Артикул PubMed Google ученый

Sharma T, Guski LS, Freund N, Gotzsche PC (2016) Суицидальность и агрессия во время лечения антидепрессантами: систематический обзор и метаанализы, основанные на отчетах клинических исследований. BMJ 352: i65. https://doi.org/10.1136/bmj.i65

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

Smits JAJ, Minhajuddin A, Thase ME, Jarrett RB (2012) Результаты когнитивной терапии острой фазы у амбулаторных пациентов с тревожной и не тревожной депрессией.Psychother Psychosom 81 (3): 153–160. https://doi.org/10.1159/000334909

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Stein MB, Fuetsch M, Muller N, Hofler M, Lieb R, Wittchen HU (2001) Социальное тревожное расстройство и риск депрессии — проспективное общественное исследование подростков и молодых людей. Arch Gen Psychiatry 58 (3): 251–256. https://doi.org/10.1001/archpsyc.58.3.251

CAS Статья PubMed Google ученый

van Bronswijk SC, Lemmens LHJM, Huibers MJH, Arntz A, Peeters FPML (2018) Влияние коморбидной тревоги на эффективность когнитивной терапии и межличностной психотерапии при большом депрессивном расстройстве.J Affect Disord 232: 52–60. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.02.003

Артикул PubMed Google ученый

Weeks M, Ooi LL, Coplan RJ (2016) Когнитивные предубеждения и связь между застенчивостью и социальной тревожностью в раннем подростковом возрасте. J Early Adolesc 36 (8): 1095–1117. https://doi.org/10.1177/0272431615593175

Артикул Google ученый

Wehry AM, McNamara RK, Adler CM, Eliassen JC, Croarkin P, Cerullo MA et al (2015) Нейроструктурное влияние сопутствующей тревожности у педиатрических пациентов с большим депрессивным расстройством: исследование морфометрии на основе вокселей.J Affect Disord 171: 54–59. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.09.004

Артикул PubMed Google ученый

Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB, Moreau D, Adams P, Greenwald S. et al (1999) Подростки с депрессией выросли. JAMA 281 (18): 1707–1713. https://doi.org/10.1001/jama.281.18.1707

CAS Статья PubMed Google ученый

ВОЗ (2016) Оценки глобального здравоохранения.Всемирная организация здравоохранения. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/data/causes-death-adolescents/en/. По состоянию на 28 мая 2019 г.

Wiethoff K, Bauer M, Baghai TC, Moller HJ, Fisher R, Hollinde D et al (2010) Распространенность и исход лечения тревожной и спокойной депрессии: результаты Немецкого проекта алгоритмов. J Clin Psychiatry 71 (8): 1047–1054. https://doi.org/10.4088/JCP.09m05650blu

Артикул PubMed Google ученый

Всемирная организация здравоохранения (2018) Международная статистическая классификация болезней и связанных с ними проблем со здоровьем (11-я редакция)

Wu Z, Chen J, Yuan C, Hong W, Peng D, Zhang C et al (2013) Разница в ремиссии в китайской популяции с тревожной и спокойной устойчивой к лечению депрессией: отчет об исследовании OPERATION.J Влияет на Disord 150 (3): 834–839. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.03.012

Артикул PubMed Google ученый

Xia W, Zhou R, Zhao G, Wang F, Mao R, Peng D et al (2018) Нарушение целостности белого вещества у китайских молодых людей с первым эпизодом тревожной депрессии без лекарств: возможный неврологический биомаркер подтипа большое депрессивное расстройство. Нейропсихиатр Dis Treat 14: 2017–2026. https: // doi.org / 10.2147 / NDT.S169583

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Zhang Y, Yip PSF, Fu KW (2014) Валидация китайской версии опросника Рейнольдса о суицидных идеях: психометрические свойства и его краткая версия. Здоровье и качество жизни. https://doi.org/10.1186/1477-7525-12-33

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Zhao K, Liu H, Yan R, Hua L, Chen Y, Shi J et al (2017) Нарушения толщины коры и объема подкорковой структуры у пациентов с большой депрессией с тревожными симптомами и без них.Brain Behav 7 (8): e00754. https://doi.org/10.1002/brb3.754

