Анализы при увеличенных лимфоузлах

Анализы при увеличенных лимфоузлах позволяют выявить истинные причины данного явления. Комплекс исследований назначают врачи разной специализации: педиатры, отоларингологи, инфекционисты, онкологи. Лабораторные тесты рекомендуется пройти всем, кто столкнулся со значительным и устойчивым изменением размеров лимфатических узлов.

Лимфоузлы представляют собой небольшие округлые скопления лимфатической ткани и расположены в разных местах по всему телу — в паху, подмышечных впадинах, около ключиц и в области шеи. Они выполняют роль фильтра и препятствую распространению возбудителей инфекции, помогают бороться с бактериями и вирусами. Увеличенные лимфоузлы могут указывать на развитие следующих заболеваний:

• ОРЗ и ОРВИ,
• острого фарингита,
• токсоплазмоза,
• гипертиреоза и других эндокринных патологий,
• острых бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций,
• ВИЧ,
• различных видов рака.

Чем больше лимфоузлы и сильнее болезненность, тем интенсивнее протекает патологический процесс. На анализ крови обязательно направляют, если увеличение лимфоузлов:

• достигает значительных размеров — больше перепелиного яйца,
• наблюдается только с одной стороны,
• существует длительное время.

Во всех этих случаях необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы исключить или вовремя диагностировать серьезные заболевания.

Лабораторная диагностика в «Литех»

Сеть лабораторий «Литех» приглашает сдать комплекс анализов при увеличенных лимфоузлах. Доступны все виды исследований:

• общий клинический анализ крови с расшифровкой лейкоцитарной формулы,
• биохмия — тесты на С-реактивный и общий белок, белковые фракции,
• на антитела к ЦВ, вирусу Эпштейн-Барра, ВИЧ, гепатитов В и С, сифилису.

Увеличенные лимфоузлы требуют особого внимания, если у пациента отягощенная наследственность — в семье были случаи лимфопролиферативных заболеваний. Чтобы выявить влияние генетического фактора, рекомендуется пройти комплексное обследование и заказать оформление паспорта здоровья — мужского или женского в зависимости от пола. Результаты анализа будут готовые через 28 рабочих дней. В стоимость услуги включены:

• забор крови,
• выделение молекул ДНК из взятого образца,
• получение и обработка результатов,
• составление документа,
• заключение опытного генетика, кандидата медицинских наук.

Ищете, где удобно и недорого сдать анализы при увеличенных лимфоузлах? Обращайтесь в «Литех» — квалифицированные специалисты высокого уровня подготовки проводят исследования на современной аппаратуре. Запись — по телефонам ближайших офисов или через интернет-регистратуру. Точные цены, график взятия биоматериала и другие подробности уточняйте у администраторов.

Все статьи

У ребенка воспалился лимфоузел на шее что делать и как лечить лимфоузлы у ребенка

У ребенка воспалился лимфоулел на шее. Что делать? Родители со школьных лет усвоили, что болезненные уплотнения в области шеи – это очень плохой признак. Но для переживаний серьезного повода нет. Увеличение и болезненность лимфатических узлов свидетельствует о любых неполадках в организме. У детей эта проблема возникает чаще, чем у взрослых. Происходит это потому, что иммунитет детского организма слабее. Воспаление лимфоузлов на шее указывает на инфицирование органов головы.

Для чего нужны лимфоузлы

Лимфоузлы играют важную роль в здоровье ребенка и его иммунитете. Основная задача узлов — очищать организм от бактерий, вирусов, чужеродных клеток. Лимфоциты, вырабатываемые в организме, встают на защиту здоровья ребенка. Во время болезни лимфоузлы могут увеличиваться, так как им необходимо срочно произвести армию дополнительных клеток для борьбы с чужеродными телами.

Узелки располагаются по всему телу. На шее, за ушами, в паху, в подмышках, на животе. У новорожденного прощупать узелки практически невозможно, но к году у здорового малыша врач должен прощупывать лимфоузлы.

По размеру лимфатические узлы составляют всего несколько миллиметров. Располагаются они группами в определенных местах. Врач во время болезни обязательно проверит их на увеличение и сделает вывод о состоянии ребенка. Увеличение лимфоузла у малыша в области шеи говорит о болезни горла, в области ушей — о наличии вирусной инфекции. Как правило, само по себе изменение узлов неопасно. Иногда у детей встречается лимфаденит — увеличение лимфоузлов по всему телу. Заболевание проявляет себя при сниженном иммунитете или при появлении злокачественных опухолей в организме.

Лечение воспаления

Помогут вылечить ребенка аптечные и народные средства.

Народные методы

1. Поможет справиться с воспалением компресс из листьев чистотела. Понадобится горсть листьев растения. Ее ошпаривают кипятком и дают ей остыть. Далее средство накладывается на пораженную область на двадцать минут. Процедура проводится два раза в день.
2. Бороться с воспалением можно с помощью лечебного чая. Это может быть чай из ромашки, мяты или календулы. Необходимо полоскать горло таким средством три-четыре раза в день. Рецепт подходит для детей постарше.
3. Можно уменьшить воспаления с помощью полосканий на основе соли и соды. В стакан теплой воды добавляется 1/3 чайной ложки соли и такое же количество соды. Компоненты перемешиваются, средством надо полоскать горло один-два раза в сутки.

Аптечные средства

При лечении воспаления помогает Ампициллин. Его принимают по 100 мг/кг тела. Можно принимать до трех-четырех раз в день.

Дозировка оного приема не должна превышать 0,5 г.

Средство снимает отек, воспаление, борется с вредоносными бактериями в организме. Медикамент можно применять детям старше восьми лет.

Принимать аптечные средства без рекомендации врача очень опасно, ведь лекарство может спровоцировать аллергические реакции, обострение хронических болезней. Дозировка при этом не менее важна.

Обычно врач выписывает лекарство и назначает определенную дозировку, которая не причинит вреда организму. При самостоятельном выборе лекарства можно ошибиться и с дозировкой и тем самым навредить, поэтому первым делом стоит посетить больницу.

У врача

Заниматься самолечением врачи не рекомендуют, ведь организм ребенка в этот момент бывает ослаблен.

Неверно подобранное лекарство может привести к осложнениям и побочным эффектам.

Народными средствами нужно пользоваться только после консультации с врачом. Приобретать медикаменты разрешается только в том случае, если их выписал врач после осмотра ребенка.

