Прикорм недоношенных детей: когда его вводить?

Когда ребенок родился преждевременно, многие этапы развития происходят не как обычно. Непосредственно это касается и питания.

суббота, марта 21st, 2020

Присоединяйтесь к Клубу Заботливых Мам NestleBaby®!

Зарегистрируйся сегодня

Получайте полезные советы и принимайте участие в тестировании продукции

Как понять, что малышу пришло время знакомиться с новыми продуктами? И как правильно выполнять прикорм недоношенных детей?

Прикорм – то, что нужно начинать, если грудного молока больше не хватает для полного удовлетворения потребности ребенка в питании. Отныне появляется необходимость в другой еде.

Заблаговременное введение правильно подобранных продуктов способствует улучшению здоровья и физического развития грудничка, укреплению иммунной системы, налаживанию системы питания. Но если ребенок недоношенный, какие правила и особенности перехода от грудного кормления к продуктам нужно соблюдать?

Читайте также: Питание недоношенных детей

Почему так важно своевременно ввести прикорм недоношенных детей

Потребность в дополнительной пище у ребенка, который родился в срок, и недоношенного немного отличается, поскольку доношенные детки развиваются быстрее. Между тем, лечение и сложности, возникшие вслед за родами, значительно снижают возможности усваивать продукты. В связи с этим выбор периода, когда вводить прикорм недоношенному ребенку, зависит от физического состояния малыша и скорости его развития.

Существуют общепринятые рекомендации по введению прикорма от детского фонда ООН ЮНИСЕФ и Всемирной организации здравоохранения. Они советуют при грудном вскармливании первый прикорм вводить с 6 мес., а при искусственном или смешанном – с 5 мес. Для недоношенных детей момент введения прикорма можно рассчитать, добавляя к общепринятому возрасту то время, которое малыш должен был провести в утробе матери. Например, если ребенок родился на два месяца раньше срока, то начинать вводить прикорм желательно с 8 месяцев.

 

 Насыщенный вкус сочных груш, натуральный запах, отсутствие сахара и крахмала – это все однокомпонентное пюре Gerber® «Груши Вильямс».

КУПИТЬ

Чем грозит несвоевременное введение прикорма недоношенных детей?

Важно осознавать, что если не вовремя начать введение прикорма, это может плохо отразиться на состоянии здоровья ребенка. Очень раннее знакомство с едой способно привести к проблемам с еще неподготовленной ферментной системой желудка из-за избыточной нагрузки. Более того, ученые довели, что раннее введение прикорма может стать причиной замедления роста, развития аллергии на пищу, а также повышения риска развития отита и пневмонии.

Также последствия раннего введения прикорма способно отразиться на лактации у мамы. Поскольку промежутки между кормлением грудью возрастают, стимуляция груди уменьшается, и запас молока становится меньше.

Но и слишком долго тянуть с введением прикорма тоже не рекомендуется: вскоре грудного вскармливания станет недостаточно, чтобы справляться с потребностями ребенка в пище. Недостаток питательных веществ может отрицательно отразиться на развитии ребенка и вызывать различные болезни.

Признаки готовности недоношенных детей к прикорму

Когда стоит задуматься о начале прикорма недоношенного ребенка? Вот несколько советов:

• Вес малыша должен быть больше веса при рождении в 2,5 раза
• Рефлекс выталкивания пищи языком уже не такой сильный, как прежде
• Ребенок может уверенно сидеть без дополнительной помощи
• Увеличиваются перерывы между кормлениями грудью
• Малыш тянет в рот все, что попадается ему на пути
• У ребенка прорезываются первые зубы

Проявление любопытства к еде, которую кушают все за столом, и попытки попробовать ее на вкус – важный знак, чтобы начать прикорм недоношенных детей

Читайте также: Ребенок 6-7 месяцев: интерес к новой пище

С чего же начать?         

Если вы решили, что настало время введения прикорма, первым делом пройдите осмотр у врача.

Начало прикорма недоношенных детей ни в коем случае не должно совпадать с профилактическими прививками!

Когда вы убедились, что ребенок по всем критериям абсолютно готов к прикорму, рекомендуется начинать знакомство с каш, богатых железом, которое так необходимо недоношенным деткам. Следом за тем можно добавлять в рацион овощные пюре. Начинать нужно с маленьких порций. Даже если малышу понравилась нововведенная пища, не нужно с этим спешить. Количество еды увеличивать постепенно. Если говорить о фруктах, со временем их тоже желательно добавлять в меню, поскольку они являются важным источником витаминов. Рекомендуется начинать каждый вид прикорма утром, чтобы можно было проследить возможную реакцию ребенка на новый продукт.

Главное, смотреть за малышом и за тем, как он реагирует на изменения в питании. Также желательно время от времени консультироваться с врачом по этому вопросу. Теперь вы знаете, как и когда правильно начинать прикорм недоношенных детей. Вы можете воспользоваться нашими советами и тогда точно будете спокойны, что еда идет малышу только на пользу.

Другие статьи:

Важное значение белка в питании недоношенных детей

Малыш отказывается от новых продуктов

Потребность в железе у детей. Комплекс витаминов и железа Iron+

 

Подробнее

ОСОБЕННОСТИ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

С каждым годом на свет появляется все больше детей, которым уже с первого года жизни требуется лечебное питание. Причины общеизвестны: экология, стрессы и инфекции. Новейшие технологии изготовления детских продуктов позволяют справляться с самыми трудными ситуациями.

Существенные успехи, достигнутые за последние десятилетия в выхаживании недоношенных детей, в значительной мере обусловлены совершенствованием подходов к их вскармливанию. Преждевременно родившиеся дети отличаются более быстрыми темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных веществ у них относительно ограничена, что требует особой осторожности при назначении питания.

Сбалансированное питание недоношенных детей предполагает соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям их пищеварительной системы. Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское молоко. Таким образом, для недоношенного ребенка лучшим способом питания является естественное вскармливание.

Однако, к сожалению, в ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным: у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия или агалактия, у новорожденных может отмечаться непереносимость белков грудного молока. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс вследствие глубокой недоношенности, что еще в большей мере способствует угасанию лактации.

Таким образом, показанием к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям является полное отсутствие материнского молока и его непереносимость. В связи с этим возникает необходимость использования специализированных смесей для вскармливания недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.). Состав этих смесей смоделирован так, чтобы максимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. В настоящее время в России и за рубежом разработан ряд специализированных смесей, в которых в качестве эталона принят состав грудного молока женщин после преждевременных родов.

Эти продукты по составу отличаются от стандартных молочных смесей. В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, смеси (в частности, преНАН, «Нестле»). Данные продукты отличаются по составу от стандартных молочных смесей: в них содержится больше белка, обязательным условием является преобладание сывороточных белков над казеинами, энергетическая ценность этих продуктов несколько выше (75-80 ккал/100 мл). В состав жировой части большинства продуктов для недоношенных детей входят среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент, помимо лактозы, представлен мальтодекстрином. Содержание витаминов и минеральных веществ повышено. В смеси преНАН есть длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, которые способствуют созреванию нервной системы и органа зрения.

Обязательным компонентом этих смесей является аминокислота таурин, которая играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Содержание белка в продуктах для недоношенных детей выше, чем в аналогах для доношенных малышей: белок идет на построение тканей и клеток, а недоношенный ребенок должен активнее обычного набирать вес. В смеси преНАН, единственной из всех специализированных смесей для недоношенных детей, белок еще более подготовлен к усвоению, т.к. он частично гидролизован (имеет менее крупные части).

Соевые смеси не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как их усвоение затруднено.

ПЕРЕВОД НА ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Специализированный продукт в рацион ребенка следует вводить с учетом индивидуальной непереносимости постепенно в течение 5-7 дней. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком массы 2500-3000 г. Отмена специализированных продуктов для недоношенных детей и перевод на стандартные смеси осуществляется постепенно, при этом основным ориентиром служит достаточная прибавка в массе. В дальнейшем при необходимости (малая прибавка в массе тела) эти смеси могут оставаться в рационе недоношенного малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления или могут использоваться для разведения каш).

При необходимости (глубокая недоношенность в сочетании с недостаточной прибавкой в массе тела) эти смеси в ограниченном объеме могут применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении нескольких месяцев (до 9 месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3-1/4 суточного объема) позволяет лучше обеспечить глубоко недоношенных детей пищевыми веществами, увеличить скорость их роста.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Прикорм недоношенным детям вводится, начиная с 4-4,5 месяцев. Поскольку для маловесных детей, получивших в периоде новорожденности массивную терапию, в том числе антибактериальную, характерны различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов у них имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания. В этом случае при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют соответствующую степень измельчения, гарантированный состав, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов (пюре торговой марки «Гербер»). Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При развитии железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месяцев, учитывая хорошее усвоение из него железа. Творог недоношенным детям назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки целесообразно вводить позднее после 5-6 месяцев так как при раннем назначении они могут способствовать развитию срыгиваний, кишечных колик, диареи, аллергических реакций.

Предлагаемые схемы прикорма являются оптимальными для недоношенных детей, а их внедрение позволяет предотвратить развитие нарушения питания и состояния здоровья детей.

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей должно быть организовано с учетом их анатомо-физиологических особенностей, особенностей их обмена веществ, с применением современных технологий. Обеспечение недоношенного ребенка адекватным питанием имеет огромное значение, так как оно является фактором, определяющим не только состояние здоровья и развитие ребенка в периоде новорожденности, но и его последующее развитие и способности к обучению.

 

 

 

Буданова М.В., к.м.н.,

ассистент кафедры педиатрии

ИПМО ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Прикорм недоношенных детей — Статьи о детском питании от педиатров и экспертов МАМАКО

Достаточно ли малыш большой для прикорма? У врачей есть веские причины, по которым введение прикорма недоношенному ребенку начинается позже, чем младенцу, родившемуся в срок. При этом единого возраста для первого прикорма нет — дата преждевременных родов и детский вес будут во многом определять готовность малыша к твердой пище. Когда и чем кормить недоношенного ребенка, мы обсудили с заместителем заведующей ДЦ «Мать и Дитя» на Савеловской, к. м. н., врачом высшей категории, врачом-педиатром Аллой Анатольевной Щербаковой.

Недоношенные дети — это дети, которые родились раньше 37-й недели срока гестации. Недоношенность определяется не весом при рождении, а датой преждевременных родов.

— Алла Анатольевна, у недоношенных малышей особые потребности в питании с первых дней жизни. Какие факторы влияют на начало прикорма недоношенных детей и когда вводить прикорм недоношенному ребенку?

— Недоношенность бывает разной степени, поэтому принципы кормления и питания детей тоже будут разными.

Глубоко недоношенные дети родились на сроке меньше 28 недель специальное питание с повышенным содержанием белка — сухие молочные смеси с маркировкой «ПРЕ».

Почти доношенные дети родились в 37 недель питание может не отличаться от питания доношенных детей, либо педиатром будет назначена смесь «ПРЕ».

Сроки введения прикорма у недоношенных детей

— С рождения недоношенный ребенок получает только грудное молоко или сухую молочную смесь, но наступает срок, когда он уже не может удовлетворять ими свои потребности. Основная задача прикорма — разнообразить рацион и увеличить количество нутриентов — белков, жиров, углеводов, — для того чтобы малыш мог полноценно расти и развиваться.

Когда ребенок рождается вовремя, его начинают кормить твердой пищей в 5,5—6 месяцев. Когда пора прикармливать недоношенного ребенка, педиатры определяют так: к возрасту малыша прибавляется срок его недоношенности. Например, ребенок родился в 35 недель, на 5 недель раньше срока: на эти пять недель для него и сдвигаются сроки начала прикорма.

 

Основные признаки готовности к прикорму:

• ребенок имеет здоровый внешний вид, хорошо себя чувствует, улыбается, веселый;
• ребенок активный, имеет мышечный тонус, физически достаточно хорошо развит;
• двукратное увеличение веса с рождения;
• хороший сон;
• появился жевательный рефлекс — ребенок начинает жевать, кусать;
• хороший аппетит — если ребенок хочет есть, он будет с удовольствием получать и овощи;
• малыш самостоятельно сидит — ребенок должен получать прикорм, сидя за столом; желательно, чтобы он видел продукт, который ест;
• активный интерес к тому, что едят родители, желание участвовать в семейной трапезе.

 

— Правильный прикорм недоношенных детей увеличивает пищевую ценность их рациона и наверняка помогает наверстать упущенное. Тогда почему нельзя начинать прикармливать малышей раньше?

— У недоношенного ребенка еще незрелая система желудочно-кишечного тракта, незрелая ферментная система. Он дозревает не в утробе мамы, а самостоятельно. Поэтому в таблицах прикорма недоношенных детей время введения прикорма, как правило, отложено на срок, который ребенок недосидел в животике. С возрастом увеличивается количество ворсинок в кишечнике, лучше начинает работать поджелудочная железа, вырабатывается большее количество слюны: это означает, что пора вводить прикорм — постепенно, последовательно, под наблюдением врача.

Не волнуйтесь, если ваш кроха еще не попробовал прикорм. Когда начинать прикорм недоношенного ребенка, подскажет наблюдающий его врач.

— Прикорм недоношенного ребенка на грудном вскармливании и прикорм недоношенного ребенка на искусственном вскармливании будут отличаться?

— Существует много рекомендаций по поводу введения прикорма для недоношенных детей, с ними можно ознакомиться в печатном и в электронном виде в интернете. Но перед введением прикорма ребенку, который родился раньше срока, особенно глубоко недоношенному, необходимо посетить педиатра. Врач, который ведет и наблюдает малыша, назначает продукты прикорма с учетом его индивидуальных особенностей.

 

 

— Допустим, ребенок долго не может набрать вес. Сроки начала прикорма еще более сдвигаются?

— Кривая веса у недоношенных детей более выраженная, они лучше набирают вес, чем доношенные. Если ребенок к своему возрасту введения прикорма не набрал должный вес, это значит, что его питание подобрано неверно или недостаточно, с пищеварением есть какие-то проблемы. В таком случае сначала необходимо наладить основное питание, подобрать докорм, удвоить вес и прийти в хорошую физическую форму — и только потом начинать прикорм.

Прикорм — это дополнительное питание здоровых детей, у которых нет жалоб. Поэтому решать с помощью прикорма проблемы пищеварения не следует, а повысить вес с помощью прикорма не получится.

— Какой прикорм вводить недоношенному ребенку?

— Первый прикорм недоношенных детей — это два основных вида продуктов:

овощи зеленого и белого цвета кабачок, цветная капуста, брокколи некалорийный продукт растительная клетчатка, которая имеет вкус, цвет, запах формируют пищевое поведение

злаковые прикормы рисовая, кукурузная, гречневая каши имеют повышенную питательность молоко увеличивает питательный индекс порции

Прикорм недоношенного ребенка не будет особо отличаться от прикорма доношенного малыша, потому что к началу введения твердой пищи недоношенный ребенок должен избавиться от проблем с желудочно-кишечным трактом, стать крепче, вырасти. И прикорм родители начинают, уже практически забыв, что младенец родился раньше срока.

 

— Как правильно давать прикорм такому ребенку?

— Основное правило введения прикорма для всех деток (недоношенные не исключение) — постепенность.

• Сколько прикорма давать

  — Начинается прикорм с чайной ложечки. Каждая следующая порция может быть увеличена вдвое, поэтому к полноценному кормлению приходят только через две-три недели (доношенные дети получают полную порцию уже через пять-семь кормлений).

• В какое время давать прикорм

  — Правильнее давать новый продукт в первой половине дня. Если что-то не понравится или малыш срыгнет, будет время его успокоить, понаблюдать и решить, что делать дальше.

 

 

— Помимо ситуации с недобором веса, когда с началом прикорма нужно повременить или прекратить давать ребенку новую пищу?

— Педиатры обращают особое внимание на следующие признаки:

• ребенок не удвоил вес от рождения;
• при недоборе веса ввели прикорм и начались проблемы со стороны живота — срыгивания, вздутия, беспокойство при кормлении, иной характер стула — жидкий, пенистый, с изменившимся цветом и запахом;
• начали вводить прикорм — появились проблемы с кожей: сухость, покраснения, зуд.

При неблагоприятной реакции на прикорм его следует отменить, показаться врачу и дальше под его наблюдением давать новые продукты.

— Детское питание на козьем молоке лучше усваивается организмом детей. Подходит ли оно недоношенным?

— Хорошая усвояемость козьего молока помогает недоношенным деткам лучше набирать вес на том этапе, когда уже не используется смесь «ПРЕ». И здесь могут быть рекомендованы смеси на козьем молоке для искусственного и смешанного вскармливания. Безглютеновые витаминизированные каши на козьем молоке МАМАКО^® могут быть использованы для первого прикорма недоношенных детей (их не нужно варить, не требуется заготавливать для них молочную смесь или сцеженное молоко в качестве добавки). Для дальнейшего прикорма можно посоветовать мультизлаковые каши, фруктовые творожки и крем-супы. Одинаковая молочная основа смесей и прикорма помогает пищеварительным органам быстрее адаптироваться при переходе от одного продукта к другому.

Недоношенные дети рождаются раньше 37 недель гестации. И им нужно больше времени, чтобы созреть для твердой пищи, поэтому прикорм вводится немного позже, чем здоровым малышам. Новая пища дается постепенно, с учетом тех особенностей, которые врач выявит при осмотре.

Врач-педиатр
Алла Анатольевна Щербакова

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО^® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.

Недоношенными дети, родившиеся на сроке беременности от 28 до 37 недель

Яцышина Е.Е., к.м.н.

Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст матери, предшествующие аборты, патологическое нетипичное течение беременности, болезни, физическая и психическая травмы, никотин и алкоголь.

Недоношенные дети имеют отличительные внешние признаки. У них кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком. Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок – кожа приобретает контрастно-розовый цвет. Кости черепа податливы, открыт не только большой, но и малый родничок. Ушные раковины мягкие – хрящ в них еще не сформирован, прижаты к голове, а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Недоношенный ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание неритмичное. Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологическая желтуха кожных покровов может затягиваться до 3-4 неделе жизни, вместо 1 недели. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее. У недоношенных детей нередко на 1-2 неделе жизни появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы тела после рождения. Недоношенный ребенок «худеет» на 5-15% от массы при рождении в отличии от доношенного, который теряет в весе только до 5-8%. Восстанавливается масса у недоношенного позднее 1 недели жизни, только ко 2-3 неделе вес достигает значения при рождении. Причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, то есть не только от срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия пороков развития. Глубоко недоношенные дети и с заболеваниями за 3-4 недели жизни могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, поэтому частота дыхания у них непостоянная: при беспокойстве доходит до 60-80 в 1 минуту, в покое и во сне – урежается. Частота сердечных сокращении также зависит от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и при беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1 минуту.

У недоношенных чаще возникает асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, они чаще болеют пневмонией, инфекционными заболеваниями. У этих детей чаще развивается анемия, особенно в период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-4 мес).

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. К концу года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см у детей с минимальной степенью недоношенности. Полностью сравниваются по развитию с доношенными на 2-3 году жизни. Дети с глубокой недоношенностью и страдающие какими-либо заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Вскармливание недоношенных детей

Одной из проблем при выхаживании недоношенных детей, особенно детей с экстремально низкой массой тела, является проблема вскармливания. Недоношенные дети очень чувствительны к недостатку питания. Это обусловлено ограниченными запасами белка, жира, энергии. Способность к всасыванию, перевариванию и обмену пищевых веществ у таких детей существенна снижена. Соотношение поверхности и массы тела у недоношенного ребенка высокое, что определяет более высокую потребность в пищевых веществах и энергии.

Обеспечение адекватным вскармливанием во многом объясняет успехи в выхаживании недоношенных детей. Относительная функциональная слабость желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при назначении вскармливания. Преждевременно родившиеся дети отличаются более интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных веществ у них относительно ограничена, а переносимость пищи ниже, чем у доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов вскармливания возможно лишь с учетом особенностей организма недоношенного и органов его пищеварительной системы. При назначении питания недоношенным новорожденным учитывают не только их потребность в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различия в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых массо-ростовых показателях, но при различном гестационном возрасте, диктуют необходимость индивидуального подхода к назначению питания.

Особенности пищеварительной системы недоношенных

Развитие всех функций пищеварительной системы, их созревание, происходит как во внутриутробном периоде, так и после рождения ребенка. Этот процесс протекает неравномерно. Формирование моторики желудочно-кишечного тракта начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития.

Способность к сосанию у недоношенных детей появляется в основном после 32 недели гестации. При преждевременных родах недостаточное развитие сосательного и глотательного рефлексов у ребенка нередко усугубляется перинатальным поражением центральной нервной системы.

Следовательно, в периоде внутриутробного развития становление различных этапов процесса пищеварения у плода человека происходит неравномерно и формируется лишь к концу упомянутого периода. Это обусловливает относительную функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его гестационный возраст.

Транзиторное снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса сфинктра пилорического отдела желудка над кардиальным для недоношенных детей характерно. Перистальтика пищевода отличается высокой активностью, и возможны одновременные сокращения пищевода вдоль всей длины. Все это способствует регургитации содержимого желудка и появлению у незрелых детей срыгиваний.

К характерным особенностям относятся снижение сосательного и слабость глотательного рефлекса. Саливация у недоношенных детей начинается с первых кормлении, но при этом объем слюноотделения снижен по сравнению с доношенными новорожденными. Саливация необходима для создания отрицательного давления в ротовой полости при сосании, а амилолитическая активность слюны способствует нормальному течению пищеварения.

Объем желудка у недоношенных детей мал, слизистые оболочки нежны, хорошо васкуляризированы и имеют слабо выраженную складчатость, а различные отделы желудка недостаточно дифференцированы. Моторика желудка зависит, главным образом, от вида энтерального питания. Женское молоко задерживается в желудке на меньший срок (он короче на 30-60 мин.), чем молочные смеси. Замедление опорожнения желудка может быть связано с незрелостью ребенка и с различной перинатальной патологией: дыхательными нарушениями, поражением центральной нервной системы, надпочечниковой недостаточностью, интоксикацией при тяжелых инфекционных процессах. Становление эвакуаторной функции желудка происходит параллельно с формированием моторной функции кишечника

У недоношенных детей склонность к регургитации (срыгиванию) обьясняется преобладанием тонуса пилорического сфинктера над малоразвитым сфинктером кардиальной части. Секреция желудочного сока понижена. Кроме того, у новорожденных детей в желудочном секрете, помимо обычного пепсина, обнаружен фетальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Его концентрация снижается с 2-месячному возрасту.

Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных сохранена. Кишечные энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются раньше, чем липолитические ферменты, поэтому у недоношенных детей нередко отмечается повышенная экскреция жиров со стулом.

Основные кишечные ферменты у таких детей обладают меньшей активностью, чем у их доношенных сверстников, но постепенно эта активность возрастает.

Становление и нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей во многом связаны с наличием в грудном молоке факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного, трансформирующего).

Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт – это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Причем даже минимальные объемы питания (около 4 мл на 1 кг в сутки ) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и большие объемы.

Активность моторики кишечника зависит от метода вскармливания. Порционное питание у незрелых детей приводит к снижению моторики 12-перстной кишки и может провоцировать срыгивания, в то время как длительная инфузия молока в желудок через назогастральный зонд позволяет сохранить ее стабильной. При уменьшении концентрации питательной смеси ее стимулирующее действие на кишечник снижается. Прохладное и подогретое питание не влияет на моторику кишечника.

Состав кишечной микрофлоры оказывает влияние на состояние метаболических процессов и резистентность организма детей, родившихся преждевременно, к различным патогенным агентам. Дисбактериозы нередко сопровождают тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности. Характер вскармливания во многом непосредственно связан с колонизацией кишечника.

Приобретенные после рождения заболевания нарушают деятельность пищеварительной системы недоношеных детей, сужая ее адаптационные возможности. При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных процессах у недоношеных новорожденных ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза. К месячному возрасту наблюдается лишь частичное ее восстановление.

Принципы вскармливания недоношенных детей 1-го месяца жизни

Клиническое состояние и способность к адаптации при одинаковых массо-ростовых показателях ребенка в различном гестационном возрасте могут различаться, что предполагает необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания недоношенным детям.

1. В настоящее время современные рекомендации по питанию предполагают:

• доношенный здоровый ребенок должен находится на грудном вскармливании с рождения.
• первое прикладывание к груди проводится сразу после проведения первичных мероприятий и продолжается не менее 30 минут.
• подобный подход рекомендуется и в отношении здоровых недоношенных детей при сроке гестации 35 недель и более, массе тела 2000 г и более, активном сосании.

Противопоказаниями к грудному вскармливанию могут быть:

Абсолютные противопоказания:

• нарушения обмена у ребенка, требующие специального питания,
• наркотическая зависимость матери,
• открытая форма туберкулеза у матери,
• ВИЧ- инфекция у матери.

Относительные противопоказания:

• экстремально низкий вес при рождении,
• психические заболевания матери,
• вирусный гепатит В у матери,
• гипербилирубинемия (желтушность кожных покровов) у новорожденого,
• прием матерью некоторых лекарственных препаратов (радиоактивныеизотопы, химиотерапия, антиметаболиты).

При наличии противопоказаний к грудному вскармливанию рекомендуется проводить искусственное вскармливание адаптированными смесями.

Энтеральное питание (через ротовую полость) у здоровых недоношенных и у доношенных,имеющих патологию перинатального периода, возможно при следующих условиях:

• отсутствие хирургических заболеваний, требующих вмешательства,
• наличие перистальтики кишечника и отхождение мекония,
• при наличии способности доношенного и недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных смесей.

Противопоказания к энтеральному питанию:

• крайне тяжелое состояние недоношенного и доношенного ребенка,
• пороки развития желудочно-кишечного тракта,
• выраженный геморрагический синдром.

При наличии противопоказании к энтеральному питанию и до их устранения, проводится полное парентеральное питание (внутривенное введение растворов).

При полном парентеральном и трофическом питании расчет объема жидкости и электролитов проводится согласно рекомендациям РАСПМ врачом, наблюдающим за недоношенным.

Следует считать необходимым проведение минимального (трофического) питания по 3-5 мл как у доношенных, так и недоношенных детей, даже при невозможности обеспечить энергетические потребности ребенка по тяжести состояния за счет энтерального питания, но при отсутствии противопоказании к энтеральному питанию.

Начальный объем трофического питания определяется массой тела ребенка и увеличивается постепенно (с 3-5мл) под контролем переносимости к объему.