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Ziebold C, Mari JJ, Goldberg DP, Minhas F, Razzaque B, Fortes S et al (2019) Диагностические последствия новой категории тревожной депрессии и требования к сокращенной продолжительности тревожных симптомов в ПМСП МКБ-11. J Affect Disord 245: 120–125. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.10,082

Артикул PubMed Google ученый

Циммерман М., Мартин Дж., Кларк Х., МакГонигал П., Харрис Л., Холст К. Г. (2017) Измерение тревожности у пациентов с депрессией: сравнение шкалы оценки тревожности Гамильтона и интервью DSM-5 Anxious Distress Specifier. J Psychiatr Res 93: 59–63. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2017.05.014

Артикул PubMed Google ученый

Циммерман М., Керр С., Кифер Р., Баллинг С., Далримпл К. (2019a) Что такое тревожная депрессия? Частичное совпадение и совпадение различных определений.J Psychiatr Res 109: 133–138. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.11.028

Артикул PubMed Google ученый

Циммерман М., Мартин Дж., МакГонигал П., Харрис Л., Керр С., Баллинг С. и др. (2019b) Валидность спецификатора тревожного дистресса DSM-5 для большого депрессивного расстройства. Подавить тревогу 36 (1): 31–38. https://doi.org/10.1002/da.22837

Артикул PubMed Google ученый

Zisook S, Lesser I, Stewart JW, Wisniewski SR, Balasubramani GK, Fava M et al (2007) Влияние возраста в начале на течение большого депрессивного расстройства.Am J Psychiatry 164 (10): 1539–1546. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101757

Артикул PubMed Google ученый

Депрессия и тревога | Медицинский журнал Австралии

Это переизданная версия статьи, ранее опубликованной в MJA Open

Депрессия и тревожные расстройства являются одними из самых распространенных заболеваний в обществе и в системе первичной медико-санитарной помощи. Пациенты с депрессией часто имеют признаки тревожных расстройств, а у пациентов с тревожными расстройствами часто бывает депрессия.Оба расстройства могут возникать вместе, отвечая критериям для обоих. Различить их может быть сложно, но важно выявлять и лечить оба заболевания, поскольку они связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Врачи общей практики могут выявлять эти заболевания и брать на себя основную роль в их лечении, чтобы способствовать улучшению результатов психического здоровья.

Эпидемиология

В Австралии 12-месячная распространенность тревожных расстройств составляет 14,4%, а аффективных расстройств — 6.2% .1 Было продемонстрировано, что 39% людей с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) также соответствуют критериям депрессии.2 Около 85% пациентов с депрессией также испытывают значительные симптомы тревоги, в то время как коморбидная депрессия встречается примерно в 90% случаев. пациентов с тревожными расстройствами3. Было предложено рассматривать симптомы тревоги и депрессии вместе в «смешанном тревожно-депрессивном расстройстве», 4 но полезно определить и внедрить эффективное лечение для каждого набора симптомов.Они могут возникать во всех возрастных группах — почти 50% пожилых людей с 12-месячным анамнезом ГТР соответствовали критериям пожизненного большого депрессивного расстройства, в то время как только 7,4% людей без ГТР соответствовали этим критериям.5 И тревога, и депрессия связаны с употреблением психоактивных веществ. с расстройством употребления, 6 и около 7% затронутого населения представляют собой серьезные случаи с высокой коморбидностью.7

До 25% пациентов, наблюдаемых в общей практике, имеют коморбидную тревогу и депрессию.8 Хотя это признается как в сельской, так и в несельской первичной медико-санитарной помощи, часто существует пробел в лечении, когда пациенты не получают лечения по одному или обоим расстройствам.9 Пациенты с тревогой и / или депрессией чаще предъявляют физические жалобы, чем симптомы психического здоровья, 10 и симптоматика может поначалу казаться расплывчатой ​​и неспецифической.

