Психологические аспекты бесплодия. Систематический обзор

Abstract

Objective

Фертильность можно определить как способность зачать и производить потомство. Бесплодие характеризуется ненаступлением клинической беременности через 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни.По оценкам, бесплодие затрагивает 8–12% населения мира и связано с такими факторами, как время нежелательного незачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. Необъяснимое бесплодие описывается как идиопатическое. Это исследование было направлено на анализ и оценку влияния психических расстройств, часто считающихся причинами идиопатического бесплодия, на женскую и мужскую фертильность, включая стресс, депрессию, нарушения сна и питания, зависимости.

Методы

Этот систематический обзор включал поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed соответствующих статей, которые были проанализированы двумя независимыми рецензентами.

Результаты

Всего было включено 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год. Психические расстройства изменяют работу эндокринных желез и иммунной системы как на тканевом, так и на клеточном уровне и отрицательно связаны с женской и мужской фертильностью.

Заключение

Психические расстройства могут отрицательно влиять на женскую и мужскую фертильность. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы объяснить точную роль и вклад психических расстройств в фертильность.

Ключевые слова: Психические расстройства, стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения, бесплодие, идиопатическое бесплодие

Введение

Фертильность можно определить как способность к зачатию и, таким образом, к производству потомства. ¹ Напротив, бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся отсутствием клинической беременности после 12 месяцев регулярных и незащищенных половых контактов. Бесплодие у женщин можно разделить на первичное, касающееся женщин, которые никогда не были беременны, и вторичное, касающееся женщин, которые ранее были беременны. ²

По оценкам, проблема бесплодия затрагивает примерно 8–12% населения мира, ³ , при этом вторичное бесплодие встречается чаще, чем первичное. ⁴ Кроме того, бесплодие чаще встречается в менее развитых странах. ⁵ По оценкам, мужчины несут ответственность за 20–30% случаев бесплодия индивидуально и совместно ответственны за половину всех случаев бесплодия. ⁶

Факторы, которые могут быть связаны со снижением фертильности, включают время нежелательного зачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. ² Кроме того, более поздние исследования показывают, что на фертильность также влияет возраст партнера-мужчины. ⁷ Бесплодие может быть вызвано различными заболеваниями, относящимися только к мужчинам (например, тестикулярная недостаточность), только к женщинам (например, синдром поликистозных яичников [СПКЯ], эндометриоз, миома матки или преждевременная недостаточность яичников) или заболеваниями, которые могут быть связаны с обоими полами ( например, систематические заболевания, инфекции, гиперпролактинемия или гипогонадотропный гипогонадизм). ²

Очень часто точную причину бесплодия установить невозможно, и такое расстройство определяется как идиопатическое бесплодие.Идиопатическое бесплодие можно объяснить ролью психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости. Взаимосвязь между психическими расстройствами и физиологией человека была впервые подробно описана и выделена Гансом Хьюго Селье в 1955 г., ⁸ , который заявил, что стрессор действует на мишень (тело или его часть) прямо и косвенно через гипофиз и надпочечники. Первый медиатор перемещается из пораженной области-мишени в переднюю долю гипофиза, что приводит к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ).АКТГ сам по себе или в сочетании с другими гормонами стимулирует кору надпочечников к выбросу кортикоидов. Минералокортикоиды стимулируют пролиферативную способность и реактивность соединительной ткани, усиливая тем самым воспалительный потенциал. ⁸

Целью настоящего исследования был систематический обзор литературы для анализа и оценки влияния психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости, на женскую и мужскую фертильность.

Материалы и методы

Этот систематический обзор, основанный на анализе доступной литературы, проиндексированной в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed, был проведен независимо двумя рецензентами (FS и JK) в период с июня 2019 г. по октябрь 2019 г. в соответствии с предпочтительными элементами отчетности. для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). Ключевые слова, использованные при поиске заголовков и рефератов, представляли собой комбинации (бесплодие ИЛИ фертильность) И (депрессия ИЛИ стресс ИЛИ психические расстройства ИЛИ антидепрессанты ИЛИ расстройства сна ИЛИ нарушения сна ИЛИ лишение сна ИЛИ бессонница ИЛИ расстройства пищевого поведения ИЛИ нервная анорексия ИЛИ нервная булимия ИЛИ переедание -расстройство пищевого поведения ИЛИ зависимость ИЛИ зависимость от психоактивных веществ ИЛИ алкоголь ИЛИ курение ИЛИ марихуану ИЛИ поведенческую зависимость ИЛИ [мобильную ИЛИ мобильную ИЛИ смартфонную зависимость]).В ходе отбора были отобраны тезисы, написанные на английском языке и соответствующие теме. Полнотекстовые статьи были критически изучены и детально проанализированы.

Результаты

В общей сложности 3 561 запись была извлечена после удаления дубликатов, и после проверки 743 статьи были оценены на соответствие требованиям. Для включения в обзор была выбрана окончательная выборка из 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год ().

Блок-схема исследований, указанных в систематическом обзоре.

Депрессия и стресс

Приблизительно 350 миллионов человек во всем мире страдают от депрессии, и многие из них не получают надлежащего лечения, в основном из-за глобальной нехватки психиатров, неэффективного лечения, неэффективной системы охраны психического здоровья и стигматизации. ⁹

Часто требуются недели или даже месяцы, чтобы получить ответ на лечение антидепрессантами. ¹⁰ Кроме того, часто встречаются побочные эффекты, такие как абстинентный синдром, сексуальные проблемы, увеличение веса и зависимость. ¹¹ Поэтому, несмотря на то, что они более эффективны, чем плацебо (отношение шансов [ОШ] от 1,15 до 1,55), антидепрессанты ассоциируются с более низкой переносимостью (ОШ от 0,64 до 0,83). ¹²

Проблемы депрессии, стресса и тревоги существенно влияют на бесплодие. Метаанализ Fallahzadeh et al. ¹³ показали, что показатели депрессии у бесплодных женщин были значительно выше, чем у фертильных пар. Кроме того, исследование Кроуфорда и соавт. ¹⁴ показали, что женщины, страдающие депрессией, реже проходят лечение от бесплодия и чаще страдают избыточным весом или ожирением. С библейских времен выдвигались гипотезы о взаимосвязи между депрессией, тревогой и бесплодием. Известно, что бесплодие может вызывать стресс и даже депрессию, но остается неясным, влияют ли депрессия, стресс и тревога на фертильность. ¹⁵

Импульсы секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) из гипоталамуса стимулируют гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ¹⁶ Как амплитуда, так и частота импульсов ГнРГ имеют решающее значение для правильной секреции гонадотропинов. Секреция ЛГ стимулируется высокочастотными импульсами ГнРГ, в то время как низкочастотные импульсы стимулируют ФСГ. Во время фолликулярной фазы менструального цикла повышение уровня эстрогена приводит к увеличению частоты импульсов ГнРГ. Это приводит к увеличению секреции ЛГ и овуляции. Многие репродуктивные расстройства у женщин связаны с нарушениями секреции ГнРГ, и среди прочих в эту группу входят гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия и СПКЯ. ¹⁷

Исследование с использованием крысиной модели менопаузы и депрессии показало, что уровни кортизона, ЛГ, ФСГ и АКТГ были значительно выше в группах, подвергавшихся легким стрессовым факторам, по сравнению с аналогичными группами, не подвергавшимися легким стрессовым факторам. ¹⁸ С другой стороны, уровень дофамина был ниже в стрессовых группах. ¹⁸ Хотя это интересное наблюдение, подобные эффекты у людей не наблюдались. Кроме того, влияние стресса на фертильность крыс в данном исследовании неизвестно, поэтому тема требует дальнейшего изучения.

Согласно исследованию среди женщин с привычными выкидышами, у 45% наблюдалась тревожность, а у 37% — депрессивные симптомы, и эти результаты были значительно выше, чем у женщин с низким риском выкидыша. ¹⁹ Кроме того, хотя большая депрессия сама по себе не была связана с более плохими результатами лечения женского бесплодия без экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), она снижала шансы партнеров-мужчин на достижение зачатия. ²⁰ В то же время было обнаружено, что использование антидепрессантов, особенно неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышает риск потери беременности в первом триместре. ²⁰

Имеется ряд опубликованных исследований о влиянии антидепрессантов на фертильность и невынашивание беременности. В финском когортном исследовании 6 920 женщин, проживающих в Вантаа, была обнаружена корреляция между риском выкидыша, приемом антидепрессантов и индексом массы тела (ИМТ). ²¹ Среди женщин, принимающих антидепрессанты, риск выкидыша снижался по мере увеличения ИМТ. Женщины с низким ИМТ, принимавшие антидепрессанты как до, так и во время беременности, подвергались наибольшему риску выкидыша и должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы снизить риск преждевременных родов. ²¹ В своей работе Norr et al. ²² подчеркнул негативное влияние СИОЗС на параметры спермы, особенно в отношении дозировки и продолжительности терапии. Сперматогенез длится не менее 74 дней, поэтому в начале терапии параметры спермы могут оставаться на исходных уровнях. ²² Исследование на мышиной модели показало, что параметры спермы ослабляются под действием амитриптилина, но увеличиваются под действием венлафаксина. ²³ В то же время исследование показало, что амитриптилин в сочетании с витамином С снижает негативное влияние амитриптилина на подвижность сперматозоидов. ²³ Депрессия может быть связана с повышенным риском преждевременной эякуляции. ²⁴ Метаанализ Yi et al. ²⁵ показали, что сертралин увеличивает латентное время интравагинальной эякуляции и может использоваться для лечения преждевременной эякуляции.

Депрессия, стресс и беспокойство, связанные с лечением бесплодия, являются важными проблемами. Исследование с участием 842 пациенток, проходящих лечение ЭКО, показало, что 39,4% пациенток испытывали тревогу, а 28,5% имели депрессивные симптомы. ²⁶ В другом исследовании была обнаружена связь между длительностью бесплодия и частотой симптомов депрессии и тревоги, при этом симптомы наиболее часто встречались в группе пациенток, страдающих бесплодием в течение 4–6 лет. ²⁷ Проспективное когортное исследование 72 пациенток, получавших ЭКО, показало, что их уровень кортизола в слюне был выше, чем у женщин в целом. Кроме того, самые высокие уровни были достигнуты в группе, проходящей лечение ЭКО впервые.По этой причине следует рассмотреть методы релаксации, особенно во время начального лечения. ²⁸

Депрессия, тревога, стресс и антидепрессанты, применяемые при лечении пациента, могут играть важную роль в лечении бесплодия. Следует учитывать влияние этих факторов на гормональный баланс, овуляцию, невынашивание беременности у женщин, а также на качество спермы и нарушения эякуляции у мужчин. По мнению авторов, репродуктивные планы пациентов должны играть роль в определении наиболее эффективной терапии при минимизации побочных эффектов.Стоит отметить, что бесплодие может быть причиной многих случаев стресса, беспокойства или депрессии. Кроме того, в таких ситуациях успешное лечение бесплодия может оказать положительное влияние на психическое здоровье.

Нарушения сна и бесплодие

Общеизвестно, что нарушения сна связаны с рядом заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. ²⁹ Кроме того, недавние исследования показали, что существует связь между нарушениями сна и репродуктивным здоровьем, что неизбежно приводит к бесплодию. ³⁰

Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и олигоановуляцией и является одним из наиболее частых заболеваний эндокринной системы у женщин детородного возраста. ³¹ СПКЯ также снижает фертильность и является частой причиной женского бесплодия. ³⁰ Вгонцас и др. ³² сообщили, что женщины с СПКЯ в 30 раз чаще страдают от нарушений дыхания во сне, чем женщины без СПКЯ, а отдельное исследование продемонстрировало корреляцию между обструктивным апноэ во сне (СОАС) и СПКЯ в этом 44.4% женщин с СПКЯ испытывают ОАС по сравнению с 5,5% женщин без СПКЯ. ³³ OSA связан с повышенным содержанием активных форм кислорода/азота и окислительным стрессом, ³⁴ , а окислительный стресс является признанным фактором как женского, так и мужского бесплодия. ³⁵ , ³⁶ Необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада ОАС в метаболические нарушения при СПКЯ. ³⁷ Кроме того, для пациентов с ОАС часто характерна гиперпролактинемия, которая может указывать на репродуктивную дисфункцию у обоих полов, приводящую к бесплодию. ³⁸ Было показано, что эффективная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях снижает ранее повышенный уровень пролактина в сыворотке у пациентов с ОАС, ³⁹ однако это исследование было ограничено относительно небольшой выборкой только мужчин.

Нарушения сна сосуществуют с циркадной аритмией и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и эти факторы прямо или косвенно влияют на воспалительную реакцию, уровень мелатонина, уровень репродуктивных гормонов и маточную рецептивность.Все эти ранее упомянутые факторы оказывают существенное влияние на бесплодие. ³⁰ Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси влияет на уровень репродуктивных гормонов и приводит к нарушениям развития фолликулов и менструации, что в конечном итоге приводит к бесплодию. ^40–42 Это явление можно объяснить высоким уровнем АКТГ и кортизола (гормона стресса), ⁴³ и такая ситуация особенно усугубляется при хронической бессоннице. ³⁰

Несмотря на то, что мелатонин в первую очередь связан с циркадной функцией, считается, что он также влияет на репродуктивную систему. ⁴⁴ Точная роль мелатонина в бесплодии не совсем понятна, но мелатонин обладает значительными антиоксидантными свойствами и защищает ооцит от окислительного стресса, особенно во время овуляции. ⁴⁵ , ⁴⁶ В исследовании с участием работников ночной смены было показано снижение уровня мелатонина, тогда как уровни ЛГ и ФСГ были повышены. ⁴⁷ С другой стороны, есть данные, что высокий уровень мелатонина связан с аменореей, гиперпролактинемией, гипогонадотропным гипогонадизмом, особенно у мужчин с олигоспермией и/или азооспермией. ^48–51 Было показано, что введение мелатонина повышает уровень ЛГ и ФСГ, возможно, за счет ГнРГ во время фолликулярной фазы, но не лютеиновой фазы, что указывает на то, что влияние мелатонина на репродуктивные гормоны может варьироваться в зависимости от фазы цикла. ⁵² Подводя итог, можно сказать, что как стабильные циркадные ритмы, так и циклическая доступность мелатонина имеют решающее значение для оптимальной физиологии яичников и функции плаценты, однако необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада мелатонина в фертильность. ⁴⁶

Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) вызывает ановуляцию, аменорею и привычные выкидыши. Более того, высокие уровни ТТГ вызывают гиперпролактинемию, которая, как упоминалось ранее, является причиной бесплодия у обоих партнеров. ⁵³ , ⁵⁴ Было показано, что во время частичного лишения сна концентрации ТТГ значительно увеличиваются и остаются повышенными в течение следующего дня. ⁵⁵ Кроме того, Gary et al. ⁵⁶ показали, что концентрации ТТГ значительно увеличились в результате полного лишения сна, однако концентрации ТТГ были снижены во время второй ночи лишения сна по сравнению с первой ночью, вероятно, в результате торможения с отрицательной обратной связью. Хотя нарушения сна не являются основной причиной гипо- и гипертиреоза, есть доказательства того, что нарушения сна могут влиять на уровень ТТГ.

Слишком высокие или слишком низкие уровни ЛГ и ФСГ могут вызывать бесплодие. ⁵⁷ Короткие периоды сна могут привести к низкому уровню ФСГ и, как следствие, к дисфункции лютеиновой фазы, а частичное или полное лишение сна может привести к увеличению амплитуды ЛГ. ³⁰

Высокий уровень андрогенов, особенно у женщин, связан с СПКЯ и, таким образом, с бесплодием. ⁵⁸ Было показано, что женщины с более высоким уровнем тестостерона имеют меньшую прерывистость сна. ⁵⁹ У мужчин более продолжительный сон приводит к повышению уровня тестостерона. ³⁰ Отсутствие сна в начале ночи не влияет на уровень тестостерона, в то время как раннее пробуждение и бодрствование во второй половине ночи связаны со снижением уровня утреннего циркулирующего тестостерона. ⁶⁰

Нерегулярная секреция эстрадиола может привести к бесплодию. Частичное недосыпание может повысить уровень эстрадиола, в то время как переменный график сна может привести к его снижению. Низкий уровень прогестерона коррелирует с бесплодием, а нарушения дыхания во сне и стресс связаны с низким уровнем прогестерона. ³⁰

Кроме того, низкое качество сна, недосыпание и прерывистый сон вызывают воспалительную реакцию в виде повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкина (IL)-6 и С-реактивного белка, ⁶¹ , ⁶² , и все эти факторы коррелируют с необъяснимым бесплодием. ⁶³ , ⁶⁴ TNF-α является центральным регулятором воспаления, который связан с воспалительными механизмами, связанными с имплантацией, плацентацией и исходом беременности. Акушерские осложнения, связанные с перепроизводством TNF-α, включают привычное невынашивание беременности, раннюю и тяжелую преэклампсию и рецидивирующий синдром неудачной имплантации. ⁶⁵ Кроме того, уровень ФНО-α значительно выше у бесплодных мужчин со сниженной подвижностью сперматозоидов по сравнению с фертильными мужчинами. ⁶⁶ ИЛ-6 представляет собой многофункциональный цитокин, играющий решающую роль в воспалительной реакции и связанный с имплантацией эмбриона и развитием плаценты, а также с иммунной адаптацией, необходимой для переносимости беременности. ⁶⁷ Повышенный уровень ИЛ-6 связан с идиопатическим бесплодием, привычным невынашиванием беременности, преэклампсией и преждевременными родами. ⁶⁴ , ⁶⁷ Воспалительное состояние, на которое указывает повышенный уровень С-реактивного белка, положительно коррелирует с ожирением и обратно коррелирует с частотой наступления беременности у женщин, перенесших ЭКО.Кроме того, само воспаление может подавлять функцию яичников или указывать на иммунные проблемы, которые приводят к подавлению яичников. ^68–70

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия — это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся крайней неудовлетворенностью размером и/или формой тела пациента или его частей, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Желаемая (очень низкая) масса тела достигается за счет строгой диеты и/или чрезмерной гиперактивности. ⁷¹ По оценкам, аменорея встречается примерно у 75% женщин с нервной анорексией, а олигоменорея — примерно у 8%. ^72–74 Нервная анорексия связана с низким уровнем ИМТ, низким потреблением калорий и чрезмерной гиперактивностью. ⁷³ Нарушения менструального цикла можно объяснить снижением уровня лептина и, таким образом, нарушением пульсирующего выброса ГнРГ гипоталамусом. Кроме того, помимо регуляции секреции ГнРГ, лептин также влияет на уровень ЛГ. ⁷⁵ , ⁷⁶ Все эти факторы приведут к нарушению овуляции и гипогонадотропному гипогонадизму и, как следствие, повлияют на фертильность.Более того, снижение полового влечения и повышенная сексуальная тревожность связаны с нервной анорексией, ⁷⁷ , а нервная анорексия также связана с повышенным числом выкидышей и искусственных абортов. ⁷⁸

Подобно нервной анорексии, нервная булимия характеризуется неудовлетворенностью размером и/или формой тела/частей тела, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Однако при нервной булимии строгая низкокалорийная диета неоднократно прерывается эпизодами переедания, приводящими к чувству потери контроля. ⁷¹ За этими эпизодами следуют различные процедуры для противодействия приему пищи, включая рвоту, голодание и злоупотребление слабительными средствами. ⁷⁹ Об аменорее сообщают примерно у 23% пациентов с нервной булимией, тогда как олигоменорея встречается почти в половине всех случаев нервной булимии. ⁷² , ⁷³ Более того, есть данные, что у больных нервной булимией и олигоменореей уровни ЛГ и ФСГ патологически низкие. ⁸⁰ Ранее упоминалось, что СПКЯ снижает фертильность и также связан с нервной булимией.Фактически, 76% пациентов с нервной булимией имеют СПКЯ. ⁸¹

Расстройство компульсивного переедания (BED) характеризуется эпизодами компульсивного переедания, приводящими к чувству потери контроля, подобно нервной булимии. Тем не менее, BED не связан с различными процедурами противодействия приему пищи. ⁷¹ Как и в случае нервной анорексии и нервной булимии, у пациенток с БЭД также наблюдаются олигоменорея и аменорея. ⁸² Более того, есть доказательства того, что переедание приводит к повышению уровня инсулина.Высокий уровень инсулина вызывает повышение уровня тестостерона, что негативно влияет на фертильность. ⁸³ Более того, подобно нервной анорексии и нервной булимии, BED связан с СПКЯ. ⁷³ BED также связана с повышенным риском выкидыша и ухудшением сексуальной функции по сравнению с пациентами без BED, страдающими ожирением. ⁷⁸ Кроме того, ожирение, как один из признаков BED, является значительным фактором риска рака эндометрия, а методы лечения рака эндометрия могут привести к бесплодию. ⁸⁴

Наркомания

Зависимость от психоактивных веществ – это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся повторяющимся желанием продолжать прием вещества, несмотря на вредные последствия. ⁸⁵ Оказывает прямое влияние на фертильность, прежде всего за счет вредного воздействия веществ, употребляемых не по назначению.