Первым делом при воспалении лимфоузлов рекомендуется показать малыша врачу. Он осмотрит ребенка, определит стадию заболевания, причину и подскажет оптимальные лекарства. Все медикаменты подбираются в индивидуальном порядке. Это позволит избежать побочных эффектов.

Не занимайтесь самолечением! Обычное воспаление может стать причиной развития, например, лимфосаркомы.

Результаты

Воспаление не проходит довольно долго. Не нужно думать, что через несколько дней малыш выздоровеет. На это потребуется две недели, а иногда и больше. Процесс лечения должен контролироваться врачом.

Длительность лечения во многом зависит от причины воспаления, размера образований и особенностей организма.

Если выздоровление не наступает даже спустя большой промежуток времени, врачом назначается лазеротерапия. В некоторых случаях приходится прибегать к операции, которая проводится под анестезией. Очень важно начать бороться с недугом на начальной стадии.

Симптомы увеличения лимфоузлов

В норме увеличение узлов на шее не должно превышать 1 см. Отклонение в большую сторону говорит о наличии в организме инфекции. При прощупывании не должно возникать болезненных ощущений, лимфоузлы имеют плотную структуру и их легко можно сдвинуть. Эти признаки говорят о нормальном состоянии человека и не требуют дополнительных обследований.

Основными симптомами увеличения лимфоузлов у ребенка являются:

• болезненность при пальпации;
• бугристость;
• рыхлость;
• приобретение неправильной формы.

Иногда кожа вокруг воспаляется и становится красного цвета. В некоторых случаях узелки увеличиваются настолько, что становятся видны визуально.

Лечебные меры

Перед тем, как лечить лимфаденит, необходимо провести комплексную диагностику для определения причины развития подобных нарушений в организме. В первую очередь принимаются меры для ее устранения. Как правило. После этого лимфатическая система за 2-3 недели приходит в норму самостоятельно, и принимать никаких дополнительных мер не нужно.

Что делать, если лимфатические узлы все равно увеличены, даже если основное заболевание устранено? Для этого необходима дополнительная медикаментозная коррекция. Если речь идет о сильных нагноениях, то без хирургического вмешательства не обойтись.

При умеренном лимфадените назначаются антибиотики вкупе с физиотерапией. В обязательном порядке врач прописывает иммуномодуляторы:

• Иммунал, Виферон.
• Ликопид, Деринат.
• ИРС-10, Арбидол.
• Бронхо-Мунал, Имудон.

Лечить лимфоузлы на шее в домашних условиях следует только под контролем квалифицированного специалиста. Принимать какие-либо меры самостоятельно недопустимо. Если увеличены лимфоузлы на шее у ребенка, то существуют большие риски развития осложнений со стороны нервной или сердечно-сосудистой системы.

Изменение размера лимфоузлов

На приеме у педиатра при наличии жалоб врач обязательно осмотрит лимфатические узлы. Если увеличение шейных лимфоузлов у детей произошло более чем на 1 см, а паховых на 1,5 см, то можно утверждать, что в организме присутствует воспалительный процесс.

Даже у детей до года размер узелков изменяется во время болезни, но они настолько малы, что прощупать их не всегда получается. Во время борьбы с чужеродными клетками лимфоциты активизируются и начинают борьбу. Если болезнетворных бактерий очень много и организм не справляется, то лимфоузлы увеличиваются в размерах.

У детей до 3 лет допустимо незначительное увеличение лимфатических узлов из-за несовершенства иммунной системы. Если других проявлений воспаления нет, то лечить ребенка нет необходимости.

Симптомы лимфаденита

Для того чтобы оценить тяжесть процесса, необходимо знать степени увеличения лимфоузлов:

• 1 степень — 0.5 – до 1.5 см. в диаметре;
• 2 степень — 1.5 – до 2.5 см. в диаметре;
• 3 степень — – до 3.5 см. в диаметре и больше;
• Существуют острые/хронические формы шейного лимфаденита.

При острой форме состояние ребенка часто средней тяжести. Появляется температура, лихорадка, воспаленный узел видно визуально. На фото в интернете показано, как выглядит воспалительный процесс внешне.

Область воспаления болезненна, при движениях головой боль может усиливаться. Бывает тошнота, рвота. Нагноение узла имеет признаки опухшего неподвижного покрасневшего очага с размягчением центра.

Хроническая форма характеризуется небольшим проявлением общих симптомов, отсутствие боли при ощупывании. Обычно по времени протекает больше, чем один месяц. Из общих симптомов есть апатия, вялость, сонливость, плохой аппетит, плохой сон. На короткое время может повыситься температура, возникнуть головная боль.

Если воспаленный узел не болит, сцеплен с окружающими тканями, практически неподвижен, возможно, это — метастазированный узел. Родителям необходимо немедленно обратиться к врачу для уточнения или опровержения диагноза.

Часто воспаление лимфоузлов может быть вторичным процессом, указывать на грозное осложнение, на шеесимптомы могут быть лишь верхушкой айсберга. Обнаружив его, необходимо будет срочно начать лечение.

Где находятся лимфоузлы

У детей лимфатические узлы находятся в тех же местах, что у взрослых. Наибольшая группа называется шейными лимфоузлами — они находятся в следующих местах:

• на затылке;
• за ушами;
• над ключицей;
• под нижней челюстью;
• на подбородке;
• в верхнем треугольнике шеи;
• сзади шеи.

Помимо этого, узелки расположены по всем телу:

• под ключицей;
• под мышками;
• на груди;
• в локтях;
• в паху;
• под коленями.

Таким образом, лимфоузлы активно собирают ненужные вещества и очищают весь организм. Каждое скопление производителей лимфоцитов отвечает за свою часть тела. Поэтому увеличение лимфоузлов у ребенка помогает врачам определять, что происходит в организме.

Профилактика

Профилактические меры включают в себя:

• Надо избегать инфекций, при их появлении незамедлительно лечиться;
• Ребенка надо оберегать от переохлаждений;
• Простудные заболевания должны лечиться сразу;
• Правильное питание;
• Следует избегать вредных продуктов питания;
• Нельзя гулять с ребенком с слишком холодную, дождливую погоду;
• Нужно посещать врача регулярно.

Родители должны уделять ребенку максимум внимания. Если замечены новообразования на шее, надо сразу обращаться за помощью к специалисту. Нельзя заниматься самолечением, ведь велика вероятность осложнений.

