Обсессивно фобические нарушения: Тревожно-фобические расстройства — симптомы и лечение, помощь психолога при фобиях и тревожных расстройствах

Содержание

Тревожно-фобические расстройства — симптомы, причины, факторы риска, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31

Причины тревожно-фобических расстройств

Наиболее высокая предрасположенность к тревожно-фобическим расстройствам отмечается в подростковом возрасте, в 25-35 лет и у женщин в периоде пременопаузы. Именно в это время человек очень чувствителен к различным жизненным трудностям, стрессам, переживаниям, которые способствуют возникновению тревоги, навязчивых страхов, тревожно-фобических расстройств. Риск развития данного психического расстройства существенно увеличивается у лиц с выраженной тревожностью и мнительностью характера, у тех, кто по жизни очень осторожен и педантичен, ищет рациональную сторону всех происходящих событий, препятствуя раскрытию и всплеску эмоций.

В настоящее время подтверждена биохимическая теория возникновения тревожно-фобических расстройств, согласно которой при данном психическом расстройстве отмечается дисбаланс эндогенных гормонов и других регулирующих веществ в совокупности с изменением рецепторного статуса нейронов в головном мозге. Данная теория коррелирует с генетической предрасположенностью к возникновению тревожно-фобических расстройств у близких родственников.

Виды тревожно-фобических расстройств

Согласно актуальной международной классификации болезней (МКБ-10) тревожно-фобические расстройства включают:

Агорафобию;
Социальные фобии;
Специфические (изолированные) фобии;
Неуточненные тревожно-фобические расстройства.

В отличие от других тревожных расстройств, ключевым моментом всех заболеваний является наличие фобии или навязчивого страха, степень выраженности, характер, продолжительность и причины которого различаются в зависимости от вида патологии.

При агорафобии присутствует страх перед открытым пространством, людными местами, большими помещениями – теми ситуациями, которые могут «угрожать» мнимой беззащитностью для больного, где он не сможет при первых же признаках тревоги укрыться в безопасном месте. Таким местом, как правило, является дом (квартира, личная комната). Мысль о возможной, хоть и ложной опасности порождает навязчивый страх, тревогу, сильное беспокойство. Если же избежать «проблемного» места не удалось, то страх может перерасти в паническую атаку.

Социальные фобии – боязнь общества, общения или другого контакта с окружающими, чаще незнакомыми людьми, страх перед выступлением на публике, выраженное беспокойство, боязнь и тревога при выполнении какой-либо работы при наблюдении со стороны. В более тяжелых ситуациях у человека возникает ложное ощущение, что за его деятельностью кто-то наблюдает, это существенно ухудшает результат и препятствует достижению поставленной цели. Больной осознает тяжесть своего положения, пытается успокоить себя, собраться и «перестать бояться», но самостоятельно избежать проблемы удается очень немногим.

Специфические или изолированные фобии – страх какой-то одной, конкретной, определенной ситуации, предмета, положения. Чаще всего отмечается страх перед собственной болезнью или болезнью близких родственников, страх перед посещением стоматолога или при виде крови, боязнь высоты или темноты, боязнь грозы, определенного вида животных и т.д.

Лечение тревожно-фобических расстройств

Лечение тревожно-фобических расстройств начинают с беседы со специалистом (психотерапевтом, психиатром, психологом). Цикл психотерапии, как в индивидуальном, так и в групповом порядке в большинстве случаев оказывает положительный результат.

В случае тяжелых форм тревожно-фобических расстройств прибегают к назначению лекарственных препаратов из группы транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропных препаратов и других средств из психофармакологии.

Тревожно-фобические расстройства — лечение, симптомы и причины

Социальные фобии (социофобия)

Сопровождается сильнейшими переживаниями и страхами при попадании в характерные социальные ситуации. Как правило, страх у социофобов связан с возможностью не оправдать требования и ожидания окружающих, быть униженным перед другими людьми. В период переживаний у человека появляется характерная симптоматика: тошнота, дрожь и ряд других реакций организма. Такие люди опасаются выступлений на общественных мероприятиях, могут бояться посещать сауны, бассейны, рестораны, а также прочие места, где находится другие люди.

Ипохондрические фобии

Характеризуются появлением необоснованного страха у человека перед болезнью. Люди страдающие от данной фобии очень боятся заболеть или страдают навязчивой мыслью о наличии какой-либо болезни. Из-за острого страха, появляется характерная симптоматика, которая может сопровождаться расстройством желудка, учащенным сердцебиением, головокружением и т.д.

Посетив врача и услышав от него информацию, что они не имеют той или иной болезни – ипохондрики могут чувствовать разочарование.

Панические атаки

Сопровождаются тяжелыми и мучительными приступами тревоги, провоцирующими вегетативную симптоматику и беспричинный страх. Физиологическими проявлениями панической атаки являются: тахикардия, чувство приближающейся смерти, ощущение внутренней дрожи, спутанность мыслей и т.д.

Причины возникновения расстройства

Несмотря на внушительный прогресс в современной психиатрии, еще не удалось установить точных причин формирования тревожно-фобических расстройств. Но имеется целый ряд факторов, способных спровоцировать развития проблемы. Медики, работающие в сфере поведенческой терапии, связывают развитие фобических расстройств со специфической реакцией организма на конкретный раздражитель, схожей с аллергией.

В некоторых случаях фобии могут передаваться от родителя к ребенку, например, если мать видит насекомое и демонстрирует панику, у ребенка может выработаться фобия к насекомым.

Тревожно-фобические нарушения. Симптомы и коррекция

Мы можем с вами поговорить про телесно-ориентированные проблемы, с которыми лучше бы к врачу, но о психологической составляющей проблемы можно поговорить со мной, если нарушения выражены не остро или вы уже получаете лечение у врача.

Характеристика тревожно-фобических расстройств

Тревожно-фобическое расстройство — невротическое состояние, при котором возникают навязчивые страхи (фобии), мысли, воспоминания. Все эти навязчивости (обсессии) неприятны, чужды больным, однако самостоятельно от них избавиться они не могут. Тревожно-фобическое расстройство, обсессивно-фобическое расстройство, невроз навязчивости, обсессивно-фобический невроз — это все разные названия одного и того же заболевания. Давайте более подробно остановимся на причинах развития данного заболевания, проявлениях, а также лечении. Предрасположенность к развитию обсессивно-фобического невроза передается по наследству. Некоторые личностные качества являются благоприятной почвой для развития тревожно-фобического расстройства. К ним относятся тревожность, мнительность, осторожность, ответственность, педантичность. Такие люди живут рассудком, а не эмоциями, они привыкли все детально обдумывать, взвешивать. Также люди, страдающие обсессивно-фобическим неврозом, требовательны к себе, склонны к самоанализу. Практически никогда невроза навязчивости не бывает у лиц, способных легко переносить ответственность за неприятную ситуацию на других, склонных к агрессии, достигающих своей цели любой ценой.

Особенности лечения у врача

Лечение обсессивно-фобических расстройств должно быть комплексным, включать наряду с психотерапией медикаментозное лечение. Психотерапевтическое воздействие направлено на ликвидацию тревоги и коррекцию неадекватных форм поведения (избегания при тревожно-фобических расстройствах), обучение пациентов основам расслабления (релаксации). Могут использоваться как групповые, так и индивидуальные методы психотерапии. Если в течение расстройства преобладают фобии, больные нуждаются в психоэмоционально-поддерживающей терапии, которая позволяет улучшить психологическое самочувствие таких людей. Устранить фобии помогает поведенческая терапия и гипноз. В ходе сеансов больных обучают противостоять вызывающему страх объекту, применять различные виды расслабления. Также для лечения навязчивых страхов может применяться рациональная психотерапия, при этом пациентам объясняется истинная сущность заболевания, формируется адекватное понимание пациентом проявлений болезни (чтобы малейшие сдвиги со стороны внутренних органов не воспринимались признаками серьезного заболевания).

Стратегия работы с тревожно-фобическими расстройствами

Создание качественного терапевтического альянса.
Информирование о связи между эмоциями и физиологическим состоянием, об общих закономерностях эмоциональной жизни, о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья.
Тренинг осознания и выражения чувств.
Тренинг управления эмоциями.
Анализ и проработка семейного конфликта.
Установление причинно-следственных связей.

С первого полнолуния после начала августовского звездопада до дня осеннего равноденствия.

— начало августовских звездопадов, время жатвы. Продолжается до Осенин.

В.И. Крылов. Навязчивые состояния: тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства. Ростов-на-Дону: Проф-пресс; 2016

Автор монографии — известный петербургский профессор. Поэтому она, естественно, отражает взгляды петербургской психиатрической школы на проблему навязчивостей, что и определяет особый интерес к ней. Изложение и обсуждение разных аспектов данной проблемы составляет содержание монографии.

Первая глава посвящена эпидемиологии, критериям диагностики и систематики навязчивых явлений. Анализируются данные о заболеваемости и болезненности навязчивых состояний в зависимости от возраста, социального статуса, а также облигатные и факультативные признаки навязчивостей.

Во второй главе феноменология навязчивых нарушений представлена более подробно. При анализе структуры синдромов выделяются как сложные многокомпонентные состояния, включающие сенсорные, вегетативные, аффективные, идеаторные и поведенческие составляющие, так и «сквозные деменсии», характерные для всех форм навязчивостей. Проводится дифференциация насильственных и импульсивных влечений. Традиционное выделение первичных и вторичных компульсий сопровождается описанием их связи, особенностей при различных формах патологии, трансформации облигатных свойств навязчивостей в другие психопатологические расстройства, в частности нарушения телесной перцепции, психические автоматизмы, бредовые идеи, кататонические стереотипии.

В третьей главе рассматриваются особенности навязчивых расстройств при неврозах и невротическом развитии личности, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), нарушениях пищевого поведения, аффективных и личностных расстройствах, включая расстройства шизофренического спектра. Феномен «флэшбек» в структуре ПТРС представлен автором как сложный, многоуровневый симптомокомплекс, включающий облигатные (отражение психогении в содержании репереживаний, непроизвольность возникновения, сенсориальность и аффективная насыщенность) и факультативные проявления (интра- или экстрапроекция, автономность или ассимиляция, однотипность или вариативность переживаний). Здесь приведены признаки, позволяющие дифференцировать классический и атипичный феномены «флэшбек» и «флэшфорвард». Анализ навязчивостей при аффективных расстройствах проводится в зависимости от доминирующего аффекта. Уделяется внимание злокачественной болезни навязчивостей («шизообсессия») как осевого симптомокомплекса в клинической картине прогредиентной шизофрении.

В четвертой главе монографии представлены современные данные, свидетельствующие о многофакторной этиологии навязчивых расстройств.

В пятой главе анализируются различные подходы к терапии навязчивых состояний. Делая акцент на методе когнитивно-поведенческой психотерапии, автор тем не менее достаточно подробно рассматривает и методы фармакотерапии, в том числе схемы лечения в случаях терапевтической резистентности. Для практических врачей большой интерес могут представлять сформулированные автором предикторы ответа на терапию и прогноза болезни в целом.