У женщин резкое употребление алкоголя может повысить уровень эстрогена, что приведет к снижению уровня ФСГ, что в конечном итоге приведет к нарушению овуляции. ⁸⁶ Более того, употребление алкоголя оказывает негативное влияние на объем и морфологию спермы и снижает уровень тестостерона у мужчин, и различия в этих факторах были более значительными при сравнении ежедневных и эпизодических потребителей алкоголя, а не случайных и не употребляющих алкоголь . ⁸⁷

В опубликованной литературе подчеркивается связь между курением сигарет и бесплодием. Распространенность бесплодия и время до зачатия выше, тогда как плодовитость ниже среди курильщиков по сравнению с некурящими, ⁸⁸ и уровни ФСГ повышены среди активных и пассивных курильщиков по сравнению с некурящими. ⁸⁹ Кроме того, экскреция эстрогена с мочой у курильщиков ниже, и у курящих женщин может наступить более ранняя менопауза. ⁹⁰ Более того, среди курящих женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. ⁹¹ У курящих мужчин наблюдается снижение плотности сперматозоидов, подвижности и патологии морфологии сперматозоидов. ⁹²

Женщины, курящие марихуану, демонстрируют повышенный уровень тестостерона в сыворотке, сниженную секрецию пролактина и подавленный или повышенный уровень ЛГ в сыворотке в зависимости от стадии менструального цикла, ⁹³ все это может привести к нарушениям менструального цикла со значительным влиянием на фертильность . Кроме того, женщины, курящие марихуану, подвергшиеся оплодотворению in vitro , демонстрируют низкие показатели извлечения ооцитов. ⁹⁴ У мужчин курение марихуаны может вызвать уменьшение объема и количества сперматозоидов, а также изменения морфологии, что приводит к гиперактивности сперматозоидов и снижению способности к оплодотворению. ⁹⁵

Предполагается, что чрезмерное использование мобильного телефона (поведенческая зависимость) снижает параметры сперматозоидов (количество, подвижность, жизнеспособность и морфология) и увеличивает окислительный стресс, однако эти эффекты, по-видимому, являются результатом излучения радиочастотных электромагнитных волн. ⁹⁶ , ⁹⁷ Прямое влияние других поведенческих зависимостей на фертильность человека не доказано. Однако зависимость от социальных сетей, зависимость от видеоигр, проблемы с азартными играми, интернет-зависимость и зависимость от физических упражнений связаны с депрессией, которая является фактором риска бесплодия, описанным ранее в данной статье. ^98–101

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ гораздо чаще встречается у людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, чем среди населения в целом.Кроме того, более трети людей с зависимостью от психоактивных веществ сообщают о расстройствах пищевого поведения. ¹⁰² , ¹⁰³

Кроме того, зависимости часто связаны с рискованным сексуальным поведением, таким как частая смена половых партнеров или незащищенный секс с неизвестным лицом. ¹⁰⁴ Это приводит к повышенному риску заражения венерическими заболеваниями, которые, если их не лечить, являются причиной большинства случаев трубного бесплодия. ¹⁰⁵ , ¹⁰⁶

Психологические аспекты бесплодия.Систематический обзор

Abstract

Objective

Фертильность можно определить как способность зачать и производить потомство. Бесплодие характеризуется ненаступлением клинической беременности через 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни. По оценкам, бесплодие затрагивает 8–12% населения мира и связано с такими факторами, как время нежелательного незачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. Необъяснимое бесплодие описывается как идиопатическое.Это исследование было направлено на анализ и оценку влияния психических расстройств, часто считающихся причинами идиопатического бесплодия, на женскую и мужскую фертильность, включая стресс, депрессию, нарушения сна и питания, зависимости.

Методы

Этот систематический обзор включал поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed соответствующих статей, которые были проанализированы двумя независимыми рецензентами.

Результаты

Всего было включено 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год.Психические расстройства изменяют работу эндокринных желез и иммунной системы как на тканевом, так и на клеточном уровне и отрицательно связаны с женской и мужской фертильностью.

Заключение

Психические расстройства могут отрицательно влиять на женскую и мужскую фертильность. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы объяснить точную роль и вклад психических расстройств в фертильность.

Ключевые слова: Психические расстройства, стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения, бесплодие, идиопатическое бесплодие

Введение

Фертильность можно определить как способность к зачатию и, таким образом, к производству потомства. ¹ Напротив, бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся отсутствием клинической беременности после 12 месяцев регулярных и незащищенных половых контактов. Бесплодие у женщин можно разделить на первичное, касающееся женщин, которые никогда не были беременны, и вторичное, касающееся женщин, которые ранее были беременны. ²

По оценкам, проблема бесплодия затрагивает примерно 8–12% населения мира, ³ , при этом вторичное бесплодие встречается чаще, чем первичное. ⁴ Кроме того, бесплодие чаще встречается в менее развитых странах. ⁵ По оценкам, мужчины несут ответственность за 20–30% случаев бесплодия индивидуально и совместно ответственны за половину всех случаев бесплодия. ⁶

Факторы, которые могут быть связаны со снижением фертильности, включают время нежелательного зачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. ² Кроме того, более поздние исследования показывают, что на фертильность также влияет возраст партнера-мужчины. ⁷ Бесплодие может быть вызвано различными заболеваниями, относящимися только к мужчинам (например, тестикулярная недостаточность), только к женщинам (например, синдром поликистозных яичников [СПКЯ], эндометриоз, миома матки или преждевременная недостаточность яичников) или заболеваниями, которые могут быть связаны с обоими полами ( например, систематические заболевания, инфекции, гиперпролактинемия или гипогонадотропный гипогонадизм). ²

Очень часто точную причину бесплодия установить невозможно, и такое расстройство определяется как идиопатическое бесплодие.Идиопатическое бесплодие можно объяснить ролью психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости. Взаимосвязь между психическими расстройствами и физиологией человека была впервые подробно описана и выделена Гансом Хьюго Селье в 1955 г., ⁸ , который заявил, что стрессор действует на мишень (тело или его часть) прямо и косвенно через гипофиз и надпочечники. Первый медиатор перемещается из пораженной области-мишени в переднюю долю гипофиза, что приводит к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ).АКТГ сам по себе или в сочетании с другими гормонами стимулирует кору надпочечников к выбросу кортикоидов. Минералокортикоиды стимулируют пролиферативную способность и реактивность соединительной ткани, усиливая тем самым воспалительный потенциал. ⁸

Целью настоящего исследования был систематический обзор литературы для анализа и оценки влияния психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости, на женскую и мужскую фертильность.

Материалы и методы

Этот систематический обзор, основанный на анализе доступной литературы, проиндексированной в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed, был проведен независимо двумя рецензентами (FS и JK) в период с июня 2019 г. по октябрь 2019 г. в соответствии с предпочтительными элементами отчетности. для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). Ключевые слова, использованные при поиске заголовков и рефератов, представляли собой комбинации (бесплодие ИЛИ фертильность) И (депрессия ИЛИ стресс ИЛИ психические расстройства ИЛИ антидепрессанты ИЛИ расстройства сна ИЛИ нарушения сна ИЛИ лишение сна ИЛИ бессонница ИЛИ расстройства пищевого поведения ИЛИ нервная анорексия ИЛИ нервная булимия ИЛИ переедание -расстройство пищевого поведения ИЛИ зависимость ИЛИ зависимость от психоактивных веществ ИЛИ алкоголь ИЛИ курение ИЛИ марихуану ИЛИ поведенческую зависимость ИЛИ [мобильную ИЛИ мобильную ИЛИ смартфонную зависимость]).В ходе отбора были отобраны тезисы, написанные на английском языке и соответствующие теме. Полнотекстовые статьи были критически изучены и детально проанализированы.

Результаты

В общей сложности 3 561 запись была извлечена после удаления дубликатов, и после проверки 743 статьи были оценены на соответствие требованиям. Для включения в обзор была выбрана окончательная выборка из 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год ().

Блок-схема исследований, указанных в систематическом обзоре.

Депрессия и стресс

Приблизительно 350 миллионов человек во всем мире страдают от депрессии, и многие из них не получают надлежащего лечения, в основном из-за глобальной нехватки психиатров, неэффективного лечения, неэффективной системы охраны психического здоровья и стигматизации. ⁹

Часто требуются недели или даже месяцы, чтобы получить ответ на лечение антидепрессантами. ¹⁰ Кроме того, часто встречаются побочные эффекты, такие как абстинентный синдром, сексуальные проблемы, увеличение веса и зависимость. ¹¹ Поэтому, несмотря на то, что они более эффективны, чем плацебо (отношение шансов [ОШ] от 1,15 до 1,55), антидепрессанты ассоциируются с более низкой переносимостью (ОШ от 0,64 до 0,83). ¹²

Проблемы депрессии, стресса и тревоги существенно влияют на бесплодие. Метаанализ Fallahzadeh et al. ¹³ показали, что показатели депрессии у бесплодных женщин были значительно выше, чем у фертильных пар. Кроме того, исследование Кроуфорда и соавт. ¹⁴ показали, что женщины, страдающие депрессией, реже проходят лечение от бесплодия и чаще страдают избыточным весом или ожирением. С библейских времен выдвигались гипотезы о взаимосвязи между депрессией, тревогой и бесплодием. Известно, что бесплодие может вызывать стресс и даже депрессию, но остается неясным, влияют ли депрессия, стресс и тревога на фертильность. ¹⁵

Импульсы секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) из гипоталамуса стимулируют гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ¹⁶ Как амплитуда, так и частота импульсов ГнРГ имеют решающее значение для правильной секреции гонадотропинов. Секреция ЛГ стимулируется высокочастотными импульсами ГнРГ, в то время как низкочастотные импульсы стимулируют ФСГ. Во время фолликулярной фазы менструального цикла повышение уровня эстрогена приводит к увеличению частоты импульсов ГнРГ. Это приводит к увеличению секреции ЛГ и овуляции. Многие репродуктивные расстройства у женщин связаны с нарушениями секреции ГнРГ, и среди прочих в эту группу входят гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия и СПКЯ. ¹⁷

Исследование с использованием крысиной модели менопаузы и депрессии показало, что уровни кортизона, ЛГ, ФСГ и АКТГ были значительно выше в группах, подвергавшихся легким стрессовым факторам, по сравнению с аналогичными группами, не подвергавшимися легким стрессовым факторам. ¹⁸ С другой стороны, уровень дофамина был ниже в стрессовых группах. ¹⁸ Хотя это интересное наблюдение, подобные эффекты у людей не наблюдались. Кроме того, влияние стресса на фертильность крыс в данном исследовании неизвестно, поэтому тема требует дальнейшего изучения.

Согласно исследованию среди женщин с привычными выкидышами, у 45% наблюдалась тревожность, а у 37% — депрессивные симптомы, и эти результаты были значительно выше, чем у женщин с низким риском выкидыша. ¹⁹ Кроме того, хотя большая депрессия сама по себе не была связана с более плохими результатами лечения женского бесплодия без экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), она снижала шансы партнеров-мужчин на достижение зачатия. ²⁰ В то же время было обнаружено, что использование антидепрессантов, особенно неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышает риск потери беременности в первом триместре. ²⁰

Имеется ряд опубликованных исследований о влиянии антидепрессантов на фертильность и невынашивание беременности. В финском когортном исследовании 6 920 женщин, проживающих в Вантаа, была обнаружена корреляция между риском выкидыша, приемом антидепрессантов и индексом массы тела (ИМТ). ²¹ Среди женщин, принимающих антидепрессанты, риск выкидыша снижался по мере увеличения ИМТ. Женщины с низким ИМТ, принимавшие антидепрессанты как до, так и во время беременности, подвергались наибольшему риску выкидыша и должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы снизить риск преждевременных родов. ²¹ В своей работе Norr et al. ²² подчеркнул негативное влияние СИОЗС на параметры спермы, особенно в отношении дозировки и продолжительности терапии. Сперматогенез длится не менее 74 дней, поэтому в начале терапии параметры спермы могут оставаться на исходных уровнях. ²² Исследование на мышиной модели показало, что параметры спермы ослабляются под действием амитриптилина, но увеличиваются под действием венлафаксина. ²³ В то же время исследование показало, что амитриптилин в сочетании с витамином С снижает негативное влияние амитриптилина на подвижность сперматозоидов. ²³ Депрессия может быть связана с повышенным риском преждевременной эякуляции. ²⁴ Метаанализ Yi et al. ²⁵ показали, что сертралин увеличивает латентное время интравагинальной эякуляции и может использоваться для лечения преждевременной эякуляции.

Депрессия, стресс и беспокойство, связанные с лечением бесплодия, являются важными проблемами. Исследование с участием 842 пациенток, проходящих лечение ЭКО, показало, что 39,4% пациенток испытывали тревогу, а 28,5% имели депрессивные симптомы. ²⁶ В другом исследовании была обнаружена связь между длительностью бесплодия и частотой симптомов депрессии и тревоги, при этом симптомы наиболее часто встречались в группе пациенток, страдающих бесплодием в течение 4–6 лет. ²⁷ Проспективное когортное исследование 72 пациенток, получавших ЭКО, показало, что их уровень кортизола в слюне был выше, чем у женщин в целом. Кроме того, самые высокие уровни были достигнуты в группе, проходящей лечение ЭКО впервые.По этой причине следует рассмотреть методы релаксации, особенно во время начального лечения. ²⁸

Депрессия, тревога, стресс и антидепрессанты, применяемые при лечении пациента, могут играть важную роль в лечении бесплодия. Следует учитывать влияние этих факторов на гормональный баланс, овуляцию, невынашивание беременности у женщин, а также на качество спермы и нарушения эякуляции у мужчин. По мнению авторов, репродуктивные планы пациентов должны играть роль в определении наиболее эффективной терапии при минимизации побочных эффектов.Стоит отметить, что бесплодие может быть причиной многих случаев стресса, беспокойства или депрессии. Кроме того, в таких ситуациях успешное лечение бесплодия может оказать положительное влияние на психическое здоровье.

Нарушения сна и бесплодие

Общеизвестно, что нарушения сна связаны с рядом заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. ²⁹ Кроме того, недавние исследования показали, что существует связь между нарушениями сна и репродуктивным здоровьем, что неизбежно приводит к бесплодию. ³⁰

Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и олигоановуляцией и является одним из наиболее частых заболеваний эндокринной системы у женщин детородного возраста. ³¹ СПКЯ также снижает фертильность и является частой причиной женского бесплодия. ³⁰ Вгонцас и др. ³² сообщили, что женщины с СПКЯ в 30 раз чаще страдают от нарушений дыхания во сне, чем женщины без СПКЯ, а отдельное исследование продемонстрировало корреляцию между обструктивным апноэ во сне (СОАС) и СПКЯ в этом 44.4% женщин с СПКЯ испытывают ОАС по сравнению с 5,5% женщин без СПКЯ. ³³ OSA связан с повышенным содержанием активных форм кислорода/азота и окислительным стрессом, ³⁴ , а окислительный стресс является признанным фактором как женского, так и мужского бесплодия. ³⁵ , ³⁶ Необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада ОАС в метаболические нарушения при СПКЯ. ³⁷ Кроме того, для пациентов с ОАС часто характерна гиперпролактинемия, которая может указывать на репродуктивную дисфункцию у обоих полов, приводящую к бесплодию. ³⁸ Было показано, что эффективная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях снижает ранее повышенный уровень пролактина в сыворотке у пациентов с ОАС, ³⁹ однако это исследование было ограничено относительно небольшой выборкой только мужчин.

Нарушения сна сосуществуют с циркадной аритмией и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и эти факторы прямо или косвенно влияют на воспалительную реакцию, уровень мелатонина, уровень репродуктивных гормонов и маточную рецептивность.Все эти ранее упомянутые факторы оказывают существенное влияние на бесплодие. ³⁰ Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси влияет на уровень репродуктивных гормонов и приводит к нарушениям развития фолликулов и менструации, что в конечном итоге приводит к бесплодию. ^40–42 Это явление можно объяснить высоким уровнем АКТГ и кортизола (гормона стресса), ⁴³ и такая ситуация особенно усугубляется при хронической бессоннице. ³⁰

Несмотря на то, что мелатонин в первую очередь связан с циркадной функцией, считается, что он также влияет на репродуктивную систему. ⁴⁴ Точная роль мелатонина в бесплодии не совсем понятна, но мелатонин обладает значительными антиоксидантными свойствами и защищает ооцит от окислительного стресса, особенно во время овуляции. ⁴⁵ , ⁴⁶ В исследовании с участием работников ночной смены было показано снижение уровня мелатонина, тогда как уровни ЛГ и ФСГ были повышены. ⁴⁷ С другой стороны, есть данные, что высокий уровень мелатонина связан с аменореей, гиперпролактинемией, гипогонадотропным гипогонадизмом, особенно у мужчин с олигоспермией и/или азооспермией. ^48–51 Было показано, что введение мелатонина повышает уровень ЛГ и ФСГ, возможно, за счет ГнРГ во время фолликулярной фазы, но не лютеиновой фазы, что указывает на то, что влияние мелатонина на репродуктивные гормоны может варьироваться в зависимости от фазы цикла. ⁵² Подводя итог, можно сказать, что как стабильные циркадные ритмы, так и циклическая доступность мелатонина имеют решающее значение для оптимальной физиологии яичников и функции плаценты, однако необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада мелатонина в фертильность. ⁴⁶

Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) вызывает ановуляцию, аменорею и привычные выкидыши. Более того, высокие уровни ТТГ вызывают гиперпролактинемию, которая, как упоминалось ранее, является причиной бесплодия у обоих партнеров. ⁵³ , ⁵⁴ Было показано, что во время частичного лишения сна концентрации ТТГ значительно увеличиваются и остаются повышенными в течение следующего дня. ⁵⁵ Кроме того, Gary et al. ⁵⁶ показали, что концентрации ТТГ значительно увеличились в результате полного лишения сна, однако концентрации ТТГ были снижены во время второй ночи лишения сна по сравнению с первой ночью, вероятно, в результате торможения с отрицательной обратной связью. Хотя нарушения сна не являются основной причиной гипо- и гипертиреоза, есть доказательства того, что нарушения сна могут влиять на уровень ТТГ.