Во время лечения простуды, нужно следовать всем рекомендациям врача. Тогда малыш быстрее выздоровеет, лимфоузлы не будут воспаляться.

Причины увеличения

Причины увеличения лимфоузлов у детей могут быть различными, чаще всего ничего опасного в этом нет. Организм борется с вирусами и запускает иммунную систему. Но длительное или чрезмерное увеличение лимфатических узлов может указывать на серьезные проблемы. Основные причины изменения узлов:

1. Увеличение происходит по причине гормональных изменений, активного роста, становления иммунной системы. Состояние характерно для детей до 3 лет и подростков.
2. После царапин кошек и занесения в рану бактерий. Возникает состояние лимфаденит.
3. При снижении иммунитета из-за перенесенных инфекций, в осенне-зимний период, при хронических заболеваниях.
4. Во время прорезывания зубов, при заболеваниях полости рта.
5. Вследствие переохлаждения.
6. Мононуклеоз возникает при наличии в крови вируса Эпштейна — Барр и характеризуется сильным увеличением узлов на шее.
7. При онкологических новообразованиях.
8. При заболеваниях щитовидной железы.
9. Во время аутоиммунных заболеваний, при которых организм принимает собственные клетки как чужие.
10. При обнаружении бактериальной, вирусной или грибковой инфекции.

Возможные осложнения шейного лимфаденита

При неправильном лечении воспаления лимфоузлов на шее ребенка в домашних условиях часто появляются осложнения. К наиболее распространенным относят:

• усиление лихорадки и ослабления организма из-за развития патологии;
• воспаление с гноем, которое иногда поражает ближайшие мышцы и кожный покров;
• жар;
• в некоторых случаях в крови повышается уровень гранулоцитов.

Увеличение лимфоузлов на шее

Причиной увеличения лимфоузлов на шее у детей могут быть инфекционные заболевания верхних дыхательных путей или горла. Изменения могут происходить при простуде, ОРВИ, но иногда это является признаком кори, краснухи, гриппа. Поэтому при появлении симптомов заболевания и увеличении лимфатических узлов требуется консультация педиатра.

При увеличении узелков на шее при прощупывании можно обнаружить горошину диаметром более сантиметра. При этом возникает болезненность при надавливании. При сильном воспалении диаметр горошин доходит до размера куриного яйца.

Обычно лимфатические узлы не увеличиваются без дополнительных симптомов:

• повышение температуры тела;
• слабость;
• головные боли;
• боли в суставах;
• сонливость;
• расстройства пищеварения.

Но если признаков болезни нет, то следует все равно обратиться к врачу, чтобы выяснить причину увеличения лимфоузла у ребенка.

Основные заболевания, при которых происходит изменение лимфатических узлов:

• тонзиллит;
• фарингит;
• пародонтит;
• гингивит;
• кандидоз;
• туберкулез;
• краснуха;
• вирусные инфекции;
• аллергические реакции;
• гнойные раны на голове.

При увеличении узлов на шее в некоторых случаях возникает боль при глотании, неприятные ощущения при повороте головы, отек шеи. При появлении больших узелков на шее необходимо показать ребенка педиатру, чтобы выяснить причину увеличения лимфоузлов у детей. Самостоятельное лечение недопустимо, так как можно смазать симптомы, и врачам будет сложнее поставить диагноз..

Особенности лечения

Заниматься лечением увеличенных узелков надо немедленно, пока не появились осложнения. Однако перед этим придется ознакомиться чем лечить увеличенный лимфоузел с одной стороны на шее ребенка. При лечении используются различные способы и средства.

Антибиотики и другие медицинские препараты

Часто при лечении патологии пользуются антибиотиками и жаропонижающими средствами для уменьшения температуры при увеличенных лимфоузлах. Врачи назначают детям такие средства, как Амоксициллин, Ампициллин, Оксациллин или Амоксиклав. Эти лекарства отлично справляются с воспалениями и поэтому многие советуют пить их при лимфадените.

Людям, которые не знают, как вылечить воспаленные лимфоузлы на шее ребенка, советуют пользоваться вспомогательными препаратами. Они принимаются для усиления действия основного лекарства. К вспомогательным относят витаминные комплексы и лекарственные средства для укрепления иммунитета.

УВЧ терапия

Когда лимфоузел ребенка увеличен с одной стороны на шее, проводят ультравысокочастотную терапию, которая положительно воздействует на весь организм пациента. Особенностью этой процедуры считается тепловой эффект, при котором сосудистая система расширяется, благодаря чему лейкоцитам проще попадать к лимфатическим узелкам. Это помогает тканям организма стать крепче.

Посмотрите также

Что делать, если опухли лимфоузлы на шее справа или слева, как лечить?

Читать

УВЧ терапию чаще назначают пациентам с острой формой болезни, когда симптомы ослаблены. Ее не рекомендуют проводить пациентам с лихорадкой, туберкулезом и онкологическими заболеваниями.

Хирургическое вмешательство

Не все знают, как лечить заболевания и воспаление лимфоузлов на шее ребенка, если антибиотики и УВЧ терапия не помогает. В таких случаях проводят хирургическую операцию, при проведении которой вскрывают очаг гноя и удаляют из него все гнойные накопления. После проведения процедуры разрез обрабатывают антисептическим средством и накладывают швы.

Если со временем в месте разреза наблюдается боль и снова появляется гной, операцию проводят повторно.

Народные средства

Говоря об увеличенных узелках и их лечении, доктор Комаровский рекомендует пользоваться народными методами терапии. Среди распространенных народных способов выделяют следующие:

• Мята с эхинацеей. При приготовлении этого лекарства в литр горячей воды добавляется 100 граммов эхинацеи и мяты. Затем все перемешивают и настаивают 45 минут.
• Сухие ромашковые листки. При терапии и лечении воспаления лимфоузлов на шее ребенка часто пользуются ромашкой. 80 граммов засушенных цветков добавляют в 300 мл перекипяченной воды и настаивают около часа. Полученная смесь пьется ежедневно по три раза в сутки.

Изменения паховых лимфоузлов

Увеличение лимфоузлов в паху у ребенка указывает на воспалительный процесс. Причинами для изменения лимфы в паху являются следующие заболевания:

• абсцесс промежности или в ногах;
• опухоли;
• грибковые заболевания;
• наличие паразитов в организме;
• нагноения, трофические язвы;
• ссадины, глубокие раны;
• заболевания, передающиеся половым путем или внутриутробно.

