Опросник «Общение в семье» (Ю.Е.Алешина, Л.Я.Гозман, Е.М.Дубовская) измеряет доверительность общения в супружеской паре, сходство во взглядах, общность символов, взаимопонимание супругов, легкость и психотерапевтичность общения.

Проективный тест «Семейная социограмма» (Э. Г. Эйдемиллер) направлен на диагностику характера коммуникаций в семье.

Методика «Ролевые ожидания и притязания в браке» (А.Н.Волкова) выявляет представления супругов о значимости в семейной жизни тех или иных ролей, а также о желаемом распределении их между мужем и женой.

Методика «Распределение ролей в семье» (Ю.Е.Алешина, Л.Я. Гозман, Е. М.Дубовская) определяет степень реализации мужем и женой той или иной роли: ответственного за материальное обеспечение семьи, хозяина (хозяйки) дома, ответственного за воспитание детей, организатора семейной субкультуры, развлечений, сексуального партнера, психотерапевта.

Методика «Типовое семейное состояние» (Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкис) позволяет выявить наиболее типичное состояние индивида в собственной семье: удовлетворительное – неудовлетворительное; нервно-психическое напряжение; семейную тревожность.

«Семейная гемограмма» (Э.Г.Эйдемиллер). Методика позволяет изобразить в виде графической схемы родственные связи в семье, представить характер взаимоотношений, неосознаваемый членами семьи.

Методы исследования индивидуальности супругов. Результаты индивидуально-психологического исследования используют для установления меры личностной совместимости и информирования супругов об особенностях характера друг друга (А. Н. Волкова, Т.М.Трапезникова). Личностная совместимость (психологический уровень супружеской совместимости) – это автоматическое распределение психологической нагрузки, выработка оптимальных способов общения, понимание спонтанных проявлений партнера и адекватное реагирование на них.

Опросник «Измерение установок в семейной паре» (Ю.Е.Алешина, Л.Я.Гозман, кафедра социальной психологии МГУ) дает возможность выявить взгляды человека по десяти сферам жизни, наиболее значимым в семейном взаимодействии: 1) отношение к людям; 2) альтернатива между чувством долга и удовольствием; 3) отношение к детям;

Тест на здоровье отношений — бесплатные конфиденциальные результаты онлайн

Что такое здоровые отношения?

Здоровые отношения — это поддерживающие, честные отношения, которые положительно влияют на жизнь обоих вовлеченных людей. Здоровье в отношениях важно для всех отношений, а не только для романтических. Здоровые отношения, являющиеся неотъемлемым компонентом любой разносторонней жизни, важно развивать людям любого возраста.

Нездоровые отношения могут вызвать стресс, дискомфорт и даже вред.Поэтому важно понимать, что создает нездоровые отношения, и избегать их. Когда в отношениях нарушаются общение, границы и / или уважение, это часто оказывает негативное влияние по крайней мере на одного из участников отношений.

Для развития и поддержания здоровых отношений важно, чтобы обе стороны были добросовестными и уважительными. Некоторые отношения могут начинаться здоровыми и со временем стать нездоровыми, или наоборот. Часто отсутствие сочувствия может привести к отравлению в отношениях.Хотя нездоровые или «токсичные» отношения можно исправить, важно распознать и устранить нездоровое поведение, чтобы восстановить доверие. Однако не все нездоровые отношения можно исправить, и, возможно, нужно отказаться от них, чтобы восстановить комфорт и чувство собственного достоинства.

Признаки проблем во взаимоотношениях

Признаки здоровых отношений

Хотя идеальных отношений не бывает, здоровые — это такие, в которых обе стороны стремятся сохранять позитив, уважение и общение.Ниже приведены общие признаки здоровых отношений:

• Отношения развиваются темпами, которые устраивают обоих людей
• Присутствует взаимное доверие; вы знаете, что другой человек не причинит преднамеренного вреда вам или вашим отношениям
• Оба человека независимы и уверены в себе как личности
• Оба человека занимаются деятельностью, не связанной с отношениями
• Оба человека общаются с друзьями и семьей помимо отношений
• Оба человека обеспечивают друг другу комфорт и поддержку
• Оба человека могут быть полностью честными друг с другом, не опасаясь реакции другого человека
• Оба человека интересуются деятельностью других
• Ни один из людей не боится насилия в отношениях
• Существует взаимное уважение мнений, убеждений, чувств, частной жизни и границ
• Отношение уравновешенное и равное
• Конфликт в отношениях разрешен справедливо

Признаки нездоровых отношений

Если у вас нездоровые отношения, вы можете столкнуться с одним или несколькими из следующих симптомов:

• Чувство давления, чтобы изменить, бросить деятельность или перестать видеться с семьей / другими друзьями
• Страх из-за несогласия с другим человеком
• Отсутствие конфиденциальности и / или границ
• Чувство зависимости от другого человека
• Конфликт в отношениях не разрешен должным образом
• Конфликт часто приводит к крику или насилию
• Попытка манипулировать или чувствовать, что другим человеком манипулируют
• Неравенство и несправедливость во взаимоотношениях
• Принуждение к сексу или небезопасным действиям
• Критика вашего поведения, одежды и т. Д.

Как решаются вопросы взаимоотношений?

Если вы подозреваете, что у вас нездоровые отношения, вы можете обратиться за профессиональной помощью. Получение профессиональной помощи может облегчить стресс и эмоциональную травму, которые могут возникнуть в результате токсичных отношений.

Терапия, как для пар, так и для отдельных лиц, — лучший вариант лечения нездоровых отношений. С помощью разговорной терапии люди, находящиеся в нездоровых отношениях, могут узнать о здоровых стилях совладания и установить позитивные цели в отношениях.В случае парной терапии участие нейтральной третьей стороны, терапевта, может помочь уладить конфликт продуктивным образом. Посредством последовательной терапии для пар люди, находящиеся в нездоровых отношениях, могут самостоятельно разработать стратегии справедливого разрешения конфликтов.

Важно отметить, что для того, чтобы лечение принесло пользу нездоровым отношениям, оба человека должны быть готовы приложить усилия. На решение проблем в нездоровых отношениях уходит много времени и сил.Если один человек не желает брать на себя обязательства по восстановлению отношений, семейная терапия вряд ли поможет.

Не все нездоровые отношения поддаются лечению. Отношения могут пройти момент восстановления, особенно если один партнер боится другого или если связь между двумя людьми исчезла. Если вы выходите из нездоровых отношений, терапия может помочь вам обработать мысли и эмоции. Терапия может помочь вам уйти от разрыва и лучше понять, как укрепить здоровые отношения в будущем.

Являются ли ваши отношения беспорядком?

Если вам кажется, что вы и ваш супруг сосуществуете в состоянии постоянного конфликта, и супружеские отношения рушатся быстрее, чем опрокинутый корабль, ваш терапевт может когда-нибудь поставить формальный диагноз вашим домашним разногласиям. Американская психиатрическая ассоциация (APA), Национальный институт психического здоровья и другие агентства высказали предположение, что новый диагноз, называемый «расстройства отношений», когда-нибудь сможет описать вашу супружескую ссору.

Предлагаемый новый диагноз определяет расстройство отношений как «стойкие и болезненные паттерны чувств, поведения и восприятия» между двумя или более людьми, состоящими в важных личных отношениях, такими как муж и жена или родитель и дети.

По словам психиатра Даррела Регьера, доктора медицины, некоторые психиатры и другие терапевты, занимающиеся парами и семейным консультированием, рекомендовали рассмотреть возможность включения нового диагноза в профессиональную библию психических заболеваний, которая называется «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям» Заболевания (DSM) .

Мы пытаемся определить, достаточно ли доказательств и поддержки для диагноза, — говорит Регье, директор исследовательского отдела APA. «Прямо сейчас причина для клинического контакта — это просто« состояние », а не« расстройство », определяемое четкими критериями».

Перечень в DSM предоставит специалистам в области психического здоровья четко определенные рекомендации по диагностике «расстройства отношений», что позволит психиатрам и другим терапевтам четко идентифицировать случаи, требующие лечения, — говорит психиатр Майкл Ферст, доктор медицинских наук.Включив диагноз в следующий DSM и официально обозначив его как «расстройство», он «в основном сделает его более заметным», — говорит Фёрст, редактор текущего издания DSM.

Интерес к дальнейшим исследованиям и уделению большего внимания «расстройствам отношений» не ограничивается только психиатрами. «Многие семейные психологи работали над этим в течение многих лет и утверждали, что определенные виды семейных отношений, характеризующиеся особыми паттернами взаимодействий, имеют тенденцию разрушать психическое здоровье отдельных лиц в семье», — говорит Рональд Левант. , ЭдД, бывший президент отделения семейной психологии Американской психологической ассоциации.

Смена фокуса

DSM используется профессионалами в течение 50 лет и претерпел несколько изменений. Следующее издание, DSM-V, не ожидается до 2010 года, и только после того, как сотни экспертов в области психического здоровья получат информацию о его содержании. Однако возможное включение в руководство «расстройств в отношениях» уже начинает вызывать дискуссию, и не только потому, что в этом случае проблемные отношения будут обозначаться как патологические. Новый диагноз также представляет собой явный сдвиг парадигмы в восприятии психических заболеваний.Впервые психологическое расстройство будет определяться как вовлечение двух или более людей, а не только одного.

«Сегодня вся система построена на модели, согласно которой дисфункция присуща человеку», — говорит Ферст. «Когда врач заполняет медицинские записи, он или она делает это для отдельного человека, а претензии подаются в отношении отдельного человека. Таким образом, в этом смысле принятие« расстройств отношений »было бы другой идеей. Это сместило бы локус расстройство от человека к отношениям.»

Конечно, терапевты всегда принимали во внимание динамику внутри семейной ячейки, а не концентрировались исключительно на одном человеке. Но если новый диагноз в конечном итоге будет принят, он формально сместит акцент на двух или более человек — и возможно, возникнут какие-то новые проблемы в процессе.

Например, Регье описывает следующий сценарий: «Если бы вы в равной степени возложили ответственность за дисфункциональные отношения на обе стороны, и если в этом участвовал супруг, который подвергается побоям, то существует риск того, что вы каким-то образом обвиняете жертву в том, что она способствовала собственному насилию », — говорит Регье.

Левант, декан и профессор Центра психологических исследований Университета Нова Юго-Восточный в Форт-Лодердейле, штат Флорида, подчеркивает, что «насилие в семье является преступным деянием, а также частью отношений. Я думаю, что все согласны с тем, что человек должен идентифицировать преступника и не возлагать вину на жертву «.

Некоторые сторонники нового диагноза отмечают, что после признания наличия «расстройства взаимоотношений» супружеской паре станет ясно, что налаживать нужно именно их отношения , а не одного супруга или супруга. другое чувство под атакой.

Достижение консенсуса

Многие тонкие моменты определения «расстройства отношений» должны быть прояснены по мере развития исследований в этой области. Например, если даже в самых здоровых отношениях бывают взлеты и падения, как отделить нормальные неровные отношения от «расстройства»? «Даже не ясно, выполнимо ли это разграничение», — говорит Первый, хотя некоторые специалисты в области психического здоровья считают, что если проблемы пары носят одновременно хронический и болезненный характер, они могут перейти черту и соответствовать критериям расстройства.

Достижение консенсуса среди специалистов в области психического здоровья, однако, может быть нелегким делом. Когда DSM-IV находился в разработке, в то время обсуждался диагноз «расстройства отношений», но было принято решение вернуть его на чертежную доску, потому что не было достаточно исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть новый диагноз. Тогда, как и сейчас, некоторые специалисты в области психического здоровья также высказывали опасения, что определения болезни и болезни просто слишком расширяются.

Из-за подобных проблем большинство терапевтов в настоящее время занимают выжидательную позицию, включая тех, кто может быть непосредственно вовлечен в подготовку следующего DSM.

«Решения относительно изменений в DSM основаны на данных, и нам потребуются дополнительные исследования, когда придет время принимать решение», — говорит Фёрст, доктор медицинских наук, доцент кафедры клинической психиатрии Колледжа Колумбийского университета. Врачи и хирурги в Нью-Йорке.

Проблемы взаимоотношений и DSM: необходимые улучшения и предлагаемые решения

World Psychiatry.2009 фев; 8 (1): 7–14.

РИЧАРД Э. ХЕЙМАН

¹ Группа исследований семейного перевода, факультет психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

ЭМИ М. СМИТ СЛИП

¹ Группа исследований семейного перевода, факультет психологии, Университет Стоуни-Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони-Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

СТИВЕН РХ-БИЧ

² Институт поведенческих исследований Университета Джорджии, Афины, GA 30602, США

МАРИАНН З.ВАМБОЛЬДТ

³ Департамент психиатрии, Университет Колорадо в Денвере, и Центр медицинских наук, Детская больница, Денвер, Колорадо 80218-1088, США

НАДИН Дж. КАСЛОУ

⁴ Департамент психиатрии и поведенческих наук , Grady Health System, Медицинский факультет Университета Эмори, 80 Джесси Хилл-младший Драйв, Атланта, Джорджия 30303, США

ДЭВИД РЕЙСС

⁵ Детский учебный центр, Йельский университет, Нью-Хейвен, Коннектикут 06520-7900, США

¹ Группа исследований семейного перевода, факультет психологии, Университет Стоуни-Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони-Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

² Институт поведенческих исследований Университета Джорджии, Афины, Джорджия 30602 , USA

³ Департамент психиатрии Университета Колорадо в Денвере и Центр медицинских наук, Детская больница, Денвер, Колорадо 80218-1088, США

⁴ Departme Отделение психиатрии и поведенческих наук, Grady Health System, Медицинский факультет Университета Эмори, 80 Джесси Хилл-младший.Драйв, Атланта, Джорджия 30303, США

⁵ Детский учебный центр, Йельский университет, Нью-Хейвен, Коннектикут 06520-7900, США

Резюме

Проблемы в отношениях — это клинически значимые поведенческие или психологические синдромы или паттерны, которые возникают между или между люди и которые связаны с настоящим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или значительной потери свободы. Проблемы в отношениях (например, проблемы в отношениях с партнером, жестокое обращение с партнером, жестокое обращение с детьми) включены как расстройства оси I в DSM-IV как V-коды (т.е., «Другие состояния, которые могут стать объектом клинического внимания»). Однако для этих кодов в DSM-IV нет критериев. В этой статье мы кратко рассматриваем литературу, которая неопровержимо документирует как синдромы / паттерны проблем в отношениях, так и их серьезные последствия. Затем мы рассматриваем серию исследований, которые предоставляют доказательства валидности контента и согласия между экспертами по критериям для определения наличия или отсутствия проблем в отношениях. Было показано, что наиболее изученная подгруппа критериев проблем в отношениях, касающихся жестокого обращения с партнером и ребенком, имеет чрезвычайно высокий уровень надежности при широком распространении в этой области (κ =.66–0,89), на уровне согласия, которого никогда не достигали диагнозы DSM для отдельных лиц. В заключение мы утверждаем, что наука, услуги, семьи, отдельные лица и сама DSM хорошо послужили бы для включения диагностических критериев проблем отношений и рассмотрения различных вариантов размещения проблем / процессов отношений в DSM-V.

