7 8 баллов по апгар: 7/8 по апгар???мало??? — 17 ответов на Babyblog

Содержание

Шкала Апгар 4/6 | Истории одной мамы

Привет, друзья!

Шкалой Апгар пользуются врачи — неонатологи, а также акушеры, чтобы определить состояние новорожденного в первые минуты его жизни и выяснить, нужна ли малышу помощь.

Результаты всегда вносятся в медицинскую карту ребенка.

Но что же значит эта шкала? Давайте разберем, что значит оценка по Апгар и как расшифровать баллы новорожденного?

Немного истории

Шкала получила имя в честь врача — анестезиолога Вирджинии Апгар, которая в 1952 году и разработала систему оценки всех новорожденных.

Цель создания такой шкалы — оценка состояния новорожденного после родов. Сейчас оценкой Апгар пользуются врачи во всех уголках мира.

Показатели

1) Цвет кожи малыша (

Appearance)

Этот показатель помогает выявить нарушения кровообращения ребенка. Если тело младенца синюшное или бледное — ставят 0 баллов. Если тело имеет розовую окраску, а руки и ноги синюшные — выставляется 1 балл. 2 балла младенцы получают редко ( при полностью розовой коже).

2) Частота сердцебиения (

Pulse )

0 баллов выставляется при отсутствии сердцебиения у малыша. При пульсе меньше 100 ударов в минуту — малыш получает 1 балл, выше 100 — 2 балла.

3) Наличие рефлексов и реакция на стимуляцию (

Grimace )

Новорожденному проверяют рефлексы. При отсутствии рефлекторных движения младенцу ставят 0 баллов. За слабые рефлексы — 1 балл, и за активные движения на раздражение, крик, чиханье, или кашель — 2 балла.

4) Мышечный тонус (

Activity )

Нормальная ситуация — когда у крохи повышенный мышечный тонус, ребенок активно двигает ручками и ножками. Если этого нет — оценка 0 баллов, при слабом тонусе — 1 балл, и 2 — у ребенка наблюдается активность и мышечный тонус.

5) Крик и дыхание (

Respiration )

При отсутствии дыхания — ребенок получает 0 баллов. При слабом крике и нерегулярном дыхании — 1 балл, а при нормальном дыхании и громком крике — 2 балла.

Расшифровка

Таблица расшифровки ( взята с интернета)

Оценку состояния младенца выполняют дважды — на первой минуте жизни и на пятой.

В большинстве случаев вторая оценка выше первой, это связано стем, что кроха немного адаптировался к новым условиям жизни. У малыша может порозоветь кожа, участится пульс, появятся рефлекторные реакции.

Наша оценка по Апгар — 4/6 баллов.

Мы с сыном в роддоме, сентябрь 19 года

Роды были очень тяжелые ( малыш родился 4080 кг, при том, что я достаточно маленькая), ребенок находился в состоянии асфиксии, был весь синий, закричал не сразу. ..

Не знаю, сколько у малыша был недостаток кислорода. Сразу после родов его забрали в реанимацию, но уже на следующий день перевели ко мне в палату. Сейчас мы стоим на учете у невролога. А так все ТТТ хорошо.

Малыши набравшие 4-6 баллов, имеет удовлетворительное состояние, но им могут потребоваться некоторые реанимационные процедуры.

Хочется успокоить мам, главное заниматься ребенком, верить, что все будет хорошо! Низкие оценки по Апгар мало о чем говорит, и помогает врачам в первые минуты жизни. Нам, родителям, ориентироваться на это не стоит!

А вы что думаете про систему оценки Апгар? Какие баллы получали ваши малыши?

Шкала Апгар – первая отметка в жизни

Источник фото: https://www.pexels.com/

Наверное, все мамочки знакомы с понятием «шкала Апгар» – в выписном документе из роддома через дробь стоят две цифры. Например: 8/9. Что они означают?

В 1952 году американский врач-анестезиолог Вирджиния Апгар представила своим коллегам разработанную ею систему оценки состояния здоровья ребенка в первые минуты жизни. Так и появилась всемирно известная шкала Апгар.

Согласно системе, сразу после рождения врачи оценивают малыша по 5 критериям. По каждому показателю ребенок может получить от 0 до 2 баллов.

Внешний вид малыша, точнее, цвет кожных покровов. Если наблюдается розовая окраска всего тела и конечностей, то ребенку присваивается максимальная оценка.
Также специалисты измеряют частоту сердечных сокращений. Здесь баллы определяются следующим образом: более 100 ударов в минуту – 2 балла, менее 100 – 1 балл, отсутствие сердечных сокращений – 0 баллов.
Третий показатель – рефлекторная возбудимость. Среди рефлексов должны наблюдаться: первый вдох, крик, глотательный и сосательный. При полном комплекте – 2 балла, частичное отсутствие – 1 балл, полное – 0 баллов.
Мышечный тонус также оценивается врачами. Его отсутствие – 0 баллов, выражены активные движения – 2 балла, промежуточные показатели – 1 балл.
Последний пункт – дыхание и крик новорожденного. Стабильное дыхание и громкий крик – присуждаются максимальные баллы, если ребенок не дышит – 0 баллов.

Суммируя все пункты, мы получаем первую отметку в жизни, спустя 5 минут специалисты еще раз оценивают все вышеперечисленные показатели – так мы получаем вторую цифру.

Согласно полученным баллам врачи фиксируют нормальное состояние крохи, в случае необходимости проводят реанимационные процедуры.

Итак, здоровый ребенок получает в сумме от 7 до 10 баллов. Так что пусть вас не пугает цифра 7 – максимальную оценку получают лишь единичные новорожденные. По словам опытных педиатров, после выписки из роддома детки с расшифровкой 7/7 ничем не отличаются от своих сверстников, набравших большее количество баллов.

Наиболее часто можно встретить такие результаты – 7/8 и 8/9. Как правило, вторая оценка на 1-2 балла выше той, что обозначили сразу после рождения. Интересно отметить, что малыши, рожденные естественным путем, набирают немного меньше баллов, чем детки, появившиеся на свет с помощью кесарева сечения.

Причиной невысоких показателей может стать гипоксия, полученная в утробе матери или непосредственно во время родов, родовые травмы, а также недоношенная беременность. Оценки 5/6, 5/5, 4/5, 4/4 означают, что малыш нуждается в дополнительном наблюдении. Более низкие показатели свидетельствуют о том, что новорожденный находится в критическом состоянии.

неонатология | ЮУГМУ, Челябинск

Задача N 1

Девочка Р.

, 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез.

При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота — крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, проводится всюду, сердечные тоны ритмичные, звучные.

Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи. Моча кирпично-желтого цвета.

Общий анализ крови: Нb — 186 г/л, Эр — 5,6х10¹²/л, Ц.п. — 0,94, Лейк -6,4х10

9/л, п/я — 5%, с — 42%, э -1%, л — 45%, м — 7%, СОЭ — 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет — кирпично-желтый, реакция — кислая, удельный вес — 1004, белок отсутствует, эпителий плоский — много, лейкоциты — 2-3 в п/з, эритроциты — 4-5 в п/з, цилиндры — нет, соли – ураты.

Биохимический анализ крови: общий белок — 54 г/л, билирубин: непрямой — 61 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина — 4,2 ммоль/л, холестерин — 3,6 ммоль/л, калий — 5,1 ммоль/л, натрий — 141 ммоль/л, кальций — 2,2 ммоль/л, фосфор — 1,9 ммоль/л.

Задание

Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?

3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?

4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?

5. Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр дерматолога?

6. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

7. Оцените результаты общего анализа крови. Оцените результаты общего анализа мочи. С чем могут быть связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?

8. Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные отклонения?

9. С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?

10. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

1. У данного ребенка отмечаются следующие транзиторные состояния: физиологическая убыль массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислый инфаркт почек.

2. Убыль веса обусловлена потерей жидкости с перспирацией (дыхание, потоотделение), отхождением мекония, «голоданием» (дефицит молока и воды) в первые дни жизни.

3. У доношенного новорожденного восстановление массы при рождении происходит к 7-10 дню жизни, затем ребенок в весе прибавляет.

4. Нагрубание грудных желез обусловлено транзиторным повышением в крови ребенка материнских гормонов – эстрогенов и пролактина. В данном случае консультация хирурга не требуется, так как нет признаков инфекционного заболевания (мастита).

5. Шелушение возникает после простой эритемы в ответ на механическое раздражение кожи в процессе родов и первичного туалета новорожденного. Осмотр дерматолога не требуется.

6. Изменение характера стула связано с транзиторным катаром кишечника, возникающим в ответ на смену характера питания и заселение кишечника микрофлорой. Экстренная коррекция в данном случае не требуется.

7. Общий анализ крови в пределах возрастной нормы. В общем анализе мочи много плоского эпителия, незначительная лейкоцитурия и микрогематурия, а также уратурия. Данные изменения обусловлены транзиторным состоянием – мочекислым инфарктом почек, связанным с катаболической направленностью белкового обмена веществ. Консультация нефролога не требуется, поскольку данное состояние является физиологическим на протяжении первой недели жизни. Если подобные изменения будут сохраняться дольше, то необходимо будет дообследование ребенка.

8. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение непрямого билирубина, обусловленное физиологическими особенностями билирубинового обмена, прежде всего, повышенным распадом эритроцитов с фетальным гемоглобином. Кроме того, возможно снижение активности глюкуронилтрансферазы печени, а также повышенная энтерогепатогенная циркуляция билирубина из-за стерильности кишечника ребенка, функционировании аранциева протока, высокой активности бета-глюкуронидазы в энтероцитах.

9. Половой криз необходимо дифференцировать с маститом, транзиторный катар кишечника – с кишечной инфекцией, мочекислый инфаркт почек – с инфекцией мочевых путей.

10. При данных транзиторных состояниях необходимо организовать адекватный режим вскармливания ребенка – грудь по требованию, с проведением контрольного взвешивания. В помещении, где находится ребенок, должна быть комфортная температура воздуха (22-24ºС). При более высокой температуре необходимо обеспечить допаивание ребенка кипяченой водой в перерывах между кормлениями. На грудные железы можно приложить сухие марлевые повязки, чтобы избежать травмирования желез. Выдавливать содержимое желез не нужно. Специальных мероприятий для коррекции транзиторного катара кишечника и мочекислого инфаркта почек не требуется.

Задача № 9

Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники.

Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок, физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, и ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов — эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Общий анализ крови: Нb — 180 г/л, Эр — 5,5х10¹²/л, Ц.п. — 0,99, тромб — 270х10⁹/л, Лейк — 17,2х10⁹/л, метамиелоциты — 3%, п/я -13%, с — 57%, л — 24%, м — 3%, СОЭ — 9 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, удельный вес — 1004, белок отсутствует, эпителий плоский — немного, лейкоциты — 2-3 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет.

Биохимический анализ крови: общий белок — 52,4 г/л, билирубин: непрямой — 51 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина — 4,2 ммоль/л, холестерин — 3,6 ммоль/л, калий — 5,1 ммоль/л, натрий — 141 ммоль/л, кальций — 2,2 моль/л, фосфор — 1,9 ммоль/л.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?

5. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

6. Назначьте лечение.

7. Какие анатомо-физиологические особенности кожи характеризуют новорожденного ребенка?

8. Остаются ли изменения на коже после этого заболевания?

9. Можно ли купать ребенка?

10. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.

Ответы на вопросы ситуационной задачи

1. Эпидемическая пузырчатка новорожденного. Группа здоровья 2Б.

2. Необходимо провести бакпосевы содержимого пузырей, молока матери, собрать анамнез и повести осмотр матери на наличие очагов инфекции.

3. Эксфолиативный дерматит Риттера, врожденный сифилис, везикулопустулез.

4. Чаще всего это патогенные штаммы стафилококка, как правило, золотистый стафилококк.

5. Тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом.

6. Госпитализация в боксированную палату. При госпиталиации продолжать комление грудным молоком в свободном режиме, при отсутствии матери перевод ребенка на питание адаптированной молочной смесью с интервалом в 3.5 часа. Необходимо назначение антибактериальной терапии. Можно назначить в/м цефазолин, относящийся к цефалоспоринам 1 поколения, в дозе 50-100 мг/кг/сут. Для профилактики дисбиоза кишечника можно назначить бифидумбактерин сухой по 5 доз 2 р/день за 30 минут до еды. При необходимости смены антибиотика необходимо учитывать результаты бакпосевов. Местная терапия: вскрытие пузырей, эрозированные поверхности обрабатывают 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красок или 3% водным раствором перманганата калия 2 раза в сутки.

7. Роговой слой эпидермиса у новорожденных тонкий и состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса рыхлая, содержит больше воды, недостаточная кератинизация рогового слоя. Зернистый слой эпидермиса выражен слабо, в клетках зернистого слоя новорожденных отсутствует кератогиалин — вещество, придающее белую окраску коже. Слабое развитие базальной мембраны, разделяющей эпидермис и дерму. Высокая величина рН поверхности 6,3-5,8 в первые дни жизни, отсутствие нормальной сапрофитной микрофлоры снижают местные защитные свойства кожи.

8. После данного заболевания на коже не остается изменений.

9. Пузырчатка новорожденного очень контагиозное заболевание, при попадании содержимого пузырей на интактную кожу появляются новые пузыри. Поэтому купать ребенка нельзя.

10. При выявлении пузырчатки в родильном доме неонатолог обязан подать КЭС на данный случай по телефону, а затем письменно. Как можно быстрее (в день постановки диагноза по Приказу № 345) перевести ребенка в отделение патологии новорожденных, провести осмотр всех контактных новорожденных, оставшихся в палате, постараться найти источник инфекции. Все белье, материалы для обработки в палате должны быть заменены. В последующем оставшихся детей осматривают каждые 2 часа с регистрацией в истории болезни. При выявлении 3 больных новорожденных родильный дом закрывают для проведения дезинфекции.

популяционное когортное исследование доношенных детей в Швеции

, постдокторант, ¹, профессор, ¹ и, профессор ²

Неда Разаз

¹ Отделение клинической эпидемиологии, медицинский факультет Сольна, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Свен Кнаттингиус

¹ Отделение клинической эпидемиологии, Медицинский факультет Сольна, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

KS Joseph

² Кафедра акушерства и гинекологии, Школа народонаселения и общественного здравоохранения, Университет Британской Колумбии и Детская и женская больница Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями С указанием авторства Creative Commons (CC BY 4.

