Клиника VIVA

Вегетососудистая дистония (сокращенно ВСД) — функциональное расстройство вегетативной нервной системы, являющейся ответственной в организме за обменные процессы, кровообращение, дыхание и другие функции. Зачастую болезнь диагностируют в том случае, если недостаточно оснований для постановки таких диагнозов как гипертензия или невроз.

Причины ВСД

Однозначной трактовки причинно-следственных связей применимо к вегетососудистой дистонии у современной медицины нет. К факторам, которые могут вызвать ВСД, относят:

• наследственность
• заболевания позвоночника, в том числе остеохондроз
• эндокринные и гормональные сбои
• нервное перенапряжение, хроническая усталость, стрессы и т.д.
• черепно-мозговые травмы

Клиническая картина

В вегетососудистой дистонии выделяют свыше 150 признаков и симптомов. К наиболее характерным относится:

• нервозность, чувство тревоги и беспокойства
• чувствительность к погодным перепадам
• учащенный пульс
• скачки давления и связанное с ним ухудшение общего состояния
• приступы паники
• чрезмерная потливость, резкий жар
• головокружение, тошнота и т.д.

Диагностика

Неврологи и невропатологи для постановки диагноза ВСД назначают общий набор исследований: анализы крови и мочи, измерение артериального давления и пульса. Дополнительно проводят функциональную диагностику — оберон, метод Фолля. Дополнительно назначается ЭКГ, пневмотахометрия, УЗИ или МРТ (при жалобах на боли в спине или голове).

Лечение вегетососудистой дистонии

Лечение вегетососудистой дистонии, как правило, обуславливается симптоматикой. Так, если скачет давление, то назначают гипотензивные лекарственные средства, а при нервозности — антидепрессанты. Специалисты клиники Viva рекомендуют проводить комплексное лечение вегетососудистой системы, которое предполагает следующее:

• дополнительную физическую активность (ЛФК)
• массажи
• прохождение физиотерапии
• посещение психолога
• иглоукалывание и другие вспомогательные способы лечения вегетососудистой дистонии
• дыхательные техники
• посещение занятий по пилатесу и йоге и т.д.

Если вас интересует точная диагностика и грамотное лечение вегетососудистой дистонии в Киеве, обращайтесь в клинику «Вива».

Невропатологи

Подразделения, где проводится процедура

Остались вопросы?

ВНС спектр — диагностика ВСД (вегето сосудистой дистонии)

ВНС спектр — комплексная диагностика вегетативной нервной системы (ВНС), один из основных методов диагностики вегето-сосудистой дистонии (ВСД). С его помощью можно узнать не только тип вегетативной дисфункции, но и ее причину. Новый метод обработки записей позволяет более точно определить уровень поражения вегетативной нервной системы.

Процедура абсолютно безопасна и безболезненна. Опираясь на данные обследования вегетативной системы и на совокупность внешних проявлений заболевания, выставляется окончательный диагноз и выбирается тактика лечения.

Диагностика ВСД (вегето сосудистой дистонии)

В Казани только в нашей клинике для диагностики вегето-сосудистой дистонии используется специальный диагностический комплекс ВНС–спектр. Также при диагностике ВСД важная роль отводится ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, реовазографии, позволяющим оценить функциональное состояние центральной нервной системы, выявить изменения церебральных и периферических сосудов.

Прибор ВНС-спектр дает сегодня практикующему врачу реальную возможность комплексного обследования вегетативной нервной системы, узнать причину и тип вегетативной дисфункции. Новый метод обработки записей позволяет более точно определить уровень нарушения вегетативной нервной системы. Процедура абсолютно безопасна и безболезненна.

В некоторых случаях проводится консультация и обследование у офтальмолога. При необходимости проводится исследования с помощью томографии головного мозга.

Возможности диагностики ВНС-спектр

Возможности ВНС-спектра в области диагностики вегетативной нервной системы практически не ограничены. Этот метод позволяет провести полное исследование благодаря фиксации результатов в различных состояниях и условиях:

• вариации сердечного ритма в состоянии покоя
• вариации сердечного ритма в динамике различных видов
• выявление алкогольной и диабетической невропатии с помощью кардиоваскулярных тестов
• перекрестный анализ вариаций ритма сердца и продолжительности дыхания
• выявление уровня поражения ВНС с помощью многоканальной записи электровоздействия (ВКСП — вызванный кожный симпатический потенциал)

Записаться на комплексную диагностику ВСД на аппарате ВНС-спектр можно через форму или по телефонам.

ВСД у детей

Вегетососудистая дистония (ВСД) — симптомокомплекс многообразных клинических проявлений, затрагивающий различные органы и системы и развивающийся вследствие отклонений в структуре и функции центральных и/или периферических отделов вегетативной нервной системы.

Вегетососудистая дистония — не самостоятельная нозологическая форма, однако в сочетании с другими патогенными факторами она может способствовать развитию многих заболеваний и патологических состояний, чаще всего имеющих психосоматический компонент (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др.).

Причины формирования вегетативных расстройств многочисленны. Основное значение имеют первичные, наследственно обусловленные отклонения в структуре и функции различных отделов вегетативной нервной системы, чаще прослеживаемые по материнской линии. Другие факторы, как правило, играют роль пусковых механизмов, вызывающих манифестацию уже имеющейся скрытой вегетативной дисфункции.

• Формированию вегетососудистой дистонии во многом способствуют перинатальные поражения ЦНС, приводящие к церебральным сосудистым расстройствам, нарушению ликвородинамики, гидроцефалии, повреждению гипоталамуса и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса. Повреждение центральных отделов вегетативной нервной системы приводит к эмоциональному дисбалансу, невротическим и психотическим нарушениям у детей, неадекватным реакциям на стрессовые ситуации, что также влияет на формирование и течение вегетососудистой дистонии.

• В развитии вегетососудистой дистонии очень велика роль различных психотравмирующих воздействий (конфликтные ситуации в семье, школе, семейный алкоголизм, неполные семьи, изолированность ребёнка или чрезмерная опека его родителями), приводящих к психической дезадаптации детей, способствующей реализации и усилению вегетативных расстройств. Не меньшее значение имеют часто повторяющиеся острые эмоциональные перегрузки, хронические стрессы, умственное перенапряжение.

Дифференциальная диагностика вегетососудистой дистонии

Ревмокардит, неревматический кардит, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, сепсис

Лечение вегетососудистой дистонии

Лечение при вегетососудистой дистонии должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, учитывающим особенности вегетативных нарушений и их этиологию. Предпочтение отдают немедикаментозным методам. К ним относят нормализацию режима дня, устранение гиподинамии, дозированную физическую нагрузку, ограничение эмоциональных воздействий (телепередачи, компьютерные игры), индивидуальную и семейную психологическую коррекцию, а также регулярное и рациональное питание.

Положительный эффект оказывают лечебный массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры. Особенности физиотерапевтического воздействия зависят от формы вегетативных расстройств (например, при ваготонии назначают электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, а при симпатикотонии — с эуфиллином, папаверином, магнием, бромом).

При недостаточной эффективности немедикаментозного лечения назначают индивидуально подобранную медикаментозную терапию ограниченным количеством препаратов в минимальных дозах с постепенным их увеличением до эффективных. Большое значение в комплексной терапии вегетососудистой дистонии придают лечению хронической очаговой инфекции, а также сопутствующей соматической, эндокринной и другой патологии.

• Широко применяют седативные средства (препараты валерианы, пустырника, зверобоя, боярышника и др.), а также транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы (например, фенибут, карбамазепин, диазепам, амитриптилин, пирацетам, пиритинол).

• Нередко благоприятное действие оказывает применение глицина, пантогама, глутаминовой кислоты, комплексных витаминных и микроэлементных препаратов.

• Для улучшения церебрального и периферического кровообращения, восстановления микроциркуляции применяют винпоцетин (например, кавинтон), циннаризин, никотиновую кислоту, пентоксифиллин (например, трентал).

• При симпатикотонии возможно применение ß-адреноблокаторов [пропранолола (например, анаприлина, обзидана)], при наличии ваготонических реакций — психостимуляторов растительного происхождения (препаратов элеутерококка, лимонника, заманихи и др.).

• У детей с внутричерепной гипертензией проводят дегидратационную терапию [ацетазоламид (диакарб) с препаратами калия, глицерол]. Большое значение в комплексной терапии вегетососудистой дистонии придают лечению хронической очаговой инфекции, а также сопутствующей соматической, эндокринной или другой патологии.

При развитии вегетативных пароксизмов в тяжёлых случаях наряду с применением немедикаментозных методов и лекарственной пероральной терапии необходимо парентеральное введение транквилизаторов, нейролептиков, ß-адреноблокаторов, атропина в зависимости от характера криза. Диспансерное наблюдение за детьми с вегетососудистой дистонией должно быть регулярным (1 раз в 3-6 мес или чаще в зависимости от формы, тяжести и типа течения синдрома), особенно в переходные сезоны (весна, осень), когда необходимо повторять обследование и по показаниям назначать комплекс лечебных мероприятий.

Профилактика вегетососудистой дистонии

• Профилактика представляет собой комплекс превентивных мер, направленных на предотвращение действия возможных факторов риска, предупреждение прогрессирования имеющихся вегетативных сдвигов и развития пароксизмов.

