Нейробластома 4 стадии у детей выживаемость: Нейробластома (краткая информация)

Содержание

Где успешно лечат нейробластому у детей?

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Нейробластома – это заболевание, при котором раковые клетки образуются в нейробластах (незрелой нервной ткани). Чаще всего болезнь обнаруживается в надпочечниках, шее, груди, животе или спинном мозге. Этот тип рака поражает детей в возрасте 5 лет и младше, а во взрослом возрасте практически не встречается. Ежегодно опухоль обнаруживается у 1 ребенка на 100,000 детей и 40% из случаев приходится на малышей до года.

В течение последних 30 лет результаты лечения пациентов с нейробластомой улучшились — 5-летняя выживаемость увеличилась с 50% до 92%, а при лечении первой стадии даже достигает 100%. В этой статье MediGlobus расскажет о методах диагностики и лечения нейробластомы за границей, а также о том, какие иностранные клиники преуспели в лечении данного заболевания.

Методы диагностики нейробластомы за границей

Обследование при подозрении на нейробластому может включать в себя следующие тесты и процедуры:

Биопсия является особо важной процедурой для выявления нейробластомы у детей, так как несмотря на достижения в области диагностической медицины, установить точный диагноз помогает именно анализ тканей опухоли. Как только доктора получают результаты обследования, собирается медицинский совет, который определяет подходящий метод лечения.

Лечение нейробластомы за границей

Основой борьбы с нейробластомой является химиотерапия, хирургическая резекция и/или лучевая терапия, а также трансплантация стволовых клеток, которую проводят после высокодозной химиотерапии. Кроме стандартных методов за рубежом возможно применение иммунотерапии и MIBG-терапии. Алгоритм лечения зависит от возраста пациента, стадии заболевания и степени распространенности опухоли.

Стадия нейробластомы подразделяет болезнь на три группы риска (INRG): низкую, среднюю и высокую. Схема терапии на I и II стадиях обычно предполагает хирургическое удаление опухоли. Для лечения III стадии необходима предоперационная химиотерапия (неоадъювантная химиотерапия), которая уменьшит размеры новообразования и позволит удалить её хирургически, с минимальной травматизаций окружающих тканей. Для лечения самой агрессивной IV стадии доктора комбинируют несколько методов, которые могут включать в себя высокодозную химиотерапию, оперативное вмешательство и пересадку костного мозга.

Благодаря мультидисциплинарному подходу в зарубежных клиниках доктора могут обеспечить:

Рейтинг клиник с наивысшими показателями выживаемости

Израиль, клиника им. Сураски (Ихилов)

Детская больница Дана-Дуэк входит в состав медицинского комплекса Ихилов. Это подразделение предназначено только для лечения детей. Доктора Дана-Дуэк придерживаются позиции, что терапия детских заболеваний не может осуществляться по протоколам, которые прописаны под взрослых пациентов. Благодаря такому подходу удается провести комплексную диагностику и подобрать максимально эффективное лечение для каждого малыша.

Для лечения нейробластомы в клинике доступно новейшее нейрохирургическое оборудование, последние поколения химиотерапевтических препаратов, а также инновационная методика лучевой терапии.

Также для терапии нейробластомы врачи используют радиоизотопную терапию-Mibg. Применение этого метода позволяет остановить рост опухоли, улучшить состояние ребенка и увеличить процент выживаемости пациентов с этим типом онкологии.

Кроме этого в больнице применяется препарат на основе моноклональных антител, который на 20-30% снижает вероятность рецидива нейробластомы. В случае необходимости пересадки костного мозга клиника Дана-Дуэк имеет доступ к Международному банку доноров, который делает процесс поиска более быстрым. После трансплантации стволовых клеток каждый малыш остается под контролем докторов онкогематологического отделения.

Турция, Клиника Liv Hospital

Учитывая важность междисциплинарного подхода при лечения рака у детей, отделение детской онкологии Liv Hospital применяет 360-градусный подход при терапии нейробластомы и других онкозаболеваний у детей. В Лив Хоспитал сформирован совет по детской онкологии, который устанавливает точный диагноз и принимает решение о подходящем лечении.

В отделении детской онкологии все раковые заболевания у детей и подростков проходят лечение по новейшим протоколам и технологиям лечения. Решение об удалении опухоли оперативным путем обсуждается с учетом взаимодействия тканей новообразования с окружающими органами. Сама операция проводится специалистами, которые владеют минимально инвазивными техниками вмешательств.

Доктора центра трансплантации костного мозга в клинике Лив провели более 1,000 успешных процедур пересадки для пациентов с разными типами онкологии, в том числе и нейробластомой.

Если больному потребуется пересадка костного мозга, его перенаправляют в специализированное онкогематологическое подразделение. В нем размещены стерильные палаты с HEPA-фильтрами, которые очищают комнату от попадания микроорганизмов и пыли. Данные меры важны, так так пациенты после пересадки костного мозга имеют слабый иммунитет и даже простуда может замедлить процесс восстановления больного. Поэтому в клинике Лив уделяют особое внимание условиям, в которых находится маленький пациент после терапии.

Испания, медицинский центр Текнон

Клиника Текнон считается одной из ведущих больниц Испании и Европы. На базе клиники открыт онкологический институт, в котором работают доктора наивысшего международного класса по онкологии, онкологической хирургии и радиоонкологии.

Онкологический институт Текнон — это служба, которая предлагает комплексную помощь в диагностике, лечении и мониторинге рака.

Персонал института имеет специальную подготовку в использовании новейших технологий радиотерапии и радиохирургии. Их опыт позволяет добиваться высокого коэффициента излечиваемости онкологических заболеваний с минимальным побочным действием.

Благодаря широкому разнообразию вариантов лечения, врачам Текнон удается вылечить нейробластомы у детей в 90% случаев. Терапия нейробластомы в этом госпитале предполагает использование:

Германия, Университетский госпиталь Мюнхена им. Людвига-Максимилиана

Лечение этого редкого заболевания в Университетском госпитале Мюнхена также проходит в специализированном детском подразделении и с участием специалистов разных медицинских направлений. Тесное междисциплинарное сотрудничество детского онколога, детского хирурга и радиолога помогает обеспечить наилучшую возможную терапию для пациента.

Кроме этого, госпиталь обладает мощной технической базой (последние модели аппаратов ПЭТ-КТ/КТ/МРТ), которая позволяет провести быструю диагностику пациентов с нейробластомой. Для лечения опухолей симпатической нервной системы в клинике доступны все современные методы, в том числе и иммунотерапия специальными антителами. Такой тип лечения позволяет активировать собственный иммунитет маленького пациента для борьбы с раковыми клетками. Благодаря научной базе у докторов Университетской клиники им.Людвига-Максимилиана есть ресурсы для изучения новых методов и комбинаций лечения нейробластомы. Поэтому клиника входит в рейтинг больниц с наивысшими показателями выживаемости.

Как показывает практика ведущих медицинских центров главными факторами успешного лечения нейробластомы являются коллегиальных подход, хорошее оснащение клиники, быстрая диагностика и правильно подобранное лечение. Сумма этих факторов позволяет достичь положительного результата в терапии нейробластомы у ребенка.

Резюме

Если вам необходима помощь в подборе доктора или клиники для лечения нейробластомы, оставляйте заявку через кнопку “Получить бесплатную консультацию”. Специалист MediGlobus свяжется с вами в кратчайшие сроки, поможет организовать медицинскую поездку.

Получить бесплатную консультацию

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Альбина Головина

Работает в сфере медицинского копирайтинга 2 года. Учится на аспирантуре факультета психологии. Автор нескольких научных публикаций в области клинической психологии. Дополнительно изучает физиологию ЦНС, нейропсихологию и психиатрию. В свободное время изучает практики mindfulness и проводит психологические консультации.

Нейробластома у детей. Клинические рекомендации.

Ключевые слова

нейробластома
детская онкология
полихимиотерапия

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

в/в кап. — внутривенно капельно

в/в стр. — внутривенно струйно

ВХТ — высокодозная химиотерапия

Гр – грей

д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗНО – злокачественное новообразование

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КМ – костный мозг

КТ — компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛТ — дистанционная лучевая терапия

ЛТ — лучевая терапия

мг/м²— миллиграмм на метр квадратный

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

мкг/м² — микрограмм на метр квадратный

МРТ — магниторезонансная томография

НИИ ДОГ – Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Минздрава России

НСЕ – нейроспецифическая нейролаза

ОХЧЭ — очень хороший частичный эффект

ПБ — прогрессирование болезни

ПСК — периферические стволовые клетки

ПХТ — полихимиотерапия

ПЭ — полный эффект

РИД — радиоизотопная диагностика

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РФ – Российская Федерация

РФП – радиофармпрепарат

СБ — стабилизация болезни

СОД — суммарная очаговая доза

УЗВТ – ультразвуковая томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХТ — химиотерапия

ЧЭ — частичный эффект

INSS – International Neuroblastoma Staging System — международная система стадирования нейробластомы

MIBG — метайодбензилгуанидин

1. Краткая информация

1.1 Определение

Нейробластома — эмбриональная опухоль симпатической нервной системы, возникающая в процессе внутриутробного или раннего постнатального периода жизни из нейробластов нервного гребня.

1.2 Этиология и патогенез

Нарушение дифференцировки нейробластов нервного гребня во внутриутробном периоде в следствии возникновения мутаций определенных локусов генов супрессоров опухолевого роста приводит к неконтролируемой пролиферации этих клеток — развитию злокачественной опухоли.

1.3 Эпидемиология

Нейрогенные опухоли являются одними из наиболее распространенных в детском возрасте и составляют 8 – 10% от всех опухолевых заболеваний, в возрастной группе до 5 лет — 80% [1]. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 22 месяца. Мальчики заболевают несколько чаще девочек, соотношение 1,2:1.

Как правило, нейрогенные опухоли поражают надпочечники (35%), симпатические ганглии забрюшинного пространства (30-35%), заднего средостения (20%), шеи (1-5%), малого таза (2-3%), реже опухоль может развиться в вилочковой железе, легких, почке и др.

Метастазирование протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем: наиболее часто поражаются печень, легкие, кости и костный мозг.

Возраст пациента и стадия заболевания являются основными факторами, влияющими на прогноз заболевания. Клинические проявления весьма разнообразны и неспецифичны: астения, потливость, лихорадка, боли в области первичной опухоли или метастазов. Для пациентов в возрасте до 2-х лет характерно увеличение размеров живота, лихорадка и потеря веса. У детей старшего возраста заболевание может манифестировать болевым синдромом, обусловленным метастатическим поражением костей, респираторными нарушениями, увеличением размеров живота, абдоминальных болей, запоров.

Гистологически группа нейрогенных опухолей представлена широким спектром новообразований: ганглионевромой, недифференцированной нейробластомой и– ганглионейробластома (промежуточный вариант) [1, 4].

Ганглионевромы —доброкачественные, медленно растущие опухоли, которые как правило, локализуются в средостении, реже — в забрюшинном пространстве и малом тазу [3].

Ганглионейробластомы — опухоли с низкой дифференцировкой, состоящие из ганглиозной стромы и нейробластов различной степени дифференцировки, вплоть до зрелых ганглиозных клеток [2].

1.4. Кодирование по МКБ 10

C47.3 – ЗНО Периферических нервов грудной клетки

C47.4 – ЗНО Периферических нервов живота

C47.5 – ЗНО Периферических нервов таза

C47.6 – ЗНО Периферических нервов туловища неуточненное

C47.8 – ЗНО Поражение периферических нервов и вегетативной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C47.9 – ЗНО Периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации

С48.0 – ЗНО Забрюшинного пространства

С74.0 – ЗНО Коры надпочечника

С74.1 – ЗНО Мозгового слоя надпочечника

С74.9 – ЗНО Надпочечника неуточненной части

С76.0 – ЗНО Головы, лица и шеи

С76.1 – ЗНО Грудной клетки

С76.2 – ЗНО Живота

С76.7 – ЗНО Других неуточненных локализаций

С76.8 – ЗНО Других неточно обозначенных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

1.5. Классификация нейробластомы

Классификация TNM (International Society of Paediatric Oncology, (SIOP), 1987)

Стадия I: Т₁ — единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении; N₀ — нет признаков поражения лимфатических узлов; М₀ — нет признаков отдаленных метастазов.
Стадия II: Т₂ — единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см; N₀ — нет признаков поражения лимфатических узлов; М₀ — нет признаков отдаленных метастазов
Стадия III: T_1-2, N₁ — метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, М₀ или Т_З — единичная опухоль более 10 см, N — любая, М₀
Стадия IVa: Т_1-3, N — любая, M₁ — есть отдаленные метастазы
Стадия IVb: Т₄ — множественные синхронные опухоли, N — любая, М — любая
Стадия IVs: пациенты в возрасте до 1 года с Т_1-2, М₁ (без поражения костей скелета)

Стадирование нейробластомы по системе International Neuroblastoma Staging System (Международной системы стадирования нейробластомы, INSS):

Стадия 1. Локализованная опухоль с возможностью полной резекции (с или без микроскопических резидуальных очагов опухоли; в лимфатических узлах той же стороны при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются; лимфоузлы, прилежащие к первичной опухоли и удаляемые вместе с нею, могут содержать опухолевые клетки) [9].

Стадия 2А. Локализованная опухоль, макроскопически полностью не удаляемая; в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются [9].
Стадия 2В. Локализованная опухоль с возможностью макроскопической полной или частичной резекции; в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, определяются опухолевые клетки. Увеличенные лимфоузлы на противоположной стороне не содержат опухолевых клеток [9].

Стадия 3. Нерезектабельная односторонняя опухоль, инфильтративно распространяющаяся за среднюю линию, с или без поражения регионарных лимфоузлов; локализованная односторонняя опухоль с поражением регионарных лимфоузлов противоположной стороны; опухоль средней линии с двухсторонним распространением посредством инфильтративного роста (нерезектабельная) или распространяющаяся по лимфатическим узлам [9].
Стадия 4. Любая первичная опухоль с поражением отдаленных лимфатических узлов, костей скелета, костного мозга, печени, кожи и/или других органов (за исключением органов, обозначенных в стадии 4S) [9].

Стадия 4S. Локализованная первичная опухоль (как при стадиях 1, 2А или 2В) с диссминацией в кожу, печень и/или костный мозг (строго у пациентов до 1 года)

Классификация групп риска:

Наиболее распространено стадирование заболевания по критериям INSS, которые основаны на клинических, рентгенологических, хирургических и патоморфологических признаках в сочетании с возрастом, что определяет прогностические группы для определения программы специального лечения.

В последние несколько лет появились маркеры, определяющие биологическую характеристику и поведение нейробластомы, а также прогноз заболевания. Среди них: плоидность опухолевой клетки (ДНК индекс), число копий протоонкогена N-myc в геноме опухолевой клетки, и гистологические признаки Shimada [9].

Таблица 1 — Стратификация больных по группам риска

Стадия по системе INSS	Возраст, лет	Амплификация N-myc	Гистология по Shimada	ДНК плоидность	Группа риска
1	любой	любая	любая	любая	низкая
2А-2В	<1 ?1 ?1 ?1	любая нет да да	любая любая благоприятная неблагоприятная	любая любая любая любая	низкая низкая низкая высокая
3	<1 <1 ?1 ?1 ?1	нет да нет нет да	любая любая благоприятная неблагоприятная любая	любая любая любая любая любая	средняя высокая средняя высокая высокая
4	<1 <1 ?1	нет да любая	любая любая любая	любая любая любая	средняя высокая высокая
4S	<1 <1 <1 <1	нет нет нет да	благоприятная любая неблагоприятная любая	>1 1 любая любая	низкая средняя средняя высокая

Стадия по системе INSS

Возраст, лет

Амплификация N-myc

Гистология по Shimada

ДНК

плоидность

Группа риска

любой

любая

низкая

2А-2В

любая

нет

да

любая

благоприятная

неблагоприятная

любая

низкая

высокая

нет

да

нет

да

любая

благоприятная

неблагоприятная

любая

средняя

высокая

средняя

высокая

нет

да

любая

средняя

высокая

нет

да

благоприятная

любая

неблагоприятная

любая

низкая

средняя

высокая

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендовано выяснить акушерский анамнез матери, особенности течения беременности, особенности развития ребёнка.

Уровень убедительности — D (уровень достоверности – 4)

Комментарии: Нередко за несколько месяцев до обращения к врачу возникает общий опухолевый симптомокомплекс. В ходе сбора анамнеза рекомендовано обратить внимание на длительность того или иного клинического проявления, его динамику, изменение внешнего вида и поведения пациента. Локализация опухоли в шейно-грудном отделе симпатического ствола вызывает синдром Горнера на ранних стадиях заболевания, затруднения при дыхании и глотании. Поражение заднего средостения может стать причиной сухого кашля, дыхательных расстройств, деформации грудной клетки, частого срыгивания. При абдоминальной локализации характерны частые периодические боли в животе, понос и рвота без видимых причин, запоры, боль в конечностях. При локализации опухоли в полости таза отмечают нарушение функции тазовых органов, отёки нижних конечностей. Особое внимание следует уделить онкологическому семейному анамнезу, а также обратить внимание на возможность воздействия на родителей неблагоприятных факторов: профессиональных вредностей, облучения матери во время беременности и др. Необходимо помнить, что опухолевое поражение нередко сочетается с пороками развития.

