Для расчета средней заработной платы учитываются все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые у соответствующего работодателя независимо от источников этих выплат.

(см. текст в предыдущей редакции)

При любом режиме работы расчет средней заработной платы работника производится исходя из фактически начисленной ему заработной платы и фактически отработанного им времени за 12 календарных месяцев, предшествующих периоду, в течение которого за работником сохраняется средняя заработная плата. При этом календарным месяцем считается период с 1-го по 30-е (31-е) число соответствующего месяца включительно (в феврале — по 28-е (29-е) число включительно).

(см. текст в предыдущей редакции)

Средний дневной заработок для оплаты отпусков и выплаты компенсации за неиспользованные отпуска исчисляется за последние 12 календарных месяцев путем деления суммы начисленной заработной платы на 12 и на 29,3 (среднемесячное число календарных дней).

(см. текст в предыдущей редакции)

Средний дневной заработок для оплаты отпусков, предоставляемых в рабочих днях, в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, а также для выплаты компенсации за неиспользованные отпуска определяется путем деления суммы начисленной заработной платы на количество рабочих дней по календарю шестидневной рабочей недели.

В коллективном договоре, локальном нормативном акте могут быть предусмотрены и иные периоды для расчета средней заработной платы, если это не ухудшает положение работников.

(см. текст в предыдущей редакции)

Особенности порядка исчисления средней заработной платы, установленного настоящей статьей, определяются Правительством Российской Федерации с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений.

Открыть полный текст документа

Очень долгий ковид. Четыре версии происхождения посткоронавирусного синдрома (ПКС) и его самые опасные последствия

• Николай Воронин
• Корреспондент по вопросам науки

31 мая 2021

Автор фото, Getty Images

Спустя несколько месяцев после официального выздоровления от Covid-19 миллионы людей по всему миру так и не могут вернуться к нормальной жизни. У одних никак не проходят одышка, повышенная утомляемость, отсутствие запахов и вкусов. У других пропавшие было коронавирусные симптомы внезапно возникают снова спустя несколько недель — причем иногда к ним добавляются новые. У третьих ковид и вовсе перетекает в тяжелое хроническое заболевание, причем поражая практически любые органы.

Ученые и врачи разных специальностей сообща пытаются понять, как и почему у 10-15% инфицированных коронавирус перерастает в «долгий ковид» (врачи называют его ПКС — «постковидный синдром») — болезнь, у которой еще нет ни формального определения, ни устоявшегося названия. В США уже звучат призывы приравнять ее к инвалидности.

Русская служба Би-би-си рассказывает, какие версии кажутся ученым на сегодняшний день наиболее правдоподобными, и пытается ответить на вопрос, что ждет пациентов, некоторые из которых не могут выздороветь уже больше года.

«Это катастрофа»

Москвичка Полина Т. переболела Covid-19 осенью прошлого года. В сентябре, когда появились первые слабые симптомы, она приняла их за обычную простуду и решила пару дней отлежаться — но на всякий случай заказала тест на коронавирус — и тот дал положительный результат.

Обоняние у Полины пропало на следующий день, уже после постановки диагноза, когда с утра она «пошла нюхать горчицу и ее не почувствовала». Но в целом, по ее словам, «болезнь протекала очень спокойно — без больших температур и каких-либо осложнений: просто я была очень слабая, и температура у меня держалась примерно 37,2».

Температура не спадала три с лишним недели. За это время Полина дважды успела сдать тест: первый вновь показал у нее в организме присутствие вируса, второй пришел уже «чистым». Примерно тогда же вернулась в норму и температура — а вот общая слабость и повышенная утомляемость затянулись после официального выздоровления еще на месяц. Пропавшие запахи вернулись еще позже — уже к Новому году.

Полина решила, что выздоровела окончательно, но ее радость по этому поводу продлилась недолго: буквально через пару недель с обонянием вновь стали происходить странные вещи. Привычные ароматы начали один за другим превращаться в крайне неприятный запах, который сама Полина описывает как «компостная яма, такие забродившие гнилые овощи».

Сначала так начал пахнуть болгарский перец, потом зловонием от него «заразились» другие продукты — мясо, птица, цветная капуста, — но самое неприятное произошло, когда ровно с таким же отвращением москвичка начала воспринимать запахи человеческого тела — причем как своего, так и чужого.

Так продолжается и по сей день, и никаких улучшений не наблюдается — хотя с января прошло уже четыре месяца, а тесты перестали определять наличие в организме Полины вируса еще в середине октября, то есть семь с лишним месяцев назад.

История Полины — случай хоть и не самый распространенный, но далеко не уникальный. Нарушение обоняния — один из симптомов «долгого ковида», теперь уже хорошо известный врачам и подробно описанный в научной литературе. Неприятно, конечно, но не смертельно — и даже есть надежда на полное излечение.

Впрочем, бывает и так, что после «выздоровления» от Covid-19 у пациента остается целый букет симптомов, подпадающих под описание ПКС. Вот, например, как описывала свое состояние Эшли Николь, 35-летняя адвокат из Альберты.

«Сегодня утром я в 255-й раз проснулась с ослепляющей головной болью: картинка расплывается перед глазами, так что почти ничего не видно. В горло как будто натолкали битого стекла, а грудную клетку скрутило так, что перехватывает дыхание…»

Твит опубликован в декабре прошлого года, хотя коронавирус Эшли перенесла еще в марте, в самом начале эпидемии, и официально вылечилась еще в апреле 2020-го. Только вот симптомы болезни никуда не ушли и по сей день — разве что слегка ослабли.

Помимо утомляемости (один их самых распространенных симптомов), за прошедшие с начала болезни 14 месяцев Эшли потеряла почти все волосы; кожа на руках стала гиперчувствительной, как после ожога, а ногти расшатались и потемнели.

Все это — достаточно редкие, но тоже встречающиеся симптомы «долгого ковида», которые проявляются у разных пациентов очень индивидуально и отличаются удивительным разнообразием.

«Реальная проблема»

Национальный институт здоровья Великобритании предлагает считать пост-ковидным синдромом «признаки и симптомы, появляющиеся в ходе или после инфекции, течение которой укладывается в клиническую картину Covid-19, и продолжающиеся более 12 недель, если их нельзя объяснить другим, альтернативным диагнозом«.

Список таких «признаков и симптомов» уже несколько месяцев пытается составить ВОЗ, но это куда сложнее, чем может показаться на первый взгляд.

Автор фото, Getty Images

Поскольку передается Covid-19 преимущественно воздушно-капельным путем, мы привыкли считать его респираторным заболеванием: попав в организм через нос или рот, вирус поражает верхние дыхательные пути, а затем «спускается» в легкие.

А значит, и долгосрочные осложнения Covid-19 могут проявиться практически где угодно.