Причинно-следственные связи

С точки зрения развития тревожные расстройства почти всегда являются первичным состоянием, с началом которого обычно происходит в детстве или подростковом возрасте.11 Коморбидность тревожности и депрессии объясняется в основном общей генетической уязвимостью к обоим расстройствам или тем, что одно расстройство является эпифеноменом этих расстройств. Другие.12

Сообщалось о повышении уровня высвобождения кортикотропин-рилизинг-фактора в спинномозговой жидкости как при тревоге, так и при депрессии, но другие пептиды или гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при этих двух расстройствах регулируются по-разному.13 В последнее время нейровоспалительные, окислительные и нитрозативные пути стали были замешаны в депрессии и сопутствующих ей заболеваниях14. Наиболее вероятно, что первый эпизод депрессии в жизни человека следует за психосоциальным стрессором. После трех или более эпизодов становится все более вероятным, что последующие эпизоды являются спонтанными, а не следуют внешнему событию.15

Воздействие и использование медицинской помощи

Коморбидная депрессия и тревожность могут усиливать нарушения16,17 и увеличивать количество обращений за медицинской помощью 18 по сравнению с одним из этих расстройств. Их совместное возникновение часто связано с плохим прогнозом19 и значительным пагубным воздействием на функционирование на рабочем месте.20 Количество и тяжесть тревожных симптомов, а не конкретный тревожный диагноз, сильно коррелируют с сохранением последующих депрессивных симптомов, и эта взаимосвязь стабильна на протяжении десятилетий (вставка 1).21

Многие люди не обращаются за лечением от тревоги и депрессии, и когда они обращаются, лечение не всегда эффективно. Данные по Австралии показывают, что 40% людей с текущими заболеваниями не обращались за лечением в прошлом году, и из тех, кто обратился, только 45% были предложены лечение, которое могло бы принести пользу22. Схема всеобщего медицинского страхования Австралии, использование услуг в этой стране низкое.Австралийский опрос, опубликованный в 2001 году, показал, что только 35% людей с психическим расстройством обращались к специалисту здравоохранения по поводу психического расстройства в течение предыдущего года, но большинство из них обращались к терапевту по поводу этого расстройства или по каким-либо другим причинам, связанным со здоровьем23. В этих условиях барьерами на пути к эффективному уходу были знания пациентов и компетентность врача.

Клиническое распознавание депрессии и тревоги

Важно определить конкретное депрессивное расстройство и конкретное тревожное расстройство, поскольку каждое из них может потребовать различных вмешательств.Наиболее распространенными тревожными расстройствами в Австралии являются посттравматическое стрессовое расстройство (6,4%), социальная фобия (социальное тревожное расстройство; 4,7%), агорафобия (2,8%), ГТР (2,7%), паническое расстройство (2,6%) и навязчивые симптомы. компульсивное расстройство (1,9%). Среди населения в возрасте 16–85 лет 14,4% страдают тревожным расстройством. Распространенность депрессии составляет 6,2%, при этом распространенность эпизодов униполярной депрессии составляет 4,1%, дистимии — 1,3%, а биполярного расстройства — 1,8%. У некоторых пациентов наблюдается два или более расстройства.

Диагностические критерии предназначены для различения расстройств и исключения клинических признаков, общих для более чем одного.Таким образом, критерии депрессии исключают общие коморбидные тревожные симптомы, а критерии тревожных расстройств исключают депрессивные симптомы. Однако диагностические критерии не совпадают с клиническими проявлениями. Некоторые соматические симптомы, которые могут возникать как при депрессии, так и при тревоге, описаны во вставке 2.

Может потребоваться несколько визитов к пациенту, чтобы определить его или ее проблемы. Если выявляются признаки тревоги или депрессии, всегда следует искать признаки другого расстройства.Например, если пациент находится в депрессии, врач должен спросить: «Были ли у вас симптомы этого заболевания, такие как беспокойство, раздражительность, импульсивность, сердцебиение [или другие симптомы тревоги]?». Если пациент беспокоится, спросите: «Были ли у вас симптомы этого заболевания, такие как грусть или онемение, замедленность, потеря энергии, чувство безнадежности [или другие депрессивные симптомы]?».

