Антидепрессанты при шизофрении: Миртазапин в качестве дополнительного средства при лечении шизофрении
Миртазапин в качестве дополнительного средства при лечении шизофрении
Вопрос обзора
Является ли добавление антидепрессанта миртазапина к стандартной помощи у людей с шизофренией эффективным и безопасным?
Актуальность
Шизофрения — это тяжелое психическое заболевание. Люди, страдающие шизофренией, обычно демонстрируют ненормальное социальное поведение и неспособность судить о том, что реально происходит. Существует три основных типа симптомов. Позитивные симптомы — это когда пациенты слышат голоса или видят вещи, которых нет, кроме того, пациенты могут иметь ложные убеждения (заблуждения). Примерами негативных симптомов являются отсутствие мотивации и отстранение от общественной деятельности/мероприятий. Когнитивные симптомы включают ограниченную способность концентрироваться или трудности в использовании информации для принятия решений. Шизофрения может быть чрезвычайно изнурительной, сильно влиять на социальное функционирование человека и его способность жить самостоятельно.
Антипсихотические средства являются основным видом лечения шизофрении. Они эффективны в лечении позитивных симптомов шизофрении, но часто не полностью лечат негативные симптомы. Наряду с антипсихотическими средствами часто используются дополнительные методы лечения (адъюнкты), помогающие избавиться от негативных симптомов. В качестве дополнительного лечения могут быть использованы антидепрессанты, например, миртазапин. Миртазапин может уменьшить проявление негативных симптомов шизофрении, но также может вызвать и неприятные побочные эффекты. Необходимы доказательства, обобщающие пользу и вред миртазапина при лечении людей с шизофренией.
Поиск
Специалист по информации группы Кокрейновских обзоров по шизофрении в специализированном регистре провел поиск клинических испытаний, в которых людей с шизофренией в случайном порядке определяли в группы для получения миртазапина или другого лечения в дополнение к стандартной помощи. Последний поиск был проведен в мае 2018 года, и мы обнаружили в общей сложности 35 ссылок на потенциальные испытания.
Мы внимательно изучили полнотекстовые статьи этих ссылок для включения или исключения из настоящего обзора.
Результаты
Девять рандомизированных контролируемых испытаний соответствовали требованиям обзора и предоставили данные, которые можно было использовать. Участники исследований получали либо миртазапин в сочетании со стандартной помощью, либо плацебо в сочетании со стандартной помощью.
Результаты показали, что добавление миртазапина к стандартному лечению может немного улучшить общее психическое состояние, но не оказывает клинически значимого влияния на негативные симптомы. Добавление миртазапина к стандартной помощи может немного уменьшить симптомы акатизии. Акатизия — это побочный эффект антипсихотических средств, при котором человек очень беспокоен и не может находиться долго в одной позе без движения. Не было обнаружено никакого влияния на общее состояние или раннее выбывание из исследования. Также не было доступных данных о качестве жизни или госпитализации.
Выводы
Миртазапин может иметь некоторые положительные эффекты у людей с шизофренией. Однако, эти результаты в основном основаны на доказательствах очень низкого качества, и мы не уверены в этих эффектах. Убедительные выводы относительно эффективности и безопасности добавления миртазапина к лечению людей с шизофренией не могут быть сделаны без более качественных исследований.
Длительное лечение антидепрессантами негативных симптомов при шизофрении — исследование ACTIONS
Негативные симптомы при шизофрении представляют собой дефицит эмоциональной сферы, мотивации и социализации, который, как правило, сохраняется, несмотря на лечение антипсихотиками. На данный момент признано два суб-домена негативной симптоматики: дефицит экспрессивной сферы (притупленный аффект, алогия) и дефицит волевой сферы (апатия, ангедония и асоциальность).
Негативные симптомы ассоциированы с плохим функциональным исходом шизофрении. При этом в настоящее время нет одобренных фармакологических методов лечения данных расстройств. Хотя некоторые имеющиеся данные свидетельствуют о том, что комбинация антипсихотиков и антидепрессантов может быть эффективной при лечении негативных симптомов, однако они слишком ограничены, чтобы допускать какие-либо конечные выводы.
Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.
Так, обзор рандомизированных контролируемых исследований адъювантной терапии антидепрессантами показал, что сочетание антипсихотиков и антидепрессантов может быть эффективным при лечении негативных симптомов шизофрении, однако количество и качество имеющихся доказательств не позволяет получить надежного заключения о потенциальных рисках и преимуществах такой стратегии.
ACTION – многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование, предназначенное для проверки клинической ценности и побочных эффектов циталопрама (антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) при лечении постоянных негативных симптомов. При этом стоит вновь учесть, что циталопрам применялся только в качестве дополнения к продолжающейся терапии антипсихотиками.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что циталопрам может иметь положительный эффект, по крайней мере, в краткосрочной перспективе на дефицит волевой сферы, которая признана критическим барьером для психосоциальной реабилитации и улучшения социальных и общественных функциональных результатов. Всесторонняя оценка побочных эффектов не выявила серьезных проблем безопасности или переносимости циталопрама.
Несмотря на то, что данное исследование подтвердило положительные эффекты добавления циталопрама к антипсихотической терапии в целях купирования негативных симптомов при шизофрении, по мнению авторов, применение антидепрессантов в качестве долгосрочного лечения негативных симптомов может заслуживать дальнейшего исследования в более крупных исследованиях.
Подготовил: Касьянов Е.Д.
Источник: Barnes T. et al.Long-Term Antidepressant Treatment for Negative Symptoms in Schizophrenia: The ACTIONS Study. Schizophrenia Bulletin, Volume 43, Issue suppl_1, 1 March 2017, Pages S214–S215, https://doi.org/10.1093/schbul/sbx022.010
(PDF) Алгоритм терапии первичной негативной симптоматики при шизофрении
Мосолов С.Н., Ялтонская П.А.
№ 2/2020 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ www.psypharma.ru
8
21. Pani L., Gessa G. The substituted benzamides and their clinical potential on dysthymia
and on the negative symptoms of schizophrenia // Mol Psychiatry. – 2002. – Vol. 7. –
P. 247–253.
21. Pani L., Gessa G. The substituted benzamides and their clinical potential on dysthymia
and on the negative symptoms of schizophrenia // Mol Psychiatry.
– 2002. – Vol. 7. –
P. 247–253.
22. Saletu B., Küfferle B., Grünberger J. et al. Clinical, EEG mapping and psychometric studies
in negative schizophrenia: Comparative trials with amisulpride and fluphenazine // NeuroB
psychobiology. – 1994. – Vol. 29, No. 3. – P. 125–135.
22. Saletu B., Küfferle B., Grünberger J. et al. Clinical, EEG mapping and psychometric studies
in negative schizophrenia: Comparative trials with amisulpride and fluphenazine // NeuroB
psychobiology. – 1994. – Vol. 29, No. 3. – P. 125–135.
23. Speller J.C., Barnes T.R., Curson D.A. et al. OneByear, lowBdose neuroleptic study of inB
patients with chronic schizophrenia characterised by persistent negative symptoms. AmisB
ulpride v. haloperidol // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol. 171. – P. 564–568.
23. Speller J.C., Barnes T.R., Curson D.A. et al. OneByear, lowBdose neuroleptic study of inB
patients with chronic schizophrenia characterised by persistent negative symptoms.
AmisB
ulpride v. haloperidol // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol. 171. – P. 564–568.
24. Olié J.P., Spina E., Murray S. et al. Ziprasidone and amisulpride effectively treat negative
symptoms of schizophrenia: Results of a 12Bweek, doubleBblind study // Int Clin PsychoB
pharmacol. – 2006. – Vol. 21, No. 3. – P. 143–151.
24. Olié J.P., Spina E., Murray S. et al. Ziprasidone and amisulpride effectively treat negative
symptoms of schizophrenia: Results of a 12Bweek, doubleBblind study // Int Clin PsychoB
pharmacol. – 2006. – Vol. 21, No. 3. – P. 143–151.
25. FusarBPoli P., Papanastasiou E., Stahl D. et al. Treatments of negative symptoms in schizoB
phrenia: metaBanalysis of 168 randomized placeboBcontrolled trials // Schizophr Bull. –
2015. – Vol. 41, No. 4. – P. 892–899.
25. FusarBPoli P., Papanastasiou E., Stahl D. et al. Treatments of negative symptoms in schizoB
phrenia: metaBanalysis of 168 randomized placeboBcontrolled trials // Schizophr Bull.
–
2015. – Vol. 41, No. 4. – P. 892–899.
26. Leucht S., Arbter D., Engel R.R., Kissling W., Davis J.M. et al. How effective are secondB
generation antipsychotic drugs? A metaanalysis of placeboBcontrolled trials // Mol PsyB
chiatry. – 2009. – Vol. 14, No. 4. – P. 429–447.
26. Leucht S., Arbter D., Engel R.R., Kissling W., Davis J.M. et al. How effective are secondB
generation antipsychotic drugs? A metaanalysis of placeboBcontrolled trials // Mol PsyB
chiatry. – 2009. – Vol. 14, No. 4. – P. 429–447.
27. Leucht S., Komossa K., RummelBKluge C. et al. A metaBanalysis of headBtoBhead comB
parisons of secondBgeneration antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Am J
Psychiatry. – 2009. – Vol. 166, No. 2. – P. 152–163.
27. Leucht S., Komossa K., RummelBKluge C. et al. A metaBanalysis of headBtoBhead comB
parisons of secondBgeneration antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Am J
Psychiatry.
– 2009. – Vol. 166, No. 2. – P. 152–163.
28. Németh G., Laszlovszky I., Czobor P. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for
treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised,
doubleBblind, controlled trial // Lancet. – 2017. – Vol. 389, No. 10074. – P. 1103–1113.
28. Németh G., Laszlovszky I., Czobor P. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for
treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised,
doubleBblind, controlled trial // Lancet. – 2017. – Vol. 389, No. 10074. – P. 1103–1113.
29. Németh B., Molnár A., Akehurst R. et al. QualityBadjusted life year difference in patients
with // J Com predominant negative symptoms of schizophrenia treated with cariprazine
and risperidone p Eff Res. – 2017. – Vol. 6, No. 8. – P. 639–648.
29. Németh B., Molnár A., Akehurst R. et al. QualityBadjusted life year difference in patients
with // J Com predominant negative symptoms of schizophrenia treated with cariprazine
and risperidone p Eff Res.
– 2017. – Vol. 6, No. 8. – P. 639–648.
30. Buchanan R.W., Panagides J., Zhao J. et al. Asenapine versus olanzapine in people with
persistent negative symptoms of schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2012. –
Vol. 32, No. 1. – P. 36–45.
30. Buchanan R.W., Panagides J., Zhao J. et al. Asenapine versus olanzapine in people with
persistent negative symptoms of schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2012. –
Vol. 32, No. 1. – P. 36–45.
31. Lindenmayer J.P., Khan A., Iskander A. et al. A randomized controlled trial of olanzapine
versus haloperidol in the treatment of primary negative symptoms and neurocognitive
deficits in schizophrenia // J Clin Psychiatry. – 2007. – Vol. 68, No. 3. – P. 368–379.
31. Lindenmayer J.P., Khan A., Iskander A. et al. A randomized controlled trial of olanzapine
versus haloperidol in the treatment of primary negative symptoms and neurocognitive
deficits in schizophrenia // J Clin Psychiatry.
– 2007. – Vol. 68, No. 3. – P. 368–379.
32. Kinon B.J., Noordsy D.L., LiuBSeifert H., Gulliver A.H., AscherBSvanum H., KollackBWalker
S. Randomized, doubleBblind 6Bmonth comparison of olanzapine and quetiapine in patients
with schizophrenia or schizoaffective disorder with prominent negative symptoms and poor
functioning // J Clin Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 26, No. 5. – P. 453–461.
32. Kinon B.J., Noordsy D.L., LiuBSeifert H., Gulliver A.H., AscherBSvanum H., KollackBWalker
S. Randomized, doubleBblind 6Bmonth comparison of olanzapine and quetiapine in patients
with schizophrenia or schizoaffective disorder with prominent negative symptoms and poor
functioning // J Clin Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 26, No. 5. – P. 453–461.
33. Sirota P., Pannet I., Koren A., Tchernichovsky E. Quetiapine versus olanzapine for the treatB
ment of negative symptoms in patients with schizophrenia // Hum Psychopharmacol.
–
2006. – Vol. 21, No. 4. – P. 227–234.
33. Sirota P., Pannet I., Koren A., Tchernichovsky E. Quetiapine versus olanzapine for the treatB
ment of negative symptoms in patients with schizophrenia // Hum Psychopharmacol. –
2006. – Vol. 21, No. 4. – P. 227–234.
34 Alvarez E., Ciudad A., Olivares J.M., Bousoño M., Gómez J.C. A randomized, 1Byear followBup
study of olanzapine and risperidone in the treatment of negative symptoms in outpatients
with schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 26, No. 3. – P. 238–249.
34. Alvarez E., Ciudad A., Olivares J.M., Bousoño M., Gómez J.C. A randomized, 1Byear followBup
study of olanzapine and risperidone in the treatment of negative symptoms in outpatients
with schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 26, No. 3. – P. 238–249.
35. Ciudad A., Olivares J.M., Bousoño M., Gómez J.C., Alvarez E. Improvement in social funcB
tioning in outpatients with schizophrenia with prominent negative symptoms treated with
olanzapine or risperidone in a 1 year randomized, openBlabel trial // Prog NeuropsychoB
pharmacol Biol Psychiatry.
– 2006. – Vol. 30, No. 8. – P. 1515–1522.
35. Ciudad A., Olivares J.M., Bousoño M., Gómez J.C., Alvarez E. Improvement in social funcB
tioning in outpatients with schizophrenia with prominent negative symptoms treated with
olanzapine or risperidone in a 1 year randomized, openBlabel trial // Prog NeuropsychoB
pharmacol Biol Psychiatry. – 2006. – Vol. 30, No. 8. – P. 1515–1522.
36. Мосолов С.Н., Капилетти С.Г., Жигарева Н.П. Длительная терапия сертиндолом больB
ных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики // Современная терапия
психических расстройств. – 2011. – T. 2. – C. 17–26.
36. Mosolov S.N., Kapiletti S.G., Zhigareva N.P. Dlitel’naya terapiya sertindolom bol’nykh shizoB
freniei s preobladaniem negativnoi simptomatiki // Sovremennaya terapiya psikhicheskikh
rasstroistv. – 2011. – T. 2. – C. 17–26.
37. Riedel M., Muller N., Strassnig M. et al. Quetiapine has equivalent efficacy and superior tolerB
ability to risperidone in the treatment of schizophrenia with predominantly negative sympB
toms // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
– 2005. – Vol. 255, No. 6. – P. 432–437.
37. Riedel M., Muller N., Strassnig M. et al. Quetiapine has equivalent efficacy and superior tolerB
ability to risperidone in the treatment of schizophrenia with predominantly negative sympB
toms // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. – 2005. – Vol. 255, No. 6. – P. 432–437.
