14. Как можно заказать детское кулинарное мероприятие?

Оставьте заявку на сайте или свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 215-20-52 . Вы всегда можете отправить нам письмо на адрес [email protected] и обсудить все детали мероприятия с вашим личным менеджером.

Вы можете оплатить мероприятие наличными, банковским переводом или картой. О подробностях оплаты проконсультируйтесь с вашим личным менеджером по телефону +7 (495) 215-20-52.

16. У меня есть промокод от партнера CulinaryOn. Как его использовать?

Назовите промокод менеджеру при бронировании мероприятия или примените при покупке сертифката на сайте. Срок действия скидки уточняйте у менеджера. Скидки и специальные предложения не суммируются. Промокоды не распространяются на онлайн-вечеринки.

можно ли присаживать детей специально

Дети начинают сидеть тогда, когда хорошо умеют переворачиваться в обоих направления, хорошо держат голову в вертикальном положении и тогда, когда готовы к этому сами! Согласно существующим медицинским стандартам, по которым педиатры оценивают развитие детей, сидеть большинство малышей начинают в 6 — 8 месяцев. Однако эти цифры условны. Все дети разные, все развиваются по своей индивидуальной схеме и у каждого — свои стандарты развития.

Приближаясь к возрасту пяти месяцев, малыш становится очень активным и любознательным. Ребеночек глазеет по сторонам, поворачивая головку в разные стороны, уверенно хватает и держит игрушки, с легкостью переворачивается на животик. Некоторые детишки даже пробуют сесть, что для родителей становится поводом для гордости и восхищения, ведь каждая мамочка с нетерпением ожидает того счастливого времени, когда их ребенок начнет самостоятельно сидеть на попке.

Сроки готовности ребенка сидеть по мнению педиатров России

По мнению педиатров, ребенок должен сесть примерно по следующим показателям:

• в 6 мес. – сидит с поддержкой;
• в 7 мес. – сидит без поддержки;
• в 7.5 – 8 мес. – легко садится самостоятельно.

Союз педиатров России: Переход ребенка из положения лежа на спине в положение сидя

Бывает, что активные и физически крепкие детки садятся раньше на месяц-полтора. У других малышей это происходит немного позже. По мнению докторов, такие показатели также считаются нормальными.

Если опытному доктору задать вопрос, во сколько месяцев дети обычно начинают сидеть, то он ответит, что у каждого ребенка свой срок и свое время развития. Каждый малыш индивидуален и неповторим.

Можно ли присаживать ребенка специально

Мнение педиатров и ортопедов по поводу популярного вопроса от молодых родителей: “можно ли помогать и присаживать ребенка” однозначно: вертикальное положение позвоночника неестественно для ребенка до шестимесячного возраста. Искусственно усаживая малыша горе-родители могут навредить здоровью ребенка. Уже в школьном возрасте это может аукнуться серьезными проблемами с позвоночником. Если мышцы спины не окрепли в достаточной мере, то кроха сам не сядет, т.к. пока еще не готов к такой серьезной нагрузке.

Другое дело, если ребенок сел самостоятельно раньше, чем ему исполнилось полгода. Но даже в этой ситуации малышу нельзя находиться в положении «сидя» более 1 часа в день.

Важно помнить: все вышесказанное – усредненные показатели, каждый ребенок индивидуален. Торопить события и переживать не стоит.

Признаки, по которым можно понять что ребенок хочет сесть

Есть признаки, которые указывают на то, что малыш пытается садиться:

• Лежа на животике, ребенок все время пытается упереться ручками в пол и поднять грудную клетку;
• Упираясь руками в пол, кроха старается поднять свое туловище;
• Если лежащего на спинке ребенка взять за ручки, он крепко обхватит пальцы и попытается подняться;
• Умеет переворачиваться в обе стороны

Эти признаки говорят о том, что мышцы шеи и груди достаточно окрепли и ребенок готов садиться.

Внимание! Если ребенок начинает садиться сам, значит его костная и мышечная система – готовы. Усаживать малыша в кровати, обкладывая со всех сторон подушками, чтобы он не заваливался на бок – очень вредно. Если ребенок не может удерживать туловище сам, это значит, что его мышцы спины еще слабы и не могут справиться с поставленной задачей. Способность сидеть самостоятельно, с достаточно прямой спиной, не опираясь на подушки, зависит от крепости мышц. А она приходит лишь с возрастом – в 6-8 месяцев.

Правильная поза сидящего ребенка

• Шея и верхняя часть позвоночника разогнуты
• Поясница согнута
• Опора на боковую поверхность ног
• Ноги разведены и повернуты наружу
• Сгибание и наклон вперед в тазобедренных суставах
• Опора на руки перед собой
• Подбородок опущен

Консультирует доктор Комаровский: Когда присаживать малыша? Во сколько месяцев?

Серия упражнений с ребенком на укрепление мышц спины

Что же должны сделать родители, чтобы помочь малышу освоить новый и необходимый для него навык?

Ежедневно, с 3-х месячного возраста выполнять гимнастику и массаж с ребенком, плавать в ванной или бассейне (в крупных городах есть бассейны для совместного посещения с детьми раннего возраста). Таким образом хорошо укрепится мышечный корсет.

С четырехмесячного возраста педиатры рекомендуется выполнять упражнения на укрепление мышц спины. Выполнять их нужно на пеленальном столике или другой жесткой поверхности.

Упражнение 1. Подтягивания за ручки. Ребенок лежит на столе. Как только он потянется ручками к маме, протянуть ему указательные пальцы. Малыш постарается сесть, ухватившись за мамины пальчики. Спинка ребенка отрывается от поверхности на 45 градусов, в таком положении кроха удерживается несколько секунд и опять возвращается в положение «лежа». Таким образом тренируются мышцы пресса и рук.

Упражнение 2. Самолет. Положить малыша на животик. Поднять ребенка, одной рукой поддерживая его под грудную клетку, другой – под ножками. Ножки упираются в грудь взрослого, ягодицы и спина напряжены, голова приподнята. Зафиксировать положение на несколько секунд.

Упражнение 3. Баланс. Держать ребенка на коленях полулежа, чтобы он опирался ножками на ладони взрослого. Так развивается баланс тела и приводятся мышцы в тонус.

Упражнение 4. Перевороты. Из положения «лежа на животе» помочь ребенку перевернуться на спинку и обратно. Это упражнение будет легче выполнить, заинтересовав кроху яркой игрушкой.

Упражнения на фитболе

Ребенок лежит на мяче животом вниз. Опираясь на ручки, кроха будет стараться держать спинку ровно, тем самым тренируя мышцы спины и шейного отдела. На некотором расстоянии от мяча разложите яркие игрушки и, прокатывая ребенка вперед на мяче, позволить попробовать схватить любую их них. В процессе такой игры хорошо тренируются мышцы спины.

Валентина Ершова: Как научить малыша сидеть

Рекомендуется для физического развития крохи подвесить над кроваткой кольца, за которые он сможет ухватиться и попытаться приподняться. Во время выкладывания на живот на небольшом расстоянии перед малышом поместить яркий предмет (игрушку), до которого он будет стараться доползти.

Читаем также: Как сделать новорожденного ребенка сильнее: 4 базовых упражнения для развития у малыша силы и выносливости

Каждой молодой маме немаловажно знать, как присаживать ребенка правильно (об этом уже было сказано выше) и чего делать нельзя.

Если ребенок не садится самостоятельно, то нельзя:

1. Усаживать его в подушки;
2. Возить в коляске в сидячем положении (можно зафиксировать спинку коляски на 45º)
3. Переносить в различных переносках типа «Кенгуру» в положении «сидя»;
4. Усаживать на руки (можно держать на коленях в положении «полулежа»).

Видео: Ребёнок первый раз садиться 🙂

Мальчики и девочки: предположения и факты

В обывательской среде бытует мнение, что мальчиков можно присаживать раньше девочек. На самом деле, независимо от полового признака присаживать ранее полугода вредно как тех, так и других.

Кроме этого, когда девочки начинают рано садиться, то в будущем это может привести к деформации тазовых костей и серьезным проблемам женской половой системы. Поэтому педиатры старшего поколения часто высказывают мнение, что девочку вообще нельзя присаживать, пока малышке не исполнится 6-7 месяцев. Современные источники придерживаются менее категоричной позиции: считается, что большого страха нет, если маленькая принцесса решила самостоятельно сесть раньше полугода, а опасения бабушек на этот счет сильно преувеличены.

Подробнее о том, когда можно присаживать девочку (будет ли вред от раннего присаживания?)

Также от пола не зависит и возраст, в котором ребеночек сядет сам. Все индивидуально, значение имеют только физическое развитие и психическая зрелость крохи.

Когда мальчики или девочки вдруг садятся раньше полугодовалого возраста, то это событие служит поводом для родительской гордости и даже хвастовства перед другими мамочками. Не стоит торопить события. Ваш малыш неповторим и уникален, поэтому также неповторим и уникален будет и путь его индивидуального развития.

Если ребенок не начнет сидеть к 11 месяцам, следует обратиться к педиатру.

Продолжаем читать дальше: Когда можно присаживать мальчиков

Здоровых и смышленых Вам деток и счастливого материнства, дорогие мамочки!

Читаем по теме развития ребенка

Видео консультации Мамы Лары на тему, когда ребенок начинает сидеть

Автор видеоролика: педиатр, клинический психолог Лариса Свиридова. Она уже более 20 лет работает с беременными и мамами детей первого года жизни.

Как и когда научить ребенка сидеть самостоятельно

Малыш активно начал поворачиваться с живота на спину и наоборот. Теперь для этого ему не нужна помощь родителей. Настаёт новый этап в жизни крохи – ему предстоит научиться садиться. Но что делать, если он не проявляет к этому интереса? Как научить ребенка сидеть и нужно ли бить тревогу, если он в свои полгода всё ещё не садится?