% PDF-1.3 % 1 0 объект > / ViewerPreferences > / Lang (en-US) / PageLayout / SinglePage / Тип / Каталог / Метаданные 6 0 R >> эндобдж 6 0 obj > транслировать 2021-06-16T15: 57: 20-05: 002021-06-16T15: 57: 37-05: 002021-06-16T15: 57: 37-05: 00Adobe InDesign 16.2 (Macintosh) uuid: d8ddce69-3d24-f349- bbe1-2660b905dc79xmp.did: 1b20b8c5-85fc-a946-bce0-347afc5dd861xmp.id: 347095ef-f3c1-47e6-b319-653de9aa5b04proof: pdfxmp.iid: bf2f5aa5b04- ada9-7574df253430xmp.сделал: 1b20b8c5-85fc-a946-bce0-347afc5dd861default

преобразовано из приложения / x-indesign в приложение / pdfAdobe InDesign 16.2 (Macintosh) / 2021-06-16T15: 57: 20-05: 00

application / pdf Adobe PDF Library 15.0 Ложь конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj null эндобдж 4 0 obj > эндобдж 7 0 объект > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание [25 0 R 26 0 R 27 0 R 28 0 R 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R] / StructParents 0 / ArtBox [.00.00 792.00 612.00] / BleedBox [.00 .00 792.00 612.00] / Тип / Страница / PieceInfo > / NumberofPages 1 / PageWidthList > / NumberOfPageItemsInPage 34 / DocumentID / PageUIDList > / PageTransformationMatrixList > /Последнее изменение / OriginalDocumentID >> >> >> эндобдж 8 0 объект > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание 36 0 руб. / StructParents 1 / ArtBox [.00 .00 792.00 612.00] / BleedBox [.00 .00 792.00 612.00] / Тип / Страница / PieceInfo > / NumberofPages 1 / PageWidthList > / NumberOfPageItemsInPage 44 / DocumentID / PageUIDList > / PageTransformationMatrixList > /Последнее изменение / OriginalDocumentID >> >> >> эндобдж 9 0 объект > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание 39 0 руб. / StructParents 2 / ArtBox [.00.00 792.00 612.00] / BleedBox [.00 .00 792.00 612.00] / Тип / Страница / PieceInfo > / NumberofPages 1 / PageWidthList > / NumberOfPageItemsInPage 7 / DocumentID / PageUIDList > / PageTransformationMatrixList > /Последнее изменение / OriginalDocumentID >> >> >> эндобдж 10 0 obj > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание 42 0 руб. / StructParents 3 / ArtBox [.00 .00 792.00 612.00] / BleedBox [.00 .00 792.00 612.00] / Тип / Страница / PieceInfo > / NumberofPages 1 / PageWidthList > / NumberOfPageItemsInPage 9 / DocumentID / PageUIDList > / PageTransformationMatrixList > /Последнее изменение / OriginalDocumentID >> >> >> эндобдж 11 0 объект > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание 44 0 руб. / StructParents 4 / ArtBox [.00.00 792.00 612.00] / BleedBox [.00 .00 792.00 612.00] / Тип / Страница / PieceInfo > / NumberofPages 1 / PageWidthList > / NumberOfPageItemsInPage 15 / DocumentID / PageUIDList > / PageTransformationMatrixList > /Последнее изменение / OriginalDocumentID >> >> >> эндобдж 12 0 объект > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание 45 0 руб. / StructParents 5 / ArtBox [.00 .00 792.00 612.00] / BleedBox [.00 .00 792.00 612.00] / Тип / Страница / PieceInfo > / NumberofPages 1 / PageWidthList > / NumberOfPageItemsInPage 8 / DocumentID / PageUIDList > / PageTransformationMatrixList > /Последнее изменение / OriginalDocumentID >> >> >> эндобдж 13 0 объект > / XObject > /Шрифт > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Родитель 5 0 R / Содержание 46 0 руб. @ tj ʿx ۧ Ɋ n ‘=] FZl8X; [Q \ G

1.Предлагаемые определения клинических случаев для классификации внутригрудного туберкулеза. Консенсус группы экспертов

¹ Центр международного детского здоровья, Департамент педиатрии Мельбурнского университета и Детский институт Мердока

Научно-исследовательский институт, Королевская детская больница, Мельбурн, Австралия

² Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция

³ Международный центр исследований диарейных заболеваний, Дакка, Бангладеш

⁴ The Indus Hospital, Карачи, Пакистан

⁵ Фонд Генри Джексона — Отделение педиатрических исследований материнского подросткового возраста, Отдел СПИДа, Национальный Институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Bethesda

⁶ Aeras, Rockville, Maryland

⁷ Medecins sans Frontières, Женева, Швейцария

⁸ Школа тропической медицины Ливерпульского университета, Великобритания

⁹ Medecins sans Fro ntières, Сидней, Австралия

¹⁰ Департамент педиатрии и детского здоровья, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹¹ Stop TB Partnership, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария

¹² Педиатрические исследования среди матерей и подростков Филиал, Отделение СПИДа, Национальный институт аллергии

Инфекционные заболевания, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

¹³ Южноафриканская инициатива по вакцинации против туберкулеза, Школа здоровья детей и подростков, Кейптаунский университет

¹⁴ Центр лечения туберкулеза Десмонда Туту, Департамент педиатрии и здоровья детей, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹⁵ Департамент педиатрии, Имперский колледж, Лондон, Великобритания

¹⁶ Лаборатории Совета медицинских исследований, Гамбия

¹⁷ Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели

¹⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк

¹⁹ Национальный институт инфекционных заболеваний, Национальные лабораторные службы здравоохранения, Йоханнесбург, Южная Африка

²⁰ Отдел микробиологии и инфекционных болезней Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

²¹ Детская больница Вестмид, Сиднейский университет, Австралия

²² Международная корпорация медицинского обслуживания, Арлингтон, Вирджиния

²³ Международные исследования и программы Филиал, Подразделение по ликвидации туберкулеза, Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁴ Школа медицины Миллера Университета Майами, Майами, Флорида

²⁵ Отделение охраны здоровья матери и ребенка, Дивизи on of Global HIV / AIDS, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁶ Отделение педиатрии, подростков и матерей по СПИДу, Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальные институты здравоохранения, Роквилл, Мэриленд

²⁷ Исследовательское сотрудничество Университета Макерере и Университета Джона Хопкинса, Кампала, Уганда

²⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского государственного университета в Стоуни-Брук

²⁹ Отделение инфекционных заболеваний, Управление здравоохранения, инфекционные заболевания, и Бюро питания для глобального здравоохранения, Агентство США по международному развитию, Вашингтон, округ Колумбия

³⁰ Центры GHESKIO, Порт-о-Пренс, Гаити

³¹ Департамент педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

³² Национальный институт исследований туберкулеза (бывший Центр исследований туберкулеза), Ченнаи, Индия

³³ Группа действий по лечению, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Переписка: Стивен М.Graham, FRACP, доктор философии, отделение педиатрии, Центр международного детского здоровья, Университет Мельбурна, Королевская детская больница, Flemington Rd, Parkville, Victoria 3052, Австралия ([email protected]).

1. Предлагаемые определения клинических случаев для классификации внутригрудного туберкулеза. Консенсус группы экспертов

¹ Центр международного детского здоровья, Департамент педиатрии Мельбурнского университета и Детский институт Мердока

Научно-исследовательский институт, Королевская детская больница, Мельбурн, Австралия

² Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция

³ Международный центр исследований диарейных заболеваний, Дакка, Бангладеш

⁴ The Indus Hospital, Карачи, Пакистан

⁵ Фонд Генри Джексона — Отделение педиатрических исследований материнского подросткового возраста, Отдел СПИДа, Национальный Институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Bethesda

⁶ Aeras, Rockville, Maryland

⁷ Medecins sans Frontières, Женева, Швейцария

⁸ Школа тропической медицины Ливерпульского университета, Великобритания

⁹ Medecins sans Fro ntières, Сидней, Австралия

¹⁰ Департамент педиатрии и детского здоровья, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹¹ Stop TB Partnership, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария

¹² Педиатрические исследования среди матерей и подростков Филиал, Отделение СПИДа, Национальный институт аллергии

Инфекционные заболевания, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

¹³ Южноафриканская инициатива по вакцинации против туберкулеза, Школа здоровья детей и подростков, Кейптаунский университет

¹⁴ Центр лечения туберкулеза Десмонда Туту, Департамент педиатрии и здоровья детей, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹⁵ Департамент педиатрии, Имперский колледж, Лондон, Великобритания

¹⁶ Лаборатории Совета медицинских исследований, Гамбия

¹⁷ Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели

¹⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк

¹⁹ Национальный институт инфекционных заболеваний, Национальные лабораторные службы здравоохранения, Йоханнесбург, Южная Африка

²⁰ Отдел микробиологии и инфекционных болезней Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

²¹ Детская больница Вестмид, Сиднейский университет, Австралия

²² Международная корпорация медицинского обслуживания, Арлингтон, Вирджиния

²³ Международные исследования и программы Филиал, Подразделение по ликвидации туберкулеза, Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁴ Школа медицины Миллера Университета Майами, Майами, Флорида

²⁵ Отделение охраны здоровья матери и ребенка, Дивизи on of Global HIV / AIDS, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁶ Отделение педиатрии, подростков и матерей по СПИДу, Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальные институты здравоохранения, Роквилл, Мэриленд

²⁷ Исследовательское сотрудничество Университета Макерере и Университета Джона Хопкинса, Кампала, Уганда

²⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского государственного университета в Стоуни-Брук

²⁹ Отделение инфекционных заболеваний, Управление здравоохранения, инфекционные заболевания, и Бюро питания для глобального здравоохранения, Агентство США по международному развитию, Вашингтон, округ Колумбия

³⁰ Центры GHESKIO, Порт-о-Пренс, Гаити

³¹ Департамент педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

³² Национальный институт исследований туберкулеза (бывший Центр исследований туберкулеза), Ченнаи, Индия

³³ Группа действий по лечению, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Переписка: Стивен М.Graham, FRACP, доктор философии, отделение педиатрии, Центр международного детского здоровья, Университет Мельбурна, Королевская детская больница, Flemington Rd, Parkville, Victoria 3052, Австралия ([email protected]).