«ПКС поражает самые разные органы, так что проблема это явно междисциплинарная», — соглашается главный технический специалист ВОЗ по борьбе с пандемией Covid-19 Мария Ван Керкхов. По словам Марии, на протяжении последнего года она встречалась со множеством пациентов, которые жаловались на сильно затянувшуюся болезнь и просили ВОЗ хотя бы публично признать, что ПКС реален — что синдром существует на самом деле, а не является плодом воображения самих переболевших.

И вот в этом вопросе позиция ВОЗ однозначна. «Мы знаем, что это реальная проблема, — заверила Ван Керкхов корреспондента Би-би-си. — Мы знаем, что ПКС поражает самые разные органы. Сейчас мы пытаемся организовать систематический сбор данных, чтобы на их основе разработать протоколы лечения, протоколы реабилитации, чтобы любой человек, где бы в мире он ни находился, мог получить необходимую ему помощь».

Пока что, по словам Марии Ван Керкхов, совершенно очевидно одно: «Это на самом деле опасный вирус […] Даже если человек перенес ковид относительно легко и достаточно быстро выздоровел от самой болезни, она может иметь крайне неприятные долгосрочные последствия».

Три долгих ковидных месяца

Ее слова подтверждает статистика. По данным Национальной статистической службы Великобритании, почти у каждого седьмого пациента с подтвержденным диагнозом Covid-19 симптомы коронавируса растягиваются по меньшей мере на три месяца.

Учитывая, что к марту текущего года число подтвержденных случаев заражения по всему миру перевалило за 110 млн, можно предположить, что на сегодняшний день в той или иной степени признаки и симптомы «долгого ковида» могут испытывать по меньшей мере около 15 млн человек.

Автор фото, Getty Images

Учитывая проблемы с подсчетом и тестированием на вирус в разных странах и на разных этапах пандемии, эта цифра может быть и выше. В одной только Великобритании к концу февраля текущего года почти 500 тыс. человек жаловались на то, что не могут избавиться от симптомов ПКС уже на протяжении как минимум шести месяцев. А ведь в эти полмиллиона по определению не входят пациенты второй волны, начавшейся в стране в октябре.

Фрэнсис Коллинз, возглавляющий Национальные институты здоровья США, выступая в Конгрессе в конце апреля, оценил число американцев, у которых Covid-19 уже спровоцировал хронические проблемы со здоровьем, на уровне 3 млн человек. «Это представляет для здоровья нации такую огромную проблему, что ее сложно переоценить», — заявил он.

При этом эксперты обращают особое внимание на интересный факт: подавляющее большинство больных, у которых развивается пост-ковидный синдром (90%), до заражения не имели сопутствующих хронических заболеваний, обычно осложняющих инфекцию, и перенесли сам Covid-19 в относительно легкой форме — а если даже и обращались к врачу, госпитализация им не потребовалась. Так что они никак не ожидали, что через пару месяцев вирус вновь напомнит о себе.

В основном на несколько месяцев симптомы Covid-19 затягиваются у относительно молодых пациентов (средний возраст людей с признаками ПКС — 40 лет), причем женщин среди них значительно больше, чем мужчин (70-80%).

Туман в голове

Так что же это за симптомы — есть ли хотя бы их примерный список? И да и нет. Большинство авторитетных исследований, прошедших проверку научным сообществом, недостаточно масштабны и описывают в лучшем случае сотню пациентов с ПКС.

Самое крупное же на сегодняшний день исследование в этой области представляет собой интернет-опрос, проведенный осенью прошлого года британскими и американскими учеными совместно с группой активистов из числа самих коронавирусных пациентов. В нем приняли участие почти 3800 человек, которые перечислили в общей сложности 205 различных проявлений болезни. Треть упомянутых симптомов, по словам опрошенных, не давали им покоя на протяжении по меньшей мере шести месяцев.

Сам формат интернет-опроса предполагает довольно искаженную выборку. А восприятие пациентами собственных симптомов, конечно, уступает по надежности лабораторным анализам. Поэтому относиться к результатам таких исследований следует с осторожностью.

Тем не менее итоги опроса могут дать какое-то общее представление о самочувствии пациентов, а также о том, когда и в какой комбинации проявляются те или иные симптомы и как долго сохраняются.

Большинство участников опроса перечислили целый букет имеющихся у них симптомов, но наиболее изнурительным долгосрочным проявлением болезни обычно называли серьезные проблемы с дыханием (severe breathlessness), невероятную усталость (fatigue) и утомляемость (post-exertional malaise) или затуманенность сознания (brain fog).

На синдром повышенной усталости (fatigue) авторы исследования обращают отдельное внимание. Невероятную слабость, едва позволяющую встать с кровати, испытывало большинство из наблюдаемых пациентов-респондентов.

Через полгода после заражения три четверти тех из них, у кого оставались какие-либо симптомы (то есть развился ПКС), продолжали жаловаться на катастрофическую нехватку сил. Вплоть до состояния, когда даже самые простые бытовые дела — скажем, одеться, позавтракать или сходить в туалет — выматывают настолько, что требуют полноценного отдыха.

«Чувствуешь себя так, будто тебя только что сбил грузовик и оставил умирать на обочине — так что ни слова вымолвить, ни пошевелиться», — описывает свои ощущения одна из «долгих ковидных» пациенток Шэннон Райли.

Многие пациенты описывали проблемы с концентрацией и невозможность удержать внимание, сложность в решении простых задач или в принятии решений. Эти проблемы начинались с первой недели болезни и нарастали на протяжении трех месяцев. Лишь после этого состояние начинает улучшаться, однако и через полгода, если симптомы не проходят полностью, на затуманенность сознания в той или иной степени жалуется примерно каждый второй участник опроса.

Далее везде

В то же время ученые абсолютно уверены, что, помимо утомляемости, проблем с дыханием и нарушения когнитивных функций, ПКС может давать и массу других побочных эффектов — иногда совершенно неожиданных.

Например, если весной прошлого года мы узнали, что одним из характерных симптомов Covid-19 является временная пропажа обоняния (аносмия), то теперь у пациентов, уже переболевших коронавирусом, все чаще отмечается нарушение нормальной работы обонятельных рецепторов (паросмия) — когда самые привычные вещи вдруг начинают пахнуть канализацией, гнилой рыбой или сгоревшим пластиком.

Именно такой диагноз должны были поставить москвичке Полине Т. в январе: «Когда я пришла к врачу с жалобой на искаженные запахи, он сказал мне, что это очень популярное обращение, связанное с ковидом, и что скорее всего оно пройдет само собой».

Профессор Нирвал Кумар, возглавляющий британскую ассоциации врачей ЛОР, также заверил журналистов, что паросмия — обратимое расстройство обоняния, которое рано или поздно проходит само, хотя при помощи специальной терапии этот процесс можно ускорить.

