Лечение вегето-сосудистой дистонии

Для того что бы получить максимальный эффект от проведенного лечения совсем не обязательно травить свой организм целой кучей медикаментов. По мнению ученых, лечение вегето — сосудистой дистонии в санатории более эффективно, чем исключительно в стационаре. 

Дело в том, что особое внимание уделяется именно климатолечению. Потому что сочетание чистого воздуха и мягкого климата является оптимальной средой обитания на период курортного лечения. Для того что бы укрепить тонус сосудов рекомендовано отправится в санаторий, особенно если речь идет о прибережных зонах. Рациональное питание, которое пропагандируется в санатории, поможет воспитать режимность и внутреннею слаженность. Хороший результат наблюдается после проведенного комплекса бальнеологических процедур. Так как некоторые из них способствуют закаливанию, как, к примеру, сухое или влажное обертывание. Для тех, кто страдает сердечно — сосудистыми заболиваниями все процедуры имеют щадящий характер, потому что здесь учитываются особенности каждого заболевания. Так для одних можно проводить контрастный душ, а для других достаточно хождения по росе. Все процедуры назначаются и отменяются только врачом.

Кроме того помимо наружных водных процедур большой популярностью пользуются питьевые процедуры. Так как правильно подобранная минеральная вода может не только улучшить желудочно-кишечные процессы, но и нормализирует состояние всего организм. Подводный массаж оказывает отличный укрепляющий и тонизирующий эффект, так как стимулируются жизненно- важные зоны на теле человека. Так же хороший эффект отмечается после проведения обычного лечебного массажа с использованием успокаивающих аромо масел. Большой популярностью пользуются курсы оксигенации с использование барокамеры. 

Лечение вегето — сосудистой дистонии в санатории – это в первую очередь целый комплекс грамотно продуманных мероприятий. 

Лечебная физкультура и активный отдых находятся на первом месте по частоте использования. Так как именно такие мероприятия положительно влияют на  организм человека. К тому же помимо всего описанного выше применяется психотерапия, для того что бы воспитать позитивное мышление и помочь быстрой адаптации. Немедикаментозные методики лечения ВСД, которые практикуются в санатории, имеют хорошую результативность и широко используются в нашей стране.

Всю подробную информацию, о проводимом лечении данного заболевания, в санаторно-курортном комплексе Русь, Вы сможете получить из дополнительных материалов на сайте или по указанным контактным телефонам.

Пройти диагностику и лечение мышечной дистонии в Москве, цена

Мышечная дистония (торсионная дистония, торсионный спазм) — хроническое заболевание, которое обычно проявляется в возрасте около 15 лет и медленно прогрессирует, проходя стадии обострения и ремиссии. Заболевание выражается в том, что мышечный тонус в разных частях тела распределяется неравномерно, и в результате возникают непроизвольные движения (часто вращательного характера). Мышечной дистонией страдают в основном мужчины, заболевание передается по наследству, в некоторых семьях отмечается на протяжении 4-5 поколений.

Помимо наследственной, выделяют симптоматическую мышечную дистонию, которая встречается, например, при заболеваниях, которые вызывают поражение отдельных участков головного мозга.

Специалисты отделения неврологии Клинического госпиталя на Яузе проводят диагностику и лечение мышечной дистонии, применяя самые современные методы.

Симптомы мышечной дистонии

Мышечная дистония может охватывать небольшую часть тела (локальная или фокальная форма) или вовлекать мышцы всего тела (генерализованная форма).

Для локальной формы характерны гиперкинезы мышц конечностей и шеи. Например, это может быть спастическая кривошея, блефароспазм (неконтролируемое мигание), писчий спазм (непроизвольные движения правой руки), щечно-лицевая дистония и другие.

С годами локальная форма мышечной дистонии переходит в генерализованную, непроизвольные движения становятся все более выраженными. Тонические гиперкинезы охватывают мышцы туловища, шеи, конечностей. Тело больного выгибается в разные стороны, вращается вокруг собственной оси, нередко сильно искривляется позвоночник. Суставы постепенно деформируются. При произвольных движениях, особенно при ходьбе, гиперкинезы усиливаются, как и при эмоциональных перегрузках, однако в состоянии покоя они уменьшаются, а во время сна — отсутствуют. При тяжелых формах заболевания могут пострадать процессы дыхания, глотания, речь.

Причины мышечной дистонии

Специалисты выделяют следующие причины и факторы риска развития мышечной дистонии:

• наследственность
• воспалительные заболевания центральной нервной системы (эпидемический энцефалит), опухоли головного мозга
• нейроинфекции (например, токсоплазмоз, лямблиоз)
• атеросклероз сосудов головного мозга
• интоксикации
• родовая травма, ДЦП и другие

Диагностика мышечной дистонии в Клиническом госпитале на Яузе

Специалисты отделения неврологии Клинического госпиталя на Яузе ставят диагноз на основании клинических данных. Для постановки точного диагноза и выявления истинных причин заболевания пациенту необходимо сдать общий и клинический анализы крови, определить уровень глюкозы, холестерина, билирубина, креатинина, калия, кальция, меди и кортизола в крови. Также в Клиническом госпитале на Яузе используются инструментальные методы диагностики: ЭКГ, электроэнцефалография (ЭЭГ), КТ или МРТ, электромиография.

Лечение мышечной дистонии в Клиническом госпитале на Яузе

В связи с тяжестью заболевания и неблагоприятными прогнозами при первых же симптомах мышечной дистонии необходимо обращаться к неврологу.

В зависимости от причин возникновения, формы и тяжести заболевания специалисты отделения неврологии Клинического госпиталя на Яузе назначают антихолинэстеразные и ноотропные препараты, нейролептики, транквилизаторы, средства для лечения паркинсонизма, витамины группы В. Также пациентам рекомендуется пройти курсы лечебной гимнастики и массажа.

Если заболевание протекает длительно и приводит к тому, что пациент лишается трудоспособности или возможности себя обслуживать, показано хирургическое лечение.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Лечение ВСД — как лечить вегето-сосудистую дистонию у мужчин и женщин, взрослых, подростков и детей

Лечение вегето-сосудистой дистонии

Общие принципы

Большое разнообразие симптомов вегетососудистой дистонии делает практически невозможным ее медикаментозное лечение. Тем не менее, все проявления этого заболевания имеют вполне конкретные причины. Этих причин значительно меньше, чем вызванных ими симптомов. Определив причину дисбаланса организма и устранив ее, врач устраняет полный комплекс связанных с ней симптомов. В этом состоит основа и единственная возможность успешности лечения вегетососудистой дистонии.

1-й этап лечения (комплексная диагностика, составление плана лечения)

Перед тем как заняться лечением, необходимо установить причины расстройства саморегуляции организма. Не менее важно дифференцировать вегетососудистую дистонию от эндокринных и иных заболеваний.

Для этого в «Тибете» проводится комплексная диагностика. Она проводится методами обследования, которые традиционно применяются в восточной медицине. Это делается бесплатно на приеме врача-консультанта клиники. Первое, с чего начинается диагностика – это внимательный и подробный опрос, или беседа с пациентом. Вопросы, задаваемые врачом-консультантом, относятся не только к истории болезни и симптомам, но также к образу жизни, характеру питания. Путем опроса врач определяет влияние психо-эмоционального состояния на возникновение и развитие заболевания, наличие невротических симптомов.

Далее следует внешний осмотр, исследование рефлексов и пальпация биоактивных точек на меридианах тела. С помощью меридианной диагностики определяется наличие и характер болевых синдромов, триггерных точек, застойных явлений (кровообращения, движения энергии).

2-й этап лечения (комплексные сеансы, фитотерапия, устранение симптомов на уровне их причины)

Иглоукалывание при ВСД применяется на всем протяжении лечения от первого до последнего сеанса. Эта процедура представляет собой безболезненное введение тонких как волосок игл под различными углами, на разную глубину в биоактивные точки на меридианах тела. Вращая иголки по часовой стрелке или против часовой стрелки, врач создает активизирующий (стимулирующий, тонизирующий) или седативный (тормозящий, успокаивающий) эффект. Благодаря этому он приводит в равновесие процессы активности и торможения организма.

Кроме того, иглотерапия при вегето-сосудистой дистонии устраняет препятствия на меридианах тела, восстанавливает правильное движение энергии. Эта процедура воздействует на энергетический баланс организма. Этой процедурой врач приводит в равновесие процессы накопления (сохранения) и расходования энергии. Как следствие, улучшается работа внутренних органов, функционирование пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, терморегуляция.

Воздействуя иглоукалыванием на точки, связанные с органами внутренней секреции, врач улучшает работу эндокринной системы. В результате этого нормализуется гормональное состояние.

Воздействие на биоактивные точки, связанные с нервной системой и сердцем, улучшает кровообращение, устраняет симптомы вегетососудистой дистонии, такие как тахикардия, брадикардия, стабилизирует артериальное давление.

Иглоукалывание нервной системы снимает раздражительность, эмоциональную усталость, другие невротические и психические проявления. В целом иглоукалывание позволяет восстановить баланс нервной системы и нормализовать нейрогормональную регуляцию. Это значит воздействовать на причину вегетососудистой дистонии.

Применяя сильные нажатия на биоактивные точки тела – точечный массаж, врач улучшает кровообращение, снимает мышечные блоки и спазмы, что положительно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме того, точечный массаж помогает снять эмоциональное напряжение, часто сопутствующее гормональным перестройкам при климаксе, в подростковом возрасте.

Моксотерапия, или прогревание биоактивных точек полынной сигарой или контактными конусами, улучшает баланс всех обменных процессов в организме. Эта процедура лечит вегетососудистую дистонию как обменное заболевание. Кроме того, моксотерапия благотворно воздействует на нервную систему и повышает иммунитет, что особенно важно при лечении вегетососудистой дистонии у детей (часто болеющие дети). Лечение детей моксотерапией в сочетании с массажем и иглоукалыванием оказывает успокаивающее действие и устраняет плаксивость, тревожность, капризность, конфликтность.

Наряду с лечением процедурами обязательно применяются тибетские фитопрепараты. Они назначаются индивидуально, в зависимости от причины заболевания и конкретных симптомов. Тибетские фитопрепараты благотворно воздействуют на нервную систему, помогают нормализовать тонус сосудистой стенки, улучшить пищеварение, облегчить или устранить такие симптомы как нарушение стула, метеоризм. Они благотворно воздействуют на эмоциональное состояние, укрепляют сердечную мышцу, помогают повысить иммунитет и устранить скрытые воспалительные процессы.

Лечение ВСД в Москве и Санкт-Петербурге. Методы и результаты

Комбинация методов побирается индивидуально так, чтобы отдельные процедуры максимально усиливали друг друга и вместе обеспечили лучшие результаты лечения. Наряду с иглоукалыванием, массажем, моксотерапией, фитотерапией, лечение может включать кинезиологию, электропунктуру, магнитно-вакуумную терапию, стоунтерапию и другие дополнительные методы.

Все методики лечения, применяемые в «Тибете», научно обоснованы. Они прошли проверку временем и на практике доказали свою высокую эффективность. С их помощью наши врачи добиваются реальных и стойких улучшений:

• проходит аритмия и другие неприятные симптомы кардионевроза,
• устраняются такие проявления вегетососудистой дистонии, как одышка, потливость, головные боли и головокружения, приливы жара и зябкость в теле, улучшается и стабилизируется артериальное давление,
• улучшается состояние нервной системы, эмоциональная стабильность, повышается устойчивость к стрессам и психическим нагрузкам, уменьшается метеозависимость,
• восстанавливается сон, улучшается работа желудочно-кишечного тракта,
• укрепляется сердце, улучшается работа сосудов, капиллярное кровообращение, кровоснабжение кистей, стоп, мышц и всего организма,
• минимизируется риск осложнений в виде панических атак, проходят тревожность, раздражительность, беспокойство и страхи,
• проходит слабость, хроническая усталость, непереносимость  физических нагрузок, повышается иммунитет.

В целом благодаря лечению восстанавливается баланс саморегуляции организма.

симптомы и лечение в СПБ, цены

Вегетососудистая дистония у детей – в чем опасность?

Как вылечить вегето сосудистую дистонию? Этот вопрос тревожит миллионы взрослых людей. Однако в наше время распространились случаи подобных заболеваний у младшего поколения. Как правило, диагностика ВСД у детей – дело непростое, так как в юном возрасте характерные симптомы могут проявляться довольно часто: это общий упадок сил, вялость, слабость, регулярные головные боли, ощущение нехватки воздуха, плохая переносимость жары. Вегетососудистая дистония признаки имеет самые разные, в этом и заключается ее главная опасность. Вовремя не выявив заболевание, можно допустить его активное развитие, которое рано или поздно приведет к кризу – симпатоадреналовому приступу, который характеризуется болью в сердце, аритмией, ознобом, резкими паническими атаками, повышением температуры тела.

Чем лечат ВСД у детей

Для того, чтобы вылечить любое заболевание, необходимо правильно и точно поставить диагноз. Вопреки распространенному мнению, что растущий организм самостоятельно может справиться с вегетососудистой дистонией, это не так. Для выявления патологии просто необходимо обратиться к профессионалам. Типы вегетососудистой дистонии могут быть разными, поэтому в постановке диагноза важны все параметры и симптомы. Лечение, как правило, предусматривает целый ряд процедур: занятия лечебной физкультурой, психофизические тренировки, остеопатические действия, медикаменты. В центре «Долголетие» позаботятся о самом главном, что у вас есть – о вашем здоровье. Мы делаем упор на работу с детьми, так как растущие организм особенно сильно подвержен возникновению внезапных болезней. Обращайтесь к нашим специалистам, они помогут вам:

• Понять, что такое вегетососудистая дистония и как лечить этот недуг;
• Поставить правильный диагноз;
• Подобрать эффективное лечение.

Какими бы ни были у вегетососудистой дистонии причины, это серьезная болезнь, которая нуждается в специализированном лечении, особенно, когда дело касается детей. Если вы подозреваете наличие хотя бы нескольких симптомов у своего ребенка, обращайтесь в наш медицинский центр, где вам помогут опытные врачи с многолетним медицинским стажем. Для нас главная ценность – здоровье и жизнь наших пациентов, поэтому наши постоянные клиенты знают о том, насколько важно доверять своему доктору и выполнять все его рекомендации. Будьте здоровы!

Телеканал МИР | Как вылечить вегето-сосудистую дистонию на дому?

Передача: Новости

Москва, 16 октября. Многие, слыша аббревиатуру ВСД, знают, о чем идет речь. Вегето-сосудистая дистония является, пожалуй, самым распространенным заболеванием XXI века. Она наблюдается у 75% взрослых и у 25% детей. Этот недуг имеет множество симптомов: головные боли, панические атаки, учащенное сердцебиение, бессилие и так далее. Женщины страдают ВСД чаще мужчин в три раза. Первое, что необходимо предпринять в борьбе с болезнью, стать сторонником здорового образа жизни, снизить физические и эмоциональные нагрузки и наладить режим сна. Рассказать подробнее, почему вегето-сосудистая дистония так распространена, и как с ней бороться, «МИР 24» попросил кандидата медицинских наук, члена Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца Ярослава Ашихмина.

– Откуда берется вегето-сосудистая дистония?

Ярослав Ашихмин, кандидат медицинских наук, терапевт, кардиолог, член Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца: Берется это из нашего хронического стресса. Мы, люди, готовы были эволюционно жить в состоянии острого стресса, хронический же – переносим очень плохо. И вот есть люди, которые вовне его транслируют агрессивно, а есть люди, которые этот стресс накапливают внутри себя, аккумулируют. И получается так, что у нас включается очень сложный механизм, что этот стресс предстает перед человеком как поломка какого-то внутреннего органа, организм хочет «достучаться» до сознания и сказать – смотрите, мне нужен отдых, мне нужно изменить режим. Таким образом, рождается очень странная болезнь, состояние, которое сегодня мы даже называем его правильно соматоформное расстройство, то есть, психосоматическое расстройство. Раньше в советское время его называли вегето-сосудистая дистония.

– Какие у ВСД симптомы? Как распознать ее еще до похода к врачу?

Ярослав Ашихмин: В первую очередь нужно знать, что это не есть симптом какого-то серьезного заболевания, которое скрывается за маской вегето-сосудистой дистонии, потому что все-таки это так называемый «диагноз исключения», нужно все плохое исключить. И потом вообще даже не хочется людям рассказывать о симптомах, так как они потом начнут у себя это искать. А так спектр их очень и очень широкий. Где тонко – там и рвется. То есть, если есть наследственная предрасположенность к проблемам с желудочно-кишечным трактом, то это будет диспепсия (нарушение нормальной деятельности желудка, затруднённое и болезненное пищеварение – прим. ред.), если предрасположенность к болезням сердца – то это будут различные аритмии. Все зависит от структурных особенностей человека.

Подробнее о распространенной болезни XXI века смотрите в видеоролике.

Передает mir24.tv.

Симптомы и лечение вегетососудистой дистонии

Каждый человек хоть раз в жизни сталкивался с общей усталостью, расстройством сна, учащенным сердцебиением или же испытывал неожиданный упадок сил. Как правило, подобные симптомы достаточно быстро проходят и не требуют медикаментозного вмешательства, но в ряде случаев они могут быть предвестниками довольно опасного заболевания — вегетососудистой дистонии. Особенно часто эта болезнь наблюдается у детей или у подростков, но нередки случаи обнаружения ВСД у людей среднего или пожилого возраста.

Основные симптомы ВСД

Данное заболевание включает в себя целый комплекс различных признаков и проявлений, обозначающих нарушение внутренних органов и систем. В зависимости от типа ВСД, она может проявляться в следующих симптомах:

• сердечно-сосудистый — учащенный или же чрезмерно замедленный сердечный ритм, скачки артериального давления, бледность (мраморность) кожи, онемение конечностей, бессистемные боли в области сердца;
• расстройство дыхания — недостаток воздуха, одышка, затруднение вдохов и, как следствие, мышечные спазмы, головокружение;
• функциональное заболевание кишечника — спазмы и ноющая боль в нижней части живота, вздутие, нарушение аппетита, тошнота;
• повышенная потливость конечностей;
• учащенное мочеиспускание;
• терморегулятивный — стойкое незначительное повышение температуры, частый озноб.

У многих людей, страдающих ВСД, наблюдается дрожь в руках, чрезмерная утомляемость, обмороки, ощущение звона или шума в ушах.

Почему возникает ВСД

Несмотря на то, что клиническая картина указывает якобы на заболевания внутренних органов, в действительности ВСД — это нарушение нервной системы. Оно может иметь врожденный или же приобретенный характер. Врожденная вегетососудистая дистония возникает в период беременности матери. Ее может вызвать недостаток кислорода у плода, а также предродовые и родовые травмы. В редких случаях причиной появления ВСД становится тяжело перенесенная болезнь.

Приобретенная ВСД у подростков или у взрослых обычно появляется вследствие следующих факторов:

• важные события, повлекшие за собой бурную эмоциональную реакцию;
• нервный срыв;
• неблагоприятная обстановка в семье и/или на работе;
• эндокринные изменения в организме.

В единичных случаях причиной вегетососудистой дистонии может стать сильная интоксикация.

Диагностика ВСД

Для обнаружения этого заболевания применяются различные методы диагностики. Поскольку жалобы пациентов касаются многих систем в организме, для начала врачи исключают все более серьезные болезни, которые имеют схожие признаки. Стандартный набор процедур для обнаружения ВСД состоит из:

• развернутого анализа крови и мочи;
• дыхательных тестов;
• ЭКГ;
• УЗИ шейных позвонков.

Нередко во время диагностики назначают ЭЭГ. Основные врачи, которые производят диагностику — это невропатолог, окулист, отоларинголог, эндокринолог, психиатр. Лечением заболевания занимается преимущественно невролог.

Как лечить ВСД

В отличие от большинства болезней, ВСД поддается лечению практически на всех стадиях. Однако чем дольше откладывать выздоровление, тем сложнее будет протекать само заболевание. Трудность лечения состоит в том, что медикам приходится бороться не с последствиями болезни, а только с ее первопричиной, в то время как симптоматические проявления уменьшить практически невозможно. Тем не менее, проведение необходимого оздоровительного комплекса для нервной системы полностью избавляет пациента от вегетососудистой дистонии.

В каждой клинике врачи избирают свой способ лечения ВСД. Это могут быть рекомендации по соблюдению режима питания, курс бесед с психоневрологом или же медикаментозное вмешательство. Но не следует забывать, что в обычной повседневной среде все этим методы могут не дать быстрого и ощутимого результата. Первое, что необходимо для лечения ВСД — это смена привычной обстановки на более щадящую. Для своих посетителей санаторий «Березовый гай» предлагает следующий курс лечения:

• мягкие физические упражнения на свежем воздухе;
• долгие прогулки в экологически чистой парковой зоне;
• оздоровительный ручной массаж;
• сбалансированное питание.

По необходимости о пациенте позаботятся высококвалифицированный невропатолог и психолог. В ряде случаев рекомендована фотонная полихромная матрица. Подобное комплексное лечение в короткие сроки устранит саму вегетососудистую дистонию и ее последствия. Персонал санатория «Березовый гай» гарантирует всестороннюю помощь и поддержку во время борьбы с заболеванием и в период реабилитации.

Вегетососудистая дистония — симптомы и лечение

Работаем без выходных и праздников

Вегетососудистая дистония (ВСД) или нейроциркуляторная дистония включает в себя комплекс патологических симптомов, которые вызываются нарушением работы вегетативной нервной системы.

Зачастую клиническая симптоматика начинает проявляться у детей в период основного роста организма.

Клиническая картина многообразна и проявляется следующими симптомами: учащенное сердцебиение, боли за грудиной, понижение или повышение артериального давления, сухой кашель, приступы удушья, нехватка воздуха, сиплый голос, истеричность, повышенная агрессивность, нервозность, апатия, тревога, панические атаки, покалывание, ощущение «мурашек» на коже, потливость, судороги, тремор, шум в ушах, заикание, боли в области желудка, тошнота, нарушение дефекации, жидкий стул. Нейроциркуляторная дистония может иметь схожую картину с различными заболеваниями. Человек чувствует хроническую усталость, ухудшается память и сон.

Лечение ВСД должно проводиться с учетом знания механизмов ее работы. Своевременное обращение к врачу способно значительно улучшить качество жизни пациента. Для получения быстрого эффекта от лечения важен благоприятный настрой больного на лечение. С этой целью пациентам необходимо понимать развитие данной патологии.

Вегетативная система входит в состав центральной нервной системы и состоит из симпатического и парасимпатического отделов, которые  регулируют работу внутренних органов на качественном уровне (регуляция чувства голода, позывов к дефекации и т.д.). Симпатическая нервная система активизирует процессы работы жизненно важных органов, а парасимпатическая система их замедляет. Эти процессы в организме происходят непрерывно, то запускаясь, то приостанавливаясь. Благодаря этому человек дышит, двигается, переваривает пищу и так далее.

Сбой во взаимодействии этих двух систем происходит по ряду причин. Их условно делят на первичные и вторичные.

К первой группе относят наличие наследственных факторов, влияние различных факторов (алкоголь, интоксикации, вирусные поражения) на центральную нервную систему плода в период ее развития во время беременности.

Вторичными причинами являются стрессы, операции, затрагивающие центральную или периферическую нервную систему, черепно-мозговые травмы и механические повреждения, заболевания с хроническим течением, психоэмоциональные стрессы и депрессии, отравления различного генеза с повреждением структур нервной системы, нарушения гормонального баланса и обменных процессов, резкая смена климата, гиповитаминоз, физическое перенапряжение, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Лечение ВСД должно быть комплексным и направлено на устранение внешних раздражителей.

Основными мерами в лечении являются снижение и корректировка физической нагрузки, проведение лечебной физкультуры, сеансов лечебного массажа, закаливающих и физиотерапевтических процедур. Коррекция проводится также с помощью оптимизации образа жизни за счет снижения нагрузок при чрезмерном напряжении или увеличивая физическую активность при гиподинамии.

Дистония — Диагностика и лечение

Диагноз

Чтобы диагностировать дистонию, ваш врач начнет с истории болезни и медицинского осмотра.

Чтобы определить, вызывают ли ваши симптомы основные заболевания, врач может порекомендовать:

• Анализы крови или мочи. Эти тесты могут выявить признаки токсинов или других заболеваний.
• МРТ или компьютерная томография. Эти визуализационные тесты могут выявить аномалии в вашем мозгу, такие как опухоли, поражения или признаки инсульта.
• Электромиография (ЭМГ). Этот тест измеряет электрическую активность мышц.
• Генетическое тестирование. Некоторые формы дистонии связаны с определенными генами. Знание того, присутствуют ли эти гены, может помочь в выборе лечения.

Дополнительная информация

Показать дополнительную связанную информацию

Лечение

Чтобы контролировать сокращение мышц, врач может порекомендовать комбинацию лекарств, терапию или операцию.

Лекарства

Инъекции ботулотоксина (ботокса, диспорта и др.) В определенные мышцы могут уменьшить или устранить сокращение ваших мышц и улучшить вашу неправильную позу. Инъекции обычно повторяют каждые три-четыре месяца.

Побочные эффекты обычно легкие и временные. Они могут включать слабость, сухость во рту или изменения голоса.

Другие лекарства нацелены на химические вещества в вашем мозгу (нейротрансмиттеры), которые влияют на движение мышц.Возможные варианты:

• Карбидопа-леводопа (Дуопа, Ритары и др.). Это лекарство может повышать уровень нейромедиатора дофамина.
• Тригексифенидил и бензтропин (когентин). Эти два препарата действуют не на дофамин, а на другие нейротрансмиттеры. Побочные эффекты могут включать потерю памяти, помутнение зрения, сонливость, сухость во рту и запоры.
• Тетрабеназин (ксеназин) и дейтетрабеназин (Аустедо). Эти два препарата блокируют дофамин.Побочные эффекты могут включать седативный эффект, нервозность, депрессию или бессонницу.
• Диазепам (валиум), клоназепам (Клонопин) и баклофен (Лиорезал, Габлофен). Эти лекарства уменьшают нейротрансмиссию и могут помочь при некоторых формах дистонии. Они могут вызывать побочные эффекты, например сонливость.

Терапия

Ваш врач может посоветовать:

• Физиотерапия или трудотерапия, или и то, и другое для облегчения симптомов и улучшения функции
• Логопед при поражении голоса при дистонии
• Растяжка или массаж для облегчения мышечной боли

Хирургия

Если у вас серьезные симптомы, ваш врач может порекомендовать:

• Глубокая стимуляция мозга. Электроды хирургическим путем имплантируются в определенную часть вашего мозга и подключаются к генератору, имплантированному в вашу грудь. Генератор посылает в мозг электрические импульсы, которые могут помочь контролировать сокращение мышц. Настройки генератора можно отрегулировать для лечения вашего конкретного состояния.
• Операция селективной денервации. Эта процедура, которая включает перерезание нервов, контролирующих мышечные спазмы, может быть вариантом лечения некоторых типов дистонии, которые не удалось успешно лечить с помощью других методов лечения.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Дистония неизлечима, но вы можете сделать несколько вещей, чтобы минимизировать ее последствия:

• Сенсорные приемы для уменьшения спазмов. Прикосновение к определенным частям тела может вызвать временное прекращение спазмов.
• Тепло или холод. Применение тепла или холода может помочь облегчить мышечную боль.
• Управление стрессом. Изучите эффективные навыки преодоления стресса, такие как глубокое дыхание, социальная поддержка и позитивный разговор с самим собой.

Альтернативная медицина

Альтернативные методы лечения дистонии недостаточно изучены. Перед тем, как начать, спросите своего врача о дополнительных методах лечения.Считайте:

• Медитация и глубокое дыхание. Оба могут уменьшить стресс, который может усугубить спазмы.
• Биологическая обратная связь. Терапевт использует электронные устройства для контроля функций вашего тела, таких как мышечное напряжение, частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем вы узнаете, как контролировать реакцию своего тела, что может помочь снизить мышечное напряжение и стресс.
• Йога. Йога сочетает в себе физические позы, дыхательные техники и медитацию или расслабление.

Помощь и поддержка

Жизнь с дистонией может быть трудной и утомительной. Ваше тело может не всегда двигаться так, как вам хотелось бы, и вам может быть некомфортно в социальных ситуациях. Вам и вашей семье может быть полезно поговорить с терапевтом или присоединиться к группе поддержки.

Подготовка к приему

Вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях нервной системы (неврологу).

Что вы можете сделать

• Запишите свои симптомы, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Составьте список всех ваших лекарств, витаминов и пищевых добавок.
• Запишите основную медицинскую информацию, включая другие состояния.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые недавние изменения или факторы стресса в вашей жизни.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.
• Попросите родственника или друга сопровождать вас, , чтобы помочь вам вспомнить, что говорит врач.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны? Им нужна специальная подготовка?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Какие методы лечения доступны?
• Какие побочные эффекты можно ожидать от этих методов лечения?
• У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне лучше всего управлять ими вместе?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать другие вопросы во время приема.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Вас могут спросить:

• Когда вы впервые заметили свои симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• У кого-нибудь из вашей семьи когда-либо диагностировали дистонию?

Стратегии лечения дистонии

Expert Opin Pharmacother.Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 12 ноября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3495548

NIHMSID: NIHMS416986

Leslie J Cloud

¹ Emory University, Department of Clifton Road, NE 1841 Room 329, Atlanta, GA 30029, USA

HA Jinnah

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Вудрафф Мемориал Билдинг, 101 Woodruff Circle, Атланта, GA 30322, США

¹ Emory University , Департамент неврологии, 1841 Clifton Road NE, Room 329, Atlanta, GA 30029, USA

² Университет Эмори, Департамент неврологии и генетики человека, 6305 Woodruff Memorial Building, 101 Woodruff Circle, Atlanta, GA 30322, USA

^† Автор для переписки: Тел .: +1 404 727 9107; Факс: +1 404 712 8576; удэ.yrome @ hannijh См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность области

Дистония — неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными скручивающими движениями и неестественными позами. У него много разных проявлений и причин, и доступно множество различных вариантов лечения. Эти варианты включают физиотерапию и трудотерапию, пероральные препараты, внутримышечные инъекции ботулинических токсинов и нейрохирургические вмешательства.

Области, затронутые в этом обзоре

В этом обзоре мы сначала резюмируем доступные варианты лечения, а затем даем рекомендации, исходя из нашего собственного опыта, как их можно применять при различных типах дистонии.При подготовке этой обзорной статьи был проведен обширный поиск литературы с помощью PubMed. Приведены только избранные ссылки с 1970 по 2008 гг.

Что получит читатель

Этот обзор призван предоставить клиницисту практическое руководство по лечению дистонии.

Заберите домой сообщение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

Ключевые слова: холинолитики, баклофен, бензодиазепины, дофаминергические средства, дистония, тетрабеназин, терапевтические средства

1. Введение

Дистония — это неврологическое состояние с широким спектром клинических проявлений, которое может возникнуть в любом возрасте. Он определяется как синдром непроизвольного движения, который проявляется в чрезмерных мышечных сокращениях, которые часто вызывают скручивания и повторяющиеся движения или неправильные позы.

Дистонии классифицируются в зависимости от пораженных частей тела (), возраста начала и основной причины (). Очаговые дистонии поражают изолированную область тела. Примеры включают блефароспазм (периокулярные мышцы), шейную дистонию (спастическую кривошею), дистонию гортани (спастическая дисфония), оромандибулярную дистонию и дистонию конечностей. Сегментарные дистонии включают две или более смежных области. Синдром Мейге (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) — один из наиболее распространенных примеров.Мультифокальные дистонии поражают две или более несмежных области, а гемидистония затрагивает одну сторону тела (например, ипсилатеральную руку и ногу). Генерализованные дистонии более распространены, затрагивая обе ноги и, по крайней мере, еще одну область тела. Классификация по возрасту начала также важна, потому что пациенты с дебютом до 30 лет (заболевание с ранним началом) с большей вероятностью будут иметь обнаруживаемое заболевание, которое часто перерастает в более генерализованную форму, в то время как пациенты с началом после 30 лет (заболевание, начинающееся у взрослых). ) с большей вероятностью будут иметь более очаговую форму с небольшим прогрессированием, но без обнаруживаемой причины.Наконец, дистонии можно классифицировать как первичные или идиопатические, когда сопутствующие признаки отсутствуют, по сравнению с вторичными, когда дистония вызвана идентифицируемой причиной (например, нейродегенеративными заболеваниями, инсультом, травмой, демиелинизирующим заболеванием, лекарствами и т. Д.).

Таблица 1

Зоны поражения при дистонии.