При снижении иммунитета лимфатические узлы увеличиваются даже при простудных заболеваниях, ОРВИ. Небольшое изменение в размере не доставляет неудобства, но узелки могут достигать размеров в несколько сантиметров, и ребенок встретится со следующими неудобствами:

• тяжесть в паховой области;
• боль при ходьбе;
• покраснение кожи;
• локальное повышение температуры тела.

При появлении гнойного процесса могут добавиться следующие симптомы:

• повышение общей температуры тела;
• появление в коже свищей, из которых выходит гнойное содержимое;
• головная боль;
• признаки интоксикации;
• сильная боль при надавливании;
• неподвижность лимфоузла.

При таких признаках ребенка необходимо срочно показать врачу для постановки диагноза и лечения.

Причины патологии

Разберем, почему у ребенка увеличены лимфоузлы на шее. Патология может быть:

• односторонней – причины следует искать в локальной инфекции;
• двусторонней – так реагирует организм на общее воспаление.

К неприятному состоянию зачастую приводят следующие причины:

1. Кошачьи царапины. Слюна животного, содержащая множество бактерий, проникает в кровь малыша. Она провоцирует воспаление. В результате через несколько дней наблюдается увеличение лимфоузлов.
2. Инфекционные болезни. Это наиболее распространенная причина шейного лимфаденита. Любые инфекции в ротовой полости или в дыхательных путях приводят к столь неприятной симптоматике. Зачастую узлы увеличиваются в результате болезней. Это ОРВИ, ангина, грипп, ветрянка, краснуха, дифтерия, паротит, гингивит, стоматит, пародонтит.
3. Аллергическая реакция. В случае повышенной чувствительности ребенка к определенным веществам могут увеличиться узлы. Если источником является аллергия, то у крохи наблюдаются и другие симптомы, характеризующие патологию: чихание, насморк, отечность, резь в глазах, кашель. Зачастую шейный лимфаденит является ответом организма на продукты питания, бытовую химию. У старших детей аллергия может сопровождать злоупотребление фастфудом, чипсами и другой пищей, содержащей вкусовые добавки.
4. Вакцинация. Узлы могут увеличиться в результате проведенной прививки. При такой реакции малыш должен наблюдаться у врача. Однако в лечении он не нуждается.

Брюшные лимфоузлы

Увеличение брюшных лимфоузлов у ребенка говорит о том, что началось воспаление в брюшной полости. Чужеродные вещества при попадании в организм заставляют вырабатываться лимфоциты. По этой причине происходит увеличение узлов. Иногда начинается воспаление в одном или в нескольких лимфоузлах.

Воспаление не является самостоятельным заболеванием. Это является показателем, что в организме не все благополучно. Увеличение мезентериальных лимфоузлов у детей не поддается диагностике без лабораторных исследований.

Причины для увеличения узелков могут быть различные:

• наличие паразитов;
• туберкулез;
• микоплазмоз;
• вирус Эпштейна — Барр;
• стрептококки и стафилококки;
• энтеровирусная инфекция.

Симптомы могут длительное время отсутствовать. При остром течении начинаются острые боли, пациент не всегда может определить, где именно болит. При диагностике можно спутать с аппендицитом, если боль локализуется в нижней части живота. Возникают симптомы, которые характерны для многих заболеваний:

• повышение температуры;
• дискомфорт в животе;
• диарея;
• тахикардия;
• увеличение печени;
• тошнота.

Если лимфоузел начал гноиться, то это может привести к тяжелым последствиям. При хронической форме симптомы незаметны или отсутствуют, поэтому к врачу родители ребенка обращаются не сразу.

Данная патология характерна для детей в возрасте от 6 до 12 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. При увеличении лимфоузлов у ребенка и появлении боли необходимо показать малыша педиатру. При отсутствии лечения появляется риск перитонита из-за нагноения узелков.

Почему лимфатические узлы опухли и прощупываются

Лимфоузлы – это органы, которые являются естественными фильтрами. Они очищают лимфу и способствуют защите организма. При попадании в организм инфекции, лимфоузлы начинают усиленно вырабатывать лимфациты – кровяные тельца, назначение которых бороться за здоровье человека. Это и есть ответ на вопрос, почему они иногда воспаляются. Чтобы избежать этого неприятного момента, следует внимательно относиться к здоровью ребенка.

Одна из причин воспаления лимфоузлов – инфекции полости рта. Чтобы избежать проблемы, нужно регулярно чистить зубы и вовремя их обеззараживать, полоскать рот со специальными средствами после еды. Причиной воспаления лимфоузлов на шее бывают инфекционные заболевания. Любая инфекция, попавшая в один из органов, расположенных в непосредственной близости к шее, вызовет отек шейных лимфоузлов.

С одной стороны

Причины воспаления лимфоузлов на шее у ребенка ничем не отличаются от общих причин их воспаления. Есть некоторые особенности одностороннего лимфаденита. Если воспалился лимфоузел на шее у ребенка с одной стороны – можно подозревать опухолевые заболевания.

Односторонний лимфаденит вызывают:

• стоматологические заболевания;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• онкологические недуги;
• патологии щитовидной железы;
• инфекционные заболевания;
• ВИЧ;
• болезни иммунной системы;
• поражение микроорганизмами, занесенными после укусов насекомыми;
• гнойные раны.

Воспаление шейного лимфоузла слева – признак инфекции во рту.

С обеих сторон

Воспаление лимфоузлов на шее с двух сторон свидетельствует о поражении всего организма. К двустороннему лимфадениту приводят хронические инфекции: тонзиллит, ангина, фарингит и другие. Причиной может быть недостаток витаминов. Если ребенок очень серьезно относится к школе, то к двустороннему лимфадениту могут привести постоянное напряжение и сильная усталость. Достаточно редко, но все-таки встречаются случаи, когда увеличение лимфоузлов на шее с двух сторон сигнализировало о нарушении обмена веществ.

Если лимфаузел увеличился только справа, можно подозревать туберкулез. Лимфаденит, поразивший область шеи внизу – показатель инфицирования органов, расположенных ниже шеи. В эти лимфоузлы собирается лимфа из грудного и брюшного участков. Заболевание любого органа в одной из этих областей, приводит к воспалению лимфоузлов в нижней части шеи. Иногда это является признаком рака груди.