Глубоконедоношенные новорожденные (масса тела менее 1500г) вскармливаются через зонд в желудке и целесообразен постепенный перевод с зондового питания на грудное (из бутылочки) после достижения полного возрастного объема энтерального питания.

Рекомендуется использовать для проведения энтерального питания грудное молоко или адаптированную смесь (для доношенных или недоношенных).

При проведении грудного вскармливания глубоко недоношенных детей целесообразно использование фортификаторов (усилителей) грудного молока.

Перевод на кормление специализироваными смесями (безлактозные гидролизаты) может осуществляться при наличии нарушенной толерантности (переносимости) к составу.

При появлении выраженных признаков утомления при сосании у недоношенного или доношенного ребенка, имеющего заболевание периода новорожденности и находящегося в состоянии средней тяжести, показано проведение контрольных взвешиваний и докорм (из бутылочки или через зонд).

Определение тактики вскармливания

1. Выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом.
2. Раннее начало питания: независимо от выбранного способа первое кормление желательно начинать в течение 2-3 часов после рождения ребенка и не позднее, чем через 6-8 часов.
3. Максимальное использование энтерального (через ротовую полость) кормления.
4. Обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко.
5. Использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

При вскармливании необходимо отвечать на четыре вопроса: когда начинать питание, в каком объеме, чем предпочтительней и каким методом проводить кормление. В настоящее время степени недоношенности выделяют в зависимости от гестационного возраста. При этом подходе метод вскармливания выглядит следующим образом:

• детей с гестационным возрастом менее 32 недель необходимо кормить через назогастральный зонд сцеженным молоком, начинать сцеживание необходимо в первые 6 часов после родов,
• новорожденные дети -детей в возрасте 32-34 недель гестации кормят как через зонд, так и из бутылочки,
• дети старше 34 недель могут сосать грудь, и докармливать можно через зонд или из бутылочки.

В зависимости от самочувствия новорожденного и массы при рождении метод вскармливания предполагает следующее:

Новорожденные с массой тела более 2000 г при хорошем самочувствии могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно устанавливается 7-8-разовый режим кормления.

Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и частыми заболеваниями этого возраста, однако возможно ночное кормление.

При грудном вскармливании необходимо следить за появлением признаков усталости – цианоза вокруг глаз и губ, одышки. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к переходу на полное кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки при значительной выраженности симптомов.

Усилия врачей и матери должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая ценность материнского нативного молока для незрелого ребенка.

Детям с массой тела 1500-2000г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое (желудочный зонд) кормление в полном или частичном объеме.

Глубоко недоношенные дети с массой тела менее 1500г вскармливаются через зонд. С этой целью используются силиконовые зонды, которые устанавливаются в желудке для проведения назогастрального кормления. Необходимо убедиться в правильной установке зонда, опустив его свободный конец в воду (отсутствие пузырьков воздуха). При проведении зондового питания необходимо периодически перед кормлением контролировать объем оставшегося в желудке молока или молочной смеси, который не должен превышать 10 % от введенного количества в предшествующее кормление.. Неоднократное отсасывание большого объема питания из желудка, а также наличие частых и обильных срыгиваний являются показаниями к пересмотру схемы кормления или замене способа питания.

Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании частота кормления составляет 7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают недостаточное питание, особенно в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального(внутривенного) введения питательных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Шприц и переходник заполняются женским молоком или питательной смесью и подсоединяются к зонду ребенка. Учитывается только объем молока в шприце. Задается определенная скорость введения. Необходимо контролировать процесс кормления, который проводит медицинский персонал, ухаживающий за ребенком. При этом может присутствовать мать ребенка, чтобы овладеть навыками ухода при кормлении.

Существуют различные схемы длительной инфузии. Грудное молоко или специализированные молочные смеси могут поступать в организм недоношенного ребенка круглосуточно, что достаточно физиологично, поскольку при внутриутробном развитии плода приток питательных веществ непрерывен, или в течение определенных периодов с небольшими интервалами. Наиболее удобным являются схемы кормления, когда за 2-часовыми инфузиями следуют такие же перерывы или когда после 3-часовых введений устанавливается часовой перерыв. Возможен небольшой ночной перерыв, во время которого при необходимости вводятся растворы глюкозы или Рингера. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5-3 мл на 1 кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая к 6-7 суткам 7- 9 мл на 1 кг в час. Это обеспечивает глубоко недоношенным или находящимся в тяжелом состоянии более зрелым новорожденным детям больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Проведение длительного зондового питания позволяет сократить объем или же полностью исключить парентеральное питание. По сравнению с порционным введением женского молока или молочных смесей, уменьшаются застойные явления, снижаются интенсивность и степень выраженности желтухи, поддерживается постоянный уровень глюкозы крови, сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное вскармливание (через зонд или из бутылочки), назначается парентеральное питание(внутривенное введение жидкостей). Глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного парентерального питания, поскольку даже крайне незрелые дети (масса тела менее 1000г) могут усваивать женское молоко или специализированные продукты в определенном объеме и нуждаются в проведении лишь частичного парентерального питания в первые дни жизни. Необходимый объем растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденного к энтеральному питанию. Наращивание объема вскармливания должно проводиться очень медленно, чтобы дать время для повышения активности пищеварительных ферментов и установления механизмов всасывания. Схема начала энтерального питания следующая: проба с дистилированной водой, затем наращивание объема воды или несколько введений 5% раствора глюкозы, затем – грудное молоко матери. Появление грудного молока в желудочно-кишечном тракте ребенка приводит к каскаду изменений в его развитии и стимулирует его.

Использование трофического (или начального) питания для подготовки желудочно-кишечного тракта к энтеральному кормлению хорошо переносится. Вводится приблизительно 10-14 мл/кг/день. Предпочтительней цельное грудное молоко матери или женщины, родившей преждевременно (термически необработанное), но также может использоваться специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении.

Вскармливание в этом режиме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивается концентрация и объем. Использование метода начального вскармливания приводит к уменьшению желтушности кожных покровов, реже встречается метаболическая болезнь костей, а так же увеличиваться выработка гормонов желудочно-кишечного тракта. Принять решение о переходе на энтеральное кормление у детей с экстремально низкой массой тела часто затруднительно. Вопросы тактики решает лечащий врач. При этом учитывают степень недоношенности, данные о заболеваниях, текущее клиническое состояние, функционирование желудочно-кишечного тракта и другие факторы. Выбор оптимального времени должен быть строго индивидуальным для каждого ребенка с низкой массой тела и меняться в соответствии с различным течением болезни. Минимальное энтеральное питание назначается не с целью питания новорожденного, а для становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (иначе нарушается морфологическая структура слизистой кишечника и повышается ее проницаемость, снижается уровень гормонов кишечника), предотвращения атрофии слизистой, активизации моторики кишечника и для предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте. Введение женского молока или адаптированных молочных смесей через назогастральный зонд должно начинаться в пределах 12-48 часов после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл на 1 кг в сутки и увеличивается крайне медленно, не более чем на 1/3 от объема, который ребенок получал в предыдущие сутки. Предпочтительным является проведение длительной инфузии женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение продукта способствует становлению моторики кишечника, в то время как при дробном кормлении моторика снижается.

В зависимости от степени недоношенности и массы тела при рождении характер вскармливания выглядит следующим образом:

Масса тела менее 1 000г.

1. полное парентеральное питание + «трофическое питание»
2. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

Масса тела 1 000 — 1 500г.

1. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

1. длительная зондовая инфузия

Масса тела 1 500 – 2 000г.

1. длительная зондовая инфузия
2. порционное питание зондовое иили из бутылочки
3. кормление грудью

Масса тела 2 000 – 2 500г.

1. порционное питание зондовое иили из бутылочки
2. кормление грудью.

Время прикладывания к груди

Врач определяет время назначения первого кормления недоношенного новорожденного, что определяется его состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а так же, может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний. Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность «голодного» периода, после рождения не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную антенатальную асфиксию (гипоксию), а так же при подозрении на наличие внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях. Если недоношенный ребенок не получает питания 12 и более часов, необходимо внутрижелудочное введение 5%-го раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное введение 10%-го раствора глюкозы (по 3-5мл), что определяет лечащий доктор.

При наличии активного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния детей с массой более 2 000г прикладывают к груди, назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные из бутылочки. При появлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания ) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из соски. При естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока осуществляют систематически путем взвешивании ребенка до и после кормления. Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (на третьи сутки жизни).

Кратность кормления недоношенных детей

Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Недоношенным новорожденым принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалом по 3 часа). При глубокой недоношенности и при некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10-ти раз в сутки. Кормление глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, находящихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии при заболеваниях, следует осуществлять с использованием назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к кормлению через соску.

Потребность в энергии и основных нутриентах

Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка врачом регулярно должен осуществляться расчет питания (ежедневно). При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом: ребенок должен получать с питанием:

• в 1 сутки 25-30 ккалкг,
• во 2 сутки – до 40 ккалкг,
• на 3 сутки – до 50 ккалкг,
• на 4 сутки жизни – до 60 ккалкг,
• на 5 сутки жизни – до 70 ккалкг,
• на 6 сутки жизни – до 80 ккалкг,
• на 7 сутки жизни – до 90 ккалкг,
• к 10-14 дню жизни – до 100-120 ккалкг.

Объем рациона определяется по содержанию калорий в смеси, которую получает ребенок. Калорийность смеси указана на упаковке и калорийность рациона преждевременно родившегося ребенка должна увеличиваться постепенно и ежедневно.

Уровень основного обмена у недоношенных детей в первые недели жизни более низкий. Для его поддержания в термонейтральной среде недоношенному ребенку на протяжении первых 2-3 недель требуется при проведении полного парентерального питания около 40 ккалкгсут, а при энтеральном кормлении – около 50 ккалкгсут. Для увеличения массы тела на 1 г необходимо дополнительно еще 3-4,5 ккал. Таким образом, недоношенный ребенок должен получать ежедневно 50 ккалкг для поддержания основного обмена и 45-67 ккалкг для достижения прибавки в массе тела, равной внутриутробной (15 гкг). С учетом энерготрат энергетические потребности недоношенных детей составляют в течение первых двух недель жизни до 120 ккалкгсут.

К 17 дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккалкгсут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккалкгсут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, так же как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккалкгсутки. Расчет питания при искусственном вскармливании проводится с учетом калорийности используемых смесей.

Начиная со второго месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккалкг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115ккалкг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г ) осуществляется в более поздние сроки – после 3-месячного возраста по 5-10 ккалкг массы тела с учетом состояния ребенка, толерантности к пище, характера весовой кривой.

Расчет калорийности и объема питания не дает полного представления о качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. Необходимо учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных нутриентах.

Потребность в белке у недоношенных детей выше, чем у детей, родившихся в срок. Ранее при вскармливании недоношенных грудным молоком рекомендовалось потребление белка из расчета 2,2-2,5гкгсут в первые 6 месяцев жизни и 3,0 – 3,5гкг веса во втором полугодии, а при искусственном и смешанном вскармливании было принято обеспечивать более высокое поступление белка – до 3,0-3,5 гкгсут в первом полугодии и 3,5-4,0 гкгсут – во втором (за счет этого при искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на 10-15 ккалкгсут по сравнению с грудным вскармливанием). Сейчас большинство исследователей рекомендуют недоношенным введение 2,25-4,0 гкгсут белка, поскольку внутриутробная скорость роста может быть достигнута при поступлении в организм не менее 2,8-3,1 гкгсут белка, в то время как потребление свыше 4,0 гкгсут приводит к выраженным метаболическим нарушениям, к гиперосмолярности плазмы и ацидозу. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке (доношенным новорожденным – до 2,2 г/кг/сут).

Потребность в жирах у недоношенных основывается на особенностях его метаболизма у незрелых детей и на содержании жира в женском молоке. Потребность недоношенных детей в жирах составляет 5 –7 гкг, однако наиболее оптимальным может считаться потребление 6,0 –6,5 гкг в первом полугодии и 5,5 – 6,0 гкг – во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных новорожденных заключается в более позднем становлении липолитической функции по сравнению с протеолитической, что может приводить к гиперлипидемии и стеаторее. Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.

Потребность в углеводах у недоношенных на протяжении первого года жизни не зависимо от вида вскармливания составляет 10 –14 гкгсут. Основой для расчетов являются энергетические потребности недоношенных и содержание углеводов в женском молоке.

Потребность в жидкости у недоношенных детей в первые сутки жизни составляет 30-50 млкгсут. К концу первой неделе жизни количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 млкг для детей с весом менее 1500г и 80-100 млкг при весе более 1500г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%). К 10 дню жизни водный режим составляет 125-130 млкгсут, к 15 дню – 160, к 20-му – 180, к 30-му дню – 200 млкгсут.

В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5%-м раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а так же 5% раствор глюкозы. В возрасте 2-3 суток глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день через желудочный зонд или внутривенно из расчета 30-50 млкгсут.

С 1 месячного возраста в качестве питья используют кипяченую воду. Потребность в витаминах у недоношенных детей изучена недостаточно. Считается, что они выше, чем у доношенных детей, в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. Особое значение это имеет у глубоко недоношенных детей. После 34 недели гестации потребность в витаминах приближается к значениям, принятым для зрелых детей.

Потребности доношенных детей установлены, исходя из уровня витаминов в женском молоке. При искусственном вскармливании содержание витаминов в суточных рационах увеличивается приблизительно на 20% с учетом их усвояемости.

Обычно недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским молоком, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Тем не менее, витаминный состав грудного молока определяется особенностями рациона кормящих матерей. Поэтому необходимо уделять внимание их рациональному питанию. Однако, принимая во внимание незрелость процессов метаболизма пищевых веществ и выделительных систем организма, для преждевременно родившихся детей избыточное поступление витаминов может иметь еще более негативные последствия, чем недостаточное их введение.

Достаточными для поступления в организм недоношенного могут считаться дозы 15-30 мгкгсут для витамина С и 0,15-0,20мгкгсутдля витамина В2, 0,125-0,150 мгкгсут для витамина А и 1,0 мгкгсут для витамина Е.

Дополнительное назначение витамина Д недоношенным детям, получа-ющим материнское молоко, не предотвращает развитие рахита и остеопении. Вскармливание преждевременно родившихся детей специализированными молочными смесями, содержащими достаточное количество минеральных веществ, таких как кальций, фосфор, магний, медь или обогащенным «усилителями» женским молоком позволяет избежать развития данной патологии.

Потребность в минеральных веществах и микроэлементах определяется повышенной скоростью роста преждевременно родившихся детей, а также практически полное отсутствие запаса минеральных веществ (в течение последнего триместра беременности плод накапливает около 80% кальция, фосфора и магния). Более высокие потребности недоношенных детей в этих веществах составляют:

в кальции – 4,7 ммолькг или 188 мгкгсут,

в фосфоре – 4,0 ммолькг иди 124 мгкгсут,

в магнии – от 2 до 6 мгкгсут.

Вскармливание преждевременно родившихся детей женским молоком и стандартными детскими молочными смесями может не обеспечить необходимого уровня поступления минеральных веществ, что может приводит к развитию остеопении, рахита и костных деформаций в дальнейшем. Поэтому недоношенные дети должны получать женское молоко, обогащенное специализированными добавками, содержащими необходимые минеральные вещества или специализированные продукты для недоношенных детей, в составе которых количество кальция, фосфора и магния повышено. Важным для обеспечения потребностей преждевременно родившихся детей является не только уровень поступления, но и соотношение кальция и фосфора в специализированных продуктах. Оно может колебаться от 1,4 до 2,0. Оптимальным считается соотношение 1,7: 1,8 , при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ. Нарушение этого соотношения приводит к усиленной их экскреции с мочой. Соотношение кальция и магния не должно превышать 11:1, учитывая негативное влияние повышенного содержания кальция в продуктах на усвоение магния.

Резервные запасы железа в организме недоношенных детей ограничены и могут исчезнуть уже к концу первого месяца жизни. Поэтому потребность в железе покрывают за счет введения продуктов-источников этого элемента (фруктовые, ягодные и овощные соки, а также пюре). Содержание железа в грудном молоке сравнительно невысоко, но отличается хорошей усвояемостью. Однако, оно не покрывает потребность в этом элементе у недоношенных детей, зачастую не предотвращает развитие у них анемии. Поэтому с 3-4 месячного возраста вскармливание целесообразно осуществлять смесями, дополнительно обогащенными железом. Потребность в железе составляет 2-4 мгкгсут. Женское молоко не обеспечивает столь высокого уровня поступления данного микроэлемента.

При искусственном вскармливании необходимость дополнительного назначения препаратов железа определяется врачом индивидуально, с учетом результатов обследования.

Основные продукты для вскармливания недоношенных детей

Питание недоношенных детей должно предполагать соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале. Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское молоко. Аминокислотный спектр материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом грудного молока, она расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на формирование микробного пейзажа и функциональное состояние кишечника. Грудное молоко содержит ряд защитных факторов, в том числе иммуноглобулины, иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента, антистафилококковый фактор, лактоферрин, простагландины и другие. Все это вместе со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая очевидным преимущества естественного вскармливания.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению: в нем содержится больше белка (1,2 –1,6 г в 100мл ), особенно на первом месяце лактации, что обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте, несколько меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитической функции недоношенных, и меньше лактозы, при одинаковом общем уровне углеводов. Кроме того, для молока женщин после преждевременных родов характерно более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки, по сравнению с искусственным

Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800- 2000г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, меди, цинке и витаминах группы В, С, Д, Е, К, фолиевой кислоте.

Использование в питании недоношенных детей женского молока не создает нагрузки на незрелый организм, но и не в состоянии обеспечить темпов роста, близких к внутриутробным ( 15 гкгсут). При вскармливании донорским молоком пастеризация нарушает усвоение жира и белка, снижает содержание витаминов и биологически активных веществ.

Кормление недоношенного ребенка грудным молоком ограничивается следующими факторами: -в течение периода лактации содержание белка и натрия в грудном молоке падают, в то время, как потребности ребенка остаются высокими, в процессе хранения грудного молока снижается концентрация и доступность питательных веществ (жиры, витамины),-содержание фосфора и кальция в молоке меньше потребности недоношенного ребенка, нередко недоношенному ребенку показано ограничение жидкости.

Устранить вышеперечисленные «недостатки» грудного молока призваны так называемые усилители грудного молока. Усилители грудного молока – это специальные препараты, которые добавляются в грудное молоко (специальные жидкости или порошки) и увеличивают его калорийность, содержание белка, электролитов и витаминов, не увеличивая при этом его осмолярность. Применение у недоношенных новорожденных «усиленного» грудного молока вошло в стандарт оказания помощи новорожденным во многих странах.

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями». Они представляют собой специализированными белково-минеральные («Пре-Семп», Семпер, Швеция) или белково-витаминно-минеральные («S-26-SMA», Вайет Ледерли, США) добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ в рационах преждевременно родившихся детей. «Усилители» расфасованы в пакетики и по инструкции добавляются к 50 или 100 мл женского молока.

Другим способом, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение в рацион специализированных смесей на основе гидролизата сывороточных белков. С этой целью могут быть использованы продукты «Альфаре» (Нестле, Швейцария) и «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Указанные смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков, подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Они органично восполняют недостаточное содержание пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизата сывороточных белков в объме 15-30%.Как обогащение женского молока «усилителями», так и добавление смесей на основе гидролизата сывороточных белков, восполняя дефицит пищевых веществ, позволяют улучшить их метаболизм у незрелых детей и, таким образом, повысить прибавку в массе тела. При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и продуктов в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания. С этой целью должны назначаться специализированные молочные смеси, предназначенные для питания недоношенных детей.

В ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным: гипогалактия или агалактия матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных, расстройства актов сосания иили глотания, вследствие глубокой недоношенности или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние, непереносимость новорожденным белков грудного молока, лактазная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского молока или, так называемых, «заменителей» грудного молока.

Таким образом, выбирая среду для энтерального питания, мы каждый раз стоим перед дилеммой: кормить грудным молоком и закрыть глаза на недостаточную доставку питательных веществ и перегрузку жидкостью, либо пренебречь теми полезными факторами, которые предоставляет ребенку грудное молоко и кормить ребенка сбалансированным гиперкалорийным продуктом ради более быстрого роста. Сложную задачу решает лечащий врач.

Вид вскармливания

Наиболее сбалансированным продуктом питания для детей первого года жизни является грудное молоко матери. Грудное вскармливание оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как ребенка, так и матери. Поступающий с молоком матери комплекс биологически активных веществ не только обеспечивает защитные реакции организма, но и управляет развитием и дифференцировкой органов и тканей ребенка. Однако, процент детей, находящихся на искусственном вскармливании, довольно значителен и достигает к 4 месяцам жизни 40-50%, а к 6 месяцам возрастает в некоторых регионах до 60-80 %.

Смешанным называют вскармливание, когда ребенок, находящийся на грудном вскармливании (до введения прикорма ), не менее 15 суточного количества пищи получает в виде молочных смесей.

Искусственным вскармливанием можно считать такое, при котором количество женского молока в рационе ребенка составляет менее 13.

Вскармливание ребенка только донорским молоком следует относить к смешанному, так как при его пастеризации молоко теряет часть альбуминов, иммуноглобулинов, витаминов, а при неправильном сцеживании может иметь недостаточное количество жиров. Донорское молоко лучше использовать при докорме (недостаток молока у матери), при переходе ребенка на искусственные смеси (внезапное прекращение кормления ребенка грудным молоком матери). В этом случае в первую неделю питания 23 должно составлять донорское молоко и 13 – молочная смесь. Затем постепенно увеличивают долю смеси, доводя до необходимого от суточного количества.

Показанием для перевода на смешанное вскармливание ( введение докорма) является истинная гипогалактия (недостаток молока у матери). Признаками недостатка молока у матери является следующее: отсутствие молока в грудной железе после кормления при тщательном сцеживании, беспокойство ребенка после кормления, недостаточные прибавки массы тела, урежение мочеиспускания. В этих случаях в течение нескольких дней 2-3 раза проводят контрольное кормление (взвешивание ребенка до и после кормления, узнают количество высосанного им молока).

Докорм следует давать после прикладывания к груди из ложечки или из бутылочки с соской, имеющей расширение на конце. Отверстие в соске должно быть таким, чтобы при опрокидывании бутылочки смесь из нее вытекала каплями, а не струйкой. Во всех случаях надо стремится к улучшению лактации и отказу от введения смеси. Если в силу разных обстоятельств мать не может кормить ребенка грудью в течение суток, то важно сохранить не менее 3 кормлений грудью, иначе лактация угаснет полностью.

Перевод на искусственное вскармливание

При переводе недоношенных детей на смешанное или искусственное вскармливание в первые 2-3 дня количество смеси составляет 5-10 мл в 1 кормление 1-3 раза в день. Далее количество смеси в рационе увеличивают до полной замены 1-2 кормлении (за 3-5 дней), а через 7 дней объем вводимого продукта может составлять до 50% рациона.

При необходимости, в течение следующей недели может быть осуществлен полный перевод недоношенного ребенка на искусственное вскармливание (при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний). Назначение препаратов-эубиотиков благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.

Искусственное вскармливание недоношенных

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированые смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей. Для смешанного и искусственного вскармливания лучше использовать адаптированные сухие смеси. Адаптация белкового компонента состоит во введении в смесь белков молочной сыворотки, которые больше приближены по аминокислотному составу к женскому молоку и образует в желудке более нежный сгусток, чем казеин. Адаптация жирового компонента состоит в замене молочного жира (частично или полностью) на натуральные масла (кокосовое, кукурузное, соевое, подсолнечное, пальмовое и др.). С помощью растительных масел в состав смеси вводятся среднецепочечные жирные кислоты (кокосовое масло), линолевая кислота (соевое масло). В составе смесей, как правило, имеются небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), способствующих лучшему перевариванию жиров в просвете кишечника, и карнитин, улучшающий окисление жиров в тканях организма. Для адаптации углеводов в состав смеси вводят лактозу, нередко в сочетании с декстринмальтозой. Декстринмальтоза расщепляется и всасывается медленнее, чем лактоза, что обеспечивает более длительное поступление углеводов в организм ребенка.

Адаптированные смеси содержат все необходимые витамины, микро- и макроэлементы. В состав большинства адаптированных смесей имеется таурин, серосодержащая аминокислота, присутствующая в женском молоке в свободном виде.

Существуют также смеси («казеиновые формулы»), изготовленные на основе коровьего молока, основным белком которых является казеин. Преимущества таких смесей заключается в том, что они уменьшают количество срыгиваний у детей, вызывают чувство более полного насыщения, могут быть подвергнуты в случае необходимости тепловой обработке. К числу «казеиновых формул» относится смесь Нестожен (Нестле, Швейцария) и некоторые другие. Данные молочные продукты отличаются по составу от стандартных молочных смесей. В них содержится больше белка – 1,9 –2,4 гкг белка в 100 мл. Обязательным условием преобладание сывороточных белков над казеинами. Несколько выше энергетическая ценность продукта. В состав жирового компонента большинства продуктов входят среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент представлен, помимо лактозы, декстринмальтозой. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов повышено.

В последние годы намечается тенденция к снижению белка в специализированных продуктах для недоношенных детей за счет улучшения качества белкового компонента, а именно – увеличение доли сывороточных белков и их гидролизата ( «Хумана-0-ГА»).

В некоторые продукты введены длинноцепочечные жирные кислоты, синтез которых из линолевой и линоленовой кислот у незрелых детей затруднен. Обязательными компонентами молочных смесей для недоношенных детей являются незаменимая аминокислота таурин и L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей, вплоть до момента достижения ими массы тела 2500г. Отмена любых специализированных продуктов осуществляется постепенно. Основным ориентиром служит прибавка в массе тела. Достижение весовой границы в 25000г не может служить абсолютным противопоказанием к дальнейшему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношеных детей. В небольшом объеме такие смеси могут по необходимости применяться на протяжении нескольких месяцев. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка). Необходимо отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккалкг массы тела.

Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими продуктами питания (которые предназначены исключительно для клинического применения) можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно. К первым продуктам относятся: сухие смеси «Энфалак», «Ненатал», «Фризопре», «Пре-Бона», «Пре-нан» («Алпрем») и некоторые другие. Жидкие (готовые к применению) продукты для вскармливания недоношенных детей представлены смесями: «Симилак спешл кэр» и «Пре-Туттелли». Все они содержат полноценные, легко усвояемые белки, а также, растительные иили молочные жиры, молочный сахар ( иногда с добавкой полимеров глюкозы), витамины и микроэлементы, соли железа и ряд эссенциальных витаминов. С середины 1980-х годов в эти смеси добавлены: таурин, инозитол, ряд следовых элементов (селен, марганец, иод и др.), карнитин и другие компоненты. В состав некоторых смесей входят среднецепочечные триглицериды. Последние годы предпринимаются попытки вводить в число ингредиентов и длинноцепочечные жирные кислоты. Целесооб- разность применения последних до сегодняшнего дня активно дискутируется.

Состав «частично адаптированных» смесей включает казеин и не содержит белков молочной сыворотки, в них не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и также сахароза и крахмал. Такие смеси не следует назначать детям в первые 2 месяца жизни в связи с недостаточностью у них ферментов, расщепляющих полисахариды. К числу этих смесей относятся Малыш (Россия), Детолакт (Украина), Милумил, Милозан (Германия) и др.

В последние годы для питания детей 5-6 месячного возраста применяют так называемые «последующие формулы». В их названии или есть указание на возраст детей (НАН 6-12), или используется цифра 2 (2-полугодие жизни ): например, ХИПП-2.

При аллергии к коровьему белку используют безмолочные смеси на основе сои и высокогидролизные смеси с максимально расщепленным белком, например, Альфаре.

При непереносимости лактозы (молочный сахар) используют адаптированные молочные смеси без лактозы, где к названию смеси добавляют слово «безлактозная», а так же используют смеси на соевом белке или гидролизованные безлактозные смеси.

Современное профилактическое направление в питании детей раннего возраста позволило разработать продукты питания для здоровых детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний: смеси с пониженным содержанием аллергенов. На упаковке смеси к названию добавляется указание, что смесь гипоаллергенная.

Способы приготовления сухих молочных смесей для кормления ребенка обычно указаны на коробке (пакете). Следует строго придерживаться правил приготовления смесей и их хранения.

Из сухих стандартных заменителей грудного молока в России распространены следующие смеси: «Энфамил-1», «Нутрилон», «Бона», Пилтти», «Туттелли», «Нан», «Фрисолак» и другие. Хорошо зарекомендовала себя жидкая смесь «Туттелли», не требующая приготовления.

Большинство отечественных смесей является лишь частично адаптированными, и применять их при вскармливании недоношенных детей крайне нежелательно, за исключением ацидофильной «Малютки».

Усвоению кисломолочных смесей, которые могут использоваться в питании недоношенных детей, способствует предварительное расщепление

белков, свертывание в виде мелких хлопьев, а также наличие молочной кислоты. Состав кефира, основанного на цельном коровьем молоке, не позволяет рекомендовать его использование в связи с повышенным содержанием азотистых веществ и высокой осмотической активностью. В дальнейшем кефир может использоваться в соответствующие сроки в качестве прикорма.

Введение прикорма

При вскармливании недоношенных детей необходимо обеспечить своевременное введение прикорма и дополнительных продуктов питания. Продукты прикорма недоношенным детям вводятся приблизительно в те же сроки, что и доношенным, или на две недели раньше. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Первый прикорм доношенным детям вводится в 6 мес, в некоторых случаях с 4-х месяцев, в виде овощного пюре. Второй прикорм доношенным вводится в 7 месяцев в виде каши.

Каши недоношенным вводятся раньше, чем овощные пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии и железодефицитной анемии), но не ранее чем с 4-месячного возраста.

Предпочтительным является использование каши промышленного производства. Крупы в таких продуктах экологически чистые, легче усваиваются, так как подвергнуты специальной обработке и обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение начинается с безглютеновых (гречневой, кукурузной, рисовой) и безмолочных каш в количестве 1 чайной ложки. Они разводятся теми адаптированными молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. В состав каш не должны входить какие-либо добавки (фруктовые, сахар и др.). Необходимо соблюдение этапности в повышении концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ных, затем – 7-8%-ных, а впоследствии – 10%-ных. В каши в дальнейшем добавляют растительное ( подсолнечное или оливковое) масло, а затем сливочное в количестве 3-4 г на одну порцию.

Второй прикорм вводится в виде овощного пюре ( с добавлением растительного масла ) в 5-6 месяцев.

При тенденции к развитию у недоношенных железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-6-месячного возраста, учитывая максимальное усвоение из него железа. Мясное пюре (говядина, свинина) вводятся с 10 г за один прием и не чаще 2-3 раз в неделю. С 7-месячного возраста ребенок ежедневно получает мясное пюре, количество которого возрастает с 10г до 40г (к 8 месяцам), а к 12-месячному возрасту – до 50 г в день.

Сваренный вкрутую желток, предварительно растертый в небольшом количестве грудного молока или смеси, вводится в питание доношенного после 6 месяцев, а недоношенному – с 3-4-месяцев. Начинают с небольшого количества и доводят до 12 штуки в день. При наличии признаков непереносимости продукта желток куриного яйца заменяют перепелиным.

В эти же сроки вводят и творог с 5 грамм, который разводится грудным молоком или смесью и дается в отдельное кормление. Его количество составляет около 10г на протяжении первого месяца после введения, через месяц – возрастает до 20г, а затем увеличивается на 5 г ежемесячно пока не составит 50г. Творог может назначаться после 6 месяцев, если дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Доношенным детям соки и фруктовые пюре вводятся в возрасте от 6 до 7 месяцев, начиная с сока из яблок по 5 — 10 мл и увеличивая к году до 80-100 мл.

Недоношенным детям соки и фруктовые пюре вводят после 6 месяцев. Первым вводится, как правило, фруктовое пюре без сахара промышленного производства, поскольку его раздражающее воздействие минимально, особенно по сравнению со свежеприготовленными соками. Начинают с минимального количества и доводят до 80-100 мл к году. Затем, при хорошей переносимости, назначаются соки с 3-5 капель и доводя к году до 100мл.

С восьмого месяца жизни рацион недоношенного ребенка дополняют хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте в питание можно вводить овощной суп от 5 мл до 40-50 мл в день. Мясной бульон и протертый суп на мясном бульоне вводятся в питание в возрасте 1 года и старше.

Введение третьего прикорма (кефир и/или цельное молоко) возможно в возрасте 8-9 месяцев, который заменяет одно кормление в течение дня.

Таким образом, по достижении ребенком определенного возраста (5-6 мес.) грудное молоко уже не в состоянии удовлетворять все его потребности в основных пищевых ингредиентах пищи («критический период при кормлении грудным молоком»). В этот период жизни возникает необходимость введения в рацион продуктов, содержащих большие количества жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов.

Введение густого прикорма обусловлено неудовлетворенностью ребенка получаемым объемом молока и состоянием его физиологической зрелости. В связи с этим предлагается ориентироваться на следующие признаки готовности ребенка к введению прикорма:

1. возраст более 5-6 месяцев,
2. угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи,
3. готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов,
4. состоявшееся или текущее прорезывание части зубов,
5. уверенное сидение, владение и удерживание головы, а так же способность выражать эмоциональное отношение к пище и насыщению,
6. зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Не все перечисленные признаки могут иметь место при достижении ребенком календарного возраста 5-6 месяцев. В этом случае проводят подготовку ребенка путем пробного введения небольших количеств густой пищи – тестирующий прикорм. В качестве тестирующего («обучающего») прикорма используют тертое яблоко или фруктовое пюре без сахара. После того как ребенок высосал некоторое количество молока, на среднюю часть языка вводится небольшое количество указанного продукта. При хорошем глотании и отсутствии каких-либо нежелательных реакций (например, аллергической реакции) количество густой пищи постепенно увеличивают и дают ее перед кормлением грудным молоком (вторым грудным кормлением).

Тестирующий прикорм начинают проводить с 4,5-5 месяцев и в течение 3 недель дают по 5-20 г. После этого быстро наращивают количество прикорма до 100-150 г в виде какого-либо фруктового или овощного, приготовленного без соли и сахара. Вместо овощей можно использовать каши (рисовую, кукурузную, гречневую и др.).

Постепенная замена грудных кормлении (или кормлений адаптированными смесями) на прикормы должна проводиться в течение 4,5-5 мес.

Порядок введения блюд прикорма

1. Второе кормление грудью (молочными смесями) заменяют на овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты и др.) или кашу (рисовую, гречневую, овсяную). Кашу из пшеничных круп лучше давать после 8 мес.
2. Через месяц после введения первого прикорма заменяют четвертое грудное кормление (вечернее) на второй прикорм (в зависимости от первого прикорма – каша или овощное (фруктовое) пюре). Дети первого года жизни лучше переносят крахмал из риса и пшеницы. Кашу и овощное пюре дают в количестве не более 150 г, добавляя к этому (до 200 г) немного фруктового или овощного сока.
3. С 7-8 месяцев к основному прикорму добавляют мясной фарш, рыбу или фарш из мяса птицы (с 5 до 20 г), а к году – до 50 — 70 г мяса или рыбы в день. В этот же период жизни (с 8 мес.) в рацион ребенка можно вводить желток, сваренный вкрутую. Цельное коровье молоко не рекомендуют давать ранее 9 месяцев.
4. В 8-10 месяцев происходит замена третьего кормления (остаются два грудных кормления – утреннее и последнее вечернее) на кашу или неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, сыр), можно давать цитрусовые и их соки. Для стимуляции кусания и жевания вводят в рацион паровые котлеты, непюрированные овощи, сухарики, печенье. Полное отлучение от груди может происходить в 1-1,5 года и позже.

Своевременное введение прикорма – залог успешного выхаживания недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела, обеспечивает ему гармоничное психофизическое развитие.

Изложенные принципы вскармливания – это только схема, а в каждом конкретном случае необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, состояние его здоровья и советы врача, наблюдающего за ребенком.

Профилактика пищевой аллергии

В настоящее время придается огромное значение профилактике аллергических заболеваний и обозначается данная проблема как одна из актуальных современных задач на пути снижения заболеваемости ими. Профилактическая программа включает в себя первичную, вторичную (меры, направленные на предупреждение развития обострений болезни) и третичную (меры, направленные на предотвращение неблагоприятных исходов аллергических заболеваний у больных с тяжелым течением) профилактику. Первичная профилактика – комплекс мер, предупреждающих возникновение аллергических заболеваний у детей с высоким риском развития аллергии. Она складывается из антенатальной (до рождения) и постнатальной (на первом году жизни ребенка) профилактики.

Отечественные и зарубежные исследователи указывают на возможность внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам уже в антенатальном периоде. Чаще всего это связано с употреблением беременной женщиной коровьего молока и высокоаллергенных продуктов в чрезмерном количестве. Предполагается, что антиген может проникнуть через плаценту в организм плода в комплексе с антителами матери (иммуноглобулины Е). Материнскому иммуноглобулину Е принадлежит ведущая роль в новой концепции сенсибилизации плода в антенатальном периоде. С другой стороны, из-за высокой проницаемости кожи плода антиген может проникнуть в его организм также через амниотическую жидкость, легкие или кишечник. Однако, значение данных механизмов еще изучаются.

Основные принципы профилактики пищевой аллергии у ребенка:

1. Рациональное питание беременной женщины.
2. Гипоаллергенное питание беременной женщины и кормящей матери при отягощенном семейном аллергоанамнезе.
3. Улучшение экологической обстановки и условий производственной деятельности будущей матери.

Если у будущей мамы имеются указания на проявления аллергии у близких родственников или у нее самой, то целесообразно соблюдать гипоаллергенную диету. Характеристика гипоаллергенной диеты заключается в исключении продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта.

Исключаются высокоаллергенные продукты – рыба, морепродукты, икра, бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, ветчина, сосиски, пряности, яйца, острые и ферментированные сыры, горчица, перец, из овощей – редька, болгарский перец, квашеная капуста, маринованные огурцы и другие маринады, грибы, орехи, фрукты и ягоды ярко-красной и оранжевой окраски, а также киви, ананасы и авокадо, газированные напитки, пиво, квас, кофе, какао, мед, жевательная резинка, продукты, содержащие красители и консерванты.

Ограничиваются: манная крупа, макаронные изделия, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, кондитерские изделия, сладости, сахар, соль, цельное молоко и сметана (дают только в блюдах), йогурты с фруктовыми добавками, баранина, куры, ранние овощи (при условии обязательного предварительного вымачивания), морковь, свекла, лук, чеснок, из фруктов и ягод – вишня, слива, черная смородина, бананы, брусника, клюква, отвар шиповника.

Рекомендуется: кисломолочные продукты, йогурты без фруктовых добавок, неострые сорта сыра, постное мясо ( в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет), крупы –гречневая, рисовая, овсяная, из овощей – все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, стручковая фасоль, зеленый горошек, из фруктов – зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник. Чай без ароматизаторов. Разрешается топленое сливочное масло, рафинированное растительное масло. Хлеб пшеничный 2-го сорта, ржаной. Напитка – чай, компоты, морсы.

Профилактика пищевой аллергии у детей из групп риска, находящихся на естественном вскармливании.

Первичная:

1. Продолжительное естественное вскармливание .

2. Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью.

1. При нехватке грудного молока – докорм смесями на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения.
2. Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения. Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с высокой аллергизирующей способностью.

Вторичная: (когда ребенок уже болен):

1. Строгая гипоаллергенная диета кормящей матери.
2. В отдельных случаях – ограничение, в исключительных – полная отмена грудного молока с заменой смесями на основе гидролизатов белка лечебного назначения.

Профилактика пищевой аллергии у детей на искусственном вскармливании.

При неотягощенном аллергоанамнезе:

1. Использование адаптированных молочных смесей.
2. Соблюдение рациональной схемы вскармливания, в т.ч. исключение цельного коровьего молока до 1 года.

При отягощенном аллергоанамнезе:

1. использование смесей на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения.
2. Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения. Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с высокой аллергизирующей способностью.

К высокоаллергенным продуктам относятся яйца, орехи, мед, рыба, морепродукты, икра, грибы, овощи и фрукты с яркой окраской, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, бульоны, консервы, копчености, пряности. Аллергенным продуктом может быть сыр, молоко, мясо. Исключаются из питания беременной женщины и кормящей матери продукты, содержащие консерванты, газированные напитки, продукты, содержащие гистаминолибераторы – квашеная капуста, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, пиво.

На первом году жизни дети из группы риска по развитию аллергических заболеваний должны находится на естественном вскармливании. Грудное молоко содержит компоненты гуморального и клеточного иммунитета и обеспечивает защиту ребенка не только от пищевых антигенов, но и от инфекции дыхательного и желудочно-кишечного тракта. Сохранение грудного вскармливания, хотя бы до 4-6 месяцев жизни существенно уменьшает риск возникновения в последующем пищевой аллергии у ребенка. Прикорм таким детям вводится не ранее 6-го месяца жизни.

У детей группы высокого риска клинические проявления пищевой аллергии можно предотвратить или снизить ее интенсивность, избегая введения высокоаллергенных продуктов в рацион питания ребенка первых лет жизни. Введение коровьего молока или молочных смесей запрещается полностью до 1 года. До 2-х лет из питания ребенка исключаются яйца, до 3-х лет – рыба и орехи.

Критерии адекватности питания недоношенных

Необходим регулярный контроль за рациональностью и правильностью расчета питания, который осуществляет медицинский персонал. Традиционно к основным критериям полноценности питания относятся показатели физического развития (динамика массы тела ). Массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этого в России пользуются таблицами Г.М.Дементьевой и соавт, характеризующим внутриутробное развитие плодов различного гестационного возраста.

Основное внимание при оценке показателей физического развития придается значениям прибавки в массе тела за месяц, а также, средней ежедневной прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками. Считается, что большинство преждевременно родившихся детей в возрасте около 2 лет достигают уровня физического развития, сопоставимого с показателями доношенных. В первые два месяца жизни адекватной следует признать прибавку в массе тела из расчета 10 – 15 гкг веса при рождении.

Помимо ежедневного расчета питания на первом месяце жизни, следует регулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг массы тела (не реже 1 раза в месяц), что проводится медицинским персоналом в стационаре или поликлинике.

При оценке адекватности питания недоношенных детей важное значение имеют некоторые гематологические показатели (содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрит), а также состояние белкового обмена (общее содержание белка в сыворотке крови, соотношение фракции альбуминов и глобулинов ).

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологических особенностях и уровней обменных процессов и строится с учетом современных технологий.

Вводим прикорм недоношенному ребенку

15 Ноября 2017

6,732

Если ребенок рождается преждевременно, многое идет не по типовому календарю развития малыша до года. Это касается прикорма и особенностей его введения. Когда начинать вводить ребенку новые блюда и как понять, что недоношенный малыш готов к прикорму? Подробнее в статье.

У недоношенных детей потребности в пищевых веществах (белки, жиры, углеводы и т.д.) довольно высокие по сравнению с детьми, родившимися в срок. Ведь темпы развития у них выше. В тоже время, из-за незрелости, сложностей, возникших сразу после родов, длительного лечения и выхаживания, возможности усвоить эти пищевые вещества у недоношенного ребенка существенно снижены. Поэтому временные рамки введения прикорма очень индивидуальны, так как они во многом зависят от особенностей здоровья малыша и его прогресса в развитии.

Важно понимать, что несвоевременное введение прикорма может негативно повлиять на здоровье малыша. Слишком раннее введение чревато избыточной нагрузкой на еще незрелую ферментативную систему желудочно-кишечного тракта ребенка. Это приводит к тому, что питательные вещества плохо усваиваются, и ребенок может начать плохо расти. Кроме того, ученые предупреждают, что раннее введение прикорма может стать причиной развития у ребенка пищевой аллергии, нарушения пищеварения, а также увеличивает риск заболевания пневмонией и отитом. Слишком раннее введение прикорма может негативно отразиться на лактации у матери: интервалы между прикладываниями к груди увеличиваются, соответственно уменьшается стимуляция груди, и количество молока снижается.

Слишком затягивать с введением прикорма также не нужно, так как на определенном этапе развития малыша грудное молоко или адаптированная смесь уже не смогут покрывать все нужды ребенка в пищевых веществах. Их дефицит может повлиять на рост ребенка и стать причиной возникновения болезней. Например, недоношенные дети имеют небольшие запасы железа, из-за чего риск возникновения железодефицитной анемии у них гораздо выше. Лучшими источниками железа из блюд  семейного стола являются красное мясо, курица, свинина и рыба. Поэтому, если вы задержитесь с включением в рацион ребенка богатых железом продуктов, у него может возникнуть анемия.

Признаки готовности

Итак, с учетом гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении, а также наличия сопутствующих заболеваний, на что еще стоит обратить внимание, когда необходимо понять, пора вводить прикорм или нет? Как и для доношенных деток, важным критерием для начала знакомства ребенка с блюдами прикорма является появление признаков готовности, а именно:

• малыш может с поддержкой сидеть у вас на коленях;
• он может отворачиваться от ложки, если ему что-то не нравится, или он не голоден, и, наоборот, тянуться ртом к ложке, если хочет добавки;
• у него отмечается угасание рефлекса выталкивания языком, поэтому, если ему что-то попадает в рот, он уже это не выталкивает и не выплевывает;
• может брать игрушку в руки или в рот.

Кроме того, вы заметите, что малыш стал чаще прикладываться к груди, и это не связано с болезнью или прорезыванием зубов. Вы также можете заметить его повышенный интерес к тому, что едят взрослые. Другими словами, смотрите на ребенка, а не на календарь, малыш сам вам покажет, готов он или нет.

Специалисты по выхаживанию недоношенных деток сходятся во мнении, что большинство здоровых недоношенных детей могут быть готовы к началу введения блюд прикорма между пятым и восьмым месяцами их не скорректированного возраста.

С чего начать?

В качестве первых блюд, с которыми рекомендуется начать знакомить недоношенного малыша, могут быть обогащенные железом каши или овощные пюре. Затем в овощи добавляют мясо, а в кашу — мягкие фрукты.

Основные правила введения прикорма недоношенным детям ничем не отличаются от правил кормления доношенных детей. Просто в процессе знакомства малыша с блюдами прикорма вам придется быть более терпеливыми и чуткими. Не спешите, ориентируйтесь на аппетит крохи и его пищевой интерес.

И помните, что как до, так и после блюда прикорма вы всегда можете предложить малышу грудь. Вам не нужно вытеснять прикладывания к груди блюдом прикорма. Мамино молочко по-прежнему играет важную роль в пищеварении и развитии малыша.

при искусственном и естественном вскармливании

Вводить прикорм грудничкам бывает непросто, но если кроха рожден раньше срока, знакомство с новой пищей следует проводить еще осторожнее. При том, что недоношенные детки нуждаются в большем количестве питательных веществ, чтобы догнать в развитии сверстников, их пищеварительная система созревает в течение более длительного периода, чем у родившихся в срок младенцев.

Основные рекомендации

• До введения прикорма кормить малютку рекомендуют грудным молоком, а питание мамы должно быть сбалансированным. При невозможности грудного вскармливания для младенца подбирается специальная смесь, рассчитанная на потребности недоношенных.
• Наиболее ранним допустимым сроком прикорма называют 4 месяца, хотя рекомендациями большинства врачей является введение новых продуктов не раньше 6-месячного возраста.
• Новый продукт недоношенному крохе дают в меньшем количестве, чем при знакомстве с новой пищей у доношенных младенцев.
• После блюд прикорма минимум до 8-месячного возраста рекомендуют давать грудное молоко либо смесь, чтобы ребенок запивал новую еду.
• Первым прикормом при недоношенности обычно выбирают каши, а дальше ребенка знакомят с овощными и фруктовыми пюре.
• Если недоношенный младенец заболел, у него аллергия или дисбактериоз, с прикормом лучше повременить до стабильного состояния малютки.

Как рассчитать возраст введения прикорма

Лучше всего определять возраст, в котором крохе стоит познакомиться с новыми продуктами, на основе недостающего срока до момента, когда младенец должен был появиться на свет доношенным. К примеру, если малыш родился на 1 месяц раньше срока, к 6 месяцам (возрасту, когда рекомендуют начать прикармливать доношенных малышей) добавляют месяц, соответственно, первые порции прикорма дают малютки в 7-месячном возрасте.

Если же роды произошли на два месяца раньше предполагаемой даты, с прикормом стоит подождать до восьми месяцев.

В видео, подгготовленное Союзом педиатров России, подробно рассказано, как правильно кормить кроху и в каком возрасте следует вводить прикорм.

Последовательность введения продуктов

• Первой кашей предпочтительнее выбрать гречневую. Далее младенца знакомят с рисом и кукурузной кашкой. Их варят на воде и разводят смесью или маминым молоком.
• После каш малютке предлагают овощи, которые должны быть местными. Оптимально начать овощной прикорм с кабачка и цветной капусты, далее добавить к ним морковь.
• Когда одно кормление ребенка заменила каша, а второе – овощи, можно вводить фрукты, дополняя ними одно из этих кормлений. Обычно начинают с зеленых яблок и груш, а при хорошей переносимости далее дают малютке персики, бананы и чернослив.

• Сок вводят в рацион недоношенного малыша не раньше восьми месяцев. Сначала карапузу дают яблочный сок, затем сок из груш и смесь яблочного и грушевого сока, а после этого постепенно знакомят и с другими вкусами.
• Мясо появляется в рационе родившегося раньше срока ребенка в 8-месячном возрасте. Сначала малютку угощают крольчатиной и индейкой, затем предлагают малышу телятину и говядину, а после них – свинину и курятину (белое мясо). Зачастую мясо в виде пюре добавляется к каше либо к пюре из овощей.

• Когда недоношенному младенцу исполняется 8 с половиной месяцев, ему можно варить овощные супы, в которые помимо овощей добавляют крупу и растительное масло. Такое блюдо включают в третье кормление, чтобы в будущем оно стало обедом.
• Кисломолочные продукты должны появиться в рационе рожденного преждевременно ребенка в 9-10 месяцев. Кроху знакомят с детским кефиром и йогуртом, заменяя четвертое кормление. Также в этом возрасте малышу предлагают творог, добавляя его к фруктам или овощам.
• Яйца советуют давать недоношенным деткам не раньше 9 месяцев, вмешивая небольшое количество желтка в пюре из овощей. Постепенно количество желтка увеличивается, пока порция не станет составлять 1/2 желтка.

Рыбу можно давать с 10-месячного возраста, 1-2 раза в неделю зменяя ей мясо. Сначала крохе предлагают судак и треску, после них – камбалу, тунец и сайру, а также хек, минтай и лосось. Рыбку запекают или отваривают, затем делают из нее пюре и добавляют к овощам.

Таблица введения прикорма по месяцам

Особенности введения прикорма для детей, склонным к аллергии

Если у недоношенного малыша имеется склонность к аллергическим реакциям, знакомство с продуктами прикорма переносят на более поздний период и учитывают такие рекомендации:

• Начинают прикармливать малыша с однокомпонентных блюд, например, с рисовой каши или с пюре из кабачка.
• Новый продукт дают попробовать в утреннее время, чтобы уже к концу дня отметить, не появилась ли на него неблагоприятная реакция.
• В неделю вводят максимум один новый продукт.
• Важно вести дневник, в котором отмечать все блюда, съеденные малышом, а также самочувствие крохи и реакцию на пищу.
• Если возникла аллергическая реакция, то до исчезновения проявлений новые продукты не вводят.
• Для ребенка-аллергика младше года в меню достаточно ввести 1-2 каши, по 1-2 вида овощей и фруктов, а также один вид мясного прикорма.
• Маме важно заранее узнать, какие продукты наиболее аллергенны и знакомить с ними малыша намного позже. К примеру, введение в меню недоношенного малыша-аллергика яиц и рыбы откладывают до годовалого возраста.

Мнение Комаровского

Схема прикорма известного педиатра немного отличается от традиционных рекомендаций. Комаровский предлагает начинать знакомство ребенка старше 6 месяцев с кефира и творога, поскольку эти продукты больше похожи на мамино молоко, чем каши и овощи.

После введения в меню крохи кефира, смешанного с творогом, в семимесячном возрасте популярный врач рекомендует ввести в детский рацион каши, сваренные на молоке. Через месяц крохе можно дать овощной суп, а с 9 месяцев, по мнению Комаровского, приходит пора мясного прикорма. Рыбу и желток известный врач советует давать с 10 месяцев. Подробнее об этом читайте в статье про прикорм по доктору Комаровскому.

Введение прикорма недоношенным малышам: начинаем с … кукурузы?