или периоральная) обширная 9026 6

Очаговая дистония (изолированная область)
Блефароспазм (только периокулярные мышцы)
Шейный отдел (кривошея)
язык и нижнечелюстной сустав
Конечность (писчая судорога, дистония стопы)
Сегментарная дистония (две смежные области)
Синдром Мейдж (блефароспазм + оромандибулярная дистония	1 рука
Мультифокальная дистония
Две или более несмежных частей тела
Гемидистония
Ипсилатеральная 902
Обе ноги, другая область, ± туловище
Одна нога, другая область, + туловище

Таблица 2

Глутариновый дефицит 90272 902 Merzbizaeruzia 9022012 902 Синдром дефицита 9027y 902 67 Наследственная оптическая нейропатия Лебера Дефицит витамина E отзывчивые базальные ганглии заболевание 902 902 902 Дисульфид углерода 902 902 902 902 Моноксид углерода Марганец 927 Васкулит 0267 Инфекция Вирус Вирус1 Подложка атланта-Киари

Унаследовано
Аминокислотный метаболизм
Hartnup болезнь
Гомоцистинурия
метилмалоновой ацидемия
пропионовой ацидемия
сульфит оксидазы дефицит
нейротрансмиттеров метаболизм
АЦАД дефицит
Dihydropterin дефицит редуктазы
Дефицит циклогидролазы GTP
Дефицит PTPS
Дефицит тирозингидроксилазы
Обмен / накопление липидов
Gm702 ganglios или Gm701
Болезнь Краббе
Метахроматическая лейкодистрофия
Нейрональный цероидный липофусциноз
Ниманна-Пика типа C
Cav2.1 дефекты кальциевых каналов
Болезнь Фара
Нейроферритинопатия
Дистония-паркинсонизм с быстрым началом
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона
Болезнь Хантингтона
Спиноцеребеллярная атаксия (1, 2, 3, 6, 7, 17)
Обработка / транскрипция ДНК
Атаксия-окуломоторная 70 902Элаксия	Атаксия
Болезнь Кокейна
Любаг
Синдром Ретта
Xeroderma pigmentosum
Митохондриальная функция
Синдром Ли
MELAS
MERRF
Дефицит пируватдегидрогеназы
лобно-височная деменция, болезни
Леша-Нихано
Миоклонуса дистония
Neuroacanthocytosis
Нейрональные внутриядерные болезни включения
Оппенхайм дистония
пантотената киназа нейродегенерация
Триозофосфат-изомераза
Приобретенный / спорадический
Лекарства
Карбамазепин		Циннаризин
антагонисты дофамина / агонисты
Фенфлурамин
флунаризин
Леводопа
Фенитоин
Прохлорперазин
Metaclopramide
Серотонин поглощение ингибиторы
Тиагабин
Токсины
3-нитропропионовая кислота
Билирубин (ядерная желтуха)
Дисульфид углерода
Дисульфид углерода
Метанол
Сосудистый
Инсульт (гемморгический или ишемический)
Сосудистая мальформация
Бактериальная
Грибковая
Прион
Простейшие
2
перепончатокрылых укусы
Рассеянный склероз
синдром Рейе
синдром Шегрена
Системная красная волчанка
подострый склероз панэнцефалита
Травма
Руководитель
Нерв
Позвоночник
Структурный
Абцесс
Мальформация Арнольда-Киари
Сирингомиелия
Опухоли (мозг, позвоночник)
Другое
ДЦП
Кортикобазальная дегенерация 902 ганглионарная болезнь 9066 902 902 902 9027 Гипарафия 902 9027 Гипарафия 9027 Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич
Тиковое расстройство

Более 3 миллионов человек во всем мире страдают дистонией.Несмотря на распространенность дистонии, доступные методы лечения зачастую весьма умеренно эффективны. Цели терапии — улучшить непроизвольные движения, исправить неправильные позы, уменьшить боль, предотвратить контрактуры и улучшить общее функционирование и качество жизни. Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту.

Было опубликовано несколько недавних обзоров, в которых перечисляются многие варианты медикаментозного и хирургического лечения дистонии [1–5]. В этом обзоре представлен обзор этих вариантов, а также некоторые рекомендации о том, как лучше всего применять различные варианты в разных случаях.

2. Пероральные препараты

2.1 Антихолинергические средства

Антихолинергические средства обычно являются наиболее эффективными пероральными препаратами для лечения дистонии, причем тригексифенидил является наиболее часто используемым средством. В проспективном двойном слепом исследовании высоких доз тригексифенидила Берк и его коллеги обнаружили клинически значимое улучшение у 71% из 31 пациента (средний возраст 19 лет) при средней суточной дозе 30 мг в день в течение 36-недельного периода исследования. [6]. Никаких проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пожилых людей не проводилось.Другие антихолинергические агенты использовались с переменным успехом, включая бензтропин, бипериден, атропин, проциклидин, орфенадрин и скополамин. Пациенты, начавшие лечение антихолинергическими агентами в течение 5 лет от начала заболевания, с большей вероятностью получат терапевтический эффект [7].

Тригексифенидил является антагонистом мускариновых рецепторов ацетилхолина. Терапевтическая доза значительно варьируется. Сообщается, что средние суточные дозы 41 мг для детей и 24 мг для взрослых являются эффективными [8].Хотя иногда требуются высокие дозы, дети иногда могут реагировать на даже такие низкие дозы, как 4 мг / день [9]. Взрослые менее склонны переносить высокие дозы тригексифенидила, поскольку они более чувствительны к его побочным эффектам [8,10]. Основные побочные эффекты включают потерю памяти, спутанность сознания, беспокойство, бессонницу и кошмары. Дети могут испытывать хорею или обострение уже существовавшего тикового расстройства. Периферические побочные эффекты включают помутнение зрения, сухость во рту, запор и задержку мочи.Глазные капли и пероральный пиридостигмин можно использовать для борьбы с периферическими побочными эффектами. Острые антихолинергические побочные эффекты параллельны повышению и падению уровней лекарственного средства в сыворотке крови, но терапевтический ответ дистонии — нет [11]. Острая узкоугольная глаукома — единственное абсолютное противопоказание к его применению, хотя есть несколько относительных противопоказаний, включая затрудненное мочеиспускание и деменцию.

Тригексифенидил начинают с 1 мг в день и увеличивают на 1 мг каждые 3-5 дней в течение 1 месяца до целевой дозы 2 мг t.i.d .. Затем его можно увеличивать на 2 мг каждую неделю до появления побочных эффектов или дозу 30 мг t.i.d. достигается.

2.2 Баклофен

Баклофен является агонистом пресинаптических рецепторов ГАМК, который в основном используется для лечения спастичности. Точный механизм, с помощью которого он помогает при дистонии, неизвестен. Никакие контролируемые исследования не оценивали эффективность баклофена при дистонии; однако ряд сообщений о случаях и ретроспективных исследований подтверждают его полезность, особенно у детей [12–17].В ретроспективных исследованиях 20% пациентов с различными формами дистонии имели хороший ответ на пероральный баклофен [7]. Пациенты с дистонией легкой и средней степени тяжести и в возрасте <20 лет имели больше шансов получить хороший ответ, чем пациенты с тяжелой дистонией и лица старше 20 лет [7]. Значительное клиническое улучшение было продемонстрировано у 30% из 31 ребенка с первичной идиопатической дистонией, получавших среднюю суточную дозу 79 мг [12]. У детей с дистонией DYT1 (первичная дистония с ранним началом, вызванная мутациями в гене DYT1) пероральный прием баклофена улучшил дистонию ног и походку у 14 из 33 пациентов при дозе> 50 мг в день, девять из которых сообщили о продолжительном улучшении [17]. .Взрослые с очаговой дистонией также обычно не реагируют на лечение [7]. Комбинация баклофена и вальпроевой кислоты оказалась полезной у небольшого числа пациентов с различными очаговыми дистониями [14–16].

Баклофен следует принимать в 3-4 приема в день. Типичная начальная доза составляет 5 мг в день. Обычно целесообразно увеличивать дозу на 5 мг / день каждые 3-5 дней до тех пор, пока не будут достигнуты побочные эффекты или преимущества. Побочные эффекты баклофена включают седативный эффект, головокружение, сухость во рту и позывы к мочеиспусканию или колебания.Баклофен может повышать уровень глюкозы в крови, что требует корректировки лекарств от диабета. Резкая абстиненция может вызвать психоз или судороги, поэтому в случае ее прекращения требуется постепенное снижение дозы.

2.3 Бензодиазепины

Бензодиазепины часто используются при дистониях, несмотря на то, что их эффективность не оценивалась в каких-либо крупных контролируемых исследованиях. Клоназепам используется наиболее часто. В открытом исследовании было обнаружено, что клоназепам и другие бензодиазепины эффективны у 16% пациентов с различными типами дистонии [7].Другие открытые и ретроспективные исследования впоследствии показали эффективность при лечении генерализованных и очаговых дистоний, при этом до 23% пациентов продемонстрировали хороший клинический ответ [18,19]. Бензодиазепины могут быть особенно полезны при блефароспазме [20] и цервикальной дистонии с преобладающим тремором головы [19,21].

Типичная начальная доза составляет 0,5 мг клоназепама вечером. Дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 1-4 мг, разделенной три раза в день. Побочные эффекты включают седативный эффект, спутанность сознания, нарушение координации и депрессию.Также существует вероятность зависимости и негативного взаимодействия с алкоголем. Резкая отмена может вызвать судороги, поэтому при желании отменить дозу следует уменьшить. Применение бензодиазепинов противопоказано при тяжелых заболеваниях печени.

2.4 Допаминергические препараты

Леводопа использовалась для лечения генерализованной дистонии в нескольких ранних исследованиях, но результаты были противоречивыми [22–25]. Некоторые сообщили об улучшении [22,24], в то время как другие сообщили об ухудшении [23,25]. Другие дофаминергические агенты, включая бромокриптин, апоморфин и лизурид, были изучены с неубедительными результатами [26,27].Различная реакция на дофаминергические препараты, вероятно, отражает этиологическую гетерогенность дистонии, приводя к противоречивым результатам при изучении смешанных популяций пациентов [28].

Одна небольшая группа пациентов со значительным улучшением при приеме леводопы — это допаре-зависимая дистония (DRD), которая может составлять до 5% детских дистоний [29]. DRD характеризуется началом в детстве, нарушением походки, паркинсонизмом, преобладанием женщин и суточными колебаниями [30]. Его часто ошибочно принимают за церебральный паралич.Обычно это происходит в результате мутаций в гене GCh2 , кодирующем GTP cyclohydrolase 1 на хромосоме 14q [30,31], хотя сообщалось о других мутациях [32–34]. Пациенты с DRD обычно демонстрируют резкое и стойкое улучшение при приеме низких доз леводопы. Таким образом, испытание леводопы обязательно для любого пациента с молодой дистонией. Поскольку дистония конечностей может быть признаком болезни Паркинсона, целесообразно также испытание леводопы при дистонии конечностей у взрослых.

Леводопа вводится в сочетании с ингибитором декарбоксилазы карбидопой.Побочные эффекты включают тошноту, ортостаз и запор. В отличие от пациентов с болезнью Паркинсона, у людей с дистонией редко возникает спутанность сознания, галлюцинации или дискинезии. Дозировка обычно начинается с одной таблетки карбидопы / леводопы 25/100 мг в день и увеличивается на одну таблетку каждые 3-5 дней. Большинство детей с DRD будут реагировать на дозы леводопы от 25 до 100 мг, хотя некоторым могут потребоваться дозы до 1200 мг в день (20 мг / кг для детей).

2.5 Антагонисты дофаминовых рецепторов и истощение дофамина

Учитывая, что дофамин-блокирующие агенты (нейролептики) могут вызывать позднюю дискинезию и позднюю дистонию [35], парадоксально, что они могут быть полезны при лечении дистонии.Хотя некоторые отчеты и серии случаев подтверждают полезность типичных нейролептиков при лечении определенных типов дистонии, большинство клинических испытаний дали смешанные результаты [26,7]. Этот факт в сочетании с их профилем побочных эффектов, который включает седативный эффект, паркинсонизм и позднюю дискинезию, обычно препятствует использованию типичных нейролептиков при лечении дистонии.

Сообщалось также о том, что некоторые атипичные нейролептики (например, кветиапин и рисперидон) эффективны при лечении первичной дистонии [36,37].Клозапин — атипичный нейролептик, заслуживающий особого упоминания. Механизм действия клозапина при дистонии неизвестен. Сообщается, что он умеренно эффективен в небольшом количестве открытых исследований по лечению сегментарной, аксиальной и генерализованной дистонии со смешанными результатами при цервикальной дистонии [38–41]. Типичная начальная доза клозапина составляет 12,5 мг в день с последующим увеличением на 12,5-25 мг в неделю до достижения положительного эффекта или побочных эффектов. У пациентов с аксиальной или генерализованной дистонией могут потребоваться дозы до 900 мг в день [39,40].В отличие от других блокаторов дофамина, клозапин не вызывает поздней дискинезии и редко вызывает другие экстрапирамидные побочные эффекты. Хотя он может быть полезен для некоторых пациентов, клозапин обычно не используется при дистонии из-за риска судорог, серьезных сердечных побочных эффектов, фатального агранулоцитоза и необходимости еженедельных анализов крови.

Тетрабеназин (TBZ) истощает везикулярные запасы дофамина, ингибируя переносчик моноаминов 2 (VMAT-2). TBZ эффективен для лечения различных гиперкинетических двигательных расстройств, включая хорею, тики, позднюю дискинезию, миоклонус и дистонию [42].TBZ оказался эффективным при различных типах фокальной и генерализованной дистонии в небольшом двойном слепом перекрестном исследовании [43]. Эти результаты были подтверждены ретроспективным анализом данных и крупными открытыми исследованиями [44,45]. Это может быть особенно полезно при лечении поздней дистонии, поскольку в одном исследовании сообщалось, что 80% пациентов с поздней дистонией и 63% пациентов с идиопатической дистонией показали значительное улучшение [44,46].

Его можно начинать с однократной дозы 12,5 мг один раз в день с увеличением на 12.5 мг каждые 3-5 дней, целевое значение 25-100 мг в день. Побочные эффекты включают сонливость, паркинсонизм, депрессию, бессонницу, нервозность, беспокойство и акатизию. Его основное преимущество в том, что он не вызывает поздней дискинезии. Литий можно использовать в качестве вспомогательного средства для усиления терапевтического эффекта TBZ или для обеспечения возможности использования более низких доз у пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты от более высоких доз TBZ [45,47,48].

2.6 Другие агенты

Множество других агентов использовалось для лечения дистонии в небольших открытых испытаниях.Эти агенты включают лидокаин [49], рилузол [50], литий [51,52], карбамазепин [53], алкоголь [54], тизанидин [55] и набилон [56] для перорального и внутривенного введения. В настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих рутинное использование любого из этих агентов при дистонии.

3. Ботулинический токсин

С момента своего появления в 1980-х годах ботулотоксин произвел революцию в лечении дистонии. Ботулинический токсин — это токсичный белок, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , которая существует в семи различных серотипах (токсины A — G).Ботулинические токсины оказывают терапевтическое действие, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении [57]. Токсин вводится в дистонические мышцы, тем самым ослабляя мышцы и облегчая симптомы дистонии. Эффект обычно проявляется в первые 2 недели и длится 3-4 месяца.

Ботулинический токсин стал методом выбора для большинства пациентов с фокальной или сегментарной дистонией, в том числе с блефароспазмом, спазматической дисфонией, шейной, оромандибулярной и язычной дистонией.Его также можно использовать для лечения спазмов писателя и других профессиональных дистоний. Безопасность и эффективность ботулинического токсина для лечения очаговой дистонии были документально подтверждены в нескольких открытых и контролируемых исследованиях [58–63].

Во всем мире три препарата ботулотоксина типа A (Botox ™ [Allergan, CA, USA], Dysport ™ [Tercica, CA, USA] и NT 201 [Merz, Germany]) и один тип ботулотоксина типа B ( Myobloc ™ [Солнцестояние, Калифорния, США]) коммерчески доступны. Дозы различных препаратов ботулинического токсина значительно различаются, что требует от инъекционеров знания различных схем дозирования.

Основными побочными эффектами являются слабость вводимых мышц или слабость близлежащих мышц из-за локальной диффузии токсина. Распространение может вызвать другие побочные эффекты в зависимости от места инъекции (например, птоз или диплопия после инъекций век или дисфагия после инъекций в шею). Системные симптомы встречаются редко. При повторном использовании могут развиваться нейтрализованные антитела, что делает токсин неэффективным [64,65]. Чтобы избежать развития резистентности, инъекции лучше всего проводить с интервалом ≥3 месяцев и следует использовать минимально возможные эффективные дозы.

Применение ботулотоксинов при беременности и в период лактации противопоказано. Наличие нервно-мышечных заболеваний, таких как миастения или боковой амиотрофический склероз, является относительным противопоказанием.

4. Хирургическое лечение

Для лечения дистонии существует множество нейрохирургических процедур, включая периферическую денервацию (в основном при цервикальной дистонии), интратекальный баклофен (ITB), абляционные процедуры (паллидотомия и таламотомия) и глубокую стимуляцию мозга (DBS). ) [4,5,66].В настоящее время паллидальный DBS является наиболее широко применяемой хирургической процедурой при дистонии.

4.1 Избирательная денервация

Избирательная денервация требует правильной идентификации мышц, вовлеченных в шейную дистонию, с последующим проведением периферической или экстраспинальной селективной денервации только этих мышц. Отбор пациентов имеет решающее значение для успеха этой процедуры. Пациенты, которые выработали фиксированную осанку в результате мышечного фиброза или дегенерации позвоночника, плохо реагируют на лечение [66].Наличие более чем одного первичного движения (например, кривошеи и латероколлиса) также ограничивает успех выборочной денервации [66]. Оптимальные результаты получены у пациентов с чистой ротационной кривошеей, латероколлисом, ретротационной кривошеей и ретроколлисом [66]. В серии исследований Бертрана из 260 пациентов 89% показали очень хорошие результаты [67]. Несколько других серий сообщают об успешности лечения 68–88% [68–71]. С этой процедурой не связано никаких серьезных осложнений, хотя дизестезия, дисфагия и трапециевидная слабость иногда наблюдаются временно после операции [66].

Таким образом, избирательная периферическая денервация является безопасной и эффективной процедурой для избранной группы пациентов с цервикальной дистонией. Вероятно, он недостаточно используется из-за ограниченного числа центров с опытом, необходимым для его выполнения.

4.2 Баклофен для интратекального введения

ITB впервые был использован для лечения дистонии в 1991 г. [72]. Теоретически он может уменьшить центральные побочные эффекты, связанные с пероральным приемом баклофена. Хотя в некоторых отчетах показано, что он эффективен при лечении как первичной, так и вторичной дистонии [73,74], имеющиеся данные противоречивы.Это несоответствие также может отражать этиологическую неоднородность дистонии, когда одни подтипы реагируют лучше, чем другие. В настоящее время его чаще всего используют у пациентов с дистонией в сочетании со спастичностью нижних конечностей, как это наблюдается при церебральном параличе. Среди возможных осложнений — инфекция, утечка спинномозговой жидкости, неисправность катетера и помпы (которая может привести к реакции отмены) и передозировка [75].

4.3 Хирургия головного мозга

Использование абляционных процедур, таких как паллидотомия и таламотомия, для лечения двигательных расстройств восходит к 1940-м годам.Хотя эти процедуры могут быть эффективными при лечении различных типов дистонии, они в значительной степени заменены DBS и не будут обсуждаться далее. DBS имеет несколько преимуществ перед абляционными процедурами. Из-за своей неразрушающей природы DBS является обратимым и регулируемым [4]. Его также можно безопасно выполнять с обеих сторон без риска постоянной речи, глотания или когнитивных нарушений, о которых сообщалось при двусторонних абляционных процедурах [76]. Пациенты с однозначным диагнозом дистонии, которые имеют значительную инвалидность, несмотря на оптимальное лечение, должны рассматриваться для лечения DBS.Потенциальные кандидаты должны пройти операцию до развития контрактур и фиксированных деформаций, которые могут ограничить функциональное улучшение по мере улучшения дистонии. Наиболее изученной мишенью для лечения дистонии является внутренний сегмент бледного шара. Хотя механизм действия стимуляции не совсем понятен, он эффективно используется для лечения различных типов дистонии. Преимущества паллидного DBS часто откладываются на несколько недель или месяцев после операции, и пациенты должны быть проинформированы об этом соответственно [4].

Пациенты с первичной генерализованной дистонией являются наиболее изученной группой. В нескольких небольших открытых неслепых исследованиях сообщалось об улучшении дистонии после DBS [77–87] со степенью улучшения в диапазоне 21–95% [78,82]. Первое проспективное контролируемое исследование по оценке двустороннего паллидного DBS для лечения дистонии было проведено Vidailhet et al в 2005 г. [80]. Они провели проспективное контролируемое многоцентровое исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность двустороннего паллидального DBS у 22 пациентов с первичной генерализованной дистонией.Используя суббаллы движений и инвалидности по шкале оценки дистонии Берка – Фана – Марсдена (BFMDRS), они оценивали субъектов до операции и снова через 3, 6 и 12 месяцев после операции во время стимуляции. Баллы за движение присваивались путем просмотра видеозаписи осмотра слепым наблюдателем. Среднее улучшение на 54% по шкале движений BFMDRS и 44% по шкале инвалидности BFMDRS наблюдалось после 12 месяцев хронической стимуляции. Через 3 месяца испытуемые прошли двойную слепую оценку при наличии и отсутствии стимуляции.Субъекты показали улучшение на 29% по шкале движений BFMDRS в стимулированном состоянии. Впоследствии были опубликованы другие данные рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие безопасность и эффективность двустороннего паллидного DBS при лечении первичной генерализованной дистонии [81].

Паллидальный DBS также может использоваться для лечения резистентной к лекарствам цервикальной дистонии [88,89], синдрома Мейге [90–92] и поздней дистонии [93]. Клиническое улучшение вторичной дистонии после паллидной DBS кажется менее устойчивым, при этом некоторые формы реагируют хорошо, а другие — плохо.Поздние дистонии и нейродегенерация, связанная с пантотенаткиназой, реагируют очень хорошо, в то время как многие другие — нет [78]. Это несоответствие, вероятно, снова отражает этиологическую гетерогенность и различные механизмы, ответственные за дистонию.

5. Физиотерапия и трудотерапия

Физиотерапевты и эрготерапевты могут помочь мобилизовать замороженные суставы, ограничить рост контрактур, составить соответствующие программы упражнений и предоставить вспомогательные устройства тем, кто в них нуждается.Терапевты, знающие о дистонии, также могут максимально использовать сенсорные приемы (антагонист гесте) для облегчения симптомов дистонии. Примеры включают ортопедические приспособления для голеностопного сустава, стоматологические приспособления при оромандибулярной дистонии и различные пишущие приспособления при судорогах писателя.

Сенсорно-двигательная перестройка, также известная как двигательная терапия, вызванная ограничениями, может быть полезна при дистониях рук. Техника включает шинирование недистонических пальцев, тем самым заставляя дистонический палец работать согласованно с другими пальцами для выполнения желаемой задачи.Эта методика показала себя многообещающей в небольших исследованиях дистоний рук, специфичных для конкретных задач [94]. Противоположная методика, при которой дистоническая рука фиксируется наложением шины на несколько недель с последующим периодом переобучения, также была опробована на пациентах с профессиональной дистонией кисти, дистонией музыкантов и судорогой писателя [95, 96]. Результаты этих небольших открытых испытаний также были многообещающими, но для подтверждения необходимы дальнейшие исследования.

6. Заключение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента. Многим пациентам может быть полезна физиотерапия и трудотерапия. Ботулинический токсин в настоящее время является основой лечения фокальной и сегментарной дистонии, в то время как пероральные препараты и DBS являются основой терапии генерализованной дистонии. В будущем станет возможным применение механизированной терапии, поскольку наши растущие знания о патогенезе дистонии позволят рационально разрабатывать лекарства [28].

7. Мнение эксперта

7.1 Общий подход

Из-за широкого спектра клинических проявлений и основных причин сложно разработать универсальный алгоритм, подходящий для лечения всех дистоний. Доступно множество методов лечения, каждое из которых применимо к разным типам дистонии. Поскольку формальных исследований, сравнивающих методы лечения и составляющих рекомендации, мало, большинство рекомендуемых стратегий лечения основано на личном опыте и предпочтениях поставщиков, которые часто лечат пациентов с дистонией.Подход, изложенный в разделе, содержит общие рекомендации, но существует множество исключений, и терапию необходимо настраивать в соответствии с потребностями каждого пациента.

Схематический подход к лечению дистонии

Другие лекарства могут включать холинолитики, баклофен, бензодиазепины и другие. Лишь небольшая часть пациентов проходит через хирургические варианты, которые различаются в зависимости от типа дистонии.

Первый шаг направлен на диагностику и, в частности, на обнаружение излечимой причины.Второй шаг включает консультирование относительно прогноза и вариантов лечения, часто в сочетании с запросами на консультацию по физиотерапии и трудотерапии. Третий этап включает медикаментозную терапию, которая зависит от типа дистонии. Наконец, хирургические варианты предназначены для тех, у кого медикаментозное лечение не дает адекватного облегчения.

7.2 Диагностическое тестирование

Диагностическое тестирование играет важную роль в выборе лучших стратегий лечения, поскольку некоторые дистонии требуют специального лечения.Хотя список потенциальных причин для расследования огромен (), обычно нецелесообразно проводить большую батарею тестов, чтобы исключить их все. Вместо этого более полезно разделить диагностические тесты на те, которые необходимы, потому что они могут выявить излечимую причину с помощью конкретной терапии, и те, которые являются необязательными, поскольку не существует конкретных методов лечения, а терапия в основном симптоматическая. Основные и дополнительные тесты зависят от возраста пациента.

Среди важнейших тестов мы считаем МРТ головного мозга подходящей для всех возрастов.Он может выявить причинный структурный дефект или указать на некоторые дегенеративные расстройства у взрослых. У более молодых людей уникальные аномалии МРТ также могут указывать на конкретные излечимые нарушения развития или метаболические нарушения (например, болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, биотин-зависимую болезнь базальных ганглиев и т. Д.).

Помимо МРТ головного мозга, обширное обследование взрослых с первичной фокальной или сегментарной дистонией редко дает результаты, если только анамнез или обследование не дают ключа к разгадке конкретной причины.Для взрослых с генерализованной дистонией и детей со всеми формами дистонии необходимо несколько дополнительных анализов. К ним относятся тесты на болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, дефицит витамина E, дефицит GLUT1 и аутоиммунные заболевания. Хотя каждое из этих расстройств встречается довольно редко, доступны специфические и высокоэффективные методы лечения.

Необязательные тесты включают в себя большинство расстройств, для которых лечение конкретных болезней недоступно. Многие из них представляют собой простые анализы крови, в то время как другие могут вызывать дискомфорт, например, биопсия костного мозга или кожи.Мы предпочитаем, чтобы история и экзамен были руководством при выборе дополнительных тестов. Также полезно учитывать предпочтения пациента. Некоторые пациенты придерживаются прагматической точки зрения, что обширное тестирование неоправданно, поскольку постановка конкретного диагноза не может изменить терапевтический подход. Другим пациентам нужен окончательный ответ для закрытия, и они будут терпеть обширные испытания, даже если специфические методы лечения отсутствуют. Такие тесты следует проводить по согласованию со специалистами в области нейрогенетики.

7.3 Консультации и дополнительные услуги

Лучший пациент — образованный пациент, поэтому лечение следует начинать с консультации. Пациентам с дистонией часто ставят неправильный диагноз в течение многих лет, что может вызвать у некоторых разочарование и даже откровенную депрессию. Цели консультирования — помочь пациентам понять свой диагноз и доступные методы лечения, восстановить надежду, а также установить реалистичные ожидания в отношении лечения, а также дать им возможность обращаться за помощью в группы поддержки и онлайн-ресурсы.

Первичная консультация физиотерапевта или терапевта может быть полезной для мобилизации замороженных суставов, ограничения роста контрактур, разработки соответствующих программ упражнений и предоставления вспомогательных устройств тем, кто в них нуждается. Периодические посещения физиотерапевта или эрготерапевта в течение болезни могут быть полезны, даже если они не могут повлиять на долгосрочное течение болезни.

7.4 Лекарства

Всех детей с дистонией, а также некоторых взрослых с некоторыми типами дистонии сначала следует лечить леводопой.Леводопа чрезвычайно эффективна у детей с допа-зависимой дистонией, обеспечивая нормальную жизнь в остальном тяжелом изнурительном состоянии. Распространенная ошибка — это неадекватное испытание леводопы. В то время как большинство детей с допа-чувствительной дистонией реагируют на очень низкие дозы, некоторым требуются более высокие дозы. Для адекватной оценки реакции необходимо испытание дозы до 20 мг / кг, разделенной на три суточные дозы в течение 1 месяца.

Взрослые с выраженной дистонией конечностей также заслуживают пробного лечения леводопой.Это связано с тем, что клинические проявления допа-зависимой дистонии могут иногда откладываться до зрелого возраста, а также потому, что дистония иногда может быть настоящим проявлением болезни Паркинсона. В обеих этих ситуациях дистония чаще всего поражает конечности и хорошо поддается лечению леводопой. Хорошая реакция на леводопу редко наблюдается у взрослых с дистонией, поражающей лицо, шею или туловище. В результате нет необходимости в исследованиях леводопы у пациентов с типичным блефароспазмом, краниофациальной или цервикальной дистонией.

Помимо леводопы, решение о продолжении испытаний других лекарств должно сопровождаться консультированием относительно ожидаемого лечения и побочных эффектов. Все препараты следует принимать в разделенных дозах в течение дня и в минимально возможных дозах, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. Побочные эффекты лекарств кратко описаны в. Обычно мы обеспечиваем всех детей с дистонией, которые не реагируют на леводопа, дальнейшие испытания холинолитиков, бензодиазепинов и / или баклофена. Обычно мы также проводим испытания этих агентов для всех взрослых, в том числе для тех, кто получает ботулинический токсин.

Таблица 3

Пероральные препараты и их побочные эффекты.

Тригексифенидил	Потеря памяти, спутанность сознания, бессонница, нечеткое зрение, сухость во рту, запор, задержка мочи
Баклофен	Седативный эффект, головокружение, повышенная сухость во рту, позывы к мочеиспусканию или колебание уровня глюкозы в крови	Клоназепам	Седативный эффект, спутанность сознания, депрессия, нарушение координации, зависимость
Карбидопа / леводопа	Тошнота, ортостаз, запор
Клозапин	BC Агранулоцитозопатия, сердечно-сосудистая недостаточность, требуется недельный мониторинг , сиалорея, аритмия, судороги, сахарный диабет
Тетрабеназин	Сонливость, паркинсонизм, депрессия, бессонница, беспокойство, акатизия

7.5 Ботулинический токсин

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование ботулинических токсинов при дистонии. Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования.

Хотя ботулотоксины являются препаратом выбора для большинства взрослых с фокальной и сегментарной дистонией, мы обычно не предоставляем их при первом посещении. Первый визит посвящен диагностическому тестированию, консультированию, планированию последующих курсов лечения ботулотоксином и получению страхового разрешения на проведение процедуры.Испытание одного или нескольких пероральных агентов обычно может проводиться в промежутке между первым и последующим визитом на предмет выявления ботулинического токсина. Это первоначальное испытание служит двум целям. Во-первых, страховые компании иногда требуют пробу с устным агентом. Во-вторых, пероральный агент даже с частичной эффективностью может быть полезен в качестве дополнительной терапии, необходимой при неожиданных обострениях или у тех, у кого ботулинический токсин проходит рано.

Ботулотоксины обычно используются при очаговой дистонии, но полезно помнить, что иногда они помогают и пациентам с генерализованной дистонией.У пациентов с генерализованной дистонией нецелесообразно лечить все проявления, но полезно лечить особенно проблемные особенности. Например, пациенты с генерализованной дистонией, поражающей шею и туловище, имеют высокий риск развития боли и / или приобретенной миелопатии из-за постоянного и сильного сгибания позвоночника. У этих пациентов нацеливание на аксиальные проявления с помощью ботулинического токсина может предотвратить или отсрочить необходимость хирургического вмешательства.