В апреле академик РАН Александр Чучалин, возглавляющий Российское респираторное общество, рассказал, что у пациентов с ПКС врачи стали часто диагностировать так называемый «постковидный миокардит». По его словам, наряду с легкими основной удар вируса приходится на сердечную мышцу.

Автор фото, Getty Images

Кроме того, рассказал Чучалин, Covid-19 может спровоцировать фиброз (то есть образование рубцов) не только легких, но и любого органа, до которого добрался вирус. Это происходит, когда иммунная система пациента перестает справляться с инфекцией и начинает фактически «замуровывать» вирус, превращая рабочие клетки печени, почек, поджелудочной железы, селезенки или других органов в соединительную ткань.

Доказано и то, что вирус иногда приводит к нарушениям со свертываемостью крови и повышает риск тромбозов. В долгосрочной перспективе это может вызывать у некоторых пациентов весьма неожиданные симптомы. В частности, в медицинских журналах описаны случаи расшатывания зубов и выпадения волос у коронавирусных больных: по мнению врачей, изменения в сосудах могли привести у пациентов к нарушению циркуляции крови в деснах или вокруг волосяных фолликулов.

Четыре теории и осторожный оптимизм

Впрочем, Covid-19 — отнюдь не первое и уж точно не единственное заболевание, вызывающее столь неприятные и столь разнообразные долгосрочные последствия, утверждает Эми Проал, глава научного направления в исследовательском фонде PolyBio, который специализируется на изучении аутоиммунных заболеваний.

В интервью Би-би-си доктор Проал перечислила четыре возможные причины «долгого ковида».

Первая: в ходе острой фазы заболевания коронавирус сильно повреждает какой-либо орган — например, за счет вышеупомянутого фиброза. Когда острая фаза проходит, пораженный орган не всегда может восстановить свои функции в полном объеме, то есть фактически Covid-19 провоцирует не связанное с вирусом напрямую хроническое заболевание.

Вторая: несмотря на то что ПЦР-тесты не могут обнаружить вирус, он не покидает тело пациента окончательно, а остается в том или ином органе («резервуаре») — например, в ткани печени или в центральной нервной системе. В таком случае хронические симптомы может вызывать именно наличие там самого вируса, поскольку он мешает органу нормально функционировать. Именно такие случаи описаны у пациентов, «переболевших» вирусами Зика или Эбола.

Третья: коронавирус Sars-Cov-2 нарушает с детства заложенные настройки иммунной системы организма и сбивает сигналы белков-интерферонов, которые сдерживают другие вирусы, постоянно живущие в нашем организме, в результате чего эти другие вирусы активируются и начинают активно размножаться. Например, по словам доктора Проал, за время пандемии вышло уже несколько исследований, доказывающих реактивацию у коронавирусных больных вирусов герпеса.

«Мы же с вами не стерильны: в нашем теле живут триллионы микроорганизмов — бактерий и вирусов, — объясняет она. — Логично предположить, что в условиях расшатанного коронавирусом иммунитета привычный баланс нарушается — и в результате целые колонии этих микроорганизмов начинают выходить из-под контроля, вызывая какие-то хронические симптомы. Такие случаи [у ковидных пациентов] уже тоже задокументированы, сразу в нескольких исследованиях».

И наконец, четвертая возможная причина объясняется генетикой, когда в результате случайного совпадения коронавирус фактически вступает в конфликт с ДНК пациента, превращая Covid-19 в хроническое аутоиммунное заболевание. Происходит это, когда один из производимых в организме пациента белков оказывается похожим по форме и размеру на белок самого вируса. Этот феномен известен как «молекулярная мимикрия», и даже если по составу между двумя белковыми молекулами нет почти ничего общего, такого совпадения может быть вполне достаточно. Запущенный организмом агрессивный иммунный ответ на заражение неизбежно будет попутно уничтожать и собственные клетки пациента, производящие необходимые ему белки.

Все приведенные выше объяснения, уточняет доктор Проал, не являются взаимоисключающими и могут встречаться у конкретного больного ПКС в любой комбинации.

Перед ответом на вопрос, стоит ли пациентам, у которых неприятные симптомы не проходят уже больше года, ждать полного выздоровления, Эми Проал выдерживает длинную паузу.

«Я думаю… думаю, пациентам будет становиться лучше, — наконец отвечает она. — Да, я настроена оптимистично».

Врожденные пороки сердца у детей

Врожденный порок сердца — болезнь сердечных клапанов, при которых орган начинает работать неправильно. В результате врождённого изменения строения клапанного аппарата, сердечных перегородок, стенок или отходящих от сердца крупных сосудов наступает нарушение кровотока сердца. Заболевание может прогрессировать. В ряде случаев возможен летальный исход.

Врожденные пороки сердца встречаются с частотой 6-8 случаев на каждую тысячу родов, что составляет 30% от всех пороков развития. Они занимают первое место по смертности новорожденных и детей первого года жизни. После первого года жизни смертность резко снижается, и в период от 1 года до 15 лет погибают не более 5% детей.

Чем раньше выявлен врожденный порок сердца, тем больше надежды на своевременное его лечение.

Причины

• Вирус краснухи.
• Вирусы гриппа, а также некоторые другие, если их действие приходится на первые 3 месяца беременности.
• Бактериальные инфекции.
• Наличие генетической предрасположенности.

Симптомы

• Голубой или синюшный цвет кожи, губ, ушных раковин.
• Появление синюшной кожи при кормлении грудью, крике малыша.
• Побледнение кожи и похолодание конечностей (при «бледных пороках»).
• Шумы в сердце.
• Признаки сердечной недостаточности.
• Изменения на электрокардиограмме, рентгеновских снимках, при эхокардиографическом исследовании (УЗИ сердца).

Конечно, при таких симптомах обеспокоенные родители немедленно обращаются к врачу, и порок сердца диагностируется в первые месяцы жизни ребенка, либо при рождении во время сопутствующих первых осмотров. Небольшие дефекты проявляют себя иногда только необычными шумами в сердце при прослушивании во время регулярных осмотров у детского врача.

Даже имея врожденный порок сердца, некоторое время после рождения ребёнок может выглядеть внешне вполне здоровым в течение первых десяти лет жизни. Однако в дальнейшем порок сердца начинает проявлять себя: ребенок отстает в физическом развитии, появляется одышка при физических нагрузках, бледность или даже синюшность кожи.

Для установки истинного диагноза необходимо комплексное обследование сердца с применением современного высокотехнологичного оборудования.