Первый прикорм – событие долгожданное и волнующее для всех молодых мам. Ведь от того, насколько правильно и своевременно младенец познакомится с новыми продуктами, во многом зависит его дальнейшее здоровье и пищевая культура. Но все известные рекомендации – как ВОЗ, так и российских врачей – касаются здоровых и родившихся в срок младенцев. Как же быть мамам недоношенных детишек? Как вводить прикорм недоношенным малышам?

Особенности ввода прикорма недоношенным малышам

Возраст, в котором «раннему» малышу уже можно давать взрослую пищу, определяет только ваш лечащий педиатр. В таком серьезном вопросе нельзя опираться на мнение подруг, бабушек или на советы из интернета. И, конечно же, не стоит засматриваться в магазине на детское питание с пометкой «от 4 месяцев» и переживать, что вы уже опоздали. Сроки и особенности введения прикорма недоношенным детям подбираются индивидуально для каждого крохи, в зависимости от показателей его роста, веса и возраста. А у недоношенных детей до двух лет, как известно, есть два возраста: паспортный и скорректированный. Первый отсчитывается от дня рождения, а второй – от даты предполагаемых родов. Например, скорректированный возраст шестимесячного малыша, рожденного на 26-й неделе, равен 2,5 месяцам. И при введении прикорма недоношенным детям нужно ориентироваться именно на скорректированный, а не на паспортный возраст.

Когда вводить первый прикорм для недоношенных малышей

Если кроха здоров, имеет нормальные показатели роста и веса, если у него уже начали проявляться пищевые навыки, то оптимальный возраст для первого прикорма – не раньше пяти и не позже восьми месяцев. До 17-й недели жизни у малыша еще не созрела кишечная стенка, и если вы начнете давать ему взрослую еду, то рискуете получить проблемы с пищеварительной системой, а также навредить почкам, кишечнику и иммунной системе.

Но и затягивать с прикормом недоношенных детей тоже не стоит: позднее введение чревато подавленным пищевым интересом у крохи.

Глубоконедоношенным детям лучше подождать хотя бы до трех месяцев скорректированного возраста, чтобы к этому моменту они могли уверенно держать голову. И будьте готовы к тому, что у «ранних» детей процесс введения прикорма может быть более длительным, чем у доношенных сверстников.

Правила ввода прикорма для недоношенных детей

Когда мама начинает вводить прикорм недоношенному ребенку, то больше всего она опасается аллергической реакции. К счастью, недоношенные детишки не состоят в группе повышенного риска развития аллергии. Хотя быть осторожными и предусмотрительными вам все-таки стоит.

Не нужно давать малышу все и сразу, начинать лучше с гипоаллергенных овощей (кабачок, цветная капуста, горошек, шпинат, тыква, морковь). Овощные блюда богаты витаминами, но имеют низкую калорийность. Поэтому, чтобы сделать обед крохи сытнее, смешивайте овощи с картофелем.

Когда малыш познакомился с овощами, можно вводить в рацион мясное пюре. Недоношенным крохам требуется много белка, и поэтому врачи назначают им мясные пюре чуть раньше, чем остальным детишкам. Выбирайте легкоусвояемые и гипоаллергенные сорта мяса. Это кролик и индейка. Затем попробуйте дать цыпленка и телятину. Мясное пюре можно смешивать с овощным – получится легкий, но сытный супчик.

Первая каша у недоношенного ребенка должна быть безглютеновая, безмолочная, монокомпонентная, без сахара и без фруктово-овощных добавок. Лучше всего начать с кукурузы, гречки или риса. Помните, что реакция может быть и на гипоаллергенную кашу, поэтому вводите ее постепенно.

Малыш уже ест овощи, мясо и кашу? Пришло время познакомить его со сладким! Крохе, наверняка, понравится фруктовое пюре. Выбирайте наиболее безопасные – из яблока, груши, сливы и банана. Их можно смешивать с грудным молоком, смесью или кашей.

А вот с коровьим молоком торопиться не стоит: недоношенным детям его вводят не ранее 15 месяцев скорректированного возраста. Это касается творожков, йогуртов и кефира. Кисломолочные продукты лучше давать на ночь, при этом надо очень внимательно осматривать кроху на предмет возможных высыпаний.

То же самое касается и рыбы, которая является сильнейшим аллергеном. Начинайте ее вводить ближе к году.

Последовательность ввода продуктов по месяцам

Для недоношенных детей правильное введение прикорма еще более важно, чем для доношенных.

Если дети, родившиеся в срок, обычно начинают с овощного пюре, то недоношенным на шестом месяце жизни сначала дают кашу (рисовую, гречневую), которую готовят на овощном отваре или на воде, добавляя небольшое количество грудного молока или смеси. Начинают с 5-процентной (5 г муки на 100 мл воды), потом дают 7-8-процентную (7-8 г на 100 мл) и далее переходят на 10-процентную (10 г на 100 мл). Первое время в кашу добавляют подсолнечное или оливковое масло, а затем сливочное – 3-4 г на порцию. Каши фабричного производства обогащать маслом не нужно.

В 6 месяцев вводят овощное пюре с добавлением растительного масла. Мясное пюре (кролик, индейка) можно начинать давать на восьмом месяце жизни для профилактики анемии, но первое время – не более 10 г и не чаще 2-3 раз в неделю.

С 8 месяцев рацион малыша дополняется пшеничным хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте вводят овощной суп.

Сваренный вкрутую яичный желток дают с 8-месячного возраста. Сначала несколько крошек растирают с грудным молоком или смесью и при отсутствии негативной реакции организма постепенно увеличивают суточный объем до половины. При явных признаках непереносимости можно попробовать заменить желток куриного яйца перепелиным. 

Прикорм для недоношенных малышей: пищевые навыки

При этом не стоит забывать, что новые продукты – это лишь дополнение к основному блюду младенца, то есть к маминому молоку или смеси. Хорошо, если маме удалось сохранить полноценную лактацию, ведь грудное молоко является самым желательным видом вскармливания всех детей, в том числе недоношенных.

Но очень часто кормление грудью «раннего» малыша осложняется в силу разных психоэмоциональных и физиологических причин. Поэтому большинство младенцев на момент выписки из роддома получают адаптированную молочную смесь для недоношенных детей. Так есть ли какие-то различия относительно введения прикорма грудничкам и крохам, которые питаются смесями?

По большому счету их нет. Иногда детишкам, которые получают смеси, прикорм вводят на пару недель раньше, но это далеко не общее правило. Чтобы принять такое решение, педиатр должен оценить общее состояние ребенка: его рост, вес, показатели гемоглобина и железа в крови. Но в любом случае решающим фактором в этом деле становится наличие у крохи пищевых навыков.

Схема ввода прикорма

Введение новых продуктов в меню недоношенных малышей должно строиться по следующей схеме.

• Вводить прикорм нужно с одного кормления в сутки, в первой половине дня, до смеси или грудного молока. Начинайте с 1/2 чайной ложки и постепенно увеличивайте объем до полной замены одного кормления.
• Ко второму блюду прикорма можно приступать через 1–2 недели после успешного введения первого. Новый продукт вводите постепенно, раз в несколько дней.
• Пюре и каши можно разводить грудным молоком или смесью.
• По мере введения овощей и каш необходимо добавлять в кашу сливочное масло, в овощи – растительное масло. К фруктовому пюре добавляется детский творог.
• На первых порах желательно давать ребенку блюда с разным вкусом порознь, чтобы ребенок учился их различать.
• Первые блюда прикорма должны быть пюреобразными. Позже можно добавлять пищу с комочками.
• Строго следите за кожей и стулом ребенка: нет ли новых высыпаний или диареи? В случае задержки стула или появления запоров, которые характерны для недоношенных детей, диета должна быть скорректирована педиатром.

Недоношенный ребенок готов к прикорму, если он:

• уверенно держит голову
• может быть легко зафиксирован в сидячем положении
• проявляет интерес к новой еде 
• с любопытством следит за процессом принятия пищи родителями 
• может дотронуться рукой до рта 
• кладет в рот различные предметы и производит при этом жевательные движения.

Еще одно из условий для начала прикорма – если кормление малыша грудью или смесью хорошо организовано и не вызывает проблем.

Мнение эксперта

Анна Левадная, педиатр, неонатолог, канд. мед. наук

Не форсируйте введение прикорма, если ребенок сопротивляется, и не пытайтесь кормить его  насильно.

С вашей помощью малыш должен научиться принимать жидкую и твердую пищу раздельно, поэтому пюреобразную еду не рекомендуется давать ему из бутылочки. Длительное использование бутылочки может нарушить прикус ребенка, а также отбить желание есть блюда прикорма. Поэтому, начиная с  6–8 месяцев учите кроху аккуратно пить из чашки. Желательно «покончить» с бутылочкой до 12–18 месяцев и перейти на поильник или чашку. Но не злоупотребляйте питьем через трубочку: это движение подобно сосательному и мешает ребенку научиться пить из чашки.

Хорошо, если у малыша есть желание поиграть с едой, взять ложку  или потрогать пищу вместе с мамой.

Не стоит добавлять в прикорм соль, сахар и тем более перец. Лучше замените их на лук, чеснок и травы.

Вегетарианский и тем более веганский рацион питания не рекомендован для детей. Ребенок, и особенно недоношенный, должен регулярно получать животный белок, который крайне необходим для развития  и роста тканей и органов.

Дополнительное вскармливание недоношенных детей: систематический обзор

Поиск литературы

Поиск литературы в PubMed дал 6295 статей, для которых мы изучили заголовок и / или аннотацию. Среди этих работ, судя по названию и / или аннотации, 40, по-видимому, имели дело или включали информацию о методах МВ у недоношенных детей; для этих статей был оценен полный текст. Как показано в, оставшиеся 6255 были исключены по следующим причинам: 6129 фактически не касались МВ, 14 были сосредоточены на добавлении питательных веществ, а 112 касались продвижения орального кормления.

После изучения полных текстов 40 найденных статей 14 были исключены, поскольку 9 фактически не касались МВ, а 5 сообщали данные только о доношенных новорожденных, что привело к 26 подходящим исследованиям [5,6,9,10,11, 12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]. Пять дополнительных статей были выбраны из списков литературы включенных исследований [33,34,35,36,37]; 31 исследование было затем включено в систематический обзор [5,6,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26, 27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37].

Среди них шесть описательных обзоров [5,14,15,22,27,32], один систематический обзор [13], два метаанализа [11,33], один комментарий [17], две рекомендации [ 36,37] и один протокол исследования [31]. Среди оставшихся 18 испытаний было 14 обсервационных исследований [6,9,10,12,18,19,20,21,24,28,29,30,34,35], два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) [16 , 25] и две статьи, объединяющие данные из разных РКИ [23,26].

В результате поиска в Кокрановской библиотеке было найдено 757 статей (47 Кокрановских обзоров, 2 Кокрановских протокола и 708 испытаний).Среди статей, подходящих для включения в систематический обзор, было четыре статьи, дублирующие результаты PubMed [16,23,25,26]. Кокрановский поиск выявил четыре протокола исследований: два из них были связаны с исследованиями, уже включенными в результаты поиска PubMed [13,16]; остальные два испытания продолжаются (идентификаторы исследований: ClinicalTrials.gov. Идентификатор: {«type»: «Clinical-Trials», «attrs»: {«text»: «NCT01809548», «term_id»: «NCT01809548»}} NCT01809548 и CTRI / 2012/04/002572).

Документы, исключенные из первичного поиска как касающиеся в основном орального вскармливания, были подробно изучены, чтобы оценить, содержат ли они какие-либо конкретные рекомендации по поводу МВ у младенцев с нарушением питания.Из этих 112 статей только четыре были посвящены лечению МВ у недоношенных детей с дисфункцией полости рта [38,39,40,41]. Из оставшихся 108 статей три были посвящены исследованию показателей грудного вскармливания недоношенных детей, одна касалась отлучения от парентерального к энтеральному питанию, 82 касались проблем кормления недоношенных детей с точки зрения достижения автономного сосания, а 21 статья была посвящена оценке шкал для измерение оральных навыков у недоношенных детей.

показывает строку поиска и блок-схему, изображающую стратегию поиска с соответствующими включенными и исключенными исследованиями.Также сообщаются причины исключения из исследования. Соответствующие характеристики включенных исследований представлены в.

Таблица 1

Описаны основные характеристики исследований, включенных в систематический обзор. Исследования классифицируются в соответствии с дизайном исследований: рекомендации, обзоры и испытания. CA: исправленный возраст; CF: прикорм; ПКФ: преждевременный прикорм; РКИ: рандомизированное контролируемое исследование.

Автор, Год	Дизайн исследования	Основные результаты
Рекомендации
Отчет КОМА, 1994 [37]	Рекомендация	Отчет Рабочей группы по диете при отлучении Комитета по медицинским аспектам продовольственной политики.Рекомендации при МВ у доношенных детей. Краткие рекомендации для недоношенных детей.
King, 2009 [36]	Рекомендации	Предлагаемое научно-обоснованное руководство по МВ для недоношенных детей.
Отзывы
Barachetti, 2018 [15]	Обзорный обзор	Обзор ведения, сроков и результатов для здоровья при МВ у недоношенных детей.
Эмблтон, 2017 [17]	Комментарий к Гупте, 2017 г.	Комментарий к судебному процессу Гупта и др.исследование влияния двух разных сроков PCF на рост недоношенных детей и клинический исход возраст, тип и частота прикорма
Fanaro, 2009 [32]	Повествовательный обзор	Обзор введения CF у недоношенных детей
Foote, 2003 [27]	Описательный обзор	Обзор CF с акцентом на новорожденных с низкой массой тела и недоношенных детей
Palmer, 2012 [5]	Обзорный обзор	Доступные руководящие принципы и текущая практика в отношении PCF; оценка возможного вреда раннего введения твердой пищи
Peters, 2018 [14]	Описательный обзор	Обзор питания после выписки недоношенных детей из отделения интенсивной терапии новорожденных, с акцентом на CF и аллергенные продукты
Elfzzani, 2019 [11]	Мета-анализ	Роль просвещения членов семьи в области питания в поддержке практики МВ у недоношенных детей. Ни одно подходящее исследование, посвященное влиянию просвещения членов семьи в области питания на PCF, не соответствовало критериям включения в этот систематический обзор.
Gupta, 2016 [33]	Протокол исследования для метаанализа	Для оценки эффекта и безопасности раннего (в четыре месяца или ранее) по сравнению с поздним (через четыре месяца) начала PCF. Будет исследован как скорректированный, так и послеродовой возраст.
Vissers, 2016 [31]	Протокол исследования Vissers, 2018 [13]	Протокол для систематического обзора влияния времени PCF на избыточный вес.
Vissers, 2018 [13]	Систематический обзор	Влияние времени введения МВ (раннее или позднее) на риск избыточной массы тела у недоношенных детей Пять включенных статей (три РКИ, два когортных исследования) показали противоречивые результаты: два РКИ → отсутствие значимой разницы в Z-балле ИМТ между группами вмешательства в возрасте 12 месяцев; одно РКИ → более высокие темпы роста длины тела до 12 месяцев в группе стратегии преждевременного отлучения по сравнению с текущими передовыми методами; одно обсервационное исследование → обратная зависимость между временем наступления МВ и Z-показателями длины тела и веса.
Chawla, 2019 [38]	Редакционный комментарий	Обзор стратегий МВ для недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией
Dusick, 2003 [41]	Повествовательный обзор	Обзор управления питанием младенцев с дисфагией.
Испытания
Baldassarre, 2018 [6]	Наблюдательное исследование	Исследование PCF среди итальянских педиатров первичной медико-санитарной помощи. Неоднородность сроков ПКФ (в зависимости от возраста младенцев и / или развития нервной системы и / или массы тела), качества и назначения добавок витамина D и железа.
Braid, 2015 [20]	Наблюдательное испытание	Анализ факторов, связанных с ранним МВ у недоношенных новорожденных, из лонгитюдного исследования в раннем детстве, когорта новорожденных (2001–2002). Более высокая вероятность раннего МВ у недоношенных по сравнению с доношенными детьми. Чем ниже GA, тем выше вероятность. Предикторы раннего МВ у недоношенных детей отличаются от доношенных.
Клири, 2020 [10]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью о методах кормления грудных детей, росте и медицинском статусе доношенных и недоношенных детей. Недоношенные дети получали МВ раньше, чем доношенные; более низкий уровень материнского образования и мужской пол были связаны с ранним МВ у недоношенных детей.
Fanaro, 2007 [21]	Наблюдательное исследование	Обзор практики CF в итальянском регионе. Широкий разброс по времени (исправленный vs.хронологический возраст) и качество CF (низкокалорийная и низкобелковая пища, часто предлагаемая в качестве первой твердой пищи, с незначительным содержанием железа и цинка).
Fewtrell, 2003 [26]	Объединенные результаты РКИ	Данные от> 2000 младенцев из семи проспективных РКИ в Великобритании, сравнивающих возраст при МВ в срок, соответствующий гестационному возрасту (AGA), малый для гестационного возраста и недоношенные дети. Недоношенные дети значительно чаще получали твердую пищу как через шесть, так и через двенадцать недель после родов, чем доношенные дети AGA.Факторами, связанными с более ранним МВ, были искусственное вскармливание и курение матери.
Giannì, 2018 [29]	Наблюдательное исследование	Оценка практик, связанных с МВ, в когорте итальянских недоношенных новорожденных. Поздние недоношенные дети были отлучены от груди почти в возрасте шести месяцев и получали низкокалорийную и / или низкобелковую пищу в качестве первой твердой пищи.
Gupta, 2017 [16]	RCT	RCT, сравнивающие начало МВ у четырех и четырех пациентов.шесть месяцев CA у недоношенных детей в Индии. Не было зарегистрировано различий между группами по основной цели (показатель веса к возрасту z на 12-месячном уровне CA), но более высокий уровень госпитализации был зарегистрирован в четырехмесячной группе.
Hüb, 2020 [39]	Наблюдательное испытание	Оценка связи между режимами сосания, искусственным кормлением с ложечки и навыками жевания у недоношенных детей. Характер сосания оценивался на 34, 37 и 44 неделе СА, вспомогательное кормление с ложечки оценивалось на 6, 9 и 12 месяцах PMA, а жевание оценивалось на 9, 12 и 24 месяцах PMA.
Longfier, 2016 [18]	Наблюдательное исследование	Анализ мимики и темперамента младенца в ответ на введение CF у недоношенных и доношенных детей. Младенцы, рожденные недоношенными, выражали меньше отрицательных эмоций в ответ на первую МВ, чем младенцы, рожденные доношенными, и демонстрировали эффект ознакомления с уменьшением частоты отрицательных выражений после дегустации второй ложки, независимо от возраста ребенка, типа пищи и порядка предъявления.
Marriott, 2004 [25]	RCT	RCT, направленное на сравнение «стратегии преждевременного отлучения (PWS)» с традиционным лечением МВ у недоношенных детей. Младенцы, получавшие МВ в соответствии с PWS, показали более высокие показатели стандартного отклонения длины тела и скорости роста длины, а также более высокое потребление энергии, белков, углеводов и железа во время последующего наблюдения.
Menezes, 2018 [30]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью, проводимые с родителями недоношенных детей для выявления трудностей с кормлением во время CF. У большинства младенцев было по крайней мере одно защитное поведение во время еды, включая отказ открывать рот, избирательность при приеме пищи и отказ от кормления.
Morgan, 2004 [23]	Объединенные результаты РКИ	Данные от> 1600 доношенных и недоношенных детей из пяти проспективных РКИ в Великобритании, сравнивающих раннее (<12 недель) и позднее (> 12 недель) введение CF. Что касается недоношенных детей, то у детей, отлученных от груди до 12 недель, наблюдался более медленный набор веса, длины и окружности головы в период от 12 недель до 18 месяцев, чем у детей, отлученных от груди после 12 недель; к 18 месяцам не было значительных различий в размерах между двумя группами.Никакого влияния CF на другие клинические исходы не наблюдалось.
Morgan, 2004 [24]	Наблюдательное исследование	Оценка связанных с CF факторов риска экземы у недоношенных детей через 12 месяцев после родов. Идентифицированными факторами риска были введение ≥4 твердой пищи до 17 недель после родов, мужской пол, наличие родителей с атопией, которые вводили твердую пищу до 10 недель после родов, или наличие хотя бы одного родителя с атопией.
Morgan, 2016 [35]	Наблюдательное исследование	Когортное исследование, проведенное с помощью почтовых вопросников, направленных на описание моделей кормления и восприятия матерями желательных методов кормления недоношенных детей в Англии. CF был введен в среднем в 17 недель послеродового периода. Матери воспринимали диету с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров как важную для своих младенцев. 25% матерей не придали должного значения высокому потреблению калорий.
Norris, 2002 [28]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью, проведенные в Великобритании для оценки факторов, связанных с PCF. Почти половина младенцев получили МВ в раннем возрасте, как с учетом скорректированного, так и с учетом хронологического возраста. Были задокументированы различия между младенцами на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании по срокам МВ.
Rodriguez, 2018 [34]	Наблюдательное испытание	Поперечное исследование, направленное на изучение взаимосвязи между практикой кормления и набором веса. Почти половина младенцев получили МВ до 4 месяцев CA. У младенцев, получавших МВ на ранней стадии, было зарегистрировано большее увеличение веса, но результаты считались мало значимыми с клинической точки зрения.
Sanchez, 2016 [40]	Наблюдательное испытание	Оценка орово-моторного кормления при 12-месячном CA у детей, родившихся до 30-недельного GA, по сравнению со сверстниками, родившимися в срок, путем наблюдательной оценки. Младенцы, родившиеся до 30 недель, имели более высокие шансы возникновения проблем с орально-моторным питанием через 12 месяцев CA, чем их сверстники, родившиеся в срок (OR 2,21; 95% ДИ 1,55–3,16). Неонатальная хирургия была связана с повышенным риском проблем с кормлением у детей, рожденных до 30 недель (OR 11,66; 95% ДИ 1,56–87,23).
Spiegler, 2015 [19]	Наблюдательное испытание	Продольный анализ времени введения МВ у немецких детей с очень низкой массой тела, факторы риска раннего введения МВ и взаимосвязь между временем ПКФ и ростом в возрасте 2 лет. Средний возраст при внедрении CF: 3,5 месяца после родов. Низкий ГА при рождении = раннее введение ПКФ. Возраст при введении CF зависит от ограничения внутриутробного развития, GA при рождении, образования матери и задержки в развитии, воспринимаемой родителями. Отсутствие отрицательного влияния раннего введения CF на длину тела и вес в двухлетнем возрасте.
Yrjänä, 2018 [12]	Наблюдательное испытание	Оценка связи между очень ранним введением полутвердых пищевых продуктов и пищевой аллергией или атопическим дерматитом.Недоношенным детям безопасно вводить полутвердую пищу раньше, чем доношенным, но не было выявлено повышенного риска пищевой аллергии или атопического дерматита.
Zielinska, 2019 [9]	Наблюдательное исследование	Поперечное исследование факторов раннего МВ в Польше и Австрии. Среди значительных факторов риска раннего МВ были выявлены преждевременные роды, наряду с более низким возрастом и уровнем образования матери, отсутствием грудного вскармливания и кормления смесью после выписки из больницы.

Дополнительное вскармливание недоношенных детей: систематический обзор

Поиск литературы

Поиск литературы в PubMed дал 6295 статей, для которых мы изучили заголовок и / или аннотацию. Среди этих работ, судя по названию и / или аннотации, 40, по-видимому, имели дело или включали информацию о методах МВ у недоношенных детей; для этих статей был оценен полный текст. Как показано в, оставшиеся 6255 были исключены по следующим причинам: 6129 фактически не касались МВ, 14 были сосредоточены на добавлении питательных веществ, а 112 касались продвижения орального кормления.

После изучения полных текстов 40 найденных статей 14 были исключены, поскольку 9 фактически не касались МВ, а 5 сообщали данные только о доношенных новорожденных, что привело к 26 подходящим исследованиям [5,6,9,10,11, 12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]. Пять дополнительных статей были выбраны из списков литературы включенных исследований [33,34,35,36,37]; 31 исследование было затем включено в систематический обзор [5,6,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26, 27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37].

Среди них шесть описательных обзоров [5,14,15,22,27,32], один систематический обзор [13], два метаанализа [11,33], один комментарий [17], две рекомендации [ 36,37] и один протокол исследования [31]. Среди оставшихся 18 испытаний было 14 обсервационных исследований [6,9,10,12,18,19,20,21,24,28,29,30,34,35], два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) [16 , 25] и две статьи, объединяющие данные из разных РКИ [23,26].

В результате поиска в Кокрановской библиотеке было найдено 757 статей (47 Кокрановских обзоров, 2 Кокрановских протокола и 708 испытаний).Среди статей, подходящих для включения в систематический обзор, было четыре статьи, дублирующие результаты PubMed [16,23,25,26]. Кокрановский поиск выявил четыре протокола исследований: два из них были связаны с исследованиями, уже включенными в результаты поиска PubMed [13,16]; остальные два испытания продолжаются (идентификаторы исследований: ClinicalTrials.gov. Идентификатор: {«type»: «Clinical-Trials», «attrs»: {«text»: «NCT01809548», «term_id»: «NCT01809548»}} NCT01809548 и CTRI / 2012/04/002572).

Документы, исключенные из первичного поиска как касающиеся в основном орального вскармливания, были подробно изучены, чтобы оценить, содержат ли они какие-либо конкретные рекомендации по поводу МВ у младенцев с нарушением питания.Из этих 112 статей только четыре были посвящены лечению МВ у недоношенных детей с дисфункцией полости рта [38,39,40,41]. Из оставшихся 108 статей три были посвящены исследованию показателей грудного вскармливания недоношенных детей, одна касалась отлучения от парентерального к энтеральному питанию, 82 касались проблем кормления недоношенных детей с точки зрения достижения автономного сосания, а 21 статья была посвящена оценке шкал для измерение оральных навыков у недоношенных детей.

показывает строку поиска и блок-схему, изображающую стратегию поиска с соответствующими включенными и исключенными исследованиями.Также сообщаются причины исключения из исследования. Соответствующие характеристики включенных исследований представлены в.

Таблица 1

Описаны основные характеристики исследований, включенных в систематический обзор. Исследования классифицируются в соответствии с дизайном исследований: рекомендации, обзоры и испытания. CA: исправленный возраст; CF: прикорм; ПКФ: преждевременный прикорм; РКИ: рандомизированное контролируемое исследование.