38. Correll C.U., Rubio J.M., InczedyBFarkas G., Birnbaum M.L., Kane J.M., Leucht S. Efficacy
of 42 Pharmacologic Cotreatment Strategies Added to Antipsychotic Monotherapy in
Schizophrenia: Systematic Overview and Quality Appraisal of the MetaBanalytic Evidence //
JAMA Psychiatry. – 2017. – Vol. 74, No. 7. – P. 675–684.
38. Correll C.U., Rubio J.M., InczedyBFarkas G., Birnbaum M.L., Kane J.M., Leucht S. Efficacy
of 42 Pharmacologic Cotreatment Strategies Added to Antipsychotic Monotherapy in
Schizophrenia: Systematic Overview and Quality Appraisal of the MetaBanalytic Evidence //
JAMA Psychiatry.
– 2017. – Vol. 74, No. 7. – P. 675–684.
39. Galling B., Roldán A., Hagi K. et al. Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizoB
phrenia: systematic review, metaBanalysis and metaBregression analysis // World PsyB
chiatry. – 2017. – Vol. 16, No. 1. – P. 77–89.
39. Galling B., Roldán A., Hagi K. et al. Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizoB
phrenia: systematic review, metaBanalysis and metaBregression analysis // World PsyB
chiatry. – 2017. – Vol. 16, No. 1. – P. 77–89.
40. Galling B., Vernon J.A., Pagsberg A.K., Wadhwa A., Grudnikoff E., Seidman A.J., TsoyBPoB
dosenin M., Poyurovsky M., Kane J.M., Correll C.U. Efficacy and safety of antidepressant
augmentation of continued antipsychotic treatment in patients with schizophrenia // Acta
Psychiatr Scand. – 2018. – Vol. 137, No. 3. – P. 187–205.
40. Galling B., Vernon J.A., Pagsberg A.K., Wadhwa A., Grudnikoff E.
, Seidman A.J., TsoyBPoB
dosenin M., Poyurovsky M., Kane J.M., Correll C.U. Efficacy and safety of antidepressant
augmentation of continued antipsychotic treatment in patients with schizophrenia // Acta
Psychiatr Scand. – 2018. – Vol. 137, No. 3. – P. 187–205.
41. Zheng W., Xiang Y.BT., Xiang Y.BQ. et al. Efficacy and safety of adjunctive topiramate for
schizophrenia: a metaBanalysis of randomized controlled trials // Acta Psychiatr Scand. –
2016. – Vol. 134, No. 5. – P. 385–398.
41. Zheng W., Xiang Y.BT., Xiang Y.BQ. et al. Efficacy and safety of adjunctive topiramate for
schizophrenia: a metaBanalysis of randomized controlled trials // Acta Psychiatr Scand. –
2016. – Vol. 134, No. 5. – P. 385–398.
42. Kishi T., Mukai T., Matsuda Y., Iwata N. Selective serotonin 3 receptor antagonist treatB
ment for schizophrenia: metaBanalysis and systematic review // Neuromolecular Med. –
2014.
– Vol. 16, No. 1. – P. 61–69.
42. Kishi T., Mukai T., Matsuda Y., Iwata N. Selective serotonin 3 receptor antagonist treatB
ment for schizophrenia: metaBanalysis and systematic review // Neuromolecular Med. –
2014. – Vol. 16, No. 1. – P. 61–69.
43. Premkumar T.S., Pick J. Lamotrigine for schizophrenia // Cochrane Database Syst Rev. –
2006. – Vol. 18, No. 4. – CD005962.
43. Premkumar T.S., Pick J. Lamotrigine for schizophrenia // Cochrane Database Syst Rev. –
2006. – Vol. 18, No. 4. – CD005962.
44. Andrade C., Kisely S., Monteiro I., Rao S. Antipsychotic augmentation with modafinil or
armodafinil for negative symptoms of schizophrenia: systematic review and metaBanalysis
of randomized controlled trials // J Psychiatr Res. – 2015. – Vol. 60. – P. 14–21.
44. Andrade C., Kisely S., Monteiro I., Rao S. Antipsychotic augmentation with modafinil or
armodafinil for negative symptoms of schizophrenia: systematic review and metaBanalysis
of randomized controlled trials // J Psychiatr Res.
– 2015. – Vol. 60. – P. 14–21.
45. Solmi M., Veronese N., Thapa N., et al. Systematic review and metaBanalysis of the efficacy
and safety of minocycline in schizophrenia // CNS Spectr. – 2017. – Vol. 22, No. 5. –
P. 415–426.
45. Solmi M., Veronese N., Thapa N., et al. Systematic review and metaBanalysis of the efficacy
and safety of minocycline in schizophrenia // CNS Spectr. – 2017. – Vol. 22, No. 5. –
P. 415–426.
Таблетки от чертей: где новые лекарства от шизофрении?
Впервые Кэти поговорила с чертом, когда ей было 14. Он возник на краешке кровати и постоянно подстрекал ее делать плохие вещи — к примеру, взорвать школу, где Кэти училась. Впрочем, с богом она тоже говорила. Историю Кэти рассказывает Мегана Кешаван в издании Stat. Родители девочки, сектанты-пятидесятники, считали, что видения говорят о том, что она особенная. Лекарств поэтому Кэти не давали — и диагноза (а это было шизоаффективное расстройство) не ставили.
У мышей не такой мыслительный процесс как у людей, потому повреждения в мышином мозгу нельзя сравнивать с человеческими расстройствами. Издание цитирует Роберта Десимона, главу Института исследования мозга Макгаверна при Массачусетском технологическом институте: «В области исследования рака нам понадобились буквально десятки лет работы, чтобы достичь некого уровня механистического понимания. Очень важно прийти к этому в психиатрии, именно этого ей недостает». Именно этим сейчас занимается институт: пытается создать экспериментальные модели на животных. С помощью таких инструментов как редактирование генома и оптогенетика ученые надеются создать животных, чьи сбои в мозгу будут точнее имитировать то, что творится в голове душевнобольного человека. Новый центр изучения аутизма в Массачусетском институте будет работать над изучением биологических и генетических причин аутизма. «В фармацевтических разработках мы не всегда ищем лекарство, которое полностью исцелит больного. Если мы сможем исправить интеллектуальные нарушения у аутиста на 50%, к примеру, это уже будет очень круто», — говорит Десимон.
Компания Novartis также вкладывает средства в изучение генетики душевных заболеваний. Но если раньше крупные фармацевтические компании использовали для тестирования многих больных — скажем, с диагнозом биполярное расстройство, то теперь они применяют более адресный подход, изучая подгруппы пациентов со схожими генетическими признаками или биомаркерами. Novartis также изучает идею о сочетании лекарственной терапии с цифровым терапевтическим инструментом — например, компьютерным приложением. Еще врачи тестируют видеоигры в качестве «электронного лекарства» для лечения депрессии. Кроме того, ученые тестируют транскраниальную магнетическую стимуляцию нервов в мозгу в качестве быстрого избавления от симптомов депрессии. Лечение электрошоком используется в психиатрии давно, а теперь исследователи разрабатывают более продвинутые устройства, которые будут вызывать меньше побочных эффектов. Kichigin/Shutterstock Про один из легких путей рассказывает Ричард Долметш, бывший исследователь из Университета Стэнфорда, который теперь отвечает в Novartis за разработку нейропсихиатрических лекарств.
Легкий путь, который Дольметш называет «самым низко висящим плодом», — это использование потенциала наркотиков типа кетамина, псилоцибина и экстази. Кетамин, долгое время применявшийся как обезболивающее, подает большие надежды в лечении депрессии. Псилоцибин — вещество, содержащееся в галлюциногенных грибах, — изучается как средство для борьбы с тревожностью и депрессией у пациентов в терминальной стадии раковых заболеваний. А МДМА, или экстази, может использоваться как психотерапевтический инструмент для лечения посттравматического стрессового расстройства. «Вероятно, верное сочетание галлюциногена с психиатрическим лечением или психотерапией может оказаться полезным», — считает Долметш. За последние двадцать лет количество назначений психиатрических лекарств значительно выросло — особенно быстро растет распространение антидепрессантов. Каждый шестой американец принимает какое-то психиатрическое лекарство — скажем, антидепрессант или седативный препарат. Точной статистики по нашей стране, судя по всему, нет — однако известно, к примеру, что с1995-го по 2009-й год рынок антидепрессантов в странах Европы рос в среднем на 20% в год.
Найти подходящее лекарство — очень непросто, этот мучительный процесс может оказаться долгим и полным ошибок. Многие лекарства имеют накопительный эффект, и чтобы они подействовали, пациенты и наблюдающие их врачи должны зачастую ждать в течение недель — или даже месяцев. Кроме того, приходится постоянно регулировать дозировку, а в случае необходимости подыскивать другой препарат. Врачам Кэти понадобилось аж 15 лет на то, чтобы диагностировать ее и подобрать правильное лекарство. У каждого препарата, который она принимала, был свой побочный эффект: на селексе, к примеру, (циталопрам) она набрала 45 килограммов и заболела диабетом. На рисперидоне диабет исчез, но у нее по-прежнему высокое давление и высокий уровень холестирина — потому Кэти принимает дополнительные лекарства. «Голоса на рисперидоне не ушли, но они стали спокойнее и почти меня не беспокоят», — комментирует Кэти. Кэти не мечтает о чудесном лекарстве, которое полностью исцелит ее от болезни, но она держится. «Это сомнительная смелость: когда у тебя нет иного выбора, смелым быть легко.
Главный урок, который я извлекла: страдающим не следует терять надежды», — говорит она. А «страдает» сегодня чуть ли не каждый десятый россиянин. Недавно Минздрав и Исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского опубликовали (https://newdaynews.ru/chel/594626.html) статистику о психическом здоровье россиян: всего под диспансерным наблюдением на конец 2015 года в нашей стране находились более 4 миллионов человек. «4 миллиона человек — это те, кто обратился, —сказал изданию «Лайф» руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии Центра имени Сербского Борис Казаковцев. — А на самом деле, по некоторым данным, в том числе зарубежным, у нас около 14 миллионов психически больных, это включая и легкие психические, и наркологические расстройства». Виктория Жаденова Психиатр и психотерапевт, основатель лаборатории личности Human Lab Фото из личного архива Виктории Жаденовой На самом деле за последние 10 лет появилось множество новых нейролептиков: абилифай, инвега, зипрекса.
Отличие в чем: современные нейролептики — да и антидепрессанты — имеют меньше побочных эффектов, более безопасны и и более эффективны. Что касается транскраниальной магнетической стимуляции и электрошока, их вполне используют для лечения определенных заболеваний. Электрошок, разумеется, — средство довольно серьезное, но и без него бывает не обойтись: его применяют для лечения стойких и резистентных к терапии депрессий, вялотекующих и/или острых психозов. Транскраниальную стимуляцию чаще используют для лечения органики: неврозов, болезни Туретта. У меня самой довольно много психиатрических больных, потому примерно половине я прописываю различные препараты: от аминокислот (фенибут, скажем) и противотревожных (анксиолитиков) до нейролептиков. К использованию в лечении наркотиков я отношусь не очень хорошо, так как большинство из них могут провоцировать психозы. У меня в практике было несколько случаев, когда пациенты понимали, что их психотическое состояние было спровоцировано употреблением МДМА, LSD или амфетамина.
Так вот они говорили, что если бы их предупреждали, они бы никогда не стали пробовать эти вещества. Что касается биомаркеров, то шизофрения, к примеру, совершенно точно является эндогенным заболеванием — экзогенной шизофрении не существует. Шизофрения всегда генетическая (но не всегда наследственная). Внезапно возникший психоз свидетельствует лишь о том, что заболевание находилось внутри пациента, и что-то послужило триггером для его активации.Источник: http://medportal.ru/mednovosti/news/2017/02/20/326psychodrugs/
Поделитесь этой новостью с друзьями в соцсетях:
Все новости раздела «Медицина»
Антидепрессанты при шизофрении | Виталий Минутко
Добавление антидепрессантов к антипсихотикам является обычной клинической практикой для лечения резистентных симптомов при шизофрении, включая:
- депрессивные
- негативные
- сопутствующие обсессивно-компульсивные
Известно, что выраженные депрессии могут сопровождаться бредом самообвинения и самоосуждения, причем, в этих случаях антидепрессанты, скорее всего, играют более важную роль , чем антипсихотики.
Распространенность депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией варьирует от 10% до 75% в различных исследованиях; в среднем она оценивается примерно в 25%. Тем не менее, большинство психиатров считают депрессию общей проблемой на протяжении всего курса течения шизофрении.
А несколько исследований показали, что около 60% пациентов с шизофренией соответствуют диагностическим критериям большого депрессивного расстройства или «малой» депрессии.
Депрессивные симптомы чаще всего обнаруживаются во время острого психотического эпизода, в то время, как постпсихотическая депрессия, где депрессивные симптомы начинаются после острого психотического эпизода, по сообщениямв литературе , встречается в среднем у 25% пациентов с шизофренией. Первый психотический эпизод часто связан с более высокой распространенностью депрессии. Почти у половины пациентов с шизофренией первого эпизода наблюдаются клинические симптомы большой депрессии в соответствии с диагностическими критериями Шкалы депрессии Hamilton.
Для тех больных шизофренией, у которых нет эпизодов тяжелой депрессии, по крайней мере две трети из них имеют легкие депрессивные симптомы, и более 30% имеют незначительно сниженное настроение.
Диагноз депрессии при шизофрении может быть довольно сложным. Наиболее распространенные симптомы депрессии включают в себя:
- психологические (например, пониженное настроение, подавленный внешний вид и беспокойство)
- когнитивные (например, чувство вины, безнадежность, пониженную самооценку
- соматические (например, сон, нарушение аппетита, снижение энергии и соматическая тревога)
- психомоторные (например, отсталость и возбуждение)
- функциональные (снижение активности и концентрации)
В раннем сравнительном исследовании клинически значимая депрессия среди пациентов с шизофренией, определяемая по шкале депрессии Гамильтона 17 баллов или выше, была диагностирована в большей части стационарной группы (10%), чем среди амбулаторных пациентов (4,5%), в то время как распространенность депрессии от легкой до умеренной степени, определяемой по шкале депрессии Гамильтона от 10 до 17, была неожиданно диагностирована в аналогичных пропорциях в стационарной группе (42%) и амбулаторной группе больных шизофренией.
В качестве крайне неблагоприятного исхода депрессия увеличивается риск самоубийства, частота которого у пациентов с шизофренией составляет приблизительно 10%. Некоторые из депрессивных симптомов могут быть обнаружены за 5–10 лет до первого психотического эпизода; они часто возникают во время обострения психоза. Исследования показали 81% распространенности среди пациентов с шизофренией, у которых было депрессивное настроение еще до первого психотического эпизода. Более поздние исследования, в которых систематически изучались основные факторы и ранние признаки шизофрении, также позволили предположить, что симптомы легкой депрессии тесно связаны с началом шизофрении.