Поскольку лечение различается, если у пациента биполярная депрессия, спросите: «Были ли у вас когда-нибудь периоды времени, когда вы чувствовали себя« возбужденным », или« кайфовым », или таким полным энергии, или раздражительным, или злым, или полным самим собой, что у вас было? попал в беду, или что другие думали, что ты не такой, как обычно? » Биполярное расстройство обычно проявляется как депрессия, хотя болезнь характеризуется периодическими периодами подъема настроения.Беспокойство часто встречается у пациентов с биполярной депрессией. Маниакальные черты, которые могут имитировать тревогу, включают слабый и беспокойный сон, отвлекаемость, бегающие мысли, раздражительность и возбуждение.

Несмотря на данные, предполагающие, что точность распознавания депрессии непсихиатрами низкая, 24 неясно, какое средство лучше всего подходит для этого. Могут быть полезны оценочные шкалы депрессии и тревожности, хотя большинство из них предназначены для оценки тяжести уже диагностированного заболевания, а не для постановки нового диагноза.

Инструмент скрининга, который можно использовать для постановки диагноза и различения заболеваний, включая униполярную и биполярную депрессию, — это мини-международное нейропсихиатрическое интервью.25 Другие инструменты, которые можно использовать для определения степени (но не типа) депрессии, включают Шкала психологического дистресса Кесслера, 26, Больничная шкала тревожности и депрессии, 27 или опросник из 12 пунктов отчета о соматическом и психологическом здоровье28. .29

Лечение

В исследовании «Последовательные альтернативы лечения для снятия депрессии» (STAR ​​* D) около половины пациентов с большим депрессивным расстройством также имели клинически значимый уровень тревожности.30 Ремиссия была значительно менее вероятна и длилась дольше у 53% пациентов с тревожная депрессия, чем у пациентов с нетревожной депрессией. Частота, интенсивность и тяжесть побочных эффектов, а также количество серьезных нежелательных явлений были значительно выше, а результаты хуже в группе с тревожной депрессией.

Данных о лечении пациентов с коморбидной депрессией и тревогой очень мало, поэтому клиническая практика определяется лечением индивидуальных тревожных и депрессивных расстройств. Есть также онлайн-ресурсы, которые могут помочь, в том числе MoodGYM Австралийского национального университета (http://www.moodgym.anu.edu.au) и E-couch (http://www.ecouch.anu.edu.au), Интернет-сайт Университета Суинберна (http://www.anxietyonline.org.au) и информационные сайтыyondblue (http: // www.yondblue.org.au), Youthbeyondblue (http: // www. youthbeyondblue.com) и Института черной собаки (http://www.blackdoginstitute.org.au).

Если тревога и депрессия вызваны общим заболеванием или осложнениями фармакотерапии, клиницисты должны лечить заболевание и при необходимости пересматривать и корректировать фармакотерапию. Для большинства пациентов нет очевидной медицинской этиологии.

Лечение тревоги и депрессии может иметь существенные общие черты (вставка 3).Первыми шагами являются постановка диагноза, объяснение симптоматики и вселение надежды. Ценны психосоциальные вмешательства, включая клиническую поддержку, обучение и реабилитацию. Пациентам с депрессией и тревогой от легкой до умеренной степени тяжести часто бывает достаточно структурированного психологического лечения, доступного в рамках государственной программы «Лучший доступ ».31

Пациентам с более тяжелым заболеванием или тем, кто не реагирует на психологическое вмешательство, показана фармакотерапия.Фармакотерапия, в частности, снижает чрезмерную активность лимбических структур мозга (восходящий эффект), тогда как психотерапия имеет тенденцию увеличивать активность и задействовать лобные области (нисходящий эффект) 32

.

Поскольку наиболее эффективные методы лечения депрессии также обладают полезным успокаивающим действием, прагматичный подход состоит в том, чтобы начать с лечения депрессии. Затем можно лечить остаточные симптомы специфического тревожного расстройства, при этом большинство из них поддается психологическому вмешательству, а не дополнительной фармакотерапии.