Автор, Год	Дизайн исследования	Основные результаты
Рекомендации
Отчет КОМА, 1994 [37]	Рекомендация	Отчет Рабочей группы по диете при отлучении Комитета по медицинским аспектам продовольственной политики.Рекомендации при МВ у доношенных детей. Краткие рекомендации для недоношенных детей.
King, 2009 [36]	Рекомендации	Предлагаемое научно-обоснованное руководство по МВ для недоношенных детей.
Отзывы
Barachetti, 2018 [15]	Обзорный обзор	Обзор ведения, сроков и результатов для здоровья при МВ у недоношенных детей.
Эмблтон, 2017 [17]	Комментарий к Гупте, 2017 г.	Комментарий к судебному процессу Гупта и др.исследование влияния двух разных сроков PCF на рост недоношенных детей и клинический исход возраст, тип и частота прикорма
Fanaro, 2009 [32]	Повествовательный обзор	Обзор введения CF у недоношенных детей
Foote, 2003 [27]	Описательный обзор	Обзор CF с акцентом на новорожденных с низкой массой тела и недоношенных детей
Palmer, 2012 [5]	Обзорный обзор	Доступные руководящие принципы и текущая практика в отношении PCF; оценка возможного вреда раннего введения твердой пищи
Peters, 2018 [14]	Описательный обзор	Обзор питания после выписки недоношенных детей из отделения интенсивной терапии новорожденных, с акцентом на CF и аллергенные продукты
Elfzzani, 2019 [11]	Мета-анализ	Роль просвещения членов семьи в области питания в поддержке практики МВ у недоношенных детей. Ни одно подходящее исследование, посвященное влиянию просвещения членов семьи в области питания на PCF, не соответствовало критериям включения в этот систематический обзор.
Gupta, 2016 [33]	Протокол исследования для метаанализа	Для оценки эффекта и безопасности раннего (в четыре месяца или ранее) по сравнению с поздним (через четыре месяца) начала PCF. Будет исследован как скорректированный, так и послеродовой возраст.
Vissers, 2016 [31]	Протокол исследования Vissers, 2018 [13]	Протокол для систематического обзора влияния времени PCF на избыточный вес.
Vissers, 2018 [13]	Систематический обзор	Влияние времени введения МВ (раннее или позднее) на риск избыточной массы тела у недоношенных детей Пять включенных статей (три РКИ, два когортных исследования) показали противоречивые результаты: два РКИ → отсутствие значимой разницы в Z-балле ИМТ между группами вмешательства в возрасте 12 месяцев; одно РКИ → более высокие темпы роста длины тела до 12 месяцев в группе стратегии преждевременного отлучения по сравнению с текущими передовыми методами; одно обсервационное исследование → обратная зависимость между временем наступления МВ и Z-показателями длины тела и веса.
Chawla, 2019 [38]	Редакционный комментарий	Обзор стратегий МВ для недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией
Dusick, 2003 [41]	Повествовательный обзор	Обзор управления питанием младенцев с дисфагией.
Испытания
Baldassarre, 2018 [6]	Наблюдательное исследование	Исследование PCF среди итальянских педиатров первичной медико-санитарной помощи. Неоднородность сроков ПКФ (в зависимости от возраста младенцев и / или развития нервной системы и / или массы тела), качества и назначения добавок витамина D и железа.
Braid, 2015 [20]	Наблюдательное испытание	Анализ факторов, связанных с ранним МВ у недоношенных новорожденных, из лонгитюдного исследования в раннем детстве, когорта новорожденных (2001–2002). Более высокая вероятность раннего МВ у недоношенных по сравнению с доношенными детьми. Чем ниже GA, тем выше вероятность. Предикторы раннего МВ у недоношенных детей отличаются от доношенных.
Клири, 2020 [10]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью о методах кормления грудных детей, росте и медицинском статусе доношенных и недоношенных детей. Недоношенные дети получали МВ раньше, чем доношенные; более низкий уровень материнского образования и мужской пол были связаны с ранним МВ у недоношенных детей.
Fanaro, 2007 [21]	Наблюдательное исследование	Обзор практики CF в итальянском регионе. Широкий разброс по времени (исправленный vs.хронологический возраст) и качество CF (низкокалорийная и низкобелковая пища, часто предлагаемая в качестве первой твердой пищи, с незначительным содержанием железа и цинка).
Fewtrell, 2003 [26]	Объединенные результаты РКИ	Данные от> 2000 младенцев из семи проспективных РКИ в Великобритании, сравнивающих возраст при МВ в срок, соответствующий гестационному возрасту (AGA), малый для гестационного возраста и недоношенные дети. Недоношенные дети значительно чаще получали твердую пищу как через шесть, так и через двенадцать недель после родов, чем доношенные дети AGA.Факторами, связанными с более ранним МВ, были искусственное вскармливание и курение матери.
Giannì, 2018 [29]	Наблюдательное исследование	Оценка практик, связанных с МВ, в когорте итальянских недоношенных новорожденных. Поздние недоношенные дети были отлучены от груди почти в возрасте шести месяцев и получали низкокалорийную и / или низкобелковую пищу в качестве первой твердой пищи.
Gupta, 2017 [16]	RCT	RCT, сравнивающие начало МВ у четырех и четырех пациентов.шесть месяцев CA у недоношенных детей в Индии. Не было зарегистрировано различий между группами по основной цели (показатель веса к возрасту z на 12-месячном уровне CA), но более высокий уровень госпитализации был зарегистрирован в четырехмесячной группе.
Hüb, 2020 [39]	Наблюдательное испытание	Оценка связи между режимами сосания, искусственным кормлением с ложечки и навыками жевания у недоношенных детей. Характер сосания оценивался на 34, 37 и 44 неделе СА, вспомогательное кормление с ложечки оценивалось на 6, 9 и 12 месяцах PMA, а жевание оценивалось на 9, 12 и 24 месяцах PMA.
Longfier, 2016 [18]	Наблюдательное исследование	Анализ мимики и темперамента младенца в ответ на введение CF у недоношенных и доношенных детей. Младенцы, рожденные недоношенными, выражали меньше отрицательных эмоций в ответ на первую МВ, чем младенцы, рожденные доношенными, и демонстрировали эффект ознакомления с уменьшением частоты отрицательных выражений после дегустации второй ложки, независимо от возраста ребенка, типа пищи и порядка предъявления.
Marriott, 2004 [25]	RCT	RCT, направленное на сравнение «стратегии преждевременного отлучения (PWS)» с традиционным лечением МВ у недоношенных детей. Младенцы, получавшие МВ в соответствии с PWS, показали более высокие показатели стандартного отклонения длины тела и скорости роста длины, а также более высокое потребление энергии, белков, углеводов и железа во время последующего наблюдения.
Menezes, 2018 [30]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью, проводимые с родителями недоношенных детей для выявления трудностей с кормлением во время CF. У большинства младенцев было по крайней мере одно защитное поведение во время еды, включая отказ открывать рот, избирательность при приеме пищи и отказ от кормления.
Morgan, 2004 [23]	Объединенные результаты РКИ	Данные от> 1600 доношенных и недоношенных детей из пяти проспективных РКИ в Великобритании, сравнивающих раннее (<12 недель) и позднее (> 12 недель) введение CF. Что касается недоношенных детей, то у детей, отлученных от груди до 12 недель, наблюдался более медленный набор веса, длины и окружности головы в период от 12 недель до 18 месяцев, чем у детей, отлученных от груди после 12 недель; к 18 месяцам не было значительных различий в размерах между двумя группами.Никакого влияния CF на другие клинические исходы не наблюдалось.
Morgan, 2004 [24]	Наблюдательное исследование	Оценка связанных с CF факторов риска экземы у недоношенных детей через 12 месяцев после родов. Идентифицированными факторами риска были введение ≥4 твердой пищи до 17 недель после родов, мужской пол, наличие родителей с атопией, которые вводили твердую пищу до 10 недель после родов, или наличие хотя бы одного родителя с атопией.
Morgan, 2016 [35]	Наблюдательное исследование	Когортное исследование, проведенное с помощью почтовых вопросников, направленных на описание моделей кормления и восприятия матерями желательных методов кормления недоношенных детей в Англии. CF был введен в среднем в 17 недель послеродового периода. Матери воспринимали диету с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров как важную для своих младенцев. 25% матерей не придали должного значения высокому потреблению калорий.
Norris, 2002 [28]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью, проведенные в Великобритании для оценки факторов, связанных с PCF. Почти половина младенцев получили МВ в раннем возрасте, как с учетом скорректированного, так и с учетом хронологического возраста. Были задокументированы различия между младенцами на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании по срокам МВ.
Rodriguez, 2018 [34]	Наблюдательное испытание	Поперечное исследование, направленное на изучение взаимосвязи между практикой кормления и набором веса. Почти половина младенцев получили МВ до 4 месяцев CA. У младенцев, получавших МВ на ранней стадии, было зарегистрировано большее увеличение веса, но результаты считались мало значимыми с клинической точки зрения.
Sanchez, 2016 [40]	Наблюдательное испытание	Оценка орово-моторного кормления при 12-месячном CA у детей, родившихся до 30-недельного GA, по сравнению со сверстниками, родившимися в срок, путем наблюдательной оценки. Младенцы, родившиеся до 30 недель, имели более высокие шансы возникновения проблем с орально-моторным питанием через 12 месяцев CA, чем их сверстники, родившиеся в срок (OR 2,21; 95% ДИ 1,55–3,16). Неонатальная хирургия была связана с повышенным риском проблем с кормлением у детей, рожденных до 30 недель (OR 11,66; 95% ДИ 1,56–87,23).
Spiegler, 2015 [19]	Наблюдательное испытание	Продольный анализ времени введения МВ у немецких детей с очень низкой массой тела, факторы риска раннего введения МВ и взаимосвязь между временем ПКФ и ростом в возрасте 2 лет. Средний возраст при внедрении CF: 3,5 месяца после родов. Низкий ГА при рождении = раннее введение ПКФ. Возраст при введении CF зависит от ограничения внутриутробного развития, GA при рождении, образования матери и задержки в развитии, воспринимаемой родителями. Отсутствие отрицательного влияния раннего введения CF на длину тела и вес в двухлетнем возрасте.
Yrjänä, 2018 [12]	Наблюдательное испытание	Оценка связи между очень ранним введением полутвердых пищевых продуктов и пищевой аллергией или атопическим дерматитом.Недоношенным детям безопасно вводить полутвердую пищу раньше, чем доношенным, но не было выявлено повышенного риска пищевой аллергии или атопического дерматита.
Zielinska, 2019 [9]	Наблюдательное исследование	Поперечное исследование факторов раннего МВ в Польше и Австрии. Среди значительных факторов риска раннего МВ были выявлены преждевременные роды, наряду с более низким возрастом и уровнем образования матери, отсутствием грудного вскармливания и кормления смесью после выписки из больницы.

Дополнительное вскармливание недоношенных детей: систематический обзор

Поиск литературы

Поиск литературы в PubMed дал 6295 статей, для которых мы изучили заголовок и / или аннотацию. Среди этих работ, судя по названию и / или аннотации, 40, по-видимому, имели дело или включали информацию о методах МВ у недоношенных детей; для этих статей был оценен полный текст. Как показано в, оставшиеся 6255 были исключены по следующим причинам: 6129 фактически не касались МВ, 14 были сосредоточены на добавлении питательных веществ, а 112 касались продвижения орального кормления.

После изучения полных текстов 40 найденных статей 14 были исключены, поскольку 9 фактически не касались МВ, а 5 сообщали данные только о доношенных новорожденных, что привело к 26 подходящим исследованиям [5,6,9,10,11, 12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]. Пять дополнительных статей были выбраны из списков литературы включенных исследований [33,34,35,36,37]; 31 исследование было затем включено в систематический обзор [5,6,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26, 27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37].

Среди них шесть описательных обзоров [5,14,15,22,27,32], один систематический обзор [13], два метаанализа [11,33], один комментарий [17], две рекомендации [ 36,37] и один протокол исследования [31]. Среди оставшихся 18 испытаний было 14 обсервационных исследований [6,9,10,12,18,19,20,21,24,28,29,30,34,35], два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) [16 , 25] и две статьи, объединяющие данные из разных РКИ [23,26].

В результате поиска в Кокрановской библиотеке было найдено 757 статей (47 Кокрановских обзоров, 2 Кокрановских протокола и 708 испытаний).Среди статей, подходящих для включения в систематический обзор, было четыре статьи, дублирующие результаты PubMed [16,23,25,26]. Кокрановский поиск выявил четыре протокола исследований: два из них были связаны с исследованиями, уже включенными в результаты поиска PubMed [13,16]; остальные два испытания продолжаются (идентификаторы исследований: ClinicalTrials.gov. Идентификатор: {«type»: «Clinical-Trials», «attrs»: {«text»: «NCT01809548», «term_id»: «NCT01809548»}} NCT01809548 и CTRI / 2012/04/002572).

Документы, исключенные из первичного поиска как касающиеся в основном орального вскармливания, были подробно изучены, чтобы оценить, содержат ли они какие-либо конкретные рекомендации по поводу МВ у младенцев с нарушением питания.Из этих 112 статей только четыре были посвящены лечению МВ у недоношенных детей с дисфункцией полости рта [38,39,40,41]. Из оставшихся 108 статей три были посвящены исследованию показателей грудного вскармливания недоношенных детей, одна касалась отлучения от парентерального к энтеральному питанию, 82 касались проблем кормления недоношенных детей с точки зрения достижения автономного сосания, а 21 статья была посвящена оценке шкал для измерение оральных навыков у недоношенных детей.

показывает строку поиска и блок-схему, изображающую стратегию поиска с соответствующими включенными и исключенными исследованиями.Также сообщаются причины исключения из исследования. Соответствующие характеристики включенных исследований представлены в.

Таблица 1

Описаны основные характеристики исследований, включенных в систематический обзор. Исследования классифицируются в соответствии с дизайном исследований: рекомендации, обзоры и испытания. CA: исправленный возраст; CF: прикорм; ПКФ: преждевременный прикорм; РКИ: рандомизированное контролируемое исследование.

Автор, Год	Дизайн исследования	Основные результаты
Рекомендации
Отчет КОМА, 1994 [37]	Рекомендация	Отчет Рабочей группы по диете при отлучении Комитета по медицинским аспектам продовольственной политики.Рекомендации при МВ у доношенных детей. Краткие рекомендации для недоношенных детей.
King, 2009 [36]	Рекомендации	Предлагаемое научно-обоснованное руководство по МВ для недоношенных детей.
Отзывы
Barachetti, 2018 [15]	Обзорный обзор	Обзор ведения, сроков и результатов для здоровья при МВ у недоношенных детей.
Эмблтон, 2017 [17]	Комментарий к Гупте, 2017 г.	Комментарий к судебному процессу Гупта и др.исследование влияния двух разных сроков PCF на рост недоношенных детей и клинический исход возраст, тип и частота прикорма
Fanaro, 2009 [32]	Повествовательный обзор	Обзор введения CF у недоношенных детей
Foote, 2003 [27]	Описательный обзор	Обзор CF с акцентом на новорожденных с низкой массой тела и недоношенных детей
Palmer, 2012 [5]	Обзорный обзор	Доступные руководящие принципы и текущая практика в отношении PCF; оценка возможного вреда раннего введения твердой пищи
Peters, 2018 [14]	Описательный обзор	Обзор питания после выписки недоношенных детей из отделения интенсивной терапии новорожденных, с акцентом на CF и аллергенные продукты
Elfzzani, 2019 [11]	Мета-анализ	Роль просвещения членов семьи в области питания в поддержке практики МВ у недоношенных детей. Ни одно подходящее исследование, посвященное влиянию просвещения членов семьи в области питания на PCF, не соответствовало критериям включения в этот систематический обзор.
Gupta, 2016 [33]	Протокол исследования для метаанализа	Для оценки эффекта и безопасности раннего (в четыре месяца или ранее) по сравнению с поздним (через четыре месяца) начала PCF. Будет исследован как скорректированный, так и послеродовой возраст.
Vissers, 2016 [31]	Протокол исследования Vissers, 2018 [13]	Протокол для систематического обзора влияния времени PCF на избыточный вес.
Vissers, 2018 [13]	Систематический обзор	Влияние времени введения МВ (раннее или позднее) на риск избыточной массы тела у недоношенных детей Пять включенных статей (три РКИ, два когортных исследования) показали противоречивые результаты: два РКИ → отсутствие значимой разницы в Z-балле ИМТ между группами вмешательства в возрасте 12 месяцев; одно РКИ → более высокие темпы роста длины тела до 12 месяцев в группе стратегии преждевременного отлучения по сравнению с текущими передовыми методами; одно обсервационное исследование → обратная зависимость между временем наступления МВ и Z-показателями длины тела и веса.
Chawla, 2019 [38]	Редакционный комментарий	Обзор стратегий МВ для недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией
Dusick, 2003 [41]	Повествовательный обзор	Обзор управления питанием младенцев с дисфагией.
Испытания
Baldassarre, 2018 [6]	Наблюдательное исследование	Исследование PCF среди итальянских педиатров первичной медико-санитарной помощи. Неоднородность сроков ПКФ (в зависимости от возраста младенцев и / или развития нервной системы и / или массы тела), качества и назначения добавок витамина D и железа.
Braid, 2015 [20]	Наблюдательное испытание	Анализ факторов, связанных с ранним МВ у недоношенных новорожденных, из лонгитюдного исследования в раннем детстве, когорта новорожденных (2001–2002). Более высокая вероятность раннего МВ у недоношенных по сравнению с доношенными детьми. Чем ниже GA, тем выше вероятность. Предикторы раннего МВ у недоношенных детей отличаются от доношенных.
Клири, 2020 [10]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью о методах кормления грудных детей, росте и медицинском статусе доношенных и недоношенных детей. Недоношенные дети получали МВ раньше, чем доношенные; более низкий уровень материнского образования и мужской пол были связаны с ранним МВ у недоношенных детей.
Fanaro, 2007 [21]	Наблюдательное исследование	Обзор практики CF в итальянском регионе. Широкий разброс по времени (исправленный vs.хронологический возраст) и качество CF (низкокалорийная и низкобелковая пища, часто предлагаемая в качестве первой твердой пищи, с незначительным содержанием железа и цинка).
Fewtrell, 2003 [26]	Объединенные результаты РКИ	Данные от> 2000 младенцев из семи проспективных РКИ в Великобритании, сравнивающих возраст при МВ в срок, соответствующий гестационному возрасту (AGA), малый для гестационного возраста и недоношенные дети. Недоношенные дети значительно чаще получали твердую пищу как через шесть, так и через двенадцать недель после родов, чем доношенные дети AGA.Факторами, связанными с более ранним МВ, были искусственное вскармливание и курение матери.
Giannì, 2018 [29]	Наблюдательное исследование	Оценка практик, связанных с МВ, в когорте итальянских недоношенных новорожденных. Поздние недоношенные дети были отлучены от груди почти в возрасте шести месяцев и получали низкокалорийную и / или низкобелковую пищу в качестве первой твердой пищи.
Gupta, 2017 [16]	RCT	RCT, сравнивающие начало МВ у четырех и четырех пациентов.шесть месяцев CA у недоношенных детей в Индии. Не было зарегистрировано различий между группами по основной цели (показатель веса к возрасту z на 12-месячном уровне CA), но более высокий уровень госпитализации был зарегистрирован в четырехмесячной группе.
Hüb, 2020 [39]	Наблюдательное испытание	Оценка связи между режимами сосания, искусственным кормлением с ложечки и навыками жевания у недоношенных детей. Характер сосания оценивался на 34, 37 и 44 неделе СА, вспомогательное кормление с ложечки оценивалось на 6, 9 и 12 месяцах PMA, а жевание оценивалось на 9, 12 и 24 месяцах PMA.
Longfier, 2016 [18]	Наблюдательное исследование	Анализ мимики и темперамента младенца в ответ на введение CF у недоношенных и доношенных детей. Младенцы, рожденные недоношенными, выражали меньше отрицательных эмоций в ответ на первую МВ, чем младенцы, рожденные доношенными, и демонстрировали эффект ознакомления с уменьшением частоты отрицательных выражений после дегустации второй ложки, независимо от возраста ребенка, типа пищи и порядка предъявления.
Marriott, 2004 [25]	RCT	RCT, направленное на сравнение «стратегии преждевременного отлучения (PWS)» с традиционным лечением МВ у недоношенных детей. Младенцы, получавшие МВ в соответствии с PWS, показали более высокие показатели стандартного отклонения длины тела и скорости роста длины, а также более высокое потребление энергии, белков, углеводов и железа во время последующего наблюдения.
Menezes, 2018 [30]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью, проводимые с родителями недоношенных детей для выявления трудностей с кормлением во время CF. У большинства младенцев было по крайней мере одно защитное поведение во время еды, включая отказ открывать рот, избирательность при приеме пищи и отказ от кормления.
Morgan, 2004 [23]	Объединенные результаты РКИ	Данные от> 1600 доношенных и недоношенных детей из пяти проспективных РКИ в Великобритании, сравнивающих раннее (<12 недель) и позднее (> 12 недель) введение CF. Что касается недоношенных детей, то у детей, отлученных от груди до 12 недель, наблюдался более медленный набор веса, длины и окружности головы в период от 12 недель до 18 месяцев, чем у детей, отлученных от груди после 12 недель; к 18 месяцам не было значительных различий в размерах между двумя группами.Никакого влияния CF на другие клинические исходы не наблюдалось.
Morgan, 2004 [24]	Наблюдательное исследование	Оценка связанных с CF факторов риска экземы у недоношенных детей через 12 месяцев после родов. Идентифицированными факторами риска были введение ≥4 твердой пищи до 17 недель после родов, мужской пол, наличие родителей с атопией, которые вводили твердую пищу до 10 недель после родов, или наличие хотя бы одного родителя с атопией.
Morgan, 2016 [35]	Наблюдательное исследование	Когортное исследование, проведенное с помощью почтовых вопросников, направленных на описание моделей кормления и восприятия матерями желательных методов кормления недоношенных детей в Англии. CF был введен в среднем в 17 недель послеродового периода. Матери воспринимали диету с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров как важную для своих младенцев. 25% матерей не придали должного значения высокому потреблению калорий.
Norris, 2002 [28]	Наблюдательное испытание	Структурированные интервью, проведенные в Великобритании для оценки факторов, связанных с PCF. Почти половина младенцев получили МВ в раннем возрасте, как с учетом скорректированного, так и с учетом хронологического возраста. Были задокументированы различия между младенцами на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании по срокам МВ.
Rodriguez, 2018 [34]	Наблюдательное испытание	Поперечное исследование, направленное на изучение взаимосвязи между практикой кормления и набором веса. Почти половина младенцев получили МВ до 4 месяцев CA. У младенцев, получавших МВ на ранней стадии, было зарегистрировано большее увеличение веса, но результаты считались мало значимыми с клинической точки зрения.
Sanchez, 2016 [40]	Наблюдательное испытание	Оценка орово-моторного кормления при 12-месячном CA у детей, родившихся до 30-недельного GA, по сравнению со сверстниками, родившимися в срок, путем наблюдательной оценки. Младенцы, родившиеся до 30 недель, имели более высокие шансы возникновения проблем с орально-моторным питанием через 12 месяцев CA, чем их сверстники, родившиеся в срок (OR 2,21; 95% ДИ 1,55–3,16). Неонатальная хирургия была связана с повышенным риском проблем с кормлением у детей, рожденных до 30 недель (OR 11,66; 95% ДИ 1,56–87,23).
Spiegler, 2015 [19]	Наблюдательное испытание	Продольный анализ времени введения МВ у немецких детей с очень низкой массой тела, факторы риска раннего введения МВ и взаимосвязь между временем ПКФ и ростом в возрасте 2 лет. Средний возраст при внедрении CF: 3,5 месяца после родов. Низкий ГА при рождении = раннее введение ПКФ. Возраст при введении CF зависит от ограничения внутриутробного развития, GA при рождении, образования матери и задержки в развитии, воспринимаемой родителями. Отсутствие отрицательного влияния раннего введения CF на длину тела и вес в двухлетнем возрасте.
Yrjänä, 2018 [12]	Наблюдательное испытание	Оценка связи между очень ранним введением полутвердых пищевых продуктов и пищевой аллергией или атопическим дерматитом.Недоношенным детям безопасно вводить полутвердую пищу раньше, чем доношенным, но не было выявлено повышенного риска пищевой аллергии или атопического дерматита.
Zielinska, 2019 [9]	Наблюдательное исследование	Поперечное исследование факторов раннего МВ в Польше и Австрии. Среди значительных факторов риска раннего МВ были выявлены преждевременные роды, наряду с более низким возрастом и уровнем образования матери, отсутствием грудного вскармливания и кормления смесью после выписки из больницы.

протокол исследования для систематического обзора

Syst Rev. 2016; 5 (1): 149.

, ¹ , ² , ³ и ¹

Карин М. Виссерс

¹ Отделение педиатрии, Госпиталь Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

Эдит Дж. М. Фескенс

² Отделение питания человека, агротехнологии и пищевых наук, Университет Вагенингена, Вагенинген, Нидерланды

Йоханнес Б.van Goudoever

³ Отделение педиатрии, Детская больница Emma, ​​Академический медицинский центр и Медицинский центр Университета VU Амстердам, Амстердам, Нидерланды

Arieke J. Janse

¹ Отделение педиатрии, больница Gelderse Vallei, Ede, Нидерланды

¹ Департамент педиатрии, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

² Отделение питания человека, агротехнологии и пищевой науки, Университет Вагенингена, Вагенинген, Нидерланды

³ Департамент педиатрии , Детская больница Эмма, Академический медицинский центр и Университетский медицинский центр VU Амстердам, Амстердам, Нидерланды

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 16.06.2016; Принято 22 августа 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется на условиях Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете первоначального автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Предпосылки

Имеются данные о том, что у доношенных детей прикорм в раннем возрасте является фактором риска детского ожирения. Поэтому необходимо своевременное введение прикорма в младенчестве. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) разработали рекомендации по началу прикорма для доношенных детей.Однако эти рекомендации нельзя напрямую перевести на недоношенных детей. Недавняя литература, посвященная введению прикорма у недоношенных детей, дает противоположную информацию. Учитывая эти противоречивые отчеты о введении твердой пищи недоношенным детям, необходим систематический обзор. Основная цель этого исследования — проанализировать влияние времени начала прикорма на избыточный вес (включая ожирение) у недоношенных детей.