При шизофрении галлюцинации, как одно из проявлений психоза, могут быть особенно неприятными и привести к депрессии или даже самоубийству. Слуховые галлюцинации у пациентов с шизофренией могут быть очень тревожными и, возможно, усиливать депрессивные симптомы. Депрессия также характеризуется как реакция на тяжесть психоза или субъективное осознание самого состояния.
В постпсихотической фазе также отмечалась депрессия при шизофрении, и ее распространенность составляла от 25% до 40%. В то время как в постпсихотических случаях депрессия, как было доказано, не является предшественником начала следующего рецидива или связана с предпсихотической депрессией; постпсихотическая депрессия кажется независимой как от позитивных симптомов, так и от негативных симптомов шизофрении.
Существует клиническое заблуждение относительно того, являются ли депрессивные симптомы основными проявлением психоза при шизофрении или побочными эффектами, вызванными антипсихотиками. Известно, что антипсихотики являются антагонитами дофамина, а дофамин играет важную роль в пути «вознаграждения», который в значительной степени участвует в опыте «удовольствия». Блокирование дофаминергической активности может привести к дисфории и симптомам, подобным депрессии, таким как:
- акинезия ( невозможность произвольных движений )
- паркинсонизм
- акатизия ( двигательное беспокойство )
- «когнитивное отчаяние»
- негативные симптомы (которые можно легко , но ошибочно, истолковать как депрессивные симптомы).
Хотя клинические данные не выявили различий между пациентами, получавшими антипсихотические препараты, и пациентами в группе плацебо с точки зрения побочных эффектов, все же предлагается исключить симптомы паркинсонизма или дисфорию, которые могут быть вызваны в первую очередь «неподходящими» психотропными препаратами. Злоупотребление психоактивными веществами и алкоголизм также могут вызывать депрессию.
Среди всех инструментов оценки депрессии шкала депрессии Калгари для шизофрении, разработанная специально для пациентов с шизофренией, может наиболее точно идентифицировать депрессию в случае, когда имеются «естественные» негативные симптомы или побочные эффекты антипсихотических средств, которые могут искажать клиническую картину депрессии.
Поэтому шкала депрессии Калгари рекомендуется в качестве предпочтительной шкалы оценки.
Существуют рекомендации по лечению депрессивных симптомов при шизофрении в разных странах мира с аналогичными принципами.
Как правило, в первую очередь следует тщательно определить основные проблемы, такие как побочные эффекты лекарств или злоупотребление психоактивными веществами. Лекарственные средства могут быть адаптированы к дифференциальному диагнозу. Уменьшение дозы антипсихотического препарата или замена классического нейролептика атипичным антипсихотиком при депрессии, вызванной антипсихотическим средством, или дополнительное назначение (антихолинергического) антипаркинсонического средства при акинезии и паркинсонизме. Если депрессивные симптомы являются неотъемлемой частью острого психотического эпизода, то соответствующий антипсихотик (возможно, атипичные антипсихотические средства), которое устраняет симптомы психоза, может облегчить и депрессию само по себе, без необходимости в антидепрессантах.
В случае острого шизоаффективного расстройства может быть полезной комбинация антипсихотического средства и антидепрессанта или лития, или электросудорожной терапией (в случае угрожающих жизни симптомов).
Одновременно с фармакологическим лечением следует учитывать поддерживающую психотерапию, участие семьи и социальную поддержку в отношении стойких симптомов депрессии и для поддержания режима приема лекарств.
Назначение антидепрессантов пациентам с шизофренией не является редкостью. Сообщаемые показатели назначения антидепрессантов пациентам с шизофренией сильно различаются при разных обстоятельствах и в разных географических регионах. Неудивительно, что со временем число назначений антидепрессантов для пациентов с шизофренией возросло. В западных странах этот показатель составлял около 15% в 1990-х годах и вырос до 40% в последнее десятилетие. В 2004 году в США было опубликовано издание, в котором были даны более подробные рекомендации по применению антидепрессантов для лечения тяжелой депрессии при шизофрении, включая использование при острой или стабильной фазе заболевания, применение у пожилых пациентов и меры предосторожности против риска приема лекарственного средства.
лекарственное взаимодействие с антипсихотиками. Этому руководству следовало большое количество психиатров; 48,3% стационарных больных соответствовали по крайней мере одному из критериев сопутствующей депрессии, и из них 33,8% были назначены антидепрессанты; среди амбулаторных больных 42,8% соответствовали критериям депрессии, а 45,7% из них были назначены антидепрессанты.
Однако, в обновленном в 2009 году издании рекомендации по применению антидепрессантов для лечения большой депрессии при шизофрении были исключены из-за отсутствия достаточных данных, подтверждающих эффективность антидепрессантов в отношении депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией.
Среди пациентов с шизофренией чаще получали антидепрессанты:
- у кого была диагностирована депрессия
- кто имел устойчивые негативные симптомы
- женщины
- те, кто получали антипсихотические препараты второго поколения
Пара исследований показала, что расовые различия также связаны с долей назначаемых антидепрессантов; чернокожее население использует реже назначаемые антидепрессанты; это может отражать экономические факторы, меньшую вовлеченность в систему психического здоровья или недостаточное лечение.
Подобная ситуация отмечена и у бездомных пациентов. Использование антидепрессантов в сопутствующем лечении шизофрении в азиатских странах, как правило, намного ниже, чем в западных странах. Несмотря на увеличение использования антидепрессантов с течением времени в остальном мире, средний показатель назначения антидепрессантов среди пациентов с шизофренией все еще составляет едва более 10%.
Пациенты с шизофренией в Сингапуре получали самый высокий уровень антидепрессантов, который в 2009 году составлял 22,0%. Низкий уровень применения антидепрессантов в Азии может быть отчасти обусловлен опасениями об ухудшении позитивных симптомов. Модели назначения антидепрессантов в Азии также выявили связь между более молодым возрастом и увеличением использования антидепрессантов. Это может быть объяснено убеждением, что риск побочных эффектов психотропных препаратов увеличивается с возрастом.
Оригинал статьи: https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/antidepressanty-pri-shizofrenii
ПКБ № 5 — Шизофрения
Шизофрения — хроническое психическое заболевание, для которого характерно нарушение единства процессов мышления, при относительно сохранном интеллекте, что сочетается со значительным эмоциональным обеднением и снижением воли.
Нередко присоединяются галлюцинаторные и бредовые расстройства.
Сам термин «шизофрения» составлен из двух греческих слов — «шизо» — раскалываю и «френи» — разум рассудок.
Впервые данный термин был применен швейцарским психиатром Эйгеном Блёйлером в 1908г. Шизофрения, конечно же, существовала и раньше, но только к началу XX-века созрело представление о ней как об особой разновидности психозов.
В массовом сознании существует необоснованное отождествление шизофрении с «раздвоением личности» — то есть, фактически, с очень редким психическим расстройством, при котором в одном человеке попеременно активизируются как бы разные «я».
Шизофрения же, к сожалению, встречается довольно часто. Её распространенность среди населения России составляет 35 на 10 000 человек, без существенной разницы между полами. Таким образом, в России не менее полумиллиона больных с этой серьезной патологией.
Шизофрения относится к эндогенным психическим заболеваниям, это значит, что она является внутренней поломкой психики.
Её нельзя вызвать какими-либо факторами, действующими на головной мозг извне (травмой, интоксикацией, сильным стрессом). Конечно, перечисленные факторы могут повлиять на скорость развития шизофрении, но не на ее возникновение. Тем не менее, механизм развития шизофренического процесса пока сколько-нибудь точно не установлен. На этот счет существует несколько гипотез. Так, имеются данные о связи шизофрении с нарушением распределения дофамина в центральной нервной системе.
Весьма велика роль наследственности. Так, если один из близнецов заболел шизофренией, то риск заболеть для другого близнеца составляет 17% в разнояцевой паре и 48% в однояйцевой. Тем не менее, считается, что в половине случаев шизофрения возникает от случайной мутации, то есть на основе генетических изменений, которые отсутствовали у родителей и появились уже после зачатия.
Симптоматика может развиться в любом возрасте (возможно, даже внутриутробно), но обычно её начало приурочено к третьему пубертатному кризу, то есть — к возрасту 12 — 18 лет или к последующим нескольким годам (примерно, до 30 лет).
Чаще всего, заболевание начинается с негативных симптомов, связанных с утратой нормального функционирования, — человек без видимой причины меняется по характеру, становится замкнутым, отгороженным, теряет социальные контакты, исчезает эмоциональная теплота в отношении к близким. Пропадают прежние интересы, резко снижается успеваемость в школе или в вузе, либо не выполняются служебные обязанности. Таким образом, с самого начала клинических проявлений есть очень большой риск инвалидизации. В наиболее неблагоприятном варианте, который обозначается как простая шизофрения, больной может целыми днями лежать, смотреть в потолок и при ясном сознании и нормальной физической силе не в состоянии элементарно себя обслужить. Даже при более благоприятных вариантах нарастают нарушения мышления, которые выражаются в наплывах мыслей или в ощущении, что мыслей нет вообще. Рассуждения становятся непродуктивными, нецеленаправленными, формируется двойственное отношение к жизненным явлениям (амбивалентность).
Речь отличается витиеватостью, иногда — с неологизмами, которые придумывает сам пациент. При разговоре происходят отвлечения от его темы (соскальзывания), причем не на конкретные детали и обстоятельства, а на «плохое» отношение к больному тех или иных персонажей, либо на глобально-философские темы. Людям, страдающим шизофренией, свойственно с некоторым цинизмом относиться ко многим аспектам окружающего.
У больных бывает тягостное чувство, что все вокруг какое-то измененное, лишено естественности, гармоничности (- дереализация), такие же ощущения могут возникать в отношении своей личности (- деперсонализация). При деперсонализации сознание (но не личность!) словно раздваивается: одна часть его смотрит на происходящее со стороны, а другая испытывает ужас от осознания потери контроля над собой.
Собственные мысли и представления начинают восприниматься как чуждые. По современным воззрениям, именно поэтому при шизофрении бывают вербальные галлюцинации («голоса»), и неудивительно, что для этого заболевания типично звучание «голосов» внутри головы.
По той же причине пациенту кажется, что кто-то управляет им извне, вплоть до управления движениями и работой внутренних органов. Реже бывают видения.
Такая нарастающая волна необычных ощущений очень тягостна. Во многих случаях внутреннее напряжение несколько облегчается за счет формирования бредовых идей (быстро — как озарение — происходит кристаллизация бреда). Больному становится вдруг «ясно», что происходящее с ним — это, например, «происки» какой-то «организации», которая с помощью современной аппаратуры осуществляет «воздействие» на него извне (бред преследования, воздействия). Встречается и бред ревности, ущерба. Понятно, что на фабулу переживаний влияет уровень развития общества, в том числе сюжеты популярных произведений литературы и кино.
Вся эта клиническая картина зачастую развивается остро, в виде приступа, который длится от нескольких дней до нескольких месяцев, а затем может повторяться. Приступообразные формы шизофрении более благоприятны, в прогностическом плане, чем непрерывные.
Промежутки между приступами бывают очень длительными (иногда — десятки лет), и между ними человек выглядит почти как прежде, до болезни. Но это скорее исключение. Гораздо чаще обострения симптоматики повторяются ежегодно или по нескольку раз в год, и и по выходе из каждого нового приступа, оказывается, что еще слабее стала воля и еще больше поблекли эмоции. Постепенно, в течение многих лет, менее актуальными становятся галлюцинаторные переживания. Параллельно, но также весьма медленно, разваливается бред как система псевдо-логических умозаключений, — от бреда остаются отдельные обрывки. В итоге развивается состояние дефекта, которое напоминает простую шизофрению.
Пациенты либо не признают себя больными, либо имеют противоречивые мысли на этот счет. Как правило, они негативно встречают уговоры близких о необходимости обращения к психиатру. Бывают попытки облегчить свое состояние алкоголем и наркотиками, что только усложняет клиническую картину и ведет к дальнейшей социальной дезадаптации.
Под влиянием приказных «голосов» и на фоне бредовых переживаний возрастает риск общественно-опасных действий больных. Например, известны случаи нападения на мнимых «преследователей». Но гораздо чаще больные с эндогенной психической патологией совершают ООД по другим механизмам, в том числе при влиянии на их поведение алкогольной или наркотической интоксикации, которая накладывается на негативные симптомы.
Шизофрения — это самое частое заболевание среди пациентов в ПКБ №5 г. Москвы.
Часто встречающийся диагноз: «Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом, неполная ремиссия». Клиническая картина при таком диагнозе включает бред и галлюцинации (обычно — бред преследования и вербальные галлюцинации — «голоса»).
Лечение шизофрении включает нейролептики, антидепрессанты, ноотропы. Ведущая роль принадлежит нейролептикам, действие которых направлено, прежде всего на борьбу с бредом и галлюцинациями. На фоне лечения сначала, как правило, притупляется аффективная реакция больного на свои же переживания, — он становится спокойнее, проходит психомоторное возбуждение.
Затем уменьшаются по интенсивности или совсем уходят галлюцинации. Все эти положительные сдвиги становятся заметными уже в первые дни применения нейролептиков. Но фабула (то есть, сюжет) бреда может задержаться надолго, хотя в картине внутренних переживаний она значительно блекнет по актуальности. После купирования острой симптоматики на первый план выходит задача: как уменьшить негативную симптоматику и устранить психопатоподобные (то есть — как при психопатиях) нарушения поведения. В этом помогают нейролептики последних поколений, такие как оланзапин, палиперидон, рисперидон. Уже на этом этапе стоит думать о реабилитации пациента. Вопреки бытовавшему ранее мнению, психотерапия этим больным показана, и она помогает укреплению ремиссии и ресоциализации. Хорошим прогностическим признаком является участие больного в физическом труде, который, сам по себе, приносит значительный лечебный эффект.
Хотя шизофрения — очень грозное заболевание, но это — не приговор. Ввиду частичной сохранности отдельных способностей (особенно интеллектуальных) и нестандартности мышления у многих таких больных имеется значительный творческий потенциал, что видно, в том числе, по работам, представляемым на фестиваль искусств «Нить Ариадны».
Психиатр Костюк ответил, можно ли вакцинироваться при шизофрении
Депрессия –— одно из самых распространенных психических расстройств. Люди, страдающие этим заболеванием, часто рассказывают о плохом настроении, повышенной утомляемости и жалуются на снижение или утрату способности получать удовольствие. Диагноз депрессия ставится у врача на основе критерий состояния пациента. Если не лечить болезнь, у вас могут произойти необратимые структурные изменения мозга. Есть риск, что в будущем разовьется болезнь Альцгеймера. Главный психиатр Москвы напомнил, что при отсутствии должного лечения заболевание может привести к значительным изменениям личности и к инвалидизации. Нередко у таких пациентов развивается шизофрения.