Сзади

Если у ребенка воспалился лимфоузел на шее со стороны затылка, есть смысл посетить инфекциониста. Такой показатель бывает признаком краснухи, которая может остаться незамеченной.

Воспалительный процесс в лимфоузле на шее сзади характерен для посттравматических состояний. Если были получены травмы головы или шеи, рук, груди, верхних отделов спины, то впоследствии они могут воспаляться, что отразиться на лимфосистеме.

Если увеличено много шейных лимфоузлов

Если на шее воспалилось много лимфоузлов, они распухли и болят, то этот процесс нужно рассматривать с точки зрения возраста малыша. У малышей до года к болезненности всех шейных лимфатических узлов может привести патологический рост зубов. Этот процесс проходит у всех детей по-разному. У кого-то зубы растут медленно, появляясь по одному или парами. А у кого-то процесс идет бурно.

Даже если зубы растут нормально, малыш чувствует дискомфорт: повышается температура, снижается аппетит. А если органы пищеварения решили появиться дружно и сразу, то это приведет к сильному воспалению десен и проблемам в нескольких лимфоузлах.

Рекомендуем дополнительно прочитать Что делать если после укуса комара у ребенка образовался отек, опухоль и покраснение

У детей старшего возраста увеличение серии шейных лимфоузлов бывает связано с цитомегаловирусом. Эта инфекция – разновидность герпеса. Как и любой герпес ЦМВ попадает в организм в процессе жизнедеятельности. Он поражает органы пищеварения и дыхательные пути. Однажды попав в организм, он остается там пожизненно. Избавиться от него полностью невозможно, но его можно блокировать.

Сильный иммунитет – лучший помощник в борьбе с любым вирусами. Он подавляет инфекцию и не дает ей развиваться.

Воспаление нескольких шейных лимфатических узлов может являться следствием частых простудных заболеваний. Если малыш систематически простывает и болеет ОРВИ, то рано или поздно, но это приведет к шейному лимфадениту.

Воспаление лимфоузлов

Иногда лимфатические узлы увеличиваются без других признаков заболевания и не уменьшаются в дальнейшем. В этом случае у ребенка при диагностике обнаружится аденовирус или один из вирусов герпеса, среди которых цитомегаловирус, Эпштейна-Барр, являющийся причиной такого заболевания, как мононуклеоз.

Частыми жалобами родителей является увеличение лимфоузлов за ушами у детей. У детей иммунитет формируется, и поэтому повышенное количество лимфоцитов может быть нормальной реакцией. Вероятнее всего, с возрастом узелки за ушами примут первоначальный размер без лечения. Для контроля и исключения воспаления достаточно проводить 2 раза в год общий анализ крови с вычислением лейкоцитарной формулы.

Диагностика

В случае необходимости для диагностики будет взят мазок из зева

Первичный осмотр проводит врач-педиатр. После физикального обследования и пальпации лимфатических узлов врач обязательно направит пациента на общий и биохимический анализы крови. Эти обследования позволяют оценить состояние иммунной системы по количеству иммунных клеток (лимфоцитов), а также обнаружить скрытые воспалительные процессы.

К обязательным анализам для детей также относятся анализы кала и мочи.

Дополнительно следует сдать мазок из зева, так как воспалительные заболевания миндалин часто провоцируют увеличение лимфатических узлов. Ребенка обязательно должен осмотреть отоларинголог для исключения тонзиллита, отита, синусита.

При значительном увеличении лимфоузлов необходимо пройти ультразвуковое исследование. Дополнительно может быть назначен рентген, МРТ или КТ – в зависимости от сопутствующих симптомов и локализации увеличенных или воспаленных лимфоузлов.

Лечение

При увеличении лимфоузлов у детей лечение требуется не всегда. Основными показателями воспаления является повышенное содержание в крови лейкоцитов и СОЭ. Если узел увеличился значительно и в течение 5 дней не исчезает, то требуется консультация педиатра. Лечение необходимо в следующих случаях:

• у ребенка увеличились несколько групп лимфатических узлов;
• выпуклость стала плотной;
• в течение 5 дней узлы не уменьшаются;
• острая боль при прощупывании;
• покраснение кожи;
• повышенная температура;
• быстрое увеличение узелков.

После проведенной диагностики и обследования врач выписывает лекарства, направленные на снятие воспаления. Лимфоузлы часто бывают увеличенные у детей, но дома не стоит самостоятельно определять степень опасности. Ребенка необходимо показать педиатру. При обнаружении гноя возможно проведение биопсии лимфоузла.

Методы лечения воспалившихся лимфоузлов бывают следующие:

• противовирусные препараты;
• химиотерапия при злокачественных новообразованиях;
• антигистаминные средства;
• хирургическое вмешательство при неэффективности остальных методов.

Роль шейных лимфатических узлов в организме

Лимфатический узел считается незаменимым элементом лимфатической системы, которая представлена в виде круглого образования серого цвета размером около 2–3 мм. Каждая группа лимфатических узлов занимается передвижением лимфы. Благодаря постоянной транспортировке этой жидкости, нормализуются обменные процессы в организме и клетки с тканями очищаются при инфекционных заболеваниях. Лимфоузлы расположены во всем организме. Они встречаются около головы и возле подколенной области.

Неподалеку от шеи располагаются следующие группы узлов:

• затылочные;
• ушные;
• шейные;
• подбородочные;
• подчелюстные;
• надключичные;
• заглоточные.

Все вышеперечисленные лимфатические узлы борются с распространенными болезнями ЛОР-органов. К ним относят грипп, гайморит, ангину, синусит и отит. Также они защищают ротовую полость от кариеса, пульпита, стоматита и гингивита. Если на шее ребенка лимфоузел будет сильно увеличенный, он не сможет нормально выполнять свои защитные функции и организм будет подвержен инфекциям.

Профилактика и отзывы

Нельзя избежать увеличения лимфоузлов при заболевании. Но существует ряд действий, которые предупреждают лимфаденит:

• соблюдение правил гигиены;
• обработка ран и царапин, особенно полученных от животных;
• укрепление иммунитета;
• закаливание;
• правильное питание;
• прием витаминов;
• содержание в рационе достаточного количества фруктов и овощей;
• прохождение профилактических медицинских осмотров;
• избежание переохлаждения;
• своевременное посещение стоматолога для исключения заболеваний полости рта.

