Состав прививки манту: Проба Манту в вопросах и ответах

Содержание

Российские ученые подтвердили эффективность замены пробы Манту — Наука

Сотрудницы Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦбт) Департамента здравоохранения города Москвы сравнили два способа диагностики туберкулеза — пробу Манту и «Диаскинтест». Оказалось, что у больных детей и подростков, не привитых противотуберкулезной вакциной БЦЖ, оба метода выявляют заболевание с одинаковой частотой и точностью. Но у людей, которым когда-либо проводили такую вакцинацию, «Диаскинтест» реже дает ложноположительный результат. Препринт научной статьи опубликован на сайте biorXiv.

В испытаниях приняли участие дети и подростки от новорожденных до 17 лет, посещавшие МНПЦбт в 2013—2016 годах. Всем им диагностировали туберкулез легких. Из 441 человека 408 делали как пробу Манту, так и вводили препарат «Диаскинтест», притом почти половине из них (193) — одновременно. Манту — на одной руке, «Диаскинтест» — на другой. Большинство из этих 193 испытуемых (162 человека) были в прошлом привиты вакциной БЦЖ. Также в исследовании участвовали здоровые дети.

Проба Манту, она же туберкулиновая проба, содержит очищенный туберкулин — смесь белков, углеводов и липидов, полученных экстракцией из клеток возбудителей туберкулеза Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Вещества в составе туберкулина являются антигенами, то есть провоцируют реакцию иммунной системы человека. В «Диаскинтесте» присутствует только два антигена упомянутых микроорганизмов — белки ESAT6 и CFP10, «слепленные» в одну молекулу. И туберкулин, и антигены в основе «Диаскинтеста» вводят шприцом под кожу. Как правило, «Диаскинтест» применяют тогда, когда проба Манту оказалась положительной, чтобы уточнить диагноз. Но по просьбе родителей оба средства для диагностики могут использовать одновременно, как и было в случае 193 упомянутых выше испытуемых.

У всех детей через 72 часа после пробы Манту или применения «Диаскинтеста» измеряли размер уплотнения, возникшего в месте внутрикожного введения препарата для диагностики туберкулеза. Если диаметр уплотнения превышал 5 мм, ребенка отправляли на дополнительную диагностику — рентгенографию грудной клетки для выявления «узлов» в легких или высевание бактерий из образцов мокроты в питательную среду и определение видов микроорганизмов, размножившихся в ней.

Сравнение результатов пробы Манту, «Диаскинтеста» и других способов выявления туберкулеза показало, что и туберкулин, и антигены ESAT6 и CFP10 верно диагностируют заболевание в 98 процентах случаев — независимо от того, вводили ли препараты одновременно или один через несколько дней после другого. Однако точность туберкулиновой пробы и «Диаскинтеста» падала, если диаметр уплотнения в месте их введения превышал 15 мм. При этом быстрее снижалось качество диагностики у пробы Манту.

В некоторых случаях «Диаскинтест» давал отрицательную реакцию, хотя введенный в то же время туберкулин вызывал ответ, характерный для больного туберкулезом. Зато «Диаскинтест» в отличие от пробы Манту не вызывал ложноположительную реакцию у здоровых испытуемых, которым в прошлом вводили вакцину БЦЖ. Дело в том, что она содержит вещества, характерные для некоторых микобактерий, не вызывающих туберкулез у человека. При их наличии в организме туберкулиновая проба вызывает аллергическую реакцию в виде крупного уплотнения на коже независимо от того, болен ли человек. В состав «Диаскинтеста» «лишние» антигены не входят, и этим объясняется его повышенная точность при использовании у пациентов с недавно сделанной БЦЖ.

Таким образом, данные, полученные специалистами из Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, подтверждают эффективность нового способа диагностики туберкулеза, «Диаскинтеста», у детей и подростков. Учитывая, что стоимость одной дозы этого препарата практически совпадает с таковой для туберкулиновой пробы (на начало 2017 года они составляли 52,6 и 54,2 рубля соответственно), смесь антигенов возбудителя туберкулеза ESAT6 и CFP10 вполне подходит для массового применения в детских лечебных учреждениях. Однако уже сейчас на «Диаскинтест» существуют возрастные ограничения: согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ его следует вводить только детям старше семи лет.

Туберкулинодиагностика: проба Манту, Диаскинтест

Об услуге

Реакция Манту (туберкулиновая проба, «пуговка») и Диаскинтест у детей

Это внутрикожные тесты с очищенным (реакция Манту) или рекомбинантным туберкулезным аллергеном (Диаскинтест).

Реакция Манту, Диаскинтест — что это такое, прививка или нет, стоит ли родителям и детям бояться этих тестов? И в чем их отличие?

Чтобы полноценно ответить на этот вопрос, давайте вспомним о вакцинации от туберкулёза.
В первые дни после рождения в случае отсутствия противопоказаний детям делают БЦЖ или БЦЖ — М. Это и есть прививка от туберкулёза, её состав — ослабленные (в медицине они носят название аттенуированные) туберкулёзные палочки.
Реакция организма на введение пусть и ослабленных, но всё-таки живых, микроорганизмов у всех разная.
Чтобы оценить эту реакцию и делается проба Манту.

Итак, реакция Манту – это не прививка. А что показывает реакция Манту?

в первые 2 года от вакцинации БЦЖ реакция Манту отвечает на вопрос: сформировался ли адекватный иммунный ответ на вакцинацию против туберкулеза
затем ежегодная реакция Манту сравнивается с предыдущей, чтобы оценить, был ли контакт с туберкулезной инфекцией, есть ли угроза развития заболевания, так называемое бессимптомное тубинфицирование

в 7 лет после проведенной реакции Манту проводится отбор на ревакцинацию БЦЖ
если нет вакцинации БЦЖ – оценивается, был ли контакт с туберкулезной инфекцией или нет

Бояться процесса проведения пробы Манту не нужно — она в большинстве случаев не даёт побочных реакций.

Правила проведения реакции Манту:

место инъекции не рекомендуется мочить до проверки (72 часа), но если попали капли воды, это совсем не страшно
в меню не нужно вводить новые продукты (особенно маленьким детям)
если известно о пищевой непереносимости, то важно полностью исключить аллерген из рациона

место введения препарата не следует тереть, расчесывать и смазывать любыми наружными средствами
если ранее у Вашего ребенка была реакция гиперчувствительности на введение туберкулиновой пробы за 3 дня до проведения пробы: начните давать ребенку антигистаминный препарат (обязательно согласуйте со своим доктором)
реакция Манту проводится 1 раз в год

Противопоказания:

накануне проведенная вакцинация менее чем за 4 недели
острые заболевания и обострения хронических заболеваний
выраженный кожный синдром
реакция гиперчувствительности на ранее проводимые реакции Манту

Побочные реакции:аллергическая реакция на введение туберкулина.

Диаскинтест

С 8 лет у детей используется Диаскинтест: он схож с туберкулиновой пробой, где в виде аллергена выступает рекомбинатный белок схожий с туберкулезным агентом.

Диаскинтест отвечает только на один вопрос: есть или нет тубифицированность.

Многие родители считают, что Диаскинтест «чище, лучше переносится».
На самом деле, и на Диаскинтест бывают аллергические реакции, так же, как и на реакцию Манту.
Использовать Диаскинтест у детей ранее 8 лет можно, но все же по информативности он уступает реакции Манту и чаще дополняет туберкулиновую пробу при необходимости (по назначению доктора 2 этапом иммунодиагностики).

Если все же Вы решили вместо реакции Манту провести Диаскинтест у ребенка до 8 лет, будьте готовы, что детский коллектив, который посещает ребенок, вправе запросить у Вас справку от фтизиатра.

Принимая решение о том, каким тестом проводить иммунодиагностику ребенку, взвести все факторы и примите рациональное решение.

Важно:

При наличии определенных противопоказаний (реакция гиперчувствительности ранее на проведение внутрикожных проб) или информированном отказе родителей от применения внутрикожных проб ребенку возможно использование альтернативных методов обследования. Они включают исследование крови, основанное на выявлении высвобождения гамма-интерферона специфически сенсибилизированными лимфоцитами:

Серологическая диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB
Квантифероновый тест

Возможно за этими тестами будущее, но пока данные об его использовании у детей очень скудны. Минус этого лабораторного теста – высокая стоимость.

Центр вакцинации Династия проводит следующие виды туберкулинодиагностики у детей:

Реакция Манту
Диаскинтест

Важно: В день проверки внутрикожной пробы (реакции Манту, Диаскинтеста) можно сразу же провести плановую вакцинацию.

Реакция Манту (туберкулиновая проба, «пуговка») и Диаскинтест у взрослых

Это внутрикожные тесты с очищенным (реакция Манту) или рекомбинантным туберкулезным. Рутинной практики проведения внутрикожных проб у взрослых нет.

Но если Вам доктор назначил эти пробы, он хочет получить ответ: есть тубинфицированность или нет.
Затем ежегодная реакция Манту сравнивается с предыдущей, чтобы оценить, был ли контакт с туберкулёзной инфекцией, если угроза развития заболевания, так называемое бессимптомное тубинфицирование.

Правила проведения реакции Манту или Диаскинтеста:

не рекомендуется до проверки (72 часа) посещать сауны, бани, но если попали капли воды на место постановки, это совсем не страшно
если известно о пищевой непереносимости, то важно полностью исключить аллерген из рациона
место введения препарата не следует тереть, расчесывать и смазывать любыми наружными средствами

Противопоказания:

ранее проведённая вакцинация менее чем за 4 недели до дня постановки пробы
острое заболевание и обострения хронических заболеваний
выраженный кожный синдром
реакция гиперчувствительности на ранее проводимые реакции Манту

Побочные реакции: аллергическая реакция на введение туберкулина.

Важно:

Серологическая диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB
Квантифероновый тест

Возможно за этими тестами будущее, но пока данные об его использовании у детей очень скудны. Минус этого лабораторного теста — высокая стоимость.

Центр вакцинации Династия проводит следующие виды туберкулинодиагностики у взрослых:

Реакция Манту
Диаскинтест

Если у Вас остались вопросы, Вы не уверены каким тестом провести Иммунодиагностику, не переживайте: консультация квалифицированного специалиста в нашем Центре проводится бесплатно перед проведением теста — нам важно, чтобы Вы понимали, что Вы проводите и зачем.

существует ли альтернатива пробе Манту

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay

). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?

Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.

Партнер номинации — медицинская компания «Инвитро».

Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха

(Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

клинической картины;
наличия контакта с туберкулезным больным;
рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.

Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

**Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ.** [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ	Размер рубчика после БЦЖ	Привитый иммунитет (мм)	Неясная причина	Подозрение на инфицирование
1 год	6–10 мм	5–15 мм	16 мм	Более 17 мм
	2–5 мм	5–11 мм	12–15 мм	Более 16 мм
	0 мм	2–4 мм	5–11 мм	Более 12 мм
2 года	Вне зависимости от размера	Уменьшение размера папулы или прежний ее размер	Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата	Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет	Вне зависимости от размера	5–8 мм либо уменьшение размера папулы	Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению	Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет	Вне зависимости от размера	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
7–9 лет	Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
Взрослые		Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм		Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

Туберкулин вреден для здоровья, потому что инактивированные микобактерии вызывают аллергию и «нагружают иммунитет». Здесь есть небольшая доля правды: как препарат, туберкулин может вызывать аллергические реакции, не связанные с инфицированием, однако ни о какой «нагрузке» не может быть и речи, хотя бы потому что на него не вырабатываются антитела.
Проба Манту 2 ТЕ токсична, так как препарат содержит фенол. В туберкулиновой пробе фенол является консервантом, подавляющим рост бактерий и грибков [5]. При этом его количество настолько мало (0,00025 г), что не может оказать влияние на здоровье. Фенол является продуктом метаболизма бактерий, населяющих наш кишечник, поэтому он образуется в тканях организма, попадает в кровь и выводится с мочой. Ежедневно выводится примерно 0,1–0,15 г фенола, что во много раз превышает количество, содержащееся в препарате для пробы Манту.
Пробу Манту делают только в странах третьего мира. Это неправда: туберкулиновый тест делают во всем мире, включая США, Канаду, Германию, Данию и Нидерланды. Однако, из-за низкой заболеваемости в этих странах, туберкулинодиагностику обычно проводят только группам риска.

«Диаскинтест»

Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».

По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].

Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].

Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.

**Таблица 2. Оценка ответной реакции на «Диаскинтест».** Составлена по информации из инструкции.
Реакция	Размер гиперемии и папулы
Отрицательная	Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм
Сомнительная	Наличие гиперемии при отсутствии папулы
Положительная:	Папула любого размера:
— слабовыраженная положительная реакция	До 5 мм
— умеренно выраженная реакция	5–9 мм
— выраженная реакция	10–14 мм
— гиперергическая реакция	15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата

Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:

Он не чувствителен к M. bovis и, следовательно, не может диагностировать туберкулезный процесс, вызванный этим видом микобактерии. Конечно, число подобных случаев невелико, но все-таки это снижает эффективность теста.
Согласно исследованиям, у «Диаскинтеста» достаточно высокая чувствительность в выявлении туберкулезной инфекции как у детей — 90–96,7%, так и у взрослых — 78–81,5% [2]. Тем не менее остаются приблизительно 10–20% случаев, которые он пропускает.
«Диаскинтест» может быть отрицательным у туберкулезных больных с выраженными нарушениями работы иммунной системы из-за тяжелого течения болезни, а также у ВИЧ-инфицированных (в этом случае чувствительность теста зависит от уровня Т-лимфоцитов CD4+ [2]).

Что нужно знать о кожных пробах?

Препарат для пробы Манту 2 ТЕ и «Диаскинтест» — маркеры туберкулезной аллергии, то есть они являются «аллергенами». Туберкулезная аллергия связана с иммунным ответом на M. tuberculosis, который делает организм чувствительным (сенсибилизированным) даже к малому количеству микобактерии. С помощью кожных тестов, содержащих раздражающий фактор (инактивированные частицы палочки Коха), этот процесс можно зафиксировать. Инфекционная аллергия является реакцией замедленного типа, поэтому результат проб оценивают не сразу, а через 72 часа.
Кожная реакция на эти пробы является маркером Т-зависимого иммунного ответа, в котором задействованы Т-клетки CD4+ и CD8+ и ассоциированные с ними провоспалительные цитокины, IFNγ, TNF и т.д. Поэтому кожные тесты чувствительны в том числе и к латентному носительству, когда количество микобактерии крайне мало [4], [6].
Как видно из таблиц 1 и 2, результаты кожных проб наблюдают в динамике, при необходимости сравнивая между собой значения предыдущих лет. Поэтому нет смысла делать диагностику туберкулеза, что называется «для галочки»: только для медкарты в детский сад или в школу — ее нужно проводить ежегодно (или хотя бы раз в два года).
В трактовке результатов кожных проб существует понятие виража — резкое увеличение диаметра папулы на шесть и более миллиметров по сравнению с предыдущей пробой. Кроме этого, виражом считают не связанный с вакцинацией БЦЖ переход отрицательной реакции в положительную. Вираж пробы Манту не всегда означает инфицирование (он может быть и аллергического характера), однако для уточнения ситуации обычно назначают дополнительное обследование и консультацию фтизиатра.

Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?

Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].

В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!

**Таблица 3. Сравнение результатов «Диаскинтеста» и пробы Манту в разных ситуациях.** [9]
	Результат пробы Манту	Результат «Диаскинтеста»
В норме:
у непривитых БЦЖ	Отрицательный	Отрицательный
у привитых БЦЖ	Слабоположительный или положительный без гиперергии	Отрицательный
При заражении:
у непривитых БЦЖ	Положительный	Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
у привитых БЦЖ	Резко положительный	Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
* Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный.

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).

Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].

Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].

Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:

в ранние сроки инфицирования;
при иммунодефицитных состояниях;
при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).

Таблица 4. Оценка чувствительности и специфичности анализов крови IGRA по сравнению с туберкулиновой пробой Манту и «Диаскинтестом» в диагностике активного туберкулеза
	«Квантиферон» [12]	T-SPOT®.TB [12]	Проба Манту [12]	«Диаскинтест» [2]
Общая чувствительность	80%*	81%**	65%***	93,3%
Общая специфичность	79%	59%	75%	93,7%
* Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. * Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. CI — confidence interval, доверительный интервал.

В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).

Таблица 5. Оценка специфичности и чувствительности анализов крови IGRA, пробы Манту и «Диаскинтеста» у детей и подростков в диагностике туберкулеза
	Проба Манту [12]	«Квантиферон» [12]	T-SPOT®.TB [12]	«Диаскинтест»
Специфичность	89,4%	85,8%	84%	86,3% [2]
Чувствительность	65,4%	79,9%	42,2%	90,5–96,7% [2]
Чувствительность	65,4%	79,9%	42,2%	94,8 [11]

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.

Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.

Нестерова Ю. (2017). «6 самых популярных тестов на туберкулез: проблема выбора». МedАboutМe;
Корецкая Н.М. (2013). Диаскинтест: новые возможности в диагностике туберкулеза. «Медицина в Кузбассе». 4, 3–8;
Болезнь, не думавшая сдаваться;
Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М., Леви Д.Т., Сельцовский П.П. (2017). 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту – сравнение эффективности. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 17, 67–77;
«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». (2003). Приказ № 109 Минздрава РФ;
Слогоцкая Л.В. (2013). Туберкулинодиагностика и новые тесты для выявления инфекции. «Медицинский Вестник». 16, 14–15;
Филинюк О.В., Колоколова О.В., Кабанец Н.Н. Диагностика туберкулеза у детей и подростков. Томск: СибГМУ, 2013. — 174 с.;
Методы выявления туберкулеза у детей (методическое пособие). Москва, 1990;
Яковлева Г.П. (2017). ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ. «Туберкулезная аллергия»;
Слогоцкая Л.В. (2014). Иммунологические тесты со специфичными для Mycobacterium tuberculosis белками ESAT-6 И CFP-10. «Туберкулез и болезни легких». 1;
Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. (2015). Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. «Педиатрическая фармакология». 12, 99-103;
ECDC guidance: Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC, 2011. — 32 p.;
Нечаева О.Б. (2016). Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. ЦНИИ ОИЗ;
Testing in BCG-vaccinated persons. (2016). CDC;
Аксенова В.А. и Леви Д.Т. (2012). Туберкулез у детей и подростков. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 1, 22–27.

Диаскинтест инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Diaskintest р-р д/внутрикожного введ. 25 мкг/0.4 мл: фл. 28 шт. (28611)

Пробу проводят по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Шприцем набирают 0.2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест^® и выпускают раствор до метки 0.1 мл в стерильный ватный тампон.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0.1 мл препарата Диаскинтест^®.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет результатов

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;

сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции на Диаскинтест^® условно различаются по степени выраженности:

слабо выраженная реакция — при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

умеренно выраженная реакция — при размере инфильтрата 5-9 мм;

выраженная реакция — при размере инфильтрата 10-14 мм;

гиперергическая реакция — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест^® обследуются на туберкулез.

В отличие от реакции гиперчувствительности замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.

Препарат Диаскинтест^® не вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа связанной с вакцинацией БЦЖ.

Реакция на Диаскинтест^®, как правило, отсутствует:

у лиц, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis;
у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией;
у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
у лиц, излечившихся от туберкулеза.