Использование рекомендаций по электромиографии (ЭМГ) для доставки ботулотоксинов широко варьируется среди практикующих врачей.Одни считают это ненужным в большинстве случаев, другие считают необходимым для всех. Мы предпочитаем более индивидуальный подход, который зависит от потребностей пациента. ЭМГ-контроль редко требуется пациентам с блефароспазмом или краниофациальной дистонией, поскольку лекарство обычно вводится подкожно, а не непосредственно в мышцы. Это также редко требуется при цервикальной дистонии, так как тщательного изучения аномальных движений вместе с пальпацией мышц достаточно для выявления мышц и достижения хороших результатов.Исключение составляют пациенты с особенно толстой шеей, очень сложными движениями и те, у кого неуправляемое лечение дает неудовлетворительные результаты. С другой стороны, пациентам с поражением дистальных отделов конечностей обычно требуется ЭМГ-контроль для достижения наилучших результатов. Здесь слишком сложно точно идентифицировать множество мелких мышц кисти или стопы без ЭМГ.

7.6 Хирургия

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование хирургических методов лечения дистонии [4,5,66].Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования. Для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Избирательная денервация — приемлемый вариант для некоторых пациентов с цервикальной дистонией. ITB может быть полезен пациентам с сочетанием спастичности и дистонии, особенно детям. DBS — это метод выбора для пациентов с генерализованной дистонией, и он все чаще применяется у пациентов с резистентными с медицинской точки зрения фокальными или сегментарными дистониями.Хотя DBS может быть доступен во многих медицинских центрах, его следует проводить там, где есть специальные специалисты по дистонии, потому что результат зависит от хирургической техники [4].

Основные моменты статьи

• Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, соответствующего поиска основной этиологии и оценки связанного функционального нарушения.

• Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

• Физическая терапия и трудотерапия могут быть полезны для многих пациентов.

• Ботулинический токсин в настоящее время является основным средством лечения фокальной и сегментарной дистонии.

• Пероральные препараты и глубокая стимуляция мозга являются основой терапии генерализованной дистонии.

В этой рамке суммируются ключевые моменты, содержащиеся в статье.

Сноски

Декларация интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и не получали никакой оплаты за подготовку данной рукописи.

Библиография

Особые заметки отмечены как представляющие интерес (•) или значительный интерес (••) для читателей.

2. Гольдман Дж., Комелла С. Лечение дистонии. Clin Neuropharmacol. 2003. 26 (2): 102–8. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Бхидаясири Р., Тарси Д. Лечение дистонии. Эксперт Rev Neurother. 2006. 6 (6): 863–86. Очень тщательный обзор вариантов лечения дистонии. [PubMed] [Google Scholar] 4 ••. Острем JL, Старр PA. Лечение дистонии с помощью глубокой стимуляции мозга.Нейротерапия. 2008. 5 (2): 320–30. Отличный обзор DBS при дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Марки WJJ. Операция на головном мозге при дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healtcare Usa, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 393–406. [Google Scholar] 6. Берк RE, Fahn S, Marsden CD. Торсионная дистония: двойное слепое проспективное исследование тригексифенидила в высоких дозах. Неврология. 1986. 36 (2): 160–4. [PubMed] [Google Scholar] 7. Грин П., Шейл Х., Фан С. Анализ открытых испытаний торсионной дистонии с использованием высоких доз холинолитиков и других препаратов.Mov Disord. 1988. 3 (1): 46–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fahn S. Антихолинергическая терапия в высоких дозах при дистонии. Неврология. 1983; 33 (10): 1255–61. [PubMed] [Google Scholar] 9. Цао С. Низкие дозы тригексифенидила в лечении дистонии. Pediatr Neurol. 1988; 4: 381. [PubMed] [Google Scholar] 10. Тейлор А.Е., Ланг А.Е., Сен-Сир Дж. А. и др. Когнитивные процессы при идиопатической дистонии, леченной высокими дозами антихолинергической терапии: значение для стратегий лечения. Clin Neuropharmacol. 1991. 14 (1): 62–77.[PubMed] [Google Scholar] 11. Burke RE, Fahn S. Фармакокинетика тригексифенидила после краткосрочного и длительного применения у пациентов с дистонией. Энн Нейрол. 1985; 18: 35-40. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грин П. Баклофен в лечении дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 276–88. [PubMed] [Google Scholar] 13. Грин П.Е., Фан В. Баклофен в лечении идиопатической дистонии у детей. Mov Disord. 1992. 7 (1): 48–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сандык Р. Блефароспазм — успешное лечение баклофеном и вальпроатом натрия.Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 64: 955–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сандык Р. Лечение писательских спазмов вальпроатом натрия и баклофеном. Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 63: 702–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бреннан М., Руфф П., Сэндик Р. Эффективность комбинации вальпроата натрия и баклофена при болезни Мейджа (идиопатическая орофациальная дистония) Br Med J (Clin Res Ed) 1982 Sep 25; 285 (6345): 853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Анка М.Х., Закчай Т.Ф., Бадарна С. и др. Естественная история дистонии Оппенгейма (Dyt1) в Израиле.J Child Neurol. 2003. 18: 325–30. [PubMed] [Google Scholar] 18. Jankovic J. Медикаментозная терапия и ботулотоксин при дистонии. Adv Neurol. 1998. 78: 169–83. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хьюз AJ, Лис AJ, Марсден CD. Пароксизмальный дистонический тремор головы. Mov Disord. 1991. 6 (1): 85–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Jankovic J, Ford J. Блефароспазм и орофациально-шейная дистония: клинические и фармакологические данные у 100 пациентов. Энн Нейрол. 1983; 13 (4): 402–11. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дэвис Т.Л., Чарльз П.Д., Бернс Р.С.Чувствительный к клоназепаму перемежающийся дистонический тремор. Саут Мед Дж. 1995; 88 (10): 1069–71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Флетчер Н.А., Томпсон П.Д., Скэддинг Дж. У. и др. Успешное лечение симптоматической дистонии с дебютом в детском возрасте с помощью леводопы. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993. 56 (8): 865–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Barrett RE, Yahr MD, Duvoisin RC, et al. Торсионная дистония и спастическая кривошея — результаты лечения L-допа. Неврология. 1970. 20 (11): 107–13. [PubMed] [Google Scholar] 24.Коулман М. Предварительные замечания по L-допа терапии дистонии. Неврология. 1970. 20 (11): 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 25. Манделл С. Лечение дистонии L-допа и галоперидолом. Неврология. 1970. 20 (11): 103–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Грин П., Шейл Х., Фан С. Опыт применения высоких доз холинолитиков и других препаратов при лечении торсионной дистонии. Adv Neurol. 1988. 50: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 27. Lang AE. Агонисты и антагонисты дофамина в лечении идиопатической дистонии.Adv Neurol. 1988; 50: 561–70. [PubMed] [Google Scholar] 28 •. Джинна Х.А., Хесс Э.Дж. Экспериментальная терапия дистонии. Нейротерапия. 2008. 5: 198–209. Обсуждает многогранный подход к открытию лекарств от дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Найгаард Т.Г., Марсден С.Д., Фан С. Допа-чувствительная дистония: долгосрочный ответ на лечение и прогноз. Неврология. 1991; 41: 174–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ichinose H, Ohye T, Takahashi E, et al. Наследственная прогрессирующая дистония с выраженными суточными колебаниями, вызванная мутацией в гене Gtp-циклогидролазы I.Нат Жене. 1994; 8: 232–42. [PubMed] [Google Scholar] 31. Найгаард Т., Вильгельмсен К., Риш Н. и др. Картирование сцепления допа-чувствительной дистонии (Drd) с хромосомой 14q. Нат Жене. 1993; 5: 386–91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Штейнбергер Д., Блау Н., Горюонов Д. и др. Гетерозиготная мутация в 55-нетранслируемой области гена сепиаптеринредуктазы (Spr) у пациента с допа-чувствительной дистонией. Нейрогенетика. 2004; 5: 187–90. [PubMed] [Google Scholar] 33. Steinberger D, Korinthenber R, Topka H, ​​et al. Допа-чувствительная дистония: анализ мутаций Gch2 и анализ терапевтических доз L-допа.Неврология. 2000; 55: 1735–37. [PubMed] [Google Scholar] 34. Фурукава Ю., Граф В.Д., Вонг Х. и др. Допа-чувствительная дистония, имитирующая спастическую параплегию из-за мутаций гена тирозингидроксилазы (Th). Неврология. 2001; 56: 260–53. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хименес-Хименес Ф., Гарсия-Руис П., Молина Дж. Двигательные расстройства, вызванные лекарствами. Drug Saf. 1997. 16: 180–204. [PubMed] [Google Scholar] 36. Зуддас А., Чианкетти С. Эффективность рисперидона при идиопатической сегментарной дистонии. Ланцет. 1996; 347: 127–8. [PubMed] [Google Scholar] 37.Ривз Р., Либерто В. Лечение эссенциального блефароспазма кветиапином. Mov Disord. 2003. 18 (9): 1072–3. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карп Б.И., Гольдштейн С.Р., Чен Р. и др. Открытое испытание клозапина при дистонии. Mov Disord. 1999. 14 (4): 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Burbaud P, Guehl D, Lagueny A, et al. Пилотное испытание клозапина в лечении цервикальной дистонии. J Neurol. 1998. 245 (6–7): 329–31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Вольф М., Моснаим А. Улучшение осевой дистонии с применением клозапина.Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 282–3. [PubMed] [Google Scholar] 41. Тиль А., Дресслер Д., Кистел С. и др. Клозапином лечение спастической кривошеи. Неврология. 1994; 44: 957–8. [PubMed] [Google Scholar] 42. Кенни С., Хантер С., Янкович Дж. Долгосрочная переносимость тетрабеназина при лечении гиперкинетических двигательных расстройств. Mov Disord. 2006. 22 (2): 193–7. [PubMed] [Google Scholar] 43. Jankovic J. Лечение гиперкинетических двигательных расстройств тетрабеназином: двойное слепое перекрестное исследование.Энн Нейрол. 1982; 11: 41–7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Jankovic J, Beach J. Долгосрочные эффекты тетрабеназина при гиперкинетических двигательных расстройствах. Неврология. 1997. 48 (2): 358–62. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янкович Дж., Орман Дж. Тетрабеназиновая терапия дистонии, хореи, тиков и других дискинезий. Неврология. 1988. 38 (3): 391–4. [PubMed] [Google Scholar] 46. Пеккенберг Х., Фог Р. Спонтанная дискинезия полости рта. Результаты лечения тетрабеназином, пимозидом или обоими препаратами. Arch Neurol. 1974; 31: 352–3. [PubMed] [Google Scholar] 47.Reches A, Hassan M, Jackson V и др. Литий ослабляет эффекты резерпина и тетрабеназина, истощающие дофамин, но не альфа-метил-P-тирозина. Life Sci. 1983; 33: 157–60. [PubMed] [Google Scholar] 48. Фурукава Т., Ушизима И., Оно Н. Модификации поведенческих реакций на метамфетамин и тетрабеназин. Психофармакология. 1975; 42: 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Охара С. Мексилетин в лечении спастической кривошеи. Mov Disord. 1998. 13 (6): 934–40. [PubMed] [Google Scholar] 50.Muller J. Терапия рилузолом при цервикальной дистонии. Mov Disord. 2002. 17 (1): 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 51. Купер-Смарт Дж. Литий при спастической кривошеи. Ланцет. 1973; 2: 741–2. [PubMed] [Google Scholar] 52. Коллер В.К., Биари Н. Литий неэффективен при дистонии. Энн Нейрол. 1983; 13: 579–80. [PubMed] [Google Scholar] 53. Isgreen WP. Карбамазепин при торсионной дистонии. Adv Neurol. 1976; 14: 411–16. [PubMed] [Google Scholar] 54. Биари Н., Коллер В. Влияние алкоголя на дистонию. Неврология. 1985; 35: 239–43.[PubMed] [Google Scholar] 55. Lang AE, Райли DE. Тизанидин при краниальной дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 56. Фокс Ш. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки потенциала стимуляции каннабиноидных рецепторов при лечении дистонии. Mov Disord. 2002; 17: 145–9. [PubMed] [Google Scholar] 57 •. Дресслер Д., Адиб Сабери Ф. Ботулинический токсин: механизмы действия. Eur Neurol. 2005; 53 (1): 3–9. Хороший обзор механизма действия ботулотоксина. [PubMed] [Google Scholar] 58.Симпсон Д.М. Оценка: нейротоксин ботулина для лечения двигательных расстройств (обзор, основанный на фактах): отчет подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2008; 70: 1699–706. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Янкович Дж., Орман Дж. Ботулинический токсин А для черепно-шейной дистонии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Неврология. 1987. 37 (4): 616–23. [PubMed] [Google Scholar] 60. Блитцер А. Инъекция ботулинического токсина для лечения оромандибулярной дистонии.Анн Отол Ринол Ларингол. 1989. 98 (2): 93–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Troung DD. Двойное слепое контролируемое исследование ботулотоксина при аддукторной спастической дисфонии. Ларингоскоп. 1991; 101 (6 Pt 1): 630–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Пуллман С. Подход к лечению заболеваний конечностей с помощью ботулинического токсина А: опыт 187 пациентов. Arch Neurol. 1996; 53: 617–24. [PubMed] [Google Scholar] 64. Грин П., Фан С., Даймонд Б. Развитие устойчивости к ботулиническому токсину типа А у пациентов с кривошеей.Mov Disord. 1994; 9: 213–17. [PubMed] [Google Scholar] 65. Янкович Дж., Шварц К. Ответ и иммунорезистентность к инъекциям ботулинического токсина. Неврология. 1995; 45: 1743–6. [PubMed] [Google Scholar] 66 •. Arce CA. Избирательная денервация при шейной дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healthcare USA, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 381–92. Подробный обзор избирательной денервации. [Google Scholar] 67. Бертран СМ. Избирательная периферическая денервация при спастической кривошеи: хирургическая техника, результаты и наблюдения в 260 случаях.Surg Neurol. 1993; 40: 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 68. Чен X. Избирательная денервация и резекция шейных мышц при лечении спазматической кривошеи: отдаленные результаты наблюдения в 207 случаях. Стереотактная функция Нейрохирургия. 2000. 75 (2–3): 96–102. [PubMed] [Google Scholar] 69. Браун V, Рихтер HP. Избирательная периферическая денервация при спазматической кривошеи: 13-летний опыт с 155 пациентами. J Neurosurg. 2002; 97: 207–12. [PubMed] [Google Scholar] 70. Коэн-Гадол AA, Ahlskog JE, Matsumoto JY, et al.Избирательная периферическая дегенерация для лечения трудноизлечимой спастической кривошеи: опыт 168 пациентов в клинике Майо. J Neurosurg. 2003. 98: 1247–54. [PubMed] [Google Scholar] 71. Мюнхау А. Проспективное исследование селективной периферической денервации у устойчивых к ботулиническому токсину пациентов с цервикальной дистонией. Головной мозг. 2001; 124 (Pt 4): 769–83. [PubMed] [Google Scholar] 72. Нараян Р.К., Лубсер П.Г., Янкович Дж. И др. Интратекальный баклофен при трудноизлечимой аксиальной дистонии. Неврология. 1991; 41: 1141–2.[PubMed] [Google Scholar] 73. Форд Б. Использование интратекального баклофена в лечении пациентов с дистонией. Arch Neurol. 1996. 53 (12): 1241–6. [PubMed] [Google Scholar] 74. Олбрайт А.Л., Барри М.Дж., Шафрон Д.Х. и др. Интратекальный баклофен при генерализованной дистонии. Dev Med Child Neurol. 2001; 43: 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 75. Олбрайт А.Л. Интратекальный баклофен для лечения дистонии. В: Краусс Дж. К., Янкович Дж., Гроссман Р., редакторы. Хирургия болезни Паркинсона и двигательных нарушений. Липпинкотт Уильямс и Уильямс; Филадельфия: 2001.С. 316–322. [Google Scholar] 76. Купер И.С. 20-летнее контрольное исследование нейрохирургического лечения деформирующей мышечной дизотнии. Adv Neurol. 1976; 14: 423–52. [PubMed] [Google Scholar] 77. Янни Дж. Globus pallidus internus Глубокая стимуляция мозга при дистонических состояниях: проспективный аудит. Mov Disord. 2003. 18 (4): 436–42. [PubMed] [Google Scholar] 78. Eltahawy HA. Первичная дистония более восприимчива к паллидным вмешательствам, чем вторичная дистония: результат после паллидотомии или паллидальной глубокой стимуляции мозга.Нейрохирургия. 2004; 54: 613–19. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL. Двусторонняя паллидная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной дистонии: проспективное трехлетнее исследование. Lancet Neurol. 2007; 6: 223–9. [PubMed] [Google Scholar] 80. Видаилхет М. Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии. N Engl J Med. 2005; 352: 459–67. [PubMed] [Google Scholar] 81. Купш А., Бенеке Р., Мюллер Дж. Паллидальная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной или сегментарной дистонии.N Engl J Med. 2006; 355: 1978–1990. [PubMed] [Google Scholar] 82. Веспер Дж. Глубокая стимуляция головного мозга внутреннего бледного шара (Gpi) при торсионной дистонии: отчет о двух случаях. Acta Neurochir Suppl. 2001; 79: 83–8. [PubMed] [Google Scholar] 83. Tronnier V, Fogel W. Паллидальная стимуляция генерализованной дистонии: отчет о 3 случаях. J Neurosurg. 2000; 92: 453–6. [PubMed] [Google Scholar] 84. Vercueil L, Pollak P, Fraix V. Глубокая стимуляция мозга при лечении тяжелой дистонии. J Neurol. 2001; 248: 695–700.[PubMed] [Google Scholar] 85. Катаяма М. Хроническая стимуляция внутреннего бледного шара для контроля первичной генерализованной дистонии. Acta Neurochir Suppl. 2003. 87: 125–8. [PubMed] [Google Scholar] 86. Зорзи Г., Маррас С., Нардоччи Н. Стимуляция внутреннего бледного шара при дистонии с началом у детей. Mov Disord. 2005; 20: 1194–200. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кумар Р. Стимуляция глубокого мозга Globus pallidus при генерализованной дистонии: клинические исследования и исследование домашних животных. Неврология. 1999; 53: 871–4. [PubMed] [Google Scholar] 88.Поцелуй Ж. Канадское многоцентровое исследование глубокой стимуляции головного мозга при шейной дистонии. Головной мозг. 2007. 130: 2879–86. [PubMed] [Google Scholar] 89. Hung SW, Hamani C, Lozano AM. Отдаленный результат двусторонней паллидальной стимуляции глубокого мозга при первичной цервикальной дистонии. Неврология. 2007; 68: 457–9. [PubMed] [Google Scholar] 90. Ostrem JL. Паллидная глубокая стимуляция головного мозга у пациентов с черепно-шейной дистонией (синдром Мейге) Mov Disord. 2007. 22 (13): 1885–91. [PubMed] [Google Scholar] 91. Хаузер М., Вальс Т.Синдром Мейге и паллидальная глубокая стимуляция мозга. Mov Disord. 2005. 20 (9): 1203–5. [PubMed] [Google Scholar] 92. Фут К.Д., Санчес Дж.С., Окун М.С. Поэтапная глубокая стимуляция головного мозга при рефрактерной черепно-лицевой дистонии с блефароспазмом: история болезни и физиология. Нейрохирургия. 2005; 56 (2): E415. обсуждение E415. [PubMed] [Google Scholar] 93. Damier P, Thobois S, Witjas T. Двусторонняя глубокая стимуляция мозга бледного шара для лечения поздней дискинезии. Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 170–6. [PubMed] [Google Scholar] 94.Кандия В. Двигательная терапия фокальной дистонии кисти у музыкантов, вызванная ограничениями. Ланцет. 1999; 353 (9146): 42. [PubMed] [Google Scholar] 95. Априори А. Иммобилизация конечностей для лечения очаговой профессиональной дистонии. Неврология. 2001. 57 (3): 405–9. [PubMed] [Google Scholar] 96. Jankovic J. Может ли периферическая травма вызвать дистонию и другие двигательные нарушения? Да! Mov Disord. 2001. 16 (1): 7–12. [PubMed] [Google Scholar]

Стратегии лечения дистонии

Expert Opin Pharmacother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 12 ноября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3495548

NIHMSID: NIHMS416986

Leslie J Cloud

¹ Университет Эмори, Отделение неврологии, 1841 Clifton Road NE, 1841 Clifton Road NE, GA 32929 , США

HA Jinnah

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Мемориальное здание Вудраффа, 101 Вудрафф Серкл, Атланта, Джорджия 30322, США

¹ Университет Эмори, факультет неврологии, 1841 Клифтон Road NE, Room 329, Atlanta, GA 30029, USA

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Woodruff Memorial Building, 101 Woodruff Circle, Atlanta, GA 30322, USA

^† Автор для переписки: Тел .: +1 404 727 9107; Факс: +1 404 712 8576; удэ.yrome @ hannijh См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность области

Дистония — неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными скручивающими движениями и неестественными позами. У него много разных проявлений и причин, и доступно множество различных вариантов лечения. Эти варианты включают физиотерапию и трудотерапию, пероральные препараты, внутримышечные инъекции ботулинических токсинов и нейрохирургические вмешательства.

Области, затронутые в этом обзоре

В этом обзоре мы сначала резюмируем доступные варианты лечения, а затем даем рекомендации, исходя из нашего собственного опыта, как их можно применять при различных типах дистонии.При подготовке этой обзорной статьи был проведен обширный поиск литературы с помощью PubMed. Приведены только избранные ссылки с 1970 по 2008 гг.

Что получит читатель

Этот обзор призван предоставить клиницисту практическое руководство по лечению дистонии.

Заберите домой сообщение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

Ключевые слова: холинолитики, баклофен, бензодиазепины, дофаминергические средства, дистония, тетрабеназин, терапевтические средства

1. Введение

Дистония — это неврологическое состояние с широким спектром клинических проявлений, которое может возникнуть в любом возрасте. Он определяется как синдром непроизвольного движения, который проявляется в чрезмерных мышечных сокращениях, которые часто вызывают скручивания и повторяющиеся движения или неправильные позы.

Дистонии классифицируются в зависимости от пораженных частей тела (), возраста начала и основной причины (). Очаговые дистонии поражают изолированную область тела. Примеры включают блефароспазм (периокулярные мышцы), шейную дистонию (спастическую кривошею), дистонию гортани (спастическая дисфония), оромандибулярную дистонию и дистонию конечностей. Сегментарные дистонии включают две или более смежных области. Синдром Мейге (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) — один из наиболее распространенных примеров.Мультифокальные дистонии поражают две или более несмежных области, а гемидистония затрагивает одну сторону тела (например, ипсилатеральную руку и ногу). Генерализованные дистонии более распространены, затрагивая обе ноги и, по крайней мере, еще одну область тела. Классификация по возрасту начала также важна, потому что пациенты с дебютом до 30 лет (заболевание с ранним началом) с большей вероятностью будут иметь обнаруживаемое заболевание, которое часто перерастает в более генерализованную форму, в то время как пациенты с началом после 30 лет (заболевание, начинающееся у взрослых). ) с большей вероятностью будут иметь более очаговую форму с небольшим прогрессированием, но без обнаруживаемой причины.Наконец, дистонии можно классифицировать как первичные или идиопатические, когда сопутствующие признаки отсутствуют, по сравнению с вторичными, когда дистония вызвана идентифицируемой причиной (например, нейродегенеративными заболеваниями, инсультом, травмой, демиелинизирующим заболеванием, лекарствами и т. Д.).

Таблица 1

Зоны поражения при дистонии.

или периоральная) обширная 9026 6

Очаговая дистония (изолированная область)
Блефароспазм (только периокулярные мышцы)
Шейный отдел (кривошея)
язык и нижнечелюстной сустав
Конечность (писчая судорога, дистония стопы)
Сегментарная дистония (две смежные области)
Синдром Мейдж (блефароспазм + оромандибулярная дистония	1 рука
Мультифокальная дистония
Две или более несмежных частей тела
Гемидистония
Ипсилатеральная 902
Обе ноги, другая область, ± туловище
Одна нога, другая область, + туловище

Таблица 2

Глутариновый дефицит 90272 902 Merzbizaeruzia 9022012 902 Синдром дефицита 9027y 902 67 Наследственная оптическая нейропатия Лебера Дефицит витамина E отзывчивые базальные ганглии заболевание 902 902 902 Дисульфид углерода 902 902 902 902 Моноксид углерода Марганец 927 Васкулит 0267 Инфекция Вирус Вирус1 Подложка атланта-Киари

Унаследовано
Аминокислотный метаболизм
Hartnup болезнь
Гомоцистинурия
метилмалоновой ацидемия
пропионовой ацидемия
сульфит оксидазы дефицит
нейротрансмиттеров метаболизм
АЦАД дефицит
Dihydropterin дефицит редуктазы
Дефицит циклогидролазы GTP
Дефицит PTPS
Дефицит тирозингидроксилазы
Обмен / накопление липидов
Gm702 ganglios или Gm701
Болезнь Краббе
Метахроматическая лейкодистрофия
Нейрональный цероидный липофусциноз
Ниманна-Пика типа C
Cav2.1 дефекты кальциевых каналов
Болезнь Фара
Нейроферритинопатия
Дистония-паркинсонизм с быстрым началом
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона
Болезнь Хантингтона
Спиноцеребеллярная атаксия (1, 2, 3, 6, 7, 17)
Обработка / транскрипция ДНК
Атаксия-окуломоторная 70 902Элаксия	Атаксия
Болезнь Кокейна
Любаг
Синдром Ретта
Xeroderma pigmentosum
Митохондриальная функция
Синдром Ли
MELAS
MERRF
Дефицит пируватдегидрогеназы
лобно-височная деменция, болезни
Леша-Нихано
Миоклонуса дистония
Neuroacanthocytosis
Нейрональные внутриядерные болезни включения
Оппенхайм дистония
пантотената киназа нейродегенерация
Триозофосфат-изомераза
Приобретенный / спорадический
Лекарства
Карбамазепин		Циннаризин
антагонисты дофамина / агонисты
Фенфлурамин
флунаризин
Леводопа
Фенитоин
Прохлорперазин
Metaclopramide
Серотонин поглощение ингибиторы
Тиагабин
Токсины
3-нитропропионовая кислота
Билирубин (ядерная желтуха)
Дисульфид углерода
Дисульфид углерода
Метанол
Сосудистый
Инсульт (гемморгический или ишемический)
Сосудистая мальформация
Бактериальная
Грибковая
Прион
Простейшие
2
перепончатокрылых укусы
Рассеянный склероз
синдром Рейе
синдром Шегрена
Системная красная волчанка
подострый склероз панэнцефалита
Травма
Руководитель
Нерв
Позвоночник
Структурный
Абцесс
Мальформация Арнольда-Киари
Сирингомиелия
Опухоли (мозг, позвоночник)
Другое
ДЦП
Кортикобазальная дегенерация 902 ганглионарная болезнь 9066 902 902 902 9027 Гипарафия 902 9027 Гипарафия 9027 Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич
Тиковое расстройство

Более 3 миллионов человек во всем мире страдают дистонией.Несмотря на распространенность дистонии, доступные методы лечения зачастую весьма умеренно эффективны. Цели терапии — улучшить непроизвольные движения, исправить неправильные позы, уменьшить боль, предотвратить контрактуры и улучшить общее функционирование и качество жизни. Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту.

Было опубликовано несколько недавних обзоров, в которых перечисляются многие варианты медикаментозного и хирургического лечения дистонии [1–5]. В этом обзоре представлен обзор этих вариантов, а также некоторые рекомендации о том, как лучше всего применять различные варианты в разных случаях.

2. Пероральные препараты

2.1 Антихолинергические средства

Антихолинергические средства обычно являются наиболее эффективными пероральными препаратами для лечения дистонии, причем тригексифенидил является наиболее часто используемым средством. В проспективном двойном слепом исследовании высоких доз тригексифенидила Берк и его коллеги обнаружили клинически значимое улучшение у 71% из 31 пациента (средний возраст 19 лет) при средней суточной дозе 30 мг в день в течение 36-недельного периода исследования. [6]. Никаких проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пожилых людей не проводилось.Другие антихолинергические агенты использовались с переменным успехом, включая бензтропин, бипериден, атропин, проциклидин, орфенадрин и скополамин. Пациенты, начавшие лечение антихолинергическими агентами в течение 5 лет от начала заболевания, с большей вероятностью получат терапевтический эффект [7].

Тригексифенидил является антагонистом мускариновых рецепторов ацетилхолина. Терапевтическая доза значительно варьируется. Сообщается, что средние суточные дозы 41 мг для детей и 24 мг для взрослых являются эффективными [8].Хотя иногда требуются высокие дозы, дети иногда могут реагировать на даже такие низкие дозы, как 4 мг / день [9]. Взрослые менее склонны переносить высокие дозы тригексифенидила, поскольку они более чувствительны к его побочным эффектам [8,10]. Основные побочные эффекты включают потерю памяти, спутанность сознания, беспокойство, бессонницу и кошмары. Дети могут испытывать хорею или обострение уже существовавшего тикового расстройства. Периферические побочные эффекты включают помутнение зрения, сухость во рту, запор и задержку мочи.Глазные капли и пероральный пиридостигмин можно использовать для борьбы с периферическими побочными эффектами. Острые антихолинергические побочные эффекты параллельны повышению и падению уровней лекарственного средства в сыворотке крови, но терапевтический ответ дистонии — нет [11]. Острая узкоугольная глаукома — единственное абсолютное противопоказание к его применению, хотя есть несколько относительных противопоказаний, включая затрудненное мочеиспускание и деменцию.

Тригексифенидил начинают с 1 мг в день и увеличивают на 1 мг каждые 3-5 дней в течение 1 месяца до целевой дозы 2 мг t.i.d .. Затем его можно увеличивать на 2 мг каждую неделю до появления побочных эффектов или дозу 30 мг t.i.d. достигается.

2.2 Баклофен

Баклофен является агонистом пресинаптических рецепторов ГАМК, который в основном используется для лечения спастичности. Точный механизм, с помощью которого он помогает при дистонии, неизвестен. Никакие контролируемые исследования не оценивали эффективность баклофена при дистонии; однако ряд сообщений о случаях и ретроспективных исследований подтверждают его полезность, особенно у детей [12–17].В ретроспективных исследованиях 20% пациентов с различными формами дистонии имели хороший ответ на пероральный баклофен [7]. Пациенты с дистонией легкой и средней степени тяжести и в возрасте <20 лет имели больше шансов получить хороший ответ, чем пациенты с тяжелой дистонией и лица старше 20 лет [7]. Значительное клиническое улучшение было продемонстрировано у 30% из 31 ребенка с первичной идиопатической дистонией, получавших среднюю суточную дозу 79 мг [12]. У детей с дистонией DYT1 (первичная дистония с ранним началом, вызванная мутациями в гене DYT1) пероральный прием баклофена улучшил дистонию ног и походку у 14 из 33 пациентов при дозе> 50 мг в день, девять из которых сообщили о продолжительном улучшении [17]. .Взрослые с очаговой дистонией также обычно не реагируют на лечение [7]. Комбинация баклофена и вальпроевой кислоты оказалась полезной у небольшого числа пациентов с различными очаговыми дистониями [14–16].

Баклофен следует принимать в 3-4 приема в день. Типичная начальная доза составляет 5 мг в день. Обычно целесообразно увеличивать дозу на 5 мг / день каждые 3-5 дней до тех пор, пока не будут достигнуты побочные эффекты или преимущества. Побочные эффекты баклофена включают седативный эффект, головокружение, сухость во рту и позывы к мочеиспусканию или колебания.Баклофен может повышать уровень глюкозы в крови, что требует корректировки лекарств от диабета. Резкая абстиненция может вызвать психоз или судороги, поэтому в случае ее прекращения требуется постепенное снижение дозы.

2.3 Бензодиазепины

Бензодиазепины часто используются при дистониях, несмотря на то, что их эффективность не оценивалась в каких-либо крупных контролируемых исследованиях. Клоназепам используется наиболее часто. В открытом исследовании было обнаружено, что клоназепам и другие бензодиазепины эффективны у 16% пациентов с различными типами дистонии [7].Другие открытые и ретроспективные исследования впоследствии показали эффективность при лечении генерализованных и очаговых дистоний, при этом до 23% пациентов продемонстрировали хороший клинический ответ [18,19]. Бензодиазепины могут быть особенно полезны при блефароспазме [20] и цервикальной дистонии с преобладающим тремором головы [19,21].

Типичная начальная доза составляет 0,5 мг клоназепама вечером. Дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 1-4 мг, разделенной три раза в день. Побочные эффекты включают седативный эффект, спутанность сознания, нарушение координации и депрессию.Также существует вероятность зависимости и негативного взаимодействия с алкоголем. Резкая отмена может вызвать судороги, поэтому при желании отменить дозу следует уменьшить. Применение бензодиазепинов противопоказано при тяжелых заболеваниях печени.