Отзывы пациентов после лечения воспаленных лимфоузлов в основном положительные. После проведенных курсов узелки уменьшаются и возвращаются к первоначальному размеру. В некоторых случаях изменения не происходят, так как не найдена истинная причина.

Источник

Профилактика заболевания

Постоянно следите за здоровьем ребенка, посещайте для профилактики терапевта, стоматолога и отоларинголога. Если врач рекомендует провести развернутую диагностику – не стоит от нее уклоняться. Хорошей профилактической мерой является санация ротовой полости. Избегайте сквозняков и переохлаждения – главных причин возникновения простудных заболеваний.

Укрепляйте иммунитет малыша. Обеспечьте ему полноценное питание, включающее много овощей и фруктов. Гуляйте с ним ежедневно не менее 2 часов, занимайтесь закаливанием и физкультурой. Соблюдайте личную гигиену, следите, чтобы в раны не попадала инфекция. Данные мероприятия снизят риск возникновения болезней, провоцирующих лимфаденит.

Loading…

Поделитесь с друьями!

Лечение шейных лимфоузлов у детей народными средствами

Помните! Перед использованием какого-либо лекарственного препарата или приготовления народного рецепта следует посоветоваться с врачом!

Местное лечение в домашних условиях

При лечении лимфатических узлов шеи у ребенка народными средствами местное лечение занимает важное место, так как способно ускорить выздоровление и уменьшить болевые ощущения. Сюда относятся нанесение различных мазей на воспаленный участок, компрессы, а также некоторые разрешенные способы прогрева, о которых речь пойдет далее.

Распространенные местные средства для лечения детского лимфаденита – йод, мазь Вишневского, «Ихтиоловая мазь», бальзам «Звездочка» и «Левомеколь»:

1. Йод является хорошим противовоспалительным средством, а также это отличный антисептик. Наносить средство на воспаленные лимфоузлы нужно в виде сетки, на ночь. Но так как йод может отказывать согревающее воздействие, то он противопоказан при наличии гнойного течения лимфаденита у ребенка, а также, если присутствует повышенная температура тела. Также не рекомендован для детей младше 6-ти лет, а до года – противопоказан.
2. Мазь Вишневского способна проникать в глубокие слои кожи, поэтому, хоть это и местное средство, но справляется с воспалением не хуже антибиотиков. Единственный его минус – резкий тяжелый запах. Также эта мазь противопоказана при наличии гноя в лимфоузлах. Уже на 3-й день использования мази лимфоузлы приходят в норму.
3. «Ихтиоловая мазь» – сильный антисептик, действует аналогично мази Вишневского, только дополнительно улучшает микроциркуляцию на клеточном уровне. Используют это средство дважды в день, но не более недели.
4. Бальзам «Звездочка» — вьетнамское средство, которое широко применяется для лечения различных заболеваний еще с середины 20-го века. Оно состоит из смеси натуральных масел, благодаря чему обеспечивает безопасный прогрев лимфоузлов детям, а также оказывает антисептическое действие. Так как средство может разогревать ткани, использование его при гнойном воспалении противопоказано. Бальзам аллергичен, особенно для детей, поэтому перед его применением следует удостовериться в отсутствии аллергических реакций у ребенка.
5. «Левомеколь» — единственная мазь, которую можно применять при гнойном лимфадените.

Народные рецепты

В некоторых случаях детям нельзя применять некоторые аптечные средства. Тогда на помощь приходят рецепты народной медицины. Вот самые действенные и безопасные из них:

1. Отваренную или запеченную в духовке луковицу нужно измельчить в кашицу. Затем полученное луковое пюре положить на марлю или бинт и приложить в виде компресса к месту воспаления.
2. Спиртовая настойка чистотела является отличным местным иммуномодулятором, также она хорошо снимает воспаление. Для ее приготовления нужно отжать сок из листьев растения, развести со спиртом ¼, то есть на 1 часть сока – 4 части спирта. Полученную настойку нужно настоять в течение ночи (можно в холодильнике), затем прикладывать на шею как компресс.
3. Как компресс можно также использовать отвары противовоспалительных трав. К ним относятся ромашка, зверобой, календула, береза, душица, одуванчик и чабрец.

Немного о лимфадените

Различные причины возникновения воспаления узлов будет провоцировать проявление различных симптомов. В основном, развитие лимфаденита вызвано проникновением в организм таки инфекций как: стафилококк и стрептококк. Если в организме не большое количество вирусов, то может не происходить никаких изменений в лимфоузлах. Кариес, тонзиллит, пародонтит, ОРВИ и грипп могут провоцировать увеличение шейных лимфатических узлов. Их увеличение говорит о том, что организм пытается справиться с попавшей в него инфекцией.

Ток крови несет бактерии по всему организму, в том числе и лимфатические узлы, которые в последствии этого воспаляются. При лимфадените происходит образование гноя в узлах, которое должно подвергаться оперативному вмешательству.

Симптоматика лимфаденита:

• Проявление отравления организма – повышение температуры, головная боль, слабость, тошнота;
• Увеличение узла – его видно невооруженным глазом и он легко ощущается при пальпации;
• Покраснение кожных покровов;
• Изменение плотности узла – он уплотняется, при нагноении – становится мягким.

Излечение от инфекции не гарантирует уменьшение узла, он может быть увеличенным длительный период времени. Иногда, лимфаденит приобретает хроническое течение и не проявляется какой-либо симптоматикой.

Лимфаденит можно спутать со злокачественным новообразованием (лимфомой). Но есть некоторые отличия, зная из вы никогда не спутаете эти болезни. При лимфадените узел мягкий, болезненный и плотный, не сращён с соседними тканями, при лимфоме узел не вызывает болезненных ощущений, он неподвижен и быстро растет.

Любые изменения лимфоузлов свидетельствуют о наличии инфекции и требуют скорого обращения к специалисту.

Воспаление лимфоузлов у детей

При самых ранних признаках лимфаденита следует обратиться к педиатру, который проведет осмотр и назначит эффективное лечение. Почти все причины воспалительных процессов в лимфатических узлах указывают на наличие патологии в организме.

По мнению специалистов, существует более 100 заболеваний, которые могут повлечь за собой воспаление узлов. Шейные лимфатические узлы воспаляются только при заболеваниях, которые связаны с головой. Для того, чтобы поставить точный диагноз необходимо учитывать всю симптоматику, которая сопутствует лимфадениту.