Считаем необходимым выделить некоторые важные положения монографии. В наиболее широко используемых современных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-10 и DSM-5) систематика навязчивых расстройств в большей степени основывается на их содержании и фабуле и в меньшей — на психопатологической структуре навязчивостей в целом. Между тем навязчивости с идентичным содержанием могут иметь различную психопатологическую основу. Предлагаемая автором систематика базируется на совокупности клинических признаков — сходстве фабулы болезненных переживаний, особенностях защитного поведения, клинической динамики. Вызывает интерес выделение в отдельную группу фобий нарушения физиологических функций. Для больных с этими фобиями характерна в равной степени озабоченность как состоянием здоровья, так и оценкой их поведения окружающими. В одних случаях страхи нарушения физиологических функций ближе к ипохондрическим фобиям, в других — к социальным. Интересны также данные о вариативности ритуального поведения. Защитное ритуальное поведение больных с психогенными и личностными расстройствами иногда представлено абортивными квазиритуалами, основанными на существующих в массовом сознании представлениях о магическом значении определенных знаков и чисел. В таких случаях оно характеризуется изменчивостью и зависимостью от ситуационных влияний. Ритуальное поведение больных с расстройствами шизофренического спектра представлено сложными ритуалами, включающими идеаторный и моторный компонент, и оно в отличие от описанного выше практически не зависит от внешних ситуационных факторов. Привлекает внимание критический анализ концепции расстройств обсессивно-компульсивного спектра. Автор справедливо отмечает, что большинство относимых к ним диагностических категорий гетерогенны в клиническом и патогенетическом отношении.

Монография В.И. Крылова представляет большой практический и теоретический интерес и несомненно привлечет к себе внимание читателей.

Профессор Е.А. Григорьева*, профессор Л.К. Хохлов (Ярославль)

*e-mail: [email protected]

Применение рисперидона в комплексном лечении больных затяжными резистентными обсессивно-фобическими расстройствами

Резюме

Несмотря на то что затяжные тревожные и обсессивные расстройства трудно поддаются лечению и объединяют широкий пласт проблем, связанных с их диагностикой, квалификацией и выявлением закономерностей динамики, пристальное клиническое внимание к этой проблеме до настоящего времени невелико. Дальнейшее изучение этих расстройств позволит не только расширить понимание взаимоотношения обсессивно-фобических расстройств с сопутствующими расстройствами, но и определить подходы к их терапии. Предпринятое нами исследование показало, что рисперидон (ОАО «Органика») при назначении в дозе 2 мг/сут в составе комбинированной терапии в сочетании с антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является эффективным препаратом для лечения большинства затяжных резистентных тревожно-обсессивных расстройств и позволяет добиться улучшения у 73% пациентов, равномерно воздействуя на весь спектр изученных нарушений, в течение уже 2-4 нед терапии.

Отрывок из статьи

Первоначально сам вопрос о назначении препаратов антипсихотического действия для купирования ОК/ТФ-симптомов вне зависимости от их нозологической оценки оценивался как спорный. Многие исследователи, соглашаясь в отношении возможности их использования (особенно в отношении атипичных антипсихотических средств), отмечают, что, по крайней мере в теории, существует ряд аргументов, позволяющий оценить их применимость как ограниченную. Основным из доводов являлась антагонистическая активность этих препаратов в отношении серотониновых рецепторов, что предположительно должно было не только не привести к улучшению, но и вызвать усиление выраженности ОК-нарушений (Baker, 1992, 1997; Ghaemi, 1995; Morrison, 1998).

С другой стороны, возможность проведения комбинированной терапии считалась ограниченной из-за способности ряда антидепрессантов провоцировать ухудшение психотической симптоматики, а также приводить к появлению агрессивности у пациентов с расстройствами импульсивного контроля. Также, комбинированная терапия поднимает вопрос о лекарственном взаимодействии и возможности наложения нежелательных эффектов кломипрамина, флувоксамина или пароксетина и некоторых типичных нейролептиков (а также клозапина) (кардиоваскулярные эффекты, увеличение массы тела и ряд других — Hiemke, 1994; Margetis, 2008).

Чаще всего предлагаются достаточно общие терапевтические алгоритмы, которые могут быть разделены на две основные группы: монотерапия антипсихотическими препаратами и сочетанное назначение антипсихотических средств и серотонинергических антидепрессантов. Антидепрессивную монотерапию шизообсессий и обсессий, коморбидных с личностными расстройствами не рекомендует практически никто из авторов из-за способности ряда антидепрессивных средств провоцировать ухудшение психотической симптоматики, а также приводить к росту агрессивности и импульсивному поведению (M. Poyurovsky, 2011).

Существуют отдельные терапевтические рекомендации, которые базируются на одном из двух следующих принципов :

к первоначальной основной терапии серотонинергическими антидепрессантами, назначенными по поводу первичных ОФР, при выраженной резистентности, появлении отдельных (суб)психотических признаков или при наличии коморбидной личностной патологии присоединяются атипичные антипсихотические препараты в начальных дозах (например, 1—2 мг в сутки рисперидона), назначение которых проводится по принципу сопутствующей терапии, то есть, гибко меняется в зависимости от особенностей текущего состояния и не является обязательной частью поддерживающего или профилактического этапов;
при выявлении ОФ-симптомов в структуре шизофренического состояния к базовой терапии препаратами антипсихотического действия добавляются серотонинергические антидепрессанты, дозировка и длительность применения которых определяются выраженностью и динамикой коморбидной ОК-симптоматики (Poyurovsky, 2013).

*статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Российский психиатрический журнал», 2015; №5 — с. 92-100.

Д. В. Ястребов, К. В. Захарова, М. П. Марачев ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского

Прочитать статью полностью

Публикации в СМИ

Ранее это расстройство рассматривали в рамках невроза навязчивых состояний. В МКБ–10 невроз навязчивых состояний разделён на обсессивно-компульсивное расстройство и фобическое расстройство.
Фобическое расстройство характеризуется навязчивым, необъяснимым или преувеличенным страхом каких-либо предметов, ситуаций или физиологических проявлений, которые по существу не могут быть причиной страха и тревоги. Объектом страха могут быть любые явления обыденной жизни; у одного и того же пациента таких объектов страха может быть несколько. Фобическое расстройство может проявляться теми же симптомами тревоги, что и генерализованное тревожное расстройство (см. Расстройства тревожные), но возникающими в определённых ситуациях (страх — предметная тревога). Фобическое расстройство отличается двумя наиболее важными признаками: (1) избегание объектов, которые могут спровоцировать страх; (2) тревога ожидания, возникающая при ожидании встречи с объектами, провоцирующими страх. Объектом страха могут быть ситуации (например, места с большим скоплением людей), животные (например, пауки) и природные явления (например, гром). К фобическим расстройствам относят простые фобии, социальную фобию и агорафобию. Частота. 11,5% населения страдают специфическими фобиями, 13,5% — социальной фобией. Женщины болеют в 2 раза чаще.

Клиническая картина
• Специфические фобии — страх перед какими-либо предметами и ситуациями. Любая мысль об объекте фобии способна вызвать тревогу, и чем ближе сталкивается пациент с фобическим стимулом, тем интенсивнее тревога и страх, доходящие до ситуационно обусловленного приступа паники (см. Расстройство паническое). В результате больной старается избегать любого столкновения с объектом фобии, что ограничивает его возможности в общении, работе. У некоторых пациентов формируется контрфобическое поведение — активный поиск объекта фобии, часто приводящий к опасным для жизни ситуациям (больной, страдающий страхом высоты, становится альпинистом). Наиболее часто наблюдаемые фобии: агорафобия (страх открытых пространств, общественного транспорта, пребывания в одиночестве вне дома или в толпе), клаустрофобия (страх замкнутых пространств), акрофобия (страх высоты), арахнофобия (страх пауков) и т.д. Реже отмечают панфобию (генерализованная фобия) — страх всего окружающего
• Социальная фобия — страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или публичными выступлениями, при которых пациент находится в обществе незнакомых людей или под пристальным вниманием со стороны окружающих (например, общественный туалет, вечеринки, школьный класс, семинары, и т.д.). Началу расстройства может предшествовать психотравмирующая ситуация. Пациент испытывает страх, что его действия или явные симптомы тревоги в этой ситуации поставят его в затруднительное или унизительное положение. Больной избегает общества (чаще всего из-за страха покраснеть [эрейтофобия] или страха есть на людях). Страх может затрагивать лишь строго определённые ситуации или распространяться практически на все социальное поведение. Характерна тревога ожидания этих ситуаций, иногда доходящая до ситуационно обусловленного приступа паники (см. Расстройство паническое). Для больных типично опасение, что ожидание страха отрицательной оценки себя будет распознано окружающими и станет предметом насмешек. Больным свойственна заниженная самооценка. Пациенты оценивают свой страх как необоснованный и иррациональный. В тяжёлых случаях расстройство ведет к социальной изоляции и профессиональному краху. Больные часто употребляют алкогольные напитки для уменьшения симптомов тревоги, что может стать самостоятельной проблемой. В некоторых случаях избегание значимых ситуаций позволяет больным достаточно успешно приспособиться к повседневной жизни.
• Агорафобия — страх оказаться в ситуациях, из которых трудно быстро выбраться (например, общественный транспорт). Агорафобия часто сочетается с паническими атаками (острые непродолжительные приступы выраженной тревоги). См. Агорафобия.

Дифференциальная диагностика • Генерализованное тревожное расстройство отличается отсутствием определённых ситуаций, при которых возникает тревога • Шизофрения. Больные шизофренией могут испытывать страх и избегать общественных мест по бредовым мотивам (например, бред преследования), при этом у них отсутствует критическое отношение к своим переживаниям. Больные фобическим расстройством, напротив, осознают необоснованность и неадекватность своих страхов. Для больных шизофренией характерны специфические изменения личности • Депрессивные расстройства. Фобические расстройства нередко сопровождаются депрессией, что осложняет течение заболевания и затрудняет лечение больных. Для больных депрессивным расстройством характерны суточные колебания настроения, снижение аппетита, нарушения сна в виде ранних пробуждений; симптомы депрессии появляются раньше фобии.
Течение и прогноз. Большинство фобий, наблюдаемых у взрослых, впервые появляются в детском возрасте. Простые фобии широко распространены у детей; по мере взросления фобии исчезают, но у некоторых по неизвестным причинам они продолжают существовать и во взрослом периоде жизни. В других случаях фобическое расстройство начинается во взрослом периоде жизни; причиной этого могут быть реальные события, в которых больной испытал сильный страх, например, страх молнии может появится после того, как больной стал свидетелем смерти человека от удара молнии. 72% фобий развиваются на фоне хронических соматических и неврологических заболеваний или их последствий (эндокринные заболевания, осложнения инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний, последствия ЧМТ и т.д.). В 80% случаев фобическое расстройство осложняются депрессивными расстройствами. В настоящее время отсутствуют достоверные сведения о течении социальной фобии, но клинический опыт показывает, что заболевание — хроническое с тенденцией к некоторому смягчению в среднем возрасте.