Слишком высокие или слишком низкие уровни ЛГ и ФСГ могут вызывать бесплодие. ⁵⁷ Короткие периоды сна могут привести к низкому уровню ФСГ и, как следствие, к дисфункции лютеиновой фазы, а частичное или полное лишение сна может привести к увеличению амплитуды ЛГ. ³⁰

Высокий уровень андрогенов, особенно у женщин, связан с СПКЯ и, таким образом, с бесплодием. ⁵⁸ Было показано, что женщины с более высоким уровнем тестостерона имеют меньшую прерывистость сна. ⁵⁹ У мужчин более продолжительный сон приводит к повышению уровня тестостерона. ³⁰ Отсутствие сна в начале ночи не влияет на уровень тестостерона, в то время как раннее пробуждение и бодрствование во второй половине ночи связаны со снижением уровня утреннего циркулирующего тестостерона. ⁶⁰

Нерегулярная секреция эстрадиола может привести к бесплодию. Частичное недосыпание может повысить уровень эстрадиола, в то время как переменный график сна может привести к его снижению. Низкий уровень прогестерона коррелирует с бесплодием, а нарушения дыхания во сне и стресс связаны с низким уровнем прогестерона. ³⁰

Кроме того, низкое качество сна, недосыпание и прерывистый сон вызывают воспалительную реакцию в виде повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкина (IL)-6 и С-реактивного белка, ⁶¹ , ⁶² , и все эти факторы коррелируют с необъяснимым бесплодием. ⁶³ , ⁶⁴ TNF-α является центральным регулятором воспаления, который связан с воспалительными механизмами, связанными с имплантацией, плацентацией и исходом беременности. Акушерские осложнения, связанные с перепроизводством TNF-α, включают привычное невынашивание беременности, раннюю и тяжелую преэклампсию и рецидивирующий синдром неудачной имплантации. ⁶⁵ Кроме того, уровень ФНО-α значительно выше у бесплодных мужчин со сниженной подвижностью сперматозоидов по сравнению с фертильными мужчинами. ⁶⁶ ИЛ-6 представляет собой многофункциональный цитокин, играющий решающую роль в воспалительной реакции и связанный с имплантацией эмбриона и развитием плаценты, а также с иммунной адаптацией, необходимой для переносимости беременности. ⁶⁷ Повышенный уровень ИЛ-6 связан с идиопатическим бесплодием, привычным невынашиванием беременности, преэклампсией и преждевременными родами. ⁶⁴ , ⁶⁷ Воспалительное состояние, на которое указывает повышенный уровень С-реактивного белка, положительно коррелирует с ожирением и обратно коррелирует с частотой наступления беременности у женщин, перенесших ЭКО.Кроме того, само воспаление может подавлять функцию яичников или указывать на иммунные проблемы, которые приводят к подавлению яичников. ^68–70

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия — это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся крайней неудовлетворенностью размером и/или формой тела пациента или его частей, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Желаемая (очень низкая) масса тела достигается за счет строгой диеты и/или чрезмерной гиперактивности. ⁷¹ По оценкам, аменорея встречается примерно у 75% женщин с нервной анорексией, а олигоменорея — примерно у 8%. ^72–74 Нервная анорексия связана с низким уровнем ИМТ, низким потреблением калорий и чрезмерной гиперактивностью. ⁷³ Нарушения менструального цикла можно объяснить снижением уровня лептина и, таким образом, нарушением пульсирующего выброса ГнРГ гипоталамусом. Кроме того, помимо регуляции секреции ГнРГ, лептин также влияет на уровень ЛГ. ⁷⁵ , ⁷⁶ Все эти факторы приведут к нарушению овуляции и гипогонадотропному гипогонадизму и, как следствие, повлияют на фертильность.Более того, снижение полового влечения и повышенная сексуальная тревожность связаны с нервной анорексией, ⁷⁷ , а нервная анорексия также связана с повышенным числом выкидышей и искусственных абортов. ⁷⁸

Подобно нервной анорексии, нервная булимия характеризуется неудовлетворенностью размером и/или формой тела/частей тела, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Однако при нервной булимии строгая низкокалорийная диета неоднократно прерывается эпизодами переедания, приводящими к чувству потери контроля. ⁷¹ За этими эпизодами следуют различные процедуры для противодействия приему пищи, включая рвоту, голодание и злоупотребление слабительными средствами. ⁷⁹ Об аменорее сообщают примерно у 23% пациентов с нервной булимией, тогда как олигоменорея встречается почти в половине всех случаев нервной булимии. ⁷² , ⁷³ Более того, есть данные, что у больных нервной булимией и олигоменореей уровни ЛГ и ФСГ патологически низкие. ⁸⁰ Ранее упоминалось, что СПКЯ снижает фертильность и также связан с нервной булимией.Фактически, 76% пациентов с нервной булимией имеют СПКЯ. ⁸¹

Расстройство компульсивного переедания (BED) характеризуется эпизодами компульсивного переедания, приводящими к чувству потери контроля, подобно нервной булимии. Тем не менее, BED не связан с различными процедурами противодействия приему пищи. ⁷¹ Как и в случае нервной анорексии и нервной булимии, у пациенток с БЭД также наблюдаются олигоменорея и аменорея. ⁸² Более того, есть доказательства того, что переедание приводит к повышению уровня инсулина.Высокий уровень инсулина вызывает повышение уровня тестостерона, что негативно влияет на фертильность. ⁸³ Более того, подобно нервной анорексии и нервной булимии, BED связан с СПКЯ. ⁷³ BED также связана с повышенным риском выкидыша и ухудшением сексуальной функции по сравнению с пациентами без BED, страдающими ожирением. ⁷⁸ Кроме того, ожирение, как один из признаков BED, является значительным фактором риска рака эндометрия, а методы лечения рака эндометрия могут привести к бесплодию. ⁸⁴

Наркомания

Зависимость от психоактивных веществ – это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся повторяющимся желанием продолжать прием вещества, несмотря на вредные последствия. ⁸⁵ Оказывает прямое влияние на фертильность, прежде всего за счет вредного воздействия веществ, употребляемых не по назначению.

У женщин резкое употребление алкоголя может повысить уровень эстрогена, что приведет к снижению уровня ФСГ, что в конечном итоге приведет к нарушению овуляции. ⁸⁶ Более того, употребление алкоголя оказывает негативное влияние на объем и морфологию спермы и снижает уровень тестостерона у мужчин, и различия в этих факторах были более значительными при сравнении ежедневных и эпизодических потребителей алкоголя, а не случайных и не употребляющих алкоголь . ⁸⁷

В опубликованной литературе подчеркивается связь между курением сигарет и бесплодием. Распространенность бесплодия и время до зачатия выше, тогда как плодовитость ниже среди курильщиков по сравнению с некурящими, ⁸⁸ и уровни ФСГ повышены среди активных и пассивных курильщиков по сравнению с некурящими. ⁸⁹ Кроме того, экскреция эстрогена с мочой у курильщиков ниже, и у курящих женщин может наступить более ранняя менопауза. ⁹⁰ Более того, среди курящих женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. ⁹¹ У курящих мужчин наблюдается снижение плотности сперматозоидов, подвижности и патологии морфологии сперматозоидов. ⁹²

Женщины, курящие марихуану, демонстрируют повышенный уровень тестостерона в сыворотке, сниженную секрецию пролактина и подавленный или повышенный уровень ЛГ в сыворотке в зависимости от стадии менструального цикла, ⁹³ все это может привести к нарушениям менструального цикла со значительным влиянием на фертильность . Кроме того, женщины, курящие марихуану, подвергшиеся оплодотворению in vitro , демонстрируют низкие показатели извлечения ооцитов. ⁹⁴ У мужчин курение марихуаны может вызвать уменьшение объема и количества сперматозоидов, а также изменения морфологии, что приводит к гиперактивности сперматозоидов и снижению способности к оплодотворению. ⁹⁵

Предполагается, что чрезмерное использование мобильного телефона (поведенческая зависимость) снижает параметры сперматозоидов (количество, подвижность, жизнеспособность и морфология) и увеличивает окислительный стресс, однако эти эффекты, по-видимому, являются результатом излучения радиочастотных электромагнитных волн. ⁹⁶ , ⁹⁷ Прямое влияние других поведенческих зависимостей на фертильность человека не доказано. Однако зависимость от социальных сетей, зависимость от видеоигр, проблемы с азартными играми, интернет-зависимость и зависимость от физических упражнений связаны с депрессией, которая является фактором риска бесплодия, описанным ранее в данной статье. ^98–101

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ гораздо чаще встречается у людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, чем среди населения в целом.Кроме того, более трети людей с зависимостью от психоактивных веществ сообщают о расстройствах пищевого поведения. ¹⁰² , ¹⁰³

Кроме того, зависимости часто связаны с рискованным сексуальным поведением, таким как частая смена половых партнеров или незащищенный секс с неизвестным лицом. ¹⁰⁴ Это приводит к повышенному риску заражения венерическими заболеваниями, которые, если их не лечить, являются причиной большинства случаев трубного бесплодия. ¹⁰⁵ , ¹⁰⁶

Психологические аспекты бесплодия.Систематический обзор

Abstract

Objective

Фертильность можно определить как способность зачать и производить потомство. Бесплодие характеризуется ненаступлением клинической беременности через 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни. По оценкам, бесплодие затрагивает 8–12% населения мира и связано с такими факторами, как время нежелательного незачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. Необъяснимое бесплодие описывается как идиопатическое.Это исследование было направлено на анализ и оценку влияния психических расстройств, часто считающихся причинами идиопатического бесплодия, на женскую и мужскую фертильность, включая стресс, депрессию, нарушения сна и питания, зависимости.

Методы

Этот систематический обзор включал поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed соответствующих статей, которые были проанализированы двумя независимыми рецензентами.

Результаты

Всего было включено 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год.Психические расстройства изменяют работу эндокринных желез и иммунной системы как на тканевом, так и на клеточном уровне и отрицательно связаны с женской и мужской фертильностью.

Заключение

Психические расстройства могут отрицательно влиять на женскую и мужскую фертильность. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы объяснить точную роль и вклад психических расстройств в фертильность.

Ключевые слова: Психические расстройства, стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения, бесплодие, идиопатическое бесплодие

Введение

Фертильность можно определить как способность к зачатию и, таким образом, к производству потомства. ¹ Напротив, бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся отсутствием клинической беременности после 12 месяцев регулярных и незащищенных половых контактов. Бесплодие у женщин можно разделить на первичное, касающееся женщин, которые никогда не были беременны, и вторичное, касающееся женщин, которые ранее были беременны. ²

По оценкам, проблема бесплодия затрагивает примерно 8–12% населения мира, ³ , при этом вторичное бесплодие встречается чаще, чем первичное. ⁴ Кроме того, бесплодие чаще встречается в менее развитых странах. ⁵ По оценкам, мужчины несут ответственность за 20–30% случаев бесплодия индивидуально и совместно ответственны за половину всех случаев бесплодия. ⁶

Факторы, которые могут быть связаны со снижением фертильности, включают время нежелательного зачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. ² Кроме того, более поздние исследования показывают, что на фертильность также влияет возраст партнера-мужчины. ⁷ Бесплодие может быть вызвано различными заболеваниями, относящимися только к мужчинам (например, тестикулярная недостаточность), только к женщинам (например, синдром поликистозных яичников [СПКЯ], эндометриоз, миома матки или преждевременная недостаточность яичников) или заболеваниями, которые могут быть связаны с обоими полами ( например, систематические заболевания, инфекции, гиперпролактинемия или гипогонадотропный гипогонадизм). ²

Очень часто точную причину бесплодия установить невозможно, и такое расстройство определяется как идиопатическое бесплодие.Идиопатическое бесплодие можно объяснить ролью психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости. Взаимосвязь между психическими расстройствами и физиологией человека была впервые подробно описана и выделена Гансом Хьюго Селье в 1955 г., ⁸ , который заявил, что стрессор действует на мишень (тело или его часть) прямо и косвенно через гипофиз и надпочечники. Первый медиатор перемещается из пораженной области-мишени в переднюю долю гипофиза, что приводит к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ).АКТГ сам по себе или в сочетании с другими гормонами стимулирует кору надпочечников к выбросу кортикоидов. Минералокортикоиды стимулируют пролиферативную способность и реактивность соединительной ткани, усиливая тем самым воспалительный потенциал. ⁸

Целью настоящего исследования был систематический обзор литературы для анализа и оценки влияния психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости, на женскую и мужскую фертильность.

Материалы и методы

Этот систематический обзор, основанный на анализе доступной литературы, проиндексированной в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed, был проведен независимо двумя рецензентами (FS и JK) в период с июня 2019 г. по октябрь 2019 г. в соответствии с предпочтительными элементами отчетности. для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). Ключевые слова, использованные при поиске заголовков и рефератов, представляли собой комбинации (бесплодие ИЛИ фертильность) И (депрессия ИЛИ стресс ИЛИ психические расстройства ИЛИ антидепрессанты ИЛИ расстройства сна ИЛИ нарушения сна ИЛИ лишение сна ИЛИ бессонница ИЛИ расстройства пищевого поведения ИЛИ нервная анорексия ИЛИ нервная булимия ИЛИ переедание -расстройство пищевого поведения ИЛИ зависимость ИЛИ зависимость от психоактивных веществ ИЛИ алкоголь ИЛИ курение ИЛИ марихуану ИЛИ поведенческую зависимость ИЛИ [мобильную ИЛИ мобильную ИЛИ смартфонную зависимость]).В ходе отбора были отобраны тезисы, написанные на английском языке и соответствующие теме. Полнотекстовые статьи были критически изучены и детально проанализированы.

Результаты

В общей сложности 3 561 запись была извлечена после удаления дубликатов, и после проверки 743 статьи были оценены на соответствие требованиям. Для включения в обзор была выбрана окончательная выборка из 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год ().

Блок-схема исследований, указанных в систематическом обзоре.

Депрессия и стресс

Приблизительно 350 миллионов человек во всем мире страдают от депрессии, и многие из них не получают надлежащего лечения, в основном из-за глобальной нехватки психиатров, неэффективного лечения, неэффективной системы охраны психического здоровья и стигматизации. ⁹

Часто требуются недели или даже месяцы, чтобы получить ответ на лечение антидепрессантами. ¹⁰ Кроме того, часто встречаются побочные эффекты, такие как абстинентный синдром, сексуальные проблемы, увеличение веса и зависимость. ¹¹ Поэтому, несмотря на то, что они более эффективны, чем плацебо (отношение шансов [ОШ] от 1,15 до 1,55), антидепрессанты ассоциируются с более низкой переносимостью (ОШ от 0,64 до 0,83). ¹²

Проблемы депрессии, стресса и тревоги существенно влияют на бесплодие. Метаанализ Fallahzadeh et al. ¹³ показали, что показатели депрессии у бесплодных женщин были значительно выше, чем у фертильных пар. Кроме того, исследование Кроуфорда и соавт. ¹⁴ показали, что женщины, страдающие депрессией, реже проходят лечение от бесплодия и чаще страдают избыточным весом или ожирением. С библейских времен выдвигались гипотезы о взаимосвязи между депрессией, тревогой и бесплодием. Известно, что бесплодие может вызывать стресс и даже депрессию, но остается неясным, влияют ли депрессия, стресс и тревога на фертильность. ¹⁵

Импульсы секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) из гипоталамуса стимулируют гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ¹⁶ Как амплитуда, так и частота импульсов ГнРГ имеют решающее значение для правильной секреции гонадотропинов. Секреция ЛГ стимулируется высокочастотными импульсами ГнРГ, в то время как низкочастотные импульсы стимулируют ФСГ. Во время фолликулярной фазы менструального цикла повышение уровня эстрогена приводит к увеличению частоты импульсов ГнРГ. Это приводит к увеличению секреции ЛГ и овуляции. Многие репродуктивные расстройства у женщин связаны с нарушениями секреции ГнРГ, и среди прочих в эту группу входят гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия и СПКЯ. ¹⁷

Исследование с использованием крысиной модели менопаузы и депрессии показало, что уровни кортизона, ЛГ, ФСГ и АКТГ были значительно выше в группах, подвергавшихся легким стрессовым факторам, по сравнению с аналогичными группами, не подвергавшимися легким стрессовым факторам. ¹⁸ С другой стороны, уровень дофамина был ниже в стрессовых группах. ¹⁸ Хотя это интересное наблюдение, подобные эффекты у людей не наблюдались. Кроме того, влияние стресса на фертильность крыс в данном исследовании неизвестно, поэтому тема требует дальнейшего изучения.

Согласно исследованию среди женщин с привычными выкидышами, у 45% наблюдалась тревожность, а у 37% — депрессивные симптомы, и эти результаты были значительно выше, чем у женщин с низким риском выкидыша. ¹⁹ Кроме того, хотя большая депрессия сама по себе не была связана с более плохими результатами лечения женского бесплодия без экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), она снижала шансы партнеров-мужчин на достижение зачатия. ²⁰ В то же время было обнаружено, что использование антидепрессантов, особенно неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышает риск потери беременности в первом триместре. ²⁰

Имеется ряд опубликованных исследований о влиянии антидепрессантов на фертильность и невынашивание беременности. В финском когортном исследовании 6 920 женщин, проживающих в Вантаа, была обнаружена корреляция между риском выкидыша, приемом антидепрессантов и индексом массы тела (ИМТ). ²¹ Среди женщин, принимающих антидепрессанты, риск выкидыша снижался по мере увеличения ИМТ. Женщины с низким ИМТ, принимавшие антидепрессанты как до, так и во время беременности, подвергались наибольшему риску выкидыша и должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы снизить риск преждевременных родов. ²¹ В своей работе Norr et al. ²² подчеркнул негативное влияние СИОЗС на параметры спермы, особенно в отношении дозировки и продолжительности терапии. Сперматогенез длится не менее 74 дней, поэтому в начале терапии параметры спермы могут оставаться на исходных уровнях. ²² Исследование на мышиной модели показало, что параметры спермы ослабляются под действием амитриптилина, но увеличиваются под действием венлафаксина. ²³ В то же время исследование показало, что амитриптилин в сочетании с витамином С снижает негативное влияние амитриптилина на подвижность сперматозоидов. ²³ Депрессия может быть связана с повышенным риском преждевременной эякуляции. ²⁴ Метаанализ Yi et al. ²⁵ показали, что сертралин увеличивает латентное время интравагинальной эякуляции и может использоваться для лечения преждевременной эякуляции.