2.4 Допаминергические препараты

Леводопа использовалась для лечения генерализованной дистонии в нескольких ранних исследованиях, но результаты были противоречивыми [22–25]. Некоторые сообщили об улучшении [22,24], в то время как другие сообщили об ухудшении [23,25]. Другие дофаминергические агенты, включая бромокриптин, апоморфин и лизурид, были изучены с неубедительными результатами [26,27].Различная реакция на дофаминергические препараты, вероятно, отражает этиологическую гетерогенность дистонии, приводя к противоречивым результатам при изучении смешанных популяций пациентов [28].

Одна небольшая группа пациентов со значительным улучшением при приеме леводопы — это допаре-зависимая дистония (DRD), которая может составлять до 5% детских дистоний [29]. DRD характеризуется началом в детстве, нарушением походки, паркинсонизмом, преобладанием женщин и суточными колебаниями [30]. Его часто ошибочно принимают за церебральный паралич.Обычно это происходит в результате мутаций в гене GCh2 , кодирующем GTP cyclohydrolase 1 на хромосоме 14q [30,31], хотя сообщалось о других мутациях [32–34]. Пациенты с DRD обычно демонстрируют резкое и стойкое улучшение при приеме низких доз леводопы. Таким образом, испытание леводопы обязательно для любого пациента с молодой дистонией. Поскольку дистония конечностей может быть признаком болезни Паркинсона, целесообразно также испытание леводопы при дистонии конечностей у взрослых.

Леводопа вводится в сочетании с ингибитором декарбоксилазы карбидопой.Побочные эффекты включают тошноту, ортостаз и запор. В отличие от пациентов с болезнью Паркинсона, у людей с дистонией редко возникает спутанность сознания, галлюцинации или дискинезии. Дозировка обычно начинается с одной таблетки карбидопы / леводопы 25/100 мг в день и увеличивается на одну таблетку каждые 3-5 дней. Большинство детей с DRD будут реагировать на дозы леводопы от 25 до 100 мг, хотя некоторым могут потребоваться дозы до 1200 мг в день (20 мг / кг для детей).

2.5 Антагонисты дофаминовых рецепторов и истощение дофамина

Учитывая, что дофамин-блокирующие агенты (нейролептики) могут вызывать позднюю дискинезию и позднюю дистонию [35], парадоксально, что они могут быть полезны при лечении дистонии.Хотя некоторые отчеты и серии случаев подтверждают полезность типичных нейролептиков при лечении определенных типов дистонии, большинство клинических испытаний дали смешанные результаты [26,7]. Этот факт в сочетании с их профилем побочных эффектов, который включает седативный эффект, паркинсонизм и позднюю дискинезию, обычно препятствует использованию типичных нейролептиков при лечении дистонии.

Сообщалось также о том, что некоторые атипичные нейролептики (например, кветиапин и рисперидон) эффективны при лечении первичной дистонии [36,37].Клозапин — атипичный нейролептик, заслуживающий особого упоминания. Механизм действия клозапина при дистонии неизвестен. Сообщается, что он умеренно эффективен в небольшом количестве открытых исследований по лечению сегментарной, аксиальной и генерализованной дистонии со смешанными результатами при цервикальной дистонии [38–41]. Типичная начальная доза клозапина составляет 12,5 мг в день с последующим увеличением на 12,5-25 мг в неделю до достижения положительного эффекта или побочных эффектов. У пациентов с аксиальной или генерализованной дистонией могут потребоваться дозы до 900 мг в день [39,40].В отличие от других блокаторов дофамина, клозапин не вызывает поздней дискинезии и редко вызывает другие экстрапирамидные побочные эффекты. Хотя он может быть полезен для некоторых пациентов, клозапин обычно не используется при дистонии из-за риска судорог, серьезных сердечных побочных эффектов, фатального агранулоцитоза и необходимости еженедельных анализов крови.

Тетрабеназин (TBZ) истощает везикулярные запасы дофамина, ингибируя переносчик моноаминов 2 (VMAT-2). TBZ эффективен для лечения различных гиперкинетических двигательных расстройств, включая хорею, тики, позднюю дискинезию, миоклонус и дистонию [42].TBZ оказался эффективным при различных типах фокальной и генерализованной дистонии в небольшом двойном слепом перекрестном исследовании [43]. Эти результаты были подтверждены ретроспективным анализом данных и крупными открытыми исследованиями [44,45]. Это может быть особенно полезно при лечении поздней дистонии, поскольку в одном исследовании сообщалось, что 80% пациентов с поздней дистонией и 63% пациентов с идиопатической дистонией показали значительное улучшение [44,46].

Его можно начинать с однократной дозы 12,5 мг один раз в день с увеличением на 12.5 мг каждые 3-5 дней, целевое значение 25-100 мг в день. Побочные эффекты включают сонливость, паркинсонизм, депрессию, бессонницу, нервозность, беспокойство и акатизию. Его основное преимущество в том, что он не вызывает поздней дискинезии. Литий можно использовать в качестве вспомогательного средства для усиления терапевтического эффекта TBZ или для обеспечения возможности использования более низких доз у пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты от более высоких доз TBZ [45,47,48].

2.6 Другие агенты

Множество других агентов использовалось для лечения дистонии в небольших открытых испытаниях.Эти агенты включают лидокаин [49], рилузол [50], литий [51,52], карбамазепин [53], алкоголь [54], тизанидин [55] и набилон [56] для перорального и внутривенного введения. В настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих рутинное использование любого из этих агентов при дистонии.

3. Ботулинический токсин

С момента своего появления в 1980-х годах ботулотоксин произвел революцию в лечении дистонии. Ботулинический токсин — это токсичный белок, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , которая существует в семи различных серотипах (токсины A — G).Ботулинические токсины оказывают терапевтическое действие, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении [57]. Токсин вводится в дистонические мышцы, тем самым ослабляя мышцы и облегчая симптомы дистонии. Эффект обычно проявляется в первые 2 недели и длится 3-4 месяца.

Ботулинический токсин стал методом выбора для большинства пациентов с фокальной или сегментарной дистонией, в том числе с блефароспазмом, спазматической дисфонией, шейной, оромандибулярной и язычной дистонией.Его также можно использовать для лечения спазмов писателя и других профессиональных дистоний. Безопасность и эффективность ботулинического токсина для лечения очаговой дистонии были документально подтверждены в нескольких открытых и контролируемых исследованиях [58–63].

Во всем мире три препарата ботулотоксина типа A (Botox ™ [Allergan, CA, USA], Dysport ™ [Tercica, CA, USA] и NT 201 [Merz, Germany]) и один тип ботулотоксина типа B ( Myobloc ™ [Солнцестояние, Калифорния, США]) коммерчески доступны. Дозы различных препаратов ботулинического токсина значительно различаются, что требует от инъекционеров знания различных схем дозирования.

Основными побочными эффектами являются слабость вводимых мышц или слабость близлежащих мышц из-за локальной диффузии токсина. Распространение может вызвать другие побочные эффекты в зависимости от места инъекции (например, птоз или диплопия после инъекций век или дисфагия после инъекций в шею). Системные симптомы встречаются редко. При повторном использовании могут развиваться нейтрализованные антитела, что делает токсин неэффективным [64,65]. Чтобы избежать развития резистентности, инъекции лучше всего проводить с интервалом ≥3 месяцев и следует использовать минимально возможные эффективные дозы.

Применение ботулотоксинов при беременности и в период лактации противопоказано. Наличие нервно-мышечных заболеваний, таких как миастения или боковой амиотрофический склероз, является относительным противопоказанием.

4. Хирургическое лечение

Для лечения дистонии существует множество нейрохирургических процедур, включая периферическую денервацию (в основном при цервикальной дистонии), интратекальный баклофен (ITB), абляционные процедуры (паллидотомия и таламотомия) и глубокую стимуляцию мозга (DBS). ) [4,5,66].В настоящее время паллидальный DBS является наиболее широко применяемой хирургической процедурой при дистонии.

4.1 Избирательная денервация

Избирательная денервация требует правильной идентификации мышц, вовлеченных в шейную дистонию, с последующим проведением периферической или экстраспинальной селективной денервации только этих мышц. Отбор пациентов имеет решающее значение для успеха этой процедуры. Пациенты, которые выработали фиксированную осанку в результате мышечного фиброза или дегенерации позвоночника, плохо реагируют на лечение [66].Наличие более чем одного первичного движения (например, кривошеи и латероколлиса) также ограничивает успех выборочной денервации [66]. Оптимальные результаты получены у пациентов с чистой ротационной кривошеей, латероколлисом, ретротационной кривошеей и ретроколлисом [66]. В серии исследований Бертрана из 260 пациентов 89% показали очень хорошие результаты [67]. Несколько других серий сообщают об успешности лечения 68–88% [68–71]. С этой процедурой не связано никаких серьезных осложнений, хотя дизестезия, дисфагия и трапециевидная слабость иногда наблюдаются временно после операции [66].

Таким образом, избирательная периферическая денервация является безопасной и эффективной процедурой для избранной группы пациентов с цервикальной дистонией. Вероятно, он недостаточно используется из-за ограниченного числа центров с опытом, необходимым для его выполнения.

4.2 Баклофен для интратекального введения

ITB впервые был использован для лечения дистонии в 1991 г. [72]. Теоретически он может уменьшить центральные побочные эффекты, связанные с пероральным приемом баклофена. Хотя в некоторых отчетах показано, что он эффективен при лечении как первичной, так и вторичной дистонии [73,74], имеющиеся данные противоречивы.Это несоответствие также может отражать этиологическую неоднородность дистонии, когда одни подтипы реагируют лучше, чем другие. В настоящее время его чаще всего используют у пациентов с дистонией в сочетании со спастичностью нижних конечностей, как это наблюдается при церебральном параличе. Среди возможных осложнений — инфекция, утечка спинномозговой жидкости, неисправность катетера и помпы (которая может привести к реакции отмены) и передозировка [75].

4.3 Хирургия головного мозга

Использование абляционных процедур, таких как паллидотомия и таламотомия, для лечения двигательных расстройств восходит к 1940-м годам.Хотя эти процедуры могут быть эффективными при лечении различных типов дистонии, они в значительной степени заменены DBS и не будут обсуждаться далее. DBS имеет несколько преимуществ перед абляционными процедурами. Из-за своей неразрушающей природы DBS является обратимым и регулируемым [4]. Его также можно безопасно выполнять с обеих сторон без риска постоянной речи, глотания или когнитивных нарушений, о которых сообщалось при двусторонних абляционных процедурах [76]. Пациенты с однозначным диагнозом дистонии, которые имеют значительную инвалидность, несмотря на оптимальное лечение, должны рассматриваться для лечения DBS.Потенциальные кандидаты должны пройти операцию до развития контрактур и фиксированных деформаций, которые могут ограничить функциональное улучшение по мере улучшения дистонии. Наиболее изученной мишенью для лечения дистонии является внутренний сегмент бледного шара. Хотя механизм действия стимуляции не совсем понятен, он эффективно используется для лечения различных типов дистонии. Преимущества паллидного DBS часто откладываются на несколько недель или месяцев после операции, и пациенты должны быть проинформированы об этом соответственно [4].

Пациенты с первичной генерализованной дистонией являются наиболее изученной группой. В нескольких небольших открытых неслепых исследованиях сообщалось об улучшении дистонии после DBS [77–87] со степенью улучшения в диапазоне 21–95% [78,82]. Первое проспективное контролируемое исследование по оценке двустороннего паллидного DBS для лечения дистонии было проведено Vidailhet et al в 2005 г. [80]. Они провели проспективное контролируемое многоцентровое исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность двустороннего паллидального DBS у 22 пациентов с первичной генерализованной дистонией.Используя суббаллы движений и инвалидности по шкале оценки дистонии Берка – Фана – Марсдена (BFMDRS), они оценивали субъектов до операции и снова через 3, 6 и 12 месяцев после операции во время стимуляции. Баллы за движение присваивались путем просмотра видеозаписи осмотра слепым наблюдателем. Среднее улучшение на 54% по шкале движений BFMDRS и 44% по шкале инвалидности BFMDRS наблюдалось после 12 месяцев хронической стимуляции. Через 3 месяца испытуемые прошли двойную слепую оценку при наличии и отсутствии стимуляции.Субъекты показали улучшение на 29% по шкале движений BFMDRS в стимулированном состоянии. Впоследствии были опубликованы другие данные рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие безопасность и эффективность двустороннего паллидного DBS при лечении первичной генерализованной дистонии [81].

Паллидальный DBS также может использоваться для лечения резистентной к лекарствам цервикальной дистонии [88,89], синдрома Мейге [90–92] и поздней дистонии [93]. Клиническое улучшение вторичной дистонии после паллидной DBS кажется менее устойчивым, при этом некоторые формы реагируют хорошо, а другие — плохо.Поздние дистонии и нейродегенерация, связанная с пантотенаткиназой, реагируют очень хорошо, в то время как многие другие — нет [78]. Это несоответствие, вероятно, снова отражает этиологическую гетерогенность и различные механизмы, ответственные за дистонию.

5. Физиотерапия и трудотерапия

Физиотерапевты и эрготерапевты могут помочь мобилизовать замороженные суставы, ограничить рост контрактур, составить соответствующие программы упражнений и предоставить вспомогательные устройства тем, кто в них нуждается.Терапевты, знающие о дистонии, также могут максимально использовать сенсорные приемы (антагонист гесте) для облегчения симптомов дистонии. Примеры включают ортопедические приспособления для голеностопного сустава, стоматологические приспособления при оромандибулярной дистонии и различные пишущие приспособления при судорогах писателя.

Сенсорно-двигательная перестройка, также известная как двигательная терапия, вызванная ограничениями, может быть полезна при дистониях рук. Техника включает шинирование недистонических пальцев, тем самым заставляя дистонический палец работать согласованно с другими пальцами для выполнения желаемой задачи.Эта методика показала себя многообещающей в небольших исследованиях дистоний рук, специфичных для конкретных задач [94]. Противоположная методика, при которой дистоническая рука фиксируется наложением шины на несколько недель с последующим периодом переобучения, также была опробована на пациентах с профессиональной дистонией кисти, дистонией музыкантов и судорогой писателя [95, 96]. Результаты этих небольших открытых испытаний также были многообещающими, но для подтверждения необходимы дальнейшие исследования.

6. Заключение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента. Многим пациентам может быть полезна физиотерапия и трудотерапия. Ботулинический токсин в настоящее время является основой лечения фокальной и сегментарной дистонии, в то время как пероральные препараты и DBS являются основой терапии генерализованной дистонии. В будущем станет возможным применение механизированной терапии, поскольку наши растущие знания о патогенезе дистонии позволят рационально разрабатывать лекарства [28].

7. Мнение эксперта

7.1 Общий подход

Из-за широкого спектра клинических проявлений и основных причин сложно разработать универсальный алгоритм, подходящий для лечения всех дистоний. Доступно множество методов лечения, каждое из которых применимо к разным типам дистонии. Поскольку формальных исследований, сравнивающих методы лечения и составляющих рекомендации, мало, большинство рекомендуемых стратегий лечения основано на личном опыте и предпочтениях поставщиков, которые часто лечат пациентов с дистонией.Подход, изложенный в разделе, содержит общие рекомендации, но существует множество исключений, и терапию необходимо настраивать в соответствии с потребностями каждого пациента.

Схематический подход к лечению дистонии

Другие лекарства могут включать холинолитики, баклофен, бензодиазепины и другие. Лишь небольшая часть пациентов проходит через хирургические варианты, которые различаются в зависимости от типа дистонии.

Первый шаг направлен на диагностику и, в частности, на обнаружение излечимой причины.Второй шаг включает консультирование относительно прогноза и вариантов лечения, часто в сочетании с запросами на консультацию по физиотерапии и трудотерапии. Третий этап включает медикаментозную терапию, которая зависит от типа дистонии. Наконец, хирургические варианты предназначены для тех, у кого медикаментозное лечение не дает адекватного облегчения.

7.2 Диагностическое тестирование

Диагностическое тестирование играет важную роль в выборе лучших стратегий лечения, поскольку некоторые дистонии требуют специального лечения.Хотя список потенциальных причин для расследования огромен (), обычно нецелесообразно проводить большую батарею тестов, чтобы исключить их все. Вместо этого более полезно разделить диагностические тесты на те, которые необходимы, потому что они могут выявить излечимую причину с помощью конкретной терапии, и те, которые являются необязательными, поскольку не существует конкретных методов лечения, а терапия в основном симптоматическая. Основные и дополнительные тесты зависят от возраста пациента.

Среди важнейших тестов мы считаем МРТ головного мозга подходящей для всех возрастов.Он может выявить причинный структурный дефект или указать на некоторые дегенеративные расстройства у взрослых. У более молодых людей уникальные аномалии МРТ также могут указывать на конкретные излечимые нарушения развития или метаболические нарушения (например, болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, биотин-зависимую болезнь базальных ганглиев и т. Д.).

Помимо МРТ головного мозга, обширное обследование взрослых с первичной фокальной или сегментарной дистонией редко дает результаты, если только анамнез или обследование не дают ключа к разгадке конкретной причины.Для взрослых с генерализованной дистонией и детей со всеми формами дистонии необходимо несколько дополнительных анализов. К ним относятся тесты на болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, дефицит витамина E, дефицит GLUT1 и аутоиммунные заболевания. Хотя каждое из этих расстройств встречается довольно редко, доступны специфические и высокоэффективные методы лечения.

Необязательные тесты включают в себя большинство расстройств, для которых лечение конкретных болезней недоступно. Многие из них представляют собой простые анализы крови, в то время как другие могут вызывать дискомфорт, например, биопсия костного мозга или кожи.Мы предпочитаем, чтобы история и экзамен были руководством при выборе дополнительных тестов. Также полезно учитывать предпочтения пациента. Некоторые пациенты придерживаются прагматической точки зрения, что обширное тестирование неоправданно, поскольку постановка конкретного диагноза не может изменить терапевтический подход. Другим пациентам нужен окончательный ответ для закрытия, и они будут терпеть обширные испытания, даже если специфические методы лечения отсутствуют. Такие тесты следует проводить по согласованию со специалистами в области нейрогенетики.

7.3 Консультации и дополнительные услуги

Лучший пациент — образованный пациент, поэтому лечение следует начинать с консультации. Пациентам с дистонией часто ставят неправильный диагноз в течение многих лет, что может вызвать у некоторых разочарование и даже откровенную депрессию. Цели консультирования — помочь пациентам понять свой диагноз и доступные методы лечения, восстановить надежду, а также установить реалистичные ожидания в отношении лечения, а также дать им возможность обращаться за помощью в группы поддержки и онлайн-ресурсы.

Первичная консультация физиотерапевта или терапевта может быть полезной для мобилизации замороженных суставов, ограничения роста контрактур, разработки соответствующих программ упражнений и предоставления вспомогательных устройств тем, кто в них нуждается. Периодические посещения физиотерапевта или эрготерапевта в течение болезни могут быть полезны, даже если они не могут повлиять на долгосрочное течение болезни.

7.4 Лекарства

Всех детей с дистонией, а также некоторых взрослых с некоторыми типами дистонии сначала следует лечить леводопой.Леводопа чрезвычайно эффективна у детей с допа-зависимой дистонией, обеспечивая нормальную жизнь в остальном тяжелом изнурительном состоянии. Распространенная ошибка — это неадекватное испытание леводопы. В то время как большинство детей с допа-чувствительной дистонией реагируют на очень низкие дозы, некоторым требуются более высокие дозы. Для адекватной оценки реакции необходимо испытание дозы до 20 мг / кг, разделенной на три суточные дозы в течение 1 месяца.

Взрослые с выраженной дистонией конечностей также заслуживают пробного лечения леводопой.Это связано с тем, что клинические проявления допа-зависимой дистонии могут иногда откладываться до зрелого возраста, а также потому, что дистония иногда может быть настоящим проявлением болезни Паркинсона. В обеих этих ситуациях дистония чаще всего поражает конечности и хорошо поддается лечению леводопой. Хорошая реакция на леводопу редко наблюдается у взрослых с дистонией, поражающей лицо, шею или туловище. В результате нет необходимости в исследованиях леводопы у пациентов с типичным блефароспазмом, краниофациальной или цервикальной дистонией.

Помимо леводопы, решение о продолжении испытаний других лекарств должно сопровождаться консультированием относительно ожидаемого лечения и побочных эффектов. Все препараты следует принимать в разделенных дозах в течение дня и в минимально возможных дозах, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. Побочные эффекты лекарств кратко описаны в. Обычно мы обеспечиваем всех детей с дистонией, которые не реагируют на леводопа, дальнейшие испытания холинолитиков, бензодиазепинов и / или баклофена. Обычно мы также проводим испытания этих агентов для всех взрослых, в том числе для тех, кто получает ботулинический токсин.

Таблица 3

Пероральные препараты и их побочные эффекты.

Тригексифенидил	Потеря памяти, спутанность сознания, бессонница, нечеткое зрение, сухость во рту, запор, задержка мочи
Баклофен	Седативный эффект, головокружение, повышенная сухость во рту, позывы к мочеиспусканию или колебание уровня глюкозы в крови	Клоназепам	Седативный эффект, спутанность сознания, депрессия, нарушение координации, зависимость
Карбидопа / леводопа	Тошнота, ортостаз, запор
Клозапин	BC Агранулоцитозопатия, сердечно-сосудистая недостаточность, требуется недельный мониторинг , сиалорея, аритмия, судороги, сахарный диабет
Тетрабеназин	Сонливость, паркинсонизм, депрессия, бессонница, беспокойство, акатизия

7.5 Ботулинический токсин

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование ботулинических токсинов при дистонии. Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования.

Хотя ботулотоксины являются препаратом выбора для большинства взрослых с фокальной и сегментарной дистонией, мы обычно не предоставляем их при первом посещении. Первый визит посвящен диагностическому тестированию, консультированию, планированию последующих курсов лечения ботулотоксином и получению страхового разрешения на проведение процедуры.Испытание одного или нескольких пероральных агентов обычно может проводиться в промежутке между первым и последующим визитом на предмет выявления ботулинического токсина. Это первоначальное испытание служит двум целям. Во-первых, страховые компании иногда требуют пробу с устным агентом. Во-вторых, пероральный агент даже с частичной эффективностью может быть полезен в качестве дополнительной терапии, необходимой при неожиданных обострениях или у тех, у кого ботулинический токсин проходит рано.

Ботулотоксины обычно используются при очаговой дистонии, но полезно помнить, что иногда они помогают и пациентам с генерализованной дистонией.У пациентов с генерализованной дистонией нецелесообразно лечить все проявления, но полезно лечить особенно проблемные особенности. Например, пациенты с генерализованной дистонией, поражающей шею и туловище, имеют высокий риск развития боли и / или приобретенной миелопатии из-за постоянного и сильного сгибания позвоночника. У этих пациентов нацеливание на аксиальные проявления с помощью ботулинического токсина может предотвратить или отсрочить необходимость хирургического вмешательства.

Использование рекомендаций по электромиографии (ЭМГ) для доставки ботулотоксинов широко варьируется среди практикующих врачей.Одни считают это ненужным в большинстве случаев, другие считают необходимым для всех. Мы предпочитаем более индивидуальный подход, который зависит от потребностей пациента. ЭМГ-контроль редко требуется пациентам с блефароспазмом или краниофациальной дистонией, поскольку лекарство обычно вводится подкожно, а не непосредственно в мышцы. Это также редко требуется при цервикальной дистонии, так как тщательного изучения аномальных движений вместе с пальпацией мышц достаточно для выявления мышц и достижения хороших результатов.Исключение составляют пациенты с особенно толстой шеей, очень сложными движениями и те, у кого неуправляемое лечение дает неудовлетворительные результаты. С другой стороны, пациентам с поражением дистальных отделов конечностей обычно требуется ЭМГ-контроль для достижения наилучших результатов. Здесь слишком сложно точно идентифицировать множество мелких мышц кисти или стопы без ЭМГ.

7.6 Хирургия

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование хирургических методов лечения дистонии [4,5,66].Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования. Для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Избирательная денервация — приемлемый вариант для некоторых пациентов с цервикальной дистонией. ITB может быть полезен пациентам с сочетанием спастичности и дистонии, особенно детям. DBS — это метод выбора для пациентов с генерализованной дистонией, и он все чаще применяется у пациентов с резистентными с медицинской точки зрения фокальными или сегментарными дистониями.Хотя DBS может быть доступен во многих медицинских центрах, его следует проводить там, где есть специальные специалисты по дистонии, потому что результат зависит от хирургической техники [4].

Основные моменты статьи

• Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, соответствующего поиска основной этиологии и оценки связанного функционального нарушения.

• Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

• Физическая терапия и трудотерапия могут быть полезны для многих пациентов.

• Ботулинический токсин в настоящее время является основным средством лечения фокальной и сегментарной дистонии.

• Пероральные препараты и глубокая стимуляция мозга являются основой терапии генерализованной дистонии.

В этой рамке суммируются ключевые моменты, содержащиеся в статье.

Сноски

Декларация интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и не получали никакой оплаты за подготовку данной рукописи.

Библиография

Особые заметки отмечены как представляющие интерес (•) или значительный интерес (••) для читателей.