Лечение • Простые фобии. Лечение простых фобий ограничивается психотерапией, в т.ч. поведенческой психотерапией. Убедительных данных об эффективности лечения антидепрессантами нет. При выраженных симптомах рекомендуют назначение бензодиазепинов на непродолжительный срок в сочетании с продолжающейся психотерапией, например алпразолам от 0,25–0,5 мг 3 р/сут до 6–8 мг/сут • Социальная фобия. При лечении социальной фобии психотерапия — метод выбора. Применяют психоанализ и поведенческую терапию. При выраженных симптомах рекомендуют назначение бензодиазепинов на непродолжительный срок в сочетании с продолжающейся психотерапией, например алпразолам от 0,25–0,5 мг 3 р/сут до 6–8 мг/сут. Социальные фобии, проявляющиеся страхом перед публичным выступлением, особенно хорошо поддаются лечению b-адреноблокаторами (например, пропранолол 10–40 мг), которые принимают за 45–60 мин до наступления фобической ситуации, например перед публичным выступлением.
Синонимы • Фобический невроз • Фобические реакции

МКБ-10 • F40 Фобические тревожные расстройства

PSYCHOPHARMOCOTHERAPY FOR PHOBIC AND OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDERS IN SCHIZOPHRENIA SPECTRUM STATES | Pavlichenko

1. <div>Koran L., Saltee F., Pallanti S. Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997;154:396-401.Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессантов. СПб., 1995;566 с.Tamimi R., Mavissakalian M.R., Jones B. et al. Clomipramine versus Fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. Ann Clin Psychiatry 1991;3:275-9.Jenike M.A., Baer L., Minichiello W.E. et al. Placebo-controlled trial of fluoxetine and phenelzine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997;154:1261-4.Montgomery S.A., Kasper S., Stein D.J. et al. Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg are all effec- tive and well toletated compared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2001;6(1):75-86.Bisserbe J., Lane R.M., Flament M. et al. A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients with obsessive-compulsive disord. Eur Psychitry 1997;12:82-93.Hollander E., Simeon D. Concise guide to anxiety disorder. APP, Washington, London, 2003; 252 p.Montgomery S., Zohar J. Obsessive-compulsive Disorder. London: Martin Dunitz, 1999.Zohar J., Maj M., Sartorius N., Okasha O., eds. Obsessive-compulsive Disorder. London: John Wiley & Sons, 2000.Geller D.A., Biederman J., Stewart S.E. et al. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2003;160:1919-28.Hollander E., Evers M. Review of obsessive-compulsive spectrum disorders: what do we know? Clinical neuropsychiatry 2004;1:32-51.McDougle C.J., Goodman W.K., Leckman J.F. et al. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory treatment of obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patient with and without tics. Arch Gen Psychiatry 1994;51:302-8.Колюцкая Е.В. Обсессивно-фобические расстройства в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2001.Ravizza L., Barzega G., Bellino S. et al. Therapeutic effect and safety of adjunctive risperidone in refractory obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacol Bull 1996;32:677-82.Stein D., Bouwer G., Hawkridge S., Emsley R.A. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive and related disorders. Clin Psychiatry 1997;58:119-22.Eriksson E. Brain neurotransmission in panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1987; 335(Suppl.):31-37.Калинин В.В. Современная фармакотера- пия тревожных состояний. Новые достиже- ния в терапии психических заболеваний. М., 2002;409-31.Bowen R., South M., Fischer D., Looman T. Depression, mastery and number of group sessions attended predict outcome of patients with panic and agoraphobia in a behavioral/medication program. Can J Psychiatry 1994;39(5):283-8.Ito L.M., Gorenstein C., Gentil V., Miyakawa E. Minnesota Multiphase Personality Inventory correlates of panic disorder with agoraphobia: changes with treatment. Braz J Med Biol Res 1995;28:961-5.Woods S., Black D. Fluvoxamin in the treatment of panic disorder in outpatients. Neuropsychopharmacology 1994;10:103.Charney D., Breier A. Agoraphobia with panic attacks. Development, diagnostic stability, and course of illness. Arch Gen Psychiatry 1986;43:1029-36.Сергеев И.И. Место антидепрессантов в терапии фобий. Психиатр. и психофармакотер. Прил. 3 2001; с. 8-11.Cowley D., Roy-Byrne P. Benzodiazepine sensitivity in panic disorder: effects of chronic alprazolam treatment. Neuropsychopharmacology 1995;12:147-57.Sutherland S., Tupler L. A 2-year follow-up of social phobia. Status after a brief medication trial. J Nerv Ment Dis 1996;184:731-8.Иванов С.В., Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Спектр терапевтической эффективности и безопасность применения лорафена при тревожных расстройствах. Журн. невропатол. и психиатр. 2003;(8):38-41.Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. Обсессивно-фобические расстройства с паническими атаками и явлениями стойкой агорафобии (клиника, прогноз, терапия). Соц. и клин. психиатр. 1998;(4):40-8.Лакосина Н.Д., Колупаев Г.П. Дифференциальная диагностика и прогноз фобических расстройств. Журн. невропатол. и психиатр. 1998;(10):8-11.Мосолов С.Н. Обсессивно-компульсивное расстройство. М., 2005;36 с.Павличенко А.В. Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении (феноменология, динамика, коморбидность). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. Купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией атипичным нейролептиком рисполепт: сравнение с классическими нейролептиками. Психиатр. и психофармакотер. 2000;(3):69-71.</div>

Текущее управление навязчивыми и фобическими состояниями

Реферат

Навязчивые состояния демонстрируют среднюю точечную распространенность 1–3% и распространенность в течение всей жизни 2–2,5%. Большинство обращающихся за лечением пациентов с навязчивыми идеями продолжают испытывать значительные симптомы через 2 года проспективного наблюдения. Течение болезни характеризуется значительным бременем нарушений, дистресса и сопутствующей патологии, что приводит к повышенной потребности в лучшем понимании природы и лечении этого состояния.Этот обзор призван дать представление о текущих фармакологических и психотерапевтических стратегиях, используемых при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Антидепрессанты (кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) обычно являются препаратами первой линии для лечения навязчивых состояний, демонстрируя хорошие показатели ответа и долгосрочные положительные результаты. Около 40% пациентов не реагируют на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. До сих пор было показано, что эффективны дополнительные стратегии фармакологического лечения, т. Е. Введение высоких доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также комбинации различных препаратов, таких как антагонисты дофамина, считаются эффективными и хорошо переносимыми стратегиями с точки зрения симптомов. ремиссия и побочные эффекты.Психотерапия также играет важную роль в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, будучи эффективной при широком спектре симптомов, и во многих исследованиях оценивалась ее долгосрочная эффективность, особенно в сочетании с соответствующей фармакотерапией. В этой статье мы также даем описание клинических и психологических особенностей, которые могут характеризовать пациентов, невосприимчивых к лечению этого заболевания, с целью подчеркнуть необходимость большего внимания к более ориентированному на пациента лечению болезни.

Ключевые слова: обсессивно-компульсивное расстройство, фобическое расстройство, лечение

Введение

Навязчивые идеи определяются как «навязчивые, повторяющиеся мысли, образы или импульсы, которые являются неприемлемыми и / или нежелательными и вызывают субъективное сопротивление; необходимыми и достаточными условиями являются вмешательство, внутренняя атрибуция и сложность контроля ». ¹ Наряду с навязчивым и тревожным качеством навязчивые заботы традиционно концептуализировались как эго-дистонические (чуждые самому себе).Люди с обсессивным расстройством обычно участвуют в повторяющемся компульсивном поведении или психических процессах, которые вызывают дистресс или мешают функционированию, и часто избегают тех вещей или ситуаций, которые вызывают их навязчивое и / или компульсивное поведение, поэтому поведение избегания становится центральной чертой расстройства. ²

Хотя в Четвертом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV) обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тревожное расстройство, некоторые клиницисты считают его спектром связанных расстройств, которые включают соматоформные расстройства (дисморфофобия и ипохондрия), расстройство контроля над импульсами и тики.Тревожные и фобические проявления были включены в спектр ОКР, но психиатры все больше нуждаются в четком определении клинических особенностей и размеров симптомов. ³

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования навязчивых состояний показывают среднюю точечную распространенность 1–3% и пожизненную распространенность 2–2,5% с преобладанием случаев заболевания у женщин. ⁴ Большинство обращающихся за лечением пациентов с навязчивыми идеями продолжают испытывать значительные симптомы после 2 лет проспективного наблюдения.Более ранний возраст начала, большая тяжесть симптомов, возраст и мужской пол, по-видимому, связаны с меньшей вероятностью полной или частичной ремиссии. Течение болезни характеризует значительное бремя нарушений, дистресса и сопутствующих заболеваний. ⁵ Суицидальные попытки довольно часты у обсессивных пациентов, что дает четкое указание на неудовлетворенную потребность и необходимость повышения уровня осведомленности о природе и лечении этого состояния. ⁶

Патогенез

Растущее количество данных подтверждает роль повышенной дофаминергической нейротрансмиссии среднего мозга / базальных ганглиев, которая ослабляет способность лобной коры подавлять аффективные ответы, генерируемые в миндалине.⁷ Многие гены-кандидаты были проанализированы, чтобы понять патофизиологическую основу навязчивых идей, при этом наиболее часто участвовали серотонинергические, дофаминергические и глутаматергические гены. ⁸ Позднее была выдвинута гипотеза о роли глутаматергической гиперактивности, вторичной по отношению к отсутствию серотонинергического ингибирования орбитофронтальной, таламической и полосатых областей. ⁹

Текущие методы лечения

Было проведено множество исследований для лучшего понимания и улучшения терапевтического лечения фобико-навязчивых расстройств.Здесь мы представляем обзор предложенных на данный момент стратегий лечения с целью предоставить практическую и исчерпывающую информацию по этой теме.