2.2. Физикальное обследование

У пациентов с большими забрюшинными опухолями можно обнаружить развитую сеть подкожных вен, развернутые края грудной клетки. Признаки отдалённых метастазов можно обнаружить в виде экзофтальма, кровоизлияний в орбиты, опухолевых узлов на голове.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано выполнить следующие лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови, определить уровень нейронспецифической энолазы (НСЕ) в крови.

Уровень убедительности — D (уровень достоверности – 4)

Комментарии: в анализах периферической крови у больных нейробластомой часто удается обнаружить ускоренную СОЭ, анемический синдром различной степени выраженности. Возможна как лейкопения, так и лейкоцитоз. Нередко отмечается сдвиг формулы влево, в основном за счет метамиелоцитов, в ряде случаев до миелоцитов. Довольно часто наблюдается тромбоцитоз. Анализы мочи в подавляющем большинстве случаев – без отклонений от нормы, изредка имеет место непостоянная микрогематурия и альбуминемия. В крови или моче больного определяются и другие опухолевые маркеры: НСЕ, ферритин и ганглиосайды.

2.3 Инструментальные исследования

При обследовании пациентов с подозрением на нейрогенную опухоль рекомендованы следующие инструментальные исследования – ультразвуковая томография (УЗВТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), пункция костного мозга из 3-х точек с цитологическим исследованием полученного материала, сцинтиграфия с ¹²³I- метайодбензилгуанидином (MIBG), сцинтиграфия с радиоактивным технецием (Тс99) [9].

Уровень убедительности — C (уровень достоверности – 3)

Комментарии: УЗВТ является наиболее распространенным методом в диагностике объемных образований в проекции живота. КТ или МРТ применяются для определения распространенности опухолевого процесса. При этом МРТ позволяет точнее определить взаимосвязь опухоли и магистральных сосудов, а также позволяет выявить наличие интраспинального распространения. Преимущество КТ заключается в возможности определения кальцификатов, характерных для большинства больных с нейробластомой. Для установления метастатического поражения костей используется радиоактивный технеций. В последние годы для диагностики нейробластомы предложено проведение радиоизотопного исследования с применением метайодобензилгванидина (131- J – mJBG), аналога гуанетидина, меченного йодом-123. Сканирование, проведенное после введения этого препарата, позволяет выявить первичную остаточную и рецидивную опухоль, наличие метастатического поражения костного мозга, костей, лимфатических узлов и мягких тканей. Диагностическая ценность метода составляет более, чем 90%. Костно-мозговую пункцию или трепанобиопсию грудины, крыла подвздошной кости, пяточной кости или большеберцовой кости (не менее чем из 3 зон) относят к обязательным диагностическим процедурам. Полученные аспираты или биоптаты изучают цитологически, иммунологически или с помощью проточной цитометрии. Заключительный этап клинической диагностики заболевания — аспирационная или открытая биопсия опухоли с цитологическим, гистологическим, иммунологическим и молекулярно-генетическим исследованием полученного материала. Проведенный алгоритм обследования позволит установить группу риска пациентов и начать соответствующее лечение.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано проведение следующих в/в курсов ПХТ для больных группы среднего и низкого риска по следующей схеме [6, 8]:

Препараты, мг/м² (мг/кг)	Схема 1, дни цикла	Схема 2, дни цикла
Карбоплатин 560** (18)	0, 21, 63	105, 126
Этопозид** 120 (4)	0, 1, 2, 42, 43, 44, 63,64, 65	84-86, 126-128
Циклофосфамид** 1000 (33)	21, 42	84, 105, 147
Доксорубицин** 30 (1)	21, 63	105, 147

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

Рекомендовано проведение специального лечения для больных группы высокого риска по следующей схеме [11-13]:

Курс	Препараты	Дни введения	Дозировка, мг/м? (мг/кг)	Способ введения
1, 2	Циклофосфамид**	1-5	400 (13,3)	в/в кап
1, 2	Топотекан	1-5	1,2	в/в кап
3, 5	Цисплатин**	1-4	50 (1,67)	в/в кап
3, 5	Этопозид**	1-3	200 (6,67)	в/в кап
4	Винкристин**	1-3	0,67 (0,022)	в/в стр
	Циклофосфамид**	1-2	2100 (70)	в/в кап
	Доксорубицин**	1-3	25 (0,83)	в/в кап

Уровень убедительности — B (уровень доказательности – 2)

Комментарии: Для пациентов с нейробластомой IV стадии группы высокого риска показано проведение 5 курсов ПХТ, для пациентов с нейробластомой III стадии группы высокого риска показано проведение 4 курсов ПХТ.

3.2 Хирургическое лечение

На первом этапе лечения рекомендовано хирургическое удаление опухоли в случае ее резектабельности [7, 8].

Уровень убедительности — C (уровень доказательности – 3)

Если опухоль признана нерезектабельной, то рекомендовано выполнить биопсию опухоли с целью гистологического исследования, определения амплификации гена N-myc, делеций 1 и 11 хромосом [8].

Уровень убедительности — C (уровень доказательности – 3)

Комментарии: Целью оперативного вмешательства при подозрении на нейробластому является гистологическая верификация диагноза, радикальное удаление первичной опухоли или максимального объема опухолевой ткани. Во время операции устанавливается вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, что необходимо для стадирования болезни. Кроме этого, опухолевая ткань направляется на биологическое исследование с целью установления группы риска.

Пациентам с интрадуральным поражением и парезами конечностей рекомендовано выполнение биопсии (следует избегать ламинэктомии) с целью морфологической верификации диагноза с последующим назначением ПХТ.

У пациентов с 4/4S стадиями болезни младше 2 месяцев при выполнении хирургического вмешательства велик риск развития осложнений, что обусловлено гепатомегалией, которая может сочетаться с коагулопатией. С целью предотвращения развития осложнений рекомендовано исследовать экстраабдоминальные участки поражения (подкожные узлы или лимфатические узлы), если они диагностированы. Для пациентов в возрасте до 1 года, у которых велик риск развития послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны, инфекции, геморрагического синдрома, целесообразно на первом этапе выполнить биопсию костного мозга с последующим гистологическим и биологическим исследованием.

3.3 Лучевая терапия

Лучевую терапию (ЛТ) рекомендовано проводить на область остаточной опухоли, если она активна (накапливает ¹²³I-MIBG), после завершения ПХТ (8 курсов) и повторного хирургического лечения у больных с нейробластомой группы среднего риска 3 или 4 стадии по INSS с неблагоприятной гистологией по Shimada. Пациенты групп низкого и среднего риска определяются в соответствии с клиническими (стадия по INSS, возраст) и биологическими прогностическими факторами (наличие/отсутствие амплификации N-myc, гистопатология по Shimada).

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

Коментарии: Остаточная активная опухоль определяется либо гистологическим исследованием, либо при радиоизотопном исследовании (РИД) с MIBG.

Пациентам группы среднего риска, имеющим симптомы, связанные с органной недостаточностью из-за остаточного объема опухоли и не реагирующие на ПХТ, а также пациентам с остаточной опухолью после хирургического лечения, проведенного по поводу местного рецидива, возникшего через 3 месяца после завершения программного лечения, может быть проведена ЛТ.

ЛТ не рекомендовано начинать до полной стабилизации состояния пациента после операции, угрозе развития непроходимости кишечника и до восстановления показателей крови: число нейтрофилов ? 1000/?L и уровня гемоглобина ? 100 г/л. Если опухоль была удалена радикально, ЛТ не проводится.

Для всех стадий группы низкого риска, кроме 4S стадии по INSS, рекомендована суммарная очаговая доза (СОД) 21 Гр за 14 фракций разовыми дозами (РД) 1,5 Гр. Для 4S стадии по INSS, рекомендована СОД 4,5 Гр за 3 фракции с РД 1,5 Гр.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

Для всех стадий группы среднего риска, кроме 4S стадии по INSS, рекомендована СОД 24 Гр за 16 фракций с РД 1,5 Гр. При массивном опухолевом поражении печени, рекомендована СОД на печень 4,5 Гр за 3 фракции с РД 1,5 Гр.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

Коррекция СОД не рекомендована в случае перерывов в лечении длительностью до семи дней. В случае перерыва более семи дней рекомендована коррекция СОД.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

3.4 Лечение больных с нейробластомой группы высокого риска

Учитывая неблагоприятный прогноз, при лечении пациентов данной группы необходим индивидуальный подход, лечение должно включать интенсивную неадьювантную ПХТ, хирургическое лечение, высокодозную химиотерапию с трансплантацией периферических стволовых клеток, ЛТ и биотерапию ретиноидными кислотами [10].

Уровень убедительности С (уровень доказательности – 3)

Тактика лечения больных с рецидивом нейробластомы зависит от первичной распространенности процесса, группы риска и объема предшествовавшего лечения.

Уровень убедительности С (уровень доказательности – 3)

3.5 Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток

Рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии (ВХТ) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток (ауто-ГСК) по следующей схеме [14-16]:

Треосульфан 10000 мг/м²/сут. 4, 3, 2 дни (курсовая доза 30000 мг/м²)

Мелфалан** 80 мг/м²/сут. 3, 2 дни (курсовая доза 160 мг/м²)

Трансплантация ауто-ГСК – 0 день.

Уровень убедительности — B (уровень доказательности – 2)

Коментарии: в день 0 ауто-ГСК размораживаются в водяной бане при температуре 38-40⁰ и переливаются внутривенно. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) назначаются после инфузии ауто-ГСК в день 0.

4. Реабилитация

Рекомендуется оказание социально-педагогической помощи ребенку на этапе диагностики и специального лечения. Наблюдение детского онколога, детского хирурга и педиатра до 18 лет.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

После окончания лечения рекомендовано динамическое наблюдение у детского онколога в 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36 месяцы, далее – ежегодно, общий анализ крови и УЗВТ при каждом контрольном обследовании, анализ мочи на катехоламины, РКТ/МРТ, РИД скелета, РИД с MIBG в 3, 6, 12, 18, 24 месяцы и по показаниям (приложение Г2).

Уровень убедительности — D (уровень доказательности – 4)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Оценка факторов риска при нейробластоме

Неблагоприятные факторы прогноза:

Возраст пациентов старше 12 месяцев;
Хромосомные аберрации 1р36 и 11q23;
Амплификация гена N-myc;
Отсутствие ответа на проводимую терапию или прогрессирование заболевания на фоне лечения.

6.2 Критерии ответа на проводимое лечение

Полный ответ (ПЭ) — тотальное исчезновение опухоли с отсутствием проявлений болезни; катехоламины в моче в норме.

Выраженный эффект (ВЭ) — первичная опухоль уменьшилась на 90-99%; нет проявлений со стороны метастазов; катехоламины в моче в норме; отсутствуют остаточные поражения костного мозга.

Частичный эффект (ЧЭ) — уменьшение размеров опухоли на 50-90%; количество метастазов уменьшилось >50% и нет более чем одного очага поражения костного мозга.

Смешанный эффект (СЭ) — нет новых поражений; уменьшение первичной опухоли и метастазов на 50-90%; уменьшение метастатических очагов <50%; увеличение количества метастатических очагов менее 25%.

Отсутствие эффекта (НЭ) — нет новых очагов поражения. Сокращение размеров первичной опухоли менее 50%; увеличение менее 25% любого видимого очага.

Прогрессирование болезни (ПБ) — появление новых очагов поражения; увеличение видимых очагов более чем на 25%; появление новых метастазов в костном мозге.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап диагностики
1	Выполнен осмотр врачом-детским онкологом	1b	A
2	Выполнено морфологическое исследование ткани первичной опухоли и/или очагов, подозрительных на метастатические	1b	A
3	Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и зоны первичного опухолевого очага	1b	A
4	Выполнена магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием зоны первичного опухолевого очага и/или компьютерная томография зоны первичного опухолевого очага	3	C
5	Выполнена радиоизотопная диагностика костей и/или магнитно-резонансная томография всего тела	4	С
6	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки	1b	A
7	Выполнена радиоизотопная диагностика с 123-йод-метайодбензилгуанидином	2a	B
8	Выполнено морфологическое исследование пунктатов костного мозга из трех точек	3	C
11	Выполнен просмотр/пересмотр гистологических препаратов врачом-патологоанатомом в профильной медицинской организации	4	C
Этап лечения
12	Выполнена имплантация венозной порт-системы или установка центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену (перед началом первого курса полихимиотерапи)	2a	B
13	Выполнено удаление центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену не позднее 6 месяцев от момента установки	2a	B
14	Выполнена рентгенография грудной клетки не позднее 2 часов от момента установки центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену	4	D
15	Проведен следующий курс полихимиотерапии не позднее 21 – 28 дней от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	2a	B
16	Выполнено повторное морфологическое исследование пунктатов костного мозга из трех точек перед началом каждого курса полихимиотерапии (при метастатическом поражении костного мозга)	4	D
17	Выполнена повторная радиоизотопная диагностика с 123-йод-метайодбензилгуанидином не реже 1 раза в 6 месяцев	4	D
18	Выполнено введение химиотерапевтических препаратов на фоне инфузионной терапии из расчета 3 л/м² /сутки (при внутривенной полихимиотерапии)	1a	A
19	Выполнен осмотр врачом-детским онкологом перед началом каждого курса полихимиотерапии	IC	C
20	Выполнен осмотр врачом – детским онкологом и врачом-радиологом перед каждым курсом лучевой терапии	IV	C
21	Выполнено повторное ультразвуковое исследование зоны первичного опухолевого очага и органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перед хирургическим вмешательством)	1b	A
22	Выполнена повторная магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием зоны первичного опухолевого очага и/или компьютерная томография зоны первичного опухолевого очага (перед хирургическим вмешательством)	4	D
23	Выполнен осмотр врачом – детским онкологом и врачом-радиологом перед каждым курсом лучевой терапии	4	D
24	Выполнена повторная компьютерная томография органов грудной клетки не реже 1 раза в 2 месяца	1b	A
25	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом лейкоцитарной формулы перед началом каждого курса полихимиотерапии и не реже 1 раза в неделю при проведении полихимиотерапии	1b	A
26	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, натрий, калий, хлор) перед началом каждого курса полихимиотерапии и не реже 1 раза в неделю при проведении полихимиотерапии	1b	A
27	Выполнен анализ мочи общий перед началом каждого курса полихимиотерапии и не реже 1 раза в неделю при проведении полихимиотерапии	1b	A
28	Выполнено назначение антибактериальных лекарственных препаратов (при фебрильной нейтропении)	1a	A
29	Отсутствие гнойно-септических осложнений	4	D

Список литературы

1. J Ultrasound. 2011 Jun; 14(2): 84–88. Published online 2011 Apr 22. doi: 10.1016/j.jus.2011.04.006 Ganglioneuroblastoma: Case report and review of the literature S. Alessi, M. Grignani, and L. Carone
2. J Korean Neurosurg Soc. 2015 Mar;57(3):211-214. English.
  Published online March 20, 2015. dx.doi.org/10.3340/jkns.2015.57.3.211 A Malignant …
3. Asian Spine J. 2014 Feb;8(1):74-78. English. Published online February 06, 2014. dx.doi.org/10.4184/asj.2014.8.1.74 Cervical Symmet…
4. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss»s Soft Tissue Tumors. ed 5. Weiss SW, Goldblum JRPhiladelphia: Mosby Elsevier; 2008. pp. 945-987.
5. Steele M, Jones NL, Ng V, et al.: Successful liver transplantation in an infant with stage 4S (M) neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 60 (3): 51-57, 2013.
6. De Bernardi B, Gerrard M, Boni L, et al.: Excellent outcome with reduced treatment for infants with disseminated neuroblastoma without MYCN gene amplification. J Clin Oncol 27 (7): 1034-40, 2009.
7. Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al.: Outcome after surgery alone or with restricted use of chemotherapy for patients with lowrisk neuroblastoma: results of Children»s Oncology Group study P9641. J Clin Oncol 30 (15): 18428, 2012.
8. Iehara T, Hamazaki M, Tajiri T, et al.: Successful treatment of infants with localized neuroblastoma based on their MYCN status. Int J Clin Oncol 18 (3): 389-95, 2013.
9. Bagatell R, BeckPopovic M, London WB, et al.: Significance of MYCN amplification in international neuroblastoma staging system stage 1 and 2 neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group database. J Clin Oncol 27 (3): 365-70, 2009
10. Wendy B. London, Christopher N. Frantz, Laura A. Campbell, Robert C. Seeger, Babette A. Brumback, Susan L. Cohn, Katherine K. Matthay, Robert P. Castleberry, and Lisa Diller Phase II Randomized Comparison of Topotecan Plus Cyclophosphamide Versus Topotecan Alone in Children With Recurrent or Refractory Neuroblastoma: A Children’s Oncology Group Study
11. Houghton PJ, Cheshire PJ, Myers L, et al: Evaluation of 9-dimethylaminomethyl-10- hydroxycamptothecin against xenografts derived from adult and childhood solid tumors. Cancer Chemother Pharmacol 31:229-239, 1992
12. Zamboni WC, Stewart CF, Thompson J, et al: Relationship between topotecan systemic exposure and tumor response in human neuroblastoma xenografts. J Natl Cancer Inst 90:505-511, 1998
13. Mattern MR, Hofmann GA, Polsky RM, et al: In vitro and in vivo effects of clinically important camptothecin analogues on multidrug-resistant cells. Oncol Res 5:467-474, 1993
14. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cisretinoic acid. Children»s Cancer Group. N Engl J Med 341:1165-1173, 1999
15. В.К. Бояршинов, И.С. Долгополов., Р.С. Равшанова, Г.Л. Менткевич НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ РАМН. Выоскодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток в лечении нейробластомы высокого риска.
16. Matthay KK: Intensification of therapy using hematopoietic stem-cell support for high-risk neuroblastoma. Pediatr Transplant 3:72-77, 1999