Ключевые слова: Проблемы в отношениях, жестокое обращение с партнером и ребенком, диагностические критерии, DSM-IV

DSM-IV-TR ограничивает психические расстройства, по определению, проблемами внутри человека: «клинически значимый поведенческий или психологический синдром. или паттерн, который встречается у человека и который связан с настоящим бедствием (например,g., болезненный симптом) или инвалидность (т.е. нарушение в одной или нескольких важных областях функционирования) или со значительно повышенным риском смерти, боли, инвалидности или значительной потери свободы »1.

Клинически значимое поведенческое или психологические синдромы или паттерны, которые возникают между людьми и которые связаны с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или серьезной потери свободы, получают мало внимания в DSM- IV.В этой статье рассматриваются одиннадцать таких синдромов / паттернов, встречающихся в семьях: проблемы в отношениях с партнерами, проблемы с родителями, проблемы в отношениях между родителями и детьми, жестокое обращение со стороны партнера (физическое, эмоциональное и сексуальное насилие; пренебрежение) и жестокое обращение с детьми (физическое, эмоциональное и сексуальное насилие ; пренебрежение), которые мы будем называть «проблемами отношений».

Мы кратко рассмотрим, как проблемы отношений решаются в DSM-IV. Мы делаем набросок научных исследований, которые подтверждают важность процессов взаимоотношений для функционирования и благополучия человека.Мы приводим несколько примеров того, как критерии могут быть представлены в четкой и структурированной форме. Мы представляем серию исследований, которые предоставляют доказательства валидности содержания и согласия между экспертами по критериям для определения наличия или отсутствия проблем в отношениях. Мы обсуждаем разработку скрининговых и диагностических интервью для проблем в отношениях. Мы представляем рекомендации по возможному включению реляционных проблем / процессов в DSM-V. Мы пришли к выводу, что существуют критерии, которые могут улучшить описание ключевых проблем взаимоотношений, имеющих отношение к оказанию оптимальной клинической помощи.

КАК ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УСТРАНЯЮТСЯ В DSM-IV

DSM-IV-TR включает в себя процессы взаимоотношений в разделе «Другие состояния, которые могут быть в центре внимания клинической практики» (например, проблема взаимоотношений между партнерами, проблема взаимоотношений родителей и детей , проблемы, связанные с жестоким обращением или пренебрежением). Кроме того, он перечисляет категории психосоциальных проблем на оси IV (например, проблемы с основной группой поддержки, проблемы, связанные с социальной средой) и предоставляет шкалу Глобальной оценки функционирования (GAF) на оси V и Глобальную оценку функционирования отношений (GARF). шкала в Приложении Б.Кроме того, некоторые проблемы взаимоотношений были рассмотрены в дополнительных материалах, таких как обсуждение злоупотреблений и пренебрежения и других проблем взаимоотношений в томе 3 Справочника DSM-IV 2. Однако в DSM-IV нет критериев для реляционных отношений. проблемы (или любые V-коды).

Основная причина включения критериев проблем в отношениях в DSM заключается в том, что клиницисты и исследователи регулярно оценивают и лечат людей, пары и семьи с проблемами в отношениях — или индивидуальные расстройства, связанные с проблемами в отношениях или усугубляемые ими, — но не указываются. с любыми указаниями относительно критериев.Исследования, использующие различные операционализации проблем отношений, трудно сравнивать 3–4; согласие среди практикующих врачей на местах плохое 5; и обоснованность содержания типичных операционализаций обсуждается (иногда довольно ожесточенно в случае жестокого обращения с партнером) 6–7. Результатом является менее чем оптимальное общение в ходе исследования, менее чем оптимальное накопление результатов исследований и менее чем оптимальная клиническая практика.

Неокрепелинианский подход, использованный для разработки DSM, описывает потенциально клинически значимые синдромы с начальной целью надежной классификации расстройств.Затем можно было бы оценить достоверность таких классификаций. Как отмечают Купфер и др. 8, «с самого начала … было признано, что главной сильной стороной описательного подхода является его способность улучшать общение между клиницистами и исследователями, а не его установленная достоверность». Другими словами, определения DSM были введены в заблуждение, потому что критерии клинических синдромов должны были предшествовать исследованиям распространенности, этиологии, эффективности и действенности лечения 9. С надежными, операциональными синдромами в качестве отправной точки, тогда возможно исследование валидности.

Таким образом, реальный вопрос не в том, «следует ли включать реляционные проблемы в DSM-V?» но «должны ли быть действующие критерии?» и «должны ли реляционные проблемы оставаться в виде V-кодов или они должны быть помещены в другое место?» Мы будем усиленно утверждать, что ответ на первый вопрос категорически «да». Мы агностики по второму вопросу; Подробное рассмотрение вариантов размещения реляционных проблем и реляционных процессов в DSM можно найти в других статьях 10-11.

НЕОБХОДИМОСТЬ В НАДЕЖНЫХ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЯХ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ — ПРИМЕР: ПРОБЛЕМЫ ОТНОШЕНИЙ С ПАРТНЕРАМИ

Ограниченное пространство не позволяет провести даже беглый обзор обширной литературы, связывающей каждую из одиннадцати проблем взаимоотношений со значительным стрессом, заболеваемостью и смертностью. Вместо этого мы решили кратко представить доказательства одной проблемы: проблем партнерских отношений. Эквивалентные наборы литературы можно было бы собрать почти по всем остальным десяти задачам.

Влияние проблем в отношениях с партнером на психическое здоровье взрослых

Существует много литературы, связывающей интимные отношения взрослых с последствиями для психического здоровья. Существуют задокументированные связи между процессами взаимоотношений и этиологией, поддержанием, рецидивом и оптимальным лечением многих расстройств. Поскольку у нас нет места для исчерпывающего обзора этой литературы, мы сосредоточимся на краткой выборке этой литературы для иллюстративных целей.

Серьезная неудовлетворенность партнерскими отношениями предсказывает повышенный риск серьезного депрессивного эпизода в следующем году, даже после учета депрессии в анамнезе 12 или сопутствующей патологии 13.Как конфликт в отношениях, так и физическое насилие предсказывают последующее усиление депрессивных симптомов среди женщин 14. Влияние унизительных событий в отношениях на депрессию является значительным 15–16. С поведенческо-генетической точки зрения, эффект удовлетворенности партнерскими отношениями является нераздельным воздействием среды и не хорошо смоделированы, поскольку являются результатом тех же генетических факторов, которые вызывают уязвимость для депрессивных симптомов 17. Соответственно, нарушение интимных взрослых отношений является ключом для понимания этиологии депрессивных симптомов для многих людей и может дополнять генетически обоснованные модели 18.

Подходы к лечению, нацеленные на интимные отношения, оказались полезными, среди других индивидуальных расстройств, депрессии 19, злоупотребления алкоголем 20 и злоупотребления наркотиками 20. Существуют заметные применения реляционных вмешательств для людей с тяжелым психическим заболеванием 21. Такое лечение связано с уменьшением межличностный стресс, более высокая приверженность к лечению и более низкая частота повторных госпитализаций. В результате таких связей внимание к проблемам взаимоотношений возросло при лечении многих проблем психического здоровья и имеет важное значение для надлежащего лечения ряда расстройств.

Влияние проблем в отношениях между партнерами на психическое здоровье детей

Конфликт в отношениях между партнерами связан с ухудшением воспитания и приспособления к ребенку, проблемными привязанностями и усилением конфликтов между родителями и детьми, а также между братьями и сестрами. Аспекты конфликта в отношениях, которые оказывают особенно негативное влияние на детей, включают частые, интенсивные, физические, неразрешенные конфликты, связанные с детьми, и конфликты, приписываемые поведению ребенка 22. Проблемы в отношениях и воспитании могут усугублять друг друга и могут работать синергетически, создавая принудительное семейное окружение.В свою очередь, проблемы взаимоотношений и воспитания могут взаимодействовать с генетическими факторами и влиять на экспрессию генов, влияя на этиологию многих физических и психических расстройств. Например, женщины, усыновленные вскоре после рождения и подверженные высокому генетическому риску депрессии, не демонстрируют признаков расстройства, если они воспитаны приемными родителями без психопатологии или трудностей во взаимоотношениях 23. Аналогичным образом усыновленные с генетическим риском шизофрении и подвержены воздействию определенных стили общения в приемных семьях с большей вероятностью разовьют расстройство, чем генетически предрасположенные люди, воспитанные в семьях с более четким общением и четкими ролями 24.Эти данные предполагают, что взаимодействие между окружающей средой взрослых партнерских отношений и конкретными генетическими диатезами может иметь решающее значение для этиологии некоторых основных психических расстройств 18.

Данные о животных также указывают на важность среды раннего выращивания; например, плохая материнская забота самок крыс о своих детенышах в течение первых 10 дней жизни влияет на экспрессию генов 25. Плохая материнская забота приводит к изменениям в экспрессии информационной РНК рецептора глюкокортикоидов в гиппокампе, что приводит к повышенной чувствительности к глюкокортикоидам и повышенной чувствительности к глюкокортикоидам. стресс.Такие изменения являются основой жизнеспособности подвергнутых жестокому обращению щенков 25 на протяжении всей жизни и создают основу для плохой материнской заботы потомства о своих детенышах. И наоборот, хороший материнский уход за детенышами обезьян, подверженных риску появления симптомов тревожности, снижает выраженность симптомов 26, предполагая, что взаимодействие генов и семейной среды может трансформировать генетические обязательства в генетические активы и что нарушения в первичных отношениях в раннем возрасте могут изменить нервные системы, которые контролируют долгосрочные эмоциональная устойчивость или уязвимость 27.

ПРИМЕРЫ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Разработка и проверка критериев для относительных проблем в DSM-V хорошо продвинулись. Цель состояла в том, чтобы разработать четкие критерии, которые могли бы предоставить клинически полезные рекомендации и создать основу для соглашения между экспертами в клинических условиях. Кроме того, каждый набор критериев основан на наилучшем доступном научном понимании развития и поддержки этих проблем.

В таблице показаны критерии проблемы партнерских отношений.Требуются оба критерия A и B. Критерий A включает неудовлетворенность отношениями, состоящую из трех возможных проявлений (аналогично требованию депрессивного настроения или ангедонии в рамках критериев главного депрессивного эпизода): всепроникающее и стойкое чувство неудовлетворенности отношениями; настойчивые мысли о разводе или разлуке; осознанная потребность в профессиональной помощи в отношениях. Критерий B включает поведенческие, когнитивные и аффективные симптомы, которые неоднократно появлялись в эмпирической литературе; требуется хотя бы один.

Таблица 1

Таблица 1 Диагностические критерии проблемы партнерских отношений

В таблице приведены критерии физического насилия над детьми. Требуются как критерий A (действие), так и критерий B (воздействие), как и критерий C (отсутствие смягчающих обстоятельств, то есть действия не были совершены для защиты себя от неминуемого вреда, не были частью игры, соответствующей развитию, и были не стремится защитить ребенка от неминуемого вреда).

Таблица 2

Таблица 2 Критерии физического насилия над ребенком

Как и в DSM, где критерии «большого депрессивного эпизода» отделены от критериев «большого депрессивного расстройства», но на них ссылаются, одиннадцать критериев относительного расстройства имеют некоторые наборы подкритериев, которые доказали свою эффективность. необходимо для надежного применения критериев. Как видно из Таблицы 2, «более чем несущественная физическая травма» и «более чем несущественная реакция страха» имеют уточняющие критерии.Как мы обнаружили в ходе полевых испытаний, обсуждаемых ниже, такая эксплуатация необходима для достижения соглашения между экспертом-экспертом и экспертом-рецензентом. Наконец, обратите внимание на то, что критерии B1 (больше, чем несущественная травма) и B3 (больше, чем несущественная реакция страха) связаны с фактическими ударами, тогда как B2 предполагает возможность большего, чем несущественная травма. Эксперты оценивают, составляли ли неотъемлемая опасность действия, степень примененной силы и физическая среда, в которой были совершены действия, значительный потенциал нанесения серьезного вреда (например,g., сильно толкнув ребенка на вершину лестничного пролета, сильно задушив подростка, но не оставив синяков).

В таблице 3 представлены критерии проблем воспитания детей, структура которых аналогична остальным критериям. Критерий A включает существенные родительские трудности, а критерий B включает значительное влияние на ребенка этих родительских трудностей. Опять же, критерии отражают результаты эмпирической литературы и обеспечивают основу для межэкспертной надежности в клинических условиях.Многие случаи семейной дисфункции, по поводу которых ребенку ставится диагноз (например, расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство), также могут соответствовать критериям проблемы воспитания.

Таблица 3

Таблица 3 Критерии проблемы воспитания

РАЗРАБОТКА И ТЕСТИРОВАНИЕ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Критерии были разработаны для всех одиннадцати относительных проблем.Ниже мы подробно описываем создание и тестирование критериев проблем в отношениях, связанных с жестоким обращением с партнером и ребенком. Критерии жестокого обращения были разработаны в многоэтапном процессе, подробно описанном в других статьях 28 — 29. Этапы включали: a) проверку достоверности содержания и применимости в полевых условиях набора критериев жестокого обращения, которые уже используются; б) создание единого концептуального представления о том, что составляет надпороговую проблему; c) анализ и адаптация (при необходимости) существующих операций; г) полевые испытания и уточнение критериев, оценок и процесса принятия решений; д) использование критериев тестирования при широкомасштабном распространении; f) создание основанных на критериях скринингов и структурированных клинических интервью; и g) проверка достоверности содержания окончательных критериев.

Прежде чем описывать результаты многоэтапного процесса разработки / тестирования, необходим некоторый контекст. Во-первых, критерии были первоначально разработаны для использования в ВВС США и с тех пор были приняты во всех службах Министерства обороны США и береговой охраны США. Во-вторых, все оценки и диагностические заключения проводились с семьями, в отношении которых были поданы обвинения в жестоком обращении, а не с более общей клинической популяцией. В-третьих, процессы, используемые в этом контексте, немного отличаются от используемых в гражданских контекстах.Хотя все клинические оценки проводились сертифицированными поставщиками услуг, решение о том, соответствует ли кто-либо критериям, принималось комитетом.

Шаг 1. Изучите достоверность содержания и применимость существующих критериев в полевых условиях

Поскольку мы настраивали наши определения с использованием существующих определений в качестве отправной точки, мы провели два исследования достоверности содержания с использованием критериев жестокого обращения в семье, которые затем использовались Министерством обороны США 30. Чтобы максимизировать содержание и клиническую валидность потенциальных критериев, мы последовали предложению Хейнса и др.32 провести исследования валидности содержания с привлечением как гражданских, так и военных экспертов по жестокому обращению в семье (Исследование 1), а также тех, кто намеревался использовать определения (т.е., полевые врачи; Исследование 2).