Одновременно проба с препаратом Диаскинтест^® может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования Mycobacterium tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.

В учетных документах отмечают: а) название препарата; б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности; в) дату проведения пробы; г) введение препарата в левое или правое предплечье; д) результат пробы.

Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 ч.

Гармония здоровья — медицинский центр

В этой статье мы собрали самую необходимую информацию по вопросам, которые задают посетители поликлиники «Гармония здоровья»

о вакцинации детей.

Что такое Вакцинация?

Вакцинация означает введение в организм вещества, стимулирующего развитие иммунитета к определенному заболеванию. Вводимая в организм вакцина представляет собой небольшое количество определенных бактерий или вирусов, которые вызывают заболевание. Организм реагирует на это выработкой собственной защиты против данного заболевания, так чтобы он смог справиться с инфекцией собственными силами, если она снова попадет в организм. Для того чтобы добиться максимальной защиты, необходимо провести полный курс вакцинации.

Цель вакцинации – предотвратить развитие инфекционного заболевания или ослабить его проявления.

При инфекционном заболевании формируется естественный специфический иммунитет, направленный на уничтожение конкретного возбудителя инфекции и предотвращение развития данной болезни при повторном заражении. Но само заболевание несет серьезную угрозу для здоровья человека, поскольку нередко развиваются осложнения и неблагоприятные последствия. Поэтому для формирования искусственного специфического иммунитета безопасным путем используют вакцинацию – введение в организм специальных препаратов (вакцин), содержащих определенные фрагменты возбудителей инфекции (антигены). В результате этого в организме запускается иммунный ответ на антигены, приводящий к синтезу антител против возбудителя.

Вакцинация детей:

Вирусный гепатит В– инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым поражением печени. Вирус передается половым путем, при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями зараженного человека, а также может передаваться от инфицированной матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью. Возможна передача и при тесном длительном бытовом контакте (прежде всего в семьях, где есть носитель вируса). Острый вирусный гепатит В может переходить в хроническую форму: у новорожденных в 90%, у грудных детей в 50%, а у взрослых в 10% случаев. У детей первых лет жизни летальность от гепатита приблизительно в 10 раз выше, чем у взрослых. Хронический гепатит В может длительно протекать в скрытой форме и никак не проявляться. Нередко у носителей вируса через несколько десятилетий может развиться цирроз и/или рак печени. В большинстве случаев курс вакцинации начинается в первые сутки жизни – таким образом можно предотвратить заражение новорожденных от матерей-носителей вируса (тестирование во время беременности не всегда позволяет выявить вирус у женщины). В настоящее время для прививки используют рекомбинантные вакцины, которые содержат поверхностный антиген вируса («австралийский антиген», HBsAg). Имеются также комбинированные вакцины в которые включен компонент против гепатита В вместе с коклюшно-дифтерийно- столбнячной вакциной, дифтерийно-столбнячным анатоксином или вакциной против гепатита А. Вакцины против гепатита В разных производителей не имеют принципиальных отличий и взаимозаменяемы.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против гепатита В проводится вакциной Регевак-В или Комбиотех.

Туберкулез– инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Опасность заражения туберкулезом велика и угрожает практически любому человеку. Наиболее часто эта болезнь поражает легкие, но могут поражаться практически все органы. Лечение туберкулеза является очень сложным и проводится многие месяцы, а иногда и годы. Вакцинация защищает, прежде всего, от тяжелых форм туберкулезной инфекции – менингита, распространенного поражения легких, поражения костей, вылечить которые труднее всего. Развитие заболевания возможно и у привитых детей, но у них оно обычно протекает в легкой форме. Учитывая сохраняющуюся высокую заболеваемость туберкулезом, в России вакцинацию проводят новорожденным в родильном доме на 3–7 сутки жизни. Для прививки в настоящее время используют вакцины российского производства, которые содержат живые ослабленные микобактерии бычьего типа (в большинстве регионов страны применяют препарат с уменьшенным количеством микобактерий — БЦЖ-М). Ежегодное проведение туберкулинодиагностики позволяет своевременно выявить заражение ребенка микобактерией туберкулеза. При отрицательной пробе Манту в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию.

В поликлинике «Гармония здоровья» диагностика туберкулеза проводится наиболее точным методом Диаскинтест.

Коклюш— острозаразная бактериальная инфекция дыхательных путей. Возбудитель передается воздушно- капельным путем. При коклюше могут развиваться серьезные осложнения — пневмония, поражение головного мозга (судороги, энцефалопатия) и другие. Очень опасен коклюш для детей первого года жизни, поскольку протекает в этом возрасте тяжело и нередко приводит к остановке дыхания. До введения вакцинации коклюшем болели преимущественно дети в возрасте до 5 лет. Для вакцинации используют комбинированные вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка. Существует 2 типа вакцин: АКДС (адсорбированная коклюшно- дифтерийно-столбнячная вакцина) — цельноклеточная, которая содержит инактивированные (убитые) коклюшные палочки и АаКДС — ацеллюлярная (бесклеточная), которая содержит 2–4 отдельных компонента (антигена) коклюшной палочки. Российский календарь прививок допускает использование обоих типов вакцин. По эффективности разные типы вакцин мало отличаются, но бесклеточная вакцина (АаКДС) значительно реже вызывает постпривочные реакции, чем цельноклеточная (АКДС).

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против коклюша проводится комбинированными вакцинами Пентаксим, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса или Адасель (с 4-х лет).

Дифтерия— острая бактериальная инфекция. Возбудитель дифтерии вырабатывает токсин, который вызывает гибель клеток с образованием фибринозных пленок (чаще в верхних дыхательных путях – ротоглотке, гортани, носу), а также нарушает функцию нервной и сердечно- сосудистой системы, надпочечников, почек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем. При дифтерии нередко развивают серьезные осложнения: поражение сердечной мышцы (миокардит), поражение нервов с развитием параличей, поражение почек (нефроз), асфиксия (удушье при закрытии просвета гортани пленками), токсический шок, пневмония и другие. Для вакцинации используют дифтерийный анатоксин, который применяют отдельно или в составе комбинированных вакцин: АКДС, АаКДС, АДС, АДС-М и ряда других. При контакте непривитых (или привитых с нарушением календаря) с больным необходимо проведение экстренной вакцинации.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против дифтерии проводится комбинированными вакцинами Пентаксим, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса или Адасель (с 4-х лет).

Столбняк– острая бактериальная инфекция, для которой характерно очень тяжелое поражение нервной системы. Возбудитель столбняка вырабатывает сильнейший токсин, вызывающий генерализованные судороги скелетных мышц. Источником инфекции являются животные и человек, у которых бактерия обитает в кишечнике и с калом попадает в почву, где сохраняется длительное время в виде спор. Заражение развивается при попадании возбудителя в рану. Больной не заразен для окружающих Для вакцинации используют столбнячный анатоксин, который применяют отдельно или в составе комбинированных вакцин: АКДС, АаКДС, АДС, АДС-М и ряда других. При ранениях у непривитых или в случае нарушения календаря прививок необходимо проведение экстренной профилактики столбняка, которая включает не только введение анатоксина, но и применение по показаниям противостолбнячной сыворотки или противостолбнячного иммуноглобулина.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против столбняка проводится комбинированными вакцинами Пентаксим, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса или Адасель (с 4-х лет).

Полиомиелит– острая вирусная инфекция, для которой характерны поражение системы пищеварения, верхних дыхательных путей и нервной системы с развитием параличей, преимущественно в нижних конечностях. Заболевание развивается при попадании полиовируса в желудочно-кишечный тракт, обычно через грязные руки или пищу. В большинстве случаев полиомиелит протекает в виде респираторной или кишечной инфекции. Болеют полиомиелитом преимущественно дети до 5 лет. Для вакцинации используют 2 типа вакцин: оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ), которая содержит живые ослабленные полиовирусы и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), которая содержит убитые полиовирусы. В очень редких случаях у людей с нарушением иммунитета вирусы, входящие в ОПВ, могут вызывать вакциноассоциированный паралитический полиомиелит — как у привитых, так и у лиц, которые были с ними в контакте.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против полиомиелита проводится комбинированными вакцинами Пентаксим и Инфанрикс Гекса или живой вакциной БиВАК полио.

Корь– острозаразная вирусная инфекция. Вирус передается воздушно-капельным путем, контагиозность кори близка к 100 %, то есть заболевают практически все, кто был в контакте с больным. При кори могут развиваться серьезные осложнения – пневмония, поражение головного мозга (энцефалит), поражение глаз, нарушение слуха и другие. Болеют корью преимущественно дети от 1 года до 7 лет. Дети грудного возраста болеют редко и, как правило, нетяжело за счет пассивного иммунитета, полученного от матери, который может сохраняться после рождения до 6 месяцев. Для вакцинации используют живую коревую вакцину (ЖКВ), содержащую ослабленный вирус. Вакцина также входит в состав дивакцины (вместе с вакциной против эпидемического паротита) и тривакцины (вместе с вакциной против эпидемического паротита и краснухи).

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против кори проводится комбинированной вакциной M—M—R II (Нидерланды) или живой Коревой вакциной.

Эпидемический паротит («свинка»)– острозаразная вирусная инфекция. При эпидпаротите развивается воспаление слюнных желез, а также других желез (поджелудочной, яичек, яичников, предстательной, молочной, слезных, щитовидной). Вирус передается воздушно- капельным путем. Летальность при эпидемическом паротите крайне низкая, однако могут развиваться серьезные осложнения – сахарный диабет (при поражении поджелудочной железы), менингит или менингоэнцефалит, глухота и другие. Наиболее значимое осложнение — мужское бесплодие, самой частой причиной которого является воспаление яичек (орхит) при эпидпаротите. Частота орхита существенно увеличивается с возрастом: он редко отмечается у мальчиков дошкольного возраста, но развивается у большинства заболевших подростков и взрослых мужчин. Болеют эпидпаротитом преимущественно дети школьного возраста. Для вакцинации используют живую паротитную вакцину (ЖПВ), содержащую ослабленный вирус. Вакцина также входит в состав дивакцины (вместе с вакциной против кори и тривакцины (вместе с вакциной против кори и краснухи).

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против паротита проводится комбинированной вакциной M—M—R II (Нидерланды) или живой вакциной против паротита.

Краснуха— острозаразная вирусная инфекция. Болеют краснухой преимущественно дети от 2 до 9 лет. В этом возрасте заболевание нередко протекает малосимптомно и может быть нераспознанным. У подростков и взрослых краснуха обычно протекает более тяжело. Очень серьезную опасность представляет краснуха для беременной женщины, особенно в первый триместр. В большинстве случаев происходит инфицирование плода, что приводит к выкидышу, мертворождению или развитию синдрома врожденной краснухи, который проявляется в виде тяжелых пороков развития со стороны глаз, органа слуха, сердца, головного мозга и других органов. Для вакцинации используют живую краснушную вакцину, содержащую ослабленный вирус. Также может применяться тривакцина (вместе с вакциной против эпидемического паротита и кори).

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против паротита проводится комбинированной вакциной M—M—R II (Нидерланды) или живой вакциной против краснухи.

Грипп– чрезвычайно заразная острая респираторная вирусная инфекция, вспышки которой наблюдаются ежегодно. Грипп может протекать в молниеносной форме с быстрым развитием вирусной пневмонии и высокой вероятностью летального исхода. При гриппе возможно развитие бактериальной пневмонии, воспаление головного мозга (энцефалит), воспаление сердечной мышцы (миокардит), поражение почек и других органов. В группу риска тяжелого течения гриппа входят грудные дети, беременные, пожилые люди, «лежачие» больные, лица с хроническими заболеваниями сердца и легких. От гриппа ежегодно в мире умирает от 250 до 500 тысяч человек. В каждый сезон меняются свойства вируса, вызывающие заболевание. Поэтому рекомендуют ежегодно проводить прививку от сезонного гриппа вакциной, которая содержит антигены трех наиболее актуальных штаммов в данном году. Эффективность вакцинации составляет от 60 до 90% при условии массовой иммунизации. Установлено, что при массовой вакцинации снижается заболеваемость и среди непривитых. Многолетний анализ показывает, что в России подъем заболеваемости гриппом обычно начинается в январе, достигает максимума в марте и заканчивается в мае. Поэтому, наиболее целесообразно проведение вакцинации с сентября по декабрь. По эпидемическим показаниям возможно проведение прививки от отдельных штаммов вируса специально разработанными вакцинами. В настоящее время используют преимущественно 2 типа вакцин от сезонного гриппа — инактивированные субъединичные и расщепленные (сплит-вакцины). Субъединичные вакцины содержат наружные антигены вируса. Сплит-вакцины содержат также внутренние антигены, которые не изменяются и тем самым обеспечивают также некоторую защиту от штаммов, не включенных в состав вакцины.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация проводится различными вакцинами, в том числе Гриппол плюс.

Гриппол плюс (Производитель — НПО ПЕТРОВАКС ФАРМ, Россия) – представляет собой трехвалентную субъединичную (вакцины третьего поколения) инактивированную гриппозную вакцину, состоящую из поверхностных антигенов, культивированных на куриных эмбрионах здоровых кур, вирусов гриппа типа А и В.

Включенный в вакцинный препарат иммуномодулятор полиоксидоний (азоксимера бромид), обладающий иммуностимулирующим действием, обеспечивает увеличение иммуногенности вакцины. Антигенный состав гриппозной вакцины ежегодно обновляется согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Вакцина показана для проведения специфической профилактики гриппа у детей с 3-летнего возраста и взрослых.Вакцина особенно показана лицам с высоким риском возникновения осложнений в случае заболевания гриппом:

детям дошкольного возраста, школьникам, лицам старше 60 лет;
взрослым и детям, часто болеющим ОРВИ, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, в т.ч. бронхиальной астмой, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, болезнями сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы, болезнями обмена веществ, аутоиммунными заболеваниями, различными аллергическими заболеваниями (кроме аллергии к куриным белкам), хронической анемией, иммуннодефицитными состояниями. Например, больной бронхиальной астмой или хронический курильщик при заболевании истинным гриппом, а не ОРВИ, практически лишен шанса избежать длительного тяжелого бронхита или пневмонии.

Вакцина также показана лицам, по роду профессии имеющим высокий риск заболевания гриппом или заражения им других лиц, в том числе медработникам, работникам образовательных учреждений, сферы социального обслуживания.

Иммунитет против гриппа от прививки формируется спустя две недели

и продолжается весь год.

Прививки не входящие

в национальный календарь прививок

Гемофильная инфекция (ХИБ-инфекция) вызывается гемофильной палочкой типа b – Haemophilusinfluenzaetype b. Она может стать причиной острых инфекционных болезней – гнойного менингита, пневмонии (воспаления легких), эпиглоттита (воспаления надгортанника), артрита (воспаления суставов), а также гнойного поражения всего организма – сепсиса.

Гемофильная инфекция характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах. Бактерия H. influenzae локализуется в носоглотке, откуда может передаваться другим людям воздушно-капельным путем. Только у очень небольшого числа из тех, у кого в носоглотке локализуется возбудитель, развивается заболевание с клиническими проявлениями, однако носители H. influenzae являются важным источником распространения возбудителя.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация детей от гемофильной инфекции проводится комбинированными вакцинами Пентаксим или Инфанрикс Гекса.

Ротавирусная инфекция широко распространена во всем мире и является одной из самых распространенных кишечных инфекций и детей и взрослых. Для малышей до 3 лет данная инфекция наиболее опасна в плане развития тяжелых осложнений – токсикоз, обезвоживание, судороги на фоне повышения температуры и прочие неприятности.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует включение оральной ротавирусной вакцины во все национальные программы иммунизации. Вакцина представляет собой раствор для перорального применения, то есть капли в рот, а значит никаких уколов, которых так боятся детки. Первая доза вакцины вводится детям в возрасте от 6 до 12 недель. Вакцина вводится трижды с интервалом между прививками в 4–10 недель. До возраста 8 месяцев необходимо завершить полный курс этих прививок.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против ротавирусной инфекции проводится вакциной РотаТек.

Ветряная оспа (ветрянка, варицелла) – острая, высококозаразная антропонозная (только у людей) вирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным и контактным путём, сопровождающаяся везикулёзной сыпью и сопутствующей интоксикацией.

Восприимчивость к вирусу ветрянки высокая (т.к. он очень летуч – преодолевает расстояния до 20 м), особенно для тех, кто не переболел ветряной оспой ранее или не был привит. Заражение ветрянкой происходит даже при мимолётном контакте с больным. Сезонность заболевания осенне-зимняя, а эпидемические вспышки регистрируются раз в 5 лет. Часто болеют ветряной оспой дети 5-9 лет, дети до 6 месяцев обычно не болеют из-за антител, полученных от матери (если мать в детстве переболела ветряной оспой). Взрослые также болеют редко.

После перенесённой инфекции формируется пожизненный иммунитет, но в 3% случаях наблюдается повторное заражение. Также следует упомянуть, что ранее инфицированные люди становятся не только носителями, но и источниками при обострении инфекции; их заболевание протекает в виде Опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая).

В целях профилактики ветряной оспы при отсутствии противопоказаний ребенку можно сделать вакцинацию против ветрянки.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против ветряной оспы проводится вакциной Варилрикс.

Варилрикс— применяется для профилактики ветряной оспы в первую очередь у лиц, отнесенных к группам высокого риска, не болевших ветряной оспой и не привитых ранее.

Варилрикс используется и для экстренной профилактики ветряной оспы у лиц, не болевших ветряной оспой и не привитых ранее, находившихся в тесном контакте с больными ветряной оспой (члены семей, врачи, средний и младший медицинский персонал, а также другие лица).

Вакцинация проводится в дозе 0,5 миллилитра детям возрастной группы от 12 месяцев и до 13 лет — однократно.
Детям старше 13 лет «Варилрикс» тоже вводится дважды, с интервалом 6–10 недель в стандартной дозе 0,5 миллилитра.
Экстренная вакцинация «Варилрикс» проводится однократно в стандартной дозе в течение 4 суток после контакта с заболевшим «ветрянкой».

Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и проявляющиеся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита, пневмонии, сепсиса.

Возбудитель – пневмококк или Streptococcus pneumoniae, является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей

Источником инфекции являются:

1) больные клинически выраженной формой болезни,

2) носители пневмококков.

Основной путь заражения – воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции. Наиболее подвержены заражению лица, находящиеся в непосредственном контакте с источником инфекции (при чихании и кашле – это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).

Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.

Группы риска заражения:

1) Дети до 2х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем. Дети первого полугодия жизни имеют материнские антитела, количество которых спустя 6 мес жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск развития инфекции.
2) Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови).
3) Возрастной иммунодефицит (лица старше 65 лет).
4) Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

Основные типы пневмококков, встречаемые у детей раннего возраста и ответственные за подавляющее число случаев данной инфекции, использованы при разработке вакцин для специфической профилактики.

В поликлинике «Гармония здоровья» вакцинация против пневмококковой инфекции применяются Превенар 13 и Пневмо 23.

Превенар 13— производитель компания «Вайет» (США). Вакцина содержит 13 наиболее опасных видов пневмококковых бактерий, циркулирующих среди населения. Отличительная особенность препарата Превенар 13 — включение в состав дополнительных компонентов против дифтерии. Первые препараты Превенар были произведены на основе семи самых опасных форм пневмо-бактерий, в последнее время вакцина содержит 13 видов опасных бактерий.