Когда ребёнок должен сесть?

Обычно малыши начинают сидеть, не опираясь на спинку стула, ближе к 8–9 месяцам. Первые попытки принять вертикальное положение дети начинают в 5–6–7 месяцев. Но в этом вопросе всё индивидуально. Есть дети, которые упорно отказываются лежать уже в 4,5 месяца. Также могут быть и более поздние детишки, которые не стремятся сесть вплоть до 8 месяцев. Всё это варианты нормы.

Известно, что более крупные, пухленькие, недоношенные, маловесные груднички развиваются медленнее, чем их сверстники.

Но если даже четырёхмесячный кроха совершает попытки присесть, это не значит, что мама должна ему помочь. Пусть тренируется сам, а мама смотрит со стороны. Желание женщины взять ситуацию в свои руки и поскорее научить чадо садиться в дальнейшем может привести к серьёзным заболеваниям. В 4 месяца позвоночник ребёнка ещё не готов к таким нагрузкам.

Особенно опасно раннее сидение для детей, страдающих от рахита, так как их кости больше всего подвержены быстрому искривлению.

Чем дольше ребёнок лежит или ползает, тем меньше риск возникновению у него проблем с опорно-двигательной системой.

Более конкретно на вопрос, во сколько месяцев можно подсаживать отдельно взятого младенца, ответит невропатолог.

Как понять, что ребёнок готов сесть?

Каждый малыш индивидуален, и способность удерживать тело в вертикальном положении у детей тоже различается. Если крохе около полугода и лечащий врач не видит противопоказаний, можно сделать следующее, чтобы понять, насколько ребенок подготовлен к самостоятельному сидению:

• положить ребёнка на ровную поверхность: стол, пеленальный столик, жёсткий диван и т.д;
• взять его за руки и немного приподнять их вверх;
• грудничок должен ухватиться за кончики пальцев матери;
• медленно тянуть руки на себя.

Если, держась за руки, кроха старается приподняться, то есть сесть, считается, что он готов принять вертикальное положение. Малыш откидывает голову назад, плохо держится за руки женщины или не стремится поднять тело – ему ещё рано учиться сидеть.

Читайте также:

Врачи в поликлиниках нередко проверяют состояние мышц спины детей следующим образом:

• доктор встаёт и берёт на руки ребёнка;
• держит его вертикально, спиной к себе;
• одной рукой обхватывает ноги малыша;
• другой рукой слегка поддерживает грудную клетку.

Малыш падает и не может выпрямиться – мышцы спины слабые.

Также, если у грудничка в вертикальном положении спинка дугой – плечи свисают, позвоночный столб искривлён, или он заваливается на бок, назад – это тоже признак того, что организм крохи пока не окреп и не готов к таким нагрузкам.

Нужно ли учить малыша сидеть?

Среди молодых и уже опытных мам можно встретить две группы женщин:

• первые считают, что каждый ребёнок развивается по-своему и учить его не стоит – всё уже предусмотрено природой;
• вторая группа более категорична – начинают подсаживать ребёнка в тот срок, который они считают оптимальным, чаще всего после 6 месяцев.

На самом деле, по словам врачей, не правы обе группы родительниц. Ребёнку необходимо помочь, но так, чтобы не навредить ему.

Что делать, если ребенок не хочет сидеть?

Первое, что необходимо сделать матери, у которой ребенок не хочет сидеть, – проконсультироваться с врачом. Если чадо совершенно здорово, никаких отклонений в развитии специалист не обнаружил, тогда повода для беспокойства нет.

По каким признакам мама сама может определить состояние здоровья ребёнка? В 7 месяцев грудные дети могут переворачиваться в обе стороны, знают, где их руки и ноги, лежа подтягивают ножки под живот. Все эти показатели доказывают, что младенец развивается гармонично – правильно.

По мнению врачей, здоровый малыш обязательно сядет. Может позже, чем его сверстники, но рано или поздно это произойдёт.

К тому же, чем позже его тело примет вертикальное положение, тем лучше для его здоровья – в сидячем положении позвоночник получает наибольшую нагрузку. Стимулировать шести-семимесячного ребёнка принять сидячее положение не стоит.

Доказано, что грудничку более полезно ползать, чем сидеть. Поэтому, если родителям очень хочется ускорить развитие чада, рекомендуется сначала научить его ползать. Для этого следует:

• положить малыша на живот;
• впереди него в нескольких метрах поставить яркую, интересную игрушку.

Младенец будет пытаться добраться до игрушки, таким образом он укрепит мышцы спины. Его организм уже будет более подготовлен к вертикальной нагрузке на позвоночник.

Полезно будет провести лечебно-профилактические мероприятия:

• Массаж. Грудным детям массаж делают методом поглаживаний, но и здесь некомпетентный человек может навредить крохе. Поэтому лучше обратиться к профессионалу или хотя бы проконсультироваться с ним.
• Плавание. Это единственный вид спорта, где укрепляются все мышцы тела. В случае с малышами спортом это назвать нельзя, но бултыхания в бассейне или ванной благотворно влияют на их развитие.
• Гимнастика. Можно проводить занятия дома или в специальных комнатах лечебной физкультуры с тренером. Для тренировок можно приобрести специальный мяч – фитбол.

Можно ли сажать грудничка, который не умеет самостоятельно садиться?

Если спина ребёнка в вертикальном положении ровная, это значит, что он уже готовится сесть. И это случится естественным путём. Сажать малыша можно тогда, когда он уже сел сам, без посторонней помощи.

Если ребенок не сидит, принудительно сажать его не стоит. 

Обычно в 6–7 месяцев дети на руках у родителей стремятся принять вертикальное положение. Сажать их нельзя, поставить на ножки тоже. В таком случае младенца одной рукой нужно держать под мышкой, а другой прижимать к себе. Данное положение исключает вероятность возникновения нагрузки на позвоночный столб.

Как принять вертикальное положение?

Существует всего два физиологически правильных  механизма смены ребёнком горизонтального положения тела на вертикальное:

• младенец лежит на боку и садится, опираясь на руку, которая находится снизу;
• малыш лежит на животе и подтягивает ногу под живот, помогает руками – садится.

Нельзя пытаться посадить кроху, который лежит на спине.

Ошибки, которые женщины совершают чаще всего

Когда ребёнок начинает сидеть, он уже чаще может обходиться без мамы:

• сморит, как играют его старшие братья и сёстры, пытается включиться в игру;
• разглядывает всё вокруг – теперь в вертикальном положении это делать намного удобнее;
• стремится дотянуться до всего, что ему приглянулось;
• может спокойно посидеть на стульчике и развлекать себя, пока мама занята своими делами.

Читайте также:

В плане ухода матери с ним становится намного легче. Поэтому уставшие мамы и те, кто хочет, чтобы его чадо развивалось по срокам, нередко  стремятся ускорить процесс принятия им вертикального положения. Вот наиболее частые ошибки, которые совершают женщины в попытке научить малыша сидеть:

• Сажают грудничка на подушку  – данная практика передаётся из поколения в поколение и может серьёзно повредить опорно-двигательный аппарат.
• Начинают сразу сажать ребёнка на жёсткую поверхность: стульчик для кормления, диван, пол и т.д. Происходит максимальная нагрузка на неокрепший позвоночник.
• Делают массаж и упражнения, не посоветовавшись со специалистом. Врачи не рекомендуют экспериментировать с грудными детьми – лечебный массаж должен делать специалист, а гимнастику необходимо согласовать с ортопедом, невропатологом или массажистом.
• Тянут за ручки и подсаживают из положения лёжа на спине – у малыша может возникнуть кифоз поясничного отдела позвоночника.
• Не посещают врачей и не консультируются с ними в любых вопросах, касаемых роста и развития младенца, не проходят медосмотр в положенный срок. Родители упускают момент, когда небольшие проблемы со здоровьем можно решить легче всего.

Упражнения для укрепления мышц спины

По мнению врачей, учить младенца сидеть не нужно, но можно ему немного помочь с помощью упражнений. В домашних условиях кроху позволительно потренировать следующим образом:

1. Ребёнок лежит на спине. Мама держит его за одну ручку и немного тянет на себя, чтобы младенец поднялся не со спины, а сбоку. Другой ручкой малыш может себе помочь. При этом его спина должна быть ровной, в противном случае крохе ещё рано приступать к подобным упражнениям.
2. Грудничок лежит на животе. Родитель держит обе его руки на весу. Кроха поднимает голову и автоматически напрягает мышцы спины. Упражнение можно делать несколько раз в день, но только тогда, когда он сам этого хочет.

Если ребёнок уже умеет держать спинку на весу (при наклонах в вертикальном положении хорошо держит туловище),  то можно практиковать более сложное упражнение:

• мама встаёт и берёт ребёнка на руки в вертикальном положении;
• держит ноги;
• наклоняет спину до пояса и поддерживает его под грудной клеткой.

Малыш сам должен попытаться поднять грудь и выпрямиться. Данные упражнения подойдут для детей в возрасте от 6 до 8 месяцев.

Родители начинают интересоваться, как научить ребенка сидеть, чаще всего когда грудничку исполняется 6–7 месяцев. К этому возрасту большинство малышей предпринимают первые попытки самостоятельно принять вертикальное положение. Учить детей этому не нужно, а вот помочь вместе со специалистом не помешает.