Ингибирование обратного захвата серотонина

Кломипрамин является трициклическим антидепрессантом и действует путем ингибирования обратного захвата норадреналина и серотонина, но ингибирование серотонина более выражено. Ясно признано, что кломипрамин обладает уникальным антиобсессионным действием в результате его мощного ингибирования обратного захвата серотонина, и этот агент также помог прояснить биологические аспекты, связанные с расстройством.¹⁰ ^, ¹¹ Несколько исследований продемонстрировали, что кломипрамин 150–300 мг / день в течение 8–16 недель вызывает в среднем на 25–30% снижение баллов Y-BOCS (широко используемый показатель, применяемый клиницистами для оценивает тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов за предыдущую неделю). ¹² ^, ¹³ Эффективность кломипрамина по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) была тщательно изучена, что дает доказательства эквивалентной антиобсессионной эффективности, при этом СИОЗС, тем не менее, лучше переносится и имеет более благоприятный профиль побочных эффектов. поэтому предпочтительнее в качестве лечения первой линии.¹⁴ ^— ¹⁶

Селективное ингибирование обратного захвата серотонина

Пароксетин

Большинство активных веществ этого фармакологического класса были исследованы при лечении обсессивного расстройства и фобического поведения, и было показано, что они эффективны как в острая фаза и поддерживающая фаза, хорошо переносятся с точки зрения побочных эффектов. ²⁰ ^, ³³ ^, ⁴⁶ ^, ⁵⁴ Несколько исследований изучали пароксетин при лечении острых навязчивых состояний.Клинически значимые улучшения очевидны при дозах 20–60 мг / день в отношении симптомов депрессии, тревоги и общего функционирования. Более того, пароксетин обладает широким спектром успокаивающего действия и может быть рекомендован в качестве терапии первой линии при лечении сопутствующих заболеваний. ¹⁷ ^, ¹⁸ Было обнаружено, что пароксетин снижает симптомы избегания, связанные с фобическим поведением, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ¹⁹ Было показано, что депрессивные симптомы, которые часто возникают одновременно, улучшаются во время лечения пароксетином, и такое улучшение, по-видимому, является результатом увеличения социального взаимодействия после уменьшения страха и избегания.²⁰

Долгосрочная безопасность и эффективность пароксетина, а также его влияние на предотвращение рецидивов навязчивых симптомов были оценены, что показало, что пароксетин эффективен и в целом хорошо переносится. Для получения хорошего результата необходимы дозы не менее 40 мг / день. Кроме того, длительное лечение может поддерживать клиническое улучшение, полученное при краткосрочном лечении, и может предотвратить повторение симптомов без какого-либо увеличения побочных эффектов.

Значительное снижение тяжести заболевания и улучшение фобических состояний сохранялось при продолжении лечения пароксетином (до 36 недель), что свидетельствует о снижении риска рецидива, позволяя пациентам улучшить свою способность восстанавливать социальные и профессиональные отношения и приводя к более продуктивная и приятная жизнь.²¹

Флувоксамин

Сложный характер активности флувоксамина может объяснить его эффективность при лечении навязчивых состояний, хотя его фармакокинетический профиль и характер побочных эффектов могут препятствовать быстрому увеличению дозы. Контролируемые исследования, проведенные в течение 6–12 недель, показали хороший ответ на флувоксамин (диапазон доз 100–300 мг / день). ²² ^, ²³ Большинство исследований было проведено с использованием кломипрамина в качестве средства сравнения, и оба препарата показали одинаковую эффективность, при этом кломипрамин менее переносился из-за побочных эффектов.²⁴ ^, ²⁵ Было показано, что симптомы социальной тревожности, избегания и фобии уменьшаются после 6-8 недель лечения флувоксамином и продолжают улучшаться к 12-й неделе. ²⁶ Долгосрочное лечение (40 недель) с Было обнаружено, что флувоксамин в диапазоне доз 100–300 мг / день коррелирует с улучшением психосоциальных навыков вместе с уменьшением навязчивых симптомов. ²⁷

Эсциталопрам

Эсциталопрам демонстрирует высокую избирательность обратного захвата серотонина, благоприятную фармакокинетику и сравнительно хорошую переносимость, что предполагает потенциальную роль в лечении навязчивых состояний.²⁸ Клиническое улучшение проявляется при дозе 20 мг / день, и эсциталопрам, по-видимому, дает значительные преимущества в отношении общей тяжести заболевания, а также общего улучшения. ²⁹ ^, ³⁰ Данные плацебо-контролируемого исследования показали, что эсциталопрам обладает хорошей эффективностью по нескольким параметрам навязчивых симптомов, включая контаминацию, симметрию, соматические навязчивые идеи, очистку, проверку и упорядочивание принуждения. ³¹

Было обнаружено, что краткосрочное лечение эсциталопрамом дает лучшие результаты, чем пароксетин, с точки зрения улучшения различных параметров фобических симптомов, включая социальное взаимодействие, страхи и напористость.Три различных дозы препарата (5, 10 и 20 мг / день) сравнивали с фиксированной дозой пароксетина (20 мг / день) в течение 12-недельного испытания, при этом эсциталопрам показал как большую эффективность, так и лучшую переносимость. ³²

Было показано, что эсциталопрам эффективен в предотвращении рецидивов, безопасен и в целом хорошо переносится при длительном лечении навязчивых состояний. В 24-недельном исследовании эсциталопрам 10 мг и 20 мг были эффективны для всех первичных и вторичных критериев оценки рецидива, а антиобсессионные эффекты эсциталопрама, полученные при краткосрочном лечении, сохранялись на протяжении всего периода исследования.³³

24-недельное испытание фиксированных доз эсциталопрама (5, 10 и 20 мг / день) продемонстрировало его долгосрочную эффективность при различных параметрах симптомов в группе пациентов, страдающих состояниями, связанными с фобическим избеганием. ³⁴ В 24-недельном исследовании профилактики рецидивов было показано значительное уменьшение рецидивов при применении гибких доз эсциталопрама (10–20 мг / день) по сравнению с плацебо (22% против 50%), что свидетельствует о более длительном периоде лечения. может быть необходимо для достижения длительного положительного результата.³⁵

Флуоксетин

Флуоксетин исследуется с 1985 г., и было показано, что он эффективен при обсессивных расстройствах в диапазоне доз 40–60 мг в день. ³⁶ ^— ³⁸ Было исследовано влияние флуоксетина на различные клинические подтипы ОКР, показав значительное уменьшение симптомов, с большей эффективностью при навязчивых мыслях и принуждениях к умыванию, ³⁹, а также улучшение психосоциального функционирования и качество жизни.⁴⁰ Что касается лечения фобических симптомов, флуоксетин показал такую же эффективность, как и плацебо, при краткосрочном лечении и в 24-недельной поддерживающей фазе как в качестве монотерапии, так и в сочетании с комплексной когнитивно-поведенческой терапией. ⁴¹ ^— ⁴³ Было показано, что флуоксетин эффективен и безопасен для предотвращения рецидивов навязчивых расстройств у пациентов, которые ответили на его кратковременное введение. Низкая общая частота рецидивов была очевидна при поддерживающей дозе 40 мг / день, но доза 60 мг / день, по-видимому, обеспечивала большую защиту.Было обнаружено, что у него хороший профиль безопасности, а побочные эффекты редко приводили к прекращению лечения. ⁴⁴

Циталопрам

Циталопрам был исследован на предмет его эффективности при лечении обсессивного расстройства, при этом наивысшая частота ответа обнаружена при 60 мг / день вместе с хорошей переносимостью. ⁴⁵ Было показано, что он улучшает психосоциальное функционирование, качество жизни, связанное с психическим и физическим здоровьем, а также бредовые и депрессивные симптомы, вместе с уменьшением навязчивой озабоченности, повторяющегося поведения и дистресса.⁴⁶ ^, ⁴⁷ Его эффективность также была продемонстрирована при краткосрочном лечении фобической тревоги и поведения избегания. В 8–12-недельных исследованиях циталопрам в дозах 20–60 мг / день, по-видимому, давал положительный клинический результат и хорошо переносился, при этом 75–86% субъектов считались ответчиками, и не было отмены из-за побочных эффектов. . ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Циталопрам, по-видимому, эффективен у пациентов с рефрактерным обсессивным расстройством, которые не реагируют на другие виды лечения.Более того, это кажется полезной стратегией, когда другие психические расстройства сосуществуют вместе с навязчивыми идеями. ⁵⁰ Длительное лечение циталопрамом было исследовано на большой выборке острых пациентов, страдающих от фобического избегания и связанных с тревогой симптомов возбуждения, и циталопрам 20–30 мг / день оказался наиболее эффективной дозой с точки зрения клинического улучшения. . ⁵¹

Сертралин

Сертралин был оценен на предмет его эффективности и безопасности при навязчивых состояниях в дозировках 50–200 мг / день с положительными результатами.⁵² Более быстрый ответ достигается при быстром титровании сертралина до 200 мг / день. Чем быстрее будет достигнута полная доза, тем раньше исчезнут симптомы ОКР, особенно когда требуется быстрый ответ без неоправданной задержки. Что касается переносимости, количество побочных эффектов, а также частота прекращения приема, по-видимому, сопоставимы между стратегиями быстрого и медленного титрования, что позволяет предположить, что для определения переносимости важна доза сама по себе, а не время до достижения полной дозы.⁵³ Сравнительное исследование эффективности сертралина по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией при краткосрочном лечении обсессивного расстройства показало сравнимые положительные результаты для обоих методов лечения симптомов тревожности и депрессии, а также улучшение качества жизни. ⁵⁴ Сертралин показал значительную эффективность по сравнению с плацебо в лечении состояний, связанных с фобией, с большим уменьшением симптомов в таких областях, как тревога / страх, физиологические симптомы и поведенческое избегание.⁵⁵ Клинические улучшения при обсессивных расстройствах и фобическом поведении были достигнуты за счет длительной терапии сертралином и с хорошим профилем побочных эффектов. 20-недельное испытание сертралина 50–200 мг / день привело к значительному улучшению как рабочих функций, так и социальных навыков, а также высокой переносимости. ⁵⁶ Исследования по предотвращению рецидивов показали, что сертралин значительно облегчает симптомы тревоги и поведения избегания после 24 недель лечения.Параметр избегания был улучшен в последнюю очередь, что позволяет предположить, что этот клинический результат может потребовать более длительной терапии для преодоления устоявшихся поведенческих паттернов. ⁵⁷ Сертралин показал более низкую частоту рецидивов, лучший клинический ответ и общее улучшение качества жизни. ⁵⁸ ^, ⁵⁹ Высокие дозы сертралина (250-400 мг / день) были оценены при лечении пациентов, которые не ответили на стандартные дозы, показывая значительное улучшение симптомов и частоту побочных эффектов, аналогичную таковой. наблюдается при дозировке 200 мг / сут.⁶⁰

Селективное ингибирование обратного захвата норадренергического серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадренергического серотонина (ИОЗСН) сочетают действие СИОЗС с ингибиторами обратного захвата норадренергических рецепторов, оказывают сильное влияние на серотонин, но не блокируют α1-адренергический или холинергический гистаминергические рецепторы, таким образом демонстрируя лучшую переносимость.