Хирургическое лечение является наиболее эффективным, причём операции зачастую делают новорожденным и детям от первого года жизни. Чаще всего вопрос о хирургическом лечении ставится еще до рождения ребенка, если это касается «синих пороков». Поэтому в таких случаях роды должны протекать в роддомах при кардиохирургических больницах. Терапевтическое лечение необходимо, если сроки операции можно перенести на более поздний срок. Если вопрос касается «бледных пороков», то лечение будет зависеть от того, как будет себя вести порок по мере роста ребенка. Скорее всего, все лечение будет терапевтическим.

Профилактика

Так как причины возникновения врождённых пороков сердца до сих пор мало изучены, сложно определить необходимые профилактические мероприятия, которые гарантировали бы предотвращение развития врождённых пороков сердца. Однако забота родителей о своем здоровье может значительно снизить риск появления врожденных заболеваний у ребенка.

Заболевания щитовидной железы / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Общие представления о щитовидной железе и ее функции

Щитовидная железа (ЩЖ) – это эндокринный орган, располагающийся на передней поверхности шеи. Железа отделена от кожи только тонкими фасциями («пластинами» из соединительной ткани), поэтому находится практически под кожей. За счет своего расположения она хорошо доступна пальпации (ощупыванию в ходе осмотра), а при значительном увеличении хорошо заметна «на глаз», деформируя контур шеи. ЩЖ в норме состоит из двух долей, соединенных перешейком. Такое строение напоминает бабочку.

Основная задача щитовидной железы – продукция специфических веществ — тиреоидных гормонов. Происходит этот процесс при обязательном участии йода. ЩЖ единственная железа, захватывающая йод из кровотока и только при адекватном его поступлении способна синтезировать гормоны.

Гормоны ЩЖ оказывают влияние на весь организм. Если описать одной фразой действие «щитовидных» гормонов – они регулируют обмен веществ. При нормальном содержании тиреоидных гормонов в крови все процессы в организме протекают в физиологическом ритме. Механизм выработки гормонов у взрослых не зависит от пола и возраста.

Причины

Определенно, существует наследственная предрасположенность к болезням щитовидной железы. Давно замечено, что такими заболеваниями чаще страдают в одной семье. Обычно пациенты уже на первом приеме сообщают, что ближайшие кровные родственники имели проблемы со «щитовидкой». Женщины более подвержены заболеваниям ЩЖ, (в 10 раз чаще мужчин).

Отмечается связь между началом заболевания щитовидной железы и:

• перенесенным стрессом
• инфекцией
• интенсивным пребыванием на солнце
• неблагоприятными экологическими условиями 

На фоне генетической предрасположенности, провоцирующие внешние факторы запускают патологический механизм, результатом которого становится заболевание щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы

Все заболевания щитовидной железы протекают или с нарушением выработки гормонов ЩЖ, или без таковых.

В свою очередь, нарушение работы ЩЖ происходит  в сторону

• уменьшения — гипофункция, гипотиреоз
• увеличения — гиперфункция, гипертиреоз.

Гипотиреоз

Причинами первичного гипотиреоза могут быть:

• аутоиммунный тиреоидит
• удаление ЩЖ при операции (послеоперационный гипотиреоз)
• разрушение ЩЖ под влиянием радиоактивных веществ (пострадиационный гипотиреоз)

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)

Заболевание, относящееся к разряду аутоиммунных, когда собственная иммунная система вырабатывает антитела, влияющие на работу ЩЖ.

Типичными для АИТа являются антитела к тиреопероксидазе (ат к ТПО) — более специфичные по заболеванию и антитела к тиреоглобулину (ат к ТГ). При иммунной агрессии этими антителами развивается постепенное снижение работы ЩЖ, т.е. возникает гипотиреоз — одно из закономерных проявлений АИТа.

Происходящий в щитовидной железе патологический процесс способен изменить не только функцию, но и ее структуру. При УЗИ щитовидной железы определяются специфические для АИТа изменения. Поскольку АИТ приводит к гипотиреозу, то лечение заболевания сводится к назначению гормона ЩЖ (тироксина) для восполнения дефицита гормонов в организме.

Лечение назначается только при снижении работы ЩЖ. Если у пациента только определяется в крови повышенный уровень антител, но функция ЩЖ нормальна, лечения не назначают. Функцию ЩЖ оставляют на ежегодный контроль и более частый контроль у женщин во время беременности. Считается также, что наличие аутоиммунного заболевания одного органа способно сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (других органов). Поэтому обнаружение АИТа  нередко влечет за собой обследование других эндокринных желез.

Для установления диагноза «Аутоиммунный тиреоидит» необходимо выявление не менее двух из трех показателей (сниженная работа ЩЖ (гипотиреоз), наличие антител к ЩЖ, специфическая картина структуры ЩЖ при УЗИ).

Если присутствует только один параметр, то диагноз выставляется «под вопросом» и берется на контроль.

Послеоперационный и пострадиационный гипотиреоз(АИТ)

В результате частичного или полного удаления/разрушения щитовидной железы (операция или лечение радиоактивным йодом) организм оказывается в условиях дефицита тиреоидных гормонов. Заболевание выявляется сразу после лечения (при полном удалении ЩЖ) или спустя непродолжительное время (при неполном удалении органа или после радиойодтерапии). Единственное лечение – восполнение гормонов ЩЖ приемом тироксина.  

Причины вторичного гипотиреоза

Редкой причиной снижения работы щитовидной железы является патология регулирующих ее функцию органов (гипофиза и гипоталамуса). Это значит, что поражена не сама щитовидная железа, а «начальники» над ней. Причиной патологии гипофиза и гипоталамуса могут явиться опухоли, травмы, кисты этой области. Очень редко гипофиз может производить «недействующий» гормон ТТГ, который не способен стимулировать ЩЖ к выработке гормонов.

Гипертиреоз

Заболевания, протекающие с повышением работы щитовидной железы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса, Базедова болезнь)

Это аутоиммунное заболевание ЩЖ, когда иммунной системой вырабатываются специфические антитела, стимулирующие работу ЩЖ (тиреостимулирующие антитела, антитела к рецептору ТТГ). Продукция гормонов в ЩЖ становится патологически повышенной, клинически проявляется тиреотоксикозом (реакцией различных тканей организма на большое количество тиреоидных гормонов ЩЖ), а лабораторно — повышенной концентрацией Т3 и Т4 в крови и сниженным показателем ТТГ. Нередко ДТЗ сочетается с аутоиммунной эндокринной офтальмопатией (специфическим поражением глаз). Эти два заболевания имеют общие аутоиммунные корни, поэтому нередким бывает их сочетание. Существует три варианта лечения этого заболевания:

• консервативная терапия (таблетками) в течение 1-1,5 лет
• операция по удалению щитовидной железы
• лечение радиоактивным йодом (радиойодтерапия).

Успех от таблетированной терапии наименее стоек (заболевание может давать в 30—70% случаев рецидив).