Если на шее у ребёнка воспалились лимфоузлы, то необходимо обязательная консультация ЛОРа и педиатра. При таких болезнях не рекомендовано проводить лечение самостоятельно. Противопоказаны прогревания, согревающие компрессы.

Какова диагностика заболевания

Если у вашего ребенка опухли лимфоузлы на шее, прежде всего необходимо осмотреть малыша. Обратите внимание на состояние лимфатических узлов, которые локализованы под коленями, в паху. Если они тоже увеличены, следует немедленно показать кроху доктору. Если же в размерах изменились только шейные узлы, и при этом касание к ним вызывает болезненные ощущения, обязательно стоит обратиться к педиатру. Он осмотрит малыша, соберет анамнез, обязательно узнает, не болел ли ребенок чем-либо накануне. Среди клинических исследований обязательным является анализ крови, а иногда – и мочи. В некоторых случаях также показано УЗИ лимфатических узлов.

Диагностирование патологии

Как лечить лимфоузлы на шее? Ответ на вопрос довольно прост, лечением данной проблемы должен заниматься опытный специалист, после проведения тщательной диагностики.

Даже при небольшом увеличении лимфатических узлов у ребенка (при отсутствии различных иных симптомов) следует навестить врача. Специалист посоветует Вам ряд диагностических процедур, среди которых: УЗИ, проба Манту, анализ крови, рентгенограмма.

Если вышеуказанные обследования не дали ответ на вопрос: «Что же это за инфекция?», и в лимфоузлах обнаружен гной, то необходимо проведение пункции лимфоузла. Эта процедура точно даст возможность определить причину воспалительного процесса.

Проведение самостоятельного лечения увеличенных лимфоузлов на шее, не рекомендовано. При любых изменениях важна консультация специалиста. Не зависимо от выбора средств и методов лечения, все они должны быть оговорены с врачом.

Почему опухают лимфоузлы только с одной стороны?

Причины воспаления лимфоузлов у малыша могут быть разными. Если с правой стороны – воспаление миндалин, а также проблемы в работе щитовидной железы. У лимфатических узлов слева такие же причины воспаления, как и справа, но на их состояние могут влиять инфекции брюшной полости, мононуклеоз, цитомегаловирус или токсоплазмоз.

Родители должны позаботиться о скором посещении врача, пока инфекция не распространилась по всему организму. Игнорирование медицинской помощи может причинить немалый вред здоровью малыша.

Методы диагностики

Что делать, если в области шеи у ребенка пальпируются увеличенные лимфоузлы? Прежде всего нужно разобраться, что могло спровоцировать такие состояние. Если ребенок в ближайшее время перенес грипп или другое заболевание, беспокоиться не стоит. Вероятно, что увеличение лимфоузлов на шее было вызвано обычной инфекцией полости рта и носоглотки. Лечить воспаленные лимфатические узлы в этом случае не нужно. В течение 2-4 недель после выздоровления образования на шее исчезнут сами собой без какой-либо дополнительной терапии.

Существуют ситуации, в которых медлить с визитом к врачу не стоит. В каких случаях нужно обязательно проконсультироваться со специалистом?

• Лимфатические узлы постоянно находятся в увеличенном состоянии (более 1 месяца).
• Лимфоузлы увеличиваются сразу в нескольких группах.
• У ребенка повышается температура тела на фоне лимфаденопатии.
• Кожа над образованием красная, горячая на ощупь, а прикосновение к узлу причиняет сильную боль.
• Лимфатические узлы спаяны между собой и с окружающими тканями.

В поиске причины увеличения лимфоузлов врач может предложить провести биопсию образования. Процедура обязательно проводится в том случае, если состояние ребенка не улучшается, несмотря на все проведенное лечение. Также биопсия показана при размерах образования более 2,5 см и при подозрении на злокачественную опухоль.

Биопсия у детей обычно проводится под местной анестезией. Доктор обеззараживает кожу, делает разрез и удаляет пораженный лимфоузел. Образование отправляется в лабораторию на исследование. По результатам анализа врач сможет выставить точный диагноз и назначить маленькому пациентку адекватное лечение.

«За» и «против» лечения

В ситуации, когда размер узлов стабилен, ребенок не тормозит в развитии, анализы в пределах нормальных значений, то специалист ограничивается наблюдением динамики состояния ребенка.

Особенно важно в таких ситуациях лечить основное заболевание, спровоцировавшее воспаление. При ранее проводимом удалении зуба или аденоидов состояние лимфатических узлов восстановится само по себе.

Когда же рост узла (одного или нескольких) достаточно быстрый, а проводимая терапия не приносит видимых результатов, то стоит обследовать организм ребенка более тщательно.

Чего нельзя делать ни к коем случае, при воспаленных лимфатических узлах у ребенка?

Запрещено:

• Применение физиотерапевтического лечения;
• Тепловые процедуры;
• Искать наследственные факторы, провоцирующие патологию.

Увеличенные лимфоузлы на шее у ребенка – видео

Хотите больше узнать о том, почему увеличиваются лимфатические узлы, в каких случаях следует обязательно обратиться к доктору, а когда не нужно поднимать панику? Обратите внимание на следующий ролик. В нем педиатр рассказывает о том, что может стать причиной увеличения или воспаления лимфатических узлов, на что обратить внимание родителям. Перечислены признаки, которые являются своеобразным «тревожным маячком» и свидетельствуют о том, что к доктору следует обратиться безотлагательно.

Практически каждый родитель хотя бы однажды замечал, что у его ребенка на шейке увеличены лимфатические узлы. Если их пальпация не вызывает боли, ребенок ведет себя как обычно, специальное лечение не нужно. Если же узлы не только увеличены, но и воспалены, стоит сразу же обратиться к педиатру. А что вы знаете об увеличенных шейных лимфоузлах? Поделитесь своим мнением в комментариях.

Лечение лимфаденитов у ребенка

Лечение в ряде случаев проводится консервативно, без хирургического вмешательства. В качестве доминирующих средств применяются антибактериальные лекарственные препараты, обладающие достаточной эффективностью и безопасностью:

• макролиды — сумамед, азитромицин;
• аминогликозиды — гентамицин, амикацин
• аминопенициллины — амоксициллин;
• цефалоспорины первых двух поколений — цефазолин, цефтриаксон, цефалоридин, цефотаксим.