Венлафаксин

Было обнаружено, что венлафаксин имеет эффективность, эквивалентную эффективности кломипрамина при краткосрочном лечении, но с более благоприятным профилем безопасности.⁶¹ Большинство исследований венлафаксина продемонстрировали эффективность этого соединения в краткосрочных и среднесрочных исследованиях как у ранее не получавших лечения, так и у устойчивых к лечению обсессивных пациентов. В двух двойных слепых активных сравнительных исследованиях было показано, что венлафаксин более эффективен, чем пароксетин и кломипрамин. Более того, было показано, что венлафаксин особенно эффективен у пациентов, которые ранее не реагировали на СИОЗС и хорошо переносились. ⁶² ^, ⁶³ Соответствующая доза венлафаксина при лечении навязчивых состояний обычно находится в диапазоне 150–300 мг / день, хотя иногда могут потребоваться более высокие дозы.Ответ может наблюдаться уже через четыре недели после начала лечения, но продолжающееся улучшение может наблюдаться примерно до 10 недель. ⁶⁴

Гибкие дозы венлафаксина с пролонгированным высвобождением (75–225 мг / день) в краткосрочной перспективе вызвали значительно большее клиническое улучшение, чем плацебо, в управлении состояниями, связанными с фобией, вместе с хорошим профилем побочных эффектов. Большинство сообщенных нежелательных явлений были от легкой до умеренной по степени тяжести и были аналогичны предыдущим данным исследований большой депрессии и общего тревожного расстройства.⁶⁵ ^, ⁶⁶ Долгосрочная эффективность и безопасность венлафаксина с пролонгированным высвобождением в различных дозировках (75 мг / день и 150–225 мг / день) оценивалась в 6-месячном испытании, которое показало сопоставимый ответ и частота ремиссии как для более низких, так и для более высоких доз. ⁶⁷

Дулоксетин

Несмотря на растущее количество доказательств хорошей эффективности дулоксетина при лечении тревожных расстройств, существует относительное отсутствие данных, демонстрирующих его потенциальную эффективность при навязчивых состояниях.Имеются сообщения о некоторых случаях обсессивно-компульсивных пациентов с коморбидным настроением или тревожными расстройствами, получавших ингибиторы обратного захвата серотонина в адекватных дозах в течение не менее 12 недель и показывающих частичный ответ или отсутствие ответа, которые были переведены на дулоксетин до 120 мг / день с значительное клиническое улучшение, указывающее на роль дулоксетина у пациентов с устойчивым к лечению ОКР. ⁶⁸

Антипсихотики

Хотя эффективность СИОЗС хорошо известна при лечении навязчивых расстройств, около 40% пациентов не реагируют на эти агенты, и только у меньшинства наблюдается полная ремиссия симптомов.⁶⁹ ^, ⁷⁰ Для таких пациентов в нескольких исследованиях изучались дополнительные фармакологические стратегии, такие как более высокие дозы СИОЗС, а также комбинированное лечение антагонистами дофамина. ⁷¹ ^, ⁷²

Было показано, что антагонисты дофамина являются наиболее эффективными агентами для стратегии увеличения, при этом атипичные нейролептики переносятся лучше, чем традиционные нейролептики. ⁷³ Синергетическое действие блокады рецептора 5-HT _2A атипичными агентами с одновременным ингибированием захвата 5-HT SSRI приводит к большей терапевтической эффективности.Учитывая аналогичную клиническую эффективность СИОЗС при навязчивых состояниях, вариабельность ответа может заключаться в их фармакологическом воздействии на переносчик 5-HT, а также на переносчики норадреналина и дофамина. Эти тонкие различия между SSRI в их аффинности к 5-HT, норэпинефрину и переносчику дофамина могут объяснять их различные терапевтические эффекты при использовании в сочетании с различными нейролептиками в качестве стратегии увеличения. ⁷⁴ На сегодняшний день был проведен ряд исследований с использованием различных атипичных соединений, чтобы лучше понять терапевтическую ценность стратегий увеличения, их удобство использования и их безопасность при навязчивых состояниях.

Рисперидон

Дополнительная терапия рисперидоном у пациентов с рефрактерными навязчивыми симптомами изучалась многими исследователями. ⁷⁵ ^— ⁷⁷ В сравнительном исследовании рисперидона 1 мг / день и галоперидола 2 мг / день было обнаружено, что атипичный антипсихотик улучшает навязчивые симптомы с лучшим профилем побочных эффектов. Фактически, в этом исследовании ни один из субъектов, получавших рисперидон, не прекратил лечение из-за побочных эффектов, хотя его потенциальные долгосрочные эффекты не рассматривались.⁷⁸ Рисперидон 1–3 мг / день оказался столь же эффективным и хорошо переносимым, как оланзапин 2,5 мг / день, у пациентов, не ответивших на максимальную переносимую суточную дозу СИОЗС в течение как минимум 12 недель. Обе группы лечения показали заметное и значительное улучшение навязчивых идей и компульсий за восьминедельный период увеличения, с одинаковыми показателями реакции во времени. Переносимость была сопоставима между группами лечения, а различия возникали только при рассмотрении единичных нежелательных явлений и показали, что рисперидон с большей вероятностью был связан с акатизией и аменореей.⁷⁹

Арипипразол

Арипипразол является частичным агонистом рецепторов допамина D2 и 5-HT _1A, а также действует как антагонист рецептора 5-HT _2A. Эти стабилизирующие дофамин-5-HT свойства могут иметь терапевтическое значение при обсессивных расстройствах. Имеются два сообщения о случаях, демонстрирующих эффективность увеличения дозы арипипразола в дозе 20 мг / день при тяжелых навязчивых симптомах, показывающих значительное клиническое улучшение через 6–12 недель вместе с длительными терапевтическими эффектами.⁸⁰ В другом отчете о рефрактерном обсессивном пациенте (ранее лечившемся высокими дозами кломипрамина и сертралина, усиленными клоназепамом, низкими дозами рисперидона, а затем оланзапином, без каких-либо положительных эффектов), долгосрочное улучшение было очевидным с помощью добавление арипипразола 7,5 мг / сут. ⁸¹

Оланзапин

Отчеты о случаях заболевания и дополнительные исследования предполагают роль оланзапина в лечении рефрактерных навязчивых расстройств.⁸² ^, ⁸³ Стратегия увеличения с использованием оланзапина в низкой дозе 5 мг / день была оценена у пациентов, невосприимчивых к высокой дозе флувоксамина (300 мг / день), и у обсессивных пациентов с ассоциированным шизотипическим расстройством личности. . В конечном итоге у 43,5% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов; полный ответ был достигнут через 2 месяца без прекращения приема, несмотря на увеличение веса на 39,1% среди респондентов. Хорошая переносимость была очевидна в обеих группах, с легкими или умеренными побочными эффектами.⁸⁴ Было обнаружено, что оланзапин вызывает большее улучшение симптомов во время краткосрочного лечения рефрактерных навязчивых симптомов более высокой дозой 20 мг / день с сохраняющейся хорошей переносимостью. ⁸⁵

Кветиапин

В открытых исследованиях и описаниях клинических случаев оценивалась эффективность кветиапина в качестве дополнительной терапии при навязчивых состояниях. ⁸⁶ ^, ⁸⁷ У пациентов с ОКР, рефрактерных по крайней мере к двум испытаниям СИОЗС, кветиапин 200 мг / сут оказался значительно более эффективным, чем монотерапия СИОЗС в уменьшении навязчивых симптомов, при этом 40% пациентов были оценены как ответившие.Оказалось, что ответ наступил относительно быстро и был особенно многообещающим у пациентов с тяжелой навязчивой идеей. ⁸⁸ В другом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность кветиапина в дополнение к циталопраму у не получавших лечения обсессивных пациентов. Это исследование было первым, в котором оценивалась эффективность кветиапина в качестве дополнительного лекарственного средства к СИОЗС у нерефрактерных пациентов, и показало хорошие показатели первичных исходов, при этом 69% пациентов ответили положительно. ⁸⁹

Объединенное исследование всех доступных плацебо-контролируемых исследований аддонов кветиапина было проведено для оценки результатов лечения большой выборки пациентов с навязчивой идеей и для оценки влияния типа и дозы СИОЗС, необходимых для эффективности.В выборке из 102 пациентов исследователи обнаружили значительно более высокий ответ в группе аддонов кветиапина по сравнению с группой плацебо. Наилучший ответ был достигнут при комбинации кломипрамина, флуоксетина и флувоксамина. ⁷⁴

Психотерапия

Поведенческая и когнитивная терапия оказались эффективными при лечении навязчивого расстройства в нескольких исследованиях. ⁹⁰ ^, ⁹¹ Чтобы максимизировать лечебный эффект в клинической практике, когнитивно-поведенческую терапию часто комбинируют с терапией антидепрессантами.Обзор контролируемых испытаний и метаанализ, который включал когнитивное и / или поведенческое лечение навязчивых состояний, подтвердил, что как предотвращение воздействия, так и предотвращение реакции, а также когнитивная терапия являются эффективными методами лечения навязчивых идей и компульсий у детей, подростков и взрослых. ⁹²

И психотерапия, и медикаменты имеют некоторые недостатки, если рассматривать их по отдельности. Многие пациенты демонстрируют слабую мотивацию и приверженность психотерапии, а также медикаментозному лечению.В клинических испытаниях до 25% пациентов отказываются от поведенческой терапии, 13–17% прекращают ее преждевременно, ⁹³ и 10–30% пациентов не отвечают. ⁹⁴

Бионди и Пикарди оценили долгосрочную эффективность комплексного лечения (медикаменты плюс когнитивно-поведенческая психотерапия) по сравнению с одним лечением у 20 последовательных пациентов с ОКР, достигших ремиссии или заметного улучшения после лечения кломипрамином или СИОЗС. Восемь из 10 пациентов, получавших только лекарства, имели рецидив по сравнению с одним рецидивом в группе интегрированного лечения.Таким образом, кажется, что соответствующая комбинация психотерапии и лекарств может быть более эффективной, чем любое лечение по отдельности при долгосрочном течении болезни. Начать прием лекарств до начала психотерапии и постепенно прекратить прием до окончания психотерапии, по-видимому, является лучшей стратегией, поскольку лекарства могут облегчить последующее вовлечение пациента в психотерапию и помочь повысить самоэффективность. ⁹⁵

О’Коннор и др. Сравнили результаты терапии в четырех сопоставимых группах обсессивных пациентов, получавших четыре различных лечения, то есть только стандартизированное лечение, только плацебо, только когнитивно-поведенческую терапию и когнитивно-поведенческую терапию после индивидуального приема лекарств.Результаты показали, что все активные методы лечения улучшили симптоматику с более специфическим антиобсессионным эффектом когнитивно-поведенческой терапии, чем только медикаменты. В группах, получавших когнитивно-поведенческую терапию, наблюдалось значительное снижение навязчивых сомнений, ожидаемых последствий, самоэффективности в сопротивлении ритуальному поведению и степени убежденности в необходимости выполнения ритуала, что привело к лучшему познанию. ⁹⁶

Когнитивно-поведенческая терапия, включающая когнитивную реструктуризацию и подверженность опасным и избегаемым ситуациям, оказалась эффективной терапией фобического поведения, связанного с навязчивыми идеями.⁴² ^, ⁹⁷ ^, ⁹⁸ Ядро психотерапии сосредоточено на искаженных восприятии и убеждениях, которые обычно вызывают физические, поведенческие и когнитивные симптомы, вызывающие дискомфорт, усиливающие негативное представление о себе и усиливающие избегающее отношение . Когнитивно-поведенческая терапия работает как на острой, так и на поддерживающей фазе лечения. Его влияние на устойчивость результатов после прекращения лечения оценивалось у лиц, ответивших либо на фенелзин, либо на групповую когнитивно-поведенческую терапию, причем последняя с большей вероятностью сохранит ответ после окончания лечения.⁹⁹

Те же результаты были получены в другом исследовании, показывающем, что комбинированное лечение с когнитивно-поведенческой групповой терапией и фенелзином оказывает действительно аддитивный и синергетический эффект при лечении фобических симптомов. ¹⁰⁰ Комбинированная терапия кажется полезной стратегией для управления как клиническими, так и социальными аспектами навязчивого и фобического поведения, поскольку она облегчает острые тревожные симптомы и позволяет пациентам лучше понимать себя.