Видео

Читайте также:

Фото: Depositphotos, Рexels

Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

«Онлайн-педофилы завоевывают жертву за две минуты» – Общество – Коммерсантъ

В европейский День защиты детей от сексуальной эксплуатации Совет Европы объяснил родителям, почему подростки отправляют по интернету незнакомцам свои откровенные фотографии и видео, и выпустил рекомендации, как этого не допустить и что делать, если ребенок стал жертвой. Взрослым предлагается освоить новое воспитание — цифровое и научить детей ответственно подходить к использованию смартфонов и компьютеров.

Сегодня дети становятся все более искусными пользователями интернета, в котором их привлекают онлайн-игры и социальные сети, напоминают в Совете Европы (СЕ). Благодаря Wi-Fi и мобильному интернету доступ к сети есть всегда — и днем, и ночью. В основном они получают пользу от подключения: делают домашние задания, общаются со сверстниками, делятся с ними контентом, монтируют видеоролики. Но в интернете их может ждать опасность, говорят эксперты СЕ. Преступники знакомятся с детьми через соцсети, каналы лайфстрим и онлайн-игры, получают от них личную информацию, фото или видео, а затем начинают угрожать распространить этот контент, требуя выслать деньги либо фотографии и видео с сексуальными образами. В последнем случае оказывается, что несовершеннолетние сами начинают производить детскую порнографию — в ЕС этому явлению дали термин «секстинг».

По данным исследования британской организации EU Kids Online Survey (проведено в 2014 году), стремительно растет число детей, которые публикуют свои фотографии в интернете: с 6% в 2010 году до 20% в 2014 году. При этом 20% опрошенных детей от 14 до 16 лет публиковали в интернете свои изображения с сексуальным контекстом. 43% детей общались в интернете с людьми, которых они не видели в реальности, 11% из них отсылали свои фотографии этим знакомым. Как показало исследование Pan-European Insafe Youth Panel Survey, среди опрошенных британских подростков от 14 до 18 лет каждый третий флиртовал и отправлял свои откровенные фото и видео с помощью интернета, из них 28% хотели так привлечь внимание, а 14% делали это под давлением.

Независимый эксперт СЕ по правам детей в интернете, доктор юридических наук и мать двоих детей-подростков Элизабет Миловидов составила специальные рекомендации для родителей. Она вводит термин «цифровое воспитание», указывая, что родители не должны оставлять ребенка наедине с телефонами и планшетами. Но запрещать такие устройства — не лучший метод. Взрослым предстоит присоединиться к детям, вникнуть в контент, который интересен малышам и подросткам, объяснить им возможности интернета и рассказать о его опасностях. Сфера интернета должна быть включена в воспитание, подчеркивает доктор Миловидов: «Передавая свой смартфон или планшет ребенку, проговорите, что работа с устройством требует ответственности».

Она разделила рекомендации по возрастным группам детей. Самые маленькие — дети до восьми лет — тоже могут активно пользоваться технологиями. Тут надо обязательно следить за параметрами экрана, например яркостью, а также за тематикой веб-сайтов и игр, которые может открывать ребенок. «Посадите ребенка рядом с собой, когда вы находитесь онлайн, чтобы он учился пользоваться интернетом, обсуждайте вместе происходящее»,— советует эксперт. Она подчеркивает, что на этом этапе необходимо тщательно позаботиться о защите компьютера: обновить брандмауэр — программное обеспечение, которое отражает атаки хакеров, вирусов и «червей», установить фильтры контента для детей, убедиться, что на всех устройствах, которые есть в доступе у ребенка, параметры конфиденциальности соцсетей, платформ и приложений установлены на максимальных уровнях. Все настройки стоит регулярно проверять, поскольку они могут иногда перезагружаться после обновления или смены условий обслуживания.

Следующая возрастная группа — дети от 9 до 12 лет. Им нет смысла запрещать выходить в интернет, так как они в любом случае найдут лазейку, а родители при этом потеряют контроль над тем, что с ними там происходит. Доктор Миловидов призывает обсуждать с детьми, что они делают в сети, какие сайты посещают, с кем и о чем там разговаривают. «Научите детей никому не передавать личную информацию и защищать свою конфиденциальность. Покажите им, как блокировать пользователей в соцсетях. Вы должны быть уверены, что ребенок обратится к вам за помощью, если в сети что-то случится»,— объясняет эксперт.

Подростки от 13 до 17 лет могут столкнуться в сети с более сложными проблемами, так как они начинают им пользоваться свободно и осмысленно. «Поощряйте подростка говорить с вами о любых проблемах, с которыми он встречается, когда бывает в сети. Можете даже составить соглашение с ребенком, пропишите в нем свои надежды на то, как он будет пользоваться технологиями»,— советует доктор Миловидов. Она предлагает отмечать, с каким настроением дети садятся за компьютер или планшет и с каким встают из-за него, меняется ли их поведение при входе в комнату взрослого — они могут закрывать программы на экране или быстро выключать компьютер. Если ребенок возбужден, сердит или скрытен, то стоит с ним поговорить, предложить поддержку. «В крайнем случае обратитесь за помощью к другим родителям, школьникам или врачам»,— говорит автор рекомендаций.

Разные исследования, такие как, например, European Online Grooming Project, показывают, что онлайн-преступники могут быстро завоевать доверие жертвы и уже через две минуты добиться откровенного разговора или видеочата. Причем у ребенка не возникнет ощущения опасности. По словам доктора Миловидов, многие дети считают, что педофилы — это толстые пожилые мужчины, в то время как это могут быть люди любого пола и возраста, они могут скрываться за чужим лицом. Их выдает одно: беседа с ними сразу приобретает сексуальный подтекст.

Важно объяснить ребенку, что, отправляя свое изображение в сети, он теряет над ним контроль навсегда, подчеркивает доктор Миловидов. Родителям стоит объяснить, что приемлемо для публикации и отправки. Молодежи кажется, что обмен фотографиями — лишь игра, но это может сильно повлиять на самооценку и вызвать эмоциональный стресс. «Убедитесь, что ваши дети не добавляют незнакомцев в качестве друзей в социальных сетях и не размещают там личную информацию. Научите их думать, прежде чем делиться информацией. Критическое мышление имеет решающее значение при работе с интернетом»,— предлагает эксперт.

«Детям старшего возраста можно показать реальные примеры из новостей, иллюстрирующие риски, опасности и юридические проблемы секстинга,— говорит доктор Миловидов.— Если дети столкнулись с секстингом, используйте этот момент, чтобы поговорить с ним о сексе, поделитесь своими взглядами и ценностями на отношения. Это поможет ребенку принять правильные решения в будущем».

В Совете Европы осторожно добавляют, что преступники порой встречаются с детьми в реальности, предлагают им подарки. В этом случае ребенку грозит более серьезная опасность — он может стать жертвой торговли людьми. Эксперт СЕ предлагает внимательно относиться к тому, появляются ли у ребенка новые телефоны, другие устройства, дорогие вещи, которые родители ему не покупали, используют ли они взрослые слова с сексуальным подтекстом.

В случае если ребенок все-таки стал жертвой онлайн-преступника, доктор Миловидов советует обязательно обратиться в полицию. «Ничего не передавайте вымогателю, не платите. Остановите с ним переписку и заблокируйте в соцсетях. Сохраняйте все доказательства, сделайте скриншоты переписки»,— говорит эксперт. При этом пострадавший ребенок должен ощущать заботу родителей.

Отдельно в рекомендациях говорится о таком явлении, как порноместь. Сверстники или вымогатели могут распространить порочащие снимки в сети, угрожая ребенку. «Убедите детей никогда не делать фотографии и видео обнаженных друзей и подруг, а если откровенный контент им пришлют друзья, его необходимо удалить,— советует доктор Миловидов.— Если вашего ребенка кто-то сфотографировал в таком виде, пусть он требует удаления и при этом убедится, что снимки действительно стерты». Если фотографии были выложены в интернет, то можно обратиться к поисковикам и владельцам соцсетей с просьбой удалить контент и ссылки на него. В законодательстве ряда стран, например, Германии, Франции, Великобритании, уже есть нормы, позволяющие наказывать тех, кто распространяет снимки без согласия изображенного на них лица. А Великобритания создала службу поддержки пострадавших от онлайн-мести, которая бесплатно консультирует, как удалять фотографии из интернета.

В России, по данным созданной в 2011 году организации «Лига безопасного интернета», 86% родителей считают, что контролируют поведение детей в интернете, но лишь половина из них делает это постоянно. При этом лишь 28% родителей заявили, что обеспечивают безопасность детей техническими средствами.

Анастасия Курилова

Гиперактивность. Горшок.

Как приучить ребенка к горшку? Сложный вопрос, поскольку не существует строгих возрастных границ и правил, у всех детишек это происходит по-разному. Чем ребенок капризнее, тем позже он привыкает к горшку. Мальчик будет отставать от девочки, потому что ему труднее управлять мышцами, задействованными в этом процессе. Сложно приучить ребенка к горшку, если он уже приучен к памперсу.

Прежде чем малыш научится пользоваться горшком, необходимо, чтобы он достиг определенного уровня развития. Это происходит между 12 и 18 месяцами его жизни, когда стенки мочевого пузыря становятся достаточно сильными. До годика большинство детей почти не чувствует деятельности своего кишечника. Как только прямая кишка оказывается наполненной, содержимое выталкивается. Наблюдательная и внимательная мама наверняка «поймает» этот момент и посадит на горшок. Как правило, угадать, что малыш «созрел», можно по тому, как он начинает тужиться. Или вдруг замирает и затихает. Тут важна реакция мамы – успеть донести до горшка не «расплескав». Но это еще не означает, что она приучила ребенка к горшку.