0) лицензия, которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать и использовать это произведение для коммерческого использования при условии надлежащего цитирования оригинального произведения. См.: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Цель

Исследовать взаимосвязь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 (по сравнению с 10) на 1, 5 и 10 минутах и неонатальной смертностью и заболеваемостью.

Дизайн

Популяционное когортное исследование.

Участники

1 551 436 живых одноплодных младенцев без пороков развития, родившихся в срок (≥37 недель гестации) в период с 1999 по 2016 год, с оценкой по шкале Апгар ≥7 на 1, 5 и 10 минутах.

Воздействия

Младенцев с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10 минутах сравнивали с детьми с оценкой по шкале Апгар 10 на 1, 5 и 10 минутах соответственно.

Основные показатели исхода

Неонатальная смертность и заболеваемость, включая неонатальные инфекции, осложнения, связанные с асфиксией, респираторный дистресс и неонатальную гипогликемию. Были оценены скорректированные отношения шансов (aOR), скорректированные разности частот (aRD) и 95% доверительные интервалы.

Результаты

По сравнению с младенцами с оценкой по шкале Апгар 10, ОШ неонатальной смертности, неонатальных инфекций, осложнений, связанных с асфиксией, респираторным дистресс-синдромом и неонатальной гипогликемией были выше у младенцев с более низкой оценкой по шкале Апгар, особенно на 5-й и 10-й минутах. Например, ОШ для респираторного дистресс-синдрома при оценке по шкале Апгар 9 баллов по сравнению с 10 составили 2,0 (95% доверительный интервал 1,0).от 9 до 2,1) через 1 минуту, 5,2 (от 5,1 до 5,4) через 5 минут и 12,4 (от 12,0 до 12,9) через 10 минут. По сравнению с оценкой по шкале Апгар, равной 10 через 10 минут, ОРЗ для дыхательной недостаточности составил 9,5% (95% доверительный интервал от 9,2% до 9,9%) для оценки по шкале Апгар 9 через 10 минут и 41,9% (от 37,7% до 46,4%). 7 баллов по шкале Апгар через 10 минут. Снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 на 10-й минуте также было связано с более высокими шансами неонатальной заболеваемости по сравнению со стабильной оценкой по шкале Апгар 10 на 5-й и 10-й минутах.

Выводы

У доношенных детей без аномалий развития с оценкой по шкале Апгар в пределах нормы (от 7 до 10) риски неонатальной смертности и заболеваемости выше среди детей с более низкими значениями по шкале Апгар, а также у детей со снижением оценки от от 5 до 10 минут (по сравнению с детьми со стабильной оценкой по шкале Апгар 10).

Введение

Наиболее часто используемым показателем состояния здоровья новорожденных является оценка по шкале Апгар, которую обычно определяют через 1, 5 и 10 минут после рождения.¹ Наши недавние популяционные исследования показали, что доношенные дети без пороков развития, рожденные с более низкой оценкой по шкале Апгар в пределах нормы (от 7 до 9) на 1, 5 или 10-й минуте, подвергаются более высокому риску неблагоприятных отдаленных исходов, таких как эпилепсия, церебральный паралич, наличие дополнительных потребностей и неблагоприятное развитие ребенка (по сравнению с нормальными доношенными детьми с оценкой по шкале Апгар 10). ² ³ ⁴ Важны как время, так и оценка: по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 на 5 и 10 минутах оценка по шкале Апгар 9 на 5 минуте и оценка по шкале Апгар 9 на 10 минуте связан с повышенным риском церебрального паралича, при этом оценка по шкале Апгар 9 на 10-й минуте дает более высокий риск церебрального паралича, чем 9 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте.³

Выводы о дифференциальных рисках, связанных с оценкой по шкале Апгар в пределах нормы, являются неожиданными, поскольку обычно предполагается, что оценки по шкале Апгар 9 и 10 присваиваются произвольно. Это убеждение подтверждается международными сравнениями оценок по шкале Апгар, которые показывают, что частота получения 10 баллов по шкале Апгар через 5 минут варьируется от 8,8% в одних странах до 92,7% в других. ⁵ Широко признано, что низкая оценка по шкале Апгар, обычно определяемая как оценка менее 7, связана с повышенным риском неонатальной смертности, ⁶ ⁷ заболеваемости, срочные итоги ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ ; однако ни одно из предыдущих исследований не изучало, связаны ли оценки по шкале Апгар 7, 8 и 9 аналогичным образом с более высокими рисками неонатальной смертности и заболеваемости. Количественное определение связи между оценкой по шкале Апгар в пределах нормы и неонатальной заболеваемостью, такой как неонатальные инфекции, неонатальный респираторный дистресс и гипоксически-ишемическая энцефалопатия, важно, поскольку такие состояния являются известными факторами риска для более поздних неблагоприятных последствий неврологического развития у детей. В этом популяционном исследовании более 1,5 миллионов младенцев, родившихся в Швеции, мы оценили связь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 (по сравнению с 10) на 1, 5 или 10 минутах и рисками неонатальной смертности и заболеваемости.

Методы

Мы основывали наше исследование на одноплодных живорождениях в Швеции в период с 1999 по 2016 год с использованием данных, полученных из Медицинского регистра рождений. ¹⁷ Эта база данных содержит информацию об антенатальной, акушерской и неонатальной помощи, которая проспективно регистрируется в стандартных формах для более чем 98% родов в Швеции. Самая последняя обширная валидация Медицинского регистра рождений показала, что охват и достоверность большинства переменных были высокими. ¹⁸ Используя индивидуальные национальные регистрационные номера матерей и младенцев, мы связали данные из Регистра рождений с несколькими национальными реестрами.Общенациональный национальный реестр пациентов ¹⁹ ²⁰ включает диагностические коды стационарного лечения в стационаре с 1987 г. и амбулаторного лечения в стационаре с 2001 г. Мы кодировали диагнозы в регистрах пациентов и рождений с использованием шведской версии Международной классификации болезней. , 10-я редакция (МКБ-10) с 1997 г. и далее. Мы получили информацию о неонатальной смертности из Национального регистра причин смерти, который включает информацию обо всех случаях смерти в Швеции с 1961 года. ²¹ Информация об образовании матери и стране происхождения была получена из Регистра образования и Общего регистра населения соответственно.²² ²³

Исследуемая популяция

Проанализированы данные за 18 лет (1999-2016 гг.), в течение которых в Регистре рождений зарегистрирован 1 834 641 одноплодный живорожденный. Мы исключили недоношенных детей (≤36 полных недель беременности, n=94 545), детей с серьезными врожденными пороками развития (n=60 762) и записи с отсутствующими данными об идентификационных номерах матери или ребенка (n=25 658), оставив 1 653 676 доношенных (≥37 полных недель гестации) одноплодных младенцев без пороков развития.Полная информация по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах была доступна для 1 645 396 младенцев (99%), из которых 1 620 473 (98,5%) также имели информацию по шкале Апгар на 10-й минуте. Мы ограничили нашу исследуемую популяцию младенцами с оценкой по шкале Апгар от 7 до 10 на 1, 5 и 10 минутах (n = 1 551 436).

Мы получили данные о неонатальной смертности и заболеваемости из общенациональных регистров Швеции: Медицинского регистра рождений и шведских регистров пациентов и причин смерти. Неонатальная смертность определялась как младенческая смертность в течение первых 0-27 дней после рождения.Неонатальная заболеваемость, оцениваемая в первые 0-27 дней после рождения, включала неонатальные инфекции, неонатальные осложнения, связанные с асфиксией (гипоксически-ишемическая энцефалопатия и родственные состояния, а также неонатальные судороги/припадки), неонатальную гипогликемию и респираторный дистресс (см. конкретные коды МКБ-10).

В Швеции всем женщинам предлагается пройти ультразвуковое исследование на сроке беременности 18 недель или раньше для определения возраста и выявления врожденных аномалий. В нашем исследовании мы оценивали гестационный возраст (в полных неделях), используя следующую иерархию: дата УЗИ в начале второго триместра (87.7%), дата последней менструации (7,4%) или послеродовая оценка (4,9%).

Среди материнских характеристик мы получили информацию о возрасте при родах, стране происхождения, наивысшем достигнутом уровне образования, совместном проживании с партнером, паритете, росте, индексе массы тела (ИМТ, кг/м ² ) и курении во время родов. беременность. Возраст матери на момент родов рассчитывался как дата родов минус дата рождения матери, а паритет определялся как число рождений у каждой матери (включая индексное рождение).ИМТ был рассчитан с использованием веса, измеренного при постановке на учет в дородовой период (в легкой домашней одежде), и собственного роста. ИМТ был классифицирован в соответствии с группами Всемирной организации здравоохранения: недостаточный вес (ИМТ <18,5), нормальный вес (от 18,5 до <25), избыточный вес (от 25 до <30), ожирение 1 степени (от 30 до <35), ожирение 2 степени (35). до <40) или ожирение 3 степени (≥40,0). ²⁴ Информацию о совместном проживании с партнером мы получили во время первого дородового визита. Матери, сообщившие о ежедневном курении при первом дородовом посещении и/или на сроке беременности от 30 до 32 недель, были классифицированы как курящие, тогда как матери, заявившие, что они не курят, были классифицированы как таковые.Информация об индукции родов и способе родоразрешения была отмечена в акушерской карте в начале родов и после родов соответственно.

Статистический анализ

Частота каждого значения по шкале Апгар была рассчитана в категориях характеристик матери и ребенка. Логистическую регрессию использовали для изучения связи между оценкой по шкале Апгар 7, 8 или 9 (по сравнению с 10) на 1, 5 или 10 минутах и неонатальной смертностью и каждой неонатальной заболеваемостью. Результаты выражали в виде отношения шансов с 95% доверительными интервалами.В многофакторном анализе оценки были скорректированы с учетом материнских факторов (возраст при рождении, паритет, страна рождения, образование, курение, совместное проживание с партнером, рост и ИМТ на ранних сроках беременности) и характеристик новорожденного при рождении (пол, гестационный возраст в неделях). и год рождения). Наконец, величина абсолютных эффектов была количественно определена путем расчета скорректированных различий в скорости. Скорректированная разница показателей представляет собой число избыточных случаев неонатальной смертности и заболеваемости на 100 рождений среди детей, получивших 7, 8 или 9 баллов по шкале Апгар на 1, 5 и 10 минутах, по сравнению с детьми, получившими 10 баллов по шкале Апгар.Двусторонние значения P менее 0,05 рассматривались как указывающие на статистическую значимость.

Дополнительные анализы

Осложнения беременности и родов связаны с повышенным риском низкой оценки по шкале Апгар (от 0 до 6) и неонатальной заболеваемости. ⁹ ¹⁰ ²⁵ Поэтому мы также провели количественную оценку связи между факторами риска, такими как гестационный диабет, преэклампсия, хориоамнионит, отслойка плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, способ родоразрешения и аспирация мекония ( конкретные коды МКБ-10 см. в дополнительной таблице А) и 7, 8 и 9 баллов по шкале Апгар (по сравнению с 10) через 1, 5 или 10 минут.Логистическую регрессию с интересующей оценкой по шкале Апгар (например, 5-минутная оценка по шкале Апгар 9 по сравнению с 10) в качестве зависимой переменной использовали для получения отношения шансов и 95% доверительных интервалов для каждого фактора риска.

Участие пациентов и общественности

Это исследование было основано на анализе информации из связанных баз данных, и пациенты не участвовали в разработке вопроса исследования или показателей результатов, а также в разработке планов проведения исследования. Пациентов не просили дать совет по интерпретации или записи результатов.

Результаты

Только 11% (163 800/1 551 436) младенцев имели оценку 10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте, тогда как 89% (1 373 314/1 551 436) и 97% (1 501 605/1) 436) набрал 10 баллов на 5 и 10 минутах соответственно. 10 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте реже встречались у потомства матерей, которые были первородящими, родившимися в Швеции, ниже ростом (<159 см) или очень тучными (ИМТ ≥35 кг/м ² ), и реже у тех, кто родоразрешение на 37-й и ≥42-й неделях беременности. Частота 10 баллов по шкале Апгар через 5 минут также была ниже у мальчиков по сравнению с девочками (10).

Таблица 1

Материнские и родовые характеристики по шкале Апгар на 5-й минуте: доношенные одноплодные живорождения в Швеции, 1999–2016 гг. Если не указано иное, значения представлены числами (в процентах)

999 (89.5) 9995

212 387 9892 (9.9) 999 (1.2)

85266 9938 (1.5) 921 (10.3) 9020) 991 (10.5) 99205 313 384 (87.9) 909 (2.1) 909 712 986 (0.3)

Характеристики	Всего Нет (n = 1 551 436)	APGAR оценка в 5 минутах
Характеристики	Всего Нет (n = 1 551 436)	7 (N = 3335)	8 (n = 20 913)	9 (n = 153 874)	10 (n = 1 373 314)
Материнской возраст (лет):
≤19	23 127	50 (0. 2)	282 (1.2)	2139 (9.2)	20 656 (89.3)
20-24	20-24	198 475	438 (0,2)	2714 (1.4)	18 913 (9,5 )	176 410 (88.9)
25-29
25-29	475 860	1019 (0. 2)	6516 (1.4)	47 785 (10,0)	420 540 (88.4)
30 -34	537 904	1135 (0,2)	7034 (1,3)	53 528 (10.0)	476 207 (88.5)
≥35
≥35	316 070190	316 070	693 (0. 2)	4367 (1.4)	31 509 (10,0)	279 501 (88.4)
Паритет :

1	669 292	1951 (0,3)	12 270 (1. 8)	70 176 (10.5)	584 895 (87,4)
2	579 715	907 (0.2)	5717 (1.0)	54 192 (9.3)	(9.3)	518 899 (89.5)
3	212 387	316 (0,1)	2081 (1. 0)	20 614 (9.7)	189 376 (89.2)
≥4	9014	90 042	90 042	161 (0,2)	845 (0,9)	8892 (9,9)	80 144 (89,0)
Страна рождения:
Швеция	1 208 381	2)	17 105 (1. 4)	127 091 (10.5)	1 061 531 (87.8)
Другие страны Nordic	25 012	52 (0.2)	344 (1.4)	2546 (10.2)	22 070 (88.2)
Non-Nordic страны	316 237	619 (0,2)	3452 (1.1)	24 109 (7. 6)	288 057 (91.1)
Отсутствует	1806	10 (0,6)	12 (0.7)	128 (7.1)	128 (7.1)	1656 (91.7)
Образование (лет):