Лечение рефрактерного обсессивно-компульсивного расстройства

До 40–60% пациентов с ОКР не отвечают на стандартное лечение, и у них развивается тяжелое бремя инвалидности и болезненности.¹⁰¹ Пациенты часто проявляют слабую мотивацию или приверженность к обоим видам психотерапии, при этом 25% отказываются от поведенческой терапии, ¹⁰² ^, ¹⁰³ 13–17% преждевременно прекращают ее, ⁹⁰ ^— ⁹³ и 10 % –30% при неудовлетворительном ответе, ⁹⁴ ^, ¹⁰³ с отсутствием мотивации и плохим соблюдением требований. До 20% пациентов не хотят принимать лекарства, а 20–25% преждевременно прекращают прием лекарств. ⁹⁰ ^— ⁹³ Более того, 37–63% пациентов в клинических испытаниях не отвечают на лечение.⁹³ Последующие исследования показали, что прекращение приема лекарств приводит к обострению или рецидиву симптомов у 32–89% пациентов, даже после длительного лечения и отмены лекарств, и часто существует высокий риск устойчивости к лекарству. использовался ранее. ¹⁰⁴ ^, ¹⁰⁵

Понимание причины преждевременного прерывания лечения является важным шагом в определении более эффективных терапевтических стратегий. Таким образом, выяснение того, какие факторы связаны с несоблюдением режима лечения, может позволить клиницисту определить вариант лечения, который лучше всего подходит конкретному пациенту и обеспечивает наибольшие шансы на соблюдение режима лечения.Исследование Diniz и др. Было проведено с целью изучения клинических коррелятов преждевременного прекращения лечения среди пациентов с ОКР. Их главный вывод заключался в том, что тревожные и соматические расстройства были тесно связаны с прекращением лечения в их группе пациентов, которые лечились только СИОЗС. Эти авторы утверждали, что это может быть связано с начальным ухудшением симптомов тревоги, вызванных приемом СИОЗС, что может подтолкнуть более уязвимых пациентов к преждевременному прекращению приема лекарств.Они также отметили лучшие результаты с точки зрения соблюдения режима лечения с увеличением частоты консультаций на начальном этапе своего исследования. ¹⁰⁶

И психотерапия, и лекарства различаются по своим сильным и слабым сторонам, поэтому кажется, что правильная комбинация этих двух методов может быть более подходящей и эффективной, чем любое лечение по отдельности. ⁹⁵ Во многих исследованиях было обнаружено, что сочетание этих двух стратегий более полезно и клинически превосходит только лекарства или психотерапию.¹¹ ^, ¹⁰⁷ Сапана и др. Провели интересное исследование, посвященное изучению предпочтений в лечении пациентов с ОКР, и показали, что комбинированная терапия (психотерапия плюс медикаменты), по-видимому, является наиболее предпочтительным выбором в целом. Есть несколько факторов, которые могут повлиять на выбор лечения, например, прошлый положительный или отрицательный опыт, сложность процедуры, отношение пациентов и самообразование. ¹⁰⁸ Несколько исследований показали, что обсуждение предпочтений в лечении улучшает терапевтический альянс и способствует лучшему выполнению рекомендаций по лечению.¹⁰⁹ ^, ¹¹⁰ Важные области для обсуждения включают прошлый опыт лечения, убеждения или опасения по поводу лекарств / психотерапии, а также практические вопросы, такие как продолжительность терапии, побочные эффекты и доступ к обученным поставщикам ОКР.

Многие факторы были связаны с плохой реакцией на лечение, например, сексуальные или религиозные навязчивые идеи, ¹¹¹ накопительство, ¹¹² плохое понимание, ¹¹³ сопутствующие психические заболевания, ¹¹⁴ и раннее начало заболевания.¹¹⁵ Было обнаружено, что сексуальные и религиозные аспекты являются важной проблемой с точки зрения реакции на лечение. Некоторые авторы показали связь между сексуальными и религиозными обсессивно-компульсивными симптомами и более высокими показателями рефрактерности и менее благоприятными исходами как в фармакологических, так и в психотерапевтических испытаниях. ¹¹¹ ^— ¹¹⁶ В этом отношении нельзя недооценивать социальные и культурные аспекты. Социальный контекст и культурный фон играют важную роль в установлении ценностей и убеждений.Таким образом, некоторые сексуальные и религиозные мысли могут быть почти невыносимыми для пациентов с сильной внутренней моральной структурой, а их навязчивые качества могут восприниматься как выражение их высоких моральных ценностей, а не как психическое расстройство. Это может привести к развитию чувства вины и депрессивных симптомов, которые усиливают и ухудшают ОКР и негативно влияют на реакцию на лечение.

В исследовании Mataix-Cols et al. Изучалась степень ответа на лечение с использованием серии клинических испытаний поведенческой терапии у амбулаторных пациентов с ОКР.Пациенты с характеристиками накопления, по-видимому, испытывали больше трудностей, чем другие пациенты, при соблюдении поведенческой терапии, ¹¹⁶, и этот результат согласуется с данными нескольких исследований. Пациенты-накопители часто не понимают своих проблем, эго-синтонны в своем поведении и не признают их абсурдными, инвалидизирующими и отнимающими много времени. Клинически эти пациенты пассивно относятся к лечению, бесконечно откладывая выполнение домашних заданий. ¹¹⁷ Некоторые исследования по этому вопросу показали, что эти пациенты хуже реагируют на фармакотерапию.¹¹² ^— ¹¹⁸ Таким образом, представляется важным разработать специальные программы для накопителей с различными когнитивно-поведенческими вмешательствами, включая обучение принятию решений, предотвращение воздействия и реагирования, а также когнитивную реструктуризацию, вместе с соответствующей фармакологической терапией, направленной на уменьшить и уменьшить бремя симптомов. ¹²⁶ ^, ¹²⁷ Более того, было высказано мнение, что групповое лечение превосходит индивидуальную терапию в управлении накопительным поведением, потому что разделение страданий и ощущений частью «общей истории» может усилить мотивацию к изменениям.¹¹⁹

Течение обсессивно-компульсивных симптомов играет роль в определении реакции на лечение. Хроническое течение болезни более вероятно у рефрактерных пациентов, что было продемонстрировано некоторыми авторами. ¹²⁰ ^, ¹²¹ Кроме того, у хронических пациентов с самого начала появляются более серьезные симптомы, что может привести к ухудшению эмоционального, социального и профессионального функционирования, что увеличивает риск менее благоприятного ответа на лечение. .¹²⁰

Выявление подгрупп пациентов с ОКР, по-видимому, является важным вопросом для лучшего понимания патофизиологических механизмов заболевания и разработки более специализированных стратегий лечения. Подтип ОКР, называемый «с плохим пониманием», как определено в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств», четвертое издание, включает субъектов, которые не осознают чрезмерности своих симптомов в течение текущего эпизода; частота этого подтипа колеблется от 15% до 36%, как показали несколько исследований.¹²² ^— ¹²⁴ Плохое понимание, по-видимому, связано с более тяжелыми симптомами ОКР, ¹²² ^, ¹²³ ранним началом болезни и более длительной продолжительностью болезни, ¹²³ и является признаком который часто характерен для пациентов с ОКР с ассоциированным шизотипическим расстройством личности. ¹²³ ^, ¹²⁴ Кроме того, было показано, что завышенные навязчивые убеждения влияют на реакцию на индивидуальную и групповую терапию, ¹²⁵ ^, ¹²⁶, возможно, из-за недостаточной когнитивной активности этих пациентов.Вместо этого сообщалось о менее однородных результатах в отношении взаимосвязи между плохим пониманием и ответом на лечение; некоторые исследователи обнаружили худший ответ на лечение в этой группе пациентов как через 12 недель, так и через 6 месяцев после испытания СИОЗС. ¹¹³ ^, ¹²² В недавнем исследовании Catapano et al. Оценивалось измерение инсайта в группе пациентов с ОКР с использованием стандартизированного инструмента, называемого шкалой оценки убеждений Брауна, который охватывает ряд параметров, таких как убеждения, фиксированные Идеи, инсайты, восприятие чужих убеждений и исходные идеи направлены на выявление и сосредоточение внимания на доминирующих убеждениях, беспокойствах или заблуждениях пациента, а также на оценку их влияния на жизнь пациента.Результаты, полученные Катапано и др., Показали значительное нарушение критических навыков у пациентов с плохим пониманием, а также сильную и прочную связь с их навязчивыми идеями и компульсивным поведением, воспринимаемыми как правильные и неоспоримые. Более того, группа с плохой проницательностью характеризовалась более серьезной симптоматикой, более ранним началом заболевания и более высоким уровнем коморбидности с шизотипическим расстройством личности. ¹²⁷ Это последнее открытие согласуется с предыдущими исследованиями, изучающими эту проблему, и предполагает взаимодействие между ОКР и расстройствами психотического спектра.Некоторые авторы предположили, что пациенты с ОКР с плохой проницательностью и коморбидной шизотипической личностью могут рассматриваться как отдельная подгруппа со специфическими клиническими особенностями, худшими показателями ответа на лечение и прогнозом, а также тесной связью с расстройствами, связанными с шизофренией. ¹²⁴ ^— ¹²⁸ Параноидальные идеи могут повлиять на способность пациента полностью понимать бессмысленность своих навязчивых идей и ритуалов, а также могут иметь плохие последствия с точки зрения соблюдения режима лечения и реакции.С другой стороны, было показано, что терапия СИОЗС у пациентов с ОКР улучшает их способность проникновения в суть, наряду с улучшением навязчивой симптоматики. Согласно этому открытию, мы можем рассматривать инсайт как динамический феномен, на который влияют различные переменные, такие как клиническое состояние, тип личности и аффективный статус. ¹²⁴ В исследовании Рави Кишора и соавторов пациенты с плохой проницательностью чаще страдали депрессивным расстройством, причем оценка инсайта тесно коррелировала с этой сопутствующей патологией.¹²⁹ Это открытие, кажется, согласуется с предыдущими данными, показывающими высокий уровень депрессии среди пациентов с ОКР с плохой проницательностью. ¹³¹ Еще предстоит выяснить, способствует ли депрессия плохому пониманию или это, скорее, следствие более тяжелой формы болезни. Некоторые авторы предположили, что большая депрессия может влиять на навязчивые идеи, превращая их в переоцененные идеи, которые трудно критиковать. С этой точки зрения улучшение депрессивных симптомов представляется необходимым шагом к достижению положительного результата с точки зрения клинического выздоровления и глобального функционирования.¹³¹