Назначение вакцины Превенар 13 — иммунизация детей до пяти лет. Вакцинация Превенар 13 показана с двухмесячного возраста.

Пневмо 23 — вакцина от пневмококковой инфекции «Пневмо 23» выпускается во Франции, завод Санофи Пастер.

Пневмококки являются наиболее частой причиной развития следующих заболеваний:

· пневмония

· гнойный отит

· бактериальные менингиты

· плевриты;

· эндокардиты;

· артриты.

В состав одной дозы вакцины Пневмо 23 входят капсульные очищенные полисахариды Streptococcus pneumoniae двадцати трех серотипов. Вакцина представляет собой порошок, разведенный водой для инъекций. Иммунизацию проводят внутримышечно в дельтавидную мышцу плеча однократно. Допускается введение препарата Пневмо 23 и подкожно. Доза введения составляет 0.5 мл. Ревакцинацию проводят через три года в тех же пропорциях однократно.

После шестилетнего возраста дополнительная иммунизация препаратом Пневмо 23 считается нецелесообразной по причине выработки достаточно устойчивой формы антигенов к пневмобактериям.

Методы выявления туберкулеза у детей. Какой выбрать?

Туберкулез является крайне опасной и коварной болезнью. Главная проблема заключается в том, что сам туберкулез развивается скрытно и очень медленно, однако в тот момент, когда будут сформированы очевидные признаки, болезнь становится очень серьезной даже при современном уровне развития медицины. Наиболее остро это проявляется в детском возрасте.

На текущий момент наиболее эффективными и распространенными методами ранней диагностики туберкулеза у детей являются Манту и Диаскинтест. Они наиболее доступны широкому пласту населения. Однако существуют и более дорогие методы: квантиферон и Т-СПОТ. Также нельзя забывать о ПЦР на туберкулез, а также тесте на антитела. Далее мы рассмотрим каждую из этих методик диагностики несколько подробнее, а в конце сформируем краткие выводы.

Особенности пробы Манту

Ребенку вводят очищенный туберкулин, который является особым концентратом белков, выделяемым из бактерий, вызывающих туберкулез. При этом вакцина не содержит самих бактерий. Существуют специальные стандарты, которые контролируют степень очистки каждой вакцины от любых посторонних примесей. На текущий момент в мире существует только три проверенные вакцины: отечественная, американская и производства Дании.

Если процедура была проведена корректно, то на месте введения вещества формируется особое уплотнение диаметром 7-10 мм. Через некоторое время эта папула попросту рассасывается.

Многие родители волнуются из-за наличия фенола в составе, однако они не знают о том, что в подобных количествах он абсолютно безвреден для организма человека. Стоит отметить тот факт, что в организме человека формируется гораздо больше фенола при обменных реакциях белка, а также в ходе процесса дыхания. Избытки фенола выходят с мочой. Таким образом, фенол в составе прививки является каплей в море.

Здоровые дети не подлежат каким-либо ограничениям после постановки пробы Манту. И даже мочить можно! Существует распространенный миф, согласно которому нельзя мочить место Манту. На самом деле это неправда, все дело в том, что раньше делали не Манту, а пробу Пирке, при которой царапали кожу человека. Современное место укола не следует лишь подвергать механическому воздействию, поскольку это может привести к попаданию инфекции в ранку, что исказит результаты тестирования. Однако если у ребенка проявляются различные аллергические реакции, и в целом он склонен к аллергии, то лучше соблюдать диету в течение 2-3 дней.

Анализ результатов Манту

Через 2-3 дня после введения инъекции проводится оценка реакции организма. Именно этого времени достаточно, чтобы организм сформировал иммунную реакцию, по которой можно будет понять тенденцию развития воспаления.

В том случае, если ребенок делал прививку БЦЖ, то на месте инъекции формируется розовая папула. Для результатов диагностики крайне важно получить точный размер данной папулы.

В таком случае регистрация результатов осуществляется следующим образом:

1) Реакция признается положительной, если размер папулы превышает 5 мм;
2) Реакция признается отрицательной, если папула отсутствует.
3) Реакция признается подозрительной, если появляется некоторая краснота, а размер папулы не превышает 4 мм.
4) Реакция признается гиперергической, если размер папулы превышает 17 мм. К этой категории также относятся случаи, когда формируется язвочка в месте укола.

Отрицательная реакция свидетельствует о необходимости повторной вакцинации БЦЖ. В том случае, если подобное отмечается у взрослого человека, то это означает, что у него полностью отсутствует иммунитет к туберкулезу, либо у него наблюдается тяжелый иммунодефицит.

Нормой считается положительная реакция Манту у всех привитых людей. В том случае, если у человека наблюдается гиперергическая реакция, то требуется обращение к фтизиатру.

В определенных ситуациях может быть назначено повторное обследование. На это влияют следующие факторы:

1) У человека наблюдались отрицательные реакции, но в последней проверке сформировалась положительная реакция;
2) При очередной проверке Манту размер папулы вырос более чем на 6 мм по сравнению с последней проверкой.
3) Размер папулы превышает 12 мм при условии, что прививка БЦЖ была сделана не более 4 лет назад.

Причины использования пробы

Позволяет определить детей, которые только заразились туберкулезом, а также детей, которые уже болеют данным заболеванием. При этом проба демонстрирует свою высокую эффективность как при туберкулезе легких, так при внелегочных формах, которые обладают наибольшей распространенностью именно среди детей до 8 лет.
Проверяет наличие иммунитета к туберкулезу у ребенка, получившего прививку БЦЖ . К примеру, отрицательная реакция свидетельствует об отсутствии иммунитета, и в результате дети проходят повторную вакцинацию.

Особенности

Положительная реакция является наиболее распространенной у большинства, кто проходил вакцинацию от туберкулеза. Положительная реакция является нормой, которая свидетельствует о наличии иммунитета. Однако положительная реакция Манту наблюдается и у тех, кто только заболел туберкулезом, поэтому и используются особые критерии оценки размеров папулы для определения нормальной и патологической реакции. Сразу стоит отметить, что далеко не всегда определяющим фактором является размер папулы.

В некоторых случаях сформировать окончательный вердикт становится крайне сложно, потому ребенка отправляют на дополнительное обследование под наблюдением врача-фтизиатра. В большинстве случаев достаточно врачебного осмотра, однако может использоваться Диаскинтест. В совсем исключительных случаях проводиться углубленная диагностика, позволяющая определить тех детей, которым нужна медикаментозная помощь. По статистике подобная необходимость возникает менее чем у 1% людей, у которых была выявлена положительная реакция Манту.

Многие недовольны реакций Манту из-за того, что у нее может быть много ложноположительных результатов, однако на самом деле это не так. В большинстве случаев положительная реакция лишь говорит о наличии иммунитета от туберкулеза, который сформировался после прививки БЦЖ. У врачей же есть специальный протокол, который позволяет им корректно оценивать полученные результаты.

Главная проблема подобной прививки заключается лишь в том, что у достаточно большого количества детей имеется чрезмерная чувствительность к вводимому веществу, что приводит к искажению результатов их аллергической реакцией. Для того чтобы избежать ежегодной необходимости посещать тубдиспансер были созданы альтернативные способы обследования.

Диаскинтест

Является разработкой отечественной лаборатории им И.М. Сеченова. Используется для диагностики у детей в возрасте от 8 до 17 лет.

Данная проба используется строго для определения больных и зараженных людей. Ключевое отличие от реакции Манту заключается в том, что Диаскинтест не может быть использован для отбора на повторную вакцинацию БЦЖ.

При проведении Диаскинтеста ребенку вводится искусственно созданный белок туберкулезной палочки. Главная его особенность заключается в том, что в его состав входит всего 2 антигена, а при проведении реакции Манту их значительно больше. Это и объясняет тот факт, что Диаскинтест значительно лучше подходит аллергикам и всем чувствительным людям, поскольку меньшее количество антигенов, попадающих в организм, гарантирует более низкую вероятность формирования ответной аллергической реакции.

Определенную часть родителей смущает тот факт, что Диаскинтест является генетически выведенным заболеванием, однако это не является проблемой, поскольку он абсолютно безопасен. Все объясняется довольно просто – модификации подлежит сам вирус, а не организм человека. Подобным образом создается множество современных лекарств, в том числе и инсулин.

В данном тесте, как и многих других, содержится фенол, который используется как консервант. Однако он также абсолютно безопасен, поскольку его содержание мизерно. Диаскинтест вводится аналогично реакции Манту.

Стоит отметить, что Диаскинтест практически никогда не бывает положительным, а любая подобная реакция является причиной посещения фтизиатра и проведения более углубленного исследования. У всех здоровых людей тест будет отрицательным.

Главная проблема использования Диаскинтеста заключается в том, что он не позволяет определить, насколько сохранился иммунитет от туберкулеза у человека. Из-за этого есть вероятность пропустить момент, когда требуется повторное введение вакцины БЦЖ.

Другой нюанс заключается в том, что Диаскинтест не рекомендуется использовать для проверки маленьких детей, поскольку он не показывает высокую эффективность при определении внелегочного туберкулеза. Наиболее рискованно использовать подобный тест у детей в возрасте до 2-х лет.

На текущий момент продолжаются углубленные исследования данного теста, поэтому его рекомендуют к использованию только среди детей старше 8 лет. Однако по желанию родителей реакция Манту может быть заменена на Диаскинтест без каких-либо проблем.

Т-СПОТ и Квантиферон

Два данных вида тестирования можно рассматривать вместе, поскольку они крайне схожи по своей сути. Оба эти вида тестирования позволяют с крайне большой вероятностью определить наличие болезни у человека. При этом данные тесты совершенно не реагируют на прививку БЦЖ.

Главное отличие этих видов тестирования заключается в том, что ребенку совершенно ничего не вводят, у него лишь берут кровь из вены. Впоследствии проводится реакция этой крови с антигенами, используемыми в Диаскинтесте, главная разница заключается в том, что эта реакция проводится в пробирке. Таким образом, полностью исключается вероятность появления аллергической реакции.

Особенности

На текущий момент данные виды тестирования еще не получили широкого распространения, во многом из-за своей значительной стоимости. Это также не позволяет провести достаточного количества исследований, фиксирующих их эффективность. Однако большая часть ученых склоняется ко мнению, что эти тесты являются эффективными и перспективными, остается лишь уточнить принципы оценивания результатов, чтобы выделить норму для различных возрастных категорий.

Большая часть ложноотрицательных результатов при проведении подобного тестирования зафиксирована у детей в возрасте до 2-х лет. Именно по этой причине в нашей стране эти виды тестов не рекомендуются для проверки детей на туберкулез. Они могут быть использованы лишь для проведения более глубокой диагностики. Тем не менее, при изъявлении собственного желания вы можете заменить реакцию Манту и Диаскинтест на эти виды тестирования, однако вам потребуется доплатить. К тому же, потребуется посещение фтизиатра, в котором подтвердится, что у ребенка отсутствуют признаки активного туберкулеза легких.

Анализ на антитела и ПЦР-тест на туберкулез

Это два совершенно разных вида тестирования, они объединены в один пункт лишь по причине того, что оба абсолютно бесполезны, если вы пытаетесь получить справку для школы и садика. Все дело в том, что антитела не играют ключевой роли, поскольку наиболее важным является клеточный иммунитет, что означает, что анализ антител не позволяет сделать каких-то конкретных выводов. Его используют только в том случае, если наличие туберкулеза уже установлено.

В свою очередь ПЦР-тест на туберкулез является крайне точным, поскольку он позволяет обнаружить даже мизерное количество бактерий туберкулеза. Однако проблема его использования заключается в том, что необходимо достаточно количество материала для анализа. Сдача крови бесполезна, поскольку туберкулезная палочка попадет в нее только в тяжелой форме проявления заболевания. Моча также неэффективна, поскольку там палочка появляется при тяжелых заболеваниях почек.

Вывод:

1) Манту и Диаскинтест не являются прививками и не способны заразить туберкулезом;
2) Детям до 7 лет делают Манту (рекомендуется), с 8 до 17 – Диаскинтест.
3) По желанию родителей реакция Манту может быть заменена на Диаскинтест.

Санкт-Петербург, Приморский район — Манту: мифы и правда

Туберкулез не всегда проявляет себя явно, иногда даже заподозрить его наличие без специальных исследований невозможно. Ранняя диагностика, когда еще нет явной симптоматики, поможет более быстрому и эффективному лечению.

Если с диагностикой взрослых все довольно просто — достаточно сделать флюорографическое исследование, то с детьми все немного сложнее. Для того, чтобы выявить наличие туберкулеза, детям делают Манту — под кожу вводят препарат туберкулин. Многие родители опасаются этой распространенной диагностической процедуры. Почему не стоит этого делать?

Топ-5 самых распространенных мифов о пробе реакции манту:

Миф 1. «Мой ребенок вакцинирован в роддоме. Он не может заболеть»

Вакцина БЦЖ не гарантирует 100%-ой защиты. Прививка позволяет снизить риск развития болезни и дать дополнительные шансы на выздоровление в случае болезни. Важно отметить, что благодаря вакцинации удалось практически полностью победить такое страшное заболевание как туберкулезный менингит — туберкулез мозга.

Миф 2. «Манту — это прививка»

Манту — это диагностическая проба. Туберкулин не содержит живых микобактерий. В его состав входят продукты их жизнедеятельности, по сути — белок. Спровоцировать какое-либо заболевание он не может.

Миф 3. «Проба Манту вредна для ребенка»

Представители Роспотребнадзора заявляют, что туберкулин — безопасный препарат, прошедший государственную регистрацию, изученный и неспособный навредить пациенту при грамотном применении. За более, чем 100 лет и он показал свою безопасность.

Миф 4. «Фенол, который содержится в туберкулине, навредит ребенку»

Фенол в туберкулине действительно есть. Его добавляют, чтобы препарат хранился дольше. Доза его содержания в препарате ничтожно мала — 0,25 мг. Для сравнения, в организме человека с момента рождения вырабатывается 250 мг этого вещества, а токсичная доза для организма составляет 70 мг/кг и выше. Кстати, фенол в качестве консерванта используется во многих лекарственных препаратах. К примеру, аллергены, которые вводят для диагностики реакции, содержат от 0,2 до 0,4 мг фенола.

Миф 5. «Место постановки реакции Манту нельзя мочить»

Убеждение, что Манту мочить нельзя было справедливо в те времена, когда туберкулин не вводился в кожу шприцем, а наносился на нее каплями, после чего кожа процарапывалась маленьким лезвием. При таком методе вода могла смыть туберкулин с кожи. Сейчас для ведения препарат используют шприцы, и опасаться больше нечего — место укола можно мочить. Врачи напоминают, что место укола все же не стоит тереть мочалкой или держать под горячей водой — это может исказить результаты.

Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: ni.oc.oohay@kyntijarus Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов — от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который обычно используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Лучше всего проводить тест на ладонной части предплечья. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

ВИЧ-положительный человек
Недавние контакты с активным туберкулезом
Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу
Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.
Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель) и пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.
Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью
Потребители инъекционных наркотиков
Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)
Персонал микобактериологической лаборатории
Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)
Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска
Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

Инфекция нетуберкулезными микобактериями
Предыдущая вакцинация БЦЖ
Неправильный метод проведения TST
Неправильный интерпретация реакции
Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)
Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)
Очень старая инфекция ТБ (много лет)
Очень молодой возраст (менее шести месяцев)
Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)
Одностороннее заболевание туберкулезом
Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)
Неправильный метод проведения ТКП
Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и снова через одну неделю для адекватного обследования этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, поскольку разные рабочие используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции очень высока в такой группе. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было никакой реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабо положительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)
, когда исходное значение Манту <14 мм
у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

изменение с отрицательной реакции на положительную
увеличение ≥ 10 мм.
Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней [1].