Приложение А1. Состав рабочей группы

Казанцев Анатолий Петрович, д.м.н., заведующий отделением опухолей торако-абдоминальной локализации НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов
Хижников Александр Владимирович, врач отделения опухолей торако-абдоминальной локализации НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-детские онкологи;
2. Врачи-педиатры;
3. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория	Доказательства
1A	Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1B	По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A	По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2B	По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3	Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования
4	Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П2 –Уровни убедительности рекомендаций

Уровень	Основания
A	Уровень доказательства 1
B	Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C	Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D	Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Порядок обновления клинических рекомендаций - Каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология»
Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24
Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм обследования и лечения пациента с локализованной формой нейробластомы

2. Алгоритм обследования и лечения пациента с генерализованной формой нейробластомы

Приложение В. Информация для пациентов

Мукозит (стоматит) – поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Эта тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как метотрексат, фторурацил, доксорубицин, блеомицин. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ПХТ, потенциально вызывающей стоматит, необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики возникновения стоматита:

полноценная санация ротовой полости до ПХТ
криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время ПХТ (в общей сложности 30-60 мин)
объективная систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта.

Признаки стоматита: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт.

Ниже приводим несколько советов, как справиться со стоматитом:

Чистите зубы в период бодрствования каждые 4 часа зубной щеткой с мягкой щетиной.
Полощите рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день.
Полощите рот раствором соды (1 чайная ложка на 1,5-2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды. Дежурными средствами для полосканий давно стали теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
При развитии язвенного стоматита проконсультируйтесь с лечащим врачом; 3-4 раза в день перед едой, слегка массируя больное место.

Диетические рекомендации при стоматитах:

Готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки.

Включайте в рацион следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг (можно размять с молоком), крем из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Используйте мягкую пищу, когда утихнут острых явлений стоматита. Готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца). Помидоры употребляйте с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта. Многим помогает варенье из лепестков роз. Настоятельно рекомендуется при стоматитах сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок.

В тех случаях, когда у Вас появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание и глотание пищи затрудненно, попробуйте пить больше жидкости (до 2-х литров в день). Арбуз и дыня должны регулярно появляться на Вашем столе. Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки.

Диарея — (жидкий стул), вызванная ХТ, в большинстве случаев обусловлена прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Диетические мероприятия при диарее направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную). Кроме того, в течение 3-5 дней желательно ограничивать калорийность пищи за счет уменьшения углеводов и жиров. Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Следует принимать больше жидкости. Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из черники, черемухи, черноплодной рябины, черной смородины. Показаны отвары сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок. При большой потере жидкости можно рекомендовать следующий раствор: 1 литр кипяченной минеральной воды, 1 чайная ложка соли, 1 чайная ложка соды, 4 чайные ложки сахара, — пить в течение дня. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала – бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар. Если Вам нельзя есть эту пищу, принимайте препараты калия – аспаркам или панангин.

Дополнительно используйте следующие практические советы:

В первые сутки диареи постарайтесь перейти на чисто водную диету.
Употребляйте меньше пищи, имеющей волокнистую структуру, — она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспален или раздражен, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.
Старайтесь, есть чаще, но маленькими порциями.
Употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи.
Пейте больше жидкости, но помните, что частое и большое употребление жидкости во время жидкого стула приводит к вымыванию солей, которые Вам необходимо восстанавливать. Обязательная рекомендация: пить теплые минеральные воды, только предварительно нужно выпустить газ.
Полезны соки из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки.
Не употребляйте в пищу сырые овощи.
Закрепляющим действием обладают следующие продукты: вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель.
Не употребляйте газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград.
Исключите из рациона пряные блюда.
Избегайте приема пищи, которая может вызвать дополнительную работу кишечника: фасоль, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.
Ешьте не торопясь, тщательно пережевывая пищу.
Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).
Если диарея не прекращается или сопровождается кровянистыми выделениями, незамедлительно обратитесь к врачу.

Запор — (задержка стула) – является более редким осложнением химиотерапии, но не менее серьезным. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Токсическое действие химиотерапии на кроветворение

Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки. К ним относятся форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Действие на кроветворение является самым главным побочным явлением химиотерапии. Наиболее часто страдают лейкоциты, в меньшей степени тромбоциты, и еще реже повреждается красный кровяной росток – эритроциты. Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются они значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови. Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия из-за подавления эритроцитов встречается редко и не имеет серьезного клинического значения.

Как правило, лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7-14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21-28 дню. Контроль за показателями крови целесообразно продолжать и после окончания введения препаратов. Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов не восстановится.

Главная опасность лейкопении – возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний являются микробы, которые находятся как внутри организма, так и в окружающей среде.

Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции. Признаки инфекции, которые должны насторожить родителей ребенка, получающего химиотерапию:

• Температура выше 38.

• Явления простуды (кашель, насморк, боли в горле).

• Повышенная потливость, особенно по ночам.

• Жидкий стул.

• Чувство жжения при мочеиспускании.

В случае появления описанных выше симптомов, сообщите об этом лечащему врачу.

Роль психологической поддержки при химиотерапии

Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения: тревога, напряжение, страх, возбуждение, депрессия являются наиболее частыми реакциями для многих больных.

Не стесняйтесь задавать интересующие Вас вопросы лечащему врачу. Помните, что Ваше эмоциональное благополучие так же важно, как и физическое здоровье.

Приложение Г.

Диагностические мероприятия на этапе диагностики и в процессе лечения

Исследование	В начале лечения	Перед каждым курсом	Следующим этапом 1*	После окончания лечения
Общий анализ крови	Х	Х	Х	Х
Общий белок, мочевая кислота	Х	Х	Х	Х
ЛДГ, АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, Са, Мg	Х		Х	Х
Креатинин	Х	Х		Х
Анализ мочи	Х		Х
Катехоламины	Х		Х	Х
Пункция костного мозга из 3-х точек	Х	Х	Х	Х
РКТ/МРТ зоны поражения	Х		Х	Х
РИД костей	Х		Х	Х
РИД с MIBG	Х		Х	Х
МРТ позвоночника¹	Х			Х⁶
ЭКГ или ЭХО кардиография	Х			Х
УЗВТ	Х	Х	Х	Х
Рентген грудной клетки	Х		Х

Примечания:

Х – выполнение исследования в указанном месяцем

¹В случаи наличия интра- или паравертебрального компонентов

Приложение Г2. Таблица обследования пациентов после достижения ремиссии

Исследование

Месяцы

Общий анализ крови

УЗВТ области первичной опухоли

Катехоламины мочи¹

КТ/ МРТ

РИД скелета

РИД с MIBG

Примечания:

Х – выполнение исследования в указанном месяцем

¹ Если отмечалось их повышенное накопление в момент постановки диагноза

Мама из Курска: «Моего малыша врачи запустили до 4 стадии рака» — Sekunda.media

Общество

«Сердце матери всегда чувствует, что что-то не так с ребёнком. К сожалению, врачи так не умеют. О существовании опухоли у Стёпы мама знала с того момента, как Стёпе исполнилось 1,5 месяца. Врачи в один голос говорили, что это просто киста. Сейчас, когда малышу 2 года, он борется с раком, опухоль в его теле уже выросла до 12 см», — говорится на сайте благотворительного фонда «Марафон добра». Это история семьи из Курска, которой сейчас очень нужна помощь. История потерянного времени и врачебного непрофессионализма.

Степану Потапову в апреле исполнилось два года.

Рассказывает мама Степы — Светлана Потапова:

— У меня замечательная семья — умница и красавица дочь, заботливый и любящий муж и мой долгожданный малыш — сыночек Степочка. Он очень весёлый и добрый мальчик, любит смотреть мультики про синий трактор и большой хохотунчик.
Но недавно в нашу семью пришла огромная беда…

6 апреля 2020 года моему малышу был поставлен страшный диагноз — недифференцированная нейробластома левого надпочечника 4 стадия, высокий риск с метастазами в лимфатические узлы, костный мозг, кости.

Когда врач сообщил, что у моего ребёнка рак, земля ушла из-под ног, моё сердце, любящее своего мальчика без границ, разрывалось на части от боли и отчаяния… Как огромная неподъемная глыба эта страшная новость разделила жизнь нашей семьи на «до» и «после» … Как же так? Почему такой маленький, желанный и прекрасный ребёнок? Почему мой сын??? Почему?.. Этот вопрос до сих пор не оставляет меня, до сих пор я не могу принять и осознать эту страшную реальность…

Светлана рассказывает, что сын родился здоровым.

— Когда ему исполнилось 1,5 месяца, мы проходили плановое УЗИ органов брюшной полости. У малыша было выявлено новообразование левого надпочечника небольшое (по версии нескольких специалистов УЗИ это была КИСТА) и нас для подтверждения диагноза, для обследования и самопроверки направили на консультацию к детскому онкологу, единственному в нашем городе.
Онколог сначала предложила сделать КТ, потом сама же отговорила нас, ссылаясь на то, что наркоз может навредить маленькому ребенку, и что лучше повторно провести УЗИ-исследование.

По результатам повторного УЗИ кисту оставили как основной диагноз и назначили наблюдение в динамике каждые 3 месяца. Про злокачественный характер новообразования врачом не было сказано НИ СЛОВА. НА КАЖДОМ ПРИЕМЕ ОНКОЛОГ НАС УБЕЖДАЛА, ЧТО ЭТО КИСТА, и ничего другого быть не может!

Через 3 месяца УЗИ показало те же результаты — КИСТА, еще через 3 месяца — небольшое увеличение. Порекомендовали сдать для перепроверки анализ на онкомаркер NSE (как я уже узнала, это маркер опухолей нейроэндокринного происхождения).

Результат — превышение нормы в 2 раза.

Связались повторно с детским онкологом, она сказала не поднимать нам панику, успокоила, что у маленьких детей так может быть и отправила к другому детскому УЗИ — специалисту, своей хорошей знакомой, чтобы та написала итоговое заключение, с которым мы должны будем вернуться в онкоцентр.

Еще одно УЗИ — уже НЕ подтвердило КИСТУ, детский специалист нас уверила, что никаких образований в проекции надпочечника и почек у ребёнка нет.

Вернулись к онкологу, которая нас уверила, что больше не нужно повторно пересдавать онкомаркер, что этому специалисту УЗИ она верит, как себе, что значит ничего нет и нам всего лишь нужно через три месяца сделать контроль-УЗИ. Это и было упущение врача и времени.

Далее каждые 3 месяца мы делали УЗИ, по своей собственной инициативе у того же специалиста, к которому нас направила детский онколог. Никакого новообразования у нас больше не видели вплоть до 7 марта 2020 года, когда мы последний раз делали УЗИ. Как я узнала сейчас, нейробластома может появиться и исчезнуть у детей до года. И потом больше не появиться или появиться внезапно, как появилась у нас. До года необходимо было бы это новообразование наблюдать и регулярно сдавать онкомаркеры. А от нас просто «открестились» и отнеслись халатно.

Все это время у ребенка были проблемы в области живота. На мои сообщения, видео для врачей, где явно видно, что у малыша боли в области живота, реакции врачей не поступало. Они уверяли, что Стёпу беспокоит поджелудочная, пытались лечить ее, назначали лекарства, брали кровь, делали УЗИ и отправляли нас домой. Время шло…Проблемы с животом продолжались, необходимость делать УЗИ дополнительно врачи опровергали, залечивали поджелудочную, прописывали таблетки.

Потом на яичках образовались водянки , с этой проблемой мы так же неоднократно обращались к врачам на что был один ответ — такое бывает, пройдёт. Степан начал еле заметно прихрамывать на левую ножку, и стали наблюдаться беспричинные повышения температуры до субфебрильных значений. Перед тем, как начал прихрамывать, 7.03.20 мы были на УЗИ контроле по поводу той самой КИСТЫ, и врач увидела увеличение печени и развернутую почку, но её это никак не смутило. Пояснила, что и водянка, и развёрнутая почка может быть у таких маленьких детей. Ещё я заметила увеличение лимфоузлов под мышками — также прокомментировали, что это не патология, направления на обследование не выписали в связи с пандемией коронавируса.

Нам нужно было действовать, и мы записались на прием к ортопеду, еще одна неделя ожидания… Хромота стала ярко выраженной, рентген показал, что в левой шейке бедра-некроз (отмирание костной ткани). Причину ортопед не сказал, ссылаясь на их возможное многообразие. Предложил ребёнку одеть шину, которая будет препятствовать его хождению ногами на несколько месяцев. Затем мы должны были прийти на приём для оценки динамики.

Такой ответ нас не устроил, и мы приняли решение самостоятельно ехать в Москву, так как у детей такого возраста некроза просто так быть не может. По результатам осмотра врач пояснил, что причина в любом случае должна быть и за невозможностью сделать КТ направили обратно в Курск с целью пройти КТ или МРТ и сдать анализы, а потом передать им результаты для выявления причины.

В Курске сделать КТ под наркозом договорились с тем самым онкологом. Она осмотрела ребенка, нащупала увеличение селезенки в несколько раз. Причину без КТ или хотя бы УЗИ опять же не смогла определить. Онколог позвонила УЗИ- специалисту, чтобы привести нашего ребёнка к ней на УЗИ и оговорилась о том, что когда то год назад мы у них наблюдались с нейробластомой….! Не с КИСТОЙ, как она нас убеждала, а с нейробластомой!

То есть изначально диагноз ей был известен, но нам свои предположения она не озвучила ни разу за все то время, что мы к ней приходили. Лечение мы проводили совершенно по другому заболеванию, кормили ребенка препаратами, не имеющими отношения к опухоли, которые давали кратковременный результат, вводя нас этим в заблуждение. После проведенного УЗИ, на котором детский онколог увидела огромное образование в брюшной полости, назначила КТ через два дня. На наш вопрос, что это может быть, снова ответила, что не знает, что это может быть. Позвонив нам вечером того же дня она сообщила, что направляет нас в другой город, пояснив, что в нашем городе она одна, и ей даже не с кем посоветоваться.

Вот так мы оказались здесь в городе Орёл в отделении онкологии, где нам и поставили правильный диагноз.

Вот и причина того, что наш ребёнок полжизни мучался с животом: опухолью был сдавлен желудок (Степа мало кушал), мочевой пузырь, внутрибрюшное давление (отсюда водянки на яичках) ,кишечник (проблемы со стулом), легкое (скопление жидкости в плевральной полости), хромота (метастазы в кости, вследствие чего некроз головки бедренной кости).

Таким образом, в результате некомпетентности, лени и халатном отношении, недооценки всей серьезности ситуации при выполнении врачом своих обязанностей моего малыша запустили до 4 стадии рака, привели к инвалидности, а также сломали жизнь всей нашей семье!

Все родители знают, что самое ценное — это здоровье их детей! Если мы видим, что с нашими детками что-то не так, не важно день то или ночь, есть время и возможность или нет, мы бежим к врачам с нашим самым дорогим и ценным, что даёт нам Бог. С надеждой помочь своему сыночку. И мы бежали, но, к великому сожалению, на своём пути врачей мы встретили слишком поздно….

Сейчас Степа проходит лечение в Москве.

— В Орле мы прошли 3 блока химиотерапии из положенных 6-ти. И в результате опухоль уменьшилась в несколько раз, метастазы ушли, органы стали на места, очистился костный мозг. Сейчас нас госпитализировали в НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева., — рассказывает Светлана Потапова.