Терапевтические последствия для пациентов с ОКР с плохим пониманием включают более низкие показатели ответа, наблюдаемые как в фармакологических испытаниях, так и при психотерапии. Соответственно, некоторые авторы предположили, что эта подгруппа пациентов биологически отличается с точки зрения путей нейротрансмиссии, то есть у этих пациентов в основном имеется форма дофаминергической дисрегуляции. ¹³² Клиницисты часто лечили этих пациентов антипсихотическими препаратами в дополнение к СИОЗС, но на сегодняшний день ни одно исследование не оценило, предсказывает ли инсайт ответ на увеличение с помощью нейролептиков при ОКР.В исследовании Catapano et al. Они обнаружили, что только 45% пациентов с ОКР с плохой проницательностью показали положительный клинический результат после добавления низких доз нейролептика к общепринятой терапии СИОЗС. ¹²⁷

Наконец, важным вопросом, тесно связанным с благоприятным течением ОКР, является функционирование семьи. Изменение в функционировании семьи из-за поведения пациента с ОКР можно увидеть в так называемом «индексе приспособления к семье». Очень важно напомнить родственникам пациента, что выполнение ритуалов вместе с пациентом или содействие им усиливают симптомы.Часто чрезмерно вовлеченное, разочаровывающее или отвергающее отношение членов семьи усиливает стресс пациента и ухудшает симптомы. Есть некоторые данные, показывающие, что враждебность, чрезмерное эмоциональное вовлечение и критика со стороны семьи могут отражаться на результатах лечения, особенно при когнитивно-поведенческой терапии. Феррао и др. Представили доказательства, подтверждающие это мнение, показывая, что ОКР, влияющее на функции семьи, связано с менее благоприятным ответом на лечение, как фармакологическое, так и психотерапевтическое.¹²⁰ Таким образом, кажется важным обращать внимание на семейный контекст пациента, чтобы определить потенциальное неадаптивное поведение, которое может повлиять на течение болезни, а также реакцию на лечение. Социальные и семейные подходы играют важную терапевтическую роль и должны быть нацелены на положительное влияние на социальное, образовательное и профессиональное функционирование человека.

Текущее управление навязчивыми и фобическими состояниями

Резюме

Навязчивые состояния демонстрируют среднюю балльную распространенность 1–3% и распространенность в течение всей жизни 2–2%.5%. Большинство обращающихся за лечением пациентов с навязчивыми идеями продолжают испытывать значительные симптомы через 2 года проспективного наблюдения. Течение болезни характеризуется значительным бременем нарушений, дистресса и сопутствующей патологии, что приводит к повышенной потребности в лучшем понимании природы и лечении этого состояния. Этот обзор призван дать представление о текущих фармакологических и психотерапевтических стратегиях, используемых при лечении обсессивно-компульсивного расстройства.Антидепрессанты (кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) обычно являются препаратами первой линии для лечения навязчивых состояний, демонстрируя хорошие показатели ответа и долгосрочные положительные результаты. Около 40% пациентов не реагируют на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. До сих пор было показано, что эффективны дополнительные стратегии фармакологического лечения, т. Е. Введение высоких доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также комбинации различных препаратов, таких как антагонисты дофамина, считаются эффективными и хорошо переносимыми стратегиями с точки зрения симптомов. ремиссия и побочные эффекты.Психотерапия также играет важную роль в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, будучи эффективной при широком спектре симптомов, и во многих исследованиях оценивалась ее долгосрочная эффективность, особенно в сочетании с соответствующей фармакотерапией. В этой статье мы также даем описание клинических и психологических особенностей, которые могут характеризовать пациентов, невосприимчивых к лечению этого заболевания, с целью подчеркнуть необходимость большего внимания к более ориентированному на пациента лечению болезни.

Ключевые слова: обсессивно-компульсивное расстройство, фобическое расстройство, лечение

Введение

Эпидемиология

Патогенез

Текущие методы лечения

Ингибирование обратного захвата серотонина

Селективное ингибирование обратного захвата серотонина

Пароксетин

Флувоксамин

Эсциталопрам

Флуоксетин

Циталопрам

Сертралин

Селективное ингибирование обратного захвата норадренергического серотонина

Венлафаксин

Дулоксетин

Антипсихотики

Рисперидон

Арипипразол

Оланзапин

Кветиапин

Психотерапия

Лечение рефрактерного обсессивно-компульсивного расстройства

Текущее управление навязчивыми и фобическими состояниями

Резюме

Ключевые слова: обсессивно-компульсивное расстройство, фобическое расстройство, лечение

Введение

Эпидемиология

Патогенез

Текущие методы лечения

Ингибирование обратного захвата серотонина

Селективное ингибирование обратного захвата серотонина

Пароксетин

Флувоксамин

Эсциталопрам

Флуоксетин

Циталопрам

Сертралин

Сертралин был оценен на предмет его эффективности и безопасности при навязчивых состояниях в дозах 50–200 мг / день с положительными результатами.⁵² Более быстрый ответ достигается при быстром титровании сертралина до 200 мг / день. Чем быстрее будет достигнута полная доза, тем раньше исчезнут симптомы ОКР, особенно когда требуется быстрый ответ без неоправданной задержки. Что касается переносимости, количество побочных эффектов, а также частота прекращения приема, по-видимому, сопоставимы между стратегиями быстрого и медленного титрования, что позволяет предположить, что для определения переносимости важна доза сама по себе, а не время до достижения полной дозы.⁵³ Сравнительное исследование эффективности сертралина по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией при краткосрочном лечении обсессивного расстройства показало сравнимые положительные результаты для обоих методов лечения симптомов тревожности и депрессии, а также улучшение качества жизни. ⁵⁴ Сертралин показал значительную эффективность по сравнению с плацебо в лечении состояний, связанных с фобией, с большим уменьшением симптомов в таких областях, как тревога / страх, физиологические симптомы и поведенческое избегание.⁵⁵ Клинические улучшения при обсессивных расстройствах и фобическом поведении были достигнуты за счет длительной терапии сертралином и с хорошим профилем побочных эффектов. 20-недельное испытание сертралина 50–200 мг / день привело к значительному улучшению как рабочих функций, так и социальных навыков, а также высокой переносимости. ⁵⁶ Исследования по предотвращению рецидивов показали, что сертралин значительно облегчает симптомы тревоги и поведения избегания после 24 недель лечения.Параметр избегания был улучшен в последнюю очередь, что позволяет предположить, что этот клинический результат может потребовать более длительной терапии для преодоления устоявшихся поведенческих паттернов. ⁵⁷ Сертралин показал более низкую частоту рецидивов, лучший клинический ответ и общее улучшение качества жизни. ⁵⁸ ^, ⁵⁹ Высокие дозы сертралина (250-400 мг / день) были оценены при лечении пациентов, которые не ответили на стандартные дозы, показывая значительное улучшение симптомов и частоту побочных эффектов, аналогичную таковой. наблюдается при дозировке 200 мг / сут.⁶⁰

Селективное ингибирование обратного захвата норадренергического серотонина

Венлафаксин

Дулоксетин

Антипсихотики

Рисперидон

Арипипразол

Оланзапин

Кветиапин

Психотерапия

Лечение рефрактерного обсессивно-компульсивного расстройства

Чем фобии отличаются от других психических расстройств

Многие расстройства психического здоровья проявляются схожими симптомами.Однако есть важные отличия, которые специалисты в области психического здоровья ищут, чтобы поставить точный диагноз. Предлагаем вашему вниманию краткий обзор различий между фобиями и другими расстройствами психического здоровья.

Психотические расстройства

Некоторые психотические расстройства, такие как шизофрения и бредовое расстройство, могут вызывать страхи, во многом напоминающие фобии или другое тревожное расстройство. Однако люди с психотическими расстройствами обычно считают, что их опасения обоснованы и основаны на реальности.

Взрослые с фобиями или другим тревожным расстройством обычно осознают, что их страхи иррациональны. Они понимают, что объект или ситуация, которых боятся, в основном безвредны и что их страхи несоразмерны реальному уровню риска.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством обычно избегают определенного объекта или ситуации, что также характерно для людей с фобиями. Однако обсессивно-компульсивное расстройство, в отличие от фобии, характеризуется постоянным беспокойством и сосредоточением на страхе, даже когда он находится далеко от пугающей ситуации.Люди с ОКР могут разработать сложные ритуалы, известные как компульсии, которые, по их мнению, они должны выполнить, чтобы свести к минимуму беспокойство.

С другой стороны, люди, страдающие фобией, обычно мало думают о предмете или ситуации, которых они боятся, если они не подвергаются каким-либо образом. Они могут задерживаться на предстоящем событии, таком как выступление с речью, которое связано с фобией, но не испытывают постоянного страха в повседневной жизни.

Генерализованное тревожное расстройство

В то время как фобии сосредоточены на конкретном объекте или ситуации, генерализованное тревожное расстройство имеет гораздо более широкую основу.Люди с генерализованным тревожным расстройством чрезмерно беспокоятся из-за множества повседневных ситуаций. У них могут быть трудности с выполнением заданий из-за тревожного расстройства, но они не могут изо всех сил стараться избегать определенных ситуаций или предметов.

Депрессия

Люди, страдающие депрессией, могут проявлять симптомы фобий, такие как обращение внутрь себя. Многие люди с депрессией обращаются внутрь себя, предпочитая оставаться дома одни, а не проводить время с друзьями.

Однако люди с депрессией на самом деле не боятся конкретной ситуации.Если их принуждают к участию, они могут получать удовольствие, а могут и не получать удовольствие от ситуации, но не проявляют фобической реакции. Они просто не заинтересованы в участии.

Биполярное расстройство

Беспокойство — распространенный симптом биполярного расстройства, особенно во время маниакальных эпизодов. Однако это редко проявляется в виде боязни чего-то конкретного. Биполярное расстройство — это сложное состояние с многочисленными специфическими симптомами, которых нет у людей с фобией.

Расстройства пищевого поведения

Возможна специфическая фобия одного или нескольких продуктов питания.Эта фобия известна как цибофобия, или боязнь еды. Кроме того, некоторые люди с социальным тревожным расстройством, ранее известным как социальная фобия, могут испытывать дискомфорт при еде в присутствии других людей. Эти фобии могут вызывать симптомы, напоминающие расстройство пищевого поведения.