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с пациентом-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Согласно рекомендациям США, ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ
Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ
Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт
Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт
Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложен для проведения и чтения, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, производимый Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови определяет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной для диагностики in vivo, и in vitro, .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что такие антигены, как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Туберкулиновая кожная проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Министерства здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996. 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]
Ложноположительный результат туберкулиновой пробы
Туберкулиновая проба может помочь в диагностике инфекции Mycobacterium tuberculosis . В недавней статье CMAJ упоминается, что ложноположительные результаты тестов могут возникать у тех, кто получил вакцину БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) в детстве1, но положительные реакции обычно со временем ослабевают. Не упоминается влияние внутрипузырной БЦЖ-терапии на туберкулиновую пробу.
Пациентов с положительной реакцией на туберкулиновую пробу обычно спрашивают, были ли они в анамнезе вакцинация БЦЖ; однако большинство врачей не спрашивают своих пожилых пациентов, есть ли у них в анамнезе внутрипузырная терапия БЦЖ, которая обычно используется при раке мочевого пузыря2. Следующий случай показывает, как тщательный анализ истории болезни пациента и его медицинских карт подтвердили ложноположительную реакцию.
Мужчина 74 лет похудел на 9 кг. На рентгенограмме грудной клетки выявлены фиброзные изменения в левой нижней доле.Проба Манту была строго положительной с уплотнением 18 мм через 48 часов. Пациент отрицал такие конституциональные симптомы, как лихорадка, озноб или ночная потливость. У него был легкий сухой кашель. Он отрицал кровохарканье. Он курил 60 лет, в анамнезе болел эмфиземой, раком горла и мочевого пузыря. В анамнезе не было контакта с туберкулезом, и он не припомнил, чтобы ему делали вакцинацию БЦЖ в детстве. В 1995 году у него была отрицательная туберкулиновая кожная проба. КТ грудной клетки показала старые гранулематозные изменения и эмфизему.Возможность активного туберкулеза не исключалась. Результаты рентгеновского снимка грудной клетки не изменились по сравнению с 1991 годом. Посевы мочи и мокроты на кислотоустойчивые бациллы были отрицательными. Профилактика изониазидом рассматривалась ввиду уплотнения 15 мм и более и недавней конверсии.
Пациент не знал, какое лечение он получал от рака мочевого пузыря, кроме того, что это была какая-то форма «химиотерапии», но в больничных записях подтверждено, что в 1996 году он проходил внутрипузырную иммунотерапию БЦЖ.Заключение о недавней туберкулезной конверсии было ложноположительным, и профилактики изониазидом удалось избежать.
Среди пациентов, получавших внутрипузырное лечение БЦЖ по поводу поверхностного рака мочевого пузыря, до 65% могут иметь положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу.2 Для пациентов с положительной реакцией, у которых в анамнезе есть рак мочевого пузыря, врачи должны выяснить, проходили ли они внутрипузырную терапию БЦЖ. прежде, чем они начнут профилактическое лечение изониазидом.
Список литературы
1.↵
Menzies D, Tannenbaum TN, FitzGerald JM. Туберкулез: 10. Профилактика. CMAJ 1999; 161 (6): 717-24.
2.↵
Ламм DL. Иммунотерапия Bacillus Calmette-Guerin при раке мочевого пузыря. Дж. Урол 1985; 134 (1): 40-7.
Очищенные протеиновые производные туберкулина
FEMS Immunol Med Microbiol. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 декабря 2013 г.
Опубликован в окончательной отредактированной форме как:
PMCID: PMC34
NIHMSID: NIHMS391872
Государственный университет Колорадо, Департамент микробиологии, иммунологии и патологии, Форт-Коллинз, Колорадо,
80523 * Автор, ответственный за переписку: Карен М.Добош, почтовый адрес: 1682 Campus Delivery, Отдел микробиологии, иммунологии и патологии; Государственный университет Колорадо, Ft. Collins, CO 80523-1682, Tel: 970-491-6549, [email protected] См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.
Abstract
Туберкулиновая кожная проба, которая включает в себя мониторинг иммунной реакции на инъекцию очищенного производного белка (PPD), была наиболее широко используемым методом обнаружения инфекции Mycobacterium tuberculosis с момента его разработки в 1930-х годах.До недавнего времени молекулярный состав PPD был неизвестен. Это помешало открытию улучшенных реагентов для кожных тестов и резко затруднило попытки определить механизм действия. Протеомная оценка PPD в сочетании с подробным анализом на модели туберкулеза на морских свинках привела к дальнейшему определению молекулярного состава PPD. В этом сообщении рассматривается история и текущее состояние PPD, в дополнение к описанию возможных реагентов PPD следующего поколения, основанных на использовании отдельного белка или белковых коктейлей.
Ключевые слова: Туберкулез, очищенное производное белка, туберкулиновая кожная проба, диагностика
Введение
Туберкулез (ТБ) — разрушительное инфекционное заболевание, от которого, по оценкам, умерло 1,2–1,5 миллиона человек, а в 2010 году — 8,5–9,2 миллиона случаев. при этом большинство из этих трагических событий происходит в развивающихся странах (ВОЗ, 2011). Его тяжесть усугубляется способностью Mycobacterium tuberculosis ( Mtb ), возбудителя туберкулеза, существовать как стойкая бессимптомная инфекция, называемая латентной туберкулезной инфекцией (ЛТБИ).В течение почти столетия людей, инфицированных Mtb , выявляли с помощью туберкулиновой кожной пробы (ТКП). В 1890 году Роберт Кох предположил, что глицериновый экстракт микобактерий туберкулеза может одновременно лечить и предотвращать туберкулез. Хотя «Старый туберкулин» (ОТ) Коха в конечном итоге потерпел неудачу в качестве терапии, его открытия послужили катализатором для разработки современной ТКП, наиболее важного инструмента для выявления потенциальных случаев туберкулеза на сегодняшний день (Shingadia & Novelli, 2008).
TST также известен как тест Манту в честь французского врача Шарля Манту (1877–1947), который установил диагностические критерии для чтения TST.Метод Манту, одобренный Американским торакальным обществом и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в настоящее время является золотым стандартом для определения того, инфицирован ли человек Mtb. Этот иммунологический тест состоит из двух частей. Сначала реагент очищенного производного белка (PPD) вводится внутрикожно в предплечье. Во-вторых, реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) отслеживают через 48-72 часа после инъекции путем измерения диаметра уплотнения (набухания из-за воспаления) в миллиметрах в месте инъекции.Частым явлением является визуализация эритемы (покраснения) в течение первых 24 часов после введения PPD; это не следует измерять, так как это не указывает на инфекцию. Проведение и чтение этого теста должны выполняться квалифицированными медицинскими работниками, которые могут интерпретировать факторы риска вместе с измерениями для определения положительной реакции (Mackin, 1998).
В дополнение к своей роли индикатора инфекции Mtb , TST также использовался в качестве эпидемиологического инструмента для оценки распространенности латентной инфекции TB (LTBI).Прогноз о том, что одна треть мирового населения инфицирована Mtb , частично основывается на частоте положительных результатов TST (Dye и др. , 1999).
В текущем обзоре мы даем обзор истории, развития и текущего использования PPD. Кроме того, будут рассмотрены исследования, направленные на определение ключевых молекулярных компонентов PPD и его биологической активности.
Использование PPD в прошлом и в настоящее время
Первый кожный туберкулиновый тест был представлен в 1907 году фон Пирке (1874–1929), австрийским ученым и педиатром (Turk, 1987).В его исследовании Koch’s OT использовался нагретый бульон, состоящий из неочищенной, неопределенной смеси белков и других макромолекул, полученных из туберкулезной палочки. ОТ Коха получали из концентрированного фильтрата глицерин-пептонного бульона, в котором Mtb росли в течение 6-8 недель. OT Коха и аналогичные продукты не используются в качестве реагентов TST в США из-за отсутствия чистоты, различий в эффективности и специфичности, а также из-за недостаточной стандартизации.
В 1930 году альтернативный состав, известный как МА-100, был получен из фильтрата культуры Mtb в виде состава без полисахаридов (Masucci & McAlpine, 1930).MA-100 оказался значительно более мощным, чем ОТ Коха; однако его использование в качестве стандартного диагностического реагента было ограничено — в основном из-за сенсибилизирующего эффекта, наблюдаемого при повторной инъекции в кожу.
В 1934 году более стабильный и последовательный препарат был разработан Флоренс Б. Зайберт (1897–1991), биохимиком из Института Генри Фиппса при Пенсильванском университете (Зайберт, 1934). Первоначально обозначенный для способа его производства, SOTT, сокращение от «синтетический средний осадок трихлоруксусной кислоты туберкулина», этот продукт позже стал называться очищенным производным белка или PPD.Его получали путем обработки паром культур Mtb в стерилизаторе Арнольда и очистки белков путем повторного осаждения сульфатом аммония (Seibert & Glen, 1941). По сравнению с предыдущими туберкулиновыми реагентами, этот метод получения PPD был значительно уменьшен в содержании полисахаридов, нуклеиновых кислот и липидов и, таким образом, был реагентом, богатым белком. В 1944 году большая партия этого улучшенного PPD (лот 49608), переименованного в PPD-S (PPD-Standard), была предоставлена в качестве эталонного продукта в США.PPD-S состоял приблизительно из 92,9% белка, 5,9% полисахарида и 1,2% нуклеиновой кислоты (Seibert & Glen, 1941). Благодаря повышенной чистоте и эффективности PPD-S был принят Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1952 г. в качестве международного стандарта туберкулина (Guld , et al. , 1958). Начиная с 1978 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требовало, чтобы все партии PPD были аттестованы биологическим анализом и показали эффективность, эквивалентную PPD-S (Sbarbaro, 1978). Международная единица (МЕ) для PPD была определена как часть этого эффекта; одна МЕ равна биологической активности, содержащейся в 0.028 мкг PPD-S (0,02 мкг PPD с 0,008 мкг солей). Однако в США и Канаде эффективность PPD выражается в единицах туберкулина (TU), а не в МЕ. Одна TU определяется как 0,02 мкг PPD-S (Edwards & Edwads, 1960). Пять TU — это стандартная доза для внутрикожной диагностики, определенная в эпидемиологических исследованиях (Bothamley, et al , 1999).
PPD-S2, текущий стандарт США для туберкулина PPD, был разработан в ожидании возможного истощения PPD-S (Villarino, et al ., 2000). В настоящее время Aplisol ^® (JHP Pharmaceuticals, Inc, Рочестер, Мичиган) и Tubersol ^® (Sanofi Pasteur Limited, Swiftwater, PA) представляют собой два широко используемых, коммерчески доступных продукта PPD-S2 (Jensen, et al. ). , 2005). Результаты кожного тестирования с использованием Aplisol ^® и Tubersol ^® вполне сопоставимы с результатами первоначального стандарта PPD, PPD-S (Villarino, et al ., 1999). Однако переход от использования Tubersol ^® к Aplisol ^® или наоборот привел к аберрациям кожных проб, хотя точная причина все еще неясна (Gillenwater, et al ., 2006, Mehta, et al. , 2009 г.).
Помимо PPD-S, существует несколько других составов PPD, используемых за пределами США и Канады (Li , et al. , 2008). Некоторые из этих туберкулиновых продуктов, включая PPD RT23, производятся Statens Serum Institut (SSI) (Comstock, et al ., 1964). В настоящее время 2 TU PPD-RT23 с Tween 80 рекомендованы ВОЗ и Международным союзом против туберкулеза и заболеваний легких (IUATLD). RT23 является наиболее широко используемым продуктом PPD во всем мире (Rangel-Frausto, et al ., 2001). Несколько исследований по всему миру использовали PPD RT23 для оценки распространенности инфекции туберкулезной палочкой, включая Индию (Rao , et al. , 2008), (Vashishtha & John, 2010), Гану (Addo , et al. 2010), Йемен (Аль-Абси, и др. , 2009), Южная Африка (Kritzinger, и др. , 2009) (Hanifa, и др. , 2009), Непал (Шреста, и др. al. , 2008), Бразилии (Lopes, et al., , 2008) и Индонезии (Bachtiar, et al, ., 2008). Кроме того, он также использовался для оценки крупномасштабных контактов с туберкулезом в Нидерландах (Borgen, et al. , 2008).
В дополнение к вышеупомянутым продуктам PPD также используются другие варианты PPD, такие как PPD RT23 Mexico (Laboratorio Nacional de Salud, Secretaria de Salud, Мехико, Мексика), продукт PPD, используемый в Латинской Америке (Rangel-Frausto и др. , 2001), а также японский продукт PPD-s. (Кимура, и др., 2005 ). В таблице приведены многочисленные используемые в настоящее время продукты PPD.
Таблица 1
Продукты PPD, используемые в настоящее время у людей
905 (Tubersol ^®)
Название Производитель Доза Ссылки
PPD S2 (Aplisol ^®) JHP Pharmaceuticals, Inc, Рочестер, штат Мичиган, США 5 TU (Villarino , и др., S2 , 1999)
Sanofi Pasteur Limited, Swiftwater, PA, USA 5 TU (Villarino , et al., 1999, Тейшейра и др. , 2000, Rangel-Frausto и др. , 2001)
PPD RT23 SSI Statens Serum Institute, Копенгаген, Дания 2 TU (Maes и др. , 2011, Teixeira и др. , 2000)
PPD RT23 Mexico Laboratorio Nacional de Salud, Secretaria de Salud, Мехико, Мексика 2 TU (Rangel-Frausto и др. , 2001)
PPD RT23 (Evans PPD) Celltech Pharma S.A., Мадрид, Испания 2 TU (Fernandez-Villar и др. , 2004)
PPD-s Nihon BCG Seizo Co., Токио, Япония 3 TU ( Shigeto, 1990)
PPD IC-65 Институт Кантакузино, Бухарест, Румыния 2 TU (Ulea и др. 2010)
Поскольку существует несколько производителей PPD, он Важно оценить различия в эффективности этих продуктов PPD.Из-за ограниченных знаний о точном составе каждого продукта PPD невозможно использовать традиционные методы контроля качества для сравнения препаратов PPD. Поэтому сравнения с использованием животных, инфицированных микобактериями, проводятся для оценки биологической активности продуктов PPD. При этом продукты PPD должны вводиться в тех же условиях, в которых они будут использоваться в клинических условиях (Hansen , et al. , 1964).
Первое опубликованное сравнение эффективности PPD было выполнено между PPD-S и PPD-RT23.Исследование, которое было проведено в 6 популяциях в США, включая детей эскимосов, больных туберкулезом и новобранцев в центрах военно-морской подготовки США, пришло к выводу, что 2,5 TU PPD-RT23, содержащего Tween 80, имели эффективность, аналогичную 5 TU PPD-S. (Комсток и др. , 1964). Совсем недавно исследование 69 пациентов с ТБ и 1189 субъектов низкого риска в США сравнило PPD-S2 с PPD-S1. Было обнаружено, что эти два продукта статистически неразличимы у больных туберкулезом. Кроме того, такая же высокая специфичность наблюдалась среди субъектов низкого риска.Это исследование показало, что PPD-S2 функционально эквивалентен PPD-S1 и может легко заменить его (Villarino , et al. , 2000). В многочисленных исследованиях сравнивалась эффективность RT23, полученного в SSI, с другими источниками PPD, включая IC-65, и среди них была обнаружена эквивалентная эффективность (Ulea , et al. 2010), (Chadha , et al. , 2003), (Шиллер и др. 2010). Однако аналогичное исследование, проведенное в Мексике, сравнивало эффективность местного производства PPD RT23 (Мексика), Tubersol ^® и PPD RT23 (SSI), и обнаружило, что из этих трех RT23 (Мексика) имел гораздо более низкую чувствительность (Rangel- Frausto и др., 2001). RT23 и туберкулин Merieux (разработанный в Pasteur-Merieux) также недавно сравнивали на предмет их относительной активности. Оба препарата были получены из нескольких штаммов микобактерий (RT23 был получен из семи штаммов Mtb , Merieux был получен из трех штаммов Mtb, плюс M. bovis ) и, по-видимому, обладают биологической активностью, эквивалентной PPD-S. , который является продуктом одного штамма. Однако RT23 часто вызывает более сильную антигенную реакцию, чем препарат Мерье (Sgountzos, et al., 2009 г.). Недавно Schiller и др. Сравнили диагностическую надежность PPD из разных источников с помощью инновационного подхода к мониторингу ответов на интерферон-γ в культурах цельной крови (Schiller , et al. 2010). В этом исследовании образцы цельной крови стимулировали несколькими различными туберкулинами, а ответы IFN-γ контролировали через 24 часа стимуляции. Их результаты подтверждают наличие существенных различий между PPD из разных источников и указывают на необходимость дальнейшей стандартизации продуктов PPD.Была введена количественная шкала, обозначенная как RP30 (относительная эффективность 30), определяемая как концентрация белка, при которой конкретный препарат PPD имеет 30% максимальной активности. RP30 можно использовать в качестве инструмента для быстрого сравнения биологической активности партий и источников PPD. Хотя в этих отчетах подчеркивается важность оценки биологической активности продуктов PPD из разных источников, расхождения в эффективности трудно объяснить из-за сложности и неоднозначности молекулярного состава PPD.Протеомная характеристика PPD была описана нашей лабораторией (Cho, et al. , 2012) и другими (Borsuk , et al. , 2009), демонстрируя, что PPD состоит из сотен различных белков. Дополнительные сравнительные протеомные, биологические и гистологические анализы использовались для измерения относительных различий в молекулярном составе и биологической активности между PPD-S2, RT23 и PPD-KIT (PPD от Корейского технологического института) (Cho, et al ., 2012). Это исследование продемонстрировало, что, хотя все 3 препарата PPD были неотличимы по своей способности вызывать ответ DTH, гистологические различия и различия в относительной численности нескольких белков, в том числе членов семейства белков Esx, были очевидны, предполагая корреляцию между повышенной гистопатологией и повышенная концентрация белков Esx в PPD (Cho, et al ., 2012). В совокупности все эти сравнительные отчеты иллюстрируют сложность PPD и проблемы, связанные с созданием стандартизированного реагента.
Ловушки PPD