1. Предлагаемые определения клинических случаев для классификации внутригрудного туберкулеза. Консенсус группы экспертов

¹ Центр международного детского здоровья, Департамент педиатрии Мельбурнского университета и Детский институт Мердока

Научно-исследовательский институт, Королевская детская больница, Мельбурн, Австралия

² Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция

³ Международный центр исследований диарейных заболеваний, Дакка, Бангладеш

⁴ The Indus Hospital, Карачи, Пакистан

⁵ Фонд Генри Джексона — Отделение педиатрических исследований материнского подросткового возраста, Отдел СПИДа, Национальный Институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Bethesda

⁶ Aeras, Rockville, Maryland

⁷ Medecins sans Frontières, Женева, Швейцария

⁸ Школа тропической медицины Ливерпульского университета, Великобритания

⁹ Medecins sans Fro ntières, Сидней, Австралия

¹⁰ Департамент педиатрии и детского здоровья, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹¹ Stop TB Partnership, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария

¹² Педиатрические исследования среди матерей и подростков Филиал, Отделение СПИДа, Национальный институт аллергии

Инфекционные заболевания, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

¹³ Южноафриканская инициатива по вакцинации против туберкулеза, Школа здоровья детей и подростков, Кейптаунский университет

¹⁴ Центр лечения туберкулеза Десмонда Туту, Департамент педиатрии и здоровья детей, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹⁵ Департамент педиатрии, Имперский колледж, Лондон, Великобритания

¹⁶ Лаборатории Совета медицинских исследований, Гамбия

¹⁷ Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели

¹⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк

¹⁹ Национальный институт инфекционных заболеваний, Национальные лабораторные службы здравоохранения, Йоханнесбург, Южная Африка

²⁰ Отдел микробиологии и инфекционных болезней Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

²¹ Детская больница Вестмид, Сиднейский университет, Австралия

²² Международная корпорация медицинского обслуживания, Арлингтон, Вирджиния

²³ Международные исследования и программы Филиал, Подразделение по ликвидации туберкулеза, Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁴ Школа медицины Миллера Университета Майами, Майами, Флорида

²⁵ Отделение охраны здоровья матери и ребенка, Дивизи on of Global HIV / AIDS, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁶ Отделение педиатрии, подростков и матерей по СПИДу, Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальные институты здравоохранения, Роквилл, Мэриленд

²⁷ Исследовательское сотрудничество Университета Макерере и Университета Джона Хопкинса, Кампала, Уганда

²⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского государственного университета в Стоуни-Брук

²⁹ Отделение инфекционных заболеваний, Управление здравоохранения, инфекционные заболевания, и Бюро питания для глобального здравоохранения, Агентство США по международному развитию, Вашингтон, округ Колумбия

³⁰ Центры GHESKIO, Порт-о-Пренс, Гаити

³¹ Департамент педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

³² Национальный институт исследований туберкулеза (бывший Центр исследований туберкулеза), Ченнаи, Индия

³³ Группа действий по лечению, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Переписка: Стивен М.Graham, FRACP, доктор философии, отделение педиатрии, Центр международного детского здоровья, Университет Мельбурна, Королевская детская больница, Flemington Rd, Parkville, Victoria 3052, Австралия ([email protected]).

1. Предлагаемые определения клинических случаев для классификации внутригрудного туберкулеза. Консенсус группы экспертов

¹ Центр международного детского здоровья, Департамент педиатрии Мельбурнского университета и Детский институт Мердока

Научно-исследовательский институт, Королевская детская больница, Мельбурн, Австралия

² Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция

³ Международный центр исследований диарейных заболеваний, Дакка, Бангладеш

⁴ The Indus Hospital, Карачи, Пакистан

⁵ Фонд Генри Джексона — Отделение педиатрических исследований материнского подросткового возраста, Отдел СПИДа, Национальный Институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Bethesda

⁶ Aeras, Rockville, Maryland

⁷ Medecins sans Frontières, Женева, Швейцария

⁸ Школа тропической медицины Ливерпульского университета, Великобритания

⁹ Medecins sans Fro ntières, Сидней, Австралия

¹⁰ Департамент педиатрии и детского здоровья, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹¹ Stop TB Partnership, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария

¹² Педиатрические исследования среди матерей и подростков Филиал, Отделение СПИДа, Национальный институт аллергии

Инфекционные заболевания, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

¹³ Южноафриканская инициатива по вакцинации против туберкулеза, Школа здоровья детей и подростков, Кейптаунский университет

¹⁴ Центр лечения туберкулеза Десмонда Туту, Департамент педиатрии и здоровья детей, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹⁵ Департамент педиатрии, Имперский колледж, Лондон, Великобритания

¹⁶ Лаборатории Совета медицинских исследований, Гамбия

¹⁷ Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели

¹⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк

¹⁹ Национальный институт инфекционных заболеваний, Национальные лабораторные службы здравоохранения, Йоханнесбург, Южная Африка

²⁰ Отдел микробиологии и инфекционных болезней Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

²¹ Детская больница Вестмид, Сиднейский университет, Австралия

²² Международная корпорация медицинского обслуживания, Арлингтон, Вирджиния

²³ Международные исследования и программы Филиал, Подразделение по ликвидации туберкулеза, Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁴ Школа медицины Миллера Университета Майами, Майами, Флорида

²⁵ Отделение охраны здоровья матери и ребенка, Дивизи on of Global HIV / AIDS, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁶ Отделение педиатрии, подростков и матерей по СПИДу, Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальные институты здравоохранения, Роквилл, Мэриленд

²⁷ Исследовательское сотрудничество Университета Макерере и Университета Джона Хопкинса, Кампала, Уганда

²⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского государственного университета в Стоуни-Брук

²⁹ Отделение инфекционных заболеваний, Управление здравоохранения, инфекционные заболевания, и Бюро питания для глобального здравоохранения, Агентство США по международному развитию, Вашингтон, округ Колумбия

³⁰ Центры GHESKIO, Порт-о-Пренс, Гаити

³¹ Департамент педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

³² Национальный институт исследований туберкулеза (бывший Центр исследований туберкулеза), Ченнаи, Индия

³³ Группа действий по лечению, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Переписка: Стивен М.Graham, FRACP, доктор философии, отделение педиатрии, Центр международного детского здоровья, Университет Мельбурна, Королевская детская больница, Flemington Rd, Parkville, Victoria 3052, Австралия ([email protected]).

1. Предлагаемые определения клинических случаев для классификации внутригрудного туберкулеза. Консенсус группы экспертов

¹ Центр международного детского здоровья, Департамент педиатрии Мельбурнского университета и Детский институт Мердока

Научно-исследовательский институт, Королевская детская больница, Мельбурн, Австралия

² Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция

³ Международный центр исследований диарейных заболеваний, Дакка, Бангладеш

⁴ The Indus Hospital, Карачи, Пакистан

⁵ Фонд Генри Джексона — Отделение педиатрических исследований материнского подросткового возраста, Отдел СПИДа, Национальный Институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Bethesda

⁶ Aeras, Rockville, Maryland

⁷ Medecins sans Frontières, Женева, Швейцария

⁸ Школа тропической медицины Ливерпульского университета, Великобритания

⁹ Medecins sans Fro ntières, Сидней, Австралия

¹⁰ Департамент педиатрии и детского здоровья, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹¹ Stop TB Partnership, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария

¹² Педиатрические исследования среди матерей и подростков Филиал, Отделение СПИДа, Национальный институт аллергии

Инфекционные заболевания, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

¹³ Южноафриканская инициатива по вакцинации против туберкулеза, Школа здоровья детей и подростков, Кейптаунский университет

¹⁴ Центр лечения туберкулеза Десмонда Туту, Департамент педиатрии и здоровья детей, Стелленбошский университет, Кейптаун, Южная Африка

¹⁵ Департамент педиатрии, Имперский колледж, Лондон, Великобритания

¹⁶ Лаборатории Совета медицинских исследований, Гамбия

¹⁷ Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели

¹⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк

¹⁹ Национальный институт инфекционных заболеваний, Национальные лабораторные службы здравоохранения, Йоханнесбург, Южная Африка

²⁰ Отдел микробиологии и инфекционных болезней Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Национальные институты здравоохранения, Бетезда, Мэриленд

²¹ Детская больница Вестмид, Сиднейский университет, Австралия

²² Международная корпорация медицинского обслуживания, Арлингтон, Вирджиния

²³ Международные исследования и программы Филиал, Подразделение по ликвидации туберкулеза, Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁴ Школа медицины Миллера Университета Майами, Майами, Флорида

²⁵ Отделение охраны здоровья матери и ребенка, Дивизи on of Global HIV / AIDS, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия

²⁶ Отделение педиатрии, подростков и матерей по СПИДу, Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальные институты здравоохранения, Роквилл, Мэриленд

²⁷ Исследовательское сотрудничество Университета Макерере и Университета Джона Хопкинса, Кампала, Уганда

²⁸ Медицинский факультет Нью-Йоркского государственного университета в Стоуни-Брук

²⁹ Отделение инфекционных заболеваний, Управление здравоохранения, инфекционные заболевания, и Бюро питания для глобального здравоохранения, Агентство США по международному развитию, Вашингтон, округ Колумбия

³⁰ Центры GHESKIO, Порт-о-Пренс, Гаити

³¹ Департамент педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

³² Национальный институт исследований туберкулеза (бывший Центр исследований туберкулеза), Ченнаи, Индия

³³ Группа действий по лечению, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Переписка: Стивен М.Graham, FRACP, доктор философии, отделение педиатрии, Центр международного детского здоровья, Университет Мельбурна, Королевская детская больница, Flemington Rd, Parkville, Victoria 3052, Австралия ([email protected]).