Чаще болезнь Грейвса встречается у молодых пациентов, чаще у женщин.

Узловой (и многоузловой) токсический зоб (УТЗ, МУТЗ)

Заболевание такое же, как узловой нетоксический зоб: по неустановленной причине в структуре щитовидной железы образуются узловые образования, но они (узлы) патологически активны и способны вырабатывать высокое количество тиреоидных гормонов с развитием клинической картины тиреотоксикоза. Часто заболевание сопровождается нарушением сердечного ритма. Помимо рутинного определения уровня тиреоидных гормонов (они будут как при болезни Грейвса), заболевание подтверждается еще сцинтиграфией ЩЖ для определения автономности узла. Лечение — операция или радиойодтерапия после медикаментозной подготовки пациента.

Заболевания, протекающие без нарушения функции щитовидной железы:

Узловой (и многоузловой) нетоксический зоб (УНЗ, МНЗ)

Заболевание неуточненной этиологии (причины), когда в ткани ЩЖ формируются узловые образования. В большинстве случаев узлы имеют небольшой размер (от 1 см до 2,5-3 см), являются доброкачественными по клеточному составу, не нарушают функцию ЩЖ и не требуют никакого лечения. Осуществляется наблюдение, выполняется ежегодное динамическое обследование.

Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ)

Этим термином описывают диффузное увеличение щитовидной железы в размерах при неизмененной функции органа, отсутствии лабораторных и ультразвуковых данных за аутоиммунный процесс. Чаще всего увеличение ЩЖ связано с дефицитом йода. При устранении данного факта размеры ЩЖ возвращаются к норме.

Злокачественные заболевания

Это отдельная группа онкологических заболеваний ЩЖ. Различают папиллярный рак, фолликулярный рак, медуллярный рак, анапластический рак ЩЖ. Они отличаются по клеточному составу, каждый имеет особенности диагностики, лечения и наблюдения. Наиболее частые варианты рака ЩЖ (папиллярный и фолликулярный) успешно подвергаются лечению, соответственно у пациентов есть хороший шанс на излечение и прогноз для жизни. Более агрессивный рак – медуллярный и анапластический — имеет свои диагностические и лечебные особенности, дает худший прогноз на лечение и выживаемость. Пациенты с онкологическим заболеванием ЩЖ наблюдаются онкологом и эндокринологом, которые составляют индивидуальный план лечения и наблюдения. 

Симптомы заболеваний щитовидной железы

Наиболее типичные проявления заболеваний щитовидной железы:

• общая и мышечная слабость
• неконтролируемое снижение веса при повышенном аппетите или, наоборот, мало поддающийся контролю набор массы тела
• нарушение памяти, внимания, апатия, депрессия
• нервозность, гневливость, повышенная эмоциональность, плаксивость, снижение работоспособности
• малая продуктивность работы, отсутствие «сил на работу»
• распространенные отеки (лицо, руки, ноги, передняя брюшная стенка, язык)
• нарушение стула (запоры или поносы)
• нарушение сердечного ритма (особенно у пожилых пациентов)
• анемия, трудно поддающаяся лечению
• постоянное чувство внутренней дрожи, беспокойства, дрожание рук (вплоть до изменения почерка и невозможности выполнять мелкие движения)
• изменения со стороны глаз (пучеглазие, изменение взгляда, отечность век, слезотечение, особенно от яркого света)
• наконец, больной может пожаловаться на увеличение передней поверхности шеи в размерах, деформацию контура шеи.

Симптомы заболеваний щитовидной железы не всегда специфичны. Совершенно не обязательно, что все эти симптомы наблюдаются одновременно. Если у Вас есть хотя бы один из перечисленных симптомов, необходимо проверить функцию ЩЖ. На эти жалобы обязательно обратит внимание и врач эндокринолог при беседе и осмотре пациента.

Диагностика

Поскольку влияние гормонов ЩЖ на организм очень значимо и разнообразно, ее заболевания, несомненно, будут отражаться на функции всех органов, поэтому важна своевременная диагностика.

Обследование простое и весьма доступное.

Первый шаг – это прием врача эндокринолога, который включает беседу и осмотр. Как правило, при расспросе пациента можно выявить некоторые беспокоящие симптомы, которые заставляют думать о нарушении работы ЩЖ. Эти симптомы в большинстве своем неспецифичны и могут наблюдаться у многих больных, а иногда и здоровых в условиях стресса, усталости.

Вторым шагом, при обоснованном подозрении на нарушение функции или структуры  ЩЖ является направление пациента на анализ крови для определения содержания тиреоидных гормонов.

• в крови определяют уровень Т4, Т3 (гормоны ЩЖ) и ТТГ (гормон гипофиза)
• нередко исследование дополняется определением в крови уровня различных антител к ЩЖ

При снижении работы самой ЩЖ — гормоны Т4 (в большей степени) и Т3 оказываются сниженными, а «гормон-начальник» (ТТГ) — повышен. Наоборот, при увеличенной продукции гормонов щитовидной железой, уровень Т4 и Т3 повышен, но ТТГ снижен.

Третьим шагом в диагностике необходимо визуализировать ЩЖ.

Самый простой, доступный и информативный метод  — ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, при котором определяется размер и структура ткани органа.

При этом, одно исследование не заменяет другое исследование. Осмотр, лабораторные и инструментальные обследования – три ключевых момента в диагностике заболеваний ЩЖ.

Врачи Клиники ЭКСПЕРТ составили перечень всех необходимых исследований, необходимых для базового обследования щитовидной железы.

Существуют и более специализированные, нужные только в некоторых случаях, исследования:

Сцинтиграфия ЩЖ — использующийся метод при подозрении на активно функционирующие узловые образования в ЩЖ. Также может использоваться для дифференциальной диагностики в условиях тиреотоксикоза для подтверждения/исключения деструктивного тиреоидита.

Другие инструментальные методы обследования (МРТ, СКТ, ПЭТ) в рутинной клинической практике используются гораздо реже. Для дополнительного проведения этих методов обследования нужны веские основания.

Особенную важность представляет оценка функционального состояния щитовидной железы у беременной женщины в связи с тем, что развитие ребенка – в особенности, его нервной системы – зависит от уровня тироксина (основной формы тиреоидных гормонов) у будущей матери.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Лечение зависит от конкретной патологии и нарушения функции ЩЖ.

Лечение всех форм гипотиреоза одинаково – назначение препарата тироксина. Лечение хорошо переносится и полностью восполняет дефицит гормонов в организме.

Лечение гипертиреоза – более сложное. Требуется целый ряд препаратов: одни снижают избыточную работу ЩЖ, другие нормализуют работу сердца, кишечника. Зачастую требуется участие в лечении не только врача эндокринолога, но и других специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога).