Хотя TST был стандартом для выявления лиц, подверженных риску активного туберкулеза на протяжении последнего столетия, он имеет несколько фундаментальных недостатков, которые служат стимулом для разработки более стандартизированной методологии и более эффективных инструментов для выявления LTBI. Основная проблема текущего теста — высокий уровень ложноположительных результатов, вызванный неспособностью TST отличить инфекцию Mtb от заражения нетуберкулезной микобатерией или вакцинации M.bovis Бацилла Кальметта-Герена (BCG) (Huebner, et al ., 1993). Оба случая ложноположительных ответов обычно связывают с иммунным ответом, вызванным гомологичными антигенами либо от вакцинации БЦЖ, либо от микобактерий окружающей среды (Harboe, 1981, Huebner, et al., , 1993). Эти предположения были недавно подтверждены молекулярным анализом PPD, демонстрирующим, что четыре белка теплового шока (GroEl, GroEs, DnaK и HspX) вносят вклад примерно в 60% протеомного содержания PPD (Cho, et al ., 2012, Борсук и др. , 2009 г.). Эти белки-шапероны обладают высокой гомологией (более 70%) и консервативны среди большинства видов микобактерий (Cho, et al. ., 2012, Borsuk , et al. , 2009). Это усложняет использование TST в качестве инструмента как для эпидемиологических исследований, так и для идентификации лиц, инфицированных Mtb , из-за потенциальной перекрестной реактивности от вакцинации БЦЖ или заражения нетуберкулезными микобактериями. Ложноотрицательные результаты также являются проблемой, особенно у детей и лиц с ослабленным иммунитетом (Farhat, et al ., 2006, Shingadia & Novelli, 2008). Это связано с тем, что положительный PPD требует эффективного ответа DTH. Следовательно, вполне вероятно, что PPD не может служить индикатором инфекции Mtb в тех популяциях, где отсутствует устойчивый Т-клеточный иммунитет. Наконец, несмотря на то, что TST может использоваться для обнаружения ЛТИ, он не позволяет различить это заболевание, активное заболевание или выздоравливающего пациента. Несмотря на эти подводные камни, TST остается наиболее часто используемым инструментом для обнаружения инфекции Mtb .
Будущее PPD — открытие и разработка PPD следующего поколения
Разработка новых и более эффективных реагентов для обнаружения ЛТИ — ключ к успеху в борьбе с туберкулезом. Улучшенное обнаружение латентных бацилл приведет к стратегиям раннего вмешательства и, вероятно, снизит заболеваемость и разорвет цикл передачи болезни.
Нельзя упускать из виду улучшение существующих реагентов TST, поскольку мы движемся к цели создания новых реагентов для обнаружения LTBI; однако стоит отметить, что метод количественной оценки иммунного ответа очень субъективен.Вместо того, чтобы измерять диаметр уплотнений в миллиметрах, тестируются несколько новых методов. К ним относятся: лазерная допплеровская визуализация у людей (Harrison, et al. , 1993) с использованием ручного спектрофотометра для измерения реакции DTH (Chambers, et al ., 2002) и ультразвуковые измерения у пациентов ( Ciftci и др. , 2005). Эти альтернативные методы могут применяться для объективной количественной оценки TST и могут преодолевать ограничения обычного способа измерения; однако необходимо учитывать использование дорогостоящих технологий в регионах с ограниченными ресурсами.
Помимо улучшения метода измерения для улучшения стандартизации теста, фактический состав PPD может быть улучшен. Определение молекулярного состава PPD было серьезным препятствием на протяжении многих лет. Продолжительное нагревание сырого туберкулина для получения PPD способствовало денатурации, частичной деградации и агрегации многих белковых компонентов. Многочисленные исследования идентифицировали PPD как смеси очень разнородных белков, размер которых варьируется от очень крупных агрегатов до очень маленьких разрушенных молекул (Klausen, et al ., 1994, Rowland, и др., ., 1999, Ho, и др. , 2006). Точно так же мало было известно о том, какой из этих компонентов в PPD отвечает за реакцию DTH. С недавней идентификацией более ста белков из четырех различных PPD с помощью масс-спектрометрии (Borsuk , et al. , 2009, Cho , et al. , 2012) можно применить новые подходы, чтобы определить, какие из этих компонентов незаконный ответ DTH.
Почти за два десятилетия до публикации молекулярного состава PPD были проведены многочисленные исследования отдельных белков, чтобы проверить их способность вызывать реакцию DTH (Klausen , et al., 1994). Такие исследования по-прежнему имеют решающее значение для оптимизации PPD и понимания того, как он модулирует иммунную систему. Антигены, тестируемые в качестве будущих реагентов PPD, кратко описаны в.
Таблица 2
Антигены, которые в настоящее время оцениваются как кандидаты на PPD следующего поколения
5
DP GPPD, 2011)
Номер гена Антиген Животное Дозировка (мкг) Страна Ссылка
Rv1980c MPT 64 GP 0.1 Дания (Oettinger и др. , 1995)
Rv3875 / Rv1980c ESAT-6 / MPT 64 GP 1 , Дания (Эльха и др. , 1998)
Rv0652 рибосомальный белок L7 / L12 GP 0,2 Япония (Китаура и др. , 1999)
Rv0044
Rv0044 Hu 2 (GP) США (Coler и др., 2000)
Rv3874 CFP10 GP 2 США (Colangeli и др. , 2000)
Rv387547 / Rv3874 905AT GP / Ca 1 (GP)
2 (Ca) UK (van Pinxteren и др. , 2000)
Rv3875 ESAT-6 Ca 25–400 Дания (Pollock , et al., 2003)
Rv0061 DPPD Hu 0,2–5 США (Кампос-Нето и др. , 2001)
DPPD61 Rv0047 5 США (Лю и др. , 2004)
Rv3875 ESAT-6 GP 0,01–1 Дания (Аггербек, 200635 и Мэдсен) 905
Rv3875 ESAT-6 Hu 0.01–1 Нидерланды / Дания (Аренд и др. , 2008)
Rv3875 ESAT-6 GP / Hu 0,1–1 (GP)
1 (Hu) Китай (Wu и др. , 2008)
Rv0934 TPA38 GP / Hu 3–5 Китай (He и др. , 2007)
Rv0350 DnaK GP 0.4 США (Ян, и др. , 2011)
Rv0685 GroEL2 GP 0,4 США (Ян, и др.
Помимо протеомики, геномика сыграла ключевую роль в идентификации Mtb -специфических антигенов. Геномное сравнение штамма Mtb h47Rv и нескольких вакцинных штаммов M. bovis выявило 129 ORF, уникальных для Mtb , сгруппированных в 16 областях различий (RD) на хромосоме.Оценка и включение белков, кодируемых из этих областей, может играть жизненно важную роль в том, чтобы сделать следующее поколение реагентов PPD более специфичным для Mtb (Mustafa, 2001). Среди этих 16 RD наиболее изучен RD1; гены, предсказанные в этом сегменте ДНК, удалены из всех вакцинных штаммов БЦЖ, в то время как они законсервированы во всех лабораторных и клинических изолятах M. bovis и Mtb , протестированных на данный момент (Mahairas и др. , 1996).Двумя кандидатами, специфичными для комплекса Mtb и кодируемыми областью RD1, являются низкомолекулярные секретируемые белки CFP10 и ESAT-6 (Olsen , et al. , 2000, van Pinxteren , et al. , 2000, 2000). Brusasca и др. , 2001, Mustafa, 2002, Aagaard и др. , 2004).
ESAT-6 (Rv3875) и CFP10 (Rv3874), хорошо изученные Т-клеточные антигены, которые отсутствуют в БЦЖ, в настоящее время используются в качестве реагентов для диагностики туберкулеза с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) (Mazurek, 2005 , Chang KC & Leung CC, 2010).Рекомбинантный ESAT-6 вызывает положительный кожный ответ у инфицированных Mtb морских свинок и людей (Wu, et al., , 2008). По сравнению с максимальным ответом DTH через 72 часа, индуцированным PPD, ответ DTH на ESAT-6 достиг пика через 24 часа (Pollock , et al. , 2003). Интересно, что комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной по ответу DTH (van Pinxteren , et al. , 2000). CFP10 действует как шаперон и связывается с ESAT-6 в плотном комплексе 1: 1, стабилизируя его складчатую структуру (Renshaw , et al., 2002). Исследование рекомбинантного димера ESAT-6 (rdESAT-6), сверхэкспрессируемого в Lactococcus lactis , показало, что это может быть успешной диагностикой, поскольку он отличает инфекцию Mtb от вакцины БЦЖ и профилей токсичности rdESAT-6 на нескольких моделях животных. утвердили rdESAT-6 как безопасный реагент TST (Aggerbeck & Madsen, 2006). Недавно было завершено двойное слепое рандомизированное исследование фазы I, в котором сравнивали rdESAT-6 и RT23 у людей. Хотя это исследование показало очень многообещающие результаты в отношении дозировки и безопасности, необходимы дальнейшие исследования, чтобы в достаточной степени продемонстрировать побочные эффекты и эффективность, а также для решения проблемы сенсибилизации (Arend , et al., 2008 г.). Эффективность ESAT-6 и CFP10 в индукции ответов DTH также является предметом разногласий, поскольку было показано, что они вызывают некротические ответы (Elhay , et al. , 1998).
В аналогичных исследованиях ESAT-6 был объединен с белком фильтрата второй культуры, MPT64 (Rv1980c). Как и ESAT-6, рекомбинантный MPT64, как было показано, вызывает ответ DTH у зараженных Mtb морских свинок. Дальнейшие эксперименты показали, что 15 остатков между аминокислотами Gly-173 и Ala-187 являются ключевыми для индукции ответа DTH (Oettinger , et al., 1995). Животные, подвергнутые коктейлю ESAT-6-MPT64, показали, что эта комбинация имеет потенциал в качестве высокоспецифичного реагента (Elhay , et al. , 1998). В 2007 году сообщалось, что MPT64 проходил фазу III клинических испытаний для оценки его потенциала для замены PPD (Wang , et al. , 2007).
Ген Rv0061 является уникальным для комплекса Mtb и кодирует белок DPPD, который способен вызывать сильный ответ DTH у морских свинок, инфицированных Mtb (Coler , et al., 2000). Последующие исследования пациентов с туберкулезом и клинически здоровых людей убедительно показывают, что DPPD является многообещающей альтернативой PPD (Campos-Neto , et al. , 2001, Liu , et al. , 2004). Недавнее исследование подтвердило биологическую активность очищенного рекомбинантного DPPD с использованием мононуклеарных клеток периферической крови от доноров, положительных по PPD, что указывает на то, что DPPD можно использовать в качестве очищенного антигена для выявления туберкулеза (Kashino & Campos-Neto, 2011).
Перспективы и выводы
Несмотря на идентификацию более десятка белков-кандидатов для включения в реагенты PPD следующего поколения и многообещающие предварительные данные исследований на животных и людях, получение нового реагента — одного или нескольких антигенов — для замены PPD остается испытывающий. ТКП, специфичная для выявления исключительно активного или латентного туберкулеза, принесет большую пользу диагностическим и эпидемиологическим программам. Таким образом, необходимо использовать новые стратегии для обнаружения более чувствительных и специфических антигенов кожных проб.С другой стороны, один антиген не может эффективно заменить PPD, так как смесь антигенов или комбинация нескольких эпитопов, индуцирующих DTH, может потребоваться для оптимального следующего поколения реагента PPD (Oettinger , et al. , 1995 , Лященко и др. , 1998, Родос и др. , 2000).
Для достижения этой цели определение молекулярного состава PPD облегчает разработку более совершенного реагента. Протеомные исследования идентифицировали высококонсервативные шапероны GroES, GroEL2 и DnaK как три наиболее доминирующих белка и могут объяснить положительные свойства и снижение специфичности PPD (Borsuk , et al., 2009, Cho и др. , 2012). Наша группа недавно определила два новых препарата, DnaK / GroEL2 / Rv0685 и DnaK / GroEL2 / Rv0009, которые были способны вызывать ответы DTH, эквивалентные PPD в модели Mtb у морской свинки (Yang , et al. , 2011). . Лучшее понимание реакции DTH, вызванной этими определенными белками, может способствовать открытию быстрых и чувствительных реагентов для кожных тестов нового поколения для обнаружения инфекции Mtb .
Выражение признательности
Эта работа финансировалась в рамках контракта на материалы для испытаний и исследований противотуберкулезной вакцины (HHSN266200400091C) от NIH.
Примечания
Конкурирующие интересы: Не заявлены.
Этическое разрешение: Не требуется.
Ссылки
Aagaard C, Brock I, Olsen A, Ottenhoff TH, Weldingh K, Andersen P. Картирование иммунной реактивности по отношению к Rv2653 и Rv2654: два новых низкомолекулярных антигена, обнаруженных конкретно в комплексе Mycobacterium tuberculosis. J Infect Dis. 2004. 189: 812–819. [PubMed] [Google Scholar]
Аддо К.К., Хоф С.В., Менсах Г.И. и др.Обследование туберкулиновой кожной пробы среди школьников Ганы. BMC Public Health. 2010; 10: 35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Aggerbeck H, Madsen SM. Безопасность ESAT-6. Туберкулез (Edinb) 2006; 86: 363–373. [PubMed] [Google Scholar]
Аль-Абси А., Бассили А., Абдул Бари Х и др. Снижение заболеваемости туберкулезом в Йемене: оценка на основе двух общенациональных туберкулиновых исследований. Int J Tuberc Lung Dis. 2009. 13: 1100–1105. [PubMed] [Google Scholar]
Аренд С.М., Франкен В.П., Аггербек Х. и др.Двойное слепое рандомизированное исследование фазы I, в котором rdESAT-6 сравнивается с туберкулином в качестве реагента для кожных проб при диагностике туберкулезной инфекции. Туберкулез (Edinb) 2008; 88: 249–261. [PubMed] [Google Scholar]
Бахтияр А., Мико Т.Ю., Махмуд Р. и др. Ежегодный риск заражения туберкулезом в провинции Западная Суматра, Индонезия. Int J Tuberc Lung Dis. 2008; 12: 255–261. [PubMed] [Google Scholar]
Борген К., Костер Б., Мейер Х., Куйвенховен В., ван дер Санде М., Кобеленс Ф. Оценка крупномасштабного контактного расследования туберкулеза в Нидерландах.Eur Respir J. 2008; 32: 419–425. [PubMed] [Google Scholar]
Борсук С., Ньюкомб Дж., Мендум Т.А., Деллагостин О.А., Макфадден Дж. Идентификация белков из очищенного производного белка туберкулина (PPD) с помощью LC-MS / MS. Туберкулез (Edinb) 2009; 89: 423–430. [PubMed] [Google Scholar]
Ботамли Г. Х., Кэтти Д., Клифтон-Хэдли Р., Гриффин Ф., Хьюинсон Г., Поллок Дж. Имунодиагностика микобактериальной инфекции. Глава 10. Blackwell Science Ltd; Oxford: 1999. [Google Scholar]
Brusasca PN, Colangeli R, Lyashchenko KP, et al.Иммунологическая характеристика антигенов, кодируемых участком RD1 генома Mycobacterium tuberculosis. Scand J Immunol. 2001; 54: 448–452. [PubMed] [Google Scholar]
Кампос-Нето А., Родригес-Жуниор В., Педраль-Сампайо Д. Б. и др. Оценка DPPD, отдельного рекомбинантного белка Mycobacterium tuberculosis в качестве альтернативного антигена для теста Манту. Туберкулез (Edinb) 2001; 81: 353–358. [PubMed] [Google Scholar]
Чадха В.К., Джаганнатха П.С., Вайдьянатан П.С., Джагота П.PPD RT23 для туберкулиновых исследований в Индии. Int J Tuberc Lung Dis. 2003. 7: 172–179. [PubMed] [Google Scholar]
Чемберс М.А., Джаханс К., Уилан А., Хьюз С., Сэйерс Р., Перкинс А., Глин Хьюинсон Р. Простое объективное измерение кожной реакции гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин с помощью спектрофотометрии. Skin Res Technol. 2002; 8: 89–93. [PubMed] [Google Scholar]
Чо Ю.С., Добош К.М., Пренни Дж. И др. Расшифровка протеома диагностического реагента in vivo «очищенное производное белка» от Mycobacterium tuberculosis.Протеомика. 2012; 12: 979–991. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Ciftci E, Ilgazli A, Gulleroglu B, Ara I, Akansel G. Ультразвуковое измерение туберкулиновой кожной пробы: сравнение с ручным чтением. Infect Dis Clin Pract (Балтим Мэриленд) 2005; 13: 20–23. [Google Scholar]
Коланджели Р., Спенсер Дж. С., Бифани П. и др. MTSA-10, продукт гена Rv3874 Mycobacterium tuberculosis, вызывает у морских свинок специфичную для туберкулеза гиперчувствительность замедленного типа. Заражение иммунной.2000; 68: 990–993. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Колер Р.Н., Скейки Ю.А., Овендейл П.Дж. и др. Клонирование гена Mycobacterium tuberculosis, кодирующего очищенный производный протеиновый протеин, который вызывает сильную специфическую для туберкулеза гиперчувствительность замедленного типа. J Infect Dis. 2000. 182: 224–233. [PubMed] [Google Scholar]
Комсток Г.В., Эдвардс Л.Б., Филип Р.Н., Винн, Вашингтон. Сравнение двух туберкулинов, Ppd-S и Rt 23. в Соединенных Штатах Америки. Bull World Health Organ.1964; 31: 161–170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Заявление о консенсусе. Глобальное бремя туберкулеза: оценочная заболеваемость, распространенность и смертность по странам. Проект ВОЗ по глобальному надзору и мониторингу. ДЖАМА. 1999. 282: 677–686. [PubMed] [Google Scholar]
Edwards PQ, Edwads LB. Рассказ о туберкулиновой пробе с эпидемиологической точки зрения. Am Rev Respir Dis. 1960. 81 (1 Pt 2): 1–47. [PubMed] [Google Scholar]
Эльхай М.Дж., Эттингер Т., Андерсен П.Ответы гиперчувствительности замедленного типа на ESAT-6 и MPT64 из Mycobacterium tuberculosis у морских свинок. Заражение иммунной. 1998; 66: 3454–3456. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Фархат М., Гринуэй К., Пай М., Мензис Д. Ложноположительные кожные туберкулиновые пробы: каков абсолютный эффект БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий? Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10: 1192–1204. [PubMed] [Google Scholar]
Фернандес-Виллар А., Горис А., Отеро М., Чусино Н., Васкес Р., Муньос М. Дж., Пинейро Л.Консервация очищенного белкового производного туберкулина RT-23. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 301–303. [PubMed] [Google Scholar]
Gillenwater KA, Sapp SC, Pearce K, Siberry GK. Увеличение количества конвертирующих туберкулиновую кожную пробу среди медицинских работников после перехода с туберсола на аплизол. Am J Infect Control. 2006; 34: 651–654. [PubMed] [Google Scholar]
Guld J, Bentzon MW, Bleiker MA, Griep WA, Magnusson M, Waaler H. Стандартизация новой партии очищенного туберкулина (PPD), предназначенного для международного использования.Bull World Health Organ. 1958; 19: 845–951. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Ханифа Ю., Грант А.Д., Льюис Дж., Корбетт Э.Л., Филдинг К., Черчьярд Г. Распространенность латентной инфекции туберкулеза среди золотодобытчиков в Южной Африке. Int J Tuberc Lung Dis. 2009; 13: 39–46. [PubMed] [Google Scholar]
Хансен О.Г., Линдквист К., Ваалер Х. Оценка эффективности туберкулина у людей и морских свинок. Bull World Health Organ. 1964; 31: 171–182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Харрисон Д.К., Эббот Северная Каролина, Бек Дж. С., Макколлум П.Т.Предварительная оценка лазерной доплеровской визуализации перфузии кожи человека с использованием туберкулиновой реакции в качестве модели. Physiol Meas. 1993; 14: 241–252. [PubMed] [Google Scholar]
He XY, Luo YA, Zhang XG, et al. Клиническая оценка рекомбинантного 38 кДа белка Mycobacterium tuberculosis. Scand J Infect Dis. 2007: 1–6. [PubMed] [Google Scholar]
Хо М.М., Каиро С.К., Корбел М.Дж. Иммуноанализ на очищенное производное белка туберкулина (PPD) в качестве альтернативного анализа in vitro для идентификации и подтверждения активности.Hum Vaccin. 2006; 2: 29–33. [PubMed] [Google Scholar]
Дженсен П.А., Ламберт Л.А., Иадемарко М.Ф., Ридзон Р. Рекомендации по предотвращению передачи Mycobacterium tuberculosis в медицинских учреждениях, 2005 г. MMWR Recomm Rep. 2005; 54: 1–141. [PubMed] [Google Scholar]
Кимура М., Комсток Г.В., Мори Т. Сравнение эритемы и уплотнения по результатам туберкулиновых проб. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9: 853–857. [PubMed] [Google Scholar]
Китаура Н., Киномото М., Ямада Т. Рибосомный белок L7, включенный в производное очищенного туберкулина (PPD), является основным термостойким белком, вызывающим сильную гиперчувствительность замедленного типа.Scand J Immunol. 1999; 50: 580–587. [PubMed] [Google Scholar]
Клаузен Дж., Магнуссон М., Андерсен А. Б., Кох С. Характеристика очищенного производного белка туберкулина с помощью моноклональных антител: выделение реактивного компонента гиперчувствительности замедленного типа из фильтрата культуры M. tuberculosis. Scand J Immunol. 1994; 40: 345–349. [PubMed] [Google Scholar]
Kritzinger FE, den Boon S, Verver S, et al. Нет снижения ежегодного риска заражения туберкулезом в эндемичных районах Кейптауна, Южная Африка.Trop Med Int Health. 2009. 14: 136–142. [PubMed] [Google Scholar]