≤9	137 (0,2)	302 (0,2)	1699 (1. 2)	12 315 (8.9)	123 510 (89,6)
10-1195
10-11	186 936	400 (0,2)	2415 (1.3)	19 082 (10.2)	165 039 (88,3)
12	400 534	840 (0.2)	5556 (1. 4)	40 138 (10,0)	354 000 (88.4)
13-14	212 304	212 304	454 (0,2)	2897 (1.4)	20 929 9.9)	188 024 (88.6)
≥15	601 624	1299 (0.2)	8183 (1. 4)	60205 (10.1)	531 659 (88.4)
Отсутствует	12 212	40 (0,3)	163 (1,3)	927 (7.6)	11 082 (90.7)
Курение во время беременности:
№	137 0576	2947 (0,2)	18 678 (1. 4)	136 846 (10.0)	1 212 105 (88.4)
Да	120 616	120 616	264 (0,2)	1395 (1.2)	11 470 (9.5)	107 487 (89.1)
Отсутствует	60 244	124 (0.2)	840 (1. 4)	5558 (9.2)	53 722 (89.2)

Да	1 394 644	2978 (0.2)	2978 (0. 2)	18 683 (1.3)	139 471 (10,0)	1 233 512 (88.4)
№	214 (0,3)	1262 (1.5)	8050 (9,4)	75 740 (88.8)
отсутствует	71 526	143 (0.2)	968 (1.4)	6353 (8. 9)	64 062 (89.6)
Рост материнской линии (см):
≤159	19199	191 299	492 (0.3)	2938 (1.5)	19 241 (10. 1)	168 628 (88.1)
160-164	371 064	883 (0.2)	5335 (1.4)	38 321 (10.3)	326 525 (88,0)
165-169	165-169	430 854	900 (0,2)	5846 (1.4)	43 272 10. 0)	380 836 (88.4)
≥170	480 148	480 148	903 (0.2)	5764 (1.2)	45 720 (9.5)	427 761 (89.1)
Отсутствует	78 071	157 (0,2)	1030 (1,3)	7320 (9. 4)	69 564 (89.1)
Maternal BMI:
<18.5	33 673	42 (0,1)	350 (1.0)	2608 (7. 7)	30 673 (91.1)
18.5-24.9	857 501	857 501	1674 (0.2)	10 666 (1.2)	81 478 (9.5)	763 683 (89.1)
25-29,9	356 678	880 (0.2)	5123 (1.4)	37 291 (10. 5)
30-34.9	116 886	290 (0,2)	1925 (1.6)	12 973 11.1)	101 698 (87.0)
≥35	47 352	150 (0,3)	(0,3)	901 (1.9)	5605 (11. 8)	40 696 (85,9)
Отсутствует	139 346	299 (0,2)	1948 (1,4)	13 919 (10.0)	123 180 (88.4)
Младенческая секс:
Boy	784 782	1785 (0,2)	11 461 (1,5)	84 045 (10. 7)	687 491 (87.6)
Девушка	766 654	1550 (0.2)	9452 (1.2)	69 829 (9.1)	685 823 (89.5)
Срок беременности (недели):
37	33 9324)	709 (2. 1)	3798 (11.2)	29 289 (86,3)
38	130 721	372 (0,3)	1996 (1.5)	12 862 (9.8)	115 491 (88.3)
39	279	279 225	528 (0.2)	3424 (1. 2)	25 449 (9.1)	249 824 (89.5)
40	410 458	766 (0,2)	4669 (1,1)	38 540 (9.4)	366 483 (89.3)
41	387 388	747 (0.2)	5072 (1.3)	38 661 (10,0)	342 908 (88. 5)
≥42	309 712	786 (0.3)	5043 (1.6)	(1.6)	34 564 (11.2)	269 319 (87,0)
Год доставки:
1999-2004	447 250	794 (0. 2)	6554 (1.5)	51 738 (11.6)	388 164 (86,8)
2005-08
2005-08	347 334	617 (0,2)	4702 (1.4)	34 959 10.1)	307 056 (88.4)
0
2009-12	373 705	814 (0. 2)	4640 (1.2)	33 154 (8,9)	335 097 (89.7)
2013-16	383 147	1110 (0,3)	5017 (1.3)	34 023 (8,9)	342 997 (89,5)

Неонатальная смертность и заболеваемость

Оценки по шкале Апгар 7, 8 и 9 при 1, 9 и заболеваемость по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 через 1, 5 и 10 минут (дополнительная таблица B). По сравнению с оценкой по шкале Апгар, равной 10 на 10-й минуте, скорректированные отношения шансов для неонатальной смертности увеличились с 4,8 для оценки по шкале Апгар 9 на 10-й минуте до 29,8 для оценки по шкале Апгар 7 на 10-й минуте (дополнительная таблица B). Кроме того, скорректированные отношения шансов между более низкими значениями баллов по шкале Апгар и неонатальной смертностью и каждой неонатальной заболеваемостью были выше с увеличением времени после рождения. Например, по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 на 1 минуте оценка по шкале Апгар 9 на 1 минуте была связана с 1,5-кратным повышением скорректированных шансов неонатальных инфекций, тогда как связь была выше на 5 и 10 минутах (скорректированные отношения шансов 2,1). и 3.3 соответственно). Связанные с асфиксией осложнения, неонатальная гипогликемия и респираторный дистресс также были тесно связаны с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9, а скорректированные отношения шансов увеличивались со временем после рождения.Скорректированная разница в частоте дыхательной недостаточности составила 9,5% (95% доверительный интервал от 9,2% до 9,9%) для оценки по шкале Апгар 9 баллов через 10 минут и увеличилась до 41,9% (от 37,7% до 46,4%) при оценке по шкале Апгар 7 баллов через 10 минут. минут по сравнению с 10 баллами по шкале Апгар через 10 минут (10). Наконец, связь между оценкой по шкале Апгар и неонатальной заболеваемостью оставалась сильной независимо от способа родоразрешения, и самые высокие отношения шансов наблюдались у детей, рожденных после неинструментальных вагинальных родов (дополнительная таблица C).

Связь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10 минутах и неонатальной смертностью и заболеваемостью среди доношенных одноплодных живорождений в Швеции, 1999–2016 гг.

Таблица 2 ) для исходов неонатальной смертности и заболеваемости по шкале Апгар 7, 8 и 9 баллов на 1, 5 и 10 минутах по сравнению с 10 баллами в Швеции, 1999–2016 гг.

5 мин Апгар Оценка 10 мин Апгар Оценка Нет (%) Регулировка RD (95% CI) * NO (%) Регулированная разница (95% CI) * Нет (%) Скорректированная разница в скорости (95% ДИ)* Неонатальная смертность APGAR: 9071 7 16 (0.

03) 0.02 (0,004 к 0,1) 4 (0.1) 0,04 (0,003 до 0,2) 5 (0,6) 5 (0,2 до 1,9) 8 42 (0,03) 0,02 (0,005 до 0,04) 9071 22 (0,1) 0,1 (0,03 к 0,1) 11 (0.

2) 0,3 (0,1 до 0,5) 9 207 (0,02) 0,004 (от −0,002 до 0,01) 67 (0,0.04) 0.02 (0,02 до 0,04) 35 (0,1) (0,1) 0,1 (0,04 к 0,1) 10 17 (0,01) Ссылка 189 (0,01) № по каталогу 231 (0,02) № по каталогу Неонатальные инфекции APGAR:

1 7 1252 (24) 1,5 (1,3 до 1,7) 210 (6.

3) 5.5 (4,7 к 6,5) 71 (8.7) 8.3 (6,2 по 11) 8 2051 (1.7) 0,8 (0,7 к 1) 856 (4.1) 956 (4.1) 2.9 (2,7 к 3,2) 375 (7.4) 6.3 (5,5 до 7.

1) 9 9834 (0,8) 0,3 (от 0,2 до 0,3) 2595 (1,7) 0.8 (0,8 до 0,9) 1288 (2.9) (2.9) 1.9 (1,8 до 2,1) 10 823 (0.5) Ссылка 10 299 (0,7) Ссылка 12 226 (0,8) № по каталогу Осложнения, связанные с асфиксией APGAR Баллы: 7 178 (0.

3) 0,2 (0,2 до 0,3) 25 (0,7) 0,6 (0,4 до 1,0) 6 (0,7) 0,7 (0,3 до 1,7) 8 218 (0.2) 0,1 (0,1 до 0,1) 105 (0.5) 0,4 (0,3 до 0,5) 54 (1.

1) 0,8 (0,6 к 1,2) 9 834 (0,1) 0,02 (от 0,01 до 0,03) 259 (0,2) 0.1 (0.1 до 0.1) 116 (0.3) 0,2 (0,1 до 0,2) 10 69 (0,04) Ссылка 910 (0,1) Ссылка 1123 (0,1) № по каталогу Неонатальная гипогликемия APGAR: 9071 7 1799 (35) 2.

4 (2.2 до 2,8) 298 (6.8) 5.4 (4,4 к 6.4) 74 (9.1) 7,4 (5,3 до 10.2) 8 3539 (2.9) 1.9 (1,7 до 2.1) 1038 (5.0) 3.1 (2,8 до 3,4) 354 (7,0) 5.

1 (4,4 до 6,0) 9 18 815 (1,6) 0,7 (от 0,6 до 0,8) 4496 (2.9) 1.5 (1,3 до 1,6) 1765 (4.0) (4.0) (4.3 (2,1 до 2,6) (0,9) Ссылка 19 851 (1.

4) Артикул 23 420 (1,6) Артикул Респираторный дистресс APGAR: 7 3736 (7.

3) 6.0 (5,6-66) 1127 (33.8) 27.9 (26.1-29.9) 431 (52.8) 41,9 (37,7 до 46,4) 8 4920 (4.0) 3.1 (2,9 до 3.4) 3628 (16.3) (16.3) 14.

6 (14 до 15.2) 1952 (38.5) 31.9 (30.2 до 33,5) 9 9065 12 732 (1,0) 0,5 (от 0,4 до 0,6) 6446 (4.2) 3.2 (3 до 3.3) 9.5 (9,2 по 9,9) 10 896 (0,5) Ссылка 11 083 (0,8) Артикул 14 800 (1,0) Артикул

Комбинации

показаны скорректированные отношения шансов для неонатальной смертности и заболеваемости по отношению к изменениям значений баллов по шкале Апгар от 5 до 10 минут. Снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 на 10-й минуте было связано с более высокими скорректированными отношениями шансов для неонатальных инфекций, неонатальной гипогликемии и респираторного дистресса (по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 на 5-й и 10-й минутах).Например, по сравнению с 10 баллами по шкале Апгар в обе временные точки снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 на 10-й минуте было связано с 4,1-кратным увеличением вероятности неонатальных инфекций. По сравнению с оценкой по шкале Апгар, равной 10 в обе временные точки, младенцы, у которых оценка по шкале Апгар увеличилась с 9 на 5-й минуте до 10 на 10-й минуте, также имели более высокие относительные шансы для всех исходов, включая неонатальную смертность. Например, по сравнению с 10 баллами по шкале Апгар в обе временные точки улучшение с 9 баллов по шкале Апгар через 5 минут до 10 через 10 минут было связано с 1.В 8 раз выше вероятность неонатальных инфекций (скорректированное отношение шансов 1,8, 95% доверительный интервал от 1,7 до 1,9). Таблица 3 ) Коэффициент корректированных шансов (95% CI) * 5 мин 10 мин Ненатальная смертность 10 10 188 (0.01) Ссылка 10 9 1 (0.1) — 9 10 39 (0,03) (0,03) 2,8 (2,0 до 4,0) 9 9 9 27 (0. 1) 5.5 (3,5 до 8.7) 9 <9 — — Neonatal Infections 10 10 10 266 (0,7) № по каталогу 10 9 27 (3. 7) 4.1 (2,7 до 6.4) 9 10 1716 (1.4) 1,8 (1,7 до 1,9) 9 9 848 (2,5) 3.0 2,8 до 3.3) 9 9 <9 31 (6. 0) 6.9 (4.6 до 10.4) Асфиксия Связание 10 10 907 (0,1) Ссылка 10 9 2 (0.3) — 9 10 194 (0,2) (0,2) 2. 4 (2,0 до 2,8) 9 9 63 (0,2) 2,6 (2,0 до 3,5) 9 9 <9 2 (0,4) — Neonatal Hypoglycaemia 10 10 19 814 (1. 4) Ссылка 10 9 31 (4.3) 2.5 (1,7 до 3.7) 9 9 9 10 3225 (2.7) (2.7) 1.8 (1,7 до 1,8) 9 9 1239 (3. 6) 2.3 (2,2 до 2,4) 9 9 <9 32 (6.2) (6.2) (6.2) (6.2) 3.8 (2,6 до 5,6) Респираторные диски 10 10 10 883 (0,8) Ссылка 10 9 156 (21. 6) 29.0 (23,9 до 35,3) 9 9 10 3138 (2.6) 3.3 (3,2 до 3,4) 9 9 3088 (9,0) 11.7 ( 11.1-12.2) 9 9 9 9 <9 220 (42. 6) 77.1 (63,8 к 93,3)

Дополнительный анализ

Коэффициенты беременности и доставки, включая гестационный диабет, преэклампсия, хориоамнионит , отслойка плаценты, индуцированное начало родов, вагинальное инструментальное родоразрешение или кесарево сечение и аспирация мекония были связаны с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 (по сравнению с 10) на 5 и 10 минутах (см. дополнительную таблицу D).Сила ассоциации заметно различалась, и самые высокие относительные шансы были получены для преэклампсии, хориоамнионита, отслойки плаценты, вагинального инструментального родоразрешения, экстренного кесарева сечения и аспирации мекония. Преждевременный разрыв плодных оболочек не был связан с увеличением вероятности получения 7, 8 или 9 баллов по шкале Апгар через 5 или 10 минут. Факторы беременности и родов не были или были лишь незначительно связаны с оценкой по шкале Апгар 7, 8 или 9 по сравнению с 10 на 1 минуте, за исключением вагинальных инструментальных родов и аспирации мекония, которые были связаны со значительно более высокими шансами оценки по шкале Апгар 7, 8 или 9 на 1 минуте (например, скорректированное отношение шансов для оценки по шкале Апгар 9 по сравнению с 10 на 1 минуте для аспирации мекония равно 3. 7 (95% доверительный интервал от 1,9 до 7,2)).