2. Гольдман Дж., Комелла С. Лечение дистонии. Clin Neuropharmacol. 2003. 26 (2): 102–8. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Бхидаясири Р., Тарси Д. Лечение дистонии. Эксперт Rev Neurother. 2006. 6 (6): 863–86. Очень тщательный обзор вариантов лечения дистонии. [PubMed] [Google Scholar] 4 ••. Острем JL, Старр PA. Лечение дистонии с помощью глубокой стимуляции мозга.Нейротерапия. 2008. 5 (2): 320–30. Отличный обзор DBS при дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Марки WJJ. Операция на головном мозге при дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healtcare Usa, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 393–406. [Google Scholar] 6. Берк RE, Fahn S, Marsden CD. Торсионная дистония: двойное слепое проспективное исследование тригексифенидила в высоких дозах. Неврология. 1986. 36 (2): 160–4. [PubMed] [Google Scholar] 7. Грин П., Шейл Х., Фан С. Анализ открытых испытаний торсионной дистонии с использованием высоких доз холинолитиков и других препаратов.Mov Disord. 1988. 3 (1): 46–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fahn S. Антихолинергическая терапия в высоких дозах при дистонии. Неврология. 1983; 33 (10): 1255–61. [PubMed] [Google Scholar] 9. Цао С. Низкие дозы тригексифенидила в лечении дистонии. Pediatr Neurol. 1988; 4: 381. [PubMed] [Google Scholar] 10. Тейлор А.Е., Ланг А.Е., Сен-Сир Дж. А. и др. Когнитивные процессы при идиопатической дистонии, леченной высокими дозами антихолинергической терапии: значение для стратегий лечения. Clin Neuropharmacol. 1991. 14 (1): 62–77.[PubMed] [Google Scholar] 11. Burke RE, Fahn S. Фармакокинетика тригексифенидила после краткосрочного и длительного применения у пациентов с дистонией. Энн Нейрол. 1985; 18: 35-40. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грин П. Баклофен в лечении дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 276–88. [PubMed] [Google Scholar] 13. Грин П.Е., Фан В. Баклофен в лечении идиопатической дистонии у детей. Mov Disord. 1992. 7 (1): 48–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сандык Р. Блефароспазм — успешное лечение баклофеном и вальпроатом натрия.Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 64: 955–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сандык Р. Лечение писательских спазмов вальпроатом натрия и баклофеном. Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 63: 702–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бреннан М., Руфф П., Сэндик Р. Эффективность комбинации вальпроата натрия и баклофена при болезни Мейджа (идиопатическая орофациальная дистония) Br Med J (Clin Res Ed) 1982 Sep 25; 285 (6345): 853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Анка М.Х., Закчай Т.Ф., Бадарна С. и др. Естественная история дистонии Оппенгейма (Dyt1) в Израиле.J Child Neurol. 2003. 18: 325–30. [PubMed] [Google Scholar] 18. Jankovic J. Медикаментозная терапия и ботулотоксин при дистонии. Adv Neurol. 1998. 78: 169–83. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хьюз AJ, Лис AJ, Марсден CD. Пароксизмальный дистонический тремор головы. Mov Disord. 1991. 6 (1): 85–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Jankovic J, Ford J. Блефароспазм и орофациально-шейная дистония: клинические и фармакологические данные у 100 пациентов. Энн Нейрол. 1983; 13 (4): 402–11. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дэвис Т.Л., Чарльз П.Д., Бернс Р.С.Чувствительный к клоназепаму перемежающийся дистонический тремор. Саут Мед Дж. 1995; 88 (10): 1069–71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Флетчер Н.А., Томпсон П.Д., Скэддинг Дж. У. и др. Успешное лечение симптоматической дистонии с дебютом в детском возрасте с помощью леводопы. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993. 56 (8): 865–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Barrett RE, Yahr MD, Duvoisin RC, et al. Торсионная дистония и спастическая кривошея — результаты лечения L-допа. Неврология. 1970. 20 (11): 107–13. [PubMed] [Google Scholar] 24.Коулман М. Предварительные замечания по L-допа терапии дистонии. Неврология. 1970. 20 (11): 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 25. Манделл С. Лечение дистонии L-допа и галоперидолом. Неврология. 1970. 20 (11): 103–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Грин П., Шейл Х., Фан С. Опыт применения высоких доз холинолитиков и других препаратов при лечении торсионной дистонии. Adv Neurol. 1988. 50: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 27. Lang AE. Агонисты и антагонисты дофамина в лечении идиопатической дистонии.Adv Neurol. 1988; 50: 561–70. [PubMed] [Google Scholar] 28 •. Джинна Х.А., Хесс Э.Дж. Экспериментальная терапия дистонии. Нейротерапия. 2008. 5: 198–209. Обсуждает многогранный подход к открытию лекарств от дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Найгаард Т.Г., Марсден С.Д., Фан С. Допа-чувствительная дистония: долгосрочный ответ на лечение и прогноз. Неврология. 1991; 41: 174–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ichinose H, Ohye T, Takahashi E, et al. Наследственная прогрессирующая дистония с выраженными суточными колебаниями, вызванная мутацией в гене Gtp-циклогидролазы I.Нат Жене. 1994; 8: 232–42. [PubMed] [Google Scholar] 31. Найгаард Т., Вильгельмсен К., Риш Н. и др. Картирование сцепления допа-чувствительной дистонии (Drd) с хромосомой 14q. Нат Жене. 1993; 5: 386–91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Штейнбергер Д., Блау Н., Горюонов Д. и др. Гетерозиготная мутация в 55-нетранслируемой области гена сепиаптеринредуктазы (Spr) у пациента с допа-чувствительной дистонией. Нейрогенетика. 2004; 5: 187–90. [PubMed] [Google Scholar] 33. Steinberger D, Korinthenber R, Topka H, ​​et al. Допа-чувствительная дистония: анализ мутаций Gch2 и анализ терапевтических доз L-допа.Неврология. 2000; 55: 1735–37. [PubMed] [Google Scholar] 34. Фурукава Ю., Граф В.Д., Вонг Х. и др. Допа-чувствительная дистония, имитирующая спастическую параплегию из-за мутаций гена тирозингидроксилазы (Th). Неврология. 2001; 56: 260–53. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хименес-Хименес Ф., Гарсия-Руис П., Молина Дж. Двигательные расстройства, вызванные лекарствами. Drug Saf. 1997. 16: 180–204. [PubMed] [Google Scholar] 36. Зуддас А., Чианкетти С. Эффективность рисперидона при идиопатической сегментарной дистонии. Ланцет. 1996; 347: 127–8. [PubMed] [Google Scholar] 37.Ривз Р., Либерто В. Лечение эссенциального блефароспазма кветиапином. Mov Disord. 2003. 18 (9): 1072–3. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карп Б.И., Гольдштейн С.Р., Чен Р. и др. Открытое испытание клозапина при дистонии. Mov Disord. 1999. 14 (4): 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Burbaud P, Guehl D, Lagueny A, et al. Пилотное испытание клозапина в лечении цервикальной дистонии. J Neurol. 1998. 245 (6–7): 329–31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Вольф М., Моснаим А. Улучшение осевой дистонии с применением клозапина.Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 282–3. [PubMed] [Google Scholar] 41. Тиль А., Дресслер Д., Кистел С. и др. Клозапином лечение спастической кривошеи. Неврология. 1994; 44: 957–8. [PubMed] [Google Scholar] 42. Кенни С., Хантер С., Янкович Дж. Долгосрочная переносимость тетрабеназина при лечении гиперкинетических двигательных расстройств. Mov Disord. 2006. 22 (2): 193–7. [PubMed] [Google Scholar] 43. Jankovic J. Лечение гиперкинетических двигательных расстройств тетрабеназином: двойное слепое перекрестное исследование.Энн Нейрол. 1982; 11: 41–7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Jankovic J, Beach J. Долгосрочные эффекты тетрабеназина при гиперкинетических двигательных расстройствах. Неврология. 1997. 48 (2): 358–62. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янкович Дж., Орман Дж. Тетрабеназиновая терапия дистонии, хореи, тиков и других дискинезий. Неврология. 1988. 38 (3): 391–4. [PubMed] [Google Scholar] 46. Пеккенберг Х., Фог Р. Спонтанная дискинезия полости рта. Результаты лечения тетрабеназином, пимозидом или обоими препаратами. Arch Neurol. 1974; 31: 352–3. [PubMed] [Google Scholar] 47.Reches A, Hassan M, Jackson V и др. Литий ослабляет эффекты резерпина и тетрабеназина, истощающие дофамин, но не альфа-метил-P-тирозина. Life Sci. 1983; 33: 157–60. [PubMed] [Google Scholar] 48. Фурукава Т., Ушизима И., Оно Н. Модификации поведенческих реакций на метамфетамин и тетрабеназин. Психофармакология. 1975; 42: 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Охара С. Мексилетин в лечении спастической кривошеи. Mov Disord. 1998. 13 (6): 934–40. [PubMed] [Google Scholar] 50.Muller J. Терапия рилузолом при цервикальной дистонии. Mov Disord. 2002. 17 (1): 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 51. Купер-Смарт Дж. Литий при спастической кривошеи. Ланцет. 1973; 2: 741–2. [PubMed] [Google Scholar] 52. Коллер В.К., Биари Н. Литий неэффективен при дистонии. Энн Нейрол. 1983; 13: 579–80. [PubMed] [Google Scholar] 53. Isgreen WP. Карбамазепин при торсионной дистонии. Adv Neurol. 1976; 14: 411–16. [PubMed] [Google Scholar] 54. Биари Н., Коллер В. Влияние алкоголя на дистонию. Неврология. 1985; 35: 239–43.[PubMed] [Google Scholar] 55. Lang AE, Райли DE. Тизанидин при краниальной дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 56. Фокс Ш. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки потенциала стимуляции каннабиноидных рецепторов при лечении дистонии. Mov Disord. 2002; 17: 145–9. [PubMed] [Google Scholar] 57 •. Дресслер Д., Адиб Сабери Ф. Ботулинический токсин: механизмы действия. Eur Neurol. 2005; 53 (1): 3–9. Хороший обзор механизма действия ботулотоксина. [PubMed] [Google Scholar] 58.Симпсон Д.М. Оценка: нейротоксин ботулина для лечения двигательных расстройств (обзор, основанный на фактах): отчет подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2008; 70: 1699–706. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Янкович Дж., Орман Дж. Ботулинический токсин А для черепно-шейной дистонии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Неврология. 1987. 37 (4): 616–23. [PubMed] [Google Scholar] 60. Блитцер А. Инъекция ботулинического токсина для лечения оромандибулярной дистонии.Анн Отол Ринол Ларингол. 1989. 98 (2): 93–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Troung DD. Двойное слепое контролируемое исследование ботулотоксина при аддукторной спастической дисфонии. Ларингоскоп. 1991; 101 (6 Pt 1): 630–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Пуллман С. Подход к лечению заболеваний конечностей с помощью ботулинического токсина А: опыт 187 пациентов. Arch Neurol. 1996; 53: 617–24. [PubMed] [Google Scholar] 64. Грин П., Фан С., Даймонд Б. Развитие устойчивости к ботулиническому токсину типа А у пациентов с кривошеей.Mov Disord. 1994; 9: 213–17. [PubMed] [Google Scholar] 65. Янкович Дж., Шварц К. Ответ и иммунорезистентность к инъекциям ботулинического токсина. Неврология. 1995; 45: 1743–6. [PubMed] [Google Scholar] 66 •. Arce CA. Избирательная денервация при шейной дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healthcare USA, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 381–92. Подробный обзор избирательной денервации. [Google Scholar] 67. Бертран СМ. Избирательная периферическая денервация при спастической кривошеи: хирургическая техника, результаты и наблюдения в 260 случаях.Surg Neurol. 1993; 40: 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 68. Чен X. Избирательная денервация и резекция шейных мышц при лечении спазматической кривошеи: отдаленные результаты наблюдения в 207 случаях. Стереотактная функция Нейрохирургия. 2000. 75 (2–3): 96–102. [PubMed] [Google Scholar] 69. Браун V, Рихтер HP. Избирательная периферическая денервация при спазматической кривошеи: 13-летний опыт с 155 пациентами. J Neurosurg. 2002; 97: 207–12. [PubMed] [Google Scholar] 70. Коэн-Гадол AA, Ahlskog JE, Matsumoto JY, et al.Избирательная периферическая дегенерация для лечения трудноизлечимой спастической кривошеи: опыт 168 пациентов в клинике Майо. J Neurosurg. 2003. 98: 1247–54. [PubMed] [Google Scholar] 71. Мюнхау А. Проспективное исследование селективной периферической денервации у устойчивых к ботулиническому токсину пациентов с цервикальной дистонией. Головной мозг. 2001; 124 (Pt 4): 769–83. [PubMed] [Google Scholar] 72. Нараян Р.К., Лубсер П.Г., Янкович Дж. И др. Интратекальный баклофен при трудноизлечимой аксиальной дистонии. Неврология. 1991; 41: 1141–2.[PubMed] [Google Scholar] 73. Форд Б. Использование интратекального баклофена в лечении пациентов с дистонией. Arch Neurol. 1996. 53 (12): 1241–6. [PubMed] [Google Scholar] 74. Олбрайт А.Л., Барри М.Дж., Шафрон Д.Х. и др. Интратекальный баклофен при генерализованной дистонии. Dev Med Child Neurol. 2001; 43: 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 75. Олбрайт А.Л. Интратекальный баклофен для лечения дистонии. В: Краусс Дж. К., Янкович Дж., Гроссман Р., редакторы. Хирургия болезни Паркинсона и двигательных нарушений. Липпинкотт Уильямс и Уильямс; Филадельфия: 2001.С. 316–322. [Google Scholar] 76. Купер И.С. 20-летнее контрольное исследование нейрохирургического лечения деформирующей мышечной дизотнии. Adv Neurol. 1976; 14: 423–52. [PubMed] [Google Scholar] 77. Янни Дж. Globus pallidus internus Глубокая стимуляция мозга при дистонических состояниях: проспективный аудит. Mov Disord. 2003. 18 (4): 436–42. [PubMed] [Google Scholar] 78. Eltahawy HA. Первичная дистония более восприимчива к паллидным вмешательствам, чем вторичная дистония: результат после паллидотомии или паллидальной глубокой стимуляции мозга.Нейрохирургия. 2004; 54: 613–19. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL. Двусторонняя паллидная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной дистонии: проспективное трехлетнее исследование. Lancet Neurol. 2007; 6: 223–9. [PubMed] [Google Scholar] 80. Видаилхет М. Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии. N Engl J Med. 2005; 352: 459–67. [PubMed] [Google Scholar] 81. Купш А., Бенеке Р., Мюллер Дж. Паллидальная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной или сегментарной дистонии.N Engl J Med. 2006; 355: 1978–1990. [PubMed] [Google Scholar] 82. Веспер Дж. Глубокая стимуляция головного мозга внутреннего бледного шара (Gpi) при торсионной дистонии: отчет о двух случаях. Acta Neurochir Suppl. 2001; 79: 83–8. [PubMed] [Google Scholar] 83. Tronnier V, Fogel W. Паллидальная стимуляция генерализованной дистонии: отчет о 3 случаях. J Neurosurg. 2000; 92: 453–6. [PubMed] [Google Scholar] 84. Vercueil L, Pollak P, Fraix V. Глубокая стимуляция мозга при лечении тяжелой дистонии. J Neurol. 2001; 248: 695–700.[PubMed] [Google Scholar] 85. Катаяма М. Хроническая стимуляция внутреннего бледного шара для контроля первичной генерализованной дистонии. Acta Neurochir Suppl. 2003. 87: 125–8. [PubMed] [Google Scholar] 86. Зорзи Г., Маррас С., Нардоччи Н. Стимуляция внутреннего бледного шара при дистонии с началом у детей. Mov Disord. 2005; 20: 1194–200. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кумар Р. Стимуляция глубокого мозга Globus pallidus при генерализованной дистонии: клинические исследования и исследование домашних животных. Неврология. 1999; 53: 871–4. [PubMed] [Google Scholar] 88.Поцелуй Ж. Канадское многоцентровое исследование глубокой стимуляции головного мозга при шейной дистонии. Головной мозг. 2007. 130: 2879–86. [PubMed] [Google Scholar] 89. Hung SW, Hamani C, Lozano AM. Отдаленный результат двусторонней паллидальной стимуляции глубокого мозга при первичной цервикальной дистонии. Неврология. 2007; 68: 457–9. [PubMed] [Google Scholar] 90. Ostrem JL. Паллидная глубокая стимуляция головного мозга у пациентов с черепно-шейной дистонией (синдром Мейге) Mov Disord. 2007. 22 (13): 1885–91. [PubMed] [Google Scholar] 91. Хаузер М., Вальс Т.Синдром Мейге и паллидальная глубокая стимуляция мозга. Mov Disord. 2005. 20 (9): 1203–5. [PubMed] [Google Scholar] 92. Фут К.Д., Санчес Дж.С., Окун М.С. Поэтапная глубокая стимуляция головного мозга при рефрактерной черепно-лицевой дистонии с блефароспазмом: история болезни и физиология. Нейрохирургия. 2005; 56 (2): E415. обсуждение E415. [PubMed] [Google Scholar] 93. Damier P, Thobois S, Witjas T. Двусторонняя глубокая стимуляция мозга бледного шара для лечения поздней дискинезии. Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 170–6. [PubMed] [Google Scholar] 94.Кандия В. Двигательная терапия фокальной дистонии кисти у музыкантов, вызванная ограничениями. Ланцет. 1999; 353 (9146): 42. [PubMed] [Google Scholar] 95. Априори А. Иммобилизация конечностей для лечения очаговой профессиональной дистонии. Неврология. 2001. 57 (3): 405–9. [PubMed] [Google Scholar] 96. Jankovic J. Может ли периферическая травма вызвать дистонию и другие двигательные нарушения? Да! Mov Disord. 2001. 16 (1): 7–12. [PubMed] [Google Scholar]

Стратегии лечения дистонии

Expert Opin Pharmacother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 12 ноября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3495548

NIHMSID: NIHMS416986

Leslie J Cloud

¹ Университет Эмори, Отделение неврологии, 1841 Clifton Road NE, 1841 Clifton Road NE, GA 32929 , США

HA Jinnah

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Мемориальное здание Вудраффа, 101 Вудрафф Серкл, Атланта, Джорджия 30322, США

¹ Университет Эмори, факультет неврологии, 1841 Клифтон Road NE, Room 329, Atlanta, GA 30029, USA

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Woodruff Memorial Building, 101 Woodruff Circle, Atlanta, GA 30322, USA

^† Автор для переписки: Тел .: +1 404 727 9107; Факс: +1 404 712 8576; удэ.yrome @ hannijh См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность области

Дистония — неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными скручивающими движениями и неестественными позами. У него много разных проявлений и причин, и доступно множество различных вариантов лечения. Эти варианты включают физиотерапию и трудотерапию, пероральные препараты, внутримышечные инъекции ботулинических токсинов и нейрохирургические вмешательства.

Области, затронутые в этом обзоре

В этом обзоре мы сначала резюмируем доступные варианты лечения, а затем даем рекомендации, исходя из нашего собственного опыта, как их можно применять при различных типах дистонии.При подготовке этой обзорной статьи был проведен обширный поиск литературы с помощью PubMed. Приведены только избранные ссылки с 1970 по 2008 гг.

Что получит читатель

Этот обзор призван предоставить клиницисту практическое руководство по лечению дистонии.

Заберите домой сообщение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

Ключевые слова: холинолитики, баклофен, бензодиазепины, дофаминергические средства, дистония, тетрабеназин, терапевтические средства

1. Введение

Дистония — это неврологическое состояние с широким спектром клинических проявлений, которое может возникнуть в любом возрасте. Он определяется как синдром непроизвольного движения, который проявляется в чрезмерных мышечных сокращениях, которые часто вызывают скручивания и повторяющиеся движения или неправильные позы.

Дистонии классифицируются в зависимости от пораженных частей тела (), возраста начала и основной причины (). Очаговые дистонии поражают изолированную область тела. Примеры включают блефароспазм (периокулярные мышцы), шейную дистонию (спастическую кривошею), дистонию гортани (спастическая дисфония), оромандибулярную дистонию и дистонию конечностей. Сегментарные дистонии включают две или более смежных области. Синдром Мейге (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) — один из наиболее распространенных примеров.Мультифокальные дистонии поражают две или более несмежных области, а гемидистония затрагивает одну сторону тела (например, ипсилатеральную руку и ногу). Генерализованные дистонии более распространены, затрагивая обе ноги и, по крайней мере, еще одну область тела. Классификация по возрасту начала также важна, потому что пациенты с дебютом до 30 лет (заболевание с ранним началом) с большей вероятностью будут иметь обнаруживаемое заболевание, которое часто перерастает в более генерализованную форму, в то время как пациенты с началом после 30 лет (заболевание, начинающееся у взрослых). ) с большей вероятностью будут иметь более очаговую форму с небольшим прогрессированием, но без обнаруживаемой причины.Наконец, дистонии можно классифицировать как первичные или идиопатические, когда сопутствующие признаки отсутствуют, по сравнению с вторичными, когда дистония вызвана идентифицируемой причиной (например, нейродегенеративными заболеваниями, инсультом, травмой, демиелинизирующим заболеванием, лекарствами и т. Д.).

Таблица 1

Зоны поражения при дистонии.

или периоральная) обширная 9026 6

Очаговая дистония (изолированная область)
Блефароспазм (только периокулярные мышцы)
Шейный отдел (кривошея)
язык и нижнечелюстной сустав
Конечность (писчая судорога, дистония стопы)
Сегментарная дистония (две смежные области)
Синдром Мейдж (блефароспазм + оромандибулярная дистония	1 рука
Мультифокальная дистония
Две или более несмежных частей тела
Гемидистония
Ипсилатеральная 902
Обе ноги, другая область, ± туловище
Одна нога, другая область, + туловище

Таблица 2

Глутариновый дефицит 90272 902 Merzbizaeruzia 9022012 902 Синдром дефицита 9027y 902 67 Наследственная оптическая нейропатия Лебера Дефицит витамина E отзывчивые базальные ганглии заболевание 902 902 902 Дисульфид углерода 902 902 902 902 Моноксид углерода Марганец 927 Васкулит 0267 Инфекция Вирус Вирус1 Подложка атланта-Киари

Унаследовано
Аминокислотный метаболизм
Hartnup болезнь
Гомоцистинурия
метилмалоновой ацидемия
пропионовой ацидемия
сульфит оксидазы дефицит
нейротрансмиттеров метаболизм
АЦАД дефицит
Dihydropterin дефицит редуктазы
Дефицит циклогидролазы GTP
Дефицит PTPS
Дефицит тирозингидроксилазы
Обмен / накопление липидов
Gm702 ganglios или Gm701
Болезнь Краббе
Метахроматическая лейкодистрофия
Нейрональный цероидный липофусциноз
Ниманна-Пика типа C
Cav2.1 дефекты кальциевых каналов
Болезнь Фара
Нейроферритинопатия
Дистония-паркинсонизм с быстрым началом
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона
Болезнь Хантингтона
Спиноцеребеллярная атаксия (1, 2, 3, 6, 7, 17)
Обработка / транскрипция ДНК
Атаксия-окуломоторная 70 902Элаксия	Атаксия
Болезнь Кокейна
Любаг
Синдром Ретта
Xeroderma pigmentosum
Митохондриальная функция
Синдром Ли
MELAS
MERRF
Дефицит пируватдегидрогеназы
лобно-височная деменция, болезни
Леша-Нихано
Миоклонуса дистония
Neuroacanthocytosis
Нейрональные внутриядерные болезни включения
Оппенхайм дистония
пантотената киназа нейродегенерация
Триозофосфат-изомераза
Приобретенный / спорадический
Лекарства
Карбамазепин		Циннаризин
антагонисты дофамина / агонисты
Фенфлурамин
флунаризин
Леводопа
Фенитоин
Прохлорперазин
Metaclopramide
Серотонин поглощение ингибиторы
Тиагабин
Токсины
3-нитропропионовая кислота
Билирубин (ядерная желтуха)
Дисульфид углерода
Дисульфид углерода
Метанол
Сосудистый
Инсульт (гемморгический или ишемический)
Сосудистая мальформация
Бактериальная
Грибковая
Прион
Простейшие
2
перепончатокрылых укусы
Рассеянный склероз
синдром Рейе
синдром Шегрена
Системная красная волчанка
подострый склероз панэнцефалита
Травма
Руководитель
Нерв
Позвоночник
Структурный
Абцесс
Мальформация Арнольда-Киари
Сирингомиелия
Опухоли (мозг, позвоночник)
Другое
ДЦП
Кортикобазальная дегенерация 902 ганглионарная болезнь 9066 902 902 902 9027 Гипарафия 902 9027 Гипарафия 9027 Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич
Тиковое расстройство

Более 3 миллионов человек во всем мире страдают дистонией.Несмотря на распространенность дистонии, доступные методы лечения зачастую весьма умеренно эффективны. Цели терапии — улучшить непроизвольные движения, исправить неправильные позы, уменьшить боль, предотвратить контрактуры и улучшить общее функционирование и качество жизни. Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту.

Было опубликовано несколько недавних обзоров, в которых перечисляются многие варианты медикаментозного и хирургического лечения дистонии [1–5]. В этом обзоре представлен обзор этих вариантов, а также некоторые рекомендации о том, как лучше всего применять различные варианты в разных случаях.

2. Пероральные препараты

2.1 Антихолинергические средства

Антихолинергические средства обычно являются наиболее эффективными пероральными препаратами для лечения дистонии, причем тригексифенидил является наиболее часто используемым средством. В проспективном двойном слепом исследовании высоких доз тригексифенидила Берк и его коллеги обнаружили клинически значимое улучшение у 71% из 31 пациента (средний возраст 19 лет) при средней суточной дозе 30 мг в день в течение 36-недельного периода исследования. [6]. Никаких проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пожилых людей не проводилось.Другие антихолинергические агенты использовались с переменным успехом, включая бензтропин, бипериден, атропин, проциклидин, орфенадрин и скополамин. Пациенты, начавшие лечение антихолинергическими агентами в течение 5 лет от начала заболевания, с большей вероятностью получат терапевтический эффект [7].

Тригексифенидил является антагонистом мускариновых рецепторов ацетилхолина. Терапевтическая доза значительно варьируется. Сообщается, что средние суточные дозы 41 мг для детей и 24 мг для взрослых являются эффективными [8].Хотя иногда требуются высокие дозы, дети иногда могут реагировать на даже такие низкие дозы, как 4 мг / день [9]. Взрослые менее склонны переносить высокие дозы тригексифенидила, поскольку они более чувствительны к его побочным эффектам [8,10]. Основные побочные эффекты включают потерю памяти, спутанность сознания, беспокойство, бессонницу и кошмары. Дети могут испытывать хорею или обострение уже существовавшего тикового расстройства. Периферические побочные эффекты включают помутнение зрения, сухость во рту, запор и задержку мочи.Глазные капли и пероральный пиридостигмин можно использовать для борьбы с периферическими побочными эффектами. Острые антихолинергические побочные эффекты параллельны повышению и падению уровней лекарственного средства в сыворотке крови, но терапевтический ответ дистонии — нет [11]. Острая узкоугольная глаукома — единственное абсолютное противопоказание к его применению, хотя есть несколько относительных противопоказаний, включая затрудненное мочеиспускание и деменцию.

Тригексифенидил начинают с 1 мг в день и увеличивают на 1 мг каждые 3-5 дней в течение 1 месяца до целевой дозы 2 мг t.i.d .. Затем его можно увеличивать на 2 мг каждую неделю до появления побочных эффектов или дозу 30 мг t.i.d. достигается.

2.2 Баклофен

Баклофен является агонистом пресинаптических рецепторов ГАМК, который в основном используется для лечения спастичности. Точный механизм, с помощью которого он помогает при дистонии, неизвестен. Никакие контролируемые исследования не оценивали эффективность баклофена при дистонии; однако ряд сообщений о случаях и ретроспективных исследований подтверждают его полезность, особенно у детей [12–17].В ретроспективных исследованиях 20% пациентов с различными формами дистонии имели хороший ответ на пероральный баклофен [7]. Пациенты с дистонией легкой и средней степени тяжести и в возрасте <20 лет имели больше шансов получить хороший ответ, чем пациенты с тяжелой дистонией и лица старше 20 лет [7]. Значительное клиническое улучшение было продемонстрировано у 30% из 31 ребенка с первичной идиопатической дистонией, получавших среднюю суточную дозу 79 мг [12]. У детей с дистонией DYT1 (первичная дистония с ранним началом, вызванная мутациями в гене DYT1) пероральный прием баклофена улучшил дистонию ног и походку у 14 из 33 пациентов при дозе> 50 мг в день, девять из которых сообщили о продолжительном улучшении [17]. .Взрослые с очаговой дистонией также обычно не реагируют на лечение [7]. Комбинация баклофена и вальпроевой кислоты оказалась полезной у небольшого числа пациентов с различными очаговыми дистониями [14–16].

Баклофен следует принимать в 3-4 приема в день. Типичная начальная доза составляет 5 мг в день. Обычно целесообразно увеличивать дозу на 5 мг / день каждые 3-5 дней до тех пор, пока не будут достигнуты побочные эффекты или преимущества. Побочные эффекты баклофена включают седативный эффект, головокружение, сухость во рту и позывы к мочеиспусканию или колебания.Баклофен может повышать уровень глюкозы в крови, что требует корректировки лекарств от диабета. Резкая абстиненция может вызвать психоз или судороги, поэтому в случае ее прекращения требуется постепенное снижение дозы.

2.3 Бензодиазепины

Бензодиазепины часто используются при дистониях, несмотря на то, что их эффективность не оценивалась в каких-либо крупных контролируемых исследованиях. Клоназепам используется наиболее часто. В открытом исследовании было обнаружено, что клоназепам и другие бензодиазепины эффективны у 16% пациентов с различными типами дистонии [7].Другие открытые и ретроспективные исследования впоследствии показали эффективность при лечении генерализованных и очаговых дистоний, при этом до 23% пациентов продемонстрировали хороший клинический ответ [18,19]. Бензодиазепины могут быть особенно полезны при блефароспазме [20] и цервикальной дистонии с преобладающим тремором головы [19,21].

Типичная начальная доза составляет 0,5 мг клоназепама вечером. Дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 1-4 мг, разделенной три раза в день. Побочные эффекты включают седативный эффект, спутанность сознания, нарушение координации и депрессию.Также существует вероятность зависимости и негативного взаимодействия с алкоголем. Резкая отмена может вызвать судороги, поэтому при желании отменить дозу следует уменьшить. Применение бензодиазепинов противопоказано при тяжелых заболеваниях печени.

2.4 Допаминергические препараты

Леводопа использовалась для лечения генерализованной дистонии в нескольких ранних исследованиях, но результаты были противоречивыми [22–25]. Некоторые сообщили об улучшении [22,24], в то время как другие сообщили об ухудшении [23,25]. Другие дофаминергические агенты, включая бромокриптин, апоморфин и лизурид, были изучены с неубедительными результатами [26,27].Различная реакция на дофаминергические препараты, вероятно, отражает этиологическую гетерогенность дистонии, приводя к противоречивым результатам при изучении смешанных популяций пациентов [28].

Одна небольшая группа пациентов со значительным улучшением при приеме леводопы — это допаре-зависимая дистония (DRD), которая может составлять до 5% детских дистоний [29]. DRD характеризуется началом в детстве, нарушением походки, паркинсонизмом, преобладанием женщин и суточными колебаниями [30]. Его часто ошибочно принимают за церебральный паралич.Обычно это происходит в результате мутаций в гене GCh2 , кодирующем GTP cyclohydrolase 1 на хромосоме 14q [30,31], хотя сообщалось о других мутациях [32–34]. Пациенты с DRD обычно демонстрируют резкое и стойкое улучшение при приеме низких доз леводопы. Таким образом, испытание леводопы обязательно для любого пациента с молодой дистонией. Поскольку дистония конечностей может быть признаком болезни Паркинсона, целесообразно также испытание леводопы при дистонии конечностей у взрослых.

Леводопа вводится в сочетании с ингибитором декарбоксилазы карбидопой.Побочные эффекты включают тошноту, ортостаз и запор. В отличие от пациентов с болезнью Паркинсона, у людей с дистонией редко возникает спутанность сознания, галлюцинации или дискинезии. Дозировка обычно начинается с одной таблетки карбидопы / леводопы 25/100 мг в день и увеличивается на одну таблетку каждые 3-5 дней. Большинство детей с DRD будут реагировать на дозы леводопы от 25 до 100 мг, хотя некоторым могут потребоваться дозы до 1200 мг в день (20 мг / кг для детей).

2.5 Антагонисты дофаминовых рецепторов и истощение дофамина

Учитывая, что дофамин-блокирующие агенты (нейролептики) могут вызывать позднюю дискинезию и позднюю дистонию [35], парадоксально, что они могут быть полезны при лечении дистонии.Хотя некоторые отчеты и серии случаев подтверждают полезность типичных нейролептиков при лечении определенных типов дистонии, большинство клинических испытаний дали смешанные результаты [26,7]. Этот факт в сочетании с их профилем побочных эффектов, который включает седативный эффект, паркинсонизм и позднюю дискинезию, обычно препятствует использованию типичных нейролептиков при лечении дистонии.

Сообщалось также о том, что некоторые атипичные нейролептики (например, кветиапин и рисперидон) эффективны при лечении первичной дистонии [36,37].Клозапин — атипичный нейролептик, заслуживающий особого упоминания. Механизм действия клозапина при дистонии неизвестен. Сообщается, что он умеренно эффективен в небольшом количестве открытых исследований по лечению сегментарной, аксиальной и генерализованной дистонии со смешанными результатами при цервикальной дистонии [38–41]. Типичная начальная доза клозапина составляет 12,5 мг в день с последующим увеличением на 12,5-25 мг в неделю до достижения положительного эффекта или побочных эффектов. У пациентов с аксиальной или генерализованной дистонией могут потребоваться дозы до 900 мг в день [39,40].В отличие от других блокаторов дофамина, клозапин не вызывает поздней дискинезии и редко вызывает другие экстрапирамидные побочные эффекты. Хотя он может быть полезен для некоторых пациентов, клозапин обычно не используется при дистонии из-за риска судорог, серьезных сердечных побочных эффектов, фатального агранулоцитоза и необходимости еженедельных анализов крови.

Тетрабеназин (TBZ) истощает везикулярные запасы дофамина, ингибируя переносчик моноаминов 2 (VMAT-2). TBZ эффективен для лечения различных гиперкинетических двигательных расстройств, включая хорею, тики, позднюю дискинезию, миоклонус и дистонию [42].TBZ оказался эффективным при различных типах фокальной и генерализованной дистонии в небольшом двойном слепом перекрестном исследовании [43]. Эти результаты были подтверждены ретроспективным анализом данных и крупными открытыми исследованиями [44,45]. Это может быть особенно полезно при лечении поздней дистонии, поскольку в одном исследовании сообщалось, что 80% пациентов с поздней дистонией и 63% пациентов с идиопатической дистонией показали значительное улучшение [44,46].

Его можно начинать с однократной дозы 12,5 мг один раз в день с увеличением на 12.5 мг каждые 3-5 дней, целевое значение 25-100 мг в день. Побочные эффекты включают сонливость, паркинсонизм, депрессию, бессонницу, нервозность, беспокойство и акатизию. Его основное преимущество в том, что он не вызывает поздней дискинезии. Литий можно использовать в качестве вспомогательного средства для усиления терапевтического эффекта TBZ или для обеспечения возможности использования более низких доз у пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты от более высоких доз TBZ [45,47,48].

2.6 Другие агенты

Множество других агентов использовалось для лечения дистонии в небольших открытых испытаниях.Эти агенты включают лидокаин [49], рилузол [50], литий [51,52], карбамазепин [53], алкоголь [54], тизанидин [55] и набилон [56] для перорального и внутривенного введения. В настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих рутинное использование любого из этих агентов при дистонии.

3. Ботулинический токсин

С момента своего появления в 1980-х годах ботулотоксин произвел революцию в лечении дистонии. Ботулинический токсин — это токсичный белок, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , которая существует в семи различных серотипах (токсины A — G).Ботулинические токсины оказывают терапевтическое действие, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении [57]. Токсин вводится в дистонические мышцы, тем самым ослабляя мышцы и облегчая симптомы дистонии. Эффект обычно проявляется в первые 2 недели и длится 3-4 месяца.

Ботулинический токсин стал методом выбора для большинства пациентов с фокальной или сегментарной дистонией, в том числе с блефароспазмом, спазматической дисфонией, шейной, оромандибулярной и язычной дистонией.Его также можно использовать для лечения спазмов писателя и других профессиональных дистоний. Безопасность и эффективность ботулинического токсина для лечения очаговой дистонии были документально подтверждены в нескольких открытых и контролируемых исследованиях [58–63].

Во всем мире три препарата ботулотоксина типа A (Botox ™ [Allergan, CA, USA], Dysport ™ [Tercica, CA, USA] и NT 201 [Merz, Germany]) и один тип ботулотоксина типа B ( Myobloc ™ [Солнцестояние, Калифорния, США]) коммерчески доступны. Дозы различных препаратов ботулинического токсина значительно различаются, что требует от инъекционеров знания различных схем дозирования.

Основными побочными эффектами являются слабость вводимых мышц или слабость близлежащих мышц из-за локальной диффузии токсина. Распространение может вызвать другие побочные эффекты в зависимости от места инъекции (например, птоз или диплопия после инъекций век или дисфагия после инъекций в шею). Системные симптомы встречаются редко. При повторном использовании могут развиваться нейтрализованные антитела, что делает токсин неэффективным [64,65]. Чтобы избежать развития резистентности, инъекции лучше всего проводить с интервалом ≥3 месяцев и следует использовать минимально возможные эффективные дозы.

Применение ботулотоксинов при беременности и в период лактации противопоказано. Наличие нервно-мышечных заболеваний, таких как миастения или боковой амиотрофический склероз, является относительным противопоказанием.

4. Хирургическое лечение

Для лечения дистонии существует множество нейрохирургических процедур, включая периферическую денервацию (в основном при цервикальной дистонии), интратекальный баклофен (ITB), абляционные процедуры (паллидотомия и таламотомия) и глубокую стимуляцию мозга (DBS). ) [4,5,66].В настоящее время паллидальный DBS является наиболее широко применяемой хирургической процедурой при дистонии.

4.1 Избирательная денервация

Избирательная денервация требует правильной идентификации мышц, вовлеченных в шейную дистонию, с последующим проведением периферической или экстраспинальной селективной денервации только этих мышц. Отбор пациентов имеет решающее значение для успеха этой процедуры. Пациенты, которые выработали фиксированную осанку в результате мышечного фиброза или дегенерации позвоночника, плохо реагируют на лечение [66].Наличие более чем одного первичного движения (например, кривошеи и латероколлиса) также ограничивает успех выборочной денервации [66]. Оптимальные результаты получены у пациентов с чистой ротационной кривошеей, латероколлисом, ретротационной кривошеей и ретроколлисом [66]. В серии исследований Бертрана из 260 пациентов 89% показали очень хорошие результаты [67]. Несколько других серий сообщают об успешности лечения 68–88% [68–71]. С этой процедурой не связано никаких серьезных осложнений, хотя дизестезия, дисфагия и трапециевидная слабость иногда наблюдаются временно после операции [66].

Таким образом, избирательная периферическая денервация является безопасной и эффективной процедурой для избранной группы пациентов с цервикальной дистонией. Вероятно, он недостаточно используется из-за ограниченного числа центров с опытом, необходимым для его выполнения.

4.2 Баклофен для интратекального введения

ITB впервые был использован для лечения дистонии в 1991 г. [72]. Теоретически он может уменьшить центральные побочные эффекты, связанные с пероральным приемом баклофена. Хотя в некоторых отчетах показано, что он эффективен при лечении как первичной, так и вторичной дистонии [73,74], имеющиеся данные противоречивы.Это несоответствие также может отражать этиологическую неоднородность дистонии, когда одни подтипы реагируют лучше, чем другие. В настоящее время его чаще всего используют у пациентов с дистонией в сочетании со спастичностью нижних конечностей, как это наблюдается при церебральном параличе. Среди возможных осложнений — инфекция, утечка спинномозговой жидкости, неисправность катетера и помпы (которая может привести к реакции отмены) и передозировка [75].