Li J, Munsiff SS, Agerton TB. Распространенность положительной туберкулиновой кожной пробы в клинической популяции в Нью-Йорке. J Immigr Minor Health 2008 [PubMed] [Google Scholar]
Liu C, Flamoe E, Chen HJ, Carter D, Reed SG, Campos-Neto A. Экспрессия и очистка иммунологически реактивного DPPD, рекомбинантного антигена Mycobacterium tuberculosis для кожных тестов, с использованием клеток-хозяев Mycobacterium smegmatis и Escherichia coli.Может J Microbiol. 2004. 50: 97–105. [PubMed] [Google Scholar]
Лопес Л.К., Телес С.А., Соуза А.С., Рабахи М.Ф., Типпл А.Ф. Риск туберкулеза среди медицинских сестер из Центральной Бразилии. Am J Infect Control. 2008. 36: 148–151. [PubMed] [Google Scholar]
Лященко К., Манка С., Коланджели Р., Хейбель А., Уильямс А., Дженнаро М.Л. Использование коктейлей антигенов, специфичных для комплекса Mycobacterium tuberculosis, для кожной пробы на туберкулез. Заражение иммунной. 1998. 66: 3606–3610. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Mackin LA.Скрининг на туберкулез в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Lippincotts Prim Care Pract. 1998; 2: 599–610. викторина 611–593. [PubMed] [Google Scholar]
Маес М., Хименес Дж. Ф., Д’Алессандро А., Де Ваард Дж. Х. Стабильность очищенного производного белка (PPD) туберкулина человека, крупного рогатого скота и птиц. J Infect Dev Ctries. 2011; 5: 781–785. [PubMed] [Google Scholar]
Махайрас Г.Г., Сабо П.Дж., Хикки М.Дж., Сингх, округ Колумбия, Стовер К.К. Молекулярный анализ генетических различий между Mycobacterium bovis BCG и вирулентными M.bovis. J Bacteriol. 1996; 178: 1274–1282. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Masucci P, McAlpine KL. Биохимические исследования производных бактерий. X. Получение белка МА-100 туберкулезной палочки человека. Proc Soc Exp Biol Med. 1930; 27: 661–663. [Google Scholar]
Mehta SR, MacGruder C, Looney D, Johns S, Smith DM. Различия в реактивности туберкулина, определенные в программе проверки состояния здоровья сотрудников администрации ветеранов. Clin Vaccine Immunol. 2009; 16: 541–543.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Mustafa AS. Биотехнология в разработке новых вакцин и диагностических реагентов против туберкулеза. Curr Pharm Biotechnol. 2001; 2: 157–173. [PubMed] [Google Scholar]
Mustafa AS. Разработка новых вакцин и диагностических реагентов против туберкулеза. Мол Иммунол. 2002; 39: 113–119. [PubMed] [Google Scholar]
Эттингер Т., Холм А., Мтони И.М., Андерсен А.Б., Хаслов К. Картирование эпитопа, вызывающего гиперчувствительность замедленного типа, секретируемого белка MPT64 из Mycobacterium tuberculosis.Заражение иммунной. 1995; 63: 4613–4618. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Olsen AW, Hansen PR, Holm A, Andersen P. Эффективная защита от Mycobacterium tuberculosis путем вакцинации одним субдоминантом эпитопа из антигена ESAT-6. Eur J Immunol. 2000; 30: 1724–1732. [PubMed] [Google Scholar]
Поллок Дж. М., Макнейр Дж., Бассет Х. и др. Специфические реакции гиперчувствительности замедленного типа на ESAT-6 позволяют идентифицировать зараженный туберкулезом крупный рогатый скот. J Clin Microbiol. 2003; 41: 1856–1860.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Рангель-Фраусто М.С., Понсе-Де-Леон-Розалес С., Мартинес-Абароа С., Хаслов К. Туберкулез и качество туберкулина: лучшие намерения, вводящие в заблуждение результаты. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2001; 22: 481–484. [PubMed] [Google Scholar]
Рао В.Г., Гопи П.Г., Ядав Р. и др. Ежегодный риск заражения туберкулезом среди племенного населения центральной Индии. Trop Med Int Health. 2008; 13: 1372–1377. [PubMed] [Google Scholar]
Реншоу П.С., Панагиотиду П., Уилан А., Гордон С.В., Хьюинсон Р.Г., Уильямсон Р.А., Карр Мэриленд.Неопровержимые доказательства того, что основные Т-клеточные антигены комплекса Mycobacterium tuberculosis ESAT-6 и CFP-10 образуют плотный комплекс 1: 1, характеризуют структурные свойства ESAT-6, CFP-10 и ESAT-6 *. Комплекс ЦФП-10. Влияние на патогенез и вирулентность. J Biol Chem. 2002; 277: 21598–21603. [PubMed] [Google Scholar]
Родс С.Г., Гавье-Виден Д., Баддл Б.М., Уилан А.О., Сингх М., Хьюинсон Р.Г., Вордермейер Х.М. Антигенная специфичность при экспериментальном туберкулезе крупного рогатого скота. Заражение иммунной.2000; 68: 2573–2578. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Rowland SS, Ruckert JL, Cummings PJ. Структура низкомолекулярных белков в фильтратах культур микобактерий и очищенных производных белка. FEMS Immunol Med Microbiol. 1999; 23: 21–25. [PubMed] [Google Scholar]
Sbarbaro JA. Антигены кожных проб: время оценки пришло. Am Rev Respir Dis. 1978; 118: 1–5. [PubMed] [Google Scholar]
Шиллер I, Vordermeier HM, Waters WR, et al. Сравнение активности туберкулина с использованием гамма-интерферона для диагностики туберкулеза крупного рогатого скота.Vet Rec. 2010. 167: 322–326. [PubMed] [Google Scholar]
Seibert FB. Выделение и свойства очищенного белкового производного туберкулина. Am Rev Tuberc. 1934; 30: 713–720. [Google Scholar]
Зайберт Ф. Б., Глен Дж. Т.. PPD-S состоял приблизительно из 92,1% белка, 5,9% полисахаридов и 1,2% нуклеиновой кислоты. Am Rev Tuberc. 1941; 44: 9–24. [Google Scholar]
Sgountzos V, Simopoulou S, Kretsou S, Sakayianni K, Pavlerou S, Gourgoulianis K, Grigorakos L. Сравнительное исследование RT23 и туберкулина Merieux среди здоровых добровольцев.Int J Tuberc Lung Dis. 2009; 13: 312–316. [PubMed] [Google Scholar]
Shigeto E. [Очищенные производные белка, полученные из Mycobacterium tuberculosis (PPD) и M. intracellulare (PPD-B), в дифференциальной диагностике микобактериоза] Kekkaku. 1990; 65: 701–709. [PubMed] [Google Scholar]
Шингадиа Д., Новелли В. Кожная туберкулиновая проба: сотня, а не выход? Arch Dis Child. 2008; 93: 189–190. [PubMed] [Google Scholar]
Шреста КБ, Малла П., Джа К.К., Шакья Т.М., Ахтар М., Гуннеберг К., ван дер Верф М.Дж.Первое национальное туберкулиновое исследование в Непале. Int J Tuberc Lung Dis. 2008; 12: 909–915. [PubMed] [Google Scholar]
Teixeira L, Maciel E, Dutra ME, Perkins MD, Johnson JL, do Valle Dettoni V. Одновременное сравнение реактивности с очищенным производным белка RT-23 и туберсолом у медицинских работников в Витории, Бразилия . Int J Tuberc Lung Dis. 2000; 4: 1074–1077. [PubMed] [Google Scholar]
Turk JL. Фон Пирке, аллергия и инфекционные заболевания: обзор. JR Soc Med. 1987. 80: 31–33.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Ulea I, Murgoci G, Popa ML, Popa L, Stavri H. Сравнительное исследование туберкулинов RT23 и IC-65, испытанных на детях, больных туберкулезом. Roum Arch Microbiol Immunol. 2010; 69: 75–78. [PubMed] [Google Scholar]
ван Пинкстерен Л.А., Равн П., Аггер Э.М., Поллок Дж., Андерсен П. Диагностика туберкулеза на основе двух специфических антигенов ESAT-6 и CFP10. Clin Diagn Lab Immunol. 2000. 7: 155–160. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Вашишта В.М., Джон Т.Дж.Распространенность инфекции Mycobacterium tuberculosis у детей в Западном Уттар-Прадеше. Indian Pediatr. 2010; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar]
Villarino ME, Burman W., Wang YC, et al. Сравнимая специфичность 2 коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском туберкулезной инфекции. ДЖАМА. 1999; 281: 169–171. [PubMed] [Google Scholar]
Вилларино М.Э., Бреннан М.Дж., Нолан С.М. и др. Сравнительное тестирование действующего (PPD-S1) и предлагаемого (PPD-S2) эталонных стандартов туберкулина.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1167–1171. [PubMed] [Google Scholar]
Ван З., Поттер Б. М., Грей А. М., Сакстедер К. А., Гейсбрехт Б. В., Лайти Дж. Х. Структура раствора антигена MPT64 из Mycobacterium tuberculosis определяет новое семейство бета-захватывающих белков. J Mol Biol. 2007; 366: 375–381. [PubMed] [Google Scholar]
ВОЗ. Отчет Всемирной организации здравоохранения за 2011 г. 2011 г. Глобальный контроль над туберкулезом. [Google Scholar]
Wu X, Zhang L, Zhang J, Zhang C, Zhu L, Shi Y. Рекомбинантный ранний секретированный антиген-целевой белок 6 в качестве антигена для кожных тестов для специфического обнаружения инфекции Mycobacterium tuberculosis.Clin Exp Immunol. 2008. 152: 81–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Янг Х.Л., Троудт Дж., Гровер А. и др. Три белковых коктейля опосредуют ответы DTH, неотличимые от PPD в модели Mycobacterium tuberculosis на морских свинках. Infect Immun 2011 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Целевое туберкулиновое кожное тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков
Стратегии целевого кожного тестирования
Несколько групп детей и подростков должны пройти туберкулин кожные пробы, включая пациентов с высоким риском недавнего заражения, например лиц, контактировавших с людьми с туберкулезом, лиц с высоким риском прогрессирования из-за основных заболеваний, таких как ВИЧ / СПИД, или лиц с признаками или симптомами заболевания туберкулезом.Педиатрические пациенты, у которых есть признаки или симптомы, характерные для туберкулеза, должны немедленно пройти туберкулиновую кожную пробу в рамках процесса оценки. Важно отметить, что отрицательный результат ТКП не исключает заболевания туберкулезом. Подробное обсуждение туберкулеза у педиатрических пациентов выходит за рамки данной статьи, но несколько недавних публикаций посвящены этой теме. ^8–11
В дополнение к тестированию групп детей, перечисленных выше, в этой статье представлен сдвиг парадигмы в рекомендациях для педиатрических медицинских учреждений по продвижению целевого кожного туберкулинового тестирования у детей и подростков.Целенаправленное кожное тестирование заменяет концепцию рутинной ТКП, проводимой в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. «Административные» или обязательные TST для поступления в детский сад, школу, летний лагерь или колледж настоятельно не рекомендуется из-за отсутствия факторов риска. Вместо этого дети и подростки должны проходить скрининг на факторы риска ТБ и ЛТИ с использованием анкеты для оценки риска, как описано ниже, и тестироваться с помощью ТКП только при наличии ≥1 фактора риска.
Контакты и расследование источника и случая
Педиатрические пациенты, которые контактируют с пациентом с известным или подозреваемым заболеванием ТБ, должны быть незамедлительно обследованы на наличие ТБ или ЛТИ и пройти немедленное кожное туберкулиновое тестирование в рамках процесса оценки, который будет включать тестирование контакты инфицированного взрослого или подростка (контактное расследование), а также тестирование контактов ребенка с туберкулезом (расследование источника-случая).
Исследования продолжают подчеркивать важность контактных исследований для выявления детей с туберкулезом или ЛТИ. ^12,15,16 Marks et al. ¹⁵ сравнили результаты контактных обследований с посещениями на дому и без них, которые проводились для 1080 инфицированных взрослых больных ТБ. При посещении на дому было выявлено 6,7 близких контактов, в то время как только 4,7 контакта были выявлены, когда посещения на дому не проводились. Выявленные дополнительные контакты, вероятно, были детьми младше 6 лет.В этом исследовании у 21% (132 из 618) детей в возрасте до 6 лет была положительная ТКП (≥5 мм), а у 5% (35 из 705) таких детей были признаки заболевания туберкулезом. Таким образом, выявление и оценка маленьких детей во время контактных обследований инфицированных взрослых являются важнейшими компонентами усилий по борьбе с туберкулезом.
Аналогичным образом, Lobato et al ¹⁶ оценили результативность исследований источника и случая, проведенных для детей младше 5 лет с активным ТБ, для выявления случаев недиагностированного ТБ и ЛТИ у детей и подростков в Калифорнии.¹⁶ Всего было проведено 111 расследований случаев заражения, и 31% (254 из 815) лиц, с которыми в указанных случаях часто контактировали, были моложе 15 лет. Всего у 6% (7 из 141) детей в возрасте до 5 лет был выявлен недиагностированный туберкулез. Частота ЛТБИ составила 24% (34 из 141) и 32% (36 из 113) среди детей в возрасте до 5 и от 5 до 14 лет, соответственно. Это исследование подтверждает важность оценки других детей на ТБ и ЛТИ во время расследования источника болезни.
Скрининг детей и подростков на факторы риска ЛТИ с использованием вопросника
В нескольких недавних исследованиях оценивали факторы риска ЛТИ в педиатрической популяции и предоставили дополнительное обоснование для целевого кожного туберкулинового тестирования. Вместо использования TST в качестве инструмента скрининга, эти исследования способствовали использованию анкеты в качестве инструмента скрининга. Хотя в этих исследованиях оценивались разные популяции, в их выводах было заметное сходство (таблица 2).Лобато и Хоупвелл ¹⁷ провели исследование случай-контроль с участием 953 детей в возрасте до 6 лет, которым в клиниках Калифорнии были проведены тесты TST. Факторы риска для положительного (≥10 мм) ТКП включали зарубежные поездки в течение предыдущих 12 месяцев (определяемые как поездка на срок> 1 недели в страну с высокой распространенностью ТБ) или посещение домохозяйства из такой страны.
В аналогичном исследовании Saiman et al. ¹⁸ выполнили сопоставимое исследование случай-контроль среди детей в возрасте от 1 до 5 лет в северном Манхэттене и Гарлеме (Нью-Йорк), чьи TST были размещены их поставщиком медицинских услуг как часть рутинной процедуры. первая помощь.Контакт со взрослым, больным туберкулезом, рождение за границей, поездка за границу или родственник с положительным результатом ТКП были определены как факторы риска развития ЛТИ. Besser et al. ¹⁹ выполнили аналогичный анализ факторов риска ЛТИ среди детей младше 6 лет в Сан-Диего, Калифорния. В этой группе населения иммунизация против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), ТКП в течение 12 месяцев и родственник с положительной ТКП были факторами риска для положительной ТКП (≥10 мм). Froehlich et al ²⁰ провели исследование, чтобы определить, может ли опросник для оценки риска предсказать положительный результат ТКП у детей в северной Калифорнии, и обнаружили, что рождение за границей, иммунизация БЦЖ, проживание за пределами США, азиатская или латиноамериканская этническая принадлежность или контакт с член домохозяйства с заболеванием ТБ или ЛТИ были независимыми прогностическими факторами ЛТИ.
Наконец, Ozuah et al ²¹ попытались определить чувствительность, специфичность и прогностическую достоверность опросника Департамента здравоохранения города Нью-Йорка ²² для 2920 детей. В целом 14% (413 из 2920) детей имели по крайней мере 1 фактор риска (Таблица 2), из них 6% (23 из 413) имели положительный результат ТКП (≥10 мм). Напротив, 0,16% (4 из 2507) детей без выявленных факторов риска имели положительный результат ТКП. Чувствительность анкеты составила 85%, специфичность — 86%; отрицательная прогностическая ценность — 99.9%, но прогнозирующая ценность положительного результата составила всего 5%. Примечательно, что анкета не смогла выявить факторы риска у 4 детей с положительными тестами TST, 3 из которых были старше 11 лет. Это наводит на мысль, что в анкете не были учтены все факторы риска у подростков, такие как контакт с лицами, не являющимися членами семьи.
Определение взрослых из группы высокого риска
Предыдущие рекомендации предполагали, что контакт со взрослыми, подверженными высокому риску заболевания туберкулезом, подвергает ребенка повышенному риску заболевания ЛТИ и туберкулезом.Однако несколько исследований охарактеризовали величину риска. В исследованиях, подробно описанных выше, была сделана попытка выяснить, какие группы взрослых относятся к группе «высокого риска».
В популяции, исследованной Сайманом и др., ¹⁸ контакт со взрослыми, употребляющими запрещенные наркотики или ВИЧ / СПИДом, или взрослые, которые были бездомными или находились в заключении, не являлись факторами риска развития ЛТИ у детей, равно как и родители иностранного происхождения, посетители из заграницу или поездку родителей за границу. Напротив, Лобато и др. ¹⁷ обнаружили, что посетитель из-за границы был фактором риска развития ЛТИ у детей в Калифорнии.Ozuah et al. ²¹ обнаружили, что контакт с взрослым, живущим с ВИЧ или употребляющим запрещенные наркотики, либо бездомным, либо находящимся в заключении, был фактором риска развития ЛТИ у детей в Бронксе. Таким образом, определение взрослого из группы высокого риска варьировалось от популяции к популяции.
Международное усыновление детей
Уже более десяти лет признаются уникальные медицинские потребности детей, усыновленных на международном уровне, поскольку эти дети подвержены риску инфекционных заболеваний, приобретенных в странах их происхождения.²³ Несколько исследователей оценивали усыновленных из других стран на ЛТИ и ТБ. Сайман и др. ²⁴ провели ТКП 404 детям, усыновленным из других стран; 19% (75 из 404) имели положительные результаты TST (TST ≥ 10 мм) и нормальные рентгенограммы грудной клетки. Напротив, предыдущие показатели LTBI среди международных усыновленных варьировались от 0,6% до 5%. ^23,25–29
Заметные различия в распространенности ЛТИ, отмеченные в различных исследованиях, могут отражать изменения в эпидемиологии детей, усыновленных на международном уровне.По мере изменения основных стран происхождения увеличились как распространенность предшествующей иммунизации БЦЖ, так и возможное заражение туберкулезом (например, в детских домах). Кроме того, в течение 1990-х годов заболеваемость туберкулезом во всем мире выросла. В более ранних исследованиях большинство международных приемных детей родились в Корее и Румынии, ^25,30, тогда как дети, оцененные Сайманом и др. ²⁴, в основном родились в Китае и России. Среди 873 корейских приемных детей ни один не прошел иммунизацию БЦЖ, и 90% жили в приемных семьях.²⁵ Напротив, 60% детей, усыновленных с 1997 по 1998 год, прошли иммунизацию БЦЖ, а 88% жили в детских домах. ²⁴
ТБ среди детей, усыновленных на международном уровне, встречается гораздо реже, чем ЛТИ, но в недавнем отчете описывается широкая передача заболевания ТБ близким контактам ребенка, усыновленного с Маршалловых Островов. ³¹ Обследование с помощью TST по прибытии в США и лечение ЛТИ, возможно, предотвратило развитие туберкулеза у этого ребенка, который был клинически здоров на момент усыновления.
Таким образом, несколько исследований выявили факторы риска развития ЛТИ у детей, такие как контакт со взрослым, больным активным туберкулезом, рождение за границей (включая детей, усыновленных за границей), поездка в страну с высокой распространенностью туберкулеза и член домохозяйства. с LTBI. Дополнительные факторы риска, такие как контакт со взрослыми из группы высокого риска или посетителями из дома из страны с высокой распространенностью туберкулеза, могут быть факторами риска для некоторых групп населения. Однако некоторые из этих исследований были посвящены факторам риска для подростков.Факторы риска следует оценивать на индивидуальной основе, чтобы определить необходимость размещения TST.
Скрининг на ЛТБИ в школе