Исследование 1 28 показало, что критерии, действовавшие на тот момент, были адекватными, но их можно было улучшить за счет: а) введения в действие терминов, б) устранения дублирования в определениях эмоционального насилия и других форм жестокого обращения, и повторения, чтобы обнаружить, что инциденты соответствовали критериям эмоционального насилия над детьми или отсутствия заботы о детях. В исследовании 2 28 полевые врачи разделили мнение экспертов о том, что, несмотря на то, что они в целом понятны и содержат многие ключевые элементы жестокого обращения, существующие определения нуждаются в более широком применении.Далее, что касается процесса принятия решений, клиницисты сообщили, что вопросы, не связанные с определениями, либо повлияли на процесс принятия решений, либо заставили комитет по принятию решений явно отвергнуть определения.

Этап 2: Концептуализация Построить и проанализировать существующие концептуализации и операционализации

При разработке критериев жестокого обращения Хейман и Слеп 28 — 29 приняли концептуальную основу, подобную DSM, согласно которой физическое и эмоциональное насилие со стороны партнера и ребенка и пренебрежение детьми потребуют как конкретного типа акта (e.g., использование физической силы для физического насилия) и значительный удар (или высокий потенциал для значительного удара, например, стрельба из пистолета в супруга, но без его попадания). Из-за предполагаемого риска значительного воздействия сексуального насилия над партнером и сексуального насилия родителей и детей концептуальная основа сексуального насилия требовала только квалифицирующего действия.

Этап 3: Всесторонний обзор и адаптация существующих юридических, исследовательских и клинических определений и практических действий

Этап 3 включал создание критериев жестокого обращения, частично основанных на предыдущих критериях Министерства обороны США и на операционализации существующих юридических, исследовательских или клинические определения, которые были достаточно конкретными, чтобы повысить надежность.Были всесторонне рассмотрены десятки гражданских и военных определений, в том числе следующие: Закон о предупреждении жестокого обращения с детьми и обращении с ними 33; Центры по контролю за заболеваниями (CDC) определения жестокого обращения с партнером 34; Модифицированная система классификации жестокого обращения 35–36; определения сексуального насилия над детьми и связанных с ним терминов международными и национальными учреждениями, в том числе, среди многих других, определения Группы НПО по Конвенции о правах ребенка, координатора по сексуальной эксплуатации детей 37; определения национального обследования случаев жестокого обращения с детьми и безнадзорности 38; государственные законы о домашнем насилии 39; государственные законы о жестоком обращении с детьми 40; действовавшие в то время определения Министерства обороны США с их предлагаемыми модификациями 31 — 41 — 43; и определения жестокого обращения с партнером, рекомендованные Целевой группой обороны по борьбе с домашним насилием 44.

Этап 4: Полевые испытания

Следующий этап (Исследование 3), пилотное полевое испытание в пяти учреждениях 28, направлено на обучение клинического персонала и других членов комитета по определению случаев заболевания в пяти учреждениях использованию этих определений; итеративно улучшать операции во время полевых испытаний; и сравнить решения о жестоком обращении с решениями главных рецензентов (т. е. из Группы исследований семейного перевода в Государственном университете Нью-Йорка в Стоуни-Брук и из штаб-квартиры Семейной защиты ВВС в Сан-Антонио, штат Техас).

Соглашение между комитетами и главными рецензентами было умеренным. Основываясь на мониторинговых встречах перед полевым испытанием, Хейман и Слеп 28 подсчитали, что решения комитета следовали старым определениям примерно в 50% случаев. Однако, используя новые определения, 76% (k = 0,48) заявлений были приняты базовыми комитетами так же, как и главными рецензентами (Таблица 4). Хотя это и представляет собой улучшение, ни 76% -ное согласие, ни каппа Коэна 0,48 не могут считаться адекватными.

Для второго полевого испытания, Исследование 4 28, было внесено несколько изменений. Во-первых, чтобы сделать процесс оценки единообразным на разных участках и гарантировать, что оценивается соответствующая информация, мы разработали структурированное клиническое интервью, которое соответствовало диагностическим критериям для каждой формы жестокого обращения в семье. Клиницистам, проводящим оценку, были предоставлены эти вопросы и даны инструкции. Во-вторых, нынешние комитеты (состоящие в основном из поставщиков услуг), похоже, испытывали трудности с взвешиванием только соответствующей критериям информации; наши партнеры в ВВС США решили изменить состав членов комиссии по определению.В-третьих, кардинально изменилось представление информации. Первый процесс (использованный в пилотном полевом испытании) включал в себя резюме, сделанное врачом, который выполнил оценку, который часто напрямую не предоставлял релевантную для критериев информацию. В исследовании 4 его представили все члены правления, у которых была соответствующая информация (например, оценивающий врач, полиция, руководитель работы). В-четвертых, голоса подавались по каждому критерию отдельно, с помощью управляемой компьютером матрицы решений, которая представляла диагностические решения, которые необходимо было принять.Как показано в Таблице 4, в 92% случаев (κ = 0,84) принятые на местах решения о том, соответствовало ли жестокое обращение диагностическим порогам или превышали их, соответствовали таковым, принятым мастерами повторного просмотра. Этот исключительный уровень надежности свидетельствует об успешном уточнении критериев.

Таблица 4

Таблица 4 Соглашение между полевыми решениями и главными рецензентами

Шаг 5: Тестирование диагностических критериев при широкомасштабном распространении

Хотя второе испытание включало решения, принимаемые в полевых условиях в реальных условиях, оно явно было испытанием эффективности и не имело говорить о производительности диагностической системы при широком распространении. Было необходимо провести испытание распространения диагностической системы в типичных условиях на многих объектах. Поскольку диагностическая система распространялась по всему миру по всей организации, мы смогли случайным образом выбрать 41 сообщество для участия в исследовании.

Как показано в Таблице 4, согласие между решениями, принимаемыми на местах, и решениями главных рецензентов остается высоким. Поддержание адекватного соглашения особенно примечательно, учитывая относительный недостаток опыта и подготовки среди большинства тех, кто использует диагностические критерии, и характер стандартных операционных процедур участвующих центров (т. Е. Они не были «специальными участками добровольных испытаний». , как в испытании эффективности). Эти результаты весьма обнадеживают и предполагают, что диагностические системы для реляционных проблем действительно могут быть надежно применены в реальных условиях, несмотря на обескураживающие результаты в общей литературе по DSM на сегодняшний день 45-48.

Шаг 6: Выбор / создание основанных на критериях скринингов и структурированных клинических интервью

Поскольку клиническое принятие наборов критериев маловероятно без мер, помогающих в скрининге и структурированных оценках, мы разработали инструменты для двухэтапного скрининга (т. Е. Быстрый опросник скринеры и набор структурированных клинических интервью по образцу структурированного клинического интервью для DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) для использования в клинической практике и исследованиях для всех одиннадцати форм проблем в отношениях, перечисленных ранее.В ближайшие месяцы мы планируем испытать эти меры в клинических условиях.

Шаг 7. Изучите валидность содержания окончательных критериев

В настоящее время мы оцениваем экспертные оценки валидности содержания одиннадцати предложенных наборов критериев для проблем отношений. Первоначальные данные из наборов данных о жестоком обращении показали, что у экспертов было мало рекомендаций по улучшению.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Созданы подробные, многогранные и содержательные достоверные диагностические критерии для проблем отношений, которые могут надежно использоваться в полевых условиях даже теми, кто практически не имеет клинической подготовки / опыта.Использование таких определений, вероятно, приведет к более надежному принятию решений на местах и ​​большей согласованности между исследованиями. Примечательно не только то, что полевые решения надежно согласовывались с решениями экспертов по проблемам отношений, но и то, что это согласие было выше, чем обычно сообщается для психических расстройств DSM. Хотя и неубедительные, несколько исследований диагнозов DSM, проверяющих соответствие диагнозов полевых врачей и «стандартного критерия» диагнозов SCID, показали проблемные уровни согласия 49.Баско и др. 45 сообщили о плохой согласованности (κ = 0,13–0,45) между диагнозами DSM, поставленными полевыми клиницистами, и диагнозами главных рецензентов с использованием структурированных интервью (иногда дополняемых другими источниками данных). Кашнер и др. 46 сообщили о сопоставимой согласованности между диагнозами врача и диагнозами SCID (κ = 0,20–0,30), за исключением диагнозов тяжелого психического заболевания (κ = 0,52–0,60). Точно так же исследование психотических пациентов, впервые оказавшихся в стационаре 47, показало, что достойный клиницист по сравнению с соглашением между SCID и главным рецензентом (κ =.51– .73), но только для академических и общественных больниц; согласие между врачами государственных больниц и исследователями было низким (κ = 0,13–0,34). Сравните это с соглашением между полевым решением и экспертным рецензентом в исследовании распространения жестокого обращения (κ = 0,66–0,89 по семи формам жестокого обращения; κ = 0,82 в целом).

Хотя наши диагностические критерии использовались надежно и продемонстрировали валидность содержания, необходима дальнейшая работа, чтобы более точно установить валидность конструкции. Мы начали такие исследования, но еще не получили результатов, которые могли бы пролить свет на обоснованность определений, приведя реляционные проблемы в соответствие с остальными в DSM, к лучшему или худшему.Бывший директор Национального института психического здоровья Стивен Хайман резюмировал почти общепризнанные взгляды на не полностью и неоднозначно подтвержденные рационально выведенные диагностические критерии: «Если относительная сила DSM заключается в ее ориентации на надежность, то фундаментальная слабость заключается в связанных с ней проблемах. к действительности. Не только сохраняется, но и становится все более серьезным вопрос о том, действительно ли DSM-IV-TR вырезает природу на стыках, то есть являются ли сущности, описанные в руководстве, действительно «естественными видами», а не произвольными химерами »50.Можно было бы добавить реляционные проблемы к списку надежных диагнозов, выведенных рациональным путем, в поисках доказательства того, что они являются естественными, а если да, то что текущие критерии оптимально их различают. Дальнейшие исследования должны быть проведены для установления сходящейся, различающей, дискриминирующей и прогностической достоверности критериев.

Наконец, следует использовать таксометрические методы, чтобы выяснить, можно ли проводить качественные различия эмпирически. Некоторые ранние исследования показывают, что это верно для проблем партнерских отношений 51-52 и во многих кругах высказывались предположения о жестоком обращении с партнером53.

В заключение, клинически значимые поведенческие или психологические синдромы или паттерны возникают между членами семьи и связаны с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности и значительной потери свободы. Кратко рассмотренная выше литература неопровержимо документирует как синдромы / модели проблем в отношениях, так и их серьезные последствия. Были разработаны критерии для одиннадцати таких проблем в отношениях, смоделированные на основе текущих диагнозов DSM, а также скрининговые анкеты и структурированные клинические интервью, подобные SCID, которые операционализируют критерии для каждой проблемы.Наиболее изученная подмножество критериев проблем в отношениях — критерии жестокого обращения с партнером и детьми — при использовании в полевых условиях демонстрируют исключительно высокий уровень надежности, на уровне согласия, никогда не достигаемом при диагностике DSM для отдельных лиц.

Наука, услуги, семьи, отдельные лица и сама DSM хорошо послужили бы, чтобы включить диагностические критерии для проблем отношений и рассмотреть различные варианты размещения проблем / процессов отношений в DSM-V.

Благодарности

Эмпирическое исследование, обсуждаемое в этой статье, было поддержано контрактами ВВС США и Министерством сельского хозяйства США CR-19191B-545810 и CR-19191-428142. Мы также с благодарностью признаем грант от Института Фетцера, который частично поддержал процесс написания этой статьи, а также частично поддерживает разработку программ для скрининга проблем в отношениях и структурированного сбора / разработки интервью. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают официальную точку зрения правительства США, Министерства обороны США или Министерства военно-воздушных сил США.

Список литературы

37. Группа НПО по Конвенции о правах ребенка, координатор по сексуальной эксплуатации детей.Определения сексуальной эксплуатации детей и связанные с ней термины. Группа НПО за Конвенцию о правах ребенка. 2000

39. Национальный информационный центр по проблемам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Сборник законов, определения домашнего насилия. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. 2003

40. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности.Сборник законов, законы об отчетности: определения жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. 2003

41. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись. 1999 25 мая;

42. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись. 2000 Dec 25;

43. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись.2002 Feb 22;

44. Целевая группа обороны по борьбе с насилием в семье. Первоначальный отчет Целевой группы обороны по борьбе с домашним насилием. Целевая группа обороны по борьбе с домашним насилием. 2001

Проблемы взаимоотношений и DSM: необходимые улучшения и предлагаемые решения

World Psychiatry. 2009 фев; 8 (1): 7–14.

РИЧАРД Э. ХЕЙМАН

¹ Группа исследований семейного перевода, факультет психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

ЭМИ М.СМИТ СЛЕП

¹ Группа исследований семейного перевода, Департамент психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

СТИВЕН РХ БИЧ

² Институт поведенческих исследований, Университет Джорджии, Афины, GA 30602, США

МАРИАНН З. ВАМБОЛЬДТ

³ Департамент психиатрии, Университет Колорадо в Денвере, и Центр медицинских наук, Детская больница, Денвер, CO 80218-1088, США

НАДИН Дж.KASLOW

⁴ Департамент психиатрии и поведенческих наук, Grady Health System, Медицинский факультет Университета Эмори, 80 Джесси Хилл-младший Драйв, Атланта, Джорджия 30303, США

ДЭВИД РЕЙСС

⁵ Детский учебный центр, Йель University, New Haven, CT 06520-7900, USA

¹ Группа исследований семейного перевода, Департамент психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони-Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

^{2 Институт} для поведенческих исследований, Университет Джорджии, Афины, Джорджия, 30602, США

³ Департамент психиатрии, Университет Колорадо в Денвере, и Центр медицинских наук, Детская больница, Денвер, CO 80218-1088, США

⁴ Отделение психиатрии и поведенческих наук, Система здравоохранения Грейди, Медицинский факультет Университета Эмори, 80 Джесси Хилл мл.Драйв, Атланта, Джорджия 30303, США

⁵ Детский учебный центр, Йельский университет, Нью-Хейвен, Коннектикут 06520-7900, США

Резюме

Проблемы в отношениях — это клинически значимые поведенческие или психологические синдромы или паттерны, которые возникают между или между люди и которые связаны с настоящим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или значительной потери свободы. Проблемы в отношениях (например, проблемы в отношениях с партнером, жестокое обращение с партнером, жестокое обращение с детьми) включены как расстройства оси I в DSM-IV как V-коды (т.е., «Другие состояния, которые могут стать объектом клинического внимания»). Однако для этих кодов в DSM-IV нет критериев. В этой статье мы кратко рассматриваем литературу, которая неопровержимо документирует как синдромы / паттерны проблем в отношениях, так и их серьезные последствия. Затем мы рассматриваем серию исследований, которые предоставляют доказательства валидности контента и согласия между экспертами по критериям для определения наличия или отсутствия проблем в отношениях. Было показано, что наиболее изученная подгруппа критериев проблем в отношениях, касающихся жестокого обращения с партнером и ребенком, имеет чрезвычайно высокий уровень надежности при широком распространении в этой области (κ =.66–0,89), на уровне согласия, которого никогда не достигали диагнозы DSM для отдельных лиц. В заключение мы утверждаем, что наука, услуги, семьи, отдельные лица и сама DSM хорошо послужили бы для включения диагностических критериев проблем отношений и рассмотрения различных вариантов размещения проблем / процессов отношений в DSM-V.