По состоянию на 2 июля Степана отключили от капельниц, четвертый блок химиотерапии окончен. По протоколу обычно после него следует операция. Но сначала нужно сделать КТ — исследование, чтобы посмотреть как ведет себя опухоль. Исследование назначено на 6 июля. А до этого времени Стёпа будет отдыхать и восстанавливаться после 8-ми дневного круглосуточного введения химиопрепаратов.

Впереди — удаление опухоли, высокодозная химиотерапия, трансплантация костного мозга.

— Так как наш ребёнок находится в высокой группе риска, после прохождения основного лечения нам потребуется терапия антителами, которая повышает шансы безрецидивной выживаемости на 20%. Все зарубежные клиники уже давно используют иммунотерапию как завершающий этап лечения. В России же препараты для иммунотерапии не зарегистрированы, а в зарубежных клиниках лечение исчисляется миллионами.

Мы получили счёт на иммунотерапию от Университеской клиники в г.Грайфсвальд (Германия). К сожалению, при всем желании и при всем стремлении для нашей обычной Российской семьи — это неподъёмная сумма! Муж остался без работы в связи с пандемией, для него было сильнейшим и страшным ударом известие о болезни его единственного, долгожданного сына. А я, находясь в декрете по уходу за сыном, узнала о том, что организация, в которой я работала, ликвидирована. К тому же, у меня ещё есть старшая 16-летняя дочка, которая тоже сейчас осталась одна на попечении бабушки.

— Мы просим помощи у всех неравнодушных людей, просим оказать содействие и помощь в сборе средств для прохождения иммунотерапии, так как с ней у малыша есть шансы на полное излечение. Опухоль очень агрессивная и непредсказуемая, мы не знаем, как она может повести себя на любом из этапов лечения! Иммунотерапия потребуется после трансплантации костного мозга и наше время будет ограничено! Поэтому мы обращаемся к вам — помогите спасти самое дорогое, что есть в этом мире — нашего любимого сыночка Стёпочку!

Ознакомиться с документами, историей болезни и реквизитами, связаться с его мамой можно в официальной группе помощи Степану Потапову Вконтакте — https://vk.com/stepanpotapov_help

Нейробластома

Суть болезни

Нейробластома – высокозлокачественная опухоль, характерная в основном для раннего детского возраста. Нейробластома представляет собой опухоль так называемой симпатической нервной системы – это одна из частей автономной (вегетативной) нервной системы, регулирующей работу внутренних органов. Наиболее характерная локализация опухоли при нейробластоме – забрюшинное пространство; часто опухоль возникает в одном из надпочечников. Однако первичная опухоль может возникнуть также в любом участке тела вдоль позвоночника – например, в грудном отделе (поражая средостение, то есть срединную область грудной клетки) или в области шеи.

Нейробластома обладает рядом необычных особенностей. Часто она ведет себя как агрессивное злокачественное новообразование со способностью к быстрому росту и развитию метастазов. Но в некоторых случаях нейробластома, напротив, проявляет способность к самопроизвольной регрессии, когда опухоль постепенно исчезает без лечения. Это явление чаще наблюдается у совсем маленьких детей. Иногда клетки нейробластомы демонстрируют самопроизвольное «созревание» (дифференцировку), вплоть до превращения злокачественной опухоли в доброкачественную – ганглионеврому.

Выделяют также промежуточный тип опухоли – ганглионейробластому, которая сочетает в себе черты злокачественной опухоли (нейробластомы) и доброкачественной (ганглионевромы).

Как и у других опухолей, в развитии нейробластомы различают несколько стадий для определения стратегии лечения и прогноза.

Стадия I: Локализованная опухоль; возможно полное хирургическое удаление (возможно, с микроскопическими признаками остаточной опухоли). Отсутствие поражения лимфоузлов с обеих сторон тела.
Стадия IIA: Локализованная опухоль; возможно удаление большей ее части. Отсутствие поражения лимфатических узлов с обеих сторон тела.
Стадия IIB: Односторонняя опухоль; возможно полное удаление или удаление большей её части. Есть метастатическое поражение лимфатических узлов с той же стороны тела.
Стадия III: Опухоль, распространяющаяся на противоположную сторону тела с метастатическим поражением близлежащих лимфатических узлов или без него; или односторонняя опухоль с метастазами в лимфоузлах противоположной стороны тела; или срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон.
Стадия IV: Распространённая опухоль с отдалёнными метастазами в лимфатических узлах, костях, костном мозге, печени и других органах, кроме случаев, относящихся к стадии IVS.
Стадия IVS: Локализованная первичная опухоль в соответствиями с определениями стадий I и II с метастатическим распространением, ограниченным печенью, кожей и/или костным мозгом. При этом возраст больного менее 1 года.

Примечание. Существует также эстезионейробластома – редкая злокачественная опухоль, возникающая из обонятельных рецепторных клеток. Несмотря на сходство названий, ее не следует путать с нейробластомой: эти опухоли различаются по своей природе и методам лечения.

Частота встречаемости и факторы риска

Нейробластома – опухоль детского возраста, практически не встречающаяся у взрослых. Чаще всего она возникает у детей до 2 лет (около половины всех случаев), однако затем частота резко падает с возрастом; у детей старше 10 лет нейробластома наблюдается крайне редко. Это связано с тем, что нейробластома является эмбриональной опухолью, то есть опухолью, развившейся из зародышевых клеток. Поскольку развитие симпатической нервной системы наиболее интенсивно происходит в раннем детском возрасте, то и вероятность ее опухолей наиболее высока в этом возрасте. Иногда опухоль наблюдается уже у новорожденных или даже обнаруживается в ходе ультразвукового исследования плода до рождения ребенка.

Общая заболеваемость нейробластомой – порядка 1 случая на 100 тысяч детей. Ее встречаемость среди детских солидных опухолей уступает только частоте опухолей центральной нервной системы, а у младенцев до года это самая частая опухоль. Мальчики и девочки болеют с приблизительно одинаковой частотой.

Факторы внешней среды, судя по всему, не оказывают влияния на риск возникновения нейробластомы. В редчайших случаях можно говорить о наследственной предрасположенности: бывает, что опухоль возникает у детей, в семье которых уже были случаи нейробластомы.

Признаки и симптомы

Cимптомы опухоли зависят от ее локализации. Так, при нейробластоме забрюшинного пространства увеличиваются размеры живота, больной может жаловаться на боль или дискомфорт; при пальпации обнаруживается плотная, практически несмещаемая опухоль. При росте опухоли в средостении могут отмечаться кашель, затрудненное дыхание и глотание, деформация грудной стенки. При распространении опухоли в спинномозговой канал возможны слабость или онемение ног, частичные параличи, нарушения функций мочевого пузыря и кишечника. При росте опухоли в ретробульбарном пространстве (за глазным яблоком) возможно выпячивание глаза – экзофтальм, синяки вокруг глаз.

Встречаются и такие симптомы, как повышенная температура и/или артериальное давление, беспокойство, учащенное сердцебиение, потеря веса и аппетита, иногда понос. Сдавление кровеносных и лимфатических сосудов вызывает отеки. Иногда наблюдаются непроизвольные движения глазных яблок, подергивания мышц.

Обычные области метастазирования нейробластомы – кости и костный мозг, а также лимфатические узлы. Так, если метастазы поражают кости, то характерно появление болей и хромоты. При поражении костного мозга возникает дефицит различных клеток крови; наблюдаются проявления анемии (бледность, слабость), тромбоцитопении (кровоточивость) и лейкопении (низкая сопротивляемость инфекциям). Лимфоузлы увеличиваются. Метастазы в кожу проявляются в виде синюшных или красноватых пятен; при метастазах в печень она может увеличиваться. Редко наблюдаются метастазы в головной мозг или легкие.

К сожалению, в большинстве случаев опухоль обнаруживается уже на IV стадии, что сильно ухудшает прогноз.

Диагностика

В диагностике нейробластомы большое значение имеет биохимическое исследование мочи. Дело в том, что клетки этой опухоли выделяют значительные количества особых веществ – катехоламинов. К ним относятся адреналин, норадреналин, дофамин. Дальнейшая переработка катехоламинов в организме приводит к образованию таких веществ, как гомованилиновая кислота (ГВК) и ванилилминдальная кислота (ВМК). В подавляющем большинстве случаев нейробластомы уровни ГВК, ВМК и дофамина в моче и крови повышены, позволяя поставить предположительный диагноз. Простота анализа мочи на катехоламины приводит к идее скрининга, то есть обследования широкого круга младенцев при отсутствии симптомов заболевания с целью ранней диагностики. Опыт такого скрининга есть в ряде стран, однако у специалистов нет единого мнения о его эффективности: многие случаи нейробластомы, дополнительно выявляемые с его помощью, на деле заканчиваются самопроизвольной регрессией опухолевого процесса и не требуют лечения.

Биохимические тесты включают в себя также определение в крови уровня особого фермента – нейрон-специфической енолазы (NSE). Для оценки распространенности процесса и уточнения прогноза полезно измерение уровня другого фермента – лактатдегидрогеназы (ЛДГ, LDH). Могут использоваться и другие биохимические маркеры.

Для подтверждения диагноза «нейробластома» используется биопсия опухоли (а также участков, подозрительных на метастазы) с последующим гистологическим исследованием.

Необходимы также исследования костного мозга (костномозговые пункции из нескольких точек, трепанобиопсия), чтобы узнать, есть ли в нем опухолевые клетки.

Для установления распространенности опухоли используется сцинтиграфия с метайодобензилгуанидином (123-I-MIBG) – это фактически стандарт диагностики при нейробластоме. Но используются и другие визуализирующие методы: рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительным методом является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Биохимические и визуализирующие исследования также используются и в ходе лечения для оценки ответа на терапию.

Для оценки риска и прогноза развития болезни важно молекулярно-генетическое исследование опухолевых клеток. В частности, очень большое значение для прогноза имеет изучение амплификации (увеличения количества копий) и экспрессии (то есть «активности») онкогена N-MYC. Так, наличие большого числа копий гена N-MYC в клетках опухоли коррелирует с ее агрессивным ростом и ухудшением прогноза. Известны и другие генетические особенности, влияющие на прогноз.

Лечение

В зависимости от стадии опухоли, биохимических маркеров, генетических характеристик опухолевых клеток и возраста пациента можно разделить больных на группы низкого, промежуточного и высокого риска. При низком риске достаточно хирургического удаления опухоли и последующего наблюдения; при промежуточном – хирургической операции и химиотерапии; при высоком риске (таких случаев, к сожалению, много) необходимо интенсивное лечение комбинацией различных методов.

Большинство больных госпитализируется уже с обширной опухолью, и перед хирургической операцией им необходима химиотерапия. При нейробластоме опухоль часто имеет большие размеры и охватывает магистральные кровеносные сосуды (аорту, нижнюю полую вену и т.п.) или врастает в позвоночный канал. Химиотерапия в случае успеха приводит к сокращению размеров опухоли и дает возможность ее полного или частичного удаления. Чтобы справиться с остаточной опухолью, может применяться лучевая терапия и/или дальнейшая химиотерапия.

В протоколах химиотерапии при нейробластоме используются винкристин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, препараты платины (цисплатин, карбоплатин), дакарбазин, ифосфамид и другие лекарства. В качестве побочного эффекта химиотерапии нередко возникает цитопения, поэтому больным могут быть нужны переливания компонентов донорской крови, факторы роста, а для лечения и профилактики инфекционных осложнений — антибиотики и противогрибковые препараты.

Больным из группы высокого риска после удаления опухоли показана высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В редких случаях применяется аллогенная трансплантация.

Для предотвращения рецидива нередко используется «Роаккутан» (изотретиноин, 13-цис-ретиноевая кислота), принимаемый в течение нескольких месяцев после окончания основного курса терапии: он «перепрограммирует» оставшиеся клетки нейробластомы с опухолевого роста на нормальное созревание, снижая вероятность рецидива заболевания.

К сожалению, даже самое интенсивное лечение часто малоэффективно при IV стадии нейробластомы: у многих пациентов болезнь прогрессирует, несмотря на терапию, или рецидивирует после первоначального улучшения. Поэтому специалисты все время разрабатывают новые подходы к терапии этой крайне злокачественной опухоли. Применяются химиотерапевтические препараты из группы ингибиторов топоизомеразы I: топотекан или иринотекан. Возможна радиоизотопная терапия метаиодобензилгуанидином (MIBG), меченным радиоактивным иодом-131, так как в большинстве случаев клетки нейробластомы обладают способностью накапливать MIBG (на чем основано и его использование для диагностических целей). Изучается использование моноклональных антител (таких как «Карзиба» – динутуксимаб бета), которые связываются с клетками нейробластомы: это, судя по всему, эффективное, но пока еще крайне дорогостоящее лечение. Постоянно производятся клинические испытания новых препаратов и подходов к лечению.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль, от возраста ребенка (у маленьких детей прогноз зачастую лучше, чем у старших), от генетических характеристик опухолевых клеток и от локализации первичной опухоли.

При обнаружении нейробластомы на I-II стадиях опухолевого процесса подавляющее большинство пациентов излечивается. К сожалению, намного чаще нейробластома диагностируется поздно. Среди больных из группы высокого риска, госпитализированных с IV стадией нейробластомы, пятилетняя выживаемость даже при оптимальном современном лечении по-прежнему не превышает 40-50%. Однако все же она растет.

Необычна ситуация с младенцами в возрасте до года, у которых установлена стадия болезни IVS. Несмотря на отдаленные метастазы, шансы на выживание у таких детей обычно высоки.

Пульмонологическая манифестация нейробластомы у детей

Нейробластома — наиболее частая солидная экстракраниальная злокачественная опухоль, возникающая из эмбриональных нейробластов преимущественно у детей раннего возраста, составляет 14 % всех злокачественных опухолей, иногда выявляется при рождении. Ежегодно нейробластома регистрируется у 6–8 детей на миллион детского населения до 15 лет (средний возраст — 2 года), 50 % всех случаев приходится на возраст до 2 лет, 75 % — до 4 лет [1]. В 72 % нейробластома локализуется в забрюшинном пространстве (в мозговом слое надпочечников и симпатических ганглиях), в 22 % — в заднем средостении, реже — в шейной и пресакральной областях. Опухолевые клетки обладают способностью синтезировать катехоламины, что используется в лабораторной диагностике уже около 40 лет [2].

В редких случаях возможна спонтанная регрессия опухоли за счет ее цитолиза и некроза. Это наблюдается при диссеминированной нейробластоме у детей первых месяцев жизни. Если опухоль возникла в возрасте старше года, спонтанная ремиссия невозможна. На момент диагностики в 50–75 % случаев опухоли имеют метастазы. Больные с локализованной нейробластомой (I–II стадии) выживают в 92 %, при III стадии — до 66 %, 5–9летняя выживаемость пациентов с метастатической болезнью — 11 %. Применение высокодозной полихимиотерапии в сочетании с трансплантацией костного мозга повышает 2–5летнюю безрецидивную выживаемость детей с IV стадией нейробластомы до 30–50 %. Особо благоприятный прогноз при IV стадии наблюдается у детей до 1 года. Вне зависимости от локализации опухоли возможны опсоклонии (постоянные быстрые движения глазных яблок) или миоклонии. Внутригрудные нейробластомы обнаруживаются иногда случайно на рентгеновских снимках, сделанных по поводу инфекционных заболеваний. Таким образом, первоначальные симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные заболевания в детском возрасте [2, 3].

Клинические симптомы, обусловленные метастазами нейробластомы, также весьма многообразны. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга. У детей старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфатических узлов. Иногда заболевание имеет признаки, характерные для лейкемии, т.е. у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, что обусловливается панцитопенией, вызванной поражением костного мозга клетками нейробластомы. Метаболические изменения, развивающиеся в результате роста опухоли, ведут к появлению ряда общих симптомов. Так, в результате повышения уровня катехоламинов и, иногда, вазоактивных интестинальных пептидов (VIP) у детей могут появляться приступы потливости и бледности кожных покровов, сопровождающиеся жидким стулом и гипертензией. Эти симптомы могут проявляться независимо от локализации бластомы, и их интенсивность снижается при успешном лечении больного. К неспецифическим симптомам метастатической болезни относятся потеря веса и лихорадка. В то же время специфические симптомы метастатического процесса по мере развития болезни сопровождаются угнетением гемопоэза в костном мозге, болями в костях (хромота при поражении нижних конечностей), поражением глазницы (экзофтальм, периорбитальные экхимозы), инфильтрацией печени, приводящей к гепатомегалии, увеличением отдаленных лимфоузлов, инфильтрацией кожи (пальпируемые подкожные узелки) [4].