Лейкодистрофии у детей: диагностика, уход и лечение

Abstract

Лейкодистрофии — это группа генетически обусловленных заболеваний, которые влияют на развитие или поддержание миелина центральной нервной системы. Заболеваемость лейкодистрофиями составляет не менее 1 из 4700 живорождений, а также значительная заболеваемость и повышенный риск ранней смерти.Этот отчет включает обсуждение типов лейкодистрофий; их распространенность, клинические проявления, симптомы и диагноз; и текущие и будущие методы лечения. Лейкодистрофии могут проявляться в любом возрасте от младенчества до зрелого возраста, с вариабельностью прогрессирования заболевания и клинических проявлений, от задержки развития до судорог и спастичности. Диагноз ставится на основании анамнеза, обследования, рентгенологических и лабораторных данных, включая генетическое тестирование. Хотя существует несколько способов лечения, существуют значительные возможности для лечения и улучшения самочувствия пациентов.Быстрый прогресс в области визуализации и диагностики, появление и необходимость своевременного лечения, а также добавление скрининга на лейкодистрофию к скринингу новорожденных делают понимание лейкодистрофий необходимым для педиатров и других лиц, оказывающих помощь детям.

Сокращения:

ACHDNC —

Консультативный комитет по наследственным заболеваниям у новорожденных и детей

ЦНС —

центральная нервная система

CSF —

спинномозговая жидкость

CT —

компьютерная томография

электромиография

ERT —

заместительная ферментная терапия

HSC-GT —

генная терапия гемопоэтическими стволовыми клетками

HSCT —

трансплантат гемопоэтических стволовых клеток

MLD —

метахромофития 9070

NCS —

Исследование нервной проводимости

PMD —

Болезнь Пелицея-Мерцбахера

RUSP —

Рекомендуемая единообразная скрининговая панель

VWM —

Исчезающее белое вещество

WES 9070-

—

полногеном me секвенирование

X-ALD —

Х-связанная адренолейкодистрофия

Введение

Унаследованные лейкодистрофии — это группа генетически разнообразных заболеваний, смертность от которых к 8 годам превышает 30%.Лейкодистрофии, которые связаны с аномалиями миелина головного мозга (белого вещества), индивидуально редки, но в совокупности распространены, с опубликованной частотой 1 случай на 4700 живорождений. ^1–4 Лейкодистрофии могут проявляться в любом возрасте, от недоношенных и новорожденных до позднего взросления ^5,6 , и они были зарегистрированы во всех этнических группах и регионах мира. ^7–13 Клиническое распознавание лейкодистрофий ускорилось с повсеместным клиническим применением МРТ в 1980-х и 1990-х годах, ^14,15 и недавние улучшения в методах генетической диагностики привели к специфической диагностике более чем у половины всех пациентов с лейкодистрофией. ^2,16,17

Сегодня окончательные лекарства существуют только от нескольких лейкодистрофий. Тем не менее, пациенты, медработники и семьи испытывают огромное волнение из-за множества клинических испытаний и генетических методов лечения, которые проводятся и быстро становятся доступными. ¹⁸ Кроме того, решающим моментом является то, что все лейкодистрофии поддаются лечению. Улучшение общего ухода и качества жизни пациентов и их семей признано главной целью лечения.Аналогичным ярким примером является муковисцидоз, средняя продолжительность жизни которого увеличилась с 30 дней до 30 лет даже при отсутствии генетического лечения. ^18,19 Это увеличение продолжительности жизни было в значительной степени связано с постепенным улучшением подхода к повседневному уходу (например, агрессивная физиотерапия, антибиотики), а применение стандартных профилактических мер по поддержанию здоровья может улучшить общее состояние здоровья. ²⁰

Из-за возможности лечения при раннем обнаружении, Консультативный комитет США по здравоохранению и социальным услугам по наследственным заболеваниям у новорожденных и детей (ACHDNC), рекомендованный единообразной группой скрининга (RUSP), теперь рекомендует всеобщий скрининг новорожденных (NBS) для X -связанная адренолейкодистрофия (X-ALD). ²¹ Нью-Йорк, Коннектикут, Пенсильвания, Миннесота и Калифорния теперь включают некоторые лейкодистрофии в свои панели NBS, а более 15 штатов добавили тестирование на X-ALD в свои панели в 2019 и 2020 годах. ²² Дополнительные штаты находятся в списке процесс оценки для рассмотрения возможности добавления X-ALD и / или болезни Краббе в их панели NBS.

Главный педиатр играет важную роль для детей с лейкодистрофиями. Педиатру может потребоваться помощь с быстрым и надлежащим направлением для получения результатов NBS, предоставление медицинского дома для пациентов и их семей, когда они будут перемещаться между разными узкими специалистами для лечения, обеспечить долгосрочное наблюдение после лечения, такого как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). , и консультировать семьи, у которых есть пострадавший ребенок или пострадавший родственник.Эти роли педиатра являются новыми, быстро меняются и часто не учитываются при обучении в ординатуре.

Этот клинический отчет AAP по лейкодистрофиям поможет руководствоваться стратегией управления NBS, подходами к диагностике, срокам и выбору лечения, а также поддерживающей терапии. Лейкодистрофии, ранее считавшиеся редким неврологическим заболеванием, которое не мог бы увидеть педиатр общего профиля, относительно распространены как группа заболеваний. Поэтому знание общих принципов диагностики и поддерживающего лечения лейкодистрофий важно для всех педиатров.Основная идея заключается в том, что распознать и диагностировать лейкодистрофию важно, потому что некоторые лейкодистрофии требуют срочного лечения.

Категории и заболевания

Что такое лейкодистрофия? Вообще говоря, это любое генетическое заболевание, поражающее миелин центральной нервной системы (ЦНС). В таблице 1 представлен список часто используемых терминов, определений и сокращений, используемых при лейкодистрофиях. Лейкодистрофии делятся на широкие категории: (1) гипомиелинизация, при которой продукция миелина отсутствует или снижена; (2) дисмиелинизация, при которой наблюдается аномальное развитие миелина; или (3) демиелинизация, при которой происходит потеря и / или разрушение ранее установленного миелина.Демиелинизирующие лейкодистрофии, как правило, являются наиболее известными лейкодистрофиями, включая болезнь Краббе, X-ALD и метахроматическую лейкодистрофию (MLD). К более известным гипомиелинизирующим лейкодистрофиям относятся болезнь Пелицея-Мерцбахера (PMD), лейкодистрофии, связанные с РНК-полимеразой III / синдром 4-H (гипомиелинизация, гипогонадотропный гипогонадизм и гиподонтия), а также гипомиелинизация с атрофией базальных ганглиев и головного мозга. Одно заболевание может относиться к нескольким категориям даже у одного и того же человека.Кроме того, эта тема категоризации в основном основана на появлении лейкодистрофии с помощью МРТ, что может быть субъективным.

ТАБЛИЦА 1

Определения и термины, используемые в тексте

Существуют разногласия по поводу точного определения лейкодистрофии и соответствия определенных условий требуемым критериям. ^2,3 Этот недостаток консенсуса еще больше усложняют различия в степени тяжести заболевания. Например, точно такая же генетическая мутация ABCD1 (ген, ответственный за X-ALD) у братьев-близнецов может привести к быстрой церебральной демиелинизации в детстве или к медленному и хроническому воздействию, в основном, на периферические нервы.Наконец, методы секвенирования следующего поколения выявляют сложные взаимосвязи генотип-фенотип лейкодистрофических генов, о которых не подозревали и не знали еще 5 лет назад.

Единый стандарт определения лейкодистрофий был опубликован в 2015 году на основе единодушного мнения группы экспертов по наследственным заболеваниям белого вещества. ²³ Группа классифицировала 30 заболеваний как лейкодистрофии, определяемые как наследственные заболевания, поражающие белое вещество ЦНС с поражением периферической нервной системы или без него. ²³ Это не включает приобретенные миелиновые нарушения ЦНС, такие как рассеянный склероз, и связанные с ними приобретенные демиелинизирующие процессы ЦНС. Врожденные нарушения обмена веществ, при которых преобладают клинические проявления системного заболевания, даже при значительных аномалиях белого вещества в головном мозге, также были исключены из характеристики лейкодистрофий. Эти, а также другие генетические заболевания, такие как нейрональный цероид липофусциноз и митохондриальные заболевания, были названы «генетическими лейкоэнцефалопатиями».«Хотя лейкоэнцефалопатии могут выявить значительные изменения белого вещества в головном мозге, считается, что преобладающие симптомы заболевания возникают из серого вещества или других систем органов.

Клиническая презентация

Возраст появления симптомов лейкодистрофий может варьироваться от пренатального до взрослого. У новорожденных и младенцев симптомы могут включать энцефалопатию или задержку развития. У детей, подростков и взрослых симптомы могут быть более коварными, начиная от поведенческих или психиатрических изменений; потеря ранее достигнутых результатов; или ухудшение навыков, изменения зрения, атаксия или изменения походки (часто из-за спастичности).Расстройство дефицита внимания / гиперактивности и другие незаметные когнитивные изменения могут быть присутствующими симптомами и часто предшествуют двигательной дисфункции при лейкодистрофиях с поздним детским или юношеским началом. ²⁴ В целом, гипомиелинизирующие лейкодистрофии чаще проявляются моторной задержкой по сравнению с моторной регрессией, обычно наблюдаемой при демиелинизирующих лейкодистрофиях.