Однако расстройства пищевого поведения не вызваны страхом еды или страхом перед едой в общественных местах. Обычно человек с расстройством пищевого поведения имеет искаженное представление о собственном весе и форме своего тела. Именно это искаженное представление о себе приводит к расстройству пищевого поведения.

Диагностика психического расстройства часто бывает сложной и требует структурированной оценки и клинической оценки профессионала. Многие психические расстройства имеют схожие симптомы, и у одного и того же человека может быть несколько расстройств. Поэтому очень важно, чтобы квалифицированный специалист в области психического здоровья получил точный диагноз и лечение.

различий между паническим расстройством и ОКР

Нередко человеку ставят диагноз как паническое расстройство, так и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), каждое из которых характеризуется чрезмерным беспокойством и страхом.Однако ОКР — это отдельное расстройство со своим набором симптомов и методов лечения.

Что такое ОКР?

Как следует из названия, ОКР характеризуется навязчивыми мыслями и компульсивным поведением. DSM-5 описывает навязчивые идеи как повторяющиеся и постоянные мысли, побуждения или образы, которые тревожат, навязчивы и нежелательны. Кто-то с ОКР будет пытаться полностью игнорировать их или противодействовать им с помощью других мыслей или поведения.

Компульсии идентифицируются как повторяющееся поведение или умственные действия, которые кто-то чувствует себя обязанным сделать, чтобы уменьшить тревогу или предотвратить возникновение опасного инцидента или обстоятельств.Эти физические или умственные действия либо чрезмерны, либо логически не связаны с тем, чего они должны избегать.

Человек с ОКР может бояться, что микробы заставят его заболеть и умереть (навязчивая идея), если он неоднократно не мыл руки в течение дня (принуждение).

Человек с ОКР часто остается озабоченным этими навязчивыми идеями и компульсиями, тратя много времени на размышления об этих навязчивых идеях и разыгрывая принуждения до такой степени, что это отрицательно влияет на их социальную и связанную с работой деятельность.

Заболевания, которые сосуществуют с ОКР

У людей с ОКР очень часто диагностируется другое расстройство (известное как «коморбидные» расстройства).

Взрослые с ОКР имеют более 75% шансов получить в течение жизни другой диагноз тревожного расстройства (например, паническое расстройство).

Паническое расстройство классифицируется как тревожное расстройство в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), которое специалисты в области психического здоровья используют для определения диагноза.Паническое расстройство обычно вызывает симптомы, которые включают повторяющиеся панические атаки.

Эти приступы часто описываются как сильный страх, сопровождающийся различными когнитивными и физическими симптомами, такими как дрожь, затрудненное дыхание и потливость. Из страха перед новым приступом многие люди, страдающие паническим расстройством, избегают определенных ситуаций и событий. Этот страх и избегание могут привести к агорафобии, страху перед местами или ситуациями, в которых человек чувствует, что побег или помощь будут затруднены, если у него разовьется паническая атака.

Лечение и как справиться

Существуют эффективные варианты лечения и методы преодоления симптомов ОКР и панического расстройства, и они часто совпадают. Например, оба расстройства обычно лечат классом антидепрессантов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, которые нацелены на нейромедиатор, называемый серотонином, который помогает уменьшить беспокойство.

Точно так же когнитивно-поведенческая терапия, форма психотерапии, которая помогает изменить ошибочное или негативное мышление человека и помогает изменить нездоровое поведение, является признанным лечением ОКР и панического расстройства.Квалифицированный специалист в области психического здоровья может диагностировать и предоставить соответствующее лечение для обоих состояний.

Беспокойство, фобии и ОКР

Беспокойство

Мы все время от времени испытываем стресс и нервозность, но что такое тревога в медицинском смысле? Тревога — это постоянное усиливающееся чувство страха или страха, которое мешает больным выполнять повседневные задачи.

Если ваши страхи и беспокойства мешают вам покинуть дом, найти новые возможности для карьерного роста или выполнить социальные планы, возможно, пришло время обратиться за помощью к терапевту в оценке и лечении ваших симптомов.Терапевт может помочь вам выразить свои страхи, определить, откуда они берутся, и разработать план лечения, поскольку тревога поддается лечению.

Фобии

В то время как тревога — это общее состояние страха, фобия — это всепоглощающее иррациональное отвращение к определенному объекту или ситуации. Большинство фобий обычно не проявляются на регулярной основе, но могут вызвать серьезную панику (в комплекте с физическими симптомами) в ситуациях, когда человек сталкивается со своим страхом напрямую.

Общие фобии включают боязнь высоты (акрофобия), боязнь выходить на улицу (агорафобия), боязнь пауков (арахнофобия) и боязнь микробов (мизофобия или гермофобия).Иногда пациенты могут внести разумные изменения в свой образ жизни, чтобы избежать того, чего они боятся, но фобии также могут достигать точки, когда они становятся непреодолимыми. В таких ситуациях терапевты могут лечить фобии с помощью психоанализа, экспозиционной терапии и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется чрезмерной сосредоточенностью или фиксацией, будь то организация, перфекционизм, чистота или иррациональные мысли, которые мешают работе в повседневной жизни.Больные ОКР могут часами своего обычного дня чистить, принимать душ, переставлять предметы, считать или повторять или действовать в соответствии с другими, казалось бы, случайными побуждениями, которые берут на себя их мыслительный процесс.

Терапия может помочь тем, кто страдает ОКР. Терапевты могут работать с вами, чтобы увести вас от навязчивой идеи и / или принуждения к более продуктивным и здоровым занятиям. Вы и ваш терапевт также можете исследовать коренные причины вашего принуждения, устраняя первопричины ваших принуждения с целью предотвратить их доминирование в вашей жизни.

Помощь доступна

Если вы подозреваете, что у вас есть какой-либо вид беспокойства, который нарушает вашу повседневную жизнь, не стесняйтесь обращаться к квалифицированному специалисту, который может помочь вам разобраться в корне вашего беспокойства, решить проблему, и придумайте эффективный план лечения.

Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием, посетите нашу страницу консультации по тревоге или позвоните по телефону 919-647-4600.

Последние сообщения в блоге

Конкретные фобии (симптомы) | Центр лечения и изучения тревожности

Опции телездравоохранения доступны в CTSA.Кликните сюда, чтобы узнать больше.

Специфические фобии

Симптомы

Специфическая фобия — это интенсивный, стойкий, иррациональный страх перед определенным объектом, ситуацией, действием или человеком. Обычно страх пропорционально больше реальной опасности или угрозы. Люди с определенными фобиями очень огорчены своим страхом и часто идут на все, чтобы избежать рассматриваемого объекта или ситуации. Согласно «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств», пятое издание (DSM-5), годовая оценка распространенности конкретных фобий в сообществе составляет примерно 7–9%.

Некоторые примеры фобий:

Подросток с боязнью собак избегает посещать дома друзей и родственников, у которых есть собаки
Бизнесмен, опасающийся летать, теряет продвижение по службе, потому что не желает путешествовать
Женщина, страдающая боязнью иглы, избегает сдачи анализа крови, который ее лечащий врач считает необходимым для ее физического здоровья
Молодой человек, опасающийся замкнутых пространств, каждый день поднимается по лестнице в свой офис на 11-м этаже, чтобы не подняться на лифте

Обратите внимание, что у людей в вышеуказанных ситуациях наличие фобии вызывает заметный стресс в их повседневной жизни .

Вернуться к началу

Критерии диагностики

На основе критериев из Пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; Американская психиатрическая ассоциация, 2013 г.)

Устойчивый чрезмерный или необоснованный страх, который возникает из-за присутствия или ожидания определенного объекта или ситуации (например, полета, высоты, животных, получения инъекции, видения крови).
Контакт с предметом или ситуацией, которого боятся, почти всегда приводит к немедленной тревожной реакции, которая может принимать форму панической атаки.У детей тревога может выражаться плачем, истериками, замораживанием или цеплянием.
Человек осознает, что страх чрезмерен или несоразмерен реальной угрозе. У детей эта особенность может отсутствовать.
Фобические ситуации избегаются или переживаются с сильным беспокойством или дистрессом.
Избегание, тревожное ожидание или дистресс во время пугающей ситуации (ситуаций) значительно мешает нормальному распорядку дня человека, работе (или учебе), или социальной деятельности или отношениям, или есть выраженный дистресс из-за фобии.
Страх постоянный, обычно длится не менее шести месяцев.
Тревога, панические атаки или избегание, связанные с конкретным объектом или ситуацией, не лучше объяснять другим психическим расстройством, таким как обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, сепарационное тревожное расстройство (например, избегание школы), социальная фобия , Паническое расстройство и т. Д.

Вернуться к началу

Типы специфической фобии

Существует пять различных типов специфической фобии.

Тип животных (например, собаки, змеи или пауки)
Тип естественной среды (например, высота, шторм, вода)
Травма, вызванная инъекцией крови, тип (например, боязнь увидеть кровь, сделать анализ крови или сделать прививку, смотреть телешоу, в котором показаны медицинские процедуры)
Ситуационный тип (например, самолеты, лифты, вождение, закрытые помещения)
Другие типы (e.g. фобическое избегание ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или заболеванию; у детей — избегание громких звуков, таких как лопнувшие воздушные шары, или костюмированных персонажей, таких как клоуны)

Специфические фобии против обычных детских страхов

Важно различать конкретные фобии и обычные детские страхи. По данным Сети детского беспокойства (www.childanxiety.net), некоторые исследования показывают, что 90% детей в возрасте от 2 до 14 лет имеют по крайней мере один конкретный страх.Не все страхи мешают повседневному функционированию и не обязательно требуют психологического лечения. Ниже приведены некоторые примеры типичных страхов в детстве и раннем подростковом возрасте.

Младенцы (возраст 0-2 года) громкий шум, незнакомцы, разлука с родителями, большие предметы
Дошкольники (3-6 лет) воображаемые фигуры (например, призраки, монстры, сверхъестественные существа, темнота, шумы, сон в одиночестве, гром, наводнения)
Дети / подростки школьного возраста (7-16 лет) более реалистичные страхи (e.г., телесные повреждения, здоровье, успеваемость в школе, смерть, грозы, землетрясения, наводнения)

Наверх

Этиология специфической фобии

Как и в случае любого психологического расстройства, этиология конкретных фобий сложна и включает ряд факторов, таких как изученный анамнез, прошлый опыт и биология.

История обучения

Непосредственный опыт обучения: определенные фобии могут иногда возникать после травмирующего опыта в ситуации, которой опасаются.Например, у ребенка, укушенного собакой, может развиться страх перед собаками, а у кого-то, кто попал в автомобильную аварию, может развиться страх вождения.
Опыт обучения с наблюдением: некоторые люди могут научиться бояться определенных ситуаций, наблюдая, как другие проявляют признаки страха в той же ситуации. Например, ребенок, растущий с отцом, который боится высоты, может научиться бояться высоты и сам.
Информационное обучение: Иногда у людей появляются определенные фобии, когда они слышат о прочитанном о ситуации, которая может быть опасной.