Депрессия, стресс и беспокойство, связанные с лечением бесплодия, являются важными проблемами. Исследование с участием 842 пациенток, проходящих лечение ЭКО, показало, что 39,4% пациенток испытывали тревогу, а 28,5% имели депрессивные симптомы. ²⁶ В другом исследовании была обнаружена связь между длительностью бесплодия и частотой симптомов депрессии и тревоги, при этом симптомы наиболее часто встречались в группе пациенток, страдающих бесплодием в течение 4–6 лет. ²⁷ Проспективное когортное исследование 72 пациенток, получавших ЭКО, показало, что их уровень кортизола в слюне был выше, чем у женщин в целом. Кроме того, самые высокие уровни были достигнуты в группе, проходящей лечение ЭКО впервые.По этой причине следует рассмотреть методы релаксации, особенно во время начального лечения. ²⁸

Депрессия, тревога, стресс и антидепрессанты, применяемые при лечении пациента, могут играть важную роль в лечении бесплодия. Следует учитывать влияние этих факторов на гормональный баланс, овуляцию, невынашивание беременности у женщин, а также на качество спермы и нарушения эякуляции у мужчин. По мнению авторов, репродуктивные планы пациентов должны играть роль в определении наиболее эффективной терапии при минимизации побочных эффектов.Стоит отметить, что бесплодие может быть причиной многих случаев стресса, беспокойства или депрессии. Кроме того, в таких ситуациях успешное лечение бесплодия может оказать положительное влияние на психическое здоровье.

Нарушения сна и бесплодие

Общеизвестно, что нарушения сна связаны с рядом заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. ²⁹ Кроме того, недавние исследования показали, что существует связь между нарушениями сна и репродуктивным здоровьем, что неизбежно приводит к бесплодию. ³⁰

Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и олигоановуляцией и является одним из наиболее частых заболеваний эндокринной системы у женщин детородного возраста. ³¹ СПКЯ также снижает фертильность и является частой причиной женского бесплодия. ³⁰ Вгонцас и др. ³² сообщили, что женщины с СПКЯ в 30 раз чаще страдают от нарушений дыхания во сне, чем женщины без СПКЯ, а отдельное исследование продемонстрировало корреляцию между обструктивным апноэ во сне (СОАС) и СПКЯ в этом 44.4% женщин с СПКЯ испытывают ОАС по сравнению с 5,5% женщин без СПКЯ. ³³ OSA связан с повышенным содержанием активных форм кислорода/азота и окислительным стрессом, ³⁴ , а окислительный стресс является признанным фактором как женского, так и мужского бесплодия. ³⁵ , ³⁶ Необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада ОАС в метаболические нарушения при СПКЯ. ³⁷ Кроме того, для пациентов с ОАС часто характерна гиперпролактинемия, которая может указывать на репродуктивную дисфункцию у обоих полов, приводящую к бесплодию. ³⁸ Было показано, что эффективная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях снижает ранее повышенный уровень пролактина в сыворотке у пациентов с ОАС, ³⁹ однако это исследование было ограничено относительно небольшой выборкой только мужчин.

Нарушения сна сосуществуют с циркадной аритмией и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и эти факторы прямо или косвенно влияют на воспалительную реакцию, уровень мелатонина, уровень репродуктивных гормонов и маточную рецептивность.Все эти ранее упомянутые факторы оказывают существенное влияние на бесплодие. ³⁰ Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси влияет на уровень репродуктивных гормонов и приводит к нарушениям развития фолликулов и менструации, что в конечном итоге приводит к бесплодию. ^40–42 Это явление можно объяснить высоким уровнем АКТГ и кортизола (гормона стресса), ⁴³ и такая ситуация особенно усугубляется при хронической бессоннице. ³⁰

Несмотря на то, что мелатонин в первую очередь связан с циркадной функцией, считается, что он также влияет на репродуктивную систему. ⁴⁴ Точная роль мелатонина в бесплодии не совсем понятна, но мелатонин обладает значительными антиоксидантными свойствами и защищает ооцит от окислительного стресса, особенно во время овуляции. ⁴⁵ , ⁴⁶ В исследовании с участием работников ночной смены было показано снижение уровня мелатонина, тогда как уровни ЛГ и ФСГ были повышены. ⁴⁷ С другой стороны, есть данные, что высокий уровень мелатонина связан с аменореей, гиперпролактинемией, гипогонадотропным гипогонадизмом, особенно у мужчин с олигоспермией и/или азооспермией. ^48–51 Было показано, что введение мелатонина повышает уровень ЛГ и ФСГ, возможно, за счет ГнРГ во время фолликулярной фазы, но не лютеиновой фазы, что указывает на то, что влияние мелатонина на репродуктивные гормоны может варьироваться в зависимости от фазы цикла. ⁵² Подводя итог, можно сказать, что как стабильные циркадные ритмы, так и циклическая доступность мелатонина имеют решающее значение для оптимальной физиологии яичников и функции плаценты, однако необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада мелатонина в фертильность. ⁴⁶

Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) вызывает ановуляцию, аменорею и привычные выкидыши. Более того, высокие уровни ТТГ вызывают гиперпролактинемию, которая, как упоминалось ранее, является причиной бесплодия у обоих партнеров. ⁵³ , ⁵⁴ Было показано, что во время частичного лишения сна концентрации ТТГ значительно увеличиваются и остаются повышенными в течение следующего дня. ⁵⁵ Кроме того, Gary et al. ⁵⁶ показали, что концентрации ТТГ значительно увеличились в результате полного лишения сна, однако концентрации ТТГ были снижены во время второй ночи лишения сна по сравнению с первой ночью, вероятно, в результате торможения с отрицательной обратной связью. Хотя нарушения сна не являются основной причиной гипо- и гипертиреоза, есть доказательства того, что нарушения сна могут влиять на уровень ТТГ.

Слишком высокие или слишком низкие уровни ЛГ и ФСГ могут вызывать бесплодие. ⁵⁷ Короткие периоды сна могут привести к низкому уровню ФСГ и, как следствие, к дисфункции лютеиновой фазы, а частичное или полное лишение сна может привести к увеличению амплитуды ЛГ. ³⁰

Высокий уровень андрогенов, особенно у женщин, связан с СПКЯ и, таким образом, с бесплодием. ⁵⁸ Было показано, что женщины с более высоким уровнем тестостерона имеют меньшую прерывистость сна. ⁵⁹ У мужчин более продолжительный сон приводит к повышению уровня тестостерона. ³⁰ Отсутствие сна в начале ночи не влияет на уровень тестостерона, в то время как раннее пробуждение и бодрствование во второй половине ночи связаны со снижением уровня утреннего циркулирующего тестостерона. ⁶⁰

Нерегулярная секреция эстрадиола может привести к бесплодию. Частичное недосыпание может повысить уровень эстрадиола, в то время как переменный график сна может привести к его снижению. Низкий уровень прогестерона коррелирует с бесплодием, а нарушения дыхания во сне и стресс связаны с низким уровнем прогестерона. ³⁰

Кроме того, низкое качество сна, недосыпание и прерывистый сон вызывают воспалительную реакцию в виде повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкина (IL)-6 и С-реактивного белка, ⁶¹ , ⁶² , и все эти факторы коррелируют с необъяснимым бесплодием. ⁶³ , ⁶⁴ TNF-α является центральным регулятором воспаления, который связан с воспалительными механизмами, связанными с имплантацией, плацентацией и исходом беременности. Акушерские осложнения, связанные с перепроизводством TNF-α, включают привычное невынашивание беременности, раннюю и тяжелую преэклампсию и рецидивирующий синдром неудачной имплантации. ⁶⁵ Кроме того, уровень ФНО-α значительно выше у бесплодных мужчин со сниженной подвижностью сперматозоидов по сравнению с фертильными мужчинами. ⁶⁶ ИЛ-6 представляет собой многофункциональный цитокин, играющий решающую роль в воспалительной реакции и связанный с имплантацией эмбриона и развитием плаценты, а также с иммунной адаптацией, необходимой для переносимости беременности. ⁶⁷ Повышенный уровень ИЛ-6 связан с идиопатическим бесплодием, привычным невынашиванием беременности, преэклампсией и преждевременными родами. ⁶⁴ , ⁶⁷ Воспалительное состояние, на которое указывает повышенный уровень С-реактивного белка, положительно коррелирует с ожирением и обратно коррелирует с частотой наступления беременности у женщин, перенесших ЭКО.Кроме того, само воспаление может подавлять функцию яичников или указывать на иммунные проблемы, которые приводят к подавлению яичников. ^68–70

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия — это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся крайней неудовлетворенностью размером и/или формой тела пациента или его частей, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Желаемая (очень низкая) масса тела достигается за счет строгой диеты и/или чрезмерной гиперактивности. ⁷¹ По оценкам, аменорея встречается примерно у 75% женщин с нервной анорексией, а олигоменорея — примерно у 8%. ^72–74 Нервная анорексия связана с низким уровнем ИМТ, низким потреблением калорий и чрезмерной гиперактивностью. ⁷³ Нарушения менструального цикла можно объяснить снижением уровня лептина и, таким образом, нарушением пульсирующего выброса ГнРГ гипоталамусом. Кроме того, помимо регуляции секреции ГнРГ, лептин также влияет на уровень ЛГ. ⁷⁵ , ⁷⁶ Все эти факторы приведут к нарушению овуляции и гипогонадотропному гипогонадизму и, как следствие, повлияют на фертильность.Более того, снижение полового влечения и повышенная сексуальная тревожность связаны с нервной анорексией, ⁷⁷ , а нервная анорексия также связана с повышенным числом выкидышей и искусственных абортов. ⁷⁸

Подобно нервной анорексии, нервная булимия характеризуется неудовлетворенностью размером и/или формой тела/частей тела, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Однако при нервной булимии строгая низкокалорийная диета неоднократно прерывается эпизодами переедания, приводящими к чувству потери контроля. ⁷¹ За этими эпизодами следуют различные процедуры для противодействия приему пищи, включая рвоту, голодание и злоупотребление слабительными средствами. ⁷⁹ Об аменорее сообщают примерно у 23% пациентов с нервной булимией, тогда как олигоменорея встречается почти в половине всех случаев нервной булимии. ⁷² , ⁷³ Более того, есть данные, что у больных нервной булимией и олигоменореей уровни ЛГ и ФСГ патологически низкие. ⁸⁰ Ранее упоминалось, что СПКЯ снижает фертильность и также связан с нервной булимией.Фактически, 76% пациентов с нервной булимией имеют СПКЯ. ⁸¹

Расстройство компульсивного переедания (BED) характеризуется эпизодами компульсивного переедания, приводящими к чувству потери контроля, подобно нервной булимии. Тем не менее, BED не связан с различными процедурами противодействия приему пищи. ⁷¹ Как и в случае нервной анорексии и нервной булимии, у пациенток с БЭД также наблюдаются олигоменорея и аменорея. ⁸² Более того, есть доказательства того, что переедание приводит к повышению уровня инсулина.Высокий уровень инсулина вызывает повышение уровня тестостерона, что негативно влияет на фертильность. ⁸³ Более того, подобно нервной анорексии и нервной булимии, BED связан с СПКЯ. ⁷³ BED также связана с повышенным риском выкидыша и ухудшением сексуальной функции по сравнению с пациентами без BED, страдающими ожирением. ⁷⁸ Кроме того, ожирение, как один из признаков BED, является значительным фактором риска рака эндометрия, а методы лечения рака эндометрия могут привести к бесплодию. ⁸⁴

Наркомания

Зависимость от психоактивных веществ – это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся повторяющимся желанием продолжать прием вещества, несмотря на вредные последствия. ⁸⁵ Оказывает прямое влияние на фертильность, прежде всего за счет вредного воздействия веществ, употребляемых не по назначению.

У женщин резкое употребление алкоголя может повысить уровень эстрогена, что приведет к снижению уровня ФСГ, что в конечном итоге приведет к нарушению овуляции. ⁸⁶ Более того, употребление алкоголя оказывает негативное влияние на объем и морфологию спермы и снижает уровень тестостерона у мужчин, и различия в этих факторах были более значительными при сравнении ежедневных и эпизодических потребителей алкоголя, а не случайных и не употребляющих алкоголь . ⁸⁷

В опубликованной литературе подчеркивается связь между курением сигарет и бесплодием. Распространенность бесплодия и время до зачатия выше, тогда как плодовитость ниже среди курильщиков по сравнению с некурящими, ⁸⁸ и уровни ФСГ повышены среди активных и пассивных курильщиков по сравнению с некурящими. ⁸⁹ Кроме того, экскреция эстрогена с мочой у курильщиков ниже, и у курящих женщин может наступить более ранняя менопауза. ⁹⁰ Более того, среди курящих женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. ⁹¹ У курящих мужчин наблюдается снижение плотности сперматозоидов, подвижности и патологии морфологии сперматозоидов. ⁹²

Женщины, курящие марихуану, демонстрируют повышенный уровень тестостерона в сыворотке, сниженную секрецию пролактина и подавленный или повышенный уровень ЛГ в сыворотке в зависимости от стадии менструального цикла, ⁹³ все это может привести к нарушениям менструального цикла со значительным влиянием на фертильность . Кроме того, женщины, курящие марихуану, подвергшиеся оплодотворению in vitro , демонстрируют низкие показатели извлечения ооцитов. ⁹⁴ У мужчин курение марихуаны может вызвать уменьшение объема и количества сперматозоидов, а также изменения морфологии, что приводит к гиперактивности сперматозоидов и снижению способности к оплодотворению. ⁹⁵

Предполагается, что чрезмерное использование мобильного телефона (поведенческая зависимость) снижает параметры сперматозоидов (количество, подвижность, жизнеспособность и морфология) и увеличивает окислительный стресс, однако эти эффекты, по-видимому, являются результатом излучения радиочастотных электромагнитных волн. ⁹⁶ , ⁹⁷ Прямое влияние других поведенческих зависимостей на фертильность человека не доказано. Однако зависимость от социальных сетей, зависимость от видеоигр, проблемы с азартными играми, интернет-зависимость и зависимость от физических упражнений связаны с депрессией, которая является фактором риска бесплодия, описанным ранее в данной статье. ^98–101

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ гораздо чаще встречается у людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, чем среди населения в целом.Кроме того, более трети людей с зависимостью от психоактивных веществ сообщают о расстройствах пищевого поведения. ¹⁰² , ¹⁰³

Кроме того, зависимости часто связаны с рискованным сексуальным поведением, таким как частая смена половых партнеров или незащищенный секс с неизвестным лицом. ¹⁰⁴ Это приводит к повышенному риску заражения венерическими заболеваниями, которые, если их не лечить, являются причиной большинства случаев трубного бесплодия. ¹⁰⁵ , ¹⁰⁶

Психологические аспекты бесплодия.Систематический обзор

Abstract

Objective

Фертильность можно определить как способность зачать и производить потомство. Бесплодие характеризуется ненаступлением клинической беременности через 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни. По оценкам, бесплодие затрагивает 8–12% населения мира и связано с такими факторами, как время нежелательного незачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. Необъяснимое бесплодие описывается как идиопатическое.Это исследование было направлено на анализ и оценку влияния психических расстройств, часто считающихся причинами идиопатического бесплодия, на женскую и мужскую фертильность, включая стресс, депрессию, нарушения сна и питания, зависимости.

Методы

Этот систематический обзор включал поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed соответствующих статей, которые были проанализированы двумя независимыми рецензентами.

Результаты

Всего было включено 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год.Психические расстройства изменяют работу эндокринных желез и иммунной системы как на тканевом, так и на клеточном уровне и отрицательно связаны с женской и мужской фертильностью.

Заключение

Психические расстройства могут отрицательно влиять на женскую и мужскую фертильность. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы объяснить точную роль и вклад психических расстройств в фертильность.

Ключевые слова: Психические расстройства, стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения, бесплодие, идиопатическое бесплодие

Введение

Фертильность можно определить как способность к зачатию и, таким образом, к производству потомства. ¹ Напротив, бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся отсутствием клинической беременности после 12 месяцев регулярных и незащищенных половых контактов. Бесплодие у женщин можно разделить на первичное, касающееся женщин, которые никогда не были беременны, и вторичное, касающееся женщин, которые ранее были беременны. ²

По оценкам, проблема бесплодия затрагивает примерно 8–12% населения мира, ³ , при этом вторичное бесплодие встречается чаще, чем первичное. ⁴ Кроме того, бесплодие чаще встречается в менее развитых странах. ⁵ По оценкам, мужчины несут ответственность за 20–30% случаев бесплодия индивидуально и совместно ответственны за половину всех случаев бесплодия. ⁶

Факторы, которые могут быть связаны со снижением фертильности, включают время нежелательного зачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. ² Кроме того, более поздние исследования показывают, что на фертильность также влияет возраст партнера-мужчины. ⁷ Бесплодие может быть вызвано различными заболеваниями, относящимися только к мужчинам (например, тестикулярная недостаточность), только к женщинам (например, синдром поликистозных яичников [СПКЯ], эндометриоз, миома матки или преждевременная недостаточность яичников) или заболеваниями, которые могут быть связаны с обоими полами ( например, систематические заболевания, инфекции, гиперпролактинемия или гипогонадотропный гипогонадизм). ²

Очень часто точную причину бесплодия установить невозможно, и такое расстройство определяется как идиопатическое бесплодие.Идиопатическое бесплодие можно объяснить ролью психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости. Взаимосвязь между психическими расстройствами и физиологией человека была впервые подробно описана и выделена Гансом Хьюго Селье в 1955 г., ⁸ , который заявил, что стрессор действует на мишень (тело или его часть) прямо и косвенно через гипофиз и надпочечники. Первый медиатор перемещается из пораженной области-мишени в переднюю долю гипофиза, что приводит к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ).АКТГ сам по себе или в сочетании с другими гормонами стимулирует кору надпочечников к выбросу кортикоидов. Минералокортикоиды стимулируют пролиферативную способность и реактивность соединительной ткани, усиливая тем самым воспалительный потенциал. ⁸

Целью настоящего исследования был систематический обзор литературы для анализа и оценки влияния психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости, на женскую и мужскую фертильность.

Материалы и методы

Этот систематический обзор, основанный на анализе доступной литературы, проиндексированной в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed, был проведен независимо двумя рецензентами (FS и JK) в период с июня 2019 г. по октябрь 2019 г. в соответствии с предпочтительными элементами отчетности. для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). Ключевые слова, использованные при поиске заголовков и рефератов, представляли собой комбинации (бесплодие ИЛИ фертильность) И (депрессия ИЛИ стресс ИЛИ психические расстройства ИЛИ антидепрессанты ИЛИ расстройства сна ИЛИ нарушения сна ИЛИ лишение сна ИЛИ бессонница ИЛИ расстройства пищевого поведения ИЛИ нервная анорексия ИЛИ нервная булимия ИЛИ переедание -расстройство пищевого поведения ИЛИ зависимость ИЛИ зависимость от психоактивных веществ ИЛИ алкоголь ИЛИ курение ИЛИ марихуану ИЛИ поведенческую зависимость ИЛИ [мобильную ИЛИ мобильную ИЛИ смартфонную зависимость]).В ходе отбора были отобраны тезисы, написанные на английском языке и соответствующие теме. Полнотекстовые статьи были критически изучены и детально проанализированы.