«Это очень непростая история — принять ситуацию, что у твоего близкого, у твоего ребенка психическое расстройство, причем тяжелое, например, в форме шизофрении», — цитируют его слова РИА Новости.
Костюк заметил, что многим людям тяжело принять, что у их близкого друга или родственника диагностировано то или иное психическое расстройство. Если говорить о шизофрении, то эта болезнь часто носит наследственный характер.
«Если у ребенка шизофрения, то родителю кажется, что он является носителем. Но на самом деле в 80 % случаев шизофрения является первично-хроническим заболеванием», — сказал психиатр.
Он призвал родителей, чьим детям поставлен диагноз шизофрения, смириться с этим и не отказываться от терапии. Так как строгое выполнение рекомендаций врача поможет избежать прогрессирования болезни.
Невские Новости /
Психические расстройства лечатся терапией у врача и медикаментозно, в некоторых случаях. Антидепрессанты — это сильнодействующие психотропные лекарственные средства. Препараты назначаются только врачом. Ни в коем случае нельзя принимать их самостоятельно, поскольку велик риск усугубить положение.
К тому же антидепрессанты могут вызывать зависимость. Костюк рассказал, что в последнее время в мире ежегодно растет спрос на антидепрессанты. Он объяснил, что нередко врачи прописывают препараты своим пациентам, и при этом не являются специалистами по этим заболеваниям.
«Каждый год продажи антидепрессантов во всем мире увеличиваются примерно на 15–20 %, при том, что на посещение врача-психиатра по основаниям, требующим выписки антидепрессантов, роста нет. Речь идет о том, что некоторые наши недобросовестные коллеги — не психиатры при терапии своих пациентов прибегают к использованию антидепрессантов, хотя не имеют на это права», — заметил психиатр.
Специалист также ответил на вопрос о том, можно ли вакцинироваться от коронавируса, если у вас диагностирована шизофрения. По словам Костюка, никаких противопоказаний к прививке нет. Врачи, напротив, советуют своим пациентам, находящимся на стационарном лечении, проходить вакцинацию.
Невские Новости / Анастасия Барашкова
В пандемию коронавируса важно защитить себя и своих близких от риска заразиться опасной болезнью. Недавно в России придумали вакцину от ковида для подростков. Директор Центра им. Н. Ф. Гамалеи Александр Гинцбург рассказал, что после прививки у детей появляется даже больше антител, чем у взрослых.
Аугментация антидепрессантами при лечении шизофрении: польза или риск
Резюме
В этом обзоре мы сосредоточились на применении антидепрессантов при лечении шизофрении. Дополнение антидепрессантов нейролептиками является обычной клинической практикой для лечения резистентных симптомов шизофрении, включая депрессивные симптомы, негативные симптомы, коморбидные обсессивно-компульсивные симптомы и другие психотические проявления. Однако недавний систематический обзор клинических эффектов антидепрессантов отсутствует.В этом обзоре мы отобрали и обобщили современную литературу по применению антидепрессантов у больных шизофренией; подробно обсуждаются модели использования и эффективность, а также риски и лекарственные взаимодействия этой клинической практики, с особым акцентом на лечение депрессивных симптомов при шизофрении.
Ключевые слова: симптомы депрессии, лекарственное взаимодействие, нейролептики
Введение
Депрессия часто встречается при шизофрении. 1 – 4 Распространенность депрессивных симптомов у больных шизофренией колеблется от 10% до 75% в разных исследованиях; 5 – 8 среднее значение оценивается примерно в 25%. 1 , 9 Различия, вероятно, вызваны неоднородностью и различиями субъектов исследования, критериев диагностики, методов исследования, фаз психоза, интервалов между приемами лекарств и другими факторами. Однако большинство психиатров считают депрессию общей проблемой на протяжении всего течения шизофрении; 10 несколько исследований показали, что около 60% пациентов с шизофренией соответствуют Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам , третье издание, критериям большой или малой депрессии.
11 , 12 Депрессивные симптомы чаще всего обнаруживаются во время острого психотического эпизода, 13 , в то время как постпсихотическая депрессия, при которой депрессивные симптомы начинаются после острого психотического эпизода, регистрируется в среднем в 25 случаях. % леченных больных шизофренией. 14 Первый психотический срыв часто связан с более высокой распространенностью возникновения депрессии. Почти половина пациентов с первым эпизодом шизофрении имеют клинические симптомы большой депрессии (SMD) в соответствии с диагностическими критериями Шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAM-D), а в группе с рецидивом хронической шизофрении около трети пациентов имеют SMD. 7 , 15 У тех пациентов с шизофренией, у которых нет эпизодов большой депрессии, по крайней мере у двух третей из них проявляются легкие депрессивные симптомы, и более 30% из них имеют легкое депрессивное настроение или чувства.
16 Депрессивные симптомы чаще встречаются у пациентов с активным психозом. В раннем сравнительном исследовании клинически значимая депрессия среди пациентов с шизофренией, определяемая по шкале Гамильтоновой депрессии 17 или выше, была диагностирована в большей части стационарной группы (10%), чем в амбулаторной группе (4.5%), в то время как распространенность легкой и умеренной депрессии, определяемая по шкале депрессии Гамильтона от 10 до 17, была неожиданно диагностирована в одинаковых пропорциях в стационарной группе (42%) и амбулаторной группе (47%). ). 17 В качестве крайне неблагоприятного исхода депрессия увеличивает риск суицида, частота которого у больных шизофренией составляет примерно 10%. 16 , 18 , 19
Некоторые симптомы депрессии можно обнаружить за 5–10 лет до первого психотического эпизода; они часто возникают во время обострения психоза.Häfner et al. 20 показали распространенность 81% у пациентов с шизофренией, у которых было депрессивное настроение до их первого психотического срыва.
Более поздние исследования, в которых систематически изучались основные факторы и ранние признаки шизофрении, также показали, что легкие депрессивные симптомы тесно связаны с началом шизофрении. 21 , 22 При шизофрении галлюцинации, как одно из проявлений психоза, могут быть особенно неприятными и могут привести к депрессии или даже к самоубийству.Слуховые галлюцинации у больных шизофренией могут быть очень неприятными и, возможно, стимулировать и усиливать депрессивные симптомы. 23 Депрессия также характеризуется как реакция на тяжесть психотических проблем или субъективное осознание самого состояния. 24 , 25 В постпсихотической фазе также наблюдалась депрессия при шизофрении, распространенность которой составляла от 25% до 40%. В то время как в постпсихотических случаях не было доказано, что депрессия является предшественником начала следующего рецидива или связана с препсихотической депрессией; постпсихотическая депрессия кажется независимой как от положительных, так и от отрицательных симптомов.
26 , 27
Депрессивные симптомы часто более часты и выражены у больных шизофренией по сравнению со здоровыми людьми. 10 , 16 И наоборот, пациенты со стойкими депрессивными симптомами в хронической фазе шизофрении имеют более высокий риск рецидивов по сравнению с лицами без депрессии. 28 Депрессия в значительной степени связана со снижением повседневного функционирования у пациентов с шизофренией, 29 и, как известно, увеличивает риск самоубийства у пациентов с шизофренией. 16 , 18 , 19
Диагностика депрессии при шизофрении может быть довольно сложной. Как описано Zisook et al. 10 , наиболее распространенные симптомы депрессии включают психологические (например, пониженное настроение, депрессивный внешний вид и тревога), когнитивные (например, чувство вины, безнадежность, заниженная самооценка и потеря понимания), соматические.
(например, нарушение сна, аппетита, снижение энергии и соматическая тревожность), психомоторное (например, заторможенность и возбуждение) и функциональное (снижение активности и концентрации внимания). 30 Диагноз включает не только выявление симптомов депрессии, но и их отличие от негативных симптомов и стрессовых расстройств, таких как когнитивные нарушения, социальная изоляция и аффективное уплощение. 31 , 32 Ситуационное разочарование — еще один случай, который трудно отличить от депрессии. Способ отличить депрессию от этих депрессивноподобных симптомов заключается в тщательном наблюдении за пациентами в течение определенного периода времени и/или применении психосоциальных вмешательств; настоящие депрессивные симптомы будут более стойкими, демонстрируя выраженное плохое настроение, чувство вины и даже суицидальные мысли. 8
Существует клиническая путаница в отношении того, являются ли депрессивные симптомы основой психоза шизофрении или побочными эффектами, вызванными нейролептиками. Известно, что нейролептики являются антагонистами дофамина, а дофамин играет важную роль в пути «вознаграждения», который в значительной степени задействован в переживании «удовольствия». Блокирование дофаминергической активности может привести к дисфории и депрессивным симптомам, таким как акинезия, паркинсонизм, акатизия, когнитивное отчаяние и негативные симптомы (которые могут быть легко ошибочно истолкованы как симптомы депрессии).Хотя клинические данные не показали различий между пациентами, получавшими антипсихотики, и пациентами, рандомизированными в группу плацебо, с точки зрения побочных эффектов, все же предлагается исключить симптомы паркинсонизма или дисфорию, которые могут быть вызваны неподходящими психотическими препаратами, прежде чем назначать пациентам антидепрессанты. с шизофренией. 7 , 9 , 33 Злоупотребление психоактивными веществами и алкоголизм также могут вызывать депрессию; 34 Пациенты с депрессией должны всегда проходить тщательное медицинское обследование.
Среди всех инструментов для оценки депрессии Калгарийская шкала депрессии для шизофрении (CDSS), разработанная специально для больных шизофренией, позволяет наиболее точно идентифицировать депрессию в том случае, когда присутствуют естественные негативные симптомы или побочные эффекты антипсихотических препаратов, затрудняющие возникновение депрессии . 35 CDSS поэтому рекомендуется в качестве предпочтительной шкалы оценки. 2 В то время как HAM-D – наиболее часто используемая рейтинговая шкала для оценки депрессии – изначально была разработана для использования при депрессивных расстройствах, HAM-D не позволяет отличить депрессивные симптомы от негативных и экстрапирамидных симптомов.Систематические сравнительные исследования показали, что на HAM-D приходится больше доменов положительных и отрицательных симптомов, чем на CDSS при шизофрении. 36 , 37 Другие инструменты для измерения симптомов депрессии, используемые у пациентов с шизофренией, включают Краткую психиатрическую шкалу оценки — подшкалу депрессии, Шкалу позитивного и негативного синдрома — подшкалу депрессии, Шкалу оценки депрессии Монтгомери-Асберга и Шкалу оценки депрессии Раскина ( РДРС).
Недавний обзор доступных инструментов оценки депрессии также рекомендует CDSS для депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией, поскольку CDSS почти не измеряет другие симптомы, кроме симптомов депрессии, и критерии измерения не пересекаются с негативными и экстрапирамидными симптомами. 38 Кроме того, CDSS была переведена на разные языки и оценена в различных регионах и областях, 39 – 44 , что будет полезно для ее дальнейшей адаптации.
Лечение депрессии при шизофрении в основном направлено на устранение основных факторов депрессивных симптомов, включая медикаментозное и психосоциальное лечение. Существуют руководства по лечению депрессивной симптоматики при шизофрении в разных странах мира со схожими принципами. 45 – 47 Как правило, в первую очередь следует тщательно выявить основные проблемы, такие как побочные эффекты лекарств или злоупотребление психоактивными веществами. Лекарства могут быть адаптированы к дифференциальному диагнозу, например, снижение дозы нейролептика или замена атипичным нейролептиком при депрессии, вызванной нейролептиком, или дополнительное (антихолинергическое) противопаркинсоническое средство при акинезии.
Если депрессивные симптомы присущи острому психотическому эпизоду, соответствующие антипсихотические препараты (возможно, атипичные нейролептики), устраняющие симптомы психоза, могут облегчить депрессию сами по себе, без необходимости в антидепрессантах.В случае острого шизоаффективного расстройства может быть полезной комбинация нейролептика и антидепрессанта или лития или с электрошоковой терапией (в случае угрожающих жизни симптомов); в устойчивой хронической психотической фазе, когда антипаркинсонические средства не оказывают терапевтического эффекта, персистирующая депрессия может отвечать на антидепрессивную аугментацию нейролептиков. 9 , 48 Однако, поскольку исследования аугментации антидепрессантами трудно стандартизировать, опубликованные результаты различных рандомизированных контролируемых клинических испытаний весьма запутаны или даже противоречат друг другу. 49 , 50
Одновременно с фармакологическим лечением следует рассмотреть поддерживающую психотерапию, участие семьи и социальную поддержку при стойких депрессивных симптомах и медикаментозной терапии.
9 , 48 Психообразование является наиболее часто используемым психотерапевтическим подходом, за которым следует семейное вмешательство; психообразование в основном дает информацию о расстройстве, симптомах, которые могут испытывать пациенты, и о важности продолжения приема лекарств. 15 Обзоры психообразовательных методов лечения шизофрении и депрессии показали, что психообразовательные вмешательства эффективны в улучшении клинического течения, приверженности лечению и психосоциального функционирования. 51 , 52 Другая терапия, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), стала более рекомендуемой в 2002 году. КПТ фокусируется на мышлении и поведении; это помогает пациентам справиться со своими симптомами в целом. Несмотря на то, что не было обнаружено значительных преимуществ когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с другими видами психотерапии, она может помочь уменьшить тяжесть депрессивных симптомов и снизить риск рецидива в долгосрочной перспективе.
53 , 54
В этом обзоре нас особенно интересует роль антидепрессантов в лечении симптомов депрессии при шизофрении. Схемы использования, эффективность, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия антидепрессантов будут подробно обсуждаться далее.
Модели применения антидепрессантов при лечении шизофрении
Назначение антидепрессантов пациентам с шизофренией не редкость. Сообщаемые показатели назначения антидепрессантов пациентам с шизофренией сильно различаются в зависимости от обстоятельств и в разных географических регионах.В статье мы обобщили исследования описания антидепрессантов из разных регионов и областей мира. Только два из этих исследований дополнительно изучали влияние антидепрессантов на депрессивные симптомы; результаты показали, что одновременный прием антидепрессантов не является полностью успешным, 55 , 56 , и в этих исследованиях не сообщалось о побочных эффектах или проблемах.