Ключевые слова: Проблемы в отношениях, жестокое обращение с партнером и ребенком, диагностические критерии, DSM-IV

DSM-IV-TR ограничивает психические расстройства, по определению, проблемами внутри человека: «клинически значимый поведенческий или психологический синдром. или паттерн, который встречается у человека и который связан с настоящим бедствием (например,g., болезненный симптом) или инвалидность (т.е. нарушение в одной или нескольких важных областях функционирования) или со значительно повышенным риском смерти, боли, инвалидности или значительной потери свободы »1.

Клинически значимое поведенческое или психологические синдромы или паттерны, которые возникают между людьми и которые связаны с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или серьезной потери свободы, получают мало внимания в DSM- IV.В этой статье рассматриваются одиннадцать таких синдромов / паттернов, встречающихся в семьях: проблемы в отношениях с партнерами, проблемы с родителями, проблемы в отношениях между родителями и детьми, жестокое обращение со стороны партнера (физическое, эмоциональное и сексуальное насилие; пренебрежение) и жестокое обращение с детьми (физическое, эмоциональное и сексуальное насилие ; пренебрежение), которые мы будем называть «проблемами отношений».

Мы кратко рассмотрим, как проблемы отношений решаются в DSM-IV. Мы делаем набросок научных исследований, которые подтверждают важность процессов взаимоотношений для функционирования и благополучия человека.Мы приводим несколько примеров того, как критерии могут быть представлены в четкой и структурированной форме. Мы представляем серию исследований, которые предоставляют доказательства валидности содержания и согласия между экспертами по критериям для определения наличия или отсутствия проблем в отношениях. Мы обсуждаем разработку скрининговых и диагностических интервью для проблем в отношениях. Мы представляем рекомендации по возможному включению реляционных проблем / процессов в DSM-V. Мы пришли к выводу, что существуют критерии, которые могут улучшить описание ключевых проблем взаимоотношений, имеющих отношение к оказанию оптимальной клинической помощи.

КАК ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УСТРАНЯЮТСЯ В DSM-IV

DSM-IV-TR включает в себя процессы взаимоотношений в разделе «Другие состояния, которые могут быть в центре внимания клинической практики» (например, проблема взаимоотношений между партнерами, проблема взаимоотношений родителей и детей , проблемы, связанные с жестоким обращением или пренебрежением). Кроме того, он перечисляет категории психосоциальных проблем на оси IV (например, проблемы с основной группой поддержки, проблемы, связанные с социальной средой) и предоставляет шкалу Глобальной оценки функционирования (GAF) на оси V и Глобальную оценку функционирования отношений (GARF). шкала в Приложении Б.Кроме того, некоторые проблемы взаимоотношений были рассмотрены в дополнительных материалах, таких как обсуждение злоупотреблений и пренебрежения и других проблем взаимоотношений в томе 3 Справочника DSM-IV 2. Однако в DSM-IV нет критериев для реляционных отношений. проблемы (или любые V-коды).

Основная причина включения критериев проблем в отношениях в DSM заключается в том, что клиницисты и исследователи регулярно оценивают и лечат людей, пары и семьи с проблемами в отношениях — или индивидуальные расстройства, связанные с проблемами в отношениях или усугубляемые ими, — но не указываются. с любыми указаниями относительно критериев.Исследования, использующие различные операционализации проблем отношений, трудно сравнивать 3–4; согласие среди практикующих врачей на местах плохое 5; и обоснованность содержания типичных операционализаций обсуждается (иногда довольно ожесточенно в случае жестокого обращения с партнером) 6–7. Результатом является менее чем оптимальное общение в ходе исследования, менее чем оптимальное накопление результатов исследований и менее чем оптимальная клиническая практика.

Неокрепелинианский подход, использованный для разработки DSM, описывает потенциально клинически значимые синдромы с начальной целью надежной классификации расстройств.Затем можно было бы оценить достоверность таких классификаций. Как отмечают Купфер и др. 8, «с самого начала … было признано, что главной сильной стороной описательного подхода является его способность улучшать общение между клиницистами и исследователями, а не его установленная достоверность». Другими словами, определения DSM были введены в заблуждение, потому что критерии клинических синдромов должны были предшествовать исследованиям распространенности, этиологии, эффективности и действенности лечения 9. С надежными, операциональными синдромами в качестве отправной точки, тогда возможно исследование валидности.

Таким образом, реальный вопрос не в том, «следует ли включать реляционные проблемы в DSM-V?» но «должны ли быть действующие критерии?» и «должны ли реляционные проблемы оставаться в виде V-кодов или они должны быть помещены в другое место?» Мы будем усиленно утверждать, что ответ на первый вопрос категорически «да». Мы агностики по второму вопросу; Подробное рассмотрение вариантов размещения реляционных проблем и реляционных процессов в DSM можно найти в других статьях 10-11.

НЕОБХОДИМОСТЬ В НАДЕЖНЫХ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЯХ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ — ПРИМЕР: ПРОБЛЕМЫ ОТНОШЕНИЙ С ПАРТНЕРАМИ

Ограниченное пространство не позволяет провести даже беглый обзор обширной литературы, связывающей каждую из одиннадцати проблем взаимоотношений со значительным стрессом, заболеваемостью и смертностью. Вместо этого мы решили кратко представить доказательства одной проблемы: проблем партнерских отношений. Эквивалентные наборы литературы можно было бы собрать почти по всем остальным десяти задачам.

Влияние проблем в отношениях с партнером на психическое здоровье взрослых

Существует много литературы, связывающей интимные отношения взрослых с последствиями для психического здоровья. Существуют задокументированные связи между процессами взаимоотношений и этиологией, поддержанием, рецидивом и оптимальным лечением многих расстройств. Поскольку у нас нет места для исчерпывающего обзора этой литературы, мы сосредоточимся на краткой выборке этой литературы для иллюстративных целей.

Серьезная неудовлетворенность партнерскими отношениями предсказывает повышенный риск серьезного депрессивного эпизода в следующем году, даже после учета депрессии в анамнезе 12 или сопутствующей патологии 13.Как конфликт в отношениях, так и физическое насилие предсказывают последующее усиление депрессивных симптомов среди женщин 14. Влияние унизительных событий в отношениях на депрессию является значительным 15–16. С поведенческо-генетической точки зрения, эффект удовлетворенности партнерскими отношениями является нераздельным воздействием среды и не хорошо смоделированы, поскольку являются результатом тех же генетических факторов, которые вызывают уязвимость для депрессивных симптомов 17. Соответственно, нарушение интимных взрослых отношений является ключом для понимания этиологии депрессивных симптомов для многих людей и может дополнять генетически обоснованные модели 18.

Подходы к лечению, нацеленные на интимные отношения, оказались полезными, среди других индивидуальных расстройств, депрессии 19, злоупотребления алкоголем 20 и злоупотребления наркотиками 20. Существуют заметные применения реляционных вмешательств для людей с тяжелым психическим заболеванием 21. Такое лечение связано с уменьшением межличностный стресс, более высокая приверженность к лечению и более низкая частота повторных госпитализаций. В результате таких связей внимание к проблемам взаимоотношений возросло при лечении многих проблем психического здоровья и имеет важное значение для надлежащего лечения ряда расстройств.

Влияние проблем в отношениях между партнерами на психическое здоровье детей

Конфликт в отношениях между партнерами связан с ухудшением воспитания и приспособления к ребенку, проблемными привязанностями и усилением конфликтов между родителями и детьми, а также между братьями и сестрами. Аспекты конфликта в отношениях, которые оказывают особенно негативное влияние на детей, включают частые, интенсивные, физические, неразрешенные конфликты, связанные с детьми, и конфликты, приписываемые поведению ребенка 22. Проблемы в отношениях и воспитании могут усугублять друг друга и могут работать синергетически, создавая принудительное семейное окружение.В свою очередь, проблемы взаимоотношений и воспитания могут взаимодействовать с генетическими факторами и влиять на экспрессию генов, влияя на этиологию многих физических и психических расстройств. Например, женщины, усыновленные вскоре после рождения и подверженные высокому генетическому риску депрессии, не демонстрируют признаков расстройства, если они воспитаны приемными родителями без психопатологии или трудностей во взаимоотношениях 23. Аналогичным образом усыновленные с генетическим риском шизофрении и подвержены воздействию определенных стили общения в приемных семьях с большей вероятностью разовьют расстройство, чем генетически предрасположенные люди, воспитанные в семьях с более четким общением и четкими ролями 24.Эти данные предполагают, что взаимодействие между окружающей средой взрослых партнерских отношений и конкретными генетическими диатезами может иметь решающее значение для этиологии некоторых основных психических расстройств 18.

Данные о животных также указывают на важность среды раннего выращивания; например, плохая материнская забота самок крыс о своих детенышах в течение первых 10 дней жизни влияет на экспрессию генов 25. Плохая материнская забота приводит к изменениям в экспрессии информационной РНК рецептора глюкокортикоидов в гиппокампе, что приводит к повышенной чувствительности к глюкокортикоидам и повышенной чувствительности к глюкокортикоидам. стресс.Такие изменения являются основой жизнеспособности подвергнутых жестокому обращению щенков 25 на протяжении всей жизни и создают основу для плохой материнской заботы потомства о своих детенышах. И наоборот, хороший материнский уход за детенышами обезьян, подверженных риску появления симптомов тревожности, снижает выраженность симптомов 26, предполагая, что взаимодействие генов и семейной среды может трансформировать генетические обязательства в генетические активы и что нарушения в первичных отношениях в раннем возрасте могут изменить нервные системы, которые контролируют долгосрочные эмоциональная устойчивость или уязвимость 27.

ПРИМЕРЫ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Разработка и проверка критериев для относительных проблем в DSM-V хорошо продвинулись. Цель состояла в том, чтобы разработать четкие критерии, которые могли бы предоставить клинически полезные рекомендации и создать основу для соглашения между экспертами в клинических условиях. Кроме того, каждый набор критериев основан на наилучшем доступном научном понимании развития и поддержки этих проблем.

В таблице показаны критерии проблемы партнерских отношений.Требуются оба критерия A и B. Критерий A включает неудовлетворенность отношениями, состоящую из трех возможных проявлений (аналогично требованию депрессивного настроения или ангедонии в рамках критериев главного депрессивного эпизода): всепроникающее и стойкое чувство неудовлетворенности отношениями; настойчивые мысли о разводе или разлуке; осознанная потребность в профессиональной помощи в отношениях. Критерий B включает поведенческие, когнитивные и аффективные симптомы, которые неоднократно появлялись в эмпирической литературе; требуется хотя бы один.

Таблица 1

Таблица 1 Диагностические критерии проблемы партнерских отношений

В таблице приведены критерии физического насилия над детьми. Требуются как критерий A (действие), так и критерий B (воздействие), как и критерий C (отсутствие смягчающих обстоятельств, то есть действия не были совершены для защиты себя от неминуемого вреда, не были частью игры, соответствующей развитию, и были не стремится защитить ребенка от неминуемого вреда).

Таблица 2

Таблица 2 Критерии физического насилия над ребенком

Как и в DSM, где критерии «большого депрессивного эпизода» отделены от критериев «большого депрессивного расстройства», но на них ссылаются, одиннадцать критериев относительного расстройства имеют некоторые наборы подкритериев, которые доказали свою эффективность. необходимо для надежного применения критериев. Как видно из Таблицы 2, «более чем несущественная физическая травма» и «более чем несущественная реакция страха» имеют уточняющие критерии.Как мы обнаружили в ходе полевых испытаний, обсуждаемых ниже, такая эксплуатация необходима для достижения соглашения между экспертом-экспертом и экспертом-рецензентом. Наконец, обратите внимание на то, что критерии B1 (больше, чем несущественная травма) и B3 (больше, чем несущественная реакция страха) связаны с фактическими ударами, тогда как B2 предполагает возможность большего, чем несущественная травма. Эксперты оценивают, составляли ли неотъемлемая опасность действия, степень примененной силы и физическая среда, в которой были совершены действия, значительный потенциал нанесения серьезного вреда (например,g., сильно толкнув ребенка на вершину лестничного пролета, сильно задушив подростка, но не оставив синяков).

В таблице 3 представлены критерии проблем воспитания детей, структура которых аналогична остальным критериям. Критерий A включает существенные родительские трудности, а критерий B включает значительное влияние на ребенка этих родительских трудностей. Опять же, критерии отражают результаты эмпирической литературы и обеспечивают основу для межэкспертной надежности в клинических условиях.Многие случаи семейной дисфункции, по поводу которых ребенку ставится диагноз (например, расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство), также могут соответствовать критериям проблемы воспитания.

Таблица 3

Таблица 3 Критерии проблемы воспитания

РАЗРАБОТКА И ТЕСТИРОВАНИЕ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Критерии были разработаны для всех одиннадцати относительных проблем.Ниже мы подробно описываем создание и тестирование критериев проблем в отношениях, связанных с жестоким обращением с партнером и ребенком. Критерии жестокого обращения были разработаны в многоэтапном процессе, подробно описанном в других статьях 28 — 29. Этапы включали: a) проверку достоверности содержания и применимости в полевых условиях набора критериев жестокого обращения, которые уже используются; б) создание единого концептуального представления о том, что составляет надпороговую проблему; c) анализ и адаптация (при необходимости) существующих операций; г) полевые испытания и уточнение критериев, оценок и процесса принятия решений; д) использование критериев тестирования при широкомасштабном распространении; f) создание основанных на критериях скринингов и структурированных клинических интервью; и g) проверка достоверности содержания окончательных критериев.

Прежде чем описывать результаты многоэтапного процесса разработки / тестирования, необходим некоторый контекст. Во-первых, критерии были первоначально разработаны для использования в ВВС США и с тех пор были приняты во всех службах Министерства обороны США и береговой охраны США. Во-вторых, все оценки и диагностические заключения проводились с семьями, в отношении которых были поданы обвинения в жестоком обращении, а не с более общей клинической популяцией. В-третьих, процессы, используемые в этом контексте, немного отличаются от используемых в гражданских контекстах.Хотя все клинические оценки проводились сертифицированными поставщиками услуг, решение о том, соответствует ли кто-либо критериям, принималось комитетом.

Шаг 1. Изучите достоверность содержания и применимость существующих критериев в полевых условиях

Поскольку мы настраивали наши определения с использованием существующих определений в качестве отправной точки, мы провели два исследования достоверности содержания с использованием критериев жестокого обращения в семье, которые затем использовались Министерством обороны США 30. Чтобы максимизировать содержание и клиническую валидность потенциальных критериев, мы последовали предложению Хейнса и др.32 провести исследования валидности содержания с привлечением как гражданских, так и военных экспертов по жестокому обращению в семье (Исследование 1), а также тех, кто намеревался использовать определения (т.е., полевые врачи; Исследование 2).