Для диагностики нейробластомы у детей наиболее информативны компьютерная и магнитнорезонансная томография, сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. При подозрении на наличие нейробластомы обязательно выполнение биопсии костного мозга. Онкомаркеры также полезны для диагностики нейробластомы у детей (маркеры мочи — катехоламины, сывороточные маркеры — нейроспецифическая енолаза, ферритин, лактатдегидрогеназа, онкогены, ганглиосайды). Кроме клинического и лабораторного обследования ребенка обязательно выполнение костномозговой пункции или трепанобиопсии грудины и крыла подвздошной кости. Ультразвуковое исследование должно всегда выполняться первым при подозрении или наличии опухоли в брюшной или тазовой полостях. При динамическом наблюдении за детьми после лечения необходимо уделять пристальное внимание поиску метастатического поражения костного мозга и костей, используя сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, аспирационную и трепанобиопсию. Для этих целей используется также магнитнорезонансная томография [5]. Следует отметить, что за последние 10 лет в связи с развитием ультразвуковой, компьютерной и магнитнорезонансной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии значительно повысилась точность диагностики заболевания, определения его стадии и возможности эффективного наблюдения за детьми после лечения [10]. Химиотерапия определяется стадией опухоли и молекулярногенетическими изменениями опухолевой ДНК (амплификация онкогена MYCN делецией короткого плеча 1й хромосомы). На современном уровне используются некоторые схемы лечения детей с нейробластомой в зависимости от стадии заболевании [6, 7].

Примером клинического наблюдения может быть случай из практики. Ребенок Т., 3 лет 4 месяцев, находился в детском пульмонологическом отделении ЦГКБ № 3 в 2012 году. Поступил по направлению участкового врача с диагнозом «внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония» с жалобами на повышение температуры тела до 40,0 °С, редкий сухой кашель, слабость, вялость, исхудание, запоры, боли в животе.

Заболел за неделю до поступления, когда температура тела повысилась до 39,0–40,0 °С, появился сухой кашель, общая слабость, бледность, последние 5 дней беспокоит периодическая боль в правом подреберье, запоры. Получал жаропонижающие средства. Последующие 5 дней сохранялась высокая температура, усилились боли в животе. Обратились повторно к врачу, произведена Roграфия грудной полости, диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония. Ребенок направлен на госпитализацию.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности, нормальных родов, с обвитием пуповины вокруг шеи, в асфиксии, с массой тела 2300 г. Наблюдался невропатологом по поводу перинатального поражения ЦНС. Находился на грудном вскармливании более года, в весе прибавлял недостаточно. С 6 месяцев отмечались проявления атопического дерматита. С первого года жизни переносил повторные ОРВИ, обструктивные бронхиты. Наследственность отягощена: у матери хронический гастродуоденит, у бабушки по линии матери — бронхиальная астма, прабабушка по линии матери умерла от рака кожи. Эпидемиологический анамнез: в апреле 2012 года находился вместе с родителями на отдыхе в Дубае.

При поступлении в детское пульмонологическое отделение состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации. Температура 37,3 °С; частота дыхания — 52; частота сердечных сокращений — 150, сатурация кислорода — 95 %. Правильного телосложения, пониженного питания. Одышка смешанного характера в покое. Выражена бледность кожных покровов, высыпаний нет. Небные дужки розовые, чистые, задняя стенка глотки зернистая, гиперемирована. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими легочный звук; справа, от II ребра книзу — укорочен. Аускультативно дыхание жесткое, в зоне притупления резко ослабленное. Хрипы не выслушивались. Границы сердца не смещены, тоны приглушены, тахикардия. Живот вздут, чувствительный при пальпации в правом подреберье, подвздошной области. Печень на 5,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка у края. Стул задержан 2 суток. Мочится свободно.

На Roграмме грудной полости подтверждена внебольничная правосторонняя полисегментарная плевропневмония. В анализе крови: Hb — 108 г/л; Э — 3,4 Т/л; ЦП — 0,9; Л — 7,2 Г/л; э — 1 %; п — 1 %; с — 48 %; л — 39 %; м — 1 %; СОЭ — 42 мм/ч. Выражены анизо и пойкилоцитоз. В анализе мочи: цвет — светложелтый, слабомутная, ОП — 1015, реакция слабокислая, белок — 0,016 г/л, лейкоциты — 17–20 в поле зрения, сахара нет. Прокальцитонин — 0,104 нг/мл, в последующем — 0,306 нг/мл. Серомукоид — 8,13 ед., сиаловые кислоты — 405,00 у.е.

На вторые сутки пребывания в отделении появилась резкая боль в правом подреберье. Консультирован хирургом, произведена плевральная пункция, получено 375 мл серозногеморрагической жидкости. Произведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: эхопризнаки реактивных изменений печени. Желчный пузырь сокращен. Эхопризнаки плеврита, плевропневмонии справа. Произведена повторно плевральная пункция, получено 150 мл серозногеморрагического выпота. Все онкомаркеры при исследовании увеличены в 50 и более раз. Трансабдоминальное сканирование со стороны передней брюшной стенки и спины: отграниченное образование, расположенное паравертебрально, дорсально справа от позвоночника, предварительно может быть расценено как неопластический процесс — нейробластома. Мультисрезовая компьютерная томография: новообразование заднего средостения и забрюшинного пространства, распространяющееся парамедиастинально и в просвет позвоночного канала справа, по брыжейке слева. Диффузные изменения печени. Изменения в задних отрезках 6–10го ребер справа и в позвонках грудного отдела позвоночника обусловлены гиперостозом либо вторичным неопластическим генезом. Магнитнорезонансная томография шейного и поясничного отделов позвоночника: новообразование заднего средостения и забрюшинного пространства, распространяющееся в позвоночный канал на уровне Th6Th9. Изменения в спинном мозге на уровне Th7Th8 имеют компрессионный характер. Очаговые изменения в телах Th4, Th8, Th7, Th20позвонков, в теле Th7 с преобладанием остеосклероза, обусловлены вторичным процессом.

Клинический диагноз: нейробластома заднего средостения и забрюшинного пространства, IV ст., внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония, осложненная экссудативным плевритом, ДН_II. Получал лечение: в/в капельно фортум по 600 мг два раза в день — 2 дня; сумамед внутрь 120 мг один раз в день — 7 дней; энтерожермина по 5 мл два раза в день; липоферон 250 два раза в день; в/м анальгин, димедрол, папаверин; таргоцид 130 мг два раза в день; метрогил 175 мг два раза в день. Ребенок направлен в специализированную онкологическую клинику, где получает полихимиотерапию и готовится к оперативному лечению.

Bibliography

1. Алиев М.Д., Воляков В.Г. Злокачественные опухоли у детей // Онкология. Национальное руководство / Под ред. В.М. Чиссова, М.М. Давыдова. — М.: ГэотарМедиа, 2008. — С. 956962.

2. Федякова Ю.С. Нейробластома у детей. Клиникоэпидемиологическое исследование: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2010. — 91 с.

3. Шариков Е.В., Попова Т.П., Лемешева О.В. и др. Ретроспективный анализ эффективности программного лечения пациентов с нейробластомой // Детская онкология. — 2008. — № 2. — С. 8388.

4. Румянцев А.Г., Делягин В.М. Онкопульмонология // Практическое руководство по детским болезням. Заболевания органов дыхания у детей / Под ред. Б.М. Блохина. — М.: МедпрактикаМ, 2007. — С. 542559.

5. Нейробластома. Педиатрия. Руководство для врачей и студентов: Пер. с англ., дополн. / Под ред. проф. М.Н. Володина. — М.: ГЭОТАРМедицина, 1997. — С. 584550.

6. Hadson M., Castells. Поздние осложнения онкологических заболеваний у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 5360.

7. Pearson A.D.J. et al. Hihgdose rapid end standard induction chemotherapy for patients aged over 1 year with stage 4 neuroblastoma: a randomized trial // Lancet Oncol. — 2008. — Vol. 9. — Р. 247256.

Лечение нейробластомы в Германии, клиники Вивантес в Берлине

Что такое нейробластома?

Нейробластомой называется опухоль симпатической нервной системы, являющейся одной из составляющих вегетативной нервной системы. Данное новообразование характерно для детского возраста и считается высокозлокачественным. Нейробластома забрюшинного пространства считается наиболее частым вариантом локализации опухоли. В ходе обследования нейробластома может выявляться в одном из надпочечников.

Предсказать с точностью динамику прогрессирования нейробластомы довольно сложно. Обычно опухоль склонна к агрессивному росту, быстро дает метастазы в отдаленных органах. Но в ряде случаев происходит так, что опухоль самопроизвольно регрессирует: это необычное явление иногда может наблюдаться у детей раннего возраста.

Симптомы и диагностика нейробластомы

Симптомы опухоли и их выраженность зависит от места расположения нейробластомы.

При нейробластоме забрюшинного пространства пациент будет жаловаться врачу на боли и дискомфорт, визуально отмечается увеличение размеров живота. При пальпации специалист клиники обнаруживает плотное образование.

Если опухоль располагается в средостении, пациент жалуется на кашель, появление одышки и трудностей с глотанием. При больших размерах нейробластомы визуально отмечается деформация грудной клетки.

Нейробластома при прорастании в позвоночный канал вызывает слабость, чувство ползания мурашек или онемение ног. Нарушаются функции конечностей вплоть до паралича, беспокоит недержание кала и мочи. Нейробластома головного мозга возникает крайне редко, но вызывает тяжелые симптомы. Это объясняется тем, что пространство ограничено размерами черепной коробки: в нейрохирургии операции по удалению опухоли проводят как можно скорее после подтверждения диагноза.

Бластома может проявляться неспецифическими признаками, которые могут быть и при других болезнях. Среди них – повышение артериального давления, потеря веса и аппетита, нарушение стула, тахикардия и т.д. При сдавлении сосудистых стволов появляются отеки. Первичная опухоль чаще всего дает метастазы в костный мозг и кости, а также в лимфоидную ткань.

Трудность лечения нейробластомы заключается в позднем обнаружении заболевания (на 3-4 стадии). Это ухудшает дальнейший прогноз заболевания и продолжительность жизни больных.

Для обнаружения нейробластомы онкологи нашей клиники назначают следующие обследования:

Биохимическое исследование мочи. Клетки опухоли выделяют много катехоламинов, метаболиты которых (гомованилиновая и ванилилминдальная кислота) выделяются из организма почками. На основании повышения их уровня можно выставить предварительный диагноз, что очень помогает в раннем обнаружении нейробластомы.
Биопсия опухоли с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала в лаборатории. Это проводится в целях подтверждения диагноза.
Исследование костного мозга – проводится пункция с забором клеток для определения метастазов.
Рентгенография, КТ или МРТ, ультразвуковое исследование: эти методы визуализации нужны для оценки размеров опухоли, ее точного расположения в организме, наличия очагов метастазирования.
Сцинтиграфия с метаиодобензилгуанидином (MIBG): дает возможность установить стадию болезни.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Вышеуказанные методы обследования применяются также в ходе лечения для оценки эффективности проводимых мероприятий.

Лечение нейробластомы

Консервативное

Лечение начинается сразу же после установления диагноза и определения стадии нейробластомы. Применяется:

Химиотерапия – используется чаще на поздних стадиях, когда опухоль уже дала метастазы. Если возможно помочь больному путем проведения оперативного вмешательства, химиопрепараты назначают в сочетании с хирургической коррекцией. В немецкой клинике по лечению нейробластомы применяются химиопрепараты последнего поколения с доказанной эффективностью.
Радиотерапия (лучевая терапия) – облучение используют при 3 и 4 стадии онкологического процесса.
Иммунная терапия – собственные иммунные клетки пациента настраивают на борьбу со злокачественной опухолью.
Противоопухолевая вакцинация – препараты находятся на стадии разработки, постепенно внедряются в практику.

Хирургическое

Всех пациентов с нейробластомой немецкие онкологи делят на группы низкого, высокого и промежуточного риска.

При низком риске выполняется хирургическое удаление опухоли: этого может быть достаточно для ликвидации болезни. Промежуточный риск требует сочетания хирургического лечения и химиотерапии. Препараты используются как до операции с целью уменьшения размеров опухоли, так и после хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся злокачественных клеток. Среди нежелательных эффектов химиотерапии онкологи особенно выделяют цитопенический синдром, поэтому пациентам могут производить переливание крови и факторов роста.

При высоком риске, когда имеются очаги метастазирования, используются сочетания различных методов воздействия, рассматривается возможность проведения трансплантации костного мозга.

Для предотвращения рецидива опухоли специалисты иногда применяют роаккутан. Этот препарат «перепрограммирует» оставшиеся единичные раковые клетки, они перестают бесконтрольно делиться.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия обязательно проводятся после завершения курса лечения пациента с нейробластомой. Они необходимы для:

устранения побочных эффектов от проведенной лучевой или химиотерапии;
восстановления тканей после хирургического лечения;
повышения защитных сил организма, выносливости;
поддержания психологического здоровья;
адаптации к новым условиям жизни, подготовки пациента к возвращению домой.

Доктора

Определение стадий рака легких, куративная и паллиативная хирургия
Хирургическое лечение мезотелиомы
Лазерная хирургия метастазов в легких
Хирургическое лечение пневмоторакса, плевральной эмпиемы и эмфиземы
Малоинвазивные операции на органах грудной клетки
Трахеальная хирургия
Детская торакальная хирургия
Интервенционная бронхоскопия, стентирование, лазерная терапия, установка, эндобронхиального клапана
Видеоконсультация

Гематология
Онкология
Паллиативная медицина
Гериатрическая онкология
Видеоконсультация

Гематология: острый лейкоз, миелодиспластический синдром, лимфомы, миеломная болезнь
Онкология: рак лёгкого, метастазирующий рак молочной железы, рак желудочно-кишечного тракта (например, злокачественные новообразования толстого кишечника), герминогенные опухоли
Врач-специалист в области внутренней медицины, гематологии и медицинской онкологии, паллиативной медицины, гемостазиологии
Видеоконсультация

Общая травматология
Лечение политравмы
Тазовая и вертлужная хирургия
Травмы позвоночника
Комплексная травма конечностей
Лечение перипротезных переломов
Хирургия опухолей опорно-двигательного аппарата
Видеоконсультация

Нервсохраняющая позадилобковая радикальная простатэктомия (микрохирургия)
Нервсохраняющая цистектомия
Малоинвазивные методы лечения злокачественных и доброкачественных урологических заболеваний (лапароскопия, ретроперитонеоскопия, лапароскопия единого доступа)
Восстановительная урохирургия (уретральная хирургия, хирургия простаты)

Качество жизни онкологических больных, поддерживающая терапия при раке, в частности минимизация побочных эффектов лучевой терапии и химиотерапии
Оптимизация мультимодальных стратегий лечения онкологических заболеваний, в частности рака молочной железы и легких
Методы паллиативного радиоонкологического лечения

Малоинвазивные (лапароскопические) операции при злокачественных и доброкачественных урологических опухолях
Реконструктивные урологические операции (в особенности на уретре)
Детская урология (в особенности малоинвазивные операции)
Центр по лечению злокачественных образований яичника (хирургия и химиотерапия)

Гинекологическая онкохирургия
Гинекологическая цитология
Гинекологическая эндокринология
Лазерная терапия
УЗИ DEGUM I
Акушерство
Диплом по кольпоскопии (I.F.C.P.C.; Europ Fed.Colp) с 2006 года.