4.3 Хирургия головного мозга

Использование абляционных процедур, таких как паллидотомия и таламотомия, для лечения двигательных расстройств восходит к 1940-м годам.Хотя эти процедуры могут быть эффективными при лечении различных типов дистонии, они в значительной степени заменены DBS и не будут обсуждаться далее. DBS имеет несколько преимуществ перед абляционными процедурами. Из-за своей неразрушающей природы DBS является обратимым и регулируемым [4]. Его также можно безопасно выполнять с обеих сторон без риска постоянной речи, глотания или когнитивных нарушений, о которых сообщалось при двусторонних абляционных процедурах [76]. Пациенты с однозначным диагнозом дистонии, которые имеют значительную инвалидность, несмотря на оптимальное лечение, должны рассматриваться для лечения DBS.Потенциальные кандидаты должны пройти операцию до развития контрактур и фиксированных деформаций, которые могут ограничить функциональное улучшение по мере улучшения дистонии. Наиболее изученной мишенью для лечения дистонии является внутренний сегмент бледного шара. Хотя механизм действия стимуляции не совсем понятен, он эффективно используется для лечения различных типов дистонии. Преимущества паллидного DBS часто откладываются на несколько недель или месяцев после операции, и пациенты должны быть проинформированы об этом соответственно [4].

Пациенты с первичной генерализованной дистонией являются наиболее изученной группой. В нескольких небольших открытых неслепых исследованиях сообщалось об улучшении дистонии после DBS [77–87] со степенью улучшения в диапазоне 21–95% [78,82]. Первое проспективное контролируемое исследование по оценке двустороннего паллидного DBS для лечения дистонии было проведено Vidailhet et al в 2005 г. [80]. Они провели проспективное контролируемое многоцентровое исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность двустороннего паллидального DBS у 22 пациентов с первичной генерализованной дистонией.Используя суббаллы движений и инвалидности по шкале оценки дистонии Берка – Фана – Марсдена (BFMDRS), они оценивали субъектов до операции и снова через 3, 6 и 12 месяцев после операции во время стимуляции. Баллы за движение присваивались путем просмотра видеозаписи осмотра слепым наблюдателем. Среднее улучшение на 54% по шкале движений BFMDRS и 44% по шкале инвалидности BFMDRS наблюдалось после 12 месяцев хронической стимуляции. Через 3 месяца испытуемые прошли двойную слепую оценку при наличии и отсутствии стимуляции.Субъекты показали улучшение на 29% по шкале движений BFMDRS в стимулированном состоянии. Впоследствии были опубликованы другие данные рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие безопасность и эффективность двустороннего паллидного DBS при лечении первичной генерализованной дистонии [81].

Паллидальный DBS также может использоваться для лечения резистентной к лекарствам цервикальной дистонии [88,89], синдрома Мейге [90–92] и поздней дистонии [93]. Клиническое улучшение вторичной дистонии после паллидной DBS кажется менее устойчивым, при этом некоторые формы реагируют хорошо, а другие — плохо.Поздние дистонии и нейродегенерация, связанная с пантотенаткиназой, реагируют очень хорошо, в то время как многие другие — нет [78]. Это несоответствие, вероятно, снова отражает этиологическую гетерогенность и различные механизмы, ответственные за дистонию.

5. Физиотерапия и трудотерапия

Физиотерапевты и эрготерапевты могут помочь мобилизовать замороженные суставы, ограничить рост контрактур, составить соответствующие программы упражнений и предоставить вспомогательные устройства тем, кто в них нуждается.Терапевты, знающие о дистонии, также могут максимально использовать сенсорные приемы (антагонист гесте) для облегчения симптомов дистонии. Примеры включают ортопедические приспособления для голеностопного сустава, стоматологические приспособления при оромандибулярной дистонии и различные пишущие приспособления при судорогах писателя.

Сенсорно-двигательная перестройка, также известная как двигательная терапия, вызванная ограничениями, может быть полезна при дистониях рук. Техника включает шинирование недистонических пальцев, тем самым заставляя дистонический палец работать согласованно с другими пальцами для выполнения желаемой задачи.Эта методика показала себя многообещающей в небольших исследованиях дистоний рук, специфичных для конкретных задач [94]. Противоположная методика, при которой дистоническая рука фиксируется наложением шины на несколько недель с последующим периодом переобучения, также была опробована на пациентах с профессиональной дистонией кисти, дистонией музыкантов и судорогой писателя [95, 96]. Результаты этих небольших открытых испытаний также были многообещающими, но для подтверждения необходимы дальнейшие исследования.

6. Заключение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента. Многим пациентам может быть полезна физиотерапия и трудотерапия. Ботулинический токсин в настоящее время является основой лечения фокальной и сегментарной дистонии, в то время как пероральные препараты и DBS являются основой терапии генерализованной дистонии. В будущем станет возможным применение механизированной терапии, поскольку наши растущие знания о патогенезе дистонии позволят рационально разрабатывать лекарства [28].

7. Мнение эксперта

7.1 Общий подход

Из-за широкого спектра клинических проявлений и основных причин сложно разработать универсальный алгоритм, подходящий для лечения всех дистоний. Доступно множество методов лечения, каждое из которых применимо к разным типам дистонии. Поскольку формальных исследований, сравнивающих методы лечения и составляющих рекомендации, мало, большинство рекомендуемых стратегий лечения основано на личном опыте и предпочтениях поставщиков, которые часто лечат пациентов с дистонией.Подход, изложенный в разделе, содержит общие рекомендации, но существует множество исключений, и терапию необходимо настраивать в соответствии с потребностями каждого пациента.

Схематический подход к лечению дистонии

Другие лекарства могут включать холинолитики, баклофен, бензодиазепины и другие. Лишь небольшая часть пациентов проходит через хирургические варианты, которые различаются в зависимости от типа дистонии.

Первый шаг направлен на диагностику и, в частности, на обнаружение излечимой причины.Второй шаг включает консультирование относительно прогноза и вариантов лечения, часто в сочетании с запросами на консультацию по физиотерапии и трудотерапии. Третий этап включает медикаментозную терапию, которая зависит от типа дистонии. Наконец, хирургические варианты предназначены для тех, у кого медикаментозное лечение не дает адекватного облегчения.

7.2 Диагностическое тестирование

Диагностическое тестирование играет важную роль в выборе лучших стратегий лечения, поскольку некоторые дистонии требуют специального лечения.Хотя список потенциальных причин для расследования огромен (), обычно нецелесообразно проводить большую батарею тестов, чтобы исключить их все. Вместо этого более полезно разделить диагностические тесты на те, которые необходимы, потому что они могут выявить излечимую причину с помощью конкретной терапии, и те, которые являются необязательными, поскольку не существует конкретных методов лечения, а терапия в основном симптоматическая. Основные и дополнительные тесты зависят от возраста пациента.

Среди важнейших тестов мы считаем МРТ головного мозга подходящей для всех возрастов.Он может выявить причинный структурный дефект или указать на некоторые дегенеративные расстройства у взрослых. У более молодых людей уникальные аномалии МРТ также могут указывать на конкретные излечимые нарушения развития или метаболические нарушения (например, болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, биотин-зависимую болезнь базальных ганглиев и т. Д.).

Помимо МРТ головного мозга, обширное обследование взрослых с первичной фокальной или сегментарной дистонией редко дает результаты, если только анамнез или обследование не дают ключа к разгадке конкретной причины.Для взрослых с генерализованной дистонией и детей со всеми формами дистонии необходимо несколько дополнительных анализов. К ним относятся тесты на болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, дефицит витамина E, дефицит GLUT1 и аутоиммунные заболевания. Хотя каждое из этих расстройств встречается довольно редко, доступны специфические и высокоэффективные методы лечения.

Необязательные тесты включают в себя большинство расстройств, для которых лечение конкретных болезней недоступно. Многие из них представляют собой простые анализы крови, в то время как другие могут вызывать дискомфорт, например, биопсия костного мозга или кожи.Мы предпочитаем, чтобы история и экзамен были руководством при выборе дополнительных тестов. Также полезно учитывать предпочтения пациента. Некоторые пациенты придерживаются прагматической точки зрения, что обширное тестирование неоправданно, поскольку постановка конкретного диагноза не может изменить терапевтический подход. Другим пациентам нужен окончательный ответ для закрытия, и они будут терпеть обширные испытания, даже если специфические методы лечения отсутствуют. Такие тесты следует проводить по согласованию со специалистами в области нейрогенетики.

7.3 Консультации и дополнительные услуги

Лучший пациент — образованный пациент, поэтому лечение следует начинать с консультации. Пациентам с дистонией часто ставят неправильный диагноз в течение многих лет, что может вызвать у некоторых разочарование и даже откровенную депрессию. Цели консультирования — помочь пациентам понять свой диагноз и доступные методы лечения, восстановить надежду, а также установить реалистичные ожидания в отношении лечения, а также дать им возможность обращаться за помощью в группы поддержки и онлайн-ресурсы.

Первичная консультация физиотерапевта или терапевта может быть полезной для мобилизации замороженных суставов, ограничения роста контрактур, разработки соответствующих программ упражнений и предоставления вспомогательных устройств тем, кто в них нуждается. Периодические посещения физиотерапевта или эрготерапевта в течение болезни могут быть полезны, даже если они не могут повлиять на долгосрочное течение болезни.

7.4 Лекарства

Всех детей с дистонией, а также некоторых взрослых с некоторыми типами дистонии сначала следует лечить леводопой.Леводопа чрезвычайно эффективна у детей с допа-зависимой дистонией, обеспечивая нормальную жизнь в остальном тяжелом изнурительном состоянии. Распространенная ошибка — это неадекватное испытание леводопы. В то время как большинство детей с допа-чувствительной дистонией реагируют на очень низкие дозы, некоторым требуются более высокие дозы. Для адекватной оценки реакции необходимо испытание дозы до 20 мг / кг, разделенной на три суточные дозы в течение 1 месяца.

Взрослые с выраженной дистонией конечностей также заслуживают пробного лечения леводопой.Это связано с тем, что клинические проявления допа-зависимой дистонии могут иногда откладываться до зрелого возраста, а также потому, что дистония иногда может быть настоящим проявлением болезни Паркинсона. В обеих этих ситуациях дистония чаще всего поражает конечности и хорошо поддается лечению леводопой. Хорошая реакция на леводопу редко наблюдается у взрослых с дистонией, поражающей лицо, шею или туловище. В результате нет необходимости в исследованиях леводопы у пациентов с типичным блефароспазмом, краниофациальной или цервикальной дистонией.

Помимо леводопы, решение о продолжении испытаний других лекарств должно сопровождаться консультированием относительно ожидаемого лечения и побочных эффектов. Все препараты следует принимать в разделенных дозах в течение дня и в минимально возможных дозах, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. Побочные эффекты лекарств кратко описаны в. Обычно мы обеспечиваем всех детей с дистонией, которые не реагируют на леводопа, дальнейшие испытания холинолитиков, бензодиазепинов и / или баклофена. Обычно мы также проводим испытания этих агентов для всех взрослых, в том числе для тех, кто получает ботулинический токсин.

Таблица 3

Пероральные препараты и их побочные эффекты.

Тригексифенидил	Потеря памяти, спутанность сознания, бессонница, нечеткое зрение, сухость во рту, запор, задержка мочи
Баклофен	Седативный эффект, головокружение, повышенная сухость во рту, позывы к мочеиспусканию или колебание уровня глюкозы в крови	Клоназепам	Седативный эффект, спутанность сознания, депрессия, нарушение координации, зависимость
Карбидопа / леводопа	Тошнота, ортостаз, запор
Клозапин	BC Агранулоцитозопатия, сердечно-сосудистая недостаточность, требуется недельный мониторинг , сиалорея, аритмия, судороги, сахарный диабет
Тетрабеназин	Сонливость, паркинсонизм, депрессия, бессонница, беспокойство, акатизия

7.5 Ботулинический токсин

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование ботулинических токсинов при дистонии. Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования.

Хотя ботулотоксины являются препаратом выбора для большинства взрослых с фокальной и сегментарной дистонией, мы обычно не предоставляем их при первом посещении. Первый визит посвящен диагностическому тестированию, консультированию, планированию последующих курсов лечения ботулотоксином и получению страхового разрешения на проведение процедуры.Испытание одного или нескольких пероральных агентов обычно может проводиться в промежутке между первым и последующим визитом на предмет выявления ботулинического токсина. Это первоначальное испытание служит двум целям. Во-первых, страховые компании иногда требуют пробу с устным агентом. Во-вторых, пероральный агент даже с частичной эффективностью может быть полезен в качестве дополнительной терапии, необходимой при неожиданных обострениях или у тех, у кого ботулинический токсин проходит рано.

Ботулотоксины обычно используются при очаговой дистонии, но полезно помнить, что иногда они помогают и пациентам с генерализованной дистонией.У пациентов с генерализованной дистонией нецелесообразно лечить все проявления, но полезно лечить особенно проблемные особенности. Например, пациенты с генерализованной дистонией, поражающей шею и туловище, имеют высокий риск развития боли и / или приобретенной миелопатии из-за постоянного и сильного сгибания позвоночника. У этих пациентов нацеливание на аксиальные проявления с помощью ботулинического токсина может предотвратить или отсрочить необходимость хирургического вмешательства.

Использование рекомендаций по электромиографии (ЭМГ) для доставки ботулотоксинов широко варьируется среди практикующих врачей.Одни считают это ненужным в большинстве случаев, другие считают необходимым для всех. Мы предпочитаем более индивидуальный подход, который зависит от потребностей пациента. ЭМГ-контроль редко требуется пациентам с блефароспазмом или краниофациальной дистонией, поскольку лекарство обычно вводится подкожно, а не непосредственно в мышцы. Это также редко требуется при цервикальной дистонии, так как тщательного изучения аномальных движений вместе с пальпацией мышц достаточно для выявления мышц и достижения хороших результатов.Исключение составляют пациенты с особенно толстой шеей, очень сложными движениями и те, у кого неуправляемое лечение дает неудовлетворительные результаты. С другой стороны, пациентам с поражением дистальных отделов конечностей обычно требуется ЭМГ-контроль для достижения наилучших результатов. Здесь слишком сложно точно идентифицировать множество мелких мышц кисти или стопы без ЭМГ.

7.6 Хирургия

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование хирургических методов лечения дистонии [4,5,66].Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования. Для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Избирательная денервация — приемлемый вариант для некоторых пациентов с цервикальной дистонией. ITB может быть полезен пациентам с сочетанием спастичности и дистонии, особенно детям. DBS — это метод выбора для пациентов с генерализованной дистонией, и он все чаще применяется у пациентов с резистентными с медицинской точки зрения фокальными или сегментарными дистониями.Хотя DBS может быть доступен во многих медицинских центрах, его следует проводить там, где есть специальные специалисты по дистонии, потому что результат зависит от хирургической техники [4].

Основные моменты статьи

• Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, соответствующего поиска основной этиологии и оценки связанного функционального нарушения.

• Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

• Физическая терапия и трудотерапия могут быть полезны для многих пациентов.

• Ботулинический токсин в настоящее время является основным средством лечения фокальной и сегментарной дистонии.

• Пероральные препараты и глубокая стимуляция мозга являются основой терапии генерализованной дистонии.

В этой рамке суммируются ключевые моменты, содержащиеся в статье.

Сноски

Декларация интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и не получали никакой оплаты за подготовку данной рукописи.

Библиография

Особые заметки отмечены как представляющие интерес (•) или значительный интерес (••) для читателей.

2. Гольдман Дж., Комелла С. Лечение дистонии. Clin Neuropharmacol. 2003. 26 (2): 102–8. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Бхидаясири Р., Тарси Д. Лечение дистонии. Эксперт Rev Neurother. 2006. 6 (6): 863–86. Очень тщательный обзор вариантов лечения дистонии. [PubMed] [Google Scholar] 4 ••. Острем JL, Старр PA. Лечение дистонии с помощью глубокой стимуляции мозга.Нейротерапия. 2008. 5 (2): 320–30. Отличный обзор DBS при дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Марки WJJ. Операция на головном мозге при дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healtcare Usa, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 393–406. [Google Scholar] 6. Берк RE, Fahn S, Marsden CD. Торсионная дистония: двойное слепое проспективное исследование тригексифенидила в высоких дозах. Неврология. 1986. 36 (2): 160–4. [PubMed] [Google Scholar] 7. Грин П., Шейл Х., Фан С. Анализ открытых испытаний торсионной дистонии с использованием высоких доз холинолитиков и других препаратов.Mov Disord. 1988. 3 (1): 46–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fahn S. Антихолинергическая терапия в высоких дозах при дистонии. Неврология. 1983; 33 (10): 1255–61. [PubMed] [Google Scholar] 9. Цао С. Низкие дозы тригексифенидила в лечении дистонии. Pediatr Neurol. 1988; 4: 381. [PubMed] [Google Scholar] 10. Тейлор А.Е., Ланг А.Е., Сен-Сир Дж. А. и др. Когнитивные процессы при идиопатической дистонии, леченной высокими дозами антихолинергической терапии: значение для стратегий лечения. Clin Neuropharmacol. 1991. 14 (1): 62–77.[PubMed] [Google Scholar] 11. Burke RE, Fahn S. Фармакокинетика тригексифенидила после краткосрочного и длительного применения у пациентов с дистонией. Энн Нейрол. 1985; 18: 35-40. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грин П. Баклофен в лечении дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 276–88. [PubMed] [Google Scholar] 13. Грин П.Е., Фан В. Баклофен в лечении идиопатической дистонии у детей. Mov Disord. 1992. 7 (1): 48–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сандык Р. Блефароспазм — успешное лечение баклофеном и вальпроатом натрия.Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 64: 955–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сандык Р. Лечение писательских спазмов вальпроатом натрия и баклофеном. Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 63: 702–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бреннан М., Руфф П., Сэндик Р. Эффективность комбинации вальпроата натрия и баклофена при болезни Мейджа (идиопатическая орофациальная дистония) Br Med J (Clin Res Ed) 1982 Sep 25; 285 (6345): 853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Анка М.Х., Закчай Т.Ф., Бадарна С. и др. Естественная история дистонии Оппенгейма (Dyt1) в Израиле.J Child Neurol. 2003. 18: 325–30. [PubMed] [Google Scholar] 18. Jankovic J. Медикаментозная терапия и ботулотоксин при дистонии. Adv Neurol. 1998. 78: 169–83. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хьюз AJ, Лис AJ, Марсден CD. Пароксизмальный дистонический тремор головы. Mov Disord. 1991. 6 (1): 85–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Jankovic J, Ford J. Блефароспазм и орофациально-шейная дистония: клинические и фармакологические данные у 100 пациентов. Энн Нейрол. 1983; 13 (4): 402–11. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дэвис Т.Л., Чарльз П.Д., Бернс Р.С.Чувствительный к клоназепаму перемежающийся дистонический тремор. Саут Мед Дж. 1995; 88 (10): 1069–71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Флетчер Н.А., Томпсон П.Д., Скэддинг Дж. У. и др. Успешное лечение симптоматической дистонии с дебютом в детском возрасте с помощью леводопы. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993. 56 (8): 865–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Barrett RE, Yahr MD, Duvoisin RC, et al. Торсионная дистония и спастическая кривошея — результаты лечения L-допа. Неврология. 1970. 20 (11): 107–13. [PubMed] [Google Scholar] 24.Коулман М. Предварительные замечания по L-допа терапии дистонии. Неврология. 1970. 20 (11): 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 25. Манделл С. Лечение дистонии L-допа и галоперидолом. Неврология. 1970. 20 (11): 103–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Грин П., Шейл Х., Фан С. Опыт применения высоких доз холинолитиков и других препаратов при лечении торсионной дистонии. Adv Neurol. 1988. 50: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 27. Lang AE. Агонисты и антагонисты дофамина в лечении идиопатической дистонии.Adv Neurol. 1988; 50: 561–70. [PubMed] [Google Scholar] 28 •. Джинна Х.А., Хесс Э.Дж. Экспериментальная терапия дистонии. Нейротерапия. 2008. 5: 198–209. Обсуждает многогранный подход к открытию лекарств от дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Найгаард Т.Г., Марсден С.Д., Фан С. Допа-чувствительная дистония: долгосрочный ответ на лечение и прогноз. Неврология. 1991; 41: 174–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ichinose H, Ohye T, Takahashi E, et al. Наследственная прогрессирующая дистония с выраженными суточными колебаниями, вызванная мутацией в гене Gtp-циклогидролазы I.Нат Жене. 1994; 8: 232–42. [PubMed] [Google Scholar] 31. Найгаард Т., Вильгельмсен К., Риш Н. и др. Картирование сцепления допа-чувствительной дистонии (Drd) с хромосомой 14q. Нат Жене. 1993; 5: 386–91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Штейнбергер Д., Блау Н., Горюонов Д. и др. Гетерозиготная мутация в 55-нетранслируемой области гена сепиаптеринредуктазы (Spr) у пациента с допа-чувствительной дистонией. Нейрогенетика. 2004; 5: 187–90. [PubMed] [Google Scholar] 33. Steinberger D, Korinthenber R, Topka H, ​​et al. Допа-чувствительная дистония: анализ мутаций Gch2 и анализ терапевтических доз L-допа.Неврология. 2000; 55: 1735–37. [PubMed] [Google Scholar] 34. Фурукава Ю., Граф В.Д., Вонг Х. и др. Допа-чувствительная дистония, имитирующая спастическую параплегию из-за мутаций гена тирозингидроксилазы (Th). Неврология. 2001; 56: 260–53. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хименес-Хименес Ф., Гарсия-Руис П., Молина Дж. Двигательные расстройства, вызванные лекарствами. Drug Saf. 1997. 16: 180–204. [PubMed] [Google Scholar] 36. Зуддас А., Чианкетти С. Эффективность рисперидона при идиопатической сегментарной дистонии. Ланцет. 1996; 347: 127–8. [PubMed] [Google Scholar] 37.Ривз Р., Либерто В. Лечение эссенциального блефароспазма кветиапином. Mov Disord. 2003. 18 (9): 1072–3. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карп Б.И., Гольдштейн С.Р., Чен Р. и др. Открытое испытание клозапина при дистонии. Mov Disord. 1999. 14 (4): 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Burbaud P, Guehl D, Lagueny A, et al. Пилотное испытание клозапина в лечении цервикальной дистонии. J Neurol. 1998. 245 (6–7): 329–31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Вольф М., Моснаим А. Улучшение осевой дистонии с применением клозапина.Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 282–3. [PubMed] [Google Scholar] 41. Тиль А., Дресслер Д., Кистел С. и др. Клозапином лечение спастической кривошеи. Неврология. 1994; 44: 957–8. [PubMed] [Google Scholar] 42. Кенни С., Хантер С., Янкович Дж. Долгосрочная переносимость тетрабеназина при лечении гиперкинетических двигательных расстройств. Mov Disord. 2006. 22 (2): 193–7. [PubMed] [Google Scholar] 43. Jankovic J. Лечение гиперкинетических двигательных расстройств тетрабеназином: двойное слепое перекрестное исследование.Энн Нейрол. 1982; 11: 41–7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Jankovic J, Beach J. Долгосрочные эффекты тетрабеназина при гиперкинетических двигательных расстройствах. Неврология. 1997. 48 (2): 358–62. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янкович Дж., Орман Дж. Тетрабеназиновая терапия дистонии, хореи, тиков и других дискинезий. Неврология. 1988. 38 (3): 391–4. [PubMed] [Google Scholar] 46. Пеккенберг Х., Фог Р. Спонтанная дискинезия полости рта. Результаты лечения тетрабеназином, пимозидом или обоими препаратами. Arch Neurol. 1974; 31: 352–3. [PubMed] [Google Scholar] 47.Reches A, Hassan M, Jackson V и др. Литий ослабляет эффекты резерпина и тетрабеназина, истощающие дофамин, но не альфа-метил-P-тирозина. Life Sci. 1983; 33: 157–60. [PubMed] [Google Scholar] 48. Фурукава Т., Ушизима И., Оно Н. Модификации поведенческих реакций на метамфетамин и тетрабеназин. Психофармакология. 1975; 42: 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Охара С. Мексилетин в лечении спастической кривошеи. Mov Disord. 1998. 13 (6): 934–40. [PubMed] [Google Scholar] 50.Muller J. Терапия рилузолом при цервикальной дистонии. Mov Disord. 2002. 17 (1): 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 51. Купер-Смарт Дж. Литий при спастической кривошеи. Ланцет. 1973; 2: 741–2. [PubMed] [Google Scholar] 52. Коллер В.К., Биари Н. Литий неэффективен при дистонии. Энн Нейрол. 1983; 13: 579–80. [PubMed] [Google Scholar] 53. Isgreen WP. Карбамазепин при торсионной дистонии. Adv Neurol. 1976; 14: 411–16. [PubMed] [Google Scholar] 54. Биари Н., Коллер В. Влияние алкоголя на дистонию. Неврология. 1985; 35: 239–43.[PubMed] [Google Scholar] 55. Lang AE, Райли DE. Тизанидин при краниальной дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 56. Фокс Ш. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки потенциала стимуляции каннабиноидных рецепторов при лечении дистонии. Mov Disord. 2002; 17: 145–9. [PubMed] [Google Scholar] 57 •. Дресслер Д., Адиб Сабери Ф. Ботулинический токсин: механизмы действия. Eur Neurol. 2005; 53 (1): 3–9. Хороший обзор механизма действия ботулотоксина. [PubMed] [Google Scholar] 58.Симпсон Д.М. Оценка: нейротоксин ботулина для лечения двигательных расстройств (обзор, основанный на фактах): отчет подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2008; 70: 1699–706. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Янкович Дж., Орман Дж. Ботулинический токсин А для черепно-шейной дистонии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Неврология. 1987. 37 (4): 616–23. [PubMed] [Google Scholar] 60. Блитцер А. Инъекция ботулинического токсина для лечения оромандибулярной дистонии.Анн Отол Ринол Ларингол. 1989. 98 (2): 93–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Troung DD. Двойное слепое контролируемое исследование ботулотоксина при аддукторной спастической дисфонии. Ларингоскоп. 1991; 101 (6 Pt 1): 630–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Пуллман С. Подход к лечению заболеваний конечностей с помощью ботулинического токсина А: опыт 187 пациентов. Arch Neurol. 1996; 53: 617–24. [PubMed] [Google Scholar] 64. Грин П., Фан С., Даймонд Б. Развитие устойчивости к ботулиническому токсину типа А у пациентов с кривошеей.Mov Disord. 1994; 9: 213–17. [PubMed] [Google Scholar] 65. Янкович Дж., Шварц К. Ответ и иммунорезистентность к инъекциям ботулинического токсина. Неврология. 1995; 45: 1743–6. [PubMed] [Google Scholar] 66 •. Arce CA. Избирательная денервация при шейной дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healthcare USA, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 381–92. Подробный обзор избирательной денервации. [Google Scholar] 67. Бертран СМ. Избирательная периферическая денервация при спастической кривошеи: хирургическая техника, результаты и наблюдения в 260 случаях.Surg Neurol. 1993; 40: 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 68. Чен X. Избирательная денервация и резекция шейных мышц при лечении спазматической кривошеи: отдаленные результаты наблюдения в 207 случаях. Стереотактная функция Нейрохирургия. 2000. 75 (2–3): 96–102. [PubMed] [Google Scholar] 69. Браун V, Рихтер HP. Избирательная периферическая денервация при спазматической кривошеи: 13-летний опыт с 155 пациентами. J Neurosurg. 2002; 97: 207–12. [PubMed] [Google Scholar] 70. Коэн-Гадол AA, Ahlskog JE, Matsumoto JY, et al.Избирательная периферическая дегенерация для лечения трудноизлечимой спастической кривошеи: опыт 168 пациентов в клинике Майо. J Neurosurg. 2003. 98: 1247–54. [PubMed] [Google Scholar] 71. Мюнхау А. Проспективное исследование селективной периферической денервации у устойчивых к ботулиническому токсину пациентов с цервикальной дистонией. Головной мозг. 2001; 124 (Pt 4): 769–83. [PubMed] [Google Scholar] 72. Нараян Р.К., Лубсер П.Г., Янкович Дж. И др. Интратекальный баклофен при трудноизлечимой аксиальной дистонии. Неврология. 1991; 41: 1141–2.[PubMed] [Google Scholar] 73. Форд Б. Использование интратекального баклофена в лечении пациентов с дистонией. Arch Neurol. 1996. 53 (12): 1241–6. [PubMed] [Google Scholar] 74. Олбрайт А.Л., Барри М.Дж., Шафрон Д.Х. и др. Интратекальный баклофен при генерализованной дистонии. Dev Med Child Neurol. 2001; 43: 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 75. Олбрайт А.Л. Интратекальный баклофен для лечения дистонии. В: Краусс Дж. К., Янкович Дж., Гроссман Р., редакторы. Хирургия болезни Паркинсона и двигательных нарушений. Липпинкотт Уильямс и Уильямс; Филадельфия: 2001.С. 316–322. [Google Scholar] 76. Купер И.С. 20-летнее контрольное исследование нейрохирургического лечения деформирующей мышечной дизотнии. Adv Neurol. 1976; 14: 423–52. [PubMed] [Google Scholar] 77. Янни Дж. Globus pallidus internus Глубокая стимуляция мозга при дистонических состояниях: проспективный аудит. Mov Disord. 2003. 18 (4): 436–42. [PubMed] [Google Scholar] 78. Eltahawy HA. Первичная дистония более восприимчива к паллидным вмешательствам, чем вторичная дистония: результат после паллидотомии или паллидальной глубокой стимуляции мозга.Нейрохирургия. 2004; 54: 613–19. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL. Двусторонняя паллидная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной дистонии: проспективное трехлетнее исследование. Lancet Neurol. 2007; 6: 223–9. [PubMed] [Google Scholar] 80. Видаилхет М. Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии. N Engl J Med. 2005; 352: 459–67. [PubMed] [Google Scholar] 81. Купш А., Бенеке Р., Мюллер Дж. Паллидальная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной или сегментарной дистонии.N Engl J Med. 2006; 355: 1978–1990. [PubMed] [Google Scholar] 82. Веспер Дж. Глубокая стимуляция головного мозга внутреннего бледного шара (Gpi) при торсионной дистонии: отчет о двух случаях. Acta Neurochir Suppl. 2001; 79: 83–8. [PubMed] [Google Scholar] 83. Tronnier V, Fogel W. Паллидальная стимуляция генерализованной дистонии: отчет о 3 случаях. J Neurosurg. 2000; 92: 453–6. [PubMed] [Google Scholar] 84. Vercueil L, Pollak P, Fraix V. Глубокая стимуляция мозга при лечении тяжелой дистонии. J Neurol. 2001; 248: 695–700.[PubMed] [Google Scholar] 85. Катаяма М. Хроническая стимуляция внутреннего бледного шара для контроля первичной генерализованной дистонии. Acta Neurochir Suppl. 2003. 87: 125–8. [PubMed] [Google Scholar] 86. Зорзи Г., Маррас С., Нардоччи Н. Стимуляция внутреннего бледного шара при дистонии с началом у детей. Mov Disord. 2005; 20: 1194–200. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кумар Р. Стимуляция глубокого мозга Globus pallidus при генерализованной дистонии: клинические исследования и исследование домашних животных. Неврология. 1999; 53: 871–4. [PubMed] [Google Scholar] 88.Поцелуй Ж. Канадское многоцентровое исследование глубокой стимуляции головного мозга при шейной дистонии. Головной мозг. 2007. 130: 2879–86. [PubMed] [Google Scholar] 89. Hung SW, Hamani C, Lozano AM. Отдаленный результат двусторонней паллидальной стимуляции глубокого мозга при первичной цервикальной дистонии. Неврология. 2007; 68: 457–9. [PubMed] [Google Scholar] 90. Ostrem JL. Паллидная глубокая стимуляция головного мозга у пациентов с черепно-шейной дистонией (синдром Мейге) Mov Disord. 2007. 22 (13): 1885–91. [PubMed] [Google Scholar] 91. Хаузер М., Вальс Т.Синдром Мейге и паллидальная глубокая стимуляция мозга. Mov Disord. 2005. 20 (9): 1203–5. [PubMed] [Google Scholar] 92. Фут К.Д., Санчес Дж.С., Окун М.С. Поэтапная глубокая стимуляция головного мозга при рефрактерной черепно-лицевой дистонии с блефароспазмом: история болезни и физиология. Нейрохирургия. 2005; 56 (2): E415. обсуждение E415. [PubMed] [Google Scholar] 93. Damier P, Thobois S, Witjas T. Двусторонняя глубокая стимуляция мозга бледного шара для лечения поздней дискинезии. Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 170–6. [PubMed] [Google Scholar] 94.Кандия В. Двигательная терапия фокальной дистонии кисти у музыкантов, вызванная ограничениями. Ланцет. 1999; 353 (9146): 42. [PubMed] [Google Scholar] 95. Априори А. Иммобилизация конечностей для лечения очаговой профессиональной дистонии. Неврология. 2001. 57 (3): 405–9. [PubMed] [Google Scholar] 96. Jankovic J. Может ли периферическая травма вызвать дистонию и другие двигательные нарушения? Да! Mov Disord. 2001. 16 (1): 7–12. [PubMed] [Google Scholar]

Стратегии лечения дистонии

Expert Opin Pharmacother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 12 ноября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3495548

NIHMSID: NIHMS416986

Leslie J Cloud

¹ Университет Эмори, Отделение неврологии, 1841 Clifton Road NE, 1841 Clifton Road NE, GA 32929 , США

HA Jinnah

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Мемориальное здание Вудраффа, 101 Вудрафф Серкл, Атланта, Джорджия 30322, США

¹ Университет Эмори, факультет неврологии, 1841 Клифтон Road NE, Room 329, Atlanta, GA 30029, USA

² Университет Эмори, факультет неврологии и генетики человека, 6305 Woodruff Memorial Building, 101 Woodruff Circle, Atlanta, GA 30322, USA

^† Автор для переписки: Тел .: +1 404 727 9107; Факс: +1 404 712 8576; удэ.yrome @ hannijh См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность области

Дистония — неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными скручивающими движениями и неестественными позами. У него много разных проявлений и причин, и доступно множество различных вариантов лечения. Эти варианты включают физиотерапию и трудотерапию, пероральные препараты, внутримышечные инъекции ботулинических токсинов и нейрохирургические вмешательства.