Таблица 1
Таблица 1
Узор из рецепта антидепрессанта в обработке шизофрении
| 9 | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Регион | Размер выборки | Женский (%) | Возраст (годы) | Антидепрессанты | пациентов с использованием антидепрессанта (%) | Ссылка | |||||||||
| Non-Asia | |||||||||||||||
| 2007-2009 | Италия | 892 A | 58. 0 | 55±17 | СИОЗС 55%; TCA 2,8% | 7 40 B62 | 62 | ||||||||
| 2007 | США (ветераны) * | *2412 | 70244 | 54 | 54 | SSRI / SNRI 84,5%; ТСА 22,9% | 37,4 | 63 | |||||||
| 2003-2006 Нидерланды | 214 | 43,0 | 38,7 ± 11,7 | на 40,2 | 56 | ||||||||||
| 2003-2004 Новый Йорк, США | 456 | 35 | 43±11. 7 | ИСИ; ТСА; Другие | 37 | 65 | 65 | ||||||||
| 2001-2003 | США | 930 | 40 ± 11 | Na | 31% Total | 31% | |||||||||
| Австрия | 177 | 59. 2 | 4 | 48.4 | Na | 30.4 | 30.4 | 128 | 128 | 128 | |||||
| 1992 | Бадахос, Испания | 100 | 50 | 37,8 — 12.5 | на | 15 | 129 | ||||||||
| Худдинге, Швеция | 87 | 46 | 37,1 ± 10,2 | на | 1 | ||||||||||
| Tartu, Эстония | 100 | 50 | 38,8 ± 12. 6 | в основном амитриптилин | 16 | 16 | |||||||||
| 9024 | 1990 | Большое Ванкувер, Канада | 1 421 | Na | 44,7 ± 14,0 | в основном TCA | 11.60 | 67 | 67 | 67 | |||||
| Asia | 9024 | ||||||||||||||
| 2009 | Народная Республика Китай, Гонконг, Япония, Корея, Сингапур, Тайвань, Индия, Малайзия и Таиланд | 2,226 | 39,4 | 43,0 ± 13,7 | В основном СИОЗС> 55,9% | 8,70 | 66 | ||||||||
| 2008 | Малайзия | 200 | 34 | 35,0 ± 1,1 | на | 10,5 | 130 | ||||||||
| 2008 | Пекин , Китайская Республика | 518 | 46. 5 | 42.0 ± 15.8 | Na | 9.5944 | 9.5 | 9.5 | 9.5 | 131 | 9.59 | 9.01 | |||
| Народная Республика Китай, Гонконг, Япония, Корея, Сингапур, и Тайвань | 2136 | 42,7 | 42,7 | В основном СИОЗС >50,3%; Trazodone> 27,3% | 6. 5 | 66 | 66 | ||||||||
| 2001 | Народная Республика Китай, Гонконг, Япония, Корея, Сингапур и Тайвань | 2399 | 44.1 | 43.6 ± 13.5 | в основном SSRI> 43% | 5.3 | 66 | 66 | |||||||
| 9024 | 605 | 44,5 | 445 | 41. 2 ± 12.8 | Na | 430 | 131 | ||||||||
Неудивительно, что количество назначений антидепрессантов пациентам с шизофренией со временем возросло. В странах Запада в 1990-е годы он составлял около 15%, а за последнее десятилетие увеличился до 40%.В 1998 году исследовательская группа пациентов с шизофренией (PORT), которая финансировалась Агентством по политике и исследованиям в области здравоохранения и Национальным институтом психического здоровья, финансируемым в США, разработала набор рекомендаций по лечению шизофрении на основе существующие научные доказательства. 57 В 2004 г. было опубликовано второе издание, в котором даны более подробные рекомендации по применению антидепрессантов для лечения большой депрессии при шизофрении, включая использование в острой или стабильной фазах заболевания, применение у пожилых пациентов и меры предосторожности против рисков.
Лекарственное взаимодействие с нейролептиками. 58 Этому руководству следует большое количество психиатров; 48,3% стационарных больных соответствовали хотя бы одному из критериев коморбидной депрессии, из них 33,8% были назначены антидепрессанты; среди амбулаторных пациентов критериям депрессии соответствовали 42,8%, из них 45,7% назначали антидепрессанты. 59 , 60 Вероятно, это привело к увеличению количества назначений антидепрессантов в большинстве западных стран. Однако в обновлении Schizophrenia PORT за 2009 г. рекомендации по использованию антидепрессантов для лечения большой депрессии при шизофрении были исключены из-за отсутствия достаточных доказательств, подтверждающих эффективность антидепрессантов при депрессивных симптомах у пациентов с шизофренией. 61
В первых отчетах трициклические антидепрессанты (ТЦА) были наиболее часто используемыми антидепрессантами; однако в недавних исследованиях чаще всего назначались антидепрессанты нового поколения, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (4).
Антидепрессанты обычно используются в качестве сопутствующей терапии с нейролептиками у пациентов с шизофренией. Сообщалось, что комбинация второго поколения или атипичных нейролептиков с СИОЗС является наиболее популярным выбором среди психиатров во всем мире. 15 Их предписанная доза почти всегда находится в пределах, указанных в технических листах, но постоянно выше тех, которые указаны в суточных дозах. 62 Во время терапии некоторым пациентам изменяли дозу антидепрессантов, например, циталопрам часто повышали дозу; в этих случаях лекарство может быть не полностью эффективным при депрессивных симптомах. 62 В США общепризнано, что для проявления клинического эффекта антидепрессантам требуется 4 ± 2 недели, и после начала их следует продолжать в течение 6–12 месяцев, если пациенты хорошо реагируют. 15 Неэффективность лечения антидепрессантами также отмечалась в других исследованиях; 55 , 56 по сравнению с пациентами, не получавшими дополнительного лечения, пациенты, принимающие антидепрессанты, не всегда демонстрировали лучшие шансы на ремиссию депрессивных симптомов.
Среди больных шизофренией 1) с диагнозом депрессия, 55 2) имеющие резистентные негативные симптомы, 63 3) женщины, 55 , 62 — и 4) лечившиеся вторично нейролептики поколения 62 , 64 с большей вероятностью получают антидепрессанты.Стоимость лекарств и страховое покрытие психологических расстройств также влияют на количество назначений дополнительных антидепрессантов. Пара исследований показала, что расовые различия также связаны с долей выписываемых антидепрессантов; чернокожее население реже использует прописываемые антидепрессанты; это может отражать экономические факторы, меньшую вовлеченность в систему охраны психического здоровья или недостаточное лечение. 55 , 65 Аналогичная ситуация наблюдается у больных с беспризорностью. 63
Очень интересно, что мы обнаружили, что использование антидепрессантов при сопутствующем лечении шизофрении в азиатских странах, как правило, намного ниже, чем в западных странах.
Несмотря на увеличение использования антидепрессантов с течением времени в остальном мире, средний уровень назначения антидепрессантов среди пациентов с шизофренией по-прежнему едва превышал 10% (, ). Как показали Xiang et al., 66 пациентов с шизофренией в Сингапуре получили самый высокий уровень дополнительных антидепрессантов, который составил 22.0% в 2009 году. Низкий уровень использования антидепрессантов в Азии может быть частично связан с опасениями по поводу ухудшения положительных симптомов. Модели назначения антидепрессантов в Азии также выявили связь между более молодым возрастом и более частым использованием антидепрессантов. Это может быть объяснено убеждением, что риск побочных эффектов психотропных препаратов увеличивается с возрастом. 67
Схема назначения антидепрессантов при лечении шизофрении.
Примечание: *Эти данные были взяты только у ветеранов США, а не у всего населения США.
Польза и риски антидепрессантов для пациентов с шизофренией
При клиническом применении антидепрессантов основной вопрос заключается в том, перевешивают ли польза, связанная с лекарствами, их риск для здоровья при лечении депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией.
Эффективность при депрессии у пациентов с шизофренией
Чтобы предоставить общий обзор влияния антидепрессантов на симптомы депрессии у пациентов с шизофренией, в PubMed был проведен тщательный поиск статей, опубликованных до января 2014 года.Термины «антидепрессанты» или «антидепрессанты» сочетались с «шизофренией» или «шизоаффективными расстройствами» и «сочетанием» или «усилением» или «дополнением» или «дополнением», а также с «двойным слепым» и «плацебо». контролируется». В этом обзоре были отобраны результаты 18 различных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний дополнительных антидепрессантов (). Во всех этих исследованиях депрессию измеряли как первичный или вторичный результат с помощью стандартных клинических шкал, включая HAM-D, RDRS, CDSS и опросник депрессии Бека, который должен был быть заполнен пациентами.Другая связанная информация об этих испытаниях также была четко представлена. В этих исследованиях больные шизофренией в основном находились в хронической, но стабильной фазе психоза; они показали различные состояния постпсихотической депрессии в соответствии с измерениями.
Большинство клинических испытаний нацелены на постпсихотическую депрессию, потому что 1) депрессивные симптомы, проявляющиеся в острой фазе психоза, могут быть связаны с индуцированной антипсихотическими препаратами дисфорией, акинезией, негативными симптомами или реакциями разочарования, которые, возможно, улучшаются при снижении дозы нейролептиков. используются правильно уменьшенные или противопаркинсонические и/или антихолинергические препараты; 9 и 2) дополнительные антидепрессанты могут оказывать значительный положительный эффект на пациентов, не связанных с острым психотическим заболеванием. 68 Некоторые пациенты, участвовавшие в исследованиях, принимали антихолинергические или противопаркинсонические препараты для уменьшения побочных эффектов нейролептиков.
Таблица 2
двойные слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания антидепрессантов для лечения депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией
| Антидепрессанты | Тип антидепрессанта | Тип антидепрессанта | Antipsychotics | Продолжительность | Размер | Женский ) | Возраст (лет) | Депрессия | Эффект на депрессию | Эффект на отрицательный симптомы и другие эффекты | Ссылка | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TCA | FGA | 4 месяца | 4 месяца | NA | Na | Na | Na | Na | Na | Na | Na | NA | 7024 | |||||||||
| TCA | FGA | 4 недели | 4 недели | 58 | Na | Na | D>I7 | Нет существенной разницы по сравнению к плацебо | н/д | 86 | ||||||||||||
| Имипрамин | TCA | FGA | 4 недели | 52 | 90073 | 38 | 38 | Ham-D 3/4 или анегику 3/4 | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | Na | 132 | |||||||||||
| TCA | TCA | FGA | 6 недель | NA | Na | Na | Na | Сообщение | Значительное улучшение | Улучшенное улучшение, превосходящие до плацебо | AD показали лучшее глобальное улучшение и без существенного влияния на психоз или побочные эффекты | 133 | ||||||||||
| FLUVOXAMINE | SSRI | FGA | FGA | 6 недель | 30 | 37 | 41. 5 | HAM-D 7.7 ± 4.9 | Депрессивные особенности показали значительное улучшение со временем, но нет существенных различий между активными и плацебо | Na | 134 | |||||||||||
| SSRI | FGA | 8 недель | 32 | 28.10 | 36.6 | HAM-D 12,4 ± 8.6 | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | Na | 135 | SSRI | Na | 12 недель | 34 | NA | н/д | н/д | Небольшое, но значительное улучшение, превосходящее плацебо | AD показал значительное улучшение негативных симптомов. Побочные эффекты были чаще встречаются в группе объявления | 136 | 9024 | ||
| SSRI | SSRI | 8 недель | 8 недель | 8 недель | 3 | Na | Na | Na | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | Нет значимых различия в положительных, отрицательных, депрессивных или обсессивно-компульсивных симптомах | ||||||||||||
| сертралин | SSRI | FGA | 8 недель | 26 | 50 | 38 | BPRS ≥3 и BDI ≥ 15 | Значительное улучшение тревоги/депрессии, превосходящее плацебо | Не оказывает существенного влияния на негативные или позитивные симптомы. Серралин был хорошо допущен | 88 | 88 | |||||||||||
| Sertraline | SSRI | SSRI | SSRI | SSRI 58,3% | 6 недель | 48 | 63.50% | 37,8 | CDSS 14,0 ± 1,28; HAM-D 20,6 | Обе группы показали улучшение депрессии, но нет существенной разницы по сравнению с Placebo | Na | 87 | ||||||||||
| CitaloPram | SSRI | SGA ~ 90% | 12 недель | 28 | 21 . 80 | 52,4 | HAM-D ≥8 | Значительное улучшение, превосходящее плацебо | Значительное улучшение негативных симптомов, превосходящее плацебо. Никаких различий в положительных симптомах, генерал медицинское здоровье или другие побочные эффекты | 72 | 92 | |||||||||||
| 99% | SGA 79% | 10 недель | 38 | 28 | 28 | 37. 2 | HAM-D 6.6 ± 4,9 | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | 137 | ||||||||||||
| Trazodone | SARI | FGA | 6 недель | 60244 | 43.30 | 43 | 43 | 43 | Значительное улучшение, превосходит Placebo | AD Хорошо переносится, минимальные побочные эффекты | 138 | |||||||||||
| Bupropion | ATYPICAL | FGA | 10 недель | 38 | 36. 80 | 7 36.8041 | 41 | 9 | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | 9024 9 | Nassa | FGA | 6 недель | 39 | NA | 18 –65 | КДСС 4. 58±5,08 | Значительное улучшение, превосходящее плацебо | Изменения в CDSS положительно коррелируют с изменениями в отрицательных, положительных и общих (суб) шкалах PANSS в группе AD | 89 | ||
| Миртазапин | 7 | SGA | 6 недель | 40 | 15 | 36,8 | HAM-D 12,28±6,31; CDSS 5.44 ± 4.49 | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | 140 | 9024 | NRI | FGA | 4 недели | 28 | Na | 19-53 | HAM-D> 18 | Нет существенных различий по сравнению с Placebo | Na | 141 | 141 |
| ReboxetIne | NRI | FGA | 6 недель | 30 | 6. 70 | 32.40244 | 32.49 | 32.40244 | Конечная точка Ham-D 6.93 ± 4.16 | Нет существенных различий по сравнению с плацебо | Нет общей разницы между двумя группами | 142 |
еще в 1978 году, Siris et al обнаружил, что комбинация антидепрессантов, таких как трициклические антидепрессанты, и нейролептиков улучшали симптомы клинической депрессии у некоторых пациентов с шизофренией. 69 Этот вывод был подтвержден еще одним двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым клиническим исследованием. 70 Siris et al также показали, что поддерживающая дополнительная терапия антидепрессантами у депрессивных пациентов с шизофренией может помочь избежать рецидива депрессии и защитить пациентов от ухудшения психоза.
71
Другие антидепрессанты, такие как антагонист серотонина и ингибитор обратного захвата (ТОРИ) и СИОЗС, также могут значительно уменьшить симптомы депрессии и с меньшими побочными эффектами, чем ТЦА. Систематическое исследование аугментации циталопрама 72 при лечении шизофрении показало значительный эффект за счет улучшения депрессивных и негативных симптомов.В метаанализе эффективности антидепрессантов при лечении шизофрении было показано, что использование антидепрессантов в качестве дополнительной терапии к нейролептикам умеренно, но значительно улучшало негативные симптомы у хронических больных шизофренией; 73 – 75 Такой же эффект наблюдался и при остром обострении шизофрении. 76 Результаты были в пользу, в частности, новых антидепрессантов, включая СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам), ТОРИ (тразодон) и антагонист серотонина 5-HT 2C (ритансерин).
Другой наиболее часто назначаемый антидепрессант, бупропион, не относится к ТЦА и принципиально отличается от СИОЗС.