Психологические методы лечения депрессивных расстройств

Психологическое лечение депрессии с наибольшей доказательной базой — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) 33. КПТ — это полезное лечение, которое можно легко применить в медицинской практике. Принципы включают обучение пациента, обучение базовым навыкам релаксации и развитие у пациента навыков выявления, оспаривания и изменения неадаптивных мыслей, чувств, восприятий и поведения.34 Систематические обзоры и метаанализы показали эффективность у пациентов с депрессией35 и тех, кто страдает депрессией. с хроническими проблемами физического здоровья.36 Систематический обзор показал улучшение результатов для пациентов за счет усиления антидепрессивной терапии нефармакологическими вмешательствами.37 Психологические методы лечения депрессии подробно описаны в другом месте этого приложения (см. Casey et al) 38

Психологические методы лечения тревожных расстройств

Рекомендации по лечению тревожных расстройств можно найти в практическом руководстве для клиницистов и руководствах для пациентов39, а также в обзоре лечения в общей практике40. В отношении ГТР систематический обзор показал аналогичные лечебные эффекты для фармакотерапии (шансы коэффициент [OR] в пользу активного вмешательства над контролем, 0.32; 95% ДИ 0,18–0,54) и психотерапии (ОШ 0,33; 95% ДИ 0,17–0,66) 41

Фармакотерапия при униполярной депрессии

Антидепрессанты являются основой лечения униполярной депрессии42, при этом существующие агенты действуют в основном через серотонинергические, норадренергические и дофаминергические рецепторы (см. Chan et al.) .43 Увеличение числа назначений антидепрессантов в общей практике в последние годы совпало с введение инициативы «Лучший доступ», которая, возможно, повысила признание депрессии.44 Комбинации антидепрессантов могут усиливать нежелательные явления, не обязательно обеспечивая терапевтическое преимущество, и некоторые авторитетные источники не поддерживают такое использование.45 В лечении депрессии и тревожности особое внимание уделяется нормализации эндогенных циркадных ритмов.46 Биполярная депрессия требует другого лечения (см. Берк и др.) 47

Фармакотерапия тревожных расстройств

Эффективная фармакотерапия депрессии в основном также снижает тревожные расстройства. При некоторых тревожных расстройствах, таких как обсессивно-компульсивное расстройство, требуются более высокие дозы антидепрессантов, чем при депрессии.Если тревога продолжается, определите конкретное расстройство, затем обратите внимание на конкретные психологические вмешательства для лечения тревожного расстройства в дополнение к продолжению приема антидепрессантов и / или терапии, стабилизирующей настроение. При необходимости обратитесь за помощью к специалисту.

Наблюдается постепенный отход от использования бензодиазепинов для лечения тревожности из-за проблем с действием этих агентов и побочных эффектов. Помимо того, что они обладают анксиолитическим действием, они обладают седативным действием, что может снизить безопасность, когда пациенты управляют автомобилем или используют механизмы; они также взаимодействуют с алкоголем.Их миорелаксантный эффект может предрасполагать к падениям, особенно у пожилых людей. Это может отрицательно сказаться на внимании, концентрации и памяти. В более высоких дозах существует больший риск толерантности и зависимости, а также риск эффектов отмены, включая возможные судороги, при резкой отмене бензодиазепинов. Хотя некоторые пациенты остаются здоровыми и в стабильном состоянии при приеме низких доз этих агентов, данные в основном относятся к их краткосрочному краткосрочному применению.Психологические вмешательства обычно предпочтительнее для получения устойчивых результатов.

Низкие дозы атипичных нейролептиков могут уменьшить тревожность, 48 но при длительном применении существует риск поздней дискинезии, а с некоторыми из этих агентов связаны метаболические проблемы.

Антидепрессанты являются основными вариантами долгосрочного фармакологического лечения тревожных расстройств.42 Выбор антидепрессанта зависит от знаний врача, назначающего лекарство, истории предшествующей успешной реакции пациента или его близкого родственника на конкретный агент или специфические качества конкретного лекарства.

Выводы

Коморбидная депрессия и тревога являются обычным явлением и затрагивают до четверти пациентов, обращающихся за общей практикой. Скрининг на сопутствующие заболевания важен, поскольку такие пациенты подвергаются большему риску злоупотребления психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение, с большей вероятностью останутся инвалидами, перенесут более тяжелое бремя болезней и с большей вероятностью будут пользоваться услугами здравоохранения в целом. Существуют эффективные методы лечения конкретных расстройств, но мало данных о лечении коморбидности тревожности и депрессии.Более трети пациентов с психическим расстройством не обращаются за лечением, и почти половине предлагается лечение, которое может оказаться бесполезным. Это предполагает необходимость дальнейшего повышения осведомленности общественности и профессионального образования, которые могут улучшить клиническую практику и способствовать улучшению результатов психического здоровья.