Исследование 1 28 показало, что критерии, действовавшие на тот момент, были адекватными, но их можно было улучшить за счет: а) введения в действие терминов, б) устранения дублирования в определениях эмоционального насилия и других форм жестокого обращения, и повторения, чтобы обнаружить, что инциденты соответствовали критериям эмоционального насилия над детьми или отсутствия заботы о детях. В исследовании 2 28 полевые врачи разделили мнение экспертов о том, что, несмотря на то, что они в целом понятны и содержат многие ключевые элементы жестокого обращения, существующие определения нуждаются в более широком применении.Далее, что касается процесса принятия решений, клиницисты сообщили, что вопросы, не связанные с определениями, либо повлияли на процесс принятия решений, либо заставили комитет по принятию решений явно отвергнуть определения.

Этап 2: Концептуализация Построить и проанализировать существующие концептуализации и операционализации

При разработке критериев жестокого обращения Хейман и Слеп 28 — 29 приняли концептуальную основу, подобную DSM, согласно которой физическое и эмоциональное насилие со стороны партнера и ребенка и пренебрежение детьми потребуют как конкретного типа акта (e.g., использование физической силы для физического насилия) и значительный удар (или высокий потенциал для значительного удара, например, стрельба из пистолета в супруга, но без его попадания). Из-за предполагаемого риска значительного воздействия сексуального насилия над партнером и сексуального насилия родителей и детей концептуальная основа сексуального насилия требовала только квалифицирующего действия.

Этап 3: Всесторонний обзор и адаптация существующих юридических, исследовательских и клинических определений и практических действий

Этап 3 включал создание критериев жестокого обращения, частично основанных на предыдущих критериях Министерства обороны США и на операционализации существующих юридических, исследовательских или клинические определения, которые были достаточно конкретными, чтобы повысить надежность.Были всесторонне рассмотрены десятки гражданских и военных определений, в том числе следующие: Закон о предупреждении жестокого обращения с детьми и обращении с ними 33; Центры по контролю за заболеваниями (CDC) определения жестокого обращения с партнером 34; Модифицированная система классификации жестокого обращения 35–36; определения сексуального насилия над детьми и связанных с ним терминов международными и национальными учреждениями, в том числе, среди многих других, определения Группы НПО по Конвенции о правах ребенка, координатора по сексуальной эксплуатации детей 37; определения национального обследования случаев жестокого обращения с детьми и безнадзорности 38; государственные законы о домашнем насилии 39; государственные законы о жестоком обращении с детьми 40; действовавшие в то время определения Министерства обороны США с их предлагаемыми модификациями 31 — 41 — 43; и определения жестокого обращения с партнером, рекомендованные Целевой группой обороны по борьбе с домашним насилием 44.

Этап 4: Полевые испытания

Следующий этап (Исследование 3), пилотное полевое испытание в пяти учреждениях 28, направлено на обучение клинического персонала и других членов комитета по определению случаев заболевания в пяти учреждениях использованию этих определений; итеративно улучшать операции во время полевых испытаний; и сравнить решения о жестоком обращении с решениями главных рецензентов (т. е. из Группы исследований семейного перевода в Государственном университете Нью-Йорка в Стоуни-Брук и из штаб-квартиры Семейной защиты ВВС в Сан-Антонио, штат Техас).

Соглашение между комитетами и главными рецензентами было умеренным. Основываясь на мониторинговых встречах перед полевым испытанием, Хейман и Слеп 28 подсчитали, что решения комитета следовали старым определениям примерно в 50% случаев. Однако, используя новые определения, 76% (k = 0,48) заявлений были приняты базовыми комитетами так же, как и главными рецензентами (Таблица 4). Хотя это и представляет собой улучшение, ни 76% -ное согласие, ни каппа Коэна 0,48 не могут считаться адекватными.

Для второго полевого испытания, Исследование 4 28, было внесено несколько изменений. Во-первых, чтобы сделать процесс оценки единообразным на разных участках и гарантировать, что оценивается соответствующая информация, мы разработали структурированное клиническое интервью, которое соответствовало диагностическим критериям для каждой формы жестокого обращения в семье. Клиницистам, проводящим оценку, были предоставлены эти вопросы и даны инструкции. Во-вторых, нынешние комитеты (состоящие в основном из поставщиков услуг), похоже, испытывали трудности с взвешиванием только соответствующей критериям информации; наши партнеры в ВВС США решили изменить состав членов комиссии по определению.В-третьих, кардинально изменилось представление информации. Первый процесс (использованный в пилотном полевом испытании) включал в себя резюме, сделанное врачом, который выполнил оценку, который часто напрямую не предоставлял релевантную для критериев информацию. В исследовании 4 его представили все члены правления, у которых была соответствующая информация (например, оценивающий врач, полиция, руководитель работы). В-четвертых, голоса подавались по каждому критерию отдельно, с помощью управляемой компьютером матрицы решений, которая представляла диагностические решения, которые необходимо было принять.Как показано в Таблице 4, в 92% случаев (κ = 0,84) принятые на местах решения о том, соответствовало ли жестокое обращение диагностическим порогам или превышали их, соответствовали таковым, принятым мастерами повторного просмотра. Этот исключительный уровень надежности свидетельствует об успешном уточнении критериев.

Таблица 4

Таблица 4 Соглашение между полевыми решениями и главными рецензентами

Шаг 5: Тестирование диагностических критериев при широкомасштабном распространении

Хотя второе испытание включало решения, принимаемые в полевых условиях в реальных условиях, оно явно было испытанием эффективности и не имело говорить о производительности диагностической системы при широком распространении. Было необходимо провести испытание распространения диагностической системы в типичных условиях на многих объектах. Поскольку диагностическая система распространялась по всему миру по всей организации, мы смогли случайным образом выбрать 41 сообщество для участия в исследовании.

Как показано в Таблице 4, согласие между решениями, принимаемыми на местах, и решениями главных рецензентов остается высоким. Поддержание адекватного соглашения особенно примечательно, учитывая относительный недостаток опыта и подготовки среди большинства тех, кто использует диагностические критерии, и характер стандартных операционных процедур участвующих центров (т. Е. Они не были «специальными участками добровольных испытаний». , как в испытании эффективности). Эти результаты весьма обнадеживают и предполагают, что диагностические системы для реляционных проблем действительно могут быть надежно применены в реальных условиях, несмотря на обескураживающие результаты в общей литературе по DSM на сегодняшний день 45-48.

Шаг 6: Выбор / создание основанных на критериях скринингов и структурированных клинических интервью

Поскольку клиническое принятие наборов критериев маловероятно без мер, помогающих в скрининге и структурированных оценках, мы разработали инструменты для двухэтапного скрининга (т. Е. Быстрый опросник скринеры и набор структурированных клинических интервью по образцу структурированного клинического интервью для DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) для использования в клинической практике и исследованиях для всех одиннадцати форм проблем в отношениях, перечисленных ранее.В ближайшие месяцы мы планируем испытать эти меры в клинических условиях.

Шаг 7. Изучите валидность содержания окончательных критериев

В настоящее время мы оцениваем экспертные оценки валидности содержания одиннадцати предложенных наборов критериев для проблем отношений. Первоначальные данные из наборов данных о жестоком обращении показали, что у экспертов было мало рекомендаций по улучшению.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Созданы подробные, многогранные и содержательные достоверные диагностические критерии для проблем отношений, которые могут надежно использоваться в полевых условиях даже теми, кто практически не имеет клинической подготовки / опыта.Использование таких определений, вероятно, приведет к более надежному принятию решений на местах и ​​большей согласованности между исследованиями. Примечательно не только то, что полевые решения надежно согласовывались с решениями экспертов по проблемам отношений, но и то, что это согласие было выше, чем обычно сообщается для психических расстройств DSM. Хотя и неубедительные, несколько исследований диагнозов DSM, проверяющих соответствие диагнозов полевых врачей и «стандартного критерия» диагнозов SCID, показали проблемные уровни согласия 49.Баско и др. 45 сообщили о плохой согласованности (κ = 0,13–0,45) между диагнозами DSM, поставленными полевыми клиницистами, и диагнозами главных рецензентов с использованием структурированных интервью (иногда дополняемых другими источниками данных). Кашнер и др. 46 сообщили о сопоставимой согласованности между диагнозами врача и диагнозами SCID (κ = 0,20–0,30), за исключением диагнозов тяжелого психического заболевания (κ = 0,52–0,60). Точно так же исследование психотических пациентов, впервые оказавшихся в стационаре 47, показало, что достойный клиницист по сравнению с соглашением между SCID и главным рецензентом (κ =.51– .73), но только для академических и общественных больниц; согласие между врачами государственных больниц и исследователями было низким (κ = 0,13–0,34). Сравните это с соглашением между полевым решением и экспертным рецензентом в исследовании распространения жестокого обращения (κ = 0,66–0,89 по семи формам жестокого обращения; κ = 0,82 в целом).

Хотя наши диагностические критерии использовались надежно и продемонстрировали валидность содержания, необходима дальнейшая работа, чтобы более точно установить валидность конструкции. Мы начали такие исследования, но еще не получили результатов, которые могли бы пролить свет на обоснованность определений, приведя реляционные проблемы в соответствие с остальными в DSM, к лучшему или худшему.Бывший директор Национального института психического здоровья Стивен Хайман резюмировал почти общепризнанные взгляды на не полностью и неоднозначно подтвержденные рационально выведенные диагностические критерии: «Если относительная сила DSM заключается в ее ориентации на надежность, то фундаментальная слабость заключается в связанных с ней проблемах. к действительности. Не только сохраняется, но и становится все более серьезным вопрос о том, действительно ли DSM-IV-TR вырезает природу на стыках, то есть являются ли сущности, описанные в руководстве, действительно «естественными видами», а не произвольными химерами »50.Можно было бы добавить реляционные проблемы к списку надежных диагнозов, выведенных рациональным путем, в поисках доказательства того, что они являются естественными, а если да, то что текущие критерии оптимально их различают. Дальнейшие исследования должны быть проведены для установления сходящейся, различающей, дискриминирующей и прогностической достоверности критериев.

Наконец, следует использовать таксометрические методы, чтобы выяснить, можно ли проводить качественные различия эмпирически. Некоторые ранние исследования показывают, что это верно для проблем партнерских отношений 51-52 и во многих кругах высказывались предположения о жестоком обращении с партнером53.

В заключение, клинически значимые поведенческие или психологические синдромы или паттерны возникают между членами семьи и связаны с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности и значительной потери свободы. Кратко рассмотренная выше литература неопровержимо документирует как синдромы / модели проблем в отношениях, так и их серьезные последствия. Были разработаны критерии для одиннадцати таких проблем в отношениях, смоделированные на основе текущих диагнозов DSM, а также скрининговые анкеты и структурированные клинические интервью, подобные SCID, которые операционализируют критерии для каждой проблемы.Наиболее изученная подмножество критериев проблем в отношениях — критерии жестокого обращения с партнером и детьми — при использовании в полевых условиях демонстрируют исключительно высокий уровень надежности, на уровне согласия, никогда не достигаемом при диагностике DSM для отдельных лиц.

Наука, услуги, семьи, отдельные лица и сама DSM хорошо послужили бы, чтобы включить диагностические критерии для проблем отношений и рассмотреть различные варианты размещения проблем / процессов отношений в DSM-V.

Благодарности

Эмпирическое исследование, обсуждаемое в этой статье, было поддержано контрактами ВВС США и Министерством сельского хозяйства США CR-19191B-545810 и CR-19191-428142. Мы также с благодарностью признаем грант от Института Фетцера, который частично поддержал процесс написания этой статьи, а также частично поддерживает разработку программ для скрининга проблем в отношениях и структурированного сбора / разработки интервью. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают официальную точку зрения правительства США, Министерства обороны США или Министерства военно-воздушных сил США.

Список литературы

37. Группа НПО по Конвенции о правах ребенка, координатор по сексуальной эксплуатации детей.Определения сексуальной эксплуатации детей и связанные с ней термины. Группа НПО за Конвенцию о правах ребенка. 2000

39. Национальный информационный центр по проблемам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Сборник законов, определения домашнего насилия. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. 2003

40. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности.Сборник законов, законы об отчетности: определения жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. 2003

41. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись. 1999 25 мая;

42. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись. 2000 Dec 25;

43. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись.2002 Feb 22;

44. Целевая группа обороны по борьбе с насилием в семье. Первоначальный отчет Целевой группы обороны по борьбе с домашним насилием. Целевая группа обороны по борьбе с домашним насилием. 2001

Проблемы взаимоотношений и DSM: необходимые улучшения и предлагаемые решения

World Psychiatry. 2009 фев; 8 (1): 7–14.

РИЧАРД Э. ХЕЙМАН

¹ Группа исследований семейного перевода, факультет психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

ЭМИ М.СМИТ СЛЕП

¹ Группа исследований семейного перевода, Департамент психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

СТИВЕН РХ БИЧ

² Институт поведенческих исследований, Университет Джорджии, Афины, GA 30602, США

МАРИАНН З. ВАМБОЛЬДТ

³ Департамент психиатрии, Университет Колорадо в Денвере, и Центр медицинских наук, Детская больница, Денвер, CO 80218-1088, США

НАДИН Дж.KASLOW

⁴ Департамент психиатрии и поведенческих наук, Grady Health System, Медицинский факультет Университета Эмори, 80 Джесси Хилл-младший Драйв, Атланта, Джорджия 30303, США

ДЭВИД РЕЙСС

⁵ Детский учебный центр, Йель University, New Haven, CT 06520-7900, USA

¹ Группа исследований семейного перевода, Департамент психологии, Университет Стони Брук, Государственный университет Нью-Йорка, Стони-Брук, Нью-Йорк 11794-2500, США

^{2 Институт} для поведенческих исследований, Университет Джорджии, Афины, Джорджия, 30602, США

³ Департамент психиатрии, Университет Колорадо в Денвере, и Центр медицинских наук, Детская больница, Денвер, CO 80218-1088, США

⁴ Отделение психиатрии и поведенческих наук, Система здравоохранения Грейди, Медицинский факультет Университета Эмори, 80 Джесси Хилл мл.Драйв, Атланта, Джорджия 30303, США

⁵ Детский учебный центр, Йельский университет, Нью-Хейвен, Коннектикут 06520-7900, США

Резюме

Проблемы в отношениях — это клинически значимые поведенческие или психологические синдромы или паттерны, которые возникают между или между люди и которые связаны с настоящим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или значительной потери свободы. Проблемы в отношениях (например, проблемы в отношениях с партнером, жестокое обращение с партнером, жестокое обращение с детьми) включены как расстройства оси I в DSM-IV как V-коды (т.е., «Другие состояния, которые могут стать объектом клинического внимания»). Однако для этих кодов в DSM-IV нет критериев. В этой статье мы кратко рассматриваем литературу, которая неопровержимо документирует как синдромы / паттерны проблем в отношениях, так и их серьезные последствия. Затем мы рассматриваем серию исследований, которые предоставляют доказательства валидности контента и согласия между экспертами по критериям для определения наличия или отсутствия проблем в отношениях. Было показано, что наиболее изученная подгруппа критериев проблем в отношениях, касающихся жестокого обращения с партнером и ребенком, имеет чрезвычайно высокий уровень надежности при широком распространении в этой области (κ =.66–0,89), на уровне согласия, которого никогда не достигали диагнозы DSM для отдельных лиц. В заключение мы утверждаем, что наука, услуги, семьи, отдельные лица и сама DSM хорошо послужили бы для включения диагностических критериев проблем отношений и рассмотрения различных вариантов размещения проблем / процессов отношений в DSM-V.