В начале второго года жизни ребенок начинает ощущать наполненность прямой кишки. Он уже может контролировать себя в этом процессе. Контроля за мочеиспусканием добиться гораздо труднее. В возрасте 16-18 месяцев мочевой пузырь способен удерживать большое количество мочи, и штанишки остаются сухими в течение двух, а то и более часов – значит, настало время приучать ребенка к горшку. С этого момента необходимо держать горшок под руками и высаживать ребенка каждые 2 часа. Но не переусердствуйте! Если делать это чаще, проявляя нетерпение, это занятие малышу очень скоро надоест.

После двух лет дети начинают проситься на горшок сами. Приглядитесь к своему ребенку: может быть, он произносит какое-то слово или звук, делает какой-либо знак, сжимает ножки, снимает штанишки и т.д. Если будете внимательны, то выиграете время. Если же ребенок сопротивляется и не хочет пользоваться горшком, то не надо его заставлять или наказывать за это. На некоторое время стоит оставить ребенка в покое, но потом повторяйте процедуру в определенные часы, но только на несколько минут. Постарайтесь выяснить причину его нежелания садиться на горшок: горшок может быть холодный, неудобный – слишком большой или слишком маленький. Сейчас продаются очень удобные и красивые горшки, детские накладки на унитаз. С первых дней жизни приучайте детей к сухой одежде, мокрое белье меняйте как можно быстрее. Малыш привыкнет к этому (к хорошему привыкают быстро) и будет испытывать неудобство, если колготки или ползунки будут влажными. Искренне радуйтесь, когда у ребенка получилось «сходить» в горшок. Вашему малышу захочется порадовать вас еще раз.

Приучайте ребенка «ходить в туалет» в разных местах, чтобы не возить с собой горшок, если вы много путешествуете. Для того, чтобы простыни ночью были сухими, не надо давать ребенку на ночь много пить, приучайте малыша к посещению туалета перед сном. Многие дети с двух с половиной до трех лет сами перестают мочиться по ночам. Если же эта проблема у вашего малыша не решена, не стоит расстраиваться раньше времени. До пяти лет нет основания говорить о какой-либо патологии.

Моей дочке два года. Дочка не ходит сама на горшок (приучаемся полгода), писает где попало, а мокрые колготки снимает. На ночь надеваю памперс, она периодически снимает его ночью и писает или какает в кровать. Я объясняла ей, ругала, но ничего не получается. Как правильно научить ходить на горшок и спать ночью без памперса, не писаясь? И еще, в два года уже пора ей кушать самой?

Не стоит приучаться «слишком активно». Если у ребенка возникает негативная реакция на горшок, то, возможно, вы слишком активны. Объяснять и ругать часто бесполезно. Если ребенок не соглашается писать в горшок, бывает полезно на некоторое время (недели на две) вообще убрать горшок и о нем не заговаривать. Потом предлагайте после сна, после прогулки, когда вам кажется, что ребенок хочет писать. Не настаивайте, если ребенок не хочет. Не ругайтесь, если не вышло. Значит, ребенок еще маленький и на горшок ходить не умеет. И обрадуйтесь, если получилось. Спать без памперса ночью стоит начинать, когда ребенок начнет просыпаться утром сухой. Разные дети приходят к этому в разном возрасте – кто-то в два, кто-то в три года. В два года хорошо, если ребенок умеет пользоваться вилкой-ложкой, но далеко не все дети при этом не нуждаются в помощи взрослого.

Подробнее см. в книге Шитова Е. В. Работа с родителями: практические рекомендации и консультации по воспитанию детей 2-7 лет [Текст]. – Волгоград: Учитель, 2011. – 169 c.

У меня возникла проблема такого характера: дочке 2 года и 3 месяца, на горшок ходить категорически отказывается, сидит на нем, но туда ничего не делает. Писает и какает в штанишки, причем прячется по всем углам. У нас три обычных горшка, без всяких «наворотов». Пробовали садиться на все, выбрали один понравившийся, но дочь ни в какую! Памперсы одеваем только на улицу и на время сна. Что нам делать? Подскажите, пожалуйста, как действовать! Нам скоро в сад!

Если ребенок категорически отказывается ходить на горшок, то приучить его к горшку в ближайшее время не удастся, для этого нужна его заинтересованность. Поэтому на пару-тройку недель спрячьте горшок, наденьте на ребенка памперс и немножко сами успокойтесь на эту тему. Потом можно достать и предложить, но не сильно настаивать. Не надо провоцировать у ребенка протестное поведение. Если ребенок захочет посидеть на горшке и у него получится – прекрасно, обрадуйтесь, похвалите. Если нет – значит, еще маленькая, не доросла. Разные дети в разное время дорастают до горшка, и если ребенок не готов, мы провоцируем неврозы.

Подробнее см. в книге Млодик И. Книга для неидеальных родителей, или Жизнь на свободную тему Родительская библиотека [Текст]. – М.: Генезис, 4- е изд., 2010. – 232 с.

Нужны советы по поводу сына, которому 2 года и 7 месяцев. Он почти не разговаривает, но охотно и внимательно слушает стишки и песенки, понимает речь. Моторику развиваем с восьми месяцев. На горшок садиться не хочет – просто истерика на весь дом. Может, пока убрать на время горшок или все-таки настаивать и насильно высаживать? Как быть, чтобы не навредить?

Единственно правильного метода приучения к горшку нет. То, что получается у одних родителей, может не получиться у других. Есть только правила, которых надо придерживаться для осуществления этой процедуры. Никогда не принуждайте ребенка пользоваться горшком или унитазом против его желания. Попробуйте ему просто показать преимущества чистоты, попробуйте поменять горшок. Мальчик уже большой, попытайтесь с ним договориться. Пойдите с ним в магазин – пусть сам выберет себе горшок. Поставьте горшок в зону видимости. Сажайте на него мишку, куклу. Попробуйте показать сыну, как это делают другие дети (допустим, у друзей). У мальчиков в это время развито стремление подражать. Все это делайте спокойно, последовательно и терпеливо. Все произойдет тогда, когда вы сами перестанете переживать по этому поводу. Что касается речи: мальчики обычно позже начинают разговаривать. Если после трех лет ситуация не изменится – обратитесь к логопеду.

Подробнее см. в книге Фромм А. Азбука для родителей [Текст]. – Л.: Лениздат, 1991. – 319с. Новоторцева Н.В. Развитие речи детей. Дидактический материал по развитию речи у дошкольников и младших школьников: популярное пособие для родителей и педагогов. [Текст]. – Ярославль: ТОО «Гринго», 1995. – 240 с.
Симановский А.Э. Развитие творческого мышления детей [Текст]. – Ярославль: Академия развития, 1996. – 192 с.

Приучать малышей сесть за стол на ужин

Это отличный вопрос, потому что каждый родитель хочет прекрасного, без стресса, питательного семейного ужина, в то время как немногие трехлетние дети и еще меньше двухлетние старики, в развитии готовы сидеть на одном месте. Причина, по которой у большинства мам есть малыши, которые не садятся за обед, не в том, что им «разрешили» пастись, но это нормально для малышей пастись. Двухлетние дети редко бывают голодными по расписанию для взрослых, их легко насытить, и большинство находит бессмысленно сидеть за столом и смотреть, как другие люди едят, когда они хотят двигаться.

Я бы никогда не стал пристегивать ребенка к стулу в качестве удерживающего устройства, чтобы он мог сидеть за обедом — по крайней мере, если вы хотите обед без стресса (и эмоционально-здоровый ребенок)!

Я бы посоветовал семьям начать с разъяснения своих целей. Заставить малыша съесть здоровый ужин? Приучить их есть с семьей? Приятно проводить время с семьей каждый вечер?

Ваша заявленная цель состоит в том, чтобы дать ребенку хороший обед, а НЕ сделать так, чтобы это было стрессом для родителей.Согласитесь, что любые стратегии, которые стресс ребенок по определению будет вызывать стресс у родителя и отказываться от этого.

Семейный ужин, который вы можете устроить со старшими детьми, с хорошими манерами и разговорами, очевидно, будет вызывать стресс с малышом. Так что мой совет — это помнить, что малыши еще не готовы к тому обеду, который вы можете устроить со старшими детьми, и что малыши еще недолго. Нет причин саботировать ваши обеды, когда они станут старше, заставляя их ненавидеть время обеда сейчас.

Когда дети голодны, они голодны. Редкий малыш может дождаться ужина до 18:00, а редко работающий взрослый может поесть до 18:00. Так что мой совет состоит в том, чтобы накормить ребенка обедом, когда он в этом нуждается, а затем позволить ему съесть что-нибудь приятное (например, нарезанные фрукты, теплое молоко с небольшим количеством ванили или арахисовое масло на крекерах) с родителями во время ужина. Конечно, предложите ему то, что вы едите, но весь стресс, связанный с получением его есть ушел. У него все еще есть время, чтобы пообщаться и повеселиться со своими родителями, и он начинает получать представление о семейном ужине.

Конечно, он может не захотеть оставаться более пяти минут, но, опять же, это нормально с точки зрения развития. Когда он станет старше, ему захочется подольше посидеть с его родителям, потому что он начнет есть больше за обедом, и потому, что он найдет беседу более интересной.

Гораздо легче научить малыша есть здоровую пищу раньше. Он может сидеть в своем стульчике на кухне, пока вы готовите остаток ужина. Моя собственная уловка заключалась в том, чтобы читать своему двухлетнему ребенку, пока он ел свой обед, чтобы он был готов просидеть на одном месте достаточно долго, чтобы найти свои овощи. интересно.В остальном он был настолько активен, что примерно через две минуты потерял интерес к еде.

Исследования показывают, что дети, которые смотрят телевизор во время еды, менее осознают свою еду. Если вы читаете им, они смотрят на еду, пока кормятся. Если они смотрят телевизор, они этого не делают. Это создает плохую привычку переедать. Если вы включаете телевизор во время семейного обеда, это не соответствует его цели.