Результаты

В общей сложности 3 561 запись была извлечена после удаления дубликатов, и после проверки 743 статьи были оценены на соответствие требованиям. Для включения в обзор была выбрана окончательная выборка из 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год ().

Блок-схема исследований, указанных в систематическом обзоре.

Депрессия и стресс

Приблизительно 350 миллионов человек во всем мире страдают от депрессии, и многие из них не получают надлежащего лечения, в основном из-за глобальной нехватки психиатров, неэффективного лечения, неэффективной системы охраны психического здоровья и стигматизации. ⁹

Часто требуются недели или даже месяцы, чтобы получить ответ на лечение антидепрессантами. ¹⁰ Кроме того, часто встречаются побочные эффекты, такие как абстинентный синдром, сексуальные проблемы, увеличение веса и зависимость. ¹¹ Поэтому, несмотря на то, что они более эффективны, чем плацебо (отношение шансов [ОШ] от 1,15 до 1,55), антидепрессанты ассоциируются с более низкой переносимостью (ОШ от 0,64 до 0,83). ¹²

Проблемы депрессии, стресса и тревоги существенно влияют на бесплодие. Метаанализ Fallahzadeh et al. ¹³ показали, что показатели депрессии у бесплодных женщин были значительно выше, чем у фертильных пар. Кроме того, исследование Кроуфорда и соавт. ¹⁴ показали, что женщины, страдающие депрессией, реже проходят лечение от бесплодия и чаще страдают избыточным весом или ожирением. С библейских времен выдвигались гипотезы о взаимосвязи между депрессией, тревогой и бесплодием. Известно, что бесплодие может вызывать стресс и даже депрессию, но остается неясным, влияют ли депрессия, стресс и тревога на фертильность. ¹⁵

Импульсы секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) из гипоталамуса стимулируют гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ¹⁶ Как амплитуда, так и частота импульсов ГнРГ имеют решающее значение для правильной секреции гонадотропинов. Секреция ЛГ стимулируется высокочастотными импульсами ГнРГ, в то время как низкочастотные импульсы стимулируют ФСГ. Во время фолликулярной фазы менструального цикла повышение уровня эстрогена приводит к увеличению частоты импульсов ГнРГ. Это приводит к увеличению секреции ЛГ и овуляции. Многие репродуктивные расстройства у женщин связаны с нарушениями секреции ГнРГ, и среди прочих в эту группу входят гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия и СПКЯ. ¹⁷

Исследование с использованием крысиной модели менопаузы и депрессии показало, что уровни кортизона, ЛГ, ФСГ и АКТГ были значительно выше в группах, подвергавшихся легким стрессовым факторам, по сравнению с аналогичными группами, не подвергавшимися легким стрессовым факторам. ¹⁸ С другой стороны, уровень дофамина был ниже в стрессовых группах. ¹⁸ Хотя это интересное наблюдение, подобные эффекты у людей не наблюдались. Кроме того, влияние стресса на фертильность крыс в данном исследовании неизвестно, поэтому тема требует дальнейшего изучения.

Согласно исследованию среди женщин с привычными выкидышами, у 45% наблюдалась тревожность, а у 37% — депрессивные симптомы, и эти результаты были значительно выше, чем у женщин с низким риском выкидыша. ¹⁹ Кроме того, хотя большая депрессия сама по себе не была связана с более плохими результатами лечения женского бесплодия без экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), она снижала шансы партнеров-мужчин на достижение зачатия. ²⁰ В то же время было обнаружено, что использование антидепрессантов, особенно неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышает риск потери беременности в первом триместре. ²⁰

Имеется ряд опубликованных исследований о влиянии антидепрессантов на фертильность и невынашивание беременности. В финском когортном исследовании 6 920 женщин, проживающих в Вантаа, была обнаружена корреляция между риском выкидыша, приемом антидепрессантов и индексом массы тела (ИМТ). ²¹ Среди женщин, принимающих антидепрессанты, риск выкидыша снижался по мере увеличения ИМТ. Женщины с низким ИМТ, принимавшие антидепрессанты как до, так и во время беременности, подвергались наибольшему риску выкидыша и должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы снизить риск преждевременных родов. ²¹ В своей работе Norr et al. ²² подчеркнул негативное влияние СИОЗС на параметры спермы, особенно в отношении дозировки и продолжительности терапии. Сперматогенез длится не менее 74 дней, поэтому в начале терапии параметры спермы могут оставаться на исходных уровнях. ²² Исследование на мышиной модели показало, что параметры спермы ослабляются под действием амитриптилина, но увеличиваются под действием венлафаксина. ²³ В то же время исследование показало, что амитриптилин в сочетании с витамином С снижает негативное влияние амитриптилина на подвижность сперматозоидов. ²³ Депрессия может быть связана с повышенным риском преждевременной эякуляции. ²⁴ Метаанализ Yi et al. ²⁵ показали, что сертралин увеличивает латентное время интравагинальной эякуляции и может использоваться для лечения преждевременной эякуляции.

Депрессия, стресс и беспокойство, связанные с лечением бесплодия, являются важными проблемами. Исследование с участием 842 пациенток, проходящих лечение ЭКО, показало, что 39,4% пациенток испытывали тревогу, а 28,5% имели депрессивные симптомы. ²⁶ В другом исследовании была обнаружена связь между длительностью бесплодия и частотой симптомов депрессии и тревоги, при этом симптомы наиболее часто встречались в группе пациенток, страдающих бесплодием в течение 4–6 лет. ²⁷ Проспективное когортное исследование 72 пациенток, получавших ЭКО, показало, что их уровень кортизола в слюне был выше, чем у женщин в целом. Кроме того, самые высокие уровни были достигнуты в группе, проходящей лечение ЭКО впервые.По этой причине следует рассмотреть методы релаксации, особенно во время начального лечения. ²⁸

Депрессия, тревога, стресс и антидепрессанты, применяемые при лечении пациента, могут играть важную роль в лечении бесплодия. Следует учитывать влияние этих факторов на гормональный баланс, овуляцию, невынашивание беременности у женщин, а также на качество спермы и нарушения эякуляции у мужчин. По мнению авторов, репродуктивные планы пациентов должны играть роль в определении наиболее эффективной терапии при минимизации побочных эффектов.Стоит отметить, что бесплодие может быть причиной многих случаев стресса, беспокойства или депрессии. Кроме того, в таких ситуациях успешное лечение бесплодия может оказать положительное влияние на психическое здоровье.

Нарушения сна и бесплодие

Общеизвестно, что нарушения сна связаны с рядом заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. ²⁹ Кроме того, недавние исследования показали, что существует связь между нарушениями сна и репродуктивным здоровьем, что неизбежно приводит к бесплодию. ³⁰

Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и олигоановуляцией и является одним из наиболее частых заболеваний эндокринной системы у женщин детородного возраста. ³¹ СПКЯ также снижает фертильность и является частой причиной женского бесплодия. ³⁰ Вгонцас и др. ³² сообщили, что женщины с СПКЯ в 30 раз чаще страдают от нарушений дыхания во сне, чем женщины без СПКЯ, а отдельное исследование продемонстрировало корреляцию между обструктивным апноэ во сне (СОАС) и СПКЯ в этом 44.4% женщин с СПКЯ испытывают ОАС по сравнению с 5,5% женщин без СПКЯ. ³³ OSA связан с повышенным содержанием активных форм кислорода/азота и окислительным стрессом, ³⁴ , а окислительный стресс является признанным фактором как женского, так и мужского бесплодия. ³⁵ , ³⁶ Необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада ОАС в метаболические нарушения при СПКЯ. ³⁷ Кроме того, для пациентов с ОАС часто характерна гиперпролактинемия, которая может указывать на репродуктивную дисфункцию у обоих полов, приводящую к бесплодию. ³⁸ Было показано, что эффективная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях снижает ранее повышенный уровень пролактина в сыворотке у пациентов с ОАС, ³⁹ однако это исследование было ограничено относительно небольшой выборкой только мужчин.

Нарушения сна сосуществуют с циркадной аритмией и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и эти факторы прямо или косвенно влияют на воспалительную реакцию, уровень мелатонина, уровень репродуктивных гормонов и маточную рецептивность.Все эти ранее упомянутые факторы оказывают существенное влияние на бесплодие. ³⁰ Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси влияет на уровень репродуктивных гормонов и приводит к нарушениям развития фолликулов и менструации, что в конечном итоге приводит к бесплодию. ^40–42 Это явление можно объяснить высоким уровнем АКТГ и кортизола (гормона стресса), ⁴³ и такая ситуация особенно усугубляется при хронической бессоннице. ³⁰

Несмотря на то, что мелатонин в первую очередь связан с циркадной функцией, считается, что он также влияет на репродуктивную систему. ⁴⁴ Точная роль мелатонина в бесплодии не совсем понятна, но мелатонин обладает значительными антиоксидантными свойствами и защищает ооцит от окислительного стресса, особенно во время овуляции. ⁴⁵ , ⁴⁶ В исследовании с участием работников ночной смены было показано снижение уровня мелатонина, тогда как уровни ЛГ и ФСГ были повышены. ⁴⁷ С другой стороны, есть данные, что высокий уровень мелатонина связан с аменореей, гиперпролактинемией, гипогонадотропным гипогонадизмом, особенно у мужчин с олигоспермией и/или азооспермией. ^48–51 Было показано, что введение мелатонина повышает уровень ЛГ и ФСГ, возможно, за счет ГнРГ во время фолликулярной фазы, но не лютеиновой фазы, что указывает на то, что влияние мелатонина на репродуктивные гормоны может варьироваться в зависимости от фазы цикла. ⁵² Подводя итог, можно сказать, что как стабильные циркадные ритмы, так и циклическая доступность мелатонина имеют решающее значение для оптимальной физиологии яичников и функции плаценты, однако необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада мелатонина в фертильность. ⁴⁶

Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) вызывает ановуляцию, аменорею и привычные выкидыши. Более того, высокие уровни ТТГ вызывают гиперпролактинемию, которая, как упоминалось ранее, является причиной бесплодия у обоих партнеров. ⁵³ , ⁵⁴ Было показано, что во время частичного лишения сна концентрации ТТГ значительно увеличиваются и остаются повышенными в течение следующего дня. ⁵⁵ Кроме того, Gary et al. ⁵⁶ показали, что концентрации ТТГ значительно увеличились в результате полного лишения сна, однако концентрации ТТГ были снижены во время второй ночи лишения сна по сравнению с первой ночью, вероятно, в результате торможения с отрицательной обратной связью. Хотя нарушения сна не являются основной причиной гипо- и гипертиреоза, есть доказательства того, что нарушения сна могут влиять на уровень ТТГ.

Слишком высокие или слишком низкие уровни ЛГ и ФСГ могут вызывать бесплодие. ⁵⁷ Короткие периоды сна могут привести к низкому уровню ФСГ и, как следствие, к дисфункции лютеиновой фазы, а частичное или полное лишение сна может привести к увеличению амплитуды ЛГ. ³⁰

Высокий уровень андрогенов, особенно у женщин, связан с СПКЯ и, таким образом, с бесплодием. ⁵⁸ Было показано, что женщины с более высоким уровнем тестостерона имеют меньшую прерывистость сна. ⁵⁹ У мужчин более продолжительный сон приводит к повышению уровня тестостерона. ³⁰ Отсутствие сна в начале ночи не влияет на уровень тестостерона, в то время как раннее пробуждение и бодрствование во второй половине ночи связаны со снижением уровня утреннего циркулирующего тестостерона. ⁶⁰

Нерегулярная секреция эстрадиола может привести к бесплодию. Частичное недосыпание может повысить уровень эстрадиола, в то время как переменный график сна может привести к его снижению. Низкий уровень прогестерона коррелирует с бесплодием, а нарушения дыхания во сне и стресс связаны с низким уровнем прогестерона. ³⁰

Кроме того, низкое качество сна, недосыпание и прерывистый сон вызывают воспалительную реакцию в виде повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкина (IL)-6 и С-реактивного белка, ⁶¹ , ⁶² , и все эти факторы коррелируют с необъяснимым бесплодием. ⁶³ , ⁶⁴ TNF-α является центральным регулятором воспаления, который связан с воспалительными механизмами, связанными с имплантацией, плацентацией и исходом беременности. Акушерские осложнения, связанные с перепроизводством TNF-α, включают привычное невынашивание беременности, раннюю и тяжелую преэклампсию и рецидивирующий синдром неудачной имплантации. ⁶⁵ Кроме того, уровень ФНО-α значительно выше у бесплодных мужчин со сниженной подвижностью сперматозоидов по сравнению с фертильными мужчинами. ⁶⁶ ИЛ-6 представляет собой многофункциональный цитокин, играющий решающую роль в воспалительной реакции и связанный с имплантацией эмбриона и развитием плаценты, а также с иммунной адаптацией, необходимой для переносимости беременности. ⁶⁷ Повышенный уровень ИЛ-6 связан с идиопатическим бесплодием, привычным невынашиванием беременности, преэклампсией и преждевременными родами. ⁶⁴ , ⁶⁷ Воспалительное состояние, на которое указывает повышенный уровень С-реактивного белка, положительно коррелирует с ожирением и обратно коррелирует с частотой наступления беременности у женщин, перенесших ЭКО.Кроме того, само воспаление может подавлять функцию яичников или указывать на иммунные проблемы, которые приводят к подавлению яичников. ^68–70

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия — это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся крайней неудовлетворенностью размером и/или формой тела пациента или его частей, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Желаемая (очень низкая) масса тела достигается за счет строгой диеты и/или чрезмерной гиперактивности. ⁷¹ По оценкам, аменорея встречается примерно у 75% женщин с нервной анорексией, а олигоменорея — примерно у 8%. ^72–74 Нервная анорексия связана с низким уровнем ИМТ, низким потреблением калорий и чрезмерной гиперактивностью. ⁷³ Нарушения менструального цикла можно объяснить снижением уровня лептина и, таким образом, нарушением пульсирующего выброса ГнРГ гипоталамусом. Кроме того, помимо регуляции секреции ГнРГ, лептин также влияет на уровень ЛГ. ⁷⁵ , ⁷⁶ Все эти факторы приведут к нарушению овуляции и гипогонадотропному гипогонадизму и, как следствие, повлияют на фертильность.Более того, снижение полового влечения и повышенная сексуальная тревожность связаны с нервной анорексией, ⁷⁷ , а нервная анорексия также связана с повышенным числом выкидышей и искусственных абортов. ⁷⁸

Подобно нервной анорексии, нервная булимия характеризуется неудовлетворенностью размером и/или формой тела/частей тела, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Однако при нервной булимии строгая низкокалорийная диета неоднократно прерывается эпизодами переедания, приводящими к чувству потери контроля. ⁷¹ За этими эпизодами следуют различные процедуры для противодействия приему пищи, включая рвоту, голодание и злоупотребление слабительными средствами. ⁷⁹ Об аменорее сообщают примерно у 23% пациентов с нервной булимией, тогда как олигоменорея встречается почти в половине всех случаев нервной булимии. ⁷² , ⁷³ Более того, есть данные, что у больных нервной булимией и олигоменореей уровни ЛГ и ФСГ патологически низкие. ⁸⁰ Ранее упоминалось, что СПКЯ снижает фертильность и также связан с нервной булимией.Фактически, 76% пациентов с нервной булимией имеют СПКЯ. ⁸¹

Расстройство компульсивного переедания (BED) характеризуется эпизодами компульсивного переедания, приводящими к чувству потери контроля, подобно нервной булимии. Тем не менее, BED не связан с различными процедурами противодействия приему пищи. ⁷¹ Как и в случае нервной анорексии и нервной булимии, у пациенток с БЭД также наблюдаются олигоменорея и аменорея. ⁸² Более того, есть доказательства того, что переедание приводит к повышению уровня инсулина.Высокий уровень инсулина вызывает повышение уровня тестостерона, что негативно влияет на фертильность. ⁸³ Более того, подобно нервной анорексии и нервной булимии, BED связан с СПКЯ. ⁷³ BED также связана с повышенным риском выкидыша и ухудшением сексуальной функции по сравнению с пациентами без BED, страдающими ожирением. ⁷⁸ Кроме того, ожирение, как один из признаков BED, является значительным фактором риска рака эндометрия, а методы лечения рака эндометрия могут привести к бесплодию. ⁸⁴

Наркомания

Зависимость от психоактивных веществ – это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся повторяющимся желанием продолжать прием вещества, несмотря на вредные последствия. ⁸⁵ Оказывает прямое влияние на фертильность, прежде всего за счет вредного воздействия веществ, употребляемых не по назначению.

У женщин резкое употребление алкоголя может повысить уровень эстрогена, что приведет к снижению уровня ФСГ, что в конечном итоге приведет к нарушению овуляции. ⁸⁶ Более того, употребление алкоголя оказывает негативное влияние на объем и морфологию спермы и снижает уровень тестостерона у мужчин, и различия в этих факторах были более значительными при сравнении ежедневных и эпизодических потребителей алкоголя, а не случайных и не употребляющих алкоголь . ⁸⁷

В опубликованной литературе подчеркивается связь между курением сигарет и бесплодием. Распространенность бесплодия и время до зачатия выше, тогда как плодовитость ниже среди курильщиков по сравнению с некурящими, ⁸⁸ и уровни ФСГ повышены среди активных и пассивных курильщиков по сравнению с некурящими. ⁸⁹ Кроме того, экскреция эстрогена с мочой у курильщиков ниже, и у курящих женщин может наступить более ранняя менопауза. ⁹⁰ Более того, среди курящих женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. ⁹¹ У курящих мужчин наблюдается снижение плотности сперматозоидов, подвижности и патологии морфологии сперматозоидов. ⁹²

Женщины, курящие марихуану, демонстрируют повышенный уровень тестостерона в сыворотке, сниженную секрецию пролактина и подавленный или повышенный уровень ЛГ в сыворотке в зависимости от стадии менструального цикла, ⁹³ все это может привести к нарушениям менструального цикла со значительным влиянием на фертильность . Кроме того, женщины, курящие марихуану, подвергшиеся оплодотворению in vitro , демонстрируют низкие показатели извлечения ооцитов. ⁹⁴ У мужчин курение марихуаны может вызвать уменьшение объема и количества сперматозоидов, а также изменения морфологии, что приводит к гиперактивности сперматозоидов и снижению способности к оплодотворению. ⁹⁵

Предполагается, что чрезмерное использование мобильного телефона (поведенческая зависимость) снижает параметры сперматозоидов (количество, подвижность, жизнеспособность и морфология) и увеличивает окислительный стресс, однако эти эффекты, по-видимому, являются результатом излучения радиочастотных электромагнитных волн. ⁹⁶ , ⁹⁷ Прямое влияние других поведенческих зависимостей на фертильность человека не доказано. Однако зависимость от социальных сетей, зависимость от видеоигр, проблемы с азартными играми, интернет-зависимость и зависимость от физических упражнений связаны с депрессией, которая является фактором риска бесплодия, описанным ранее в данной статье. ^98–101

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ гораздо чаще встречается у людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, чем среди населения в целом.Кроме того, более трети людей с зависимостью от психоактивных веществ сообщают о расстройствах пищевого поведения. ¹⁰² , ¹⁰³

Кроме того, зависимости часто связаны с рискованным сексуальным поведением, таким как частая смена половых партнеров или незащищенный секс с неизвестным лицом. ¹⁰⁴ Это приводит к повышенному риску заражения венерическими заболеваниями, которые, если их не лечить, являются причиной большинства случаев трубного бесплодия. ¹⁰⁵ , ¹⁰⁶

Психологические аспекты бесплодия.Систематический обзор

Abstract

Objective

Фертильность можно определить как способность зачать и производить потомство. Бесплодие характеризуется ненаступлением клинической беременности через 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни. По оценкам, бесплодие затрагивает 8–12% населения мира и связано с такими факторами, как время нежелательного незачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. Необъяснимое бесплодие описывается как идиопатическое.Это исследование было направлено на анализ и оценку влияния психических расстройств, часто считающихся причинами идиопатического бесплодия, на женскую и мужскую фертильность, включая стресс, депрессию, нарушения сна и питания, зависимости.