При отсутствии нарушений функций ЩЖ чаще всего ограничиваются наблюдением за патологией.

Прогноз

Любые заболевания ЩЖ поддаются лечению. Чаще всего удается добиться хорошего ответа на медикаментозную (таблетированную) терапию с достойным шансом на полное излечение. Лечение некоторых заболеваний ЩЖ позволяет перевести их в длительную ремиссию (заболевание не проявляется активно, не прогрессирует и не нарушает качества жизни пациента, а соответственно, не требует постоянного лечения). Болезни ЩЖ, протекающие со стойким гипотиреозом, также можно успешно компенсировать медикаментозно, когда приходится постоянно (всю жизнь) принимать таблетированные препараты для восполнения утраченной функции ЩЖ. В данном случае лечение абсолютно безопасно, т. к. при назначении с целью лечения препаратов тиреоидных гормонов побочных эффектов от лечения не возникает.

Если заболевание не удается компенсировать (или излечить) таблетированными средствами (это, в основном, касается патологий, протекающих с тиреотоксикозом; при больших размерах ЩЖ и узлов в ней; онкологических заболеваний ЩЖ), то операция на ЩЖ позволяет в подавляющем большинстве случаев решить проблему болезни.

Грамотное и своевременное лечение заболеваний щитовидной железы позволит не допустить осложнений болезни со стороны других систем в организме: сердечно-сосудистой, пищеварительной, костной и т.д.

Отсутствие лечения в течение длительного времени со временем вызовет изменения в жизненно важных органах. Они могут оказаться необратимыми — даже при начале терапии!

Профилактика и рекомендации

Как таковой профилактики заболеваний ЩЖ не существует. Поэтому высокую степень важности приобретает периодическое профилактическое обследование (осмотр врача эндокринолога, УЗИ щитовидной железы, анализы крови), особенно для групп риска (к ним относят при наличии факторов наследственности, неблагоприятной экологии места проживания, профессиональной вредности, частых стрессов).

Ведение здорового образа жизни, охранительное отношение к своей нервной системе, физиологическое потребление продуктов, содержащих йод и т. д. выступят лучшей профилактикой патологии этого эндокринного органа.

Часто задаваемые вопросы

У близких родственников выявлено заболевание щитовидной железы, есть ли риск заболеть?

Заболевания ЩЖ не являются «заразными», но существует генетическая предрасположенность к патологии  ЩЖ. Зачастую (но совсем не в 100%), в одной семье у нескольких человек наблюдается заболевание ЩЖ. Не обязательно патология ЩЖ должна быть одинаковой у всех, это могут быть совершенно различные варианты заболеваний ЩЖ.

Единственное тяжелое заболевание ЩЖ — медуллярный рак — обязательно уточняется у всех ближайших кровных родственников больного этой патологией, т.к. встречаются генетические варианты болезни, поражающие родных со 100% вероятностью. 

Ничего не беспокоит, но при лабораторном обследовании в крови выявлены очень высокие показатели антител к ЩЖ, что дальше?

Примерно у 15-20% здоровых людей в крови выявляются антитела (АТ) к различным структурам ЩЖ (как правило, это антитела к ТПО и ТГ, реже к рецептору ТТГ). Если функция ЩЖ не нарушена, то клинического значения факт наличия антител иметь не будет, назовем это «индивидуальной особенностью». Разумеется, только лишь факт наличия антител не будет подвергаться лечению, какой бы их уровень не регистрировался в крови.  При нарушении функции ЩЖ или при увеличении в размерах ЩЖ определение наличия антител (в большей степени АТ к ТПО) будет сообщать о причине нарушений в железе. Сочетание нарушенной функции ЩЖ и высокий титр АТ к ЩЖ позволяет установить диагноз аутоиммунного поражения ЩЖ. Еще наличие антител к ЩЖ будет диктовать необходимость более частой оценки функции щитовидной железы в условиях приема препаратов с большим (нефизиологическим) количеством йода и препаратов лития, а также при беременности, поскольку могут отмечаться особенности в функционировании ЩЖ на этом фоне. Отметим, что само по себе присутствие антител в крови на самочувствие влияния не оказывает. В большинстве случаев, пациента больше пугает «цифра» антител в лабораторном бланке, иногда превышающая в сотни раз верхнюю границу нормы. Лечить «уровень антител в крови» не нужно.

Что можно сделать, чтобы снизить риск заболевания?

Оказать влияние на генетическую предрасположенность к болезни мы не в состоянии. Она дана нам от рождения. Пусковым моментом в реализации патологической наследственной предрасположенности могут явиться стрессы, тяжелые инфекционные заболевания, прием некоторых медикаментов и т.д. Поэтому выполнение общих рекомендаций по здоровому образу жизни в какой-то степени предостережет от манифестации болезни.

Чтобы исключить нарушение функции ЩЖ, какой анализ нужно сдать?

Первым (а иногда единственным) анализом, который нужно выполнить при подозрении на нарушение функции ЩЖ – это тиреотропный гормон (ТТГ). Если этот показатель в норме, то ни одно нарушение в самочувствии пациента не может быть связано с ЩЖ. Справедливости ради нужно сказать, что есть очень редкие заболевания эндокринной системы, при которых ТТГ остается нормальным, но есть нарушение выработки гормонов. Определение показаний к расширению обследования — прерогатива врача эндокринолога, осуществляющего осмотр пациента. Иногда сами пациенты просят врача выдать направление на исследование «всех гормонов ЩЖ», объясняя такое желание «нелюбовью» к забору крови на анализ, но это не всегда оправдано. Подробная беседа, объяснение, когда может потребоваться углубленное обследование функции ЩЖ, поможет пациенту не тратить «лишнего», но и не пропустить «нужного».

Анализ крови на тиреоидные гормоны выполняется в первую половину дня, натощак. У женщин — вне зависимости от дня менструального цикла. 

Впервые выявлены изменения в уровне ТТГ, нужно ли сразу лечить?

Чаще всего, выявляется очень умеренное (до 10 Мед/л) увеличение уровня ТТГ при нормальных показателях Т4. Такая ситуация сначала требует повторного контроля через 2-3 месяца. Если это повышение стойкое, т.е. не произошло самостоятельной нормализации уровня гормонов, то далее индивидуально с пациентом, при тщательной оценке сопутствующей патологии, врачом эндокринологом решается вопрос о необходимости назначения лечения. Возможно, что ситуация просто будет «взята на карандаш». Единственная категория наших пациенток, для которых повышение уровня ТТГ не требует дополнительной перепроверки – это беременные. В этом случае терапия тироксином назначается сразу, т.к. «нет времени» перепроверять через несколько месяцев.

Поставлен диагноз «аутоиммунный тиреоидит», что делать?