Ключевые слова: Проблемы в отношениях, жестокое обращение с партнером и ребенком, диагностические критерии, DSM-IV

DSM-IV-TR ограничивает психические расстройства, по определению, проблемами внутри человека: «клинически значимый поведенческий или психологический синдром. или паттерн, который встречается у человека и который связан с настоящим бедствием (например,g., болезненный симптом) или инвалидность (т.е. нарушение в одной или нескольких важных областях функционирования) или со значительно повышенным риском смерти, боли, инвалидности или значительной потери свободы »1.

Клинически значимое поведенческое или психологические синдромы или паттерны, которые возникают между людьми и которые связаны с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или серьезной потери свободы, получают мало внимания в DSM- IV.В этой статье рассматриваются одиннадцать таких синдромов / паттернов, встречающихся в семьях: проблемы в отношениях с партнерами, проблемы с родителями, проблемы в отношениях между родителями и детьми, жестокое обращение со стороны партнера (физическое, эмоциональное и сексуальное насилие; пренебрежение) и жестокое обращение с детьми (физическое, эмоциональное и сексуальное насилие ; пренебрежение), которые мы будем называть «проблемами отношений».

Мы кратко рассмотрим, как проблемы отношений решаются в DSM-IV. Мы делаем набросок научных исследований, которые подтверждают важность процессов взаимоотношений для функционирования и благополучия человека.Мы приводим несколько примеров того, как критерии могут быть представлены в четкой и структурированной форме. Мы представляем серию исследований, которые предоставляют доказательства валидности содержания и согласия между экспертами по критериям для определения наличия или отсутствия проблем в отношениях. Мы обсуждаем разработку скрининговых и диагностических интервью для проблем в отношениях. Мы представляем рекомендации по возможному включению реляционных проблем / процессов в DSM-V. Мы пришли к выводу, что существуют критерии, которые могут улучшить описание ключевых проблем взаимоотношений, имеющих отношение к оказанию оптимальной клинической помощи.

КАК ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УСТРАНЯЮТСЯ В DSM-IV

DSM-IV-TR включает в себя процессы взаимоотношений в разделе «Другие состояния, которые могут быть в центре внимания клинической практики» (например, проблема взаимоотношений между партнерами, проблема взаимоотношений родителей и детей , проблемы, связанные с жестоким обращением или пренебрежением). Кроме того, он перечисляет категории психосоциальных проблем на оси IV (например, проблемы с основной группой поддержки, проблемы, связанные с социальной средой) и предоставляет шкалу Глобальной оценки функционирования (GAF) на оси V и Глобальную оценку функционирования отношений (GARF). шкала в Приложении Б.Кроме того, некоторые проблемы взаимоотношений были рассмотрены в дополнительных материалах, таких как обсуждение злоупотреблений и пренебрежения и других проблем взаимоотношений в томе 3 Справочника DSM-IV 2. Однако в DSM-IV нет критериев для реляционных отношений. проблемы (или любые V-коды).

Основная причина включения критериев проблем в отношениях в DSM заключается в том, что клиницисты и исследователи регулярно оценивают и лечат людей, пары и семьи с проблемами в отношениях — или индивидуальные расстройства, связанные с проблемами в отношениях или усугубляемые ими, — но не указываются. с любыми указаниями относительно критериев.Исследования, использующие различные операционализации проблем отношений, трудно сравнивать 3–4; согласие среди практикующих врачей на местах плохое 5; и обоснованность содержания типичных операционализаций обсуждается (иногда довольно ожесточенно в случае жестокого обращения с партнером) 6–7. Результатом является менее чем оптимальное общение в ходе исследования, менее чем оптимальное накопление результатов исследований и менее чем оптимальная клиническая практика.

Неокрепелинианский подход, использованный для разработки DSM, описывает потенциально клинически значимые синдромы с начальной целью надежной классификации расстройств.Затем можно было бы оценить достоверность таких классификаций. Как отмечают Купфер и др. 8, «с самого начала … было признано, что главной сильной стороной описательного подхода является его способность улучшать общение между клиницистами и исследователями, а не его установленная достоверность». Другими словами, определения DSM были введены в заблуждение, потому что критерии клинических синдромов должны были предшествовать исследованиям распространенности, этиологии, эффективности и действенности лечения 9. С надежными, операциональными синдромами в качестве отправной точки, тогда возможно исследование валидности.

Таким образом, реальный вопрос не в том, «следует ли включать реляционные проблемы в DSM-V?» но «должны ли быть действующие критерии?» и «должны ли реляционные проблемы оставаться в виде V-кодов или они должны быть помещены в другое место?» Мы будем усиленно утверждать, что ответ на первый вопрос категорически «да». Мы агностики по второму вопросу; Подробное рассмотрение вариантов размещения реляционных проблем и реляционных процессов в DSM можно найти в других статьях 10-11.

НЕОБХОДИМОСТЬ В НАДЕЖНЫХ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЯХ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ — ПРИМЕР: ПРОБЛЕМЫ ОТНОШЕНИЙ С ПАРТНЕРАМИ

Ограниченное пространство не позволяет провести даже беглый обзор обширной литературы, связывающей каждую из одиннадцати проблем взаимоотношений со значительным стрессом, заболеваемостью и смертностью. Вместо этого мы решили кратко представить доказательства одной проблемы: проблем партнерских отношений. Эквивалентные наборы литературы можно было бы собрать почти по всем остальным десяти задачам.

Влияние проблем в отношениях с партнером на психическое здоровье взрослых

Существует много литературы, связывающей интимные отношения взрослых с последствиями для психического здоровья. Существуют задокументированные связи между процессами взаимоотношений и этиологией, поддержанием, рецидивом и оптимальным лечением многих расстройств. Поскольку у нас нет места для исчерпывающего обзора этой литературы, мы сосредоточимся на краткой выборке этой литературы для иллюстративных целей.

Серьезная неудовлетворенность партнерскими отношениями предсказывает повышенный риск серьезного депрессивного эпизода в следующем году, даже после учета депрессии в анамнезе 12 или сопутствующей патологии 13.Как конфликт в отношениях, так и физическое насилие предсказывают последующее усиление депрессивных симптомов среди женщин 14. Влияние унизительных событий в отношениях на депрессию является значительным 15–16. С поведенческо-генетической точки зрения, эффект удовлетворенности партнерскими отношениями является нераздельным воздействием среды и не хорошо смоделированы, поскольку являются результатом тех же генетических факторов, которые вызывают уязвимость для депрессивных симптомов 17. Соответственно, нарушение интимных взрослых отношений является ключом для понимания этиологии депрессивных симптомов для многих людей и может дополнять генетически обоснованные модели 18.

Подходы к лечению, нацеленные на интимные отношения, оказались полезными, среди других индивидуальных расстройств, депрессии 19, злоупотребления алкоголем 20 и злоупотребления наркотиками 20. Существуют заметные применения реляционных вмешательств для людей с тяжелым психическим заболеванием 21. Такое лечение связано с уменьшением межличностный стресс, более высокая приверженность к лечению и более низкая частота повторных госпитализаций. В результате таких связей внимание к проблемам взаимоотношений возросло при лечении многих проблем психического здоровья и имеет важное значение для надлежащего лечения ряда расстройств.

Влияние проблем в отношениях между партнерами на психическое здоровье детей

Конфликт в отношениях между партнерами связан с ухудшением воспитания и приспособления к ребенку, проблемными привязанностями и усилением конфликтов между родителями и детьми, а также между братьями и сестрами. Аспекты конфликта в отношениях, которые оказывают особенно негативное влияние на детей, включают частые, интенсивные, физические, неразрешенные конфликты, связанные с детьми, и конфликты, приписываемые поведению ребенка 22. Проблемы в отношениях и воспитании могут усугублять друг друга и могут работать синергетически, создавая принудительное семейное окружение.В свою очередь, проблемы взаимоотношений и воспитания могут взаимодействовать с генетическими факторами и влиять на экспрессию генов, влияя на этиологию многих физических и психических расстройств. Например, женщины, усыновленные вскоре после рождения и подверженные высокому генетическому риску депрессии, не демонстрируют признаков расстройства, если они воспитаны приемными родителями без психопатологии или трудностей во взаимоотношениях 23. Аналогичным образом усыновленные с генетическим риском шизофрении и подвержены воздействию определенных стили общения в приемных семьях с большей вероятностью разовьют расстройство, чем генетически предрасположенные люди, воспитанные в семьях с более четким общением и четкими ролями 24.Эти данные предполагают, что взаимодействие между окружающей средой взрослых партнерских отношений и конкретными генетическими диатезами может иметь решающее значение для этиологии некоторых основных психических расстройств 18.

Данные о животных также указывают на важность среды раннего выращивания; например, плохая материнская забота самок крыс о своих детенышах в течение первых 10 дней жизни влияет на экспрессию генов 25. Плохая материнская забота приводит к изменениям в экспрессии информационной РНК рецептора глюкокортикоидов в гиппокампе, что приводит к повышенной чувствительности к глюкокортикоидам и повышенной чувствительности к глюкокортикоидам. стресс.Такие изменения являются основой жизнеспособности подвергнутых жестокому обращению щенков 25 на протяжении всей жизни и создают основу для плохой материнской заботы потомства о своих детенышах. И наоборот, хороший материнский уход за детенышами обезьян, подверженных риску появления симптомов тревожности, снижает выраженность симптомов 26, предполагая, что взаимодействие генов и семейной среды может трансформировать генетические обязательства в генетические активы и что нарушения в первичных отношениях в раннем возрасте могут изменить нервные системы, которые контролируют долгосрочные эмоциональная устойчивость или уязвимость 27.

ПРИМЕРЫ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Разработка и проверка критериев для относительных проблем в DSM-V хорошо продвинулись. Цель состояла в том, чтобы разработать четкие критерии, которые могли бы предоставить клинически полезные рекомендации и создать основу для соглашения между экспертами в клинических условиях. Кроме того, каждый набор критериев основан на наилучшем доступном научном понимании развития и поддержки этих проблем.

В таблице показаны критерии проблемы партнерских отношений.Требуются оба критерия A и B. Критерий A включает неудовлетворенность отношениями, состоящую из трех возможных проявлений (аналогично требованию депрессивного настроения или ангедонии в рамках критериев главного депрессивного эпизода): всепроникающее и стойкое чувство неудовлетворенности отношениями; настойчивые мысли о разводе или разлуке; осознанная потребность в профессиональной помощи в отношениях. Критерий B включает поведенческие, когнитивные и аффективные симптомы, которые неоднократно появлялись в эмпирической литературе; требуется хотя бы один.

Таблица 1

Таблица 1 Диагностические критерии проблемы партнерских отношений

В таблице приведены критерии физического насилия над детьми. Требуются как критерий A (действие), так и критерий B (воздействие), как и критерий C (отсутствие смягчающих обстоятельств, то есть действия не были совершены для защиты себя от неминуемого вреда, не были частью игры, соответствующей развитию, и были не стремится защитить ребенка от неминуемого вреда).

Таблица 2

Таблица 2 Критерии физического насилия над ребенком

Как и в DSM, где критерии «большого депрессивного эпизода» отделены от критериев «большого депрессивного расстройства», но на них ссылаются, одиннадцать критериев относительного расстройства имеют некоторые наборы подкритериев, которые доказали свою эффективность. необходимо для надежного применения критериев. Как видно из Таблицы 2, «более чем несущественная физическая травма» и «более чем несущественная реакция страха» имеют уточняющие критерии.Как мы обнаружили в ходе полевых испытаний, обсуждаемых ниже, такая эксплуатация необходима для достижения соглашения между экспертом-экспертом и экспертом-рецензентом. Наконец, обратите внимание на то, что критерии B1 (больше, чем несущественная травма) и B3 (больше, чем несущественная реакция страха) связаны с фактическими ударами, тогда как B2 предполагает возможность большего, чем несущественная травма. Эксперты оценивают, составляли ли неотъемлемая опасность действия, степень примененной силы и физическая среда, в которой были совершены действия, значительный потенциал нанесения серьезного вреда (например,g., сильно толкнув ребенка на вершину лестничного пролета, сильно задушив подростка, но не оставив синяков).

В таблице 3 представлены критерии проблем воспитания детей, структура которых аналогична остальным критериям. Критерий A включает существенные родительские трудности, а критерий B включает значительное влияние на ребенка этих родительских трудностей. Опять же, критерии отражают результаты эмпирической литературы и обеспечивают основу для межэкспертной надежности в клинических условиях.Многие случаи семейной дисфункции, по поводу которых ребенку ставится диагноз (например, расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство), также могут соответствовать критериям проблемы воспитания.

Таблица 3

Таблица 3 Критерии проблемы воспитания

РАЗРАБОТКА И ТЕСТИРОВАНИЕ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Критерии были разработаны для всех одиннадцати относительных проблем.Ниже мы подробно описываем создание и тестирование критериев проблем в отношениях, связанных с жестоким обращением с партнером и ребенком. Критерии жестокого обращения были разработаны в многоэтапном процессе, подробно описанном в других статьях 28 — 29. Этапы включали: a) проверку достоверности содержания и применимости в полевых условиях набора критериев жестокого обращения, которые уже используются; б) создание единого концептуального представления о том, что составляет надпороговую проблему; c) анализ и адаптация (при необходимости) существующих операций; г) полевые испытания и уточнение критериев, оценок и процесса принятия решений; д) использование критериев тестирования при широкомасштабном распространении; f) создание основанных на критериях скринингов и структурированных клинических интервью; и g) проверка достоверности содержания окончательных критериев.

Прежде чем описывать результаты многоэтапного процесса разработки / тестирования, необходим некоторый контекст. Во-первых, критерии были первоначально разработаны для использования в ВВС США и с тех пор были приняты во всех службах Министерства обороны США и береговой охраны США. Во-вторых, все оценки и диагностические заключения проводились с семьями, в отношении которых были поданы обвинения в жестоком обращении, а не с более общей клинической популяцией. В-третьих, процессы, используемые в этом контексте, немного отличаются от используемых в гражданских контекстах.Хотя все клинические оценки проводились сертифицированными поставщиками услуг, решение о том, соответствует ли кто-либо критериям, принималось комитетом.

Шаг 1. Изучите достоверность содержания и применимость существующих критериев в полевых условиях

Поскольку мы настраивали наши определения с использованием существующих определений в качестве отправной точки, мы провели два исследования достоверности содержания с использованием критериев жестокого обращения в семье, которые затем использовались Министерством обороны США 30. Чтобы максимизировать содержание и клиническую валидность потенциальных критериев, мы последовали предложению Хейнса и др.32 провести исследования валидности содержания с привлечением как гражданских, так и военных экспертов по жестокому обращению в семье (Исследование 1), а также тех, кто намеревался использовать определения (т.е., полевые врачи; Исследование 2).