1 Взаимосвязь тревоги и депрессии

Беспокойство и депрессия в сочетании:

• более суровые

• имеют повышенный риск самоубийства

• больше выводящие из строя

• более устойчивы к лечению

• приводит к большим психологическим, физическим, социальным нарушениям и нарушениям на рабочем месте, чем любое расстройство по отдельности

2 Соматические симптомы, которые могут возникать при тревоге и депрессии

Общий

Когнитивный

• Плохое внимание и концентрация, медленное мышление, отвлекаемость, нарушение памяти, нерешительность

Психологический

• Опасения, дереализация или деперсонализация, раздражительность, атипичный гнев

Соматик

• Скелетно-мышечная

• Желудочно-кишечный

• Сухость во рту, ощущение удушья, ощущение «взбалтывания», тошнота, рвота, диарея

• Сердечно-сосудистая система

• Сердцебиение, тахикардия, боль в груди, приливы крови

• Респираторный

• Неврологический

• Головокружение, головокружение, помутнение зрения, парестезия

• Мочеполовая

3 Блок-схема лечения депрессии и тревоги

У трети американцев в настоящее время проявляются признаки клинической тревоги или депрессии

Алисса Фауэрс

Графический репортер, специализирующийся на визуализации и анализе данных

26 мая 2020 г.

На каждые 100 взрослых американцев у 34 проявляются симптомы тревоги, депрессии или того и другого

20 симптомы как тревожных, так и депрессивных расстройств

10 проявляют только симптомы тревоги

4 демонстрируют только симптомы депрессии

На каждые 100 взрослых американцев 34 проявляют симптомы тревоги, депрессии или того и другого

20 проявляют симптомы как тревоги, так и депрессии

10 проявляют только симптомы тревоги

4 демонстрируют только симптомы депрессии

На каждые 100 взрослых американцев 34 проявляют симптомы тревоги, депрессии или и то и другое

20 проявляют симптомы как тревоги, так и депрессии

10 проявляют симптомы тревоги только

4 проявляют только симптомы депрессии 900 05

На каждые 100 взрослых американцев у 34 проявляются симптомы тревоги, депрессии или того и другого

20 проявляются симптомы как тревоги, так и депрессии

4 проявляются только симптомы депрессии

10 проявляются только симптомы тревоги

Треть американцев демонстрируют признаки клинической тревоги или депрессии, как показывают данные Бюро переписи населения, что является наиболее окончательным и тревожным признаком психологического ущерба, нанесенного пандемией коронавируса.

На вопросы, которые обычно используются для проверки пациентов на наличие проблем с психическим здоровьем, 24 процента показали клинически значимые симптомы большого депрессивного расстройства, а 30 процентов — симптомы генерализованного тревожного расстройства.

Полученные данные свидетельствуют о значительном скачке по сравнению с периодом до пандемии. Например, по одному вопросу о депрессивном настроении процент сообщений о таких симптомах был вдвое больше, чем в национальном опросе 2014 года.

Это ненормально для такого количества

американцев чувствовать депрессию

Как американцы ответили на вопрос «Как часто вас беспокоило чувство подавленности, депрессии или безнадежности?» Тот, кто ответил «несколько дней» или «более половины дней», должен будет показать другие симптомы для положительного скрининга на клиническую депрессию.

Исследование 2013–2014 годов отражает симптомы за двухнедельный период, а исследование 2020 года отражает симптомы за однонедельный период.

Для такого количества американцев ненормально чувствовать депрессию

Как американцы ответили на вопрос «Как часто вас беспокоило чувство подавленности, депрессии или безнадежности?» Тот, кто ответил «несколько дней» или «более половины дней», должен будет показать другие симптомы для положительного скрининга на депрессию.

До пандемии 25% взрослого населения США.С. испытывал депрессивное настроение

Во время пандемии 50% испытывали депрессивное настроение

Обследование 2013–2014 гг. Отражает симптомы за двухнедельный период, тогда как обследование 2020 года отражает симптомы за однонедельный период.