Методы

Электронный систематический поиск литературы с заранее определенными терминами будет проводиться в Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus и CINAHL.Ограничений по времени не будет. В этот систематический обзор будут включены в первую очередь данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Поисковые запросы будут включать недоношенных детей, прикорм, избыточный вес и их синонимы. Отбор статей, включая оценку риска систематической ошибки, будет выполняться тремя рецензентами независимо. Оценка стандартного отклонения индекса массы тела (BMI-SDS или BMI-Z-score) будет использоваться для сравнения исследований. Согласованность результатов в исследованиях повлияет на решение, объединять ли результаты в метаанализе.Исследования, которые не могут быть включены в мета-анализ, будут описаны в описательном анализе.

Обсуждение

Этот систематический обзор даст обзор существующих знаний о времени введения прикорма у недоношенных детей и его влиянии на избыточный вес. Он ляжет в основу будущих рекомендаций по дополнительному вскармливанию недоношенных детей.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / s13643-016-0324-3) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Недоношенные дети, прикорм, ожирение, избыточный вес

Общие сведения

Прикорм определяется как введение продуктов, не содержащих (грудного) молока, или питательных жидкостей, когда одного молока уже недостаточно для удовлетворения всех потребностей в питании младенцев. В этот период происходит постепенный переход к семейной пище [1, 2]. Дополнительное кормление связано с серьезными изменениями в потреблении макроэлементов и микроэлементов.Своевременное введение прикорма в младенчестве необходимо как по причинам питания, так и по причинам развития [2]. Для здоровых доношенных детей, живущих в Европе, рекомендации в отношении возраста, в котором следует вводить прикорм, основаны на соображениях оптимальной продолжительности исключительно грудного вскармливания. В систематическом обзоре, проведенном по заказу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), был сделан вывод об отсутствии различий в росте между младенцами, вскармливаемыми исключительно грудью в течение 3–4 месяцев по сравнению с 6 месяцами.Поэтому ВОЗ рекомендует матерям во всем мире кормить младенцев исключительно грудью в течение первых 6 месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья. После этого им следует давать питательный прикорм и продолжать грудное вскармливание до возраста 2 лет и старше [3–5]. Комитет Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) рекомендовал вводить прикорм не раньше 17 недель, но не откладывать после достижения 26-недельного возраста, признавая желательной целью исключительное или полное грудное вскармливание до 6 месяцев [ 6].

У доношенных детей прикорм в раннем возрасте может быть фактором риска детского ожирения. Систематический обзор и мета-анализ факторов риска избыточной массы тела у детей, определяемых в младенчестве, Weng et al. нашли некоторые доказательства, подтверждающие, что раннее введение твердой пищи является фактором риска избыточного веса в дальнейшем [7]. Однако систематический обзор Moorcroft et al., Посвященный определению того, связаны ли сроки введения твердой пищи с ожирением в младенчестве и детстве не обнаружили четкой связи между сроками введения твердой пищи и ожирением в младенчестве и детстве [8].Кроме того, Pearce et al. показали в недавнем систематическом обзоре в 2013 г. о сроках введения прикорма у доношенных детей, а также о риске детского ожирения, и пришли к выводу, что время введения прикорма не имеет четкой связи с детским ожирением, хотя введение твердой пищи на очень раннем этапе (≤ 4 месяца) может привести к увеличению ИМТ у детей [9].

Однако эти обзоры и рекомендации касаются здоровых доношенных детей, и результаты не могут быть перенесены на недоношенных детей.Недоношенные дети представляют собой неоднородную популяцию, поскольку их гестационный возраст при рождении может варьироваться от 23 до 36 недель. В Нидерландах частота преждевременных родов (гестационный возраст <37 недель) составляет 7,7%, а очень преждевременных родов (гестационный возраст <32 недель) - 1,3% [10]. Множественные факторы могут быть связаны с ожирением у недоношенных детей, например, время прикорма, быстрое увеличение веса, более высокая масса тела при рождении, более длительный срок беременности, избыточное питание матери, приводящее к фенотипу, характерному для метаболического синдрома, и эпигенетический факторы [11, 12].Тем не менее, имеются ограниченные данные об оптимальном возрасте для введения твердой пищи недоношенным детям и о последствиях для краткосрочного и долгосрочного здоровья и, в частности, ожирения. Исследование Casey et al. в продольном когортном исследовании показали, что высокая прибавка в весе на первом году жизни является важным предиктором развития ожирения в возрасте 8 лет у недоношенных новорожденных с низкой массой тела [13]. Исследование Jingxion et al. показали, что введение полутвердых продуктов в возрасте до 4 месяцев как у доношенных, так и у недоношенных детей привело к более высокой распространенности избыточной массы тела в возрасте 2 лет по сравнению с введением после 4 месяцев у детей, посещающих общинные центры здоровья.В этом исследовании общая распространенность избыточной массы тела составила 4,7% [14].

Наблюдательные исследования в развитых странах показали, что твердая пища была введена большинству недоношенных детей до 4 месяцев скорректированного возраста [15, 16]. Считается, что возраст введения твердой пищи имеет решающее значение для обучения детей питанию. Младенцы, у которых нет возможности практиковать различные навыки кормления в соответствующем возрасте, в дальнейшем, по всей видимости, подвергаются риску проблем с кормлением. Недавний обзор Palmer et al.обрисовали в общих чертах проблемы введения твердой пищи недоношенным детям и оценили преимущества и риски. Согласно этому обзору, начало приема твердой пищи у каждого недоношенного ребенка должно быть индивидуализировано с учетом гестационного возраста ребенка при рождении, раннего приема пищи и текущего состояния питания и требований, а также прогресса в развитии и готовности. Факторы, которые следует учитывать, — это риск развития ожирения, повышенная проницаемость кишечника недоношенных детей, ведущая к риску аллергии, незрелость функции почек у недоношенных детей и повышенный риск госпитализации из-за инфекций [17]. .Кинг представил рекомендации для недоношенных детей. Она предполагает, что большинство недоношенных младенцев могут быть готовы к твердой пище в возрасте от 5 до 8 месяцев без коррекции при условии, что младенцу не менее 3 месяцев скорректированного возраста (развитие крупной моторики должно обеспечивать безопасное питание). Более того, младенцы, которые не начинают есть твердую пищу в подходящем возрасте, в более позднем возрасте могут иметь проблемы с кормлением. Следовательно, согласно обзору Кинга, введение твердой пищи способствует развитию речи [17, 18].

Учитывая эти противоречивые отчеты о введении твердой пищи недоношенным детям, необходим систематический обзор. Основная цель этого исследования — проанализировать влияние времени начала прикорма у недоношенных детей на избыточную массу тела.

Методы

Этот протокол соответствует протоколу «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов 2015» (PRISMA-P) (см. Дополнительный файл 1) [19].

Критерии рассмотрения исследований для этого обзора

Типы исследований

В этот систематический обзор будут включены в первую очередь данные рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).Кроме того, будут включены когортные исследования (как проспективные, так и ретроспективные, с контрольной группой и без нее). Отчеты о случаях будут исключены. Учитывая ожидаемую клиническую и методологическую неоднородность, минимальной продолжительности наблюдения не будет.

Типы участников

Мы будем включать исследования недоношенных детей, рожденных до 37 недель гестационного возраста.

Виды вмешательств

Выбор времени прикорма — это процесс введения любых продуктов, не связанных с грудным молоком, или питательных жидкостей, когда одного грудного молока или молочной смеси уже недостаточно для удовлетворения всех потребностей в питании [1].Раннее начало прикорма определяется как начало гестационного возраста до 15 недель. Промежуточное начало прикорма определяется между 15–23 неделями скорректированного гестационного возраста, а позднее начало прикорма определяется как после 24 недель скорректированного гестационного возраста.

Основные результаты

В качестве основного результата этого обзора мы измерили рост и вес. Исследования с самооценкой роста и веса не будут включены. Чтобы учесть изменения, связанные с полом и возрастом с течением времени, для сравнения исследований в разделе результатов этого обзора будут использоваться баллы стандартного отклонения индекса массы тела (BMI-SDS или BMI-Z-score).Если показатели BMI-SDS или BMI-Z не сообщаются, они будут рассчитаны или извлечены из данных, приведенных в отчете. Если расчет невозможен, с авторами свяжутся. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z в любом случае недоступны, изменение ИМТ будет использоваться как вторая лучшая переменная результата.

Методы поиска для идентификации исследований

Электронный поиск

Электронный систематический поиск литературы будет проводиться в Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus и CINAHL.Поиск будет выполняться с использованием заранее определенных условий поиска, включая недоношенных детей, прикорм, избыточный вес и их синонимы, как указано в синтаксисе (см. Дополнительный файл 2). Поиск будет ограничен статьями на английском, французском, немецком, испанском и голландском языках. Ограничений по времени не будет. Мы исключим исследования на животных, мнения экспертов, письма в редакцию, протоколы и вторичный анализ.

Поиск в других ресурсах

Кроме того, в PubMed будет выполняться поиск связанных статей, и после просмотра полнотекстовых статей перекрестные ссылки будут проверяться на наличие соответствующих ссылок.Кроме того, будет выполнен поиск на ClinicalTrials.gov, Регистре клинических испытаний Европейского Союза и Регистре испытаний Нидерландов.

Сбор и анализ данных

Выбор исследований

После электронного поиска записи будут перемещены в базу данных, созданную программным обеспечением EndNote. EndNote будет использоваться для автоматического удаления всех дубликатов. Впоследствии дубликаты также будут удалены вручную. Полученные исследования будут независимо проверены тремя рецензентами, а именно KV, AJ и EF.Во-первых, названия найденных исследований будут проверены, и нерелевантные исследования будут исключены. Впоследствии также будут просмотрены отрывки из оставшихся исследований. Статьи будут включены, если они написаны на английском, французском, немецком, испанском или голландском языках, если это основной дизайн исследования и если исследование соответствует как предметной области (младенцы, рожденные недоношенными), так и определяющей (начало прикорма). После проверки заголовка и аннотации полнотекстовые статьи будут получены одним из членов группы проверки.Исследования будут исключены, если не будет доступна полнотекстовая версия после попытки связаться с автором. Затем полнотекстовые статьи будут оцениваться по критериям включения и исключения тремя членами группы проверки. Любые расхождения между тремя рецензентами в этом процессе будут обсуждаться. В случае необходимости будет проведена консультация с четвертым лицом, а именно с JvG. Блок-схема будет использована для обобщения процессов выбора исследования.

Извлечение данных и управление

Мы разработаем лист извлечения данных и пилотные испытания по десяти случайно выбранным исследованиям и соответствующим образом доработаем их.KV извлечет данные из включенных исследований, а AJ проверит извлеченные данные. Информация об описательных и количественных характеристиках каждого включенного исследования будет включать следующее:

1. Характеристики исследования: дизайн исследования, страна, условия, размер выборки, количество центров, продолжительность наблюдения, источник финансирования

2. Детали публикации: год публикации, язык, статус публикации

3. Информация о предметной области и популяции: недоношенные дети (определение, возраст, средний возраст, критерии включения и исключения), количество участников, пол, этническая принадлежность

4. Информация о детерминанте: прикорма (определение, время начала прикорма (скорректированный или нескорректированный срок беременности), тип прикорма, продолжительность прикорма), количество вмешательств / контролей

5. Информация об исходе: первичный и вторичный результаты, определение, методы измерения, моменты времени, краткое изложение результата, размер выборки, пропуски , предполагаемый эффект, анализ подгрупп

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях будет выполняться в соответствии с Кокрановским инструментом оценки риска систематической ошибки [20] для оценки риска систематической ошибки. в рандомизированных контролируемых испытаниях и будет дополнен элементами, извлеченными из инструмента оценки качества Ньюкасла-Оттавы [21] и из публикации Viswanathan et al. Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ).[22]. Инструмент состоит из элементов, которые охватывают пять областей систематической ошибки, а именно отбор, эффективность, истощение, обнаружение и отчетность, а также категорию «другая систематическая ошибка» для выявления других потенциальных угроз действительности (см. Дополнительный файл 3). Смещение выбора будет включать информацию о создании последовательности и сокрытии распределения. Систематическая ошибка оценки будет включать информацию о слепоте участников и исследователей и систематическую ошибку обнаружения в отношении слепоты оценки результатов.Систематическая ошибка отсева будет включать информацию о неполных данных о результатах и ​​предвзятость отчетности в отношении выборочной отчетности по результатам и отчетности о заранее определенных результатах. Риск систематической ошибки для каждого исследования будет оцениваться тремя рецензентами, а именно KV, AJ и EF. Разногласия будут разрешены путем консенсуса или четвертым членом команды, а именно JvG, если это необходимо. Рецензенты не будут закрыты в отношении авторов исследования, учреждения или журнала. Риск смещения будет оцениваться как «низкий риск смещения», «неясный риск смещения» и «высокий риск смещения» с использованием вопросов инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска смещения [20].Вероятность систематической ошибки публикации будет оцениваться с помощью воронкообразного графика средних различий для асимметрии. Поскольку графическая оценка может быть субъективной, мы также проведем статистический тест с использованием регрессионного теста Эггера. Результаты оценки риска систематической ошибки будут представлены в окончательном отчете, а причины исключения будут объяснены.

Измерения эффективности лечения

Наш первичный результат может быть представлен в BMI-SDS или BMI-Z-score. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z не сообщаются, они будут рассчитаны или извлечены из данных, приведенных в отчете.Если расчет невозможен, с авторами свяжутся. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z в любом случае недоступны, абсолютное изменение ИМТ будет использоваться как вторая лучшая переменная результата. Кроме того, время начала прикорма будет сравниваться между включенными исследованиями.

Работа с недостающими данными

В случае неполной даты будут предприняты две попытки связаться с соответствующим автором по электронной почте. Если авторы не предоставят дополнительной информации, решение будет принято как минимум двумя авторами о включении исследования в окончательный анализ.Если это возможно, мы включим данные о потерях до последующего наблюдения. Эти результаты будут изложены.

Синтез данных

Блок-схема иллюстрирует процесс поиска литературы и выбора статьи. Таблица предоставит обзор статей, которые включены, и суммирует их характеристики. Исключенные статьи будут кратко рассмотрены в тексте. Если имеющиеся данные позволят нам это сделать, мы также постараемся дать сводные показатели.

Оценка неоднородности

Предоставляя систематизированную таблицу, используя инструмент Cochrane Risk of Bias Tool, мы обнаружим возможные источники клинической, методологической или статистической неоднородности.Статистика I ² будет использоваться для оценки того, является ли наблюдаемая изменчивость результатов исследования большей, чем ожидалось, случайно (статистическая неоднородность). Пороговые значения для интерпретации I ² будут соответствовать руководству для Кокрановских обзоров [20]:

• 0–40%: может не иметь значения

• 30–60%: может представлять умеренную неоднородность *

• 50–90%: может представлять значительную неоднородность *

• 75–100%: значительную неоднородность *

* Важность наблюдаемого значения I ² будет зависеть от величины и направление эффектов и сила доказательств неоднородности.

Согласованность результатов в исследованиях будет влиять на решение, объединять ли результаты в метаанализе. Исследования, которые не могут быть включены в мета-анализ, будут описаны в описательном анализе. Если имеющиеся данные позволят нам это сделать, мы также постараемся дать сводные показатели. Для дихотомических исходов для объединения будут использоваться соотношение рисков, разница рисков или отношение шансов с доверительным интервалом 95% или частоты с процентом. Для непрерывных результатов для объединения будут использоваться средние значения со стандартным отклонением или средней разницей и 95% доверительным интервалом.Стандартизированные средние различия будут использоваться для объединения, когда непрерывные результаты сообщаются с использованием различных измерений или шкал. Если возможно, будет выполнено преобразование данных для анализа со средними различиями. Данные будут представлены на лесных участках. R версии 2.15.1 с пакетом metafor будет использоваться для метаанализа.

Анализ подгрупп и исследование неоднородности

Когда будет доступно достаточно данных, мы проведем анализ подгрупп для детей с малым для гестационного возраста весом, определяемого как масса тела при рождении ниже 10-го процентиля для гестационного возраста, по сравнению с детьми, соответствующими гестационному возрасту [23] .Мы также стремимся провести анализ подгрупп для детей, рожденных до 30-недельного гестационного возраста и после 30-недельного гестационного возраста.

Анализ чувствительности

Мы проведем анализ чувствительности, чтобы установить, влияет ли на результаты статистическое разнообразие. Если присутствует серьезная неоднородность, будет выполнен анализ как с удаленными следами, так и без них. Кроме того, повторный анализ данных будет выполнен в случае несоответствия результатов, большого количества отсутствующих данных в исследованиях или если применимы несколько статистических подходов.

Заключение / обсуждение

Отсутствие руководств и противоположной информации в недавней литературе относительно времени прикорма требует систематического обзора. Насколько нам известно, этот систематический обзор будет первым, в котором будет проанализировано влияние времени начала прикорма на избыточную массу тела у недоношенных детей. Этот систематический обзор, определяющий оптимальный возраст для введения прикорма, сформирует основу для будущих рекомендаций по дополнительному вскармливанию недоношенных детей.Принимая во внимание последствия для ожирения, будет предотвращена заболеваемость избыточной массой тела в уязвимой группе недоношенных детей.

Благодарности

Авторы благодарят ir. J.H.D. Брауэру, специалисту по информации в Университете Вагенингена, и К. Рузенбуму, медицинскому библиотекарю больницы Гелдерсе Валлей, за их помощь в разработке стратегии поиска.

Финансирование

Это исследование не финансируется извне.

Наличие данных и материалов

Не применимо.

Вклад авторов

КВ разработал протокол и написал рукопись. EF, AJ и JvG участвовали в разработке исследования и помогли составить черновик рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Этическое одобрение и согласие на участие

Этот систематический обзор не требует этического одобрения.Результаты будут представлены для рецензируемой публикации независимо от результата и будут представлены на соответствующих конференциях.

Сокращения

9AN1339 ESPG39 European Общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания 903

Дополнительные файлы

Дополнительный файл 1: ^{(84K, doc)}

Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов Протокол 2015 (PRISMA-P).(DOC 83 kb)

Дополнительный файл 2: ^{(30K, docx)}

Стратегия поиска. Подробное описание стратегии поиска с использованием следующих электронных баз данных: PubMed, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Scopus и CINAHL. (DOCX 29 кб)

Дополнительный файл 3: ^{(14K, xlsx)}

Инструмент оценки риска смещения. Форма инструмента оценки риска систематической ошибки, которая будет использоваться для оценки риска систематической ошибки в исследованиях, включенных в этот систематический обзор. (XLSX 14 kb)

Ссылка

1.КТО . Прикорм. Отчет глобальной консультации. Краткое изложение руководящих принципов. 2002. [Google Scholar] 6. Каттанео А., Уильямс С., Паллас-Алонсо CR и др. Рекомендация ESPGHAN 2008 года по раннему введению прикорма: насколько убедительны доказательства? Matern Child Nutr. 2011. 7 (4): 335–43. DOI: 10.1111 / j.1740-8709.2011.00363.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Венг С.Ф., Редселл С.А., Свифт Дж. А., Ян М., Глейзбрук С. П.. Систематический обзор и метаанализ факторов риска избыточной массы тела у детей, выявляемых в младенчестве.Arch Dis Child. 2012. 97 (12): 1019–26. DOI: 10.1136 / archdischild-2012-302263. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Муркрофт К.Э., Маршалл Дж.Л., Маккормик FM. Связь между временем введения твердой пищи и ожирением в младенчестве и детстве: систематический обзор. Matern Child Nutr. 2011; 7 (1): 3–26. DOI: 10.1111 / j.1740-8709.2010.00284.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пирс Дж., Тейлор Массачусетс, Лэнгли-Эванс, Южная Каролина. Сроки введения прикорма и риск детского ожирения: систематический обзор.Инт Дж. Обес (Лондон), 2013; 37 (10): 1295–306. DOI: 10.1038 / ijo.2013.99. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шааф Дж.М., Мол Б.В., Абу-Ханна А, Равелли А.С. Тенденции преждевременных родов: одноплодная и многоплодная беременность в Нидерландах, 2000-2007 гг. Бьог. 2011. 118 (10): 1196–204. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2011.03010.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Белфорт МБ, Гиллман М.В., Бука С.Л., Кейси П.Х., Маккормик М.С. Линейный рост недоношенных детей и увеличение ожирения: компромисс для более позднего статуса веса и коэффициента интеллекта.J Pediatr. 2013. 163 (6): 1564–69. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2013.06.032. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Васылева Т.Л., Барче А., Ченнасамудрам С.П., Шихан С., Сингх Р., Окогбо М.Э. Ожирение у недоношенных детей и подростков: наблюдение в детской поликлинике. Нутр Дж. 2013; 12 (1): 150. DOI: 10.1186 / 1475-2891-12-150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кейси PH, Брэдли Р., Уайтсайд-Мэнселл Л., Барретт К., Госсет Дж. М., Симпсон П. М.. Эволюция ожирения в когорте детей с низкой массой тела при рождении.J Perinatol. 2012. 32 (2): 91–6. DOI: 10.1038 / JP.2011.75. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Jingxiong J, Rosenqvist U, Huishan W. и др. Связь характеристик родителей и практики кормления с избыточным весом у младенцев и детей младшего возраста в Пекине, Китай. Public Health Nutr. 2009. 12 (7): 973–8. DOI: 10.1017 / S1368980008003509. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Норрис Ф.Дж., Ларкин М.С., Уильямс С.М., Хэмптон С.М., Морган Дж.Б. Факторы, влияющие на введение прикорма у недоношенного ребенка.Eur J Clin Nutr. 2002. 56 (5): 448–54. DOI: 10.1038 / sj.ejcn.1601336. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Fanaro S, Borsari G, Vigi V. Практика прикорма недоношенных детей: обсервационное исследование в когорте итальянских младенцев. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45 (Дополнение 3): S210–4. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000302974..f1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Палмер Д. Д., Макридес М. Введение твердой пищи недоношенным детям в развитых странах. Энн Нутр Метаб. 2012; 60 (Дополнение 2): 31–8.DOI: 10,1159 / 000335336. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. King C. Руководство по отлучению недоношенных детей, основанное на фактических данных. Педиатр детского здоровья. 2009. 19 (9): 405–14. DOI: 10.1016 / j.paed.2009.06.005. [CrossRef] [Google Scholar] 19. Мохер Д., Шамсир Л., Кларк М. и др. Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (ПРИЗМА-П) Заявление 2015 г. Syst Rev.2015; 4: 1. DOI: 10.1186 / 2046-4053-4-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. С. и др.Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ (Clin Res Ed). 2011; 343. d5928. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 22. Вишванатан М., Ансари М.Т., Беркман Н.Д. и др. Оценка риска систематической ошибки отдельных исследований при систематических обзорах медицинских вмешательств. Руководство Агентства по исследованиям в области здравоохранения и качественным методам для сравнительных обзоров эффективности. Публикация AHRQ № 12-EHC047-EF. 2012. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/. Проверено 29 августа 2016 г. 23. Батталья, Любченко ЛО.Практическая классификация новорожденных по весу и гестационному возрасту. J Pediatr. 1967. 71 (2): 159–63. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (67) 80066-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Протокол исследования

для систематического обзора

Syst Rev. 2016; 5 (1): 149.

, ¹ , ² , ³ и ¹

Карин М. Виссерс

¹ Отделение педиатрии, Госпиталь Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

Эдит Дж.M. Feskens

² Отделение питания человека, агротехнологии и пищевой науки, Университет Вагенингена, Вагенинген, Нидерланды

Йоханнес Б. ван Гудувер

³ Отделение педиатрии, Детская больница Эммы, Академический медицинский центр и VU University Medical Center Amsterdam, Амстердам, Нидерланды

Arieke J. Janse

¹ Отделение педиатрии, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

¹ Отделение педиатрии, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

² Отделение питания человека, агротехнологии и пищевых наук, Университет Вагенингена, Вагенинген, Нидерланды

³ Отделение педиатрии, Детская больница Эмма, Академический медицинский центр и Медицинский центр Университета ВУ Амстердам, Амстердам, Нидерланды

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 16.06.2016; Принято 22 августа 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется на условиях Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете первоначального автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Предпосылки

Имеются данные о том, что у доношенных детей прикорм в раннем возрасте является фактором риска детского ожирения. Поэтому необходимо своевременное введение прикорма в младенчестве. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) разработали рекомендации по началу прикорма для доношенных детей.Однако эти рекомендации нельзя напрямую перевести на недоношенных детей. Недавняя литература, посвященная введению прикорма у недоношенных детей, дает противоположную информацию. Учитывая эти противоречивые отчеты о введении твердой пищи недоношенным детям, необходим систематический обзор. Основная цель этого исследования — проанализировать влияние времени начала прикорма на избыточный вес (включая ожирение) у недоношенных детей.

Методы

Электронный систематический поиск литературы с заранее определенными терминами будет проводиться в Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus и CINAHL.Ограничений по времени не будет. В этот систематический обзор будут включены в первую очередь данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Поисковые запросы будут включать недоношенных детей, прикорм, избыточный вес и их синонимы. Отбор статей, включая оценку риска систематической ошибки, будет выполняться тремя рецензентами независимо. Оценка стандартного отклонения индекса массы тела (BMI-SDS или BMI-Z-score) будет использоваться для сравнения исследований. Согласованность результатов в исследованиях повлияет на решение, объединять ли результаты в метаанализе.Исследования, которые не могут быть включены в мета-анализ, будут описаны в описательном анализе.

Обсуждение

Этот систематический обзор даст обзор существующих знаний о времени введения прикорма у недоношенных детей и его влиянии на избыточный вес. Он ляжет в основу будущих рекомендаций по дополнительному вскармливанию недоношенных детей.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / s13643-016-0324-3) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Недоношенные дети, прикорм, ожирение, избыточный вес

Общие сведения

Прикорм определяется как введение продуктов, не содержащих (грудного) молока, или питательных жидкостей, когда одного молока уже недостаточно для удовлетворения всех потребностей в питании младенцев. В этот период происходит постепенный переход к семейной пище [1, 2]. Дополнительное кормление связано с серьезными изменениями в потреблении макроэлементов и микроэлементов.Своевременное введение прикорма в младенчестве необходимо как по причинам питания, так и по причинам развития [2]. Для здоровых доношенных детей, живущих в Европе, рекомендации в отношении возраста, в котором следует вводить прикорм, основаны на соображениях оптимальной продолжительности исключительно грудного вскармливания. В систематическом обзоре, проведенном по заказу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), был сделан вывод об отсутствии различий в росте между младенцами, вскармливаемыми исключительно грудью в течение 3–4 месяцев по сравнению с 6 месяцами.Поэтому ВОЗ рекомендует матерям во всем мире кормить младенцев исключительно грудью в течение первых 6 месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья. После этого им следует давать питательный прикорм и продолжать грудное вскармливание до возраста 2 лет и старше [3–5]. Комитет Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) рекомендовал вводить прикорм не раньше 17 недель, но не откладывать после достижения 26-недельного возраста, признавая желательной целью исключительное или полное грудное вскармливание до 6 месяцев [ 6].