При установлении такого диагноза и назначении заместительной терапии препаратами тироксина, подбор дозы препарата происходит под контролем уровня ТТГ. В начале болезни, снижение функции собственной ЩЖ может быть не тотальным, т.е. для восполнения нехватки тироксина требуется небольшая доза гормона. С течением времени болезни, все новые клетки ЩЖ захватываются патологическим процессом и для восполнения утраченного требуется соответствующее повышение дозы тироксина, доходящее со временем до индивидуальной суточной потребности. Пациенты, зачастую, делают из этого факта «свои» выводы: «Прием препарата прекратил работу моей щитовидной железы, теперь я буду «зависеть от гормонов». Это обывательское представление абсолютно не верно. Не прием препарата, а сама ЩЖ постепенно снизила и наконец, прекратила свою работу. Это вполне закономерное течение аутоиммунного тиреоидита, когда с течением времени болезни повышается потребность в тироксине. 

Как часто нужно контролировать функцию ЩЖ?

Существуют более распространенные и менее распространенные заболевания ЩЖ.

При аутоиммунном тиреоидите и подобранной дозе тироксина достаточно контролировать уровень ТТГ 1 раз в год. Исключение – беременность, когда контроль осуществляется 1 раз в месяц. Необходимость к коррекции терапии обсуждается  с врачом после получения результатов.

При болезни Грейвса контроль тиреоидных гормонов осуществляется гораздо чаще. Сначала ежемесячно, а при хорошем ответе на лечение, в дальнейшем 1 раз в 2 месяца. Обязателен осмотр врача, т.к. возможна коррекция терапии.

При узловом зобе с подтвержденной доброкачественной структурой узла в ЩЖ контроль гормонов ЩЖ осуществляется 1 раз в год.

Другие, более редкие заболевания, требуют составления врачом эндокринологом индивидуального планадинамического обследования и наблюдения.

Какие параметры, кроме тиреоидных гормонов, нужно контролировать?

При некоторых болезнях ЩЖ периодического контроля требует УЗИ ЩЖ. В большей степени это касается узлового нетоксического зоба, когда оцениваются в динамике размеры узловых образований в ЩЖ. Также, динамическое УЗИ ЩЖ выполняется при диффузном увеличении ЩЖ, когда необходимо оценить динамику размеров ЩЖ на фоне лечения или без терапии. УЗИ ложа удаленной ЩЖ и лимфатических узлов необходимо после радикального лечения рака ЩЖ.

Необходимости динамического выполнения УЗИ ЩЖ при наблюдении пациента с аутоиммунным тиреоидитом, как правило, нет.

Другие специальные методы динамического обследования (сцинтиграфия, компьютерная томография, МРТ шеи) назначаются редко, только при наличии специальных к тому показаний. 

Материал подготовлен с использованием данных из «Клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых»; «Клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба»

Истории лечения

Узловой зоб

Пациентка В., 45 лет. Обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с данными УЗИ щитовидной железы. Жалоб на самочувствие не было. Пошла обследоваться «за компанию» с подругой. В семье пациентки родственников, страдающих патологией щитовидной железы, нет. При первом УЗИ были выявлены множественные очень мелкие изменения в ткани железы 3-6 мм в диаметре, описанные УЗ-специалистом как «множественные узлы». Пациентка выполнила исследование крови на гормоны щитовидной железы, отклонений в данных лабораторного обследования не обнаружилось. Пациентке было предложено динамическое наблюдение (контроль УЗИ) каждые полгода, что пациентка и делала. На прием пришла с пятью УЗ-заключениями, в которых изменений в размерах очагов в щитовидной железе не выявлено. Тем не менее, динамическое обследование рекомендовалось УЗ-специалистом.

Важно! Выявленные у данной пациентки «узлы» в щитовидной железе, не имеющие отрицательной динамики, вообще не требуют какого-либо лечения и наблюдения в динамике. Это случайные находки, которые клинического значения не имеют.

Пациентка И., 32 года. На самочувствие не жаловалась. Направлена к эндокринологу после диспансерного осмотра, в ходе которого терапевтом заподозрен узел в щитовидной железе. При обследовании узловой зоб был подтвержден – узел 12 мм в диаметре с нечеткими контурами и повышенным кровотоком внутри. Гормональная функция железы не нарушалась. Была выполнена биопсия узла, по итогам которой выявлено подозрение на рак щитовидной железы. Пациентка была прооперирована (удалена железа и частично лимфоузлы на шее). При последующем гистологическом исследовании диагноз рака подтвержден, дополнительно выявлены метастазы в лимфоузлы. Пациентке потребовалось дальнейшее лечение – радиойодтерапия. В настоящее время пациентка получает лечение и находится под динамическим контролем эндокринолога и онколога. Данных о прогрессировании и возврата болезни спустя 2 года нет.

Впоследствии (через 3 года), убедившись в том, что болезнь не вернулась, пациентка планирует беременность.

Важно! Своевременная диагностика и лечение позволяют адекватно лечить больного, предоставляя ему хорошие шансы на выздоровление.

Гипотиреоз

Пациентка М., 20 лет. В течение 3 лет постепенно неуклонно набирает вес. Отмечает отеки на лице, на кистях рук, на ногах, на животе. В течение всего этого времени беспокоят непрекращающиеся запоры. Кожа стала бледной, с желтоватым оттенком. Пациентка учится в институте на III курсе. Стала хуже учиться, т.к. ухудшились внимания и способность запоминать, стало трудно усваивать большой объем информации, хотя раньше учеба давалась легко. Пыталась больше заниматься. Все описанные жалобы – в особенности изменение веса, отеки и запоры – связывала с тем, что ведет преимущественно сидячий образ жизни. Старалась применять «различные диеты» для снижения веса. Значительного эффекта они не приносили. Для нормализации стула использовала слабительные, клизмы. Обратилась в студенческую поликлинику. При обследовании был выявлен сниженный уровень гемоглобина. Назначены препараты железа, витаминные препараты, но значительного эффекта от лечения не было.

Обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ. При обследовании был выявлен гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита. Пациентке назначено лечение, все симптомы болезни прошли в течение 3 месяцев.

Важно! Гипотиреоз у взрослых, чаще всего возникающий на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы – нередкое заболевание. Его несложно диагностировать и просто лечить. Главное вовремя поставить диагноз и правильно подобрать лечение. От этого будет зависеть качество жизни пациента.

Диффузный токсический зоб

Пациентка Н., 32 года. Обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на плаксивость, неустойчивость настроения, повышенную раздражительность. Стала конфликтной в отношении домочадцев и коллег по работе. Беспокоила повышенная потливость, дрожание рук – как при нервной нагрузке, так и в состоянии покоя. Стала отмечать частый жидкий стул; снижение массы тела. Все эти изменения возникли за 3-4 месяца. Сама больная указала, что самочувствие нарушилось вскоре после психотравмирующей ситуации в семье.