Обсуждение

В этом общенациональном шведском когортном исследовании мы обнаружили, что более низкая оценка по шкале Апгар в пределах нормы на 1, 5 и 10 минутах тесно связана с повышенным риском неонатальной смертности и заболеваемости. Кроме того, мы обнаружили прогрессивно более высокие относительные шансы неонатальной смертности, инфекций, осложнений, связанных с асфиксией, неонатальной гипогликемии и респираторного дистресса с более низкими баллами по шкале Апгар (от 7 до 9) через 1, 5 и 10 минут.Относительные шансы неонатальной смертности и заболеваемости, связанные с более низкими баллами по шкале Апгар (в пределах нормы), увеличивались с увеличением времени от рождения. Небольшое изменение оценки по шкале Апгар с 5 минут до 10 минут (например, с 10 до 9) также было связано с повышенным риском неонатальной заболеваемости. Факторы, связанные с беременностью и родами, такие как преэклампсия, хориоамнионит, отслойка плаценты, индуцированное начало родов, вагинальное инструментальное родоразрешение и аспирация мекония, были связаны с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 (по сравнению с 10), что позволяет предположить, что низкие оценки по шкале Апгар в нормальный диапазон представляет собой ранние прогностические показатели, подчеркивающие влияние осложнений беременности и родов на неонатальную заболеваемость.

Сильные и слабые стороны этого исследования

Наше исследование включало более 1,5 миллиона родов. Мы включили все подходящие рождения в Швеции за 18-летний период, тем самым избегая систематической ошибки при отборе. Кроме того, мы смогли скорректировать несколько важных искажающих факторов в многомерном анализе. В Швеции все граждане имеют бесплатный доступ к единому государственному здравоохранению, что способствует высокой внутренней валидности. Однако оценка по шкале Апгар не подлежит мерам контроля качества и подвержена вариабельности между наблюдателями, ²⁶, и известны международные различия в частоте оценок в пределах нормы.²⁷ Тем не менее, было показано, что шкала Апгар имеет хорошую внутреннюю достоверность и может предоставить полезную информацию о национальных тенденциях в области здоровья новорожденных. ⁵ Наконец, нам не хватало информации о неонатальных вмешательствах и анализе газов пуповинной крови, которые могли бы повлиять на оценку по шкале Апгар, неонатальную смертность и заболеваемость. Будущие исследования должны изучить взаимосвязь между ацидозом и оценкой по шкале Апгар в пределах нормы и ее влияние на неонатальную заболеваемость.

Сравнение с другими исследованиями

Предыдущие исследования показали, что оценка по шкале Апгар менее 7 связана с неонатальной заболеваемостью, включая аспирацию мекония, неонатальный респираторный дистресс, гипоксически-ишемическую энцефалопатию и младенческую смертность.⁶ ⁹ ¹⁰ ²⁵ Связь между оценкой по шкале Апгар менее 7 и неонатальной и младенческой смертностью в основном связана с аноксией или инфекциями. ⁶ Наше исследование расширяет эти результаты, показывая, что даже «нормальные» оценки по шкале Апгар (от 7 до 9) тесно связаны с более высоким риском неонатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а неонатальная заболеваемость связана с риском долгосрочных неврологических расстройств. ²⁸ Эти данные согласуются с данными, свидетельствующими о том, что у некоторых младенцев с обнадеживающей оценкой по шкале Апгар (от 7 до 9) и ацидемией частота неблагоприятных исходов выше.²⁹ Кроме того, риски, связанные с низкой оценкой по шкале Апгар (в пределах нормы) через 10 минут, как правило, были выше, чем риски, связанные с той же оценкой через 1 или 5 минут. Тесная взаимосвязь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 и заболеваемостью новорожденных, а также связь между осложнениями беременности и более низкой оценкой по шкале Апгар в пределах нормы, наблюдаемая в нашем исследовании, дают представление о предыдущих выводах о повышенном риске церебрального паралича, эпилепсии, аутизм и неблагоприятные исходы развития у детей с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и даже 9 баллов по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10.² ³ ³⁰

В нашем исследовании только 11% младенцев имели оценку по шкале Апгар 10 на 1-й минуте, что обычно связано со снижением оценки цвета кожи. Это открытие требует внимания, поскольку наши результаты показывают, что оценка по шкале Апгар 9 баллов на 1-й минуте была связана с более высоким риском неонатальной заболеваемости. Хотя снижение оценки по шкале Апгар на 5-й минуте из-за цвета независимо связано с повышенным риском младенческой смертности, в текущих руководствах ⁸ считается, что оценка по шкале Апгар 7 или более на 1-й и 5-й минутах является обнадеживающей.³¹ Наши данные о постепенном увеличении риска неонатальной смертности и заболеваемости среди младенцев с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10 минутах, наряду с предыдущими результатами линейной зависимости ² ³ ⁴ ³⁰ между снижением оценки по шкале Апгар и повышением риска неблагоприятных исходов развития нервной системы предполагают, что следует приложить усилия для снижения частоты низких оценок по шкале Апгар в пределах нормы и стремиться к 10-балльной шкале по шкале Апгар сразу после рождения .

Было показано, что судороги, внутричерепное кровоизлияние и асфиксия при рождении связаны с оценкой по шкале Апгар менее 7 через 5 и 10 минут. ⁹ Наше исследование, насколько нам известно, впервые показало связь между снижением оценки по шкале Апгар (с 10 на 5-й минуте до ≤9 на 10-й минуте) и повышенным риском неонатальной смертности и заболеваемости, включая инфекции, связанные с асфиксией. состояния и дыхательная недостаточность. Низкая оценка по шкале Апгар через 5 и 10 минут может указывать на отсутствие оптимального ответа на реанимацию и может указывать на неблагоприятный долгосрочный прогноз.⁹ Снижение оценки по шкале Апгар с 5 минут до 10 минут также связано с повышенным риском последующего развития церебрального паралича, эпилепсии или других нарушений развития. ³ ⁴ Хотя баллы по шкале Апгар на 10-й минуте часто не регистрируются в медицинских картах, если они находятся в пределах нормы (от 7 до 10) на 5-й минуте, наши данные свидетельствуют о том, что всем новорожденным следует присвоить 10-балльную оценку по шкале Апгар. минут, независимо от их счета на 1 минуте и 5 минутах.Это позволит выявлять и контролировать новорожденных из группы риска, чтобы свести к минимуму риск неблагоприятных исходов.

Выводы

Наше исследование показывает, что низкие баллы по шкале Апгар в пределах нормального диапазона (от 7 до 10) тесно связаны с неонатальной смертностью и заболеваемостью, и что эти ассоциации значительно сильнее с увеличением времени после рождения. Кроме того, снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 или менее на 10-й минуте связано с более высоким риском неонатальной заболеваемости.Наши результаты дают убедительные доказательства в поддержку предположения о том, что оптимальная оценка по шкале Апгар составляет 10 баллов в каждый момент времени, и всем новорожденным следует назначать оценку по шкале Апгар через 10 минут, независимо от их оценки через 1 и 5 минут.

Что уже известно по этой теме

Оценка по шкале Апгар менее 7 влияет на неонатальную смертность, заболеваемость и долгосрочные исходы развития нервной системы и 9 (по сравнению с 10) связаны с неонатальной смертностью и заболеваемостью

Что добавляет это исследование

У доношенных детей без пороков развития риск неонатальной смертности и заболеваемости был выше среди детей с более низкими значениями баллов по шкале Апгар. в пределах нормы (от 7 до 9) через 1, 5 и 10 минут
Даже небольшое изменение оценки по шкале Апгар с 5 до 10 минут было связано с более высоким риском неонатальной заболеваемости
Оптимальная оценка по шкале Апгар составляет 10 баллов в каждый момент времени, и всем новорожденным должна быть присвоена оценка по шкале Апгар на 10-й минуте, независимо от их оценки на 1-й и 5-й минутах

9003 6 Веб-доп.

Дополнительные материалы, предоставленные авторами

Дополнительные материалы: Дополнительные таблицы A-D

Примечания

Авторы: NR и SC имели полный доступ ко всем данным исследования и несут полную ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Они поручители. NR, SC и KSJ задумали и разработали исследование. Все авторы интерпретировали данные и критически пересмотрели рукопись на предмет важного интеллектуального содержания.НР составил рукопись и провел статистический анализ. SC получил финансирование и предоставил административную, техническую или материальную поддержку.

Финансирование: это исследование финансировалось Шведским исследовательским советом по вопросам здоровья, трудовой жизни и социального обеспечения (грант № 2017-00134) и неограниченным грантом Каролинского института (№ 2368/10-221, Награда заслуженного профессора SC) . NR поддерживается стипендией Канадского института исследований в области здравоохранения. KSJ поддерживается Научно-исследовательским институтом детской больницы Британской Колумбии.Спонсоры не участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; и подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи.

Конкурирующие интересы: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и заявляют: никакой поддержки представленной работы со стороны какой-либо организации; отсутствие финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе в течение предыдущих трех лет; никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Этическое одобрение: это исследование было одобрено региональным комитетом по этике Каролинского института, Стокгольм, Швеция (№ 2018/1377-32).

Обмен данными: Дополнительные данные отсутствуют.

Прозрачность: Ведущий автор (NR) подтверждает, что рукопись представляет собой честный, точный и прозрачный отчет об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что любые расхождения с запланированным исследованием (и, если уместно, зарегистрированные) были объяснены.

Каталожные номера

1. Апгар В. Предложение по новому методу оценки состояния новорожденного. Curr Res Anesth Analg 1953; 32:260-7. 10.1213/00000539-195301000-00041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Разаз Н., Бойс В.Т., Браунелл М. и соавт. Пятиминутная оценка по шкале Апгар как маркер уязвимости развития в возрасте 5 лет. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016;101:F114-20. 10.1136/archdischild-2015-308458 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Перссон М., Разаз Н., Тедрофф К., Джозеф К.С., Кнаттингиус С.Пяти- и 10-минутные оценки по шкале Апгар и риски церебрального паралича и эпилепсии: популяционное когортное исследование в Швеции. БМЖ 2018;360:k207. 10.1136/bmj.k207 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Разаз Н., Кнаттингиус С., Перссон М. и др. 1- и 5-минутные баллы по шкале Апгар и здоровье ребенка в возрасте 5 лет, популяционное когортное исследование. BMJ Open [в печати]. [Google Академия]5. Сиддики А., Каттини М., Вуд Р. и др. Научный комитет Euro-Peristat Можно ли использовать шкалу Апгар для международных сравнений здоровья новорожденных? Педиатр Перинат Эпидемиол 2017;31:338-45.10.1111/стр.12368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Илиодромити С., Маккей Д.Ф., Смит Г.К.С., Пелл Дж.П., Нельсон С.М. Оценка по шкале Апгар и риск младенческой смертности по конкретным причинам: популяционное когортное исследование. Ланцет 2014; 384:1749-55. 10.1016/С0140-6736(14)61135-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кейси Б.М., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж. Сохраняющееся значение шкалы Апгар для оценки новорожденных. N Engl J Med 2001;344:467-71. 10.1056/NEJM200102153440701 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8.Кнаттингиус С., Норман М., Гранат Ф., Петерссон Г., Стефанссон О., Фризелл Т. Компоненты оценки по шкале Апгар на 5-й минуте: риски и прогноз неонатальной смертности. Педиатр Перинат Эпидемиол 2017;31:328-37. 10.1111/стр.12360 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Торнгрен-Йернек К., Хербст А. Низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар: популяционное регистровое исследование 1 миллиона доношенных детей. Акушерство Гинеколь 2001;98:65-70. [PubMed] [Google Scholar] 10. Салустиано ЭМА, Кампос ЯДБ, Ибиди С.М., Руано Р., Зугайб М. Низкие баллы по шкале Апгар через 5 минут в популяции с низким уровнем риска: материнские и акушерские факторы и постнатальный исход.Rev Assoc Med Bras (1992) 2012;58:587-93. 10.1590/С0104-42302012000500017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мур Э.А., Харрис Ф., Лоренс К.Р. и соавт. Исходы рождения и успеваемость в детстве: исследование взаимосвязей записей населения. J Early Child Res 2014;12:234-50 10.1177/1476718С13515425. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 12. Одд Д.Э., Расмуссен Ф., Ганнелл Д., Льюис Г., Уайтлоу А. Когортное исследование низких баллов по шкале Апгар и когнитивных результатов. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F115-20. 10.1136/доп.2007.123745 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Эренштейн В., Педерсен Л., Грийота М., Нильсен Г.Л., Ротман К.Дж., Соренсен Х.Т. Ассоциация оценки по шкале Апгар через пять минут с длительной неврологической инвалидностью и когнитивной функцией в исследовании распространенности датских призывников. BMC Беременность Роды 2009; 9:14. 10.1186/1471-2393-9-14 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Мостер Д., Ли Р.Т., Маркестад Т. Совместная ассоциация баллов по шкале Апгар и ранних неонатальных симптомов с незначительными отклонениями в школьном возрасте.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F16-21. 10.1136/фн.86.1.Ф16 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Марщик П.Б., Айншпилер С., Гарзаролли Б., Прехтль Х.Ф. События раннего развития: связаны ли они с ранним словообразованием и способностями развития нервной системы в дошкольном возрасте? Ранний Хам Дев 2007;83:107-14. 10.1016/j.earlhumdev.2006.05.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Кребс Л., Лангхофф-Роос Дж., Торнгрен-Джернек К. Долгосрочные результаты у доношенных детей с тазовым предлежанием и низкой оценкой по шкале Апгар — популяционное наблюдение.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100:5-8. 10.1016/С0301-2115(01)00456-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения. Шведский медицинский регистр рождений: обзор содержания и качества. 2003.

18. Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения. Шведский медицинский регистр рождений. Краткое содержание и качество. 2014.

19. Людвигссон Дж. Ф., Андерссон Э., Экбом А. и соавт. Внешний обзор и валидация шведского национального регистра стационарных больных.Общественное здравоохранение BMC 2011;11:450. 10.1186/1471-2458-11-450. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения Качество и содержание в Шведском регистре пациентов. 2013.

21. Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения Причины смерти. 2013.

22. Статистическое управление Швеции Оценка шведского регистра образования. 2006.