У доношенных детей прикорм в раннем возрасте может быть фактором риска детского ожирения. Систематический обзор и мета-анализ факторов риска избыточной массы тела у детей, определяемых в младенчестве, Weng et al. нашли некоторые доказательства, подтверждающие, что раннее введение твердой пищи является фактором риска избыточного веса в дальнейшем [7]. Однако систематический обзор Moorcroft et al., Посвященный определению того, связаны ли сроки введения твердой пищи с ожирением в младенчестве и детстве не обнаружили четкой связи между сроками введения твердой пищи и ожирением в младенчестве и детстве [8].Кроме того, Pearce et al. показали в недавнем систематическом обзоре в 2013 г. о сроках введения прикорма у доношенных детей, а также о риске детского ожирения, и пришли к выводу, что время введения прикорма не имеет четкой связи с детским ожирением, хотя введение твердой пищи на очень раннем этапе (≤ 4 месяца) может привести к увеличению ИМТ у детей [9].

Однако эти обзоры и рекомендации касаются здоровых доношенных детей, и результаты не могут быть перенесены на недоношенных детей.Недоношенные дети представляют собой неоднородную популяцию, поскольку их гестационный возраст при рождении может варьироваться от 23 до 36 недель. В Нидерландах частота преждевременных родов (гестационный возраст <37 недель) составляет 7,7%, а очень преждевременных родов (гестационный возраст <32 недель) - 1,3% [10]. Множественные факторы могут быть связаны с ожирением у недоношенных детей, например, время прикорма, быстрое увеличение веса, более высокая масса тела при рождении, более длительный срок беременности, избыточное питание матери, приводящее к фенотипу, характерному для метаболического синдрома, и эпигенетический факторы [11, 12].Тем не менее, имеются ограниченные данные об оптимальном возрасте для введения твердой пищи недоношенным детям и о последствиях для краткосрочного и долгосрочного здоровья и, в частности, ожирения. Исследование Casey et al. в продольном когортном исследовании показали, что высокая прибавка в весе на первом году жизни является важным предиктором развития ожирения в возрасте 8 лет у недоношенных новорожденных с низкой массой тела [13]. Исследование Jingxion et al. показали, что введение полутвердых продуктов в возрасте до 4 месяцев как у доношенных, так и у недоношенных детей привело к более высокой распространенности избыточной массы тела в возрасте 2 лет по сравнению с введением после 4 месяцев у детей, посещающих общинные центры здоровья.В этом исследовании общая распространенность избыточной массы тела составила 4,7% [14].

Наблюдательные исследования в развитых странах показали, что твердая пища была введена большинству недоношенных детей до 4 месяцев скорректированного возраста [15, 16]. Считается, что возраст введения твердой пищи имеет решающее значение для обучения детей питанию. Младенцы, у которых нет возможности практиковать различные навыки кормления в соответствующем возрасте, в дальнейшем, по всей видимости, подвергаются риску проблем с кормлением. Недавний обзор Palmer et al.обрисовали в общих чертах проблемы введения твердой пищи недоношенным детям и оценили преимущества и риски. Согласно этому обзору, начало приема твердой пищи у каждого недоношенного ребенка должно быть индивидуализировано с учетом гестационного возраста ребенка при рождении, раннего приема пищи и текущего состояния питания и требований, а также прогресса в развитии и готовности. Факторы, которые следует учитывать, — это риск развития ожирения, повышенная проницаемость кишечника недоношенных детей, ведущая к риску аллергии, незрелость функции почек у недоношенных детей и повышенный риск госпитализации из-за инфекций [17]. .Кинг представил рекомендации для недоношенных детей. Она предполагает, что большинство недоношенных младенцев могут быть готовы к твердой пище в возрасте от 5 до 8 месяцев без коррекции при условии, что младенцу не менее 3 месяцев скорректированного возраста (развитие крупной моторики должно обеспечивать безопасное питание). Более того, младенцы, которые не начинают есть твердую пищу в подходящем возрасте, в более позднем возрасте могут иметь проблемы с кормлением. Следовательно, согласно обзору Кинга, введение твердой пищи способствует развитию речи [17, 18].

Учитывая эти противоречивые отчеты о введении твердой пищи недоношенным детям, необходим систематический обзор. Основная цель этого исследования — проанализировать влияние времени начала прикорма у недоношенных детей на избыточную массу тела.

Методы

Этот протокол соответствует протоколу «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов 2015» (PRISMA-P) (см. Дополнительный файл 1) [19].

Критерии рассмотрения исследований для этого обзора

Типы исследований

В этот систематический обзор будут включены в первую очередь данные рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).Кроме того, будут включены когортные исследования (как проспективные, так и ретроспективные, с контрольной группой и без нее). Отчеты о случаях будут исключены. Учитывая ожидаемую клиническую и методологическую неоднородность, минимальной продолжительности наблюдения не будет.

Типы участников

Мы будем включать исследования недоношенных детей, рожденных до 37 недель гестационного возраста.

Виды вмешательств

Выбор времени прикорма — это процесс введения любых продуктов, не связанных с грудным молоком, или питательных жидкостей, когда одного грудного молока или молочной смеси уже недостаточно для удовлетворения всех потребностей в питании [1].Раннее начало прикорма определяется как начало гестационного возраста до 15 недель. Промежуточное начало прикорма определяется между 15–23 неделями скорректированного гестационного возраста, а позднее начало прикорма определяется как после 24 недель скорректированного гестационного возраста.

Основные результаты

В качестве основного результата этого обзора мы измерили рост и вес. Исследования с самооценкой роста и веса не будут включены. Чтобы учесть изменения, связанные с полом и возрастом с течением времени, для сравнения исследований в разделе результатов этого обзора будут использоваться баллы стандартного отклонения индекса массы тела (BMI-SDS или BMI-Z-score).Если показатели BMI-SDS или BMI-Z не сообщаются, они будут рассчитаны или извлечены из данных, приведенных в отчете. Если расчет невозможен, с авторами свяжутся. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z в любом случае недоступны, изменение ИМТ будет использоваться как вторая лучшая переменная результата.

Методы поиска для идентификации исследований

Электронный поиск

Электронный систематический поиск литературы будет проводиться в Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus и CINAHL.Поиск будет выполняться с использованием заранее определенных условий поиска, включая недоношенных детей, прикорм, избыточный вес и их синонимы, как указано в синтаксисе (см. Дополнительный файл 2). Поиск будет ограничен статьями на английском, французском, немецком, испанском и голландском языках. Ограничений по времени не будет. Мы исключим исследования на животных, мнения экспертов, письма в редакцию, протоколы и вторичный анализ.

Поиск в других ресурсах

Кроме того, в PubMed будет выполняться поиск связанных статей, и после просмотра полнотекстовых статей перекрестные ссылки будут проверяться на наличие соответствующих ссылок.Кроме того, будет выполнен поиск на ClinicalTrials.gov, Регистре клинических испытаний Европейского Союза и Регистре испытаний Нидерландов.

Сбор и анализ данных

Выбор исследований

После электронного поиска записи будут перемещены в базу данных, созданную программным обеспечением EndNote. EndNote будет использоваться для автоматического удаления всех дубликатов. Впоследствии дубликаты также будут удалены вручную. Полученные исследования будут независимо проверены тремя рецензентами, а именно KV, AJ и EF.Во-первых, названия найденных исследований будут проверены, и нерелевантные исследования будут исключены. Впоследствии также будут просмотрены отрывки из оставшихся исследований. Статьи будут включены, если они написаны на английском, французском, немецком, испанском или голландском языках, если это основной дизайн исследования и если исследование соответствует как предметной области (младенцы, рожденные недоношенными), так и определяющей (начало прикорма). После проверки заголовка и аннотации полнотекстовые статьи будут получены одним из членов группы проверки.Исследования будут исключены, если не будет доступна полнотекстовая версия после попытки связаться с автором. Затем полнотекстовые статьи будут оцениваться по критериям включения и исключения тремя членами группы проверки. Любые расхождения между тремя рецензентами в этом процессе будут обсуждаться. В случае необходимости будет проведена консультация с четвертым лицом, а именно с JvG. Блок-схема будет использована для обобщения процессов выбора исследования.

Извлечение данных и управление

Мы разработаем лист извлечения данных и пилотные испытания по десяти случайно выбранным исследованиям и соответствующим образом доработаем их.KV извлечет данные из включенных исследований, а AJ проверит извлеченные данные. Информация об описательных и количественных характеристиках каждого включенного исследования будет включать следующее:

1. Характеристики исследования: дизайн исследования, страна, условия, размер выборки, количество центров, продолжительность наблюдения, источник финансирования

2. Детали публикации: год публикации, язык, статус публикации

3. Информация о предметной области и популяции: недоношенные дети (определение, возраст, средний возраст, критерии включения и исключения), количество участников, пол, этническая принадлежность

4. Информация о детерминанте: прикорма (определение, время начала прикорма (скорректированный или нескорректированный срок беременности), тип прикорма, продолжительность прикорма), количество вмешательств / контролей

5. Информация об исходе: первичный и вторичный результаты, определение, методы измерения, моменты времени, краткое изложение результата, размер выборки, пропуски , предполагаемый эффект, анализ подгрупп

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях будет выполняться в соответствии с Кокрановским инструментом оценки риска систематической ошибки [20] для оценки риска систематической ошибки. в рандомизированных контролируемых испытаниях и будет дополнен элементами, извлеченными из инструмента оценки качества Ньюкасла-Оттавы [21] и из публикации Viswanathan et al. Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ).[22]. Инструмент состоит из элементов, которые охватывают пять областей систематической ошибки, а именно отбор, эффективность, истощение, обнаружение и отчетность, а также категорию «другая систематическая ошибка» для выявления других потенциальных угроз действительности (см. Дополнительный файл 3). Смещение выбора будет включать информацию о создании последовательности и сокрытии распределения. Систематическая ошибка оценки будет включать информацию о слепоте участников и исследователей и систематическую ошибку обнаружения в отношении слепоты оценки результатов.Систематическая ошибка отсева будет включать информацию о неполных данных о результатах и ​​предвзятость отчетности в отношении выборочной отчетности по результатам и отчетности о заранее определенных результатах. Риск систематической ошибки для каждого исследования будет оцениваться тремя рецензентами, а именно KV, AJ и EF. Разногласия будут разрешены путем консенсуса или четвертым членом команды, а именно JvG, если это необходимо. Рецензенты не будут закрыты в отношении авторов исследования, учреждения или журнала. Риск смещения будет оцениваться как «низкий риск смещения», «неясный риск смещения» и «высокий риск смещения» с использованием вопросов инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска смещения [20].Вероятность систематической ошибки публикации будет оцениваться с помощью воронкообразного графика средних различий для асимметрии. Поскольку графическая оценка может быть субъективной, мы также проведем статистический тест с использованием регрессионного теста Эггера. Результаты оценки риска систематической ошибки будут представлены в окончательном отчете, а причины исключения будут объяснены.

Измерения эффективности лечения

Наш первичный результат может быть представлен в BMI-SDS или BMI-Z-score. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z не сообщаются, они будут рассчитаны или извлечены из данных, приведенных в отчете.Если расчет невозможен, с авторами свяжутся. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z в любом случае недоступны, абсолютное изменение ИМТ будет использоваться как вторая лучшая переменная результата. Кроме того, время начала прикорма будет сравниваться между включенными исследованиями.

Работа с недостающими данными

В случае неполной даты будут предприняты две попытки связаться с соответствующим автором по электронной почте. Если авторы не предоставят дополнительной информации, решение будет принято как минимум двумя авторами о включении исследования в окончательный анализ.Если это возможно, мы включим данные о потерях до последующего наблюдения. Эти результаты будут изложены.

Синтез данных

Блок-схема иллюстрирует процесс поиска литературы и выбора статьи. Таблица предоставит обзор статей, которые включены, и суммирует их характеристики. Исключенные статьи будут кратко рассмотрены в тексте. Если имеющиеся данные позволят нам это сделать, мы также постараемся дать сводные показатели.

Оценка неоднородности

Предоставляя систематизированную таблицу, используя инструмент Cochrane Risk of Bias Tool, мы обнаружим возможные источники клинической, методологической или статистической неоднородности.Статистика I ² будет использоваться для оценки того, является ли наблюдаемая изменчивость результатов исследования большей, чем ожидалось, случайно (статистическая неоднородность). Пороговые значения для интерпретации I ² будут соответствовать руководству для Кокрановских обзоров [20]:

• 0–40%: может не иметь значения

• 30–60%: может представлять умеренную неоднородность *

• 50–90%: может представлять значительную неоднородность *

• 75–100%: значительную неоднородность *

* Важность наблюдаемого значения I ² будет зависеть от величины и направление эффектов и сила доказательств неоднородности.

Согласованность результатов в исследованиях будет влиять на решение, объединять ли результаты в метаанализе. Исследования, которые не могут быть включены в мета-анализ, будут описаны в описательном анализе. Если имеющиеся данные позволят нам это сделать, мы также постараемся дать сводные показатели. Для дихотомических исходов для объединения будут использоваться соотношение рисков, разница рисков или отношение шансов с доверительным интервалом 95% или частоты с процентом. Для непрерывных результатов для объединения будут использоваться средние значения со стандартным отклонением или средней разницей и 95% доверительным интервалом.Стандартизированные средние различия будут использоваться для объединения, когда непрерывные результаты сообщаются с использованием различных измерений или шкал. Если возможно, будет выполнено преобразование данных для анализа со средними различиями. Данные будут представлены на лесных участках. R версии 2.15.1 с пакетом metafor будет использоваться для метаанализа.

Анализ подгрупп и исследование неоднородности

Когда будет доступно достаточно данных, мы проведем анализ подгрупп для детей с малым для гестационного возраста весом, определяемого как масса тела при рождении ниже 10-го процентиля для гестационного возраста, по сравнению с детьми, соответствующими гестационному возрасту [23] .Мы также стремимся провести анализ подгрупп для детей, рожденных до 30-недельного гестационного возраста и после 30-недельного гестационного возраста.

Анализ чувствительности

Мы проведем анализ чувствительности, чтобы установить, влияет ли на результаты статистическое разнообразие. Если присутствует серьезная неоднородность, будет выполнен анализ как с удаленными следами, так и без них. Кроме того, повторный анализ данных будет выполнен в случае несоответствия результатов, большого количества отсутствующих данных в исследованиях или если применимы несколько статистических подходов.

Заключение / обсуждение

Отсутствие руководств и противоположной информации в недавней литературе относительно времени прикорма требует систематического обзора. Насколько нам известно, этот систематический обзор будет первым, в котором будет проанализировано влияние времени начала прикорма на избыточную массу тела у недоношенных детей. Этот систематический обзор, определяющий оптимальный возраст для введения прикорма, сформирует основу для будущих рекомендаций по дополнительному вскармливанию недоношенных детей.Принимая во внимание последствия для ожирения, будет предотвращена заболеваемость избыточной массой тела в уязвимой группе недоношенных детей.

Благодарности

Авторы благодарят ir. J.H.D. Брауэру, специалисту по информации в Университете Вагенингена, и К. Рузенбуму, медицинскому библиотекарю больницы Гелдерсе Валлей, за их помощь в разработке стратегии поиска.

Финансирование

Это исследование не финансируется извне.

Наличие данных и материалов

Не применимо.

Вклад авторов

КВ разработал протокол и написал рукопись. EF, AJ и JvG участвовали в разработке исследования и помогли составить черновик рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Этическое одобрение и согласие на участие

Этот систематический обзор не требует этического одобрения.Результаты будут представлены для рецензируемой публикации независимо от результата и будут представлены на соответствующих конференциях.

Сокращения

AHRQ	Агентство медицинских исследований и качества
BMI	Индекс массы тела
BMI-SDS	Индекс массы тела стандартное отклонение Оценка
PRISMA-P	Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и протокол метаанализа
РКИ	Рандомизированные контролируемые испытания
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения

9AN1339 ESPG39 European Общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания 903

Дополнительные файлы

Дополнительный файл 1: ^{(84K, doc)}

Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов Протокол 2015 (PRISMA-P).(DOC 83 kb)

Дополнительный файл 2: ^{(30K, docx)}

Стратегия поиска. Подробное описание стратегии поиска с использованием следующих электронных баз данных: PubMed, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Scopus и CINAHL. (DOCX 29 кб)

Дополнительный файл 3: ^{(14K, xlsx)}

Инструмент оценки риска смещения. Форма инструмента оценки риска систематической ошибки, которая будет использоваться для оценки риска систематической ошибки в исследованиях, включенных в этот систематический обзор. (XLSX 14 kb)

Ссылка

1.КТО . Прикорм. Отчет глобальной консультации. Краткое изложение руководящих принципов. 2002. [Google Scholar] 6. Каттанео А., Уильямс С., Паллас-Алонсо CR и др. Рекомендация ESPGHAN 2008 года по раннему введению прикорма: насколько убедительны доказательства? Matern Child Nutr. 2011. 7 (4): 335–43. DOI: 10.1111 / j.1740-8709.2011.00363.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Венг С.Ф., Редселл С.А., Свифт Дж. А., Ян М., Глейзбрук С. П.. Систематический обзор и метаанализ факторов риска избыточной массы тела у детей, выявляемых в младенчестве.Arch Dis Child. 2012. 97 (12): 1019–26. DOI: 10.1136 / archdischild-2012-302263. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Муркрофт К.Э., Маршалл Дж.Л., Маккормик FM. Связь между временем введения твердой пищи и ожирением в младенчестве и детстве: систематический обзор. Matern Child Nutr. 2011; 7 (1): 3–26. DOI: 10.1111 / j.1740-8709.2010.00284.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пирс Дж., Тейлор Массачусетс, Лэнгли-Эванс, Южная Каролина. Сроки введения прикорма и риск детского ожирения: систематический обзор.Инт Дж. Обес (Лондон), 2013; 37 (10): 1295–306. DOI: 10.1038 / ijo.2013.99. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шааф Дж.М., Мол Б.В., Абу-Ханна А, Равелли А.С. Тенденции преждевременных родов: одноплодная и многоплодная беременность в Нидерландах, 2000-2007 гг. Бьог. 2011. 118 (10): 1196–204. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2011.03010.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Белфорт МБ, Гиллман М.В., Бука С.Л., Кейси П.Х., Маккормик М.С. Линейный рост недоношенных детей и увеличение ожирения: компромисс для более позднего статуса веса и коэффициента интеллекта.J Pediatr. 2013. 163 (6): 1564–69. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2013.06.032. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Васылева Т.Л., Барче А., Ченнасамудрам С.П., Шихан С., Сингх Р., Окогбо М.Э. Ожирение у недоношенных детей и подростков: наблюдение в детской поликлинике. Нутр Дж. 2013; 12 (1): 150. DOI: 10.1186 / 1475-2891-12-150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кейси PH, Брэдли Р., Уайтсайд-Мэнселл Л., Барретт К., Госсет Дж. М., Симпсон П. М.. Эволюция ожирения в когорте детей с низкой массой тела при рождении.J Perinatol. 2012. 32 (2): 91–6. DOI: 10.1038 / JP.2011.75. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Jingxiong J, Rosenqvist U, Huishan W. и др. Связь характеристик родителей и практики кормления с избыточным весом у младенцев и детей младшего возраста в Пекине, Китай. Public Health Nutr. 2009. 12 (7): 973–8. DOI: 10.1017 / S1368980008003509. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Норрис Ф.Дж., Ларкин М.С., Уильямс С.М., Хэмптон С.М., Морган Дж.Б. Факторы, влияющие на введение прикорма у недоношенного ребенка.Eur J Clin Nutr. 2002. 56 (5): 448–54. DOI: 10.1038 / sj.ejcn.1601336. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Fanaro S, Borsari G, Vigi V. Практика прикорма недоношенных детей: обсервационное исследование в когорте итальянских младенцев. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45 (Дополнение 3): S210–4. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000302974..f1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Палмер Д. Д., Макридес М. Введение твердой пищи недоношенным детям в развитых странах. Энн Нутр Метаб. 2012; 60 (Дополнение 2): 31–8.DOI: 10,1159 / 000335336. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. King C. Руководство по отлучению недоношенных детей, основанное на фактических данных. Педиатр детского здоровья. 2009. 19 (9): 405–14. DOI: 10.1016 / j.paed.2009.06.005. [CrossRef] [Google Scholar] 19. Мохер Д., Шамсир Л., Кларк М. и др. Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (ПРИЗМА-П) Заявление 2015 г. Syst Rev.2015; 4: 1. DOI: 10.1186 / 2046-4053-4-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. С. и др.Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ (Clin Res Ed). 2011; 343. d5928. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 22. Вишванатан М., Ансари М.Т., Беркман Н.Д. и др. Оценка риска систематической ошибки отдельных исследований при систематических обзорах медицинских вмешательств. Руководство Агентства по исследованиям в области здравоохранения и качественным методам для сравнительных обзоров эффективности. Публикация AHRQ № 12-EHC047-EF. 2012. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/. Проверено 29 августа 2016 г. 23. Батталья, Любченко ЛО.Практическая классификация новорожденных по весу и гестационному возрасту. J Pediatr. 1967. 71 (2): 159–63. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (67) 80066-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Протокол исследования

для систематического обзора

Syst Rev. 2016; 5 (1): 149.

, ¹ , ² , ³ и ¹

Карин М. Виссерс

¹ Отделение педиатрии, Госпиталь Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

Эдит Дж.M. Feskens

² Отделение питания человека, агротехнологии и пищевой науки, Университет Вагенингена, Вагенинген, Нидерланды

Йоханнес Б. ван Гудувер

³ Отделение педиатрии, Детская больница Эммы, Академический медицинский центр и VU University Medical Center Amsterdam, Амстердам, Нидерланды

Arieke J. Janse

¹ Отделение педиатрии, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

¹ Отделение педиатрии, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды

² Отделение питания человека, агротехнологии и пищевых наук, Университет Вагенингена, Вагенинген, Нидерланды

³ Отделение педиатрии, Детская больница Эмма, Академический медицинский центр и Медицинский центр Университета ВУ Амстердам, Амстердам, Нидерланды

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 16.06.2016; Принято 22 августа 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется на условиях Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете первоначального автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Предпосылки

Имеются данные о том, что у доношенных детей прикорм в раннем возрасте является фактором риска детского ожирения. Поэтому необходимо своевременное введение прикорма в младенчестве. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) разработали рекомендации по началу прикорма для доношенных детей.Однако эти рекомендации нельзя напрямую перевести на недоношенных детей. Недавняя литература, посвященная введению прикорма у недоношенных детей, дает противоположную информацию. Учитывая эти противоречивые отчеты о введении твердой пищи недоношенным детям, необходим систематический обзор. Основная цель этого исследования — проанализировать влияние времени начала прикорма на избыточный вес (включая ожирение) у недоношенных детей.

Методы

Электронный систематический поиск литературы с заранее определенными терминами будет проводиться в Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus и CINAHL.Ограничений по времени не будет. В этот систематический обзор будут включены в первую очередь данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Поисковые запросы будут включать недоношенных детей, прикорм, избыточный вес и их синонимы. Отбор статей, включая оценку риска систематической ошибки, будет выполняться тремя рецензентами независимо. Оценка стандартного отклонения индекса массы тела (BMI-SDS или BMI-Z-score) будет использоваться для сравнения исследований. Согласованность результатов в исследованиях повлияет на решение, объединять ли результаты в метаанализе.Исследования, которые не могут быть включены в мета-анализ, будут описаны в описательном анализе.

Обсуждение

Этот систематический обзор даст обзор существующих знаний о времени введения прикорма у недоношенных детей и его влиянии на избыточный вес. Он ляжет в основу будущих рекомендаций по дополнительному вскармливанию недоношенных детей.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / s13643-016-0324-3) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Недоношенные дети, прикорм, ожирение, избыточный вес

Общие сведения

Прикорм определяется как введение продуктов, не содержащих (грудного) молока, или питательных жидкостей, когда одного молока уже недостаточно для удовлетворения всех потребностей в питании младенцев. В этот период происходит постепенный переход к семейной пище [1, 2]. Дополнительное кормление связано с серьезными изменениями в потреблении макроэлементов и микроэлементов.Своевременное введение прикорма в младенчестве необходимо как по причинам питания, так и по причинам развития [2]. Для здоровых доношенных детей, живущих в Европе, рекомендации в отношении возраста, в котором следует вводить прикорм, основаны на соображениях оптимальной продолжительности исключительно грудного вскармливания. В систематическом обзоре, проведенном по заказу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), был сделан вывод об отсутствии различий в росте между младенцами, вскармливаемыми исключительно грудью в течение 3–4 месяцев по сравнению с 6 месяцами.Поэтому ВОЗ рекомендует матерям во всем мире кормить младенцев исключительно грудью в течение первых 6 месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья. После этого им следует давать питательный прикорм и продолжать грудное вскармливание до возраста 2 лет и старше [3–5]. Комитет Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) рекомендовал вводить прикорм не раньше 17 недель, но не откладывать после достижения 26-недельного возраста, признавая желательной целью исключительное или полное грудное вскармливание до 6 месяцев [ 6].

У доношенных детей прикорм в раннем возрасте может быть фактором риска детского ожирения. Систематический обзор и мета-анализ факторов риска избыточной массы тела у детей, определяемых в младенчестве, Weng et al. нашли некоторые доказательства, подтверждающие, что раннее введение твердой пищи является фактором риска избыточного веса в дальнейшем [7]. Однако систематический обзор Moorcroft et al., Посвященный определению того, связаны ли сроки введения твердой пищи с ожирением в младенчестве и детстве не обнаружили четкой связи между сроками введения твердой пищи и ожирением в младенчестве и детстве [8].Кроме того, Pearce et al. показали в недавнем систематическом обзоре в 2013 г. о сроках введения прикорма у доношенных детей, а также о риске детского ожирения, и пришли к выводу, что время введения прикорма не имеет четкой связи с детским ожирением, хотя введение твердой пищи на очень раннем этапе (≤ 4 месяца) может привести к увеличению ИМТ у детей [9].