Судороги у детей с лейкодистрофиями встречаются гораздо чаще, чем ранее предполагалось, и затрагивают до 49% детей с этим заболеванием. ² В редких случаях симптомом могут быть судороги, например, при болезни Александера. Эпилепсия является частым признаком болезни Краббе, мегалэнцефальной лейкоэнцефалопатии с подкорковыми кистами, нарушений накопления сиаловой кислоты, пероксисомальных нарушений и L-2-гидроксиглутаровой ацидурии. ¹⁶

Некоторые лейкодистрофии чаще имеют классические проявления. У ребенка с острым ухудшением неврологического статуса, особенно после лихорадочного заболевания или травмы головы, следует учитывать митохондриальную болезнь или болезнь исчезающего белого вещества (VWM).Младенцы с ПМД часто проявляются при рождении или в течение первых 2 месяцев жизни с гипотонией, вращательным нистагмом, титубированием головы и иногда стридором, связанным с параличом голосовых связок. ²⁵ Макроцефалия является общим признаком мегалэнцефальной лейкоэнцефалопатии с подкорковыми кистами (MLC), болезни Канавана и болезни Александра, а микроцефалия является признаком синдрома Айкарди-Гутьера и лейкоэнцефалопатии с дефицитом РНКазы Т2. ¹⁶ В неонатальном периоде синдром Айкарди-Гутьера часто можно спутать с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, общими симптомами внутричерепных кальцификатов и микроцефалии, а в некоторых случаях — с гепатоспленомегалией и тромбоцитопенией. ²⁶ X-ALD можно рассмотреть у мальчика школьного возраста с изменением цвета кожи и / или надпочечниковой недостаточностью (например, болезнью Аддисона). Детей с синдромом 4-Н или лейкодистрофиями, связанными с РНК-полимеразой III, можно определить по другим системным симптомам, включая стоматологические аномалии, прогрессирующую миопию (близорукость) и гипогонадотропный гипогонадизм. ¹⁶

Возраст появления симптомов и / или регресса развития также может помочь сузить дифференциальный диагноз.Хотя большинство лейкодистрофий имеют как детские, так и юношеские или взрослые формы, обычно преобладает одна из этих групп. Наиболее распространенные формы синдрома Айкарди-Гутьера и ПМД проявляются симптомами с рождения или в течение первых нескольких месяцев жизни. ^25,26 Девяносто процентов пациентов с болезнью Краббе имеют младенческое начало с симптомами, проявляющимися между 6 и 12 месяцами жизни. ²⁷ Наиболее распространенной формой МЛД является поздняя инфантильная форма с началом симптомов в возрасте от 1 до 2 лет.Неврологические симптомы у мальчиков с X-ALD чаще всего возникают в начальной школе, в возрасте от 4 до 10 лет.

Регресс в развитии и потеря ранее достигнутых вех могут быть проявлением некоторых лейкодистрофий и часто являются симптомом, который привлекает ребенка к медицинской помощи. В этой ситуации следует рассмотреть возможность срочного обследования детского невролога.

МРТ и нейровизуализация

МРТ головного мозга — это золотой стандарт исследования у пациента с подозрением на лейкодистрофию или лейкоэнцефалопатию. ¹⁶ Хотя компьютерная томография (КТ) может указывать на ненормальное качество сигнала в миелине ЦНС, более подробные характеристики сигнала МРТ могут предоставить потенциально диагностическую информацию. Кроме того, МРТ предпочтительнее КТ для визуализации аномального сигнала и потому, что требует меньшего радиационного воздействия. Многие публикации определили паттерны МРТ при лейкодистрофиях, которые можно использовать для диагностики. ^28–33 Ключевые особенности МРТ включают наличие усиления контраста, наличие кист, кальцификатов или более тонких структурных аномалий. ³⁴ Преобладающая локализация, конфлюэнтная или мультифокальная природа аномалий белого вещества и изменения сигналов, включая гипомиелинизацию по сравнению с высокой аномалией сигнала T2 и относительную гипер- или гипоинтенсивность сигнала T1, являются основными отличительными характеристиками МРТ. ^16,28 Хотя алгоритмы МРТ полезны для диагностики, ²⁸ существуют ограничения по их чувствительности и специфичности, и они требуют квалифицированной радиологической интерпретации и опыта. ²⁹

Изменение внешнего вида и характеристик миелина при нормальном развитии также может вызвать сложности при интерпретации МРТ. ³⁵ На МРТ наблюдается ряд нормальных проявлений миелина, и в возрасте 2 лет некоторые дети не будут полностью миелинизированы. Гипомиелинизация также может быть результатом или сопутствующим признаком других генетических заболеваний, системных нарушений или болезней. ^36,37 Интерпретация МРТ также осложняется нормальными особенностями развития: сигнальные характеристики T1 и T2 изменения миелина между рождением и 1 годом; миелинизация распространяется от центральных структур головного мозга к более периферическому белому веществу и назад к переднему краю.В частности, до двухлетнего возраста ЦНС детей обычно относительно гипомиелинизирована по сравнению со взрослыми. Таким образом, у ребенка младше 1 года с возможной гипомиелинизацией рекомендуется проводить контрольную МРТ головного мозга через 24 месяца или серийные МРТ каждые 6–12 месяцев для установления диагноза гипомиелинизации. ¹⁶

Несмотря на эти предостережения, некоторые лейкодистрофии имеют ключевые особенности на МРТ, которые могут предложить диагноз при классических проявлениях (рис. 1, таблица 2). ^16,38,39 Несмотря на то, что рассеянный склероз (рис. 1) и другие имитирующие состояния (например, перивентрикулярная лейкомаляция недоношенных) не полностью чувствительны и специфичны, МРТ обычно имеет другие особенности. В целом, результаты МРТ следует интерпретировать в соответствии с данными истории болезни и физикального обследования.

РИСУНОК 1

Иллюстративные примеры МРТ различных лейкодистрофий и имитаторов лейкодистрофии. Изображения представляют собой осевые срезы. Изображение нормального мозга A, T2.B, T2 МРТ-изображение болезни VWM; стрелка указывает на гиподензированное (темного цвета) белое вещество; стрелка указывает на аномальное гиперинтенсивное (яркое) белое вещество. C, T2 изображение MLD с гиперинтенсивным (ярким) сигналом в белом веществе (стрелка). D, T2 изображение гипомиелинизирующей лейкодистрофии, PMD, на котором виден относительный дефицит миелина (красная линия, сравните с нормальной МРТ A). E, T2 изображение рассеянного склероза с рассеянными участками гиперинтенсивного сигнала (стрелки). F, компьютерная томография болезни VWM; аномальный сигнал в белом веществе присутствует (стрелка), но его гораздо легче увидеть на МРТ (B).

ТАБЛИЦА 2

Репрезентативные лейкодистрофии: заболевание; Ген; Классические особенности, включая возраст начала, симптомы и результаты МРТ; NBS; и лечение (ERT, HSCT)

Диагноз

Генетический диагноз предлагает пострадавшим семьям множество важных вариантов, включая лечение конкретных заболеваний в некоторых случаях и советы по планированию семьи во всех случаях. Для некоторых лейкодистрофий ранняя диагностика может привести к остановке прогрессирования заболевания и, в некоторых случаях, к излечению.

После подозрения на диагноз на основании клинических проявлений и результатов МРТ для окончательного определения необходимы биохимические и / или генетические исследования.В зависимости от имеющегося опыта раннее направление и участие детского невролога, генетика и генетического консультанта важны для руководства диагностическим тестированием, уходом и потенциальным дальнейшим направлением (например, если показаны ТГСК). Однако в ситуациях, когда важна своевременная диагностика, под соответствующим руководством лечащий врач может начать диагностические тесты. Может оказаться полезным дальнейшее направление к клиницисту или в клинический центр, специализирующийся на лечении лейкодистрофии. Например, онлайн-группы поддержки лейкодистрофии, такие как United Leukodystrophy Foundation или Leukodystrophy Care Network, могут направлять пациентов в центры, специализирующиеся на лейкодистрофии.

Тестирование других систем органов может предоставить дополнительную информацию, которая поможет подтвердить диагноз или отличить его от других. ⁴⁰ Возможное обследование включает офтальмологическое обследование на предмет поражения глаз; электромиография (ЭМГ) для оценки миопатий; исследование нервной проводимости (NCS), которое может выявить периферическую невропатию; слуховой вызванный потенциал ствола мозга для оценки потери слуха; и зрительные вызванные потенциалы для проверки зрения. ⁴⁰ Поясничные проколы с анализом спинномозговой жидкости (ЦСЖ) могут показать повышение уровня белка при активной демиелинизации или повышение уровня молочной кислоты при митохондриальном заболевании.Лейкоцитоз спинномозговой жидкости и повышенное содержание интерферона-α и неоптерина предполагают синдром Айкарди-Гутьера. Наконец, уровень N-ацетила аспартата в спинномозговой жидкости (НАА) повышен при болезни Канавана. ¹⁶

Глобальная инициатива по лейкодистрофии опубликовала клинический подход к диагностике пациентов с лейкодистрофиями в 2015 году. Ее подход сочетает в себе 3 элемента: (1) тестирование на излечимые заболевания; (2) тестирование по признакам МРТ; и (3) технологии секвенирования следующего поколения, особенно подходы на основе генных панелей и секвенирование всего экзома (WES). ¹⁶ Полезно сделать целесообразный диагноз, исключив излечимые формы лейкодистрофий, сократив другие дорогостоящие и длительные исследования и предоставив ценную успокаивающую и прогностическую информацию пациенту и его семье. ¹⁶

Устойчивый прогресс в технологиях секвенирования следующего поколения делает WES вариантом первого уровня для диагностики сложных генетических нарушений с сообщаемой доходностью 25%. ⁴¹ Беспристрастные полногеномные подходы, представленные WES или полногеномным секвенированием (WGS), обеспечивают возможность диагностики известных заболеваний без поэтапного упорядочивания нескольких отдельных тестов.Кроме того, полногеномное секвенирование может способствовать постоянному открытию новых генов болезней. Это тестирование и помощь в интерпретации результатов могут быть облегчены с помощью генетика и / или генетического консультанта.

Технологии секвенирования нового поколения предоставляют возможность объективной диагностики известных заболеваний без индивидуального заказа множества отдельных тестов и будут способствовать открытию новых генов болезней. Однако постоянные ограничения и проблемы, связанные с этой технологией, включают: (1) значительную стоимость (от 15 000 до 20 000 долларов США), хотя эти цифры быстро сокращаются; (2) возможность выявления непредвиденных вариантов заболевания, не связанных с показаниями теста; (3) потенциальные ложноотрицательные результаты из-за несовершенного покрытия экзома; и (4) методологические ограничения на этапе интерпретации, если не идентифицирован четкий вариант, связанный с заболеванием.Эта четвертая проблема значительна из-за большого количества вредоносных вариантов генов у всех людей, которые могут быть связаны с фенотипом (особенно в ЦНС), что может давать ложноположительные ассоциации.