23. Ludvigsson JF, Almqvist C, Bonamy AK, et al. Регистры всего населения Швеции и их использование в медицинских исследованиях.Евр J Эпидемиол 2016;31:125-36. 10.1007/с10654-016-0117-у [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Всемирная организация здравоохранения Глобальная база данных по индексу массы тела: классификация ИМТ.

25. Лай С., Флэтли С., Кумар С. Перинатальные факторы риска низкой и средней пятиминутной оценки по шкале Апгар в срок. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;210:251-6. 10.1016/j.ejogrb.2017.01.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. О’Доннелл С.П., Камлин К.Ф., Дэвис П.Г., Карлин Дж.Б., Морли С.Дж. Межнаблюдательная изменчивость 5-минутной оценки по шкале Апгар.Дж Педиатр 2006; 149:486-9. 10.1016/j.jpeds.2006.05.040 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Лоприоре Э., ван Берк Г.Ф., Вальтер Ф.Дж., де Бофорт А.Дж. Правильное использование шкалы Апгар для реанимированных и интубированных новорожденных: анкетирование. БМЖ 2004;329:143-4. 10.1136/бмж.38117.665197.Ф7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Бергамаско Б., Бенна П., Ферреро П., Гавинелли Р. Неонатальная гипоксия и эпилептический риск: клиническое проспективное исследование. Эпилепсия 1984; 25:131–136. 10.1111/j.1528-1157.1984.tb04168.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Сабол Б.А., Коги А.Б. Ацидемия у новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар 7 или выше — каковы результаты? Am J Obstet Gynecol 2016;215:486. 10.1016/j.ajog.2016.05.035 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Американская академия педиатрии. Комитет по плодам и новорожденным. Американский колледж акушеров и гинекологов. Комитет по акушерской практике Оценка по шкале Апгар. Предварительный неонатальный уход 2006;6:220-3. 10.1016/j.adnc.2006.04.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Оценка по шкале Апгар — обзор

Оценка по шкале Апгар

Реанимационные мероприятия обычно предшествуют тщательному физическому обследованию новорожденного. Поскольку инструкции NRP требуют одновременной оценки и лечения, важно, чтобы неонатальная оценка была одновременно простой и чувствительной. В 1953 году Вирджиния Апгар, анестезиолог, описала простой метод неонатальной оценки, который можно проводить во время оказания помощи.³⁹ Она предположила, что эта стандартизированная и относительно объективная система оценки позволит различать младенцев, которым требуется реанимация, и тех, кому требуется только обычный уход. ⁴⁰

Оценка по шкале Апгар основана на пяти параметрах, которые оцениваются через 1 и 5 минут после рождения. Дальнейшая оценка с 5- или 10-минутными интервалами может проводиться, если первоначальные оценки низкие. Параметрами являются: частота сердечных сокращений, усилие дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и цвет. Каждому из этих пяти объектов присваивается оценка 0, 1 или 2 (таблица 9.1). Общий балл от 8 до 10 соответствует норме, от 4 до 7 баллов указывает на умеренное нарушение, а от 0 до 3 баллов указывает на необходимость немедленных реанимационных мероприятий. Доктор Апгар подчеркнула, что эта система не заменяет полное физикальное обследование и серийные наблюдения за новорожденным в течение нескольких часов после рождения. ⁴¹

Шкала Апгар широко используется для оценки состояния новорожденных, хотя ее ценность подвергается сомнению. Система подсчета может помочь предсказать смертность и неврологическую заболеваемость в популяциях младенцев, но д-р.Апгар предостерегает от использования шкалы Апгар для прогнозирования отдельных младенцев. Она отметила, что риск неонатальной смертности обратно пропорционален 1-минутному баллу. ⁴¹ Кроме того, одноминутная оценка по шкале Апгар была лучшим предиктором смертности в течение первых 2 дней жизни, чем в течение 2–28 дней жизни.

Несколько исследований поставили под сомнение представление о том, что низкая оценка по шкале Апгар свидетельствует о перинатальной асфиксии. В проспективном исследовании 1210 родов Sykes et al.⁴² отметили плохую корреляцию между оценкой по шкале Апгар и рН пуповинной крови. Другие исследования, в том числе исследования младенцев с низкой массой тела при рождении, показали, что низкая оценка по шкале Апгар является плохим прогностическим признаком неонатального ацидоза, хотя высокая оценка достаточно специфична для исключения наличия тяжелого ацидоза. ^43-49 Напротив, биофизический профиль плода хорошо коррелирует с кислотно-щелочным состоянием плода и новорожденного (см. главу 6). ⁵⁰ Биофизический профиль включает выполнение нестрессового теста и ультразвуковую оценку тонуса плода, движений плода, дыхательных движений плода и объема амниотической жидкости.⁵⁰

Дополнительные исследования показали, что баллы по шкале Апгар являются плохими предикторами долгосрочных неврологических нарушений. ^51,52 Оценка по шкале Апгар с большей вероятностью предсказывает неблагоприятный неврологический исход, когда оценка остается 3 или менее на 10, 15 и 20 минутах. Однако, когда у ребенка церебральный паралич, низкие баллы по шкале Апгар сами по себе не являются достаточным доказательством того, что причиной неврологического повреждения была перинатальная гипоксия.

Тест Апгар для новорожденных | Видео

Рассказчик: Самый первый тест, который получает ваш новорожденный, — это оценка по шкале Апгар — через одну минуту после рождения и еще раз через пять минут.

Вы можете даже не осознавать, что проводится тест, когда впервые видите своего ребенка.

Медсестра или врач проводит тест, наблюдая за тем, как ваш ребенок приспосабливается к миру вне матки.

Целью системы оценки по шкале Апгар является быстрая оценка аспектов общего состояния здоровья вашего ребенка при рождении и определение того, нуждается ли он в немедленной медицинской помощи.

Апгар означает:

A: Активность и мышечный тонус

P: Пульс или частота сердечных сокращений

G: Гримаса, рефлексы и раздражительность

A: Внешний вид или цвет кожи

R: Дыхание или дыхание

Оценки в каждой категории варьируются от 0 до 2, где 2 — наивысшая оценка.

Например, дыхание вашего ребенка получит:

A 2 – высший балл за хороший, сильный плач и нормальную частоту и усилие дыхания

A 1 – за слабый плач, который может звучать как хныканье , или медленное или нерегулярное дыхание

Или 0 – если ваш ребенок не дышит

Врач или медсестра суммируют все пять чисел для получения общей оценки вашего ребенка по шкале Апгар.

Большинство детей чувствуют себя лучше через пять минут, чем через одну, поскольку у них была возможность самостоятельно согреться и приспособиться к дыханию.

Медсестра: 8 и 9 баллов по шкале Апгар.

Рассказчик: 10 баллов — редкость.

Медсестра: 10 баллов по шкале Апгар — очень редкое явление. Цвет ребенка через 1 и 5 минут еще не полностью стал розовым, поэтому мы снимаем 1 балл за некоторую синеву, обычно на ладонях и подошвах ног.

Рассказчик: Если ваш ребенок набрал от 8 до 10 баллов, он в хорошей форме и нуждается только в обычном послеродовом уходе.

Если ваш ребенок набрал от 5 до 7 баллов, ему может потребоваться помощь при дыхании или простая аспирация, стимуляция или подача кислорода.

Если ваш ребенок наберет 4 балла или меньше, ему потребуются немедленные вмешательства или меры по спасению жизни, такие как дыхательная маска или трубка для подачи кислорода или внутривенных лекарств или жидкостей.

Имейте в виду, что оценка по шкале Апгар не позволяет предсказать здоровье вашего ребенка в долгосрочной перспективе. Совершенно здоровые дети иногда имеют низкий балл при рождении.

В большинстве случаев младенцы очень хорошо приспосабливаются к своему новому миру.

Полезность хирургической шкалы Апгар: валидация у 4119 пациентов | Хирургия | Хирургия JAMA

Объективы Подтвердить полезность 10-балльной хирургической шкалы Апгар для оценки хирургических результатов у большой группы пациентов.

Дизайн Используя электронные интраоперационные записи, мы рассчитали хирургическую шкалу Апгар за период в 2 года (с 1 июля 2003 г. по 30 июня 2005 г.).

Настройка Крупный академический медицинский центр.

Пациенты Систематическая выборка из 4119 пациентов общей и сосудистой хирургии, зарегистрированных в базе данных хирургических результатов Национальной программы повышения качества хирургии в крупном академическом медицинском центре.

Показатели основных результатов Частота серьезных послеоперационных осложнений и/или летальный исход в течение 30 дней после операции.

Результаты Из 1441 пациента с оценкой от 9 до 10 баллов у 72 (5,0%) развились серьезные осложнения в течение 30 дней, в том числе 2 летальных исхода (0,1%). Для сравнения, среди 128 пациентов с оценкой 4 или менее у 72 развились серьезные осложнения (56,3%; относительный риск 11,3; 95% доверительный интервал 8,6–14,8; 92 127 P 92 128 < 001), из которых 25 умерли (19,5% ; относительный риск 140,7; 95% доверительный интервал 33,7–587,4; P < 001). Оценка с 3 переменными достигает статистики C, равной 0.73 для серьезных осложнений и 0,81 для смертей.

Выводы Хирургическая шкала Апгар представляет собой простое, непосредственное и объективное средство измерения и сообщения результатов лечения пациентов в хирургии с использованием данных, обычно доступных в любых условиях. Шкала может быть эффективной при выявлении пациентов с высокой и низкой вероятностью серьезных осложнений и/или смерти после операции, а также может быть полезна для оценки вмешательств, направленных на предотвращение неблагоприятных исходов.

Хирургическим бригадам не хватает рутинной объективной оценки состояния пациента после операции для информирования послеоперационного прогноза, руководства клинической коммуникацией и оценки эффективности вмешательств по обеспечению безопасности в операционной.¹ Вместо этого хирурги в первую очередь полагаются на субъективную оценку имеющихся данных о пациентах. ² Комплексные модели, такие как Острая физиологическая и хроническая оценка состояния здоровья ³ и Оценка физиологической и операционной тяжести для подсчета смертности, ⁴, обеспечивают адекватное прогнозирование риска осложнений у хирургического пациента. Однако эти показатели не стали стандартом для хирургических пациентов, поскольку их нелегко рассчитать у постели больного, требуется множество элементов данных, которые собираются неравномерно, и часто не совсем понятны различным членам междисциплинарной бригады по оказанию помощи.⁵ Усилия, направленные на значительное снижение общей 3% частоты серьезных осложнений хирургии ⁶, были частично затруднены из-за того, что хирургические отделения в большинстве больниц не имеют легко применимого инструмента для рутинного измерения и мониторинга результатов операции.

Мы стремились разработать шкалу результатов хирургического вмешательства, которая (1) была бы простой для команд, чтобы ее можно было сразу же собрать после завершения операции для любого пациента в любых условиях, независимо от ресурсов и технических возможностей; (2) действительны для прогнозирования серьезных послеоперационных осложнений и смерти; и (3) применимы во всех областях общей и сосудистой хирургии (как минимум).Наш подход отличается от подхода к оценке исходов с поправкой на риск, как, например, в Национальной программе повышения качества хирургии (NSQIP) Американского колледжа хирургов. ⁷ ^,8 Вместо того, чтобы отделять факторы, связанные с пациентом, от факторов, связанных с хирургической эффективностью, хирургическая шкала Апгар рассматривает результаты хирургического вмешательства с точки зрения общественного здравоохранения, стремясь быстро выявить пациентов с самым высоким риском и обстоятельства, предлагающие наилучшие возможности для снижения осложнений. и смерть, независимо от преобладающей причины.Аналогичную функцию в оценке состояния новорожденных выполняла шкала Апгар в акушерстве, в результате чего она стала незаменимым клиническим инструментом. ⁹ ^-15

Мы разработали шкалу Апгар для хирургии, 10-балльную шкалу для оценки результатов операций в Brigham and Women’s Hospital. ¹⁵ Оценка рассчитывается на основе оценки кровопотери (EBL), наименьшей частоты сердечных сокращений (HR) и наименьшего среднего артериального давления (MAP) во время операции. В пилотном исследовании 767 пациентов общей и сосудистой хирургии 90 002 15 90 003 оценка была в значительной степени связана с возникновением серьезных осложнений или летальным исходом в течение 30 дней после операции (92 127 P 92 128 < .001, C-статистика = 0,72). Пациенты с низким баллом (баллы ≤4) имели в 16 раз больше шансов столкнуться с серьезными осложнениями, чем пациенты с самыми высокими баллами (9 или 10).

Это предварительное исследование, однако, было проведено в одном учреждении с ограниченным размером выборки. Чтобы оценить более широкую применимость хирургической шкалы Апгар, мы стремились оценить ее эффективность среди большей группы пациентов из другого учреждения и использовали электронный сбор интраоперационных данных, а не рукописные записи, из которых они были получены.Чтобы оценить его прогностическую способность, мы сравнили его различение с многомерными моделями корректировки риска NSQIP, установленным методом корректировки хирургического риска, который в настоящее время используется в отдельных центрах.

Хирургическое отделение Массачусетской больницы общего профиля (MGH) ведет базу данных результатов на систематической выборке пациентов, перенесших общие и сосудистые хирургические процедуры в рамках частного сектора NSQIP.В рамках этой программы ⁷ ^,8 обученных медсестер-рецензентов ретроспективно собирают 49 дооперационных, 17 интраоперационных и 33 исходных переменных у хирургических пациентов для мониторинга исходов с поправкой на риск. Пациенты, подвергающиеся общей или сосудистой хирургии с общей, эпидуральной или спинальной анестезией, или определенные операции (каротидная эндартерэктомия, паховая грыжесечение, тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия, биопсия молочной железы и эндоваскулярная пластика аневризмы брюшной аорты), независимо от типа анестезии, имеют право на включение.Исключаются дети младше 16 лет и пациенты, перенесшие травматологические операции, трансплантационные операции, операции с сосудистым доступом или только эндоскопические процедуры. В MGH регистрируются первые 40 последовательных пациентов, перенесших операции, которые соответствуют критериям включения в каждый 8-дневный цикл. Не более 5 пациентов, перенесших паховые грыжи, и 5 пациентов, перенесших биопсию молочной железы, включаются в 8-дневный цикл, чтобы обеспечить разнообразие операций в наборе случаев.