Исследование 1 28 показало, что критерии, действовавшие на тот момент, были адекватными, но их можно было улучшить за счет: а) введения в действие терминов, б) устранения дублирования в определениях эмоционального насилия и других форм жестокого обращения, и повторения, чтобы обнаружить, что инциденты соответствовали критериям эмоционального насилия над детьми или отсутствия заботы о детях. В исследовании 2 28 полевые врачи разделили мнение экспертов о том, что, несмотря на то, что они в целом понятны и содержат многие ключевые элементы жестокого обращения, существующие определения нуждаются в более широком применении.Далее, что касается процесса принятия решений, клиницисты сообщили, что вопросы, не связанные с определениями, либо повлияли на процесс принятия решений, либо заставили комитет по принятию решений явно отвергнуть определения.

Этап 2: Концептуализация Построить и проанализировать существующие концептуализации и операционализации

При разработке критериев жестокого обращения Хейман и Слеп 28 — 29 приняли концептуальную основу, подобную DSM, согласно которой физическое и эмоциональное насилие со стороны партнера и ребенка и пренебрежение детьми потребуют как конкретного типа акта (e.g., использование физической силы для физического насилия) и значительный удар (или высокий потенциал для значительного удара, например, стрельба из пистолета в супруга, но без его попадания). Из-за предполагаемого риска значительного воздействия сексуального насилия над партнером и сексуального насилия родителей и детей концептуальная основа сексуального насилия требовала только квалифицирующего действия.

Этап 3: Всесторонний обзор и адаптация существующих юридических, исследовательских и клинических определений и практических действий

Этап 3 включал создание критериев жестокого обращения, частично основанных на предыдущих критериях Министерства обороны США и на операционализации существующих юридических, исследовательских или клинические определения, которые были достаточно конкретными, чтобы повысить надежность.Были всесторонне рассмотрены десятки гражданских и военных определений, в том числе следующие: Закон о предупреждении жестокого обращения с детьми и обращении с ними 33; Центры по контролю за заболеваниями (CDC) определения жестокого обращения с партнером 34; Модифицированная система классификации жестокого обращения 35–36; определения сексуального насилия над детьми и связанных с ним терминов международными и национальными учреждениями, в том числе, среди многих других, определения Группы НПО по Конвенции о правах ребенка, координатора по сексуальной эксплуатации детей 37; определения национального обследования случаев жестокого обращения с детьми и безнадзорности 38; государственные законы о домашнем насилии 39; государственные законы о жестоком обращении с детьми 40; действовавшие в то время определения Министерства обороны США с их предлагаемыми модификациями 31 — 41 — 43; и определения жестокого обращения с партнером, рекомендованные Целевой группой обороны по борьбе с домашним насилием 44.

Этап 4: Полевые испытания

Следующий этап (Исследование 3), пилотное полевое испытание в пяти учреждениях 28, направлено на обучение клинического персонала и других членов комитета по определению случаев заболевания в пяти учреждениях использованию этих определений; итеративно улучшать операции во время полевых испытаний; и сравнить решения о жестоком обращении с решениями главных рецензентов (т. е. из Группы исследований семейного перевода в Государственном университете Нью-Йорка в Стоуни-Брук и из штаб-квартиры Семейной защиты ВВС в Сан-Антонио, штат Техас).

Соглашение между комитетами и главными рецензентами было умеренным. Основываясь на мониторинговых встречах перед полевым испытанием, Хейман и Слеп 28 подсчитали, что решения комитета следовали старым определениям примерно в 50% случаев. Однако, используя новые определения, 76% (k = 0,48) заявлений были приняты базовыми комитетами так же, как и главными рецензентами (Таблица 4). Хотя это и представляет собой улучшение, ни 76% -ное согласие, ни каппа Коэна 0,48 не могут считаться адекватными.

Для второго полевого испытания, Исследование 4 28, было внесено несколько изменений. Во-первых, чтобы сделать процесс оценки единообразным на разных участках и гарантировать, что оценивается соответствующая информация, мы разработали структурированное клиническое интервью, которое соответствовало диагностическим критериям для каждой формы жестокого обращения в семье. Клиницистам, проводящим оценку, были предоставлены эти вопросы и даны инструкции. Во-вторых, нынешние комитеты (состоящие в основном из поставщиков услуг), похоже, испытывали трудности с взвешиванием только соответствующей критериям информации; наши партнеры в ВВС США решили изменить состав членов комиссии по определению.В-третьих, кардинально изменилось представление информации. Первый процесс (использованный в пилотном полевом испытании) включал в себя резюме, сделанное врачом, который выполнил оценку, который часто напрямую не предоставлял релевантную для критериев информацию. В исследовании 4 его представили все члены правления, у которых была соответствующая информация (например, оценивающий врач, полиция, руководитель работы). В-четвертых, голоса подавались по каждому критерию отдельно, с помощью управляемой компьютером матрицы решений, которая представляла диагностические решения, которые необходимо было принять.Как показано в Таблице 4, в 92% случаев (κ = 0,84) принятые на местах решения о том, соответствовало ли жестокое обращение диагностическим порогам или превышали их, соответствовали таковым, принятым мастерами повторного просмотра. Этот исключительный уровень надежности свидетельствует об успешном уточнении критериев.

Таблица 4

Таблица 4 Соглашение между полевыми решениями и главными рецензентами

Шаг 5: Тестирование диагностических критериев при широкомасштабном распространении

Хотя второе испытание включало решения, принимаемые в полевых условиях в реальных условиях, оно явно было испытанием эффективности и не имело говорить о производительности диагностической системы при широком распространении. Было необходимо провести испытание распространения диагностической системы в типичных условиях на многих объектах. Поскольку диагностическая система распространялась по всему миру по всей организации, мы смогли случайным образом выбрать 41 сообщество для участия в исследовании.

Как показано в Таблице 4, согласие между решениями, принимаемыми на местах, и решениями главных рецензентов остается высоким. Поддержание адекватного соглашения особенно примечательно, учитывая относительный недостаток опыта и подготовки среди большинства тех, кто использует диагностические критерии, и характер стандартных операционных процедур участвующих центров (т. Е. Они не были «специальными участками добровольных испытаний». , как в испытании эффективности). Эти результаты весьма обнадеживают и предполагают, что диагностические системы для реляционных проблем действительно могут быть надежно применены в реальных условиях, несмотря на обескураживающие результаты в общей литературе по DSM на сегодняшний день 45-48.

Шаг 6: Выбор / создание основанных на критериях скринингов и структурированных клинических интервью

Поскольку клиническое принятие наборов критериев маловероятно без мер, помогающих в скрининге и структурированных оценках, мы разработали инструменты для двухэтапного скрининга (т. Е. Быстрый опросник скринеры и набор структурированных клинических интервью по образцу структурированного клинического интервью для DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I) для использования в клинической практике и исследованиях для всех одиннадцати форм проблем в отношениях, перечисленных ранее.В ближайшие месяцы мы планируем испытать эти меры в клинических условиях.

Шаг 7. Изучите валидность содержания окончательных критериев

В настоящее время мы оцениваем экспертные оценки валидности содержания одиннадцати предложенных наборов критериев для проблем отношений. Первоначальные данные из наборов данных о жестоком обращении показали, что у экспертов было мало рекомендаций по улучшению.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Созданы подробные, многогранные и содержательные достоверные диагностические критерии для проблем отношений, которые могут надежно использоваться в полевых условиях даже теми, кто практически не имеет клинической подготовки / опыта.Использование таких определений, вероятно, приведет к более надежному принятию решений на местах и ​​большей согласованности между исследованиями. Примечательно не только то, что полевые решения надежно согласовывались с решениями экспертов по проблемам отношений, но и то, что это согласие было выше, чем обычно сообщается для психических расстройств DSM. Хотя и неубедительные, несколько исследований диагнозов DSM, проверяющих соответствие диагнозов полевых врачей и «стандартного критерия» диагнозов SCID, показали проблемные уровни согласия 49.Баско и др. 45 сообщили о плохой согласованности (κ = 0,13–0,45) между диагнозами DSM, поставленными полевыми клиницистами, и диагнозами главных рецензентов с использованием структурированных интервью (иногда дополняемых другими источниками данных). Кашнер и др. 46 сообщили о сопоставимой согласованности между диагнозами врача и диагнозами SCID (κ = 0,20–0,30), за исключением диагнозов тяжелого психического заболевания (κ = 0,52–0,60). Точно так же исследование психотических пациентов, впервые оказавшихся в стационаре 47, показало, что достойный клиницист по сравнению с соглашением между SCID и главным рецензентом (κ =.51– .73), но только для академических и общественных больниц; согласие между врачами государственных больниц и исследователями было низким (κ = 0,13–0,34). Сравните это с соглашением между полевым решением и экспертным рецензентом в исследовании распространения жестокого обращения (κ = 0,66–0,89 по семи формам жестокого обращения; κ = 0,82 в целом).

Хотя наши диагностические критерии использовались надежно и продемонстрировали валидность содержания, необходима дальнейшая работа, чтобы более точно установить валидность конструкции. Мы начали такие исследования, но еще не получили результатов, которые могли бы пролить свет на обоснованность определений, приведя реляционные проблемы в соответствие с остальными в DSM, к лучшему или худшему.Бывший директор Национального института психического здоровья Стивен Хайман резюмировал почти общепризнанные взгляды на не полностью и неоднозначно подтвержденные рационально выведенные диагностические критерии: «Если относительная сила DSM заключается в ее ориентации на надежность, то фундаментальная слабость заключается в связанных с ней проблемах. к действительности. Не только сохраняется, но и становится все более серьезным вопрос о том, действительно ли DSM-IV-TR вырезает природу на стыках, то есть являются ли сущности, описанные в руководстве, действительно «естественными видами», а не произвольными химерами »50.Можно было бы добавить реляционные проблемы к списку надежных диагнозов, выведенных рациональным путем, в поисках доказательства того, что они являются естественными, а если да, то что текущие критерии оптимально их различают. Дальнейшие исследования должны быть проведены для установления сходящейся, различающей, дискриминирующей и прогностической достоверности критериев.

Наконец, следует использовать таксометрические методы, чтобы выяснить, можно ли проводить качественные различия эмпирически. Некоторые ранние исследования показывают, что это верно для проблем партнерских отношений 51-52 и во многих кругах высказывались предположения о жестоком обращении с партнером53.

В заключение, клинически значимые поведенческие или психологические синдромы или паттерны возникают между членами семьи и связаны с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности и значительной потери свободы. Кратко рассмотренная выше литература неопровержимо документирует как синдромы / модели проблем в отношениях, так и их серьезные последствия. Были разработаны критерии для одиннадцати таких проблем в отношениях, смоделированные на основе текущих диагнозов DSM, а также скрининговые анкеты и структурированные клинические интервью, подобные SCID, которые операционализируют критерии для каждой проблемы.Наиболее изученная подмножество критериев проблем в отношениях — критерии жестокого обращения с партнером и детьми — при использовании в полевых условиях демонстрируют исключительно высокий уровень надежности, на уровне согласия, никогда не достигаемом при диагностике DSM для отдельных лиц.

Наука, услуги, семьи, отдельные лица и сама DSM хорошо послужили бы, чтобы включить диагностические критерии для проблем отношений и рассмотреть различные варианты размещения проблем / процессов отношений в DSM-V.

Благодарности

Эмпирическое исследование, обсуждаемое в этой статье, было поддержано контрактами ВВС США и Министерством сельского хозяйства США CR-19191B-545810 и CR-19191-428142. Мы также с благодарностью признаем грант от Института Фетцера, который частично поддержал процесс написания этой статьи, а также частично поддерживает разработку программ для скрининга проблем в отношениях и структурированного сбора / разработки интервью. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают официальную точку зрения правительства США, Министерства обороны США или Министерства военно-воздушных сил США.

Список литературы

37. Группа НПО по Конвенции о правах ребенка, координатор по сексуальной эксплуатации детей.Определения сексуальной эксплуатации детей и связанные с ней термины. Группа НПО за Конвенцию о правах ребенка. 2000

39. Национальный информационный центр по проблемам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Сборник законов, определения домашнего насилия. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. 2003

40. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности.Сборник законов, законы об отчетности: определения жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Национальный информационный центр по вопросам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. 2003

41. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись. 1999 25 мая;

42. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись. 2000 Dec 25;

43. Канцелярия заместителя министра обороны. Предлагаемая директива Министерства обороны США 6400.2 (черновик) Неопубликованная рукопись.2002 Feb 22;

44. Целевая группа обороны по борьбе с насилием в семье. Первоначальный отчет Целевой группы обороны по борьбе с домашним насилием. Целевая группа обороны по борьбе с домашним насилием. 2001

тестов для диагностики отношений: типы и функции

The Dyadic Adjustment Scale

Перед тем, как назначить им конкретный тест, Фрэн решает дать Сэму и Дженнифер несколько вариантов на выбор, начиная с DAS.

Цель DAS — позволить клиницисту проанализировать жизнеспособность пары в области финансов, развлекательных мероприятий, религиозных убеждений, проявлений привязанности, сексуального удовлетворения, отношений с друзьями и родственниками, будущих целей, затраченного времени. вместе, принятие решений и мировоззрение. Каждого человека просят оценить, насколько хорошо он согласен со своим партнером по этим вопросам, отметив шесть баллов по шкале от «Всегда согласен» до «Всегда не согласен». DAS также запрашивает другие сведения о состоянии отношений, например, об их нынешних чувствах относительно уровня приверженности, а также о частоте и содержании времени, проведенного вместе.Этот инструмент лучше всего использовать для менее серьезных проблем из-за его относительной краткости.

Опись семейной удовлетворенности

Услышав о DAS, Сэм и Дженнифер хотят узнать об альтернативных тестах, поэтому Фрэн объясняет паре MSI.

MSI исследует те же области взаимосвязей, охватываемые DAS, почти таким же образом, за исключением того, что MSI имеет 150 вопросов, что примерно в шесть раз больше, чем DAS. В то время как DAS больше сосредотачивается на текущем восприятии и взаимодействии пары, MSI стремится глубже вникнуть в различные сферы, которые повлияли и все еще влияют на пару, такие как семья происхождения, местное сообщество и культура.Таким образом, MSI лучше всего использовать в более сложных случаях консультирования пар.

Оценка подготовки / обогащения

Сэм и Дженнифер задаются вопросом, не окажется ли MSI слишком длинным для них, поэтому Фрэн предлагает PEA в качестве другого варианта.

Подобно DAS и MSI, PEA основывается на обычно исследуемых аспектах преданных взаимоотношений и делает выводы еще дальше. PEA не такой длинный, как MSI, но он предоставляет метрики разницы между партнерами. Эти параметры предоставляют врачам статистические данные о том, насколько хорошо эти два человека согласны друг с другом в своих ответах на вопросы.PEA также использует некоторые из своих запросов для выявления предвзятости и ожиданий в отношениях. Видя, насколько похожи или отличаются друг от друга ответы пары, терапевт может использовать ПЭА, чтобы наметить курс консультирования либо в добрачных случаях, либо в более сложных кризисных ситуациях.