С вышеописанными жалобами  пациентка обратилась к терапевту поликлиники, где был установлен диагноз «расстройство вегетативной нервной системы» и «синдром раздраженной кишки».

Обратилась к гастроэнтерологу, затем к врачу неврологу Клиники ЭКСПЕРТ. При осмотре сразу была заподозрена возможная патология щитовидной железы. При обследовании был выявлен впервые и подтвержден гипертиреоз (болезнь Грейвса).

На фоне своевременного лечения самочувствие пациентки полностью нормализовалось. Гастроэнтерологическое и неврологическое лечение даже не потребовалось. В настоящее время пациентка продолжает лечение, чувствует себя хорошо. Находится под наблюдением врача эндокринолога (куратора), проводящего коррекцию лечения. Пациентка довольна кураторством, возможностью посоветоваться и получить консультацию при любых настораживающих изменениях в самочувствии, имеет полную информацию о лечении и прогнозе своего заболевания.

Важно! Своевременная диагностика заболевания ЩЖ позволяет в кратчайшие сроки назначить лечение, не дожидаясь выраженного влияния на другие системы организма.

опасно ли это? Осложнения заболевания и методы лечения. Medical On Group Красноярск

В чем особенность эндометриоза?

Чем опасен эндометриоз, если его не лечить?

• Бесплодие. Эндометриоз диагностируется при бесплодии более, чем в 30% случаев. При хирургическом лечении эндометриоидной кисты яичника удаляется сама киста и её капсула, при этом повреждаются и здоровые ткани яичника, что существенно снижает шансы на дальнейшее наступление беременности. Иногда приходится удалять весь орган.
• Снижение качества жизни. При распространённой форме эндометриоза у 80% пациентов наблюдается синдром хронической тазовой боли. Боль может усиливаться во время половой близости или при переохлаждении. Боль отдаёт в область ануса или промежность.
• Анемия. При разрастании эндометрия наблюдаются обильные и болезненные менструации со сгустками. Кровопотеря при таких менструациях больше, чем обычно. И-за таких постоянных обильных месячных у женщин возникает анемия, снижение уровня гемоглобина. Они могут жаловаться на постоянную усталость, головокружения, онемение или судороги в мышцах рук и ног.
• Хроническое невынашивание беременности. Из-за уменьшения толщины и качества эндометрия создают неблагоприятные условия для имплантации и жизни эмбриона – он не может хорошо прикрепиться к эндометрию в полости матки, что приводит к угрозе прерывания беременности на раннем сроке. Из-за этого может возникать привычное невынашивание беременности.
• Рак. Эндометриоидные очаги имеют тенденцию к перерождению в злокачественные процессы. Онкология возникает у 0,6 – 11,4% женщин, больных эндометриозом.

Что делать, если поставили диагноз “эндометриоз”

Для лечения применяются:

• оральные контрацептивы, содержащие прогестерон;
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;
• установка спирали «Мирена».

Побочные явления терапии: опасно ли лечиться от эндометриоза?

• Спайки. Разрастания соединительной ткани, которые образуют «волокна» между стенками органа. В результате происходит частичное сращение стенок в маточных трубах, матке, яичниках.
• Побочные явления. При применении гормональный терапии могут возникнуть побочные явления, такие как пониженное или повышенное АД, акне, снижение либидо, кровянистые выделения вне цикла, изменения веса. Это допустимо в первые 3 месяца приема лекарств: организм адаптируется к новому уровню гормонов. Если симптомы наблюдаются дольше, нужно обратиться к гинекологу для корректировки доз или смены препаратов.

Клинический случай:

ГУП «Мосгортранс»: Тарифы и билеты

Тарифы и билеты

Пункты продажи билетов и пополнения баланса транспортных карт

Тарифная зона А

Тарифная зона А включает Москву, Новомосковский и Троицкий административные округа. Также билеты действуют на территории Зеленограда.

По этим билетам можно проехать на МЦД – в пределах станций:

В рамках одной поездки можно в течение 90 минут совершать пересадки между метро, монорельсом, МЦК и МЦД, исключая между ними проезд на наземном транспорте. При использовании наземного транспорта повторный вход в метро, на монорельс, МЦК или МЦД будет считываться как начало новой поездки.

Бесплатная пересадка действует только на станциях, которые указаны как пересадочные. Они отмечены на схеме метро и МЦД. Подробнее: new.mosmetro.ru

Прикладывать карту к валидатору в метро, на монорельсе, МЦК и наземном транспорте нужно при входе. На МЦД необходимо прикладывать карту к валидатору как в начале, так и в конце поездки.

Билет «Кошелёк» на карте «Тройка»

Тариф «90 минут» активируется автоматически при пересадке на другой транспорт. По нему можно совершить одну поездку на метро, монорельсе, МЦК или МЦД и неограниченное количество поездок на наземном транспорте.

Бесплатная пересадка при поездках на МЦД – только на метро, монорельс и МЦК (и обратно). Пересадка на наземный транспорт – платная.

Бесплатная пересадка возможна в течение 90 минут с начала поездки между разными маршрутами автобуса, электробуса или трамвая. 

Пересесть бесплатно в наземном транспорте можно по карте «Тройка», привязанной к личному кабинету в приложении «Метро Москвы» или на сайте new.mosmetro.ru. (Как это сделать?)

Билет «Единый» на количество поездок

Билеты на 1 и 2 поездки действуют 5 дней с момента продажи (включая день продажи).

Билеты на 60 поездок реализуются только на карте «Тройка» и действуют 45 дней с момента записи на карту.

Билеты без лимита поездок

Билеты на 1 и 3 суток действуют с момента первого прохода. Начало использования – не позднее 10 суток с момента продажи (включая день продажи).

Билеты на 30, 90, 365 дней реализуются только на карте «Тройка» и действуют с момента записи на карту.

Бесконтактная банковская карта или смартфон

Социальная карта учащегося или студента

Социальная карта москвича

Тарифная зона Б

Тарифная зона Б включает Зеленоградский административный округ. При этом внутри Зеленоградского АО действуют билеты зоны А. Проезд на автобусе между Москвой и Зеленоградом считается поездкой между зонами А и Б.

Билеты на количество поездок

Билеты на 1 и 2 поездки действуют 5 дней с момента продажи (включая день продажи).

Билеты на 60 поездок реализуются только на карте «Тройка» и действуют 45 дней с момента записи на карту.

Билеты без лимита поездок

Билеты на 30 дней реализуются только на карте «Тройка» и действуют с момента записи на карту.

Бесконтактная банковская карта или смартфон

Социальная карта учащегося или студента

Социальная карта москвича