Мы оценили всех пациентов в базе данных MGH-NSQIP, перенесших операцию в период с 1 июля 2003 г. по 30 июня 2005 г. и для которых было получено полное 30-дневное наблюдение.Мы исключили (1) пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, выполненную одновременно с аортокоронарным шунтированием, потому что оценка не была предназначена для применения к пациентам, получающим искусственное кровообращение, и (2) пациентов, получающих местную анестезию, только потому, что для этих процедур не создается электронная запись анестезии. Протокол исследования, включая отказ от информированного согласия для отдельных пациентов, был одобрен комитетами по исследованиям человека MGH и Гарвардской школой общественного здравоохранения.

Мы разработали хирургическую шкалу Апгар, используя многофакторную логистическую регрессию для скрининга набора интраоперационных показателей. Мы обнаружили, что только 3 интраоперационные переменные оставались независимыми предикторами серьезных 30-дневных осложнений: EBL, самая низкая ЧСС и самая низкая MAP во время операции. Таким образом, оценка была разработана с использованием этих 3 переменных, а их коэффициенты β использовались для взвешивания баллов, присвоенных каждой переменной в 10-балльной оценке.Эта процедура подробно описана в другом месте. ¹⁵ В таблице 1 приведены значения, используемые для расчета 10-балльной оценки. Оценка для пациента с кровопотерей 50 мл (3 балла), самым низким СрАД 80 (3 балла) и самой низкой ЧСС 60 (3 балла), например, равна 9. Напротив, пациент с более чем литр кровопотери (0 баллов), среднее артериальное давление, снизившееся до 50 (1 балл), и самая низкая ЧСС 80 (1 балл) получает 2 балла.

Мы использовали интраоперационные данные, собранные из рукописных записей анестезии, для разработки оценки в Brigham and Women’s Hospital.¹⁵ В MGH интраоперационные записи ведутся электронной системой управления информацией об анестезии (Saturn; Dräger Medical, Telford, Pennsylvania) в базе данных, доступной через язык структурированных запросов. Мы разработали запрос на языке структурированных запросов для изучения интраоперационных физиологических данных в течение хирургического периода. Поскольку данные электронной анестезии во многом отличаются от рукописных записей, ¹⁶ ^,17, в частности, тенденцией к включению некоторых искусственных или ошибочных значений (например, ложных показаний давления при промывании артериального катетера), наше извлечение данных Алгоритм исключил экстрафизиологические значения ЧСС (точки данных <20/мин или >200/мин) и САД (точки данных <25 мм рт. ст. или > 180 мм рт. ст.), а затем выбрал для анализа медиану оставшихся значений за каждые 5 минут. .Самая низкая из этих медиан для каждой переменной вместе с зарегистрированным EBL использовалась для расчета балла.

Для обеспечения качества данных мы вручную просмотрели распечатанную электронную запись анестезии для 50 операций и сравнили результаты с результатами алгоритма электронного сбора данных для этих случаев. Индивидуальные значения факторов и общий балл, полученные каждым методом, сравнивались путем вычисления статистики κ для согласованности с использованием взвешивания Флейсса-Коэна для упорядоченных категорийных данных.¹⁸

Факторы риска для пациента и послеоперационные результаты

Мы собрали все предоперационные и послеоперационные переменные пациентов из базы данных NSQIP. Некоторые переменные были агрегированы по системам органов. Легочная коморбидность определялась как ранее существовавшая хроническая обструктивная болезнь легких, зависимость от вентилятора или пневмония.Сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания определялись как предшествующий инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность или коронарная реваскуляризация. Пациенты с транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе с остаточным неврологическим дефицитом или без него были объединены в единую группу под названием «инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе». На основе предыдущих исследований классификация физического состояния Американского общества анестезиологов была разделена на 3 или больше и меньше 3, а классификация ран была разделена на чистые и чистые, но загрязненные операции по сравнению с загрязненными и грязными операциями.⁷ ^,19 Лабораторные данные были классифицированы в соответствии с моделями NSQIP за 2005 финансовый год. ²⁰ Единицы процедурной относительной стоимости были рассчитаны путем привязки кодов Текущей процедурной терминологии к спискам из Таблицы оплаты медицинских услуг Medicare 2005 года (Центры услуг Medicare и Medicaid). Масштабы хирургических вмешательств оценивались как незначительные или промежуточные (например, грыжесечение молочной железы, эндокринной, паховой и пупочной грыж, аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, перианальные процедуры, операции на коже или мягких тканях) или обширные или обширные (все остальные операции). как и в предыдущих исследованиях периоперационного риска.²¹ ^,22

Первичными конечными точками были серьезные осложнения и смерть в течение 30 дней после операции, как указано в базе данных NSQIP. Следующие ⁸ событий, определенных NSQIP, считались серьезными осложнениями: острая почечная недостаточность, кровотечение, потребовавшее переливания 4 ЕД или более эритроцитов в течение 72 часов после операции, остановка сердца, требующая сердечно-легочной реанимации, кома продолжительностью 24 часа или дольше тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда, незапланированная интубация, использование аппарата ИВЛ в течение 48 часов и более, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, разрыв раны, глубокая или межорганная инфекция области хирургического вмешательства, сепсис, септический шок, синдром системной воспалительной реакции и сосудистые неудача трансплантата.Предполагалось, что все смертельные случаи включали серьезное осложнение. Поверхностные инфекции области хирургического вмешательства и инфекции мочевыводящих путей не считались серьезными осложнениями. Пациенты с осложнениями, классифицированными в базе данных как «другие явления», были рассмотрены индивидуально, а тяжесть возникновения оценивалась в соответствии с классификацией Clavien. ²³ «Другие осложнения», связанные с осложнениями класса Clavien III и выше (те, которые требуют хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства, госпитализации в реанимацию или угрожающие жизни), считались серьезными осложнениями.

Все анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения SAS, версия 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина). Мы проанализировали непрерывные переменные, используя двусторонние тесты t или, если они искажены, тесты суммы рангов Уилкоксона. Мы проанализировали категориальные предикторы, используя тесты χ ². Мы выполнили одномерную логистическую регрессию, чтобы изучить взаимосвязь между серьезным осложнением или смертью и хирургической оценкой по шкале Апгар (обрабатывая оценку как упорядоченную категориальную переменную) и рассчитали статистику C как меру дискриминации модели.Мы использовали тесты χ ² и критерий тренда Cochran-Armitage χ ² ²⁴ для оценки взаимосвязи между оценкой и частотой возникновения обоих исходов.

Для каждого исхода мы также сравнили модели одномерной логистической регрессии только с оценкой с моделями многомерной логистической регрессии, используемыми для корректировки риска в NSQIP частного сектора за 2005 финансовый год. ²⁰ модели NSQIP.В качестве мер различения мы построили кривые рабочих характеристик приемника и рассчитали статистику C (эквивалентную площади под кривой рабочих характеристик приемника) для сравнения моделей. ²⁵ ^,26

Начисление и проверка данных

Из 4163 пациентов, идентифицированных в базе данных NSQIP, которые соответствовали критериям включения, 4119 (98.9%) имели полные электронные интраоперационные записи и составили нашу последнюю когорту. Алгоритм автоматического извлечения данных продемонстрировал отличное согласование с ручным просмотром записей как для значений баллов, присвоенных каждой переменной (κ = 0,97 для ЧСС; κ = 0,75 для MAP), так и для общего балла (κ = 0,94).

Предикторы серьезных осложнений и смерти

В таблице 2 сравниваются демографические характеристики, исходные сопутствующие заболевания и лабораторные данные для пациентов с серьезными осложнениями и без них.Одно или более серьезных осложнений возникло в течение 30 дней после операции у 581 пациента (14,1%), в том числе 94 летальных исхода (2,3%). Все предоперационные факторы риска и собранные лабораторные данные были в значительной степени связаны с частотой серьезных осложнений, за исключением расы и ожирения.

Каждая из трех переменных, влияющих на хирургическую шкалу Апгар, была значимым однофакторным предиктором серьезных осложнений, включая смерть (таблица 3). Средние самые низкие HR были значительно ниже (58 против 63; P < .001), а среднее минимальное значение MAP было значительно выше (65 против 61; 92 127 P 92 128 < 001) среди пациентов без осложнений по сравнению с пациентами с серьезными осложнениями. Аналогичным образом медиана EBL была значительно ниже при операциях без серьезных осложнений, чем при операциях, приведших к серьезным осложнениям (25 против 200 мл; P < 001). Виды операций и частота их осложнений в когорте приведены в табл. 4.

Взаимосвязь хирургической оценки по шкале Апгар и исходов

С увеличением баллов частота серьезных осложнений и летальных исходов монотонно снижалась ( P < .001). В одномерной логистической регрессии оценка продемонстрировала хорошую дискриминацию, при этом показатель C составил 0,73 для серьезных осложнений и 0,81 для смерти. ²⁵

Частота серьезных осложнений и летальных исходов на каждом уровне хирургической шкалы Апгар показана на рисунке 1. Среди 1441 пациента с оценкой 9 или 10 у 72 (5,0%) развились серьезные осложнения в течение 30 дней, в том числе 2 летальных исхода (0,1%). ). Для сравнения, среди 128 пациентов с оценкой 4 или менее, у 72 (56,3%) развились серьезные осложнения, из которых 25 умерли (19.5%). По сравнению с баллами 9 или 10, относительный риск серьезных осложнений для баллов 4 или меньше составляет 11,3 (95% доверительный интервал [ДИ], 8,6–14,8; 92 127 P 92 128 < 0,001), а относительный риск смерти составляет 140,7 (95% ДИ, 33,7–587,4; 92 127 P 92 128 < 0,001). В каждой категории с 2-балльной оценкой (как на рис. 1) частота серьезных осложнений и смерти была значительно выше, чем в следующей по величине категории ( P < 001), за исключением сравнений между 0- на 2-точечные и 3- или 4-точечные группы ( P = .11 для серьезных осложнений и P = 009 для смерти), в которых статистическая мощность была ограничена низкой распространенностью этих самых плохих показателей.

Даже после стратификации пациентов по объему операции балл оставался высокозначимым предиктором исходов. Среди крупных или обширных операций у пациентов с оценкой 4 или менее вероятность серьезных осложнений была в 6,5 раз выше (95% ДИ, 4,7–8,9; P < 0,001) и в 112,0 раз выше вероятность смерти (95% ДИ , 15.3-819,7; P < 001) в течение 30 дней. После малых или промежуточных операций у пациентов с оценкой 4 и менее в 22,8 раза чаще развивались серьезные осложнения (95% ДИ, 12,6–41,1; P < 0,001) и в 81,4 раза чаще умирали (95% ДИ , 5,4-1219,5; P < 0,001).

Кривые рабочих характеристик приемника

для хирургической шкалы Апгар и для многомерных моделей, основанных на отдельных моделях корректировки риска NSQIP для заболеваемости и смертности, показаны на рис. 2.Однако полные прогнозы риска удалось сделать только для 2482 пациентов (60,3%) в модели заболеваемости NSQIP и 2370 (57,5%) пациентов в модели смертности, поскольку отсутствовала необходимая информация, чаще всего лабораторные данные. Среди ограниченного набора пациентов, для которых были доступны все необходимые данные, модели NSQIP обеспечивали лучшее различение, чем только оценка, как для заболеваемости (C = 0,81 по сравнению с C = 0,72; P < 001), так и для смертности (C = 0,93 против C = 0,78; P < .001). ²⁶

Простая хирургическая оценка, основанная на кровопотере, самой низкой ЧСС и самом низком САД во время операции, обеспечивает значимую оценку состояния пациентов и риска после общей и сосудистой хирургии. 10-балльная хирургическая шкала Апгар является прогностическим фактором как серьезных осложнений, так и смерти в ближайшем послеоперационном периоде и действительна в различных областях общей и сосудистой хирургии. Мы показали, что он остается очень прогностическим в учреждении, отличном от того, где он был получен, и остается устойчивым к известным различиям между рукописными и электронными интраоперационными записями.

Шкала успешно идентифицирует не только пациентов с самым высоким риском послеоперационных осложнений, но и тех, у которых риск заметно ниже среднего. У 1441 пациента с оценкой 9 или 10 (35,0% выборки) частота серьезных осложнений составила всего 5,0%, а летальный исход — 0,1%. Напротив, у большинства пациентов с оценкой 4 или менее были серьезные осложнения, и более 1 из 5 умер. Несмотря на относительно низкую распространенность баллов 4 или менее (в целом 3,1%), постоянная тенденция к худшим результатам даже в крайнем нижнем конце шкалы предполагает, что балл имеет хорошую дискриминационную способность по всему спектру баллов.²⁵

Хирургическая шкала Апгар может служить нескольким важным целям. Как и оценка по шкале Апгар для новорожденных, ее основная ценность может заключаться в том, чтобы предоставить бригадам немедленную обратную связь об оперативном состоянии каждого пациента ¹³ — объективный показатель, дополняющий их «интуитивные ощущения» ² ^,27 об операции. Поскольку обратная связь является немедленной, оценка поможет хирургическим бригадам отличить пациентов, наиболее нуждающихся в усиленном послеоперационном наблюдении и уходе, от тех, у кого вероятно неосложненное течение.В качестве количественного дополнения к субъективным впечатлениям хирургов шкала может служить простым средством коммуникации между хирургами, лицами, оказывающими помощь после анестезии, хирургическими ординаторами и персоналом хирургического отделения относительно непосредственного послеоперационного состояния пациентов и тем самым способствовать принятию решений, например, в отношении незапланированная госпитализация после амбулаторных операций, госпитализация в отделение реанимации или частые послеоперационные осмотры врачами и медсестрами. Хирурги также могут использовать шкалу, чтобы передать пациентам и их семьям оценку состояния и прогноз после операции.В будущем этот показатель можно будет использовать в качестве показателя для мониторинга качества и инноваций даже в условиях ограниченных ресурсов. Рутинное наблюдение и анализ случаев для пациентов с низкими баллами (например, баллами ≤4), даже при отсутствии осложнений, также могут способствовать более раннему выявлению проблем с безопасностью. ²⁸

Однако, как и акушерская шкала Апгар, наша хирургическая шкала не позволяет сравнивать качество между учреждениями или врачами, поскольку каждая из ее трех переменных зависит не только от работы медицинских бригад, но также от предшествующего состояния пациентов и величины операции, которым они подвергаются.NSQIP разработал алгоритм корректировки риска для детального моделирования и корректировки состава дел, который служит этим целям. ⁷ ^,8 Хирургическая шкала Апгар не предназначена для замены этих методов оценки качества учреждения, поскольку ее мотивация и предполагаемое использование различны. Тем не менее, мы приводим сравнение между этой интраоперационной оценкой и предоперационными моделями корректировки риска из NSQIP на рисунке 2 в качестве точки отсчета, с помощью которой можно оценить ее дискриминационную способность.