WES продолжает становиться более доступным и может стать методом выбора для диагностики лейкодистрофий, поскольку он может избежать диагностической одиссеи, с которой сталкиваются многие пациенты. ^42,43 В недавнем исследовании исследователи использовали WES в когорте из 71 пациента с постоянно неразрешенными аномалиями белого вещества с подозрением на лейкодистрофию или генетическую лейкоэнцефалопатию.Диагностические патогенные варианты были идентифицированы у 35% (25 из 71) пациентов, а потенциально патогенные варианты были обнаружены в клинически значимых генах еще в 7% (5 из 71) случаев, что дает общий результат клинических диагнозов у ​​42% пациентов. . ¹⁷ Секвенирование так же рентабельно, как и МРТ головного мозга, и с улучшенным анализом данных станет таким же быстрым. Однако даже после углубленного биохимического и генетического тестирования часть (от 25% до 40%) случаев лейкодистрофии может оставаться недиагностированной.

Существуют важные текущие ограничения на использование подходов к секвенированию следующего поколения. Без ответа остаются вопросы о разрыве связи между основным геном или биохимическим дефектом, как при X-ALD или болезни Краббе, и фактическим развитием заболевания. ^44,45 Кроме того, у WES есть предостережения для диагностики, включая мутации вариации числа копий, мутации митохондриального генома и недостаточный охват некоторых экзонов для надежного вызова гетерозиготных вариантов. WGS также становится клинически доступным.Он предоставляет почти полную информацию о последовательностях ДНК, но до недавнего времени был доступен только в рамках научных исследований. Некоторые недавние исследования показывают, что WGS может быть полезен как инструмент диагностики первой линии. ⁴⁶ Однако нерешенные этические вопросы окружают внедрение WGS в качестве инструмента скрининга или общей диагностики. ^47,48 Эти этические проблемы включают в себя то, что WGS может раскрыть информацию, не связанную с текущими симптомами пациента, но которая может повлиять на здоровье пациента и его или ее семьи, может выявить будущие проблемы со здоровьем до того, как пациент получит способность принимать решения, может повлиять на покрытие медицинского страхования или выявить неожиданные проблемы, такие как кровное родство или неожиданное отцовство. ⁴⁰

NBS

NBS для отдельных лейкодистрофий разрабатывается в нескольких штатах. ^44,49 X-ALD NBS добавлен в US Health and Human Services RUSP. X-ALD — единственная лейкодистрофия, включенная (на момент публикации) в RUSP. X-ALD постепенно добавляется в группы NBS штатов, включая (на момент публикации) 18 штатов, Пуэрто-Рико и округ Колумбия. ^22,50,51 Существует множество ресурсов для управления результатами, и блок-схема управления X-ALD (от Министерства здравоохранения Калифорнии) представлена ​​на рис. 2.

РИСУНОК 2

Упрощенный протокол для протокола X-ALD NBS (схематично из Министерства здравоохранения Калифорнии). ВЭЖХ, высокоэффективная жидкостная хроматография; PCP, поставщик первичной медико-санитарной помощи.

Болезнь Краббе была включена в NBS на основании законодательного мандата в 7 штатах; Скрининг Краббе не рекомендован ACHDNC. ^44,49 Добавление условий вне процесса ACHDNC, таких как возникшие при болезни Краббе, было спорным. Болезнь Краббе была предложена для включения в RUSP, но она не была подтверждена из-за отсутствия доказательств эффективного лечения.При болезни Краббе мутационный анализ и остаточная активность фермента галактозилцерамидазы имеют лишь ограниченную возможность предсказать возраст начала заболевания и возникнет ли болезнь. ⁴⁵ В течение первых 8 лет болезнь Краббе была включена в NBS в штате Нью-Йорк, у большинства младенцев, отнесенных к группе высокого риска на основании протоколов скрининга, не развивалась детская форма болезни, и они оставались бессимптомными. ⁵² Таким образом, направление всех младенцев из группы высокого риска на трансплантацию подвергнет многих из них ненужному риску, поскольку ТГСК ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью.Тем не менее, продолжаются усилия, чтобы помочь определить, какие пациенты с болезнью Краббе подвергаются наибольшему риску, например, путем включения измерения психозина с использованием тандемной масс-спектрометрии жидкостной хроматографии в качестве теста второго уровня. Психозин является одним из нескольких субстратов фермента галактозилцерамидазы, и его накопление может вызывать или способствовать демиелинизации и нейродегенерации у пациентов с болезнью Краббе. ⁵³

Несмотря на разногласия, выявленные NBS в отношении болезни Краббе, по мере развития технологий и появления новых методов лечения весьма вероятно, что другие лейкодистрофии будут рассматриваться для лечения болезни Краббе.Факторы, влияющие на рекомендацию NBS, включают вариабельность течения заболевания, вариабельность пенетрантности и прогрессирования заболевания, а также ограниченные варианты лечения. ^54–56 Как правило, критерии включения в NBS включают наличие соответствующего теста, историю болезни, которая включает возможность воздействия при раннем вмешательстве, и эффективную терапию. По мере появления новых методов лечения дополнительные условия могут стать потенциальными целями для внедрения NBS. После внедрения NBS в каждом штате наблюдается вариативность используемой методологии тестирования, значения или порогового значения, указанного как положительное, и средств подтверждающего и вторичного тестирования.Наконец, поскольку такие методы лечения, как ТГСК при болезни Краббе, могут быть дорогими, сопряженными с риском или иметь ограниченную эффективность, решение о внедрении NBS требует тщательного рассмотрения плюсов, минусов, рисков, преимуществ и затрат. ⁵⁵

Даже для болезней с доступным лечением, таких как церебротендинный ксантоматоз, определение алгоритма тестирования с низким уровнем ложноположительных результатов и возможностью использования существующего оборудования является постоянной областью разработки. ^57,58 Кроме того, стоимость проведения тестирования, а также разработка и организация ресурсов для оценки и лечения выявленных затронутых детей были преградой в NBS для лейкодистрофий.Дальнейшие дебаты вращаются вокруг потенциального вреда для семей детей, у которых есть ложноположительные результаты тестов.

Скрининг X-ALD направлен на выявление младенцев до появления неврологических симптомов, связанных с церебральной формой заболевания, поскольку раннее лечение с помощью HSCT может предотвратить тяжелую инвалидность и смерть. Даже для пациентов, у которых не развивается церебральное заболевание, раннее выявление может спасти жизнь, поскольку предотвращает надпочечниковый криз, потому что дисфункция надпочечников встречается примерно у 90% пациентов с X-ALD.Для бессимптомных мальчиков в детстве рекомендуется проводить эндокринный мониторинг с ежегодной клинической оценкой и с тестами на адренокортикотропный гормон и кортизол в сыворотке каждые 6 месяцев.

Ежегодное неврологическое обследование также рекомендуется для X-ALD. ⁵⁹ Примерно у 30-40% пациентов с X-ALD будет развиваться церебральная форма болезни. ^60,61 Из-за риска заболеваемости и смертности при ТГСК мальчики не получают трансплантаты, если нет доказательств поражения головного мозга. ⁵⁹ Были разработаны протоколы для мониторинга поражения головного мозга с помощью серийных МРТ, рекомендованных каждые 6 месяцев в возрасте от 1 до 12 лет. После 12 лет МРТ проводят ежегодно. Если аномалия обнаруживается на МРТ, МРТ оценивается с использованием специальной системы оценок (оценка Loes), чтобы определить, подходит ли ТГСК. ⁵⁸ HSCT обычно считается подходящим, если оценка Loes меньше 9, с IQ эффективности более 80. ^59,62 HSCT у детей, у которых оценка Loes больше 9 и которые имеют значительные неврологические нарушения, включая IQ ниже 80 не рекомендуется из-за плохих результатов.

NBS для X-ALD может также идентифицировать другие пероксисомальные нарушения, такие как расстройство спектра Зеллвегера, дефицит ацил-CoA оксидазы и дефицит D-бифункционального белка. К сожалению, в настоящее время для лечения этих других пероксисомальных расстройств доступна только поддерживающая терапия. ⁶¹ По мере того, как становятся доступными данные NBS для X-ALD и болезни Краббе в штате Нью-Йорк, могут быть выявлены новые осложнения, но также могут быть разработаны способы улучшения скрининга, последующего наблюдения и путей к лечению.

Лечение

Варианты лечения лейкодистрофий в настоящее время удручающе редки. Единственный вариант — ТГСК. ТГСК эффективен только для подгруппы лейкодистрофий, в основном X-ALD, MLD и болезни Краббе, ^63–65 , и полезен только в том случае, если трансплантация выполняется до существенного прогрессирования заболевания. Однако важно отметить, что даже при отсутствии лечебной терапии лечение, например, при спастичности или проблемах с кормлением, может улучшить жизнь детей с лейкодистрофиями.

