Нейроциркуляторная астения по смешанному типу что это такое: Нейроциркуляторная дистония — профилактика и лечение

Содержание

Нейроциркуляторная дистония — профилактика и лечение

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) — вариант вегетативно-сосудистой дисфункции преимущественно у молодых лиц, выделяемый, исходя из потребностей врачебно-экспертной практики, как условная нозологическая форма.

НЦД имеет функциональную природу и характеризуется расстройствами деятельности преимущественно сердечнососудистой системы. У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием физического развития и становления нейроэндокринной регуляции вегетативных функций. У лиц разного возраста развитию НЦД могут способствовать астения в исходе острых и хронических инфекционных заболеваний и интоксикации, недосыпание, переутомление, неправильные режимы питания, половой жизни, физической активности (гиподинамия или физические перегрузки). У ряда больных имеет значение наследственная предрасположенность к патологическим вазомоторным реакциям.

Клинические проявления чаще всего складываются из симптомов неврозоподобного состояния (слабость, утомляемость, расстройства сна, раздражительность) и функциональных циркуляторных расстройств, по преобладающему характеру которых принято выделять три типа НЦД: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный.

Кардиальный тип НЦД устанавливают при отсутствии существенных изменений АД по жалобам на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда одышку при физической нагрузке и по объективным отклонениям в деятельности сердца — тенденции к тахикардии, выраженной дыхательной аритмии, наличию наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмов тахикардии, неадекватных нагрузке изменений сердечного выброса или других; иногда отмечаются изменения ЭКГ в виде высокого или сниженного вольтажа зубца Т.

Гипотензивный тип НЦД проявляется симптомами хронической сосудистой недостаточности (с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст.), в основе которой чаще всего лежит гипотензия вен, реже гипотензия артерий. У большинства больных снижен сердечный индекс при повышенном периферическом сосудистом сопротивлении (лишь примерно в 25% случаев определяется повышенный сердечный выброс). У ряда больных определяется снижение уровня симпатической активности. Наиболее частыми бывают жалобы на утомляемость, мышечную слабость, головную боль (нередко провоцируемую голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к ортостатическим расстройствам, вплоть до обмороков. Большинство больных астенического телосложения; кожа бледная, кисти рук нередко холодные, ладони влажные; в ортостазе, как правило, тахикардия и снижение пульсового АД.

Гипертензивный тип НЦД характеризуется транзиторным повышением АД, которое почти у половины больных не сочетается с изменениями самочувствия и впервые обнаруживается во время медицинского осмотра. В некоторых случаях возможны жалобы на головную боль, сердцебиение, утомляемость. Этот тип НЦД практически совпадает с состоянием, определяемым как пограничная артериальная гипертензия (см. Артериальные гипертензии).

Лечение

Преимущество имеют немедикаментозные методы лечения, среди которых нормализация образа жизни, закаливающие процедуры, занятие физкультурой и некоторыми видами спорта (плавание, легкая атлетика) представляют собой и важнейшие средства профилактики НЦД. Используются физиотерапия, бальнеотерапия, санаторно-курор-тное лечение. При раздражительности, расстройствах сна показано применение седативных средств — препаратов валерианы, пустырника, валокардина; иногда нозепама или других транквилизаторов. При гипотензивном типе НЦД с ортостатическими расстройствами назначают упражнения, тренирующие мышцы ног и брюшного пресса; рекомендуют плавно переходить из положения лежа в положение стоя через промежуточное пребывание в положении сидя, избегать длительного стояния. В отдельных случаях целесообразно применение медикаментов, содержащих алкалоиды спорыньи (беллоид и др.), предупреждение ортостатических расстройств приемом кофеина или фетанола (при выраженной гипосимпатикотонии). При гипертензивном типе НЦД может быть показан недлительный прием бета-адроноблокаторов, препаратов раувольфии.

Нейроциркуляторная дистония | Симптомы | Диагностика | Лечение

Нейроциркуляторная дистония: что это такое?

Вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – это функциональное нарушение работы сердечно-сосудистой системы, которое может быть вызвано разными причинами. Диагноз нейроциркуляторной дистонии выставляется только при отсутствии органических изменений в системе кровообращения, которые могли бы вызвать нарушение ее функционирования. Очень часто нейроциркуляторная дистония – это симптом заболеваний других органов и систем, реакция организма на различные внешние обстоятельства.

Данное состояние является одной из наиболее частых причин обращения к кардиологу и неврологу. В разном возрасте от трети до половины всех регистрируемых патологий сердечно-сосудистой системы – это именно нейроциркуляторная дистония. Замечено, что чаще всего она встречается в молодом и среднем возрасте, начиная с подросткового и до 45 лет. Есть и гендерные различия – у женщин заболевание регистрируется значительно чаще. Нейроциркуляторная дистония у детей чаще всего развивается в подростковом возрасте на фоне полового созревания, когда организм перестраивается, и все процессы регуляции, в том числе и функции сердечно-сосудистой системы, претерпевают значительные изменения. Важную роль играют и психоэмоциональные нагрузки, которые часто сопровождают пубертатный период.

Патогенез нейроциркуляторной дистонии

Суть нейроциркуляторной дистонии заключается в нарушении контроля сердечно-сосудистой системы со стороны нервной и эндокринной систем. Именно нейрогуморальный контроль обеспечивает гомеостаз за счет поддержания равновесия в симпатико-адреналовой, холинэргической, гистаминсеротониновой и прочих системах, регулирующих многочисленные процессы жизнедеятельности человеческого организма. При сбоях в сложной системе регуляции, которые могут быть вызваны самыми разными воздействиями, нарушается взаимодействие гипоталамо-гипофизарной системы и периферических эндокринных желез, меняется кислотно-основное состояние биологических сред, все виды метаболизма. Миокард очень чувствителен к этим изменениям, поэтому реагирует изменениями сократительной функции, тонус сосудов тоже меняется. Постепенно формируется стабильный ответ на действие различных факторов – симптомокомплекс нейроциркуляторной дистонии определенного типа, появляющийся в определенных обстоятельствах.

Типы нейроциркуляторной дистонии

Классификация нейроциркуляторной дистонии основана на ведущем симптоме заболевания. Выделяют 4 основных типа:

Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (на первый план выходит нарушение работы сердца).

Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу развивается при сдвиге равновесия в сторону парасимпатической нервной системы (ваготония). Основной симптом – снижение артериального давления (АД).
Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу – это преобладание симпатической нервной системы (АД повышается).
Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу (изменение артериального давления в ту или другую сторону сочетаются с нарушениями работы сердца).

В практической медицине используется классификация нейроциркуляторной дистонии по степени тяжести. Выделяют: легкую, среднюю и тяжелую степени.

Причины нейроциркуляторной дистонии

На сегодняшний день считается, что существует предрасположенность к развитию нейроциркуляторной дистонии, но для ее формирования необходимо воздействие определенных внешних факторов, перечень которых очень велик.

Острые и хронические инфекции, сопровождающиеся интоксикацией и, как следствие, нарушением нейрогуморального равновесия.
Гормональные перестройки, которые могут быть связаны с пубертатным периодом, беременностью, менструальным циклом и прочим.
Стрессы и прочие психоэмоциональные нагрузки.
Многие заболевания внутренних органов, нарушающие гомеостаз.
Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы, надпочечников).

Заболевания нервной системы, травмы головы.
Общее переутомление.
Вредные привычки (алкоголь, табакокурение).
Употребление большого количества кофеина.
Хронические интоксикации в результате попадания в организм каких-либо вредных веществ (часто бывает на производстве).
Пребывание в душных помещениях, на жаре, особенно под прямыми солнечными лучами.

Симптомы нейроциркуляторной дистонии

Клиническая картина нейроциркуляторной дистонии зависит от типа заболевания, но есть и общие симптомы, которые характерны для всех типов. Это неврозоподобное состояние, признаками которого являются внутреннее напряжение, тремор, потливость, тревога, чувство нехватки воздуха или ощущение «неполного дыхания», «комка в горле», а при хроническом течении – утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение эмоционального тонуса и когнитивные расстройства, объединяемые в термин «астенический синдром». На фоне данного состояния появляются симптомы нарушения работы сердечно-сосудистой системы, которые у каждого типа дистонии свои. Главное отличие нейроциркуляторной дистонии от невроза заключается в наличии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

1. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу сопровождается кардиалгией, перебоями в работе сердца, ощущениями сердцебиений, при физической активности появляется одышка. Боли в сердце могут быть колющими, ноющими, кратковременными или длительными. Изменения АД при этом не отмечаются или они незначительны. При осмотре выявляются тахикардия, в том числе пароксизмальная, дыхательная аритмия, на ЭКГ могут выявляться экстрасистолы, изменения вольтажа зубца Т в обе стороны.

2. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу характеризуется снижением систолического АД ниже 100 мм рт.ст., что сопровождается явлениями сосудистой недостаточности:

3. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу характеризуется периодическими подъемами систолического АД до 130-140/85-90 мм рт. ст. на фоне общих симптомов дистонии. В некоторых случаях повышение АД никак не сказывается на самочувствии. Если симптомы появляются, они соответствуют картине гипертонической болезни сердца (головные боли, тахикардия, ощущение пульсации сосудов головы или шеи), а также ослабляется перистальтика, расширяются зрачки.

4. Нейроциркуляторная дистония смешанного типа сочетает в себе синдром кардиалгии и изменение артериального давления в ту или другую сторону, что сопровождается характерными симптомами, описанными выше.

В зависимости от выраженности симптомов и условий их появления выделяют три степени тяжести нейроциркуляторной дистонии.

При легкой степени симптомы выражены умеренно и возникают на фоне воздействия внешних факторов. Лечения легкая степень нейроциркуляторной дистонии не требует.
При средней степени тяжести симптомы более выражены, они значительно снижают работоспособность и требуют проведения лечения.
Тяжелая дистония характеризуется стойкими симптомами, которые значительно влияют на качество жизни и требуют постоянной медикаментозной терапии, иногда даже в условиях стационара.

Течение нейроциркуляторной дистонии может быть разным. Чаще всего на фоне полных или неполных ремиссий случаются вегетативные кризы, спровоцированные воздействием перечисленных причин. Вегетативные кризы могут протекать довольно тяжело, продолжаться до 2-3 часов и заканчиваться непроизвольными мочеиспусканием или дефекацией.

Симптомы кризов тоже зависят от типа нейроциркуляторной дистонии.

Симпатоадреналовый криз: сильные головные боли, повышение АД, боли в сердце, онемение и похолодание конечностей, бледность, тахикардия, общее возбуждение. В некоторых случаях может отмечаться подъем температуры тела даже до фебрильных цифр.
Вагоинсулярный криз: снижение АД и частоты пульса, чувство жара, тяжести в голове, нехватки воздуха, головокружение и слабость, тошнота, усиление перистальтики кишечника, сужение зрачков.
Смешанные кризы: сочетание симптомов обоих видов криза или их чередование.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика нейроциркуляторной дистонии

Диагноз нейроциркуляторной дистонии может быть установлен на основании жалоб и данных осмотра. Обычно пациенты предъявляют врачу характерные жалобы и довольно ярко описывают симптомы заболевания, особенно если речь идет о тяжелом течении заболевания с кризами. В то же время симптомы заболевания очень неспецифичны, поэтому могут быть приняты за проявления других состояний. И наоборот, под «маской» нейроциркуляторной дистонии могут скрываться серьезные патологии, требующие обстоятельного лечения. По этой причине так важно провести тщательное обследование пациента, обратившегося с жалобами на боли в области сердца, изменения артериального давления и невротические расстройства.

Важным критерием, позволяющим заподозрить именно нейроциркуляторную дистонию, является наличие сразу нескольких симптомов, появление которых четко связано с воздействием внешних факторов. Принимается во внимание наличие симптомов в течение как минимум 2 месяцев. При дистонии их интенсивность обычно не нарастает, хотя возможно и прогрессирование заболевания.

При осмотре врач (терапевт, кардиолог, невролог) оценивает частоту пульса и дыхания, их ритмичность, измеряет АД. Для определения состояния вегетативной нервной системы проводится проба на кожный дермографизм. Для этого по поверхности кожи проводится тупым предметом (например, ребром шпателя или тупым концом шариковой ручки). Спустя 10-20 секунд появляется линия, которая может быть красной (появляется раньше и держится дольше, возвышается над поверхностью кожи) или белой. Красный дермографизм характерен для преобладания парасимпатической системы, белый – для симпатической.

Обязательным пунктом обследования является электрокардиография (ЭКГ). Она может выявить различные нарушения ритма (зависит от типа заболевания), а также отрицательный зубец Т в двух и более отведениях. Чаще всего пациенты обращаются к врачу не во время криза, а в период ремиссии, то есть на момент обращения жалобы вполне могут отсутствовать. В этом случае для объективной диагностики проводятся пробы с нагрузкой, суть которых сводится к выполнению ЭКГ после каких-либо нагрузок.

Виды ЭКГ-проб с нагрузкой:

Проба с гипервентиляцией: пациенту выполняется ЭКГ, затем в течение 30-45 секунд он глубоко дышит, после чего вновь проводится электрокардиографическое исследование. Иногда время глубокого дыхания удлиняют, ориентируясь на появление головокружения. При нейроциркуляторной дистонии после гипервентиляции пульс учащается в 1,5-2 раза, появляется отрицательный зубец Т или увеличивается его амплитуда.
Ортостатическая проба: пациенту выполняется ЭКГ в положении лежа, затем он встает, находится в вертикальном положении 10-15 минут, после чего регистрируется повторная ЭКГ. О наличии нейроциркуляторной дистонии свидетельствуют те же изменения, что и при пробе с гипервентиляцией.
Лекарственная проба: после выполнения ЭКГ пациенту вводится один из β-адреноблокаторов или хлорид калия, и через 40-60 минут, когда препарат подействует, выполняется повторная ЭКГ. Лекарственная проба позволяет дифференцировать нейродистонию и заболевания, сопровождающиеся органическими изменениями (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардиты). При органической патологии после введения препарата на ЭКГ появляется положительный зубец Т, а при дистонии – отрицательный.

Как лечить нейроциркуляторную дистонию?

Лечение нейроциркуляторной дистонии заключается в повышении адаптационных способностей организма к внешним воздействиям, для чего используются медикаментозные и немедикаментозные способы.

Очень хороший эффект оказывают закаливающие процедуры, тренирующие сосуды и сердечную мышцу, повышая их устойчивость к стрессам и прочим дестабилизирующим воздействиям. Здоровый образ жизни, дозированные физические нагрузки – еще один способ борьбы с нейроциркуляторной дистонией. Физиотерапевтические процедуры, к которым относится водолечение (души, ванны), электросон, массаж шейно-воротниковой зоны, лечебная физкультура, рефлексотерапия также способствуют нормализации работы сердечно-сосудистой системы и нейрогуморального контроля. Некоторым пациентам удалось избавиться от нейроциркуляторной дистонии, занимаясь йогой. Практики помогают достичь равновесия в психоэмоциональной сфере и тренируют организм, что является идеальным сочетанием для борьбы с дистонией.

Медикаментозная терапия зависит от типа заболевания. Лечение нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу предусматривает назначение β-адреноблокаторов, которые нормализуют сердечный ритм и снижают АД. Валокордин, валидол и прочие успокаивающие и обезболивающие препараты также способствуют снятию симптомов. При тенденции к снижению АД назначаются М-холиноблокаторы, которые снижают активность парасимпатической системы. Лечение нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу зависит от ведущих симптомов. Обычно ограничиваются назначением успокоительных препаратов, например, пустырника или валерианы. Транквилизаторы и антидепрессанты, помогающие справиться с чувством тревоги, назначаются редко, но в некоторых случаях становятся единственным возможным вариантом лечения нейроциркуляторной дистонии.

Лечение нейроциркуляторной дистонии народными средствами

В домашних условиях можно приготовить сборы из лекарственных трав, которые оказывают благоприятное действие на организм в целом и сердечно-сосудистую систему в частности. Обычно из них готовят настои иотвары, которые употребляют внутрь курсами. Чаще всего в состав сборов входят трава пустырника, корень валерианы, плоды фенхеля, листья мяты перечной, цветы ромашки. Для получения лечебного эффекта настои нужно пить регулярно, 4-5 раз в день.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Нейроциркуляторная дистония:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

Чаще всего НЦД развивается после сильного эмоционального напряжения или психической травмы, дистония передается по наследству, а также является результатом гормонального сдвига. При осмотре пациента врачом отмечается активная «игра зрачков», учащенная пульсация сонных артерий, человек неспособен сделать форсированный выдох.

В период обострения болезни обнаруживаются участки болезненности межреберных мышц – особенно в 3–4-м межреберье. Заболевание классифицируют по нескольким критериям – по этиологии, по степени тяжести, по клиническим проявлениям. По этиологии НЦД бывает эссенциальной, психогенной, инфекционно-токсической, обусловленной профессиональными факторами, возникшей от физического напряжения. Клинические синдромы: миокардиодистрофия, кардиологический и трахеокардиальный, гипертонический и гипотонический, респираторный, астенический, а также периферические сосудистые нарушения.

Различают три степени заболевания – легкую, среднюю, тяжелую. В целом, НЦД разделяют по гипертоническому и гипотоническому типу, они отличаются не только разницей в артериальном давлении, но и симптомами.

Так, больные с диагнозом «нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу» имеют бледную кожу и астеническое телосложение, они жалуются на мышечную слабость и зябкость. Пациенты с дистонией по гипертоническому типу обычно имеют избыточный вес. Симптомы болезни – головные боли, быстрая утомляемость, учащенное сердцебиение.

Симптомы

Данное заболевание многолико, оно может проявляться весьма разнообразно. В этом состоянии нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, которая отвечает ноющими или колющими болями в сердце, перебоями в работе органа или ускорением его ритма, пульсацией сосудов шеи и головы. Боли возникают после перенесенного стресса, переутомления, вследствие изменений погоды.

Наутро лицо бывает отечным. Развивается астенический синдром, из-за которого человек ощущает слабость, быстро утомляется, снижается его работоспособность.

Нарушения отмечаются и со стороны дыхательной системы: появляется одышка при быстрой ходьбе, ощущение неполного вздоха, комка в горле, состояние ухудшается в душных помещениях. Иногда возникает страх удушья.

Ночью нередко случаются вегетативные кризы: появляется головная боль, потливость, головокружение, в глазах темнеет. Человек может упасть в обморок или потерять сознание. Длительность такого криза – 20–30 минут, но иногда это состояние может растянуться на несколько часов. Иногда оно сопровождается обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Также отмечаются незначительные колебания температуры в ту или иную сторону.

Диагностика

Правильная диагностика требует обследования у нескольких специалистов – эндокринолога, кардиолога и невропатолога. Установить точный диагноз бывает сложно, поскольку заболевание имеет неспецифичные симптомы, которые характерны, в том числе, для довольно серьезных и опасных патологий. Поэтому нужно исключить невроз, тиреотоксикоз, ИБС, порок сердца и др. Именно поэтому проводится ряд исследований. Больной проходит ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, суточное наблюдение АД, ортостатическую пробу, УЗИ внутренних органов, а также анализ крови на содержание гормонов.

Лечение

Прежде всего, устраняют причину НЦД – стрессовые ситуации, наладив обстановку в семье и устранив конфликты на работе. Если речь идет об инфекционно-токсической форме дистонии, то необходимо устранить источники инфекции – провести санацию полости рта, вылечить очаги инфекции, провести тонзиллэктомию. Если воздействие оказывают физические или профессиональные факторы – устраняют их влияние, что иногда требует смены места работы. нейроциркуляторная дистония, лечение проводится и в кабинете психотерапевта. Иногда рациональная психотерапия оказывается более действенным инструментом, чем медикаментозная. Во время сеанса пациенту разъясняется природа заболевания, акцентируется внимание на благоприятном прогнозе, его учат приемам самовнушения, аутотренинга и миорелаксации.

Подчас сеансы психотерапии оказываются более эффективными, если на них присутствуют родственники больного – они тоже информируются о причине проблемы и путях ее преодоления.

Параллельно проводится восстановление взаимодействия гипоталамуса, лимбической зоны мозга, внутренних органов. Для этого применяется медикаментозная терапия, назначаются седативные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, цереброангиокорректоры. Они успокаивают нервную систему, избавляют от чувства страха и тревоги, снижают возбудимость. Также приемом медикаментов удается добиться повышения качества процессов и улучшения кровообращения, улучшить память. Нормализуется и мозговое кровообращение, удается снизить частоту и силу ангиодистонических головных болей, головокружений и т. д.

Прием бета-адреноблокираторов нормализирует тонус симпатоадреналовой системы при гипертензивном типе НЦД с высокой симпатикотонией.

Наряду с препаратами фармакотерапии применяются фитосборы, в состав которых входит ромашка лекарственная, валериана, мята перечная, пустырник, мелисса и др. Улучшение после приема чаев, отваров и настоек из этих трав наступает уже через 2–3 недели, но для достижения стойкого эффекта необходимо 6–8 месяцев. Лечение ведется по такой схеме: при положительном эффекте от лечения через 1–2 месяца делается перерыв, после чего меняется сбор. Если даже болезнь отступила, хорошо принимать травяные сборы с профилактической целью – по 2 месяца 2 раза в год. Неплохо себя зарекомендовали и фитопрепараты . Так, нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу поддается лечению препаратом «Персен».

Хорошо зарекомендовало себя и физиолечение. Процедура «электросон» (сеанс – 20–40 минут, курс – 15 сеансов) снижает проявления экстрасистолии, кардиологического синдрома. При гипертензивном и гипотензивном синдроме, аритмическом синдроме, выраженных симптомах гипоталамической дисфункции полезен электрофорез, а при выраженной астении – гальванический воротник по Щербаку.

Очень полезны водные процедуры – души, обливания, влажные и сухие обертывания, а также лечебные ванны – хвойные, жемчужные, азотные, радоновые, йодобромные, углекислые и др.

В последнее время все более популярной становится аэроионотерапия. Для коллективного сеанса используются люстры Чижевского. Такие приборы ионизируют воздух, в процессе чего образуются аэроионы преимущественно с отрицательным знаком. В течение сеанса больной вдыхает ионизированный воздух. Это помогает снизить артериальное давление на 5–20 мм рт. ст., замедлить сердечный ритм, улучшить газообмен, увеличить потребление кислорода. Аэроионотерапия способствует борьбе с такими симптомами как бессонница, головные боли, слабость.

Часто больным НЦД назначают общеукрепляющий, точечный массаж. Иглорефлексотерапия нормализирует состояние центральной и вегетативной нервной системы, способствует адаптации организма, усиливает метаболизм и деятельность внутренних органов, снимает эмоциональное напряжение. После курса иглоукалывания улучшение состояния наблюдается у 65–70 % больных.

Применение адаптогенов помогает снизить чувствительность к изменениям погоды, ослабить эмоциональную восприимчивость, повысить выносливость при физических нагрузках. При НЦД показано санаторно-курортное лечение, включающее режим отдыха, лечебное питание, бальнеолечение, физиотерапию. В качестве мест для отдыха предпочтение отдается регионам с мягким климатом, для которых не свойственны резкие перепады атмосферного давления. Это – курорты Прибалтики, Ленинградской и Калининградской области, Беларуси, Крыма, Сочи.

Имеет значение и образ жизни. Если у больного диагностирована нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, то ему назначается гипотензивная диета. Она предполагает ограничение количества потребляемой жидкости и соли. Вместе с тем, в рационе должно быть достаточно овощей и фруктов, особенно тех, в которых содержится достаточное количество магния и калия. В аптеках можно приобрести солезаменители, хлорид калия. Также пациенту рекомендуется привести в норму вес.

Если НДЦ развивается по гипотоническому типу, таким больным рекомендуют выпивать чашку крепкого чая или кофе утром или в обед.

Профилактика

Для того, чтобы избежать развития НДЦ, необходимо придерживаться здорового образа жизни с раннего детства. Это предполагает соблюдение режима труда, сна и отдыха, занятия спортом, отсутствие вредных привычек. Питание должно быть полноценным не реже 4 раз в день. Нужны ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Нейроциркуляторная астения – болезнь-загадка?

Все клинические симптомы нейроциркуляторной астении (НЦА) разнообразны, но для них характерно одно.

Субъективные ощущения человека преобладают над данными медобследования. При отсутствии органических изменений со стороны всех систем организма – висцеральной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и т. д. – у больного ни с того ни с сего может повысится температура, появляются тяжелое дыхание, дискомфорт в разных частях тела, наруша-ется работа сердца и органов желудочно-кишечного тракта. И это далеко не полный перечень симптомов недомогания.

Однако при определенных условиях, под влиянием различных внешних и внутренних факторов, функциональные нарушения, характерные для НЦА, могут перейти в заболевания так называемого психосоматического ряда. Это артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь и т. д. Поэтому самолечение и самостоятельное установление диагноза крайне опасны! Необходима консультация лечащего врача.

Предупреждение и лечение нейроциркуляторной астении должно начинаться с закаливания в детском и юношеском возрасте, нормализации образа жизни, коррекции двигательной активности, организации рационального режима труда и отдыха. Лучший отдых – это ночной сон. Он должен быть не менее 7–8 часов, в детском возрасте до 10. Важна адекватная физическая активность. Регулярные физические упражнения – неотъемлемая часть здорового образа жизни.

Дозированное применение физических упражнений уравновешивает процессы возбуждения и торможения в ЦНС, повышает ее регулирующую роль в координации деятельности важнейших органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

Хороший эффект приносят утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, ближний туризм, спортивные игры или их элементы; физические уп-ражнения в воде, плавание, бег, танцы, велосипедные прогулки летом, лыжи зимой, упражнения на тренажерах, а также лечебная физкультура. Индивидуально подобранный режим упражнений позволит подготовить организм к регулярным рабочим нагрузкам без возникновения осложнений. Например, быстрая ходьба может заменить бег или езду на велосипеде.

Главное помнить – в основе успешного применения физических упражнений у пациентов с НЦА лежат регулярность и дозированность физических нагрузок, но никак не большой объем выполняемой работы в течение одного занятия. Поэтому лучше заниматься физкультурой каждый день понемногу, чем 1 раз в ме-сяц, но с большой нагрузкой. Также предпочтительнее медленный бег (трусцой) на длинные дистанции, чем быстрый бег на короткие расстояния. Если вы занятой человек или пока еще плохо переносите физические нагрузки, то, как минимум, рекомендуется ходить пешком на свежем воздухе от 30 минут до 2 часов в день. Несмотря на кажущуюся простоту, регулярные прогулки на свежем воздухе, даже в течение 30 минут, действительно оказывают положительный эффект на состояние пациентов с НЦА. Они помогут набраться сил для работы и отдохнуть, предотвратят поражение сосудов сердца, снимут стресс и психоэмо-циональное напряжение, поддержат ваш вес на необходимом уровне, укрепят мускулатуру, предотвратят повышение артериального давления, улучшат качество сна.

Занятия лечебной физкультурой – прекрасное средство тренировки организма и повышения работоспособности. При выполнении упражнений следует помнить о следующих правилах: учитывать особенности состояния организма, возраст и тренированность. Противопоказаны игры, при которых возможны столкновения играющих, нанесение ударов по голове, а также игры, требующие большого напряжения. Запрещены упражнения, связанные с сотрясением тела, – прыжки, подскоки, падения.

ЛФК оказывает нормализующее влияние на сосудистую реактивность, способствуя снижению тонуса сосудов и нормализации общего сосудистого сопротивления. Это, в свою очередь, сопровождается отчетливым снижением артериального давления. Физические упражнения повышают тренированность миокарда и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Под влиянием дозированных упражнений нормализуются показатели холестеринового обмена, коагулирующая активность крови и активизируется противосвертывающая система. Развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, повышается адаптация организма больного к окружающей среде и различным внешним раз-дражителям. Особенно благоприятное влияние на больных оказывают специ-альные физические упражнения – у больных тогда улучшается настроение, уменьшаются головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца.

Интенсивность и объем занятий зависят от общей физической подготовки и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определяемого врачом.

Вегетативные расстройства могут быть вызваны различными причинами: нехватка кислорода, умственное перенапряжение, большая физическая или эмоциональная нагрузка, перепады атмосферного давления. Постоянно проявляющаяся под влиянием этих факторов компенсаторная реакция сердца ограничивает человека во многих видах деятельности. Изложенные ниже упражнения устраняют и ослабляют влияние некоторых симптомов НЦА в случае, если заболевание не носит тяжелый характер.

Общеразвивающие упражнения

1. Лежа на спине, руки в стороны, в правой руке теннисный мяч. Руки соеди-нить впереди, переложить мяч в левую руку. Вернуться в исходное положение. Руки соединить впереди, переложить мяч в правую руку. Вернуться в исходное положение. Смотреть на мяч. Повторить 10–12 раз.

2. Лежа на спине, руки вдоль туловища, в правой руке мяч. Поднять руки вверх (за голову) и переложить мяч в другую руку. Вернуться с исходное положение. То же повторить другой рукой 5–6 раз. Смотреть на мяч. При поднятии рук – вдох, при опускании – выдох.

3. Лежа на спине, руки вперед. Выполнять скрестные движения прямыми руками в течение 15–20 сек. Следить за движением кисти одной, затем другой руки. Дыхание произвольное.

4. Лежа на спине, руки вперед. Махи одной ногой к разноименной руке. Повто-рить 6–8 раз каждой ногой. Во время маха – выдох.

5. Лежа на спине, в поднятых вперед руках держать волейбольный мяч. Махи ногой с касанием носком мяча. Повторить 6–8 раз каждой ногой. Во время маха – выдох.

6. Лежа на спине, руки вперед. Выполнять скрестные движения руками, опуская и поднимая их. Следить за кистью одной, затем другой руки. Выполнять 15–20 сек.

7. Лежа на спине, в правой руке, поднятой вперед, держать теннисный мяч. Выполнять рукой круговые движения в течение 20 сек. Смотреть на мяч и менять направление движения через 5 сек. То же повторить другой рукой.

8. Сидя на полу, упор руками сзади, прямые ноги слегка подняты. Выполнять скрестные движения 15–20 сек. Дыхание не задерживать.

9. Сидя на полу, упор руками сзади, прямые ноги. Поочередно поднимать и опускать ноги. Выполнять 15–20 сек. Дыхание не задерживать.

10. Сидя на полу, упор руками сзади. Мах правой ногой вверх – влево, вернуть в исходное положение. То же левой ногой вверх – вправо. Повторить 6–8 раз каждой ногой.

11. Сидя на полу, упор руками сзади. Правую ногу отвести вправо, вернуть в исходное положение. То же повторить левой ногой влево. Повторить 6–8 раз каждой ногой.

12. Сидя на полу, упор руками сзади, прямая нога слегка приподнята. Выполнять круговые движения ногой в одном и другом направлении. Повторять 10–15 сек. каждой ногой. Смотреть на мысок.

13. Сидя на полу, упор руками сзади, но подняты обе ноги. Выполнять круговые движения поочередно каждой ногой в одном и другом направлении 10–15 сек.

14. Стоя, держать гимнастическую палку внизу. Поднять палку вверх, прогнуть-ся, посмотреть – вдох, опустить палку – выдох. Смотреть на палку. Повторить 8–12 раз.

15. Стоя, держать гимнастическую палку внизу. Присесть и поднять гимнасти-ческую палку вверх, вернуться в исходное положение. Смотреть на палку.Повторить 8–12 раз.

16. Стоя, держать гантели (минимального веса) впереди. Круговые движения руками в одном и другом направлении – 15–20 сек. Выполнять круговые движения 5 сек. в одном направлении, затем 5 сек. в другом.

17. Стоя, держать гантели впереди. Одну руку поднимать, другую – опускать, затем наоборот – 15–20 сек.

18. Стоя, гантели в опущенных руках. Поднять гантели вверх, посмотреть на правую гантель, затем опустить. Поднять гантели, посмотреть на левую гантель, опустить.

20. Стоя, смотреть только вперед на какой-либо предмет. Повернуть голову на-право, затем налево, не изменяя взгляда. Повторить 8–10 раз в каждую сторону.

21. Стоя, смотреть только вперед на какой-либо предмет. Голову поднять, затем опустить, не изменяя взгляда. Повторить 8–10 раз.

Татьяна ПРИСТРОМ, кандидат медицинских наук

Андрей ПРИСТРОМ, доктор медицинских наук, доцент

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Лечение нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу в Киеве — цена консультации от 600 грн

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу — это расстройства кровообращения, которые развиваются из-за нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса. Заболевание считается вариантом вегетативной дисфункции, которая не связана с определенным видом патологии. Диагностируется расстройство обычно у людей, возраст которых до 40 лет. НЦД — это целая группа расстройств, среди которых — нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Данная форма болезни характеризуется высоким систолическим артериальным давлением, а вот диастолическое остается нормальным или чуть повышенным.

Причины НЦД по гипертоническому типу

Причины нейроциркуляторной дистонии данного типа различные, но, так или иначе, НЦД по гипертоническому типу абсолютно не связана с органическими поражениями эндокринной или нервной систем. Болезнь развивается из-за неправильного образа жизни и воздействия извне. Причины могут быть следующие:

Переутомление.
Недосып.
Нарушения функций организма.
Высокие нагрузки в физическом и эмоциональном плане.
Тяжелейшие болезни внутренних органов.
Травмирование черепа.
Острое инфицирование организма.

Нейроциркуляторная дистония гипертонического типа может развиться в результате наследственной предрасположенности. Патология часто развивается у людей, чьи родители болеют или болели сердечнососудистыми патологиями: ишемической болезнью сердца, гипертонией.

Симптоматика НЦД по гипертоническому типу

Признаки патологического состояния множественные. Часто пациенты жалуются на развитие следующей симптоматики:

Болевой синдром в голове.
Состояние общей слабости.
Быстрая утомляемость.
Раздражительность.
Кружение головы.
Снижение трудоспособности.
Бессонница, поверхностный сон.
Тахикардия.
Болевой синдром в грудной клетке.

Помимо этого, НЦД по гипертоническому типу проявляется увеличением частоты биения сердца до 100 ударов в минуту и высоким потоотделением. Потливость может наблюдаться не по всему телу, а в определенных областях, обычно это ладони рук или подмышечные впадины. При НЦД данного типа наблюдается развитие дермографизма, то есть кожные покровы становятся измененного цвета под механическим воздействием. Если провести каким-либо предметом по кожным покровам груди, на коже остаются белые полоски и длительное время не проходят.

Диагностирование в медицинском центре

Нейроциркуляторная дистония гипертонического типа не имеет определенной симптоматики, присущей исключительно данному заболеванию, поэтому очень важно провести дифференциальное диагностирование. Диагностика проводится в медицинском центре. Доктор собирает подробный анамнез, выясняет, что могло спровоцировать развитие болезни. Диагностика и лечение должны проводиться только в хорошей клинике.

В медицинском центре «Омега-Киев» готовы провести качественное диагностирование и лечение на высокопрофессиональном уровне. В клинике работают опытные врачи, а лечение НЦД по гипертоническому типу проводится с использованием современного оборудования и проверенных, сертифицированных медикаментозных средств.

Методики эффективного лечения

Первым делом доктор выясняет, что стало причиной развития НДЦ, а после того как поставлен точный диагноз, врач назначает лечение. Если нейроциркуляторная дистония гипертонического типа спровоцирована стрессовой ситуацией, то назначается лечение, устраняющее последствие стресса. Если организм инфицирован, устраняется очаг инфекции. А если патология спровоцирована вредными тяжелыми условиями труда, то, доктор может рекомендовать найти другое место работы.

Нейроциркуляторная дистония гипертонического типа лечится всегда только комплексно. Терапия включает в себя множество процедур. Первостепенно пациент должен изменить свой образ жизни и провести ряд оздоровительных мероприятий. Обязательно надо нормализовать режим дня, человек должен правильно соотносить рабочее время и время на сон и отдых.

При нейроциркуляторной дистонии часто назначается санаторно-курортное лечение, проведение массажных процедур, аутогенная тренировка, физиотерапия, иглоукалывание. При данном расстройстве показана терапия медикаментозными препаратами. При бессоннице, раздражительности врач прописывает седативные препараты. В ряде случаев могут потребоваться сильнейшие успокоительные медикаменты из ряда транквилизаторов, а также антидепрессанты. Помимо этого, терапия может выполняться с применением антиаритмических средств и бета-адреноблокаторов. Терапию должен назначать только практикующий доктор, после полного обследования пациента.

можно ли не служить с таким диагнозом, виды заболевания и как проходить медкомиссию

Нейроциркуляторная астения: общая информация о заболевании. Классификация болезни. Какие категории можно получить с НЦА? Как правильно проходить медицинскую комиссию? Можно ли откосить от армии с НЦА?

Нейроциркуляторная дистония – распространенный медицинский термин, его можно встретить не только на интернет-форумах, но и в серьезной медицинской литературе. Он до сих пор часто употребляется кардиологами, неврологами и терапевтами. Несмотря на это, вы не найдете его в Расписании болезней, поскольку он считается устаревшим.

Сегодня для обозначения этой патологии используется другое название – «нейроциркуляторная астения». Болезнь нередко встречается у призывников, но получить освобождение от армии с ней непросто. В военкомате молодому человеку придется доказать, что его заболевание не совместимо с исполнением воинских обязанностей.

Итак, астенический синдром: призовут ли в армию с таким диагнозом?

Что такое нейроциркулярная астения

Нейроциркулярная астения (НЦА) – это сложный полиэтиологический синдром, причина которого – нарушения работы вегетативной нервной системы. У него много названий: нейроциркуляторная дистония (НЦД), кардионевроз, психовегетативный синдром.

Обычно НЦА проявляется в виде нарушений работы сердечно-сосудистой и эндокринной системы или различных респираторных расстройств. При этом заболевании вегетативный отдел нервной системы неспособен адекватно реагировать на внешние или внутренние воздействия.

Причины возникновения заболевания могут быть разными:

наследственная предрасположенность;
нарушение работы эндокринной системы;
малоподвижный образ жизни;
частые и сильные стрессы;
значительные изменения гормонального фона в подростковом возрасте.

В ряде случаев НЦА – часть гипертонической болезни или ИБС, их причиной также могут быть психические расстройства.

Основные симптомы астении. Их можно разделить на несколько групп.
В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько типов НЦА:
Гипертонический. Данный тип заболевания сопровождается частым повышением АД.
Гипотонический. Для этого типа НЦА характерны приступы пониженного АД, быстрая утомляемость, обмороки.
Кардиальный. Для него характерны скачки АД, боли в сердце, тахикардия, ощущения нехватки воздуха.
Иногда еще выделяют смешанный тип НЦА, при котором сочетаются нарушения работы сердца с резкими скачками артериального давления.
Болезнь может сопровождаться головными болями, повышением температуры, одышкой, сильной потливостью, нарушением работы вестибулярного аппарата.
Еще одним проявлением заболевания является астено-невротический или астенический синдром – сильное истощение нервной системы. Он проявляется в виде физической слабости, постоянной усталости, нехватке сил. У больных ухудшается память, теряется способность в концентрации внимания, нарушается сон.
Различают три степени данного заболевания: легкую, среднюю и тяжелую.
Нейроциркулярная астения требует комплексного и длительного лечения. Для начала необходимо определить причины заболевания и подобрать подходящую терапию. Важно учитывать индивидуальные клинические проявления. К хорошим результатам приводит нормализация образа жизни, устранение стрессов, умеренная физическая активность.
Астения и армия
Нарушения работы сердца при астении – главная причина освобождения от военной службы.
В нашей стране каждый мужчина, достигший призывного возраста, обязан пройти срочную службу в рядах вооруженных сил. Из этого правила есть исключения – не подлежат призыву юноши, которые по состоянию здоровья не могут переносить тяготы военной службы.
Их пригодность определяет военно-медицинская комиссия, которая работает во время каждого призывного цикла. Она принимает решения на основании Расписания болезней – документа, содержащего список расстройств и патологий, несовместимых со службой в армии.
После освидетельствования каждый призывник получает определенную категорию годности. Всего их существует пять:
«А». Эта категория присваивается призывникам, у которых нет проблем со здоровьем. С данной категорией военнообязанный может служить в любых родах войск, включая специальные войска и ВДВ.
«Б». Данная категория указывает, что призывник в целом здоров и может быть призван на службу, но в определенные рода войск ему путь заказан. Причина не обязательно кроется в физических нагрузках – юношу со слабым зрением не возьмут водителем или наводчиком орудия.
«В». Категория указывает, что состояние здоровья не позволяет призывнику проходить военную службу в мирное время. После получения категории «В» молодой человек отправляется в запас. Его могут забрать в армию только в случае всеобщей мобилизации.
«Г». Эта категория указывает, что военнообязанный не годен к призыву на службу временно. Обычно ее дают при наличии незначительных проблем, которые можно поправить сравнительно быстро. Также категорию «Г» присваивают, если призывнику нужно дополнительное обследование. Другими словами, данная категория означает отсрочку от службы, которую, как правило, дают на пять-шесть месяцев или на год.
«Д». Категория означает полное освобождение от службы в вооруженных силах.
Нейроциркулярная астения проходит по 47 статье РБ. С таким диагнозом получить освобождение от службы можно, но, как показывает практика, сделать это непросто. Статья 47 имеет два пункта: «а» и «б». С подобным заболеванием призывник может рассчитывать на три категории: «Б», «В» и «Г».
Проблема заключается в том, что НЦА – сложная комплексная патология, которая имеет множество симптомов и поражает сразу несколько систем организма.
Поэтому призывнику придется пройти освидетельствование у нескольких специалистов и сдать множество анализов. Очень важно, чтобы в личное дело был записан диагноз «нейроциркулярная астения», ибо именно так болезнь называется в РБ.
Категория призывника зависит от тяжести проявления болезни и частоты обострений. Не возьмут служить:
С частыми и выраженными гипертоническими реакциями. Для получения непризывной категории обязательным регулярные жалобы на самочувствие, наличие других симптомов НЦА, заболевание должно фиксироваться на протяжении минимум шести месяцев.
При стойком пониженном давлении (100/60 мм рт. ст.), которое не поддается лечению. Диагноз должен быть подтвержден регулярными жалобами и другими характерными симптомами заболевания.
Со значительными нарушениями сердечного ритма, которые не удалось излечить в стационарных условиях.
Чтобы получить военный билет, нужно доказать комиссии, длительность проявления симптомов, а также отсутствие положительных результатов лечения. Члены комиссии должны прийти к выводу, что заболевание «значительно снижает трудоспособность и мешает исполнению служебных обязанностей».
Астения по смешанному и гипертоническому типу
Практика показывает, что получить непризывную категорию с данной формой заболевания очень сложно. Как правило, у молодых людей призывного возраста НЦА этого типа не настолько выражена, чтобы мешать прохождению службы.
Обычно нарушения признают «умеренными», военнообязанный получает «ограниченную» категорию «Б» и отправляется служить.
Астения по гипотоническому типу
НЦА по гипотоническому типу часто сопровождается астеническим синдромом. Он выражается в постоянной слабости и упадке сил.
С этой формой заболевания получить военный билет проще, но и здесь придется доказывать, что ваше расстройство ярко выражено.
Чтобы получить непризывную категорию, НЦА должно сопровождаться следующими симптомами:
Беспокойство, нарушения работы сердца, одышка, пониженная температура.
Головные боли, нарушение зрения.
Обмороки и головокружения.
Нарушение сна, ухудшение координации движений.
Ухудшение внимания, депрессивные состояния.
НЦА по гипотоническому типу нередко приводит к астении – слабости, упадку сил. Астенический синдром и армия плохо сочетаются, поэтому призывники с подобными проявлениями волне могут рассчитывать на категорию «В» и военный билет.
Как проходить медкомиссию
Получить отсрочку или полное освобождение от службы с диагнозом «нейроциркулярная астения» непросто. Вашего устного рассказа и перечисления симптомов заболевания будет явно недостаточно. Все это должно быть подтверждено документально: справками, выписками из медицинской карты, результатами анализов и исследований.
Перед началом комиссии желательно пройти обследование у кардиолога, невролога, эндокринолога и других специалистов.
Обычно при НЦА назначают следующие исследования:
Общий анализ крови.
Анализ крови на гормоны.
ЭКГ сердца.
Рентгеноскопия грудной клетки.
УЗИ брюшной полости, сердца и его клапанов, щитовидной железы.
Мониторинг давления на протяжении суток.
МРТ сосудов мозга.
Для установления точного диагноза медкомиссия имеет право отправить молодого человека на дополнительное обследование. Обычно в этом случае ему предоставляется отсрочка.
Если вы не согласны с вердиктом медицинской комиссии, то его можно обжаловать в вышестоящей инстанции или в обычном суде. На время разбирательства решение военкомата будет приостановлено.
Нужно понимать, что в военкомате медкомиссия не изучает здоровье молодых людей и не ставит им диагнозы. Она лишь освидетельствует, насколько они подходят для военной службы. Поэтому следует сразу сообщить врачам о своем диагнозе и уверенно отстаивать его, а если надо, то и защищать свою точку зрения в суде.
Можно ли «откосить» по астении
Астения – не самый удачный диагноз для желающих «откосить» от армии.
Симулировать заболевания, чтобы избежать призыва в армию – занятие сложное и неблагодарное. А иногда и совсем бесперспективное. Астения – не слишком подходящее заболевание для «откоса» от службы.
Даже действительно имея такой диагноз, трудно получить непризывную категорию. Многие военные врачи не считают НЦА серьезным недугом, полагая? что физические нагрузки, простое и здоровое питание, сбалансированный режим – лучшее лечение от любой астении.
Чтобы получить освобождение от армии по этому заболеванию, необходимо пройти освидетельствование сразу у нескольких специалистов. Обмануть их всех практически нереально. Кроме того, диагноз нужно подтвердить результатами анализов.
Получить «непризывную» категорию по астении можно только в случае длительной истории заболевания.
В карте у призывника должны присутствовать задокументированные обращения в медицинские учреждения, подтвержденные факты обмороков, сосудистых кризов. Еще лучше, если молодой человек лечился от этого заболеваний в стационаре. Если болезнь появится за несколько месяцев до призыва? в нее никто не поверит.
Поэтому если вы хотите с помощью симуляции избежать службы в вооруженных силах, то лучше выбрать другой диагноз.
Нейроциркуляторная дистония | Санаторий Боржава
Нарушение баланса нервной системы, при котором снижается физическая и эмоциональная выносливость, снижается уровень приспособляемости к стрессам — нейроциркуляторная дистония. Тождественное понятие — ВСД, вегето-сосудистая дистония, паническое расстройство, «невроз сердца». Данное состояние не является угрожающим для жизнедеятельности, хотя симптомы очень неприятные. Чаще с дистонией сталкиваются подростки и молодые люди.
Причины
Нейроциркуляторная расстройство не является самостоятельным заболеванием. Скорее свидетельствует о наличии проблем, запущенных стрессов или недомогание. Нервная система балансирует между двумя составляющими — симпатичным и парасимпатическим подразделением. Когда при разных обстоятельствах возникает всплеск в симпатичной системе, ухудшается самочувствие, появляется раздражительность.
Способствовать таким резким изменениям в нервной системе могут:
окружающие факторы;
особенности индивидуума;
гормональные нарушения;
системные инфекции;
черепно-мозговые травмы;
системные аллергические реакции
изменение погодных или климатических условий;
наследственные факторы.
Переутомление тоже способствует развитию нейроциркуляторной дистонии. Постоянное напряжение, не проходит некоторое время вызывает постоянную активность симпатической системы, при этом не происходит расслабление, организм не отдыхает, а только нервничает и находится в стрессовом состоянии.
Также провоцируют обострение болезни гипоксические состояния, родильные или приобретенные травмы, проблемы с опорно-двигательным аппаратом.
Симптомы НЦД
Проявления болезни будут отличаться в зависимости от того, какой именно отдел ЦНС поражен и какие симптомы испытывает пациент.
По происхождению различают дистонию:
инфекционно-токсическою;
наследственную;
психогенную;
вызванную физическим перенапряжением.
По симптомам и собственно течению патологического процесса нейроциркуляторную дистонию классифицируют на четыри типа:
Кардиальный тип. Ощущается дискомфорт в грудной клетке слева, покалывание и жжение. Тахикардия, сильная пульсация в области шеи и сердца.
Гипотонический тип. Главный симптом — снижение давления, быстрая утомляемость. Беспокоят мигрени, учащенное сердцебиение, возбужденное терморегуляция, пациент чувствует приливы жара и холода. Сосудистый рисунок на коже.
Гипертонический. Головокружение, повышенное давление, головная боль, пролапс митрального клапана сердца (врожденный недостаток развития сердечного клапана). В детском возрасте пациенты болеют инфекционными заболеваниями с высокой температурой, присуствует склонность к запорам. Часто меняется настроение.
Смешанный тип, для которого характерна поочередная смена симптомов, иногда могут проявляться параллельно.
Пациенты с нейроциркуляторной дистонией трудно адаптируются к окружающим условиям, особенно если происходят непредсказуемые изменения, проявляют апатию, а не сосредоточены, часто могут терять сознание, плохо переносят холод и жару. В каждом случае синдром проявляется по-разному. Во время приступа человек чувствует значительное усиление своих симптомов и недостаток воздуха порождает панику.
Лечение дистонии
Так как данный симптомокомплекс не является отдельным заболеванием, то лечение в первую очередь будут направлены на поиск и ликвидацию провоцирующих факторов и основной болезни. Обычно терапевтические мероприятия назначает невролог, кардиолог или семейный врач.
В первую очередь нужно подобрать лекарства, которые снимут обострение во время приступа. Иногда достаточно эффективно применять успокаивающие средства на травяной основе, но в некоторых случаях помогают обычные таблетки и капли с седативным эффектом и транквилизирующие действием. Если возникают проблемы с артериальным давлением, то применяют соответствующие препараты. Медикаменты принимаются только по рекомендации врача, ведь некомпетентный совет по лекарствам может серьезно нарушить ход синдрома. Также специалист может назначать курсовые приемы средств, улучшающие кровообращение, тонус сосудов внимательность и настроение.
Кроме фармакологического вмешательства полезно проводить психокоррекции, конечно, если для этого есть необходимость. Физические недостатки и некоторые симптомы — это последствия эмоциональных и психологических проблем. Так, дистония может возникнуть, если в детстве пациент получил психическую травму или чувствовал прессинг, имел негативный опыт после первичного приступа или другие неприятные моменты накладывают отпечаток. Поэтому иногда стоит обратиться к психотерапевту. Пациент должен понимать, что с ним происходит и как реагировать на свое состояние. Это поможет избежать появления комплексов, поддерживать нормальные отношения с окружающими, также помогает избежаь паники во время приступов.
Одними из важнейших аспектов лечения являются:
лечебная гимнастика;
массаж;
физиотерапевтические мероприятия (электрофорез, импульсная терапия, контрастный душ)
санаторное лечение.
Именно этот подход используется в санатории «Боржава». К тому же закарпатская здравница специализируется на водолечении. Пять видов минеральных вод, химический состав которых соответствует таким известным брендам как «Боржоми» или «Виши», добывается из собственных сертифицированных источников. Богатый и разнообразный минеральный состав с повышенным содержанием кремния и брома расслабляют нервную систему.
Они способствуют развитию адаптированности к окружающим условиям, улучшают обменные процессы в организме и кровообращение. Коррекция режима дня, диета с повышенным содержанием питательных веществ и витаминов дополняют комплексную терапию и помогают пациенту улучшить эмоциональное состояние.
Значение и ограничения истории боли в груди при оценке пациентов с подозрением на острый коронарный синдром | Острые коронарные синдромы | JAMA
Контекст Анамнез боли в груди, физикальное обследование, определение факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) и исходная электрокардиограмма составляют информацию, немедленно доступную для клиницистов, чтобы помочь определить вероятность острого инфаркта миокарда (ОИМ) или острого коронарного синдрома. (ОКС) у пациентов с болью в груди.Однако существуют противоречивые данные о полезности анамнеза боли в груди и о том, какие компоненты наиболее полезны.
Цель Определить элементы анамнеза боли в груди, которые могут быть наиболее полезными для клинициста при выявлении ОКС у пациентов с болью в груди.
Получение доказательств Поиск в MEDLINE и Ovid проводился с 1970 по сентябрь 2005 года с использованием определенных ключевых слов и терминов из медицинских предметных заголовков. Также использовались справочные списки этих статей и текущие учебники по кардиологии.
Синтез доказательств Некоторые характеристики боли в груди снижают вероятность ОКС или ОИМ, а именно колющие, плевритные, позиционные или воспроизводимые при пальпации боли (отношения правдоподобия [LR] 0,2–0,3). И наоборот, боль в груди, которая распространяется на одно плечо или оба плеча или руки или вызывается физической нагрузкой, связана с LR (2.3–4.7), которые увеличивают вероятность ОКС. Сама история боли в груди не оказалась достаточно мощным прогностическим инструментом, чтобы избежать необходимости хотя бы в каком-то диагностическом тестировании.Комбинация элементов анамнеза боли в груди с другой изначально доступной информацией, такой как история ИБС, выявила определенные группы, которые могут быть безопасными для выписки без дальнейшей оценки, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем такую рекомендацию можно будет считать разумной.
Заключение Хотя некоторые элементы анамнеза боли в груди связаны с повышенной или пониженной вероятностью диагноза ОКС или ОИМ, ни один из них по отдельности или в комбинации не идентифицирует группу пациентов, которых можно безопасно выписать без дальнейшего диагностического тестирования.
Дифференциация острых коронарных синдромов (ОКС) от доброкачественных причин боли в груди имеет решающее значение из-за последствий неправильного диагноза в любом направлении. Несмотря на достижения в диагностике, пропущенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) и ОКС остаются проблематичными: оценки варьируются от 2% до 10%. ¹ ^-5 И наоборот, большая часть госпитализированных пациентов с болью в груди не имеет ОКС. ⁶ Этот переворот имеет огромные экономические последствия для системы здравоохранения США, ежегодные затраты которых оцениваются в 8 миллиардов долларов.⁷ ^{, 8}
Отличить пациента с болью в груди от ОКС или без ОКС в лучшем случае сложно. Дифференциальный диагноз боли в груди обширен и включает многие системы, такие как легочная, скелетно-мышечная, желудочно-кишечная, дерматологическая, психиатрическая и сердечно-сосудистая (включая ОКС и не ОКС). ⁹ ^{, 10} В дополнение к ОКС, этот дифференциал включает другие непосредственно опасные для жизни заболевания, такие как тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс и расслоение аорты, что требует быстрой диагностики и лечения, которые существенно отличаются от тех, которые используются при ОКС.
Quiz Ref ID Наиболее доступными инструментами для определения расположения пациента с болью в груди являются возраст и пол пациента, история ишемической болезни сердца (ИБС) или ее факторов риска, а также история боли в груди. Обычно также добавляется начальная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях. Было показано, что у пациентов без значительных изменений ЭКГ факторы риска ИБС являются плохими предикторами ОИМ или ОКС. ⁴ ^{, 11} ^{, 12} Исходная ЭКГ в 12 отведениях имеет чувствительность только от 20% до 60% для ОИМ, ¹³ ^-15, а один набор биохимических маркеров также имеет низкую чувствительность.¹⁴ ^-16 Поскольку ни один из этих инструментов не является надежным предиктором ОКС, характеристики боли в груди обычно используются вместе с ними, чтобы помочь определить предрасположенность. Хотя в этой статье обсуждается анамнез боли в груди, ОИМ и ОКС могут также проявляться не болевыми эквивалентными симптомами или быть действительно безболезненными. ¹⁷ ^{, 18}
Типичная и атипичная боль в груди
Хотя существует консенсус относительно того, что представляет собой типичное описание боли в груди, эквивалентное определение атипичной боли в груди менее ясно.Heberden ¹⁹ предоставил первое описание типичной ишемической боли в груди в 1768 году: болезненное ощущение в груди, сопровождающееся ощущением удушения, беспокойства и случайной радиации боли в левой руке. Он также наблюдал связь с напряжением и облегчением с отдыхом. ²⁰
Симптомы боли в груди, не попадающие в эту типичную категорию, были названы атипичными . Однако авторы и врачи, использующие этот термин, часто не могут дать ему определение или не согласны с его определением, что делает его использование потенциально запутанным.Мы изучили литературу, чтобы определить элементы анамнеза боли в груди, которые могут быть наиболее полезны для клинициста, и выявить ее ограничения.
Мы выполнили поиск в MEDLINE статей, написанных между 1970 и 2005 годами, используя следующие поисковые запросы: боль в груди , атипичный , инфаркт миокарда , острый коронарный синдром , клинические характеристики , пищевод , расположение , качество , степень тяжести , продолжительность , плеврит , позиционный , болезненность грудной стенки , упражнение , отдых , эмоция , нитроглицерин , GI коктейль , диабетики , пожилые и пол .Кроме того, использовались следующие термины медицинских предметных заголовков: инфаркт миокарда (субпозиция , диагноз ), боль в груди (отдельно и с субпозицией , классификация ), стенокардия и с анамнезом . Обыск Овидия проводился с помощью профессионального библиотекаря, и были использованы следующие термины: боль в груди и атипичный . Критерии, использованные для выбора исследования, включали контролируемый дизайн исследования и английский язык.
Мы представляем данные проспективных и ретроспективных наблюдательных исследований, а также систематических обзоров. Мы требовали, чтобы обсервационные исследования включали не менее 80 пациентов. Исследования включались, если была описана хотя бы одна характеристика боли в груди и если диагноз ОКС или ОИМ был поставлен с помощью соответствующего диагностического тестирования. Мы также рассмотрели самые последние издания широко используемых учебников. ²¹ ^-23 Некоторые статьи посвящены предикторам AMI; другие, ACS.Мы попытались сохранить это различие. Мы процитировали положительные отношения правдоподобия (и 95% доверительные интервалы) из опубликованных метаанализов, если они существуют, и рассчитали их по опубликованным необработанным данным. Если опубликованные отношения правдоподобия различались, мы представляли тот, который имел самый узкий 95% доверительный интервал. Мы включили количество субъектов, включенных в эти анализы. В отношении спорных вопросов, например, тех, в которых отношения правдоподобия не достигли статистической значимости или результаты исследований противоречили друг другу, мы прокомментировали в тексте, но не занесли в таблицу.
Обзор характеристик боли в груди
Таблица 1 определяет стандартные вопросы и предлагает некоторые соображения. Таблица 2 служит руководством для интерпретации истории боли в груди пациента и суммирует результаты нашего обзора литературы.
Качество. Обычно считается, что типичные симптомы боли в груди, такие как давление или ноющая боль, указывают на ишемию сердца. Однако формальные исследования дали противоречивые результаты и показали, что эти дескрипторы слабо предсказывают ОИМ или не предсказывают вовсе. ² ^{, 3,24} ^-28 Обширные мета-анализы Чуна и Маги ²⁹ и Панджу и др. ²⁴ определили, что типичные предикторы боли, такие как ощущение давления, были связаны с положительным отношением правдоподобия 1 к 2. , которые являются значениями, которые недостаточно надежны, чтобы быть независимыми при постановке диагноза инфаркта миокарда (ИМ).
Quiz Ref ID С другой стороны, исследования показали, что определенные дескрипторы, такие как острый и колющий , более эффективно дифференцируют неишемическую боль от ишемической. И Ли и др. ², и Панджу и др. ²⁴ обнаружили, что боль, описываемая как острая или колющая, значительно снижает вероятность боли в груди, связанной с ОИМ. Культурные различия могут играть роль в коннотации этих описательных прилагательных, особенно слова , острого, .³⁰ Наконец, еще одним полезным историческим моментом в идентификации ACS является боль в груди, которая сильнее, чем предыдущая стенокардия, или похожа на предыдущий инфаркт миокарда. ²⁵ ^{, 29}
Расположение. Классическая ишемическая боль в груди часто описывается как возникающая в субтернальной или левой области грудной клетки, но мало исследований изучали, являются ли конкретные места боли в груди предсказанием ОИМ или ОКС. Everts et al., ^{, 31,}, пришли к выводу, что расположение боли в центральной или средней части груди не имеет большого значения для прогнозирования ОИМ.Физиологическое объяснение этого может заключаться в том, что патология пищевода также обычно вызывает загрудинную боль. ⁹ Те же авторы также обнаружили, что боль в средней левой части грудной клетки (инфрамаммарная область) чаще встречается у пациентов без ОИМ, хотя различия могут быть слишком малы, чтобы быть полезными. ³¹ ^{, 32}
Многие исследования показали, что область инфаркта (нижняя / задняя и передняя) не связана с различиями в локализации боли, ³³ ^-35, хотя пациенты с нижним ОИМ чаще имеют боль в животе или другие желудочно-кишечные симптомы, чем пациенты с передние инфаркты.³³
Quiz Ref ID Радиация. Термин излучение боли в груди обычно относится к боли, которая возникает в груди, но распространяется в области вне груди, такие как челюсть, спина или рука. Ишемическая боль в груди классически описывается как иррадиация от груди к одной или обеим рукам, что подтверждается несколькими исследованиями. ³ ^{, 14} ^{, 24} ^{, 25,27} ^{, 29} В исследовании Goodacre et al. ¹⁴ из 893 пациентов с болью в груди с недиагностической ЭКГ отношения правдоподобия были определены независимо с использованием нескольких логистическая регрессия.Для боли, иррадиировавшей в плечи или обе руки, скорректированное положительное отношение правдоподобия для ОИМ составило 4,07 (2,53–6,54).
Размер области боли в груди. Помимо локализации и радиации боли в груди, следует учитывать размер пораженной области. В одном исследовании изучалось традиционное учение о том, что локализованная боль предполагает скелетно-мышечное или психическое (синдром ДаКоста) происхождение. ³¹ ^{, 36} В этом исследовании 27 из 403 пациентов с ОИМ (7%) против 46 из 419 пациентов без ОИМ (11%) локализовали боль в небольшой области (точка или размер монеты), ³¹, что дало отношение правдоподобия 0.6, но 95% доверительный интервал составлял от 0,3 до 1,0.
Серьезность. Eriksson et al. ³⁵ провели исследование последовательных пациентов, поступивших в кардиологическое отделение, для сравнения тяжести боли в груди при ОКС и неишемических группах и не обнаружили статистически значимых различий. Другие провели аналогичные исследования и также не обнаружили различий. ³⁷
Временные переменные. Боль в груди, указывающая на ОКС, обычно описывается как нарастающая, достигающая максимальной интенсивности только через несколько минут.В обзорной статье Constant ³² говорится, что боль, максимальная интенсивность которой начинается в начале, вряд ли является признаком сердечной ишемии. Напротив, боль от расслоения аорты описывается пациентами как «сильная» или «самая сильная боль за всю историю» в 91% случаев и внезапное начало в 85%. ³⁸ Традиционное учение гласит, что классическая продолжительность стенокардии составляет от 2 до 10 минут, а от 10 до 30 минут предполагают нестабильную стенокардию. ²³ ^{, 32} Боль продолжительностью более 30 минут считается показателем либо ОИМ, либо неишемической этиологии.³² Эксперты считают, что повторяющаяся боль, длящаяся в течение многих часов или дней, вряд ли может быть сердечной. ³² К сожалению, данные для поддержки этих временных различий ограничены. ²⁷ ^{, 39} При боли в груди, продолжающейся более 30 минут, диагноз, который чаще всего путают с ОИМ, — это гастроэзофагеальная болезнь. ⁹ ^{, 40} С другой стороны, эксперты сходятся во мнении, что боль, которая длится всего несколько секунд, редко свидетельствует об ишемической боли в груди, хотя это не было продемонстрировано в официальных исследованиях.³²
Вызывающие и отягчающие факторы
Легко запоминающаяся конструкция для возможных провоцирующих факторов — это 3 p , которые представляют собой плевритную, позиционную или воспроизводимую боль в груди при пальпации грудной стенки.
Плевритная боль в груди. Боль в груди, которая воспроизводится при глубоком вдохе или кашле, часто связана с заболеваниями, не связанными с ОКС, такими как тромбоэмболия легочной артерии или костохондрит, и, как было показано в нескольких исследованиях, указывает на отсутствие ОИМ. ² ^{, 3,25} В исследовании Lee et al., ² боль в груди, которая была лишь частично плевритной (глубокое дыхание воспроизводит боль лишь иногда), была менее достоверным дискриминантом, чем боль, которая была полностью плевритной.
Позиционная боль в груди. Считается, что боль в груди, усиливающаяся при изменении положения тела, является более признаком неишемических причин. Например, перикардит часто облегчается наклоном вперед, тогда как скелетно-мышечная боль в груди обычно может быть воспроизведена движением руки или шеи. ³² ^{, 41} Несколько исследований подтвердили, что позиционный компонент боли в груди представляет собой этиологию, не связанную с ОКС. ² ^{, 25}
Пальпируемая боль в груди. Хотя болезненность грудной клетки технически является частью медицинского осмотра, а не истории болезни, несколько исследований продемонстрировали, что это предполагает этиологию, не связанную с ОКС.² ^{, 3,14} ^{, 25}
Quiz Ref ID Exercise. Связь между физическими упражнениями и стенокардией хорошо известна в литературе. ²³ ^{, 39} ^{, 42} Однако взаимосвязь между упражнениями и AMI выяснена менее четко. Mittleman et al. ⁴³ установили, что среди пациентов с ОИМ тяжелые нагрузки в час, предшествующий их событию, были обычным явлением, подтверждая корреляцию между упражнениями и ОИМ.Кроме того, Goodacre et al., ^{, 14,} обнаружили, что боль при физической нагрузке связана с ОИМ. Кроме того, при отсутствии боли при физической нагрузке вероятность развития ОИМ снижается.
Эмоции и стресс. Хотя несколько исследований предложили связь между эмоциональным стрессом и ОИМ, объясняя эту связь высокой симпатической активностью, данных, подтверждающих использование этого в качестве дискриминанта для определения ОКС, не было получено. ⁴⁴ ^-46 Следует отметить, что синдром обратимой кардиомиопатии, вызванный эмоционально стрессовыми событиями и возникающий в основном у женщин, может имитировать развивающийся ОКС.⁴⁷
Нитроглицерин. Ранее считалось, что быстрое облегчение боли в груди с помощью нитроглицерина сублингвально убедительно подтверждает диагноз стенокардии. ⁴⁸ ^{, 49} Помимо расслабления гладкой мускулатуры коронарных артерий, нитроглицерин вызывает расслабление мышц пищевода и, таким образом, может облегчить пищеводные причины боли в груди. Традиционное обучение гласит, что сердечная боль снимается быстро (менее 5 минут), тогда как боль в пищеводе проходит более чем через 10 минут.⁹ Однако недавние исследования показывают, что нет никакой связи между ОИМ и облегчением боли в груди с помощью нитроглицерина. ⁵⁰ ^{, 51}
«Коктейль GI». Коктейль GI обычно используется в отделениях неотложной помощи для лечения диспепсии. Составы различаются, но обычно это смесь вязкого лидокаина, жидкого антацида и доннатала (состоящего из нескольких холинолитиков и барбитурата). Согласно исследованию 1970-х годов, было обычной практикой использовать коктейль GI для дифференциации сердечной и пищеводной боли в груди.⁵² Однако более поздние исследования и серии случаев опровергли эти выводы. ⁵³ ^{, 54}
Остальное. Отдых обычно облегчает боль, связанную со стабильной стенокардией , в течение 1–5 минут. ²³ Если после отдыха боль продолжается более 10 минут, традиционно считается, что у пациента нестабильная стенокардия, ОИМ или некардиальная боль. При сравнении кардиологических и пищеводных пациентов 32 из 52 (62%) с сердечной и 9 из 18 (50%) с патологией пищевода испытали облегчение боли в покое ( P =.39). ⁹ Отсутствие значимости этого небольшого исследования делает неясным, помогает ли облегчение боли в груди в состоянии покоя дифференцировать ОКС от некардиальной патологии.
В нескольких исследованиях изучалась способность связанных симптомов, таких как тошнота, рвота и потоотделение, прогнозировать ОИМ. ³ ^{, 14} ^{, 25} ^-27 Два метаанализа обнаружили, что тошнота и потоотделение предсказывают ОИМ.²⁴ ^{, 29} Однако в исследовании Goodacre et al., ¹⁴ связь между тошнотой, рвотой, потоотделением и ОИМ исчезла при многовариантном тестировании.
Комбинации характеристик анамнеза боли в груди для формирования групп низкого риска
Ни один элемент анамнеза боли в груди не является достаточно мощным прогностическим фактором отсутствия ОКС или ОИМ, чтобы врач мог принимать решения только на его основании.Однако некоторые авторы постарались объединить элементы. ² ^{, 28} ^{, 55} ^-64 Некоторые просто объединили нетипичные признаки в правило принятия решения или шкалу, ² ^{, 55} ^-57, тогда как другие использовали компьютерные алгоритмы. ⁵⁸ ^-64 Хотя некоторые из этих исследований продемонстрировали способность улучшать решения о сортировке в рамках экспериментальных рамок, эти протоколы либо не были валидированы, либо продемонстрировали смешанные результаты при внедрении в клинических условиях.² ^{, 58} ^-64 Недавно для улучшения стратификации риска использовалась полуколичественная оценка боли в груди по сравнению с оценкой риска тромболизиса при инфаркте миокарда. ⁵⁶ В популяции пациентов с отрицательными результатами теста на тропонин и ЭКГ без отклонения сегмента ST эта оценка боли в груди использовалась для помощи в стратификации риска. В этом исследовании ни один из пациентов из категории наименьшего риска (n = 111) не достиг конечной точки смертности или ИМ через 1 год. ⁵⁶
Среди попыток объединить элементы истории боли в груди с другими доступными данными — работа Lee et al. ², которая идентифицировала 3 переменных, которые определили группу очень низкого риска по ОИМ.Когда боль в груди была острой или колющей; был позиционным, плевритным или воспроизводимым при пальпации; и произошел у пациентов, у которых в анамнезе не было стенокардии или инфаркта миокарда, ни у одного из 48 пациентов не был диагностирован ОИМ при выписке из больницы. К сожалению, только 8% от общей популяции исследования (596 пациентов) были в этой категории.
Характеристики боли в груди, связанные с высокой или низкой вероятностью ОКС и ОИМ: типичная и атипичная боль в груди
Хотя описание типичной боли в груди ¹⁹ Хебердена содержит много особенностей, подтвержденных формальными исследованиями, концепция атипичной боли в груди более неуловима.Не существует стандартного общепринятого определения атипичной боли в груди. Одно из широко используемых определений — это любая боль в груди, которая не соответствует классическому описанию Хебердена ¹⁹. ²⁰ Другой указывает на снижение вероятности сердечной этиологии. ⁴¹ ^{, 49} Например, Даймонд ⁴⁹ классифицировал боль в груди на типичную стенокардию и атипичную стенокардию в соответствии с рядом критериев, которым она соответствовала, когда учитывались субтернальная локализация, преципитация при физической нагрузке и облегчение за счет нитроглицерина.Однако различия между этими терминологиями стали размытыми. Кроме того, доказательства корреляции характеристик боли в груди с вероятностью ОКС или ОИМ либо скудны, либо, во многих случаях, противоречивы.
Согласно этому обзору литературы, мы можем разделить характеристики боли в груди на группы по качеству и количеству доказательств. Для колющей, плевритной, позиционной или воспроизводимой при пальпации боли отношения правдоподобия от 0,2 до 0,3 предполагают, что эта боль с большей вероятностью представляет собой синдром, не связанный с ОКС.Для других характеристик боли в груди, таких как боль, ограниченная инфрамаммарной областью, или боль, не связанная с физической нагрузкой, существуют более слабые доказательства. Хотя боль в груди, которая длится всего несколько секунд или сохраняется в течение нескольких дней, также может попадать в эту категорию, данные ограничены.
И наоборот, для боли в груди, которая излучается в одну или обе руки или плечи или вызывается физической нагрузкой, отношение правдоподобия от 2,3 до 4,7 предполагает, что эта боль более вероятно представляет собой синдром ACS. Имеются более слабые доказательства того, что другие особенности анамнеза боли в груди предполагают этиологию ОКС, включая боль в груди, которая связана с тошнотой, рвотой или потоотделением; хуже, чем предыдущая стенокардия или похожая на предыдущую боль после инфаркта миокарда; или описывается как «давление».”
Ограничения истории боли в груди
Отношения правдоподобия для различных элементов анамнеза боли в груди, заключенные в скобки со значениями 0,2 и 4,7, делают его полезным, но несовершенным инструментом. Кроме того, поскольку многие из опубликованных соотношений правдоподобия рассматривают элементы анамнеза боли в груди как независимые, а не как взаимозависимые переменные, они, скорее всего, переоценивают свою силу в качестве предикторов.
Качественный компонент анамнеза боли в груди поддается высокой степени субъективности. Например, в некоторых культурах термин острый на самом деле означает сильную боль, а не ножевую. ³⁰ Помимо культурных и языковых различий, некоторые субпопуляции могут иметь симптомы боли в груди, которые отличаются от таковых в общей популяции. Женщины, пациенты с сахарным диабетом и пожилые люди представляют особые группы, которые были объектами исследований в этой области.⁶⁵ ^-74 В этих популяциях предсказательная сила истории боли в груди может быть еще более ослаблена. Наконец, вариативность в сборе анамнеза у врачей увеличивает субъективность из-за низкой надежности врача и проблем с вводом медицинских записей. ⁷⁵
Определение риска и предрасположенности пациента: история боли в груди в контексте
При лечении пациента с болью в груди цель клинициста — определить вероятность ОКС или не ОКС, а также других опасных для жизни состояний.В общем, история болей в груди использовалась для прогнозирования вероятности ОИМ и ОКС, а не конечных результатов, таких как смертность. Для этих конечных результатов он представляет собой менее мощный инструмент стратификации риска, чем биомаркеры или даже начальная ЭКГ. ⁷⁶ ^-80 В частности, ни один элемент истории боли в груди не передает достаточно сильное отношение правдоподобия, чтобы клиницист мог безопасно выписать пациента без какого-либо дополнительного тестирования. Несмотря на это ограничение, анамнез боли в груди представляет ценность и дает полезную информацию.При первоначальном столкновении он представляет собой одну из немногих точек данных, доступных для установления формальных или неформальных вероятностей пути для ACS (вставка). В этом контексте он используется в сочетании с другой доступной изначально информацией, включая возраст, пол пациента, ишемическую болезнь сердца в анамнезе, а также, в меньшей степени, результаты физикального обследования. Хотя факторы риска ИБС также часто рассматриваются, их целесообразное использование применительно к отдельным пациентам является предметом дискуссий. ¹² ^{, 81} ^-83 Первоначальную ЭКГ легко получить и сразу же получить, поэтому она также включена в этот набор изначально доступной информации.
Коробчатая секция Ref IDBox. Стратификация риска острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома по компонентам анамнеза боли в груди
Низкий риск
Боль плевритного, позиционного характера, воспроизводимая при пальпации или колющая ² ^{, 3,24} ^{, 25,29}
Вероятно низкий риск
Боль, не связанная с физической нагрузкой или возникающая в небольшой инфрамаммарной области грудной стенки ¹⁴ ^{, 31} ^{, 42}
Вероятно высокий риск
Боль, описываемая как давление, аналогична боли при перенесенном инфаркте миокарда или хуже, чем предыдущая ангинозная боль, или сопровождается тошнотой, рвотой или потоотделением ³ ^{, 14} ^{, 24} ^{, 25,27} ^{— 29}
Высокий риск
Боль, которая распространяется на одно или оба плеча или руки или связана с нагрузкой ³ ^{, 14} ^{, 24} ^{, 25,27} ^{, 29}
Quiz Ref ID Благодаря этой интеграции с другой изначально доступной информацией, анамнез боли в груди может быть полезен тремя способами.Во-первых, это еще не достигнутая цель — выявить пациентов, которых можно безопасно отправить домой без дальнейшей немедленной оценки. Хотя необходимо провести подтверждающие исследования, существующая литература предполагает, что определенные особенности анамнеза боли в груди в сочетании с другой изначально доступной информацией могут помочь в достижении этой цели. ² ^{, 56} ^{, 57} Во-вторых, поскольку анамнез боли в груди помогает установить предыдущие вероятности вероятности ОКС или ОИМ, он является неотъемлемой частью определения необходимости и интенсивности дополнительного тестирования и необходимого периода. наблюдения.Наконец, история боли в груди может указать врачу на другие диагностические возможности. Хотя некоторые из этих возможностей, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, можно оценить амбулаторно, другие, такие как тромбоэмболия легочной артерии или расслоение аорты, требуют немедленной оценки.
История боли в груди объединяет демографическую информацию, историю ИБС и ее факторов риска, а также данные физикального обследования как информацию, немедленно доступную клиницисту для определения вероятности ОИМ и ОКС, когда у пациента впервые диагностирована боль в груди.
Хотя определенные характеристики боли в груди уменьшают или увеличивают вероятность ОКС или ОИМ, с отношениями правдоподобия, которые варьируются от 0,2 до 4,7, ни один из них не является достаточно сильным, чтобы поддержать выписку пациентов в соответствии с одним только анамнезом боли в груди.
Определенные комбинации компонентов анамнеза боли в груди в сочетании с другой информацией, доступной немедленно для клинициста, были связаны с низким риском ОИМ. ⁵⁶ ^-64,78 ^{, 79} Однако комбинированные протоколы еще не доказали свою эффективность при внедрении в клинических условиях.⁶ ^{, 79} Идентификация группы с низким риском краткосрочной смертности и заболеваемости и воспроизводимая идентификация этой группы в рамках неэкспериментальных рамок остается важной областью будущих исследований.
Несмотря на это ограничение, история боли в груди при интерпретации в свете существующей литературы позволяет клиницисту установить приблизительную вероятность острой ишемии сердца. В сочетании с другими изначально доступными данными он помогает клиницисту определить, насколько интенсивна стратегия диагностики и мониторинга ОИМ или ОКС, и следует ли рассматривать другие опасные для жизни заболевания, требующие немедленной оценки.Несмотря на свои недостатки, анамнез боли в груди представляет собой широко используемый диагностический инструмент, относительно недорогой и универсальный.
Автор для переписки: Джон Т. Нагерни, доктор медицины, магистр здравоохранения, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit St, Clinics 115, Бостон, Массачусетс 02114 ([email protected]).
Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.
Выражение признательности: Мы благодарим преподавателей, медсестер и административный персонал нашего отделения неотложной помощи за их преданность делу ухода за пациентами с болью в груди и резидентов Гарвардской резидентуры неотложной медицины за задаваемые вопросы, заставляющие задуматься.
1. Маккарти Б.Д., Бешанский-младший, Д’Агостино РБ, Селкер Х.П. Пропущенные диагнозы острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи: результаты многоцентрового исследования. Энн Эмерг Мед . 1993; 22: 579-5828442548Google ScholarCrossref 2. Ли TH, Rouan GW, Weisberg MC. и другие. Клиническая характеристика и естественное течение больных с острым инфарктом миокарда, отправленных домой из отделения неотложной помощи. Ам Дж. Кардиол . 1987; 60: 219-2243618483Google ScholarCrossref 3.Тирни В.М., Рот Б.Дж., Псати Б. и другие. Предикторы инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи. Crit Care Med . 1985; 13: 526-5314006491Google ScholarCrossref 4. Руан GW, Ли TH, Кук EF. и другие. Клинические характеристики и исход острого инфаркта миокарда у пациентов с изначально нормальной или неспецифической электрокардиограммой (отчет Multicenter Chest Pain Study). Ам Дж. Кардиол . 1989; 64: 1087-10
3709Google ScholarCrossref 5. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R.и другие. Пропущенные диагнозы острой ишемии сердца в отделении неотложной помощи. N Engl J Med . 2000; 342: 1163-117010770981Google ScholarCrossref 6.Hollander JE, Sease KL, Sparano DM. и другие. Влияние обратной связи нейронной сети с врачами на решение о госпитализации / выписке пациентов из отделения неотложной помощи с болью в груди. Энн Эмерг Мед . 2004; 44: 199-20515332058Google ScholarCrossref 7. Финеберг Х.В., Скэдден Д., Гольдман Л. Уход за пациентами с низкой вероятностью острого инфаркта миокарда: экономическая эффективность альтернатив госпитализации в коронарное отделение. N Engl J Med . 1984; 310: 1301-13076425687Google ScholarCrossref 8. Tosteson AN, Goldman L, Udvarhelyi IS, Lee TH. Экономическая эффективность отделения коронарной помощи по сравнению с отделением промежуточной помощи для пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. Тираж . 1996; 94: 143-1508674172Google ScholarCrossref 9. Дэвис HA, Jones DB, Rhodes J, Newcombe RG. Стенокардийная боль в пищеводе: отличие от сердечной боли по анамнезу. Дж Клин Гастроэнтерол . 1985; 7: 477-4814086742Google ScholarCrossref 10.Spalding L, Reay E, Kelly C. Причина и исход атипичной боли в груди у пациентов, госпитализированных в больницу. J R Soc Med . 2003; 96: 122-12512612112Google ScholarCrossref 11. Джесси Р.Л., Контос М.К. Оценка боли в груди в отделении неотложной помощи. Curr Probl Cardiol . 1997; 22: 149-236
35Google ScholarCrossref 12. Джейс Р.Л.-младший, Бешанский Д.Р., Д’Агостино Р.Б., Селкер Х.П. Предсказывают ли отчеты пациентов о факторах риска коронарных заболеваний острую ишемию сердца в отделении неотложной помощи? Дж. Клин Эпидемиол .1992; 45: 621-6261607901Google ScholarCrossref 13. Выступление Д., Терри П. К доказательной медицине неотложной помощи: лучшие ставки из Королевского лазарета Манчестера: первая ЭКГ при боли в груди. Emerg Med J . 2001; 18: 61-6211310469Google ScholarCrossref 14. Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. Насколько полезны клинические признаки в диагностике острой недифференцированной боли в груди? Acad Emerg Med . 2002; 9: 203-20811874776Google ScholarCrossref 15. Фесмир FM, Перси РФ, Wears RL, MacMath TL.Первоначальная ЭКГ при инфаркте миокарда с зубцом Q и без зубца Q. Энн Эмерг Мед . 1989; 18: 741-7462735591Google ScholarCrossref 16. Американский колледж врачей неотложной помощи. Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения взрослых пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Энн Эмерг Мед . 2000; 35: 521-54410783419Google ScholarCrossref 17. Kannel WB, Abbott RD. Заболеваемость и прогноз нераспознанного инфаркта миокарда: обновленная информация о Фрамингемском исследовании. N Engl J Med . 1984; 311: 1144-11476482932Google ScholarCrossref 18, Gupta M, Tabas JA, Kohn MA. Подача жалобы от пациентов с инфарктом миокарда, обратившихся в отделение неотложной помощи городской государственной больницы. Энн Эмерг Мед . 2002; 40: 180-18612140497Google ScholarCrossref 19. Хеберден Н. Некоторые сведения о заболевании груди. Мед. Транзакции . 1772; 2: 59-67Google Scholar, 20, Jones ID, Slovis CM. Оценка отделения неотложной помощи пациента с болью в груди. Emerg Med Clin North Am . 2001; 19: 269-28211373978Google ScholarCrossref 21.
Ferry D, Lutz JF. Сердце Херста . 10-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательство McGraw-Hill Professional Publishing; 2000
22.
Маркс Дж., Хокбергер Р., Уоллс Р. Экстренная медицина Розена: концепции и клиническая практика . 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2002
23.
Браунвальд Э., Зипес Д.П., Питер Л., Боноу В. Болезнь сердца Браунвальда . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2001
24.Панджу AA, Хеммельгарн BR, Guyatt GH, Simel DL. У этого пациента инфаркт миокарда? JAMA . 1998; 280: 1256-12639786377Google ScholarCrossref 25. Соломон К.Г., Ли Т.Х., Кук Э.Ф. и другие. Сравнение клинических проявлений острого инфаркта миокарда у пациентов старше 65 лет с пациентами более молодого возраста: опыт многоцентрового исследования боли в груди. Ам Дж. Кардиол . 1989; 63: 772-7762648786Google ScholarCrossref 26. Hofgren C, Karlson BW, Gaston-Johansson F, Herlitz J.Словесные дескрипторы при подозрении на острый инфаркт миокарда: сравнение пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда и без него. Сердце легкое . 1994; 23: 397-4037989208Google Scholar, 27, Berger JP, Buclin T, Haller E. и другие. Вовлечение правой руки и распространение боли могут помочь отличить коронарные заболевания от боли в груди другого происхождения: проспективное исследование отделения неотложной помощи с участием 278 пациентов, поступивших последовательно с болью в груди. J Медицинский работник . 1990; 227: 165-1722313224Google ScholarCrossref 28.Jonsbu J, Rollag A, Aase O. и другие. Быстрая и правильная диагностика инфаркта миокарда: стандартизованный анамнез и клиническое обследование предоставляют важную информацию для правильного направления на больничные койки. J Медицинский работник . 1991; 229: 143-14640Google ScholarCrossref 29. Чун А.А., Макги С.Р. Прикроватная диагностика ишемической болезни сердца: систематический обзор. Am J Med . 2004; 117: 334-34315336583Google ScholarCrossref 30.Summers RL, Cooper GJ, Carlton FB, Andrews ME, Kolb JC.Распространенность описаний атипичной боли в груди среди населения южных штатов США. Am J Med Sci . 1999; 318: 142-14510487403Google ScholarCrossref 31. Эвертс Б., Карлсон Б.В., Варборг П. и другие. Локализация боли при подозрении на острый инфаркт миокарда в зависимости от окончательного диагноза, возраста и пола, а также места и типа инфаркта. Сердце легкое . 1996; 25: 430-4378950121Google ScholarCrossref 33. Pasceri V, Cianflone D, Finocchiaro ML, Crea F, Maseri A. Связь между местом инфаркта миокарда и локализацией боли при остром инфаркте миокарда с зубцом Q. Ам Дж. Кардиол . 1995; 75: 224-2277832127Google ScholarCrossref 34 Дросте С., Роскамм Х. Механизмы боли при симптоматической и бессимптомной ишемии. ISR J Med Sci . 1989; 25: 487-4
1057Google Scholar 35. Eriksson B, Vuorisalo D, Sylven C. Диагностический потенциал характеристик боли в груди при лечении коронарных сосудов. J Медицинский работник . 1994; 235: 473-4788182404Google ScholarCrossref 37. Horner SM. Боль в груди: нет разницы в степени тяжести между пациентами с инфарктом миокарда и болью в груди от других причин. Инт Дж. Кардиол . 1989; 24: 371-3722767816Google ScholarCrossref 38. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM. и другие. Международный регистр острой расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь. JAMA . 2000; 283: 897-

685714Google ScholarCrossref 39. Кук Р.А., Смитон Н., Чемберс Дж. Б. Сравнительное исследование характеристик боли в груди у пациентов с нормальной и аномальной коронарной ангиограммой. Сердце . 1997; 78: 142-1469326987 Google Scholar, 40. Фруергард П., Лаунбьерг Дж., Гессе Б.и другие. Диагноз пациентов, поступивших с острой болью в груди, но без инфаркта миокарда. Eur Heart J . 1996; 17: 1028-10348809520Google ScholarCrossref 42. Wu EB, Smeeton N, Chambers JB. Оценка боли в груди для стратификации риска ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших дневную коронарную ангиографию. Инт Дж. Кардиол . 2001; 78: 257-26411376829Google ScholarCrossref 43. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH. и другие. Вызов острого инфаркта миокарда тяжелыми физическими нагрузками: защита от спровоцирования регулярными нагрузками. N Engl J Med . 1993; 329: 1677-16838232456Google ScholarCrossref 44. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE. и другие. Мета-анализ утреннего избытка острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Ам Дж. Кардиол . 1997; 79: 1512-1516
43Google ScholarCrossref 45.Gelernt MD, Hochman JS. Острый инфаркт миокарда, спровоцированный эмоциональным стрессом. Ам Дж. Кардиол . 1992; 69: 1512-151315Google ScholarCrossref 46. Миттлман М.А., Маклур М., Шервуд Дж. Б. и другие.Запуск острого инфаркта миокарда приступами гнева: детерминанты исследователей начала инфаркта миокарда. Тираж . 1995; 92: 1720-17257671353Google ScholarCrossref 47. Виттштейн И.С., Тиманн Д.Р., Лима Дж. А. и другие. Нейрогуморальные особенности оглушения миокарда вследствие внезапного эмоционального напряжения. N Engl J Med . 2005; 352: 539-54815703419Google ScholarCrossref 48, Даймонд Г.А., Форрестер Дж. С., Хирш М. и другие. Применение анализа условной вероятности к клинической диагностике ишемической болезни сердца. Дж. Клин Инвест . 1980; 65: 1210-12216767741Google ScholarCrossref 49, Diamond GA. Клинически значимая классификация дискомфорта в груди. Дж. Ам Кол Кардиол . 1983; 1: 574-5756826969Google ScholarCrossref 50, Диркс Д.Б., Богос Э., Гусман Х. и другие. Изменения числовой описательной шкалы боли после сублингвального приема нитроглицерина не предсказывают сердечную этиологию боли в груди. Энн Эмерг Мед . 2005; 45: 581-58515940087Google ScholarCrossref 51. Хенриксон, Калифорния, Хауэлл, Э. Э., Буш, Делавэр.и другие. Обезболивание с помощью нитроглицерина не предсказывает активную ишемическую болезнь сердца. Энн Интерн Мед. . 2003; 139: 979-98614678917Google ScholarCrossref 52. Вренн К., Словис К.М., Гонгавэр Дж. Использование «коктейля Г.И.»: описательное исследование. Энн Эмерг Мед . 1995; 26: 687-62037Google ScholarCrossref 53.Schwartz GR. Ксилокаин вязкий как средство дифференциальной диагностики боли в груди. ДЖЕЙСЕР . 1976; 5: 981-9831018376Google ScholarCrossref 54.Servi RJ, Skiendzielewski JJ.Облегчение боли при ишемии миокарда желудочно-кишечным коктейлем. Am J Emerg Med . 1985; 3: 208-2093994799Google ScholarCrossref 55.Geleijnse ML, Elhendy A, Kasprzak JD. и другие. Безопасность и прогностическая ценность ранней добутамин-атропиновой стресс-эхокардиографии у пациентов со спонтанной болью в груди и недиагностической электрокардиограммой. Eur Heart J . 2000; 21: 397-40610666354Google ScholarCrossref 56.Sanchis J, Bodi V, Nunez J. и другие. Новая оценка риска для пациентов с острой болью в груди, без отклонения сегмента ST и нормальной концентрацией тропонина: сравнение с оценкой риска TIMI. Дж. Ам Кол Кардиол . 2005; 46: 443-44
3956Google ScholarCrossref 57.Sanchis J, Bodi V, Llacer A. и другие. Стратификация риска пациентов с острой болью в груди и нормальной концентрацией тропонина. Сердце . 2005; 91: 1013-101816020586Google Scholar Crossref 58. Aase O, Jonsbu J, Liestol K. и другие. Поддержка принятия решений путем компьютерного анализа выбранных переменных истории болезни в отделении неотложной помощи среди пациентов с острой болью в груди. Eur Heart J . 1993; 14: 433-4408472704Google ScholarCrossref 59.Бакст В.Г., Скора Дж. Проспективная проверка искусственной нейронной сети, обученной выявлять острый инфаркт миокарда. Ланцет . 1996; 347: 12-158531540Google ScholarCrossref 60.Baxt WG, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Нервно-вычислительное средство диагностики острого инфаркта миокарда. Энн Эмерг Мед . 2002; 39: 366-373112Google ScholarCrossref 61.Baxt WG, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Нейросетевая помощь для ранней диагностики ишемии сердца у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди. Энн Эмерг Мед . 2002; 40: 575-58312447333Google ScholarCrossref 62. Pozen MW, D’Agostino RB, Selker HP, Sytkowski PA, Hood WB Jr. Прогностический инструмент для улучшения практики госпитализации в коронарные отделения при острой ишемической болезни сердца: перспективное многоцентровое клиническое исследование испытание. N Engl J Med . 1984; 310: 1273-12786371525Google ScholarCrossref 63. Голдман Л., Кук Э. Ф., Бренд DA. и другие. Компьютерный протокол для прогнозирования инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. N Engl J Med . 1988; 318: 797-8033280998Google ScholarCrossref 64.Rollag A, Jonsbu J, Aase O, Erikssen J. Стандартизованное использование простых критериев из истории болезни улучшает отбор пациентов для приема в кардиологическое отделение (CCU). J Медицинский работник . 1992; 232: 299-3041402632Google ScholarCrossref 65. Каннингем М.А., Ли Т.Х., Кук Э.Ф. и другие. Влияние пола на вероятность инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи с острой болью в груди: отчет многоцентровой группы исследования боли в груди. J Gen Intern Med . 1989; 4: 392-3982677270Google ScholarCrossref 66. Патель Х, Розенгрен А., Экман И. Симптомы острого коронарного синдрома: имеет ли секс значение? Am Heart J . 2004; 148: 27-3315215788Google ScholarCrossref 67. Мильнер К.А., Функ М., Арнольд А., Ваккарино В. Типичные симптомы являются предикторами острых коронарных синдромов у женщин. Am Heart J . 2002; 143: 283-28811835032Google ScholarCrossref 68. Милнер К.А., Функ М., Ричардс С. и другие. Гендерные различия в симптомах, связанных с ишемической болезнью сердца. Ам Дж. Кардиол . 1999; 84: 396-398075Google ScholarCrossref 69.Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, Pathy MS. Изменение формы инфаркта миокарда с возрастом. Дж. Ам Гериатр Соц . 1986; 34: 263-2663950299Google Scholar70.Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ. и другие. Распространенность, клинические характеристики и смертность среди пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди. JAMA . 2000; 283: 3223-322
6870Google ScholarCrossref 71.Кулич В., Этерович Д., Мирич Д., Силик Н. Представление симптомов острого инфаркта миокарда: влияние пола, возраста и факторов риска. Am Heart J . 2002; 144: 1012-101712486425Google ScholarCrossref 72. Караччиоло Э.А., Чайтман Б.Р., Форман С.А. и другие. Экспериментальные исследователи бессимптомной ишемии сердца. У диабетиков с коронарной болезнью преобладает бессимптомная ишемия во время тестирования на беговой дорожке и амбулаторного мониторинга ишемии, как и у недиабетических пациентов: исследование базы данных ACIP. Тираж . 1996; 93: 2097-21058925577Google ScholarCrossref 73. Мюррей Д.П., О’Брайен Т., Малруни Р., О’Салливан Д. Вегетативная дисфункция и скрытая ишемия миокарда при тестировании с физической нагрузкой при сахарном диабете. Диабет Мед . 1990; 7: 580-5842146063Google ScholarCrossref 74. Ричман П.Б., Броган Г.Х. младший, Нашед А.Н., Тоде Х.С. Acad Emerg Med . 1999; 6: 719-72310433532Google ScholarCrossref 75.Hickam DH, Sox HC Jr, Sox CH. Систематическая предвзятость при записи анамнеза у пациентов с болью в груди. Дж. Хронические заболевания . 1985; 38: 91-1003972954Google ScholarCrossref 76 Бломкалнс А.Л., Линдселл С.Дж., Чандра А. и другие. Могут ли электрокардиографические критерии предсказывать неблагоприятные сердечные события и положительные сердечные маркеры? Acad Emerg Med . 2003; 10: 205-21012615583Google ScholarCrossref 77.Brush JE Jr, Brand DA, Acampora D. и другие. Использование исходной электрокардиограммы для прогнозирования госпитальных осложнений острого инфаркта миокарда. N Engl J Med . 1985; 312: 1137-11413^{0Google ScholarCrossref 78. Авилес Р.Дж., Аскари А.Т., Линдаль Б.
и другие. Уровни тропонина Т у пациентов с острым коронарным синдромом, с нарушением функции почек или без него. N Engl J Med . 2002; 346: 2047-205212087140Google ScholarCrossref 79. Антман Э.М., Танасиевич М.Дж., Томпсон Б.
и другие. Уровни кардиоспецифического тропонина I для прогнозирования риска смерти у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med . 1996; 335: 1342-13498857017Google ScholarCrossref 80.Оман Э.М., Армстронг П.В., Кристенсон Р.Х.
и другие. Уровни сердечного тропонина Т для стратификации риска при острой ишемии миокарда: GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med . 1996; 335: 1333-13418857016Google ScholarCrossref 81. Goldman L, Cook EF, Johnson PA.
и другие. Прогнозирование необходимости интенсивной терапии у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с острой болью в груди. N Engl J Med . 1996; 334: 1498-15048618604Google ScholarCrossref 82.Limkakeng A Jr, Gibler WB, Pollack C.и другие. Комбинация риска по Гольдману и исходного сердечного тропонина I для стратификации риска пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2001; 8: 696-70211435183Google ScholarCrossref 83. Lee TH, Juarez G, Cook EF.
и другие. Исключение острого инфаркта миокарда: проспективная многоцентровая проверка 12-часовой стратегии для пациентов с низким риском. N Engl J Med . 1991; 324: 1239-12462014037Google ScholarCrossref}

Заболевания вегетативной нервной системы: клинические особенности и лабораторная оценка

Вегетативная нервная система имеет краниосакральный парасимпатический и грудопоясничный симпатический пути (рис. 1) и снабжает все органы тела.Он влияет на локальные функции органов, а также на интегрированные процессы, контролирующие жизненно важные функции, такие как артериальное кровяное давление и температура тела. В каждой системе есть определенные нейротрансмиттеры, которые влияют на ганглионарную и постганглионарную функции (рис. 2).

Симптомы и признаки вегетативной болезни охватывают широкий спектр (таблица 1), который варьируется в зависимости от этиологии (таблицы 2 и 3). В некоторых они локализованы (таблица 4). Вегетативное заболевание может привести к пониженной активности или гиперактивности.Симпатическая адренергическая недостаточность вызывает ортостатическую (постуральную) гипотензию и недостаточность эякуляции у мужчин, в то время как симпатическая холинергическая недостаточность приводит к ангидрозу; парасимпатическая недостаточность вызывает расширение зрачков, фиксированную частоту сердечных сокращений, вялость мочевого пузыря, атонию толстой кишки и, у мужчин, эректильную недостаточность. При вегетативной гиперактивности происходит обратное. При некоторых расстройствах, особенно при нервно-опосредованных обмороках, может наблюдаться сочетание эффектов с брадикардией, вызванной парасимпатической активностью, и гипотензией, возникающей в результате прекращения симпатической активности.Анамнез имеет особое значение при рассмотрении и распознавании вегетативных заболеваний, а также при выделении дисфункции, которая может быть результатом не вегетативных расстройств.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Общие аспекты

Вегетативное заболевание может присутствовать в любой возрастной группе; при рождении при семейной дизавтономии (синдром Райли-Дея), в подростковом возрасте при вазовагальном обмороке и в возрасте 30–50 лет при семейной амилоидной полинейропатии (ФАП).Нейродегенеративные нарушения, поражающие вегетативную нервную систему, часто возникают после 50 лет.

Большинство вегетативных заболеваний носят спорадический характер. Среди них генетически передается синдром Райли-Дея, аутосомно-рецессивное заболевание, при котором у евреев-ашкенази есть кровные родства. У FAP есть аутосомно-доминантный признак. Вазовагальный обморок часто имеет семейный анамнез, особенно у лиц моложе 20 лет. При некоторых расстройствах может быть генетическая предрасположенность; вегетативное заболевание, вызванное лекарственными средствами, может быть вызвано нарушением метаболизма или выработкой токсичных метаболитов, как при нейропатии пергексилин малеата.Всегда необходим подробный анамнез, связанный с употреблением наркотиков, воздействием химических веществ и токсинов (таблица 3). Лекарства, которые обычно имеют умеренные побочные эффекты, могут выявить вегетативные нарушения, такие как гипотензия, вызванная леводопой (L-допа) при симпатической недостаточности. Вегетативные заболевания могут варьироваться географически; Болезнь Шагаса, от которой страдают миллионы людей, распространена в Южной Америке, где кровососущие триатомовые клопы переносят возбудитель , Trypanosoma cruzi.

Вегетативное заболевание может поражать только один орган или систему (таблица 4), но может быть важным признаком основного заболевания.Таким образом, синдром Хорнера с преимущественно косметическими эффектами может быть предвестником основного неавтономного заболевания (например, апикального новообразования легкого при синдроме Панкоста) или может быть ранним признаком генерализованной вегетативной недостаточности. Вкусовое потоотделение может быть следствием операции на околоушной железе (синдром Фрея) или быть результатом диабетической вегетативной нейропатии. При генерализованных расстройствах, таких как множественная системная атрофия (МСА), первоначально может быть задействована только одна система. Таким образом, мужская импотенция или дисфункция мочевого пузыря могут предшествовать другим вегетативным или неврологическим особенностям (таблица 5).У пациентов с паркинсонизмом раннее начало вегетативной дисфункции может привести к рассмотрению МСА. С другой стороны, вегетативная дисфункция у пациентов с паркинсонизмом, страдающих паркинсонизмом, может быть результатом приема лекарств. Вегетативная нейропатия при диабете часто связана с длительной инсулиновой зависимостью (тип 1) и соматической невропатией.

Таблица 5
Некоторые клинические проявления у пациентов с первичной вегетативной недостаточностью: ротоглоточная дисфагия, недержание мочи и респираторные особенности реже возникают при чистой вегетативной недостаточности и наряду с дополнительными неврологическими нарушениями часто присутствуют при множественной системной атрофии
Теперь клинические особенности будут рассматриваться по каждой основной системе.
Сердечно-сосудистая система
Ортостатическая гипотензия
Симптомы, возникающие в результате ортостатической (постуральной) гипотензии, часто являются причиной обращения за медицинской помощью и могут дать начальный ключ к разгадке вегетативной болезни. Ортостатическая гипотензия определяется как падение артериального давления на систолическое 20 мм рт. Ст. Или диастолическое на 10 мм рт. Ожидается, что это снизит перфузионное давление органов, особенно выше уровня сердца, таких как мозг.Симптомы включают головокружение, нарушения зрения и когнитивные нарушения (таблица 6), которые могут предшествовать потере сознания.
Таблица 6
Некоторые симптомы ортостатической гипотензии
Рисунок 3
Артериальное давление и частота сердечных сокращений измеряются непрерывным неинвазивным методом до, во время и после наклона головы на 60 ° (с помощью Portapres II) у нормального субъекта и у субъектов с тремя различными вегетативными расстройствами; с чистой вегетативной недостаточностью (PAF), синдромом постуральной тахикардии (PoTS) и вазовагальным обмороком.Воспроизведено с
Mathias CJ. Стоять на собственных ногах. Clin Med 2002; 2: 237–45.
Падение артериального давления и связанные с ним симптомы во время изменения осанки могут различаться даже у одного и того же человека. Если артериальное давление резко падает, обморок может наступить быстро, как при падении. Это может привести к травме. Иногда судороги могут возникать в результате гипоксии головного мозга. Многие из них находятся в худшем состоянии на ранних стадиях своего расстройства.Со временем и при частом воздействии ортостатической гипотензии некоторые без симптомов переносят низкое церебральное перфузионное давление, предположительно из-за улучшенной ауторегуляции цереброваскулярной системы. В некоторых случаях относительно небольшое падение артериального давления может вызвать гипоперфузию головного мозга, особенно при наличии цереброваскулярных заболеваний.
Разнообразные симптомы возникают в результате гипоперфузии других органов. Боль в шее в области «плечиков» (затрагивающая подзатылочные и плечевые области) отличается от других типов боли в шее тем, что она присутствует в вертикальном положении.Оно облегчается в положении сидя или лежа, когда артериальное давление восстанавливается. Вероятно, это вызвано снижением перфузии мышц шеи, которые должны быть тонически активными, чтобы поддерживать голову в вертикальном положении. Активация мышц рук, особенно в вертикальном положении (при поднятии рук, мытье посуды, глажении одежды и толкании газонокосилки), может усилить церебральные симптомы ортостатической гипотензии за счет подключичного синдрома обкрадывания за счет дальнейшего снижения позвоночного кровотока и, следовательно, ствола головного мозга. Центральная боль в груди, указывающая на стенокардию, может возникать даже у молодых людей с нормальными коронарными артериями; это может быть вызвано ишемией грудной клетки.Также может возникать дискомфорт в пояснично-крестцовой и ягодичной мышцах, а также при некоторых случаях хромоты икры. Некоторые симптомы указывают на гипоперфузию спинного мозга.
Олигурия, особенно в дневное время в вертикальном положении, возникает в результате снижения почечного перфузионного давления. Это может быть трудно отделить от задержки мочи, вызванной аномалиями мочевого сфинктера, например, при высоком поражении спинного мозга. Обратная, ночная полиурия, возникает в положении лежа на спине, особенно ночью, когда артериальное давление восстанавливается или даже повышается.
Неспецифические симптомы включают слабость, усталость и утомляемость; у пожилых людей падение может происходить даже без других признаков ортостатической гипотензии.
Ключевым компонентом истории является взаимосвязь между симптомами и изменением осанки при поднятии головы. Симптомы могут быть более выраженными при быстрой смене головы, при вставании с постели утром и при вставании после обильного приема пищи. На ортостатическую гипотензию влияет множество факторов, о которых следует узнать (таблица 7).Многие признают ассоциацию с изменением осанки головой вверх и либо садятся, либо лежат ровно, либо наклоняются, либо принимают любопытные позы, такие как приседание. Эти положения часто предотвращают падение артериального давления или даже могут поднять артериальное давление. Ортостатическая гипотензия может быть значительно усугублена лекарствами, используемыми для лечения сопутствующего заболевания (L-допа или инсулин), для облегчения симптомов (нитраты) или для устранения органной недостаточности (силденафил). Лекарства, обычно не связанные с гипотонией, могут чрезмерно снижать артериальное давление при вегетативной недостаточности.
Таблица 7
Факторы, влияющие на ортостатическую гипотензию
Обморок без ортостатической гипотензии
Обморок имеет множество причин (вегетативные, сердечные, неврологические и метаболические). Вегетативные причины, не являющиеся следствием ортостатической гипотензии, включают нервно-опосредованные обмороки, прерывистое заболевание с преходящей гипотензией и брадикардию. Артериальное давление падает из-за отмены симпатической нервной системы, а частота сердечных сокращений падает в результате повышенной активности блуждающего нерва.Это более вероятно в вертикальном положении. Между приступами обычно нет вегетативных аномалий. История синкопального приступа и его выздоровление часто отделяют эти расстройства от других неврологических заболеваний, таких как эпилепсия. Восстановление в положении лежа обычно происходит быстро, так как восстанавливается кровяное давление и церебральная перфузия. Прикусывания языка не происходит. В некоторых случаях судороги могут возникнуть в результате гипоксии, особенно если пациент не лежит горизонтально и восстановление артериального давления задерживается. Иногда может возникать недержание мочи.
У молодых и здоровых людей с сохраненными вегетативными рефлексами частой причиной являются вазовагальные обмороки, также известные как «обычные обмороки» или «эмоциональные обмороки». К провоцирующим факторам относятся страх и боль. Общие преципитенты включают венепункцию; вид или даже упоминание об игле может вызвать приступ фобии иглы. Это может означать ненормальное состояние вегетативных центров головного мозга. Другие факторы включают неподвижность, как это бывает у детей на школьных собраниях, или даже у молодых людей в карауле, особенно в жаркий день.Причиной могут быть тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства, вероятно, из-за активации висцеральных афферентов. Сердцебиение и потоотделение могут возникать в пресинкопальной фазе. У тех, у кого есть адекватный период предупреждения, сидение или лежа на плоской поверхности предотвращает синкопазу. Обратный ход, вставание или принятие вертикального положения, как на наклонном столе, может спровоцировать ответную реакцию; последняя является основой для лабораторного исследования таких нарушений.
У пожилых людей гиперчувствительность каротидного синуса может быть причиной падений.Классическая история обморока может быть вызвана застегиванием воротника, бритьем или поворотом головы при стимуляции афферентов сонной артерии. Однако этого нельзя добиться, а падения и обмороки неизвестной этиологии должны вызывать подозрение на это заболевание.
В ситуационных обмороках различные факторы предрасполагают человека к обморокам. К ним относятся индукция маневра Вальсальвы и гипервентиляция, как у штангистов, трубачей и после приступов кашля.При обмороке при мочеиспускании гипотензия, вероятно, возникает в результате комбинации расширения сосудов, вызванного теплом или алкоголем, и напряжения во время мочеиспускания (которое повышает внутригрудное давление и вызывает маневр Вальсальвы), усугубляемого высвобождением прессорного стимула, возникающего из-за растянутого мочевого пузыря в вертикальном положении. Обморок, вызванный глотанием, может быть связан с невралгией языкоглотки.
Ортостатическая непереносимость с постуральной тахикардией
Ортостатическая непереносимость может возникнуть без ортостатической гипотензии.В некоторых случаях наблюдается существенное повышение частоты сердечных сокращений, более чем на 30 ударов в минуту, что способствует развитию «синдрома постуральной тахикардии» (PoTS) или «синдрома нейропатической постуральной тахикардии» (NPTS). Преимущественно он поражает женщин в возрасте до 50 лет. Симптомы включают выраженное головокружение при изменении осанки или при умеренной нагрузке, обычно без обморока. Их жизнь часто нарушается несоразмерно. Обычно нет признаков генерализованной вегетативной недостаточности. Сопутствующие расстройства включают синдром гипермобильности суставов, синдром хронической усталости, пролапс митрального клапана и гипервентиляцию.Неясно, есть ли связь с ранее описанными психосоматическими расстройствами. Вариантом, более распространенным в военное время, является синдром ДаКоста (сердце солдата или нейроциркуляторная астения), когда головокружение и обморок при напряжении сопровождаются истощением, одышкой, головной болью, сердцебиением и болью в сердце.
Продолжительный постельный режим и отсутствие воздействия гравитационных сил, как у космонавтов, также вызывают ортостатическую непереносимость.
Гипертония
Гипертония может вызывать несколько симптомов, кроме головной боли.Осложнения тяжелой артериальной гипертензии включают отек диска зрительного нерва, кровоизлияние в мозг, расслоение аорты, ишемию миокарда и сердечную недостаточность.
При сильных поражениях спинного мозга тяжелая пароксизмальная гипертензия может возникать как часть вегетативной дисрефлексии, когда неограниченное повышение симпатической нервной активности спинного мозга вызвано сокращением мочевого пузыря, раздражением толстой кишки, вредной кожной стимуляцией или спазмами скелетных мышц. . Это может вызвать пульсирующую или пульсирующую головную боль, учащенное сердцебиение с брадикардией, потоотделение и покраснение лица и шеи; конечности холодные из-за сужения периферических сосудов.При столбняке гипертония может быть спровоцирована мышечными спазмами или аспирацией трахеи у пациентов, находящихся на ИВЛ. Перемежающаяся гипертензия может возникать при синдроме Гийена-Барре, порфирии, опухолях задней черепной ямки и феохромоцитоме, часто без явной провоцирующей причины. Устойчивая гипертензия, вызванная повышенной симпатической активностью, может возникать при субарахноидальном кровоизлиянии.
Гипертония в положении лежа на спине может осложнить ортостатическую гипотензию при первичной вегетативной недостаточности.Механизмы включают нарушение активности барорефлекса, сверхчувствительность адренорецепторов, увеличение объема центральной крови из-за оттока жидкости с периферии и эффекты лекарств, используемых для предотвращения ортостатической гипотензии.
Нарушения сердечного ритма
Брадикардия, наряду с гипертензией, может возникать при опухолях головного мозга и во время вегетативной дисрефлексии при высоких повреждениях спинного мозга. В последнем случае афферентные и эфферентные компоненты блуждающего нерва барорефлексной дуги не повреждены, и сердце замедляется, пытаясь контролировать повышение артериального давления.При феохромоцитоме брадикардия с ритмами ухода и атриовентрикулярной диссоциацией может возникать в ответ на быстрое повышение давления.
Тяжелая брадикардия может возникнуть при искусственной вентиляции легких повреждений шейного отдела спинного мозга с диафрагмальным параличом. Их неповрежденные вагины чувствительны к гипоксии, и такие раздражители, как всасывание трахеи, вызывают брадикардию и остановку сердца. Вероятно, этому способствует невозможность повысить симпатическую активность. Подобные реакции могут также возникать у тетраплегиков во время общей анестезии, особенно когда паралич мышц с последующей интубацией проводится без атропина.
При нервно-опосредованных обмороках тяжелая брадикардия может сочетаться с гипотензией. Обморок может возникнуть, несмотря на сохранение частоты сердечных сокращений с помощью кардиостимулятора, поскольку отмена симпатической нервной системы сама по себе может вызвать значительное расширение сосудов, приводящее к гипотензии.
При сахарном диабете наличие сердечной вагусной нейропатии может увеличить вероятность остановки сердца и дыхания во время анестезии. Нарушения сердечной проводимости часто встречаются при болезни Шагаса и возникают при амилоидозе.
При PoTS тахикардия обычно связана с изменением положения головы вверх и напряжением. Тахикардия, вызванная повышенными симпатическими выделениями, может возникать наряду с гипертензией при синдроме Гийена-Барре и столбняке. В феохромоцитоме это происходит в результате автономного высвобождения катехоламинов и стимуляции β-адренорецепторов.
Изменения лица и периферических сосудов
Когда артериальное давление падает, при ортостатической гипотензии или нервно-опосредованном обмороке обычно наблюдается бледность лица с бледным оттенком.При переходе в положение лежа на спине при повышении артериального давления происходит быстрое восстановление цвета. Бледность лица также может возникнуть во время приступа феохромоцитомы, но обычно сопровождается потоотделением, головной болью и гипертонией. При хронической тетраплегии гипертония во время вегетативной дисрефлексии часто сопровождается приливом крови к лицу и шее; точные механизмы неизвестны. При синдроме Арлекина наблюдается расширение сосудов и ангидроз на одной стороне лица из-за поражения симпатической нервной системы с очевидным сохранением зрачков.Поражение затрагивает первый грудной сегмент (от которого часто отходят глазодвигательные волокна), но поражает симпатические волокна второго и третьего грудных корней. Феномен Рейно может возникать как в PAF, так и в MSA по не совсем понятным причинам. В последнем случае особенно неприятными могут быть пурпурно-синие руки и ноги. Livedo reticularis может сопровождать гиперактивность симпатической нервной системы, как при феохромоцитоме. При эритромелагии возникает дискомфорт в конечностях с сосудистыми изменениями. Точные причины кожных, сосудистых и судомоторных изменений при рефлекторной симпатической дистрофии (хроническом региональном болевом расстройстве) остаются дискуссионными.
Судомоторная система
Эккриновые железы в основном отвечают за регулирование температуры. Они снабжены симпатическими холинергическими волокнами, тогда как апокринные железы на ладонях и подошвах находятся под влиянием циркулирующих веществ, в том числе катехоламинов. Ангидроз или гипогидроз являются обычным явлением при первичной вегетативной недостаточности, и различия в потоотделении могут быть впервые замечены при воздействии высоких температур. Иногда гипергидроз в сегментарных областях может быть неприятным симптомом в качестве компенсаторной реакции на снижение судомоторной активности в других местах.Ангидроз может быть врожденным и протекать без каких-либо других нарушений. Это может быть неотъемлемым компонентом некоторых наследственных сенсорных и вегетативных невропатий, таких как врожденная нечувствительность к боли при ангидрозе (тип IV).
Локализованный или генерализованный ангидроз, иногда с компенсаторным гипергидрозом, может быть связан с синдромом Холмса-Эйди (синдромом Росса). При травмах спинного мозга часто возникает полоса гипергидроза над поражением и ангидроза внизу. Во время вегетативной дисрефлексии при сильных поражениях потоотделение возникает в основном на лице и шее.Гипергидроз лица и туловища может возникать при болезни Паркинсона. Гипергидроз может периодически возникать при феохромоцитоме и сопровождать гипертензию при столбняке.
Локализованный гипергидроз на лице и шее, вызванный пищей (вкусовое потоотделение), может вызывать серьезные социальные проблемы. Это происходит при сахарном диабете или после хирургического вмешательства на околоушной железе в результате нарушения связи между нервными волокнами, снабжающими слюнные и потовые железы. Минимально инвазивные эндоскопические методы симпатэктомии часто эффективны в уменьшении подмышечного и ладонного гипергидроза, но у некоторых развивается неприятный компенсаторный гипергидроз туловища и нижних конечностей; механизмы неясны.
Гипотермия может возникать при гипоталамических расстройствах и у пожилых людей, у которых предполагается наличие таких поражений. При тяжелых травмах позвоночника, особенно на ранних стадиях, отсутствие «дрожащего термогенеза» и неспособность сужать сосуды и, таким образом, предотвращать потерю тепла, легко может привести к переохлаждению. Гипотермию можно пропустить, если без термометра с низкими показаниями регистрируется только температура полости рта; измерение основной (барабанной или ректальной) температуры имеет важное значение.
Гиперпирексия может быть проблемой у пациентов с ангидрозом, подвергшихся воздействию высокой температуры окружающей среды.Тепло также увеличивает вазодилатацию и может усилить ортостатическую гипотензию, ведущую к коллапсу.
Пищеварительная система
Пониженное слюноотделение и сухость во рту (ксеростомия) могут возникать при вегетативной болезни, особенно при острой дизавтономии и чистой холинергической дизавтономии. Это может привести к дисфагии при употреблении сухой пищи. Нижние две трети пищевода содержат гладкие мышцы с вегетативной иннервацией, и вегетативные заболевания, влияющие на эти пути, могут вызывать дисфагию.Орофарингеальная дисфагия при PAF необычна, но часто возникает на более поздних стадиях MSA, когда может привести к аспирации. Пищевод часто поражается болезнью Шагаса с ахалазией и мегаэзофагусом, вызывающими рвоту. Гастропарез при сахарном диабете может вызвать вздутие живота и рвоту непереваренной пищей.
Запор часто встречается при первичной вегетативной недостаточности. Также может возникнуть диарея, которая может быть вызвана переполнением. Диарея, особенно в ночное время, может стать серьезной проблемой при сахарном диабете; Причины включают неполное пищеварение, измененную флору кишечника и аномальную моторику.
Почки и мочевыводящие пути
Ночная полиурия часто встречается при первичной вегетативной недостаточности. Причины включают восстановление кровяного давления, иногда до повышенного уровня в положении лежа на спине, с перераспределением крови из периферического отдела в центральный и изменением высвобождения гормонов (например, ренина, альдостерона и предсердного натрийуретического пептида), которые влияют на обработку соли и воды. . При MSA, когда наблюдается дополнительное вегетативное нарушение контроля над мочевым пузырем и сфинктером, никтурия может быть особенно неприятной.Днем низкий уровень артериального давления в вертикальном положении может вызвать олигурию.
Вегетативное заболевание может привести к частому мочеиспусканию, позывам, недержанию мочи или задержке мочи. Утрата крестцовой парасимпатической функции, как и на ранней стадии повреждения спинного мозга, вызывает атонический мочевой пузырь с задержкой мочи, тогда как восстановление изолированной функции спинного мозга приводит к нейрогенному пузырю. Диссинергия с сокращением детрузора, но без расслабления сфинктера, вызывает вегетативную дисрефлексию.Рефлюкс мочи предрасполагает к поражению почек, особенно при наличии инфекции. При первичной вегетативной недостаточности симптомы со стороны мочевыводящих путей у пожилых мужчин первоначально могут быть связаны с гипертрофией простаты, а у женщин — со слабостью тазовых мышц, особенно у повторнородящих. При MSA операция при подозрении на увеличение простаты обычно не приносит пользы. Использование препаратов с антихолинергическим действием может выявить дисфункцию мочевого пузыря при вегетативной недостаточности.
Инфекция является обычным явлением, когда дисфункция мочевого пузыря вызывает застой мочи.Некоторые пациенты, например, с травмами позвоночника, склонны к образованию мочевых камней, особенно когда неподвижность увеличивает выведение кальция.
Сексуальная функция
У мужчин импотенция может быть результатом нарушения эрекции, которая зависит от парасимпатической системы. Эякуляция контролируется симпатической системой. Может возникнуть ретроградная эякуляция, особенно при аномалиях мочевого сфинктера. Может быть трудно отделить эффекты старения, системных заболеваний и депрессии от органических причин импотенции.Необходимо учитывать действие лекарств. Ингибитор захвата 5-гидрокситриптамина (5-HT), флуоксетин, продлевает эякуляцию. Другие, обычно не имеющие побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы, такие как тиазиды, применяемые при гипертонии, могут вызывать импотенцию.
Приапизм, вызванный аномальными спинномозговыми рефлексами, может возникать у пациентов с поражением спинного мозга. У женщин вегетативная недостаточность, по-видимому, не влияет напрямую на половую функцию, хотя это недостаточно изучено.
Глаз и слезные железы
Неполосатый компонент верхнего пальпебры (мышцы Мюллера) иннервируется симпатическими волокнами, а легкий птоз является частью синдрома Хорнера.Если поражение двустороннее, как при большом перерезке спинного мозга, это трудно обнаружить. При вегетативной болезни могут возникать различные аномалии зрачков: миоз при синдроме Хорнера и расширенные миотонические зрачки при синдроме Холмса-Эйди. У симпатически денервированных зрачков может быть нарушено ночное зрение. Когда зрачки расширены из-за парасимпатической недостаточности, снижается толерантность к солнечному свету. Цилиарная мышца иннервируется парасимпатическими нервами, и помутнение зрения, вызванное циклоплегией, может быть результатом болезни или приема антихолинергических препаратов; последнее также может повышать внутриглазное давление и способствовать развитию глаукомы.
Нарушение выработки слезной жидкости может возникать при первичной вегетативной недостаточности, иногда как часть явной сухости или синдрома Шегрена, наряду с уменьшением секреции слюны. Чрезмерное и неадекватное слезотечение возникает при синдроме крокодиловых слез (густо-слезный рефлекс).
Дыхательная система
Непроизвольные вдохи, стридор и храп, появившиеся недавно, чаще встречаются при MSA, чем при болезни Паркинсона. Стридор возникает из-за слабости перстневидных мышц, основных отводящих гортани.Ночное апноэ, возникающее на более поздних стадиях заболевания, вызвано поражением дыхательных центров ствола мозга.
Аномальные реакции после активации рефлексов дыхательных путей, например, во время отсасывания трахеи, могут вызвать серьезные сердечно-сосудистые нарушения; при столбняке могут возникать тяжелая гипертензия и тахикардия, а при высоком уровне шейного отдела спинного мозга — брадикардия и остановка сердца.
Дополнительное неврологическое поражение
При паркинсонических формах MSA более вероятны брадикинезия и ригидность с минимальным тремором, в отличие от болезни Паркинсона.Это вызывает трудности с подвижностью, особенно при повороте в постели и изменении направления. Выражение лица страдает в меньшей степени, чем при болезни Паркинсона. На ранних стадиях часто наблюдается реакция на противопаркинсонические средства; побочные эффекты, такие как ортостатическая гипотензия и двигательная рефрактерность, могут возникать по мере прогрессирования заболевания. При болезни Паркинсона с вегетативной недостаточностью экстрапирамидные признаки часто присутствуют в течение длительного периода и обычно остаются поддающимися лечению L-допа.
При непаркинсонических формах MSA преобладают мозжечковые особенности с атаксической походкой, интенционным тремором, сканирующей речью и нистагмом. Атаксию бывает трудно отделить от нестабильности, вызванной ортостатической гипотонией, или она может усугубляться. Также может быть пирамидальное поражение с повышенным тонусом, преувеличенными сухожильными рефлексами и ответами подошвенных разгибателей. Различное сочетание экстрапирамидных, мозжечковых и пирамидных особенностей встречается в смешанной форме MSA.Сенсорные дефициты при MSA нехарактерны.
Пациенты с вторичной вегетативной недостаточностью имеют неврологические особенности, которые являются частью или осложнением основного заболевания. При сахарном диабете соматическая невропатия часто сосуществует с вегетативной нейропатией или предшествует ей.
Психологические и психические расстройства
Деменция необычна при первичной вегетативной недостаточности. При MSA нарушения зрительно-пространственной организации и зрительно-моторных способностей аналогичны наблюдениям при болезни Паркинсона.Большинство пациентов с МСА не страдают депрессией, несмотря на инвалидность и вероятный дефицит центральной концентрации катехоламинов; в целом у них нормальное аффективное состояние, особенно при сравнении с болезнью Паркинсона. В PAF нет психологического расстройства, но отсутствие вегетативных реакций может привести к незначительным нарушениям. Они кажутся менее эмоциональными, чем нормальные субъекты, и по сравнению с такими же инвалидами, страдающими болезнью Паркинсона без вегетативной недостаточности, менее тревожны.Когнитивные функции могут временно нарушаться, когда артериальное давление падает ниже пределов церебрального перфузионного давления; влияет ли это на определенные задачи — например, привлечение внимания — неясно.
При феохромоцитоме может наблюдаться беспокойство и дрожь. Психологические факторы могут способствовать возникновению вазовагального обморока (отсюда и термин «эмоциональный обморок»), а также эссенциальному гипергидрозу. Трудно определить, является ли это причиной или результатом вегетативного состояния.Откровенные психические расстройства могут осложнять такие состояния, как порфирия.
ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА
Большинство исследований идеально проводить в автономных лабораториях. Такие средства должны быть доступны в крупных центрах нейробиологии. Скрининговые тесты преимущественно направлены на оценку сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы (таблица 8). Могут потребоваться дополнительные тесты. Лабораторное исследование предназначено как минимум для трех целей:
Таблица 8
План исследований вегетативных болезней
, чтобы определить, является ли вегетативная функция нормальной или ненормальной
для оценки степени вегетативной дисфункции, если обнаружено отклонение от нормы, с акцентом на место поражения и функциональные нарушения.
, чтобы установить, является ли вегетативная дисфункция первичной или вторичной (таблица 2), поскольку это определяет объем дальнейших исследований, прогноз и может изменить стратегии лечения.
При расстройствах, таких как нервно-опосредованные обмороки, тестирование может потребоваться с учетом конкретного пациента и обстоятельств, связанных с вегетативным расстройством или способствующих ему. При генерализованных вегетативных заболеваниях может потребоваться исследование различных систем.
Сердечно-сосудистая система
Постуральное падение артериального давления, если систолическое давление выше 20 мм рт. Ст. Или меньше при наличии симптомов, требует дальнейшего исследования.В клинике это можно делать лежа, а затем сидя или стоя. В лаборатории наклон головы до 60 ° часто используется в качестве постурального стимула, особенно когда неврологический дефицит или тяжелая гипотензия не позволяют пациенту стоять в вертикальном положении. Артериальное давление и частоту сердечных сокращений можно точно измерить с помощью неинвазивных методов, многие из которых автоматизированы и обеспечивают распечатку через заданные интервалы. При вегетативной недостаточности может наблюдаться значительная вариабельность базальных уровней в положении лежа на спине, а также постуральное падение артериального давления; самые большие изменения часто происходят утром, после еды и после физических нагрузок.Существует множество причин ортостатической гипотензии, встречающихся в клинической практике у пациентов с паркинсоническими расстройствами (таблица 9). Следует учитывать ненейрогенные причины (таблица 10), особенно потому, что они ухудшают нейрогенную ортостатическую гипотензию.
Таблица 9
Ортостатическая гипотензия при паркинсонических расстройствах
Таблица 10
Примеры ненейрогенных причин ортостатической гипотензии.У пациентов с вегетативной недостаточностью они могут значительно усилить ортостатическую гипотензию
Вегетативные скрининговые тесты, в дополнение к тесту наклона головы вверх, помогают определить место и степень вегетативной сердечнососудистой патологии. Реакция на маневр Вальсальвы, во время которого внутригрудное давление повышается максимум до 40 мм рт. Ст., Зависит от целостности всего пути барорефлекса. Одно только изменение частоты сердечных сокращений может служить полезным ориентиром. Однако некоторые пациенты могут повышать давление во рту, не обязательно повышая внутригрудное давление, что приводит к ложно ненормальной реакции сердечного ритма.Стимулы, которые повышают артериальное давление, такие как изометрические упражнения (удерживаемым хватом руки в течение трех минут), тест холодного прессора (погружение руки в ледяную слякоть на 90 секунд) и ментальную арифметику (с использованием последовательного вычитания −7 или −17), активируют различные афферентные или центральные пути, которые затем стимулируют симпатический отток. Реакции сердечного ритма на изменение осанки, глубокое дыхание (синусовая аритмия) и гипервентиляция оценивают парасимпатический нерв сердца (блуждающий нерв).
Могут потребоваться дополнительные исследования для определения факторов, вызывающих или способствующих ортостатической гипотензии и обморокам.К ним относятся реакции на прием пищи, упражнения и массаж каротидного синуса. Чтобы оценить постпрандиальную гипотензию, сердечно-сосудистые реакции на сбалансированную жидкую пищу, содержащую углеводы, белок и жир, измеряются в положении лежа на спине со сравнением реакции артериального давления на наклон головы до еды и 45 минут спустя. Для оценки гипотонии, вызванной физической нагрузкой, ответы получают во время постепенных дополнительных упражнений на спине с использованием велоэргометра с измерением постуральных реакций до и после упражнения.При подозрении на гиперчувствительность сонного синуса должны быть доступны средства реанимации, поскольку массаж сонных артерий может вызвать глубокую брадикардию или остановку сердца (рис. 4). Массаж также следует выполнять во время наклона головы вверх, поскольку гипотензия может возникнуть только в этом положении из-за большей зависимости от симпатического тонуса. Периодические амбулаторные записи артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение 24 часов с использованием небольших компьютеризированных легких устройств имеют особую ценность, особенно в домашних условиях, для определения воздействия различных раздражителей в повседневной жизни.Тем не менее, при вегетативных заболеваниях, в отличие от пациентов с гипертонической болезнью, важно, чтобы соблюдались соответствующие протоколы и велся точный дневник событий для определения эффектов изменения осанки, питания и упражнений. Информация имеет ценность для определения эффектов лечения.
Рисунок 4
Непрерывное измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений неинвазивным методом (компанией Finapres) у пациента с падениями неизвестной этиологии. Массаж левого каротидного синуса вызвал снижение как частоты сердечных сокращений, так и артериального давления.Полученные данные свидетельствуют о смешанной (кардио-угнетающей и вазодепрессорной) форме гиперчувствительности каротидного синуса. Воспроизведено с
Mathias CJ. Вегетативная дисфункция и пожилые люди. В: Grimley-Evans J, ed. Оксфордский учебник гериатрической медицины, 2-е изд. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2000: 833–52.
Измерения катехоламинов в плазме доступны в специализированных лабораториях и могут быть полезны при определенных заболеваниях. Плазменный норадреналин (норадреналин) обеспечивает измерение симпатической нервной активности, а плазменный адреналин (адреналин) — мозгового вещества надпочечников.При PAF базальные концентрации норадреналина в плазме в положении лежа на спине низкие (что свидетельствует о дистальном поражении) по сравнению с MSA, при котором значения в положении лежа на спине часто находятся в пределах нормы. В обеих группах наблюдается ослабление или отсутствие повышения уровня норадреналина в плазме во время наклона головы вверх, что указывает на нарушение симпатической нервной активности. При сильном поражении спинного мозга базальные концентрации норадреналина и адреналина в плазме низки и не повышаются при изменении осанки. Однако при гипертонии, сопровождающей вегетативную дисрефлексию, наблюдается повышение (но лишь умеренно выше базовых значений нормальных субъектов), которое отличается от пароксизмальной гипертензии, вызванной феохромоцитомой, когда концентрации норадреналина или адреналина в плазме обычно значительно повышены.
Чрезвычайно низкие или неопределяемые концентрации норадреналина и адреналина в плазме с повышенными концентрациями дофамина в плазме возникают при симпатической недостаточности, вызванной дефицитом фермента дофамин-бета-гидроксилазы (DBH), который превращает дофамин в норадреналин.
При болезни Аддисона с недостаточностью коры надпочечников диагноз подтверждается тестом Synacthen; базальная концентрация ренина в плазме повышена, в то время как альдостерон в плазме низок или отсутствует. При диабетической вегетативной нейропатии могут быть низкие концентрации ренина и альдостерона в плазме, которые способствуют гиперкалиемии.
Активность симпатической нервной системы мышц и кожи можно регистрировать непосредственно путем чрескожного введения вольфрамовых микроэлектродов в малоберцовый или срединный нерв. Симпатическая активность мышц тесно связана с барорецепторным рефлексом, а также с кровяным давлением. При сильном поражении спинного мозга снижается исходная нервная активность, соответствующая низким базальным уровням норадреналина в плазме и уровням артериального давления, из-за отсутствия передачи тонической симпатической активности ствола мозга.Повышенная нервная активность возникает при синдроме Гийена-Барре, гипертонии и тахикардии. Эти микронейрографические подходы помогли нам понять патофизиологические процессы, но имеют ограниченное клиническое применение, особенно при исследовании вегетативной недостаточности.
Фармакологические подходы определяют степень чувствительности различных рецепторов и функциональную целостность симпатических нервов и сердечного влагалища. Некоторые имеют ценность в клинической ситуации.Повторите наклон головы вверх после ступенчатого внутривенного введения атропина (максимум до 1800 мкг), когда частота увеличивается до 110 ударов в минуту, помогает определить роль поддержания частоты сердечных сокращений (например, путем кардиостимуляции) в сердечно-ингибирующих формах. вазовагального обморока. Вазодепрессорный ответ без брадикардии после приема атропина указывает на то, что стимуляция вряд ли будет эффективной.
Определенные фармакологические проблемы, такие как клонидин, агонист адренорецепторов α ₂, предоставляют информацию при различных заболеваниях.Базальные концентрации норадреналина в плазме могут повышаться из-за стресса и других факторов; в этих ситуациях центральное симпатолитическое действие клонидина подавляет уровни норадреналина в плазме, чего не происходит при автономной секреции при феохромоцитоме. Другим центральным действием клонидина через гипоталамус и переднюю долю гипофиза является стимуляция высвобождения гормона роста. Концентрации гормона роста в сыворотке крови повышаются у здоровых субъектов и при чистой вегетативной недостаточности (PAF), у которых есть дистальные вегетативные поражения; нет ответа на MSA, у которого поражения являются центральными.Отсутствие ответа в MSA не вызвано неспособностью высвобождать гормон роста, поскольку существует ответ гормона роста на L-допа. Таким образом, нейрофармакологическая проблема с клонидином разделяет два расстройства, MSA и PAF. Еще предстоит определить, поможет ли тест на гормон роста клонидина отличить паркинсонические формы MSA от идиопатической болезни Паркинсона.
Достижения современных технологий позволяют неинвазивным способом измерять сердечную функцию и кровоток в различных регионах.Сердечно-сосудистая система оценивает различные спектрально-аналитические методы. Визуализация радионуклида 123-мета-йод-бензилгуанидина позволяет оценить симпатическую иннервацию сердца. Инвазивные методы измеряют общий и региональный выброс норадреналина в сердце, внутреннее и почечное кровообращение и мозг. Эти методы играют важную роль в условиях клинических исследований, и со временем некоторые из них могут быть применены для клинических исследований вегетативной функции сердечно-сосудистой системы.
Судомоторная функция
В тесте на терморегуляцию потоотделения температура тела повышается на 1 ° C с помощью нагревательной колыбели или бутылочек с горячей водой и космического одеяла.Это проверяет целостность центральных проводящих путей, от гипоталамуса до потовых желез. Потоотделение оценивают с помощью порошков, таких как хиназарин или красный Понсо, которые меняют цвет от бледно-розового до ярко-пурпурно-красного под воздействием влаги. При вегетативной недостаточности реакция терморегуляции потоотделения обычно теряется, но при этом не проводится различие между центральными и периферическими поражениями. При постганглионарных поражениях судомоторный и пиломоторный ответ на внутрикожный ацетилхолин также теряется. Методы проверки включают количественный тест судомоторного рефлекса аксонов.Большинство измеряют выделение пота на небольшой площади. Пилокарпин для внутрикожного введения непосредственно определяет функцию потовых желез. При дефиците ДБГ симпатическая холинергическая функция и потоотделение сохраняются, что указывает на избирательное нарушение симпатической норадренергической функции. Во вкусовом потоотделении проглатываются острая пища, сыр или вещества, содержащие тирамин, чтобы спровоцировать потоотделение.
Симпатическая реакция кожи (SSR) измеряет электрические потенциалы от электродов на стопе и руке и показывает симпатическую холинергическую активность потовых желез.Используемые раздражители бывают физиологическими (дыхательные вздохи, громкий шум или прикосновение) или электрическими (стимуляция срединного нерва). При периферических вегетативных заболеваниях, таких как PAF и чистая холинергическая дизавтономия, SSR отсутствует. В случае MSA с подтвержденной симпатической адренергической недостаточностью у трети есть регистрируемое SSR. SSR отсутствует ниже уровня поражения при полном поражении спинного мозга.
Желудочно-кишечный тракт
Видео-кинофлюороскопия полезна для оценки глотания и наличия ротоглоточной дисфагии, особенно у пациентов с MSA, у которых возникают затруднения при глотании, которые усиливают тенденцию к аспирационной пневмонии.Проглатывание бария, прием пищи и доведение до конца полезны при подозрении на заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта; Альтернативное обследование с помощью эндоскопии дает возможность провести биопсию. Манометрия пищевода важна при нарушениях моторики и пищеводно-желудочной функции. Несколько методов неинвазивно определяют перистальтику желудка. Когда предполагается, что причиной диареи является избыточный бактериальный рост, можно провести терапевтическое испытание с применением антибиотиков широкого спектра действия, таких как неомицин или тетрациклин, наряду с такими исследованиями, как аспирация тощей кишки и тест на гликохолат C14. Инфекция Helicobacter pylori часто встречается при MSA и PAF и может способствовать развитию желудочных симптомов. Манометрия тонкой кишки и телеметрические устройства имеют важное значение для отделения миопатических заболеваний кишечника от невропатических.
Функция почек и мочевыводящих путей
Ночную полиурию можно оценить по дневному и ночному объему мочи. Может потребоваться измерение осмолярности мочи, натрия и калия в плазме. При поражении мочевого пузыря может потребоваться внутривенная пиелограмма и цистометрограмма при мочеиспускании.Уродинамические измерения определяют функцию мускулатуры мочевого пузыря и механизмов сфинктера. Они могут отличить болезнь Паркинсона от МСА; в первом случае может присутствовать гиперрефлексия детрузора, тогда как при MSA обычно наблюдается сочетание гиперрефлексии детрузора и стрессового недержания мочи, вызванного слабым сфинктером уретры. Важное значение имеет измерение остаточного объема после родов (например, с помощью УЗИ). Он может быть высоким при поражении мочевого пузыря, например, при MSA, и может привести к инфекции мочевыводящих путей, которую следует выявлять на ранней стадии и незамедлительно лечить.
Электромиография уретрального сфинктера обеспечивает анализ двигательных единиц, пораженных при дегенерации ядра Онуфа в крестцовом канатике. Это приводит к денервации сфинктера с последующей реиннервацией. Электромиография указывает на увеличение амплитуды и продолжительности отдельных двигательных единиц, которые часто являются многофазными. Эта комбинация денервации и реиннервации присутствует при различных формах MSA, в отличие от болезни Паркинсона; аналогичные изменения происходят и в анальном сфинктере.
Дыхательная система
Исследования сна необходимы при наличии эпизодов апноэ и стридора. Непрямая и прямая ларингоскопия выявляют парез отводящего гортани.
Глаз и слезные железы
Различные физиологические и фармакологические тесты помогают определить симпатическое или парасимпатическое поражение учеников. Разбавленные холиномиметики позволяют оценить чувствительность зрачка, которая усиливается при денервации зрачка Холмса-Эйди.Слезную секрецию можно проверить с помощью теста Ширмера, а ущерб от недостаточной секреции можно оценить с помощью закапывания бенгальского розового с последующим исследованием с помощью щелевой лампы.
Разное
Могут потребоваться дополнительные исследования для определения причины вегетативного заболевания, основного заболевания или связанных с ним осложнений. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга помогают оценить вовлеченность базальных ганглиев, мозжечка и ствола мозга в синдромы первичной вегетативной недостаточности, особенно при МСА.При подозрении на поражение периферических нервов показаны электрофизиологические исследования вместе с биопсией икроножного нерва. При амилоидозе диагностикой может быть ректальная или почечная биопсия. При FAP генетические исследования подтверждают диагноз, мутацию, а также помогают определить, какие члены семьи находятся в группе риска. Чтобы исключить надпочечниковую недостаточность, следует провести короткую или длинную пробу Синактен.
При локализованных поражениях могут потребоваться специальные исследования для определения причины. При синдроме Хорнера это может включать нейровизуализацию для исключения кровоизлияния в средний мозг или мозговое вещество, рентгенографию и бронхоскопию для исключения апикального новообразования бронхов и ангиографию сонной артерии для оценки поражения внутренней сонной артерии.
Поисковые стратегии для идентификации исследований
Поиск дома
Основные стратегии поиска CCDAN
Электронный поиск
Основной поиск CCDAN стратегии (обновлено в январе 2014 г.)

004 Поиск по OVID 9 следует (с 1950 г. по настоящее время):

1. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ / или НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ / или НАРУШЕНИЕ ОБЪЕДИНЕНИЯ / или БУЛИМИЯ НЕРВОЗА / или СИНДРОМ ТРИАДЫ ЖЕНСКОГО СПОРТСМЕНА / или PICA /
2.ГИПЕРФАГИЯ / или БУЛИМИЯ /
3. САМОПОВРЕДИТЕЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ / или САМОМУТИЛЯЦИЯ / или САМОУБИЙСТВО / или СУИЦИДНАЯ ИДЕЯЦИЯ / или САМОУБИЙСТВО, ПОПЫТКА /
4. Расстройства настроения / или АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПСИХОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ / или БИПОЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО / или ДЕПРЕССИЯ, ПОСЛЕРОДНЫЙ ПЕРИОД / или ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ОСНОВНОЕ / или ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ЛЕЧЕБНОРЕЗИСТЕНТНОЕ / или ДИСТИМИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или СЕЗОННОЕ АФФЕКТИВНОЕ НАРУШЕНИЕ /
5. НЕЙРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА / 8985 .exp АНТИДЕПРЕССИВНЫЕ АГЕНТЫ /
9. НАРУШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ / или АГОРАФОБИЯ / или НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ АСТЕНИЯ / или НАСЛЕДИТЕЛЬНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ НАРУШЕНИЕ / или НАСЛЕДНИЕ НАРУШЕНИЯ / или ПАНИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ / или ФОБИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ / или СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА / СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ -ТРАВМАТИЧЕСКИЕ / или СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ, ОСТРЫЕ /
10. ТРЕВОГА / или ТРЕВОГА, КАСТРАЦИЯ / или КОРО /
11. ТРЕВОГА, РАЗДЕЛЕНИЕ /
12. ПАНИКА /
13. АНТИСТРЕССИОННЫЕ СРЕДСТВА /
14. ДЕЗОРДА / или ДИСМОРФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА / или КОНВЕРСИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или ГИПОХОНДРИАЗ / или НЕВРАСТЕНИЯ /
15.HYSTERIA /
16. СИНДРОМ МУНЧОЗЕНА ПО ПРОКСИ / или СИНДРОМ МУНЧОЗЕНА /
17. СИНДРОМ УСТАЛОСТИ, ХРОНИЧЕСКИЙ /
18. НАСЫЩЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ /
19. НАРУШЕНИЕ КОНТРОЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ / или НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ / НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ / НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ / 9098 или АГАРТ / ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ /
21. СТРЕСС, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ / или ВЫГОРКА, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ /
22. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ / или ВАГИНИЗМ /
23. АНГЕДОМИЯ /
24. АФФЕКТИВНЫЙ ДИСКРЕТНЫЙ ДИСКРЕТ /
24. АФФЕКТИВНЫЙ СИМПТОМ
(расстройство пищевого поведения *, или нервная анорексия, или булими *, или переедание *, или (самонастройка (травма * или мутилат *)), или самоубийство *, или суицидальное, или парасуицидное *, или расстройство настроения *, или аффективное расстройство *, или биполярное расстройство I, или биполярное расстройство II, или ( биполярное и (аффективное или расстройство *)) или мания, или маниакальный, или циклотимический *, или депрессия, или депрессивный, или дистимический *, или невротический, или невроз, или расстройство адаптации *, или антидепресс *, или тревожное расстройство *, или агорафобия, или навязчивая идея *, или компульсии *, или паника, или фобия * или посттравматический, или посттравматический *, или посттравматический *, или боевой, или соматоформный, или соматический, или медицинский * необъяснимый, или телесный дисморфизм *, или конверсионное расстройство, или ипохондрия *, или неврастения *, или истерия, или мангаузен, или хроническая усталость *, или азартные игры, или трихотилломания, или вагинизм anhedoni * или аффективные симптомы или психическое расстройство * или психическое здоровье).ти.
27. или / 1-26
28. контролируемое клиническое исследование.пт.
29. рандомизированное контролируемое исследование.пт.
30. (randomi # ed или randomi # ation) .ab, ti.
31. randomly.ab.
32. (random * adj3 (administrator * or allocat *, assign *, class *, or control *, или определить *, или разделить *, или распространить *, или разоблачить *, или мод, или число *, или разместить *, или нанять *, или подчинить *, или угостить *)). ab.
33. плацебо * .ab, ti.
34. лекарственная терапия.fs.
35. trial.ab, ti.
36. groups.ab.
37. (контроль * adj3 (испытание * или исследование)).ab, ti.
38. ((сингл * или дубль * или тройной * или требл *) adj3 (слепой * или маска * или манекен *)). Mp.
39. клиническое испытание, фаза ii / или клиническое испытание, фаза iii / или клиническое испытание, фаза iv / или рандомизированное контролируемое испытание / или прагматическое клиническое испытание /
40. (quasi adj (экспериментальный или случайный $)). Ti, ab .
41. ((список ожидания * или список ожидания * или обычное лечение или TAU) adj3 (контроль или группа)). Ab.
42. или / 28-41
43. 27 и 42
[ pt = тип публикации; ab = аннотация; ti = название; фс = плавающий подзаголовок; sh = предметная рубрика; mp = заголовок, исходный заголовок, аннотация, название слова, слово предметного заголовка, уникальный идентификатор]

OVID EMBASE ищется следующим образом (с 1974 г. по настоящее время):
1.Расстройство пищевого поведения / или нервная анорексия / или переедание с перееданием / или булимия / или триада СПОРТСМЕНА / или ПИЩЕВАЯ АВЕРСИЯ / или PICA /
2. АВТОМУТИЛЯЦИЯ /
3. СУИЦИДНОЕ ПОВЕДЕНИЕ / или самоотравление / или самоубийство / или самоубийство ПОПЫТКА САМОУБИЙСТВА /
4. Мания / или гипомания / или маниакальный психоз /
5. БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО / или БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или БИПОЛЯРНОЕ I РАССТРОЙСТВО / или БИПОЛЯРНОЕ II РАССТРОЙСТВО / или БИПОЛЯРНАЯ МАНИЯ / или ЦИКЛОТИПСИМИКСИДИЯ / или МАНИКАЛЬНАЯ ПСИХОЗЕДИЯ / МАНИЯ и ДЕПРЕССИЯ »/ или БЫСТРЫЕ БИПОЛЯРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЦИКЛОВ /
6.ДЕПРЕССИЯ / или АГИТАЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ / или ДИСФОРИЯ / или ДИСТИМИЯ / или ЭНДОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ИНВОЛЮЦИОННАЯ ДЕПРЕССИЯ / или МАСШТАБНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или MASKEDIA ДЕПРЕССИЯ И ДЕМЕНЦИЯ »/ или СИНДРОМ ГОНКИ / или ОРГАНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ / или ПЕРПЕРАЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или РЕФЕРАЦИОННАЯ ДЕПРЕССИЯ 998.ПЕРПЕРАЛЬНЫЙ ПСИХОЗ /
8. НЕВРОЗ / или АФФЕКТИВНЫЙ НЕВРОЗ / или Тревожный невроз / или ДИСТИМИЯ / или ГИСТЕРИЯ / или НЕВРАСТЕНИЯ / или ПСИХАСТЕНИЯ /
9. НАРУШЕНИЕ РЕГУЛИРОВКИ / ПСИХАСТЕНИЯ /
10. НАРУШЕНИЕ РЕГУЛИРОВАНИЯ /
10. НАРУШЕНИЕ СТРЕЛЫ / 90 или тревожный невроз / или сердечная тревога / или дистресс-синдром / или генерализованное тревожное расстройство / или коро / или «смешанная тревожность и депрессия» / или паника / или посттравматическое расстройство / стрессовое расстройство / или ПСИХАСТЕПЕНА 90 или ПРИНУЖДЕНИЕ / или НАБЛЮДЕНИЕ /
13.ФОБИЯ / или АГОРАФОБИЯ / или КЛАУСТРОФОБИЯ / или ГОМОФОБИЯ / или НЕОФОБИЯ / или СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ /
14. СОМАТОФОРМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или ДИСМОРФИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ ТЕЛА / или СЕРДЕЧНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ / или ДЕЛЕНОВАЯ ДЕКОРИЗАЦИЯ / ДЕЛЕНАЗИЯ / ДЕЛЕНИЕ БОЛЬ / или СОМАТИЧЕСКИЙ БРЕД / или СОМАТИЗАЦИЯ /
15. Расстройство настроения / или АФФЕКТИВНЫЙ НЕВРОЗ / или АФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ / или Затупленный АФФЕКТ / или БОЛЬШОЕ АФФЕКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или МЛАЧЕЕ АФФЕКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ /
16. СИНДРОМ МУНЧАНДУЗЕНА / СИНДРОМ МУНЧАНДУЗЕНА
17.ПСИХОСЭКСУАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО / или АНОРГАЗМИЯ / или КАСТРАЦИОННАЯ ТРЕВОГА / или ХРУПНОСТЬ / или КОРО / или РАССТРОЙСТВО ЛИБИДО / или ЭДИПУСНЫЙ КОМПЛЕКС / или ОРГАЗМНОЕ РАССТРОЙСТВО / или ПСИХОГЕННОЕ ИМПОТЕНЦИЯ / или ИМПОЗИЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ / НАБЛЮДЕНИЕ СОЗДАНИЙ / или 905 / или ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ВЗРЫВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или КЛЕПТОМАНИЯ / или ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ / или ПИРОМАНИЯ / или ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ /
19. ПСИХИЧЕСКИЙ СТРЕСС /
20. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО /
21. Расстройство настроения / или АФФЕКТИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ / НЕЙРОЗ / или АФФЕКТИВНОЕ КОРОТКОЕ НЕЙРОЗ / или АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО / или МАНИА / или СЛАБОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО /
22.или / 1-21
23. рандомизированное контролируемое исследование.de.
24. randomization.de.
25. placebo.de.
26. плацебо $ .ti, ab.
27. randomi # ed.ti, ab.
28. randomly.ab.
29. ((single $, или double, or trebl $, or tripl $) adj3 (слепой $, или маска $, или пустышка)). Mp.
30. факториал $ .ti, ab.
31. allocat $ .ti, ab.
32. assign $ .ti, ab.
33. волонтер $ .ti, ab.
34. кроссовер procedure.de.
35. (кроссовер $ или кроссовер $). Ti, ab.
36. (quasi adj (экспериментальный или случайный $)). Mp.
37. (контроль $ adj3 (проба $ или исследование, или исследования, или группа $)) ti, ab.
38. ((животное или не человек) не (человек и (животное или не человек))). De.
39. или / 23-37
40. 39 не 38
41. 22 и 40
[ de = предметная рубрика; ti = название; ab = аннотация; mp = заголовок, аннотация, предметные заголовки, слово заголовка, торговое наименование лекарства, исходное название, производитель устройства, производитель лекарства, торговое наименование устройства, ключевое слово]
Поиск OVID PsycINFO выполняется следующим образом (с 1967 г. по настоящее время):
1.НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ / или АНОРЕКСИЯ НЕРВОЗА / или БУЛИМИЯ / или ГИПЕРФАГИЯ / или СИНДРОМ КЛЕЙН-ЛЕВИНА / или ПИКА / или «Очищение (расстройства пищевого поведения)» /
2. АФАГИЯ /
3. КОПРОФАГИЯ /
4. ОБЪЕДИНЕНИЕ ПИТАНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ / или ПОПЫТКА САМОУБИЙСТВА / или удары по голове / или САМОПОВРЕЖДЕНИЕ РАН / или САМОПОВЕДЕНИЕ / САМОУТАЛЕНИЕ / или САМОУБИЙСТВО /
6. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ САМОУБИЙСТВА /
7. ЗАЯВЛЕНИЕ О САМОУБИЙСТВЕ /
ПСИХОЗ /
10. БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО / или ЦИКЛОТИМИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ /
11.БОЛЬШАЯ ДЕПРЕССИЯ / или АНАКЛИТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ДИСТИМИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или ЭНДОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ПОСЛЕДНЯЯ ДЕПРЕССИЯ / или РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или РЕЦИРТНАЯ ДЕПРЕССИЯ / или ЛЕЧЕНИЕ, РЕЗИСТЕНТНАЯ ДЕПРЕССИЯ / ЭМИССИОННАЯ ДЕПРЕССИЯ /
» . СЕЗОННОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО /
15. Расстройства тревожности / или острое стрессовое расстройство / или кастрационная тревога / или тревога смерти / или генерализованное тревожное расстройство / или обсессивно-компульсивное расстройство / или паническое расстройство / или паническое расстройство / или паническое расстройство / 985.PHOBIAS / или ACROPHOBIA / или AGORAPHOBIA / или CLAUSTROPHOBIA / или OPHIDIOPHOBIA / или SCHOOL PHOBIA / или SOCIAL PHOBIA /
17. «ДЕБРИФИРОВАНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ)» /
18. НЕЙРОЗ / или НЕЙРОЗИЧЕСКИЙ НЕЙРОЗ / или НЕЙРОЗИМ УХА / или НЕЙРОЗИС КИЛЬДОЗА ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ /
19. НАРУШЕНИЯ РЕГУЛИРОВКИ /
20. КОПИРАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ /
21. РЕГУЛИРОВКА / или ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕГУЛИРОВКА / или ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕГУЛИРОВКА / или ШКОЛЬНАЯ РЕГУЛИРОВКА / или СОЦИАЛЬНАЯ РЕГУЛИРОВКА / ТРУДОВАЯ ЧАСТЬ
22. СТРЕСС / или ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС / или ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС / или ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС / или СОЦИАЛЬНЫЙ СТРЕСС / или СТРЕСС-РЕАКЦИИ /
24.Тревога / или КОМПЬЮТЕРНАЯ ТРЕВОГА / или МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА / или ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ТРЕВОГА / или СОЦИАЛЬНАЯ ТРЕВОГА / или РЕЧНАЯ ТРЕВОГА / или ТЕСТОВАЯ ТРЕВОГА /
25. ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА / или ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА / или ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА / или ПАНИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ. или ГИПОХОНДИАЗ / или НЕВРАСТЕНИЯ / или НЕЙРОДЕРМАТИТ / или СОМАТИЗАЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или СОМАТОФОРМОВОЕ БОЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ /
27. КОНВЕРСИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ / или ГИСТЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЗ / или ИСТЕРИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ ВИДЕНИЯИСТЕРИЯ / ИЛИ МАССОВАЯ ИСТЕРИЯ /
30. ИСТЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЗ /
31. ГИСТРИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ ЛИЧНОСТИ /
32. БЕЗОПАСНОСТЬ /
33. ФАКТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ / или СИНДРОМ МУНЧАУЗЕНА / ПРОКСИМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 9098 / СИНДРОМ МУНЧАУЗЕНА / ПРОКСИМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 9098 или СИНДРОМ МАНЧАТА 9098 ПРИНУЖДЕНИЕ / ИЛИ ПРИНУЖДЕНИЕ ПОВТОРЕНИЯ /
36. НАБЛЮДЕНИЯ /
37. НАСЛЕДСТВЕННОЕ НАРУШИТЕЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ ЛИЧНОСТИ /
38. ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ /
39. Азартные игры / или патологические азартные игры /
40. ПОЛОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ или ДУКТУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ДИСФУНКЦИЯ / или ЗАПРЕЩЕННОЕ СЕКСУАЛЬНОЕ ЖЕЛАНИЕ / или ПРЕЖДЕСТВЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ / или ВАГИНИЗМ /
41.ПРЕМЕНСТРУАЛЬНОЕ ДИСФОРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО /
42. * ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ /
43. (расстройство пищевого поведения * или анорекси * или булими *, переедание * или (саморегуляция (травма * или мутилат *)) или самоубийство * или суицидальное или парасуицидное * или настроение расстройство * или аффективное расстройство * или биполярное I или биполярное II или (биполярное и (аффективное или расстройство *)) или мания, или маниакальное, или циклотимическое *, или депрессия, или депрессивное, или дистимическое *, или невротическое, или невроз, или расстройство адаптации *, или антидепресс *, или беспокойство расстройство * или агорафобия, или обсессия *, или навязчивое состояние *, или паника, или фобия *, или посттравматическое, или посттравматическое *, или посттравматическое *, или боевое, или соматоформное, или соматическое состояние, или медицинское * необъяснимое, или телесная дисморфия *, или конверсионное расстройство, или ипохондрия *, или неврастения * или истерия, или мангаузен, или хроническая усталость *, или азартные игры, или трихотилломания, или вагинизм, или ангедони *, или аффективные симптомы, или психическое расстройство *, или психическое здоровье).ти, ид.
44. или / 1-43
45. Оценка эффективности лечения.ш.
46. Клинические испытания.ш.
47. Оценка программы психического здоровья.sh.
48. placebo.sh.
49. плацебо $ .ti, ab.
50. randomly.ab.
51. randomi # ed.ti, ab.
52. trial $ .ti, ab.
53. ((single $ или doublel $ или trebl $ или tripl $) adj3 (слепой $ или маска $ или пустышка)). Mp.
54. (контроль $ adj3 (испытание $ или исследование, или исследования, или группа $)). Ti, ab.
55. «2000» .md.
56. факториал $ .ti, ab.
57. выделить $.ти, аб.
58. assign $ .ti, ab.
59. волонтер $ .ti, ab.
60. (кроссовер $ или кроссовер $). Ti, ab.
61. (quasi adj (экспериментальный или случайный $)). Mp.
62. ((список ожидания * или список ожидания * или обычное лечение или TAU) adj3 (контроль или группа)). Ab.
63. (случайный * adj3 (администратор * или класс * или контроль *, или определение *, или разделение *, или распределение *, или разоблачение *, или мода, или число *, или место *, или набор *, или подчинение *, или угощение *)). Ab.
64. или / 45-63
65. 44 и 64
[ sh = предметная рубрика; ti = название; ab = аннотация; mp = заголовок, аннотация, слово заголовка, оглавление, ключевые понятия, исходное название, тесты и меры; мкр = методология, (2000.md. = результат лечения / РКИ) ; id = ключевые концепции]
COCHRANE LIBRARY (Все годы; обновленная стратегия поиска, январь 2012 г.)
Следующая стратегия поиска используется для поиска в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), который обновляется ежеквартально.
# 1 дескриптор MeSH НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ взорвать все деревья
# 2 дескриптор MeSH BULIMIA только этот термин
# 3 дескриптор MeSH только этот термин
# 4 дескриптор MeSH только этот термин
дескриптор MeSH только
# 6 Дескриптор сетки СУИЦИД, ПОПЫТАЛАСЬ только этот термин
# 7 Дескриптор сетки СУИЦИДНАЯ ИДЕКАЦИЯ только этот термин
# 8 Дескриптор MeSH НАРУШЕНИЯ НАСТРОЕНИЯ взорвать все деревья
# 9 Дескриптор сетки НЕЙРОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ только этот термин
# 10 Дескриптор MeSH этот термин D только
# 11 Дескриптор MeSH НАРУШЕНИЯ НАСТРОЙКИ Только этот термин
# 12 Дескриптор MeSH ТОЛЬКО этот термин
# 13 Дескриптор MeSH БЕСПОКОЙСТВО, КАСТРАЦИЯ взорвать все деревья
# 14 Дескриптор MeSH НАРУШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ взорвать все деревья
# 15 Дескриптор MeSH. только термин
# 16 Дескриптор MeSH ПАНИКА только этот термин
# 17 Дескриптор MeSH СОМАТОФОРМЫ НАРУШЕНИЯ взорвать все деревья
# 18 Описание MeSH ptor HYSTERIA только этот термин
# 19 Дескриптор MeSH ФАКТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ взорвать все деревья
# 20 Дескриптор MeSH СИНДРОМ УСТАЛОСТИ, CHRONIC только этот термин
# 21 Дескриптор MeSH НАПРЯЖЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ взорвать все деревья
# 22 Дескриптор MeSH 23 Дескриптор MeSH GAMBLING только этот термин
# 24 Дескриптор MeSH TRICHOTILLOMANIA только этот термин
# 25 Дескриптор MeSH СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ только этот термин
# 26 Дескриптор MeSH DYSPAREUNIA только этот термин
MISSINDescriptor # 27 дескриптор MeSH
USDISS # 27 дескриптор MeSH985 СТРЕСС, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ взорвать все деревья
# 29 Дескриптор MeSH АФФЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ только для этого термина
# 30 анорексия и нервная болезнь
# 31 булими *
# 32 пищевое расстройство *
# 33 суицид * или парасуицид *
# 34 самоубийство и мутилат *
# 35 себя и травмы *
# 36 аффективное расстройство и расстройство *
# 37 настроение и расстройство *
# 38 биполярное расстройство
# 39 мания или маниакальный или гипоманический синдром *
# 40 ( (быстрый СЛЕДУЮЩИЙ цикл) и расстройство *)
# 41 шизоаффективный
# 42 невротик, или невроз, или невроз, или психонейро *
# 43 депрессия *
# 44 дистимия *
# 45 тревога или тревога
# 46 паника
# 47 (фобия * или фобия * или агорафобия * или класутрофобия * или акрофобия * или офидиофобия *)
# 48 стресс и расстройство *
# 49 (ПТСР или посттравма * или посттравма * или (пост СЛЕДУЮЩАЯ травма *))
# 50 психологический и стресс *
# 51 борьба
# 52 соматоформа или соматика или соматизация
# 53 ипохондрия *
# 54 истерия *
# 55 преобразование и расстройство *
# 56 неврастени *
# 57 манхаузен
# 58 (хроническая усталость и синдром) или CFS
# 59 ОКР или навязчивая * или принудительная *
# 60 (азартная игра * или пари, или пари, или лудомания * или лудопат *)
# 61 трихотилломани *
# 62 психосексуальный
# 63 (# 1 или # 2 или # 3 или №4, или №5, или №6, или №7, или №8, или №9, или №10, или №11, или №12, или №13, или №14, или №15, или №16, или №17, или №18, или №19, или № 20 или # 21, или # 22, или # 23 или № 24, или № 25, или № 26, или № 27, или № 28, или № 29, или № 30, или № 31, или № 32, или № 33, или № 34, или № 35, или № 36, или № 37, или № 38, или № 39, или № 40, или №41, или №42, или №43, или №44, или №45, или №46, или №47, или №48, или №49, или №50, или №51, или №52, или №53, или №54, или №55, или №56, или # 57 или # 58, или # 59, или # 60, или # 61, или # 62)
Роль симпатической нервной системы при вазовагальных обмороках и обоснование применения бета-блокаторов и ингибиторов транспортера норадреналина
Роль симпатической нервной системы при вазовагальном кровотечении обморок и обоснование применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов транспортера норэпинефрина
Роль симпатической нервной системы в вазовагальных обмороках и обоснование назначения бета-блокаторов и ингибиторов транспортера норадреналина
Манлио Ф.Мркес, Хорхе Рафаэль Гмез-Флорес, Джесс А. Гонслес-Эрмосильо, Тересита де Джесс Рус-Силлер, Мануэль Крденас
Palabras clave: вазовагальный обморок, ортостатическая непереносимость, вегетативная нервная система, бета-адреноблокаторы, антагонист транспортера норадреналина, Мексика
El sncope vasovagal o neurocardiognico es una situacin clnica comn, y as como en otras entidades asociadas con la Intlerancia Ortosttica, la condicin de base es una disfuncin del sistema nervioso autnomo.En este artculo se revisan diversos aspectos sobre el sncope vasovagal, including su relacin con la Intlerancia Ortosttica y el papel que juega el sistema nervioso autnomo. Se da una breve Resea histrica del проблема, как como una descripcin de la forma en que han evolucionado los trminos y Conceptos asociados al mismo. Se hace un anlisis sobre la respuesta del sistema nervioso simptico al estrs ortosttico, la fisiologa del sistema barorreflejo y los cambios neurohumorales que ocurren. Se muestra evidencia sobre el papel del sistema nervioso autnomo, включая estudios sobre variabilidad de la frecuencia cardiaca, microneurografa, inervacin cardiaca y estudios genicos molculares.Finalmente, так как описываются различные эстудиос собре-эль-uso de betabloqueadores и ингибидоры транспорта норадреналина (сибутрамина, ребоксетина) и justificacin de su uso en la Preventioncin de este tipo de sncope.

Введение
Ортостатическая непереносимость определяется как неспособность переносить положение стоя, проявляющееся появлением или обострением признаков и симптомов, вторичных по отношению к гипоперфузии головного мозга, которая улучшается после возвращения в положение лежа на спине [1].Когда положение лежа на спине приобретается не сразу или устанавливается внезапная артериальная гипотензия, может возникнуть чувство обморока (предобморочное состояние) или даже само обморок. В обоих случаях типичное быстрое восстановление состояния тревоги происходит после того, как лечь. У некоторых людей также может развиться хроническая ортостатическая непереносимость, проявляющаяся в виде головокружения, нечеткости зрения, потери памяти, трудностей с рассуждением или концентрацией внимания, головной боли, усталости, слабости, ощущения тепла, тошноты, боли в животе, потливости, холода рук и ног, тремора. , и даже нетерпимость к упражнениям.Ортостатическая непереносимость также может проявляться в виде учащенного сердцебиения при принятии положения стоя из-за гиперактивности симпатической нервной системы, которая представляет собой синдром постуральной ортостатической тахикардии. Вазовагальный обморок — разновидность ортостатической непереносимости. Этот термин используется для обозначения обморока, который возникает в результате рефлекторных механизмов, связанных с несоответствующей вазодилатацией и различной степенью брадикардии. Его также называют рефлекторным обмороком, нейрокардиогенным обмороком или нервно-опосредованным обмороком.
Вазовагальный обморок
Обморок определяется как внезапная временная потеря сознания и постурального тонуса в результате преходящего снижения глобальной церебральной перфузии с внезапным началом, короткой продолжительностью и полным выздоровлением [2].Обморок — серьезная клиническая проблема, на которую приходится 1% госпитализаций и 3% обращений в отделения неотложной помощи, при этом заболеваемость и смертность превышают 7% [3], [4]. Обморок — это проявление различных процессов, поэтому его следует рассматривать как симптом, а не заболевание, и его следует классифицировать в зависимости от первопричины. Всегда важно, особенно у пожилых пациентов, исключить другие причины обмороков, такие как окклюзия сонных артерий, гиперчувствительность каротидного синуса или нейрогенная ортостатическая гипотензия (вегетативная нейропатия) [5].
Почти 40% населения в целом страдает хотя бы одним эпизодом обморока в течение жизни [6]. Вазовагальный обморок — самый распространенный вид обморока. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст. Большинство пациентов с вазовагальным обмороком — молодые женщины в возрасте от 15 до 45 лет. Это может быть результатом стрессовой эмоции (которая действует как спусковой крючок) или изменения позы, например, внезапного принятия положения стоя. Вазовагальным обморокам обычно предшествуют головокружение, слабость, тошнота, потливость и нарушение зрения.Интересно отметить, что вазовагальный обморок, синдром постуральной ортостатической тахикардии, синдром хронической усталости и фибромиалгия имеют общую первопричину: дисфункцию вегетативной нервной системы, и поэтому их объединяют в один термин: «дизавтономия» [7]. , [8]. Вегетативная нервная система регулирует физиологические функции, не зависящие от сознания (пищеварение, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и т. Д.). Он состоит из двух подсистем: симпатической и парасимпатической (или вагусной).Первый стимулирует нейровегетативные функции, а второй угнетает их. Их традиционно считают антагонистическими системами, и они обычно находятся в равновесии: если одна активна, другая не может компенсировать. Когда этот баланс теряется, могут появиться различные симптомы, включая одышку, тахикардию, усталость, парестезию, головокружение, мышечную боль, синдром раздраженного кишечника, боль в груди, беспокойство, депрессию и / или обморок.
Рецидив обморока и наличие клинических проявлений ортостатической непереносимости (утомляемость, головокружение и др.) Имеют большое значение и масштабы, поскольку могут привести к инвалидности [9]; поэтому любые попытки уменьшить или избежать их должны быть тщательно приняты во внимание.
Историческая справка
Первое упоминание ваготонии как клинической сущности относится к венским врачам Эппингеру и Гессу, которые опубликовали книгу «Die Vagotonie» [10] в 1910 году. В своей книге они упомянули, что синусовая брадикардия может контролироваться, хотя и временно, с помощью введение ваголитического вещества, такого как атропин. Позже многие исследователи продолжили попытки более точного определения ваготонии. За отличный исторический обзор по этой теме, включая исчерпывающий анализ медицинской диссертации проф.Сальвадор Субиран («Ваготония», опубликованная в Мехико в 1923 году) отсылаем читателя к статье врачей Дельгадо и Эстаньола [11].
Термин «вазовагальный обморок» был введен сэром Томасом Льюисом [12], но да Коста ранее наблюдал подобные клинические проявления у солдат, участвовавших в Гражданской войне в Соединенных Штатах Америки [13], и назвал это «раздражительным сердцем». . С тех пор необъяснимым с медицинской точки зрения симптомам, возникающим у солдат во время конфликта, было дано множество общих терминов, и даже совсем недавно, в 1990-е годы, они были сгруппированы как «синдромы войны» или «послевоенные расстройства».Для полного обзора этих расстройств мы отсылаем читателя к работе Джонса [14]. Короче говоря, во время Первой мировой войны британские врачи обнаружили подобные клинические проявления у солдат и назвали их «расстройством сердца»; Льюис назвал их «Сердце солдата» или «синдром усилия», а Левин дал им более научное название: «Нейроциркуляторная астения» [15]. Профессор Игнасио Чавес в 1933 году в своей книге «Пять уроков клинической кардиологии», изучив пациентку с обмороком, сообщил: «Поскольку она жалуется на многие анатомические участки одновременно и с большой интенсивностью, это весьма вероятно. что у нее нет поражений ни в одном из них, а болезнь исходит от нейровегетативной системы »[16].Во время Второй мировой войны снова было отмечено, что в ответ на стресс во время боя у солдат появлялись соматические симптомы, включая утомляемость, учащенное сердцебиение, головные боли, диарею, нарушение концентрации внимания и нарушения сна. Первоначально названный «военный невроз», использование этого термина впоследствии не приветствовалось, поскольку оно означало, что солдаты больны, что вынуждает военных брать на себя ответственность за них как пациентов [12]. В 1941 году Вуд [17] приписал симптомы одной из форм психоневроза и в третьем издании (1968 г.) своей книги включил ее в число сердечно-сосудистых проявлений психопатий.Взаимосвязь психологических аспектов и вазовагальных обмороков в настоящее время хорошо задокументирована [18], [19]. Самые последние данные о нарушениях после боевых действий получены во время войны в Персидском заливе (1990–1991). Некоторые сообщения подтверждают, что дисфункция вегетативной нервной системы может присутствовать у ветеранов войны в Персидском заливе с хронической усталостью [20], [21], [22].
Патофизиология вазовагального обморока
Исходный вегетативный тонус при вазовагальном обмороке
Существуют противоречивые результаты относительно различий в данных в исходных параметрах вегетативного тонуса между пациентами с синкопальным синдромом и контрольной группой (здоровыми людьми).Таблица 1 [23], [24], [25], [26], [27] показывает список исследований, которые включают во временной и частотной областях, вариабельность сердечного ритма и микронейрографию (активность симпатических нервов в мышцах). Большинство не смогли продемонстрировать разницу в средних значениях индексов вариабельности сердечного ритма между здоровыми субъектами и пациентами с вазовагальным обмороком. Только Shim et al. [27] нашли доказательства повышения исходного тонуса блуждающего нерва у детей с вазовагальным обмороком. Guzmán et al. [24] сообщил об интересном наблюдении: они обнаружили уменьшение среднеквадратичного отклонения интервалов RR (RMSD) и более высокое отношение низких частот к высоким частотам (отношение LF / HF) у субъектов с положительным тестом наклона головы вверх. с вазодепрессорной реакцией по сравнению с кардиоингибиторной или смешанной реакцией.Это открытие может означать повышенный симпатический тонус в группе вазодепрессоров, хотя другие исследователи не воспроизвели его. Недавно Ефремов и соавт. [26] сообщил, что анализ вариабельности сердечного ритма в течение первых 20 минут пассивного наклона показал, что прогрессирующее снижение парасимпатической активности характерно для пациентов с обмороком, вызванным нитроглицерином, что не наблюдается у пациентов с отрицательной реакцией на нитроглицерин. У пациентов, у которых был положительный результат теста наклона головы вверх, два спектральных параметра вариабельности сердечного ритма: частота сердечных сокращений и общая мощность имели значительное снижение от пассивного наклона до наклона нитроглицерина, в то время как у отрицательных субъектов средняя частота сердечных сокращений и значения общей мощности не изменились. изменение.Мы полностью согласны с Ефремовым и др. . что «необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, может ли анализ вариабельности сердечного ритма, рассчитанный по времени, улучшить дифференциацию между различными механизмами обморока».
Таблица 1. Исследования исходного вегетативного тонуса при вазовагальных обмороках
Нейрогуморальная реакция на стояние
У людей поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов в положении стоя, не обращая внимания на силу тяжести, является важной физиологической проблемой.Постоянное положение следует рассматривать как усилие для наших возможностей регулирования обращения; требуется, чтобы структура и нормальное функционирование сердца, кровеносных сосудов и вегетативной нервной системы не были нарушены. Также важны адекватный объем крови и способность скелетных мышц ног сжимать вены и способствовать возвращению крови к сердцу. Переход из положения лежа на спине в ортостатическое приводит к накоплению от 300 до 800 мл крови в нижних конечностях и внутреннему кровообращению, вызывая центральную гиповолемию из-за уменьшения венозного возврата к сердцу с одновременным уменьшением наполнения левого желудочка (преднагрузка). , с преходящим падением сердечного выброса и артериального давления.Чтобы лучше понять рефлекс барорецепторов, мы отсылаем читателя к прекрасной статье на испанском языке, опубликованной Estañol et al. [28] в 2011 г. Короче говоря, в первую очередь механорецепторы (или барорецепторы, которые обнаруживают изменения артериального давления) и, в меньшей степени, хеморецепторы регулируют деятельность симпатической нервной системы. Артериальные барорецепторы (рецепторы высокого давления) расположены в каротидном синусе и дуге аорты, а сердечно-легочные барорецепторы (рецепторы низкого давления) — в крупных венах, предсердиях (рецепторы A и B, рефлекс Бейнбриджа [повышение давления или повышенное растяжение правого предсердия вызывает учащение сердцебиения, также называемое «эффектом Бейнбриджа»], и желудочков (рефлекс Бецольда-Яриша).В этих механорецепторах ионные каналы активируются растяжением, и они модулируют эфферентную симпатическую активность, посылая афферентную информацию в ядро солитарного тракта ( tractus solitarius) [29].
Барорецепторы реагируют на снижение венозного возврата и артериального давления, возникающее при принятии ортостатического положения, увеличением эфферентной симпатической активности и снижением парасимпатического тонуса, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и инотропизма, а также сужению периферических артерий.Следовательно, преходящая центральная гиповолемия с сопутствующим преходящим падением сердечного выброса приводит к более низкому растяжению барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты с уменьшением афферентной барорефлексной активности ствола мозга. Следовательно, происходит эфферентная симпатическая активация и парасимпатическое торможение, которые в конечном итоге увеличивают частоту сердечных сокращений и периферическое сосудистое сопротивление в попытке, в целом успешной, восстановить сердечный выброс и кровяное давление. Чтобы помочь минимизировать ортостатическое снижение артериального давления, было описано увеличение реабсорбции жидкости, связанное с увеличением общего периферического сопротивления [30], [31].После восстановления после первоначального падения артериального давления во время ортостатизма объем крови медленно уменьшается из-за фильтрации микрососудов.
В нормальных условиях ортостатический стресс вызывает компенсаторное сужение сосудов в нескольких сосудистых руслах, включая скелетные мышцы. Активность мышечного симпатического нерва (MSNA) может быть зарегистрирована у людей с помощью микронейрографии. Это прямая оценка активности симпатических нервов у людей в сознании [32], тесно связанных с артериальным давлением через механизм барорефлекса каждого человека.В ответ на прогрессирующий наклон у здоровых людей эта симпатическая активность увеличивается и коррелирует со степенью наклона [33].
Якоб и др. [34], изучали нейрогуморальные изменения в ответ на ортостатизм у здоровых людей и отметили быстрое и прогрессивное увеличение высвобождения норадреналина в результате увеличения активности симпатических нервов и снижение уровня норадреналина в сыворотке [35]. Тесная корреляция между частотой сердечных сокращений и концентрацией адреналина в плазме, описанная Jacob [34], предполагает, что это может быть причиной увеличения частоты сердечных сокращений в первые минуты ортостатической нагрузки.Повышение концентрации норадреналина в плазме стимулирует адренорецепторы альфа-1 и вызывает сужение сосудов. Эти авторы также показали устойчивое повышение уровня альдостерона и повышенную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эти ответы коррелировали с преходящей гиповолемией, связанной с перемещением внутрисосудистой жидкости в вены различных отделов, включая брюшную полость, область таза и конечности. Повышение активности ренина и альдостерона оказывает множество компенсаторных эффектов для поддержания позы: усиление канальцевой реабсорбции натрия почками, прямая вазоконстрикция и облегчение высвобождения норадреналина за счет воздействия на пресинаптические норадренергические нейроны и, возможно, в центральных нейронах. нервная система.
Симпатическая реакция на ортостатическую нагрузку в тесте наклона головы вверх и ее подавление, предшествующее вазовагальному синкопе
Учитывая важность симпатической нервной системы в регулировании реакции на изменения позы, считается, что симпатическая дисфункция различной степени вовлечена в ортостатическая непереносимость. Первые исследования патофизиологии вазовагального обморока показали, что здесь задействован парадоксальный и компенсаторный рефлекс.Так называемая «желудочковая теория» постулирует, что барорецепторы реагируют на снижение артериального давления активацией симпатической нервной системы, вызывая более сильный инотропный и хронотропный ответ, а также периферическую вазоконстрикцию [36]. Эта теория предполагает, что сильные сокращения левого желудочка с истощенным объемом вызывают активацию из-за растяжения С-волокон сердца (механорецепторы, образованные демиелинизированными волокнами, обнаруженными в предсердиях, желудочках и легочной артерии).Эта стимуляция афферентных С-волокон вызывает «парадоксальное» подавление периферического симпатического тонуса и повышение тонуса блуждающего нерва, вызывая расширение сосудов и брадикардию [37]. Недавние наблюдения опровергли эту теорию. Новак и др. [38] с помощью эхокардиографических измерений левого желудочка и сердечного выброса не обнаружил признаков прогрессирующего опорожнения сердца перед обмороком; и Liu et al. [39], используя измерения усилия и утолщения сегментарной стенки левого желудочка, не обнаружил свидетельств активации механорецепторов в этой камере.
Резкое прерывание активности симпатических нервов в сосудистой сети скелетных мышц, представляющее собой «синдром отмены» симпатической нервной системы, считается важным этапом вазодилатации, ведущей к гипотонии. Ранние исследования показали, что перед вазовагальным обмороком эфферентная симпатическая активность, измеренная с помощью микронейрографии, постепенно снижалась или внезапно прерывалась [40]. Это снижение симпатической активности напрямую коррелировало со средним артериальным кровяным давлением, в то время как парасимпатическая активность вариабельности сердечного ритма, измеренная с помощью спектрального анализа, оставалась ниже исходного уровня, предполагая, что симпатический контроль общего периферического сопротивления был преобладающим механизмом, ответственным за вазовагальный обморок.Morillo et al. [23] продемонстрировал, что в течение ≈100 секунд до начала пресинкопа систолическое и диастолическое давление и активность симпатических нервов в мышцах имели тенденцию к снижению ( P = 0,015, 0,054 и 0,19). В начале пресинкопа средняя микронейрография и артериальное давление резко снизились. Это знаменательное исследование установило концепцию «отмены симпатической нервной системы» как основного механизма, предшествующего вазовагальному обмороку. Москеда-Гарсия и др. [33] обнаружил, что первоначальное увеличение симпатической активности (измеренное с помощью микронейрографии) в ответ на изменения циркулирующего объема при ортостатизме было различным у пациентов с вазовагальным обмороком и контрольной группы: оно было снижено в первой группе.У этих пациентов также наблюдалось снижение максимального увеличения микронейрографии и норадреналина в плазме, которых было недостаточно для компенсации значительного снижения артериального давления. За этой реакцией последовали бездействие нервов и возникновение обморока. Эти авторы также наблюдали значительное снижение реакции барорефлекса у пациентов, которые находились в пролежни; поэтому они предположили, что снижение барорефлексного ответа может объяснить неспособность этих пациентов увеличивать эфферентную симпатическую активность в ответ на падение артериального давления.Эти результаты согласуются с результатами, представленными Bechir et al. [41], который также обнаружил, что пациенты с вазовагальным обмороком также демонстрируют сниженный барорефлексный ответ во время ортостатической нагрузки и микронейрографии. Интересно, что у этих пациентов был повышенный симпатический тонус в основных условиях. Это усиление модуляции базального симпатического вазомоторного тонуса может истощить их резерв и предотвратить повышение эфферентного симпатического вазомоторного тонуса для поддержки периферического сопротивления во время ортостатического стресса.Однако замечания, сделанные Vaddadi et al. [42], дискредитируют идею о том, что последним «спусковым крючком», ответственным за вазовагальную ортостатическую реакцию, является ингибирование симпатической нервной системы, демонстрируя, что эфферентная симпатическая активность (измеренная с помощью микронейрографии) оставалась нормальной у девяти из десяти пациентов. В этих обстоятельствах альтернативная гипотеза может заключаться в том, что снижение сердечного выброса является преобладающим физиологическим событием, определяющим гипотензию. В недавнем исследовании, проведенном с участием 56 пациентов с подозрением на вазовагальный обморок, проходящих тест наклона, наблюдалось снижение сердечного выброса на 50%, в то время как системное сосудистое сопротивление оставалось стабильным до момента предобморочного состояния [43].
Функциональные нарушения белков симпатических нервов
Vaddadi et al. [44] сравнил две группы пациентов с вазовагальным обмороком: с нормальным исходным артериальным давлением в положении лежа (систолическое> 100 мм рт. Ст.) И с пациентами с низким артериальным давлением в положении лежа (систолическое ≤ 100 мм рт. У обоих типов пациентов наблюдалось значительное снижение концентраций норадреналина в плазме («переполнение» или «разлив» [распространение] норадреналина) в ответ на тест наклона, что указывает на неспособность симпатической нервной системы реагировать на постуральный вызов.Чтобы объяснить эти результаты, они проанализировали белки, участвующие в передаче симпатического нерва (синтез, хранение, высвобождение и обратный захват норадреналина). Пациенты с вазовагальным обмороком 1-й группы, которые были «нормотензивными» в положении пролежня, показали пониженную экспрессию тирозингидроксилазы. Этот фермент отвечает за выработку норэпинефрина, поэтому его пониженный уровень может объяснить снижение концентрации этого нейромедиатора. Напротив, у пациентов 2-й группы (гипотензивное состояние в положении пролежня) наблюдались повышенные концентрации переносчика норадреналина.Транспортер норадреналина отвечает за клиренс норадреналина в синаптической щели, чтобы прекратить нервный сигнал. Повышенная экспрессия переносчика норадреналина может выводить норадреналин быстрее, уменьшая компенсаторную вазоконстрикцию и предрасполагая к постуральной гипотензии. Позже мы обсудим возможные терапевтические применения этого открытия.
Адренергическая иннервация миокарда
Kochiadakis et al. [25] показали, что у пациентов с вазовагальным обмороком наблюдается высокая степень нарушения адренергической иннервации миокарда и множественные дефекты адренергической иннервации.Полуколичественный анализ адренергической иннервации показал значительно более низкое соотношение H / M (сердце / средостение) у пациентов с синкопальным синдромом по сравнению с контрольной группой. Напротив, частота вымывания 123I-MIBG была значительно выше у пациентов с вазовагальным обмороком. Они предполагают возможное преобладание сердечной адренергической активности у пациентов с аномальной сердечной MIBG-сцинтиграфией. Снижение поглощения MIBG может быть косвенным следствием либо хронического повышения концентрации циркулирующего норадреналина, либо увеличения выброса норадреналина миокардом.Повышенная скорость вымывания может также отражать повышенную активность сердечного симпатического нерва.
Генетика симпатической нервной системы при вазовагальном обмороке
Было хорошо продемонстрировано, что пациенты с вазовагальным обмороком часто имеют родственника первой степени родства, который также страдает [45]. Хотя генетическое участие в вазовагальном обмороке обсуждается, некоторые данные свидетельствуют о том, что существует один главный генетический компонент: адренергические рецепторы. Исследования показали связь между положительным тестом наклона у пациентов с обмороком и наличием полиморфизма в двух адренергических рецепторах, Arg389Gly бета-1 [46] и Arg347Cys альфа-1a (α1a) [47].К сожалению, эти результаты не были воспроизведены.
Бета-адреноблокаторы при вазовагальных обмороках
Исходя из ранее представленной информации, неудивительно, что бета-адреноблокаторы использовались при лечении вазовагальных обмороков с самого начала [48]. Хотя первоначальные результаты использования бета-блокаторов в неконтролируемых клинических исследованиях или по сравнению со стандартным лечением казались обнадеживающими, существует несколько контролируемых исследований по сравнению с плацебо, в которых реальный эффект этих препаратов не был продемонстрирован (таблица 2).Однако важно описать некоторые ограничения этих исследований. Во-первых, необходимо учитывать, что все опубликованные исследования имеют небольшой размер выборки; некоторые из них включали менее 10 пациентов. Также важно отметить, что наблюдение в большинстве из них было непродолжительным (таблица 2). Единственным рандомизированным исследованием с адекватным размером выборки было исследование POST (Prevention of Syncope Trial) [49], и оно не могло продемонстрировать каких-либо преимуществ от использования бета-блокаторов. Однако следует отметить, что для всех пациентов применялась фиксированная доза метопролола без индивидуализации дозировки, что, вероятно, оправдывает отсутствие положительных результатов.Фиксированная доза метопролола может повлиять на результаты, поскольку не все пациенты переносят ее. В своей клинической практике мы узнали, что, в зависимости от пациента, иногда необходимо начинать с очень низких доз метопролола (25-50 мг / день) и постепенно увеличивать их каждые 2-4 недели. В упомянутом исследовании (POST) исследователи увеличили дозу с 50 до 100 мг два раза в день за 3-5 дней. Этим можно объяснить высокую частоту отказа от исследования в группе, принимавшей метопролол (22%). Однако частичный анализ исследования показал, что метопролол эффективен у пациентов старше 42 лет [50].Подтверждая этот вывод, Benditt et al. [51] сообщил, что у этих пациентов различия, связанные с возрастом, были связаны с количеством циркулирующих катехоламинов. Они обнаружили, что, хотя базальные концентрации адреналина и норадреналина были одинаковыми у молодых людей и лиц старше 40 лет, соотношение адреналина и норадреналина значительно увеличивалось у молодых пациентов. На основании этих результатов фактически проводится плацебо-контролируемое исследование по применению метопролола у пациентов с вазовагальным обмороком старше 40 лет [52].В обзоре Raj и Coffin [53] предполагают, что бета-адреноблокаторы могут быть разумным терапевтическим вариантом для пациентов с вазовагальными обмороками и системной артериальной гипертензией.
Таблица 2. Резюме исследований бета-адреноблокаторов при вазовагальных обмороках *
Вяс и др. [54] опубликовал метаанализ всех исследований различных вариантов лечения вазовагальных обмороков. Тринадцать исследований были включены в анализ пациентов, получавших бета-адреноблокаторы.В этом метаанализе были выявлены значительные различия в пользу бета-адреноблокаторов, когда 13 исследований были объединены. Систематический обзор литературы показал, что лечение бета-адреноблокаторами было значительно лучше по сравнению со стандартной терапией. Однако не было обнаружено различий во всех исследованиях по сравнению с плацебо, другими препаратами или кардиостимуляторами [55].
Фармакологические свойства бета-адреноблокаторов и их влияние на вазовагальные обмороки
Некоторые аспекты, которые не могут быть преодолены с помощью метаанализов и систематических обзоров, — это различные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов.Наиболее актуальной проблемой для пациентов с вазовагальным обмороком является внутренняя симпатическая активность, которая ограничивает эффект брадикардии некоторых бета-адреноблокаторов, таких как пиндолол. Хотя этот эффект может быть полезен для предотвращения более частой брадикардии у субъектов с тенденцией к низкой частоте сердечных сокращений, он также может быть связан с сердцебиением, что может ограничить его использование. В связи с этим титрование дозы является очень важным вопросом, еще не рассмотренным в предыдущих исследованиях, что также важно для различной специфичности органов-мишеней бета-адреноблокаторов.Различия между неселективными антагонистами (с активностью альфа-антагониста или без нее) и селективным бета-антагонистом-1 должным образом не устранены. Использование агентов с артериолярной сосудорасширяющей активностью (например, лабеталол, карведилол, небиволол) может быть более полезным в подгруппе пациентов, которые также страдают реактивной гипертензией, но могут нанести вред пациентам, склонным к очень низкому кровяному давлению. Наконец, сродство некоторых бета-блокаторов, таких как пиндолол, к серотониновым рецепторам подтипа 1A (5-HT1A) при депрессии также может быть основой части эффекта при вазовагальном обмороке [56].
Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина при вазовагальном обмороке
Как уже упоминалось, обратный захват норадреналина в синаптической щели, возможный благодаря переносчику норадреналина, является основным механизмом инактивации норадреналина. Следовательно, действие этого переносчика является ключевым фактором в регуляции норадреналина. Повышение концентрации переносчика норадреналина или усиление его функции приведет к большей инактивации норадреналина и наоборот (снижение концентрации или более низкая активность переносчика норадреналина будет означать большее действие на адренергические рецепторы).В случае синдрома постуральной ортостатической тахикардии Goldstein et al. [57] обнаружил мутацию, которая снижает функцию переносчика норадреналина на 98%, впервые демонстрируя связь между снижением функции этого переносчика с клинической гиперактивностью симпатической нервной системы, проявляющейся постуральной тахикардией.
С другой стороны, повышенная активность переносчика норэпинефрина, быстрее очищающего нейромедиатор, уменьшила бы компенсаторную вазоконстрикцию, предрасполагающую к постуральной гипотензии.Эта теоретическая возможность подтверждается несколькими исследованиями. Schroeder et al. [58] продемонстрировал лучшую переносимость теста наклона при лечении ингибитором транспортера норадреналина (ребоксетином) по сравнению с плацебо у 18 здоровых субъектов. Ребоксетин — это препарат, который в основном используется в качестве антидепрессанта. При приеме плацебо вазовагальная реакция наблюдалась у 50% пациентов (9 из 18), в то время как только один человек упал в обморок (5%) при приеме ребоксетина. Они расширили свое наблюдение до 51 здорового человека без обморока в анамнезе [59].В этой группе они сравнили два ингибитора переносчика норадреналина: сибутрамин (препарат, используемый для похудания) или ребоксетин. Они снова показали большую толерантность к пассивному ортостатизму во время теста наклона; продолжительность теста до того, как у пациента появилась вазовагальная реакция, увеличилась с 29 ± 2 до 35 ± 1 мин (P = 0,001), когда субъект находился под действием любого из этих двух ингибиторов. Отличный обзор этих результатов и их последствий был опубликован основным автором этих работ в 2012 году [60].Шелдон и др. [61] сообщил, что у пяти из семи очень симптоматических пациентов с множественными рецидивами вазовагальных обмороков (в среднем 32 события в месяц), получавших сибутрамин, частота обмороков снизилась более чем на 50%. Сибутрамин был снят с продажи в нескольких странах, включая Мексику, когда исследование показало повышенную частоту сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда и цереброваскулярные заболевания) у людей с ранее существовавшими сердечными заболеваниями. Рамирес и др. [62] сообщил, что атомоксетин, ингибитор транспортера норадреналина, одобренный для лечения синдрома дефицита внимания, может повышать кровяное давление у людей с вегетативной недостаточностью. Атомоксетин даже лучше, чем мидодрин, в повышении артериального давления при принятии ортостатической позиции в группе из 65 пациентов с тяжелой вегетативной недостаточностью (вызванной болезнью Паркинсона, множественной системной атрофией или чистой вегетативной недостаточностью). Следовательно, атомоксетин может быть вариантом лечения вазовагального обморока из-за его доступности во многих странах и возможности использования педиатрических дозировок.
Выводы
В настоящее время бета-адреноблокаторы считаются плацебо, поскольку нет убедительных доказательств их использования. Однако срочно необходимы дальнейшие исследования использования бета-адреноблокаторов при вазовагальных обмороках, основанные на информации, представленной в этом документе, и на том факте, что они все еще используются в клинической практике из-за отличного ответа, проинформированного клиническими экспертами. Многоцентровое клиническое испытание (POST-5) продолжается в очередной попытке доказать эту гипотезу.Недавние исследования ингибирования обратного захвата норадреналина с помощью определенных агентов показали многообещающие результаты в отношении этого объекта и заслуживают дальнейшего изучения.
От редакции
Авторы изначально представили эту статью на испанском и английском языках. Журнал Journal не копировал английскую версию.
Конфликты интересов
Авторы заполнили форму декларации о конфликте интересов ICMJE, переведенную на испанский с помощью Medwave , и заявляют, что не получали финансирование для подготовки этого отчета и не имели финансовых отношений с организациями, которые могли иметь интересы. в опубликованной статье за последние три года, и отсутствие других отношений или действий, которые могут повлиять на содержание статьи.Формы можно запросить у ответственного автора или в редакцию журнала Journal .
Финансирование
Авторы заявляют, что финансирование из внешних источников не поступало.
Таблица 1. Исследования исходного вегетативного тонуса при вазовагальном обмороке Таблица 2. Резюме исследований бета-адреноблокаторов при вазовагальных обмороках * Образа Medwave является лицензией Creative Commons Atribucin-NoComercial 3.0 Непортированный. Esta licencia permite el uso, distribucin y воспроизводится del artculo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crdito correiente al autor del artculo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.
Стандартные термины для диагностики, анатомической локализации и операций
1470 Хориоидея, отслоение
1480 Хориоидея, разрыв
1490 Хориоидальная опухоль
1500 Хориоидит
1510 Хориоидит, гнойный
1520 Хромидроз 15305 хориоидроз, туберкулезный
Болезненная
1550 Рубцовая контрактура
1560 Рубцовая деформация
1570 Клавус (кукуруза)
1580 Расщелина неба
1590 Колит
1600 Цветовая слепота
1610 Толстая кишка, расширение
1620 Комедон (черные точки) Гениталии
Наружные гениталии

1640 Коньюктива, гиперемия
1650 Конъюнктивит, катаральный
1660 Конъюнктивит, химический
1670 Конъюнктивит, фолликулярный
1680 Конъюнктивит, зернистый (трахома)
1690 Конъюнктивит, фликтенулярный
1700 Конъюнктивит, гнойный
1710 Конъюнктивит, весенний
1720 Запор, атонический
1730 Запор, причина не определена,
или при вторичном диагнозе
1740 Запор, спастический
Психопатия 17985 Неадекватная личность
1780 Параноидальная личность
1790 Патологический лжец
1800 Сексуальная психопатия
1810 Неквалифицированная
1820 Сокращение подошвенной фасции
1830 Контрактура сустава
1840 Контрактура (мышцы, фасции,
сухожилий, сухожилий
, корнеа 60, или оболочки 5 Роговица, помутнение
1870 Роговица, язва
1880 Cornu (кожные рога)
1890 Cowperitis
1900 Coxa Valga 90 985 1910 Coxa Vara
1920 Кретинизм
1930 Крипторхизм
1940 Циклит
1950 Киста
1960 Киста ретенционная
1970 Киста сальная Дакриоцистит
2060 Дефект слуха
2070 Дефект или дефект зубов
2080 Дефект физического развития
2090 Дефект зрения
2100 Дефектное измерение грудной клетки
2110 Деформация
2120 Деформация стопы
2130 Деформация руки
2140 Деформация груди
2140 2160 Деформация нижней конечности
2170 Деформация верхней конечности
2180 Деформация туловища
Деменция P raecox:
2190 Гебефренический тип
2200 Кататонический тип
2210 Параноидный тип
2220 Простой
2230 Неквалифицированный
2240 Денге
2250 Кариес зубов
2260 Депрессивный перелом черепа
2270 Буллезный дерматит 23985 2280 Дерматит
2280 Дерматит
2280 Дерматит
2280 Дерматит 2310 Герпетиформный дерматит
2320 Медикаментозный дерматит
2330 Дерматит
2340 Дермоидная киста
2350 Несахарный диабет
2360 Сахарный диабет
2370 Диарея
2380 Диарея, ферментативное средство 245 285 2390 Диарея 9098 Жгутик 24985 2390 Диарея 9098 Жгутик-паралич
2440 Наркоман
2450 ДПК, язва
2460 Концентрация Дипюитрена n of Palmar Fascia
2470 Дизентерия, бациллярная (указать тип)
2480 Дизентерия, балантидик
2490 Дизентерия, энтамебная
2500 Дизентерия (другая протозойная)
2510 Дизентерия, неклассифицированная
2598 2598 Дизентерия, экоцитология Ectopy
2570 Ectropion
2580 Eczema, Seborrhoeicum
2590 Embolism
2600 Embolism, Fat
2610 Emphysema
2620 Emphysema of Orbit
2630 Encephalitis
2640 Encephalitis Lethargic 2660985 2640 Encephalitis Lethargic 26609852650
2690 Эндотелиома
2700 Энтерит
2710 Энтерит, мембранный
2720 Энтероколит
2730 Энтропион
2740 Энурез, ночной образ жизни 909 85 2750 Эпидидимита
2760 эпидидимоорхит
2770 Надгортанника
2780 эпилепсии
2790 эпилепсия, Jacksonian
2800 слезотечения
2810 Носовых
2820 Epitheliomia
2830 Эпителиома мультиплексного Beningnum
2840 эпулиса
2850 Рожи
2860 эризипелоида
2870 Эритема Induratum
2880 эритема
2890 Erythema Nodosum
2900 Erythema Scarlatiniforme
2910 Erythema Toxicum
2920 Erythrasma
2930 Пищевод, спазм
2940 Пищевод, стриктура
2950 Экзофтальмоз глазного яблока
3000 Febricula
3010 Фиброма
3020 Филяриатоз
3030 Анальная трещина
3040 Свищ в анальной области
3 050 Фистула желчная
3060 Фистула фекальная
3070 Фистула ректовезикальная
3080 Фистула ректоуретеральная
3090 Фистула грудного протока
3100 Свищ грудно-кишечного тракта
3110 Фистула 530 3110 Мочеиспускательный канал 530 Плавающий хрящ
3150 Очаговая инфекция от (указать)
3160 Фолликулит
3170 Фолликулит Decalvans
3180 Болезнь ящура
3190 Фрамбезия
3200 Фуникулит
3210 Фурункул
3220 3220 Фурункулез
Гастрономический ангионист
3298 Гастроуглерод
3270 Гастроптоз
3280 Гастро-суккорея (гиперсекреция) Непрерывная
3290 Гастро-суккоррея (гиперсекреция) Прерывистая
3300 Genu Recurvatum
3310 Genu Valgum 90 985 3320 Genu Varum
3330 Немецкая корь
3340 Гигантизм
3350 Гингивит
3360 Гландерз
3370 Глаукома
3380 Глаукома вторичная
3390 Глиома
3400 Глоссит
34mic10 Гликозурия
3400 Глоссит
34mic10 Гликозурия
Горизонт 34205 Горизонт
Горизонт 34205 Горизонтальный зоб , Стриктура уретры
3460 Подагра
3470 Зуд зерна
3480 Кокцидиоидная гранулема
3490 Гранулема Fungoides
3500 Седость волос
3510 Hallux Valgus
3520 Hallux Varus 6590 Гипофиз, болезни
6600 Отрубевидный лишай
6610 Красный отрубевидный лишай
6620 Простой отрубевидный лишай
6630 Разноцветный отрубевидный лишай
6640 Чума, бубонная
6650 Чума, легочная чума
6660 Плевритинозная болезнь
6660 Плевринозная чума, септика 667090 , Гнойная
6700 Плевритные спайки
6710 Пневмония, бронхо
6720 Пневмония, интерстициальная
6730 Пневмония, долевая
6740 Пневмония, неклассифицированная
6750 Пневмоперикард
6760 Пневмоторакс, отравление полостью рта 6798, Хроническое отравление
6770 Хроническое отравление
6770
6800 Полиомиелит, передний, хронический
6810 Полицитемия, хроническая
6820 Помлипус, носовой
6830 Пресбиопия
6840 Приапизм
6850 Prickley Heat
6860 Проктит
6870 Выпадение мочеточника
6880 Пронизированная ступня
6890 Простатит
6900 Простата, гипертрофия
6910 Простаторея
6920 Пруриго
6930 Зуд
6940 Психологический зуд
Психический синдром
Психологический зуд
6980 Острый галлюциноз
6990 Хронический параноидный тип
7000 Delirium Tremens
7010 Психоз Кесакова
7020 Другие типы, острые или хронические
7030 Патологическая интоксикация
Психоз:
7040 Эпилептический
7040 Эпилептический
7050 Экзогенные препараты
7050 Экзогенные препараты
, Кокаин, бромиды
, хлорал и т. Д., Отдельно или
в комбинации (уточнить)
7060 маниакально-депрессивный
7070 старческий
7080 травматический
7090 недиагностированный
7100 с опухолью головного мозга
7110 с церебральным артериосклерозом
7120 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130 с церебральным сифилисом
7130
7150 с психической недостаточностью
7160 с другими заболеваниями головного мозга или нервными заболеваниями
(указать, если возможно)
7170 с другими соматическими заболеваниями
(указать болезни)
7180 с пеллагрой
7190 без классификации
7200 птеригиум
7210 пурпура , Hemorrhagica
7240 Purpura, Rheumatica
7250 Пиемия хирургическая
7260 Пиелит
7270 Пиелонефрит
7280 Недостаточность привратника
7290 Привратник, стриктура
7300 Пилороспазм
7310 Пионефроз
7320 Пиопневмоторакс
7330 Пиорея, альвеолярис
7340 Бешенство
7350 Крысиный укус 73olapse Rever
7370 Полное прорывное поражение
, Неполный
Возвратный тиф:
7390 Картер (азиатский)
7400 Даттон (африканский)
7410 Кох
7420 Неви (американский)
7430 Обермейер (европейский)
7440 Сетчатка, отслойка
7450 сетчатка, разрыв артерии
7460 из
7470 Ретинит, острый
7480 Ретинит, альбуминурический
7490 Ретинит, диабетический
7500 Ретинит, геморрагический
7510 Ретинит, сифилитический
7520 Ретинит, неклассифицированный
7530 Ретробульбарный неврит
7540 Ревматическая лихорадка
7550 Ринит, острый
7560 Ринит, атрофический
7570 Ринит, мембранозный
7580 Ринит, гипертрофический
7590 Риносклерома
7600 Рахит

7610 Пятнистая лихорадка Скалистых гор 7650 Сальварсан, реакция от
7660 Сапремия
7670 Саркоцеле
7680 Саркома
7690 Сатириаз
7700 Чесотка
7710 Скарлатина
7720 Шистосомоз, билиарный
7730 Шистосомоз, шистосомоз 5 7740 Шистосомоз, кишечный
7740 Шистосомоз, кишечный
7740 Шистосомоз, кишечный
7740 Шистосомоз, кишечник
7740
7780 Склероз распространенный
7790 Боковой склероз
7800 Сколиоз
7810 Скрофулодермия
7820 Цинга
7830 Морская болезнь
7840 Себорея
7850 Семенной везикулит
7860 Септицемия, общий
7870 Панцирный шок
7880 Шок
7890 Сиаладенит
7900 Сигмоидит
7910 Синусиллит, этмоидальный
7920 Синусит, спиноидный синусит, 7940 7940 Фронтальный синусит
7920 Фронтальный синусит Оспа
7960 Снежная слепота
7970 Речь, препятствие
7980 Сперматорея
7990 Spina Bifida
8000 Позвоночник, искривление
8010 Спинной мозг, опухоль
8020 Селезенка, болезни
8030 Спондилизирующий спондилит
8030
8060 Стафилома роговицы
8070 Лимфатический статус
8080 Стеноз
Желудок:
8090 Острое расширение
8100 Спайки
8110 Атония (двигательная недостаточность,
второй степени)
8120 Сокращение по часам
8130 Язва
8140 Стоматит, афтозный
8150 Стоматит, катаральный
8160 Стоматит, ртутный
8170 Стоматит, язвенный
Стрикуриум
8170 Стоматит, язвенный
8180 Страбизм
8210 Стронгилез
8220 Заикание
8230 Субконъюнктивальное кровоизлияние
8240 Судамина
8250 Вульгарный сикоз
8260 Симблефарон
8270 Синехия
8280 Синовит
Сифилис
8280 Вторичный синовит
Сифилис
83598 Наследственный 83005985 Сифилизированный
8290 Наследственный Tabes Dorsalis
8360 Пароксизмальная тахикардия
8370 Простая тахикардия
8380 Talipes
8390 Телеангиэктазия
8400 Тениаз
Теносиновит:
8410 Фибринозный, мышечный
8420 Серозный, мышечный
8430 Гнойный, мышечный
8440 Тератома
8450 Столбняк
8460 Тромбоз
8470 Тромбоз
8470 Тромбоз
8470 Тромбоз
8470 Тромбоз
8470 Болезнь
8470 Болезнь
8470 Болезнь 8500 Хронический тонзиллит
8510 Тонзиллит, фолликулярный
8520 Тонзиллит, гипертрофический
8530 Тонзиллит,
Паренхиматозный, гнойный
8540 Трематодоз
8550 Траншейная лихорадка
8560 Траншейная стопа
8570 Траншейный рот
Международная классификация болезней — симптомы, признаки и неточно определенные состояния

Пользовательский поиск

16.Симптомы, признаки и неопределенные состояния (780-799)

В этот раздел включены симптомы, признаки, отклонения от нормы результатов лабораторных или других исследований. процедуры и неточно определенные состояния, в отношении которых нет диагноза, классифицируемого в другом месте записывается. Признаки и симптомы, которые довольно определенно указывают на данный диагноз, назначаются некоторым категория в предыдущей части классификации. В общем, категории 780-796 включают более неопределенные состояния и симптомы, которые указывают, возможно, с равным подозрением на два или более заболеваний или двух или более систем организма, и без необходимого изучения дело, чтобы поставить окончательный диагноз.Практически все категории в этой группе могут быть обозначен как «не указано иное», или как «неизвестная этиология», или как «преходящий». В Следует проконсультироваться с Алфавитным указателем, чтобы определить, какие симптомы и признаки должны быть выделены здесь и которые в более конкретные разделы классификации; остаточный подкатегории с номерами .9 предназначены для других соответствующих симптомов, которые не могут быть выделены в другом месте классификации. Состояния и признаки или симптомы, включенные в категории 780-796, включают: (а) случаи для которых не может быть поставлен более точный диагноз даже после всех фактов, имеющих отношение к делу были исследованы; (б) признаки или симптомы, существующие на момент первого контакта это оказалось преходящим и причины которого не могли быть определены; (c) предварительный диагнозы у пациента, который не вернулся для дальнейшего обследования или лечения; (d) случаи направлен в другое место для обследования или лечения до постановки диагноза; (e) случаи в которых более точный диагноз не был доступен по какой-либо другой причине; (е) определенные симптомы, которые представляют собой важные проблемы в медицинском обслуживании и которые могут быть желательными классифицировать в дополнение к известной причине. СИМПТОМЫ (780-789) 780 Общие симптомы 780.0 Изменение сознания Исключено: кома: диабетический (250,2-250,3) печеночный (572,2) происходящие в перинатальном периоде (779,2) 780.01 Кома 780.02 Временное изменение осознания 780.03 Стойкое вегетативное состояние 780.09 Другое Сонливость Семикома Бессознательное Сонливость Ступор 780.1 Галлюцинации Галлюцинации: NOS слуховой вкусовый обонятельный тактильный Исключено: психические расстройства, связанные с функциональными психозами (295.0-298,9) органические мозговые синдромы (290,0-294,9, 310,0-310,9) зрительные галлюцинации (368.16) 780.2 Обморок и коллапс Затемнение Обморок (Близко) (Пред) обморок Вазовагальный приступ Исключено: обморок каротидного синуса (337,0) тепловой обморок (992.1) нейроциркуляторная астения (306.2) ортостатическая гипотензия (458,0) шок БДУ (785,50) 780.3 Судороги Исключено: судороги: эпилептический (345.10-345.91) у новорожденного (779,0) 780.31 Фебрильные судороги (простые) неуточненные Фебрильные судороги БДУ 780.32 Сложные фебрильные судороги Лихорадочный приступ: атипичный сложный сложный Исключено: эпилептический статус (345.3) 780.39 Другие судороги Судорожное расстройство БДУ Подходит для NOS Рецидивирующие судороги БДУ Изъятие БДУ Судороги БДУ 780.4 Головокружение и головокружение Головокружение Головокружение БДУ Исключено: болезнь Мнире и другие уточненные головокружительные синдромы (386,0–386,9). 780.5 Нарушения сна Исключено: нарушения циркадного ритма сна (327,30-327,39) органическая гиперсомния (327.10-327.19) органическая бессонница (327.00-327.09) органическое апноэ во сне (327.20-327.29) двигательные расстройства, связанные с органическим сном (327.51-327.59) парасомнии (327.40-327,49) неорганического происхождения (307,40-307,49) 780.50 Нарушение сна неуточненное 780.51 Бессонница с апноэ во сне неуточненная 780.52 Бессонница неуточненная 780.53 Гиперсомния с апноэ во сне неуточненная 780.54 Гиперсомния неуточненная 780.55 Нарушения 24-часового цикла сна и бодрствования, неуточненные 780.56 Дисфункции, связанные со стадиями сна или пробуждением ото сна 780.57 Апноэ во сне неуточненное 780.58 Двигательное расстройство, связанное со сном, неуточненное Исключено: синдром беспокойных ног (333,94) 780.59 Другое 780.6 Лихорадка Озноб с лихорадкой Лихорадка БДУ Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) Гиперпирексия БДУ Пирексия БДУ Пирексия неизвестного происхождения Кодируйте первое основное заболевание при наличии сопутствующей лихорадки, например: лейкоз (коды из категорий 204, 205, 206, 207, 208) нейтропения (288.00-288.09) серповидно-клеточная анемия (282.60-282.69) Исключено: гипертермия неизвестного происхождения (во время): у новорожденного (778,4) труд (659,2) послеродовой период (672) 780.7 Недомогание и утомляемость Исключено: слабость неуточненная (799,3) утомляемость (во время): боевой (308.0-308,9) тепло (992,6) беременность (646,8) неврастения (300,5) старческая астения (797) 780.71 Синдром хронической усталости 780.79 Другое недомогание и утомляемость Астения БДУ Вялость Поствирусный (астенический) синдром Усталость 780.8 Генерализованный гипергидроз Потоотделение Чрезмерное потоотделение Вторичный гипергидроз Исключено: очаговый (локализованный) (первичный) (вторичный) гипергидроз (705.21-705.22) Синдром Фрея (705.22) 780.9 Другие общие симптомы Исключено: переохлаждение: БДУ (случайный) (991,6) из-за анестезии (995.89) новорожденных (778,2-778,3) нарушение памяти как часть психического расстройства 780.91 Суетливый младенец (младенец) 780.92 Чрезмерный плач младенца (младенца) Исключено: чрезмерный плач ребенка, подростка или взрослого (780,95) 780.93 Потеря памяти Амнезия (ретроградная) Потеря памяти БДУ Исключено: легкое нарушение памяти вследствие органического поражения головного мозга (310.1) преходящая глобальная амнезия (437,7) 780.94 Раннее насыщение 780.95 Чрезмерный плач ребенка, подростка или взрослого Исключено: чрезмерный плач младенца (младенца) (780.92) 780.96 Генерализованная боль Боль БДУ 780.97 Измененное психическое состояние Изменение психического статуса Исключено: измененный уровень сознания (780.01-780.09) измененное психическое состояние из-за известного состояния - код состояния делирий БДУ (780.09) 780.99 Другие общие симптомы Холод (ы) БДУ Переохлаждение, не связанное с низкой температурой окружающей среды 781 Симптомы, затрагивающие нервную и опорно-двигательную системы Исключено: депрессия БДУ (311) расстройства, конкретно относящиеся к: задний (724.0-724.9) слух (388.0-389.9) сустав (718.0-719.9) конечность (729,0-729,9) шея (723.0-723.9) зрение (368.0-369.9) боль в конечностях (729,5) 781.0 Аномальные непроизвольные движения Ненормальные движения головы Очарование Спазмы БДУ Тремор БДУ Исключено: аномальный рефлекс (796.1) хорея БДУ (333,5) инфантильные спазмы (345,60-345,61) спастический паралич (342,1, 343,0-344,9) уточненные двигательные расстройства, классифицируемые до 333 (333,0-333,9) неорганического происхождения (307.2-307.3) 781.1 Нарушения обоняния и вкуса Аносмия Parageusia Паросмия 781.2 Нарушение походки Походка: атаксический паралитический спастический ошеломляющий Исключено: атаксия: БДУ (781,3) трудности при ходьбе (719,7) локомоторный (прогрессивный) (094.0) 781.3 Отсутствие координации Атаксия БДУ Мышечная несогласованность Исключено: атаксическая походка (781,2) мозжечковая атаксия (334,0-334,9) трудности при ходьбе (719,7) головокружение БДУ (780,4) 781.4 Преходящий паралич конечности Моноплегия, преходящая БДУ Исключено: паралич (342,0-344,9) 781.5 Сотрясение пальцев 781.6 Менингизм Синдром Дюпре Менингизм 781,7 Тетания Карпопедальный спазм Исключено: столбняк новорожденных (771.3) тетания: истеричный (300.11) новорожденный (гипокальциемический) (775,4) паращитовидная железа (252,1) психогенный (306,0) 781.8 Синдрон неврологического пренебрежения Асоматогнозия Гемиакинезия Полу-невнимательность Полупространственное пренебрежение Левостороннее пренебрежение Сенсорное угасание Сенсорное пренебрежение Визуально-пространственное пренебрежение 781.9 Другие симптомы, относящиеся к нервной и опорно-двигательной системе 781.91 Потеря высоты Исключено: остеопороз (733.00-733.09) 781.92 Аномальная осанка 781.93 Кривошея глазная 781.94 Слабость лица Опущение лица Исключено: слабость лица из-за поздних последствий нарушения мозгового кровообращения (438.83) 781.99 Другие симптомы, относящиеся к нервной и опорно-двигательной системе 782 Симптомы, затрагивающие кожу и другие покровные ткани Исключено: симптомы, относящиеся к груди (611.71-611.79) 782.0 Нарушение чувствительности кожи Анестезия кожи Ощущение жжения или покалывания Гиперестезия Гипестезия Онемение Парестезия Покалывание 782.1 Сыпь и другие неспецифические кожные высыпания Exanthem Исключено: везикулярная сыпь (709,8) 782.2 Локализованная поверхностная припухлость, масса или шишка Подкожные узелки Исключено: локализованное ожирение (278.1) 782.3 Отеки Анасарка Водянка Локализованный отек БДУ Исключено: асцит (789.51-789.59) отек: новорожденный БДУ (778,5) беременность (642.0-642.9, 646.1) задержка жидкости (276,6) водянка плода (773,3, 778,0) гидроторакс (511,8) пищевой отек (260, 262) 782.4 Желтуха неуточненная, не новорожденного Холемия БДУ Иктерус БДУ Исключено: желтуха у новорожденного (774,0-774,7) за счет изоиммунизации (773.0-773.2, 773.4) 782,5 Цианоз Исключено: новорожденный (770,83) 782.6 Бледность и покраснение 782.61 Бледность 782.62 Промывка Чрезмерное покраснение 782.7 Спонтанные экхимозы Петехии Исключено: экхимоз у плода или новорожденного (772,6) пурпура (287,0-287,9) 782.8 Изменения текстуры кожи Уплотнение кожи Утолщение кожи 782.9 Другие симптомы, относящиеся к коже и покровным тканям 783 Симптомы, касающиеся питания, обмена веществ и развития 783,0 Анорексия Потеря аппетита Исключено: нервная анорексия (307.1) потеря аппетита неорганического происхождения (307,59) 783.1 Аномальное увеличение веса Исключено: чрезмерное увеличение веса во время беременности (646,1) ожирение (278.00) болезненный (278.01) 783.2 Аномальная потеря веса и недостаточный вес Используйте дополнительный код для определения индекса массы тела (ИМТ), если он известен (V85.0-V85.54) 783.21 Потеря веса 783,22 Недостаточный вес 783.3 Проблемы с кормлением и плохое обращение Проблемы с кормлением (пожилые люди) (младенцы) Исключено: нарушение кормления или проблемы: у новорожденного (779,3) неорганического происхождения (307,50-307,59) 783.4 Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития в детстве Исключено: задержка полового развития и полового созревания (259,0) дисгенезия гонад (758.6) гипофизарный карликовость (253,3) медленный рост плода и недоедание плода (764.00-764.99) специфические задержки умственного развития (315,0-315,9) 783.40 Отсутствие нормального физиологического развития неуточненное Неадекватное развитие Отсутствие развития 783.41 Неспособность развиваться Неспособность набрать вес 783,42 Отложенные вехи Поздно говорящий Поздний ходок 783,43 Низкий рост Нарушение роста Задержка роста Отсутствие роста Физическая отсталость 783,5 Полидипсия Чрезмерная жажда 783.6 Полифагия Переедание Гипералиментация БДУ Исключено: расстройства пищевого поведения неорганического происхождения (307.50-307,59) 783.7 Неспособность взрослого к развитию 783.9 Другие симптомы, касающиеся питания, обмена веществ и развития Гипометаболизм Исключено: отклонение от нормы основного обмена (794,7) обезвоживание (276,51) другие нарушения жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса (276,0-276,9) 784 Симптомы, связанные с головой и шеей Исключено: энцефалопатия БДУ (348.30) специфические симптомы шеи, классифицируемые до 723 (723.0-723.9) 784,0 Головная боль Лицевая боль Боль в голове БДУ Исключено: атипичная боль в лице (350,2) мигрень (346.0-346,9) головная боль напряжения (307,81) 784.1 Боль в горле Исключено: дисфагия (787.20-787.29) боль в шее (723.1) боль в горле (462) хронический (472,1) 784.2 Отек, масса или шишка на голове и шее Объемное поражение, внутричерепное БДУ 784.3 Афазия Исключено: афазия, вызванная поздними проявлениями цереброваскулярного заболевания (438.11) афазия развития (315.31) 784.4 Нарушение голоса 784.40 Нарушение голоса неуточненное 784,41 Афония Потеря голоса 784.49 Другое Изменение голоса Дисфония Охриплость Гиперназальность Гипоназальность 784.5 Другие нарушения речи Дизартрия Дисфазия Невнятная речь Исключено: заикание и заикание (307,0) неорганического происхождения (307,0, 307,9) 784.6 Другая символическая дисфункция Исключено: задержки в обучении в процессе развития (315,0-315,9) 784.60 Символическая дисфункция неуточненная 784,61 Алексия и дислексия Алексия (с аграфией) 784.69 Другое Акалькулия Агнозия Agraphia NOS Апраксия 784.7 Носовое кровотечение Кровотечение из носа Носовое кровотечение 784.8 Кровоизлияние из горла Исключено: кровохарканье (786,3) 784.9 Другие симптомы, связанные с головой и шеей 784.91 Постназальный капельный 784.99 Другие симптомы, связанные с головой и шеей Ощущение удушья Ощущение инородного тела в горле Неприятный запах изо рта Дыхание через рот Чихание Исключено: инородное тело в горле (933,0) 785 Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы Исключено: сердечная недостаточность БДУ (428,9) 785,0 Тахикардия неуточненная Быстрое сердцебиение Исключено: неонатальная тахикардия (779,82) пароксизмальная тахикардия (427,0-427,2) 785.1 Сердцебиение Осведомленность о сердцебиении Исключено: уточненные аритмии (427,0-427,9) 785.2 Невыявленные шумы в сердце Шумы в сердце БДУ 785.3 Другие аномальные сердечные тоны Сердечная тупость, увеличенная или уменьшенная Фрикционная фермитус, сердечная Прекардиальное трение 785.4 Гангрена Гангрена: NOS распространяющийся кожный Гангренозный целлюлит Phagedena Сначала кодируйте любое связанное базовое условие Исключено: гангрена определенных участков см. Алфавитный указатель. гангрена с атеросклерозом конечностей (440,24) газовая гангрена (040.0) 785.5 Шок без упоминания травмы 785.50 Шок неуточненный Нарушение периферического кровообращения 785.51 Кардиогенный шок 785.52 Септический шок эндотоксический грамотрицательный Сначала код: синдром системной воспалительной реакции из-за инфекционного процесса с органом дисфункция (995.92) 785.59 Другое Шок: гиповолемический Исключено: шок (вследствие): анестетик (995,4) анафилактический (995,0) за счет сыворотки (999,4) электрический (994,8) после аборта (639,5) молния (994,0) акушерский (669.1) послеоперационный (998.0) травматический (958.4) 785.6 Увеличение лимфатических узлов Лимфаденопатия "Опухшие гланды" Исключено: лимфаденит (хронический) (289.1-289.3) острый (683) 785.9 Другие симптомы, относящиеся к сердечно-сосудистой системе Брут (артериальный) Слабый пульс 786 Симптомы со стороны дыхательной системы и другие симптомы со стороны грудной клетки 786.0 Одышка и респираторные нарушения 786.00 Дыхательная патология неуточненная 786.01 Гипервентиляция Исключено: гипервентиляция, психогенная (306.1) 786.02 Ортопноэ 786.03 Апноэ Исключено: апноэ новорожденного (770,81, 770,82) апноэ во сне (780,51, 780,53, 780,57) 786.04 Дыхание Чейна-Стокса 786.05 Одышка 786.06 Тахипноэ Исключено: преходящее тахипноэ новорожденных (770.6) 786.07 Свистящее дыхание Исключено: астма (493,00-493,92) 786.09 Другое Респираторные: горе недостаточность Исключено: респираторный дистресс: после травмы и операции (518,5) новорожденный (770,89) синдром (новорожденный) (769) взрослый (518,5) дыхательная недостаточность (518,81, 518,83-518,84) новорожденный (770,84) 786.1 Стридор Исключено: врожденный стридор гортани (748,3) 786.2 Кашель Исключено: кашель: психогенный (306.1) курильщики (491,0) с кровоизлиянием (786,3) 786.3 Кровохарканье Кашель с кровотечением Легочное кровотечение БДУ Исключено: легочное кровотечение новорожденного (770.3) 786.4 Аномальная мокрота Аномальный: количество мокроты цвет мокроты запах мокроты Избыточная мокрота 786,5 Боль в груди 786.50 Боль в груди неуточненная 786.51 Прекардиальная боль 786.52 Болезненное дыхание Боль: передняя грудная стенка плевритный Плевродиния Исключено: эпидемическая плевродиния (074.1) 786.59 Другое Дискомфорт в груди Давление в груди Стеснение в груди Исключено: боль в груди (611,71) 786.6 Припухлость, масса или уплотнение в груди Исключено: уплотнение в груди (611,72) 786.7 Аномальные звуки из груди Аномальная перкуссия грудной клетки Звуки трения, грудь Rales Тимпания, грудь Исключено: хрипы (786.07) 786,8 Икота Исключено: психогенная икота (306,1) 786.9 Другие симптомы, относящиеся к дыхательной системе и грудной клетке Заклинание задержки дыхания 787 Симптомы со стороны пищеварительной системы Исключено: запор (564,0-564,9) пилороспазм (537,81) врожденный (750,5) 787,0 Тошнота и рвота Рвота Исключено: гематемезис БДУ (578,0) рвота: желчный, после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте (564,3) циклический (536,2) психогенный (306,4) чрезмерная, при беременности (643,0-643,9) привычка (536,2) новорожденного (779,3) психогенная БДУ (307.54) 787.01 Тошнота со рвотой 787.02 Только тошнота 787.03 Только рвота 787.1 Изжога Изжога Waterbrash Исключено: диспепсия или расстройство желудка (536,8) 787.2 Дисфагия Если возможно, сначала укажите дисфагию из-за поздних последствий нарушения мозгового кровообращения (438,82) 787.20 Дисфагия неуточненная Затруднение при глотании БДУ 787.21 Дисфагия, пероральная фаза 787.22 Дисфагия, ротоглоточная фаза 787.23 Дисфагия, глоточная фаза 787.24 Дисфагия, глоточно-пищеводная фаза 787.29 Другая дисфагия Шейная дисфагия Нейрогенная дисфагия 787.3 Метеоризм, отрыжка и газовая боль Вздутие живота (газообразное состояние) Вздутие живота Тимпаниты (брюшные) (кишечные) Исключено: аэрофагия (306,4) 787.4 Видимая перистальтика Гиперперистальтика 787.5 Аномальные звуки кишечника Отсутствие звуков кишечника Гиперактивные звуки кишечника 787.6 Недержание кала Энкопрез БДУ Недержание анального сфинктера Исключено: продукт неорганического происхождения (307,7) 787.7 Аномальный кал Громоздкие табуреты Исключено: аномальное содержание стула (792,1) мелена: БДУ (578,1) новорожденный (772,4, 777,3) 787.9 Другие симптомы, относящиеся к пищеварительной системе Исключено: желудочно-кишечное кровотечение (578.0-578,9) кишечная непроходимость (560,0-560,9) специфические функциональные расстройства пищеварения: пищевод (530,0-530,9) желудок и двенадцатиперстная кишка (536,0-536,9) не классифицированные в других рубриках (564,0-564,9) 787.91 Диарея Диарея БДУ 787.99 Другое Изменение привычек кишечника Тенезмы (ректальные) 788 Симптомы со стороны мочевыделительной системы Исключено: гематурия (599,7) неспецифические данные исследования мочи (791,0-791,9) маленькая почка неизвестной причины (589,0-589,9) уремия БДУ (586) обструкция мочевыводящих путей (599,60, 599,69) 788.0 Почечная колика Колики (рецидивирующие): почка мочеточник 788.1 Дизурия Болезненное мочеиспускание Странгурия 788.2 Задержка мочи Сначала введите код, если применимо, гиперплазия простаты (600,0-600,9 с пятой цифрой 1) 788.20 Задержка мочи неуточненная 788.21 Неполное опорожнение мочевого пузыря 788.29 Другая уточненная задержка мочи 788.3 Недержание мочи Исключено: продукт неорганического происхождения (307,6) Сначала укажите, если применимо, любое причинное условие, например: врожденное уретероцеле (753.23) генитальный пролапс (618.00-618.9) гиперплазия простаты (600,0-600,9 с 1 пятым пальцем) 788.30 Недержание мочи неуточненное Энурез БДУ 788.31 Настойчивое недержание мочи 788.32 Стрессовое недержание мочи, мужчины Исключено: недержание мочи при напряжении у женщин (625,6) 788.33 Смешанное недержание мочи (женщины) (мужчины) Позыв и стресс 788.34 Недержание мочи без сенсорного восприятия 788.35 Дриблинг после матча 788.36 Ночной энурез 788.37 Постоянная утечка 788.38 Недержание мочи при переполнении 788.39 Другое недержание мочи 788.4 Частота мочеиспускания и полиурия Если возможно, сначала введите код гиперплазии простаты (600.0-600.9 с пятой цифрой 1) 788.41 Частота мочеиспускания Частота мочеиспускания 788,42 Полиурия 788.43 Ноктурия 788.5 Олигурия и анурия Недостаточное выделение мочи Подавление секреции мочи Исключено: осложняющие: аборт (634-638 с .3, 639,3) внематочная или молярная беременность (639.3) беременность, роды или послеродовой период (642,0-642,9, 646,2) 788.6 Другие нарушения мочеиспускания Сначала введите код, если применимо, гиперплазия простаты (600,0-600,9 с пятой цифрой 1) 788.61 Расщепление струи мочи Прерывистая струя мочи 788.62 Замедление мочевого потока Слабый поток 788.63 Позывы к мочеиспусканию Исключено: недержание мочи (788,31, 788,33) 788.64 Колебание мочеиспускания 788.65 Напряжение при мочеиспускании 788.69 Другое 788.7 Выделения из уретры Выделения из полового члена Уретрорея 788.8 Экстравазация мочи 788.9 Другие симптомы, относящиеся к мочевыделительной системе Внепочечная уремия Пузырчатый: боль тенезмы 789 Другие симптомы со стороны брюшной полости и таза Следующая подклассификация из пятых цифр должна использоваться для кодов 789.0, 789.3, 789.4, 789.6. 0 неуказанный сайт 1 правый верхний квадрант 2 левый верхний квадрант 3 правый нижний квадрант 4 левый нижний квадрант 5 околопупочных 6 надчревный 7 обобщенных 9 другой указанный сайт несколько сайтов Исключено: симптомы, относящиеся к половым органам: женский (625.0-625,9) мужской (607.0-608.9) психогенный (302,70-302,79) 789.0 Боль в животе Колики: NOS инфантильный Спазмы в животе Исключено: почечная колика (788,0) 789.1 Гепатомегалия Увеличение печени 789.2 Спленомегалия Увеличение селезенки 789.3 Вздутие, образование или уплотнение в брюшной или тазовой области Диффузный или генерализованный отек или масса: брюшная БДУ пуповина Исключено: вздутие живота (газообразное состояние) (787,3) асцит (789,51-789,59) 789.4 Жесткость живота 789,5 Асцит Жидкость в брюшной полости 789.51 Злокачественный асцит Код первого злокачественного образования, например: злокачественное новообразование яичника (183.0) вторичное злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (197,6) 789.59 Другой асцит 789.6 Болезненность живота Отскок нежности 789.9 Другие симптомы со стороны живота и таза Пуповина: кровотечение увольнять НЕСООТВЕТСТВУЮЩИЕ АНОМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ (790-796) 790 Неспецифические результаты исследования крови Исключено: отклонения от нормы: тромбоциты (287,0-287,9) тромбоциты (287,0-287,9) лейкоциты (288,00-288,9) 790.0 Аномалия эритроцитов Исключено: анемия: врожденный (776.5) новорожденный в результате изоиммунизации (773,0-773,2, 773,5) недоношенных (776,6) другие указанные типы (280,0-285,9) нарушения гемоглобина (282,5-282,7) полицитемия: семейный (289,6) новорожденный (776,4) вторичный (289,0) вера (238,4) 790.01 Резкое падение гематокрита Падение гематокрита 790.09 Другие аномалии эритроцитов Аномальная морфология эритроцитов БДУ Аномальный объем эритроцитов БДУ Анизоцитоз Пойкилоцитоз 790.1 Повышенная скорость оседания 790.2 Аномальная глюкоза Исключено: сахарный диабет (250.00–250,93) дисметаболический синдром X (277,7) гестационный диабет (648,8) глюкозурия (791,5) гипогликемия (251,2) осложняющие беременность, роды или послеродовой период (648,8) 790.21 Нарушение глюкозы натощак Повышенный уровень глюкозы натощак 790.22 Тест на нарушение толерантности к глюкозе (пероральный) Тест на повышенную толерантность к глюкозе 790.29 Другие отклонения от нормы глюкозы Аномальная глюкоза БДУ Аномальный уровень глюкозы не натощак Гипергликемия БДУ Предиабет БДУ 790.3 Чрезмерный уровень алкоголя в крови Повышенный уровень алкоголя в крови 790.4 Неспецифическое повышение уровня трансаминазы или дегидрогеназы молочной кислоты [ЛДГ] 790.5 Другие неспецифические аномальные уровни ферментов сыворотки Аномальный уровень в сыворотке: кислая фосфатаза щелочная фосфатаза амилаза липаза Исключено: дефицит циркулирующих ферментов (277,6) 790.6 Другие отклонения в химическом составе крови Аномальные уровни в крови: кобальт медь железо привести литий магний минеральная цинк Исключено: нарушение электролитного или кислотно-щелочного баланса (276,0-276,9) гипогликемия БДУ (251,2) отравление свинцом (984,0-984,9) конкретный результат, указывающий на аномалию: транспорт и метаболизм аминокислот (270.0-270,9) транспорт и метаболизм углеводов (271,0-271,9) липидный обмен (272,0-272,9) уремия БДУ (586) 790.7 Бактериемия Исключено: бактериемия новорожденного (771,83) сепсис (038) Используйте дополнительный код для идентификации организма (041) 790.8 Виремия неуточненная 790.9 Другие неспецифические результаты исследования крови 790.91 Аномальные газы артериальной крови 790.92 Аномальный профиль коагуляции Аномальные или продолжительные: время кровотечения время коагуляции частичное тромбопластиновое время [ЧТВ] протромбиновое время [ПВ] Исключено: нарушения свертывания крови (геморрагические) (286.0-286,9) 790.93 Повышенный уровень специфического антигена простаты [ПСА] 790.94 Синдром эутиреоидной болезни 790.95 Повышенный C-реактивный белок (CRP) 790.99 Другое 791 Неспецифические результаты исследования мочи Исключено: гематурия БДУ (599,7) специфические данные, указывающие на аномалию: транспорт и метаболизм аминокислот (270,0-270,9) транспорт и метаболизм углеводов (271,0-271,9) 791,0 Протеинурия Альбуминурия Протеинурия Бенс-Джонса Исключено: постуральная протеинурия (593,6) возникающие во время беременности или послеродового периода (642.0-642,9, 646,2) 791.1 Хилурия Исключено: нитчатый (125,0-125,9) 791.2 Гемоглобинурия 791.3 Миоглобинурия 791,4 Билурия 791.5 Глюкозурия Исключено: почечная глюкозурия (271,4) 791,6 Ацетонурия Кетонурия 791.7 Другие клетки и цилиндры в моче 791.9 Другие неспецифические результаты исследования мочи Кристаллурия Повышенный уровень в моче: 17-кетостероиды катехоламины индолуксусная кислота ваниллилминдальная кислота [VMA] Меланурия 792 Неспецифические отклонения от нормы в других веществах организма Исключено: хромосомный анализ (795.2) 792.0 Цереброспинальная жидкость 792.1 Содержимое стула Аномальный цвет стула Жир в стуле Слизь в стуле Оккультная кровь Гной в стуле Исключено: кровь в кале [мелена] (578,1) новорожденный (772,4, 777,3) 792,2 Сперма Аномальные сперматозоиды Исключено: азооспермия (606,0) олигоспермия (606,1) 792.3 Амниотическая жидкость 792,4 Слюна Исключено: хромосомный анализ (795.2) 792.5 Мутный (гемодиализ) (перитонеальный) диализный сток 792.9 Другие неспецифические отклонения от нормы веществ в организме Перитонеальная жидкость Плевральная жидкость Синовиальная жидкость Вагинальные жидкости 793 Неспецифические отклонения от нормы при радиологических и других исследованиях строения тела Включает: неспецифические отклонения от нормы: термография ультразвуковое исследование [эхограмма] рентгеновское обследование Исключено: аномальные результаты функциональных исследований и радиоизотопного сканирования (794.0-794,9) 793.0 Череп и голова Исключено: неспецифическая патологическая эхоэнцефалограмма (794.01) 793.1 Поле легких Поражение легким монетой Тень, легкое 793.2 Другой внутригрудной орган Аномальный: эхокардиограмма тень сердца ультразвуковая кардиограмма Смещение средостения 793.3 Желчные пути Невизуализация желчного пузыря 793.4 Желудочно-кишечный тракт 793.5 Мочеполовые органы Дефект наполнения: мочевой пузырь почка мочеточник 793.6 Область живота, включая забрюшинное пространство 793.7 Опорно-двигательный аппарат 793,8 Грудь 793.80 Аномальная маммограмма неуточненная 793.81 Маммографическая микрокальцификация Исключено: маммографическая кальцификация (793,89) маммографический камень (793,89) 793.89 Другие отклонения от нормы при радиологическом исследовании груди Маммографическая кальцификация Маммографический камень 793.9 Другое Исключено: отклонение от нормы по радиоизотопной локализации плаценты (794,9) 793.91 Тест изображения не дал результатов из-за избытка жира в организме Используйте дополнительный код для определения индекса массы тела (ИМТ), если он известен (V85.0-V85.54) 793.99 Другие неспецифические отклонения от нормы при радиологических и других исследованиях Конструкция кузова Аномальный: обнаружение плаценты рентгеновским или ультразвуковым методом рентгенологические данные кожи и подкожной клетчатки 794 Неспецифические аномальные результаты функциональных исследований Включает: радиоизотоп: сканирование приемные исследования сцинтифотография 794.0 Мозг и центральная нервная система 794.00 Исследование аномальной функции неуточненное 794.01 Аномальная эхоэнцефалограмма 794.02 Аномальная электроэнцефалограмма [ЭЭГ] 794.09 Другое Аномальное сканирование мозга 794.1 Периферическая нервная система и особые чувства 794.10 Аномальная реакция на нервную стимуляцию неуточненная 794.11 Исследования аномальной функции сетчатки Аномальная электроретинограмма [ЭРГ] 794.12 Аномальная электроокулограмма [EOG] 794.13 Аномальный визуально вызванный потенциал 794.14 Аномальные глазодвигательные исследования 794.15 Исследования аномальных слуховых функций 794.16 исследований аномальных вестибулярных функций 794.17 Аномальная электромиограмма [ЭМГ] Исключено: глаз (794,14) 794.19 Другое 794.2 Легочный Аномальное сканирование легких Уменьшенный: вентиляционная способность жизненная емкость 794.3 Сердечно-сосудистая система 794.30 Исследование аномальных функций неуточненных 794.31 Аномальная электрокардиограмма [ЭКГ] [ЭКГ] Исключено: синдром удлиненного интервала QT (426,82) 794.39 Другое Аномальный: баллистокардиограмма фонокардиограмма векторкардиограмма 794.4 Почки Аномальный тест почечной функции 794,5 Щитовидная железа Аномальная щитовидная железа: сканировать усвоение 794.6 Другое исследование эндокринной функции 794.7 Основной обмен Аномальная скорость основного обмена [BMR] 794,8 Печень Аномальное сканирование печени 794.9 Другое Мочевой пузырь Поджелудочная железа Плацента Селезенка 795 Другие и неспецифические аномалии цитологические, гистологические, иммунологические и ДНК результаты испытаний Исключено: неспецифические аномалии эритроцитов (790.01-790.09) 795.0 Патологический мазок Папаниколау с шейки матки и шейки матки на ВПЧ Аномальный тонкий мазок из шейки матки Аномальная цитология шейки матки Исключено: рак шейки матки in-situ (233.1) цервикальная интраэпителиальная неоплазия I (CIN I) (622.11) цервикальная интраэпителиальная неоплазия II (CIN II) (622.12) цервикальная интраэпителиальная неоплазия III (CIN III) (233.1) дисплазия (подтвержденная гистологически) шейки матки (матки) БДУ (622.10) легкая дисплазия (подтвержденная гистологически) (622.11) дисплазия средней степени (подтверждена гистологически) (622.12) тяжелая дисплазия (подтверждена гистологически) (233,1) 795.00 Аномальный железистый мазок Папаниколау шейки матки Атипичные эндоцервикальные клетки БДУ Атипичные клетки эндометрия БДУ Атипичные железистые клетки БДУ 795.01 Мазок Папаниколау с шейки матки с атипичными плоскими клетками неопределенного значение (ASC-US) 795.02 Мазок Папаниколау шейки матки с атипичными плоскоклеточными клетками не может исключить высокий плоскоклеточное интраэпителиальное поражение степени (ASC-H) 795.03 Мазок Папаниколау шейки матки с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени (LGSIL) 795.04 Мазок Папаниколау с шейки матки с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени (HGSIL) 795.05 Положительный результат ДНК-теста на вирус папилломы человека высокого риска (ВПЧ) шейки матки 795.06 Мазок Папаниколау с шейки матки с цитологическими признаками злокачественности 795.08 Неудовлетворительный мазок Несоответствующий образец 795.09 Другой патологический мазок Папаниколау с шейки матки и шейки матки на ВПЧ Положительный результат теста на ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) шейки матки низкого риска Используйте дополнительный код для ассоциированного вируса папилломы человека (079.4) Исключено: посещение для взятия мазка из шейки матки по Папаниколау для подтверждения результатов недавних исследований. нормальный мазок после первоначального патологического мазка (V72.32) 795.1 Неспецифический патологический мазок Папаниколау другой локализации 795.2 Неспецифические отклонения от нормы при хромосомном анализе Аномальный кариотип 795.3 Неспецифические положительные результаты посева Положительные результаты культурального исследования: нос мокрота горло ранить Исключено: кровь (790,7-790,8) моча (791,9) 795.31 Неспецифические положительные результаты на сибирскую язву Положительные результаты мазка из носа 795.39 Другие неспецифические положительные результаты посева 795.4 Другие неспецифические аномальные гистологические находки 795.5 Неспецифическая реакция на туберкулиновую кожную пробу без активного туберкулеза Аномальный результат пробы Манту PPD положительный Туберкулин (кожная проба): положительный реактор 795.6 Ложноположительный серологический тест на сифилис Ложноположительная реакция Вассермана 795.7 Другие неспецифические иммунологические находки Исключено: аномальные опухолевые маркеры (795,81-795,89) повышенный простатоспецифический антиген [ПСА] (790,93) повышенный уровень антигенов, ассоциированных с опухолью (795,81-795,89) изоиммунизация во время беременности (656.1-656.2) поражает плод или новорожденного (773.0-773.2) 795.71 Неспецифические серологические доказательства вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] Неокончательный тест на вирус иммунодефицита человека [ВИЧ] (взрослый) (младенец) Примечание. Этот код следует использовать ТОЛЬКО, когда результат теста указан как неспецифический.Бессимптомные положительные результаты имеют код V08. Если какой-либо симптом ВИЧ-инфекции или состояние присутствует, см. код 042. Отрицательные выводы не кодируются. Исключено: синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД] (042) бессимптомный вирус иммунодефицита человека, статус инфекции [ВИЧ] (V08) ВИЧ-инфекция, симптоматическая (042) болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (042) положительный (статус) БДУ (V08) 795.79 Другие и неуточненные неспецифические иммунологические находки Повышенный титр антител Повышенный уровень иммуноглобулинов 795.8 аномальных онкомаркеров Повышенные антигены, ассоциированные с опухолью [TAA] Повышенные опухолеспецифические антигены [TSA] Исключено: повышенный уровень специфического антигена простаты [ПСА] (790,93) 795.81 Повышенный карциноэмбриональный антиген [CEA] 795,82 Повышенный раковый антиген 125 [CA 125] 795.89 Другие аномальные опухолевые маркеры 796 Другие неспецифические отклонения от нормы 796.0 Неспецифические аномальные токсикологические данные Аномальные уровни тяжелых металлов или наркотиков в крови, моче или других тканях. Исключено: повышенный уровень алкоголя в крови (790.3) 796.1 Аномальный рефлекс 796.2 Повышенное кровяное давление без диагноза гипертонии Примечание. Эта категория используется для записи эпизода повышенного артериального давления в Пациент, у которого не был установлен формальный диагноз гипертонии, или как случайное заболевание. находка. 796.3 Неспецифические показания низкого кровяного давления 796.4 Другие отклонения от нормы клинических проявлений 796.5 Отклонения от нормы при антенатальном скрининге 796.6 Отклонения от нормы при неонатальном скрининге Исключено: неспецифические серологические доказательства вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (795.71) 796.9 Другое НЕОПРЕДЕЛЕННЫЕ И НЕИЗВЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СМЕРТНОСТИ (797-799) 797 Старость без упоминания психоза Старость Старение Старческая астения Старческий: слабость истощение Исключено: старческие психозы (290,0-290,9) 798 Внезапная смерть по неизвестной причине 798.0 Синдром внезапной детской смерти Детская кроватка Смерть в кроватке Внезапная смерть в младенчестве по неспецифической причине 798.1 Мгновенная смерть 798.2 Смерть, наступившая менее чем через 24 часа после появления симптомов, не объясненная иначе Известно, что смерть не является насильственной или мгновенной, причина которой не может быть обнаружена. Умер без признаков болезни 798.9 Самостоятельная смерть Смерть при обстоятельствах, когда тело умершего было обнаружено и причина не могла быть обнаружена. обнаруженный Найден мертвым 799 Другие неточно определенные и неизвестные причины заболеваемости и смертности 799.0 Асфиксия и гипоксемия Исключено: асфиксия и гипоксемия (вследствие): окись углерода (986) гиперкапния (786,09) вдыхание пищи или инородного тела (932-934.9) новорожденный (768.0-768.9) травматический (994,7) 799.01 Асфиксия 799.02 Гипоксемия 799.1 Остановка дыхания Кардиореспираторная недостаточность Исключено: остановка сердца (427.5) нарушение периферического кровообращения (785,50) респираторный дистресс: NOS (786.09) острый (518,82) после травмы или операции (518,5) новорожденный (770,89) синдром (новорожденный) (769) взрослый (после травмы или операции) (518,5) другие (518.82) дыхательная недостаточность (518,81, 518,83-518,84) новорожденный (770,84) дыхательная недостаточность (786.09) острый (518,82) 799.2 Нервозность «Нервы» 799.3 Слабость неуточненная Исключено: астения (780,79) нервная слабость (300,5) неврастения (300,5) старческая астения (797) 799,4 Кахексия Истощающая болезнь Укажите первое базовое условие, если оно известно 799.8 Другие неточно определенные условия 799,81 Снижение либидо Снижение полового влечения Исключено: психосексуальная дисфункция с подавленным сексуальным желанием (302,71) 799.89 Другие неточно определенные состояния 799.9 Другая неизвестная и неуточненная причина Недиагностированное заболевание, не указанное в отношении пораженного участка или системы Неизвестная причина заболеваемости или смертности

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Благодарности
Введение
Комитет по координации и поддержке ICD-9-CM
Характеристики МКБ-9-СМ
Классификация болезней
Алфавитный указатель болезней
Таблица лекарств и химикатов
Указатель внешних причин травм (код E)
Классификация процедур
Указатель процедур
Приложение А:
Морфология новообразований
Приложение C:
Классификация лекарств по номеру списка американских больниц и их Эквиваленты МКБ-9-СМ
Приложение D:
Классификация промышленных аварий по данным агентства
Приложение E:
Список трехзначных категорий
Действительно ли это новое заболевание?
Автор
Роберто Масферрер, доктор медицины
Отделение неврологической хирургии, Неврологический институт Барроу, Mercy Healthcare Arizona, Phoenix, Arizona
Текущий адрес: 1625 Medical Center Point, Colorado Springs, CO
Abstract
С конца Во время войны в Персидском заливе (17 января 1991 г. — 28 февраля 1991 г.) примерно 50 000 резервистов США, дислоцированных на театре военных действий, стали жертвами «загадочной болезни», получившей название «синдром войны в Персидском заливе».«Синдром связан с множеством симптомов, от диареи до хронической усталости. В остальном эти пациенты выглядят здоровыми как при физикальном, так и при лабораторном обследовании. Средства массовой информации и группы с особыми интересами стали участвовать в кампаниях по выявлению преступников, сокрытии и теориях заговора. Были созданы национальные научные целевые группы для изучения нового заболевания, а на исследование синдрома были выделены федеральные средства. Множественные агенты, от факторов окружающей среды до биологического оружия и обедненного плутония, были причастны к возникновению симптомов.Обзор литературы по заболеваниям, связанным с войной, после завоевания Мексики показывает, что симптомы не являются новыми и не связаны с оружием массового уничтожения. Более чем что-либо другое, симптомы являются проявлением боевых стрессов, а также личных, экономических и эмоциональных потерь, которые сопровождают молодых людей, когда их направляют для участия в военной кампании, и преследуют их.
Ключевые слова : боевой невроз, синдром войны в Персидском заливе, операция «Буря в пустыне», война в Персидском заливе, посттравматическое стрессовое расстройство, военная болезнь
28 февраля 1991 года на Аравийском полуострове замолчали орудия.Было подписано перемирие, и «Мать всех сражений» закончилась сокрушительным поражением армии Саддама Хусейна. Все мы, отправленные на театр военных действий, были в восторге от возможности быстрой передислокации домой. У каждой американской семьи, у которой есть родственник или друг в Персидском заливе, была причина поблагодарить за быстрое разрешение вооруженного конфликта. Военное руководство сразу приняло статус героя, который переходил к каждому военнослужащему, участвовавшему в операции «Буря в пустыне».Президент Буш был готов к переизбранию, и все экстрасенсы мира предсказывали немедленное падение Саддама Хусейна.
К февралю 1997 года президента Буша запомнили за то, что он создал одну из самых жестких коалиций в современной истории, за то, что он был главнокомандующим одной из крупнейших и самых быстрых сил развертывания в современной истории, за то, что убедил Израиль держаться подальше от поля сражений и победы в войне. Несмотря на эти кредиты, он потерял мир и свою заявку на переизбрание.
К лету 1997 года, через 6 лет после окончания войны в Персидском заливе, Саддам Хусейн остается у власти, как никогда не поддаваясь решимости Америки. Цена на бензин так и не вернулась к довоенной стоимости. Демократизация героизма не смогла заставить вернувшихся солдат почувствовать себя лучше из-за своих эмоциональных, рабочих или экономических потерь в результате их участия в войне, и тысячи американских резервистов становятся жертвами «загадочной болезни», ^{7, 17} именуется «синдромом войны в Персидском заливе».^7,13,27
Исторические аспекты войны
Летом 1990 года посольство США в Багдаде по смешанным сигналам обратилось к Саддаму Хусейну с сообщением о том, что Соединенные Штаты не будут участвовать в этой войне. внутренние дела арабских государств. Убежденный, что эта внешняя политика США в отношении Ближнего Востока является абсолютной, Ирак начал наступление «блицкрига» и вторгся в Кувейт. В последующие недели американские сигналы Ираку сменились с возражений и неодобрения на угрозы бойкота и экономических санкций и кончились определенным развертыванием войск и вооруженным конфликтом.
Operation Desert Shield
3 августа 1990 года Саддам Хусейн провозгласил Кувейт иракской провинцией, основываясь на картах древней Вавилонской империи, несмотря на всемирное осуждение со стороны Организации Объединенных Наций. Спецслужбы Израиля, Саудовской Аравии и США были обеспокоены и предсказывали, что это был предварительный шаг, и что следующий Саддам Хусейн вторгнется в Саудовскую Аравию, добившись контроля над большей частью Средневосточного нефтяного потока. В результате этих событий и в качестве сдерживающего фактора от дальнейших иракских вторжений 7 августа 1990 года была начата операция «Щит пустыни».8 августа 1990 года началось самое крупное и быстрое развертывание американских войск и военной техники со времен Второй мировой войны. ^3,24,30,36
По мере развертывания войск стало очевидно, что наращивание войск больше не ведется. военные учения, но откровенная подготовка к войне. Были задействованы резервы Вооруженных сил. В этот период многие люди также вызвались служить. Только в области медицины более 600 добровольцев явились на службу. В это число входят медсестры, врачи, дантисты и техники (личное общение, майор Хенаро Рейес, армия США, MPC, Сан-Франциско, Калифорния).Были также добровольцы в других областях, включая юристов, инженеров и капелланов в небоевых ролях, а также солдат, моряков и пилотов в боевых ролях. По оценкам, приблизительно 5% развернутых сил состояли из добровольцев (личное сообщение, майор Хенаро Рейес, армия США, MPC, Сан-Франциско, Калифорния, 1997).
В этот период произошли два интересных явления. Во-первых, вместо того, чтобы использовать действующий личный состав, как в других вооруженных конфликтах, резервисты выполняли значительное количество небоевых и вспомогательных должностей.Эта тенденция была особенно заметна в медицинском и сестринском корпусах, где все должности можно было заполнить действующим персоналом. Аналогичные ситуации имели место и у стоматологов, ветеринаров, юристов и инженеров. Большинство задействованных резервных подразделений были переброшены непосредственно в Персидский залив. По оценкам, 17% развернутых сил находились в резерве. ^17,28,34 Во-вторых, подробности развертывания транслировались «в прямом эфире на CNN» и других кабельных и телевизионных сетях. Материалы, которые во время Второй мировой войны считались строго засекреченными, транслировались по местным и национальным теле- и радиостанциям без военной цензуры.Политика Второй мировой войны «пустить во все тяжкие корабли» не применялась для операции «Щит пустыни». CNN даже открыла офис в Багдаде и сообщала пропагандистские материалы из иракской столицы, а также военные новости из родного города США. ^3,24,30
Когда осень сменилась зимой, количество развернутых войск США стало ошеломляющим. В каждом городе страны один или несколько резервистов из разных общин были мобилизованы на действительную военную службу. Подробности мобилизации частей были широко разглашены.В некоторых случаях даже указывались тактические особенности, такие как названия и численность подразделений.
К 1 января 1991 года 540 000 военнослужащих США были переброшены в регион Персидского залива в рамках крупнейшего и самого быстрого военного развертывания современности. ^{3,8,14,25,30,34} Большинство развертываний было на Аравийском полуострове и прилегающих к нему морях, но были также значительные развертывания в районах за пределами театра военных действий (например, в Турции, Греции, Германии и Великобритания).^3,24,30,36 К этому времени военная база на ТВД насчитывала 4000 бронетранспортеров (БТР) и танков, 1800 самолетов, 1700 вертолетов и более 100 кораблей. ^3,14,24,36 В эту «армаду» входили U.S.S. Милосердие и U.S.S. Комфорт, которые представляют собой два полностью автономных госпитальных корабля, каждый из которых может принять около 400 пациентов. Тридцать пять нейрохирургов были включены в состав развернутых медицинских бригад, что составило крупнейшую мобилизацию неврологических хирургов со времен Второй мировой войны (личное сообщение майора Хенаро Рейеса, армия США, MPC, Сан-Франциско, Калифорния, 1997).
Среди неврологических хирургов, пострадавших в результате этих событий, были четыре выпускника программ BNI: майор Дэниел Нелс, майор Марк Хэдли и я, окончивший нейрохирургическую ординатуру, и лейтенант-коммандер Рональд Харгрейвс, бывший научный сотрудник нейроваскулярного отделения BNI. Доктора Нелс, Хэдли и Харгрейвс по-прежнему находились на действительной службе в различных военных госпиталях на континентальной части США. Я занимался частной практикой в Массачусетсе. Доктор Хэдли был назначен на базу Королевских ВВС Дикби в Лакенхите, Англия, в качестве офицера медицинской связи ВВС США.Меня направили в Маскат, Оман, начальником неврологической хирургии Военно-медицинского центра в Омане. Это был госпиталь на 1200 коек, сформированный за счет ресурсов 365-го эвакуационного госпиталя армии США и госпиталя на случай непредвиденных обстоятельств 1705 года ВВС США. Доктор Нелс и доктор Харгрейвс так и не были задействованы.
Операция «Буря в пустыне»
15 января в 24:00 истек предельный срок вывода иракских войск из Кувейта, установленный Организацией Объединенных Наций. ^3,24,36
17 января 1991 года в 03:00 началась операция «Буря в пустыне» с массированного воздушного нападения.Атаке с воздуха в 02:30 предшествовал удар коммандос, в ходе которого восемь вертолетов типа AH-64 Apache 101-й воздушно-десантной дивизии армии США нейтрализовали передовые радиолокационные станции предупреждения в заранее выбранном коридоре в Ираке. ^3,30 Одновременно 37-й тактический истребительный авиаполк ВВС США со всем его резервным запасом бомбардировщиков F-117 Stealth вторгся в воздушное пространство Ирака и нанес «хирургические удары», чтобы вывести из строя дополнительные центры предупреждения вместе с центрами управления и контроля.^3,24,30 Эти два совместных действия позволили 700 боевым самолетам коалиции, находящимся за пределами досягаемости иракских радаров, незамеченными проникнуть на территорию Ирака для уничтожения других стратегических военных целей. ^3,24,30,36
Фаза «Молния и гром» операции «Буря в пустыне» началась без потерь для ВВС США. В течение первой недели после начала войны в Персидском заливе коалиция достигла полного превосходства в воздухе и полного контроля в воздухе с минимальными потерями.Количество сбитых самолетов во время войны в Персидском заливе составило всего 0,4%. Этот показатель крайне низок по сравнению с потерями от воздушных операций во Вьетнаме (2%) и Второй мировой войны (до 25% в некоторых миссиях). ^3,14,30
Шестинедельная воздушная кампания была подготовкой к наземной кампании и заключалась в систематическом уничтожении иракских стратегических военных объектов с воздуха. Сочетание ракет «Томагавк», «умных» бомб и обычных боеприпасов позволило доставить в общей сложности 88 500 тонн взрывчатки с точностью 80% или выше.^3,24,30,36 Иракские ВВС были эффективно нейтрализованы, половина их средств уничтожена, а другая половина «спрятана» в нейтральном Иране или в районах с высокой концентрацией гражданского населения. Этот этап войны оказался полностью деморализующим для иракских сухопутных войск. ^3,24,30,36 К 15 февраля 1991 г. «самая сильная и свирепая армия» на Ближнем Востоке и «четвертая по величине армия в мире» была ослаблена, деморализована и не имела желания сражаться.
Серьезная подготовка к наземной кампании началась 17 февраля 1991 года с «смягчения грунта» с помощью бомбардировок B-52 и C-130, направленных на уничтожение минных полей, которые были частью «полос препятствий», проложенных иракской армией.Напалмовые налеты использовались для разрушения «нефтяных траншей», которые Саддам Хусейн приказал разместить в качестве «огненных ловушек» для наступающих сил коалиции в битве за Кувейт. ^3,24,36
20 февраля 1991 года морские пехотинцы США захватили остров Файлака у входа в Кувейтский залив. ^3,30 Морские пехотинцы США развернули 31 корабль с десантным отрядом в 17000 человек, чтобы создать впечатление, что надвигающееся вторжение типа Нормандии неизбежно.Одновременно с этим 7-й бронетанковый корпус армии США и 18-й воздушно-десантный корпус вместе с 1-й британской бронетанковой дивизией и 6-й французской легкой бронетанковой дивизией начали фланговый маневр. В общей сложности 250 000 военнослужащих с запасами, боеприпасами и оборудованием на 60 дней были развернуты в 200 милях к западу от своих исходных позиций в рекордно короткие сроки. ^3,30
22 февраля 1991 г. в 04:00 наземная кампания операции «Буря в пустыне» началась с прорыва фронта 1-го экспедиционного корпуса морской пехоты США и коалиционных сил арабских государств.^3,30,36 Американо-франко-британский фланговый маневр, описанный в американской прессе как «проход Шварцкопфа», но на самом деле военный подвиг исторического масштаба, уменьшил иракскую военную машину «из четвертой по величине армии. в мире до второй по величине армии в Ираке ». 30 Примерно через 6 дней, 28 февраля 1991 года, в 08:00 иракские вооруженные силы сдались генералу Норману Шварцкопфу. ^3,24,36
Тотального вторжения на пляжи Кувейта «а-ля Нормандия» так и не произошло.Эффективность воздушной кампании лишила иракскую военную разведку «глаз в небе», необходимых для обнаружения движений коалиционных сил. Захват острова Файлаках морскими пехотинцами США, а также развертывание медицинского корпуса с широким освещением на телевидении, подчеркивающим подготовку к массовым жертвам, были приманками, призванными убедить Хусейна в том, что «Мать всех сражений» пойдет так, как он предсказано. Эти две стратегии позволили генералам Пауэллу и Шварцкопфу запустить свою собственную американскую версию «Блицкрига»: силы коалиции окружили подразделения Республиканской гвардии, перерезали все линии снабжения из Багдада и нанесли поражение укрепившимся частям регулярной армии.Война закончилась в рекордные сроки с минимальными потерями для союзных войск. ^3,24,30,36
Потери
Операция «Буря в пустыне» завершилась через 43 дня, и большинство медиков никогда не видели жертв, связанных с войной. В боевых действиях США погибло 528 человек: 189 военнослужащих были убиты в бою (в том числе 6 женщин и 2 врача) и 339 военнослужащих были ранены в бою (в том числе одна женщина-врач). К концу конфликта военнослужащие США не числились пропавшими без вести или военнопленными.^{3,14,24,30,36} Из 35 задействованных нейрохирургов только один выполнил трепанацию черепа из-за огнестрельного ранения головы (личное сообщение, Саввас Папазоглу, доктор медицины, подполковник армии США, Эр-Рияд, Саудовская Аравия, 1997). Мы выиграли войну в рекордно короткие сроки с минимальными потерями из-за огня противника.
Некоторые наши жертвы, а также потери других сил коалиции были вызваны «дружественным огнем». ^3,14 Термин употребляется неправильно, потому что в нем нет ничего дружественного для тех, кто получает.Однако в результате человеческой ошибки эта неприятная ситуация имела место во всех крупных конфликтах и описывалась после битвы при Ватерлоо. Например, во время гражданской войны генерал «Стоунволл» Джексон стал жертвой дружественного огня во время битвы при Чанселлорсвилле. В обоих этих записанных исторических событиях общий знаменатель был одним и тем же: плохая видимость. Было подсчитано, что 20% потерь союзников во время операции «Буря в пустыне» были вызваны дружественным огнем. 14 Эта цифра может показаться слишком высокой для тех, кто никогда не участвовал в боевых действиях.Однако эта цифра невысока по сравнению с другими конфликтами, особенно с учетом условий низкой видимости, которые характеризовали большую часть войны в Персидском заливе. ^3,14,24,30
После войны победившие американские войска вернулись домой, встречая героев. По мере того, как все знаки «Добро пожаловать, герои» исчезли, а развернутый персонал вернулся к своим обычным гражданским и / или предыдущим военным ролям, начали появляться жертвы «загадочной болезни», связанной с действительной военной службой в Персидском заливе, особенно среди резервистов.Пациенты с этим «новым заболеванием» в остальном казались здоровыми, но жаловались на различные сочетания симптомов, таких как усталость, онемение, боль в груди, одышка, потеря памяти, головные боли, диарея, раздражительность, кожная сыпь, миалгии и артралгии, депрессия, диспареуния и т. Д. и нарушение сна (таблица 1). ^{7,13,17,25,27,28,34}
Созданы рабочие группы по изучению болезни. ^25,28,34 Слабо информативная кампания в СМИ, последовавшая за 8, сразу же спровоцировала участие политиков.Несомненно, у некоторых из участников были хорошие намерения, но они совершенно не знали, с чем они имели дело или что искали. По мере того, как росла огласка, росло и количество зарегистрированных случаев, и были придуманы термины «синдром Персидского залива» или «синдром войны в Персидском заливе». ^10,13,27
Болезнь, связанная с войной
С самого зарождения человечества человечество участвовало в войнах, о чем свидетельствуют антропологические исследования первобытных племен и обществ, а также ранние литературные произведения, начиная с Гильгамеша и Одиссея к Эль Сиду и Historia Verdadera de la Conquista de la Nueva España (Подлинная история завоевания Новой Испании).Более современные произведения, такие как «Все тихо на западном фронте», «Мост слишком далеко» и «Все, что у нас было», передают страдания простого солдата, столкнувшегося с жестокостью современной войны.
Основной инстинкт большинства солдат — вернуться живым из любого вооруженного конфликта. Психологические факторы вступают в игру, когда стрессы со стороны окружающей среды являются неприемлемыми или невыносимыми. У некоторых людей психосоматические расстройства развиваются из-за того, что они избегают боя. Эти реакции имели место во всех вооруженных конфликтах и во всех армиях, независимо от этнической или национальной принадлежности комбатантов.Эти события были изображены как в искусстве, так и в медицинской литературе от Гомера и Плутарха до Да Косты и Кардинера. 35 Психике человека легче принять болезнь как предлог для ухода с поля битвы, чем страх с его проявлениями трусости.
Завоевание Мексики
Самое раннее упоминание на американском континенте о психосоматической дисфункции, связанной с военными обязанностями, происходит не из медицинской литературы, а из дневника испанского конкистадора.В своем дневнике, посвященном завоеванию Мексики, Берналь Диас дель Кастильо описывает несколько случаев mal de lomos (болезнь спины), которые, вероятно, представляют собой первые зарегистрированные случаи камптокормии. Его отчет предшествует медицинскому описанию этого расстройства почти на 300 лет, подтверждая вневременность этих «реакций страха» и правильность фразы Марии-Антуанетты о модистке о том, что «нет ничего нового, только то, что было забыто».
В Historia Verdadera de la Conquista de la Nueva España, Диас дель Кастильо, опытный испанский солдат описал четырех «неопытных новобранцев», которые развили согнутую вперед ненормальную осанку, которая не позволяла им выйти из безопасного испанского галеона. береговые обязанности на враждебной «индийской» территории.Когда позже корабль подвергся нападению и всем конкистадорам грозила неминуемая смерть, эти молодые солдаты «забыли о своей болезни» и «устроили хороший бой». Это описание удивительно похоже на другое событие, в котором участвовали пациенты с камптокормией на британском корабле во время Первой мировой войны. В этом случае все пациенты оправились от «паралича мышц спины» и выполнили свои обязанности, когда немецкая подводная лодка торпедировала корабль. подвергая всех пассажиров непосредственной опасности смерти.²³
Гражданская война
Во время Гражданской войны в США Джейкоб Да Коста провел первый систематический анализ заболевания, связанного с войной, в госпитале армии США для лечения травм и заболеваний нервной системы на Тернерс-лейн в Филадельфии. Большинство пострадавших военнослужащих были молоды и в остальном здоровы, но они были серьезно инвалидами из-за своих симптомов (например, боли в груди, одышки и учащенного сердцебиения). Да Коста назвал болезнь «раздражительным сердцем». ^37-39 Позже он стал известен как «синдром солдатского сердца».Во время того же конфликта Дэвид Питерс также выявил в первую очередь психологическую дисфункцию, которую он назвал «ностальгией». ^17,20 Это последнее расстройство считалось тяжелой формой тоски по дому (т. Е. Навязчивыми мыслями, апатией, потерей аппетита и нарушением сна). Диарея может быть признаком любого состояния. ^5,17,37-41
Испано-американская война
Во время испано-американской войны инвалидность из-за симптомов, аналогичных тем, которые описали Да Коста и Петерс в солдатах Гражданской войны, также поражала У.Войска С. переброшены из Карибского моря на Филиппины. Опять же, симптомы считались «новой формой болезни», связанной с погодными условиями в тропиках. Новый синдром получил название «тропическая астения». ²⁰
Первая мировая война
Во время Первой мировой войны эти синдромы появились снова, но под другими названиями. Синдром с преимущественно физиологическими проявлениями назывался «синдромом солдатского сердца», «синдромом напряжения», «нейроциркуляторной астенией» или «синдромом да Коста».”^{5,17,20,37-39,41}
Camptocormia дебютировала во время этой войны как новый синдром, который проявлялся прежде всего как неправильная осанка и считался новым заболеванием опорно-двигательного аппарата. Термин, происходящий от греческого слова camptos, означающего изогнутый и kormos, что означает «ствол», буквально означает «изогнутый ствол». ²³ Искали органические основания нарушения. Однако к концу войны было установлено, что паралич мышц спины имел психиатрическую основу и являлся формой конверсионной реакции.^9,17,23,35 Это, вероятно, то же заболевание, о котором говорил Диас дель Кастильо 300 лет назад.
Два синдрома со смесью психических и органических проявлений также появились во время Первой мировой войны, что привело к серьезным нарушениям здоровья британских солдат. Новыми болезнями считались окопный невроз и контузный синдром. Причины появления новых сущностей включали инфекционные заболевания, истощение, повреждение головного мозга от сотрясающего действия новых дальнобойных пушек или воздействие ядовитого газа, что также было новым достижением в войне того времени.^6,9,17,20,35
Медицинский корпус британской армии предпочел запись «еще не диагностирован, нервничает» для всех этих «военных неврозов», чтобы не создать у пораженного солдата впечатление, что у него болезнь, от которой его могли убрать с линии фронта, вернуть домой и получить компенсацию. ^6,9,17,20 Тем не менее, к концу войны в британских вооруженных силах было зарегистрировано 44 000 случаев синдрома Да Коста, что сделало его третьей по частоте причиной инвалидности и компенсации в Англии.¹⁷
Вторая мировая война
Во время Второй мировой войны были придуманы термины «острая реакция на боевой стресс» и «боевое утомление». ^6,9,17,20 Эти острые ситуативные реакции отличались от наиболее серьезных психических расстройств, включая камптокормию. Для пациентов, страдающих острой ситуационной реакцией (боевое утомление), были установлены определенные методы лечения (например, отдых, седация и быстрое возвращение к работе). ^9,20 Определенная психиатрическая терапия вдали от театра была зарезервирована для пациентов с тяжелыми неврозами и / или психозами.^6,9,20 В целом, пациенты, страдающие от боевой усталости, считались нормальными людьми, достигшими точки психологического срыва, в то время как пациенты, испытывавшие более серьезные психические проблемы, включая камптокормию, считались имеющими причину (а не войну). родственное) психическое расстройство. ^6,9,20,35
Корейская война
Лучшее понимание и лечение этих проблем, а также относительно короткий период между Второй мировой войной и Корейской войной, вероятно, были причинами, по которым «новый» синдром не был зарегистрирован во время размещение американских войск на Корейском полуострове.^17,20 Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-I) было разработано в этот период, и класс «грубых стрессовых реакций» предоставил военным врачам диагностический код для этих пациентов. Эти реакции считались «обратимыми», вторичными по сравнению с «тяжелым» физическим или эмоциональным стрессом, наложенным на «нормальную структуру личности». Синдром боевого утомления был определен как «преходящий» в исходной классификации DSM-I. Однако врачи, лечившие и изучающие эти реакции, полагали, что они могут перерасти в более распространенные хронические формы.^6,35 Вместо отдельных сущностей, среди военных и гражданских психиатров, изучающих эти связанные с боем реакции, начала развиваться более обобщенная концепция «синдрома страха». ^6,35
^{Вьетнам}
Опыт Вьетнама был связан с острыми ситуационными реакциями, а также с «новым» послевоенным синдромом, первоначально названным поствьетнамским синдромом, а теперь известным как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). ^6,17,20 Боевой опыт, все невзгоды и несправедливость войны не остались позади, когда война закончилась.Теперь его можно было принести домой и обвинить в будущих неудачах в жизни и оправдать медицинским диагнозом. Этот новый послевоенный синдром не только вывел из строя ветерана и его семью, но и возложил ответственность за него на правительство. ¹⁵ Отрицание собственного послевоенного синдрома ветерана Вьетнама не успокоило их тревогу, которая продолжала усиливаться и, наконец, вылилась в дебаты об «Агент Оранж», о которых также сообщала пресса, подобно сообщениям о Персидском заливе. Синдром войны.¹⁵
Результаты боевых реакций
Ветераны всех конфликтов, хотя и не были хорошо описаны в медицинской литературе, скорее всего, испытывали трудности с приспособлением к гражданской жизни после того, как «их» война закончилась. ^4,31 Хорошо известно, что солдаты Первой мировой войны, у которых диагностировали контузию или синдром Да Косты и которые вернулись в Англию с этими диагнозами, остались инвалидами на всю жизнь. ^6,17 Во время Второй мировой войны этот медицинский факт побуждал к тому, чтобы солдаты с боевой усталостью руководили полевыми действиями, а не отправляли их в тыловые эшелоны или возвращали домой.^6,9,20 Предыдущая война научила военных врачей, что возможности реабилитации и возвращения к нормальной и продуктивной гражданской жизни были серьезно ограничены, когда солдатам, испытавшим острую ситуационную реакцию, поставили диагноз «военная болезнь» и они вернулись домой. . ^6,9,17,20,35
Из ретроспективных исследований военнопленных времен Второй мировой войны и войны в Корее кажется, что посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов Вьетнама тоже не было новым синдромом.^{6,17,20,21,35} По окончании конфликта тяжелые физические и психологические стрессы войны иногда трудно преодолеть, и они могут сопровождать комбатантов в их гражданское окружение. Эти стрессы наиболее очевидны для военнопленных, особенно когда они находятся в плену армией, которая этнически и культурно сильно отличается от вашей собственной. Распространенность симптоматики посттравматического стрессового расстройства среди военнопленных с европейского театра военных действий во время Второй мировой войны была низкой по сравнению с симптомами военнопленных японской императорской армии или северокорейской армии в следующей войне.²¹ Вьетконг не улучшил репутацию в отношении обращения с американскими военнопленными в Юго-Восточной Азии во время войны во Вьетнаме.
Хотя посттравматическое стрессовое расстройство не было хорошо задокументировано в предыдущих конфликтах, оно, вероятно, существовало после каждой войны и не является специфической реакцией на войну во Вьетнаме. Более того, посттравматическое стрессовое расстройство не является состоянием, связанным исключительно с военным конфликтом. Это также происходит у гражданского населения после стихийных бедствий, не связанных с войной, и массовых жертв, а также у жертв изнасилований, жестокого обращения с детьми или супружеского насилия.³⁵
Синдром войны в Персидском заливе
Демократизация героизма американских войск, вернувшихся из Персидского залива в конце войны, была актом доброй воли со стороны нации, прессы и политического истеблишмента. Военнослужащие довольны своим участием в операции «Буря в пустыне». Возможно, это было также изгнанием вины за то, что он плюнул и указал пальцем на солдат, возвращающихся из Вьетнама за то, что они выполнили свой долг в войне, которая стала непопулярной.
Несмотря на это отношение «Добро пожаловать домой, герои» и несмотря на Закон о солдатах и матросах, призванный защитить тех, кто призван на службу, от потери работы или своего дома, резервисты войны в Персидском заливе обнаружили, как и предыдущие ветераны, что повторная инкорпорация в общество иногда бывает сложно. ^4,31 Они также обнаружили, что эмоциональные и экономические потери являются частью стрессов послевоенной жизни. Во время и после войны браки распались, рабочие места были потеряны, а банкротство стало реальной угрозой для многих ветеранов.Последующее чувство поражения в мирной жизни иногда расстраивает больше, чем тоска надвигающегося боя.
К лету 1994 года в серии статей в Washington Post был определен «безликий враг», ответственный за «загадочную болезнь» среди ветеранов «Бури в пустыне», которые «торжествовали в пустыне, но были поражены дома». ^7,24,27 Эти статьи послужили поводом для расследования в Конгрессе, за которым последовало вмешательство Белого дома и назначение целевых групп для поиска причин «новой болезни».^25,28,34 По мере роста известности росло и количество новых случаев, которое к 1997 году достигло почти 50 000 случаев. ^{7,12,17,18,28}
Действительно ли это заболевание является новым? Или синдром Да Косты возрождается под новым именем?
Клинические проявления синдрома войны в Персидском заливе
Симптоматология синдрома войны в Персидском заливе интересна и разнообразна. Симптомы присутствуют у людей, которые в остальном выглядят здоровыми. В большинстве случаев дополнительные лабораторные и радиологические исследования дают отрицательный результат.В каждом случае синдром варьируется и включает различные комбинации следующих симптомов: чрезмерная усталость или легкое истощение, парестезия, миалгии и артралгии, кожная сыпь, потоотделение, диарея, боль в груди, учащенное сердцебиение и тахикардия, одышка, головные боли, потеря памяти или забывчивость, нарушение концентрации внимания, раздражительность, головокружение и обмороки, депрессия, нарушения сна и диспареуния (таблица 1). ^{7,11-13,17,18,25,27,28,34} Эти симптомы иногда напоминают синдром хронической усталости, который также является плохо определенным и плохо объясненным комплексом симптомов.^32,33
Истоки синдрома войны в Персидском заливе
Были исследованы причины этого разнообразного симптомокомплекса, и список потенциальных виновников также разнообразен. Агенты или факторы, которые считаются ответственными за симптомы, включают пестициды и репелленты от насекомых, боевые отравляющие вещества, обедненный плутоний, профилактические препараты (включая бромид пиридостигмина, ципрофлоксазин и хлорохин), иммунизацию, сверхмелкие частицы песка пустыни, токсичные пары, смог или их сочетание. некоторых или всего вышеперечисленного.^{7,11,13,17,18,25,27,28,34} Злобы, синдром хронической усталости и посттравматическое стрессовое расстройство были замешаны в застенчивой связи. ^25,34
В 1993 году среди ветеранов «Бури в пустыне» было зарегистрировано несколько случаев лейшманиоза, вызванного Leishmania tropica. Клинические проявления были разнообразными: длительная лихорадка, аденопатия, боль в животе, перемежающаяся диарея, общее недомогание и хроническая усталость с аденопатией и / или гепатоспленомегалией. ^17,22 Однако ни у одного из этих пациентов не было кожных поражений, которые являются типичным проявлением инфекций, вызванных L.тропика. Хотя о случаях висцерального лейшманиоза, вызванного этим паразитом, сообщалось в медицинской литературе Африки и Ближнего Востока, эти упоминания в основном были неизвестны врачам общей практики в Соединенных Штатах до войны в Персидском заливе. ^8,17,22
3 августа 1994 года, через четыре года после катастрофического провозглашения аннексии Кувейта Саддамом Хусейном, Национальные институты здравоохранения опубликовали выводы Группы семинара по оценке технологий в отношении синдрома войны в Персидском заливе.Эта беспристрастная группа, состоящая из уважаемых ученых, заявила, что «не проявляется ни одно заболевание или синдром, а скорее множественные заболевания с частично совпадающими симптомами и причинами». ²⁵ Группа также признала, что «хронические симптомы висцеротропного лейшманиоза и посттравматического стрессового расстройства оказались совместимыми с некоторыми случаями необъяснимых заболеваний». ²⁶
Другие авторы сосредоточили внимание на проблеме, сравнив показатели заболеваемости и смертности военнослужащих, развернутых на театре военных действий, с показателями нераспределенных военнослужащих в тот же период.^19,42 Показатели госпитализации и смертности после войны также были проанализированы и сопоставлены между этими двумя группами населения. ¹⁰ Ни одно из этих ретроспективных исследований не предоставляет доказательств увеличения заболеваемости или смертности среди войск «Бури в пустыне» во время или после конфликта. ^10,19,34,42
Эпидемиологический и психиатрический интерес представляет тот факт, что синдром войны в Персидском заливе, по-видимому, затронул преимущественно резервистов. ^11-13,26,34 Поэтому маловероятно, что причиной проблемы является химический или биологический агент.Тем не менее, весьма вероятно, что причиной синдрома могут быть психологические факторы, связанные с нарушением гражданской жизни в результате отзыва, а затем с нарушением военной жизни после войны. ^4,31 Персонал, находящийся на действующем дежурстве, прошел инструктаж и участвовал в группах поддержки, которые помогли им интегрироваться в их новые или старые подразделения, все еще входящие в систему. Напротив, резервисты вернулись в гражданскую среду, невосприимчивые к своим стрессам и / или потерям.
В поисках причины для объяснения синдрома войны в Персидском заливе исследователи, спонсируемые Фондом Перо, еще больше усложнили проблему, описав шесть синдромов ^11-13,27, которые теперь включены под общим названием Синдром войны в Персидском заливе Необъяснимое заболевание ( GWSUI).¹⁸ Используя компьютерную модель, они сгруппировали симптомы в шесть кластеров и определили каждый кластер как отдельный синдром (таблица 2).
Интересно, что эти исследователи не упомянули ни одного из авторов, изучавших предыдущие военные синдромы, в которых были описаны все симптомы GWSUI (Таблица 3).
Другая группа исследователей, также спонсируемая Фондом Перо, создала экспериментальную модель, пытаясь доказать совместное воздействие химических агентов (т.е., множественные инсектициды и репелленты от насекомых в сочетании с профилактикой химического оружия с помощью пиридостигмина бромида) в качестве причины синдрома войны в Персидском заливе. ^1,2,27 К сожалению, дозы, использованные в этом исследовании, были в три раза выше, чем предполагаемые дозы, которым могли бы подвергнуться солдаты. Их животная модель, в которой использовались куры, имеет изъяны не только из-за того, что они принадлежат к другому виду, но и из-за того, что она находится в другом порядке в таксономической классификации. Кроме того, куры очень чувствительны к некоторым агентам, использованным в экспериментальной модели.Исследователи Фонда Перо также заявили, что использование ошейников от блох в качестве репеллентов от насекомых было широко распространено среди войск Бури в пустыне. ¹¹ Однако, исходя из моего опыта работы с различными подразделениями на театре военных действий, использование ошейников от блох было специально запрещено, по крайней мере, во всех подразделениях, с которыми я был связан.
Когда симптоматика двух синдромов войны, о которых сообщалось во время гражданской войны, сравнивается с синдромом войны в Персидском заливе, становится очевидным некоторое поразительное сходство (таблица 1).Хотя оба синдрома разделены во времени почти на 130 лет, они имеют практически идентичные органические и психологические проявления. В «вариациях на тему», связанных с вооруженными конфликтами, последовавшими за гражданской войной, всегда делались попытки объяснить симптоматику условиями окружающей среды, инфекционными заболеваниями, военной техникой, более новым и более мощным оружием или оружием массового уничтожения. В каждой войне результаты были одинаковыми: новые болезни и / или новые причины болезни, кроме физического или эмоционального стресса комбатантов, так и не были обнаружены.^{6,17,20,34,35,37-41}
Обзор распространенности и заболеваемости среди более чем 500 000 военнослужащих, назначенных на театр военных действий, не выявил каких-либо тенденций, указывающих на существование нового болезнь или болезнь. ^10,19,34,42 Кроме того, ожидаемый уровень смертности среди развернутых составляет менее половины ожидаемого уровня смертности среди среднего гражданского населения за тот же период времени, что указывает на общее хорошее состояние здоровья военнослужащих.^10,19,29 Уровень смертности этого населения во время войны был ниже, чем после войны, в основном из-за дорожно-транспортных происшествий и массовых беспорядков в городах, в которые вернулись войска. Другими словами, у расквартированных военнослужащих без доступа к спиртным напиткам и / или дорогам очень низкие показатели заболеваемости и смертности. ^10,19,34
Со временем у некоторых ветеранов войны в Персидском заливе появятся проблемы со здоровьем, включая рак. Некоторые самки забеременеют.А у некоторых из их малышей будут врожденные дефекты. Винить во всех будущих медицинских проблемах этого относительно большого населения их развертывание в Персидском заливе было бы ненаучно и неразумно, ^{13,25,26,28,34} независимо от давления со стороны хороших самаритянских групп, репортеров или исследователей. которые не знают или предпочли игнорировать исторические свидетельства, предшествующие войне в Персидском заливе.
Выводы
Доказательства из медицинской литературы до и после операции «Буря в пустыне» подтверждают следующие выводы.Во-первых, плохо изученные синдромы войны поражали военнослужащих США во всех крупных конфликтах со времен Гражданской войны. Подобные синдромы были зарегистрированы в других армиях от завоевания Мексики до Крымской войны и обеих мировых войн. Во-вторых, ни одно предыдущее «новое» заболевание не было обнаружено или обнаружено ни в одном конфликте, кроме болезней, связанных со стрессом войны, которые теперь включены в более широкую концепцию посттравматического стрессового расстройства. В-третьих, висцеральный или системный лейшманиоз следует включать в дифференциальную диагностику необъяснимых заболеваний у ветеранов операции «Буря в пустыне».В-четвертых, пациентов с диагнозом «синдром войны в Персидском заливе» следует оценивать и лечить как любого другого пациента — с открытым и пытливым умом, помня афоризм доктора Миллера Фишера: «Пациент делает только то, что в его силах». Наконец, исходя из опыта предыдущих войн, от 20 до 30% этих пациентов будут иметь настоящие органические заболевания. Примерно 5% будут симуляторами. Остальные будут иметь форму психологической дисфункции, включая тревожные и фобические состояния, конверсионные и психосоматические реакции, депрессию и / или посттравматическое стрессовое расстройство.
Посвящение
Мужчинам и женщинам, которые служили во время войны, и особенно тем, кто отдал свою жизнь за нашу страну.
Заявление об ограничении ответственности
Мнения, содержащиеся в этой статье, принадлежат исключительно автору и не отражают официальное мнение Вооруженных сил США, правительства США, Неврологического института Барроу или больницы и медицинского центра Св.

Нейроциркуляторная астения по смешанному типу что это такое: Нейроциркуляторная дистония — профилактика и лечение

Нейроциркуляторная дистония — профилактика и лечение

Лечение

Нейроциркуляторная дистония | Симптомы | Диагностика | Лечение

Нейроциркуляторная дистония: что это такое?

Причины нейроциркуляторной дистонии

Симптомы нейроциркуляторной дистонии

Диагностика нейроциркуляторной дистонии

Как лечить нейроциркуляторную дистонию?

Нейроциркуляторная дистония:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Профилактика

Нейроциркуляторная астения – болезнь-загадка?

Все клинические симптомы нейроциркуляторной астении (НЦА) разнообразны, но для них характерно одно.

Лечение нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу в Киеве — цена консультации от 600 грн

Причины НЦД по гипертоническому типу

Симптоматика НЦД по гипертоническому типу

Диагностирование в медицинском центре

Методики эффективного лечения

можно ли не служить с таким диагнозом, виды заболевания и как проходить медкомиссию

Что такое нейроциркулярная астения

Астения и армия

Астения по смешанному и гипертоническому типу

Астения по гипотоническому типу

Как проходить медкомиссию

Можно ли «откосить» по астении

Нейроциркуляторная дистония | Санаторий Боржава

Причины

Симптомы НЦД

Лечение дистонии

Значение и ограничения истории боли в груди при оценке пациентов с подозрением на острый коронарный синдром | Острые коронарные синдромы | JAMA

Заболевания вегетативной нервной системы: клинические особенности и лабораторная оценка

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Общие аспекты

Сердечно-сосудистая система

Ортостатическая гипотензия

Обморок без ортостатической гипотензии

Ортостатическая непереносимость с постуральной тахикардией

Гипертония

Нарушения сердечного ритма

Изменения лица и периферических сосудов

Судомоторная система

Пищеварительная система

Почки и мочевыводящие пути

Сексуальная функция

Глаз и слезные железы

Дыхательная система

Дополнительное неврологическое поражение

Психологические и психические расстройства

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Сердечно-сосудистая система

Судомоторная функция

Желудочно-кишечный тракт

Функция почек и мочевыводящих путей

Дыхательная система

Глаз и слезные железы

Разное

Поисковые стратегии для идентификации исследований

Основные стратегии поиска CCDAN

Электронный поиск

004 Поиск по OVID 9 следует (с 1950 г. по настоящее время):

Роль симпатической нервной системы при вазовагальных обмороках и обоснование применения бета-блокаторов и ингибиторов транспортера норадреналина

Введение

Вазовагальный обморок

Историческая справка

Патофизиология вазовагального обморока

Выводы

Стандартные термины для диагностики, анатомической локализации и операций

Международная классификация болезней — симптомы, признаки и неточно определенные состояния

16.Симптомы, признаки и неопределенные состояния (780-799)

Действительно ли это новое заболевание?

Previous

Врожденные ре...

Next

Почему я не лю...

Leave a ReplyCancel