С фармакологической точки зрения бупропион в первую очередь действует как мягкий ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина, а также как антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов; однако механизмы его действия до конца не изучены. 77 , 78 Было показано, что бупропион является эффективным антидепрессантом и хорошо переносится, 79 даже по сравнению с СИОЗС. 80 , 81 Недавний систематический обзор использования бупропиона при шизофрении показал его положительную эффективность в облегчении симптомов депрессии. 82
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (NaSSA), такие как миртазапин и миансерин, классифицируются как тетрациклические антидепрессанты на основании их химической структуры. Из-за их специфического антагонизма к определенным рецепторам серотонина, который уменьшает многие побочные эффекты, связанные с СИОЗС, NaSSA могут хорошо переноситься.
Недавний метаанализ аугментационной терапии NaSSA при лечении шизофрении также показал их благотворное влияние на акатизию и экстрапирамидные симптомы. 83 Но было мало доказательств, подтверждающих какое-либо значительное влияние NaSSA на депрессивные симптомы при шизофрении. 83
Наконец, недавно были разработаны ингибиторы обратного захвата норадреналина (NRI), такие как ребоксетин. Клинические исследования NRIs привели к лучшему пониманию роли норадренергической системы в различных аспектах депрессии.Было показано, что использование ребоксетина является эффективным подходом к облегчению симптомов депрессии; 84 Однако по сравнению с другими серотонинергическими антидепрессантами ребоксетин гораздо менее эффективен. 85 Судя по собранным исследованиям, эффективность антидепрессантов при симптомах депрессии довольно неоднозначна; семь из 18 исследований продемонстрировали значительный эффект антидепрессантов у больных шизофренией, в то время как остальные не показали положительного результата (отмечено заштрихованным цветом).
Даже одни и те же соединения в разных испытаниях дали разные результаты (). Помимо различного качества в литературе, противоречивые данные могут быть связаны с методологическими проблемами, небольшим размером выборки исследования, использованием пациентами различных нейролептиков или их недостаточными дозами и/или продолжительностью лечения антидепрессантами. Например, было обнаружено, что амитриптилин эффективен у пациентов с хроническим психозом через 4 месяца лечения, 70 , но не показал значительного терапевтического эффекта через 4 недели. 86 В случае сертралина в двух цитируемых исследованиях применялись разные шкалы оценки депрессии. 87 , 88 Несколько более длительное лечение также может повысить эффективность антидепрессантов. Использование различных классов нейролептиков также может повлиять на результат; аугментация миртазапином к первому поколению или типичным нейролептикам неожиданно продемонстрировала лучшую эффективность в отношении депрессивных симптомов, а также позитивных и негативных симптомов по сравнению с комбинацией с нейролептиками второго поколения.
89 Это сравнение определенно нуждается в дальнейшем изучении в хорошо спланированных клинических испытаниях. Из-за неоднородности этих испытаний они не были включены в метаанализ. Для справки: аналогичный конфликт эффектов антидепрессантов был обнаружен в метаанализе, проведенном Whitehead et al. в 2002 г.; 90 анализ показал, что использование антидепрессантов было несколько полезным для людей с депрессией и шизофренией, что подтверждается условно значимыми доказательствами.В заключение: 1) существует острая необходимость в хорошо спланированных, проведенных и описанных клинических исследованиях по применению антидепрессантов при шизофрении; и 2) исходя из существующих данных и анализа, аугментация психотиков антидепрессантами может иметь умеренный шанс улучшить постпсихотические депрессивные симптомы у пациентов с шизофренией.
Здесь мы должны иметь в виду, что есть некоторые исследования, которые не показали существенной разницы в шкале оценки депрессии между группами антидепрессантов и плацебо, 7 , 86 , 91 хотя антидепрессанты неэффективны возможно, из-за значительного эффекта плацебо (50%) и небольшого размера выборки пациентов.
87 Исследования также показали, что прием антидепрессантов мало влияет на негативные симптомы, такие как низкий уровень энергии и социальная замкнутость. В клинической практике существует большая вероятность того, что «депрессивные» пациенты с шизофренией будут плохо реагировать на аугментацию антидепрессантами.
Лечение коморбидных обсессивно-компульсивных симптомов
Коморбидные обсессивно-компульсивные симптомы (ОКС) встречаются примерно у 25% пациентов с шизофренией, 92 , 93 , что намного выше, чем показатель распространенности обсессивных состояний. ОКР) в общей популяции (2–3%).Несмотря на многие преимущества — отличный антипсихотический эффект — при лечении резистентной шизофрении, считается, что нейролептики второго поколения, такие как клозапин, причастны к возникновению de novo СОК у пациентов с шизофренией. 94 , 95 Начало и тяжесть ГКС тесно связаны с лечением клозапином.
96 , 97 Настоятельно предполагалось, что этому побочному эффекту способствует серотонинергический антагонизм нейролептиков второго поколения, который приводит к дисбалансу между серотонинергической и дофаминергической системами; 98 также могут быть вовлечены изменения или дисфункция глутаматергической и дофаминергической нейротрансмиссии. 99 , 100 Пациенты с коморбидным ГКС при шизофрении обычно страдают более выраженными нейрокогнитивными нарушениями, более тяжелым психозом и резистентностью к лечению. 101 , 102
Фармакологические вмешательства рекомендуются для улучшения коморбидного СПКЯ. 103 Сообщалось о положительных эффектах при усилении приема антидепрессантов, включая трициклические антидепрессанты кломипрамина 104 и антидепрессанты нового поколения СИОЗС, такие как флувоксамин. 105 Обратите внимание, что было несколько тематических исследований, показывающих незначительный эффект аугментации антидепрессантами.
106 CBT также был признан полезным. 107 , 108 Дальнейшие исследования с большим размером выборки и хорошо спланированные контролируемые клинические испытания были бы полезны для проверки эффекта улучшения антидепрессантами и поведенческой терапией для лечения коморбидного OCS при шизофрении.
Побочные эффекты
Многие побочные эффекты ТЦА связаны с их антихолинергическими свойствами, такими как запор, задержка мочи, делирий и когнитивная дисфункция; они относительно распространены и могут возникать чаще среди пожилых пациентов.Другие побочные эффекты включают антигистаминные эффекты, такие как седативный эффект, и антиадренергические эффекты, такие как постуральная гипотензия. ТЦА также могут усиливать седативные и антихолинергические побочные эффекты нейролептиков, хотя они могут быть полезны при экстрапирамидных симптомах. Передозировка ТЦА может быть фатальной; это серьезная проблема для педиатрической популяции из-за присущей им токсичности.
Для сравнения, ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты, часто используемые в сочетании с нейролептиками для лечения депрессии при шизофрении, оказывают меньшее влияние на холинергическую, гистаминергическую и адренергическую системы.Они лучше переносятся и относительно безопасны даже в ситуациях передозировки. Ингибиторы обратного захвата серотонина связаны со снижением импульсивности, раздражительности, агрессии, паранойи и других поведенческих нарушений. 109 , 110 Наиболее распространенными жалобами на эти новые антидепрессанты, в частности на флувоксамин, являются тошнота, изменение аппетита и сексуальная дисфункция. 111 Комбинация СИОЗС с атипичными нейролептиками, как правило, безопаснее, чем комбинация ТЦА с типичными нейролептиками.
Подозрение, что усиление нейролептиков антидепрессантами усугубляет психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации, 86 , 91 за счет увеличения концентрации нейролептиков в крови, вызванного конкурентным торможением метаболизма, что будет более подробно обсуждаться в следующем разделе. Сопутствующее лечение также может увеличить риск аритмий. Кроме того, профили побочных эффектов, общие как для антипсихотических, так и для антидепрессивных средств, такие как увеличение веса и седативный эффект, могут быть потенциально аддитивными. 63 Однако, по результатам клинических испытаний, вероятность этих нежелательных эффектов низка, особенно у пациентов со стабильной хронической фазой заболевания. 112 В любом случае следует уделять больше внимания антипсихотикам, в частности клозапину, в комбинации с антидепрессантами. 113 Другим возможным неблагоприятным побочным эффектом комбинации является антихолинергическая активность; повышенная концентрация ТЦА может привести к увеличению риска или тяжести антихолинергических побочных эффектов, таких как нечеткость зрения, сухость во рту, запор или задержка мочи.
Лекарственное взаимодействие с нейролептиками
Как и в случае со всеми дополнительными препаратами, одной из самых больших проблем, связанных с антидепрессантами в клинической практике, является лекарственное взаимодействие.
Для больных шизофренией антидепрессант всегда комбинируют с нейролептиком. Антидепрессанты в значительной степени метаболизируются в печени посредством окислительных реакций; комбинация может вызвать конкурентное ингибирование метаболизма. Было показано, что применение ТЦА одновременно с нейролептиком может привести к повышению уровня обоих препаратов в крови 112 из-за конкурентного ингибирования микросомальных окислительных ферментов печени: 114 , 115 a фармакокинетическое взаимодействие может повышать уровень антидепрессантов в плазме у пациентов до 70%, 116 , в то время как концентрации антипсихотических препаратов в плазме могут повышаться до 50% при добавлении ТЦА. 117 СИОЗС и другие новые поколения антидепрессантов также могут приводить к неблагоприятным фармакологическим взаимодействиям с клозапином или галоперидолом, которые, вероятно, опосредованы конкурентным ингибированием печеночных окислительных ферментов – системы цитохрома Р (CYP)-450.
118 , 119
Ферменты CYP-450 широко участвуют в метаболизме психотропных препаратов, в том числе антидепрессантов и нейролептиков. Ферменты CYP подразделяются на разные семейства и изоферменты.Когда совместно вводимый антидепрессант имеет тот же изофермент, что и антипсихотик при аугментационной терапии, конкурентное ингибирование фермента(ов) CYP будет вызывать повышение уровня антипсихотика в крови, а иногда и антидепрессанта. Как показано на рисунке, перечислены фармакокинетические взаимодействия между антидепрессантами и нейролептиками, включая изоферменты, которые конкурентно ингибируются при взаимодействии. 120
Таблица 3
Фармакокинетических взаимодействий между антидепрессантами и антипсихотическими средствами, а также CYP-450 изоферментов участвует
| Галоперидол | Пимозида | Клозапин | Рисперидон | оланзапины | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ТЕЦ | TCAs ↑ | ТЦА ↑ | на | на | на | ||
| CYP2D6 | CYP2D6, CYP3A4 | ||||||
| Флуоксетин | А. П. ↑ | А.П. ↑ 40% -70% | Активный AP ↑ 75% | ||||
| CYP2D6 | CYP1A2, CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4 | CYP2D6, CYP3A4 | |||||
| Пароксетин на | на АП↑ 20–40% | Активный АП↑↑ 45% | н/д | ||||
| CYP2D6 | CYP2D6 | ||||||
| Флувоксамин | ↑ 1. 8-4.2-Fold | Na | AP ↑ 5-10-Fold | AP ↑ 10244 | AP ↑ 10% -20% | AP ↑ 2-Fold | |
| CYP1A2, CYP3A4 | CYP1A2, CYP2C19, CYP3A4 | CYP2D6, CYP3A4 | CYP1A2 | ||||
| Сертралин | AP ↑ | AP ↑ | на | AP ↑ | на | ||
| CYP2D6 | CYP3A4, CYP1A2 | CYP2D6 | |||||
| Циталопров / эсциталопры | на | AP ↑ | па | на | на | ||
| Нефазодон | CYP3A4 |
различных антидепрессанты показывают существенно различную активность ингибировать CYP ферменты.
Флуоксетин реагирует преимущественно с CYP2D6, а также с другими изоферментами, включая CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4. Флуоксетин и его метаболит норфлуоксетин оказывают важное ингибирующее действие на ферменты CYP. В связи с их длительным периодом полувыведения, обычно составляющим пару дней, ингибирующее действие на ферменты CYP может сохраняться до 6 недель после отмены антидепрессанта. 121 Флувоксамин неселективно взаимодействует с некоторыми ферментами CYP; у него есть потенциал для значительного клинического взаимодействия с другими препаратами. 122 Сертралин и циталопрам являются относительно умеренными или слабыми ингибиторами ферментов CYP, включая CYP2D6. 123 , 124 Что касается лекарственного взаимодействия, циталопрам считается самым безопасным СИОЗС для использования в аугментационной терапии.
Интересно, что Bertilsson et al. предположили, что различные концентрации антидепрессантов и нейролептиков в плазме крови у разных пациентов, получавших одну и ту же дозу, являются результатом индивидуальных различий в активности ферментов CYP.
125 , 126 Более низкая активность ферментов CYP, проявляющаяся у азиатского населения, может быть одним из объяснений их меньшей толерантности к антидепрессантам. Эти знания могут быть полезны для прогнозирования клинически значимых лекарственных взаимодействий в персонализированной медицине.
В клинической практике как нейролептики, так и антидепрессанты в комбинированной терапии должны быть подобраны в более безопасных, но эффективных дозах; предпочтительно, может быть полезно установить стандартный диапазон их уровней в крови.
Лекарства, используемые для лечения шизофрении
Если у вас шизофрения, важно получить лечение как можно быстрее. Лекарства являются ключевыми, наряду с другими видами помощи, такими как психотерапия, которая является своего рода разговорной терапией, и обучение социальным навыкам.
Но вы должны быть уверены, что принимаете лекарства. И это не всегда легко. Шизофрения – это психическое расстройство, которое влияет на то, как человек действует, думает и чувствует.
Это может помешать вам нормально смотреть на мир, а это значит, что вы можете не захотеть принимать лекарства.
Шизофрения вызывает множество симптомов, в том числе:
- Бред (вера в то, что не соответствует действительности)
- Галлюцинации (видение или слух вещей, которых нет)
- Беспорядочное или спутанное мышление и речь
- Странные и случайные движения как странная поза
Врачи точно не знают, что вызывает шизофрению. Лекарства нет. Поэтому для лечения врач назначит лекарства, которые могут облегчить симптомы и предотвратить их повторное появление.
Нейролептики: лекарства, сдерживающие психоз
Лекарства, которые врачи чаще всего назначают при шизофрении, называются нейролептиками. Они облегчают такие симптомы, как бред и галлюцинации.
Эти препараты воздействуют на химические вещества в мозге , такие как дофамин и серотонин. Вы можете принимать их во время приступа, чтобы быстро облегчить психоз, а также принимать их в течение длительного времени для предотвращения симптомов.
Скорее всего, вам придется принимать лекарства от шизофрении всю жизнь, даже если ваши симптомы улучшатся.Вы можете принимать нейролептики в виде жидкости, таблеток или инъекций.
Если вы считаете, что у вас могут возникнуть проблемы с запоминанием необходимости принимать лекарства каждый день, вы можете попробовать один или два раза в месяц получить у своего врача прививку, которая называется инъекционным нейролептиком длительного действия (LAI). Это работает так же хорошо, как ежедневный прием таблетки.
Врачи выберут лучшее лекарство, взглянув на следующее:
- Насколько хорошо оно действует на ваши симптомы
- Сколько это будет стоить
- Побочные эффекты
- Насколько легко вы можете получить его
- Как часто вы болеете принять его
Ваш врач может со временем корректировать вашу дозировку и менять лекарства, которые вы принимаете, в зависимости от вашей реакции.В некоторых случаях врач назначит несколько видов антипсихотических препаратов.