Несмотря на то, что ТГСК не является лекарством, она может продлить жизнь и сохранить когнитивные навыки при проведении у младенцев с предсимптомным течением болезни Краббе. ^66,67 Тем не менее, у большинства детей, прошедших лечение, по-прежнему наблюдаются спастичность, рост ниже среднего, а также трудности с выразительной речью, адаптивным поведением и двигательной функцией. ^66,67 Младенцы, которым была сделана трансплантация в возрасте до 30 дней, у большинства из которых болезнь Краббе была диагностирована внутриутробно из-за семейного анамнеза, имели лучшую выживаемость и функциональный результат, чем те, кто получил трансплантаты позже. ⁶⁸ Пресимптоматическая трансплантация приводит к нормальной восприимчивой речи, ⁴⁰ ослаблению тяжести симптомов, ⁴⁰ и большей выживаемости по сравнению с нелеченной детской болезнью Краббе. Однако у большинства детей наблюдается прогрессирующая задержка грубой моторики, варьирующаяся от легкой спастичности до неспособности самостоятельно ходить, а некоторые из них приобрели микроцефалию. ⁴⁰

Исследование результатов ТГСК у пациентов с MLD показало, что 7 из 27 пациентов умерли от инфекции, токсичности, связанной с режимом лечения, или прогрессирования заболевания. ⁶⁹ Исследователи обнаружили, что состояние пациентов с симптомами двигательной функции во время трансплантации не улучшалось. Трансплантация не может исправить заболевание периферической нервной системы, потому что фермент не доставляется к периферическим нервам, что сильно влияет на двигательное развитие, поскольку периферическая невропатия может быть тяжелой уже в 3-месячном возрасте. ⁶⁹ После ТГСК слуховые вызванные реакции, зрительные вызванные потенциалы, ЭЭГ и / или скорости проводимости периферических нервов стабилизировались или улучшились у молодых пациентов с МЛД, но продолжали ухудшаться у большинства пациентов с поздним инфантильным представлением. ⁶⁹ Лентивирусная генная терапия Коррекция собственных стволовых клеток костного мозга пациента (генная терапия гемопоэтическими стволовыми клетками [HSC-GT], при которой нормальная копия гена доставляется лентивирусом для замены мутантной копии пациента), по-видимому, хорошо переносится, в том числе при младенческой MLD. ⁷⁰ Хотя лентивирусный HSC-GT может предложить уменьшение осложнений и потенциал для улучшения лечения, данные об исходах пока недоступны.

HSCT — единственная эффективная терапия церебральной X-ALD, которая была доказана на сегодняшний день, и более вероятно, что она будет эффективной, если она будет проводиться на ранней стадии неврологического поражения с легким бременем болезни на МРТ.Благоприятные исходные характеристики заболевания для ТГСК включают один или несколько неврологических нарушений и оценку МРТ по Loes <9. ⁶² Сопоставленные по антигену HLA братья и сестры также являются предпочтительными. Чтобы определить, показана ли ТГСК, у мальчиков с предсимптомным течением наблюдают с помощью ежегодного неврологического обследования и МРТ головного мозга каждые 6 месяцев в возрасте от 2 до 12 лет, а затем ежегодно для оценки развития аномалий сигнала белого вещества и увеличения контрастности на МРТ. ТГСК не предотвращает поражение надпочечников или более позднее развитие спинного мозга и периферической нейропатии (адреномиелоневропатии). ⁶²

Аутологичный генетически модифицированный HSCT (с использованием лентивирусной доставки копии гена дикого типа в собственные клетки пациента; HSC-GT) был изучен на пациентах с X-ALD. Клинически у пациентов после лечения развились умеренные когнитивные или функциональные нарушения, которые стабилизировались с помощью продольных оценок. На МРТ было разрешение увеличения контраста. Исследователи пришли к выводу, что это первоначальное испытание имело результаты, аналогичные тем, которые наблюдались при стандартной ТГСК, со сниженным риском реакции трансплантат против хозяина и потенциалом улучшения долгосрочных результатов. ¹⁸

Пациенты, перенесшие ТГСК, подвергаются высокому риску прогрессирования заболевания: во-первых, потому что существует временной лаг между трансплантацией и эффективным спасением, а во-вторых, потому что сам процесс ТГСК ускоряет прогрессирование заболевания у некоторых пациентов. ТГСК не всегда бывает успешным и сопряжено со значительным риском смерти, приближающимся к 20%. Источники доноров для ТГСК включают пуповинную кровь, костный мозг или стволовые клетки периферической крови. ^66,71

Ферментная заместительная терапия (ФЗТ) является вариантом лечения некоторых лизосомных заболеваний (болезнь Гоше, болезнь Фабри, мукополисахаридоз типов I, II и VI и болезнь Помпе), компонент которых может иметь лейкодистрофию. ^71,72 ERT показала некоторую эффективность на животных моделях при других лейкодистрофиях, ⁷³ и клинические испытания продолжаются, но убедительная эффективность еще не продемонстрирована.

«Масло Лоренцо» — это лечение, которое было предложено для уменьшения прогрессирования X-ALD в его церебральной форме. ⁷⁴ Смесь триолеата глицерина и триеруката глицерина в соотношении 4: 1, масло Лоренцо может нормализовать уровни жирных кислот с очень длинной цепью в плазме, хотя, как отмечалось ранее, они не показывают корреляции с прогрессированием заболевания, а текущие опубликованные данные не показывают. продемонстрировать эффективность для подавления прогрессирования заболевания или изменения исходов. ^75–77 В Соединенных Штатах нефть Лоренцо может быть получена за счет иностранного импорта через программу расширенного доступа.

Генная терапия быстро становится клинически доступной. Пока что он показал себя многообещающим в MLD и X-ALD. ^78,79 Клинические испытания HSC-GT для лечения MLD были начаты в Милане, Италия, в 2010 году. Результаты показали восстановление активности арилсульфатазы A (ARSA) во всех гемопоэтических клонах и в CSF. Баллы измерения общей двигательной функции также показали, что общая двигательная активность была аналогична показателям нормально развивающихся детей для большинства пациентов, перенесших HSC-GT до последнего наблюдения.Первоначальные отчеты показывают, что генная терапия может иметь меньшую заболеваемость и смертность, чем ТГСК, но при этом остается эффективной в остановке заболевания. ⁸⁰

Продолжаются многообещающие клинические испытания лечения синдрома Айкарди-Гутьера ингибиторами обратной транскриптазы. ⁸¹ В исследовании болезни Александера антисмысловые олигонуклеотиды были использованы для успешного подавления глиального фибриллярного кислого белка в моделях мышей, что привело к улучшению состояния тела и восстановлению нейрогенеза гиппокампа. ⁸² Существует значительный интерес к использованию стволовых клеток или модифицированных индуцированных плюрипотентных стволовых клеток для лечения лейкодистрофий. ⁸³ Несмотря на большой потенциал, практическое применение все же не представляется неизбежным. Открытие новых лекарств или перепрофилирование известных лекарств — еще одно многообещающее направление современных методов лечения нескольких лейкодистрофий. ^77,84,85 Также изучаются другие возможные методы лечения, модифицирующие болезнь, такие как лечение витамином D X-ALD.

Общие проблемы, связанные с исследованиями редких заболеваний, включают набор достаточного количества пациентов, получение данных естественного анамнеза и определение биомаркеров для использования в более поздних клинических испытаниях.Врач играет важную роль, помогая пациентам и семьям с редкими заболеваниями подключиться к исследованиям и клиническим испытаниям. Хотя Интернет и социальные сети повысили осведомленность о клинических испытаниях и исследованиях, врачи могут обсудить с семьями полезность естествознания и других исследований, которые могут не принести прямой пользы их ребенку, но помогут детям в будущем.

Роль педиатров в уходе за пациентами с лейкодистрофиями

Хотя существуют значительные ограничения в лечении лейкодистрофий, существуют огромные возможности для улучшения ухода за пациентами. ⁸⁶ Важно подчеркнуть, что не все лейкодистрофии прогрессируют или усугубляются со временем — это неправильная и ранее широко распространенная точка зрения. Ориентированный на пациента подход может побудить и облегчить обсуждение между врачом, пациентом и семьей о том, какой уход и лечение являются наиболее важными и наиболее полезными. Как было продемонстрировано для других неизлечимых в настоящее время генетических состояний (например, кистозного фиброза), стратегии рутинного симптоматического лечения могут иметь глубокое влияние как на качество, так и на продолжительность жизни пациента. ⁸⁷ На национальном и международном уровнях наблюдается большой разброс в уходе и стоимости ухода или лечения пациентов с лейкодистрофией: более чем семикратная разница в стоимости детских больниц в Соединенных Штатах. ⁸⁸

Осложнения болезни, даже если сама болезнь не прогрессирует, могут привести к прогрессирующей инвалидности, требующей помощи для передвижения и повседневной жизни, а также хирургического вмешательства. ^89,90 Пациенты с лейкодистрофией могут иметь значительные медицинские потребности и расходы, в значительной степени обусловленные госпитализацией. ^2,91 Как и ожидалось, пациенты, перенесшие ТГСК, обходятся гораздо дороже. Однако даже с учетом ТГСК пациенты с инфекциями и пациенты, нуждающиеся в ИВЛ, имеют более высокие затраты и более высокие медицинские потребности. ⁹¹ Основываясь на этом анализе использования медицинских услуг, недавнее исследование показало, что частота инфицирования пациентов с лейкодистрофией коррелирует с потенциально изменяемыми факторами риска. ²⁰ Например, отказ от ежегодной вакцинации против сезонного гриппа значительно увеличивает риск госпитализации с гриппом, а инфекции мочевыводящих путей связаны с наличием постоянных мочевых катетеров.Хотя эти вопросы являются здравым смыслом, они также намечают путь для потенциальных руководств по клинической помощи, которые можно было бы внедрить в настоящее время, чтобы сократить количество госпитализаций и улучшить лечение.

Совместно с семьями, исследователями и клиницистами было создано несколько организаций для улучшения распознавания, диагностики, лечения и ухода за детьми с лейкодистрофиями. Рекомендации по профилактической и симптоматической помощи пациентам с лейкодистрофиями были впервые опубликованы в 2015 году Ван Хареном и соавторами в рамках инициативы Global Leukodystrophy Initiative. ⁸⁶ Обновленное консенсусное заявление было опубликовано в 2017 году. ⁹² Кроме того, в сети Leukodystrophy Care Network разрабатываются руководящие принципы в нескольких областях оказания помощи детям с лейкодистрофиями.