Если вам посчастливилось иметь ребенка, который, конечно, интересуется едой, то непременно накормите ее большой здоровой закуской в ​​16:00, а затем позвольте ей поесть. с семьей.Но опять же, не беспокойтесь о том, сколько или что она ест; убедитесь, что ее потребности в питании удовлетворяются в течение дня. И снова, не беспокойтесь о том, как долго она остается за столом.

RE выпас — Малыши лучше всего себя чувствуют, когда пасутся, потому что их животики маленькие и им нужен постоянный источник энергии. Малыши нуждаются в небольшом питании и регулярные закуски. Никогда не заставляйте малышей есть что-нибудь. Просто предлагайте одну и ту же еду снова и снова. В конце концов они попробуют. Обычно они должны быть познакомился с новой пищей не менее десяти раз, прежде чем попробовать ее.Проявите пример того, как сильно ВЫ любите овощи, и отметьте, что «когда они больше», их вкусовые рецепторы тоже будут более взрослыми, и им понравится все это вкусное.

Никогда не зацикливайтесь на приеме пищи. Дети не морить себя голодом. Фактически, многие малыши получают больше калорий, чем им нужно. Намного более важная цель — получить правильный баланс питания для вашего малыша, чтобы он не просто загружался молоком и углеводами, которые могут вызвать дефицит железа, и слишком мало витаминов Прием A и C.40% малышей разборчивы в еде. Ужин не должен быть в центре вашего внимания с точки зрения питания, потому что слишком много всего происходит, и время не подходит для малышей. У вас есть целый день, чтобы получить в них правильный баланс питания. Ваша работа — поставлять здоровую пищу. Работа вашего ребенка это решить, сколько съесть. Любой другой подход предполагает расстройства пищевого поведения и борьбу за власть. Борьба с вашим ребенком за ее тело — это вы никогда не выиграет.

Как привлечь малыша к столу? Большинство малышей заняты и самостоятельны.Даже когда они голодны, их трудно прервать, чтобы достать подойти к столу. ВСЕМ малышам необходимо заблаговременно уведомлять о переходе, в том числе о приеме пищи. Возможно, будет очень полезно дать ребенку несколько предварительные предупреждения об ужине. «Хорошо, вы можете немного поиграть со своими поездами, но, чтобы вы знали, мы будем обедать через полчаса.» «Ужин почти готов, мы будем есть через пятнадцать минут». и т. Д.

Иногда, даже с предупреждениями, детям трудно остановить то, что они делают, чтобы подойти к столу.вместо борьбы за власть, чтобы заставить их сиденья, постарайтесь развлечься. Например, сыграйте в «Удиви меня». Спросите своего сына, может ли он забраться в собственное кресло, и, когда он скажет «да», выразите свое недоверие. Он поспешит вам показать. Или гонка с ней: «Готов поспорить, мы с тобой сядем на свои места до того, как папа сядет за стол. Хочешь участвовать в гонке?» Или, Ваш ребенок когда-нибудь был в самолете? Вы можете начать с роли бортпроводника и сказать: «». Посадка на рейс 1234 начнется через 5 минут.Пожалуйста, пройдите к выходу ».« Все пассажиры с билетами должны теперь сесть и занять свои места ». Затем приходите вести себя как бортпроводник, пока вы подаете еду.

Вы можете увеличить вовлеченность вашего ребенка в прием пищи, используя детский стульчик, который прижимается вплотную к столу, например Stokke Tripp Trapp. Это помогает ребенку чувствовать себя более связанным со всеми за столом, вместо того, чтобы быть немного отстраненным за подносом для стульчика. И излишне Скажем, сиденье малыша должно быть удобным.Например, малыш должен чувствовать себя в безопасности, но не в ловушке, а свисающие ноги вызывают дискомфорт. достаточно, чтобы заставить любого захотеть сбежать из-за стола. Ваш ребенок не сможет сформулировать свой дискомфорт, поэтому стоит уделить ему особое внимание.

Можно ли разрешить ребенку принести игрушку к столу? Секрет управления малышами в том, чтобы найти баланс между предоставлением ему возможности делать выбор и чувствует, что его толкают, и устанавливает соответствующие ограничения, чтобы он чувствовал себя в безопасности. Так что, на мой взгляд, дать ребенку некоторый контроль, позволив ему выбрать тихую игрушку. приносить к столу не только хорошо в долгосрочной перспективе (никакой борьбы за власть, поэтому никакого реактивного, злого подростка позже!), это хорошо в краткосрочной перспективе — ваш ребенок будет на 100% более отзывчивым.

Давайте подумаем о Тедди и обеденном столе. Стол для малыша высокий, для него немного чуждый. Он даже не может хорошо это видеть, когда ходит к. Сидеть за одним — это то, чем занимаются взрослые. Он может чувствовать себя несколько ненадежно в своем высоком сиденье-бустере, привязанном к стулу. Он ограничен стул или бустер, что не является естественным состоянием для малышей. Он чувствует себя немного сбитым с толку, когда его игра прерывается и его поднимают на место. Ему говорят сидеть спокойно, что против его натуры.Его естественное желание ощутить свою пищу тактильно и поиграть с ней, вот как он исследует мир, его не одобряют. Его родители часто говорят о вещах, которых он не понимает. Они часто подталкивают его попробовать продукты, которые не чувствуют себя в безопасности с ним (это эволюционная причина придирчивости малышей — они будут есть только знакомую пищу, потому что незнакомая пища может быть ядовитым.)

В эту пугающую ситуацию входит Тедди. Друг! Надежный и приятный компаньон.И ребенок будет отвечать за Тедди, который еще меньше и менее мощный. И Тедди может быть его фольгой, его дегустатором на случай, если горох окажется опасным. Какое беспроигрышное решение!

Исследования показывают, что дети могут понять хорошие манеры к пяти годам (не то чтобы они всегда их использовали!). ожидайте, что средний малыш будет устраивать беспорядок, ерзать за столом, играть с едой и говорить с набитым ртом, и не всегда пользоваться ножом и вилка.Не беспокойся об этом. Ваша цель — приятный ужин без стресса, верно? Сосредоточьтесь на связи.

Что подводит нас к интересному разговору. Очевидно, что 2-3-летние дети не лучшие собеседники, но они хотят, чтобы время за столом было приятным. для всех, как родители должны направлять беседы?

Большинство родителей устали и не в лучшей форме в час обеда. Это втройне для малышей. Итак, пока вы можете собрать все вместе и сделать ужин приятным, Я думаю, что вам как родителю нужно дать себе перерыв.Не ждите отличного разговора с малышом. Сосредоточьтесь на нем или на ней несколько минут, спрашивая очень конкретные вопросы об их дне. «С кем вы сидели рядом во время кружка? Какую историю читала учительница? Дождь прекратился достаточно, чтобы вы могли играть на улице?» работ лучше, чем «Как был детский сад?» Конечно, не обижайте других присутствующих детей. По мере взросления они становятся хорошими образцами для подражания для малыша.

Не зацикливайтесь на том, что они едят (помните, вы раньше кормили малыша.) Сделайте минимум напоминаний о манерах и сделайте обстановку приятной. и веселья в течение десяти минут, которые могут длиться. Когда малыш уйдет, вы сможете более интересно поговорить с любыми детьми постарше (см. Мою статью 50 замечательных вопросов, которые можно задать своему ребенку, чтобы провести потрясающую семейную беседу.

Итак, каков разумный период времени для 2-3-летнего ребенка, чтобы сесть за стол? Пока двух-трехлетний ребенок хочет сесть за стол. Серьезно, если вы хотите, чтобы еда была без стресса, зачем заставлять малышей садиться за стол, если они этого не хотят? И зачем вам создавать такую ​​борьбу за власть, тебе не обязательно с малышом? И заставить их возненавидеть саму идею обеда?

Конечно, если вам интересно, что вы все сядете вместе, тогда они всегда будут сидеть с вами вначале, и как долго это продлится, будет зависеть от вашего малыша, и насколько вы готовы сосредоточить свой обед вокруг малыша.Я лично считаю, что это здорово, когда они сидят с тобой пять минут а затем уйти, потому что тогда у мужа и жены будет несколько минут, чтобы улыбнуться друг другу и насладиться моментом, не говоря о логистике! (Конечно, Ваш дом защищен от младенцев, а малыш рядом.)

Итог: Пригласите малыша к столу и сделайте так, чтобы ему было приятно находиться там. Но уменьшите нагрузку на себя, убедившись, что она ее потребности в питании удовлетворяются в течение дня и не приходят на стол голодными.Предложите ей выбор здоровой пищи и позвольте ей решать, сколько ей есть. Через несколько лет вы сможете замечательно беседовать на семейных обедах. А пока позвольте ей уйти, когда она будет готова, и наслаждайтесь временем взросления!

сидений Bumbo: использовать или не использовать?

Родители хотят для своих детей самого лучшего. Вот почему нас часто спрашивают о Bumbo Seats. Родители хотят знать: можно ли использовать такое сиденье для моего ребенка, который еще не может сесть? Повредит ли это устройство развитию моего ребенка?

Это важные вопросы, которые следует задать, учитывая, что развитие двигательных паттернов у младенцев начинается со дня рождения ребенка и может влиять на все, от их способности кататься, ползать и ходить, чтобы заниматься спортом в старшей школе.

Но поиск четкого ответа может сбить с толку из-за противоречивой информации о пригодности этих устройств, в зависимости от того, спрашиваете ли вы производителя или специалиста по моторным моделям.