Методы

Этот систематический обзор включал поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed соответствующих статей, которые были проанализированы двумя независимыми рецензентами.

Результаты

Всего было включено 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год.Психические расстройства изменяют работу эндокринных желез и иммунной системы как на тканевом, так и на клеточном уровне и отрицательно связаны с женской и мужской фертильностью.

Заключение

Психические расстройства могут отрицательно влиять на женскую и мужскую фертильность. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы объяснить точную роль и вклад психических расстройств в фертильность.

Ключевые слова: Психические расстройства, стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения, бесплодие, идиопатическое бесплодие

Введение

Фертильность можно определить как способность к зачатию и, таким образом, к производству потомства. ¹ Напротив, бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся отсутствием клинической беременности после 12 месяцев регулярных и незащищенных половых контактов. Бесплодие у женщин можно разделить на первичное, касающееся женщин, которые никогда не были беременны, и вторичное, касающееся женщин, которые ранее были беременны. ²

По оценкам, проблема бесплодия затрагивает примерно 8–12% населения мира, ³ , при этом вторичное бесплодие встречается чаще, чем первичное. ⁴ Кроме того, бесплодие чаще встречается в менее развитых странах. ⁵ По оценкам, мужчины несут ответственность за 20–30% случаев бесплодия индивидуально и совместно ответственны за половину всех случаев бесплодия. ⁶

Факторы, которые могут быть связаны со снижением фертильности, включают время нежелательного зачатия, возраст партнерши и количество заболеваний, влияющих на фертильность. ² Кроме того, более поздние исследования показывают, что на фертильность также влияет возраст партнера-мужчины. ⁷ Бесплодие может быть вызвано различными заболеваниями, относящимися только к мужчинам (например, тестикулярная недостаточность), только к женщинам (например, синдром поликистозных яичников [СПКЯ], эндометриоз, миома матки или преждевременная недостаточность яичников) или заболеваниями, которые могут быть связаны с обоими полами ( например, систематические заболевания, инфекции, гиперпролактинемия или гипогонадотропный гипогонадизм). ²

Очень часто точную причину бесплодия установить невозможно, и такое расстройство определяется как идиопатическое бесплодие.Идиопатическое бесплодие можно объяснить ролью психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости. Взаимосвязь между психическими расстройствами и физиологией человека была впервые подробно описана и выделена Гансом Хьюго Селье в 1955 г., ⁸ , который заявил, что стрессор действует на мишень (тело или его часть) прямо и косвенно через гипофиз и надпочечники. Первый медиатор перемещается из пораженной области-мишени в переднюю долю гипофиза, что приводит к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ).АКТГ сам по себе или в сочетании с другими гормонами стимулирует кору надпочечников к выбросу кортикоидов. Минералокортикоиды стимулируют пролиферативную способность и реактивность соединительной ткани, усиливая тем самым воспалительный потенциал. ⁸

Целью настоящего исследования был систематический обзор литературы для анализа и оценки влияния психических расстройств, таких как стресс, депрессия, нарушения сна, расстройства пищевого поведения и зависимости, на женскую и мужскую фертильность.

Материалы и методы

Этот систематический обзор, основанный на анализе доступной литературы, проиндексированной в базах данных MEDLINE, Cochrane и PubMed, был проведен независимо двумя рецензентами (FS и JK) в период с июня 2019 г. по октябрь 2019 г. в соответствии с предпочтительными элементами отчетности. для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). Ключевые слова, использованные при поиске заголовков и рефератов, представляли собой комбинации (бесплодие ИЛИ фертильность) И (депрессия ИЛИ стресс ИЛИ психические расстройства ИЛИ антидепрессанты ИЛИ расстройства сна ИЛИ нарушения сна ИЛИ лишение сна ИЛИ бессонница ИЛИ расстройства пищевого поведения ИЛИ нервная анорексия ИЛИ нервная булимия ИЛИ переедание -расстройство пищевого поведения ИЛИ зависимость ИЛИ зависимость от психоактивных веществ ИЛИ алкоголь ИЛИ курение ИЛИ марихуану ИЛИ поведенческую зависимость ИЛИ [мобильную ИЛИ мобильную ИЛИ смартфонную зависимость]).В ходе отбора были отобраны тезисы, написанные на английском языке и соответствующие теме. Полнотекстовые статьи были критически изучены и детально проанализированы.

Результаты

В общей сложности 3 561 запись была извлечена после удаления дубликатов, и после проверки 743 статьи были оценены на соответствие требованиям. Для включения в обзор была выбрана окончательная выборка из 106 статей, опубликованных в период с 1955 по 2019 год ().

Блок-схема исследований, указанных в систематическом обзоре.

Депрессия и стресс

Приблизительно 350 миллионов человек во всем мире страдают от депрессии, и многие из них не получают надлежащего лечения, в основном из-за глобальной нехватки психиатров, неэффективного лечения, неэффективной системы охраны психического здоровья и стигматизации. ⁹

Часто требуются недели или даже месяцы, чтобы получить ответ на лечение антидепрессантами. ¹⁰ Кроме того, часто встречаются побочные эффекты, такие как абстинентный синдром, сексуальные проблемы, увеличение веса и зависимость. ¹¹ Поэтому, несмотря на то, что они более эффективны, чем плацебо (отношение шансов [ОШ] от 1,15 до 1,55), антидепрессанты ассоциируются с более низкой переносимостью (ОШ от 0,64 до 0,83). ¹²

Проблемы депрессии, стресса и тревоги существенно влияют на бесплодие. Метаанализ Fallahzadeh et al. ¹³ показали, что показатели депрессии у бесплодных женщин были значительно выше, чем у фертильных пар. Кроме того, исследование Кроуфорда и соавт. ¹⁴ показали, что женщины, страдающие депрессией, реже проходят лечение от бесплодия и чаще страдают избыточным весом или ожирением. С библейских времен выдвигались гипотезы о взаимосвязи между депрессией, тревогой и бесплодием. Известно, что бесплодие может вызывать стресс и даже депрессию, но остается неясным, влияют ли депрессия, стресс и тревога на фертильность. ¹⁵

Импульсы секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) из гипоталамуса стимулируют гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ¹⁶ Как амплитуда, так и частота импульсов ГнРГ имеют решающее значение для правильной секреции гонадотропинов. Секреция ЛГ стимулируется высокочастотными импульсами ГнРГ, в то время как низкочастотные импульсы стимулируют ФСГ. Во время фолликулярной фазы менструального цикла повышение уровня эстрогена приводит к увеличению частоты импульсов ГнРГ. Это приводит к увеличению секреции ЛГ и овуляции. Многие репродуктивные расстройства у женщин связаны с нарушениями секреции ГнРГ, и среди прочих в эту группу входят гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия и СПКЯ. ¹⁷

Исследование с использованием крысиной модели менопаузы и депрессии показало, что уровни кортизона, ЛГ, ФСГ и АКТГ были значительно выше в группах, подвергавшихся легким стрессовым факторам, по сравнению с аналогичными группами, не подвергавшимися легким стрессовым факторам. ¹⁸ С другой стороны, уровень дофамина был ниже в стрессовых группах. ¹⁸ Хотя это интересное наблюдение, подобные эффекты у людей не наблюдались. Кроме того, влияние стресса на фертильность крыс в данном исследовании неизвестно, поэтому тема требует дальнейшего изучения.

Согласно исследованию среди женщин с привычными выкидышами, у 45% наблюдалась тревожность, а у 37% — депрессивные симптомы, и эти результаты были значительно выше, чем у женщин с низким риском выкидыша. ¹⁹ Кроме того, хотя большая депрессия сама по себе не была связана с более плохими результатами лечения женского бесплодия без экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), она снижала шансы партнеров-мужчин на достижение зачатия. ²⁰ В то же время было обнаружено, что использование антидепрессантов, особенно неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышает риск потери беременности в первом триместре. ²⁰

Имеется ряд опубликованных исследований о влиянии антидепрессантов на фертильность и невынашивание беременности. В финском когортном исследовании 6 920 женщин, проживающих в Вантаа, была обнаружена корреляция между риском выкидыша, приемом антидепрессантов и индексом массы тела (ИМТ). ²¹ Среди женщин, принимающих антидепрессанты, риск выкидыша снижался по мере увеличения ИМТ. Женщины с низким ИМТ, принимавшие антидепрессанты как до, так и во время беременности, подвергались наибольшему риску выкидыша и должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы снизить риск преждевременных родов. ²¹ В своей работе Norr et al. ²² подчеркнул негативное влияние СИОЗС на параметры спермы, особенно в отношении дозировки и продолжительности терапии. Сперматогенез длится не менее 74 дней, поэтому в начале терапии параметры спермы могут оставаться на исходных уровнях. ²² Исследование на мышиной модели показало, что параметры спермы ослабляются под действием амитриптилина, но увеличиваются под действием венлафаксина. ²³ В то же время исследование показало, что амитриптилин в сочетании с витамином С снижает негативное влияние амитриптилина на подвижность сперматозоидов. ²³ Депрессия может быть связана с повышенным риском преждевременной эякуляции. ²⁴ Метаанализ Yi et al. ²⁵ показали, что сертралин увеличивает латентное время интравагинальной эякуляции и может использоваться для лечения преждевременной эякуляции.

Депрессия, стресс и беспокойство, связанные с лечением бесплодия, являются важными проблемами. Исследование с участием 842 пациенток, проходящих лечение ЭКО, показало, что 39,4% пациенток испытывали тревогу, а 28,5% имели депрессивные симптомы. ²⁶ В другом исследовании была обнаружена связь между длительностью бесплодия и частотой симптомов депрессии и тревоги, при этом симптомы наиболее часто встречались в группе пациенток, страдающих бесплодием в течение 4–6 лет. ²⁷ Проспективное когортное исследование 72 пациенток, получавших ЭКО, показало, что их уровень кортизола в слюне был выше, чем у женщин в целом. Кроме того, самые высокие уровни были достигнуты в группе, проходящей лечение ЭКО впервые.По этой причине следует рассмотреть методы релаксации, особенно во время начального лечения. ²⁸

Депрессия, тревога, стресс и антидепрессанты, применяемые при лечении пациента, могут играть важную роль в лечении бесплодия. Следует учитывать влияние этих факторов на гормональный баланс, овуляцию, невынашивание беременности у женщин, а также на качество спермы и нарушения эякуляции у мужчин. По мнению авторов, репродуктивные планы пациентов должны играть роль в определении наиболее эффективной терапии при минимизации побочных эффектов.Стоит отметить, что бесплодие может быть причиной многих случаев стресса, беспокойства или депрессии. Кроме того, в таких ситуациях успешное лечение бесплодия может оказать положительное влияние на психическое здоровье.

Нарушения сна и бесплодие

Общеизвестно, что нарушения сна связаны с рядом заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. ²⁹ Кроме того, недавние исследования показали, что существует связь между нарушениями сна и репродуктивным здоровьем, что неизбежно приводит к бесплодию. ³⁰

Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и олигоановуляцией и является одним из наиболее частых заболеваний эндокринной системы у женщин детородного возраста. ³¹ СПКЯ также снижает фертильность и является частой причиной женского бесплодия. ³⁰ Вгонцас и др. ³² сообщили, что женщины с СПКЯ в 30 раз чаще страдают от нарушений дыхания во сне, чем женщины без СПКЯ, а отдельное исследование продемонстрировало корреляцию между обструктивным апноэ во сне (СОАС) и СПКЯ в этом 44.4% женщин с СПКЯ испытывают ОАС по сравнению с 5,5% женщин без СПКЯ. ³³ OSA связан с повышенным содержанием активных форм кислорода/азота и окислительным стрессом, ³⁴ , а окислительный стресс является признанным фактором как женского, так и мужского бесплодия. ³⁵ , ³⁶ Необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада ОАС в метаболические нарушения при СПКЯ. ³⁷ Кроме того, для пациентов с ОАС часто характерна гиперпролактинемия, которая может указывать на репродуктивную дисфункцию у обоих полов, приводящую к бесплодию. ³⁸ Было показано, что эффективная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях снижает ранее повышенный уровень пролактина в сыворотке у пациентов с ОАС, ³⁹ однако это исследование было ограничено относительно небольшой выборкой только мужчин.

Нарушения сна сосуществуют с циркадной аритмией и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и эти факторы прямо или косвенно влияют на воспалительную реакцию, уровень мелатонина, уровень репродуктивных гормонов и маточную рецептивность.Все эти ранее упомянутые факторы оказывают существенное влияние на бесплодие. ³⁰ Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси влияет на уровень репродуктивных гормонов и приводит к нарушениям развития фолликулов и менструации, что в конечном итоге приводит к бесплодию. ^40–42 Это явление можно объяснить высоким уровнем АКТГ и кортизола (гормона стресса), ⁴³ и такая ситуация особенно усугубляется при хронической бессоннице. ³⁰

Несмотря на то, что мелатонин в первую очередь связан с циркадной функцией, считается, что он также влияет на репродуктивную систему. ⁴⁴ Точная роль мелатонина в бесплодии не совсем понятна, но мелатонин обладает значительными антиоксидантными свойствами и защищает ооцит от окислительного стресса, особенно во время овуляции. ⁴⁵ , ⁴⁶ В исследовании с участием работников ночной смены было показано снижение уровня мелатонина, тогда как уровни ЛГ и ФСГ были повышены. ⁴⁷ С другой стороны, есть данные, что высокий уровень мелатонина связан с аменореей, гиперпролактинемией, гипогонадотропным гипогонадизмом, особенно у мужчин с олигоспермией и/или азооспермией. ^48–51 Было показано, что введение мелатонина повышает уровень ЛГ и ФСГ, возможно, за счет ГнРГ во время фолликулярной фазы, но не лютеиновой фазы, что указывает на то, что влияние мелатонина на репродуктивные гормоны может варьироваться в зависимости от фазы цикла. ⁵² Подводя итог, можно сказать, что как стабильные циркадные ритмы, так и циклическая доступность мелатонина имеют решающее значение для оптимальной физиологии яичников и функции плаценты, однако необходимы дальнейшие исследования для объяснения точной роли и вклада мелатонина в фертильность. ⁴⁶

Высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) вызывает ановуляцию, аменорею и привычные выкидыши. Более того, высокие уровни ТТГ вызывают гиперпролактинемию, которая, как упоминалось ранее, является причиной бесплодия у обоих партнеров. ⁵³ , ⁵⁴ Было показано, что во время частичного лишения сна концентрации ТТГ значительно увеличиваются и остаются повышенными в течение следующего дня. ⁵⁵ Кроме того, Gary et al. ⁵⁶ показали, что концентрации ТТГ значительно увеличились в результате полного лишения сна, однако концентрации ТТГ были снижены во время второй ночи лишения сна по сравнению с первой ночью, вероятно, в результате торможения с отрицательной обратной связью. Хотя нарушения сна не являются основной причиной гипо- и гипертиреоза, есть доказательства того, что нарушения сна могут влиять на уровень ТТГ.