[Были ли у вас проблемы с доступом к службам психического здоровья из-за пандемии коронавируса? Мы хотим получить известие от вас.]

Тревожная статистика была опубликована на прошлой неделе в виде транша данных Бюро переписи населения.В конце апреля агентство начало экстренное еженедельное обследование домохозяйств в США, чтобы измерить влияние пандемии на занятость, жилье, финансы, образование и здоровье. Согласно последним данным, в период с 7 по 12 мая был получен контакт с 1 миллионом домохозяйств, и более 42 000 ответили.

В ходе этого 20-минутного опроса официальные лица США включили четыре вопроса, почти дословно взятых из формы, используемой врачами для проверки пациентов на депрессию и тревогу. Эти ответы позволяют в реальном времени увидеть общее психическое здоровье страны после трех месяцев страха, изоляции, стремительного роста безработицы и продолжающейся неопределенности.

Оливия Грант обнимает свою бабушку Мэри Грейс Силео через пластиковый барьер на семейном собрании на выходных в День поминовения в Вантаге, штат Нью-Йорк (Al Bello / Getty Images) по стране с точки зрения доли взрослых с симптомами. Почти половина жителей штата Миссисипи дали положительный результат на тревожность или депрессию — ошеломляющее число. Напротив, в Айове лишь чуть больше четверти получили положительный результат.

Тревога и депрессия распространились по штатам

неравномерно

Процент взрослых с симптомами тревожности или депрессивных расстройств

48% взрослых в Миссисипи проявили симптомы тревоги или депрессии

Тревога и депрессия неравномерно распространились по штатам

Процент взрослые с симптомами тревожных или депрессивных расстройств

Почти у половины взрослых в Миссисипи наблюдались симптомы тревоги или депрессии

Тревога и депрессия неравномерно распределялись по штатам

Процент взрослых с симптомами тревожных или депрессивных расстройств

Почти половина взрослых в Миссисипи показали симптомы тревоги или депрессии

Некоторые группы пострадали сильнее, чем другие.Уровень тревожности и депрессии был намного выше среди молодых людей, женщин и бедных. Особенно заметны были худшие результаты у молодых людей, учитывая, что вирус с большей вероятностью убивал пожилых людей или оставлял их в критическом состоянии.

Эти результаты отражают углубление существующих тенденций: рост депрессии, стресса и самоубийств среди молодых людей. «Это была проблема, которую многие изучали без четких ответов — будь то социальные сети, или способ воспитания этого поколения, или просто большая готовность говорить о своих проблемах», — сказала Мария А.Окендо, профессор психиатрии Пенсильванского университета. «Что беспокоит, так это то, какое влияние эта ситуация оказывает на молодых людей».

Пожилые люди сообщают о меньшем количестве

симптомов тревоги или депрессии

Пожилые люди более подвержены риску заражения коронавирусом, но с меньшей вероятностью сообщают о симптомах тревоги или депрессии

По мере того, как университеты и школы стремятся вновь открыться, они должны позаботиться о психическом здоровье во внимание, сказал Пол Гионфриддо, президент группы защиты психического здоровья Америки.«Было много разговоров о расстоянии между партами и соотношении классов, но совсем не о поддержке психического здоровья», — сказал Гионфриддо. «Во-первых, мы должны проводить гораздо больше проверок психического здоровья среди молодежи».

По данным Бюро переписи населения, жертвы также намного сильнее ударили по бедным, что еще больше усугубило давно существовавшие диспропорции в области психического здоровья.

Группа с самым высоким доходом

беспокоит вдвое реже, чем самая низкая

«За последние семь дней, как часто вас беспокоило то, что вы не можете контролировать или перестать беспокоиться?»

Группа с самым высоким доходом беспокоит вдвое реже, чем группа с самым низким

«За последние семь дней, как часто вас беспокоило то, что вы не можете контролировать или перестать беспокоиться?»