Регулярное размещение тестов на ЛТБИ при поступлении в школу использовалось как возможность скрининга детей и подростков на туберкулез и ЛТБИ. Недавнее исследование всеобщего скрининга в школах в Соединенных Штатах продемонстрировало низкие показатели заболеваемости ТБ (<0,02%) и ЛТИ (<2%). ³² Однако распространенность положительной реакции на ТКП среди студентов, родившихся за границей, была в 6–24 раза выше, чем среди студентов из США.Таким образом, было рекомендовано, чтобы только учащиеся иностранного происхождения из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом подвергались обследованию на ЛТБИ с помощью туберкулиновой кожной пробы. ³³
В качестве дополнительной поддержки целевого подхода к скринингу на ЛТИ в школах Mohle-Boetani et al. ³⁴ оценили экономическую эффективность стратегий скрининга для предотвращения заболевания туберкулезом. Эти авторы сравнили стратегию всеобщего скрининга (т. Е. Тестирование всех поступающих в детский сад и среднюю школу) с целевым скринингом (т. Е. Тестированием только учащихся из группы высокого риска в этих возрастных группах, определяемых как рождение в стране с высокой распространенностью заболевания туберкулезом). ).Целевой скрининг был более рентабельным, поскольку, по оценкам, он предотвращал 85 случаев заболевания туберкулезом на 1000 обследованных людей, по сравнению со стратегией всеобщего скрининга, которая предотвращала только 15 случаев на 1000 обследованных. В этом анализе стратегия всеобщего скрининга будет рентабельной только в том случае, если распространенность ЛТИ составляет ≥20%.
Дополнительные исследования показали, что целевое тестирование в школе должно быть сосредоточено в первую очередь на подростках иностранного происхождения. Scholten et al. ^{, 35,} сообщили о распространенности и факторах риска, связанных с положительными тестами TST среди школьников в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк, с 1991 по 1993 годы.В целом, 2,1% (6326 из 298506) поступивших в школу имели положительный результат ТКП (≥10 мм). Тем не менее, 0,5% (931 из 199 728) детей, рожденных в США, имели положительный тест TST по сравнению с 9% (3794 из 41 346) студентов, родившихся за границей. У детей старшего возраста была самая высокая распространенность ЛТИ; 11% (1548 из 14067) подростков 7–12 классов имели положительный результат ТКП. Подобные результаты наблюдались в округе Лос-Анджелес, штат Калифорния, среди учащихся от детского сада до 12; 1,4% студентов, родившихся в США, по сравнению с 18,3% студентов, родившихся за границей, имели положительный тест TST.³⁶
Gounder et al. ³⁷ расширили эти предыдущие наблюдения и описали опыт Нью-Йорка с 1991 по 1998 год (таблица 11; рис. 2). В 1990 году TST была обязательна для всех поступающих в школу, но в 1996 году в Кодекс здоровья были внесены поправки, и TST была обязана только для новых поступающих в среднюю школу. В этом исследовании 788283 детей и подростков были обследованы на ЛТИ. Доля студентов с положительными тестами TST варьировалась в зависимости от возраста, расы и места рождения; Азиатские студенты, родившиеся в США, и студенты иностранного происхождения, скорее всего, имели положительный результат теста на тестостерон.Среди студентов, родившихся в США, 0,5% (2553 из 515005) имели положительный тест TST, тогда как среди студентов, родившихся за границей, 9,3% (10413 из 112081) имели положительный тест TST. Пожилой возраст, определяемый как возраст от 12 до 16 лет, был связан с увеличением распространенности положительных тестов TST как среди студентов, родившихся в США, так и за рубежом (Таблица 11). К сожалению, изменения в кодексе здоровья существенно не изменили практику проведения кожных тестов на туберкулин. Более того, большинство детей, протестированных с помощью этой полуцелевой стратегии, имели низкий риск развития ЛТИ.Авторы пришли к выводу, что совершенствование целевого тестирования, обучение и получение поддержки со стороны педиатров и школьного персонала необходимы для изменения практики кожных тестов на туберкулин. ³⁷
Рис. 2.
Показаны показатели тестирования на туберкулез впервые поступивших в школы Нью-Йорка с 1991 по 1998 год в разбивке по уровню школы и году обучения. В 1996 году в Кодекс здоровья были внесены поправки, чтобы проверять только тех, кто поступает в среднюю школу. Изменено из Gounder CR, Driver CR, Scholten JN, Shen H, Munsiff SS. Педиатрия . 2003; 111: e309.
ТАБЛИЦА 11.
Демографические факторы, связанные с положительным TST среди 788 283 абитуриентов в Нью-Йорке, 1991–1998 гг.
Скрининг на ЛТИ в школах разрешен в соответствии с кодексом здоровья и безопасности штата Калифорния. ³⁸ Понг и др. ³⁹ продемонстрировали высокие показатели положительной реакции на ТКП среди 1504 старшеклассников в Сан-Диего. Были изучены две средние школы, и положительные тесты TST были обнаружены у 13% (95 из 744) и 24% (207 из 860) учащихся.У учащихся, не родившихся в США, вероятность получения положительных результатов кожных проб была значительно выше, чем у учащихся, родившихся в США, во всех этнических группах, кроме латиноамериканцев (в 1 школе). В целом, за исключением латиноамериканцев, у студентов, не родившихся в США, уровень позитивности составлял 40%, тогда как у студентов, рожденных в США, уровень позитивности составлял 2%. Среди латиноамериканцев, родившихся за границей, по сравнению с латиноамериканцами, родившимися в США, процент положительных результатов ТКП составил 41% против 13% соответственно, что предполагает, что при разработке программ целевого тестирования для школ необходимо учитывать местную эпидемиологию.
Мозер представил дополнительный опыт целевого тестирования подростков в Сан-Диего (К.Moser, MD, MPH, письменное сообщение, 2003). Для облегчения такой проверки в 2001 году был нанят школьный координатор, и в средних и средних школах было разработано несколько моделей с учетом их населения и способностей. Один округ протестировал старшеклассников иностранного происхождения и показал положительный результат ТКП в 32% (154 из 489). Один округ тестировал учащихся средних и старших классов в классах для изучающих английский язык, а другой — учащихся старших классов, получивших образование для мигрантов, что дало 25% (16 из 64) и 43% (23 из 54) положительных результатов TST, соответственно.Анкета для оценки риска из трех вопросов использовалась в 2 средних школах: (1) Вы родились или жили в Азии, Африке, Восточной Европе и / или Латинской Америке (включая Мексику)? (2) Посещали ли вы Азию, Африку, Восточную Европу и / или Латинскую Америку (включая Мексику) более 2 недель? (3) Были ли вы рядом с больным туберкулезом? Среди учащихся, ответивших «да» на любой из 3 вопросов, положительные результаты ТКП составили 19% в одной школе и 32% в другой. Объединенные данные 1073 учащихся, прошедших целенаправленную проверку в средних и средних школах Сан-Диего в 2001 и 2002 учебных годах, показали, что у учащихся иностранного происхождения, выходцев из Латинской Америки и иностранцев, родившихся в США, уровень положительности ТКП составлял 35%. (237 из 684), 24% (82 из 335) и 5% (1 из 21) соответственно.
Hsu et al. ⁴⁰ изучали корреляцию с факторами риска, о которых сообщают сами пациенты, и недавними тестами TST, чтобы определить, проходят ли подростковые группы риска скрининг на ЛТИ в государственных школах Бостона. Хотя большинство опрошенных учеников 9-х классов (75% [436 из 578]) указали хотя бы на один фактор риска, только 40% (231 из 578) прошли тестирование на ЛТИ. Примечательно, что 81% сообщили, что проходили ежегодный осмотр. Авторы пришли к выводу, что скрининг и тестирование на ЛТИ не проводились должным образом среди подростков в Бостоне, посещающих государственные школы, и что школьные программы были необходимы.
Таким образом, данные показывают, что в некоторых сообществах средняя и старшая школы могут быть идеальными условиями для скрининга и тестирования подростков на ЛТИ из-за более высокой распространенности инфекции. Чтобы быть эффективным, анкета по факторам риска должна учитывать местную эпидемиологию ТБ. Повышенный риск развития реактивации и инфекционного ТБ среди подростков также делает желательными школьный скрининг, целевое тестирование и лечение. ⁴¹
Ассоциированные исследования как стратегия адресной туберкулиновой кожной пробы
Ассоциированные исследования традиционно проводятся отделами здравоохранения, при этом тесные контакты детей с ЛТИ (т. Е. Их партнеров) проверяются на выявление недиагностированных случаев инфекционного ТБ.Однако расследование ассоциированных пациентов может выявить большее количество ассоциированных лиц с LTBI и, таким образом, может рассматриваться как форма целевого тестирования на LTBI. В настоящее время AAP рекомендует партнерам детей с положительным результатом ТКП пройти кожную туберкулиновую пробу. ³ В целом, большинство отделов здравоохранения проводят ассоциированные обследования детей младше 4 лет с ЛТИ, потому что маленькие дети, вероятно, были инфицированы недавно и имеют ограниченное количество партнеров, что теоретически увеличивает вероятность обнаружения активного случая заболевания. Туберкулез среди их единомышленников высок.
Результат ассоциированных исследований оценивался в нескольких исследованиях. Sullam et al. ⁴² провели совместное обследование 297 детей с ЛТИ в возрасте до 8 лет. Партнеры были в основном иностранцами, в основном азиатами, и проживали в Сан-Франциско, Калифорния. Совместные исследования выявили недиагностированные случаи заболевания туберкулезом у 0,36% (3 из 831) ассоциированных лиц, но более поразительным является то, что 40% (330 из 831) ассоциированных пациентов имели положительные тесты TST и считались кандидатами на лечение от ЛТИ.
Soren et al. ⁴³ изучили 659 партнеров из 187 детей и подростков в возрасте до 21 года с ЛТИ в северном Манхэттене. Это исследование было в основном иммигрантами латиноамериканского происхождения, в основном из Доминиканской Республики. Среди ассоциированных лиц не было выявлено случаев заболевания туберкулезом, но 32% (210 из 659) имели положительные результаты ТКП (≥10 мм).
Driver et al. ⁴⁴ изучили результаты совместных исследований, проведенных в Нью-Йорке Министерством здравоохранения. Всего было обследовано 980 партнеров из 207 детей в возрасте до 3 лет, и 26% (255 из 980) имели положительный результат ТКП.Однако доходность была выше среди домашних партнеров: 30% (198 из 668) имели положительный TST, по сравнению с 18% (57 из 312) не домашних помощников ( P <0,01). Это совместное тестирование выявило заболевание туберкулезом у 0,3% (3 из 980) обследованных.
Департамент здравоохранения Сан-Диего провел совместные исследования среди 234 детей в возрасте до 5 лет, зарегистрированных с января 2001 г. по март 2002 г. (K. Moser, MD, MPH, письменное сообщение, 2003). Всего было идентифицировано 910 партнеров этих детей преимущественно латиноамериканского происхождения, и 78% (713 из 910) были оценены.Случаев туберкулеза выявлено не было, но 41% (292 из 713) ассоциированных лиц имели положительный результат ТКП.
Департамент здравоохранения округа Таррант (Техас) проводил целевые партнерские расследования с января 1999 по декабрь 2001. ⁴⁵ Ассоциированные расследования в округе Таррант нацелены на партнеров не вакцинированных БЦЖ детей в возрасте до 6 лет, поскольку такие дети предполагаются иметь больше шансов получить положительный результат ТКП от передачи M tuberculosis по месту жительства.В целом, 16% (38 из 232) детей с ЛТИ соответствовали этим критериям, и 259 их партнеров были протестированы (медиана: 7,8 партнера на одно исследование). Недиагностированный туберкулез, подтвержденный культурой, был обнаружен у 3% ( n = 8) ассоциированных лиц, все из которых были иностранцами, что дает 21 новый случай заболевания туберкулезом на 100 проведенных исследований. Кроме того, 43% (110 из 259) партнеров имели ЛТИ, из которых 72% ( n = 79) были иностранцами.
Таким образом, среди групп высокого риска (например, лиц иностранного происхождения) совместные исследования могут выявить партнеров с высокой распространенностью ЛТИ.Некоторые медицинские округа дополнительно усовершенствовали ассоциированные исследования, нацелив свои усилия на детей, не прошедших вакцинацию БЦЖ. Эти стратегии также могут усилить усилия по выявлению новых случаев заболевания туберкулезом. Экономическая эффективность ассоциированных исследований по сравнению с другими методами целевого тестирования не изучалась.
Основные заболевания и сопутствующие лекарства
Некоторые заболевания и сопутствующие лекарства повышают риск развития туберкулеза у лиц, инфицированных M. tuberculosis .Таким образом, дети и подростки с такими состояниями или получающие такие лекарства являются кандидатами на скрининг на ЛТИ. Эти медицинские состояния включают ВИЧ-инфекцию, диабет, трансплантацию органов, хроническую почечную недостаточность и злокачественные новообразования. Использование высоких доз стероидов, химиотерапии, ^8–11 или агентов, обладающих активностью против фактора некроза опухоли α (TNF-α) (например, инфликсимаба [Ремикейд]), также было связано с прогрессированием заболевания туберкулезом. Хотя опубликованные сообщения о связи антагонистов TNF-α с активным туберкулезом были у взрослых, ⁴⁶ эти агенты все чаще используются для лечения заболеваний суставов, кожи и желудочно-кишечного тракта у педиатрических пациентов.Производители этих средств рекомендуют перед применением обследовать пациентов на ЛТИ. Был опубликован обзор рисков, связанных с этими агентами, предлагаемого механизма действия и клинического ведения. ⁴⁷
Имеется несколько опубликованных отчетов, оценивающих риск прогрессирования ТБ у детей и подростков с ЛТИ, получающих ингаляционные кортикостероиды. Bahceciler et al. ⁴⁸ изучали эффект ингаляционного будесонида у 32 детей с астмой с положительными результатами TST (≥10 мм) и нормальными рентгенограммами грудной клетки.Дети получали лечение будесонидом в течение 10 месяцев (средняя кумулятивная доза: 275 мг), но не получали изониазид. Всем 32 детям была проведена компьютерная томография (КТ) грудной клетки с высоким разрешением, и у 22% (7 из 32) были обнаружены лимфатические узлы средостения, которые не изменились на компьютерной томографии высокого разрешения, выполненной 9 месяцев спустя. Авторы пришли к выводу, что ингаляционные стероиды не влияли на прогрессирование туберкулеза у пациентов, не получавших лечения от ЛТИ. Однако в этом отчете описывается ограниченное количество детей, за которыми наблюдали в течение относительно короткого периода времени.Таким образом, необходимы более крупные исследования с более длительным периодом наблюдения.
Таким образом, дети, получающие лечение или недавно диагностированные с состояниями, которые, как известно, предрасполагают взрослых к прогрессированию ТБ, должны пройти ТКП и немедленно начать лечение, если диагностирован ЛТИ.
Тест Манту как модель вторичного иммунного ответа у человека
АНГЛИЙСКИЙ РЕФЕРАТ: Растущая глобальная эпидемия туберкулеза человека (ТБ) приводит к 8 миллионам новых случаев этой болезни и 2 миллионам смертельным исходам ежегодно.Для борьбы с ними потребуется более глубокое понимание биологии возбудителя, Mycobacterium tuberculosis, и патогенеза заболевания. Это принесет пользу разработке новых вакцин и диагностических тестов, которые могут снизить как степень передачи, так и прогрессирования заболевания. Модели на животных сыграли жизненно важную роль в понимании этиологии, патогенеза и лечения туберкулеза. Большая часть такого понимания была получена на экспериментальных моделях инфекции, и от них, например, зависит разработка новых вакцин.Тем не менее, исследования с использованием естественного туберкулеза у животных, такие как те, которые изучали использование тестов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для его диагностики, внесли значительный вклад в совокупность знаний в этой области. Однако таких примеров немного, и это исследование было направлено на выявление и изучение естественного туберкулеза животных в Южной Африке как возможность получить более глубокое понимание этого заболевания. В ходе этого исследования бацилла Дасси, явно менее вирулентный вариант M.tuberculosis, был выделен из каменного дамана из Западной Капской провинции Южной Африки. Это дало новое представление о широком распространении этого организма в популяциях каменных даманов и дало толчок к дальнейшему изучению природы различий в вирулентности между этими патогенами. Также исследовали инфекцию M. tuberculosis у собак, контактировавших с больными туберкулезом. Таким образом, был описан первый зарегистрированный случай собачьего туберкулеза в Южной Африке, был разработан новый собачий IGRA и высокий уровень M.tuberculosis у этих животных не выявлено. Это подтверждает данные о людях, отражающие высокие уровни передачи этого патогена во время болезни человека. Кроме того, был подчеркнут тот факт, что инфицированные животные-компаньоны могут прогрессировать до заболевания и потенциально выступать в качестве источника заражения человека. Однако попытка адаптировать проточно-цитометрический анализ для изучения клеточно-опосредованных иммунных ответов при туберкулезе собак выявила ограничения таких исследований на видах, иммунная система которых остается плохо изученной.Использование IGRA для диагностики туберкулеза было дополнительно изучено путем адаптации человеческого анализа QuantiFERON-TB Gold (метод в пробирке) для использования на нечеловеческих приматах. Эти исследования показали, что такая адаптация позволяет точно определять ТБ у бабуинов (Papio ursinus) и макак-резусов (Macaca mulatta) и может быть пригодна для адаптации для использования у других видов. Однако они также доказали, что этот анализ ограничен специфическим обнаружением инфекции M. tuberculosis. Наконец, чтобы контекстуализировать возникновение микобактериальных инфекций, описанных выше, и других подобных примеров, они были рассмотрены в качестве мнения.В совокупности эти исследования подтверждают, что модели на животных будут продолжать вносить важный вклад в изучение туберкулеза. В частности, они подчеркивают возможности, которые возникают в результате естественного туберкулеза животных, для открытия новых взглядов на это заболевание. AFRIKAANSE OPSOMMING: Wêreldwye tuberkulose (TB) epidemie veroorsaak agt miljoen nuwe gevalle en twee miljoen sterftes jaarliks. Заражение происходит путем заражения вирусом, биологическим и микроорганизмом Mycobacterium tuberculosis, вирусом туберкулеза и патогенезом.Hierdie kennis kan lei tot ontwerp van nuwe entstowwe en Diagnostiese toetse wat gevolglik beide die oordrag- en vordering van die siekte mag bekamp. Dieremodelle speel lankal ‘n rol in ons behandeling van TB. Insig is grotendeels verkry vanaf eksperimentele Infoksiemodelle, en ontwikkeling van entstowwe, onder andere, является afhanklik van soortgelyke modelle. Desnieteenstaande, изучает естественные формы туберкулеза в других странах, изучая естественные методы борьбы с туберкулезом в других странах.Даар это slegs enkele соортгелыке воорбелде. Это новое исследование естественного туберкулеза в суидско-африканском языке на английском языке, посвященное борьбе с туберкулезом. «Dassie bacillus», известный как M. tuberculosis, находится в провинции Уэс-Каапсе, Суид-Африка. Insig in die wydverspreide voorkoms van hierdie organisme в клипдасси bevolkings — это gevolglik verkry en verskaf momentum om die aard van verskil in virulensie tussen dié patogen te bestudeer.vii Voorts — M. tuberculosis influenzae bestudeer в Honde Wat in kontak встречается у мужчин, как TB pasiënte en word die eerste geval van honde TB dus в Suid-Afrika beskryf. В hierdie groep diere, это «nhoë vlak van M. tuberculosis инфекционный geïdentifiseer deur gebruik te maak van ‘n nuut ontwikkelde IGVT для диагностики van honde TB». Gevolglik ondersteun dié studie bevindinge van menslike Studies Wat toon that besondere hoë vlakke van M. tuberculosis oordrag voorkom gedurende die verloop van die siekte.Verder toon die studie dat geïnfekteerde troeteldiere ‘n bron van menslike Инфекси кан мы. ‘n Poging om’ n vloeisitometriese toets te ontwikkel om die aard van selgefundeerde immuunreaksies te bestudeer in honde met TB toon die beperkings van dergelike исследования в spesies waarin die imuunsisteem gebrekkig gekarakteriseer. Die gebruik van IGVT’e в диагностике ван туберкулеза является более надежным для мужчин (QuantiFERON-TB Gold, In-Tube Method) и проходит через gebruik van nie-menslike primaat gevalle.Хиерди изучает геволглик, который, таким образом, не знает, что такое vir hoogs sensitiewe Deteksie van TB, в chacma bobbejane (Papio ursinus) и резус-обезьяне (Macaca mulatta), а также в mag ook aangepas word vir gebruik in ander spesies. Tog word die beperkings van hierdie toets ом инфекционные ват spesifiek deur M. tuberculosis veroorsaak uitgelig. Тер и слово hierdie studie в контексе geplaas deur ‘n oorsig te gee van bogenoemde- en soortgelyke gevalle van dierlike Infoksie deur mikobakterieë в суид-африке.Hierdie изучает, что модельные кони, похожие на лошадей, могут умереть от туберкулеза и избавиться от естественного туберкулеза в естественных условиях. Диссертация (PhD (молекулярная биология и генетика человека)) — Стелленбошский университет, 2010 г.