Области, затронутые в этом обзоре

В этом обзоре мы сначала резюмируем доступные варианты лечения, а затем даем рекомендации, исходя из нашего собственного опыта, как их можно применять при различных типах дистонии.При подготовке этой обзорной статьи был проведен обширный поиск литературы с помощью PubMed. Приведены только избранные ссылки с 1970 по 2008 гг.

Что получит читатель

Этот обзор призван предоставить клиницисту практическое руководство по лечению дистонии.

Заберите домой сообщение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

Ключевые слова: холинолитики, баклофен, бензодиазепины, дофаминергические средства, дистония, тетрабеназин, терапевтические средства

1. Введение

Дистония — это неврологическое состояние с широким спектром клинических проявлений, которое может возникнуть в любом возрасте. Он определяется как синдром непроизвольного движения, который проявляется в чрезмерных мышечных сокращениях, которые часто вызывают скручивания и повторяющиеся движения или неправильные позы.

Дистонии классифицируются в зависимости от пораженных частей тела (), возраста начала и основной причины (). Очаговые дистонии поражают изолированную область тела. Примеры включают блефароспазм (периокулярные мышцы), шейную дистонию (спастическую кривошею), дистонию гортани (спастическая дисфония), оромандибулярную дистонию и дистонию конечностей. Сегментарные дистонии включают две или более смежных области. Синдром Мейге (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) — один из наиболее распространенных примеров.Мультифокальные дистонии поражают две или более несмежных области, а гемидистония затрагивает одну сторону тела (например, ипсилатеральную руку и ногу). Генерализованные дистонии более распространены, затрагивая обе ноги и, по крайней мере, еще одну область тела. Классификация по возрасту начала также важна, потому что пациенты с дебютом до 30 лет (заболевание с ранним началом) с большей вероятностью будут иметь обнаруживаемое заболевание, которое часто перерастает в более генерализованную форму, в то время как пациенты с началом после 30 лет (заболевание, начинающееся у взрослых). ) с большей вероятностью будут иметь более очаговую форму с небольшим прогрессированием, но без обнаруживаемой причины.Наконец, дистонии можно классифицировать как первичные или идиопатические, когда сопутствующие признаки отсутствуют, по сравнению с вторичными, когда дистония вызвана идентифицируемой причиной (например, нейродегенеративными заболеваниями, инсультом, травмой, демиелинизирующим заболеванием, лекарствами и т. Д.).

Таблица 1

Зоны поражения при дистонии.

или периоральная) обширная 9026 6

Очаговая дистония (изолированная область)
Блефароспазм (только периокулярные мышцы)
Шейный отдел (кривошея)
язык и нижнечелюстной сустав
Конечность (писчая судорога, дистония стопы)
Сегментарная дистония (две смежные области)
Синдром Мейдж (блефароспазм + оромандибулярная дистония	1 рука
Мультифокальная дистония
Две или более несмежных частей тела
Гемидистония
Ипсилатеральная 902
Обе ноги, другая область, ± туловище
Одна нога, другая область, + туловище

Таблица 2

Глутариновый дефицит 90272 902 Merzbizaeruzia 9022012 902 Синдром дефицита 9027y 902 67 Наследственная оптическая нейропатия Лебера Дефицит витамина E отзывчивые базальные ганглии заболевание 902 902 902 Дисульфид углерода 902 902 902 902 Моноксид углерода Марганец 927 Васкулит 0267 Инфекция Вирус Вирус1 Подложка атланта-Киари

Унаследовано
Аминокислотный метаболизм
Hartnup болезнь
Гомоцистинурия
метилмалоновой ацидемия
пропионовой ацидемия
сульфит оксидазы дефицит
нейротрансмиттеров метаболизм
АЦАД дефицит
Dihydropterin дефицит редуктазы
Дефицит циклогидролазы GTP
Дефицит PTPS
Дефицит тирозингидроксилазы
Обмен / накопление липидов
Gm702 ganglios или Gm701
Болезнь Краббе
Метахроматическая лейкодистрофия
Нейрональный цероидный липофусциноз
Ниманна-Пика типа C
Cav2.1 дефекты кальциевых каналов
Болезнь Фара
Нейроферритинопатия
Дистония-паркинсонизм с быстрым началом
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона
Болезнь Хантингтона
Спиноцеребеллярная атаксия (1, 2, 3, 6, 7, 17)
Обработка / транскрипция ДНК
Атаксия-окуломоторная 70 902Элаксия	Атаксия
Болезнь Кокейна
Любаг
Синдром Ретта
Xeroderma pigmentosum
Митохондриальная функция
Синдром Ли
MELAS
MERRF
Дефицит пируватдегидрогеназы
лобно-височная деменция, болезни
Леша-Нихано
Миоклонуса дистония
Neuroacanthocytosis
Нейрональные внутриядерные болезни включения
Оппенхайм дистония
пантотената киназа нейродегенерация
Триозофосфат-изомераза
Приобретенный / спорадический
Лекарства
Карбамазепин		Циннаризин
антагонисты дофамина / агонисты
Фенфлурамин
флунаризин
Леводопа
Фенитоин
Прохлорперазин
Metaclopramide
Серотонин поглощение ингибиторы
Тиагабин
Токсины
3-нитропропионовая кислота
Билирубин (ядерная желтуха)
Дисульфид углерода
Дисульфид углерода
Метанол
Сосудистый
Инсульт (гемморгический или ишемический)
Сосудистая мальформация
Бактериальная
Грибковая
Прион
Простейшие
2
перепончатокрылых укусы
Рассеянный склероз
синдром Рейе
синдром Шегрена
Системная красная волчанка
подострый склероз панэнцефалита
Травма
Руководитель
Нерв
Позвоночник
Структурный
Абцесс
Мальформация Арнольда-Киари
Сирингомиелия
Опухоли (мозг, позвоночник)
Другое
ДЦП
Кортикобазальная дегенерация 902 ганглионарная болезнь 9066 902 902 902 9027 Гипарафия 902 9027 Гипарафия 9027 Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич
Тиковое расстройство

Более 3 миллионов человек во всем мире страдают дистонией.Несмотря на распространенность дистонии, доступные методы лечения зачастую весьма умеренно эффективны. Цели терапии — улучшить непроизвольные движения, исправить неправильные позы, уменьшить боль, предотвратить контрактуры и улучшить общее функционирование и качество жизни. Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту.

Было опубликовано несколько недавних обзоров, в которых перечисляются многие варианты медикаментозного и хирургического лечения дистонии [1–5]. В этом обзоре представлен обзор этих вариантов, а также некоторые рекомендации о том, как лучше всего применять различные варианты в разных случаях.

2. Пероральные препараты

2.1 Антихолинергические средства

Антихолинергические средства обычно являются наиболее эффективными пероральными препаратами для лечения дистонии, причем тригексифенидил является наиболее часто используемым средством. В проспективном двойном слепом исследовании высоких доз тригексифенидила Берк и его коллеги обнаружили клинически значимое улучшение у 71% из 31 пациента (средний возраст 19 лет) при средней суточной дозе 30 мг в день в течение 36-недельного периода исследования. [6]. Никаких проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пожилых людей не проводилось.Другие антихолинергические агенты использовались с переменным успехом, включая бензтропин, бипериден, атропин, проциклидин, орфенадрин и скополамин. Пациенты, начавшие лечение антихолинергическими агентами в течение 5 лет от начала заболевания, с большей вероятностью получат терапевтический эффект [7].

Тригексифенидил является антагонистом мускариновых рецепторов ацетилхолина. Терапевтическая доза значительно варьируется. Сообщается, что средние суточные дозы 41 мг для детей и 24 мг для взрослых являются эффективными [8].Хотя иногда требуются высокие дозы, дети иногда могут реагировать на даже такие низкие дозы, как 4 мг / день [9]. Взрослые менее склонны переносить высокие дозы тригексифенидила, поскольку они более чувствительны к его побочным эффектам [8,10]. Основные побочные эффекты включают потерю памяти, спутанность сознания, беспокойство, бессонницу и кошмары. Дети могут испытывать хорею или обострение уже существовавшего тикового расстройства. Периферические побочные эффекты включают помутнение зрения, сухость во рту, запор и задержку мочи.Глазные капли и пероральный пиридостигмин можно использовать для борьбы с периферическими побочными эффектами. Острые антихолинергические побочные эффекты параллельны повышению и падению уровней лекарственного средства в сыворотке крови, но терапевтический ответ дистонии — нет [11]. Острая узкоугольная глаукома — единственное абсолютное противопоказание к его применению, хотя есть несколько относительных противопоказаний, включая затрудненное мочеиспускание и деменцию.

Тригексифенидил начинают с 1 мг в день и увеличивают на 1 мг каждые 3-5 дней в течение 1 месяца до целевой дозы 2 мг t.i.d .. Затем его можно увеличивать на 2 мг каждую неделю до появления побочных эффектов или дозу 30 мг t.i.d. достигается.

2.2 Баклофен

Баклофен является агонистом пресинаптических рецепторов ГАМК, который в основном используется для лечения спастичности. Точный механизм, с помощью которого он помогает при дистонии, неизвестен. Никакие контролируемые исследования не оценивали эффективность баклофена при дистонии; однако ряд сообщений о случаях и ретроспективных исследований подтверждают его полезность, особенно у детей [12–17].В ретроспективных исследованиях 20% пациентов с различными формами дистонии имели хороший ответ на пероральный баклофен [7]. Пациенты с дистонией легкой и средней степени тяжести и в возрасте <20 лет имели больше шансов получить хороший ответ, чем пациенты с тяжелой дистонией и лица старше 20 лет [7]. Значительное клиническое улучшение было продемонстрировано у 30% из 31 ребенка с первичной идиопатической дистонией, получавших среднюю суточную дозу 79 мг [12]. У детей с дистонией DYT1 (первичная дистония с ранним началом, вызванная мутациями в гене DYT1) пероральный прием баклофена улучшил дистонию ног и походку у 14 из 33 пациентов при дозе> 50 мг в день, девять из которых сообщили о продолжительном улучшении [17]. .Взрослые с очаговой дистонией также обычно не реагируют на лечение [7]. Комбинация баклофена и вальпроевой кислоты оказалась полезной у небольшого числа пациентов с различными очаговыми дистониями [14–16].

Баклофен следует принимать в 3-4 приема в день. Типичная начальная доза составляет 5 мг в день. Обычно целесообразно увеличивать дозу на 5 мг / день каждые 3-5 дней до тех пор, пока не будут достигнуты побочные эффекты или преимущества. Побочные эффекты баклофена включают седативный эффект, головокружение, сухость во рту и позывы к мочеиспусканию или колебания.Баклофен может повышать уровень глюкозы в крови, что требует корректировки лекарств от диабета. Резкая абстиненция может вызвать психоз или судороги, поэтому в случае ее прекращения требуется постепенное снижение дозы.

2.3 Бензодиазепины

Бензодиазепины часто используются при дистониях, несмотря на то, что их эффективность не оценивалась в каких-либо крупных контролируемых исследованиях. Клоназепам используется наиболее часто. В открытом исследовании было обнаружено, что клоназепам и другие бензодиазепины эффективны у 16% пациентов с различными типами дистонии [7].Другие открытые и ретроспективные исследования впоследствии показали эффективность при лечении генерализованных и очаговых дистоний, при этом до 23% пациентов продемонстрировали хороший клинический ответ [18,19]. Бензодиазепины могут быть особенно полезны при блефароспазме [20] и цервикальной дистонии с преобладающим тремором головы [19,21].

Типичная начальная доза составляет 0,5 мг клоназепама вечером. Дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 1-4 мг, разделенной три раза в день. Побочные эффекты включают седативный эффект, спутанность сознания, нарушение координации и депрессию.Также существует вероятность зависимости и негативного взаимодействия с алкоголем. Резкая отмена может вызвать судороги, поэтому при желании отменить дозу следует уменьшить. Применение бензодиазепинов противопоказано при тяжелых заболеваниях печени.

2.4 Допаминергические препараты

Леводопа использовалась для лечения генерализованной дистонии в нескольких ранних исследованиях, но результаты были противоречивыми [22–25]. Некоторые сообщили об улучшении [22,24], в то время как другие сообщили об ухудшении [23,25]. Другие дофаминергические агенты, включая бромокриптин, апоморфин и лизурид, были изучены с неубедительными результатами [26,27].Различная реакция на дофаминергические препараты, вероятно, отражает этиологическую гетерогенность дистонии, приводя к противоречивым результатам при изучении смешанных популяций пациентов [28].

Одна небольшая группа пациентов со значительным улучшением при приеме леводопы — это допаре-зависимая дистония (DRD), которая может составлять до 5% детских дистоний [29]. DRD характеризуется началом в детстве, нарушением походки, паркинсонизмом, преобладанием женщин и суточными колебаниями [30]. Его часто ошибочно принимают за церебральный паралич.Обычно это происходит в результате мутаций в гене GCh2 , кодирующем GTP cyclohydrolase 1 на хромосоме 14q [30,31], хотя сообщалось о других мутациях [32–34]. Пациенты с DRD обычно демонстрируют резкое и стойкое улучшение при приеме низких доз леводопы. Таким образом, испытание леводопы обязательно для любого пациента с молодой дистонией. Поскольку дистония конечностей может быть признаком болезни Паркинсона, целесообразно также испытание леводопы при дистонии конечностей у взрослых.

Леводопа вводится в сочетании с ингибитором декарбоксилазы карбидопой.Побочные эффекты включают тошноту, ортостаз и запор. В отличие от пациентов с болезнью Паркинсона, у людей с дистонией редко возникает спутанность сознания, галлюцинации или дискинезии. Дозировка обычно начинается с одной таблетки карбидопы / леводопы 25/100 мг в день и увеличивается на одну таблетку каждые 3-5 дней. Большинство детей с DRD будут реагировать на дозы леводопы от 25 до 100 мг, хотя некоторым могут потребоваться дозы до 1200 мг в день (20 мг / кг для детей).

2.5 Антагонисты дофаминовых рецепторов и истощение дофамина

Учитывая, что дофамин-блокирующие агенты (нейролептики) могут вызывать позднюю дискинезию и позднюю дистонию [35], парадоксально, что они могут быть полезны при лечении дистонии.Хотя некоторые отчеты и серии случаев подтверждают полезность типичных нейролептиков при лечении определенных типов дистонии, большинство клинических испытаний дали смешанные результаты [26,7]. Этот факт в сочетании с их профилем побочных эффектов, который включает седативный эффект, паркинсонизм и позднюю дискинезию, обычно препятствует использованию типичных нейролептиков при лечении дистонии.

Сообщалось также о том, что некоторые атипичные нейролептики (например, кветиапин и рисперидон) эффективны при лечении первичной дистонии [36,37].Клозапин — атипичный нейролептик, заслуживающий особого упоминания. Механизм действия клозапина при дистонии неизвестен. Сообщается, что он умеренно эффективен в небольшом количестве открытых исследований по лечению сегментарной, аксиальной и генерализованной дистонии со смешанными результатами при цервикальной дистонии [38–41]. Типичная начальная доза клозапина составляет 12,5 мг в день с последующим увеличением на 12,5-25 мг в неделю до достижения положительного эффекта или побочных эффектов. У пациентов с аксиальной или генерализованной дистонией могут потребоваться дозы до 900 мг в день [39,40].В отличие от других блокаторов дофамина, клозапин не вызывает поздней дискинезии и редко вызывает другие экстрапирамидные побочные эффекты. Хотя он может быть полезен для некоторых пациентов, клозапин обычно не используется при дистонии из-за риска судорог, серьезных сердечных побочных эффектов, фатального агранулоцитоза и необходимости еженедельных анализов крови.

Тетрабеназин (TBZ) истощает везикулярные запасы дофамина, ингибируя переносчик моноаминов 2 (VMAT-2). TBZ эффективен для лечения различных гиперкинетических двигательных расстройств, включая хорею, тики, позднюю дискинезию, миоклонус и дистонию [42].TBZ оказался эффективным при различных типах фокальной и генерализованной дистонии в небольшом двойном слепом перекрестном исследовании [43]. Эти результаты были подтверждены ретроспективным анализом данных и крупными открытыми исследованиями [44,45]. Это может быть особенно полезно при лечении поздней дистонии, поскольку в одном исследовании сообщалось, что 80% пациентов с поздней дистонией и 63% пациентов с идиопатической дистонией показали значительное улучшение [44,46].

Его можно начинать с однократной дозы 12,5 мг один раз в день с увеличением на 12.5 мг каждые 3-5 дней, целевое значение 25-100 мг в день. Побочные эффекты включают сонливость, паркинсонизм, депрессию, бессонницу, нервозность, беспокойство и акатизию. Его основное преимущество в том, что он не вызывает поздней дискинезии. Литий можно использовать в качестве вспомогательного средства для усиления терапевтического эффекта TBZ или для обеспечения возможности использования более низких доз у пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты от более высоких доз TBZ [45,47,48].

2.6 Другие агенты

Множество других агентов использовалось для лечения дистонии в небольших открытых испытаниях.Эти агенты включают лидокаин [49], рилузол [50], литий [51,52], карбамазепин [53], алкоголь [54], тизанидин [55] и набилон [56] для перорального и внутривенного введения. В настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих рутинное использование любого из этих агентов при дистонии.

3. Ботулинический токсин

С момента своего появления в 1980-х годах ботулотоксин произвел революцию в лечении дистонии. Ботулинический токсин — это токсичный белок, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , которая существует в семи различных серотипах (токсины A — G).Ботулинические токсины оказывают терапевтическое действие, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении [57]. Токсин вводится в дистонические мышцы, тем самым ослабляя мышцы и облегчая симптомы дистонии. Эффект обычно проявляется в первые 2 недели и длится 3-4 месяца.

Ботулинический токсин стал методом выбора для большинства пациентов с фокальной или сегментарной дистонией, в том числе с блефароспазмом, спазматической дисфонией, шейной, оромандибулярной и язычной дистонией.Его также можно использовать для лечения спазмов писателя и других профессиональных дистоний. Безопасность и эффективность ботулинического токсина для лечения очаговой дистонии были документально подтверждены в нескольких открытых и контролируемых исследованиях [58–63].

Во всем мире три препарата ботулотоксина типа A (Botox ™ [Allergan, CA, USA], Dysport ™ [Tercica, CA, USA] и NT 201 [Merz, Germany]) и один тип ботулотоксина типа B ( Myobloc ™ [Солнцестояние, Калифорния, США]) коммерчески доступны. Дозы различных препаратов ботулинического токсина значительно различаются, что требует от инъекционеров знания различных схем дозирования.

Основными побочными эффектами являются слабость вводимых мышц или слабость близлежащих мышц из-за локальной диффузии токсина. Распространение может вызвать другие побочные эффекты в зависимости от места инъекции (например, птоз или диплопия после инъекций век или дисфагия после инъекций в шею). Системные симптомы встречаются редко. При повторном использовании могут развиваться нейтрализованные антитела, что делает токсин неэффективным [64,65]. Чтобы избежать развития резистентности, инъекции лучше всего проводить с интервалом ≥3 месяцев и следует использовать минимально возможные эффективные дозы.

Применение ботулотоксинов при беременности и в период лактации противопоказано. Наличие нервно-мышечных заболеваний, таких как миастения или боковой амиотрофический склероз, является относительным противопоказанием.

4. Хирургическое лечение

Для лечения дистонии существует множество нейрохирургических процедур, включая периферическую денервацию (в основном при цервикальной дистонии), интратекальный баклофен (ITB), абляционные процедуры (паллидотомия и таламотомия) и глубокую стимуляцию мозга (DBS). ) [4,5,66].В настоящее время паллидальный DBS является наиболее широко применяемой хирургической процедурой при дистонии.

4.1 Избирательная денервация

Избирательная денервация требует правильной идентификации мышц, вовлеченных в шейную дистонию, с последующим проведением периферической или экстраспинальной селективной денервации только этих мышц. Отбор пациентов имеет решающее значение для успеха этой процедуры. Пациенты, которые выработали фиксированную осанку в результате мышечного фиброза или дегенерации позвоночника, плохо реагируют на лечение [66].Наличие более чем одного первичного движения (например, кривошеи и латероколлиса) также ограничивает успех выборочной денервации [66]. Оптимальные результаты получены у пациентов с чистой ротационной кривошеей, латероколлисом, ретротационной кривошеей и ретроколлисом [66]. В серии исследований Бертрана из 260 пациентов 89% показали очень хорошие результаты [67]. Несколько других серий сообщают об успешности лечения 68–88% [68–71]. С этой процедурой не связано никаких серьезных осложнений, хотя дизестезия, дисфагия и трапециевидная слабость иногда наблюдаются временно после операции [66].

Таким образом, избирательная периферическая денервация является безопасной и эффективной процедурой для избранной группы пациентов с цервикальной дистонией. Вероятно, он недостаточно используется из-за ограниченного числа центров с опытом, необходимым для его выполнения.

4.2 Баклофен для интратекального введения

ITB впервые был использован для лечения дистонии в 1991 г. [72]. Теоретически он может уменьшить центральные побочные эффекты, связанные с пероральным приемом баклофена. Хотя в некоторых отчетах показано, что он эффективен при лечении как первичной, так и вторичной дистонии [73,74], имеющиеся данные противоречивы.Это несоответствие также может отражать этиологическую неоднородность дистонии, когда одни подтипы реагируют лучше, чем другие. В настоящее время его чаще всего используют у пациентов с дистонией в сочетании со спастичностью нижних конечностей, как это наблюдается при церебральном параличе. Среди возможных осложнений — инфекция, утечка спинномозговой жидкости, неисправность катетера и помпы (которая может привести к реакции отмены) и передозировка [75].

4.3 Хирургия головного мозга

Использование абляционных процедур, таких как паллидотомия и таламотомия, для лечения двигательных расстройств восходит к 1940-м годам.Хотя эти процедуры могут быть эффективными при лечении различных типов дистонии, они в значительной степени заменены DBS и не будут обсуждаться далее. DBS имеет несколько преимуществ перед абляционными процедурами. Из-за своей неразрушающей природы DBS является обратимым и регулируемым [4]. Его также можно безопасно выполнять с обеих сторон без риска постоянной речи, глотания или когнитивных нарушений, о которых сообщалось при двусторонних абляционных процедурах [76]. Пациенты с однозначным диагнозом дистонии, которые имеют значительную инвалидность, несмотря на оптимальное лечение, должны рассматриваться для лечения DBS.Потенциальные кандидаты должны пройти операцию до развития контрактур и фиксированных деформаций, которые могут ограничить функциональное улучшение по мере улучшения дистонии. Наиболее изученной мишенью для лечения дистонии является внутренний сегмент бледного шара. Хотя механизм действия стимуляции не совсем понятен, он эффективно используется для лечения различных типов дистонии. Преимущества паллидного DBS часто откладываются на несколько недель или месяцев после операции, и пациенты должны быть проинформированы об этом соответственно [4].

Пациенты с первичной генерализованной дистонией являются наиболее изученной группой. В нескольких небольших открытых неслепых исследованиях сообщалось об улучшении дистонии после DBS [77–87] со степенью улучшения в диапазоне 21–95% [78,82]. Первое проспективное контролируемое исследование по оценке двустороннего паллидного DBS для лечения дистонии было проведено Vidailhet et al в 2005 г. [80]. Они провели проспективное контролируемое многоцентровое исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность двустороннего паллидального DBS у 22 пациентов с первичной генерализованной дистонией.Используя суббаллы движений и инвалидности по шкале оценки дистонии Берка – Фана – Марсдена (BFMDRS), они оценивали субъектов до операции и снова через 3, 6 и 12 месяцев после операции во время стимуляции. Баллы за движение присваивались путем просмотра видеозаписи осмотра слепым наблюдателем. Среднее улучшение на 54% по шкале движений BFMDRS и 44% по шкале инвалидности BFMDRS наблюдалось после 12 месяцев хронической стимуляции. Через 3 месяца испытуемые прошли двойную слепую оценку при наличии и отсутствии стимуляции.Субъекты показали улучшение на 29% по шкале движений BFMDRS в стимулированном состоянии. Впоследствии были опубликованы другие данные рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие безопасность и эффективность двустороннего паллидного DBS при лечении первичной генерализованной дистонии [81].

Паллидальный DBS также может использоваться для лечения резистентной к лекарствам цервикальной дистонии [88,89], синдрома Мейге [90–92] и поздней дистонии [93]. Клиническое улучшение вторичной дистонии после паллидной DBS кажется менее устойчивым, при этом некоторые формы реагируют хорошо, а другие — плохо.Поздние дистонии и нейродегенерация, связанная с пантотенаткиназой, реагируют очень хорошо, в то время как многие другие — нет [78]. Это несоответствие, вероятно, снова отражает этиологическую гетерогенность и различные механизмы, ответственные за дистонию.

5. Физиотерапия и трудотерапия

Физиотерапевты и эрготерапевты могут помочь мобилизовать замороженные суставы, ограничить рост контрактур, составить соответствующие программы упражнений и предоставить вспомогательные устройства тем, кто в них нуждается.Терапевты, знающие о дистонии, также могут максимально использовать сенсорные приемы (антагонист гесте) для облегчения симптомов дистонии. Примеры включают ортопедические приспособления для голеностопного сустава, стоматологические приспособления при оромандибулярной дистонии и различные пишущие приспособления при судорогах писателя.

Сенсорно-двигательная перестройка, также известная как двигательная терапия, вызванная ограничениями, может быть полезна при дистониях рук. Техника включает шинирование недистонических пальцев, тем самым заставляя дистонический палец работать согласованно с другими пальцами для выполнения желаемой задачи.Эта методика показала себя многообещающей в небольших исследованиях дистоний рук, специфичных для конкретных задач [94]. Противоположная методика, при которой дистоническая рука фиксируется наложением шины на несколько недель с последующим периодом переобучения, также была опробована на пациентах с профессиональной дистонией кисти, дистонией музыкантов и судорогой писателя [95, 96]. Результаты этих небольших открытых испытаний также были многообещающими, но для подтверждения необходимы дальнейшие исследования.

6. Заключение

Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, за которыми следует соответствующий поиск основной этиологии и оценка функционального нарушения, связанного с дистонией.Терапевтический подход, который обычно ограничивается симптоматической терапией, затем должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента. Многим пациентам может быть полезна физиотерапия и трудотерапия. Ботулинический токсин в настоящее время является основой лечения фокальной и сегментарной дистонии, в то время как пероральные препараты и DBS являются основой терапии генерализованной дистонии. В будущем станет возможным применение механизированной терапии, поскольку наши растущие знания о патогенезе дистонии позволят рационально разрабатывать лекарства [28].

7. Мнение эксперта

7.1 Общий подход

Из-за широкого спектра клинических проявлений и основных причин сложно разработать универсальный алгоритм, подходящий для лечения всех дистоний. Доступно множество методов лечения, каждое из которых применимо к разным типам дистонии. Поскольку формальных исследований, сравнивающих методы лечения и составляющих рекомендации, мало, большинство рекомендуемых стратегий лечения основано на личном опыте и предпочтениях поставщиков, которые часто лечат пациентов с дистонией.Подход, изложенный в разделе, содержит общие рекомендации, но существует множество исключений, и терапию необходимо настраивать в соответствии с потребностями каждого пациента.

Схематический подход к лечению дистонии

Другие лекарства могут включать холинолитики, баклофен, бензодиазепины и другие. Лишь небольшая часть пациентов проходит через хирургические варианты, которые различаются в зависимости от типа дистонии.

Первый шаг направлен на диагностику и, в частности, на обнаружение излечимой причины.Второй шаг включает консультирование относительно прогноза и вариантов лечения, часто в сочетании с запросами на консультацию по физиотерапии и трудотерапии. Третий этап включает медикаментозную терапию, которая зависит от типа дистонии. Наконец, хирургические варианты предназначены для тех, у кого медикаментозное лечение не дает адекватного облегчения.

7.2 Диагностическое тестирование

Диагностическое тестирование играет важную роль в выборе лучших стратегий лечения, поскольку некоторые дистонии требуют специального лечения.Хотя список потенциальных причин для расследования огромен (), обычно нецелесообразно проводить большую батарею тестов, чтобы исключить их все. Вместо этого более полезно разделить диагностические тесты на те, которые необходимы, потому что они могут выявить излечимую причину с помощью конкретной терапии, и те, которые являются необязательными, поскольку не существует конкретных методов лечения, а терапия в основном симптоматическая. Основные и дополнительные тесты зависят от возраста пациента.

Среди важнейших тестов мы считаем МРТ головного мозга подходящей для всех возрастов.Он может выявить причинный структурный дефект или указать на некоторые дегенеративные расстройства у взрослых. У более молодых людей уникальные аномалии МРТ также могут указывать на конкретные излечимые нарушения развития или метаболические нарушения (например, болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, биотин-зависимую болезнь базальных ганглиев и т. Д.).

Помимо МРТ головного мозга, обширное обследование взрослых с первичной фокальной или сегментарной дистонией редко дает результаты, если только анамнез или обследование не дают ключа к разгадке конкретной причины.Для взрослых с генерализованной дистонией и детей со всеми формами дистонии необходимо несколько дополнительных анализов. К ним относятся тесты на болезнь Вильсона, глутаровую ацидурию, дефицит витамина E, дефицит GLUT1 и аутоиммунные заболевания. Хотя каждое из этих расстройств встречается довольно редко, доступны специфические и высокоэффективные методы лечения.

Необязательные тесты включают в себя большинство расстройств, для которых лечение конкретных болезней недоступно. Многие из них представляют собой простые анализы крови, в то время как другие могут вызывать дискомфорт, например, биопсия костного мозга или кожи.Мы предпочитаем, чтобы история и экзамен были руководством при выборе дополнительных тестов. Также полезно учитывать предпочтения пациента. Некоторые пациенты придерживаются прагматической точки зрения, что обширное тестирование неоправданно, поскольку постановка конкретного диагноза не может изменить терапевтический подход. Другим пациентам нужен окончательный ответ для закрытия, и они будут терпеть обширные испытания, даже если специфические методы лечения отсутствуют. Такие тесты следует проводить по согласованию со специалистами в области нейрогенетики.

7.3 Консультации и дополнительные услуги

Лучший пациент — образованный пациент, поэтому лечение следует начинать с консультации. Пациентам с дистонией часто ставят неправильный диагноз в течение многих лет, что может вызвать у некоторых разочарование и даже откровенную депрессию. Цели консультирования — помочь пациентам понять свой диагноз и доступные методы лечения, восстановить надежду, а также установить реалистичные ожидания в отношении лечения, а также дать им возможность обращаться за помощью в группы поддержки и онлайн-ресурсы.

Первичная консультация физиотерапевта или терапевта может быть полезной для мобилизации замороженных суставов, ограничения роста контрактур, разработки соответствующих программ упражнений и предоставления вспомогательных устройств тем, кто в них нуждается. Периодические посещения физиотерапевта или эрготерапевта в течение болезни могут быть полезны, даже если они не могут повлиять на долгосрочное течение болезни.