Только 6% в группе с самым высоким доходом бесконтрольно беспокоятся почти каждый день по сравнению с 23% в группе с самым низким доходом

На вопрос, например, как часто они бесконтрольно беспокоились за последнюю неделю, 60 процентов из тех, кто зарабатывает 150 000 долларов или больше сказали, что они вообще не боролись с этим.Между тем, эти цифры были почти обратными среди людей, зарабатывающих менее 25000 долларов в год: только 32 процента заявили, что не боролись с неконтролируемым беспокойством, а 23 процента заявили, что они бесконтрольно беспокоятся почти каждый день.

На протяжении всего кризиса люди с низкими доходами больше боролись с безработицей, нехваткой продуктов питания и низкооплачиваемой работой, которая не позволяла им работать из дома и обеспечивала незначительную финансовую и физическую защиту.

Люди стоят в очереди, чтобы получить бесплатные продукты в кладовой в районе Куинс в Нью-Йорке.(Брайан Томас / Getty Images)

Выводы Бюро переписи населения отражают растущие свидетельства накопления психического вреда среди американцев. Согласно опросу Kaiser Family Foundation, опубликованному в апреле, почти половина американцев сообщили, что кризис из-за коронавируса ухудшает их психическое здоровье. Опрос, проведенный Американским фондом предотвращения самоубийств, показал, что люди чаще, чем до пандемии, испытывают тревогу и грусть, и чаще говорят о психическом здоровье. Исследователи прогнозируют, что без вмешательства в страну может произойти рост самоубийств, злоупотребления психоактивными веществами и смертей от передозировки.

«Это понятно, учитывая происходящее. Было бы странно, если бы вы не чувствовали беспокойства и депрессии », — сказал Окендо. «Этот вирус не похож на ураган, землетрясение или даже террористический акт. Это не то, что можно увидеть или потрогать, и тем не менее страх перед этим повсюду «.

Вопросы психического здоровья были взяты из двух инструментов скрининга, называемых PHQ-2 и GAD-2, которые используются некоторыми врачами первичной медико-санитарной помощи для скрининга пациентов на депрессию и тревогу. По словам официальных лиц, они были включены в проект Бюро переписи населения по чрезвычайным ситуациям с коронавирусом — его официальное название — Исследование пульса домашних хозяйств 2020 года — по рекомендации Национального центра статистики здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний.

Не все, у кого результаты этих тестов оказались положительными, страдают клинической депрессией или тревогой. Анализ исследований по этой теме, проведенный Washington Post, показал, что около половины тех, кто в нормальное время положительно оценивает PHQ-2, страдают серьезным депрессивным расстройством. Этот процент ниже для GAD-2.

Сестры Джессика Ольгин и Натали Ольгин оплакивают смерть своего отца, Хосе Ольгина, который скончался от осложнений, связанных с коронавирусом в Нью-Йорке. (Эндрю Келли / Reuters)

Бюро переписи населения планирует проводить опрос каждую неделю в течение трех месяцев, что может дать ценные данные о том, как может измениться отношение американцев к этой пандемии.Но первые результаты вызывают вопросы о том, что правительство планирует сделать в связи с надвигающимся кризисом психического здоровья.

Когда такие скрининговые инструменты применяются в больнице или кабинете врача, клиницисты обычно обязаны следить за пациентами, получившими положительный результат скрининга, путем проведения углубленных тестов и подключения их к терапевтам и психиатрам.

Отвечая на вопрос о последующих действиях с респондентами опроса Бюро переписи населения, CDC в заявлении, отправленном по электронной почте, сказал: «Нецелесообразно и нецелесообразно давать респондентам какие-либо рекомендации по вопросам здоровья на основе их ответов.

Эксперты по психическому здоровью говорят, что правительство обязано решать в более широком национальном масштабе проблемы, выявленные в исследовании.

Еще до пандемии психиатрическая помощь в стране сильно недофинансировалась и сталкивалась с проблемами доступа, неравенством и препятствиями на пути к страхованию. После пандемии коронавируса Конгресс выделил триллионы долларов в виде чрезвычайных фондов, но почти ни одна из них не пошла на программы и клиники психического здоровья.

«Если вы измеряете проблему, вероятно, это потому, что вы хотите что-то с ней сделать», — сказал Окендо, бывший президент Американской психиатрической ассоциации.