Применение ПЭТ/КТ при диагностике онкологии, неврологии, инфекций и воспалительных процессов
ОФЭКТ и ПЭТ при диагностике заболевания Паркинсона и деменеции
Применение ПЭТ/КТ в нейроонкологии
Применение ПЭТ/КТ в онкологии
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей
Видеоконсультация

Маммосонография с высоким разрешением
Толстоигольная биопсия
Хирургия рака молочной железы
Пластическая хирургия груди
Эстетическая хирургия груди
Химиотерапия и иммунотерапия
Комплементарная и естественная медицина
Акупунктура
Медицинское питание

Сертификация роботизированной хирургии Да Винчи
Квалификация Европейского совета
Хирургическая онкология
Лицензия на осуществление хирургии брюшной полости
Лицензия на осуществление хирургии
Лицензия на осуществление экстренной медицинской помощи
Лицензия на осуществление врачебной деятельности

Внутренние болезни
Онкология
Гематология
Паллиативное лечение

Хирургия уха
Функциональные эндоскопические операции пазух носа, хирургия головы и шеи
Обширный опыт в кохлеарной имплантантации у детей
Степень магистра медицины в университетской клинике Кигали, Руанда
Обучение кохлеарному имплантированию в Найроби, Кения и Тарту, Эстония
Видеоконсультация

Залобковая нервосберегающая простатэктомия при раке предстательной железы
Международный эксперт по роботизированной хирургии (хирургический робот Да Винчи)
Роботизированная лапароскопическая нервосберегающая простатэктомия
Официальный инспектор компании Intuitive© по повышении квалификации урологов, использующих хирургический робот Да Винчи
Видеоконсультация

Дерматология
Хронические воспалительные заболевания кожи (псориаз, атопический дерматит и др.)
Аллергология
Рак кожи
Эстетическая дерматология
Детская дерматология

Надлобковая радикальная простатэктомия с сохранением нервно-сосудистых структур
Цистэктомия с сохранением нервно-сосудистых структур с формированием мочевого пузыря из петель тонкого кишечника с сохранением функции мочеиспускания или цистэктомии по технологии Mansoura-Pouch
Хирургическое вмешательство при недержании мочи (искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS 800 и AdVanceband)
Имплантат в кавернозное тело (AMS 700)
Оперативное лечение недержания мочи (имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS 800 или AdVance Band)
Оперативное лечение нарушений половой функции у мужчин (установка имплантатов AMS 700 в кавернозные тела полового члена)

Пневмология / легочная медицина
Интервенционная пневмология
Инфекционные заболевания
Аллергология
Реаниматология и отлучение от ИВЛ
Видеоконсультация

Маммосонография с высоким разрешением
Толстоигольная биопсия
Хирургия рака молочной железы
Пластическая хирургия груди
Эстетическая хирургия груди
Химиотерапия и иммунотерапия
Комплементарная и естественная медицина
Акупунктура
Медицинское питание
Видеоконсультация

Гинекологическая онкология (яичники, матка, женские наружные половые органы и влагалище):
Хирургическое лечение сложных и прогрессирующих гинекологических онкозаболеваний, в частности первичный и рецидивирующий рак яичников и брюшины

Хирургия онкологических заболеваний мочеполовой системы
Радикальная простатэктомия при раке предстательной железы с сохранением нервно-сосудистых структур, отвечающих за поддержание половой функции
Цистэктомия (удаление мочевого пузыря) с последующим сохранением половой функции, функции удержания мочи и акта мочеиспускания или цистэктомия по методу Mansoura-Pouch
Малоинвазивная (лапароскопическая) хирургия, включая операции при помощи хирургического робота «Da Vinci»
Реконструктивная хирургия мочевыводящих путей
Оперативное лечение опухолей почек (органосохраняющие и малоинвазивные методы лечения)

Внутренняя медицина
Гастроэнтерология
Гепатология
Инфекционные заболевания
Интервенционная эндоскопия
Воспалительные заболевания кишечника
Вирусный гепатит, хронические заболевания печени, цирроз печени
Острый и хронический панкреатит
Диабетология
Гастроинтестинальная онкология

Методы лечения

Радионуклидная терапия в Германии, лечение лютецием lu177

Узнать больше

Владимир Поляков: почти 80% детей в России излечиваются от рака

Почти 80% детей, впервые заболевших раком, выходят в стойкую пятилетнюю ремиссию в России, однако необходимо увеличивать выявляемость на ранних стадиях, тогда результаты будут лучше, а затраты на лечение — меньше. О том, как говорить с детьми о диагнозах и почему в их лечении мало используются дженерики, накануне Международного дня детей, больных раком, рассказал заведующий отделением опухолей головы и шеи, заместитель директора по научной работе НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, главный внештатный детский онколог Минздрава РФ Владимир Поляков.

— Сколько сейчас детей в РФ заболевает онкологией?

— Заболеваемость раком в целом остается стабильной, есть небольшая тенденция к увеличению по стране и в мире в целом — за последние 20 лет заболеваемость выросла на 15–20%. При этом имеет место не только истинное увеличение, но и улучшение методов диагностики. В год в России примерно 3,5 тысячи детей впервые заболевают злокачественными новообразованиями. Это составляет от 12 до 15 детей на 100 тысяч детского населения. Примерно такая же статистика и за рубежом.

— А выявляют заболевания на каких стадиях обычно?

На эту тему

— В связи с тем, что страна огромная, территории большие, расстояния между областными центрами и федеральными учреждениями достаточно большие, выявляемость, безусловно, страдает. Дети поступают в 3–4-й стадии заболевания, когда требуются очень большие усилия для того, чтобы излечить ребенка. Когда ребенок поступает на 1–2-й стадии, безусловно, там и результаты лучше, и затрат меньше, и сам ребенок легче это переносит, и прогноз значительно лучше. Но, к сожалению, страдает у нас ранняя диагностика. Хотя в последнее время, действительно, рост заболеваемости во многом связан с тем, что диагностика улучшается и развивается. Это же сказывается и на прогнозе заболевания.

— Какие сейчас актуальные цифры для детей?

— Однолетняя выживаемость для наших детей не показатель. Это взрослому интересно год прожить, а для ребенка это слишком мало. Мы берем за основной показатель пятилетнюю выживаемость, потому что, конечно, наша задача — чтобы дети выздоравливали. В зависимости от заболевания пятилетняя выживаемость может различаться. Не все, к сожалению, удается вылечить, но есть потрясающие результаты, к которым мы пришли за последние 10–15 лет, с эрой развития новых химиотерапевтических препаратов, внедрением новых методик, с появлением высокодозной химиотерапии, развитием новых методов терапии, совершенствованием технологий хирургических вмешательств — все это дало ощутимый толчок в плане выздоровления детей.

Это взрослому интересно год прожить, а для ребенка это слишком мало

Если 40 лет назад выживали, то есть выздоравливали, 20% заболевших детей, то сейчас, если взять всю детскую заболеваемость онкологией, выздоравливают 80% детей. Понятно, что при разных нозологиях показатели варьируются. Если брать ретинобластому — злокачественное заболевание сетчатки, 92% выживаемость. Лимфома Ходжкина — тоже около 90% больных выздоравливает. Неходжкинские лимфомы — более 80%. Острый лимфобластный лейкоз научились лечить хорошо — сейчас почти 90% детей возвращаются в строй, опухоли почек — тоже 80% выздоровлений. Хуже результаты с саркомами мягких тканей и костей, не очень хорошие результаты остаются при нейробластоме — это такая специфическая опухоль детского возраста. Если стадия локализованная, без метастазов, то практически все дети выздоравливают, но если есть отдаленные метастазы, то в этом случае прогноз печальный и выживаемость низкая, несмотря на то, что проводится высокодозная терапия, и трансплантация костного мозга, и многое-многое другое, но все равно пока недостаточный процент выздоровлений. Но это пока во всем мире так.

— Насколько детям в регионах доступно инновационное лечение, те типы лечения, о которых вы сейчас говорите?

— Не все, но доступно. То, что касается стандартной химиотерапии, доступно в регионах. Обеспечение лекарствами в регионе бывает лучше, чем в федеральном центре, просто потому, что мы расходуем их в огромном количестве. В регионе же, к примеру, 30 человек в год заболевает. Безусловно, на них хватает препаратов. Но в регионе не все инновационные протоколы лечения, которые мы апробируем в федеральных клиниках, можно провести. Потому что нужен определенный уровень подготовки, определенные навыки при лечении осложнений, при сопроводительной терапии и так далее. Поэтому в сложных случаях, конечно, такие пациенты поступают к нам.

Кроме того, есть еще некоторые особенности. Например, не везде возьмут на лучевую терапию детей младшего возраста. Просто потому, что по регионам нет лучевых терапевтов, которые бы занимались детьми. Дети при таком лечении требуют особого подхода, обязательного анестезиологического пособия, ведь нужно, чтобы ребенок не двигался, различные манипуляции инвазивного характера, пункции и прочее — это все тоже под наркозом. Хотя во многих областях есть онкологические отделения либо койки, куда госпитализируют детей, и есть специалисты. Их, к сожалению, не так много, но на ту первичную работу, которая требуется, либо на проведение стандартной химиотерапии мы можем смело отправлять ребенка в регионы.

— А если до постановки диагноза? Нужно ли семье с больным ребенком ехать в Москву за подтверждением диагноза?

На эту тему

— Если есть сомнения в точности диагноза, проводится верификация. Региональное учреждение может прислать препараты (гистологические стекла) в федеральный центр — к нам, в ФНКЦ, МНИОИ им. Герцена или еще куда-то, где есть сильная морфологическая служба. Потому что и у нас иногда бывает, патоморфолог голову сломает, чтобы поставить правильный диагноз. Это при том, что у него совершенно сумасшедший опыт — поток больных огромный. А если это не так часто, если это детская опухоль, которую смотрит специалист в регионе, у него объективно опыта меньше, тогда могут возникнуть затруднения. Для этого и существуют референс-центры, куда можно направить препараты на пересмотр.

Кроме того, у нас существует возможность консультаций, мы очень плотно сотрудничаем с нашими коллегами в регионах. У нас сейчас продвигается телемедицина и есть постоянная связь с некоторыми регионами. Есть специальный сайт детскаяонкология.рф, куда мы выкладываем всю самую последнюю информацию. Там есть разделы для родителей и для специалистов. В разделе для врачей — какие операции проводим, какие бывают проблемы и осложнения. Постоянно проводим вебинары для врачей из регионов, рассказываем о последних достижениях, чтобы они тоже были в курсе.

— Какие последние достижения из стран с более развитой медициной удалось перенять и внедрить в России?

— Многое удается внедрить, многое разрабатываем мы сами здесь и достигаем тех результатов, которые есть за рубежом. Начнем с того, что мы стали заниматься эндоскопическими хирургическими вмешательствами. Это разработки последних лет. Мы пришли к органосохраняющим видам лечения в результате того, что удается добиться значительного сокращения опухоли лекарственным лечением.

Мы практически отказались от ампутаций — и больше 80% детей в результате эндопротезирования катаются на велосипеде, бегают, живут обычной жизнью

Как это работает: раньше к нам приходили больные с огромными новообразованиями на операцию. Сейчас на первом этапе такому пациенту проводится химиотерапия, на ее фоне опухоль уменьшается — из неоперальбельного состояния ребенок переходит в состояние, когда его можно прооперировать, сохранив ему орган. Например, провести резекцию почки, щитовидной железы или печени. Очень хороших результатов сейчас мы достигли при лечении костных сарком с использованием эндопротезирования. Мы практически отказались от ампутаций — и больше 80% детей в результате эндопротезирования катаются на велосипеде, бегают, живут обычной жизнью. Многие виды диагностики стали рутинными и обычными, развивается диагностика и лечение радиоизотопами.

— Как быть с лекарственными препаратами? Насколько дженерики вообще возможно применять в детской онкологии?

Если мы не можем вылечить ребенка, значит нужно создать условия, чтобы он был рядом с родными и чтобы ему не было больно

— Мы готовы использовать дженерики, если они прошли клиническую апробацию, клинические испытания, показавшие, что токсичность и эффективность этих дженериков хотя бы приближена к тому, что мы видим при использовании оригинальных препаратов. Если такие препараты есть, то, конечно, они внедряются в клинику наряду с зарубежными. Но, к сожалению, таких испытаний мало, часто они недостаточно качественные. Есть ряд препаратов-дженериков, которые применяются у взрослых, пока они не пройдут апробацию там, пока фармкомитет не даст разрешения, они не будут применяться у детей. Конечно, если препарат в итоге соответствует всем стандартам, то он будет стоить дешевле, это хорошо, потому что больше детей можно будет им пролечить. Но пока таких препаратов почти нет. Мы стараемся закупать в основном зарубежные препараты, хотя это и значительно дороже.

— Есть 20%, которых вылечить не удастся. Как быть с ними?

Спецпроект на тему

— Этому вопросу в последние годы придается очень большое значение. Действительно, 80% детей мы уже можем вылечить, но еще 20% — уйдут. Все по-разному, кто-то будет медленно и тяжело умирать, кто-то спокойно. Чтобы было облегчение на этом этапе, развивается хосписная помощь. Если мы не можем вылечить ребенка, значит нужно создать условия, чтобы он был рядом с родными и чтобы ему не было больно, чтобы была поддерживающая терапия, дыхательная, зачастую кардиотропная. Но самое главное — чтобы не было болевого синдрома.

У нас сейчас в Минздраве появился внештатный специалист по паллиативной медицине, разработаны клинические рекомендации по ведению маленьких пациентов с болевым синдромом, по расчету доз препаратов, которые требуются для детей. Эта служба развивается и будет развиваться, без нее никак.

— Любой ли ребенок может заболеть раком?

— Да. Все под Богом ходим. Есть, конечно, определенные группы риска, так как есть определенные наследственные заболевания, которых в детском возрасте, к счастью, не очень много. Это, например, наследственная ретинобластома и наследственный медуллярный рак щитовидной железы. Мы можем их прогнозировать. Но в отношении огромного количества других заболеваний таких маркеров нет.

— Ребенок должен знать о своем заболевании?

Спецпроект на тему

— Малыши хоть знают, хоть не знают — им все равно, они не вникают, как это связать с прогнозом жизни и так далее. А вот что касается подростков, тут вопрос сложнее. Практически все дети, которые находятся в отделении, они понимают и знают, чем болеют. Для этого у нас существует служба психологической поддержки, она занимается ребенком и его родителями с этапа поликлиники. Много рассказывают, показывают примеры, у нас есть встречи с теми, кто победил рак, чтобы ребята видели, что это возможно. Подход, конечно, всегда индивидуальный, доктор понимает, что следует ребенку сказать и в каком объеме донести. Подростки обычно в курсе своих диагнозов. Мы сами стараемся в присутствии детей, на обходах не говорить такие слова, как «саркома», «рак», «злокачественная опухоль», «метастазы». Мы скорее скажем «заболевание», «очаг», «вторичные изменения» и так далее.

Беседовала Инна Финочка

Нейробластома — Детство: Статистика | Cancer.Net

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы найдете информацию о количестве детей, у которых ежегодно диагностируется нейробластома. Вы также прочтете общую информацию о том, как пережить болезнь. Помните, что выживаемость зависит от нескольких факторов. Используйте меню для просмотра других страниц.

Ежегодно в Северной Америке около 800 детей в возрасте от 0 до 14 лет заболевают нейробластомой. Нейробластома составляет 6% всех онкологических заболеваний у детей в США.

Почти 90% нейробластомы обнаруживается у детей младше 5 лет. Средний возраст постановки диагноза составляет от 1 до 2 лет. Нейробластома — наиболее распространенный вид рака, диагностируемый у детей младше 1 года. Он редко встречается у людей старше 10 лет.

Пятилетняя выживаемость показывает, какой процент детей живет не менее 5 лет после обнаружения рака. Процент означает, сколько из 100. 5-летняя выживаемость при нейробластоме составляет 81%. Однако выживаемость ребенка зависит от многих факторов, особенно от группы риска опухоли.

Для детей с нейробластомой низкого риска 5-летняя выживаемость превышает 95%. Для детей с нейробластомой среднего риска 5-летняя выживаемость составляет от 90% до 95%. Для детей с нейробластомой высокого риска 5-летняя выживаемость составляет около 50%. См. Этапы и группы для получения информации о группах риска. Примерно у 2 из 3 детей с нейробластомой заболевание диагностируется после того, как оно распространилось на лимфатические узлы или другие части тела.

Важно помнить, что статистика выживаемости детей с нейробластомой является приблизительной. Оценка основана на ежегодных данных, основанных на количестве детей с этим раком в Соединенных Штатах. Также каждые 5 лет специалисты измеряют статистику выживаемости. Таким образом, оценка может не отражать результаты более точной диагностики или лечения, доступного менее чем за 5 лет. Если у вас есть какие-либо вопросы по поводу этой информации, проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка. Узнайте больше о , понимая статистику .

Статистика адаптирована с веб-сайта Американского онкологического общества. Дополнительный источник: : Seigel R, et al: Cancer Statistics 2021. CA: Cancer Journal для клиницистов. 2021 Янв; 71 (1): 7-33. doi / full / 10.3322 / caac.21654 (источники по состоянию на январь 2021 г.).

Следующий раздел в этом руководстве — Медицинские иллюстрации . Предлагает рисунки частей тела, часто пораженных нейробластомой.Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Какова ожидаемая продолжительность жизни рака детской нейробластомы

Статистика пятилетней выживаемости детей с нейробластомой

Любое обсуждение прогноза или перспектив обычно основано на пятилетнем коэффициенте выживаемости или на проценте детей с определенным типом рака, которые живут не менее пяти лет после их первоначального диагноза.Эти цифры основаны на исследованиях, проведенных не менее пяти лет назад, и поэтому могут не отражать улучшение вариантов лечения некоторых видов рака. Более того, эти цифры являются средними и не указывают на перспективы или прогноз для вашего конкретного ребенка. Онколог вашего ребенка сможет дать вам лучшее представление об уникальном случае вашего ребенка на основе его или ее типа рака, возраста, общего состояния здоровья и реакции на лечение.

Факторы стадии и прогноза нейробластомы

Пятилетняя выживаемость при нейробластоме основана на сложной системе, которая включает в себя детальное понимание стадии заболевания при постановке диагноза и ряд «факторов прогноза».В настоящее время статистику выживаемости при нейробластомах ведет Группа детской онкологии (COG), которая классифицирует все случаи нейробластомы на три группы риска: низкий риск, средний риск и высокий риск. Эти группы риска основаны на стадии заболевания и факторах прогноза.