Краткое содержание урока

Диагностический тест — это инструмент, который врач по семейным и семейным вопросам может использовать для оценки состояния пары в их отношениях. Тесты включают DAS, MSI и PEA, все они варьируются по длине и использованию.У каждого из них есть свои сильные и слабые стороны, включая то, в каких случаях их лучше всего использовать. Терапевты обычно консультируются со своими клиентами, чтобы определить, какой тест лучше всего использовать в их обстоятельствах, и после завершения теста консультант может использовать его для формулирования эффективный план лечения для пары.

Должен ли я расстаться? Пошаговое руководство по преодолению амбивалентности

Когда расстаться — сложный вопрос, не так ли?

И самое забавное, что, как показывают психологические исследования, люди, по крайней мере , оборудованные для точной диагностики своих отношений, сами являются партнерами (MacDonald, Ross, 1999).

Это непростое решение.
И полезно получить помощь экспертов.
К концу этой статьи вы, вероятно, поймете, расстаться ли вам или остаться вместе и работать над своими отношениями.

Эта статья не является списком вопросов, которые я случайно придумал.

Это руководство, основанное на работе и клиническом опыте Миры Киршенбаум, которое дополняет мои исследования научно-обоснованной литературы о взаимоотношениях.

Эта статья здесь, чтобы помочь.Но окончательное решение, конечно, принимаете вы.

Зачем нужно выбирать

Если вы не уверены, следует ли вам расстаться или остаться в ваших отношениях, вы находитесь в ситуации двойственности.
Быть амбивалентным во многих отношениях плохо:

1. Вы не поддерживаете отношения, что, вероятно, ухудшает их
2. Вы оказываете медвежью услугу как себе, так и своему партнеру и отношениям
3. Вы разрушаете свою самооценку (она говорит себе, что вы нерешительны)

В среднем амбивалентность является более серьезной проблемой для женщин, поскольку они более склонны к риску и нежеланию потерь.
Но независимо от пола, каждый выиграет, если посидит час или два и примет решение.

Как использовать это руководство

Распространенная ошибка, которую люди совершают, когда хотят решить, расстаться или нет, — это взвесить все «за» и «за».

Вы редко достигнете такого решения.

Гораздо лучше диагностический подход, который означает рассмотрение ключевых областей взаимоотношений в поисках серьезного удара.

Один удар в одной большой реплике означает, что вы должны идти.
С другой стороны, отсутствие серьезного отрицательного удара и хороших положительных признаков означает, что у вас есть твердые основы и вы можете работать над этим.

Итак, приступим.

Прежде всего, основы:

Насилие, наркозависимость и полное пренебрежение своим здоровьем и безопасностью являются немедленным основанием для разрыва.
Больше чернил не требуется.

Если таких явных красных флажков нет, то вот знаки, которые вам стоит взвесить:

Когда отношения между вами были хорошими, были ли они на самом деле хорошими?

Ответ на этот вопрос важен, потому что часто можно исправить то, что сломалось.
Но вы не можете исправить то, что никогда не работало .

Если вы оглянетесь на свое прошлое и увидите теплую историю, то вы не ожидаете никакой магии и, если вы хотите магии, вы, вероятно, будете счастливее прекратить отношения.

В глубине души вам все еще нравится ваш партнер, и нравитесь ли вы ему?

Это важный вопрос, потому что некоторые люди настолько привыкли повторять мантру «но я люблю его (/ ее)», что в конечном итоге теряют из виду свои теперешние чувства.

Сделайте паузу на секунду, и если вы поймете, что ваша любовь — призрак, вы будете счастливее с разрывом. Действительно, очень редко вы снова начнете любить и любить после того, как потеряете положительные эмоции.

Вы сделали конкретные шаги к жизни без партнера?

Некоторые люди на подсознательном уровне решили прекратить отношения, но еще не могут полностью рационально осмыслить это решение.

Примеры бессознательных решений:

• Поступление на работу в разных городах (или прием на работу)
• Документы о расторжении брака
• Дела, о которых ты даже не заботишься

Если вы ответите утвердительно, ответом на вопрос, когда расстаться, будет «сейчас».

Если бы твои родители не были разочарованы, если бы не было детей, если бы тебе не было стыдно, если бы Бог сказал, что ты можешь … Ты бы ушел?

Слишком многие люди судят о своих отношениях по тому влиянию, которое они оказывают на других людей.

И другие люди важны . Но для постановки правильного диагноза в первую очередь нужно думать о себе и только о себе.

Этот вопрос поможет вам обрести эту ясность без каких-либо моральных и внешних влияний.
«Нет» — очень положительный знак того, что ваши отношения могут быть слишком хорошими, чтобы их можно было разорвать.

Делитесь ли вы чем-то, что делает вас близким и счастливым?

Подумайте об этом:

Если вы поделитесь положительным опытом, который заставит вас забыть обо всех своих проблемах и заставить вас почувствовать, что в отношениях все еще есть любовь, возможно, вы на чем-то натолкнулись.

По крайней мере, есть шанс, что, решив проблему, у вас будут в целом счастливые отношения.
«Нет» здесь по-прежнему не обрекает вас на смерть, по крайней мере, вы должны быть в состоянии обнаружить (или заново открыть) такую ​​деятельность. Если вы даже не можете найти или заново открыть для себя приятное занятие, чтобы заниматься вместе, то пора расстаться.

Можете ли вы удовлетворить свои разумные потребности без борьбы за власть или без полного игнорирования?

Если что-то, что вам дорого, требует огромной борьбы за власть, то, скорее всего, это не отношения, основанные на любви и взаимной поддержке.

Конечно, здесь основное внимание уделяется фундаментальным потребностям. Не ешьте ли вы свое любимое мороженое каждый день.
Но если, скажем, вам очень нужно проводить время с родителями, пытается ли он по крайней мере провести время вместе?

И если вы действительно хотите детей, а ваш партнер — нет, то это еще один очевидный признак.

Если он не заботится о ваших основных потребностях, вам следует расстаться с ним / ней.

Блокирует ли ваш партнер любую потребность, цель или мечту, которые вы не смогли бы реализовать?

Представьте, что вы старый и седой.

Оглядываясь назад на свою жизнь, чувствовали бы вы, что ваша жизнь не приносила удовлетворения, если бы вы не преследовали что-то, что много для вас значит? Вот о чем мы здесь говорим.

Если ваш партнер стоит на пути или налагает вето на этот вариант, вы поймете, что вам нужно расстаться.

Например:
Вы недовольны своей работой и мечтаете открыть собственную компанию. Но ваша жена угрожает бросить вас, если вы бросите курить. Тогда тебе стоит с ней расстаться.

Проявляет ли он интерес и конкретную поддержку в том, что для вас важно?

Это обратная сторона медали для поставленного выше вопроса.

Если он заинтересован в том, что для вас важно или чего вы пытаетесь достичь, и поддерживает его, тогда у вас есть партнер, который всегда рядом, когда это важно.
И если вы не найдете других серьезных ударов, вам, вероятно, следует перестать думать о разрыве, потому что у вас слишком хорошие отношения, чтобы их расстаться.

Ваш партнер разделяет ваши мечты и амбиции или активно в них участвует?

Следующим шагом будет не просто поддерживающий партнер, а тот, кто разделяет те же цели и работает вместе с вами.

Обратите внимание: если речь идет только о создании компании, то вы — бизнес-партнеры.А если речь идет о выигрыше трофея X, тогда все готово после того, как вы его добьетесь.
Лучшие цели и мечты глубоки и не привязаны ко времени (например: распространение идеалов, улучшение мира и т. Д.).

Можете ли вы открыто и свободно обсуждать проблемы, страхи, мечты, решения ..?

Есть много способов, которыми ваш партнер может сорвать вашу попытку сообщить о важных для вас вопросах.

Сюда входят:

• Обшивка стен
• Изменить тему
• Отклонить и сказать, что это не важно
• Сделайте вид, что слушаете, но на самом деле не слушаете

Каким бы ни был стиль, если вы никогда не сможете говорить о том, что для вас важно, то вряд ли когда-либо станет лучше, и вам следует расстаться.

Ваш партнер видит или признает ваши проблемы в паре? Если да, предпринимает ли он эффективные действия?

Может быть, ваш партнер умеет говорить, но может ли он признать, что в ваших отношениях есть важные проблемы, которые вы хотите решить?

Некоторые мужчины и женщины настолько защищаются и уязвимы для эгоизма, что не могут признать наличие проблемы.
С этими партнерами вы не решите никаких проблем.

И он что-то предпринимает? Если он предпринимает какие-то действия, улучшают ли его отношения результаты?
Если ему по-прежнему не удается измениться к лучшему, последним шагом должно стать изменение с помощью терапевта.

Считаете ли вы, что эмоциональная близость часто причиняет вам боль?

Киршенбаум говорит, что иногда можно получить травму, когда сближается с кем-то.
Но если вы слишком часто чувствуете себя обиженным и кажется, что главный интерес вашего партнера в сближении — причинить вред, то это отношения, в которых вы не можете быть близкими.И тебе будет легче уйти.

Расстояние не должно быть безопаснее близости

Вы оба хотите прикоснуться друг к другу и приложить усилия, чтобы коснуться друг друга?

Секс — показатель здоровья в отношениях.

В отношениях, которые не складываются, можно предсказать, что занятий любовью будет меньше, чем раньше.
И отсутствие тяги к прикосновениям в течение длительного времени — это глубокий признак отчуждения.

Вот и ответ: если вы несколько месяцев не прикасались, если не хотите прикасаться и не видите неизбежного конца, то вам следует расстаться.

Ваш партнер привлекает вас уникальным образом, иначе, чем кто-либо другой?

Похоже, что большая часть литературы по отношениям констатирует, что не существует такого понятия, как достаточно хорошего секса, чтобы спасти отношения, в которых нет ничего другого.

Но если ваш партнер привлекает вас так, как вас не привлекает никто другой, тогда это что-то особенное. И если у вас нет других серьезных забастовок, которые побуждают вас расстаться, вам следует остаться и поработать над остальным.

Существуют ли непримиримые личностные различия, которые делают совместную совместную жизнь счастливой?

Отличия в порядке.

Но некоторые различия могут быть очень заметными.
Под непримиримыми различиями я не имею в виду типичные гендерные различия, преувеличенные такими книгами, как «Мужчины с Марса», или большие по стандартам общества.

Это просто означает, что различия лежат в основе того, кто вы есть и как вы представляете себе счастливую жизнь.
Например, один может предпочитать городскую жизнь, а другой сельскую жизнь. И это нормально … Если только это не затрагивает суть того, как вы видите идеальную жизнь.
Если один мечтает о сельском образе жизни, а другой не может жить вдали от города, то это та непримиримая разница, которая делает разрыв лучшим решением.

Ваши отношения должны отражать ваше представление о жизни, а не наоборот

И наоборот, если основных отличий нет:

Считаете ли вы, что в глубине души ваш партнер похож на вас в каком-то важном для вас отношении?

Глубоко разделяемое сходство, которое заставляет нас чувствовать себя хорошо, является верным признаком того, что ваши отношения могут быть слишком хорошими, чтобы их расстаться.

Что я имею в виду?

Рафтинг недостаточно.Но если вам обоим нравится рафтинг, потому что вы оба любите жизнь, полную бурных эмоций, открытий и острых ощущений, тогда это глубоко.

Почему это важно?
Потому что глубокое сходство в основных аспектах нашей личности помогает преодолеть сотни различий. И если вы здесь ответите утвердительно, вы знаете, что стоит оставаться в ваших отношениях.

Вы все еще веселитесь вместе?

Если вам все еще весело вместе, это верный признак того, что вам не следует расставаться, а нужно работать над своими отношениями.

Развлечение часто недооценивается, но является важнейшим элементом здоровых отношений , счастливой семьи, а также одним из важнейших элементов любви.

Посмотрите на реальность расставания и спросите себя: есть ли в этом смысл?

Не стоит ли решать, когда расстаться, только из-за любви и вас двоих?

До определенного момента да.

Но отношения не возникают в вакууме, и многие люди, неправильно понимающие окружающую среду, в конечном итоге совершают большие ошибки.

Вот упражнение: запишите варианты и образ жизни на случай разрыва отношений. Затем запишите свои страхи. Затем немного поищите или поспрашивайте
Глядя на реальность, вы можете понять, что работать над отношениями лучше, чем разрыв.

Пример:
Женщина может узнать, что предложение сестры принять ее не так уж и реально.
И некоторые мужчины разводятся, думая, что они все еще смогут видеться с детьми, встречаясь с более молодыми женщинами. И они часто ошибаются.

Ваш партнер заставляет вас чувствовать себя так плохо, что вы сами начали верить этим обвинениям?

Ваш партнер заставляет вас чувствовать себя плохо?

Сожалеет ли он о важных для вас аспектах вашей личности?
И вы начинаете терять уверенность в себе в этих областях?

Если вы ответили утвердительно на все из них, то на самом деле у вас могут быть токсичные отношения с агрессивным партнером.

И есть шанс, что вы будете счастливы расстаться.

Вы активно избегаете партнера?

Если ваш партнер настолько непочтителен и противен, что вы пытаетесь ограничить с ним контакт, у вас есть еще один ужасный знак. Отношения должны быть убежищем безопасности и поддержки.

Когда вы активно избегаете своего любовника, в вашем доме появляется враг, а не партнер. И тебе следует расстаться.

Если бы вы расстались, вы бы потеряли или упустили что-то важное в своей жизни?

Если в нем нет ничего, что вы могли бы упустить, то пора расстаться.

Если в вашей жизни есть что-то в том, кем он является и что делает для вас, что действительно важно, это важный положительный знак (но недостаточно, чтобы сказать, что это слишком хорошо, чтобы оставаться).

Если бы все проблемы в ваших отношениях были решены сегодня, вы были бы счастливы остаться?

Если вы не уверены, что хотите остаться, даже если все было в порядке, значит, вы недовольны своим партнером или своими отношениями.
И тебе следует расстаться с ним.

Подождите, прочтите это, прежде чем расстаться!

Обратите внимание, что эти вопросы принимают как должное, что:

1. Вы хорошо сообщили своему партнеру, в чем заключаются ваши проблемы
2. Он знает, насколько они важны для вас.

Если вы не уверены, скажите ему:

Вы : «Я люблю тебя и хочу продолжать любить тебя, но нынешняя ситуация разрушает наши отношения, и я теряю свои чувства к тебе.
Вы должны помочь мне изменить это, или я боюсь за наше будущее как пара. Ты хочешь мне помочь? “

На следующий день спросите его, насколько, по его мнению, проблема важна для вас от 1 до 10.
Если он скажет 9 или 10, то каждый вопрос полностью применим.

Эта статья поможет вам решить, стоит ли вам расстаться или вернуться к своим отношениям.

Большинство этих вопросов затрагивают суть того, что означают хорошие отношения.