Обычно новые родители получают Bumbo Seats в подарок до рождения ребенка. Эти сиденья обычно используются для поддержки детей, прежде чем они смогут самостоятельно сесть и сесть. Производители этого сиденья заявляют, что делают именно это, и сиденья делают это эффективно.Однако сиденья не учитывают исследования развития двигательных паттернов младенцев, например, из парадигмы динамической нервно-мышечной стабилизации, которые противоречат использованию таких устройств.

С точки зрения развития, мы советуем родителям избегать Bumbo Seats . Вот два заявления от Bumbo Seat, которые вселяют уверенность в том, что эти сиденья полезны и полезны для младенцев. Вместо этого эти утверждения не подтверждаются биомеханической и неврологической наукой.Вот заявления:

Утверждение 1. Это нормально — поддерживать ребенка, прежде чем он сможет сделать это самостоятельно.

На веб-сайте Bumbo Seat указано:

«Напольное сиденье Bumbo было разработано для маленьких младенцев, которые еще не могут самостоятельно сидеть. Как только ваш ребенок сможет поддерживать собственную голову, вы можете усадить его в напольное сиденье Bumbo ».

Проблема в том, что детские сиденья на полу настолько эффективно помогают ребенку сесть, что они ставят под угрозу способность ребенка развивать устойчивость тела, чтобы самостоятельно занять сидячее положение, и могут мешать ребенку двигаться естественным и независимым образом. со временем.

Тогда у ребенка может возникнуть риск развития аномальных двигательных паттернов, которые могут повлиять на все, от повседневных движений в детстве до спортивных занятий в подростковом возрасте и во взрослом возрасте.

Когда младенец двигается первым, у него очень мало контроля. Но если им позволить двигаться независимо, они со временем разовьют больше устойчивости и силы. Без вмешательства 6-месячный младенец начнет переворачиваться и ползать. Со временем они разовьют устойчивость, чтобы сидеть самостоятельно в течение коротких периодов времени.В период с 6 до 12 месяцев они смогут дольше сидеть самостоятельно.

Для развития этих двигательных паттернов ребенок должен иметь возможность взаимодействовать со своим окружением без поддержки и препятствий. Эти захватывающие вехи, являющиеся частью процесса развития, происходят, когда ребенок готов и когда у него развиваются все необходимые двигательные паттерны для этого.

Таким образом, с биомеханической точки зрения, когда ребенок, который не может самостоятельно сидеть, принудительно принудительно смещается в это положение с помощью внешнего устройства, такого как Bumbo Seat, в конечном итоге это не приносит им пользы.

Утверждение 2: Ваш ребенок сможет взаимодействовать со своим окружением.

Особенность, которую продвигает Bumbo Seat, — повышенное взаимодействие с окружением младенца. Как указано на их веб-сайте:

«Сиденье имеет множество технических конструктивных особенностей, которые поддерживают осанку ребенка, позволяя ему взаимодействовать с окружающим миром».

Это правда, что стул позволяет младенцам взаимодействовать с их окружением. Однако, поддерживая осанку ребенка, стул мешает ребенку развить собственную устойчивость.

Вместо этого, лучшая среда для этих экспериментов и открытий — это непринужденная обстановка на животе и спине в безопасном месте. Эта поза по-прежнему позволит ребенку взаимодействовать с окружающим, поддерживая его естественное и полное развитие. Тем не менее, время на животик так же или лучше для поощрения взаимодействия с окружающей средой, так как младенцы могут получать сенсорные сигналы, которые будут запускать развитие мозга и двигательных паттернов в естественном прогрессе.

Наша рекомендация: время для живота и спины

Мы не рекомендуем сиденья Bumbo или другие аксессуары для передвижения младенцев, которые стимулируют движение ребенка, прежде чем он или она сможет выполнить это движение самостоятельно. К таким устройствам относятся ходунки, прыгуны или тренажеры. Вместо этого выбирайте животик и спинку для младенцев, начиная с рождения. Эти безопасные, эффективные и способствующие мобильности варианты — идеальные положения для малышей, чтобы они росли с нуля.

По мере того, как дети развивают устойчивость тела и способность сидеть, можно использовать эти устройства.Тем не менее, мы по-прежнему призываем пациентов ограничить использование этих стульев и устройств, отдавая предпочтение времени на животике.

Основные выводы

Младенцы — невероятные приспособления и ученики. А младенцам для развития требуется время, лежащее на спине и животике. Вот почему мы не рекомендуем сиденья Bumbo и другие фиксированные устройства для младенцев, например детские напольные сиденья и перемычки.

Вместо этого будьте проще и дайте ребенку возможность развиваться в своем собственном темпе с минимальным вмешательством.Тогда на каждом этапе вы будете праздновать вместе с ними!

Узнать больше

Изучите наши ресурсы о том, как способствовать развитию идеального двигательного паттерна у вашего ребенка без использования сидений Bumbo, других детских ортопедических приспособлений (IOD) или помощи взрослых, которые могут задержать или повлиять на развитие ребенка. Узнайте больше на нашей образовательной платформе под названием «Создайте своего ребенка с нуля».

ресурса

«Альтернативы использованию Bumbo Seat»

«Подсказки по времени на животик»

«Остерегайтесь бездельника»

Хотите узнать, как развивается ваш ребенок?

Поговорите со специалистом по кинезиологии развития, таким как доктор.LoRang. Чтобы записать своего ребенка на оценку, просто позвоните нам по телефону 515-421-4018. Будем рады видеть вашего малыша!

Почему некоторые дети пропускают стадию ползания

Не все малыши осваивают ползание до того, как научатся ходить. Некоторые бегают, шаркают, извиваются или катятся.

Как первый родитель, я была одержима , отслеживая развитие моего сына . Я сравнил небольшие успехи Тео с тем, что я читал в родительских книгах и на веб-сайтах, или с тем, что делали дети моих друзей.Я старательно отмечал основные этапы физического развития: улыбался, переворачивался, тянулся, садился. Но здесь Тео сделал долгую паузу.

В девять месяцев он с радостью сидел на одеяле и играл с игрушками, находящимися в пределах его досягаемости, не делая для этого перерыв, пока я готовил или читал. Мы хвалили его за то, что он был легким ребенком. Затем, однажды, вытянув ноги перед собой, как маленький йог, он двинул задницу вперед. Он делал это снова и снова, двигаясь по прямой, с небольшим отскоком по мере того, как набирал скорость.Сначала нас с мужем забавляла причудливая манера передвижения Тео. Потом просто стало нормально. Он подскакивал, чтобы поприветствовать кого-нибудь у двери, и подпрыгивал в позе лотоса по траве или тротуару, чтобы взять мяч или погладить собаку.

По словам Энн Роуэн-Легг, педиатра из Детской больницы Восточного Онтарио в Оттаве, большинство младенцев ползают, и они обычно появляются в возрасте от семи до 10 месяцев. К тому времени, когда Тео, наконец, научился ходить в 18 месяцев (что уже поздно), мне все еще не терпелось проверить «ползание» из списка вех.Он его вообще пропустил.

«Я могу понять, почему родители испытывают стресс, — говорит Роуэн-Легг. Но до тех пор, пока общая моторика вашего ребенка, такая как переворачивание и сидение, оценивается практикующей медсестрой или врачом во время регулярных осмотров ребенка, родителям не следует беспокоиться, если их ребенок не ползет. «Какой бы механизм они ни использовали, это позволяет им развивать координацию и равновесие», — говорит она. «Это позволяет ребенку исследовать свое окружение и обрести чувство независимости, и есть разные способы сделать это.»Что нужно знать о первых этапах развития ребенка

Эти методы обычно включают ползание или скольжение по животу и шарканье ягодиц — с использованием ног, а иногда и рук, чтобы двигаться в сидячем положении. Ползание коммандос (только руки) — еще один популярный прием. Некоторые младенцы даже перекатываются из одного конца комнаты в другой.

Натали Ториэль, мама из Торонто, говорит, что у ее сына Майло, которому сейчас почти три года, был свой уникальный способ передвижения: походка медведя. Он пробирался из точки А в точку Б, держа ноги и руки на полу, а заднюю часть тела высоко в воздухе.Поначалу его необычные движения заставили ее волноваться. «Я боялся, что если он пропустит традиционное ползание, пропустит ли он и следующий этап?» — говорит Ториэль. Роуэн-Легг заверяет родителей, что это не так. «Нет доказанной связи между отсутствием ползания и трудностями в обучении или когнитивными проблемами», — добавляет она. На удивление мало данных о том, какой процент младенцев пропускает ползание. Это может быть связано с тем, что сцена очень разнообразна по стилю и продолжительности. Она также отмечает, что в культурах, где детей дольше носят на спине матери, младенцы чаще сразу отправляются на прогулку.

Если вы хотите побудить ребенка ползать, поместите его на живот на несколько минут, чтобы развить силу рук. Сядьте перед ним или поставьте игрушку на его пути, чтобы побудить его двигаться вперед.

Сыну Ториэль Майло совсем не нравилось проводить время на животике. «Он ненавидел это. Он всегда был по-настоящему беспечным маленьким парнем, а не большим крикуном, но времяпровождение с животиком было практически невозможным ». Ее младший сын, шестимесячный Каспер, похоже, пока любит отдыхать на животе, и может оказаться, что он ползает.А может и нет. «Я просто посмотрю, как он развивается и что ему нравится, и на этот раз не буду беспокоиться, потому что Майло оказался счастливым и здоровым, и я верю, что Каспер тоже».