Однако эти обзоры и рекомендации касаются здоровых доношенных детей, и результаты не могут быть перенесены на недоношенных детей.Недоношенные дети представляют собой неоднородную популяцию, поскольку их гестационный возраст при рождении может варьироваться от 23 до 36 недель. В Нидерландах частота преждевременных родов (гестационный возраст <37 недель) составляет 7,7%, а очень преждевременных родов (гестационный возраст <32 недель) - 1,3% [10]. Множественные факторы могут быть связаны с ожирением у недоношенных детей, например, время прикорма, быстрое увеличение веса, более высокая масса тела при рождении, более длительный срок беременности, избыточное питание матери, приводящее к фенотипу, характерному для метаболического синдрома, и эпигенетический факторы [11, 12].Тем не менее, имеются ограниченные данные об оптимальном возрасте для введения твердой пищи недоношенным детям и о последствиях для краткосрочного и долгосрочного здоровья и, в частности, ожирения. Исследование Casey et al. в продольном когортном исследовании показали, что высокая прибавка в весе на первом году жизни является важным предиктором развития ожирения в возрасте 8 лет у недоношенных новорожденных с низкой массой тела [13]. Исследование Jingxion et al. показали, что введение полутвердых продуктов в возрасте до 4 месяцев как у доношенных, так и у недоношенных детей привело к более высокой распространенности избыточной массы тела в возрасте 2 лет по сравнению с введением после 4 месяцев у детей, посещающих общинные центры здоровья.В этом исследовании общая распространенность избыточной массы тела составила 4,7% [14].

Наблюдательные исследования в развитых странах показали, что твердая пища была введена большинству недоношенных детей до 4 месяцев скорректированного возраста [15, 16]. Считается, что возраст введения твердой пищи имеет решающее значение для обучения детей питанию. Младенцы, у которых нет возможности практиковать различные навыки кормления в соответствующем возрасте, в дальнейшем, по всей видимости, подвергаются риску проблем с кормлением. Недавний обзор Palmer et al.обрисовали в общих чертах проблемы введения твердой пищи недоношенным детям и оценили преимущества и риски. Согласно этому обзору, начало приема твердой пищи у каждого недоношенного ребенка должно быть индивидуализировано с учетом гестационного возраста ребенка при рождении, раннего приема пищи и текущего состояния питания и требований, а также прогресса в развитии и готовности. Факторы, которые следует учитывать, — это риск развития ожирения, повышенная проницаемость кишечника недоношенных детей, ведущая к риску аллергии, незрелость функции почек у недоношенных детей и повышенный риск госпитализации из-за инфекций [17]. .Кинг представил рекомендации для недоношенных детей. Она предполагает, что большинство недоношенных младенцев могут быть готовы к твердой пище в возрасте от 5 до 8 месяцев без коррекции при условии, что младенцу не менее 3 месяцев скорректированного возраста (развитие крупной моторики должно обеспечивать безопасное питание). Более того, младенцы, которые не начинают есть твердую пищу в подходящем возрасте, в более позднем возрасте могут иметь проблемы с кормлением. Следовательно, согласно обзору Кинга, введение твердой пищи способствует развитию речи [17, 18].

Учитывая эти противоречивые отчеты о введении твердой пищи недоношенным детям, необходим систематический обзор. Основная цель этого исследования — проанализировать влияние времени начала прикорма у недоношенных детей на избыточную массу тела.

Методы

Этот протокол соответствует протоколу «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов 2015» (PRISMA-P) (см. Дополнительный файл 1) [19].

Критерии рассмотрения исследований для этого обзора

Типы исследований

В этот систематический обзор будут включены в первую очередь данные рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).Кроме того, будут включены когортные исследования (как проспективные, так и ретроспективные, с контрольной группой и без нее). Отчеты о случаях будут исключены. Учитывая ожидаемую клиническую и методологическую неоднородность, минимальной продолжительности наблюдения не будет.

Типы участников

Мы будем включать исследования недоношенных детей, рожденных до 37 недель гестационного возраста.

Виды вмешательств

Выбор времени прикорма — это процесс введения любых продуктов, не связанных с грудным молоком, или питательных жидкостей, когда одного грудного молока или молочной смеси уже недостаточно для удовлетворения всех потребностей в питании [1].Раннее начало прикорма определяется как начало гестационного возраста до 15 недель. Промежуточное начало прикорма определяется между 15–23 неделями скорректированного гестационного возраста, а позднее начало прикорма определяется как после 24 недель скорректированного гестационного возраста.

Основные результаты

В качестве основного результата этого обзора мы измерили рост и вес. Исследования с самооценкой роста и веса не будут включены. Чтобы учесть изменения, связанные с полом и возрастом с течением времени, для сравнения исследований в разделе результатов этого обзора будут использоваться баллы стандартного отклонения индекса массы тела (BMI-SDS или BMI-Z-score).Если показатели BMI-SDS или BMI-Z не сообщаются, они будут рассчитаны или извлечены из данных, приведенных в отчете. Если расчет невозможен, с авторами свяжутся. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z в любом случае недоступны, изменение ИМТ будет использоваться как вторая лучшая переменная результата.

Методы поиска для идентификации исследований

Электронный поиск

Электронный систематический поиск литературы будет проводиться в Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus и CINAHL.Поиск будет выполняться с использованием заранее определенных условий поиска, включая недоношенных детей, прикорм, избыточный вес и их синонимы, как указано в синтаксисе (см. Дополнительный файл 2). Поиск будет ограничен статьями на английском, французском, немецком, испанском и голландском языках. Ограничений по времени не будет. Мы исключим исследования на животных, мнения экспертов, письма в редакцию, протоколы и вторичный анализ.

Поиск в других ресурсах

Кроме того, в PubMed будет выполняться поиск связанных статей, и после просмотра полнотекстовых статей перекрестные ссылки будут проверяться на наличие соответствующих ссылок.Кроме того, будет выполнен поиск на ClinicalTrials.gov, Регистре клинических испытаний Европейского Союза и Регистре испытаний Нидерландов.

Сбор и анализ данных

Выбор исследований

После электронного поиска записи будут перемещены в базу данных, созданную программным обеспечением EndNote. EndNote будет использоваться для автоматического удаления всех дубликатов. Впоследствии дубликаты также будут удалены вручную. Полученные исследования будут независимо проверены тремя рецензентами, а именно KV, AJ и EF.Во-первых, названия найденных исследований будут проверены, и нерелевантные исследования будут исключены. Впоследствии также будут просмотрены отрывки из оставшихся исследований. Статьи будут включены, если они написаны на английском, французском, немецком, испанском или голландском языках, если это основной дизайн исследования и если исследование соответствует как предметной области (младенцы, рожденные недоношенными), так и определяющей (начало прикорма). После проверки заголовка и аннотации полнотекстовые статьи будут получены одним из членов группы проверки.Исследования будут исключены, если не будет доступна полнотекстовая версия после попытки связаться с автором. Затем полнотекстовые статьи будут оцениваться по критериям включения и исключения тремя членами группы проверки. Любые расхождения между тремя рецензентами в этом процессе будут обсуждаться. В случае необходимости будет проведена консультация с четвертым лицом, а именно с JvG. Блок-схема будет использована для обобщения процессов выбора исследования.

Извлечение данных и управление

Мы разработаем лист извлечения данных и пилотные испытания по десяти случайно выбранным исследованиям и соответствующим образом доработаем их.KV извлечет данные из включенных исследований, а AJ проверит извлеченные данные. Информация об описательных и количественных характеристиках каждого включенного исследования будет включать следующее:

1. Характеристики исследования: дизайн исследования, страна, условия, размер выборки, количество центров, продолжительность наблюдения, источник финансирования

2. Детали публикации: год публикации, язык, статус публикации

3. Информация о предметной области и популяции: недоношенные дети (определение, возраст, средний возраст, критерии включения и исключения), количество участников, пол, этническая принадлежность

4. Информация о детерминанте: прикорма (определение, время начала прикорма (скорректированный или нескорректированный срок беременности), тип прикорма, продолжительность прикорма), количество вмешательств / контролей

5. Информация об исходе: первичный и вторичный результаты, определение, методы измерения, моменты времени, краткое изложение результата, размер выборки, пропуски , предполагаемый эффект, анализ подгрупп

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях

Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях будет выполняться в соответствии с Кокрановским инструментом оценки риска систематической ошибки [20] для оценки риска систематической ошибки. в рандомизированных контролируемых испытаниях и будет дополнен элементами, извлеченными из инструмента оценки качества Ньюкасла-Оттавы [21] и из публикации Viswanathan et al. Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ).[22]. Инструмент состоит из элементов, которые охватывают пять областей систематической ошибки, а именно отбор, эффективность, истощение, обнаружение и отчетность, а также категорию «другая систематическая ошибка» для выявления других потенциальных угроз действительности (см. Дополнительный файл 3). Смещение выбора будет включать информацию о создании последовательности и сокрытии распределения. Систематическая ошибка оценки будет включать информацию о слепоте участников и исследователей и систематическую ошибку обнаружения в отношении слепоты оценки результатов.Систематическая ошибка отсева будет включать информацию о неполных данных о результатах и ​​предвзятость отчетности в отношении выборочной отчетности по результатам и отчетности о заранее определенных результатах. Риск систематической ошибки для каждого исследования будет оцениваться тремя рецензентами, а именно KV, AJ и EF. Разногласия будут разрешены путем консенсуса или четвертым членом команды, а именно JvG, если это необходимо. Рецензенты не будут закрыты в отношении авторов исследования, учреждения или журнала. Риск смещения будет оцениваться как «низкий риск смещения», «неясный риск смещения» и «высокий риск смещения» с использованием вопросов инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска смещения [20].Вероятность систематической ошибки публикации будет оцениваться с помощью воронкообразного графика средних различий для асимметрии. Поскольку графическая оценка может быть субъективной, мы также проведем статистический тест с использованием регрессионного теста Эггера. Результаты оценки риска систематической ошибки будут представлены в окончательном отчете, а причины исключения будут объяснены.

Измерения эффективности лечения

Наш первичный результат может быть представлен в BMI-SDS или BMI-Z-score. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z не сообщаются, они будут рассчитаны или извлечены из данных, приведенных в отчете.Если расчет невозможен, с авторами свяжутся. Если показатели BMI-SDS или BMI-Z в любом случае недоступны, абсолютное изменение ИМТ будет использоваться как вторая лучшая переменная результата. Кроме того, время начала прикорма будет сравниваться между включенными исследованиями.

Работа с недостающими данными

В случае неполной даты будут предприняты две попытки связаться с соответствующим автором по электронной почте. Если авторы не предоставят дополнительной информации, решение будет принято как минимум двумя авторами о включении исследования в окончательный анализ.Если это возможно, мы включим данные о потерях до последующего наблюдения. Эти результаты будут изложены.

Синтез данных

Блок-схема иллюстрирует процесс поиска литературы и выбора статьи. Таблица предоставит обзор статей, которые включены, и суммирует их характеристики. Исключенные статьи будут кратко рассмотрены в тексте. Если имеющиеся данные позволят нам это сделать, мы также постараемся дать сводные показатели.

Оценка неоднородности

Предоставляя систематизированную таблицу, используя инструмент Cochrane Risk of Bias Tool, мы обнаружим возможные источники клинической, методологической или статистической неоднородности.Статистика I ² будет использоваться для оценки того, является ли наблюдаемая изменчивость результатов исследования большей, чем ожидалось, случайно (статистическая неоднородность). Пороговые значения для интерпретации I ² будут соответствовать руководству для Кокрановских обзоров [20]:

• 0–40%: может не иметь значения

• 30–60%: может представлять умеренную неоднородность *

• 50–90%: может представлять значительную неоднородность *

• 75–100%: значительную неоднородность *

* Важность наблюдаемого значения I ² будет зависеть от величины и направление эффектов и сила доказательств неоднородности.

Согласованность результатов в исследованиях будет влиять на решение, объединять ли результаты в метаанализе. Исследования, которые не могут быть включены в мета-анализ, будут описаны в описательном анализе. Если имеющиеся данные позволят нам это сделать, мы также постараемся дать сводные показатели. Для дихотомических исходов для объединения будут использоваться соотношение рисков, разница рисков или отношение шансов с доверительным интервалом 95% или частоты с процентом. Для непрерывных результатов для объединения будут использоваться средние значения со стандартным отклонением или средней разницей и 95% доверительным интервалом.Стандартизированные средние различия будут использоваться для объединения, когда непрерывные результаты сообщаются с использованием различных измерений или шкал. Если возможно, будет выполнено преобразование данных для анализа со средними различиями. Данные будут представлены на лесных участках. R версии 2.15.1 с пакетом metafor будет использоваться для метаанализа.

Анализ подгрупп и исследование неоднородности

Когда будет доступно достаточно данных, мы проведем анализ подгрупп для детей с малым для гестационного возраста весом, определяемого как масса тела при рождении ниже 10-го процентиля для гестационного возраста, по сравнению с детьми, соответствующими гестационному возрасту [23] .Мы также стремимся провести анализ подгрупп для детей, рожденных до 30-недельного гестационного возраста и после 30-недельного гестационного возраста.

Анализ чувствительности

Мы проведем анализ чувствительности, чтобы установить, влияет ли на результаты статистическое разнообразие. Если присутствует серьезная неоднородность, будет выполнен анализ как с удаленными следами, так и без них. Кроме того, повторный анализ данных будет выполнен в случае несоответствия результатов, большого количества отсутствующих данных в исследованиях или если применимы несколько статистических подходов.

Заключение / обсуждение

Отсутствие руководств и противоположной информации в недавней литературе относительно времени прикорма требует систематического обзора. Насколько нам известно, этот систематический обзор будет первым, в котором будет проанализировано влияние времени начала прикорма на избыточную массу тела у недоношенных детей. Этот систематический обзор, определяющий оптимальный возраст для введения прикорма, сформирует основу для будущих рекомендаций по дополнительному вскармливанию недоношенных детей.Принимая во внимание последствия для ожирения, будет предотвращена заболеваемость избыточной массой тела в уязвимой группе недоношенных детей.

Благодарности

Авторы благодарят ir. J.H.D. Брауэру, специалисту по информации в Университете Вагенингена, и К. Рузенбуму, медицинскому библиотекарю больницы Гелдерсе Валлей, за их помощь в разработке стратегии поиска.

Финансирование

Это исследование не финансируется извне.

Наличие данных и материалов

Не применимо.

Вклад авторов

КВ разработал протокол и написал рукопись. EF, AJ и JvG участвовали в разработке исследования и помогли составить черновик рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Этическое одобрение и согласие на участие

Этот систематический обзор не требует этического одобрения.Результаты будут представлены для рецензируемой публикации независимо от результата и будут представлены на соответствующих конференциях.

Сокращения

AHRQ	Агентство медицинских исследований и качества
BMI	Индекс массы тела
BMI-SDS	Индекс массы тела стандартное отклонение Оценка
PRISMA-P	Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и протокол метаанализа
РКИ	Рандомизированные контролируемые испытания
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения

9AN1339 ESPG39 European Общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания 903

Дополнительные файлы

Дополнительный файл 1: ^{(84K, doc)}

Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов Протокол 2015 (PRISMA-P).(DOC 83 kb)

Дополнительный файл 2: ^{(30K, docx)}

Стратегия поиска. Подробное описание стратегии поиска с использованием следующих электронных баз данных: PubMed, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Scopus и CINAHL. (DOCX 29 кб)

Дополнительный файл 3: ^{(14K, xlsx)}

Инструмент оценки риска смещения. Форма инструмента оценки риска систематической ошибки, которая будет использоваться для оценки риска систематической ошибки в исследованиях, включенных в этот систематический обзор. (XLSX 14 kb)

Ссылка

1.КТО . Прикорм. Отчет глобальной консультации. Краткое изложение руководящих принципов. 2002. [Google Scholar] 6. Каттанео А., Уильямс С., Паллас-Алонсо CR и др. Рекомендация ESPGHAN 2008 года по раннему введению прикорма: насколько убедительны доказательства? Matern Child Nutr. 2011. 7 (4): 335–43. DOI: 10.1111 / j.1740-8709.2011.00363.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Венг С.Ф., Редселл С.А., Свифт Дж. А., Ян М., Глейзбрук С. П.. Систематический обзор и метаанализ факторов риска избыточной массы тела у детей, выявляемых в младенчестве.Arch Dis Child. 2012. 97 (12): 1019–26. DOI: 10.1136 / archdischild-2012-302263. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Муркрофт К.Э., Маршалл Дж.Л., Маккормик FM. Связь между временем введения твердой пищи и ожирением в младенчестве и детстве: систематический обзор. Matern Child Nutr. 2011; 7 (1): 3–26. DOI: 10.1111 / j.1740-8709.2010.00284.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пирс Дж., Тейлор Массачусетс, Лэнгли-Эванс, Южная Каролина. Сроки введения прикорма и риск детского ожирения: систематический обзор.Инт Дж. Обес (Лондон), 2013; 37 (10): 1295–306. DOI: 10.1038 / ijo.2013.99. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шааф Дж.М., Мол Б.В., Абу-Ханна А, Равелли А.С. Тенденции преждевременных родов: одноплодная и многоплодная беременность в Нидерландах, 2000-2007 гг. Бьог. 2011. 118 (10): 1196–204. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2011.03010.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Белфорт МБ, Гиллман М.В., Бука С.Л., Кейси П.Х., Маккормик М.С. Линейный рост недоношенных детей и увеличение ожирения: компромисс для более позднего статуса веса и коэффициента интеллекта.J Pediatr. 2013. 163 (6): 1564–69. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2013.06.032. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Васылева Т.Л., Барче А., Ченнасамудрам С.П., Шихан С., Сингх Р., Окогбо М.Э. Ожирение у недоношенных детей и подростков: наблюдение в детской поликлинике. Нутр Дж. 2013; 12 (1): 150. DOI: 10.1186 / 1475-2891-12-150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кейси PH, Брэдли Р., Уайтсайд-Мэнселл Л., Барретт К., Госсет Дж. М., Симпсон П. М.. Эволюция ожирения в когорте детей с низкой массой тела при рождении.J Perinatol. 2012. 32 (2): 91–6. DOI: 10.1038 / JP.2011.75. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Jingxiong J, Rosenqvist U, Huishan W. и др. Связь характеристик родителей и практики кормления с избыточным весом у младенцев и детей младшего возраста в Пекине, Китай. Public Health Nutr. 2009. 12 (7): 973–8. DOI: 10.1017 / S1368980008003509. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Норрис Ф.Дж., Ларкин М.С., Уильямс С.М., Хэмптон С.М., Морган Дж.Б. Факторы, влияющие на введение прикорма у недоношенного ребенка.Eur J Clin Nutr. 2002. 56 (5): 448–54. DOI: 10.1038 / sj.ejcn.1601336. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Fanaro S, Borsari G, Vigi V. Практика прикорма недоношенных детей: обсервационное исследование в когорте итальянских младенцев. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45 (Дополнение 3): S210–4. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000302974..f1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Палмер Д. Д., Макридес М. Введение твердой пищи недоношенным детям в развитых странах. Энн Нутр Метаб. 2012; 60 (Дополнение 2): 31–8.DOI: 10,1159 / 000335336. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. King C. Руководство по отлучению недоношенных детей, основанное на фактических данных. Педиатр детского здоровья. 2009. 19 (9): 405–14. DOI: 10.1016 / j.paed.2009.06.005. [CrossRef] [Google Scholar] 19. Мохер Д., Шамсир Л., Кларк М. и др. Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (ПРИЗМА-П) Заявление 2015 г. Syst Rev.2015; 4: 1. DOI: 10.1186 / 2046-4053-4-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. С. и др.Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ (Clin Res Ed). 2011; 343. d5928. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 22. Вишванатан М., Ансари М.Т., Беркман Н.Д. и др. Оценка риска систематической ошибки отдельных исследований при систематических обзорах медицинских вмешательств. Руководство Агентства по исследованиям в области здравоохранения и качественным методам для сравнительных обзоров эффективности. Публикация AHRQ № 12-EHC047-EF. 2012. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/. Проверено 29 августа 2016 г. 23. Батталья, Любченко ЛО.Практическая классификация новорожденных по весу и гестационному возрасту. J Pediatr. 1967. 71 (2): 159–63. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (67) 80066-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Введение и практика кормления твердой пищей недоношенных детей, рожденных в Зальцбурге! | BMC Pediatrics

Участники

Этическое согласие было получено от ответственного местного этического комитета исследования.

100 недоношенных новорожденных, родившихся в университетской медицинской больнице Зальцбурга, достигли скорректированного возраста 17 недель за 4-месячный период исследования в диапазоне от 24 0/7 недель до 36 5/7 недель гестации.

Все родители, которые согласились участвовать в исследовании, дали информированное согласие.

Критерии отбора включали недоношенность, и по крайней мере один из родителей должен был свободно владеть немецким или английским языком.

Критерии исключения включали хирургические проблемы, которые мешали нормальному пищевому поведению (например, гастрошизис или атрезия пищевода), генетические синдромы, метаболические заболевания и матери, страдающие нелеченым психическим заболеванием, а также детей, помещенных в приемные семьи.Кроме того, критерием исключения была чрезвычайно длительная необходимость кормления через желудочный зонд или периодическая потребность в питании через зонд во время обследования.

Анкеты

Чтобы предотвратить предвзятость исследования за счет повышения осведомленности о прикорме и его руководящих принципах, со всеми семьями связались уже на 16-й неделе скорректированного возраста, чтобы свести к минимуму предвзятость воспоминаний относительно времени отлучения и того, к каким группам продуктов они были впервые представлены , с лицами, осуществляющими уход, связались не позднее 18 недель скорректированного возраста.

Подробные структурированные интервью проводились либо по телефону, либо лично в поликлинике.

Собранные данные включали социально-демографические данные, такие как информация о семейном положении младенца, в частности информация о матерях, например, возраст матери, особая диета и потенциальные заболевания до и во время беременности, предыдущие беременности и роды, а также образовательный статус и доход семьи [Таблица 6, дополнительный файл Анкета 1].

Перинатальные данные включают гестационный возраст, массу тела при рождении, рост и окружность головы при рождении, а также пол, независимо от того, была ли беременность одноплодной или многоплодной, режим родов, 1,5- и 10-минутный APGAR (внешний вид, пульс, гримаса , Активность, дыхание) и соответствующие медицинские проблемы и вмешательства во время или сразу после рождения [Таблица 6, дополнительный файл Вопросника 1].

Порядок кормления

Была получена информация о методах кормления грудных детей с рождения, включая подробную информацию о методах кормления грудью. Было задокументировано, находились ли младенцы на грудном вскармливании или на искусственном вскармливании сразу после рождения, если они все еще находились на грудном вскармливании во время проведения обследования, и если да, то находились ли они на полном или частичном грудном вскармливании вместе с твердой пищей и / или смесью. . Продолжительность исключительно грудного вскармливания или частичного вскармливания документировалась как с рождения, так и при доношении.

Поскольку все наши участники родились недоношенными, также была получена информация об обогащении грудного молока или кормлении специальной смесью для недоношенных детей в отношении продолжительности и типа добавок.

Было задокументировано, начали ли дети уже есть твердую пищу или нет, и если да, то скорректированный возраст, а также нескорректированный возраст введения прикорма, указывался в неделях. Все матери предоставили нам информацию о том, когда они представили своим детям определенные группы продуктов питания, которые снова записывались в неделях от рождения и в срок.

Продукты питания или группы пищевых продуктов, представляющие интерес, включали овощи, картофель, мясо, крупы, пюре из злаков и молока, фрукты, яйца, рыбу, воду, чай и подслащенные напитки.

Была собрана информация о том, как часто детей приобщали к новым продуктам питания в течение 1 недели и получали ли они специальную диету (например, вегетарианскую).

Матери также предоставили информацию о личных причинах, по которым они начали отлучать своих детей от груди, и о том, искали ли они конкретно информацию по этой теме, например, поговорили со своим педиатром, прочитали тематические книги, брошюры и т. Д.[Таблица 7, дополнительный файл Вопросника 2].

Измерения

Были собраны вес, рост и окружность головы при рождении и во время интервью, а также данные предыдущих амбулаторных посещений.

Все данные измерений были либо собраны из медицинских отчетов нашего отделения во время стационарных и амбулаторных посещений, либо измерены педиатрами и были предоставлены нам матерями младенца.

Данные о весе и росте до гестационного возраста 50 недель были масштабированы на основе диаграмм преждевременного роста Fenton для конкретных полов [15].

Измерения, проведенные для гестационного возраста 51 неделя, были масштабированы на основе диаграмм роста ВОЗ «масса тела для возраста, от рождения до 6 месяцев», и «рост на возраст, от рождения до 6 месяцев» с использованием скорректированных данных младенца. возраст.

Все измерения веса, полученные в клинике или семейными педиатрами, проводились на калиброванных детских весах. Все измерения роста производились путем измерения младенца в положении лежа на спине от макушки до пятки, при этом нога младенца была вытянута на плоской поверхности.

Статистический анализ

Согласованность данных была проверена, и данные были проверены на выбросы и нормальность с использованием графиков квантилей. Таблицы кросс-таблицы с точным критерием Фишера или тестом Пирсона использовались для анализа кросс-таблиц. Двусторонние t-критерии Стьюдента с допущением однородности дисперсии и без нее использовались для сравнения значений математического ожидания среди различных групп, а 95% доверительные интервалы использовались для оценки эффектов. Был проведен анализ Каплана-Мейера и проверены кривые выживаемости с использованием теста Кокса-F и Гехана и Вилкоксона.Все опубликованные тесты были двусторонними, и значения p <0,05 считались статистически значимыми. Все статистические анализы в этом отчете были выполнены с использованием NCSS (NCSS 10, NCSS, LLC. Kaysville, UT), Mathematica 7 (Wolfram Research, Inc., Mathematica, Version 7.0, Champaign, IL), STATISTICA 13 (Hill, T. . & Левицки П. Статистика: методы и приложения.

Previous

...

Next

Воспитание ма...

AHRQ	Агентство медицинских исследований и качества
BMI	Индекс массы тела
BMI-SDS	Индекс массы тела стандартное отклонение Оценка
PRISMA-P	Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и протокол метаанализа
РКИ	Рандомизированные контролируемые испытания
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения