Нейробластома

Нейробластома – это патологическое новообразование, относящееся к опухолевым изменениям симпатической нервной системы, поражающее обычно только нервные клетки. Нейробластома берёт начало в эмбрионах нейробластов и считается одной из часто развивающихся, экстракраниальных и солидных бластом у детей. Нейробластома может локализоваться параллельно симпатическому стволу и в надпочечниковой области.

Эти опухоли отмечаются злокачественной формой и определяются сразу после рождения с возможной врождённой патологией. Опухолевое новообразование в виде нейробластомы является вторым заболеванием по частоте его диагностирования среди всех детских опухолей, которые выявляются ещё до трёхлетнего возраста.

По статистике, нейробластома ежегодно поражает детей в соотношении 7:1000000 до пятнадцатилетнего возраста. Первая клиническая симптоматика болезни не характеризуется своей специфичностью, а рассматривается как разного вида педиатрические заболевания. Нейробластома причины

В настоящее время точные причины образования нейробластомы не выяснены. Практически у 80% пациентов заболевание развивается спонтанно и только 20% можно отнести к наследственной предрасположенности, передающейся аутосомно-доминантным типом. В последнем варианте отмечается сравнительно молодой возраст больных с первичными, множественными проявлениями опухоли. Многие учёные-медики предполагают, что нейробластома развивается в результате несозревания эмбриональных нейробластов, которые не в состоянии перейти в нервные клетки или клетки надпочечников. Но при этом они продолжают процессы деления и размножения.

Таким образом, иногда нейробласты не успевают до конца созреть на момент рождения и в итоге перерождаются в злокачественные клетки нейробластомы. В некоторых случаях нейробласты продолжают размножаться и образовывать опухоль, а затем метастазируют в другие ткани и органы. С ростом ребёнка созревание этих клеток значительно снижается, а вероятность развития нейробластомы гораздо увеличивается. Ещё одной причиной в возникновении злокачественного заболевания является мутация в клеточной структуре ДНК, которая может быть унаследована от родителей и, таким образом, повышать риск в развитии патологии.

Некоторые исследователи предполагают, что семейные нейробластомы возникают в результате наследования мутогенов, которые должны угнетать раковый рост. Но большинство нейробластом являются следствием мутаций не ДНК, а приобретены в ранней половине жизни. Такие мутации, возможно, имеются в родительских клетках, которые попадают в детский организм. Может быть, некоторые неблагоприятные факторы окружающей среды становятся причинами изменений в структуре ДНК, которые и приводят к развитию нейробластомы. Однако они не являются точно подтвержденными. Также почти у 30% пациентов в клетках данного заболевания выявляется амплификация и экспрессия онкогена, а это говорит о неблагоприятном прогнозе нейробластомы.

Кроме этого, существуют предположения о том, что происходит наследование одного вида мутации, а другая мутация развивается в соматической клетке. Во втором варианте: две мутации наблюдаются только в соматической клетке.

Нейробластома симптомы

Первичная симптоматика нейробластомы не характеризуется своей спецификой проявления, а имитирует разные другие заболевания педиатрии. Это можно объяснить возможным поражением сразу нескольких тканей и органов, а также нарушениями метаболического характера, которые вызваны развитием опухолевого процесса. В первую очередь клинические симптомы нейробластомы зависят от локализации опухолевого новообразования, имеющихся метастазов и количества вазоактивных продуктов, которые продуцируются тканью опухоли.

Нейробластома, которая растёт и инфильтрирует, располагаясь в области грудной клетки, брюшины, шеи и таза, может прорастать, сдавливать близлежащие структуры и вызывать характерный комплекс симптомов. Если нейробластома располагается в области шеи и головы, то при пальпации удаётся обнаружить опухолевые узлы и синдром Горнера. Проникая в грудную клетку, отмечаются признаки нарушенного дыхания, сдавливания вен и дисфагии. С локализацией в брюшинном пространстве, пальпируют имеющиеся опухолевые очаги.

При поражении органов таза, выявляются нарушения актов мочеиспускания и дефекации. Нейрообластома, прорастающая в межвертебральные отверстия и   сдавливающая спинной мозг, вызывает характерные симптомы, такие как вялотекущий паралич обеих конечностей, затруднённое мочеиспускание при напряжённом мочевом пузыре.

Нейробластома также проявляется основными клиническими симптомами в виде опухоли в области брюшного пространства, отёка, снижения веса, анемии и болей в костях в результате метастазов, а также лихорадочного состояния.

В основном пациенты с нейробластомой в 35% случаев предъявляют жалобы на боль и лихорадочные скачки температуры тела в 30%, а на потерю веса – в 20%. При распространении аномалии в заднее средостение у больных отмечается кашель постоянного характера, расстройства дыхания, дисфагия, а в дальнейшем выявляются изменения грудной клетки.

Во время поражений нейробластомой костного мозга развивается геморрагический синдром и анемия, при проникновении в ретробульбарное пространство, диагностируют синдром очков и экзофтальм. Для забрюшинной нейробластомы характерно врастание опухоли в спинномозговой канал, которая напоминает бугристую и каменную консистенцию с невозможным её смещением. Когда патологическое новообразование распространяется из полости грудного отдела в забрюшинное, то оно принимает вид гантели. Если нейробластома даёт метастазы в кожу, то появляются синюшно-багряные узлы, которые отличаются плотным содержимым. Клиническая картина, обусловленная метастазами, отличается своим многообразием.

Например, первым признаком распространения нейробластомы у новорожденных является стремительное увеличение в размерах печени, которое может сопровождаться кожными образованиями в виде голубоватого оттенка и изменениями в костном мозге. У старших пациентов детского возраста появляются болевые приступы в костях и увеличиваются лимфоузлы.

Также заболевание может протекать с характерными признаками лейкемии. У таких больных развиваются кожные и слизистые кровоизлияния, и анемия. Нарушения метаболического характера, которые провоцируются опухолевым ростом, приводят к развитию симптомов корпоративного свойства. Это проявляется в виде приступов потливости, водянистого стула, гипертензии и бледности кожи.

Нейробластома у детей

Нейробластома у детей развивается из незрелых клеток-мутантов, находящихся в симпатической нервной системе, которая является частью вегетативной нервной системы. А она, в свою очередь, контролирует функции соматических органов, которые недоступны самостоятельному контролю, например, мочевого пузыря, кишечника, кровообращения и сердца. Нейробластома у детей может образовываться в любых органах, которые имеют нервные окончания симпатической нервной системы.

Как правило, они локализуются в мозговом веществе надпочечников и вдоль позвоночника, где имеются нервные сплетения, т.е. в симпатическом стволе. А если нейробластома появилась в этом отделе, то она может распространиться в любые органы брюшного пространства (около 70%), груди, таза и шеи. Некоторые опухоли не покидают первоначально поражённый участок, а другие дают метастазы в лимфоузлы, костный мозг, печень, кости и кожу, гораздо реже – в лёгкие и головной мозг. Также  нейробластомам свойственна определённая особенность, которая проявляется исчезновением опухоли спонтанного характера. У детей и подростков нейробластому диагностируют в 8% случаев от всей злокачественной патологии.

Например, в Германии ежегодно регистрируется почти 140 случаев этого заболевания среди детей до четырнадцати лет, т.е. 1:100000. Так как нейробластомы относятся к опухолям эмбрионального начала, то и частота заболеваемости отмечается выше у детей раннего возраста. В основном (90%) – это пациенты до шестилетнего возраста. Около 40% – это новорожденные и младенцы. Кроме того, заболевание чаще диагностируется среди мальчиков. Нейробластома у детей развивается вследствие мутаций в эмбриональных клетках, которые начинают происходить ещё до появления ребёнка. В этом случае меняются хромосомы и нарушаются регулирования функции генов. Но имеющиеся на сегодняшний день исследования, подтверждают непричастность нейробластомы к наследственному фактору. Хотя у 1% детей семейная наследственность всё же присутствует, при наличии в семьях случаев данного заболевания. Также нельзя с полной уверенностью утверждать, что влияние внешнего окружения (приём лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем и курением, различные вредные канцерогены) могут стать причиной в развитии нейробластомы у детей. Патологическое новообразование некоторое время может себя никак не проявлять. У многих детей, при имеющейся нейробластоме, протекание болезни проходит бессимптомно.

Опухоль может быть обнаружена у ребёнка при плановом или случайном осмотре педиатром, а также во время проведения рентгенографии или УЗИ. Как правило, дети предъявляют свои первые жалобы именно тогда, когда опухоль достигает значительных размеров и  прорастает в другие ткани и органы, мешая их работе. Вся симптоматика детской нейробластомы может складываться из многообразных симптомов и зависеть от её локализации и метастазов. Первое место среди них занимает сама опухоль, которую удаётся прощупать при пальпации. У большинства детей отмечается раздувание живота и припухлость в области шеи. Нейробластома при локализации в брюшном пространстве и надпочечниках, нарушает работу мочевыводящих путей ребёнка, что приводит к отклонениям мочевого пузыря.

Такой симптом, как затруднённое дыхание, появляется у детей при расположении опухоли в отделах грудной клетки и сдавливании ею лёгкого. А вот частичная парализация наблюдается при прорастании нейробластомы в спинной канал позвоночника. Редкими симптомами у детей считаются частые поносы и гипертензия, которые образуются из-за гормонов, выбрасываемых опухолевыми клетками. При локализации опухоли в шейном отделе появляется синдром Горнера с характерным западанием глазного яблока, односторонним сужением зрачка и опусканием век. Среди глазных симптомов выделяют экхимозу век, а также редким проявлением нейробластомы у детей может быть синдром опсоклонуса-миоклонуса‎.

На поздних стадиях заболевания у детей наблюдают вялое состояние, быструю утомляемость, общую слабость, лихорадочный подъём температуры без существенных причин, бледность, повышенную потливость, увеличение и припухлость узлов на шее и животе, запоры, снижение веса, как следствие рвоты и поносов, вздутие живота и боли в костях. Все эти клинические проявления могут быть следствием других заболеваний, поэтому в целях исключения, необходимо, вовремя обратиться к специалистам и провести все необходимые обследования. Нейробластома у новорожденных растёт довольно таки быстро и распространяется через лимфу и кровь. В основном она проникает и поражает печень, кости, кожу, костный мозг и лимфоузлы, расположенные отдалённо от участков первичного поражения (четвёртая стадия заболевания).

Кроме того, у младенцев нейробластома может спонтанно исчезать, т.е. она запрограммирована на клеточную смерть. Эта стадия у детей называется четвёртой группой S. У таких маленьких больных нейробластому диагностируют при значительных метастазах и увеличенной печени. Вначале эти метастазы стремительно растут, затем сдавливают лёгкие и органы в брюшном пространстве, а потом вырастают до смертельно больших размеров. После чего они без видимых причин сами медленно исчезают, или после применения низких доз полихимиотерапии. Такая регрессия нейробластомы спонтанного характера может наблюдаться и у детей на первой и третьей стадиях патологии. При имеющихся подозрениях на злокачественное заболевание, педиатр после визуального осмотра пациента и его семейного анамнеза, назначает различные виды лабораторных и инструментальных методов обследования. Это необходимо для исключения или подтверждения диагноза, выяснения определённой формы нейробластомы и её распространения в организме.

Только после этого врач сможет выбрать тактику терапевтического лечения и прогнозировать его исход. Основными методами терапии пациентов с нейробластомой являются хирургическая операция и полихимиотерапия. Если после такого комбинированного подхода к удалению опухоли остаются активные раковые клетки, то проводят лучевое облучение поражённого участка. Дополнительными методами терапии могут быть такие, как радиоактивная терапия йодом, высокодозная полихимиотерапия, а затем пересадка стволовых клеток (мегатерапия). Иногда у некоторых детей за процессом протекания нейробластомы просто наблюдают, ожидая спонтанного исчезновения патологии. В данном случае регулярно делают анализы нейробластомной ткани микроскопического и молекулярно-генетического свойства.

Основная цель для врачей в лечении ребёнка состоит не только в удалении опухоли, но и в максимальном снижении рисков осложнений после проведенной терапии, последствий через длительное время и побочных отклонений. Таким образом, всех детей после исследуемых образцов опухолевого материала, разделяют на три разные группы лечения. К первой относятся дети под наблюдением, во вторую, входят дети при среднем риске, а третью составляют маленькие пациенты с высоким риском.

Забрюшинная нейробластома

В области забрюшинного пространства локализуются многие соматические органы, системы и сосуды. К ним относятся почки с надпочечниками, а также мочеточники; поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной и ободочной кишки, часть брюшной аорты и полой вены, грудной проток, стволы, лимфоузлы и сосуды. Поэтому при поражении злокачественной опухолью этих органов, забрюшинная нейробластома считается высокозлокачественной патологией, которая характерна в основном для маленьких детей.

Эта форма заболевания в 50% встречается среди детей двухлетнего возраста и объясняется своим происхождением из клеток зародыша. В некоторых случаях забрюшинную нейробластому диагностируют ещё на УЗИ плода.

Преимущественно, опухоль начинает развиваться в надпочечнике. Однако первичная аномалия может локализоваться в любой части, параллельно позвоночнику, а затем метастазировать в близлежащие или отдалённые зоны. Забрюшинная нейробластома способна к быстрому прогрессированию, метастазированию и постепенному исчезновению. Последнее явление наблюдается только в самом раннем возрасте. Иногда клетки забрюшинной нейробластомы самопроизвольно дозревают, и злокачественное новообразование перерастает в ганглионеврому. Клиническая картина забрюшинной нейробластомы, в первую очередь, характеризуется значительно увеличенным животом, из-за которого появляются боли и определённый дискомфорт в этой области. Во время пальпации у больных обнаруживают плотной консистенции опухоль, которая практически не смещается.

На момент распространения забрюшинной нейробластомы появляется кашель, дыхание затруднённого характера, нарушаются процессы глотания, и деформируется грудная клетка. При поражении спинномозгового канала больные жалуются на онемение со стороны ног, общую слабость, частичные формы параличей, дисфункцию мочевого пузыря и кишечника. Затем повышается температура, увеличивается АД, учащается сердцебиение, снижается аппетит и вес, появляется беспокойство. При сдавливании сосудов лимфатической и кровеносной систем проявляются у больных и характерные отёки. После того как забрюшинная нейробластома даёт метастазы в лимфоузлы, костный мозг и кости, появляются боли и хромота. А при поражениях костного мозга больные становятся бледными, слабыми, у них наблюдается частая кровоточивость и сниженный иммунитет. При проникновении опухоли в печень, происходит её увеличение; при поражении кожи – красноватые и синие пятна.

Прогнозирование забрюшинной нейробластомы, как правило, зависит от локализации опухоли, стадии, возраста пациента, генетической структуры раковых клеток и места первичного развития опухоли. При первой и второй стадиях нейробластомы большинство пациентов имеют благоприятный прогноз. Но, в основном, это злокачественное новообразование диагностируют слишком поздно, уже на третьей или четвёртой стадиях болезни. А это отрицательно сказывается и на лечении, и на прогнозе. Около 60% имеют шансы на выздоровление с третьей стадией, а вот четвёртая даёт только 20% на пятилетнюю выживаемость после лечения. Среди новорожденных детей при четвёртой стадии S – 75%.

Стадии нейробластомы

До 1988 года существовала классификация данного заболевания, которая долгое время была очень популярной и включала систему TNM. Однако в этом же году была принята система стадий нейробластомы, которая прошла модифицирование с добавлением элементов обеих классификаций (INSS).

Для первой стадии нейробластомы характерна локализация опухоли на месте её первичного развития.

Для второй стадии – нейробластома покидает первичный очаг и прорастает в близлежащие ткани и органы.

Для третьей стадии нейробластомы – злокачественное новообразование распространяется вдоль позвоночника с двух сторон, поражая при этом лимфоузлы.

Для четвёртой стадии нейробластомы – патологическое заболевание прорастает в отдалённые ткани, костный мозг, кости и другие органы.

Нейробластома лечение

Данная патология на сегодня остаётся серьёзной проблемой в онкологии, хотя нейробластома изучается уже на протяжении ста лет и клиницистами, и учёными-медиками. Поэтому выбранная тактика лечения всегда будет зависеть от прогнозирования заболевания и реакции нейробластомы на сам процесс лечения. К сожалению, эта злокачественная патология на данный момент считается опухолью, которую очень трудно предсказать. Никто не знает, как она себя поведёт в следующий момент.

Одним из видов лечения заболевания остаётся традиционная химиотерапия. В лечении пациентов с нейробластомой, используя монохимиотерапию в обычных дозах, эффективными считаются такие препараты, как Мелфалан, Вепезид (VP -16), Цисплатин, Винкристин, Доксорубицин, Циклофосфамид и Тенипозид (VM -26), Карбоплатин и  Ифосфамид. В последнее время широко применяется терапия высокими дозами с последующей трансплантацией стволовых клеток. Хирургический метод лечения, как правило, используется для абсолютного удаления первичной формы нейробластомы. Также с помощью оперативного вмешательства удаётся лечить местно распространённые или метастатические опухоли.

После проведения начального лечения химиотерапевтическими препаратами появляется возможность в радикальном удалении первичного очага опухоли, а также её метастазов в результате их повышенной регрессии. Иногда выполняют и повторную операцию, если первая оказалась неэффективной. На сегодняшний день роль лучевого облучения в лечении больных с нейробластомой значительно снизилась. Это объясняется прогрессией в развитии противоопухолевых лекарственных препаратов. А также лучевая терапия нейробластомы очень опасна отдалёнными повреждениями. Но в некоторых ситуациях её назначают по клиническим показаниям.

Лучевое облучение может быть назначено в тех случаях, когда с помощью хирургической операции не получилось достичь положительного эффекта, при малой эффективности полихимиотерапии, неоперабельной опухоли с местным распространением или опухоли метастатического характера, которая не реагирует на современные схемы химиотерапии. Дозы лучевого облучения будут зависеть от возраста пациента и размеров остаточного образования от опухоли. По мнению некоторых специалистов для грудничка адекватная доза – это 10 Гр на протяжении двух недель, а иногда и 12 Гр. Конечно же, с увеличением возраста и суммарное количество лучевого излучения тоже повышается. Например, после трёх лет она может составлять до 45 Гр. Очень часто такая тактика лучевой терапии приводит к полной регрессии нейробластомы или её значительного уменьшения.

При последнем варианте возможно дальнейшее проведение хирургической операции по удалению остатков патологического процесса. А вот симптоматического эффекта удаётся достичь после разового облучения в 5 Гр. При удовлетворительном состоянии ребёнка используют только дозу в 3 Гр за пять фракций. Во время назначения лучевой терапии нейробластомы захватывают не только поражённый очаг, но и прилежащие ткани в радиусе двух сантиметров. Таким образом, применение лучевого облучения должно проводиться строго индивидуально для каждого пациента. Иногда даже при неоперабельных формах нейробластомы бывает достаточно назначения только одной дозы излучения, чтобы достичь необходимого результата, который даёт спонтанное созревание.

Так как нейробластома в основном локализуется в области брюшного пространства, то целесообразно проведение облучения двумя встречными противолежащими полями. При поражениях задней поверхности средостения облучают не только опухолевый процесс, но и по всей ширине грудные позвонки, чтобы исключить деформации в позвоночнике. После достижения его верхних пределов максимально защищают спинной мозг от излучения. Это также касается и плечевых суставов. Но в настоящее время для больных с третьей стадией нейробластомы стараются применять агрессивные методы полихимиотерапии вместо лучевого облучения. Важным моментом в использовании лучевой терапии считается защита тазобедренных суставов. У девочек стараются выводить из облучающей зоны яичники, используя при этом оперативное их перемещение. Это даёт возможность избежать стерилизации и сохранение гормональной функции.

За последние десятилетия широко стал применяться в лечении нейробластомы радиоактивный йод-131. А вот на первой стадии заболевания возможно только оперативное удаление опухоли, которого бывает достаточно для излечения пациента. Однако больные находятся под динамическим наблюдением, так как не исключены рецидивы нейробластомы или появления отдалённых метастазов. На второй стадии также достаточно только оперативного лечения. Исключением является паравертебральная нейробластома, которой необходимо дополнительное проведение химиолучевой терапии.

Третью стадию нейробластомы начинают лечить с назначения химиотерапевтических препаратов, а затем уже проводят операцию. Хотя однозначно трудно сказать в её необходимости до шестимесячного возраста, потому что течение нейробластомы в этот период достаточно благоприятно. А вот третья, неоперабельная стадия и четвёртая – это очень трудно решаемая задача для врачей онкологов. Для таких пациентов назначают агрессивные методы оперативного лечения, и применяется высокодозная полихимиотерапия с последующей пересадкой стволовых клеток. Единственно важным фактором в прогнозировании заболевания можно считать возраст больного с нейробластомой.

Все маленькие пациенты до первого года своей жизни имеют все шансы на благоприятный исход. А затем существенными признаками являются локализация и стадии болезни. При первой и четвёртой S стадиях нейробластомы пятилетняя выживаемость достигает 90%, а при остальных этот показатель с каждой стадией уменьшается. Ретроперитонеальная опухоль надпочечника характеризуется худшим прогнозом, а вот нейробластома средостения отличается неплохими результатами.

 

 

 

Нейробластома

Нейробластома — один из видов злокачественных опухолей и встречается обычно у младенцев и детей и очень редко у детей старше 10 лет. Клетки этой опухоли напоминают нервные клетки на ранних этапах их развития у плода.

Одна треть нейробластом развивается в надпочечниках, другая треть — в брюшной полости по ходу нервных стволов вдоль позвоночника и остальные — в грудной полости и на шее. Некоторые нейробластомы возникают из спинного мозга. Иногда в связи с широким распространением опухоли на момент диагностики трудно установить точно место, откуда возникла опухоль.

Не все опухоли нервной системы относятся к злокачественным.

Ганглионеврома — пример доброкачественной опухоли.

Ганглионейробластома является смешанной опухолью и содержит как злокачественные, так и доброкачественные участки. Незрелые (злокачественные) клетки этой опухоли могут расти и метастазировать.

Ганглионевромы обычно удаляют хирургическим путем и затем тщательно изучаются под микроскопом для выяснения нет ли там участков ганглионейробластомы. В случае установления диагноза ганглионевромы дополнительное лечение не требуется. Напротив, ганглионейробластомы лечат так же, как и нейробластомы.

Нейробластома является необычной опухолью по многим причинам. Эта опухоль выделяет гормон, приводящий к необычным изменениям в организме, например, вращательным движениям глазных яблок, спастическим подергиваниям мышц, наличию постоянного жидкого стула.

Указанные изменения носят название паранеопластических синдромов.

Нейробластома может вести себя необычным образом. Иногда опухолевые клетки произвольно погибают и опухоль исчезает. Такое явление встречается чаще всего у очень маленьких детей и значительно реже у больных более старшего возраста. В ряде случаев опухолевые клетки самопроизвольно созревают и перестают делиться. Таким образом нейробластома превращается в ганглионеврому — доброкачественную опухоль.

Как часто встречаются нейробластомы?

Нейробластома является самой частой опухолью у младенцев и занимает четвертое место по частоте среди всех злокачественных опухолей у детей более старшего возраста после острых лейкозов, опухолей центральной нервной системы и злокачественных лимфом.

Ежегодно нейробластомой в России заболевают 6-8 детей на 1 млн. детского населения до 15 лет (средний возраст- 2 года).

Каждый год в США диагностируется приблизительно 650 новых случаев нейробластомы и эта цифра держится стабильно в течение многих лет. У мальчиков нейробластома возникает несколько чаще, чем у девочек. На каждые 6 случаев опухолей у мальчиков приходится 5 случаев у девочек.

Средний возраст больных на момент диагностики составляет 17 месяцев. Одна треть случаев диагностируется у детей до 1 года. Почти 90% нейробластом выявляется до 5-летнего возраста. Лишь 2% опухолей обнаруживается в возрасте после 10 лет и у взрослых больных. В редких случаях нейробластому можно выявить с помощью ультразвукового исследования еще до рождения ребенка.

В 7 из 10 случаев нейробластома на момент диагностики уже имеет метастазы.

Факторы риска при нейробластоме

Фактор риска — это то, что увеличивает вероятность возникновения опухоли.

Факторы, связанные с образом жизни, являются основными при раке у взрослых. В качестве примеров можно привести нездоровую диету (малое потребление фруктов и овощей), малоподвижность, курение и употребление алкоголя. Факторы риска, связанные с образом жизни детей, не влияют на возникновение злокачественных опухолей.

Вероятность возникновения нейробластомы по всему миру почти одинаковая. Это дает возможность предположить, что факторы окружающей среды, например, ее загрязнение, не являются причиной развития этой опухоли.

Единственным известным фактором риска при нейробластоме является наследственность. Полагают, что некоторые люди очень редко могут наследовать риск развития нейробластомы. Только в 1-2% случаев диагностируется семейная форма нейробластомы, т.е. возникновение опухоли у ребенка, в семье которого имелись случаи этого заболевания.

Средний возраст больных на момент диагностики семейных случаев нейробластомы составляет 9 месяцев. Это меньше возраста больных со спорадическими (не наследуемыми) случаями опухоли. Кроме того, у детей с семейной нейробластомой возможно возникновение двух и более аналогичных опухолей в различных органах, например, в обоих надпочечниках.

Важно различать нейробластомы, развивающиеся одновременно в различных органах, от метастатической нейробластомы, когда опухоль возникает в одном органе и затем распространяется по организму. Если нейробластома возникла в нескольких местах, то можно предположить семейную форму заболевания. Метастазы нейробластомы могут возникать как при семейных, так и спорадических случаях опухоли.

Каковы причины возникновения нейробластомы?

Точные причины возникновения нейробластомы не ясны. Однако известны различия между клетками нейробластомы и нормальными нейробластами. Выяснены различия между нейробластомами, которые отвечают на лечение и которые не поддаются терапии и имеют плохой прогноз (исход) заболевания. Эта информация важна при выработке подходов к лечению.

Многие исследователи полагают, что нейробластома возникает в том случае, когда нормальные эмбриональные нейробласты не созревают в нервные клетки или клетки коры надпочечников. Вместо этого, они продолжают расти и делиться.

Нейробласты могут полностью не созреть к моменту рождения ребенка. В действительности, показано, что небольшие скопления нейробластов часто выявляются у младенцев до 3-месячного возраста. Большинство таких клеток в итоге созревают в нервные клетки и не образуют нейробластому. Иногда нейробласты, остающиеся у младенцев, продолжают расти и образуют опухоль, которая может даже метастазировать в различные органы. Однако многие такие опухоли, в конце концов, созревают или исчезают.

По мере роста ребенка вероятность созревания таких клеток уменьшается, а вероятность формирования нейробластомы увеличивается. При достижении нейробластомой больших размеров и появлении симптомов созревание клеток прекращается, они продолжают расти и распространяться, если не проводится лечение.

У некоторых онкологических больных имеются мутации (изменения) ДНК, которые они унаследовали от одного из родителей, что повышает риск развития опухоли. Некоторые полагают, что некоторые семейные случаи нейробластом возникли в результате наследуемых мутаций гена, угнетающего опухолевый рост.

Большинство нейробластом не являются следствием наследуемых мутаций ДНК. Они вызваны мутациями, приобретенными в ранний период жизни ребенка. Эти мутации присутствуют в опухолевых клетках родителя ребенка и не передаются детям. Причины, вызывающие изменения ДНК, приводящие к возникновению нейробластом, не известны.

Можно ли предотвратить развитие нейробластомы?

В настоящее время не существует рекомендаций по предотвращению развития нейробластомы, так как нет факторов риска, которые можно было бы избежать.

При наличии семейных случаев нейробластомы необходима консультация генетика для уточнения риска возникновения данной опухоли у ребенка.

Возможна ли ранняя диагностика нейробластомы?

Проведенные исследования показали, что скрининг (проведение обследования при отсутствии симптомов заболевания) у детей с целью ранней диагностики нейробластомы не имеет ценности.

С помощью скрининга (исследования мочи на выявление определенных веществ) в 6-месячном возрасте действительно удалось диагностировать больше случаев нейробластомы.

Однако эти опухоли относились к таким, которые или исчезали затем самостоятельно или же созревали и, возможно, никогда и не были бы диагностированы.

По той же причине считается, что такой скрининг не приведет к снижению смертности от нейробластомы.

Более того, современные методы скрининга не являются столь специфичными, как бы хотелось. Из двух детей с подозрением на нейробластому, по данным скрининга, лишь в одном случае действительно имелась опухоль. Эти ложные результаты приводили к неоправданному беспокойству родителей и операциям у детей при отсутствии нейробластомы.

В редких случаях нейробластому можно диагностировать до рождения с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Данный метод применяется для определения возраста плода, прогнозирования времени рождения ребенка и выявления некоторых врожденных дефектов. Совершенствование УЗИ и других методов может привести к более точной диагностике нейробластомы до рождения ребенка.

Как диагностируется нейроблстома?

Если у ребенка имеются признаки и симптомы, позволяющие предположить наличие нейробластомы, то потребуется дополнительное обследование, включая анализы крови и мочи, микроскопическое изучение ткани, а также использование методов изображения: компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), сканирования и пр.

Такое дополнительное обследование необходимо, так как многие симптомы нейробластомы могут быть вызваны другими опухолями и неопухолевыми заболеваниями.

Признаки и симптомы нейробластомы зависят от локализации первичной опухоли и степени распространения процесса в близлежащие или отдаленные органы и части тела.

Наиболее частым признаком нейробластомы является обнаружение опухоли в животе, что приводит к увеличению его размеров. Ребенок может жаловаться на чувство распирания живота, дискомфорт или боль, как результат наличия опухоли. Однако пальпация опухоли не вызывает болевых ощущений. Опухоль может располагаться и в других областях, например, на шее, распространяясь за глазное яблоко и вызывая его выпячивание.

Нейробластома часто поражает кости. При этом ребенок может жаловаться на боли в костях, хромать, отказываться ходить. В случае распространения опухоли в спинномозговой канал может возникнуть сдавление спинного мозга, что приводит к слабости, онемению и параличу нижних конечностей.

У каждого четвертого больного возможно повышение температуры.

Реже могут отмечаться:

• Постоянный жидкий стул (диарея)
• Высокое артериальное давление, приводящее к раздражительности
• Учащенное сердцебиение
• Покраснение кожи
• Потливость

Эти признаки и симптомы являются результатом выброса гормонов клетками нейробластомы.

Иногда у больных возникает отек нижних конечностей и мошонки за счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов в области малого таза. В ряде случаев растущая опухоль может привести к нарушению функции мочевого пузыря и толстой кишки. Давление нейробластомы на верхнюю полую вену, которая несет кровь от головы и шеи к сердцу, может вызвать отек лица или глотки. Эти явления, в свою очередь, могут привести к нарушению дыхания или глотания.

В результате сдавления нервов в грудной полости и на шее могут возникнуть такие симптомы, как опущение век и сужение зрачка. Сдавление нервов около позвоночника может привести к тому, что ребенок потеряет способность двигать руками или ногами.

Появление голубоватых или красноватых пятен, напоминающих небольшие кровоподтеки, может указывать на поражение кожи опухолевым процессом.

Из-за вовлечения в процесс костного мозга, производящего клетки крови, у ребенка могут снизиться все показатели крови, что может вызвать слабость, частые инфекции и повышенную кровоточивость при незначительных травмах (порезах или царапинах).

Нормальные нервные клетки поддерживают между собой связь за счет высвобождения определенных химических веществ, основными из которых являются катехоламины. В организме катехоламины разлагаются на метаболиты, которые затем выводятся с мочой.

В 90% случаев клетки нейробластомы вырабатывают такое количество катехоламинов, которое можно обнаружить в моче с помощью специальных методов. Обычно определяют два основных метаболита катехоламинов: гомованилиновую кислоту (ГВК) и ванилилминдальную кислоту (ВМК).

Некоторые симптомы, связанные с нейробластомой, например, высокое артериальное давление, учащенное сердцебиение и жидкий стул, непосредственно объясняются повышением уровня катехоламинов.

Биохимический анализ крови позволяет судить о функции печени и почек.

Для выявления опухоли и ее метастазов применяют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сканирование костей и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Хотя ряд методов обследования позволяет предположить наличие нейробластомы, тем не менее, окончательный диагноз устанавливается только при обнаружении клеток нейробластомы при микроскопическом исследовании.

Иногда клетки нейробластомы можно спутать с клетками других опухолей детского возраста. В этом случае используется иммуногистохимическое исследование опухоли после специальной обработки антителами. Эти антитела связываются с клетками нейробластомы в отличии от клеток других опухолей у детей.

Если уровни катехоламинов или их метаболитов повышены, то обнаружения клеток нейробластомы в костном мозге достаточно для установления окончательного диагноза. Костный мозг может быть поражен у 25% больных нейробластомой.

В некоторых клиниках применяют новый метод сканирования с использованием радиоактивного метайодобензилгуанидина (МЙБГ). Метод позволяет обнаружить клетки нейробластомы в костном мозге и в других частях тела.

Лечение нейробластомы у детей

Каждый ребенок с нейробластомой должен получать лечение. Метод лечения зависит от стадии опухоли, возраста ребенка, а также прогностических факторов. Лечение включает операцию, применение химиотерапии и/или лучевой терапии. У некоторых детей могут применяться два или все три метода терапии.

Обычно при выборе метода лечения нейробластомы учитывают не столько стадию заболевания, сколько группу риска.

Группа низкого риска. Как правило, детям из группы низкого риска требуется только оперативное вмешательство, за исключением некоторых больных.. Для этой небольшой группы детей может быть использована химиотерапия.

Группа промежуточного риска. Больным с этой группой риска назначают 4-8 циклов химиотерапии до или после операции. В отдельных случаях проводится повторная операция для удаления оставшейся опухоли или лучевая терапия.

Группа высокого риска. Для этой группы пациентов применяют очень интенсивную химиотерапию наряду с трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток.

Операция и/или лучевая терапия могут быть составной частью общей лечебной программы. Биологические вещества, например, 13-цисретиноидная кислота, назначаются в течение 6 месяцев после прекращения терапии.

К сожалению, у некоторых больных после лечения нейробластомы может возникнуть рецидив (возврат) болезни после первичного лечения. Лечение в этом случае зависит от многих факторов, включая группу риска и место рецидива, и может включать операцию и химиотерапию.

Что происходит после окончания лечения нейробластомы?

У многих детей с нейробластомой высокая вероятность излечения после проведения интенсивной терапии.

Наилучший прогноз (исход) отмечен у детей с локализованным процессом и у младенцев в возрасте до одного года с распространенным процессом и наличием некоторых благоприятных факторов.

Опухоли у этих больных могут полностью исчезнуть без лечения или с помощью минимальной терапии. У более старших детей с распространенной нейробластомой вероятность полного излечения снижается. Кроме того, у них опухоль может рецидивировать, т.е. появиться вновь.

Нередко после проведенного лечения, включающего операцию, химиотерапию и облучение, возникает необходимость повторной операции для оценки эффективности проведенной терапии и удаления оставшейся опухоли.

Наличие нейробластомы обычно не повышает риска возникновения второй опухоли. Однако в некоторых случаев применение интенсивного лечения (химиотерапии или облучения) может вызвать вторую злокачественную опухоль.

В связи с этим дети, перенесшие лечение по поводу нейробластомы, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением и регулярно обследоваться.

Забрюшинные опухоли-симптомы и признаки.

Вам поставили диагноз: забрюшинная опухоль?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Филиалы и отделения где лечат забрюшинную опухоль

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Общие сведения об опухолях забрюшинного пространства (в малом тазу)

Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.

Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.

Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.

Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.

Классификация опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.

Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.

Мезодермальные забрюшинные опухоли:

Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).

Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).

Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).

Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).

Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).

Нейрогенные забрюшинные опухоли

Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).

Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).

Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.

Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.

Симптомы опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.

Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.

Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.

Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.

Причины возникновения опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.

В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.

Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.

Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.

Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.

Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.

При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.

Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.

Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.

Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.

Лечение опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.

Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.

Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.

Заключение

Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.

Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.

Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат опухоли забрюшинного пространства (в малом тазу)

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом – д.м.н. Олег Борисович Рябов

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением —к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Кисты и опухоли забрюшинного пространства

Забрюшинные опухоли.

Забрюшинные внеорганные опухоли относятся к редкой патологии и составляют 0,2% по отношению ко всем опухолям человека. Забрюшинные опухоли чаще встречаются у женщин. Наибольшее число больных молодого и среднего возраста (21 — 50 лет).

Классификация опухолей забрюшинного пространства.

Наибольшее распространение получила классификация Ассегmann (1954), который называет разделение опухолей данной локализации условным и в основу его кладет гистогенетический принцип:

Опухоли мезодермального происхождения

A. Опухоли из жировой ткани: 1) доброкачественные — липомы, 2) злокачественные — липосаркомы.

B. Опухоли из гладких мышц: 1) доброкачественные — лейомиома, 2) злокачественные — лейомиосаркома.

C. Опухоли из соединительной ткани: 1) доброкачественные-фиброма, 2) злокачественные — фибросаркома.

D. Опухоли из поперечных полосатых мышц: 1) доброкачественные — рабдомиома, 2) злокачественные — рабдомиосаркома.

E. Опухоли из кровеносных сосудов: 1) гемангиома и ангиосаркома, 2) гемангиоперицитома — доброкачественная и злокачественная.

F. Опухоли из лимфатических сосудов: 1) доброкачественные — лимфангиома, 2) злокачественные — лимфангиосаркома.

G. Опухоли из первичной мезенхимы: 1) доброкачественные — миксома, 2) злокачественные — миксосаркома.

H. Опухоли недифференцированные, неясного происхождения — ксантогранулемы.

II. Опухоли нейрогенного происхождения

A. Опухоли из закладок нервных влагалищ: 1) нейрофиброма, без капсулы, 2) инкапсулированная нейролеммома, 3) злокачественная нейролеммома (злокачественная шваннома).

B. Опухоли из тканей симпатической нервной системы: 1) ганглионеврома, 2) симпатобластома, 3) нейробластома.

C. Опухоли из гетеротопных тканей коры надпочечников и хромаффинных тканей: 1) рак из клеток надпочечника, 2) злокачественная нейромаффинная парагангиома, 3) парагангиома, 4) активная феохромоцитома.

III. Опухоли из эмбриональных остатков почки

A. Злокачественные и доброкачественные тератомы.

B. Хордомы.

IV. Злокачественные опухоли метастатического характера

Клиническое течение внеорганных забрюшинных опухолей.

Анатомические особенности забрюшинного пространства с наличием жировой клетчатки обусловливают длительный бессимптомный период. Развиваясь в свободной клетчатке забрюшинного пространства, эти новообразования постепенно могут достигать значительных размеров без каких-либо клинических проявлений, сдавливая прилегающие органы. В одних случаях развиваются расстройства мочеиспускания, в других — явления кишечной непроходимости, поражения нервов в виде стойкой боли в брюшной полости, поясничном отделе, нижних конечностях.

Иногда первыми признаками заболевания является лимфовенозный стаз в одной или обеих нижних конечностях, вторичное варикоцеле.

Общее состояние больных, даже при наличии больших опухолей, остается длительное время удовлетворительным. Быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышения температуры тела, явления интоксикации свидетельствуют о длительном процессе.

Боль в животе является одним из ранних симптомов, наиболее характерна для опухолей небольших размеров, расположенных паравертебрально, в полости малого таза. Боль возникает в случае сдавливания опухолью нервов, которые идут от поясничного или крестцового сплетения, а также при условии растяжения париетального листка брюшины.

Определение опухоли во время пальпации живота является очень ценным клиническим симптомом, который чаще выявляется в случае злокачественных опухолей.

Нарушения венозного и лимфатического оттока клинически проявляются увеличением объема нижней конечности на стороне поражения, болью, расширением подкожных вен передней брюшной стенки. Сдавливание и деформация вен чаще влекут нейрогенные опухоли. Забрюшинные опухоли не сдавливают артериальные стволы, а смещают их.

Расстройство функции пищеварительного тракта проявляются тошнотой, тяжестью в животе, запором; расстройство мочевыделительной системы — дизурией, болью в поясничном отделе (в случае сдавливания и сдвига мочеточников, почки), затруднением во время мочеиспускания. Иногда может наблюдаться олигоурия (если сдавлены оба мочеточника).

Опухоли, которые локализуются в правой половине забрюшинного пространства, дают более раннюю клиническую картину венозного застоя.

В случае локализации опухоли в эпигастральной области (справа или слева), больные чаще жалуются на ощущение тяжести и боль, не связанную с приемом пищи. Симптомы кишечной непроходимости, предопределенные экстраорганным сдавлением, проявляются раньше на фоне новообразований, которые располагаются в нижних отделах левой половины забрюшинного пространства. В случае опухолей этой локализации наблюдается боль, которая иррадиирует в поясничную область, прямую кишку, паховую область и нижние конечности.

Для опухолей тазовой локализации характерно длительное и чаще бессимптомное начало развития заболевания, в связи с чем ранняя диагностика имеет значительные трудности. Неорганные забрюшинные опухоли малого таза не имеют специфических диагностических признаков, которые отличают их от опухолей или неопухолевых заболеваний этой же локализации.

Одним из самых ранних симптомов первичных неорганных опухолей малого таза есть боль внизу живота, которая наблюдается приблизительно в 50% случаев и чаще имеет постоянный характер. Ранними клиническими симптомами являются также нарушения дефекации и мочеиспускания. Отеки и расширения подкожных вен нижних конечностей наблюдаются обычно на фоне злокачественных опухолей.

Иррадиация боли в одну или обе нижние конечности предопределена давлением опухоли на корешки пояснично-крестцового сплетения, что необходимо учитывать во время дифференциальной диагностики неорганных опухолей малого таза и пояснично-крестцового радикулита.

Симптомом, который наблюдается почти у всех больных с первичными неорганными опухолями малого таза, является определение опухоли во время пальпации через прямую кишку или влагалище. Забрюшинные опухоли тазовой локализации могут способствовать возникновению промежностных грыж

Диагностика опухолей

Жалобы и анамнез заболевания, а также осмотр с перкуссией и пальпацией имеют важное значение для того, чтобы заподозрить наличие забрюшинной опухоли.

Диагноз заболевания уточняется после рентгеновского исследования, потому необходимо начинать с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, что может подтвердить наличие опухоли, но не дает возможности уточнить локализацию и отношение к органам. В связи с этим считают обязательным рентгеноконтрастное исследование органов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы. Смещение желудка, толстой или тонкой кишки, почки, мочеточника свидетельствует о забрюшинной локализации опухоли и помогает определить функциональные нарушения этих органов. Особенное место в диагностике забрюшинных новообразований занимает ультрасонография, а также аортография, ангиография, каваграфия, внутривенная экскреторная урография, ирригоскопия, компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансная томография, рентгенография грудной полости для исключения метастазов в легких.

На основании прямых и непрямых признаков отмеченные рентгенологические методы исследования позволяют уточнять биологический характер заболевания и расположения опухоли, определить ее взаимоотношение с соседними органами и магистральными сосудами, что необходимо для решения вопроса относительно плана лечения и характера хирургического вмешательства.

Ультразвуковая эхография помогает определить размеры и глубину расположения опухоли, выяснить ее связь с сосудами; компьютерная томография позволяет определить опухоли диаметром начиная с 1,5-2,0 см, точное их распространение, топографию, обнаружить увеличение лимфатических узлов.

К менее распространенным методам относят ангиосканирование опухолей забрюшинного пространства. Однако ни один из перечисленных методов исследования не позволяет определить гистологическую структуру новообразования, что необходимо для выбора метода лечения, особенно лучевого и химиотерапевтического.

В случае забрюшинних неорганных опухолях обязательно выполняют биопсию для цитологического и гистологического исследований. Чрезкожную аспирационную пункционную биопсию осуществляют в случае расположения забрюшинной опухоли на боковых стенках таза. В случае тазового расположения опухоли применяют пункционную биопсию через заднюю стенку влагалища или путем прокола ишиоректального участка. Помогают проводить прицельную биопсию эхография и компьютерная томография.

Пункционная биопсия позволяет уточнить характер процесса и определить морфологическое строение новообразования. Чаще пункционная биопсия является завершающим этапом обследования больного после уточнения локализации, размеров и взаимоотношения опухоли с соседними органами.

                   

Лечение опухолей забрюшинного пространства

Основным методом лечения является хирургический. Операбельность при неорганных забрюшинных опухолях остается низкой. Операции удается выполнить лишь у 20 — 30% больных. Рецидивы возникают часто — у 35 — 50% оперированных.

Лучевая терапия. Лучевой метод лечения применяют у неоперированных больных в поздних стадиях заболевания результаты лечения малоутешительные. Для применения лучевой и комбинированной терапии необходима уверенность в злокачественной природе опухоли.

В настоящее время показания к лучевой терапии забрюшинных опухолей значительно расширены. Рентгенотерапия фибросарком, оперативное удаление которых было невозможным, значительно продлевает жизнь больным. Предварительная лучевая терапия кажущихся неоперабельными опухолей (типа фибросарком, липосарком, миксосарком) может в некоторых случаях уменьшить их настолько, что они становятся доступными удалению. Это объясняется различной степенью зрелости клеточных элементов упомянутых опухолей, что и является, в сущности, показанием к лучевой терапии. Предварительная лучевая терапия показана у тех больных, у которых по клиническим данным радикальное удаление является сомнительным, а природа злокачественности доказана.

Отдаленные результаты лечения при первичных злокачественных опухолях малоутешительны, 5-летний срок переживают не более 10% перенесших радикальные операции.

При доброкачественных опухолях результаты более стабильные, но возможны рецидивы, требующие повторных операций.

причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Нейробластома – злокачественное новообразование симпатической нервной системы эмбрионального происхождения. Развивается у детей, обычно располагается в надпочечниках, забрюшинном пространстве, средостении, шее или области таза. Проявления зависят от локализации. Наиболее постоянными симптомами являются боли, повышение температуры и снижение веса. Нейробластома способна к регионарному и отдаленному метастазированию с поражением костей, печени, костного мозга и других органов. Диагноз устанавливается с учетом данных осмотра, УЗИ, КТ, МРТ, биопсии и других методик. Лечение – оперативное удаление неоплазии, радиотерапия, химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Нейробластома – недифференцированная злокачественная опухоль, происходящая из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы. Нейробластома является самой распространенной формой рака экстракраниальной локализации у детей раннего возраста. Составляет 14% от общего количества злокачественных новообразований у детей. Может быть врожденной. Нередко сочетается с пороками развития. Пик заболеваемости приходится на 2 года. В 90% случаев нейробластома диагностируется в возрасте до 5 лет. У подростков выявляется очень редко, у взрослых не развивается. В 32% случаев располагается в надпочечниках, в 28% — в забрюшинном пространстве, в 15% — в средостении, в 5,6% – в области таза и в 2% — в области шеи. В 17% случаев определить локализацию первичного узла не удается.

У 70% больных нейробластомой при постановке диагноза выявляются лимфогенные и гематогенные метастазы. Чаще всего поражаются регионарные лимфоузлы, костный мозг и кости, реже – печень и кожа. Крайне редко обнаруживаются вторичные очаги в головном мозге. Уникальной особенностью нейробластомы является способность к повышению уровня дифференцировки клеток с трансформацией в ганглионеврому. Ученые считают, что нейробластома в отдельных случаях может протекать бессимптомно и завершаться самостоятельной регрессией или созреванием до доброкачественной опухоли. Вместе с тем, часто наблюдаются быстрый агрессивный рост и раннее метастазирование. Лечение нейробластомы проводят специалисты в сфере онкологии, эндокринологии, пульмонологии и других областей медицины (в зависимости от локализации неоплазии).

Нейробластома

Причины нейробластомы

Механизм возникновения нейробластомы пока не выяснен. Известно, что опухоль развивается из эмбриональных нейробластов, которые к моменту рождения ребенка не созрели до нервных клеток. Наличие эмбриональных нейробластов у новорожденного или ребенка младшего возраста не обязательно приводит к формированию нейробластомы – небольшие участки таких клеток часто выявляются у детей в возрасте до 3 месяцев. В последующем эмбриональные нейробласты могут трансформироваться в зрелую ткань или продолжить делиться и дать начало нейробластоме.

В качестве основной причины развития нейробластомы исследователи указывают приобретенные мутации, возникающие под влиянием различных неблагоприятных факторов, однако определить эти факторы пока не удалось. Отмечается корреляция между риском возникновения опухоли, аномалиями развития и врожденными нарушениями иммунитета. В 1-2% случаев нейробластома носит наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу. Для семейной формы неоплазии типичен ранний возраст начала болезни (пик заболеваемости приходится на 8 месяцев) и одновременное или практически одновременное образование нескольких очагов.

Патогномоничным генетическим дефектом при нейробластоме является потеря участка короткого плеча 1-ой хромосомы. У трети пациентов в опухолевых клетках обнаруживаются экспрессия либо амплификация N-myc онкогена, подобные случаи рассматриваются как прогностически неблагоприятные из-за быстрого распространения процесса и устойчивости неоплазии к действию химиопрепаратов. При микроскопии нейробластомы выявляются круглые мелкие клетки с темными пятнистыми ядрами. Характерно наличие очагов кальцификации и кровоизлияний в ткани опухоли.

Классификация нейробластомы

Существует несколько классификаций нейробластомы, составленных с учетом размера и распространенности новообразования. Российские специалисты обычно используют классификацию, которую в упрощенном виде можно представить следующим образом:

• I стадия – выявляется одиночный узел размером не более 5 см. Лимфогенные и гематогенные метастазы отсутствуют.
• II стадия – определяется одиночное новообразование размером от 5 до 10 см. Признаки поражения лимфоузлов и отдаленных органов отсутствуют.
• III стадия – выявляется опухоль диаметром менее 10 см с вовлечением регионарных лимфоузлов, но без поражения отдаленных органов, либо опухоль диаметром более 10 см без поражения лимфоузлов и отдаленных органов.
• IVА стадия – определяется неоплазия любого размера с отдаленными метастазами. Оценить вовлеченность лимфоузлов не представляется возможным.
• IVВ стадия – выявляются множественные новообразования с синхронным ростом. Наличие либо отсутствие метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы установить не удается.

Симптомы нейробластомы

Для нейробластомы характерно значительное разнообразие проявлений, что объясняется разными локализациями опухоли, вовлечением тех или иных близлежащих органов и нарушением функций отдаленных органов, пораженных метастазами. На начальных стадиях клиническая картина нейробластомы неспецифична. У 30-35% пациентов возникают локальные боли, у 25-30% наблюдается повышение температуры тела. 20% больных теряют в весе либо отстают от возрастной нормы при прибавке массы тела.

При расположении нейробластомы в забрюшинном пространстве первым симптомом заболевания могут стать узлы, определяемые при пальпации брюшной полости. В последующем нейробластома может распространяться через межвертебральные отверстия и вызывать компрессию спинного мозга с развитием компрессионной миелопатии, проявляющейся вялой нижней параплегии и расстройством функций тазовых органов. При локализации нейробластомы в зоне средостения наблюдаются затруднения дыхания, кашель, дисфагия и частые срыгивания. В процессе роста неоплазия вызывает деформацию грудной клетки.

При расположении новообразования в области таза возникают расстройства дефекации и мочеиспускания. При локализации нейробластомы в области шеи первым признаком болезни обычно становится пальпируемая опухоль. Может выявляться синдром Горнера, включающий в себя птоз, миоз, эндофтальм, ослабление реакции зрачка на свет, нарушения потоотделения, гиперемию кожи лица и конъюнктивы на стороне поражения.

Клинические проявления отдаленных метастазов при нейробластоме также отличаются большим разнообразием. При лимфогенном распространении выявляется увеличение лимфоузлов. При поражении скелета возникают боли в костях. При метастазировании нейробластомы в печень наблюдается быстрое увеличение органа, возможно – с развитием желтухи. При вовлечении костного мозга отмечаются анемия, тромбоцитопения и лейкопения, проявляющиеся вялостью, слабостью, повышенной кровоточивостью, склонностью к инфекциям и другими симптомами, напоминающими острый лейкоз. При поражении кожных покровов на коже больных нейробластомой образуются голубоватые, синеватые или красноватые плотные узлы.

Для нейробластомы также характерны метаболические расстройства в виде повышения уровня катехоламинов и (реже) вазоактивных интестинальных пептидов. У пациентов с такими расстройствами наблюдаются приступы, включающие в себя побледнение кожи, гипергидроз, диарею и повышение внутричерепного давления. После успешной терапии нейробластомы приступы становятся менее выраженными и постепенно исчезают.

Диагностика нейробластомы

Диагноз выставляют с учетом данных лабораторных анализов и инструментальных исследований. В список лабораторных методов, используемых в ходе диагностики нейробластомы, включают определение уровня катехоламинов в моче, уровня ферритина и мембрано-связанных гликолипидов в крови. Кроме того, в процессе обследования пациентам назначают тест на определение уровня нейронспецифической енолазы (NSE) в крови. Этот анализ не является специфичным для нейробластомы, поскольку увеличение количества NSE также может наблюдаться при лимфоме и саркоме Юинга, но имеет определенную прогностическую ценность: чем ниже уровень NSE, тем более благоприятно протекает заболевание.

План инструментального обследования в зависимости от локализации нейробластомы может включать в себя КТ, МРТ и УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию и КТ органов грудной клетки, МРТ мягких тканей шеи и другие диагностические процедуры. При подозрении на отдаленное метастазирование нейробластомы назначают радиоизотопную сцинтиграфию костей скелета, УЗИ печени, трепанобиопсию либо аспирационную биопсию костного мозга, биопсию кожных узлов и другие исследования.

Лечение нейробластомы

Лечение нейробластомы может проводиться с использованием химиотерапии, лучевой терапии и оперативных вмешательств. Тактику лечения определяют с учетом стадии болезни. При I и II стадии нейробластомы осуществляют хирургические вмешательства, иногда – на фоне предоперационной химиотерапии с использованием доксорубицина, цисплатина, винкристина, ифосфамида и других препаратов. При III стадии нейробластомы предоперационная химиотерапия становится обязательным элементом лечения. Назначение химиопрепаратов позволяет обеспечить регрессию новообразования для последующего проведения радикальной операции.

В некоторых случаях наряду с химиотерапией при нейробластомах применяют лучевую терапию, однако, в настоящее время этот метод все реже включают в схему лечения из-за высокого риска развития отдаленных осложнений у детей младшего возраста. Решение о необходимости лучевой терапии при нейробластоме принимают индивидуально. При облучении позвоночника учитывают возрастной уровень толерантности спинного мозга, при необходимости применяют защитные средства. При облучении верхних отделов туловища защищают плечевые суставы, при облучении таза – тазобедренные суставы и, по возможности, яичники. На IV стадии нейробластомы назначают высокодозную химиотерапию, выполняют трансплантацию костного мозга, возможно – в сочетании с хирургическим вмешательством и лучевой терапией.

Прогноз при нейробластоме

Прогноз при нейробластоме определяется возрастом ребенка, стадией заболевания, особенностями морфологического строения опухоли и уровнем ферритина в сыворотке крови. С учетом всех перечисленных факторов специалисты выделяют три группы больных нейробластомой: с благоприятным прогнозом (двухлетняя выживаемость составляет более 80%), с промежуточным прогнозом (двухлетняя выживаемость колеблется от 20 до 80%) и с неблагоприятным прогнозом (двухлетняя выживаемость составляет менее 20%).

Наиболее значимым фактором является возраст пациента. У больных младше 1 года прогноз при нейробластоме более благоприятный. В качестве следующего по значимости прогностического признака специалисты указывают локализацию неоплазии. Больше всего неблагоприятных исходов наблюдается при нейробластомах в забрюшинном пространстве, меньше всего – в средостении. Обнаружение в образце ткани дифференцированных клеток свидетельствует о достаточно высокой вероятности выздоровления.

Средняя пятилетняя выживаемость пациентов с нейробластомой I стадии составляет около 90%, II стадии – от 70 до 80%, III стадии – от 40 до 70%. У больных с IV стадией этот показатель существенно меняется в зависимости от возраста. В группе детей до 1 года, имеющих нейробластому IV стадии, пять лет с момента постановки диагноза удается прожить 60% пациентов, в группе детей от 1 до 2 лет – 20%, в группе детей старше 2 лет – 10%. Профилактические меры не разработаны. При наличии случаев заболевания нейробластомой в семье рекомендуется консультация генетика.

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Неоперабельна. Такой вердикт выносили врачи ведущих российских и зарубежных клиник восьмимесячной девочке с агрессивной нейробластомой надпочечника. Ребёнка спасли в НИИ детской онкологии и гематологии Онкоцентра.

Елена Оболенская в 2012-м уехала переждать промозглую московскую зиму в Таиланд и прожила там шесть лет. В этой экзотической стране они и повстречались с израильтянином Борисом, семья которого эмигрировала в Израиль из России, когда он был ещё подростком. Радостные планы пары на дальнейшую жизнь омрачило известие об онкологическом диагнозе Елены. Рак шейки матки у неё обнаружился на самой ранней стадии. – Это потому, что я постоянно проверяю своё здоровье, – уточняет Елена, – и, как видите, не зря. Просто классическая картинка, как из учебника – сначала обнаружился ВПЧ, а следом и рак.

Обследовалась Елена Москве, в феврале 2018 года. Здесь ей поставили диагноз и выписали курс интерферона-а, после окончания которого наметили операцию. – Почему в Москве? – удивляется вопросу Елена Оболенская. – В Израиле на каждом шагу из тебя выкачивают кучу денег. И вообще, я считаю, что устоявшееся среди российских обывателей мнение о высоком качестве израильской медицины – не более чем мыльный пузырь, миф.

Борис отнёсся к диагнозу своей избранницы спокойно. У его матери когда-то давно был точно такой же онкологический диагноз, правда, тогда ей удалили матку. И ничего, давно забыла о том, что болела, в пожилом возрасте чувствует себя хорошо. Набрав в Москве лекарств, Елена улетела к Борису в Израиль. Пролечившись, через несколько месяцев полетела назад, чтобы уже лечь на операцию. Но, придя на биопсию, узнала, что беременна.

Перед ней стала дилемма. Прервать беременность и оперироваться по поводу рака или на год забыть о своих проблемах со здоровьем, отложить лечение и сохранить ребёнка? Ни муж, ни родные, никто не может решить это за тебя. Это только твоя ответственность и твой выбор – признавалась себе 28-летняя женщина. Она приняла решение выносить ребёнка.

Беременность протекала без каких-либо осложнений. До пяти месяцев Елена наблюдалась у московских врачей, а потом улетела в Израиль. В апреле 2019-го в Тель-Авиве родилась дочка Лея. Малышка росла здоровой, ела с аппетитом. Всё было в порядке, вот только очень трудно засыпала. Укладывали её всей семьёй бывало, по четыре часа. А в сентябре 2019-го у пятимесячной Леи вдруг пошла носом кровь.

– Я, конечно, забила тревогу и бросилась по врачам, – рассказывает Елена. – В первую очередь, сделали УЗИ органов брюшной полости. Результат – без патологии. Сколько я ни добивалась других обследований, ничего не смогла добиться. Потому что все назначения делает семейный врач. Если семейный врач, или врач общей практики, не считает нужным обследовать ребёнка, то его и не будет.

В январе 2020 года Елена прилетела с девочкой в Москву, чтобы здесь сделать дочери полную диагностику. Прописала Лею и получила её медицинский полис. Первое же обследование – УЗИ органов брюшной полости, выявило обширную опухоль в районе печени. Результат МРТ – злокачественная опухоль правого надпочечника с метастазами, поразившая печень, диафрагму, все магистральные сосуды. – Опухоль была огромной, – говорит Елена, ею было заполнено всё пространство от груди до самого низа, она сдавливала все органы, только голова, ручки и ножки моего ребёнка остались нетронутыми. Подумать только, если бы я не привезла свою дочь в Москву, её бы уже не было на свете!

Госпитализировать ребёнка в одной из крупных московских детских больниц предложили только через две недели – нет мест. – При этом, – возмущается Елена, – шёпотом, доверительно, врачи говорили мне: «Спасайте ребёнка, у вас счёт идёт на часы». Но ведь дело даже было не в госпитализации. Везде, куда бы я ни обратилась за консультацией, а это лучшие детские клиники Москвы, ответ был один – неоперабельна.
Друзья обзванивали весь мир, искали специалистов в лучших мировых детских клиниках. В Испании, Германии и Израиле, куда отослали снимки, отвечали уклончиво – приезжайте, вряд ли возьмёмся оперировать, но, конечно, посмотрим. Елена вспоминает – я кричала в отчаянии: «У нас нет времени на «посмотрим»!

– Я понимала, что сосредотачивать свои усилия надо не столько на поиске клиники, сколько врача, – говорит Елена Оболенская. – Именно врача. Знающего, ответственного, решительного. И таким врачом стал для нас Полад Акшинович Керимов.

– Одним из самых сложных моментов в судьбе этого ребёнка было принятие решения о хирургическом лечении, – говорит ведущий научный сотрудник хирургического отделения отдела общей онкологии НИИ детской онкологии Онкоцентра Полад Керимов. – Мы понимали, что это центрально расположенная местно-диссеминированная забрюшинная опухоль, вероятнее всего нейрогенной природы – нейробластома. Крайне агрессивная опухоль, она активно накапливала йод. Могла расти и метастазировать дальше – в печень, в лёгкие, костный мозг. Прогноз в таком случае плачевный и катастрофический. Но как быть, если новообразование располагается крайне неудобно для хирургического вмешательства и тем более для радикального удаления? По данным визуализирующих методов диагностики было понятно, что все магистральные сосуды, отвечающие за кровоснабжение печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, кишечника, проходят в толще опухоли. И в то же время она была локализованная, а значит – радикальная операция могла иметь лечебный характер. Т.е., при удалении опухоли дальнейшего специального лечения могло и не понадобиться. В итоге после многократного обсуждения и консилиумов мы всё-таки пришли к решению – делаем операцию.

– Когда мы осуществили доступ, нам стало понятно, что на визуализирующих снимках картина представлялась более оптимистичной, – продолжает доктор Керимов. – Нашему взору предстала опухоль каменистой плотности, по передней поверхности которой была распластана головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка. Сосуды, осуществляющие кровоснабжение печени, частично проходили в толще опухоли. Нижняя полая вена была истончена и также распластана на опухоли, частично окутана ею. Такие магистральные сосуды, как брюшной отдел аорты и ее ветви – чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и почечные артерии, не визуализировались. Настрой был пессимистичным. Казалось, что даже циторедуктивную операцию, при которой удаляется не полный объем опухоли и метастазов, выполнить не удастся, – признаётся Полад Керимов.

Однако, легких путей доктор Керимов искать не привык. Он решил всё-таки постараться отделить опухоль и оценить шансы для её полного удаления. На первом этапе ему удалось освободить от опухоли голову поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку на всем её протяжении. Далее была выделена нижняя полая вена. – В этот момент, – рассказывает хирург, – стало понятно, что опухоль исходит из правого надпочечника. А опухоль, окружающая магистральные сосуды, это ни что иное, как метастазы в лимфатические узлы. На этом этапе было решено выполнить удаление правого надпочечника, ведь он был полностью разрушен опухолью. На качестве жизни пациента это никак не отразится, уточняет Керимов.

Хирург смог освободить нижнюю полую вену на всем её протяжении, а также гепатодуоденальную связку. Но метастатические лимфатические узлы в области чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий сохранялись. Несмотря на большие технические сложности, Полад Керимов смог их выделить и освободить от опухолевой ткани. Так что все магистральные сосуды и все структуры были освобождены без какого-либо ранения, с ювелирной точностью. – Таким образом, – констатирует доктор Керимов, – была выполнена радикальная операция в объёме туморалреналэктомии справа с паракавальной, аортокавальной лимфодиссекцией. Продолжительность вмешательства составила 4 часа, учтённая кровопотеря в объёме 50 мл.

– Период реабилитации был кратким, на первые сутки ребёнок стал получать энтеральное питание, – коротко подводит итог Полад Керимов. – На третьи сутки был переведён из палаты интенсивной терапии. Согласно совокупности данных обследования, радикального хирургического вмешательства, благоприятной морфологи, пациентка стратифицирована в группу низкого риска, которая имеет хороший прогноз. В специальной противоопухолевой, химио-лучевой терапии ребёнок не нуждается. Переведена под строгое динамическое наблюдение, – заключает хирург. Телефон в кармане его белого халата то и дело звонит, в дверь один за другим заглядывают врачи. Керимову пора на консилиум, где будет решаться судьба ещё одной маленькой жизни.

Годовалая Лея, сосредоточенно сопя, уверенно обращается с клавиатурой мобильного телефона, откуда звякает и пищит детская игрушка. – Да, она у нас такая, – говорит Елена, – спокойная, вдумчивая, наблюдательная. Но зато если ей чего-то надо, будет требовать своего очень настойчиво. Напролом, как танк, вся в меня, – смеётся мама.

И будто в подтверждении этих слов Елена Оболенская рассказывает, что инициирует судебные процессы в отношении израильских медиков, которые, по её мнению, проглядели уже развившееся онкологическое заболевание у её дочери. – Пропустили опухоль при обследовании, – говорит Елена, – да и не обследовали толком, как это положено у нас, в России. А наши русские врачи на первом же УЗИ-обследовании сразу нашли. В Израиле просто выкачивают деньги, медицина низкого уровня, зато кровати автоматические и градусники быстрые. Имея двойное гражданство и возможность бесплатно лечиться в Израиле, я выбираю российскую медицину, – решительно заявляет мама Леи.

– Я согласилась на этот трудный и откровенный разговор, чтобы меня услышали вот такие же мамочки больных детей, – настойчиво говорит Елена Оболенская. – Ведь именно в интернет за историями выживших мы все сначала залезаем, ищем там надежду. Мне хотелось бы, чтобы родители больных детишек знали нужные места, имена настоящих врачей, знали и понимали свои шансы. Чтобы они обрели надежду, это важно! Меня никогда не поймёт тот, у кого ребёнку не ставили диагноз «рак». Он не знает, что это такое – когда земля из-под ног уходит, когда страх и шок сводят руки, ноги, мозг, зубы так, что шевелиться невозможно. А ты при этом должен очень быстро найти нужную дверь, открывая по пути все двери ногами. И я нашла Полада Акшиновича – хирурга от Бога. И оказалось, что никакие заграницы не нужны. Он сделал то, за что не брался никто в клиниках четырёх стран, включая другие московские именитые клиники.

– Родители больных детей, знайте, – убеждает Елена Оболенская, – даже при отсутствии явных симптомов – не пренебрегать обследованием. Ходите на диспансеризации! Выбирайте лучшие центры и лучших врачей! Не надо лишь бы подешевле и для галочки. При возможности лечения платно я выбрала бесплатно по ОМС, ибо лучшие спецы в Онкоцентре Блохина. Искала не сервис и лучшие бытовые условия, а врачей по проблеме. И нашла. Детям с нейробластомой нужно именно сюда. И помните – нужно бороться. И с врачами тоже. Во всё вникать и разбираться. И с бюрократией, и с очередями многомесячными. Все получится!

Ей нужно ещё заняться собственным здоровьем и продолжить лечение рака шейки матки, которым заниматься пока что было совершенно некогда. Или просто не было сил подумать об этом, когда речь шла о жизни и смерти её ребёнка. А сейчас Елена с маленькой Леей ожидают MIBG-сцинтиграфию. Девочка должна пройти её, когда полностью восстановится и наберётся сил после перенесённой операции. Метод функциональной визуализации с радиофармпрепаратом – изотопом Йод-123, даст полную картину, на основании которой врачами детского института Онкоцентра будет строиться дальнейшая динамика и тактика наблюдения.

Елена дала свое согласие на освещение этой истории, но от публикации личных и семейных фотографий отказалась. В фотогалерее — наш врач, герой истории — Полад Керимов.

Лечение нейробластомы в Израиле | Ассоциация медицинских центров Израиля

 

Главная >Детская клиника Рут Раппапорт >Детская онкология

Доктор Аелет Бен Барак

Детская онкология / онкогематология

Специализация:

ПЕДИАТРИЯ

Что такое нейробластома?

Нейробластома – злокачественная опухоль симпатического отдела периферической нервной системы. Нейробластомы относятся к числу наиболее часто встречающихся раковых опухолей раннего детского возраста. Новообразования могут формироваться в различных анатомических отделах, при этом типичным местом их локализации является забрюшинное пространство, в частности, надпочечники. Реже нейробластомы локализуются в средостении (центральной части грудной клетки), шейном отделе, ретробульбарном пространстве (позади глазного яблока).

Нейробластома обладает специфическими особенностями, отличающими ее от других раковых новообразований. Некоторые нейробластомы могут самостоятельно регрессировать (уменьшаться в размерах и исчезать), или же трансформироваться в доброкачественные опухоли. Однако большинству нейробластом присущ агрессивный рост, инвазия в смежные органы и тенденция к быстрому метастазированию. Другой особенностью нейробластомы является ее секреторная активность. Опухоли данного типа синтезируют катехоламины – биологически активные вещества, к числу которых относятся адреналин, норадреналин и дофамин. Высокое содержание катехоламинов и продуктов их метаболизма обнаруживается при лабораторном анализе крови или мочи, что облегчает диагностику нейробластомы.

Частота встречаемости и факторы риска

Нейробластомы практически не встречаются у взрослых. Пик заболеваемости приходится на ранний возраст – от 2 до 5 лет. Нередко нейробластомы формируются на внутриутробном этапе и диагностируются после рождения ребенка. В среднем, заболеваемость детей до 15 лет варьирует в пределах 0.85 – 1.1 случаев на 100.000 человек.

Точные причины нейробластомы не установлены. Известно, что формирование опухоли, как правило, происходит в период активного развития симпатической нервной системы. Именно поэтому нейробластомы часто встречаются у маленьких детей. К группе риска относятся пациенты, у которых диагностирован нейрофиброматоз I типа или синдром Беквита-Видемана.

Многочисленные научные исследования не подтвердили связи между заболеваемостью нейробластомой у ребенка и воздействием различных факторов на организм матери во время беременности, как-то: контакт с химическими веществами, курение, употребление алкоголя и прием лекарственных препаратов.

Примерно 1-2% нейробластом носят наследственный характер, когда в семье пациента отмечаются неоднократные случаи заболевания. Наследственные нейробластомы связывают с наличием специфических мутаций в генах ALK, PHOX2A и KIF1B. Также идентифицированы мутации, свидетельствующие об агрессивном характере опухоли, например, мутации в онкогене NMYC. Современные методики диагностики включают в себя цитогенетическое исследование, в рамках которого определяют генетические особенности опухоли. Таким образом, имеется возможность вынести заключение о наследственном характере нейробластомы, оценить агрессивность опухоли и приблизительный прогноз.

Стадии болезни (нейробластомы)

В зависимости от масштаба злокачественного процесса выделяют несколько стадий нейробластомы:

Стадия I

Локальный первичный опухолевый очаг, поддающийся хирургической резекции. В ипсилатеральных (расположенных на стороне опухоли) и контралатеральных (на противоположной стороне) лимфатических узлах отсутствуют злокачественные клетки.

Стадия IIA

Локальный первичный опухолевый очаг, большая часть которого поддается резекции. В ипсилатеральных и контралатеральных лимфатических узлах отсутствуют злокачественные клетки.

Стадия IIB

Опухоль ограничена пределами первичного очага, поддается частичной резекции. В ипсилатеральных лимфатических узлах присутствуют злокачественные клетки

Стадия III

Опухоль инфильтрирует в смежные структуры, пересекая срединную линию тела с метастазами или без в лимфоузлы;

односторонняя опухоль с метастазами в контралатеральные лимфоузлы;

опухоль центральной локализации с двусторонним метастатическим поражением лимфатических узлов

Стадия IV

Генерализованный опухолевый процесс; в лимфатических узлах и отдаленных органах (костный мозг, печень, легкие, кости) присутствуют метастазы.

Стадия IVS

Возраст ребенка менее 12 месяцев. По своим параметрам нейробластома соответствует стадиям I или II, диссеминация ограничена печенью, кожей или костным мозгом (в процесс вовлечено менее 10% ядросодержащих клеток костного мозга)

Признаки и симптомы заболевания

Начальные стадии нейробластомы протекают бессимптомно, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания. У части пациентов отмечаются неспецифические признаки: слабость, утомляемость, снижение массы тела, периодические повышения температуры, боли в суставах.

По мере роста опухоли развиваются симптомы компрессии соседних органов. Так, нейробластомы забрюшинного пространства вызывают боль в брюшной полости, вздутие живота, нарушения деятельности кишечника. При нейробластомах средостения развиваются одышка, кашель, расстройства глотания. Ретробульбарные опухоли, располагающиеся позади глазного яблока, могут вызвать экзофтальм. Компрессия спинного мозга, которая часто наблюдается у пациентов с метастатической нейробластомой надпочечника, проявляется в виде парезов или параличей.

У 50-60% пациентов к моменту постановки диагноза присутствуют метастазы в лимфатических узлах или отдаленных органах. Симптомы метастатического поражения могут включать в себя:

• Анемию
• Снижение иммунитета
• Увеличение печени
• Боли в костях
• Кожные узловые образования голубого цвета
• Увеличение лимфатических узлов

Методы диагностики нейробластомы

У 90% пациентов с нейробластомой в сыворотке крови и в моче обнаруживаются высокие концентрации катехоламинов или их метаболитов: гомованилиновой кислоты (ГВК) и ванилилминдальной кислоты (ВМК).

В целях визуализации первичного очага и метастазов производятся инструментальные проверки:

• Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки
• Магнитно-резонансная томография
• УЗИ
• Сканирование с MIBG – веществом, которое активно накапливается клетками нейробластомы
• Сцинтиграфия костей скелета с изотопом технеция
• Аспирационная и трепанационная биопсия костного мозга

Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Для этой цели выполняют биопсию первичного опухолевого очага или метастазов.

В процессе диагностики нейробластомы осуществляется цитогенетическое исследование. Оно позволяет установить, какими биологическими и генетическими характеристиками обладает данная опухоль. Одним из значимых прогностических факторов является показатель амплификации гена NMYC. Наличие в одной клетке множественных (амплифицированных) копий гена NMYC расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Для оценки риска также используется индекс митоз-кариорексис и другие параметры.

В процессе диагностики и лечения нейробластомы выполняются анализы крови на опухолевые маркеры: нейронспецифическую енолазу (NSE) и лактатдегидрогеназу (LDH). Измерение их концентрации отражает динамику процесса и реакцию на лечение.

Как проходит лечение нейробластомы в Израиле

Лечение нейробластомы планируется индивидуально, его стратегия выбирается с учетом персональной степени риска. Степень риска рассчитывают, исходя из стадии заболевания, цитогенетического профиля нейробластомы, а также возраста пациента.

В группу низкого риска входят дети в возрасте до 18 месяцев, у которых нейробластома диагностирована на стадии единичного локального очага, а цитогенетические характеристики опухоли свидетельствуют о ее неагрессивном характере. Такие пациенты нуждаются в медицинском наблюдении или хирургическом удалении опухоли. Рецидивы в данной группе наблюдаются редко, наоборот, достаточно часто происходит спонтанная регрессия нейробластомы.

Также спонтанные регрессии наблюдаются на стадии нейробластомы IVS, несмотря на то, что речь идет о генерализованном неопластическом процессе. По приблизительным оценкам их вероятность составляет около 75%.

Однако большинство нейробластом диагностируются на стадиях III-IV, когда радикальное удаление технически неосуществимо. Причина может заключаться в крупном размере опухоли, наличии множественных метастазов или инвазии в жизненно важные органы: кровеносные сосуды, спинномозговой канал и др.

В таких ситуациях практикуется комбинированное лечение; в группе умеренного риска оно включает резекцию опухоли и химиотерапию. Неоадъювантная химиотерапия назначается до хирургической операции, чтобы добиться частичной регрессии опухоли и сделать возможным ее удаление. После операции проводится курс адъювантной (вспомогательной) химиотерапии, направленный на уничтожение остаточных злокачественных клеток.

Комбинированное лечение пациентов группы высокого риска – детей старше 18 месяцев с агрессивными опухолями в поздней стадии заболевания – включает в себя:

• хирургическую операцию
• высокодозную химиотерапию
• трансплантацию костного мозга
• биологическую терапию препаратами на основе моноклональных антител
• радиотерапию

Поскольку клетки нейробластомы активно абсорбируют йод и MIBG, радиотерапия часто производится с использованием изотопов йода или радиофармпрепарата на основе MIBG. Данная методика, в отличие от дистанционной лучевой терапии, сопряжена с меньшей вероятностью нежелательных последствий для детского организма.

Для профилактики рецидива после основного курса лечения назначается прием 13-цис-ретиноевой кислоты (роакутана).

Прогноз

Самые высокие показатели 5-летней выживаемости наблюдаются в группе низкого и умеренного риска, составляя 90% и 70% соответственно. В то же время, выживаемость пациентов, относящихся к категории высокого риска, несмотря на применение современных терапевтических методик, по-прежнему остается низкой и не превышает 30%. У детей в возрасте до 12 месяцев с нейробластомой в стадии IVS из-за высокой вероятности спонтанной регрессии выживаемость оценивается в 75%.

Клиническая картина детской нейробластомы: анамнез, физикальное обследование

Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al. Клиническая значимость плоидности опухолевых клеток и амплификации гена N-myc при детской нейробластоме: исследование педиатрической онкологической группы. Дж. Клин Онкол . 1991, апрель, 9 (4): 581-91. [Медлайн].

Чаллагундла КБ, Мудрый П.М., Невиани П., Хава Х., Муртадха М., Сюй Т. и др. Опосредованный экзосомами перенос микроРНК в микроокружении опухоли и устойчивость нейробластомы к химиотерапии. Национальный институт рака . 2015 июл 107 (7): [Medline].

[Рекомендации] Шимада Х., Чаттен Дж., Ньютон В.А. Младший и др. Гистопатологические прогностические факторы нейробластических опухолей: определение подтипов ганглионейробластомы и возрастная классификация нейробластом. Национальный институт рака . 1984 августа 73 (2): 405-16. [Медлайн].

[Рекомендации] Cohn SL, Pearson AD, London WB, et al. Система классификации Международной группы риска нейробластомы (INRG): отчет рабочей группы INRG. Дж. Клин Онкол . 2009 10 января. 27 (2): 289-97. [Медлайн]. [Полный текст].

Mosse YP, Laudenslager M, Longo L, Cole KA, Wood A, Attiyeh EF. Идентификация ALK как основного гена предрасположенности к семейной нейробластоме. Природа . 16 октября 2008 г. 455 (7215): 930-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Schleiermacher G, Javanmardi N, Bernard V и др. Возникновение новых мутаций ALK при рецидиве нейробластомы. Дж. Клин Онкол .2014. 1. 32 (25): 2727-34. [Медлайн].

Де Брауэр С., Де Претер К., Кампс С., Заброцки П., Порку М., Вестерхаут EM. Мета-анализ нейробластом показывает искаженный спектр мутаций ALK в опухолях с амплификацией MYCN. Clin Cancer Res . 2010 г. 1. 16 (17): 4353-62. [Медлайн].

Capasso M, Devoto M, Hou C и др. Общие вариации BARD1 влияют на восприимчивость к нейробластомам высокого риска. Нат Генет . 2009 июн.41 (6): 718-23. [Медлайн]. [Полный текст].

Diskin SJ, Hou C, Glessner JT, Attiyeh EF, Laudenslager M, Bosse K. Вариация числа копий в 1q21.1, связанная с нейробластомой. Природа . 18 июня 2009 г. 459 (7249): 987-91. [Медлайн].

Wang K, Diskin SJ, Zhang H, Attiyeh EF, Winter C, Hou C. Интегративная геномика идентифицирует LMO1 как онкоген нейробластомы. Природа . 2011 г. 13 января. 469 (7329): 216-20. [Медлайн].

Nguyen le B, Diskin SJ, Capasso M, Wang K, Diamond MA, Glessner J.Исследование ассоциации всего генома с ограничением фенотипа с использованием геноцентрического подхода позволяет идентифицировать три локуса восприимчивости к нейробластомам с низким риском. PLoS Genet . 2011 7 марта (3): e1002026. [Медлайн].

Сигель Р.Л., Миллер К.Д., Фукс Х.Э., Джемаль А. Статистика рака, 2021. CA Cancer J Clin . 2021 января 71 (1): 7-33. [Медлайн]. [Полный текст].

Национальный институт рака. Педиатрическая монография SEER. Национальный институт рака. Доступно по адресу http: // www-seer.ims.nci.nih.gov/Publications/PedMono/sympathetic.pdf. Доступ: 25 февраля 2002 г.

Stiller CA, Parkin DM. Международные вариации заболеваемости нейробластомой. Международный журнал рака . 1992. 52: 538-543.

Haupt R, Garaventa A, Gambini C и др. Улучшенная выживаемость детей с нейробластомой между 1979 и 2005 годами: отчет итальянского реестра нейробластомы. Дж. Клин Онкол . 29 марта 2010 г.[Медлайн].

Джордж Р.Э., Ли С., Медейрос-Нанкарроу С. и др. Нейробластома высокого риска, леченная тандемной трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови с поддержкой: данные о долгосрочной выживаемости. Дж. Клин Онкол . 20 июня 2006 г. 24 (18): 2891-6. [Медлайн].

[Рекомендации] Монклер Т., Бродер Г.М., Амброс П.Ф. и др. Система стадирования Международной группы риска нейробластомы (INRG): отчет рабочей группы INRG. Дж. Клин Онкол .2009 10 января. 27 (2): 298-303. [Медлайн]. [Полный текст].

London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al. Доказательства возрастного ограничения более 365 дней для стратификации группы риска нейробластомы в Детской онкологической группе. Дж. Клин Онкол . 2005 20 сентября. 23 (27): 6459-65. [Медлайн].

London WB, Castleberry RP, Matthay KK, Look AT, Seeger RC, Shimada H. Доказательства возрастного ограничения более 365 дней для стратификации группы риска нейробластомы в Детской онкологической группе. Дж. Клин Онкол . 2005 20 сентября. 23 (27): 6459-65. [Медлайн].

Марис Дж. М., Хогарти, доктор медицины, Багатель Р., Кон С. Л.. Нейробластома. Ланцет . 2007, 23 июня. 369 (9579): 2106-20. [Медлайн].

Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al. Результат после операции в одиночку или с ограниченным использованием химиотерапии для пациентов с нейробластомой низкого риска: результаты группового исследования детской онкологии P9641. Дж. Клин Онкол . 2012 20 мая.30 (15): 1842-8. [Медлайн].

Бейкер Д.Л., Шмидт М.Л., Кон С.Л. и др. Результат после сокращенной химиотерапии нейробластомы промежуточного риска. N Engl J Med . 30 сентября 2010 г., 363 (14): 1313-23. [Медлайн].

FDA ускорило одобрение накситамаба для лечения нейробластомы высокого риска в костном или костном мозге. Управление по контролю за продуктами и лекарствами. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-grants-accelerated-approval-naxitamab-high-risk-neuroblastoma-bone-or-bone-marrow.25 ноября 2020 г .; Дата обращения: 10 апреля 2021 г.

Наранхо А., Паризи М.Т., Шулкин Б.Л. и др. Сравнение полуколичественных показателей ²³I-метайодобензилгуанидина (MIBG) и ³¹I-MIBG в прогнозировании выживаемости у пациентов с нейробластомой 4 стадии: отчет Детской онкологической группы. Рак крови у детей . 2011 г. 1. 56 (7): 1041-5. [Медлайн].

Mueller S, Yang X, Sottero TL, Gragg A, Prasad G, Polley MY. Взаимодействие ингибитора HDAC, вориностата и радиации при метастатической нейробластоме: эффективность и лежащие в основе механизмы. Cancer Lett . 2011 28 июля. 306 (2): 223-9. [Медлайн].

Федерико С.М., Маккарвилл М.Б., Шулкин Б.Л., Сондел П.М., Хэнк Дж. А., Хатсон П. и др. Пилотное испытание гуманизированного моноклонального антитела против GD2 (hu14.18K322A) с химиотерапией и естественными клетками-киллерами у детей с рецидивирующей / рефрактерной нейробластомой. Clin Cancer Res . 2017 22 сентября [Medline].

Ладенштейн Р., Вальто-Куане Д., Брок П. и др. Рандомизированное испытание профилактического использования колониестимулирующего фактора гранулоцитов во время быстрой индукции COJEC у педиатрических пациентов с нейробластомой высокого риска: европейское исследование HR-NBL1 / SIOPEN. Дж. Клин Онкол . 20 июля 2010 г. 28 (21): 3516-24. [Медлайн].

Агарвал С., Лакома А., Чен З., Хикс Дж., Метелица Л.С., Ким Е.С. и др. G-CSF способствует онкогенности и метастазированию нейробластомы посредством STAT3-зависимой активации раковых стволовых клеток. Cancer Res . 2015 15 июня. 75 (12): 2566-79. [Медлайн].

Lowry F. Безопасно ли использовать G-CSF у пациентов с нейробластомой ?. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/845310.26 мая 2015 г .; Доступ: 18 марта 2016 г.

Признаки и симптомы нейробластомы

Нейробластома может развиваться в разных частях тела. Клетки нейробластомы также могут иногда выделять химические вещества, называемые гормонами, которые могут влиять на другие части тела. Из-за этого нейробластома может вызывать множество различных признаков и симптомов. Некоторые из наиболее распространенных симптомов могут включать:

• Шишка или припухлость в животе ребенка, которая не вызывает боли
• Отек ног или верхней части груди, шеи и лица
• Проблемы с дыханием или глотанием
• Похудание
• Не ест или жалуется на чувство сытости
• Проблемы с дефекацией или мочеиспусканием
• Боль в костях
• Шишки или шишки под кожей, которые могут казаться синими
• Опущенное веко и маленький зрачок (черная область в центре глаза) в одном глазу
• Проблемы с ощущением или движением частей тела
• Глаза с выпуклостью и / или синяками вокруг глаз

Признаки и симптомы могут быть разными в зависимости от того, где находится опухоль, насколько она велика, насколько далеко она распространилась и вырабатывает ли опухоль гормоны.

Многие из этих признаков и симптомов, скорее всего, вызваны чем-то другим, а не нейробластомой. Тем не менее, если у вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов, проконсультируйтесь с врачом, чтобы найти причину и при необходимости лечить.

Признаки или симптомы, вызванные основной опухолью

Опухоли брюшной полости (живота) или таза: Одним из наиболее частых признаков нейробластомы является большая шишка или опухоль в брюшной полости ребенка. Ребенок может не хотеть есть (что может привести к потере веса).Если ребенок достаточно взрослый, он может жаловаться на чувство сытости или боли в животе. Но сама шишка обычно не болезненна на ощупь.

Иногда опухоль в брюшной полости или тазу может поражать другие части тела. Например, опухоли, которые давят на кровеносные и лимфатические сосуды брюшной полости или таза или прорастают в них, могут препятствовать попаданию жидкости обратно в сердце. Иногда это может привести к отекам ног, а у мальчиков — мошонки.

В некоторых случаях давление растущей опухоли может повлиять на мочевой пузырь или кишечник ребенка, что может вызвать проблемы с мочеиспусканием или дефекацией.

Опухоли груди или шеи: Опухоли шеи часто можно увидеть или ощутить как твердую безболезненную опухоль.

Если опухоль находится в груди, она может давить на верхнюю полую вену (большая вена в груди, по которой кровь от головы и шеи возвращается к сердцу). Это может вызвать отек лица, шеи, рук и верхней части груди (иногда с синевато-красным цветом кожи). Он также может вызывать головные боли, головокружение и изменение сознания, если влияет на мозг.

Опухоли в груди или шее могут также давить на горло или трахею, что может вызвать кашель и проблемы с дыханием или глотанием.

Нейробластомы, которые давят на определенные нервы в груди или шее, иногда могут вызывать другие симптомы, такие как опущенное веко и маленький зрачок (черная область в центре глаза), часть состояния, известного как синдром Хорнера .

Давление на другие нервы около позвоночника может повлиять на способность ребенка чувствовать или двигать руками или ногами.

Признаки или симптомы, вызванные распространением рака на другие части тела

Многие нейробластомы уже распространились на лимфатические узлы или другие части тела к моменту их обнаружения.

Распространяется на лимфатические узлы: Лимфатические узлы — это скопления иммунных клеток размером с боб, которые встречаются по всему телу. Рак, распространившийся на лимфатические узлы, может вызвать их опухоль. Эти узлы иногда могут ощущаться как шишки под кожей, особенно в области шеи, над ключицей, под рукой или в паху.Увеличенные лимфатические узлы у детей гораздо чаще являются признаком инфекции, чем рака, но их следует проверить у врача.

Распространение на кости: Нейробластома часто распространяется на кости. Ребенок, который может говорить, может жаловаться на боли в костях. Боль может быть настолько сильной, что ребенок хромает или отказывается ходить. Если опухоль распространяется на кости позвоночника, опухоль может давить на спинной мозг и вызывать слабость, онемение или паралич рук или ног.

Распространение на кости вокруг глаз является обычным явлением и может привести к синякам вокруг глаз или к незначительному выпячиванию глазного яблока.Рак может также распространиться на другие кости черепа, вызывая бугорки под кожей головы.

Распространяется на костный мозг: Если рак распространяется на костный мозг (внутреннюю часть определенных костей, где образуются новые клетки крови), у ребенка может не хватать эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов. Эта нехватка кровяных телец может привести к усталости, раздражительности, слабости, частым инфекциям и избыточным синякам или кровотечению из небольших порезов или царапин.

Проблемы с кровотечением: В редких случаях большие опухоли могут начать разрушаться, что приводит к потере факторов свертывания крови.Это может привести к высокому риску серьезного кровотечения, которое известно как коагулопатия потребления и может быть опасным для жизни.

Нейробластома стадии 4S (РС): Особо широко распространенная форма нейробластомы (известная как стадия 4S или стадия РС) иногда возникает, обычно в течение первых нескольких месяцев жизни. В этой особой форме нейробластома распространилась на печень, кожу и / или костный мозг (в небольших количествах). Синие или фиолетовые шишки, похожие на маленькие ягоды черники, могут быть признаком распространения на кожу.Печень может стать очень большой и ощущаться как масса на правой стороне живота. Иногда он может вырасти настолько, что давит на легкие, из-за чего ребенку становится трудно дышать. Хотя нейробластома стадии 4S уже широко распространена, она хорошо поддается лечению и часто сокращается или проходит сама по себе. Практически все дети с этой формой нейробластомы излечимы.

Признаки или симптомы, вызванные гормонами опухоли

Клетки нейробластомы иногда выделяют гормоны, которые могут вызывать проблемы с тканями и органами в других частях тела, даже если рак не распространился на эти ткани или органы.Эти проблемы называются паранеопластическими синдромами .

Признаки и симптомы паранеопластических синдромов могут включать:

• Постоянная водянистая диарея
• Лихорадка
• Высокое кровяное давление (вызывает раздражительность)
• Учащенное сердцебиение
• Покраснение (покраснение) кожи
• потеет

Необычный набор симптомов называется синдромом опсоклонуса-миоклонуса-атаксии или атаксией опсоклонуса миоклонуса (ОМА).Считается, что это происходит в результате того, что иммунная система организма атакует нормальную нервную ткань. У ребенка с этим синдромом обычно наблюдаются нерегулярные, быстрые движения глаз (опсоклонус) и судорожные мышечные спазмы (миоклонус), и он кажется несогласованным при стоянии или ходьбе (атаксия). У него также могут быть проблемы с речью. Дети с этим синдромом, как правило, лучше смотрят на саму нейробластому, хотя у некоторых детей могут быть долгосрочные проблемы с нервной системой даже после лечения нейробластомы.(Подробнее об этом см. В разделе «Поздние и отдаленные эффекты нейробластомы и ее лечение».)

Нейробластома — Физиопедия

Нейробластома — нейроэндокринная опухоль, которая возникает в нервных клетках растущей нервной системы детского возраста, особенно в симпатической нервной системе. ^[1] Рак обнаруживается в примитивных клетках плода или эмбриона, а затем раковые клетки размножаются у маленького ребенка. ^[2] рак обычно возникает в следующих областях тела: забрюшинная область, заднее средостение, таз и шея, причем чаще всего возникает из надпочечников. ^[3] NB — наиболее распространенный тип экстракраниальной опухоли. Прогноз отличается от этого регресса и не потребует лечебного вмешательства. С другой стороны, могут развиться метастазы с высоким уровнем смертности, и он не будет реагировать на лечебные вмешательства ^[4] в зависимости от гистологии опухоли и молекулярных маркеров.

Нейробластома чаще всего диагностируется у детей в возрасте до 5 лет, при этом средний возраст постановки диагноза составляет около 19 месяцев, но может быть диагностирован и у детей более старшего возраста. ^[3] Нейробластома является наиболее распространенной формой рака у младенцев в возрасте до одного года и составляет примерно 28% всех онкологических заболеваний у младенцев, и большинство случаев диагностируется до 10 лет. Нейробластома является наиболее распространенной формой. смертности от рака в этой группе населения составляет 65 случаев на миллион младенцев в возрасте до одного года, 11-13 случаев на миллион детей младше 15 лет и около 1 случая на миллион детей в возрасте 10–14 лет ^{[5 ]} .

В настоящее время в Соединенных Штатах Америки диагностируются новые случаи нейробластомы у более 500 детей в год.Распространенность немного выше среди кавказцев по сравнению с цветными детьми. По сравнению со всеми другими видами рака у детей, на нейробластому приходится 7,8% случаев всех онкологических заболеваний у детей во всем мире. Ежегодно диагностируется около 0,23 на 100 000 детей.

Причина нейробластомы неизвестна, она неинфекционная. В ходе нормального процесса развития нервной системы незрелые нейробласты развиваются в зрелые клетки нервной системы, неспособность клетки стать зрелыми превращается в нейробластому и будет расти и делиться без созревания.

Считается, что из-за генной мутации ДНК, которая может быть случайной, когда она происходит внутри клеток, эта мутация выключает ген-супрессор опухоли, который контролирует деление клеток, и онкогены, которые помогают делению клеток. В редких случаях генетическая связь между родителем и ребенком может быть связана, поскольку она развивается в детстве или во время беременности до родов.

Характеристики / Клиническое представление [редактировать | править источник]

Нейробластома бывает разных форм в зависимости от места ее проявления и размера опухоли.Представление нейробластомы изменяется, если рак распространился (метастаз), и если опухоль выделяет гормоны. На момент постановки диагноза пациенту клетки нейробластомы уже распространились на другие части тела в 73% случаев. Общие признаки и симптомы пациента включают следующие описания. ^[6]

Основные признаки и симптомы опухоли: [править | править источник] Нейропластома орбиты и свода черепа

• Пальпируемое образование : У ребенка с нейробластомой опухоль может быть обнаружена в различных местах.Брюшная полость — наиболее частое место нахождения новообразования. У ребенка может появиться припухлость вокруг места образования, жалобы на дискомфорт или боль, а также он может отказываться от еды. Шишка может пальпироваться, но часто безболезненна или нежна на ощупь. У ребенка также может быть высокое кровяное давление из-за давления опухоли на брюшную аорту или другие крупные кровеносные сосуды в брюшной полости. ^[7]

• Отек : Если лимфатические и кровеносные сосуды заблокированы из-за давления опухоли, отек будет накапливаться.Накопление отеков является обычным явлением на ногах, а также на мужской мошонке. Закупорка кровеносных сосудов препятствует правильной циркуляции жидкости по телу и обратно к сердцу.
• Изменения кишечника / мочевого пузыря : Опухоль, расположенная рядом с мочевым пузырем или толстой кишкой, может повлиять на мочеиспускание и дефекацию. У пациента может наблюдаться увеличение или уменьшение дисфункции кишечника и мочевого пузыря и / или дискомфорт в нижней части живота.
• Отек лица : Опухоли, расположенные на шее около верхней полой вены, могут вызывать отек в области шеи или головы.Ребенок может жаловаться или демонстрировать трудности с глотанием и дыханием.
• Слабость / двигательная дисфункция : У пациента может наблюдаться снижение силы, снижение чувствительности и уменьшение движения из-за опухоли, расположенной рядом с позвоночником, которая оказывает давление на нервный корешок. Если пациент ходит, может отмечаться анталгическая походка. Пациент, который еще не ходит, будет демонстрировать уменьшение движений конечностей. Близость опухоли к нервному корешку или спинному мозгу может вызвать сдавление спинного мозга, ведущее к радикулопатии.Признаки радикулопатии включают слабость, онемение, покалывание и т. Д., Прежде всего, в распределении дерматома в зависимости от пораженного уровня. NB в шейном отделе может вызвать синдром Горнера.
• Визуальные изменения : У пациента могут быть опущенные веки (птоз) и уменьшение размера зрачка (миоз) из-за давления на III черепной нерв, оккуломоторный нерв.
• Одышка: У пациента с опухолью, расположенной в грудной полости, может возникнуть нехватка воздуха и затрудненное глотание.

Признаки и симптомы метастатических опухолей: [править | править источник]

• Хромота / боль при ходьбе : Нейробластома обычно метастазирует в кости и вызывает боль при ходьбе или общую боль в костях. У ребенка с метастазами нейробластомы в кость может наблюдаться анталгическая походка, усиление боли при движении и снижение силы. Если рак распространяется на позвоночник, у пациента может возникнуть слабость, снижение чувствительности и, возможно, даже паралич конечностей из-за давления опухоли на спинной мозг. ^[2] Более крупные кости — частые места метастазов у ​​младенцев. К пропорционально большим костям относятся бедренная кость, плечевая кость и череп. ^{[8] [9]}

• Кожные изменения : Кожные изменения, такие как синевато-пурпурные поражения, напоминающие чернику, могут появиться на коже, если нейробластома распространилась на покровную систему, характеризующуюся безболезненными подкожными узелками. ^[10]

• Изменения личности: У ребенка могут быть изменения личности, включая утомляемость, раздражительность и общую слабость.Эти изменения могут указывать на то, что нейробластома метастазировала в костный мозг, вызывая снижение количества лейкоцитов, эритроцитов и / или тромбоцитов. Изменения также могут быть связаны с увеличением кровотечения из небольших порезов или царапин и увеличением числа инфекций. ^[2] .
• Заболевание почек и легких: может произойти из-за вздутия живота и поражения печени.

• Визуальные изменения : Синяки вокруг глаз могут указывать на то, что опухоль распространилась на глазную область.У пациента также может быть выпученный глаз или глаза. Экхимоз или отек глаза придает вид глаз енота. Такое предлежание часто встречается у детей с опухолями орбитальной области. Это гипотеза d о том, что метастазирование опухолей в область орбиты происходит из-за различий в пропорциях у младенцев относительно их больших черепов по сравнению с их скелетом. ^[9] Метастазы присутствуют примерно у 50% пациентов с поражением центральной нервной системы и легких менее чем у 5% ^[10] .

^[11]

Гормональные признаки и симптомы: [править | править источник]

Нейробластомы отличаются от многих других форм рака, потому что, хотя это случается редко, они могут выделять гормоны. Гормоны могут вызывать различные изменения, которые определяются как паранеопластический синдром. ^[9] возникает из-за гормональных изменений белых кровяных телец, атакующих здоровое тело. Иммунная система вырабатывает антитела, продуцирующие В-клетки, и Т-лимфоциты, которые направляются на опухоль.Иммунная система ошибочно атакует тело и мозг, которые по своим характеристикам похожи на опухоль. Опухоли способны вырабатывать гормоны, предшественники гормонов, ферменты и цитокины. Производство этих белков может присутствовать в утробе матери как в эмбриональных, так и в эмбриональных клетках. Однако клетки могут не присутствовать в нормальных взрослых клетках. Эти вещества служат онкомаркерами. Симптомы могут включать следующее: лихорадка, диарея, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, покраснение (покраснение / покраснение) кожи, удары пальцев рук или ног, потеря веса и потоотделение (потливость) ^[10] .

Редкое проявление нейробластомы в категории паранеопластического синдрома — это пациент с синдромом танцующих глаз / танцующих ног, также известным как синдром опсоклонуса-миоклонуса-атаксии (OMS). Этот синдром включает мышечные спазмы, нескоординированные движения, быстрые движения глаз и затрудненную речь. Пациенты с этим синдромом будут лучше диагностированы с NB, даже если не было признаков и симптомов злокачественности, около 50: 80% OMS диагностированы с нейробластомой, а не наоборот.

^[12]

Этап 1: Процент детей, которым поставлен диагноз на этом этапе, составляет 21%.

Первичная опухоль локализована и изолирована в одной области тела. Лимфатические узлы с обеих сторон отрицательны на рак. Рак нейробластомы на этой стадии можно удалить хирургическим путем. После удаления опухоли может остаться микроскопическая остаточная раковая ткань.

Этап 2: Процент детей, которым поставлен диагноз на этом этапе, составляет 15%

• 2A: Первичная опухоль на этой стадии ограничена одной областью. Однако его нельзя полностью удалить хирургическим путем из-за его большего размера, близости к другим органам или общего расположения.Лимфатические узлы с обеих сторон тела отрицательны на наличие метастазов.
• 2B: Первичная опухоль на этой стадии ограничена одной областью тела. Опухоль может или не может быть полностью удалена хирургическим путем. Лимфатические узлы на той стороне тела, где расположена опухоль, положительны для метастазирования нейробластомы. Лимфатические узлы на противоположной стороне тела отрицательны на метастазы.

Стадия 3: Процент детей, которым поставлен диагноз на этой стадии, составляет 17%.

Следующее описание представлений относится к стадии 3. Первое проявление стадии 3 происходит, когда первичная опухоль пересекает область спинного мозга / среднюю линию тела. Лимфатические узлы могут иметь или не иметь метастазов. Вторым проявлением стадии 3 может быть первичная опухоль, расположенная на одной стороне тела, в то время как метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах на противоположной стороне тела. Третьим представлением стадии 3 может быть первичная опухоль, расположенная на одной стороне тела, в то время как метастазы обнаруживаются с двух сторон в лимфатических узлах.

Стадия 4: Процент детей, которым поставлен диагноз на этой стадии, составляет 41%.

Эта стадия презентации возникает, когда клетки нейробластомы обнаруживаются в дистальных лимфатических узлах, печени, костном мозге или дополнительных органах.

Стадия 4S: Процент детей, которым поставлен диагноз на этой стадии, составляет 6%.

Представление на этой стадии обычно встречается у младенцев. Первичная опухоль изолирована в одной области тела, но опухоль метастазирует в другие области тела, такие как костный мозг, печень или кожу.Костные метастазы в этой категории встречаются редко, менее 10%. ^[13]

Связанные сопутствующие заболевания нейробластомы включают; Синдром Дауна, генетические аномалии, СПИД, лучевая терапия, химиотерапия и лучевая терапия. Исследования показали, что очаговая узловая гиперплазия печени проявляется примерно через десять лет после постановки диагноза. ^[14] Органная недостаточность является обычным явлением после лечения нейробластомы, включая печеночную недостаточность, почечную недостаточность, снижение иммунологической резистентности, потерю клеток крови, продуцируемых костным мозгом.Наличие генетической связи не подтверждено. Нейробластома иногда может быть связана с нейрофиброматозом у детей, синдромом Беквита-Видемана и несидиобластозом, состоянием поджелудочной железы.

Рабдомиосаркома и опухоль Вильмса. ^[15]

Диагностические тесты / лабораторные тесты / лабораторные значения [править | править источник]

Если у ребенка есть признаки и симптомы, перечисленные выше, необходимо запланировать медицинский осмотр для дальнейшего обследования. Врачу необходимо будет собрать подробный анамнез, включая медицинский, хирургический, лекарственный и т. Д.Следующие диагностические и лабораторные тесты могут быть назначены для диагностики нейробластомы.

• Анализы крови и мочи позволяют обнаружить нейробластому на основе присутствующих катехоламинов. У пациента 9/10 раз будут присутствовать катехоламины или их метаболиты в моче, если они положительны на нейробластому. Катехоламины — это гормоны, выделяемые симпатической нервной системой, и наличие нейробластомы может увеличить количество катехоламинов в моче или крови. Общие катехоламины, которые измеряются во время этих тестов, — это HVA (гомованиловая кислота) и VMA (ваниллилминдальная кислота).Анализы крови покажут высокий уровень норадреналина или дофамина, что является обычным признаком у пациентов с нейробластомой ^[16] .
• MIBG Scan — это радиоактивное сканирование, включающее инъекцию метайодобензилгуанидина в вену пациенту с подозрением на нейробластому. Опухоль поглощает соединение, и выполняется сканирование тела, иногда требуется несколько сканирований до 1-3 дней. Сканирование обнаруживает и определяет размер нейробластомы ^[10]
• Визуализация — это разновидность сканирования, используемая для определения диагноза нейробластомы.Поскольку нейробластома часто диагностируется после метастазирования в другие области, можно использовать МРТ или КТ с множественными изображениями для определения степени и точного обнаружения поражения.
• Биопсия опухоли нейробластомы включает рассечение опухоли, после чего клетки будут исследованы патологом на предмет признаков рака. Биопсия может быть опухолью или костным мозгом. При анализе костного мозга длинная полая игла вводится в грудину или подвздошную кость. Затем клетки анализируются патологом на предмет рака ^[17] .

Нейробластома, оставленная без лечения, может метастазировать в другие системы организма, упомянутые выше в разделе «Характеристики / клиническая картина». Множественные системы могут быть поражены первичной или метастазирующей опухолью. Лечение нейробластомы, такое как химиотерапия и лучевая терапия, может повлиять на несколько систем. Следующие системы могут быть затронуты, в том числе: Нервная система, костно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая, сердечно-легочная, репродуктивная и покровная системы. ^[3]

Химиотерапия

Неселективный препарат, разрушающий быстрорастущие воспроизводящиеся клетки на определенных этапах цикла роста. ^[18] Наиболее распространенными химиотерапевтическими препаратами, используемыми для борьбы с нейробластомой, являются этопозид, даунорубицин, карбоплатин и циклофосфамид. ^[6] Химиотерапия чаще всего проводится внутривенно. Препарат используется при опухолях нейробластомы, расположенных в печени, легких, лимфатических узлах, костном мозге и ряде других органов.Химиотерапия чаще всего используется в тандеме с хирургическим вмешательством в качестве неоадъюнктивной или дополнительной терапии.

Лучевая терапия

Используется для различных целей, в том числе для следующих; разрушение сохранившихся опухолевых клеток после операции на опухоли, уменьшение размера опухоли до операции, лечение больших опухолей, на которые может не повлиять химиотерапия, в тандеме с химиотерапией как часть терапии высокими дозами, включая трансплантацию стволовых клеток (нейробластома высокого риска пациентов), и, наконец, для снятия боли.

Радиация разрушает раковые клетки, посылая в раковые клетки образующие энергию ионы, которые вытесняют электроны из атомов. В результате радиация может разрушить раковые клетки или изменить гены. Подобно химиотерапии, радиационные клетки разрушают делящиеся клетки.

Операция может быть выполнена для удаления всей опухоли или ее частей с последующим лучевым или химиотерапевтическим лечением. Опухоли, которые дали метастазы или выросли в области повышенного риска, невозможно полностью удалить с помощью резекции.Области с высоким риском удаления опухоли будут включать крупные кровеносные сосуды, поражение органов и нервы.

Терапия трансплантацией стволовых клеток

Используется для пациентов, у которых диагностирована нейробластома высокого риска. Маловероятно, что у этих пациентов выздоровление от других методов лечения. Трансплантация стволовых клеток включает сбор собственной крови ребенка для образования новых стволовых клеток. Этот процесс называется аферезом, при котором собранная кровь пропускается через машину, которая отделяет стволовые клетки от крови, а затем возвращает кровь обратно в организм ребенка.Затем стволовые клетки сохраняются для использования в будущем. Затем пациента лечат высокими дозами радиации и химиотерапии. После лечения стволовые клетки пациента возвращаются в организм пациента аналогично процессу переливания крови. В течение 3-4 недель стволовые клетки начинают формировать здоровые клетки крови в костном мозге. Во время этого лечения существует высокий риск инфицирования и кровотечения из-за снижения количества тромбоцитов.

Иммунотерапия

Включает пассивную и активную терапию.Активная терапия использует текущую иммунную систему для борьбы с уже существующими раковыми клетками. Существуют также противораковые вакцины, предназначенные только для уничтожения раковых клеток. Пассивная иммунотерапия использует искусственные иммунные белки, такие как моноклональные антитела. ^[18]

^[19]

Управление физиотерапией [править | править источник]

Качество жизни — важная тема, когда речь идет о лечении детей с нейробластомой и любой формой детского рака.Побочные эффекты лечения рака / лекарств (химиотерапия, лучевая терапия и т. Д.) И симптомы самого рака могут привести к риску возникновения следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и неврологии. ^[18]

• Неврологические изменения, в том числе (периферическая невропатия и радикулопатия)
• Изменения опорно-двигательного аппарата (атрофия неиспользования и контрактуры суставов из-за лучевого фиброза)
• Задержка развития
• Обобщенный эффект снижения выносливости, повышения утомляемости и снижения силы

Эффекты не ограничиваются физическими потерями, но также включают психосоциальные изменения.При лечении ребенка с нейробластомой и раком учитываются следующие психосоциальные аспекты. ^[18]

• Депрессия и тревога
• Низкая самооценка
• Утрата цели (из-за того, что у большинства есть изменения в школьной жизни, социальных изменениях и семейной жизни)
• Социальная изоляция
• Поведенческие проблемы

Исследования также обнаружили поздние эффекты рака у детей, включая следующие презентации. ^[18]

• Сенсорные изменения (изменения зрения и потеря слуха)
• Изменения в развитии (неспособность к обучению и функциональные нарушения)
• Системные изменения (репродуктивные проблемы, сердечно-легочные заболевания, остеопороз, неравномерный рост конечностей и снижение общего роста)
• Повышенный риск вторичного рака

Приведенные выше презентации важны для скрининга и определения физиотерапевтического лечения ребенка с раком или нейробластомой.Лечебная физкультура должна включать множество соображений, направленных на устранение ограничений или недостатков конкретного пациента. Когда это возможно, терапевты могут использовать групповую терапию для уменьшения социальной изоляции и получения психосоциальных преимуществ. Реабилитационное лечение Wii может устранить многие недостатки у ребенка с онкологическими заболеваниями, такие как баланс, сила и выносливость. ^[18]

ACSM (Американский колледж спорта и медицины) рекомендует больным раком выполнять 30-45 минут кардиоупражнений 3-5 дней в неделю.Пациент может ходить, кататься на велосипеде и т. Д., Чтобы развивать сердечно-сосудистую систему, силу и поддерживать функциональную активность. Исследования показали, что пациенты, которые тренируются на этом рекомендуемом уровне, обладают повышенной выносливостью, уменьшением тошноты, уменьшением общей утомляемости и повышением общего качества жизни. ^[20]

Противопоказания для аэробных упражнений Лабораторные значения: ^[9]