Подробнее:
Как ускорить развитие мозга вашего ребенка
3 признака того, что ваш ребенок переживает скачок роста

Все о позе сидя + упражнения, которые помогут ее исправить

W-сидение — это когда ребенок сидит, скрестив колени перед собой, поставив ступни и лодыжки по обе стороны от бедер.Это положение известно как W-сидение, потому что оно создает W-образную форму. Малыши довольно часто играют в сидячем положении W. Обычно это становится проблемой только в том случае, если ваш ребенок W сидит часто или если это его предпочтительное положение для сидения. Продолжайте читать, чтобы узнать больше о том, как страшно сидеть в малышах и как это исправить.

• Выравнивание / расположение костей в утробе матери (строение ребенка может предрасполагать его к W sit)
• Слабость сердечника / ствола
• Чрезмерная гибкость бедра и / или гипермобильность суставов
• Низкий мышечный тонус (обратите внимание на эти упражнения при гипотонии)
• Это проще! Более широкая база проще, требует меньше мышечной работы и меньше утомляет

• W сидя заставляет колени вращаться внутрь.Повышенная нагрузка на колени может со временем привести к боли в коленях.
• Это может способствовать увеличению количества поступлений. Если ваш малыш уже гипермобильный, это более вероятно. Вращение ног, когда они сидят изо дня в день в течение нескольких лет, может привести к вывернутым пальцам ног при других занятиях, таких как стояние, круизы и ходьба.
• Это вызывает напряжение в мышцах — в бедрах, подколенных сухожилиях, лодыжках и ступнях.
• Если ваш малыш сидит W, он часто не может переходить, что может повлиять на его развитие моторики.

• Растянуть! Вам не удастся избавиться от W-сидения, если ваш ребенок скован. Хорошая растяжка должна длиться не менее 30 секунд. Пение песен или просмотр коротких видеороликов помогут скоротать время!
• Чтобы растянуть бедра , попробуйте растяжку баттерфляем! Сидение W — это внутреннее вращение бедра, поэтому нам нужно растянуть эти бедра в противоположном направлении. Сядьте на землю так, чтобы ваш ребенок был перед вами, так, чтобы его ступни соприкасались.Обхватите ногами ноги ребенка в одном и том же положении, чтобы они были рядом и оставались спокойными. Слегка надавите руками на колени ребенка по направлению к земле.
• Для растяжки подколенного сухожилия рассмотрите метод перетягивания каната. Начните с того, что вы и ваш ребенок сидите на земле с прямыми ногами, лицом друг к другу. Положите ступни ног на ступни ребенка и возьмитесь за их руки, затем осторожно потяните их на себя, держа ноги прямыми.Проверьте, где они растягиваются, чтобы убедиться, что вы растягиваете подколенные сухожилия, а не поясницу. Они должны чувствовать растяжение в задней части ног, а не в пояснице.
• Не забудьте растянуть лодыжки ! Чтобы растянуть икры, вы можете попросить ребенка сесть или лечь на спину. Держа ступню ребенка в руке, слегка надавите на основание пальцев ног и согните ступню к его голове. Задержитесь на 30 секунд, как только почувствуете сопротивление. В икре есть две мышцы, поэтому держите их колено прямо, чтобы растянуть икроножную мышцу, и вы можете согнуть их колено, чтобы растянуть камбаловидную мышцу.
• Чтобы устранить и предотвратить схождение стопы , нам нужно растянуть ступни в противоположном направлении. Для начала возьмитесь за пятку ребенка одной рукой. Другой рукой возьмитесь за переднюю часть стопы у основания пальцев и осторожно потяните пальцы ног наружу, к стороне мизинца.
• Усиливайте сердечник! Слабый корпус вызывает плохую осанку. W-сидение требует очень небольшой основной работы, поэтому осанка станет проблемой, если их привычка W-сидения продолжится.

• Позиция краба . Чтобы было весело, поместите детские ножки на ползунки или бумажные тарелки и попросите ребенка выпрямить одну ногу за раз, чтобы разрушить башню из блоков, опрокинуть кеглю для боулинга или ударить по мячу.
• Арт до щиколотки! Когда ваш ребенок лежит на спине и опирается на локти, поместите воздушный шарик или мяч между его лодыжками. Согнув колени и бедра, попросите их нарисовать радугу, двигая ступнями по дуге.Для детей постарше попросите их написать азбуку или свое имя ногами!
• Мертвая ошибка. Пусть ваш ребенок лежит на спине, руки и ноги находятся в воздухе. Попробуйте сделать это, согнув колени под углом 90 градусов или держа ноги прямыми. Поставьте игрушку или мешок с фасолью на ноги или голени, чтобы побудить их удерживать позу («не позволяйте Тедди упасть в лаву!»).
• Игра для рук и коленей укрепляет мышцы кора с дополнительным преимуществом тренировки рук! Детям понравится играть с кремом для бритья или пластилином, раскрашивать или рисовать или даже собирать пазл.
• Ходьба на коленях. Пусть ваш ребенок несколько раз пройдется коленом между двумя столами, чтобы построить башню из блоков или принести кусочки игрушки. Например, вы можете разместить строительные блоки на одном столе, а строительную зону на другом столе или копилку на одном столе и все монеты на другом, перемещая по одному объекту за раз. Это нацелено на стабилизацию ядра и усиление перенасыщения. Альтернативным занятием является ходьба на коленях с толканием утяжеленной корзины для белья, чтобы еще больше задействовать мышцы живота!

• Сидеть сбоку, на штативе / на кольце или портняжном, иначе известное как «яблочное пюре крест-накрест»
• Приседания — выполнение глубоких приседаний — это испытание на хорошее равновесие.
• Встаньте с пола — классное детское кресло отрывает бедра от пола и выскакивает из положения W.
• Если ваш ребенок склонен к W, сидя во время игры на полу, детский игровой стол побуждает его играть выше! Эти столы часто идут с дополнительным местом для хранения, что отлично подходит для Lego, поездов, колючек и т. Д. Вы можете попробовать заставить их играть, стоя на высоких коленях или на полу. Бонусные баллы за то, чтобы держать животик подальше от стола!
• Руки и колени или лежа на животе — две отличные позиции для игры на полу.
• Надевайте на них высокие кеды, пока они играют! Жесткая обувь с высоким верхом не может уменьшить W при сидении, но она будет держать ступни в лучшем положении, чтобы уменьшить схождение.

Отказаться от привычки сложно, особенно когда дело касается сидения W. Одна вещь, которая может помочь, — это привлечь всех в вашей семье к сидячему патрулированию. Выберите семейную фразу или слоган, чтобы помочь няне W исправить свое тело. Например, вы можете сказать своей семье: «Если мы увидим Сюзи в позе W, мы можем сказать« ______ », а затем помочь ей выбрать лучшую позу для ее тела.”Некоторые варианты для рассмотрения:

• «ноги вперед, пожалуйста!» или «ноги вперед, пожалуйста!» Они помогают при перемещении вашего ребенка в кольцо, долгое сидение или сидение портного, также известное как «яблочное пюре крест-накрест».
• «ноги друзья, держатся вместе!» Этот вариант отлично подходит для того, чтобы переместить вашего ребенка в кресло сбоку, также известное как сиденье русалки.
• «Пожалуйста, сядьте на попу» подходит для любого альтернативного положения сидя, которое может выбрать ваш ребенок.

Обеспечение этих последовательных словесных сигналов при изменении положения ног вашего ребенка поможет научить его в конечном итоге реагировать на словесный сигнал, самостоятельно меняя положение ног. Кроме того, формулировка словесного сигнала в позитивном ключе, например «ноги впереди!», А не в негативном, например, «не сидеть» или «перестань так сидеть!», Менее расстраивает и более эффективна. для долгосрочного изменения.

Об авторе

Кейт Парр — детский физиотерапевт в Центре NAPA.Ее любимое животное — улитки, потому что они напоминают ей не торопиться и наслаждаться прекрасными подробностями жизни. Она любит десерты почти так же, как любит долгие прогулки с мужем по пляжу на закате.

Дополнительные ресурсы NAPA

занятий, которые помогут вашему ребенку научиться сидеть и ползать

Если ваш ребенок мало видит, обязательно адаптируйте эти упражнения, чтобы лучше использовать оставшееся зрение.

Поместите ребенка в положение сидя, расставив ноги и руки. впереди, чтобы поддержать себя.Покажи ему игрушки и положи их в в разных местах, например, между ног, справа и слева его тела. По мере того как он будет искать игрушки, он будет использовать и развивать свое равновесие.

Когда ваш ребенок может лечь на живот и подтолкнуть верхнюю часть тела вверх с прямыми руками он готов начать учиться ползать.Деятельность в этом разделе может помочь ему научиться двигать верхней и нижней частью тела отдельно, чтобы перенести вес на его руки и ноги и перенести его вес с бок о бок. Все эти навыки важны для обучения ползанию и должны выполняются в указанном здесь порядке.

1. Когда ваш ребенок лежит на животе, положите ему несколько игрушек рядом с его поясом. Затем помогите ему оттолкнуться одной рукой, а другой взять игрушку.
2. Поставьте ребенка на одну из своих ног, чтобы его руки были прямыми, а колени согнутыми.Чтобы помочь ему перенести вес на руки и ноги и перенести его вес из стороны в сторону, покачивайте ногой из стороны в сторону, мягко надавливая на его плечи и поясницу.

Попытайся найти свою игрушку, Ахмед.

3. Положите ребенка на ногу боком. Поставьте перед ним несколько игрушек справа и слева. Поощряйте его тянуться к игрушке сначала одной рукой, затем другой.

Диего, вот твой любимый шейкер. Вы можете прийти и получить это?

4. Если ваш ребенок волочится животом, когда начинает ползать, поддерживайте его живот руками или полотенцем.Когда он приближается к игрушке, слегка потяните полотенце вверх с одной стороны, затем с другой, чтобы он научился переносить свой вес из стороны в сторону. По мере того, как он становится более способным, оказывайте ему меньше поддержки.