7.4 Лекарства

Всех детей с дистонией, а также некоторых взрослых с некоторыми типами дистонии сначала следует лечить леводопой.Леводопа чрезвычайно эффективна у детей с допа-зависимой дистонией, обеспечивая нормальную жизнь в остальном тяжелом изнурительном состоянии. Распространенная ошибка — это неадекватное испытание леводопы. В то время как большинство детей с допа-чувствительной дистонией реагируют на очень низкие дозы, некоторым требуются более высокие дозы. Для адекватной оценки реакции необходимо испытание дозы до 20 мг / кг, разделенной на три суточные дозы в течение 1 месяца.

Взрослые с выраженной дистонией конечностей также заслуживают пробного лечения леводопой.Это связано с тем, что клинические проявления допа-зависимой дистонии могут иногда откладываться до зрелого возраста, а также потому, что дистония иногда может быть настоящим проявлением болезни Паркинсона. В обеих этих ситуациях дистония чаще всего поражает конечности и хорошо поддается лечению леводопой. Хорошая реакция на леводопу редко наблюдается у взрослых с дистонией, поражающей лицо, шею или туловище. В результате нет необходимости в исследованиях леводопы у пациентов с типичным блефароспазмом, краниофациальной или цервикальной дистонией.

Помимо леводопы, решение о продолжении испытаний других лекарств должно сопровождаться консультированием относительно ожидаемого лечения и побочных эффектов. Все препараты следует принимать в разделенных дозах в течение дня и в минимально возможных дозах, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. Побочные эффекты лекарств кратко описаны в. Обычно мы обеспечиваем всех детей с дистонией, которые не реагируют на леводопа, дальнейшие испытания холинолитиков, бензодиазепинов и / или баклофена. Обычно мы также проводим испытания этих агентов для всех взрослых, в том числе для тех, кто получает ботулинический токсин.

Таблица 3

Пероральные препараты и их побочные эффекты.

Тригексифенидил	Потеря памяти, спутанность сознания, бессонница, нечеткое зрение, сухость во рту, запор, задержка мочи
Баклофен	Седативный эффект, головокружение, повышенная сухость во рту, позывы к мочеиспусканию или колебание уровня глюкозы в крови	Клоназепам	Седативный эффект, спутанность сознания, депрессия, нарушение координации, зависимость
Карбидопа / леводопа	Тошнота, ортостаз, запор
Клозапин	BC Агранулоцитозопатия, сердечно-сосудистая недостаточность, требуется недельный мониторинг , сиалорея, аритмия, судороги, сахарный диабет
Тетрабеназин	Сонливость, паркинсонизм, депрессия, бессонница, беспокойство, акатизия

7.5 Ботулинический токсин

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование ботулинических токсинов при дистонии. Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования.

Хотя ботулотоксины являются препаратом выбора для большинства взрослых с фокальной и сегментарной дистонией, мы обычно не предоставляем их при первом посещении. Первый визит посвящен диагностическому тестированию, консультированию, планированию последующих курсов лечения ботулотоксином и получению страхового разрешения на проведение процедуры.Испытание одного или нескольких пероральных агентов обычно может проводиться в промежутке между первым и последующим визитом на предмет выявления ботулинического токсина. Это первоначальное испытание служит двум целям. Во-первых, страховые компании иногда требуют пробу с устным агентом. Во-вторых, пероральный агент даже с частичной эффективностью может быть полезен в качестве дополнительной терапии, необходимой при неожиданных обострениях или у тех, у кого ботулинический токсин проходит рано.

Ботулотоксины обычно используются при очаговой дистонии, но полезно помнить, что иногда они помогают и пациентам с генерализованной дистонией.У пациентов с генерализованной дистонией нецелесообразно лечить все проявления, но полезно лечить особенно проблемные особенности. Например, пациенты с генерализованной дистонией, поражающей шею и туловище, имеют высокий риск развития боли и / или приобретенной миелопатии из-за постоянного и сильного сгибания позвоночника. У этих пациентов нацеливание на аксиальные проявления с помощью ботулинического токсина может предотвратить или отсрочить необходимость хирургического вмешательства.

Использование рекомендаций по электромиографии (ЭМГ) для доставки ботулотоксинов широко варьируется среди практикующих врачей.Одни считают это ненужным в большинстве случаев, другие считают необходимым для всех. Мы предпочитаем более индивидуальный подход, который зависит от потребностей пациента. ЭМГ-контроль редко требуется пациентам с блефароспазмом или краниофациальной дистонией, поскольку лекарство обычно вводится подкожно, а не непосредственно в мышцы. Это также редко требуется при цервикальной дистонии, так как тщательного изучения аномальных движений вместе с пальпацией мышц достаточно для выявления мышц и достижения хороших результатов.Исключение составляют пациенты с особенно толстой шеей, очень сложными движениями и те, у кого неуправляемое лечение дает неудовлетворительные результаты. С другой стороны, пациентам с поражением дистальных отделов конечностей обычно требуется ЭМГ-контроль для достижения наилучших результатов. Здесь слишком сложно точно идентифицировать множество мелких мышц кисти или стопы без ЭМГ.

7.6 Хирургия

Во многих предыдущих обзорах очень подробно описывается использование хирургических методов лечения дистонии [4,5,66].Мы не будем здесь повторять эти детали, а вместо этого предоставим некоторые общие принципы и стратегии их использования. Для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Избирательная денервация — приемлемый вариант для некоторых пациентов с цервикальной дистонией. ITB может быть полезен пациентам с сочетанием спастичности и дистонии, особенно детям. DBS — это метод выбора для пациентов с генерализованной дистонией, и он все чаще применяется у пациентов с резистентными с медицинской точки зрения фокальными или сегментарными дистониями.Хотя DBS может быть доступен во многих медицинских центрах, его следует проводить там, где есть специальные специалисты по дистонии, потому что результат зависит от хирургической техники [4].

Основные моменты статьи

• Лечение дистонии начинается с правильной диагностики и классификации, соответствующего поиска основной этиологии и оценки связанного функционального нарушения.

• Терапевтический подход должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям пациента.

• Физическая терапия и трудотерапия могут быть полезны для многих пациентов.

• Ботулинический токсин в настоящее время является основным средством лечения фокальной и сегментарной дистонии.

• Пероральные препараты и глубокая стимуляция мозга являются основой терапии генерализованной дистонии.

В этой рамке суммируются ключевые моменты, содержащиеся в статье.

Сноски

Декларация интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и не получали никакой оплаты за подготовку данной рукописи.

Библиография

Особые заметки отмечены как представляющие интерес (•) или значительный интерес (••) для читателей.

2. Гольдман Дж., Комелла С. Лечение дистонии. Clin Neuropharmacol. 2003. 26 (2): 102–8. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Бхидаясири Р., Тарси Д. Лечение дистонии. Эксперт Rev Neurother. 2006. 6 (6): 863–86. Очень тщательный обзор вариантов лечения дистонии. [PubMed] [Google Scholar] 4 ••. Острем JL, Старр PA. Лечение дистонии с помощью глубокой стимуляции мозга.Нейротерапия. 2008. 5 (2): 320–30. Отличный обзор DBS при дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Марки WJJ. Операция на головном мозге при дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healtcare Usa, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 393–406. [Google Scholar] 6. Берк RE, Fahn S, Marsden CD. Торсионная дистония: двойное слепое проспективное исследование тригексифенидила в высоких дозах. Неврология. 1986. 36 (2): 160–4. [PubMed] [Google Scholar] 7. Грин П., Шейл Х., Фан С. Анализ открытых испытаний торсионной дистонии с использованием высоких доз холинолитиков и других препаратов.Mov Disord. 1988. 3 (1): 46–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fahn S. Антихолинергическая терапия в высоких дозах при дистонии. Неврология. 1983; 33 (10): 1255–61. [PubMed] [Google Scholar] 9. Цао С. Низкие дозы тригексифенидила в лечении дистонии. Pediatr Neurol. 1988; 4: 381. [PubMed] [Google Scholar] 10. Тейлор А.Е., Ланг А.Е., Сен-Сир Дж. А. и др. Когнитивные процессы при идиопатической дистонии, леченной высокими дозами антихолинергической терапии: значение для стратегий лечения. Clin Neuropharmacol. 1991. 14 (1): 62–77.[PubMed] [Google Scholar] 11. Burke RE, Fahn S. Фармакокинетика тригексифенидила после краткосрочного и длительного применения у пациентов с дистонией. Энн Нейрол. 1985; 18: 35-40. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грин П. Баклофен в лечении дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 276–88. [PubMed] [Google Scholar] 13. Грин П.Е., Фан В. Баклофен в лечении идиопатической дистонии у детей. Mov Disord. 1992. 7 (1): 48–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сандык Р. Блефароспазм — успешное лечение баклофеном и вальпроатом натрия.Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 64: 955–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сандык Р. Лечение писательских спазмов вальпроатом натрия и баклофеном. Отчет о болезни. S Afr Med J. 1983; 63: 702–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бреннан М., Руфф П., Сэндик Р. Эффективность комбинации вальпроата натрия и баклофена при болезни Мейджа (идиопатическая орофациальная дистония) Br Med J (Clin Res Ed) 1982 Sep 25; 285 (6345): 853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Анка М.Х., Закчай Т.Ф., Бадарна С. и др. Естественная история дистонии Оппенгейма (Dyt1) в Израиле.J Child Neurol. 2003. 18: 325–30. [PubMed] [Google Scholar] 18. Jankovic J. Медикаментозная терапия и ботулотоксин при дистонии. Adv Neurol. 1998. 78: 169–83. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хьюз AJ, Лис AJ, Марсден CD. Пароксизмальный дистонический тремор головы. Mov Disord. 1991. 6 (1): 85–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Jankovic J, Ford J. Блефароспазм и орофациально-шейная дистония: клинические и фармакологические данные у 100 пациентов. Энн Нейрол. 1983; 13 (4): 402–11. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дэвис Т.Л., Чарльз П.Д., Бернс Р.С.Чувствительный к клоназепаму перемежающийся дистонический тремор. Саут Мед Дж. 1995; 88 (10): 1069–71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Флетчер Н.А., Томпсон П.Д., Скэддинг Дж. У. и др. Успешное лечение симптоматической дистонии с дебютом в детском возрасте с помощью леводопы. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993. 56 (8): 865–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Barrett RE, Yahr MD, Duvoisin RC, et al. Торсионная дистония и спастическая кривошея — результаты лечения L-допа. Неврология. 1970. 20 (11): 107–13. [PubMed] [Google Scholar] 24.Коулман М. Предварительные замечания по L-допа терапии дистонии. Неврология. 1970. 20 (11): 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 25. Манделл С. Лечение дистонии L-допа и галоперидолом. Неврология. 1970. 20 (11): 103–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Грин П., Шейл Х., Фан С. Опыт применения высоких доз холинолитиков и других препаратов при лечении торсионной дистонии. Adv Neurol. 1988. 50: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 27. Lang AE. Агонисты и антагонисты дофамина в лечении идиопатической дистонии.Adv Neurol. 1988; 50: 561–70. [PubMed] [Google Scholar] 28 •. Джинна Х.А., Хесс Э.Дж. Экспериментальная терапия дистонии. Нейротерапия. 2008. 5: 198–209. Обсуждает многогранный подход к открытию лекарств от дистонии. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Найгаард Т.Г., Марсден С.Д., Фан С. Допа-чувствительная дистония: долгосрочный ответ на лечение и прогноз. Неврология. 1991; 41: 174–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ichinose H, Ohye T, Takahashi E, et al. Наследственная прогрессирующая дистония с выраженными суточными колебаниями, вызванная мутацией в гене Gtp-циклогидролазы I.Нат Жене. 1994; 8: 232–42. [PubMed] [Google Scholar] 31. Найгаард Т., Вильгельмсен К., Риш Н. и др. Картирование сцепления допа-чувствительной дистонии (Drd) с хромосомой 14q. Нат Жене. 1993; 5: 386–91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Штейнбергер Д., Блау Н., Горюонов Д. и др. Гетерозиготная мутация в 55-нетранслируемой области гена сепиаптеринредуктазы (Spr) у пациента с допа-чувствительной дистонией. Нейрогенетика. 2004; 5: 187–90. [PubMed] [Google Scholar] 33. Steinberger D, Korinthenber R, Topka H, ​​et al. Допа-чувствительная дистония: анализ мутаций Gch2 и анализ терапевтических доз L-допа.Неврология. 2000; 55: 1735–37. [PubMed] [Google Scholar] 34. Фурукава Ю., Граф В.Д., Вонг Х. и др. Допа-чувствительная дистония, имитирующая спастическую параплегию из-за мутаций гена тирозингидроксилазы (Th). Неврология. 2001; 56: 260–53. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хименес-Хименес Ф., Гарсия-Руис П., Молина Дж. Двигательные расстройства, вызванные лекарствами. Drug Saf. 1997. 16: 180–204. [PubMed] [Google Scholar] 36. Зуддас А., Чианкетти С. Эффективность рисперидона при идиопатической сегментарной дистонии. Ланцет. 1996; 347: 127–8. [PubMed] [Google Scholar] 37.Ривз Р., Либерто В. Лечение эссенциального блефароспазма кветиапином. Mov Disord. 2003. 18 (9): 1072–3. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карп Б.И., Гольдштейн С.Р., Чен Р. и др. Открытое испытание клозапина при дистонии. Mov Disord. 1999. 14 (4): 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Burbaud P, Guehl D, Lagueny A, et al. Пилотное испытание клозапина в лечении цервикальной дистонии. J Neurol. 1998. 245 (6–7): 329–31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Вольф М., Моснаим А. Улучшение осевой дистонии с применением клозапина.Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 282–3. [PubMed] [Google Scholar] 41. Тиль А., Дресслер Д., Кистел С. и др. Клозапином лечение спастической кривошеи. Неврология. 1994; 44: 957–8. [PubMed] [Google Scholar] 42. Кенни С., Хантер С., Янкович Дж. Долгосрочная переносимость тетрабеназина при лечении гиперкинетических двигательных расстройств. Mov Disord. 2006. 22 (2): 193–7. [PubMed] [Google Scholar] 43. Jankovic J. Лечение гиперкинетических двигательных расстройств тетрабеназином: двойное слепое перекрестное исследование.Энн Нейрол. 1982; 11: 41–7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Jankovic J, Beach J. Долгосрочные эффекты тетрабеназина при гиперкинетических двигательных расстройствах. Неврология. 1997. 48 (2): 358–62. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янкович Дж., Орман Дж. Тетрабеназиновая терапия дистонии, хореи, тиков и других дискинезий. Неврология. 1988. 38 (3): 391–4. [PubMed] [Google Scholar] 46. Пеккенберг Х., Фог Р. Спонтанная дискинезия полости рта. Результаты лечения тетрабеназином, пимозидом или обоими препаратами. Arch Neurol. 1974; 31: 352–3. [PubMed] [Google Scholar] 47.Reches A, Hassan M, Jackson V и др. Литий ослабляет эффекты резерпина и тетрабеназина, истощающие дофамин, но не альфа-метил-P-тирозина. Life Sci. 1983; 33: 157–60. [PubMed] [Google Scholar] 48. Фурукава Т., Ушизима И., Оно Н. Модификации поведенческих реакций на метамфетамин и тетрабеназин. Психофармакология. 1975; 42: 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 49. Охара С. Мексилетин в лечении спастической кривошеи. Mov Disord. 1998. 13 (6): 934–40. [PubMed] [Google Scholar] 50.Muller J. Терапия рилузолом при цервикальной дистонии. Mov Disord. 2002. 17 (1): 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 51. Купер-Смарт Дж. Литий при спастической кривошеи. Ланцет. 1973; 2: 741–2. [PubMed] [Google Scholar] 52. Коллер В.К., Биари Н. Литий неэффективен при дистонии. Энн Нейрол. 1983; 13: 579–80. [PubMed] [Google Scholar] 53. Isgreen WP. Карбамазепин при торсионной дистонии. Adv Neurol. 1976; 14: 411–16. [PubMed] [Google Scholar] 54. Биари Н., Коллер В. Влияние алкоголя на дистонию. Неврология. 1985; 35: 239–43.[PubMed] [Google Scholar] 55. Lang AE, Райли DE. Тизанидин при краниальной дистонии. Clin Neuropharmacol. 1992; 15: 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 56. Фокс Ш. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки потенциала стимуляции каннабиноидных рецепторов при лечении дистонии. Mov Disord. 2002; 17: 145–9. [PubMed] [Google Scholar] 57 •. Дресслер Д., Адиб Сабери Ф. Ботулинический токсин: механизмы действия. Eur Neurol. 2005; 53 (1): 3–9. Хороший обзор механизма действия ботулотоксина. [PubMed] [Google Scholar] 58.Симпсон Д.М. Оценка: нейротоксин ботулина для лечения двигательных расстройств (обзор, основанный на фактах): отчет подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2008; 70: 1699–706. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Янкович Дж., Орман Дж. Ботулинический токсин А для черепно-шейной дистонии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Неврология. 1987. 37 (4): 616–23. [PubMed] [Google Scholar] 60. Блитцер А. Инъекция ботулинического токсина для лечения оромандибулярной дистонии.Анн Отол Ринол Ларингол. 1989. 98 (2): 93–7. [PubMed] [Google Scholar] 61. Troung DD. Двойное слепое контролируемое исследование ботулотоксина при аддукторной спастической дисфонии. Ларингоскоп. 1991; 101 (6 Pt 1): 630–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Пуллман С. Подход к лечению заболеваний конечностей с помощью ботулинического токсина А: опыт 187 пациентов. Arch Neurol. 1996; 53: 617–24. [PubMed] [Google Scholar] 64. Грин П., Фан С., Даймонд Б. Развитие устойчивости к ботулиническому токсину типа А у пациентов с кривошеей.Mov Disord. 1994; 9: 213–17. [PubMed] [Google Scholar] 65. Янкович Дж., Шварц К. Ответ и иммунорезистентность к инъекциям ботулинического токсина. Неврология. 1995; 45: 1743–6. [PubMed] [Google Scholar] 66 •. Arce CA. Избирательная денервация при шейной дистонии. В: Стейси М.А., редактор. Справочник по дистонии. Informa Healthcare USA, Inc; Нью-Йорк: 2007. С. 381–92. Подробный обзор избирательной денервации. [Google Scholar] 67. Бертран СМ. Избирательная периферическая денервация при спастической кривошеи: хирургическая техника, результаты и наблюдения в 260 случаях.Surg Neurol. 1993; 40: 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 68. Чен X. Избирательная денервация и резекция шейных мышц при лечении спазматической кривошеи: отдаленные результаты наблюдения в 207 случаях. Стереотактная функция Нейрохирургия. 2000. 75 (2–3): 96–102. [PubMed] [Google Scholar] 69. Браун V, Рихтер HP. Избирательная периферическая денервация при спазматической кривошеи: 13-летний опыт с 155 пациентами. J Neurosurg. 2002; 97: 207–12. [PubMed] [Google Scholar] 70. Коэн-Гадол AA, Ahlskog JE, Matsumoto JY, et al.Избирательная периферическая дегенерация для лечения трудноизлечимой спастической кривошеи: опыт 168 пациентов в клинике Майо. J Neurosurg. 2003. 98: 1247–54. [PubMed] [Google Scholar] 71. Мюнхау А. Проспективное исследование селективной периферической денервации у устойчивых к ботулиническому токсину пациентов с цервикальной дистонией. Головной мозг. 2001; 124 (Pt 4): 769–83. [PubMed] [Google Scholar] 72. Нараян Р.К., Лубсер П.Г., Янкович Дж. И др. Интратекальный баклофен при трудноизлечимой аксиальной дистонии. Неврология. 1991; 41: 1141–2.[PubMed] [Google Scholar] 73. Форд Б. Использование интратекального баклофена в лечении пациентов с дистонией. Arch Neurol. 1996. 53 (12): 1241–6. [PubMed] [Google Scholar] 74. Олбрайт А.Л., Барри М.Дж., Шафрон Д.Х. и др. Интратекальный баклофен при генерализованной дистонии. Dev Med Child Neurol. 2001; 43: 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 75. Олбрайт А.Л. Интратекальный баклофен для лечения дистонии. В: Краусс Дж. К., Янкович Дж., Гроссман Р., редакторы. Хирургия болезни Паркинсона и двигательных нарушений. Липпинкотт Уильямс и Уильямс; Филадельфия: 2001.С. 316–322. [Google Scholar] 76. Купер И.С. 20-летнее контрольное исследование нейрохирургического лечения деформирующей мышечной дизотнии. Adv Neurol. 1976; 14: 423–52. [PubMed] [Google Scholar] 77. Янни Дж. Globus pallidus internus Глубокая стимуляция мозга при дистонических состояниях: проспективный аудит. Mov Disord. 2003. 18 (4): 436–42. [PubMed] [Google Scholar] 78. Eltahawy HA. Первичная дистония более восприимчива к паллидным вмешательствам, чем вторичная дистония: результат после паллидотомии или паллидальной глубокой стимуляции мозга.Нейрохирургия. 2004; 54: 613–19. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL. Двусторонняя паллидная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной дистонии: проспективное трехлетнее исследование. Lancet Neurol. 2007; 6: 223–9. [PubMed] [Google Scholar] 80. Видаилхет М. Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии. N Engl J Med. 2005; 352: 459–67. [PubMed] [Google Scholar] 81. Купш А., Бенеке Р., Мюллер Дж. Паллидальная стимуляция глубокого мозга при первичной генерализованной или сегментарной дистонии.N Engl J Med. 2006; 355: 1978–1990. [PubMed] [Google Scholar] 82. Веспер Дж. Глубокая стимуляция головного мозга внутреннего бледного шара (Gpi) при торсионной дистонии: отчет о двух случаях. Acta Neurochir Suppl. 2001; 79: 83–8. [PubMed] [Google Scholar] 83. Tronnier V, Fogel W. Паллидальная стимуляция генерализованной дистонии: отчет о 3 случаях. J Neurosurg. 2000; 92: 453–6. [PubMed] [Google Scholar] 84. Vercueil L, Pollak P, Fraix V. Глубокая стимуляция мозга при лечении тяжелой дистонии. J Neurol. 2001; 248: 695–700.[PubMed] [Google Scholar] 85. Катаяма М. Хроническая стимуляция внутреннего бледного шара для контроля первичной генерализованной дистонии. Acta Neurochir Suppl. 2003. 87: 125–8. [PubMed] [Google Scholar] 86. Зорзи Г., Маррас С., Нардоччи Н. Стимуляция внутреннего бледного шара при дистонии с началом у детей. Mov Disord. 2005; 20: 1194–200. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кумар Р. Стимуляция глубокого мозга Globus pallidus при генерализованной дистонии: клинические исследования и исследование домашних животных. Неврология. 1999; 53: 871–4. [PubMed] [Google Scholar] 88.Поцелуй Ж. Канадское многоцентровое исследование глубокой стимуляции головного мозга при шейной дистонии. Головной мозг. 2007. 130: 2879–86. [PubMed] [Google Scholar] 89. Hung SW, Hamani C, Lozano AM. Отдаленный результат двусторонней паллидальной стимуляции глубокого мозга при первичной цервикальной дистонии. Неврология. 2007; 68: 457–9. [PubMed] [Google Scholar] 90. Ostrem JL. Паллидная глубокая стимуляция головного мозга у пациентов с черепно-шейной дистонией (синдром Мейге) Mov Disord. 2007. 22 (13): 1885–91. [PubMed] [Google Scholar] 91. Хаузер М., Вальс Т.Синдром Мейге и паллидальная глубокая стимуляция мозга. Mov Disord. 2005. 20 (9): 1203–5. [PubMed] [Google Scholar] 92. Фут К.Д., Санчес Дж.С., Окун М.С. Поэтапная глубокая стимуляция головного мозга при рефрактерной черепно-лицевой дистонии с блефароспазмом: история болезни и физиология. Нейрохирургия. 2005; 56 (2): E415. обсуждение E415. [PubMed] [Google Scholar] 93. Damier P, Thobois S, Witjas T. Двусторонняя глубокая стимуляция мозга бледного шара для лечения поздней дискинезии. Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 170–6. [PubMed] [Google Scholar] 94.Кандия В. Двигательная терапия фокальной дистонии кисти у музыкантов, вызванная ограничениями. Ланцет. 1999; 353 (9146): 42. [PubMed] [Google Scholar] 95. Априори А. Иммобилизация конечностей для лечения очаговой профессиональной дистонии. Неврология. 2001. 57 (3): 405–9. [PubMed] [Google Scholar] 96. Jankovic J. Может ли периферическая травма вызвать дистонию и другие двигательные нарушения? Да! Mov Disord. 2001. 16 (1): 7–12. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение дистонии | Неврология и нейрохирургия Джона Хопкинса

Дистония — обычная проблема, наблюдаемая в клиниках двигательных расстройств, но ее множество различных и необычных проявлений может затруднить диагностику.Если вы подозреваете, что у вас или у кого-то из членов вашей семьи есть дистония, вы можете воспользоваться клинической оценкой наших экспертов по двигательным расстройствам, которые могут поставить точный диагноз и предоставить эффективное лечение.

Лечение дистонии: почему выбирают Johns Hopkins

• Наши врачи принимают большое количество пациентов и хорошо разбираются во многих проявлениях дистонии, а также в лучших диагностических инструментах для оценки проблемы.
• Наши специалисты по дистонии предлагают широкий спектр лечения всех форм дистонии, включая терапию ботулотоксином; физиотерапия, трудотерапия и логопедия; и даже глубокая стимуляция мозга.
• Исследователи Джона Хопкинса обнаружили связь между дистонией и аномальной передачей кальция в нервных клетках. Они продолжают изучение базальных ганглиев и других специфических областей мозга, которые могут разблокировать механизмы дистонии.

Лечение дистонии в клинике Джонса Хопкинса: чего ожидать

Во время вашего первоначального обследования с нашей многопрофильной командой мы выслушаем вас и оценим влияние дистонии на вашу повседневную деятельность и цели.Основываясь на этих данных, вы и ваша медицинская группа создадите индивидуальный план лечения для устранения ваших симптомов. Симптомы могут включать:

• Медленные, жесткие или судорожные движения
• Спазмы и боль
• Нарушение осанки
• Наклон или скручивание шеи
• Спазмы, затрагивающие мышцы, окружающие глаз, челюсть, язык или рот
• Проблемы с речью
• Дистонические проблемы кисти (рук)
• Синдром Мейге
• Дистония, возникающая при выполнении определенных задач (например, игра на музыкальных инструментах)

Существует множество вариантов лечения дистонии.Они зависят от типа вашей дистонии и ваших уникальных симптомов:

• Многие случаи очаговой дистонии можно вылечить с помощью инъекции ботулинического токсина , которая может практически устранить резкую позу головы при кривошеи или спазмы глаз при блефароспазме. .
• Некоторые дети с генерализованной дистонией, известной как допа-зависимая дистония, резко реагируют на леводопа и родственные препараты .
• Некоторых людей можно лечить с помощью нейрохирургических методов, таких как выборочная денервация, нейромодуляция и другие передовые методы лечения .

Дистония влияет на каждого человека по-разному. В Johns Hopkins мы следим за тем, чтобы вы понимали потенциальные риски и преимущества каждого лечения, чтобы вы и ваша семья могли принимать решения с большей уверенностью.

Центр музыки и медицины

Определенные типы специфической дистонии могут возникать у людей, профессия которых требует повторяющихся движений, включая музыкантов и других исполнителей.Александр Пантелят, доктор медицинских наук, невролог и содиректор Музыкального и медицинского центра Джонса Хопкинса, проявляет особый интерес к помощи музыкантам, страдающим этим расстройством.

Наше исследование дистонии

Исследователи Джона Хопкинса стремятся понять причины дистонии и найти более эффективные методы лечения. Это исследование включает лабораторные исследования животных с дистонией, исследования мозга людей с дистонией и клинические испытания потенциальных новых методов лечения.Исследователи из Университета Джона Хопкинса были одними из первых, кто связал дистонию с ненормальной связью, связанной с кальцием, между нервными клетками. Эти исследования привели к клиническому испытанию лекарств, влияющих на передачу сигналов кальция у людей с дистонией.

Наша команда специалистов по дистонии

Дистония | Johns Hopkins Medicine

Дистония — это заболевание, которое влияет на движения тела. Это заставляет мышцы сокращаться, что заставляет их непроизвольно двигаться или застревать в ненормальном положении.Дистония может поражать все тело или определенную часть, а движения иногда могут вызывать боль.

Факты о дистонии

Хотя эксперты не совсем уверены, что вызывает дистонию, считается, что это связано с проблемой в части мозга, называемой базальными ганглиями . Здесь мозг обрабатывает информацию, которая помогает вашим мышцам сокращаться. Теория состоит в том, что нейротрансмиттеры, химические вещества, которые «разговаривают» в мозгу, являются ненормальными у людей с дистонией.(Дистония, однако, не влияет на интеллект или когнитивное мышление и обычно не связана с проблемами психического здоровья.)

Исследования выявили ряд различных генетических мутаций, которые были связаны с дистонией. Дистония также может быть вызвана инсультом; это называется вторичной дистонией , и симптомы обычно ограничиваются одной стороной тела.

Первые признаки дистонии могут впервые появиться в любом возрасте, от детей (обычно в возрасте от 5 до 16 лет) до взрослых.

Признаки

Признаки могут проявляться медленно — вы можете заметить, что ваш почерк ухудшается. Иногда у вас могут возникать судороги в ногах или, что более заметно, вы можете потерять контроль над стопой и обнаружить, что она сжимается или волочится.

Другие симптомы дистонии могут включать:

• Непроизвольное и быстрое моргание, которое невозможно остановить

• Внезапное сжатие или поворот шеи на одну сторону, особенно когда вы чувствуете усталость или стресс

• Затруднение при разговоре

• Тремор в голосе

• Симптомы, которые усиливаются при усталости, стрессе или большой физической активности

Симптомы дистонии могут оставаться такими же или ухудшаться с течением времени.

Типы дистонии

Существуют разные типы дистонии. Для каждого типа определяется, какая часть тела поражена:

• Hemidystonia поражает ногу и руку с одной стороны тела.

• Мультифокальная дистония поражает как минимум две разные части тела.

• Сегментарная дистония поражает как минимум две части тела, расположенные рядом друг с другом.

• Общая дистония поражает участки по всему телу или все тело.

• Фокальная дистония поражает одну конкретную область тела.

Диагностика

Диагностика дистонии — это многоэтапный процесс, потому что ни один конкретный тест не может дать однозначного ответа. Ваш врач обычно проводит медицинский осмотр и оценивает ваши симптомы, а также изучает личный и семейный анамнез, чтобы выяснить, есть ли у вас какие-либо генетические признаки дистонии.

Другие тесты, используемые для диагностики дистонии, включают:

• Генетические тесты для поиска известных мутаций, связанных с дистонией

• Тесты для анализа крови, мочи и спинномозговой жидкости

• Тесты, которые могут устранить другие состояния здоровья как причина ваших симптомов

• ЭЭГ (электроэнцефалография) или ЭМГ (электромиография)

Лечение

Врачи обычно применяют индивидуальный подход и используют комбинацию методов, чтобы помочь вам справиться с болью и уменьшить мышечные спазмы.Для лечения дистонии можно попробовать ряд различных лекарств, например, лекарства, которые влияют на определенные нейротрансмиттеры ацетилхолин, ГАМК и дофамин. Другие лекарства, которые может назначить ваш врач, — это противосудорожные препараты и даже инъекции ботулинического токсина (ботокс).

Иногда для лечения дистонии требуется хирургическое вмешательство, особенно если симптомы не удается лечить с помощью лекарств. Но операция может включать радикальные меры, такие как хирургическое разрушение частей мозга, что может представлять угрозу серьезных побочных эффектов.

Это другие возможные методы лечения:

• Изучение новых способов управления стрессом

• Биологическая обратная связь

• Терапия глубокой стимуляции мозга

• Физическая или логопедическая терапия

• Ношение шины на пораженных частях тела

Вызов врача

Любые непроизвольные мышечные спазмы или потеря контроля над мышцами — это симптомы, которые вам следует обсудить со своим врачом.

Профилактика

Даже если вы не можете предотвратить дистонию, генетическое тестирование может выявить, есть ли у вас генетическая мутация, которая может вызвать дистонию.

Осложнения

У некоторых людей с дистонией могут развиться необратимые пороки развития, если мышечные спазмы приводят к сужению сухожилий.

Ключевые моменты, которые следует запомнить

Лечение может помочь справиться с дистонией и предотвратить осложнения. Исследователи прошли долгий путь в понимании и лечении дистонии, и мы надеемся, что будущие исследования откроют еще более успешные стратегии.

.