Педиатры играют ключевую роль в уходе за пациентами с лейкодистрофией, обеспечивая общее представление о пациенте с помощью мультисистемного подхода. Насколько это возможно, направление в многопрофильную клинику, а также использование командного подхода предлагают потенциальные улучшения в уходе за пациентами и облегчают путешествие за здоровьем, которое переживают семьи. ⁹³ Путешествие к специалистам может быть трудным для пациентов с ограниченными возможностями, поэтому местный педиатр становится все более важным для распознавания и предотвращения осложнений. Детям с лейкодистрофиями следует направлять их на профессиональную, физиотерапевтическую и логопедическую терапию, а также получать от воспитателя инструкции по растяжке и изменению положения. Иммунизацию следует проводить по стандартному графику, если не противопоказано иное (например, пациенту с подавленным иммунитетом в связи с трансплантацией костного мозга).В сочетании с направлениями на ортопедические изделия и оборудование для передвижения эти меры могут оказать значительное влияние на качество жизни пациента и предотвратить контрактуры и пролежни. ⁹⁴ Использование устройств для улучшения речи и обучение детей с нарушением слуха и зрения шрифтом Брайля или жестового языка также может улучшить качество жизни и упростить уход.

Мониторинг трудностей с кормлением может помочь в улучшении общего состояния здоровья и питания пациента, а также предотвратить такие осложнения, как аспирационная пневмония. ⁹⁴ Запор — частое осложнение у детей с ограниченной подвижностью. Лекарства, применяемые для лечения спастичности и дистонии, также могут усугубить проблему. Подвижность желудочно-кишечного тракта также может быть нарушена и может быть связана с травмой головного мозга в результате этого заболевания. ⁶⁷ Симптомы запора у невербального ребенка-инвалида могут включать раздражительность, рвоту и / или инфекции мочевыводящих путей.

Другие потенциальные осложнения, требующие наблюдения и лечения по мере прогрессирования заболевания, включают задержку мочи, сухость глаз и ссадины роговицы из-за уменьшения мигания и нестабильность температуры.Раздражительность может быть характерным симптомом у пациентов с болезнью Краббе. Рекомендуется определить источник боли или дискомфорта, включая инфекции мочевыводящих путей, запоры, пролежни, мышечные спазмы и ссадины роговицы. Можно использовать такие лекарства, как габапентин, но также приветствуются нефармакологические методы, такие как музыка и изменение положения. Периферическая невропатия также может вызывать боль у пациентов с митохондриальными заболеваниями, MLD и болезнью Краббе. ¹⁶ У пациентов с некоторыми лейкодистрофиями, включая болезнь Краббе и синдром Айкарди-Гутьера, может развиться вегетативная нестабильность, включая периодические лихорадки, не связанные с инфекцией, или трудности с поддержанием адекватной температуры. ¹⁶

Раннее обращение к специалистам, например пульмонологам, рекомендуется для лечения сиалореи, повышенной секреции легких и легочной недостаточности / слабого кашля, которые могут привести к пневмонии. ⁹⁴ Физиотерапия грудной клетки, методы постурального дренажа и домашние аспираторы могут помочь продлить жизнь и улучшить ее качество. Во избежание респираторных инфекций также рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. ⁹⁴ Для лечения спастичности или мониторинга и предотвращения осложнений гипотонии, включая сколиоз и дисплазию тазобедренного сустава, можно рассмотреть направление к врачу-физиотерапевту и / или ортопеду.Консультация эндокринолога необходима при некоторых лейкодистрофиях, таких как X-ALD, синдром Айкарди-Гутьера и синдром 4-H. ¹⁶ Неврология может участвовать в первичной оценке и диагностике, но также может помочь в постоянном лечении неврологических симптомов, включая судороги, спастичность, боль и раздражительность. Паллиативная помощь также может быть ценным ресурсом для пациентов и их семей, который может оказать дополнительную поддержку на протяжении всего периода болезни. ⁹⁵ Там, где это возможно, педиатрические бригады паллиативной помощи могут помочь с облегчением боли и симптомов, а также с предварительным планированием ухода и могут помочь сосредоточить внимание на качестве жизни ребенка.При наличии клинических показаний паллиативная помощь может также включать хоспис для оказания помощи в конце жизни и для обеспечения комфорта и достоинства детей с этими неизлечимыми заболеваниями.

Область лечения, о которой часто забывают, — это психическое здоровье семьи и опекунов. Лейкодистрофия и ее осложнения создают значительную финансовую, физическую и психологическую нагрузку на семью. Социальные работники или ведущие дела могут быть чрезвычайно полезны семьям, предоставляя контактную информацию о консультантах и ​​психиатрах, финансовых услугах, временном уходе и психологическом консультировании.Организации по семейным заболеваниям, местные или через Интернет, также могут предоставить ресурсы и поддержку. Важно отметить, что стрессоры и проблемы психического здоровья, характерные для лейкодистрофий, а также общие для хронических заболеваний, могут влиять на детей, подростков и взрослых с лейкодистрофиями. Некоторым пациентам может потребоваться поддержка и услуги в области психического здоровья.

Выводы

Область лейкодистрофий значительно расширилась в последнее десятилетие.Сотрудничество между исследователями, клиницистами и организациями пациентов помогло организовать и сконцентрировать усилия по уходу за пациентами и исследованиям. Волнение и возможности были созданы расширением генетического тестирования, ускорением открытия генов и болезней, улучшенной диагностикой и пониманием механизма болезни, а также доступностью новых вариантов лечения. Лейкодистрофии могут поражать детей любого расового, этнического и социально-экономического происхождения, и признание различий важно для того, чтобы помочь всем детям с лейкодистрофией получить диагноз и получить надлежащую помощь. ^96,97 По-прежнему важно сочетать это волнение и надежду с вниманием к доступной в настоящее время высококачественной клинической помощи, которая значительно улучшит жизнь пациентов с лейкодистрофией и их семей.

Рекомендации для педиатров

1. Помните о лейкодистрофиях как о заболевании и о том, что для некоторых лейкодистрофий доступны методы лечения.

2. Знайте, что лечение некоторых лейкодистрофий является срочным, потому что стадия заболевания может определять эффективность лечения.

3. Распознавайте общие проявления лейкодистрофий, включая задержку или регресс в развитии в случаях с ранним началом и когнитивные изменения в более старых случаях.

4. Распознавать специфические для болезни симптомы, которые предполагают дальнейшую оценку, включая неврологическое ухудшение на фоне лихорадочного заболевания или травмы головы, как в случае болезни VWM и митохондриальных заболеваний, а также изменения цвета кожи или болезнь Аддисона в мальчик школьного возраста в случае X-ALD.

5. Имейте в виду, что МРТ головного мозга — это первый шаг в диагностике лейкодистрофии. Могут быть характерные картины МРТ, которые могут помочь определить конкретный тип лейкодистрофии.

6. Признать необходимость партнерства со специалистом, знакомым с диагностикой и лечением пациентов с лейкодистрофиями, обычно с детским неврологом и / или генетиком.

7. Убедитесь, что пациента с недавно диагностированной или недавно подозреваемой лейкодистрофией срочно направили для диагностики или чтобы он прошел срочную диагностику под наблюдением специалиста.

8. Знайте, что некоторые лейкодистрофии, включая X-ALD и болезнь Краббе, можно обнаружить с помощью NBS.

9. Знайте, что пациентам с лейкодистрофиями крайне важно получать стандартную педиатрическую помощь, включая иммунизацию.

10. Признать, что лечение и профилактика осложнений заболеваний улучшает качество жизни и долголетие пациентов с лейкодистрофией.

Ведущие авторы

• Джошуа Л.Бонковски, доктор медицинских наук, FAAP

• Стефани Келлер, доктор медицины, FAAP

Секция неврологии, 2018–2019

• Джошуа Л. Бонковски, доктор медицины, доктор философии, FAAP

• К. 9000 , MD, FAAP

• Тимоти Лотце, MD, FAAP

• Renée A. Shellhaas, MD, FAAP

• Дэвид К. Урион, MD, FAAP

Совет по генетике, 2018–2019

• Эмили Чен, доктор медицины, доктор философии, FAAP, сопредседатель

• Трейси Л.Троттер, MD, FAAP, сопредседатель

• Susan A. Berry, MD, FAAP

• Leah W. Burke, MD, FAAP

• Тимоти А. Гелеске, MD, FAAP

• Rizwan Хамид, Мэриленд, FAAP

• Роберт Дж. Хопкин, Мэриленд, FAAP

• Венди Дж. Интрон, Мэриленд, FAAP

• Майкл Дж. Лайонс, Мэриленд, FAAP

• Анджела Э. Шейерле, MD, FAAP

• Joan M. Stoler, MD, FAAP

Представители

• Катрина М.Диппл, доктор медицинских наук, FAAP — Американский колледж медицинской генетики

• Мелисса А. Паризи, доктор медицинских наук, FAAP — Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт здоровья детей и развития человека

• Бриттон Д. Rink, MD — Американский колледж акушеров и гинекологов

• Джоан А. Скотт, MS, CGC — Управление ресурсов и служб здравоохранения, Бюро по охране здоровья матери и ребенка

• Стюарт К.Шапира, доктор медицины, доктор философии — Центры по контролю и профилактике заболеваний

Сноски

• Адресная переписка Джошуа Л. Бонковски, доктору медицины. Электронная почта: joshua.bonkowsky {at} hsc.utah.edu

• Этот документ защищен авторским правом и является собственностью Американской академии педиатрии и ее Совета директоров. Все авторы подали заявления о конфликте интересов в Американскую академию педиатрии. Любые конфликты разрешаются в соответствии с процедурой, утвержденной Советом директоров.Американская академия педиатрии не запрашивала и не принимала какого-либо коммерческого участия в разработке содержания этой публикации.

• Клинические отчеты Американской академии педиатрии основаны на опыте и ресурсах представителей, а также внутренних (AAP) и внешних рецензентов. Однако клинические отчеты Американской академии педиатрии могут не отражать точку зрения представителей, организаций или государственных учреждений, которые они представляют.

• Рекомендации в этом отчете не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

• Все клинические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не подтверждены, не пересмотрены или не сняты с учета в это время или ранее.

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: За исключением потенциальных конфликтов интересов, перечисленных ниже, авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: При поддержке кафедры исследований детской неврологии Брея и Центра мозга и позвоночника первичной детской больницы.