Нейролептики лучше всего действуют на «положительные» симптомы, такие как галлюцинации и бред. Они могут быть менее эффективны при «негативных» симптомах, таких как абстиненция и отсутствие эмоций.
Типы антипсихотических препаратов
Существует две группы нейролептиков. Медики называют старшую группу препаратов «первого поколения», «типичными» или «обычными» нейролептиками. Некоторые распространенные из них:
Более новые из них называются нейролептиками «второго поколения» или «атипичными».Примеры этих лекарств включают:
Примечание. Клозапин – это единственный одобренный FDA препарат для лечения шизофрении, устойчивой к другим методам лечения.
Побочные эффекты нейролептиков
Хотя старые лекарства первого поколения обычно стоят меньше, они могут иметь другие побочные эффекты, чем новые нейролептики. Некоторые из них могут вызывать повышение уровня гормона пролактина. Это может повлиять на половое влечение, настроение, менструальные циклы и рост ткани молочной железы как у мужчин, так и у женщин.
Одним из распространенных побочных эффектов многих новых нейролептиков является увеличение веса. У вас также могут возникнуть проблемы с контролем уровня сахара и холестерина в крови.
Одним из наиболее серьезных побочных эффектов длительного применения как старых, так и новых лекарств является двигательное расстройство, называемое поздней дискинезией. Это заставляет мышцы лица, языка и шеи бесконтрольно двигаться и может быть постоянным.
В то время как как старые, так и новые нейролептики могут вызывать позднюю дискинезию, исследователи полагают, что шансы выше при использовании старых нейролептиков.
Нейролептики имеют и другие побочные эффекты. У вас может быть любое из следующего:
Убедитесь, что вы регулярно посещаете своего врача, когда принимаете антипсихотические препараты. И поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо опасения по поводу побочных эффектов.
Дополнительное лечение
Наряду с антипсихотическими препаратами врач может прописать другой тип лекарств.
В зависимости от ваших симптомов вам могут дать стабилизатор настроения или антидепрессант.
Нам нужно больше исследований о том, насколько эффективны эти методы лечения шизофрении, но многие врачи пробуют их.
Они могут прописать эти дополнительные лекарства для так называемой резистентной к лечению шизофрении. Это означает, что нейролептики не устраняют все ваши симптомы.
Стабилизаторы настроения
Стабилизаторы настроения нормализуют ваше настроение. Это означает, что вы меньше подвержены депрессии, беспокойству или возбуждению.
Стабилизаторы настроения включают в себя:
Их побочные эффекты включают в себя:
Их побочные эффекты включают в себя:
- зуд и сыпь
- Жажда
- Жажда
- Трепение
- Тошности
- Squurred Reven
- Fast или неровное сердцебиение
- Проблемы управления мышц
- в глазах
- Судороги
- Галлюцинации
- Отек глаз, лица, рта, горла, рук, стоп или голеней
Если ваш врач назначит вам литий, он будет делать регулярные анализы крови и следить за состоянием почек и проблемы с щитовидной железой, которые это может вызвать.
Антидепрессанты
Многие больные шизофренией также имеют симптомы депрессии. Врачи могут лечить эти симптомы с помощью антидепрессантов, которые воздействуют на химические вещества мозга, связанные с эмоциями.
Наиболее часто назначаемые типы антидепрессантов называются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или СИОЗС. Они включают в себя:
- Citizalopram (CELEXA)
- Флуоксетин (Prozac)
- Пароксетин (Paxil, Pexeva)
- Серралин (Zoloft)
- Escitalopram (Lexapro)
Некоторые из более распространенных побочных эффектов антидепрессантов являются:
- Увеличение веса
- Тошнота и рвота
- Усталость
- Диарея
- Сексуальные проблемы
Лекарства и поддержка
Вам понадобится сильная система поддержки.
Узнайте как можно больше о шизофрении и попросите членов семьи сделать то же самое. Позвольте своим близким участвовать в процессе принятия решений вместе с врачом.
Также важно окружить себя людьми, которые заботятся о вашем благополучии.
Когда вы начнете принимать лекарства, вы сразу почувствуете себя лучше. Но может пройти от 4 до 6 недель, прежде чем симптомы, такие как галлюцинации и бред, исчезнут.
Обязательно продолжайте принимать его достаточно долго, чтобы ваш врач знал, работает ли он.Иногда может потребоваться несколько попыток, чтобы выяснить, какое лекарство работает лучше всего.
Возможные взаимодействия препаратов для лечения шизофрении
Нейролептики помогают держать шизофрению под контролем и предотвращают симптомы. Но эти лекарства иногда плохо сочетаются с другими лекарствами, которые вы принимаете. Они также могут взаимодействовать с травяными добавками, которые вы покупаете без рецепта, а также с некоторыми продуктами и напитками.
Результатом могут быть побочные эффекты или даже проблемы с вашими лекарствами, которые не работают должным образом.Эффекты комбинирования этих препаратов могут варьироваться от запоров до низкого кровяного давления.
Некоторые взаимодействия мягкие. Другие более серьезные.
Спросите своего врача, на какие признаки обращать внимание и когда звонить.
Лекарства от шизофрении
Два типа антипсихотических препаратов лечат шизофрению:
«Атипичные» нейролептики являются более новыми и имеют меньше побочных эффектов, чем старые препараты. К ним относятся:
«Типичные» нейролептики — это старые лекарства. К ним относятся:
Некоторые из этих лекарств выпускаются в форме инъекций длительного действия, которые вы принимаете только один раз в 1-3 месяца.Это может помочь сделать уровень крови более регулярным и помочь не забывать принимать лекарства.
Многие из этих лекарств взаимодействуют с другими лекарствами, которые вы можете принимать. Одно исследование показало, что галоперидол взаимодействует с 58 различными препаратами. А клозапин взаимодействует с 55 препаратами. Нейролептики также могут взаимодействовать с травяными добавками, продуктами питания и напитками.
Лекарства, пищевые добавки и продукты питания
Если вы принимаете антипсихотические препараты, вам также следует остерегаться следующих возможных проблем:
Продукты питания и напитки
Алкоголь. Нейролептики уже вызывают сонливость как побочный эффект. Употребление алкоголя вместе с лекарством может вызвать дополнительную сонливость.
Кофеин. Кофе и другие напитки с кофеином, а также такие продукты, как шоколад, могут повысить уровень клозарила в крови. Это может привести к большему количеству побочных эффектов.
Грейпфрут. Этот фрукт и его сок могут опасно повышать уровень в крови некоторых нейролептиков, таких как луразидон (Латуда), кветиапин (Сероквель) и зипразидон (Геодон).
Никотин: Курение может снизить концентрацию лекарств от шизофрении, действующих в организме. Сообщите своему врачу, если вы курите или употребляете никотин.
Другие препараты
Антихолинергические препараты для лечения ХОБЛ или недержания мочи.
Клозарил, хлорпромазин и другие нейролептики вызывают запор как побочный эффект. Антихолинергические препараты, такие как ипратропий (Атровент), ипратропий плюс альбутерол (Комбивент) или тиотропий (Спирива), применяемые при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), могут усугубить запор.
Антидепрессанты. Старые трициклические антидепрессанты могут вызывать нерегулярное сердцебиение, если вы принимаете их с лекарствами от шизофрении.
Как трициклические, так и СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) антидепрессанты могут повышать вероятность судорог, обычно при приеме в высоких дозах. СИОЗС включают:
Трициклические препараты включают:
Другие антидепрессанты, о которых должен знать ваш врач, включают:
СИОЗС флувоксамин (Лювокс) также может опасно повышать уровень клозапина, галоперидола и оланзапина в крови.
Ваш врач может проверить, принимаете ли вы правильный тип лекарства от депрессии.
Антигистаминные препараты. Эти лекарства используются для лечения простуды и аллергии, а также в качестве снотворного. Они могут вызвать у вас сонливость, особенно в сочетании с другими лекарствами. Их часто продают без рецепта.
Противоинфекционные препараты: Лекарства для лечения инфекций, особенно ВИЧ и туберкулеза, могут значительно изменить уровень антипсихотических препаратов в крови.
Бензодиазепины. Эти лекарства, в том числе алпразолам (ксанакс), клоназепам (клонопин) и диазепам (валиум), лечат тревогу. Они могут вызвать у вас дополнительную сонливость, когда вы принимаете их с нейролептиками.
Лекарства от артериального давления. Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и другие препараты для лечения артериального давления могут взаимодействовать с нейролептиками. Вместе они могут заставить ваше сердце биться в ненормальном ритме или слишком сильно снизить кровяное давление.
Препараты для лечения сердечного ритма. Врачи могут назначать такие лекарства, как амиодарон (кордарон), дизопирамид (норпейс) и соталол (бетапейс) для лечения нарушений сердечного ритма. Но когда вы принимаете их с антипсихотическими препаратами, эти лекарства могут вызвать еще более серьезные проблемы с сердечным ритмом.
Стабилизаторы настроения и противосудорожные препараты. Лекарства, такие как карбамазепин (тегретол), фенитоин (дилантин) и вальпроат (депакот), могут изменять уровень антипсихотических препаратов в крови.
Опиоидные обезболивающие. Эти болеутоляющие препараты могут вызвать сильную сонливость.
Препараты для лечения болезни Паркинсона. Прием леводопы (Синемет) или других препаратов для лечения болезни Паркинсона вместе с нейролептиком может сделать оба препарата менее эффективными. Это взаимодействие может вызвать аномальные движения мышц и усугубить симптомы шизофрении.
Кортикостероиды. Прием этих лекарств от шизофрении может вызвать увеличение веса и повысить риск развития диабета.
Травяные добавки
Витекс. Некоторые люди принимают эту пищевую добавку при симптомах менопаузы, бесплодии и других состояниях. Это может повлиять на антипсихотические препараты и сделать их менее эффективными.
Гинкго двулопастный. Эта добавка может усилить действие антипсихотических препаратов на ваш организм. Это также может вызвать судороги у некоторых людей. Прием гинкго в сочетании с рисперидоном (риспердалом) также может повысить вероятность того, что у мужчины будет эрекция, которая длится более 4 часов — состояние, называемое приапизмом.
Женьшень. Эта добавка может усиливать действие антипсихотических препаратов, что повышает вероятность возникновения побочных эффектов.
Кава. Эта трава используется для лечения беспокойства и улучшения сна.
Это может усилить побочные эффекты хлорпромазина (торазина).
Признаки взаимодействия
Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из этих побочных эффектов:
- Запор
- Головокружение, особенно когда вы встаете
- Избыточная сонливость
- Учащенное или неустойчивое сердцебиение
- Судороги
- Увеличение веса
Безопасное использование лекарств от шизофрении
Каждый раз, когда вы получаете новый рецепт, сверяйтесь со своим врачом и фармацевтом по всему списку лекарств.Попросите их проверить, что ни один из ваших рецептов, которые вы принимаете, не взаимодействует друг с другом.
Сообщите своему врачу обо всех витаминах, добавках и безрецептурных препаратах, которые вы покупаете без рецепта.
Всегда читайте этикетку с лекарством и следуйте указаниям, которые дал вам врач или фармацевт. И если у вас есть какие-либо признаки взаимодействия, позвоните своему врачу.
Оланзапин перорально: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка
Могут возникнуть сонливость, головокружение, головокружение, расстройство желудка, сухость во рту, запор, повышенный аппетит или увеличение веса.Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту.
Головокружение и дурнота могут увеличить риск падения. Медленно вставайте, поднимаясь из сидячего или лежачего положения.
Помните, что это лекарство было назначено, потому что ваш врач решил, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, использующие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.
Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо серьезные побочные эффекты, в том числе: затрудненное глотание, дрожь (тремор), замедленное сердцебиение, обмороки, изменения психики/настроения (такие как спутанность сознания, беспокойство), онемение/покалывание в руках/ногах, пожелтение глаз/кожи, сильная боль в желудке/животе, затрудненное мочеиспускание, прерывистое дыхание во время сна.
Этот препарат может в редких случаях вызывать повышение уровня сахара в крови, что может вызвать или усугубить диабет. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть симптомы высокого уровня сахара в крови, такие как повышенная жажда/мочеиспускание. Если у вас уже есть диабет, регулярно проверяйте уровень сахара в крови в соответствии с указаниями и сообщайте о результатах своему врачу. Вашему врачу может потребоваться скорректировать лекарства от диабета, программу упражнений или диету.
Этот препарат также может вызывать значительное увеличение веса и повышение уровня холестерина (или триглицеридов) в крови, особенно у подростков.Эти эффекты, наряду с диабетом, могут увеличить риск развития сердечных заболеваний. Обсудите риски и преимущества лечения с врачом. (См. также раздел «Примечания».)
Оланзапин редко может вызывать состояние, известное как поздняя дискинезия. В некоторых случаях это состояние может быть постоянным. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас появятся какие-либо необычные/неконтролируемые движения (особенно лица, губ, рта, языка, рук или ног).
Это лекарство может увеличить выработку определенного природного вещества (пролактина) в вашем организме.Для женщин это увеличение пролактина может привести к нежелательному грудному молоку, пропущенным/остановленным менструациям или трудностям с беременностью. У мужчин это может привести к снижению сексуальной способности, неспособности производить сперму или увеличению груди. Если у вас появятся какие-либо из этих симптомов, немедленно сообщите об этом своему врачу.
Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникнут какие-либо очень серьезные побочные эффекты, в том числе: судороги.
Это лекарство может редко вызывать очень серьезное состояние, называемое злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС).Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов: лихорадка, ригидность мышц/боль/болезненность/слабость, сильная усталость, спутанность сознания, потливость, учащенное/нерегулярное сердцебиение, темная моча, признаки проблем с почками (например, изменение количество мочи).
Очень серьезная аллергическая реакция на этот препарат встречается редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: лихорадку, увеличение лимфатических узлов, сыпь, зуд/отек (особенно лица/языка/горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание.
Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не перечисленные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.
В США —
Позвоните своему врачу для получения медицинской консультации о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.
В Канаде: позвоните своему врачу, чтобы получить медицинскую консультацию о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.
Risperdal Oral: применение, побочные эффекты, взаимодействие, изображения, предупреждения и дозировка
Могут возникнуть сонливость, головокружение, дурнота, слюнотечение, тошнота, увеличение веса или усталость.
Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту.
Головокружение и дурнота могут увеличить риск падения. Медленно вставайте, поднимаясь из сидячего или лежачего положения.
Помните, что это лекарство было назначено, потому что ваш врач решил, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, использующие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.
Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо серьезные побочные эффекты, в том числе: затрудненное глотание, мышечные спазмы, дрожь (тремор), изменения психики/настроения (такие как тревога, беспокойство), прерывистое дыхание во время сна.
Это лекарство редко может вызвать повышение уровня сахара в крови, что может вызвать или усугубить диабет. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть симптомы высокого уровня сахара в крови, такие как повышенная жажда/мочеиспускание. Если у вас уже есть диабет, регулярно проверяйте уровень сахара в крови в соответствии с указаниями и сообщайте о результатах своему врачу.