Хирургическая шкала Апгар является простым объективным показателем и является важным дополнением к стратегиям корректировки рисков для оценки качества учреждения. Из-за затрат на сбор данных всестороннее 30-дневное отслеживание результатов с поправкой на риск пока невозможно в большинстве больниц США, не говоря уже о больницах по всему миру. Сложные, многомерные модели обычно не используются в клинических условиях, потому что командам сложно их интерпретировать и передавать у постели больного, и часто требуется статистическая импутация ключевой информации из-за отсутствия данных.²⁸ ^,29 Хирургическая шкала Апгар может быть доступна в режиме реального времени, ее можно сразу же использовать для поддержки принятия клинических решений, и ее можно легко и недорого собрать в любой больнице. Именно эти характеристики сделали шкалу Апгар таким мощным инструментом для широкого повышения безопасности в акушерстве. ¹³ ^,14

Тем не менее, наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, хирургическая шкала Апгар тестировалась только у пациентов общей и сосудистой хирургии в возрасте 16 лет и старше.Остается неясным, эффективна ли шкала для оценки риска в других областях хирургии, и она не адаптирована для использования в педиатрической популяции. Во-вторых, этот показатель не оценивался за пределами крупных академических медицинских центров из-за отсутствия надежной и всесторонней оценки исходов, по сравнению с которой можно было бы проверить эти показатели. Возможно, что среди других популяций пациентов могут потребоваться некоторые модификации факторов оценки. В-третьих, оценка кровопотери неизбежно неточна.Однако широкие категории, используемые для расчета оценки, находятся в пределах точности наблюдателей при тщательных объемных исследованиях. ³⁰ ^,31 Опора на независимую оценку анестезиолога дополнительно повышает надежность и защищает от предвзятости хирурга. ³⁰ Переменные в нашей шкале, по крайней мере, так же надежно определены количественно, как и любые другие в шкале Апгар, и потенциально в большей степени, чем некоторые компоненты Апгар (такие как оценка тонуса и цвета мышц новорожденных). ¹²

Таким образом, наши результаты демонстрируют, что простая клиниметрическая оценка результатов хирургического вмешательства может быть получена только на основе интраоперационных данных.Эта 10-балльная оценка, основанная на самом низком ЧСС, самом низком САД и EBL, хорошо различает группы пациентов с более высоким и более низким, чем средний, риском серьезных осложнений и смерти в течение 30 дней после операции и обещает как прогностическую меру. и инструмент поддержки принятия клинических решений. Мы надеемся, что эта оценка окажется полезной для рутинной помощи, улучшения качества и клинических исследований в области хирургии.

Для переписки: Scott E. Regenbogen, MD, MPH, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Ave, Boston, MA 02115 (sregenbogen@partners.орг).

Принято к публикации: 8 ноября 2008 г.

Вклад авторов: Доктора Регенбоген и Гаванде имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Регенбоген, Эренфельд, Липсиц, Гринберг, Хаттер и Гаванде. Получение данных : Регенбоген, Эренфельд и Хаттер. Анализ и интерпретация данных : Регенбоген, Эренфельд, Липсиц, Гринберг, Хаттер и Гаванде. Составление рукописи : Регенбоген, Липсиц и Гаванде. Критический пересмотр рукописи : Регенбоген, Эренфельд, Липсиц, Гринберг, Хаттер и Гаванде. Статистический анализ : Регенбоген, Липсиц и Гринберг. Получено финансирование : Регенбоген и Гаванде. Учебный надзор : Гаванде.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано грантом Фонда управления рисками Гарвардских медицинских учреждений.Доктор Регенбоген также получил награду Kirschstein National Research Service Award T32-HS000020 от Агентства исследований и качества в области здравоохранения.

Роль спонсоров: Финансирующие агентства не участвовали ни в каких аспектах разработки и проведения исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; или подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи.

Дополнительный вклад: Линн Девани, RN, помогала с базой данных MGH-NSQIP, а Джон Уолш, доктор медицинских наук, помогал с записью об интраоперационной анестезии.

1.Винсент CМурти КСаркер СКчанг Адарзи Подходы AW Systems к хирургическому качеству и безопасности: от концепции до измерения. Энн Сург 2004;239 (4) 475- 482PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Hartley М.Н.Сагар PM «Чувство кишки» хирурга как предиктор послеоперационного результата. Ann R Coll Surg Engl 1994;76 (6) ((дополнение)) 277– 278PubMedGoogle Scholar3.Кнаус WAZimmerman Дж. Э. Вагнер DPDraper EALawrence DE APACHE — острая физиология и оценка хронического состояния здоровья: система классификации, основанная на физиологии. Crit Care Med 1981;9 (8) 591– 597PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Whiteley MSPrytherch Д.Р.Хиггинс Бвивер PCProut WG Оценка хирургической системы оценки POSSUM. BrJ Surg 1996;83 (6) 812– 815PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Гаванде А.А.Томас Э. Дж. Зиннер М.Дж.Бреннан TA Частота и характер хирургических побочных эффектов в Колорадо и Юте в 1992 г. Хирургия 1999;126 (1) 66– 75PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Fink А.С.Кэмпбелл Д.А. ДжрМентцер РМ младший и другие. Национальная программа улучшения хирургического качества в больницах, не предназначенных для ветеранов: первоначальная демонстрация осуществимости. Энн Сург 2002;236 (3) 344- 354PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Хури С.Ф.Дейли Дж. Хендерсон Вт и другие. Исследование хирургического риска Национального управления по делам ветеранов: поправка на риск для сравнительной оценки качества хирургической помощи. J Am Coll Surg 1995;180 (5) 519- 531PubMedGoogle Scholar9.Apgar V Предложение по новому методу оценки состояния новорожденного. Curr Res Anesth Analg 1953;32 (4) 260– 267PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Apgar VHoladay ДАДжеймс LSWeisbrot IMBerrien C Оценка новорожденного; второй отчет. J Am Med Assoc 1958;168 (15) 1985– 1988PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Casey БМ Макинтайр ДДЛевено KJ Постоянное значение оценки по шкале Апгар для оценки состояния новорожденных. N Engl J Med 2001;344 (7) 467- 471PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Apgar ВиДжеймс LS Дальнейшие наблюдения по системе оценки новорожденных. Am J Dis Child 1962;104419-428PubMedGoogle Scholar14.Feinstein AR Многоэлементные «инструменты» против принципов клиниметрии Вирджинии Апгар. Arch Intern Med 1999;159 (2) 125– 128PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Гаванде ААКваан MRRegenbogen СЕЛипшиц САЗиннер MJ Оценка по шкале Апгар для операции. J Am Coll Surg 2007;204 (2) 201- 208PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Reich DLWood РК Младший Маттар р и другие. Расхождения артериального давления и частоты сердечных сокращений между рукописными и компьютерными записями анестезии. Анест Анальг 2000;91 (3) 612– 616PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Cook РИ Макдональдс JSNunziata E Различия между рукописными и автоматическими записями артериального давления. Анестезиология 1989;71 (3) 385– 390PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Fleiss Дж.Л.Коэн J Эквивалентность взвешенной каппы и коэффициента внутриклассовой корреляции как меры надежности. Educ Psychol Meas 1973;33 (3) 613– 619Google ScholarCrossref 19.Пастернак LR Оценка риска в амбулаторной хирургии: вызовы и новые тенденции. Can J Anesthesiol 2004; 51 (6) R1– R5Google ScholarCrossref 20.

Консультативный комитет NSQIP Американского колледжа хирургов, Полугодовой отчет. Чикаго, Иллинойс, Консультативный комитет ACS NSQIP, 2006 г.;

21.Арвидссон СОухтерлони Дж. Нильссон ССйостедт LSvardsudd K Гетеборгское исследование периоперационного риска, I: предоперационные данные, послеоперационные осложнения. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38 (7) 679– 690PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Arvidsson СОухтерлони JSjostedt LSvardsudd K Прогнозирование послеоперационных нежелательных явлений: клиническая эффективность четырех общих систем классификации: периоперационный риск проекта. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40 (7) 783- 791PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Dindo DDemartines NClavien PA Классификация хирургических осложнений: новое предложение с оценкой когорты из 6336 пациентов и результатами опроса. Энн Сург 2004;240 (2) 205– 213PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Armitage P Тест на линейные тенденции в пропорциях и частотах. Биометрия 1955;11 (3) 375– 386Google ScholarCrossref 25.Hanley Дж. Э. Макнил BJ Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология 1982;143 (1) 29- 36PubMedGoogle Scholar26.Hanley Дж. Э. Макнил BJ Метод сравнения площадей под кривыми рабочих характеристик приемника, полученными для одних и тех же случаев. Радиология 1983;148 (3) 839- 843PubMedGoogle Scholar27.Markus PMMartell Дж. Лейстер Хорстманн ОБринкер Дж. Бекер H Прогнозирование послеоперационных осложнений по клинической оценке. BrJ Surg 2005;92 (1) 101- 106PubMedGoogle ScholarCrossref 29. Sutton RBann СБрукс М.Сарин S Шкала хирургического риска как усовершенствованный инструмент для анализа с поправкой на риск при сравнительном хирургическом аудите. BrJ Surg 2002;89 (6) 763- 768PubMedGoogle ScholarCrossref 30. Delilkan AE Сравнение субъективных оценок хирургами и анестезиологами операционной кровопотери. Br Med J 1972;2 (5814) 619- 621PubMedGoogle ScholarCrossref

(PDF) Сильная связь между оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и выживаемостью новорожденных среди новорожденных из группы риска

категории баллов.

Переменные Сырые модели Опасность

Коэффициенты

(95% CI) P-значение

Насыщенная модель

Регулированные коэффициенты опасности

(95% CI) P-значение

Индивидуальная вариация

APGAR Оценка через 5 минут

от 9 до 10, (ссылка) 1 — 1 —

от 7 до 9 1,16 (от 1,04 до 1,29) <0,01 1,26 (от 1,12 до 1,42) <0,01

от 5 до 6 1,31 (от 1,17 до 1,46) <0,01 1,4 до 1,68) <0,01

3 до 4 1.87 (от 1,62 до 2,15) <0,01 1,99 (от 1,70 до 2,34) <0,01

от 0 до 2 3,52 (от 3,05 до 4,05) <0,01 3,33 (от 2,84 до 3,90) <0,01

p-for-trend 9001 1,36) <0,01 1,32 (от 1,27 до 1,37) <0,01

Женский пол, (исходным является мужской) 1,06 (от 0,98 до 1,14) 0,13 — —

Категории гестационного возраста, в нед.

1 — 1 —

>27 до <31 нед. 0,68 (от 0,61 до 0,75) <0,01 0,83 (от 0,73 до 0,95) <0,01

>31-36 нед.0,68 (0,61–0,76) <0,01 0,84 (0,70–1,00) 0,05

>36–38 нед. 0,67 (от 0,59 до 0,78) <0,01 0,80 (от 0,64 до 0,99) 0,04

>38 до <41 нед. 0,72 (от 0,63 до 0,84) <0,01 0,77 (от 0,60 до 0,99) 0,04

>41 нед. 0,82 (от 0,65 до 1,04) 0,09 0,88 (0,62 до 1,23) 0,44

P-для тренда

0,93 (от 0,91 до 0,96) <0,01 0,95 (0,90 до 1,01) 0,08

Категории при рождении, в G

<750 , (ссылка) 1 - 1 -

750 до <1000 г 0.74 (0,65-0,85) <0,01 0,85 (от 0,74 до 0,98) 0,02

1000 до <1500 г 0,65 (от 0,58 до 0,74) <0,01 0,82 (0,70 до 0,96) 0,01

1500 до <2500 г 0,65 (от 0,57 до 0,73) <0,01 0,83 (от 0,68 до 1,00) 0,05

2500 до <4000 г 0,71 (от 0,62 до 0,80) <0,01 0,89 (0,71 до 1,13) 0,34

0,71 (0,48 до 1,06) 0,09 0,78 (0,49 до 1,27) 0.31

p -для тренда

0,93 (от 0,91 до 0,96) <0,01 0,96 (от 0,91 до 1,01) 0,13

Небольшой для гестационного возраста (в противном случае используется ссылка) 1,03 (от 0,95 до 1,12) 0,49 1,05 (от 0,96 до 1,15) 0,25

Тип родоразрешения

Кесарево сечение, (ссылка) 1 — 1 —

Вагинальные роды 1,11 (от 1,03 до 1,20) <0,60 1,01 1.16) 0.18

Dystocic Доставка 1.41 (от 1,20 до 1,66) <0,01 1,15 (от 0,96 до 1,37) 0,13

сопутствующих заболеваний

Расстройства, связанные с асфиксией, (Ref.) 1 — 1 —

Разработания 0,76 (0,68 до 0,85) <0,01 1,05 (от 0,93 до 1,19) 0,44

Заболевания, связанные с недоношенностью 0.82 (от 0,74 до 0,91) <0,01 0,91 (от 0,81 до 1,02) 0,11

Инфекционные болезни 0,50 (от 0,44 до 0,57) <0,01 0,60 (от 0,53 до 0,69) <0,01

Другие неклассифицированные 0,7 (0,7) до 0,63 0,83 (от 0,66 до 1,04) 0,11

Контекстные переменные

Тип медицинского учреждения

Государственная медицинская помощь (ссылка: частная) 1,26 (от 1,16 до 1,38) <0,01 1,20 (от 1,07 до 1,34 Уровень) <0,01 уход

Отделение первичной медико-санитарной помощи (арт.) 1 . 1 .

Отделение вторичной помощи 0,68 (от 0,51 до 0,90) <0,01 0,69 (от 0,51 до 0,93) 0,01

Отделение третичной помощи 0,53 (от 0,40 до 0,70) <0,01 0,65 (от 0,48 до 0,87) <0,01

пол и небольшой для гестационного возраста, были значительные различия других

переменных (индивидуальных и контекстуальных) по шкале Апгар через 5 минут, с помощью Chi2, ANOVA, Крускала-Уоллиса и логарифмического рангового теста для

равенства функций выживания , в зависимости от обстоятельств.Подробности смотрите в основном тексте. Все индивидуальные и контекстуальные переменные были значимо связаны со временем выживания новорожденных в днях.