Количество тромбоцитов	<50,000 / мм3
Гемоглобин	<10 г / дл
Подсчет лейкоцитов	<3000 / мм3
Абсолютные гранулоциты	<2500 / мм3

В целом, в результате исследований было доказано, что лечение ПТ улучшает качество жизни онкологического пациента с неизлечимым или поддающимся лечению диагнозом. ^[18]

Отчеты о случаях / Примеры [править | править источник]

1. ↑ Клиника Мэйо: нейробластома. http://www.mayoclinic.com/health/neuroblastoma/DS00780 (по состоянию на 9 марта 2011 г.).
2. ↑ ^{2,0 2,1 2,2} Американское онкологическое общество: нейробластома. http://www./Cancer/Neuroblastoma/DetailedGuide/neuroblastoma-what-is-cancer (по состоянию на 2 марта 2011 г.).
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2} Гудман К.С., Фуллер К.С.Электронная книга патологии: значение для физиотерапевта. 3-е издание. Elsevier Health Sciences; 2014 5 ноя.
4. ↑ Ван Арендонк KJ, Чунг DH. Нейробластома: биология опухоли и ее значение для определения стадии и лечения. Дети. 2019 Янв; 6 (1): 12.
5. ↑ Янь П, Ци Ф, Бянь Л., Сюй И, Чжоу Дж, Ху Дж, Жэнь Л., Ли М., Тан В. Сравнение заболеваемости и исходов нейробластомы у детей, подростков и взрослых в США: наблюдение , Эпидемиология и конечные результаты (SEER) популяционное исследование в рамках программы.Medical Science Monitor: Международный медицинский журнал экспериментальных и клинических исследований. 2020; 26: e927218-1.
6. ↑ ^{6,0 6,1} Тиле CJ. Нейробластома. InHuman клеточная культура 2002 (стр. 21-53). Спрингер, Дордрехт.
7. ↑ MacMillan Cancer Support: нейробластома. http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Childrenscancers/Typesofchildrenscancers/Neuroblastoma.aspx (по состоянию на 4 марта 2011 г.).
8. ↑ Стеббинс, М. Нейробластома: лечение распространенных злокачественных новообразований у детей.JAAPA 2010; Ноябрьский выпуск. http://www.jaapa.com/neuroblastoma-management-of-a-common-childhood-malignancy/article/189770/ (по состоянию на 4 марта 2011 г.)
9. ↑ ^{9,0 9,1 9,2 9,3} Гудман, Снайдер. Дифференциальная диагностика для физиотерапевтов: поиск направления. Сент-Луис, штат Миссури. 2007 г.
10. ↑ ^{10,0 10,1 10,2 10,3} Толберт В.П., Маттай К.К. Нейробластома: клинико-биологический подход к стратификации риска и лечению.Клеточные и тканевые исследования. 2018 Май; 372 (2): 195-209.
11. ↑ Здоровье Апта. СИМПТОМЫ НЕЙРОБЛАСТОМЫ. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=L9r_y4BnIzw [последний доступ 29.06.2021]
12. ↑ Wowduran. Иона, 5 лет. Нейробластома с миоклонусом опсоклонуса. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=UCiAz8YA0iY [последний доступ 3 апреля 2011 г.]
13. ↑ Children’s Neuroblastoma Cancer Foundation: стадирование нейробластомы. http://www.cncfhope.org/Staging_Neuroblastoma (по состоянию на 7 марта 2011 г.).
14. ↑ Benz-Bohm G, Hero B, Gossmann A, Simon T., Körber F, Berthold F. Фокальная узловая гиперплазия печени у длительно переживших нейробластому: сколько диагностических изображений необходимо ?. Европейский журнал радиологии. 1 июня 2010; 74 (3): e1-5.
15. ↑ Ссылка Medscape: нейробластома. http://emedicine.medscape.com/article/988284-clinical (по состоянию на 9 марта 2011 г.).
16. ↑ Franscini LC, Vazquez ‐ Montes M, Buclin T, Perera R, Dunand M, Grouzmann E, Beck ‐ Popovic M. Педиатрические референтные интервалы для свободных и общих метанефринов в плазме, установленные с помощью параметрического подхода: актуальность для диагностики нейробластомы.Детская кровь и рак. 2015 Апрель; 62 (4): 587-93.
17. ↑ Бейске К., Бурчилл С.А., Чунг И.Ю., Хияма Э., Сигер Р.С., Кон С.Л., Пирсон А.Д., Маттай К.К. Критерии консенсуса для чувствительного обнаружения минимальных клеток нейробластомы в костном мозге, крови и препаратах стволовых клеток с помощью иммуноцитологии и QRT-PCR: рекомендации Международной рабочей группы по рискам нейробластомы. Британский журнал рака. 2009 Май; 100 (10): 1627-37.
18. ↑ ^{18,0 18,1 18.2 18,3 18,4 18,5 18,6} Миале, ведущий. Улучшение качества жизни детей, больных раком: роль реабилитации. Представлено на собрании объединенных секций Американской ассоциации физиотерапии; 9-12 февраля 2011 г .; Новый Орлеан, Луизиана.
19. ↑ Medscape. Нейробластома: видео исследования осмоса. Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=ej_2OOBmtPc[ последний доступ 29.06.2021]
20. ↑ Программы поддерживающей терапии рака: упражнения для поддерживающей терапии рака.http://www.cancersupportivecare.com/exercise.html (по состоянию на 2 апреля 2011 г.).

Новообразования в брюшной полости у детей: нейробластома, опухоль Вильмса и другие факторы Детская радиология, Детская больница Кардинала Гленнона, и директор отделения радиологии, Госпиталь Шрайнерс для детей-инвалидов, Сент-Луис, штат Миссури.Кому следует направлять запросы на переписку и перепечатку: Детская больница Кардинала Гленнона, 1465 S Grand Ave, St Louis, MO 63104

Адъюнкт-профессор кафедры педиатрии, отделение гематологии-онкологии и адъюнкт-профессор генетики Вашингтонского университета Школа медицины, Сент-Луис, штат Миссури

Abstract

Выявление новообразования в брюшной полости у ребенка является поводом для беспокойства из-за возможности злокачественного заболевания.Кроме того, даже доброкачественные заболевания могут быть серьезными и требуют немедленного обследования и лечения. Хотя крайне важно, чтобы ребенка быстро направили к соответствующему специалисту (например, детскому онкологу, хирургу, нефрологу, гастроэнтерологу, гинекологу), оценка педиатром имеет большое значение при принятии решения о начальном лечении и выборе наиболее подходящего направления.

Оценка ребенка с новообразованием в брюшной полости включает ряд диагностических соображений, и рассматриваемые возможности в некоторой степени зависят от возраста и пола пациента, местоположения новообразования, а также наличия или отсутствия других потенциально связанных признаки и симптомы, а также особенности медицинского осмотра.Определение органа или ткани происхождения образования может значительно сузить диагностические возможности. Таким образом, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, базовые лабораторные исследования и ограниченные диагностические визуализационные исследования могут предоставить достаточно информации для определения диагноза или выбора подходящего узкого специалиста.

Некоторые состояния, которые могут вызывать образование в брюшной полости у ребенка, перечислены в таблице 1 и классифицированы по органам происхождения.

• Авторское право © 1991 Американской педиатрической академией

Нейробластома с симптомами эпидуральной компрессии при рождении: описание случая | Итальянский педиатрический журнал

Женщина родилась 28 февраля 2014 года путем кесарева сечения, выполненного на 36 ^-й неделе беременности после ультразвукового обнаружения тяжелого олигогидрамниона. Обследование было признано отрицательным из-за наличия новообразований в брюшной полости и не выявило уменьшения движений плода.Вес при рождении 2300 грамм. Оценка по шкале Апгар была в пределах нормы. Физикальное обследование в первый день жизни показало гипотонию и отсутствие моторики ног, а также растянутый мочевой пузырь с непрерывным выделением мочи, требующим катетеризации. Спинальная магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена на 2-й день жизни и показала твердое забрюшинное образование размером 4 × 1,5 см в диаметре, входящее в позвоночный канал через отверстия от D11-12 до L2-L3 (рис. 1). Это открытие, вместе с повышенной экскрецией ваниллилминдальной кислоты с мочой, свидетельствует о периферической нейробластической опухоли (PNT).После многопрофильного обсуждения и достижения согласия семьи было принято решение отказаться от нейрохирургического подхода в пользу химиотерапии. В соответствии с рекомендациями Европейского общества педиатрической онкологии по нейробластомам (SIOPEN) для симптоматических ПНТ с ЭК [17], комбинация карбоплатина и этопозида была начата на 6-й день от рождения (таблица 1). Tru-cut биопсия экстраспинальной опухоли была выполнена на 21-й день жизни. Гистопатологическое исследование выявило шванновскую бедную стромой, низкодифференцированную нейробластому, состоящую из недифференцированных, примитивных, круглых синих клеток, образующих гнездовой паттерн (рис.2). Фокально эти клетки были встроены в четко узнаваемый нейропиль [18]. Иммунореактивность в отношении тирозиназы, CD56, синаптофизина, хромогранина, нейрон-специфической енолазы и отрицательность в отношении CD99, актина, CD45, WT1, CK и CD34 считывались отрицательными. Из-за нехватки доступных тканей невозможно было провести биологические исследования. Два аспирата костного мозга не содержали опухолевых клеток. На 33 день сцинтиграфия с мета-иодобензилгуанидином (MIBG) показала сильную положительную реакцию в месте опухоли и отсутствие метастатических поражений.Таким образом, распространение опухоли было определено как стадия 3 Международной системы определения стадии нейробластомы (INSS) [19]. На МРТ после 4 курсов химиотерапии (на 103-е сутки) внутриспинальная опухоль заметно уменьшилась. В это время MIBG-положительное поражение исчезло. Неврологически моторный дефицит постепенно уменьшался, в большей степени для левой ноги, в то время как дисфункция мочевого пузыря не изменилась. На основании клинических данных и результатов визуализации противоопухолевая терапия была прекращена. Пациент был включен в интенсивную программу физиотерапии с целью дальнейшего улучшения двигательного дефицита и гибкости нижних конечностей.

Рис. 1

МРТ при диагностике. Трехплоскостной T2WI ( a , b , c ). Забрюшинная нейробластома с интраспинальной инвазией. Левостороннее крупное образование с разгибанием гантели через расширенные нервные отверстия ( a и b , белые стрелки ) и заметное сжатие и вывих хвоста ( a , черная стрелка )

Таблица 1 Дозировки и графики приема лекарств Рис.2

Гистологический образец. Гнезда недифференцированных круглых синих клеток, образующих расплывчатые розетки Гомера-Райта. EE 200 ×

При контрольных обследованиях, запланированных с интервалом в 4–6 месяцев, МРТ позвоночника показала полную регрессию обеих внутриконцевых экстраспинальных опухолей (рис. 3) с нормализацией экскреции метаболитов катехоламинов с мочой. Пациентка испытала дальнейшее неврологическое улучшение, благодаря чему она смогла принять вертикальное положение.

Рис. 3

МРТ после завершения химиотерапии.Три планарных T2WI ( a , c , d ) и коронарный T1WI ( b ). Обследование показывает полную регрессию опухоли как во внутри-, так и в экстраспинальном отделах. Пиелоэктазия легкой степени выражена в правой почке

В настоящее время в возрасте 2 лет пациент может ходить с помощью ортезов для ног для коррекции аномалий стоп (equinovarus supinatus стопы). Кроме того, она жалуется на хронический запор, требующий ежедневного приема лекарств, и нейрогенный мочевой пузырь, требующий многократной ежедневной катетеризации и профилактики антибиотиками.

Нейробластома | Справочная статья по радиологии

Нейробластомы — опухоли нейробластического происхождения. Хотя они могут возникать в любом месте симпатической цепи, подавляющее большинство возникает из надпочечников.

Они представляют собой наиболее частую экстракраниальную солидную злокачественную опухоль у детей и являются третьей по распространенности опухолью у детей после лейкемии и злокачественных новообразований головного мозга. На их долю приходится ~ 15% смертей от рака в детском возрасте.

Опухоли обычно возникают у младенцев и очень маленьких детей (средний возраст проявления составляет ~ 22 месяца), причем 95% случаев диагностируются в возрасте до 10 лет.Иногда они могут быть обнаружены антенатально или сразу при рождении (см. Врожденная нейробластома) ² .

Обычно с болью или пальпируемым образованием и вздутием живота, хотя из-за местного массового эффекта могут встречаться и другие многочисленные проявления.

Другие сопутствующие синдромы включают:

Опухоли возникают из примитивных нейроэктодермальных клеток или клеток нервного гребня (предшественника мозгового вещества надпочечников). Гистология похожа на маленькие круглые голубые клеточные опухоли ³ .Большинство из них демонстрируют делецию хромосомы 1p и амплификацию N-myc.

Макроскопически это обычно большие мягкие образования серо-коричневого цвета с фиброзной псевдокапсулой или без нее; следовательно, некоторые из них четко определены, а некоторые — проникнуты. Очень часто встречаются участки некроза, кровотечения и особенно кальцификации.

Микроскопически они образуют розетки Гомера Райта ³ . Большинство из них секретируют катехоламины: ваниллилминдальную кислоту (VMA) и гомованилиновую кислоту (HVA) ² .

Местоположение

Нейробластомы возникают из симпатической нервной системы ^2,3 :

Внутрибрюшное заболевание (две трети случаев) более распространено, чем внутригрудное заболевание. Конкретные сайты включают:

Ассоциации

Подавляющее большинство нейробластом являются спорадическими; однако в редких случаях они могут быть связаны с ^1-4 :

Простая рентгенограмма

Внешний вид неспецифичен, обычно демонстрируя внутригрудное образование мягких тканей или внутрибрюшное образование, смещающее соседние органы.Давление на соседние кости может вызвать реконструкцию ребер, тел позвонков или истончение ножек. До 30% могут иметь признаки кальцификации на простой пленке.

Метастазы в скелете обычно плохо выражены и прозрачны, с периостальной реакцией или просветлением метафиза. Склеротические метастазы встречаются редко ² .

УЗИ

Нейробластома на УЗИ демонстрирует неоднородное образование с внутренней васкуляризацией. Часто есть участки некроза, которые выглядят как участки низкой эхогенности.Кальцификация может быть очевидной, а может и не быть очевидной на УЗИ ² .

CT

На КТ опухоль обычно гетерогенная с кальцификациями, наблюдаемыми в 80-90% случаев ² . Участки некроза слабо затухают.

Морфология опухоли часто помогает, когда видимое образование проникает под аорту и поднимает ее над позвоночником. Он имеет тенденцию покрывать сосуды и может привести к сжатию. Соседние органы обычно смещены, хотя при более агрессивных опухолях наблюдается прямое поражение поясничной мышцы или почки.Последнее может затруднить дифференциацию нейробластомы от опухоли Вильмса (см. Нейробластома против опухоли Вильмса).

Часто наблюдается увеличение лимфатических узлов.

МРТ

МРТ превосходит все другие методы в оценке органа происхождения, внутричерепного или внутриспинального заболевания и заболевания костного мозга ² .

• T1: гетерогенный и изо-гипоинтенсивный
• T2
  • гетерогенный и гиперинтенсивный
  • кистозно-некротические зоны очень высокой интенсивности
  • могут быть очевидны пропуски сигнала
• C + (Gd): переменное и гетерогенное усиление

Ядерная медицина

Некоторые соединения используются для диагностики и определения стадии:

• пентетреотид, меченный индием-In ¹¹¹ (аналог соматостатина)
  • не специфичен для нейробластической ткани
• MIBG (метаиодобензилгуанидин, меченный йодом — ¹²³ )
• ПЭТ / КТ с ФДГ

Надзор за метастатическим рецидивом:

• Tc- ⁹⁹ m MDP
  • 36% первичных опухолей отрицательные
  • в основном для оценки метастазов в скелете
  • также может обнаруживать некоторые метастазы в легких и печени ²

Стадирование и метастатическое заболевание

Для определения стадии обратитесь к стадии нейробластомы.

Метастатическое заболевание является распространенным и имеет различные формы:

• кость
• печень
  • диффузная инфильтрация (чаще встречается при 4S стадии)
  • очаговые гипоусиливающие массы
• легкое и плевра
  • отдельные узелки
  • диффузное уплотнение
  • Заболевание плевры нечасто
• головной мозг и мозговые оболочки
  • метастазы твердой мозговой оболочки могут быть диффузными или узловыми
  • Метастазы в головной мозг редки, но имеют различный вид

Лечение и прогноз

Лечение зависит от стадии пациента.Локализованные опухоли, относящиеся к группе «низкого риска», иссекают хирургическим путем, и пациенты, как правило, чувствуют себя хорошо (см. Ниже). При опухолях «высокого риска» используется комбинация хирургического вмешательства, химиотерапии +/- трансплантации костного мозга, к сожалению, с плохими общими результатами. В некоторых случаях, когда опухоли очень большие, может быть назначена предоперационная химиотерапия, чтобы попытаться снизить стадию опухоли. ² .

Пациенты со стадией 1, 2 или 4S имеют лучший прогноз. К сожалению, 40-60% пациентов имеют заболевания 3 или 4 стадии ⁴ .На запущенной стадии заболевания наиболее важен возраст ребенка ³ .

• стадия 1, 2 или 4S: 75-90% 3-летняя выживаемость
• стадия 3
  • <1 год: 80-90% 1-летняя бессобытийная выживаемость
  • > 1 года: 50% 3-летняя выживаемость
• стадия 4
  • <1 год: 60-75% 1-летняя бессобытийная выживаемость
  • > 1 года: 15% 3-летняя выживаемость

Плохие прогностические факторы

• Поздний возраст дебюта:> 18 месяцев
• высшая стадия: особенности при наличии метастазов
• Мутация N-Myc
• делеция 1p хромосомы
• неблагоприятный гистологический индекс Шимада

Лучшие прогностические факторы

Для внутригрудной нейробластомы рассмотрите:

Для внутрибрюшной нейробластомы рассмотрите:

Забрюшинная нейробластома, вызывающая непроходимость мочевыводящих путей у 5-месячного мальчика

Центр здравоохранения Колорадо

еженедельно проводит конференции второго мнения, посвященные случаям рака, которые представляют собой наиболее крупные очаги рака.Пациентов, осматриваемых для получения второго мнения, осматривает онколог. Их анамнез, патология и рентгенограммы рассматриваются во время междисциплинарной конференции, а затем даются конкретные рекомендации. Эти кейсы обычно сложны, и эти конференции предоставляют отличную образовательную возможность для сотрудников, стипендиатов и резидентов, проходящих обучение.