Слишком высокие или слишком низкие уровни ЛГ и ФСГ могут вызывать бесплодие. ⁵⁷ Короткие периоды сна могут привести к низкому уровню ФСГ и, как следствие, к дисфункции лютеиновой фазы, а частичное или полное лишение сна может привести к увеличению амплитуды ЛГ. ³⁰

Высокий уровень андрогенов, особенно у женщин, связан с СПКЯ и, таким образом, с бесплодием. ⁵⁸ Было показано, что женщины с более высоким уровнем тестостерона имеют меньшую прерывистость сна. ⁵⁹ У мужчин более продолжительный сон приводит к повышению уровня тестостерона. ³⁰ Отсутствие сна в начале ночи не влияет на уровень тестостерона, в то время как раннее пробуждение и бодрствование во второй половине ночи связаны со снижением уровня утреннего циркулирующего тестостерона. ⁶⁰

Нерегулярная секреция эстрадиола может привести к бесплодию. Частичное недосыпание может повысить уровень эстрадиола, в то время как переменный график сна может привести к его снижению. Низкий уровень прогестерона коррелирует с бесплодием, а нарушения дыхания во сне и стресс связаны с низким уровнем прогестерона. ³⁰

Кроме того, низкое качество сна, недосыпание и прерывистый сон вызывают воспалительную реакцию в виде повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкина (IL)-6 и С-реактивного белка, ⁶¹ , ⁶² , и все эти факторы коррелируют с необъяснимым бесплодием. ⁶³ , ⁶⁴ TNF-α является центральным регулятором воспаления, который связан с воспалительными механизмами, связанными с имплантацией, плацентацией и исходом беременности. Акушерские осложнения, связанные с перепроизводством TNF-α, включают привычное невынашивание беременности, раннюю и тяжелую преэклампсию и рецидивирующий синдром неудачной имплантации. ⁶⁵ Кроме того, уровень ФНО-α значительно выше у бесплодных мужчин со сниженной подвижностью сперматозоидов по сравнению с фертильными мужчинами. ⁶⁶ ИЛ-6 представляет собой многофункциональный цитокин, играющий решающую роль в воспалительной реакции и связанный с имплантацией эмбриона и развитием плаценты, а также с иммунной адаптацией, необходимой для переносимости беременности. ⁶⁷ Повышенный уровень ИЛ-6 связан с идиопатическим бесплодием, привычным невынашиванием беременности, преэклампсией и преждевременными родами. ⁶⁴ , ⁶⁷ Воспалительное состояние, на которое указывает повышенный уровень С-реактивного белка, положительно коррелирует с ожирением и обратно коррелирует с частотой наступления беременности у женщин, перенесших ЭКО.Кроме того, само воспаление может подавлять функцию яичников или указывать на иммунные проблемы, которые приводят к подавлению яичников. ^68–70

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия — это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся крайней неудовлетворенностью размером и/или формой тела пациента или его частей, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Желаемая (очень низкая) масса тела достигается за счет строгой диеты и/или чрезмерной гиперактивности. ⁷¹ По оценкам, аменорея встречается примерно у 75% женщин с нервной анорексией, а олигоменорея — примерно у 8%. ^72–74 Нервная анорексия связана с низким уровнем ИМТ, низким потреблением калорий и чрезмерной гиперактивностью. ⁷³ Нарушения менструального цикла можно объяснить снижением уровня лептина и, таким образом, нарушением пульсирующего выброса ГнРГ гипоталамусом. Кроме того, помимо регуляции секреции ГнРГ, лептин также влияет на уровень ЛГ. ⁷⁵ , ⁷⁶ Все эти факторы приведут к нарушению овуляции и гипогонадотропному гипогонадизму и, как следствие, повлияют на фертильность.Более того, снижение полового влечения и повышенная сексуальная тревожность связаны с нервной анорексией, ⁷⁷ , а нервная анорексия также связана с повышенным числом выкидышей и искусственных абортов. ⁷⁸

Подобно нервной анорексии, нервная булимия характеризуется неудовлетворенностью размером и/или формой тела/частей тела, что в конечном итоге приводит к фобии веса и отвращению к еде. Однако при нервной булимии строгая низкокалорийная диета неоднократно прерывается эпизодами переедания, приводящими к чувству потери контроля. ⁷¹ За этими эпизодами следуют различные процедуры для противодействия приему пищи, включая рвоту, голодание и злоупотребление слабительными средствами. ⁷⁹ Об аменорее сообщают примерно у 23% пациентов с нервной булимией, тогда как олигоменорея встречается почти в половине всех случаев нервной булимии. ⁷² , ⁷³ Более того, есть данные, что у больных нервной булимией и олигоменореей уровни ЛГ и ФСГ патологически низкие. ⁸⁰ Ранее упоминалось, что СПКЯ снижает фертильность и также связан с нервной булимией.Фактически, 76% пациентов с нервной булимией имеют СПКЯ. ⁸¹

Расстройство компульсивного переедания (BED) характеризуется эпизодами компульсивного переедания, приводящими к чувству потери контроля, подобно нервной булимии. Тем не менее, BED не связан с различными процедурами противодействия приему пищи. ⁷¹ Как и в случае нервной анорексии и нервной булимии, у пациенток с БЭД также наблюдаются олигоменорея и аменорея. ⁸² Более того, есть доказательства того, что переедание приводит к повышению уровня инсулина.Высокий уровень инсулина вызывает повышение уровня тестостерона, что негативно влияет на фертильность. ⁸³ Более того, подобно нервной анорексии и нервной булимии, BED связан с СПКЯ. ⁷³ BED также связана с повышенным риском выкидыша и ухудшением сексуальной функции по сравнению с пациентами без BED, страдающими ожирением. ⁷⁸ Кроме того, ожирение, как один из признаков BED, является значительным фактором риска рака эндометрия, а методы лечения рака эндометрия могут привести к бесплодию. ⁸⁴

Наркомания

Зависимость от психоактивных веществ – это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся повторяющимся желанием продолжать прием вещества, несмотря на вредные последствия. ⁸⁵ Оказывает прямое влияние на фертильность, прежде всего за счет вредного воздействия веществ, употребляемых не по назначению.

У женщин резкое употребление алкоголя может повысить уровень эстрогена, что приведет к снижению уровня ФСГ, что в конечном итоге приведет к нарушению овуляции. ⁸⁶ Более того, употребление алкоголя оказывает негативное влияние на объем и морфологию спермы и снижает уровень тестостерона у мужчин, и различия в этих факторах были более значительными при сравнении ежедневных и эпизодических потребителей алкоголя, а не случайных и не употребляющих алкоголь . ⁸⁷

В опубликованной литературе подчеркивается связь между курением сигарет и бесплодием. Распространенность бесплодия и время до зачатия выше, тогда как плодовитость ниже среди курильщиков по сравнению с некурящими, ⁸⁸ и уровни ФСГ повышены среди активных и пассивных курильщиков по сравнению с некурящими. ⁸⁹ Кроме того, экскреция эстрогена с мочой у курильщиков ниже, и у курящих женщин может наступить более ранняя менопауза. ⁹⁰ Более того, среди курящих женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. ⁹¹ У курящих мужчин наблюдается снижение плотности сперматозоидов, подвижности и патологии морфологии сперматозоидов. ⁹²

Женщины, курящие марихуану, демонстрируют повышенный уровень тестостерона в сыворотке, сниженную секрецию пролактина и подавленный или повышенный уровень ЛГ в сыворотке в зависимости от стадии менструального цикла, ⁹³ все это может привести к нарушениям менструального цикла со значительным влиянием на фертильность . Кроме того, женщины, курящие марихуану, подвергшиеся оплодотворению in vitro , демонстрируют низкие показатели извлечения ооцитов. ⁹⁴ У мужчин курение марихуаны может вызвать уменьшение объема и количества сперматозоидов, а также изменения морфологии, что приводит к гиперактивности сперматозоидов и снижению способности к оплодотворению. ⁹⁵

Предполагается, что чрезмерное использование мобильного телефона (поведенческая зависимость) снижает параметры сперматозоидов (количество, подвижность, жизнеспособность и морфология) и увеличивает окислительный стресс, однако эти эффекты, по-видимому, являются результатом излучения радиочастотных электромагнитных волн. ⁹⁶ , ⁹⁷ Прямое влияние других поведенческих зависимостей на фертильность человека не доказано. Однако зависимость от социальных сетей, зависимость от видеоигр, проблемы с азартными играми, интернет-зависимость и зависимость от физических упражнений связаны с депрессией, которая является фактором риска бесплодия, описанным ранее в данной статье. ^98–101

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ гораздо чаще встречается у людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, чем среди населения в целом.Кроме того, более трети людей с зависимостью от психоактивных веществ сообщают о расстройствах пищевого поведения. ¹⁰² , ¹⁰³

Кроме того, зависимости часто связаны с рискованным сексуальным поведением, таким как частая смена половых партнеров или незащищенный секс с неизвестным лицом. ¹⁰⁴ Это приводит к повышенному риску заражения венерическими заболеваниями, которые, если их не лечить, являются причиной большинства случаев трубного бесплодия. ¹⁰⁵ , ¹⁰⁶

Психологические проблемы, связанные с бесплодием

ВВЕДЕНИЕ

Рождаемость высоко ценится в большинстве культур, и желание иметь ребенка является одним из самых основных человеческих мотивов.Для женщин беременность и материнство являются вехами развития, которым наша культура уделяет особое внимание. ^{1 , 2} Когда попытки завести ребенка терпят неудачу, это может быть эмоционально разрушительным опытом. ^{3 , 4} Но за последние два десятилетия достижения в области репродуктивной медицины сделали лечение бесплодия очень успешной перспективой, которая дала надежду и успех тысячам пар. Высокотехнологичные репродуктивные технологии связаны с психологическими и этическими проблемами, которые должна решать бесплодная пара.Поэтому для медицинского работника важно понимать психологические проблемы, связанные с бесплодием.

Целью этой главы является обзор психологических проблем, связанных с бесплодием, обобщение соответствующих исследований и описание текущего предоставления психологических консультаций отдельным лицам и парам, проходящим лечение от бесплодия. В этой главе рассматривается ряд вопросов, касающихся психологических аспектов бесплодия: (1) описание бесплодия как жизненного кризиса; (2) сводка потерь, связанных с бесплодием, и их влияние на самооценку; (3) связь между психологическим стрессом и бесплодием; и (4) предоставление психологических услуг пациентам с бесплодием.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Бесплодие определяется как 12 месяцев полового акта в установленное время, не приводящего к зачатию. Приблизительно 16% пар в США испытывают трудности с рождением ребенка. ⁵ Это частично связано с тенденцией некоторых женщин откладывать роды до середины или конца 30-летнего возраста и связанным с этим снижением фертильности после 35 лет. Хотя существует мнение, что бесплодие растет, оно на самом деле артефакт большого количества женщин в детородном возрасте из-за бэби-бума 1950-х и начала 1960-х годов.Базовый уровень бесплодия среди женщин остался прежним, но увеличилось абсолютное число женщин репродуктивного возраста. ⁶ Приблизительно 40 % бесплодных пар имеют женский фактор бесплодия, 40 % — мужской фактор и 20 % — сочетание обоих факторов или бесплодие неизвестной этиологии.

До достижений в области репродуктивных технологий клиницисты считали, что бесплодие, особенно неизвестной этиологии, вызывается психологическим дистрессом. ^{7 , 8 , 9} Исследователи пытались идентифицировать бессознательных или других психологических переменных, которые вызвали бесплодие. ¹⁰ В середине 1980-х клиницисты и исследователи начали подвергать сомнению гипотезу о том, что психологический стресс вызывает бесплодие. Вместо этого они обнаружили, что психологическое расстройство было следствием бесплодия. Понимая это, специалисты в области психического здоровья все активнее вовлекаются в оказание помощи пациентам с бесплодием. ^{11 , 12 , 13}

Важность лечения бесплодия в более широкой области акушерства и гинекологии связана с почти всеобщим желанием женщин иметь ребенка.Желание иметь ребенка имело разные значения на протяжении всей истории человечества. До промышленной революции детей ценили за их экономическую полезность. После того, как были приняты законы о детском труде и дети были вытеснены с рынка труда, их стали ценить по причинам, связанным с отношениями, такими как дружеские отношения и преемственность в семье. Как предположил Гриэль ¹⁴ , дети стали экономически бесполезными, но эмоционально бесценными. Сдвиг в ценности детей сохраняется и сегодня, поскольку дети рассматриваются как источник удовлетворения и счастья.Таким образом, дети стали чем-то, ради чего пары усердно работают и считают, что имеют на это право. С этой точки зрения поиск лечения бесплодия в течение многих лет и прохождение дорогостоящего, психологически истощающего лечения можно понять как результат взгляда 21 века на ценность ребенка. ¹³

БЕСПЛОДИЕ КАК ЖИЗНЕННЫЙ КРИЗИС

Неспособность достичь одной из самых важных жизненных целей разрушительна для бесплодного человека. Эмоциональное воздействие бесплодия было описано посредством клинических наблюдений и эмпирических исследований.Menning ³ использовала психологические стадии модели горя и потери (удивление/шок, отрицание, гнев, торг и принятие) для объяснения опыта бесплодия. Описывая реакцию на бесплодие, она также обсуждала вину, гнев, депрессию и уход в себя, которые могут последовать за обнаружением нарушения фертильности. Ее описания были основаны в основном на ее собственных наблюдениях за парами, которые искали усыновление после неудачного лечения бесплодия, но снова и снова наблюдались другими клиницистами.

Первая стадия реакции на бесплодие – удивление. Большинство пар предполагают, что беременность наступит вскоре после прекращения контрацепции, потому что большинство из них всю свою сексуальную жизнь пытались избежать беременности. Пары тщательно изучают свое поведение, привычки и образ жизни, чтобы попытаться понять, почему они не могут зачать ребенка. Они также исследуют время, частоту и технику полового акта, чтобы объяснить, почему они не могут зачать ребенка. Если пара рассказала другим о своих попытках забеременеть, они могут получить благонамеренный совет от друзей и семьи.Главной из этих рекомендаций является «просто расслабьтесь», и они забеременеют. Кроме того, другие могут сказать им, чтобы они больше отдыхали, придерживались сбалансированной диеты, ограничивали определенные продукты и напитки и сокращали физические нагрузки. Пары обычно пробуют эти вещи, чтобы почувствовать, что они делают все возможное, чтобы улучшить свою фертильность. Пары пробуют безрецептурные наборы для прогнозирования овуляции, чтобы точно определить, когда происходит овуляция, чтобы можно было правильно рассчитать время полового акта. Они могут быть чрезмерно обеспокоены оргазмом или тем, что утечка спермы из влагалища повлияла на их попытки зачать ребенка.Они могут заниматься сексом в неудобных позах чаще, чем им хотелось бы, и женщина может оставаться в лежачем положении после полового акта, потому что она чувствует, что это поможет зачатию. Общая тема среди пар, которые демонстрируют такое поведение, заключается в том, что они считают себя плодородными по своей природе, но не могут зачать ребенка из-за обстоятельств. Они считают, что все еще могут контролировать свою фертильность, и идентификация их как бесплодных еще не произошла.

Когда эти изменения в образе жизни или технике полового акта не увенчались успехом, и мужчина, и женщина могут исследовать свое прошлое в поисках подсказок относительно причины своего бесплодия.Женщины часто предполагают, что они являются причиной бесплодия, и ищут потенциальную причину в своем прошлом. Женщины, перенесшие венерическое заболевание или ранее перенесшие аборт, могут быть убеждены, что бесплодие является результатом этих событий. Это может привести к тому, что они будут чувствовать себя виноватыми и подвергнуть сомнению свою ценность как жены и потенциальной матери. Реже мужчина может задаться вопросом, не могут ли прошлые заболевания, лекарства или привычки ставить под угрозу его фертильность. Когда пара продолжает испытывать трудности с зачатием, большинство из них обращаются за медицинской консультацией и лечением, в том числе пытаются найти объяснение своей проблемы.

В результате пара, ищущая совета по поводу бесплодия, приходит в кабинет своего врача с конкретной потребностью узнать, почему они бесплодны, чтобы объяснить или смягчить чувство вины, которое они испытывают. Они часто хотят определить возможную роль прошлого поведения в их бесплодии. Например, женщина, сделавшая плановый аборт и опасающаяся, что это могло стать причиной ее бесплодия, может стать одержима обвинением себя в бесплодии до тех пор, пока ее врач не заверит ее, что эти два события не связаны.У некоторых женщин навязчивые мысли и размышления о бесплодии проникают в их повседневную жизнь и угрожают их способности функционировать на работе или дома. Размышления — это попытка понять и контролировать чувство вины, которое они испытывают. Когда обнаруживается медицинская причина бесплодия, бесплодный партнер обычно испытывает чувство вины за то, что он поставил под угрозу способность своего супруга иметь ребенка. Доведенный до крайности, особенно если брак изначально непрочен, бесплодный партнер может активно угрожать расторжением брака, чтобы освободить своего супруга для продолжения рода с кем-то другим.В качестве альтернативы фертильный партнер может участвовать в действиях, направленных на расторжение брака.

Еще одной эмоциональной реакцией на бесплодие является депрессия. Возникновение депрессии среди бесплодных женщин хорошо задокументировано. ¹⁵ Депрессия может быть циклической и совпадать с фазами лечебного цикла или может быть острой и вызвана определенным событием, таким как семейный праздник или объявление о беременности члена семьи или друга. К счастью, у большинства женщин депрессия длится недолго.Хроническая депрессия, вызванная бесплодием, может распространяться на другие сферы жизни женщины. Она может меньше общаться или больше спорить со своим супругом, плохо функционировать на работе или в школе, испытывать сильное беспокойство и возбуждение. Иногда депрессия маскируется, и пара может сознательно или бессознательно саботировать свои собственные попытки зачать ребенка, чтобы уменьшить вероятность разочарования. Например, он или она может намеренно избегать полового акта в середине цикла, чтобы избежать постменструальной депрессии, которая возникает из-за повторяющихся неудач.

Чувство депрессии усугубляется потерей контроля над своей жизнью, которую испытывают многие бесплодные пары. Для многих пар, которым удалось достичь практически любой цели, которую они перед собой поставили, невозможность зачать ребенка может стать первым случаем, когда они потеряли контроль над своей жизнью. Чтобы компенсировать это, они могут бороться с командой по бесплодию за контроль над их тестированием и лечением бесплодия. Для некоторых пар эта попытка контролировать каждый аспект их тестирования или лечения бесплодия может быть защитным механизмом против их глубокого чувства беспомощности.

В какой-то момент во время обследования и лечения бесплодия пары могут испытывать сильный гнев. Они могут утверждать, что жизнь обошлась с ними несправедливо и что их бесплодие несправедливо. Они могут сильно разозлиться, когда увидят, что женщины, которых они считают недостойными, добиваются беременности практически без усилий. Они могут сильно разозлиться, когда услышат, что беременная женщина проявляет отвращение или недовольство своей беременностью; когда они видят женщин с нежелательной беременностью, желающих сделать аборт; или когда они наблюдают, как мать или отец жестоко обращаются с их ребенком.

Бесплодные пары могут переносить свой гнев на других, таких как семья и друзья, которые, с точки зрения бесплодной пары, могут быть не особенно чувствительны к эмоциональной боли, которую они испытывают. К сожалению, гнев, проявленный по отношению к семье и друзьям, может оттолкнуть тех, кто лучше всего может оказать эмоциональную поддержку бесплодной паре. Один партнер также может очень разозлиться на другого, если почувствует, что он или она не испытывает такой же степени эмоциональной боли или не имеет такого же сильного желания преодолеть бесплодие.Более расстроенный партнер может предъявлять к другому нереалистичные требования и очень злиться, если он или она не может оправдать эти ожидания. Значительные различия в том, как мужчины и женщины справляются с бесплодием, могут быть особенно заметны в это время. Когда бесплодные пары направляют свой гнев на медицинскую бригаду, ей часто бывает трудно не разозлиться и не занять оборонительную позицию. Лечащая команда часто характеризует разгневанные пары как трудных. Часто именно персонал офиса, а не врач, несет на себе основную тяжесть гнева пациента.Поэтому нередко медсестры или офисный персонал в первую очередь узнают о паре, которая плохо справляется со своим бесплодием. Медицинскому персоналу важно понимать, что сильное чувство гнева пары действительно часто маскирует чувства боли, беспокойства и страха.

ПОТЕРИ, СВЯЗАННЫЕ С БЕСПЛОДИЕМ

В ставшей уже классической статье Mahlstedt ⁴ описал серию потерь, пережитых бесплодной парой, что помогает лучше понять, почему эмоциональная реакция на бесплодие может быть такой интенсивной.Эти потери включают потерю самооценки, отношений, здоровья и финансовой безопасности.

Бесплодный человек теряет самооценку из-за неоднократных попыток достичь желаемой цели (завести ребенка), но безуспешно. Когда они не могут иметь ребенка, неудача бросает вызов и может начать подрывать их самооценку. Проблема может быть значительно хуже, если человек добился больших успехов в других сферах жизни и не развил в себе навыков преодоления неудач и потерь.

Вторая потеря может быть реальной или опасной потерей важных отношений. Это включает в себя супружеские отношения и отношения с семьей и друзьями. Супружеские отношения могут быть натянутыми или потерянными из-за опасений, что фертильный партнер оставит бесплодного. Несмотря на то, что пара работает вместе для достижения общей цели, эмоциональная боль, связанная с бесплодием, и стресс, связанный с оценкой и лечением, могут мешать каждому человеку оказывать необходимую эмоциональную поддержку друг другу.К сожалению, это происходит в то время, когда каждый нуждается в эмоциональной поддержке и близости со стороны другого. Когда они не могут удовлетворить потребности друг друга, каждый партнер может уйти и изолировать себя.