Давай, Конти, возьми погремушку.

5. Как только ваш ребенок сможет самостоятельно ползать на четвереньках, посоветуйте ему потянуться за игрушкой. Постарайтесь, чтобы он двигался вперед, чтобы он не сидел на ягодицах.

Еще один шаг, Альфредо. Тогда поиграем с твоей чашкой и коробкой!

6. Как только ваш ребенок научится ползать, предложите ему подняться по лестнице.Положите его руки на первую ступеньку и двигайтесь вместе с ним. Затем помогите ему развернуться и спуститься по лестнице, сидя на его ягодицах.

Как только ваш ребенок начнет ползать, убедитесь, что места, где он ползает, чисты и безопасны для него.

4 шага, чтобы заставить ребенка снова заснуть, когда он учится стоять!

Ваш ребенок учится вставать, что приводит к нарушению сна? 4 простых шага, чтобы уложить ребенка снова спать, научившись стоять!

В любом месте в возрасте от 7 до 15 месяцев младенцы учатся подтягиваться, чтобы встать.Они могут так гордиться собой! Это так захватывающе, потому что вы знаете, что подъем, чтобы встать, обычно является первым шагом в обучении ходьбе! Это также может быть , одна из самых сложных вех на пути к сну ! Часто ребенок принимает положение стоя только для того, чтобы не знать, как снова опуститься! Читайте дальше, чтобы узнать о 4 шагах, необходимых для того, чтобы ребенок снова заснул, когда он учится стоять!

Что может быть лучше для тренировки подтягивания, чем в кроватке ?! В 10 вечера, в 2 часа ночи, а затем еще раз в 3 часа ночи … Я уверен, вы поняли.Если у вас уже есть малыш, вы наверняка помните этот этап!

Очень легко снова и снова укладывать ребенка, но это может легко превратиться в игру.

«Я встаю, ты ложишь меня.
Я встаю, ты ложишь меня ».

Снова и снова! Так весело! Для ребенка, а не для тебя!

Через это пройдет каждый ребенок. Это один из этапов «это тоже пройдет», но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы не допустить, чтобы это превратилось в новую ассоциацию.Прежде чем вы это узнаете, вы снова будете просыпаться много раз за ночь, и вашему малышу требуется все больше и больше времени, чтобы успокоиться, пока вы ждете, когда вы войдете и поможете ему отступить.

Но это не должно продолжаться дольше необходимого! Мы разработали пошаговый план действий, чтобы помочь вашему ребенку как можно быстрее адаптироваться и вернуть всем нормальный сон.

Шаг 1: Практикуйтесь вне детской кроватки!

Серьезно, это действительно единственное, на чем вы хотите больше всего сосредоточиться в следующие 2–4 дня.В течение дня, когда вы не спите, вы можете работать со своим ребенком, сидя вместе на полу или пока он играет в своей кроватке.

Находясь вместе на полу, вы можете помочь ребенку подтянуться, держась за руки, а затем осторожно увести его в сидячее положение. Если вы тренируетесь в кроватке, вы можете посоветовать ему подтянуться на перекладине, а затем взять его за руки и направить в сидячее положение.

Шаг 2: Уберите одну руку

Как только ваш малыш научится подтягиваться и сесть под вашим руководством, вы затем выполните то же действие, что и в шаге 1, но на этот раз вы уберете одну руку, чтобы помочь ему сесть.Это позволит вашему ребенку научиться использовать свои руки, чтобы помочь себе сидеть.

Маленькие шаги укрепляют уверенность вашего ребенка в своих способностях и позволяют вам поддерживать его, пока он учится.

Шаг 3. Порекомендуйте им сесть

Вы продолжите то же подтягивание, но на этот раз вы поможете им встать самостоятельно, а затем подтолкните их к сидячему положению только своими словами. Это может занять много попыток, поэтому, если они не получат это сразу, используйте метод одной руки еще немного, пока они не смогут это сделать.

Шаг 4: Возникает уверенность!

К этому моменту вы достаточно укрепили их уверенность в себе, и теперь вы можете точно знать, что ваш ребенок способен лечь обратно. Это означает, что перед сном они смогут вернуться к лежанию самостоятельно и, в конце концов, они будут достаточно практиковаться в стоянии, чтобы новизна исчезла и сон вернулся в норму!

Следуйте подсказкам вашего ребенка и принимайте их день за днем. Каждый ребенок индивидуален, и может потребоваться повторение шагов.Сколько времени это займет, также будет зависеть от каждого ребенка, так что наберитесь терпения. Практика, практика, практика! За пределами детской кроватки! Вы все вернетесь к ночному сну в кратчайшие сроки!

Если вам нужна дополнительная помощь в засыпании ребенка ночью, посетите страницу наших услуг, чтобы узнать, как вы можете получить программу, специально разработанную для вас, с нашими услугами консультанта по сну!

http://restfulparenting.com/wp-content/uploads/2017/07/4-Steps-to-get-Baby-Back-to-Sleep-when-Learning-to-Stand-1.png

Мой ребенок не может сидеть прямо и много ерзает в школе. Какова причина?

Дети младшего возраста, поступающие в формальную школу, должны, возможно, впервые в истории, сидеть и работать за столом в течение довольно длительных периодов времени. Чтобы сделать это легко, ребенку нужна соответствующая гибкость, мышечная сила, координация и контроль осанки.

Физические и подвижные дети, естественно, сидят прямо за столом.

Дети, которые ерзают, двигаются и сутулиться во время сидения, часто не имеют необходимой физической формы и выносливости, чтобы сидеть; они часто считают, что сидение прямо вызывает дискомфорт в спине и ногах.

• Гибкость бедра , чтобы бедра могли располагаться параллельно друг другу на сиденье стула с вертикальным тазом.
• Гибкость туловища и выносливость мышц для легкости и комфорта удерживания туловища в вертикальном положении.
• Гибкость шеи и сила мышц для поддержания головы в вертикальном и устойчивом положении при движении рук.
• Стабильность туловища : способность удерживать туловище и голову в устойчивом положении при перемещении рук.
  

Почему некоторым детям трудно сидеть прямо?

Сгущенная поза обычно связана с напряжением в мышцах, которые переходят от нижней части спины к спине и по бокам бедер.

Из-за этой стеснения трудно и неудобно сгибать бедра до 90 ⁰ с параллельными бедрами. Для компенсации ребенок наклоняет таз назад, сгибает туловище и раздвигает ноги, а иногда приподнимает пятки.Как проверить напряжение в мышцах бедра

Если вы попросите ребенка с напряжением в мышцах бедра сесть прямо и параллельно бедрам, он будет жаловаться на дискомфорт в голенях, а иногда и в спине.

Когда вы сидите прямо, мышцы спины должны работать, чтобы поддерживать туловище в вертикальном положении. Если они слабы и имеют плохую выносливость, сидение в вертикальном положении становится утомительным. Ребенок снимает дискомфорт, опираясь на руки при работе за столом, или может подпирать голову рукой.

Ребенок, сидящий с согнутым туловищем, должен вытянуть шею, чтобы поднять голову и видеть вперед. Это приводит к напряжению в мышцах-разгибателях шеи и слабости мышц-сгибателей шеи. Эта комбинация затрудняет удержание головы в вертикальном положении при работе за столом.

Ребенок может подпереть голову рукой, когда мышцы шеи устают.

Дети с плохой осанкой сидя очень часто также испытывают трудности с удержанием туловища и головы в устойчивом положении при движении рук.

Когда ребенок поднимает руку в сторону , туловище может наклониться в сторону, а не оставаться в вертикальном положении.

Попробуйте следующее с ребенком

Пусть ваш ребенок сядет на табурет, поднимите руки на высоту плеч и оставайтесь в этом положении на 20 медленных счетов.

Ребенок с хорошей устойчивостью головы и туловища (стержня) может легко удерживать это положение.

Дети с плохой устойчивостью туловища (сердечника) считают удержание этого положения тяжелым трудом.Чем дольше ребенок удерживает позицию, тем больше может медленно смещаться туловище назад.

Дергание может быть признаком беспокойства

Если ребенок находит задание трудным, это может вызвать беспокойство, повысить уровень возбуждения и привести к тревожному ерзанию.

Попробуйте следующее

Пусть ваш ребенок сядет за стол и сыграет в игру, которая ему / или ей нравится и которая кажется ему относительно простой.

Затем позвольте вашему ребенку выполнить задание по рисованию или письму, которое он / она считает трудным и предпочел бы избегать.

Наблюдайте за осанкой вашего ребенка во время каждого из этих заданий.

Влияет ли характер задания на осанку вашего ребенка и его склонность к ерзанию?

Ваш ребенок сидит прямо, уделяя внимание легкой и приятной задаче, но начинает ерзать и начинает сутулиться при выполнении сложной задачи?

Подробнее

Слабость основных мышц и плохая стабильность кора

Оценка слабости и устойчивости основных мышц в положении сидя

Узнайте больше и начните тренироваться прямо сегодня

Онлайн-руководство по фитнесу и координации SfA
Всего 20 долларов за подписку на 12 месяцев Подробнее

Включает

Определите, почему вашему ребенку трудно сидеть прямо и много ерзать

• Это дискомфорт от напряженных мышц? Имеет ли значение беспокойство?

Активные упражнения на растяжку для повышения гибкости

• Упражнения, которые приносят удовольствие и сразу улучшают легкость и комфорт сидения

Упражнения для укрепления мышц верхней части спины и шеи

• Для уменьшения усталости и дискомфорта

Мероприятия для тренировки выносливости и правильного сидения

• Для настольных занятий, рисования и рукописного ввода
  

  ---