Стадия: существуют две разные методологии определения стадии заболевания или того, насколько далеко болезнь распространилась за пределы участка исходной опухоли:

INRGSS: Международная система определения стадии риска нейробластомы использует результаты визуализационных тестов, таких как КТ, МРТ или MIBG-сканирование, и может быть определена до начала лечения.
INSS: Международная система определения стадии нейробластомы оценивает стадию после операции по удалению опухоли.

Факторы прогноза: это определенные маркеры, которые могут указать, может ли конкретная нейробластома лучше или хуже реагировать на лечение, и могут ли они повлиять на долгосрочные перспективы ребенка. Конкретные факторы прогноза, используемые для определения риска нейробластомы:

Возраст : дети в возрасте до 12-18 месяцев, как правило, имеют более благоприятные долгосрочные перспективы, чем дети более старшего возраста
Гистология опухоли : при исследовании под микроскопом опухоли, которые содержат больше нормальных клеток, имеют тенденцию иметь лучший прогноз (благоприятная гистология v.неблагоприятная гистология)
Плоидность ДНК : у маленьких детей клетки нейробластомы, содержащие такое же количество ДНК, что и нормальные клетки (индекс ДНК 1 или диплоид), по-видимому, менее благоприятно реагируют на лечение, чем клетки с повышенным количеством ДНК (a Индекс ДНК больше 1 или гипердиплоид).
амплификации гена MYCN : нейробластомы со слишком большим количеством копий онкогена MYCN (гена, который помогает регулировать рост и деление клеток), похоже, растут быстрее и хуже реагируют на лечение.
Хромосомные изменения: ученых только сейчас начинают понимать, как наличие или отсутствие определенных хромосом со структурой ДНК клеток может повлиять на прогноз нейробластомы.
Рецепторы нейротрофина (фактора роста нервов): Нейротрофин — это химическое вещество, которое помогает нервным клеткам созревать. Нейробластомы, которые имеют больше рецепторов нейротрофина, особенно те рецепторы, которые называются TrkA , связаны с лучшими долгосрочными перспективами.

Пятилетняя выживаемость по группам риска (COG Risk Groupings)

Низкий риск: Дети, нейробластома которых считается «низким риском», имеют пятилетнюю выживаемость выше 95%. В группу низкого риска входят дети, которые попадают в следующие категории:

Все диагностики этапа 1
Стадия 2A или 2B и младше 1 года
Стадия 2A или 2B, старше 1 года, с 0 дополнительными копиями гена MYCN
Стадия 2A или 2B, старше 1 года, с дополнительными копиями гена MYCN и благоприятной гистологией
Стадия 4S с благоприятной гистологией, гипердиплоидностью и отсутствием дополнительных копий гена MYCN

Средний риск : Дети, нейробластома которых считается «промежуточным риском», имеют пятилетнюю выживаемость 90-95%.В группу промежуточного риска входят дети, относящиеся к следующим категориям:

Стадия 3, младше 1 года, без дополнительных копий гена MYCN
Стадия 3, возраст старше 1 года, отсутствие дополнительных копий гена MYCN и благоприятная гистология
Стадия 4, младше 1 года, без дополнительных копий гена MYCN
Стадия 4S, нет дополнительных копий гена MYCN , имеет нормальную плоидность ДНК и / или неблагоприятную гистологию

Высокий риск : Дети с нейробластомой высокого риска имеют пятилетнюю выживаемость 40-50%.

Стадия 2A или 2B, возраст старше 1 года, с дополнительными копиями гена MYCN и неблагоприятной гистологией
Стадия 3, возраст до одного года, с дополнительными копиями гена MYCN
Стадия 3, возраст старше года, с дополнительными копиями гена MYCN
Стадия 3 и старше 18 месяцев с неблагоприятной гистологией
Стадия 4 с дополнительными копиями гена MYCN
Стадия 4 и старше 18 месяцев
Стадия 4, возраст от 12 до 18 месяцев, с дополнительными копиями гена MYCN , неблагоприятной гистологией и / или индексом ДНК 1
Стадия 4S с дополнительными копиями гена MYCN

Запрос на бесплатные ресурсы здесь.

Подробнее о онкологических заболеваниях детской нейробластомы:

Узнайте больше о различных типах детских онкологических заболеваний:

Выживаемость и отдаленные эффекты у детей с нейробластомой 4 стадии

Фон: Лечение метастатической нейробластомы (NB) требует агрессивной онкологической терапии, которая может вызвать долгосрочные последствия у выживших. Цель этого ретроспективного одноцентрового исследования — дать обзор выживаемости детей с НБ стадии 4 и описать спектр поздних эффектов, наблюдаемых у выживших.

Процедура: Медицинские карты 31 пациента с НБ стадии 4, пролеченных в период с 1984 по 2009 год, которые были включены в программу последующего наблюдения, были проанализированы на предмет информации об опухоли, лечении и отдаленных эффектах.

Полученные результаты: Общая пятилетняя выживаемость составила 54.3 ± 9% и 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 44,9 ± 9%. Пациенты, которым поставлен диагноз после 1996 г., имели значительно лучшую выживаемость, чем пациенты, диагностированные ранее (74 ± 11,2% против 33,3 ± 12,2%, P = 0,011). У 15 из 16 выживших (93,8%) были обнаружены многочисленные поздние эффекты. Наиболее частыми долгосрочными последствиями были изменения почек у 10 пациентов (62,5%) и эндокринные нарушения у 9 пациентов (56,3%), включая гипотиреоз с потребностью в заместительной терапии у 50%, дефицит GH у 37,5% и гипогонадизм у 12,5%.Нейросенсорная потеря слуха возникла у 37,5% выживших. Дальнейшие наблюдаемые поздние эффекты включали гепатобилиарные изменения (31,3%), проблемы с опорно-двигательным аппаратом и легочные аномалии (каждые 25%), а также неврологические изменения (18,8%), дефекты зубов (12,5%) и одностороннюю слепоту (6,3%). Вторые новообразования появились у 3 пациентов, 1 из которых умер от гепатоцеллюлярной карциномы в результате заражения гепатитом B.

Выводы: Более 50% детей с НБ 4 стадии могут выжить.Высокая частота тяжелых долгосрочных последствий подчеркивает важность тщательного наблюдения для достаточно раннего выявления и лечения поздних эффектов.

Нейробластома: прогноз и продолжительность жизни

Когда родителю говорят, что у его ребенка нейробластома, рак, поражающий нервную ткань, может показаться, что мир перестал вращаться. Так много вопросов.Как будут относиться к их ребенку? Каков прогноз при нейробластоме? Какова жизнь после лечения? Хотя каждый пораженный ребенок отличается от рака и вариантов лечения, продолжайте читать, чтобы узнать основы прогноза нейробластомы и ожидаемой продолжительности жизни, включая стадию нейробластомы и группу риска.

Особенности нейробластомы, помогающие с прогнозом

Когда у ребенка диагностируют нейробластому, следующим шагом является стадирование.Постановка показывает онкологам, как далеко распространился рак и как лучше его лечить. Это также важная часть в определении прогноза пациента. Дети младшего возраста, младше 18 месяцев, обычно имеют лучший долгосрочный результат, чем дети старшего возраста.

Детские онкологи изучают многие аспекты опухоли, например, как раковые клетки выглядят под микроскопом. Как правило, опухолевые клетки, которые больше похожи на нормальные клетки («благоприятная» гистология), имеют лучшую перспективу, чем клетки, которые выглядят более аномальными («неблагоприятная» гистология).

Врачи также изучают ДНК клеток; в частности, существуют ли дополнительные копии гена MYCN . Этот конкретный ген помогает раковым клеткам расти быстрее, поэтому при наличии дополнительных копий рак может быть более агрессивным. Как только врач получит эту информацию, он сможет назначить стадию и прогноз.

Стадия, группы риска и выживаемость нейробластомы

Показатели выживаемости при раке обычно указываются как процент людей, живущих через пять лет после постановки диагноза.Это пятилетняя выживаемость. Для детей с нейробластомой пятилетняя выживаемость зависит от группы риска, в которой находится ребенок, и от стадии, которой достиг рак.

В некоторых случаях врач определяет точную стадию и группу риска после операции по удалению опухоли.

Вот возможные стадии нейробластомы:

Стадия 1 : Нейробластома стадии 1 все еще находится в исходном месте, и вся видимая опухоль была удалена хирургическим путем.Раковые клетки не попали в лимфатические узлы.

Стадия 2А : стадия 2А нейробластомы означает, что часть опухоли остается после операции, и в лимфатических узлах, ближайших к опухоли, могут быть клетки нейробластомы, но в узлах нет опухолей. Рак все еще находится на своем первоначальном месте.

Стадия 2B : Нейробластома стадии 2B означает, что опухоль все еще находится на одной стороне тела и в ближайших лимфатических узлах, но не распространилась на другую сторону тела или на лимфатические узлы дальше.

Стадия 3 : Хотя рак не метастазировал (не распространился) по всему телу, диагноз нейробластомы стадии 3 означает, что опухоль переместилась на другую сторону от исходного местоположения. Он также распространился на другие лимфатические узлы. Опухоль не может быть удалена хирургическим путем.

Стадия 4 : Нейробластома 4 стадии является метастатическим заболеванием. Рак распространился на другие органы и другие части тела, например, на костный мозг.

Стадия 4S : Эта стадия назначается детям младше 12 месяцев с раком на одной стороне тела, который мог распространиться на печень, кожу или костный мозг.В отличие от других стадий, только 10% клеток костного мозга являются злокачественными у ребенка с нейробластомой 4S стадии.

Онкологи оценивают выживаемость пациентов с нейробластомой по группе риска: низкий, средний и высокий.

Группа низкого риска

В группы низкого риска входят дети с более низкими стадиями, в том числе:

Дети до 12 месяцев либо на стадии 2А, либо на стадии 2В

Дети старше 12 месяцев на стадии 2А или 2B, но без лишних MYCN копий

Дети на стадии 4S, у которых нет лишних копий гена MYCN , и клетки выглядят благоприятно

Пятилетняя выживаемость детей в этой группе превышает 95 %.Это означает, что ребенок из группы низкого риска в среднем на 95% больше, чем ребенок без нейробластомы, проживет не менее пяти лет после постановки диагноза.

Группа среднего риска

Дети группы среднего риска — это дети младше 12 месяцев с нейробластомой 3 или 4 стадии, но без дополнительных копий гена MYCN , с благоприятной гистологией и дети старшего возраста без дополнительных MYCN копий гена, рак которого под микроскопом выглядит «благоприятным».Дети с нейробластомой стадии 4S, содержащей клетки с нормальными хромосомами, также входят в эту группу.

Пятилетняя выживаемость детей из этой группы составляет от 90% до 95%.

Группа высокого риска

Дети группы высокого риска — это дети с запущенной стадией нейробластомы (стадия 3 или 4), дополнительными копиями гена MYCN , неблагоприятной гистологией и другими данными ДНК. Пятилетняя выживаемость этих детей составляет от 40 до 50%.

Прогноз для нейробластомы, основанный на среднем значении

Когда родители получают информацию о продолжительности жизни и выживаемости, важно понимать, что это средние значения. Сегодняшние показатели выживаемости основаны на результатах лечения пациентов не менее чем за пять лет до этого. Показатели выживаемости также не предсказывают, сколько человек проживет, но они могут дать вам ощущение успеха лечения. Некоторые дети учатся лучше среднего, другие — нет.Некоторые дети лучше реагируют на лечение, чем другие, возможно, «преодолевая трудности». И, поскольку исследования нейробластом продолжаются, новые методы лечения могут изменить прогноз.

Обсудите с терапевтами, как план лечения вашего ребенка влияет на прогноз и выживаемость.

Симптомы нейробластомы (NB) | Дети с онкологическими заболеваниями Великобритания

Симптомы, которые могут указывать на нейробластому, включают:

Потеря аппетита
Усталость
Боль в костях
Маленькие шишки синего цвета
Слабость в ногах
Вздутие живота
Затруднение глотания и дыхание

Для диагностики рака нейробластомы могут потребоваться различные тесты и исследования.К ним относятся анализы крови, мочи или костного мозга, рентген, КТ или МРТ и сканирование mIBG (см. Ниже). Эти тесты подтверждают диагноз и помогают врачам определить лучший способ лечения опухоли.

mIBG — это вещество, которое поглощается клетками нейробластомы. Его вводят путем инъекции с небольшим количеством радиоактивного йода, чтобы опухоли можно было увидеть с помощью радиационного сканера. mIBG также можно использовать для доставки лечения непосредственно к опухоли.

Опухолевые клетки берутся с помощью биопсии, чтобы посмотреть на хромосомы и «биологические маркеры» и определить тип и интенсивность необходимого лечения.Если обнаружен определенный уровень маркера под названием MYCN, это указывает на то, что опухоль имеет высокий риск и что лечение должно быть более интенсивным.

Стадия нейробластомы

Стадия рака показывает, насколько далеко он разросся или распространился. Этап важен, потому что он помогает определить лучшее лечение. Существует четыре основных стадии рака нейробластомы:

Стадия 1 означает, что опухоль находится в одной части тела и не распространилась. Его можно полностью удалить хирургическим путем.

Этап 2 разделен на 2A и 2B. На этапе 2А опухоль не может быть полностью удалена хирургическим путем из-за ее размера или положения, но ни в каких лимфатических узлах нет раковых клеток. На стадии 2B полностью удалить опухоль может или невозможно, но она распространилась на близлежащие лимфатические узлы.

Стадия 3 означает, что опухоль не может быть полностью удалена хирургическим путем, и есть либо опухоль с обеих сторон тела (по обе стороны от позвоночника), либо опухоль с одной стороны тела и лимфатические узлы, содержащие раковые клетки с другой.

Стадия 4 нейробластома означает, что рак распространился на части тела, находящиеся на некотором расстоянии от того места, где он возник.

Stage 4S — особый случай, так как он имеет лучший внешний вид, чем другие ступени. Стадия 4S означает, что ребенок младше одного года на момент постановки диагноза. Опухоль могла распространиться на печень или кожу, но не на кости. И не более 10% клеток костного мозга составляют клетки нейробластомы.

Дети с нейробластомой 4S стадии почти всегда поправляются при очень небольшом лечении или вообще без лечения.Эти опухоли регрессируют спонтанно или после успешной химиотерапии, которая назначается только в том случае, если опухоль вызывает симптомы. Они полностью исчезают или развиваются в доброкачественную опухоль, называемую ганглионевромой. Многим из этих детей после первоначальных диагностических тестов и обследований потребуется тщательное наблюдение в течение нескольких лет.

Международная группа риска нейробластомы (INRG) разработала новую систему стадирования. Эта система проверяет, присутствуют ли в опухоли определенные «определяемые имиджем факторы риска» до лечения.Эти факторы риска можно обнаружить с помощью сканирования и помочь врачам понять степень заболевания.

Стадия L1 — опухоль локализована и не распространилась на близлежащие жизненно важные структуры. Его можно удалить хирургическим путем.

Стадия L2 — опухоль локализована, но имеет «определяемые с помощью изображения факторы риска» и не может быть безопасно удалена хирургическим путем.

Стадия M — опухоль распространилась на другие части тела.

Стадия MS — опухоль распространилась на кожу, печень и / или костный мозг у детей младше 18 месяцев.Если рак распространился на отдаленные части тела, это называется вторичным или метастатическим раком.
Сохранить

Сохранить

Вернуться к началу

Нейробластома у детей | Этапы, лечение и прогноз

Причины нейробластомы

Большинство клеток нейробластомы имеют аномалии, связанные с определенной хромосомой (хромосома № 1), а более злокачественные опухоли часто имеют несколько копий онкогена MYCN в опухолевых клетках, а также ряд других также могут присутствовать генетические аномалии.

Вероятность наличия заболевания у будущего брата или сестры ребенка с нейробластомой составляет около 1 процента.

В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, может ли воздействие токсичных веществ, загрязнителей окружающей среды или радиации на мать во время беременности быть связано с развитием болезни.