Вашему врачу может потребоваться скорректировать лекарства от диабета, программу упражнений или диету.
Этот препарат также может вызывать значительное увеличение веса и повышение уровня холестерина (или триглицеридов) в крови.Эти эффекты, наряду с диабетом, могут увеличить риск развития сердечных заболеваний. Обсудите риски и преимущества лечения с врачом. (См. также раздел «Примечания».)
Рисперидон в редких случаях может вызывать состояние, известное как поздняя дискинезия. В некоторых случаях это состояние может быть постоянным. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас появятся какие-либо необычные/неконтролируемые движения (особенно лица, губ, рта, языка, рук или ног).
Это лекарство может увеличить выработку определенного природного вещества (пролактина) в вашем организме.Для женщин это увеличение пролактина может привести к нежелательному грудному молоку, пропущенным/остановленным менструациям или трудностям с беременностью. У мужчин это может привести к снижению сексуальной способности, неспособности производить сперму или увеличению груди.
Если у вас появятся какие-либо из этих симптомов, немедленно сообщите об этом своему врачу.
Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникнут очень серьезные побочные эффекты, в том числе сильное головокружение, обморок, судороги.
Это лекарство может редко вызывать очень серьезное состояние, называемое злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС).Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов: лихорадка, ригидность мышц/боль/болезненность/слабость, сильная усталость, спутанность сознания, потливость, учащенное/нерегулярное сердцебиение, темная моча, признаки проблем с почками (например, изменение количество мочи).
В редких случаях у мужчин может наблюдаться болезненная или продолжительная эрекция, продолжающаяся 4 и более часов. Если это произойдет, прекратите использование этого препарата и немедленно обратитесь за медицинской помощью, иначе могут возникнуть постоянные проблемы.
Очень серьезная аллергическая реакция на этот препарат встречается редко.
Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: лихорадку, увеличение лимфатических узлов, сыпь, зуд/отек (особенно лица/языка/горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание.
Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не перечисленные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.
В США —
Позвоните своему врачу для получения медицинской консультации о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.
В Канаде: позвоните своему врачу, чтобы получить медицинскую консультацию о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.
Для пациентов с шизофренией некоторые комбинации препаратов могут быть более эффективными, чем другие
New York, NY (20 февраля 2019 г.
) — Пациентов с шизофренией часто лечат более чем одним типом психиатрических препаратов, но новое исследование показывает, что некоторые комбинации могут быть более эффективными, чем другие.
Результаты были опубликованы в JAMA Psychiatry .
Нейролептики обычно являются препаратами первой линии для лечения шизофрении. Но поскольку эти препараты сами по себе часто не в состоянии адекватно контролировать симптомы, врачи часто назначают дополнительные психиатрические препараты, такие как другой нейролептик, антидепрессант, бензодиазепин или стабилизатор настроения.
«Нейролептики используются для лечения психотических симптомов, таких как бред и галлюцинации, но существует мало рекомендаций относительно того, что делать при других типах симптомов, таких как депрессия, тревога или возбуждение.Часто назначают дополнительные лекарства, но мы мало знаем о том, как различные комбинации психиатрических препаратов влияют на людей, страдающих шизофренией», — говорит Т. Скотт Строуп, доктор медицины, магистр здравоохранения, профессор психиатрии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета имени Вагелоса и ведущий автор статьи. . «До сих пор мы практически ничего не знали о том, как эти стратегии сравниваются друг с другом».
Чтобы выяснить это, исследователи провели сравнительное исследование эффективности с использованием записей Medicaid о 81 921 взрослом человеке с шизофренией, которые принимали только антипсихотические препараты в течение как минимум 3 месяцев, прежде чем начать прием антидепрессантов, бензодиазепинов, стабилизаторов настроения или других антипсихотических препаратов.
Исследователи обнаружили, что люди с шизофренией, которые добавляли антидепрессант, с меньшей вероятностью попадали в отделение неотложной помощи или больницу из-за проблем с психическим здоровьем, чем те, кто начал принимать другой антипсихотик или бензодиазепин. Антидепрессанты снижали риск госпитализации на 16% по сравнению с нейролептиками и на 22% по сравнению с бензодиазепинами. При посещении отделения неотложной помощи антидепрессанты снижали риск на 8% по сравнению с нейролептиками и на 18% по сравнению с бензодиазепинами.
«Наше исследование добавляет больше доказательств того, что использование бензодиазепинов должно быть ограничено и что сочетание антидепрессантов с антипсихотическими препаратами для больных шизофренией может иметь преимущества», — говорит Строуп. «Нам все еще нужно больше знать о том, когда использовать антидепрессанты, которые могут быть полезны при состояниях, отличных от депрессии».
Комбинирование лекарств часто называют полипрагмазией. «Результаты нашего исследования должны способствовать рациональной полипрагмазии», — добавил Строуп. Он считает, что клиницисты сочтут результаты правдоподобными, и надеется, что они приведут к изменениям в практике и улучшению результатов лечения пациентов.
Исследование называется «Сравнительная эффективность дополнительных психотропных препаратов у пациентов с шизофренией».
Другие авторы этой статьи: Тобиас Герхард, доктор философии (Университет Рутгерса), Стивен Кристал, доктор философии (Университет Рутгерса), Сесилия Хуанг, доктор философии (Университет Рутгерса), Чжицян Тан, доктор философии (Университет Рутгерса), Мелани М. Уолл, доктор философии. (Медицинский центр Колумбийского университета в Ирвинге), Чаку Матай, AAS (Ассоциация психического здоровья Рочестера), и Марк Олфсон, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения (Медицинский центр Колумбийского университета в Ирвинге)
Исследование было поддержано премией Института исследования результатов, ориентированных на пациента (CER-1310-06750).
Д-р Строуп был исследователем клинического испытания, спонсируемого Auspex Pharmaceuticals, и участвовал в презентации CME, поддержанной независимым образовательным грантом от Intra-Cellular Therapies, Inc. Д-р Герхард сообщает о получении гонорара или консультации по научному исследованию от Eli Lilly and Company, получение исследовательского гранта от Bristol-Myers Squibb, получение гонорара от внешнего комитета по оценке безопасности Merck & Co. и участие в нем, а также получение гонорара от Pfizer и работа в качестве свидетеля-эксперта.Доктор Олфсон сообщает, что входит в состав консультативного совета компании Lundbeck.
Авторы не сообщают о дополнительных финансовых или других конфликтах интересов.
###
Колумбийский университет, факультет психиатрии
Колумбийское психиатрическое отделение является одним из ведущих психиатрических отделений в стране и внесло большой вклад в понимание и лечение заболеваний головного мозга. Отделение, расположенное в Психиатрическом институте штата Нью-Йорк в кампусе Ирвингского медицинского центра Нью-Йорка/Колумбийского университета в Вашингтон-Хайтс, имеет богатые и продуктивные отношения сотрудничества с врачами различных дисциплин Колледжа врачей Колумбийского университета имени Вагелоса и Хирурги.Колумбийская психиатрия является домом для выдающихся клиницистов и исследователей, известных своими клиническими и исследовательскими достижениями в диагностике и лечении депрессии, самоубийств, шизофрении, биполярных и тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и детских психических расстройств.
Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета обеспечивает международное лидерство в фундаментальных, доклинических и клинических исследованиях; образование в области медицины и здравоохранения; и уход за пациентами. Медицинский центр готовит будущих лидеров и включает в себя самоотверженную работу многих врачей, ученых, специалистов в области общественного здравоохранения, стоматологов и медсестер в Колледже врачей и хирургов Вагелос, Школе общественного здравоохранения Мейлмана, Колледже стоматологической медицины, Школе Сестринское дело, биомедицинские отделения Высшей школы искусств и наук, а также смежные исследовательские центры и учреждения.Медицинский центр Колумбийского университета в Ирвинге является домом для крупнейшего медицинского исследовательского предприятия в Нью-Йорке и штате, а также одной из крупнейших медицинских практик факультетов на северо-востоке. Для получения дополнительной информации посетите сайт cumc.columbia.edu или columbiadoctors.org.
Антидепрессанты играют определенную роль в лечении шизофрении
Антидепрессанты оказывают небольшой, но, тем не менее, благоприятный эффект у пациентов с шизофренией, у которых есть негативные или депрессивные симптомы и у которых нет риска ухудшения психоза, как показывают новые исследования.
«Главной клинической проблемой всегда было то, что дополнительные антидепрессанты могут усугубить психотические симптомы, поэтому многие назначали их исключительно во время постпсихотической фазы», — исследователь Бартош Хельфер, докторант Клиники Университета Людвига-Максимилиана в Мюнхене. , Германия, рассказал Medscape Medical News .
«Мы обнаружили, что дополнительные антидепрессанты могут обеспечить небольшое, но потенциально клинически значимое улучшение, по крайней мере, у некоторых пациентов, и что [эти лекарства] теперь можно более серьезно рассматривать при разработке индивидуальных планов лечения», — добавил он.
Исследование было опубликовано в Интернете 10 июня в Американском журнале психиатрии .
Без обострения психоза
В обзор включены 82 рандомизированных контролируемых исследования с участием 3608 пациентов. Среднее количество пациентов в исследовании составляло 40, а средняя продолжительность каждого исследования составляла 8 недель.
Средний возраст пациентов составил 39,8 года. В среднем у 11 пациентов была диагностирована шизофрения.2 года.
Исследователи отмечают, что дополнительные антидепрессанты оказались более эффективными, чем контрольная группа (дополнительное плацебо или отсутствие дополнительного лечения) как для депрессивных, так и для негативных симптомов.
Для депрессивных симптомов стандартизированная средняя разница между испытаниями, в которых использовались дополнительные антидепрессанты, и теми, в которых они не использовались, составила -0,25.
Это означало, что число, необходимое для получения пользы (NNT), равнялось девяти, сказал Хелфер.
Он объяснил, что в этом обзоре улучшение измерялось как снижение баллов по клиническим шкалам, оценивающим депрессивные симптомы.Улучшение симптомов отражалось в более низких баллах.
Как правило, стандартизированная средняя разница 0,2 указывает на небольшую степень эффективности, поэтому величина эффекта -0,25 является относительно небольшой.
Для негативных симптомов стандартизированная средняя разница между испытаниями, в которых использовались дополнительные антидепрессанты, и теми, в которых они не использовались, была одинаковой и составляла -0,30. Хелфер отметил, что NNT снова было девятью.
Для общих симптомов стандартизированная средняя разница между испытаниями, в которых использовались дополнительные антидепрессанты, по сравнению с теми, в которых они не использовались, снова была одинаковой, равной -0.24. Здесь ЧБНЛ в пользу пациентов с шизофренией было выше — 14.
Положительные симптомы улучшались при дополнительном приеме антидепрессантов в гораздо меньшей степени.
Для положительных симптомов стандартизированная средняя разница между испытаниями, в которых использовались антидепрессанты, и теми, в которых их не применяли, составила -0,17. NNT составил 14, как и для общих симптомов.
Только в двух исследованиях оценивали качество жизни при использовании антидепрессантов в качестве дополнительной терапии у пациентов с шизофренией.В этих двух испытаниях стандартизированная средняя разница между испытанием, в котором использовались антидепрессанты, и испытанием, в котором их не применяли, составила -0,32. NNT для улучшения качества жизни равнялся девяти.
«Не было никаких существенных различий между антидепрессантами и контрольной группой в отношении обострения психоза или преждевременного прекращения лечения из-за неэффективности вмешательства или побочных эффектов», — добавил Хелфер. Тем не менее, большее количество пациентов, принимавших антидепрессанты, сообщали о боли в животе, запорах, головокружении и сухости во рту.
Клиническое внимание гарантировано
Исследователи отмечают, что польза дополнительных антидепрессантов, как правило, выше у тех пациентов, у которых депрессивные и негативные симптомы были наиболее выражены.
Например, в подгруппе пациентов с выраженными депрессивными симптомами стандартизированная средняя разница между испытаниями, в которых использовались дополнительные антидепрессанты, по сравнению с испытаниями, в которых их не применяли, составила -0.34 против -0,21 в остальных исследованиях.
Для пациентов с преимущественно негативными симптомами стандартизированная средняя разница между испытаниями, в которых использовались дополнительные антидепрессанты, по сравнению с теми, в которых их не применяли, была значительно выше: -0,58 по сравнению с -0,23 для остальных исследований.
«Негативные и депрессивные симптомы, связанные с шизофренией, очень трудно поддаются лечению, поэтому даже небольшие или спорадические улучшения можно считать клинически значимыми», — отметил Хелфер.
Что касается метарегрессионного анализа, «величина эффекта для первичных исходов не зависела от продолжительности исследования, пола участников, продолжительности болезни, дозы нейролептиков или дополнительных антидепрессантов», — добавил он.
Они также не зависели от исходных показателей как по шкале оценки депрессии Гамильтона, так и по шкале положительных и отрицательных симптомов.
Исследователи обнаружили, что антидепрессанты были относительно безопасны при добавлении к фоновому режиму антипсихотических препаратов.Не наблюдалось различий в частоте выбывания, обострении психоза и побочных эффектах между пациентами, получавшими дополнительную терапию антидепрессантами в дополнение к антипсихотикам.
«Депрессивные и негативные симптомы особенно ухудшают состояние людей, страдающих шизофренией, значительно снижая качество их жизни, — сказал Хелфер, — поэтому я думаю, что любая стратегия лечения, которая может уменьшить страдания и уменьшить огромное социально-экономическое бремя шизофрении, заслуживает клинического внимания». .»
Выдающиеся исследования
Комментируя выводы для Medscape Medical News , Джон Дэвис, доктор медицинских наук, профессор психиатрии Иллинойского университета в Чикаго, сказал, что обзор был «действительно выдающимся».
«Многих клиницистов беспокоит, могут ли антидепрессанты усугубить психоз, и это беспокойство подпитывается тем фактом, что антидепрессанты могут спровоцировать маниакальный эпизод у пациентов с биполярным расстройством», — сказал доктор Дэвис.
«Но это исследование не обнаружило доказательств этого после очень тщательного изучения проблемы», — сказал он.
«Опубликованная версия подтверждается данными, содержащимися в веб-приложении на 274 страницах, поэтому я убежден, что исследование было очень хорошо задокументировано. в некоторых исследованиях, особенно тех, которые нацелены на депрессивные симптомы. Я бы определенно использовал антидепрессанты при шизофрении, особенно если у пациентов уже была депрессия».
Исследование было поддержано грантом Федерального министерства образования и исследований Германии.Бартош Хелфер не раскрыл никаких соответствующих финансовых отношений. Другие авторы исследования раскрыли различные связи с промышленностью, которые перечислены в опубликованной статье. Доктор Дэвис не раскрыл никаких соответствующих финансовых отношений.
Am J Психиатрия . Опубликовано 10 июня 2016 г. Тезисы
.