Сравнение тестов высвобождения гамма-интерферона с туберкулиновым кожным тестом для выявления латентной туберкулезной инфекции, которая прогрессирует в активный туберкулез: систематический обзор и метаанализ | BMC Infectious Diseases
Процесс идентификации исследования
Из 7 611 идентифицированных записей 515 были отобраны для полнотекстового исследования.Из них 498 записей были исключены. Остальные 17 публикаций вошли в обзор [11–27]. На рис. 1 показана схема исследования с причинами исключения, изображенными на блок-схеме PRISMA [28].
Фиг.1
Характеристики включенных исследований
Из 17 включенных исследований пять были проведены на детях [11, 13–16], 10 — на лицах с ослабленным иммунитетом [12, 17–25] и два исследования [26, 27] были проведены на людях. недавно прибыл из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом.Большинство из них были проспективными когортными исследованиями, хотя два [12, 18] (оба с участием людей с ослабленным иммунитетом) были ретроспективными когортами. Более подробная информация об исходных характеристиках включенных исследований представлена в таблице 1.
Таблица 1 Характеристики исследований с участием детей с ослабленным иммунитетом и недавно прибывших иммигрантов из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом
Дети
Пять исследований были проведены в Германии [11], Турции [14], Иране [15], Южной Африке [13] и Южной Корее [16].
Три исследования [11, 13, 16] сравнивали QFT-GIT с TST (5 мм / 10 мм). В одном исследовании [15] QFT-G сравнивался с TST (10 мм). По данным трех исследований, распространенность вакцинации БЦЖ колеблется от 36 до 94% [11, 13, 16]. Средняя продолжительность наблюдения за диагнозом активного ТБ варьировала от 1 года [15] до 4 лет [11, 13]. В трех исследованиях [11, 13, 15] четко указаны методы, используемые для диагностики туберкулеза.
Люди с ослабленным иммунитетом
Шесть из 10 исследований были проведены в Южной Корее и Тайване [17–19, 21–23], по одному в Иране [25], Швейцарии [12] и Дании [20], а оставшееся исследование в разных странах Европы [24].
В двух исследованиях участники получали гемодиализ по поводу терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) [19, 25]. Два других исследования включали кандидатов на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток [21] и реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [22]. Остальные шесть исследований включали людей с «ревматическим заболеванием» [18], людей, перенесших трансплантацию почки [17], людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ЛЖВ) [12], людей, проходящих лечение от воспалительного артрита [23], людей, живущих с вирусом иммунодефицита. лечились от саркоидоза [20], а также участники с различными состояниями и заболеваниями (ЛЖВ, хроническая почечная недостаточность, ревматоидный артрит, трансплантация твердых органов или трансплантация стволовых клеток) [24].
Четыре исследования сравнивали T-SPOT.TB с TST (5 мм / 10 мм) [12, 17, 19, 25], два исследования QFT-G с TST (10 мм) [19] или TST (6 мм / 12 мм). мм) [20], четыре исследования сравнивали QFT-GIT либо с TST (5 мм) [18, 21], либо с TST 10 мм / 15 мм [22, 23]. В исследовании, проведенном Sester и его коллегами [24], сравнивались три теста (TST, измеренный на 5 мм, QFT-GIT и T-SPOT.TB). Средняя продолжительность наблюдения в исследованиях варьировала от 1,2 до 5 лет. В семи исследованиях [17–20, 22–24] описаны методы диагностики ТБ.
Люди, недавно прибывшие из стран с высокой заболеваемостью ТБ
Мы выявили только два исследования [26, 27], проведенных с участием людей, недавно прибывших из стран с высокой заболеваемостью ТБ.Эти исследования проводились в Норвегии [26] и Нидерландах [27]. Harstad et al. исследование [26] включало взрослых просителей убежища и Kik et al. [27] изучают взрослых, недавно перенесших инфекционный туберкулез легких. Большинство участников обоих исследований прибыли из Европы, Африки и Азии. В исследованиях сравнивали QFT-GIT с TST (≥6 мм и ≥15 мм) [26] и QFT-GIT / T-SPOT.TB с TST (≥10 мм и ≥ 15 мм) [27]. О распространенности вакцинации БЦЖ сообщалось только в одном из исследований — 81% [27].Средняя продолжительность наблюдения составила от 2 лет [27] до 3 лет [26]. Только одно исследование предоставило достаточную информацию о методах, используемых для диагностики ТБ, включая рентгенографию грудной клетки, симптомы, результаты мазка и / или посева [27].
Оценка риска систематической ошибки
Риск систематической ошибки по областям и в целом представлен в таблице 2. У детей два исследования [14, 15] имели высокий риск, а остальные три исследования — умеренный риск систематической ошибки [11, 13, 16]. Большинство исследований имели умеренный риск систематической ошибки для неправильной классификации людей в отношении построения групп валидности, поскольку не было предоставлено четких определений и методов установления [11, 13, 15].Три исследования с участием людей с ослабленным иммунитетом имели общий высокий [12, 19, 25], а еще три — умеренный риск систематической ошибки [21, 22, 24]. В остальных четырех исследованиях общий риск систематической ошибки был низким [17, 18, 20, 23]. В пяти исследованиях [12, 19, 21, 22, 25] был умеренный / высокий риск систематической ошибки в отношении пунктов участия в исследовании, измерения результатов и искажения результатов исследования.
Таблица 2 Риск систематической ошибки в исследованиях активной заболеваемости ТБ, сравнивающих IGRA с ТКП у детей, людей с ослабленным иммунитетом и недавно прибывших из стран с высокой заболеваемостью ТБ
Из двух исследований, проведенных с участием недавно прибывших людей из стран с высоким бременем ТБ, одно исследование имело высокий общий риск систематической ошибки [26], а другое — низкий риск систематической ошибки [27].В исследовании Harstad [26] высокий риск систематической ошибки был отмечен в большинстве областей систематической ошибки (например, участие в исследовании, измерение прогностических факторов, искажение результатов исследования, а также статистический анализ и области отчетности).
Заболеваемость активным ТБ после тестирования на ЛТБИ по интересующим подгруппам
Подробная информация о заболеваемости активным ТБ по результатам теста на ЛТБИ представлена для интересующих подгрупп в Таблице 3. Оба теста IGRA и TST (5 мм) были значительно эффективны. в исследованиях по выявлению ЛТИ у детей и людей с ослабленным иммунитетом.Среди людей с ослабленным иммунитетом и недавно прибывших из стран с высокой заболеваемостью результаты не были статистически значимыми для TST (10 мм) в прогнозировании прогрессирования до активной формы ТБ. Среди недавно прибывших, результаты теста T-SPOT.TB также не были статистически значимо связаны с прогрессированием в активный туберкулез.
Таблица 3 Прогрессирование до ТБ после тестирования на ЛТБИ с помощью IGRA и TST у детей, с ослабленным иммунитетом и недавно прибывших иммигрантов
Дети
QFT-GIT
Пятьдесят шесть из 3007 (1.86%) QFT-GIT-положительные дети (4 исследования [11, 13, 14, 16]) развили активный ТБ по сравнению с 25 из 5376 (0,46%) QFT-GIT-отрицательных детей (общий общий общий CIR для QFT-GIT : 1,86 / 0,46 = 4,01, 95% ДИ: 2,51, 6,40).
TST (5 мм)
Сорок шесть из 2934 (1,56%) TST (≥5 мм) -позитивных детей (2 исследования [11, 13]) прогрессировали до ТБ по сравнению с 12 из 2414 (0,49%) TST (<5 мм) -отрицательные дети, из которых только у 12 (0,49%) развился активный ТБ (общий общий CIR для TST-5 мм: 1.57 / 0,50 = 3,14, 95% ДИ: 1,68, 5,94).
TST (10 мм)
У 20 из 711 (2,81%) TST (≥10 мм) -позитивных детей (3 исследования [11, 15, 16]) развился туберкулез по сравнению с 19 из 2433 (0,78%) TST (<10 мм) -отрицательные дети (общий CIR для TST-10 мм: 2,81 / 0,78 = 3,60, 95% ДИ: 1,93, 6,71).
С ослабленным иммунитетом
IGRA (QFT-GIT и T-SPOT.TB)
В популяции с ослабленным иммунитетом (4 исследования [18, 21, 22, 24]) семь из 232 (3,02%) людей с положительным результатом QFT-GIT перешли в активную форму туберкулеза по сравнению с 13 в 1999 г. (0.65%) QFT-GIT, который дал отрицательный результат (общий CIR для QFT-GIT: 3,02 / 0,65 = 4,65, 95% ДИ: 1,87, 11,51). 34 из 328 (10,37%) людей с положительным результатом T-SPOT.TB (5 исследований [12, 17, 19, 24, 25]) заболели туберкулезом по сравнению с 26 из 1273 (2,04%) T-SPOT.TB, которые прошли тестирование. отрицательный (общий CIR для T-SPOT.TB: 10,37 / 2,04 = 5,08, 95% CI: 3,09, 8,33).
TST (10 мм)
Четыре из 107 (3,74%) людей с TST (≥10 мм) (5 исследований [19, 20, 22, 23, 25]) прогрессировали до ТБ по сравнению с 8 из 389 (2,06 %) с TST (<10 мм) (грубый CIR для TST-10 мм: 3.74 / 2,06 = 1,82, 95% ДИ: 0,58, 5,92).
Недавно прибывшие из стран с высокой заболеваемостью ТБ
IGRA (QFT-GIT и T-SPOT.TB)
В двух исследованиях [26, 27] 13 из 416 (3,13%) недавно прибывших с положительным результатом QFT-GIT прогрессировал до TB по сравнению с четырьмя из 726 (0,55%), которые дали отрицательный результат (общий CIR для QFT-GIT: 3,13 / 0,55 = 5,69, 95% ДИ: 1,86, 17,28). Шесть из 181 (3,31%) человека, у которых был положительный результат теста на T-SPOT.TB, заболели туберкулезом, по сравнению с двумя из 118 (1,69%), у которых был отрицательный результат (общий CIR для T-SPOT.TB: 3,31 / 1,69 = 1,96, 95% ДИ: 0,40, 9,53).
TST (≥6 мм или ≥10 мм)
В одном исследовании [26] TST (≥6 мм) использовался в качестве порога для положительного результата теста. Результаты показали, что восемь из 415 (1,93%) людей с положительным результатом теста на ТБ прогрессировали по сравнению с одним из 395 (0,25%) людей с отрицательным результатом (общий CIR для TST-6 мм: 1,93 / 0,25 = 7,72, 95% ДИ: 0,96, 60,59). В другом исследовании [27] у 9 из 288 (3,12%) людей с TST (≥10 мм) развился туберкулез, по сравнению с ни одним из 51 (0%) человека с отрицательным результатом (общий CIR для TST-10). мм: 3.42, 95% ДИ: 0,20, 57,83).
Сравнительное выполнение тестов на выявление скрытой туберкулезной инфекции
Дети
QFT-GIT по сравнению с TST (≥5 мм)
Только два исследования соответствовали критериям включения R-CIR и 95% CI для сравнения QFT-GIT и TST (≥5 мм) [11, 13]. Метааналитическая оценка не была статистически значимой между QFT-GIT и TST (≥5 мм) для выявления LTBI (рис. 2a; объединенный CIR = 1,11, 95% CI: 0,71, 1,74).
Рис. 2
Объединенные кумулятивные отношения заболеваемости IGRA по сравнению с TST у детей, с ослабленным иммунитетом и недавно поступивших. a Объединенное кумулятивное соотношение заболеваемости QFT-GIT по сравнению с TST (5 мм) для детской популяции. b Лесной график отношения кумулятивной заболеваемости QFT-GIT по сравнению с TST (10 мм) для детской популяции. c Объединенное кумулятивное соотношение заболеваемости T-SPOT.TB и TST (10 мм) для популяции с ослабленным иммунитетом. d Лесной график кумулятивного отношения заболеваемости QFT-GIT по сравнению с TST (15 мм) для недавно прибывшей популяции
QFT-GIT vs.TST (≥10 мм)
Отдельные результаты двух исследований имели тенденцию в пользу IGRA (QFT-GIT) по сравнению с TST (≥10 мм) [11, 16] (рис. 2b). Мы не объединяли R-CIR из-за значительной неоднородности оценок этих исследований ( p = 0,01, I ² = 83%). Оба исследования имели умеренный риск смещения, поэтому риск смещения с меньшей вероятностью может объяснить эту неоднородность. Одним из потенциальных источников неоднородности могла быть разница в бремени заболеваемости ТБ между двумя исследованиями.В частности, исследование, которое показало незначительную разницу между IGRA и TST [16], было проведено в районе с высокой заболеваемостью (Южная Корея), в отличие от исследования Diel et al. (2011) [11], который проводился в зоне низкой заболеваемости туберкулезом (Германия). Имеются данные, свидетельствующие о снижении чувствительности и специфичности IGRA в регионах с высоким бременем ТБ по сравнению с районами с низким бременем туберкулеза, где первые представлены высокими показателями вакцинации БЦЖ при рождении [29–33].
Люди с ослабленным иммунитетом
T-SPOT.ТБ по сравнению с TST (≥10 мм)
R-CIR были объединены в двух исследованиях, включавших популяцию ESRD (рис. 2c; объединенный R-CIR = 1,01, 95% CI: 0,65, 1,58) [19, 25] . Метааналитическая оценка, сравнивающая эффективность между IGRA (T-SPOT.TB) и TST (≥10 мм), не была статистически значимой. Соответствующие R-CIR для отдельных исследований также были незначительными: 0,38 (95% ДИ: 0,05, 2,87) [19] и 1,07 (95% ДИ: 0,68, 1,68) [25]. Мы не объединяли оценки исследования по разным популяциям с ослабленным иммунитетом из-за клинической гетерогенности.
Люди, недавно прибывшие из стран с высоким бременем ТБ
QFT-GIT по сравнению с TST (≥15 мм)
В двух исследованиях сравнивали QFT-GIT с TST (≥15 мм) для этой популяции [26, 27]. Как видно на рис. 2d, в Harstad et al. исследование [26], QFT-GIT был более предпочтительным, чем TST (R-CIR = 6,78, 95% ДИ: 1,91, 24,10). Напротив, в Kik et al. исследование [27], TST была в большей степени, чем QFT-GIT (R-CIR = 0,27, 95% ДИ: 0,07, 0,96). Оценки R-CIR не были объединены из-за значительной неоднородности, вытекающей из противоположных выводов (рис.2d; p <0,01, I ² = 92%). Априори определенные факторы (статус вакцинации БЦЖ, порог ТКП, риск систематической ошибки и распространенность ТБ в стране происхождения) не могли легко объяснить это несоответствие. Обратите внимание, что эти два исследования различались по исследуемым группам лиц, ищущих убежища [26], и иммигрантов, имеющих известный контакт с индексным случаем [27]. Более того, исследование Kik [27] исключило контакты с TST <5 мм, которые могли повлиять на оценку параметров точности теста.
Не менее 113 пациентов, подвергшихся туберкулезу после получения донорских костных трансплантатов, говорят официальные лица CDC и FDA
По словам представителей здравоохранения из Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Центров по контролю и профилактике заболеваний, партия зараженных донорских костных тканей является наиболее вероятным источником странной вспышки туберкулеза, когда не менее 113 пациентов, перенесших операцию по восстановлению позвоночника, заболели. был разоблачен.
Что такое туберкулез?
(Фото: Видаль Балиело-младший из Pexels)
По данным CDC, туберкулез вызывается бактериями Mycobacterium tuberculosis, которые часто поражают легкие человека. Однако бактерии также могут атаковать различные органы тела, такие как мозг, позвоночник и почки.
Не все, кто контактирует с бактериями, заболевают. Следовательно, существует 2 связанных с ТБ состояния, известных как латентная туберкулезная инфекция и заболевание ТБ.
Бактерии туберкулеза, распространяющиеся в данной местности, передавались от одного человека к другому. Бактерии попадают в воздух, когда больной туберкулезом легких или горла поет, говорит или кашляет. Однако агентство уточняет, что туберкулез не может передаваться через совместное использование напитков или еды, рукопожатие, прикосновение к сиденьям унитаза или постельного белья, совместное использование зубных щеток или поцелуи.
Национальная служба здравоохранения Великобритании предупреждает, что постоянный кашель, который продолжается более 3 недель с мокротой или кровью, внезапная потеря веса, ночная потливость, усталость и утомляемость, потеря аппетита, отеки на шее и высокая температура часто являются симптомами туберкулеза.
ТАКЖЕ ПРОЧИТАЙТЕ: ВОЗ объявила об окончании второй вспышки Эболы в Гвинее, унесшей 12 жизней
Вспышка Bizzare туберкулеза не менее чем у 113 пациентов
В начале июня FDA объявило о добровольном отзыве одной партии продуктов FiberCel от Aziyo Biologics, которые обычно используются в качестве костного трансплантата для ускорения заживления после серьезных травм и операций. Отзыв основан на отчетах из одной больницы, где в 7 из 23, получивших костные трансплантаты, после операции развились инфекции; четверо инфицированных были инфицированы туберкулезом.
FiberCel производится из тканей человека, причем испорченная партия была получена из одного трупа донора.
Аналогичным образом, CDC недавно объявил, что расследует этот вопрос, назвав странную ситуацию «вспышкой туберкулеза в нескольких штатах». Однако остается неясным, сколько именно случаев туберкулеза было зарегистрировано. С другой стороны, официальные лица здравоохранения говорят, что костный трансплантат FiberCel был доставлен более чем в 20 штатов с апреля по май этого года и использовался не менее чем у 113 пациентов до начала отзыва, согласно отчетам Gizmodo.
По сообщениям, восемь пациентов умерли после операции, но неясно, сыграл ли туберкулез решающую роль в их смерти. CDC заявил в своем заявлении, что все неиспользованные продукты из того же минимума уже изолированы.
Из-за опасности, которую представляет туберкулез, CDC рекомендовал всем пациентам, получившим костные трансплантаты FiberCel из зараженной партии, лечить антибиотиками. Хотя никакая другая партия FiberCel не подозревается в заражении бактериями туберкулеза, CDC заявил, что он тесно сотрудничает с различными больницами, отделениями здравоохранения и хирургическими центрами в пострадавших штатах.

СВЯЗАННАЯ СТАТЬЯ: Белки клеток крови, доставляющие кислород, связанные с когнитивным снижением и старением мозга
Узнайте больше новостей и информации о медицине и здоровье на сайте Science Times.
.