Дополнительным напряжением в отношениях могут стать изменения в сексуальной жизни пары. Некоторые авторы отмечают, что у бесплодных пар возникают сексуальные трудности. ^{16 , 17} Секс может стать напоминанием о том, что пара не может завести ребенка. Повышенное вторжение в сексуальные привычки пар по рекомендации медицинской бригады для полового акта по времени, частых половых актов или ограниченного полового акта может сделать секс похожим на рутину.Близость и удовольствие, обычно получаемые от сексуальных отношений, могут быть идентифицированы парой как еще одна потеря.

Помимо проблем в браке, бесплодная пара может также испытывать напряжение в отношениях с семьей и друзьями. Они могут изолировать себя от своей семьи и друзей, потому что считают бесплодие личной проблемой, которой им неудобно делиться. Они также могут часто чувствовать себя непонятыми, когда делятся своими чувствами. Они предполагают и верят, что никто другой не может понять истинную интенсивность их эмоциональной боли.К сожалению, они часто бывают правы. Когда они снова и снова слышат, что все, что им нужно сделать, это расслабиться, и они забеременеют, они начинают отстраняться. Они могут перестать посещать семейные праздники, такие как детские души, крестины, День матери или религиозные праздники, когда другие члены семьи могут привести с собой своих детей. Пара начинает чувствовать себя обделенной и перестает общаться с теми, у кого есть дети. Бесплодная пара также может избегать беременных друзей, потому что они напоминают, что другие могут легко забеременеть.Потеря бесплодной женщиной отношений может лишить ее социальной поддержки, что может усугубить чувство изоляции и депрессии.

Третьей потерей, связанной с бесплодием, является потеря здоровья. Пациентка может проводить много времени в клинике бесплодия для обследований и лечения. Хотя на самом деле она не больна, она может начать отождествлять себя с больной ролью и начать чувствовать, что ее физическое здоровье находится под угрозой. Кроме того, женщины могут также сообщать о плохом самочувствии из-за побочных эффектов некоторых гормональных препаратов, используемых для повышения фертильности.

Четвертая потеря — это потенциальная потеря финансовой безопасности. Лечение бесплодия, особенно в странах, которые не требуют обязательного страхового покрытия лечения бесплодия, может быть чрезвычайно дорогим: один цикл экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в США стоит от 10 000 до 15 000 долларов. ¹⁸ Сопутствующей проблемой является озабоченность по поводу гарантий занятости женщин. Поскольку женщины часто находятся в центре внимания при обследовании или лечении, им часто приходится пропускать значительный объем работы.Это может поставить их работу под угрозу. Кроме того, они часто боятся сообщить работодателю причину своего отсутствия, поскольку работодатель может предположить, что лечение будет успешным, и женщина уволится с работы. Если работодатель предполагает, что женщина уйдет с работы, чтобы родить ребенка, женщина может оказаться под угрозой увольнения.

Помимо описательной информации о психологических аспектах бесплодия, с середины 1980-х годов растет число исследований связи между психологическим стрессом и бесплодием.Эти исследования начались с документирования психологического стресса, связанного с лечением, и продолжились изучением того, существует ли причинно-следственная связь между психологическим стрессом и бесплодием.

Психологический стресс и бесплодие

Freeman и коллеги ¹⁹ обнаружили, что примерно половина женщин в их выборке оценили бесплодие как самый стрессовый опыт в своей жизни. Кроме того, они обнаружили, что 18% мужчин и 16% женщин испытывали значительный психологический стресс, включая высокий уровень депрессии и соматизации.Лейблум и коллеги ²⁰ обнаружили, что женщины чаще сообщали о депрессии до и после лечения бесплодия, чем мужчины, и что 34% женщин в ее исследовании оценили ЭКО как очень стрессовую ситуацию. Baram и коллеги ²¹ опросили пары после того, как они завершили один цикл ЭКО, и в качестве косвенного показателя того, насколько стрессовой была процедура, спросили пары, будут ли они снова проходить ЭКО. Они обнаружили, что 38% пар сообщили, что они не будут снова проходить ЭКО, потому что это слишком дорого, процент успеха слишком низок, и они не желают подвергаться эмоциональной боли процедуры.Кроме того, 18% сообщили, что бесплодие оказало негативное влияние на их брак, а 66% женщин сообщили, что у них началась депрессия после процедуры, а 13% женщин сообщили, что у них были суицидальные мысли после неудачного ЭКО. См. Greil для обзора литературы по бесплодию и психологическому дистрессу. ²²

После документального подтверждения того, что бесплодие и ЭКО вызывают психологический стресс, исследователи начали изучать переменные, которые могли бы предсказать развитие психологического стресса у бесплодных пациентов.Ньютон и его коллеги ²³ исследовали психологические факторы до ЭКО, которые были связаны с адаптацией после ЭКО. Они обнаружили, что у 14% женщин был клинически значимый уровень тревоги, а у 24% — клинически значимый уровень депрессии. Они обнаружили, что и тревожность, и депрессия после ЭКО лучше всего предсказывались тревогой, депрессией и бездетностью до ЭКО. Мужчины не сообщали о клинически значимой тревоге или депрессии.

Другие исследования изучали стрессогенность бесплодия с использованием модели стресса и преодоления.Основываясь на этой модели, ситуация считается стрессовой, если она воспринимается человеком как угроза и если человек не чувствует, что у него есть навыки преодоления, чтобы адаптироваться к ней. В этой модели бесплодие вызывает стресс, потому что оно угрожает плану человека завести ребенка, что высоко ценится.

На степень стресса, вызываемого бесплодием, также влияют навыки преодоления трудностей, которые человек использует. С помощью этой модели можно было выявить 92 583 априори 92 584 лиц, для которых бесплодие было бы психологическим стрессом.В исследовании, проведенном Литтом и его коллегами, ²⁴ были оценены несколько переменных, чтобы определить их вклад в дистресс после ЭКО. Переменные, которые оценивались, включали демографическую и репродуктивную историю, общую оценку (оптимизм), ситуационную оценку (шансы на успех) и навыки преодоления трудностей. После неудачного цикла ЭКО у 20% женщин развилась клиническая депрессия. Результаты показали, что общий оптимизм и осознанная ответственность за причину бесплодия защищали от дистресса после ЭКО.Чувство потери контроля, предполагаемый вклад в неудачу ЭКО и использование побега в качестве стратегии преодоления были связаны с усилением дистресса после ЭКО. В этом исследовании казалось, что оптимизм защищает женщину от угрозы бесплодия. Только одна копинг-стратегия, бегство от копинга, была связана с исходом после ЭКО; женщины, которые использовали побег как стратегию выживания, испытывали больший стресс. В исследовании стресса, преодоления трудностей и пола, связанных с бесплодием, Peterson et al. обнаружили, что женщины чаще брали на себя ответственность, искали социальную поддержку и избегали преодоления трудностей, чем мужчины.Мужчины использовали больше дистанцирования, самоконтроля и планового решения проблем, чем женщины. Женщины сообщили о более высоких уровнях общего дистресса, связанного с бесплодием. ²⁵  

В перекрестном исследовании пациентов с бесплодием исследователи обнаружили, что для женщин наиболее важными факторами, связанными с психологическим дистрессом, были воспринимаемый личный контроль, оптимизм в отношении того, что у них в конечном итоге будет ребенок, и интенсивность мотивации иметь ребенка. ребенок. ²⁶ Высокий уровень воспринимаемого личного контроля и оптимизма был связан с более низким уровнем стресса, а высокий уровень мотивации иметь ребенка был связан с усилением стресса, то есть чем важнее для женщины было иметь ребенка, тем она сообщила о большем беспокойстве, связанном с опытом бесплодия.Джейкоб и др. обнаружили, что дистресс, связанный с фертильностью, не был длительным для большинства женщин. Эти авторы также сообщили, что женщины с высоким уровнем дохода сообщали о более высоком уровне дистресса, связанного с бесплодием. Это объяснялось тем аргументом, что в современном обществе неспособность к зачатию является кризисом для женщин, которые в остальном привыкли контролировать свое окружение и достигать поставленных перед собой целей. ²⁷

В нескольких статьях рассматривалась взаимосвязь между психологическим стрессом (высокий или низкий стресс) и исходом (беременность или отсутствие беременности). ^{1 , 280005, 28 , 29 20006} , ^{, 30} , ^{31 , 31 , 32 Это часто верается пациентам и даже некоторые клиницисты, которые, если пара просто расслабится они забеременеют. Существует неявное предположение, что психологический стресс может помешать женщине достичь и сохранить беременность. Domar и коллеги 33 сообщили о снижении тревожности и депрессии в группе женщин, прошедших программу релаксации из 10 сеансов, с последующей частотой наступления беременности 34% среди участников группы в нерандомизированном неконтролируемом исследовании.Facchinetti and Associates 34 сообщили, что женщины, которые зачали с помощью ЭКО, имели более низкую уязвимость сердечно-сосудистой системы к психологическому стрессу, что измеряется с помощью когнитивного стресса в день извлечения яйцеклетки, чем женщины, которые не забеременели. Boivin и Takefman 35 пришли к выводу, что психологический стресс был связан с исходом ЭКО в группе женщин, которые ежедневно оценивали уровень стресса в течение цикла ЭКО. Domar и коллеги 36 обнаружили более высокие показатели успешного лечения бесплодия у своих испытуемых, которые подвергались психофизическому вмешательству или группе поддержки под профессиональным руководством, по сравнению с женщинами в контрольной группе, которые не подвергались психологическому вмешательству.Хотя эти результаты подтверждают предположение о том, что психологический стресс влияет на исход лечения бесплодия, методологические недостатки, такие как небольшой размер выборки и отсутствие рандомизации, затрудняют установление причинно-следственной связи. В недавнем метаанализе Boivin et al . 37 проанализировали проспективные исследования эмоционального стресса до лечения и результатов лечения и пришли к выводу, что эмоциональный стресс до лечения не был связан с исходом лечения.}

Исследования, предполагающие наличие взаимосвязи между психологическим стрессом и исходом у женщин с ЭКО, являются неполными, поскольку в них не оценивались физиологические маркеры беспокойства или гормональные корреляты исхода беременности.Было высказано предположение, что психологический стресс изменяет уровни кортизола (F), пролактина (PRL) и прогестерона (P), что, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на исход беременности. Существует несколько исследований, в которых оценивались как физиологические, так и психологические аспекты тревоги во время ЭКО и связывались с исходом беременности. Одно исследование показало, что уровни самооценки тревоги, PRL и F значительно увеличились по сравнению с исходным уровнем до момента извлечения яйцеклетки во время ЭКО. ³⁸ Harlow и коллеги также обнаружили, что уровни тревожности состояния, а также PRL и F увеличились во время ЭКО, но не было никакой связи между повышенным беспокойством, гормонами и исходом беременности. ³⁹ Milad и коллеги не обнаружили связи между исходом беременности, психологическим стрессом и уровнем гормонов беременности в группе пациенток ЭКО. ⁴⁰ Необходимы дальнейшие исследования для оценки сложной взаимосвязи между психологической тревогой, гормонами стресса и исходом беременности у пациенток с бесплодием.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ БОЛЬНЫМ С БЕСПЛОДИЕМ

Общие соображения

Проблему бесплодия следует рассматривать как проблему пары.Независимо от того, у кого из членов пары есть проблемы со здоровьем, проблема бесплодия остается общей для пары. В результате пару следует поощрять к совместному участию во всех аспектах процесса оценки и лечения. Таким образом, каждый член пары будет лучше понимать требования, предъявляемые к другому, и с большей вероятностью будет поддерживать своего партнера.

Врач должен обсудить психосоциальные вопросы с парой не только при первом посещении, но и при последующих посещениях, особенно когда происходят серьезные изменения в медицинской стратегии.Медицинскому персоналу легко сосредоточиться на механических и медицинских аспектах процесса лечения и оценки бесплодия и игнорировать психосоциальные аспекты. Поэтому важно просто предложить паре обсудить свои чувства по поводу своего бесплодия, оценки и лечения. Также врач может сообщить паре, что психологические услуги доступны в поликлинике или через консультантов практики.

В клинике должны быть доступны информационные материалы для пациентов, включая информацию о RESOLVE (www.resolve.org) и другие службы поддержки для пар. Предоставление информации о профессиональных группах поддержки или национальных организациях, таких как RESOLVE, поможет парам признать, что бесплодие — это жизненный кризис, они не одиноки и что обсуждение их чувств с другими может помочь. Профессионально управляемая группа поддержки бесплодия в рамках практики лечения бесплодия может позволить пациентам самостоятельно обращаться, не опасаясь ярлыка эмоционально нестабильного или нуждающегося в психиатрической помощи.Кроме того, исключительно полезными могут быть целевые группы поддержки, занимающиеся конкретными проблемами, такими как донорские гаметы, эндометриоз или усыновление.

В большинстве программ, предоставляющих вспомогательные репродуктивные технологии, есть специалист по психическому здоровью, такой как психолог или социальный работник, в штате или на консультации для работы с их парами. Группа специалистов в области психического здоровья (MHPG) Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) определила требования к специалистам в области психического здоровья, предоставляющим эти услуги (www.ASRM.org).

Экстракорпоральное оплодотворение

Специалисты в области психического здоровья могут встречаться с парами ЭКО, чтобы определить их пригодность для лечения, обеспечить психообразовательную подготовку к лечению или обеспечить постоянную индивидуальную или парную терапию во время лечения. Специалисты в области психического здоровья чаще всего проводят психообразовательные консультации, чтобы подготовить пару к лечению и обсудить эмоциональное воздействие вопросов, характерных для ЭКО, таких как создание и замораживание эмбрионов, расположение эмбрионов, способы справиться с ЭКО и обработка. потери в случае неэффективности лечения.Наконец, работник психиатрической службы может работать с командой, чтобы помочь им понять сложные пары. Команде ЭКО гораздо легче принять рассерженного или требовательного пациента, если они с самого начала имеют некоторое представление о личности пациента. Специалист по психическому здоровью может помочь команде ЭКО разработать стратегию работы с парой, чтобы гарантировать, что пара получит высококачественную помощь, и в то же время команда не будет подвергаться чрезмерному стрессу.

Среди программ ЭКО нет единой философии в отношении психосоциального скрининга кандидатов на ЭКО.Некоторые программы требуют визита к психиатру в рамках ознакомительного визита к ЭКО. Эти виды консультаций, как правило, носят психообразовательный характер, но в редких случаях (менее 5%) выявляется психиатрическая проблема, которая может потребовать отсрочки или отказа от лечения. Клок и Майер ¹² описали набор рекомендаций по оказанию психологических услуг бесплодным парам. В своих рекомендациях они также излагают условия, при которых в лечении может быть отказано или отложено, такие как активное психическое заболевание, когнитивная неспособность дать информированное согласие, активное злоупотребление психоактивными веществами, чрезвычайно разные уровни мотивации к воспитанию детей, серьезные семейные разногласия и прошлые судебные обвинения. связанные с дееспособностью родителей.В случаях, когда лечение откладывается или в нем отказывают, важно, чтобы команда и специалист в области психического здоровья работали вместе, чтобы обеспечить последовательную обратную связь и ограничения для пары, а также четкое объяснение их решения.

РЕПРОДУКЦИЯ ТРЕТЬИХ ЛИЦ

В дополнение к обычным консультациям во время лечения бесплодия специалист по психическому здоровью обычно также участвует в скрининге и консультировании доноров и реципиентов гамет. В ходе этих консультаций необходимо обсудить особые вопросы для доноров и реципиентов.

Рекомендуется, чтобы доноры гамет были осмотрены специалистом по психическому здоровью перед донорством, чтобы изучить их понимание процесса донорства, их мотивацию, оценить их социальную и репродуктивную историю, употребление психоактивных веществ, психиатрический анамнез и провести психологическое тестирование. В скрининге доноров спермы и яйцеклеток уже давно существует двойной стандарт, при этом доноры яйцеклеток проходят более строгие процессы скрининга. Обычно это объясняется относительно большей вовлеченностью и риском для донора яйцеклеток по сравнению с донором спермы.Как продемонстрировали Горрилл и его коллеги ⁴¹ , в процессе скрининга доноров яйцеклеток существует значительная избирательность и отсев.

В целом, исследования, в которых изучались психологические аспекты доноров яйцеклеток и их удовлетворенность после донорства, показали, что доноры, как правило, не имеют значительной патологии или социальной дисфункции. Их мотивы в основном альтруистичны, например, дать возможность другой женщине родить ребенка. Кроме того, у некоторых доноров ранее был травмирующий опыт, связанный с репродукцией, и возможность пожертвовать яйцеклетку была возможностью компенсировать их личную потерю.Исследования, посвященные удовлетворенности после донорства, показывают, что у меньшинства доноров возникают физические побочные эффекты от лекарств или извлечения, и большинство доноров в целом удовлетворены опытом донорства. ^{42 , 43 , , 44 , 45 , 45 , 46 , 46} KLOCK и Associates ⁴⁷ Нашли, что примерно одна треть доноров OOCYTE, которые завершили один цикл пожертвования, были готовы пожертвовать опять же, и что отсутствие амбивалентности и удовлетворенности процедурой связаны с готовностью снова стать донором.Роль специалиста в области психического здоровья в клинической работе с донорами и проведении исследований доноров сыграла важную роль в пополнении фонда знаний об этом новом методе лечения, а также в обеспечении того, чтобы процесс донорства не причинил донорам психологического вреда.

Помимо работы с донорами, специалист по психическому здоровью также проводит обучение и консультирование реципиентов доноров. С клинической точки зрения реципиенты должны иметь возможность обсудить свою реакцию на потерю бесплодия, использование донора гамет, процесс выбора донора, проблемы привязанности и воспитания, а также раскрытие информации или конфиденциальность, связанные с использованием донорских гамет.Исследования родителей-доноров спермы и яйцеклеток указывают на большую степень вариабельности намерений родителей раскрыться ребенку. ^{48 , 49 , , 50} , ^{, 51 , , 51 , 52 Нет никаких консенсуса между профессионалами о раскрытии или рекомендации по конфиденциальности, чтобы сделать пару, но консультирование по предварительной обработке помочь паре прийти к собственному согласию и спланировать, как решать проблему раскрытия информации в своей семье и в кругу общения.}

Значительная потребность пациентов с бесплодием часто упускается из виду. Это необходимость консультирования, чтобы обсудить прекращение лечения. Говорить о том, когда прекращать лечение, так же важно, как и о самом лечении. Врач может в общих чертах обсудить среднее количество циклов для различных видов лечения и постоянно обновлять план лечения. Кроме того, специалист по психическому здоровью может предложить паре обсудить, сколько времени, денег и эмоциональной энергии они готовы посвятить лечению бесплодия и другим вариантам создания семьи.Наконец, следует поощрять пары делать перерывы в лечении, когда позволяет время, для физического отдыха и восстановления психологической устойчивости.

РЕЗЮМЕ

С появлением новых технологий для лечения нарушений фертильности и борьбы с ними также возросла потребность в понимании психосоциальных последствий нарушений фертильности и их лечения. К счастью, клинический опыт и исследования дали гораздо больше информации. Медицинские работники должны помнить, что бесплодие является стрессовым событием в жизни как для женщин, так и для мужчин.