. CC-BY-NC-ND 4.0 Международная лицензияОн доступен по номеру

является автором/спонсором, предоставившим medRxiv лицензию на бессрочное отображение препринта. (что не было подтверждено рецензированием) Правообладатель этого препринта опубликовал эту версию 7 декабря 2020 г. ; https://doi.org/10.1101/2020.12.04.20244319doi: препринт medRxiv

Что такое оценка по шкале Апгар?

Шкала Апгар названа в честь нью-йоркского анестезиолога, доктора Вирджинии Апгар, которая в 1952 году описала шкалу как средство оценки состояния ребенка через 1 и 5 минут после рождения.

Вот как это делается: через минуту и снова через пять минут после рождения медсестра или врач осматривает ребенка и проверяет его по пяти различным параметрам: подсчитывается частота сердечных сокращений ребенка, проверяется дыхание, оцениваются рефлексы, мышечный тонус оценивается и проверяется цвет ребенка.Часто над кроваткой висит будильник, который следит за тем, чтобы эти анализы проводились точно в срок.

Попробуйте интерактивный калькулятор оценки по шкале Апгар babyMed

Каждому из этих 5 параметров присваивается оценка от 0 до 2 через 1 и 5 минут после родов, и баллы суммируются для получения общей оценки по шкале Апгар. Если вам сказали, что оценка по шкале Апгар составляет 7 и 8 , например, на 1-й минуте скорее всего было 7, а на 5-минутке 8.

Самый низкий общий балл равен 0, самый высокий балл равен 10.Никаких дополнительных баллов за действительно симпатичного малыша нет.

Система оценки по шкале Апгар

Знак	0	1	2
Частота сердечных сокращений	Отсутствует	<100/мин	>=100/мин
Дыхательные усилия/дыхание	Апноэ	Слабый, неправильный, задыхающийся	Сильный, похотливый крик
Рефлекторная раздражительность	Нет ответа на стимуляцию	гримаса/слабый крик при стимуляции	Морщина лица, плач или отстранение при стимуляции
Мышечный тонус	Вялый	некоторые сгибания	Хорошее сгибание рук/ног, сопротивление разгибанию
Цвет	Синий или бледный по всей поверхности	Корпус розовый, руки и ноги синие	Тело и конечности розового цвета

Первые 5-10 минут сразу после рождения очень важны для ребенка.Основная причина, по которой ваш врач хочет провести оценку по шкале Апгар, заключается в том, чтобы выяснить, как себя чувствует ребенок и нужна ли ему дополнительная поддержка для дыхания сразу после рождения. Внутри матки ребенок «дышал» и получал кислород и питание через пуповину. После рождения ребенка кислород больше не поступает из пуповины, а должен доставляться через легкие, когда ребенок делает вдохи. Таким образом, самые первые вдохи и цвет ребенка будут определять, хорошо ли расширяются легкие и доставляют ли кислород из воздуха через легкие к ребенку.

Таким образом, оценка по шкале Апгар поможет врачу найти ответ на следующие вопросы:

Может ли ребенок дышать самостоятельно?
Ей нужен еще кислород?
Легкие и сердце хорошо работают?
Может ли она хорошо приспособиться к внешней среде?

Из двух оценок 5-минутная оценка по шкале Апгар более важна, чем 1-минутная, потому что в норме некоторым детям требуется немного больше времени, чем другим, чтобы начать двигаться и нормально дышать.

Оценка по шкале Апгар от 7 до 10 является нормальной и свидетельствует о том, что ребенок не требует каких-либо активных вмешательств.
Оценка по шкале Апгар от 4 до 6 предполагает дальнейшее наблюдение за ребенком,
Оценка по шкале Апгар 3 балла и ниже встречается очень редко. При таких баллах ребенку обычно требуются немедленные реанимационные мероприятия, которые могут включать подачу кислорода или установку трубки в трахею ребенка (интубация).

Многие исследователи пытались предсказать будущие исходы и проблемы на основе оценки ребенка по шкале Апгар.На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что долгосрочные результаты младенцев, как хорошие, так и не очень, напрямую связаны с их баллами по шкале Апгар.

Кроме того, иногда возникает вопрос, свидетельствует ли низкая оценка по шкале Апгар о том, что ребенок не получил достаточного количества кислорода (гипоксия) в родах.

Чтобы прояснить это, Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов выступили с совместным объявлением, включающим следующие заявления:

1.«Шкала Апгар полезна для оценки состояния младенца при рождении».

2. «Оценка по шкале Апгар сама по себе не должна использоваться в качестве доказательства того, что неврологическое повреждение было вызвано гипоксией, которая приводит к неврологическому повреждению, или неадекватным интранатальным лечением»

3 «Низкая оценка по шкале Апгар за 1 минуту не коррелирует с будущим исходом для младенца».

4. «5-минутная оценка по шкале Апгар, и особенно изменение оценки между 1 и 5 минутами, является полезным показателем эффективности реанимационных мероприятий.“

5. «Однако даже 5-минутная оценка от 0 до 3, хотя, возможно, результат гипоксии, ограничена как показатель серьезности проблемы и плохо коррелирует с будущим неврологическим исходом»

Не пытайтесь предсказать по шкале Апгар, станет ли ваша дочь президентом Соединенных Штатов. Или поступить в Гарвард или Йель. Или удачно выйти замуж и родить 10 детей. Но вы можете быть уверены, что с вашей поддержкой у нее открыты все возможности стать очень успешным и, надеюсь, счастливым человеком.

Подробнее:
Календарь обратного отсчета
Грудное вскармливание 101
Бэби-блюз или послеродовая депрессия?

Ребенок 8/8 по шкале Апгар — что это значит?

Многие молодые родители встречали в своей жизни выражение «шкала Апгар». Сразу после рождения врач должен сообщить женщине баллы, которые он присудил малышу по этой шкале. Так же, как рост и вес, они вносятся в обменную карту. Эти параметры больше всего нужны врачам, а не самой женщине.

Для чего нужна шкала Апгар?

Эта система была разработана американским анестезиологом Вирджинией Апгар в 1952 году. Цель шкалы – предоставить акушерам возможность оценить состояние здоровья новорожденного ребенка сразу после его появления на свет. Таким образом, можно быстро определить необходимость реанимационных мероприятий.

Новорожденного оценивают по шкале Апгар дважды — на первой и пятой минутах жизни. В редких случаях требуется больше таких оценок.Первоначально сестринские рефлексы выполнялись медсестрами. Но в наше время это входит в обязанности неонатолога.

Десятибалльная шкала оценки состояния новорожденного

Для оценки ребенка используется десятибалльная система. При этом учитывают показатели его пульса, дыхания, мышечного тонуса, кожных и врожденных рефлексов. Каждый из них оценивается отдельно, присваивая от 0 до 2 баллов. Их количество является результатом опроса.

Новорожденного взвешивают, измеряют величину его роста, окружность головы и грудной клетки.Если ваш малыш получил оценку более 7-8 баллов по шкале Апгар, ребенок абсолютно здоров. При этом она находится с матерью до выписки. Если показатели общей оценки ниже 7 баллов, ребенку необходима реанимационная помощь.

Показатель 8/8 баллов по шкале Апгар – это неплохо, так как на первой минуте 10 баллов получают менее 15% новорожденных.

Сходны ли понятия «жизнеспособный» и «здоровый»

Не паникуйте и не расстраивайтесь, если врач поставил ребенку оценку 7/8 баллов по шкале Апгар.Если младенца сразу клали на живот матери, ему давали грудь и после этого его брали на обследование, он жизнеспособен. Но о состоянии его здоровья можно судить только на основании результатов определенных анализов и обследования. Достаточно высокой считается оценка 8/9 и даже 8/8 баллов по шкале Апгар.

Проверяется здоровье ребенка, независимо от желания его матери. От родителей могут потребовать согласия на прививку, но разрешения на проведение обследования никто спрашивать не будет.

Во время этого обследования врач должен взять кровь из большого пальца на ноге, чтобы исключить наличие пяти часто встречающихся мутаций. При своевременном их обнаружении, при правильной терапии вероятность их излечения значительно возрастает. Малыш в этом случае будет сытым и здоровым.

Схема определения общего балла

Анализируют состояние малыша по шкале Апгар в течение первых пяти минут его жизни. Сразу после рождения наблюдают, когда и как плакал малыш, осматривают состояние его кожи, оценивают яркий свет фонарика, определяют тонус мышц и сердцебиение.

Если у ребенка естественный цвет кожи и он громко кричал без посторонней помощи сразу после рождения, малыш получает высший балл по шкале Апгар. Кроме того, он должен сопротивляться сгибанию или разгибанию конечностей неонатологом. При ярком свете такой новорожденный морщится, а частота ударов его сердца по установленным нормам составляет около 100 ударов в минуту.

Также неонатолог проверяет наличие или отсутствие безусловных рефлексов.Если ребенка положить на спину и сделать упор на ноги, он должен оттолкнуться. Это называется рефлексом ползания. Когда ребенок возьмет подмышки и поставит ножки на стол, при этом слегка наклонив его вперед, ему следует переставить ножки, имитируя ходьбу. Это рефлекс походки.

Низкая оценка по шкале Апгар

Но не каждому малышу удается показать отличные результаты после прохождения родовыми путями и пережитого в результате этого большого стресса. Поэтому, если крохе поставили оценку чуть ниже 8/8 по шкале Апгар, расстраиваться не стоит, так как это норма.Кроме того, не следует забывать о темпераменте новорождённого мужчины. Ведь мамы тоже очень спокойны. Так зачем ребенку быть активным?

Как уже упоминалось, жизненные показатели ребенка оцениваются в течение первой и пятой минут его жизни. Довольно частым является случай, когда первая оценка на 1 балл ниже второй. Например, 8/8 баллов по шкале Апгар говорят о том, что показатели существенно не изменились через 5 минут.

Но довольно часто в карточке обмена можно увидеть немного другие значения.Например, 7/8 и 6/8 баллов по шкале Апгар говорят о том, что уже через пять минут малыш освоился в совершенно незнакомом ему мире. Поэтому показатели стали намного выше. В большинстве случаев за этот короткий промежуток времени происходит насыщение организма кислородом, что сказывается на оздоровлении сердечно-сосудистой системы. Этому способствует добавление одной или двух точек.

Таблица оценки критериев жизнедеятельности новорожденного

Для лучшего понимания того, какие отметки и для чего врачи ставят новорожденному ребенку, можно воспользоваться таблицей ниже.

Критерии оценки по шкале Апгар у новорожденного

2 балла	1 балл	0 баллов
Мышечный тонус	Ребенок подвижен	Наблюдается недостаточная активность ребенка	Нет движений
Особенности дыхания	Сам ребенок громко кричал сразу после рождения	Слабый, нерегулярный крик	Нет плача и дыхания
ЧСС	>100	<100	Отсутствует
Особенности цвета кожи	Светло-розовый	Кожа рук и ног голубая, остальная часть тела имеет натуральный цвет	Вся детская кожа имеет голубой оттенок
Безусловные рефлексы	Имеется отличная реакция на основные раздражители	Реакция на раздражители слабо выражена, подвижность практически отсутствует	Совершенно отсутствует реакция на внешние раздражители

Но с помощью этой таблицы можно судить только о физическом здоровье малыша.Показатели шкалы Апгар нельзя использовать для других прогнозов. Например, его не используют для определения умственных способностей ребенка.

Как получить высокий балл?

Конечно, каждая мама хочет, чтобы ее ребенок был здоров. 8 баллов по шкале Апгар – один из самых желанных для нее показателей. Но этот результат зависит в первую очередь от нее самой.

Сразу же после того, как женщина узнает о беременности, она должна проанализировать и скорректировать свой рацион, режим дня.Также необходимо строго соблюдать абсолютно все предписания врача. Только в этом случае через 9 месяцев родится крепкий и здоровый малыш, который получит не менее 8 баллов по шкале Апгар.

7 8 баллов по апгар: 7/8 по апгар???мало??? — 17 ответов на Babyblog

Шкала Апгар 4/6 | Истории одной мамы

Немного истории

Показатели

1) Цвет кожи малыша (

2) Частота сердцебиения (

3) Наличие рефлексов и реакция на стимуляцию (

4) Мышечный тонус (

5) Крик и дыхание (

Расшифровка

Наша оценка по Апгар — 4/6 баллов.

А вы что думаете про систему оценки Апгар? Какие баллы получали ваши малыши?

Шкала Апгар – первая отметка в жизни

неонатология | ЮУГМУ, Челябинск

популяционное когортное исследование доношенных детей в Швеции

Неда Разаз

Свен Кнаттингиус

KS Joseph

Abstract

Цель

Дизайн

Участники

Воздействия

Основные показатели исхода

Результаты

Выводы

Введение

Методы

Исследуемая популяция

Статистический анализ

Дополнительные анализы

Участие пациентов и общественности

Результаты

Таблица 1

Неонатальная смертность и заболеваемость

Таблица 2 ) для исходов неонатальной смертности и заболеваемости по шкале Апгар 7, 8 и 9 баллов на 1, 5 и 10 минутах по сравнению с 10 баллами в Швеции, 1999–2016 гг.

Комбинации

Дополнительный анализ

Обсуждение

Сильные и слабые стороны этого исследования

Сравнение с другими исследованиями

Выводы

Что уже известно по этой теме

Что добавляет это исследование

Примечания

Каталожные номера

Оценка по шкале Апгар — обзор

Оценка по шкале Апгар

Тест Апгар для новорожденных | Видео

Полезность хирургической шкалы Апгар: валидация у 4119 пациентов | Хирургия | Хирургия JAMA

(PDF) Сильная связь между оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и выживаемостью новорожденных среди новорожденных из группы риска

Что такое оценка по шкале Апгар?

Ребенок 8/8 по шкале Апгар — что это значит?

Для чего нужна шкала Апгар?

Десятибалльная шкала оценки состояния новорожденного

Сходны ли понятия «жизнеспособный» и «здоровый»

Схема определения общего балла

Низкая оценка по шкале Апгар

Таблица оценки критериев жизнедеятельности новорожденного

Как получить высокий балл?

Previous

Набор веса у г...

Next

...

Leave a ReplyCancel