Второе мнение конференции включает в себя реальные случаи из мочеполовой системы, легких, меланомы, груди, нейрохирургии и медицинской онкологии.Время от времени ONCOLOGY будет публиковать наиболее интересные обсуждения случаев и соответствующие рекомендации. Будем признательны за ваш отзыв; свяжитесь с нами по адресу [email protected].

E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Приглашенные редакторы

Центр медицинских наук Университета Колорадо
Онкологический центр Университета Колорадо Денвер, Колорадо

Пациент — мальчик европеоидной расы в возрасте 5 месяцев без аномалий развития, который представил своему педиатру в канун Рождества 2004 г. нарастающую суетливость, рвоту и неспособность переносить пероральный прием.У него была температура 100,2 ° F, но в остальном показатели жизнедеятельности были нормальными. Медицинский осмотр в то время показал вздутие живота. Его отправили домой с диагнозом вирусный гастроэнтерит.

В течение следующих 2 дней он продолжал быть суетливым, у него появился понос, и он не делал мокрые подгузники. Он вернулся в больницу 27 декабря 2004 г., и теперь его обследование показало наличие пальпируемого новообразования по средней линии живота. Был установлен катетер и слито 700 мл мочи. После опорожнения мочевого пузыря все еще оставалось пальпируемое новообразование в брюшной полости, немного отклоняющееся от средней линии слева.Рентгенологические данные потребовали хирургического вмешательства.

Результаты рентгенологического исследования

РИСУНОК 1

Компьютерная томография таза

Была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза (Рисунок 1). Это показало большую забрюшинную массу таза слева от средней линии с кальцинированной плотностью.

Д-р Джесси Н. Миллс: Д-р Харнед, не могли бы вы прокомментировать рентгенографические данные в этом случае?

Доктор Роджер К. Харнед: При клинически пальпируемом образовании была проведена компьютерная томография таза.Это было выполнено с введенным внутривенным и пероральным контрастным веществом с ограниченными неконтрастными изображениями таза. При обследовании было выявлено образование мягких тканей размером 4,8 см (краниокаудуально) × 5,2 см (переднезаднее) × 4,6 см (поперечное), заполняющее нижнюю часть таза, кпереди от крестца и неотделимо от него, с некоторым выступом в левую крестцово-седалищную вырезку. Мочевой пузырь, содержащий катетер Фолея, был смещен кпереди и вверх за счет образования. Не было костной эрозии или расширения крестцовых отверстий, и крестец обычно формировался без расщелин или аномалий сегментации.

Масса имела плотность мягких тканей, содержала разбросанные точки и линейные кальцификаты и гомогенно увеличивалась после введения внутривенного контрастного вещества. Не было связанных скоплений жидкости, и масса не содержала материала плотности жира. Забрюшинное пространство не было новообразованием или лимфаденопатией; надпочечники в норме; и печень улучшилась однородно без признаков метастатического заболевания.

РИСУНОК 2

I-123 MIBG Scan

Дифференциальный диагноз, основанный на компьютерной томографии, будет включать крестцово-копчиковые тератомы, рабдомиосаркому, нейробластому и нейрофиброму.Отсутствие сопутствующей костной аномалии и наличие разбросанных кальцификатов позволяет предположить, что нейробластома является первым выбором. Затем было выполнено сканирование метаиодобензилгуанидина I-123 (MIBG) (рис. 2). Опухоль продемонстрировала заметную авидность к радиофармпрепарату без аномальной активности за пределами первичной массы. Это аномальное скопление характерно для опухоли адренергического происхождения. Опять же, нейробластома является наиболее вероятным диагнозом, хотя феохромоцитома таза также может иметь такой вид.

Хирургические аспекты

Доктор Миллс: Доктор Хендриксон, как вы спланировали свой хирургический подход и каковы технические соображения в этом случае?

Доктор Ричард Дж. Хендриксон: До операции мне был поставлен дифференциальный диагноз: нейробластома и крестцово-копчиковая тератома, хотя следует отдавать предпочтение нейробластоме на основании кальцификаций, обнаруженных при компьютерной томографии. Я планировал провести диагностическую лапароскопию с биопсией опухоли. На компьютерной томографии я заметил, что баллон Фолея находился перед этой массой таза, которую, как я думал, можно было бы подвергнуть лапароскопической биопсии.

После индукции анестезии было замечено, что пальпируемое образование по средней линии распространяется от лобкового сочленения до пупка. Я смог ощупать воздушный шар Фолея внутри этой структуры. Поэтому я решила сделать надпупочный разрез, чтобы не повредить мочевой пузырь. Также при ректальном исследовании опухоль пальпировалась. После размещения моего супраумбиликального порта (5 мм) два дополнительных 5-мм порта были помещены в левую и правую брюшную стенку. Мы отметили большую кистозную структуру, простирающуюся от пупка вниз в таз, предположительно в мочевой пузырь, хотя это выглядело ненормально, и я подумал, возможно, в стенке есть кальцификаты.

При диагностической лапароскопии не удалось идентифицировать опухоль малого таза. Рассечение проводилось до бифуркации внутренней и внешней подвздошных артерий. Мы отчетливо видели эти сосуды, а также мочеточники. Затем мы вливали стерильную воду в Фолея и наблюдали, как кистозная структура по средней линии расширяется, подтверждая, что это действительно был мочевой пузырь. Мне показалось странным, что на компьютерной томографии баллон Фолея был сопоставлен с опухолью таза, и я мог видеть баллон Фолея, но не мог идентифицировать опухоль.Опять же, стенка мочевого пузыря, похоже, имела кальцификаты, и я подумал, не опухоль ли это мочевого пузыря, а не опухоль таза / крестца.

Поэтому я обратился к доктору Мингину по поводу интраоперационной цистоскопии. Основываясь на его выводах, я отменил лапароскопический доступ, закрыл его и после дальнейшего обсуждения с онкологами, радиологами и урологами решил подойти к опухоли через задний сагиттальный доступ с копчикэктомией на следующий день.

Д-р Миллс: Д-р Мингин, вы были проконсультированы во время операции на основании того факта, что д-р.Хендриксон не визуализировал опухоль лапароскопически. Прокомментируйте, пожалуйста, цистоскопическую оценку.

Д-р Джеральд С. Мингин: Прежде всего, это была сложная цистоскопия, вторичная по отношению к переднему смещению простатической уретры и шейки мочевого пузыря опухолью. Как только я вошел в мочевой пузырь, я увидел васкуляризованное поражение на ножке, исходящее от левой боковой стенки и купола мочевого пузыря. Я смог использовать резектоскоп, чтобы сделать глубокую биопсию этого поражения.

Патология

Dr.Миллс: Доктор Ловелл, пожалуйста, рассмотрите для нас патологию.

РИСУНОК 3

Опухоль, инфильтрирующая мягкие ткани

Доктор Марк А. Ловелл: Биопсия резектоскопа обнаружила уротелий и расположенную под ним строму, но не обнаружила опухоли. Аспират костного мозга также оказался отрицательным на опухоль. Однако диагностическая ткань была получена из образца после копцигэктомии. На рис. 3 показана небольшая голубоклеточная опухоль, инфильтрирующая мягкие ткани между хрящевыми позвонками без заметного шванновского стромального компонента (шванновская бедная стромой).При более высоком увеличении (рис. 4) фон нейропиля, на котором видны разбросанные псевдорозетки, подтверждает диагноз нейробластомы. Следует отметить, что на исследованных срезах не наблюдается кальцификации. Электронная микроскопия, выполненная в качестве последующей меры контроля качества, подтвердила наличие нейросекреторных гранул.

Международная классификация патологий нейробластомы [1,2] предоставляет воспроизводимые и клинически значимые критерии для классификации нейробластических опухолей как имеющих благоприятную или неблагоприятную гистологию.Первый шаг — определить, присутствует ли шванновская строма (опорный компонент нервов) в заметном количестве. Опухоль, бедная шванновской стромой (как в данном случае), представляет собой нейробластому, в отличие от ганглионевробластомы, которая богата стромой.

РИСУНОК 4

Опухоль с псевдорозетками

Затем оценивается степень дифференцировки опухоли. Он варьируется от недифференцированного (это означает, что нейробластический характер маленькой синеклеточной опухоли очевиден только при иммуногистохимических, ультраструктурных или цитогенетических исследованиях) до низкодифференцированной (наиболее распространенная классификация, как видно в этом случае), при которой нейропиль является свидетельством нейробластической дифференцировки. , чтобы дифференцировать опухоли, содержащие не менее 5% ганглиозных клеток.

Следующим шагом является оценка количества митотических и кариоректических (апоптотических) клеток для определения митотико-кариоректического индекса (MKI). MKI может быть низким (<100), средним (100-200) или высоким (> 200) относительно 5000 ячеек, при этом высокий MKI всегда является неблагоприятным. В этом случае МКИ был низким. Наконец, учитывается возраст пациента (обычно моложе или старше 18 месяцев, но в случае дифференциации опухолей с низким MKI предел составляет 5 лет), при этом более пожилой возраст является неблагоприятным.Сочетание этих четырех факторов в этом случае позволяет классифицировать опухоль как имеющую благоприятную гистологию.

Постановка

Д-р Миллс: Д-р Альбано, как проводится стадия нейробластомы и какие анатомические, рентгенографические или серологические данные вам необходимо стадировать?

Доктор Эдит А. Альбано: На презентации мы в первую очередь рассматривали нейробластому и крестцово-копчиковые зародышевые опухоли в нашем дифференциале из-за расположения в области таза, тесной связи с крестцом и кальцификаций внутри опухоли.Хотя рабдомиосаркомы, возникающие в мочевом пузыре и простате, могут вызывать обструкцию мочевыводящих путей, кальцификаты обычно не наблюдаются внутри опухоли. Кроме того, они расположены ближе кпереди в тазу. Злокачественные новообразования зародышевых клеток у детей младшего возраста обычно представляют собой опухоли энтодермального синуса (опухоли желточного мешка) и связаны с повышенным уровнем альфа-фетопротеина (AFP). Когда уровень АФП этого пациента вернулся в нормальный диапазон для его возраста, мы переместили нейробластому на первое место в нашем списке дифференциальной диагностики.

В конечном итоге уровень катехоламинов в моче снова повысился, что соответствует диагнозу нейробластомы. Однако это исследование отправлено в референс-лабораторию, и результаты, как правило, недоступны в течение недели или более. Кроме того, обнаружение повышенных уровней катехоламинов в моче недостаточно для постановки диагноза нейробластомы и не дает информации о вероятном биологическом поведении опухоли — информации, необходимой для планирования лечения. Наконец, катехоламины в моче не всегда положительны у пациентов с нейробластомой.Тканевый диагноз имеет важное значение для диагностики нейробластомы. Биопсия опухолевой массы в конечном итоге предоставила нам патологический диагноз и материал для оценки биологических переменных. Определение стадии нейробластомы основывается на оценке размера первичной опухоли и наличия или отсутствия метастатического заболевания. Международная система определения стадий нейробластомы (INSS) представлена ​​в таблице 1. [3]

Учитывая инфильтрацию опухоли по средней линии, у этого пациента была болезнь как минимум 3 стадии.Последующая компьютерная томография шеи, груди и живота, двусторонняя аспирация и биопсия костного мозга, а также сканирование костей и MIBG исключили метастатическое заболевание и подтвердили стадию как INSS 3.

Цели хирургии

Доктор Миллс: Dr Петти, каковы цели хирургического лечения этого заболевания и как часто возможно первичное хирургическое лечение?

Доктор Джон К. Петти: Полная хирургическая резекция всегда должна быть целью лечения нейробластомы. Однако из-за происхождения этих опухолей нервный гребень, они часто тесно связаны с магистральными сосудами средостения, забрюшинного пространства или таза.Таким образом, цель в операционной — иссечение макроскопической опухоли с полным расслоением сосудов и резекцией регионарных лимфатических узлов. Согласно INSS, стадия нейробластомы частично зависит от полноты хирургической резекции. В первую очередь следует резецировать локализованные опухоли. Пациентам на стадии 1 и стадии 2 с благоприятными биологическими характеристиками можно лечить только первичную резекцию. Эти пациенты выживают более чем на 85%.

К сожалению, от 80% до 90% пациентов с нейробластомой имеют запущенную стадию заболевания (стадии 3 и 4).У этих пациентов первичная резекция обычно откладывается до завершения неоадъювантной химиотерапии. Эта стратегия лечения запущенного заболевания увеличивает резектабельность почти в два раза [4]. У текущего пациента очень большая опухоль, пропорциональная размеру его истинного таза, что исключает возможность проведения первичной хирургической резекции. Будет интересно посмотреть, как его опухоль уменьшится в размерах в ответ на химиотерапию. Его опухолевый ответ будет определять, будет ли выполнена его первичная резекция: абдоминальный, задний сагиттальный или комбинированный доступ.

Доктор Альбано: Нейробластома проявляет широкий спектр биологических проявлений, от спонтанного регресса до быстрого прогрессирования и смерти, несмотря на агрессивную терапию. Возраст пациента на момент постановки диагноза, стадия заболевания и биологические параметры опухоли позволяют разделить пациентов на категории низкого, среднего и высокого риска и соответствующим образом адаптировать их терапию. В настоящее время гистология (благоприятный или неблагоприятный), статус MYCN (вирусный онкоген, связанный с миелоцитоматозом myc , усиленный или неамплифицированный, полученный из нейробластомы) и индекс ДНК (меньше или больше 1) являются биологическими параметрами, которые лучше всего предсказывают поведение опухоли. а также ответ на терапию и возможное выживание без болезней.Ранняя стадия, возраст менее 1 года, неамплифицированный MYCN, гипердиплоидия и благоприятная гистология обычно связаны с более благоприятными исходами и необходимостью менее интенсивной терапии.

Пациент с благоприятными биологическими характеристиками, возрастом менее 1 года и заболеванием 3 стадии характеризовался как промежуточный риск. Он был включен в совместное исследование Детской онкологической группы (CCG) по лечению нейробластомы промежуточного риска и получит четыре цикла химиотерапии с умеренными дозами, которые включают активные агенты карбоплатин, этопозид, доксорубицин и циклофосфамид.Затем он пройдет оценку ответа опухоли. Если это возможно, в это время будет проведена хирургическая резекция. Радикальная операция не рекомендуется. Если операция успешно устраняет все грубые заболевания, дальнейшая терапия не проводится. Если операция невозможна, будет проведено еще четыре цикла терапии, а затем будет проведена операция. Радиация обычно предназначена для пациентов с неблагоприятным биологическим состоянием.

Дифференциальный диагноз

Доктор Миллс: Доктор Фернесс, каков ваш дифференциальный диагноз опухоли малого таза у младенца?

Др.Питер Д. Фернесс: Необходимо рассмотреть несколько моментов. Крестцово-копчиковая тератома — одна из возможных причин. Обычно эти опухоли проявляются в виде видимой выпуклости в крестце. Тератомы полностью в тазу можно пальпировать как твердое образование, расположенное сзади, при ректальном исследовании. Миеломенингоцеле также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Часто на коже есть ямочка на крестце или пучок волос. Далее имеется серозная оболочка, покрывающая миеломенингоцеле. Ретроректальное образование, кистозное при пальпации, отличает миеломенингоцеле от крестцово-копчиковой тератомы.Еще одна возможность — рабдомиосаркома. На мочеполовые пути приходится 21% всех рабдосарком, но они все еще не так распространены, как нейробластома. Нейробластома, безусловно, является важным фактором при дифференциальной диагностике солидных опухолей у младенцев. Обнаружение кальцификатов в опухоли помогает поставить этот диагноз.

Эпидемиология

Доктор Миллс: Как часто нейробластома встречается в тазу?

Доктор Мингин: Таз, конечно, не самое распространенное место.В одной недавней серии исследований из Франции было изучено 52 случая за 10-летний период и было обнаружено, что 40 случаев были абдоминальными, 8 — грудными, 1 — шейными и 3 — тазовыми [5]. В литературе описано 6 случаев нейробластомы мочевого пузыря. [6]

Доктор Миллс: Доктор Койл, как часто вы видели, как опухоль таза вызывает непроходимость мочевыводящих путей?

Д-р Мартин А. Койл: В литературе есть еще два сообщения о случаях, описывающих опухоли таза у новорожденных, вызывающие обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря.[7] У взрослых это встречается гораздо чаще, с раком шейки матки и простаты. В своей практике я никогда не видел обструкции выходного отверстия мочевого пузыря из-за опухолей таза, происходящих за пределами мочеполовых путей. Внутренние опухоли мочеполовых путей, такие как рабдомиосаркома простаты, безусловно, могут вызывать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря.

Прогноз

Д-р Миллс: Д-р Альбано, основываясь на имеющейся информации, какой прогноз вы дадите этому мальчику?

Доктор Альбано: Текущий подход к лечению основан на предыдущих исследованиях CCG.Matthay и его коллеги сообщили об опыте CCG у 143 младенцев с заболеванием промежуточного риска, получавших химиотерапию в умеренных дозах и лучевую терапию по поводу грубого резидуального заболевания после отсроченной операции. 4-летняя бессобытийная выживаемость для пациентов с болезнью Эванса III стадии, нормальным MYCN, благоприятным Shimada и нормальным ферритином составила 100%. Младенцы со стадией Эванса III и по крайней мере одним благоприятным биологическим признаком имели беспроблемную выживаемость 90% и общую выживаемость 93% при таком подходе к лечению.

Рекомендации

Доктор Миллс: Этому мальчику сейчас 7 месяцев, и на основании эксцизионной биопсии у него диагностирована нейробластома III стадии. Ему была сделана хирургическая биопсия из заднего сагиттального доступа для подтверждения диагноза. В настоящее время он проходит химиотерапию и вернется в операционную по окончании четвертого курса химиотерапии. О нейробластоме, поражающей мочевой пузырь и вызывающей непроходимость мочевого пузыря, сообщалось лишь несколько раз. Общий прогноз этого мальчика остается благоприятным.Междисциплинарный подход, включающий педиатрическую хирургию, онкологию и урологию, с диагностической и прогностической информацией, полученной в результате радиологии и патологии, необходим для обеспечения наилучшего результата для ребенка.

Раскрытие финансовой информации: Авторы и участники этой конференции не имеют значительных финансовых интересов или иных отношений с производителями каких-либо продуктов или поставщиками любых услуг, упомянутых в этой статье.

Каталожные номера:

1.Шимада Х., Амброс И.М., Денер Л.П. и др.: Терминология и морфологические критерии нейробластических опухолей: Рекомендации Международного комитета по патологии нейробластомы. Cancer 86: 349-363, 1999.

2. Шимада Х., Амброс И.М., Денер Л.П. и др.: Международная классификация патологий нейробластомы (система Шимада). Cancer 86: 364-372, 1999.

3. Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A и др.