Симптомы нейробластомы

Симптомы нейробластомы сильно различаются в зависимости от размера, локализации и распространения опухоли; однако наиболее частые симптомы включают:

Новообразование в брюшной полости, ощущаемое во время осмотра или видимое как вздутие живота
Неконтролируемое движение глаз, вызванное опухолью
Отек и синяк в области вокруг глаз, вызванные метастазами (распространение опухоли)
Сдавление почки или мочевого пузыря опухолью может вызвать изменения мочеиспускания
Боль, хромота или слабость могут быть связаны с поражением костей
Анемия или синяк могут присутствовать при поражении костного мозга
Паралич и слабость могут присутствовать при поражении спинного мозга
Может присутствовать диарея, вызванная веществом, продуцируемым опухолью (вазоактивным кишечным пептидом или VIP)
Лихорадка
Высокое кровяное давление и учащенное сердцебиение могут возникать в зависимости от расположения опухоли и органов, которые опухоль сжимает

Диагностика нейробластомы

В некоторых случаях нейробластома может быть обнаружена до рождения с помощью ультразвукового исследования плода.Однако по большей части необходимо провести полное медицинское и физическое обследование, а также выполнить большое количество диагностических тестов и процедур. Сюда могут входить:

Анализы крови — Они должны включать общий анализ крови, биохимический анализ крови, а также функциональные пробы почек и печени.
Определение уровней экскреции катехоламинов в моче и плазме. — Эти уровни обычно выше нормы из-за образования опухоли.
Множественные исследования с визуализацией — Они проводятся для оценки первичной опухоли и определения степени и местоположения любых метастазов.
Ультрасонография — Этот метод визуализации использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Он используется для просмотра функций внутренних органов и оценки кровотока по различным сосудам. Часто это первый тест для выявления опухоли брюшной полости.
Компьютерная томография (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией) — это процедура диагностической визуализации, в которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения изображений поперечного сечения тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. КТ-сканирование более детализировано, чем стандартные рентгеновские снимки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — В этой процедуре используется комбинация больших магнитов, радиочастоты и компьютера для получения подробных изображений органов и структур внутри тела.
Сканирование костей — это рентгеновские снимки кости, которые делаются после того, как введенный краситель абсорбируется костной тканью. Сканирование костей используется для обнаружения опухолей и аномалий костей.
Сканы MIBG — MIBG — это вещество, избирательно поглощаемое клетками нейробластомы. MIBG помечен небольшим количеством радиоактивного йода, который затем может быть локализован в теле пациента с помощью сканирования ядерной медицины. Это сканирование показывает расположение опухолей в теле пациента.
Биопсия и / или аспирация костного мозга — Берут небольшое количество жидкости и ткани костного мозга, обычно из тазовых костей, для дальнейшего изучения количества, размера и зрелости клеток крови и / или аномальных клеток.
Биопсия первичной опухоли и / или метастатических очагов

Стадии нейробластомы

Диагностика нейробластомы включает определение стадий и классификацию заболевания, чтобы можно было определить стратегии лечения и сделать прогноз.Различные стадии, классифицированные Международной системой определения стадий нейробластомы (INSS), описаны ниже:

Стадия 1 включает опухоль, которая не пересекает среднюю линию тела. Опухоль полностью резецирована (удалена) и не распространилась на другие участки тела. В лимфатических узлах на той же стороне тела, что и опухоль, раковые клетки отсутствуют.
Стадия 2A включает опухоль, которая не пересекает среднюю линию тела.Хотя вся видимая опухоль удалена, удаление опухоли не завершено. Эта стадия опухоли не распространилась на другие участки тела, а в лимфатических узлах на той же стороне, что и опухоль, опухолевые клетки отсутствуют.
Стадия 2B включает опухоль, которая может быть удалена полностью или не полностью, но не распространилась на другие части тела. В лимфатических узлах на той же стороне, что и опухоль, присутствуют опухолевые клетки, а в лимфатических узлах на противоположной стороне — нет.
Стадия 3 включает опухоль, которая пересекает среднюю линию тела и не удалена полностью.В лимфатических узлах могут присутствовать или не присутствовать опухолевые клетки. Эта стадия также включает опухоль, которая не пересекает среднюю линию, но имеет лимфатические узлы на противоположной стороне тела с опухолевыми клетками.
Стадия 4 включает опухоль, которая метастазировала в отдаленные лимфатические узлы, костный мозг, печень, кожу и / или другие органы (кроме тех, что определены на стадии 4S).
Стадия 4S включает опухоль, метастазировавшую в печень, кожу и / или костный мозг, но не в кости.Эта стадия обычно встречается у детей младше 1 года.

Лечение нейробластомы

Решения, касающиеся стратегии лечения, должны приниматься совместно родителями и лечащим (-и) врачом (-ями) ребенка. Необходимо учитывать ряд факторов:

Возраст ребенка, история болезни и общее состояние здоровья
Степень заболевания
Толерантность ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения

Лечение включает в себя широкий спектр подходов.В зависимости от индивидуальных обстоятельств эти подходы используются либо по отдельности, либо в комбинации:

Хирургия. Это делается для удаления первичной опухоли и определения стадии метастазов у пациента.
Химиотерапия
Лучевая терапия
Пересадка крови и костного мозга
Иммунотерапия

Несмотря на преимущества этих методов лечения, каждое лечение имеет определенные побочные эффекты. Пристальное внимание уделяется этим побочным эффектам и антибиотикам для предотвращения или лечения инфекций.Также предоставляется другая поддерживающая терапия.

Кроме того, постоянно открываются новые методы для улучшения подходов к лечению и уменьшения побочных эффектов.

Прогноз нейробластомы

Как и при любом раке, прогноз и долгосрочное выживание могут сильно различаться. Хотя немедленная медицинская помощь и агрессивная терапия имеют первостепенное значение, прогноз зависит от целого ряда факторов. К ним относятся:

Степень заболевания
Размер и расположение опухоли
Наличие или отсутствие метастазов
Тип патологии (благоприятный или неблагоприятный)
Биологические факторы, такие как количество копий на опухолевую клетку онкогена N-myc, который является опухолеспецифическим белком
Ответ опухоли на терапию
Переносимость детьми определенных лекарств, процедур и методов лечения

В зависимости от различных прогностических факторов дети относятся к категориям низкого, среднего или высокого риска, и для каждой группы риска были разработаны различные протоколы лечения.

При нынешних методах лечения пациенты с низким риском (стадии 1 и 2) несут более 90 процентов долгосрочной выживаемости, независимо от возраста.

У пациентов из группы повышенного риска с более поздними стадиями заболевания выживаемость снижается. Лечение детей на более поздних стадиях нейробластомы гораздо более агрессивно, включая химиотерапию, лучевую терапию и трансплантацию крови и костного мозга.

Однако, несмотря на лечение, на более поздних стадиях нейробластомы прогноз гораздо менее оптимистичный.

Последующее наблюдение

Непрерывное последующее наблюдение абсолютно необходимо для определения ответа на лечение, рецидива заболевания и отдаленных эффектов лечения.

Cincinnati Children’s — это международный специализированный центр для лечения детей и молодых людей с нейробластомой высокого риска и с рецидивом нейробластомы. Наши преподаватели возглавляют национальные усилия по разработке новых целевых методов лечения, иммунологических подходов и трансплантации стволовых клеток.

У нас есть ряд активных схем лечения рецидивов нейробластомы.Ознакомьтесь с нашими исследованиями.

Каков уровень смертности от детской нейробластомы?

Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al. Клиническая значимость плоидности опухолевых клеток и амплификации гена N-myc при детской нейробластоме: исследование педиатрической онкологической группы. Дж. Клин Онкол . 1991, апрель, 9 (4): 581-91. [Медлайн].

Challagundla KB, Wise PM, Neviani P, Chava H, Murtadha M, Xu T. и др. Опосредованный экзосомами перенос микроРНК в микроокружении опухоли и устойчивость нейробластомы к химиотерапии. Национальный институт рака . 2015 июл 107 (7): [Medline].

[Рекомендации] Шимада Х., Чаттен Дж., Ньютон В.А. Младший и др. Гистопатологические прогностические факторы нейробластических опухолей: определение подтипов ганглионейробластомы и возрастная классификация нейробластом. Национальный институт рака . 1984 августа 73 (2): 405-16. [Медлайн].

[Рекомендации] Cohn SL, Pearson AD, London WB, et al. Система классификации Международной группы риска нейробластомы (INRG): отчет рабочей группы INRG. Дж. Клин Онкол . 2009 10 января. 27 (2): 289-97. [Медлайн]. [Полный текст].

Mosse YP, Laudenslager M, Longo L, Cole KA, Wood A, Attiyeh EF. Идентификация ALK как основного гена предрасположенности к семейной нейробластоме. Природа . 16 октября 2008 г. 455 (7215): 930-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Schleiermacher G, Javanmardi N, Bernard V и др. Возникновение новых мутаций ALK при рецидиве нейробластомы. Дж. Клин Онкол .2014 1 сентября. 32 (25): 2727-34. [Медлайн].

Де Брауэр С., Де Претер К., Кампс С., Заброцки П., Порку М., Вестерхаут EM. Мета-анализ нейробластом показывает искаженный спектр мутаций ALK в опухолях с амплификацией MYCN. Clin Cancer Res . 2010 г. 1. 16 (17): 4353-62. [Медлайн].

Capasso M, Devoto M, Hou C и др. Общие вариации BARD1 влияют на восприимчивость к нейробластомам высокого риска. Нат Генет . 2009 июн.41 (6): 718-23. [Медлайн]. [Полный текст].

Diskin SJ, Hou C, Glessner JT, Attiyeh EF, Laudenslager M, Bosse K. Вариация числа копий в 1q21.1, связанная с нейробластомой. Природа . 18 июня 2009 г. 459 (7249): 987-91. [Медлайн].

Wang K, Diskin SJ, Zhang H, Attiyeh EF, Winter C, Hou C. Интегративная геномика идентифицирует LMO1 как онкоген нейробластомы. Природа . 2011 г. 13 января. 469 (7329): 216-20. [Медлайн].

Nguyen le B, Diskin SJ, Capasso M, Wang K, Diamond MA, Glessner J.Исследование ассоциации всего генома с ограничением фенотипа с использованием геноцентрического подхода позволяет идентифицировать три локуса восприимчивости к нейробластомам с низким риском. PLoS Genet . 2011 7 марта (3): e1002026. [Медлайн].

Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin . 2021 января 71 (1): 7-33. [Медлайн]. [Полный текст].

Национальный институт рака. Педиатрическая монография SEER. Национальный институт рака. Доступно по адресу http: // www-seer.ims.nci.nih.gov/Publications/PedMono/sympathetic.pdf. Доступ: 25 февраля 2002 г.

Stiller CA, Parkin DM. Международные вариации заболеваемости нейробластомой. Международный журнал рака . 1992. 52: 538-543.

Haupt R, Garaventa A, Gambini C и др. Улучшенная выживаемость детей с нейробластомой между 1979 и 2005 годами: отчет итальянского реестра нейробластомы. Дж. Клин Онкол . 29 марта 2010 г.[Медлайн].

Джордж Р. Э., Ли С., Медейрос-Нанкарроу С. и др. Нейробластома высокого риска, леченная тандемной трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови с поддержкой: данные о долгосрочной выживаемости. Дж. Клин Онкол . 20 июня 2006 г. 24 (18): 2891-6. [Медлайн].

[Рекомендации] Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF, et al. Система стадирования Международной группы риска нейробластомы (INRG): отчет рабочей группы INRG. Дж. Клин Онкол .2009 10 января. 27 (2): 298-303. [Медлайн]. [Полный текст].

London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al. Доказательства возрастного ограничения более 365 дней для стратификации группы риска нейробластомы в Детской онкологической группе. Дж. Клин Онкол . 2005 20 сентября. 23 (27): 6459-65. [Медлайн].

London WB, Castleberry RP, Matthay KK, Look AT, Seeger RC, Shimada H. Доказательства возрастного ограничения более 365 дней для стратификации группы риска нейробластомы в Детской онкологической группе. Дж. Клин Онкол . 2005 20 сентября. 23 (27): 6459-65. [Медлайн].

Марис Дж. М., Хогарти, доктор медицины, Багатель Р., Кон С. Л.. Нейробластома. Ланцет . 2007, 23 июня. 369 (9579): 2106-20. [Медлайн].

Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al. Результат после операции в одиночку или с ограниченным использованием химиотерапии для пациентов с нейробластомой низкого риска: результаты группового исследования детской онкологии P9641. Дж. Клин Онкол . 2012 20 мая.30 (15): 1842-8. [Медлайн].

Бейкер Д.Л., Шмидт М.Л., Кон С.Л. и др. Результат после сокращенной химиотерапии нейробластомы промежуточного риска. N Engl J Med . 30 сентября 2010 г., 363 (14): 1313-23. [Медлайн].

FDA ускорило одобрение накситамаба для лечения нейробластомы высокого риска в костном или костном мозге. Управление по контролю за продуктами и лекарствами. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-grants-accelerated-approval-naxitamab-high-risk-neuroblastoma-bone-or-bone-marrow.25 ноября 2020 г .; Дата обращения: 10 апреля 2021 г.

Наранхо А., Паризи М.Т., Шулкин Б.Л. и др. Сравнение полуколичественных показателей ²³I-метайодобензилгуанидина (MIBG) и ³¹I-MIBG в прогнозировании выживаемости у пациентов с нейробластомой 4 стадии: отчет Детской онкологической группы. Рак крови у детей . 2011 г. 1. 56 (7): 1041-5. [Медлайн].

Mueller S, Yang X, Sottero TL, Gragg A, Prasad G, Polley MY. Взаимодействие ингибитора HDAC, вориностата и радиации при метастатической нейробластоме: эффективность и лежащие в основе механизмы. Раковые буквы . 2011 28 июля. 306 (2): 223-9. [Медлайн].

Федерико С.М., Маккарвилл М.Б., Шулкин Б.Л., Сондел П.М., Хэнк Дж. А., Хатсон П. и др. Пилотное испытание гуманизированного моноклонального антитела против GD2 (hu14.18K322A) с химиотерапией и естественными клетками-киллерами у детей с рецидивирующей / рефрактерной нейробластомой. Clin Cancer Res . 2017 22 сентября [Medline].

Ladenstein R, Valteau-Couanet D, Brock P, et al. Рандомизированное испытание профилактического гранулоцитарного колониестимулирующего фактора во время быстрой индукции COJEC у педиатрических пациентов с нейробластомой высокого риска: европейское исследование HR-NBL1 / SIOPEN. Дж. Клин Онкол . 20 июля 2010 г. 28 (21): 3516-24. [Медлайн].

Agarwal S, Lakoma A, Chen Z, Hicks J, Metelitsa LS, Kim ES и др. G-CSF способствует онкогенности и метастазированию нейробластомы посредством STAT3-зависимой активации раковых стволовых клеток. Рак Res . 2015 15 июня. 75 (12): 2566-79. [Медлайн].

Лоури Ф. Безопасно ли использовать G-CSF у пациентов с нейробластомой ?. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/845310.26 мая 2015 г .; Доступ: 18 марта 2016 г.

Нейробластома 4 стадии у детей выживаемость: Нейробластома (краткая информация)

Где успешно лечат нейробластому у детей?

Методы диагностики нейробластомы за границей

Лечение нейробластомы за границей

Рейтинг клиник с наивысшими показателями выживаемости

Израиль, клиника им. Сураски (Ихилов)

Турция, Клиника Liv Hospital

Испания, медицинский центр Текнон

Германия, Университетский госпиталь Мюнхена им. Людвига-Максимилиана

Резюме

Похожие посты

Нейробластома у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4. Кодирование по МКБ 10

1.5. Классификация нейробластомы

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

2.3 Инструментальные исследования

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Лучевая терапия

3.4 Лечение больных с нейробластомой группы высокого риска

3.5 Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Оценка факторов риска при нейробластоме

6.2 Критерии ответа на проводимое лечение

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г.

Диагностические мероприятия на этапе диагностики и в процессе лечения

Приложение Г2. Таблица обследования пациентов после достижения ремиссии

Мама из Курска: «Моего малыша врачи запустили до 4 стадии рака» — Sekunda.media

Нейробластома

Суть болезни

Частота встречаемости и факторы риска

Признаки и симптомы

Диагностика

Прогноз

Пульмонологическая манифестация нейробластомы у детей

Лечение нейробластомы в Германии, клиники Вивантес в Берлине

Что такое нейробластома?

Симптомы и диагностика нейробластомы

Лечение нейробластомы

Консервативное

Хирургическое

Реабилитация

Доктора

Методы лечения

Радионуклидная терапия в Германии, лечение лютецием lu177

Владимир Поляков: почти 80% детей в России излечиваются от рака

Нейробластома — Детство: Статистика | Cancer.Net

Какова ожидаемая продолжительность жизни рака детской нейробластомы

Запрос на бесплатные ресурсы здесь.

Выживаемость и отдаленные эффекты у детей с нейробластомой 4 стадии

Нейробластома: прогноз и продолжительность жизни

Особенности нейробластомы, помогающие с прогнозом

Стадия, группы риска и выживаемость нейробластомы

Прогноз для нейробластомы, основанный на среднем значении

Симптомы нейробластомы (NB) | Дети с онкологическими заболеваниями Великобритания

Стадия нейробластомы

Нейробластома у детей | Этапы, лечение и прогноз

Причины нейробластомы

Симптомы нейробластомы

Диагностика нейробластомы