В качестве дополнения назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Система лечения данного заболевания у ребёнка, при наличии существенных патологий в ротоглотке, а также тяжёлых шейных, подчелюстных и прочих лимфаденитов, предусматривает начало консервативного вмешательства до завершения изучения результатов анализов и других обследований. Необходимо практически сразу начать лечение при помощи защищённых аминопенициллинов или цефалоспоринов.

При получении через соответствующее количество времени результатов всех микробиологических исследований и установления этиологии болезни, можно продолжить терапию этиотропными средствами (макролидами и противовирусными препаратами). При лёгких формах и течении средней тяжести, рекомендуется изначально в качестве лечения данного заболевания у детей применять макролиды.

Для полного уничтожения возбудителя воспалительного процесса в большинстве случаев достаточно 7 дней. При гнойном шейном и подчелюстном лимфадените активно применяется ультравысокочастотная терапия и электрофорез с использованием йодосодержащих препаратов. Физиотерапевтическое лечение назначается исключительно после хирургического вскрытия поражённых лимфоузлов и дренирования полости.

Оперативное лечение по статистике применяется в четырёх случаях из пяти при необходимости вскрытия инфицированного лимфоузла для дренирования его содержимого. В определённых случаях используется открытая биопсия (иссечение или удаление лимфоузла).

При хронических течениях часто применяется физиотерапия с наложением мазей Вишневского или левомеколя, назначаются антигистаминные препараты, глюконат кальция, витамины и общеукрепляющие средства.

Лечение от лимфаденита детей дошкольного возраста часто проводится в стационаре. В любом возрасте при постановке диагноза «аденофлегмона» требуется госпитализация ребёнка для вскрытия гнойника и антибактериальной терапии.

Пульпит у детей — ДентМастер

Большинство детей крайне тяжело переносят посещения стоматолога. Особенно много переживаний доставляет бормашина – большой шумный предмет, вызывающий у детей настоящий ужас. Однако откладывать визит к стоматологу не стоит, ведь небольшие проблемы с зубами у ребенка могут привести к пульпиту – опасному заболеванию, которое сопровождается зубной болью и осложнениями.

Детский пульпит не отличается своими характеристиками от взрослого заболевания, однако, согласно медицинской статистике, эта болезнь встречается преимущественно у детей. Эту особенность стоматологи объясняют сразу несколькими причинами:

• более рыхлой соединительной тканью зубов у детей;
• недостаточной минерализацией дентина молочных зубов;
• расширенными каналами корней;
• недостаточно развитым иммунитетом маленьких пациентов.

Однако, несмотря на повышенный риск развития пульпита, дети переносят это заболевание намного легче, так как болевые ощущения не так ярко выражены, как у взрослых.

Классификация пульпита

Для быстрой диагностики заболевания и его эффективного лечения принято подразделять пульпит на несколько типов. Все они имеют разные причины развития и проявления.

Гмпертрофический пульпит

Основная причина появления заболевания – длительное хроническое раздражение ткани зуба, поэтому у детей до 3 лет этот тип встречается крайне редко. Определить гипертрофический тип болезни можно по разрушенной зубной коронке и разросшейся соединительной ткани. Дети обычно не жалуются на боль (исключения составляют неприятные ощущения при жевании). Несмотря на это зуб может начать кровоточить во время зондирования.

Признаки гипертрофического пульпита у детей могут быть схожими с сосочками десны и грануляционной тканью периодонта.

Гангренозный пульпит

Появление такого заболевания у пациентов связано с отсутствием лечения острого диффузного воспаления, которое развивается из очагового пульпита. В числе основных симптомов доктора называют отсутствие боли, потемнение поврежденного зуба, гнилостный запах изо рта и неглубокую кариозную полость. Зачастую на десне обнаруживается свищ и безболезненные увеличенные лимфоузлы на шее.

Хронический пульпит

Такой тип заболевания часто развивается из неглубокого кариеса и не поражает зубную полость. При низком иммунитете у ребенка хронический пульпит склонен к обострению. В списке симптомов: тянущие боли, которые усиливаются при жевании или воздействии на зуб, воспаление шейных лимфоузлов, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния ребенка и отечность мягких тканей десны. Все эти проявления полностью схожи с симптомами хронического пульпита у взрослых.

Хронический фиброзный пульпит

Такой тип заболевания может встречаться у детей и при молочных зубах и при постоянных. При поражении молочных зубов, пульпит этого типа часто характеризуется закрытой зубной полостью. Отличительной чертой поражения постоянных зубов у детей является формирование очага в области дна кариозной полости при тонком дентине.

Наиболее частыми жалобами при такой форме заболевания бывают: болезненные ощущения при жевании и ноющие боли после еды. Интенсивность болей изменяется в зависимости от давности воспаления.

Частичный пульпит острого типа

Диагностировать такую форму заболевания на молочных детских зубах удается крайне редко, так как спустя всего несколько часов частичный пульпит переходит в другую форму – острую. Начальная стадия протекания почти незаметна невооруженным глазом, поэтому родителям и стоматологам придется иметь дело именно с острой формой пульпита. Во многом такое развитие заболевания объясняется широкими каналами корней и несформированными корнями, в связи с чем, отток экссудата беспрепятственно происходит и не вызывает сильных болей.

Лечение детского пульпита: особенности

Выявление начальной стадии заболевания на молочных зубах бывает осложнено по причине стремительности развития и психологическими особенностями детского возраста. Именно поэтому лечение начинается уже в период развития воспаления.

Однако при этом существует риск перехода пульпита в другое заболевание – периодонтита. Для исключения таких осложнений родители должны водить детей на осмотры периодичностью в 4-6 месяцев.

При выявлении пораженных пульпитом зубов лечение назначается с учетом симптомов и групповой принадлежности зуба.

Способы лечения детского пульпита

Воспаление пульпы требует своевременного диагностики и лечения, которое осуществляется разными методами.

Сохранение пульпы. При несформированных корнях у детей часто применяют при лечении нехирургический метод, при котором коронковая и корневая часть пульпы может продолжать функционировать. В процессе лечения часто используются йод и форфенан. Форфенан по праву считается одним из наиболее эффективных материалов в стоматологии, так как обладает отличными качествами для сохранения собственного зуба. Он обеспечивает высокий уровень антисептики, качественное пломбирование каналов и не дает усадки. Кроме того,качество пломбирования этой пастой можно легко проконтролировать, так как форфенан рентгеноконтрастый. Однако применение устаревших материалов для пломбирования при консервативном методе может вызвать некоторые побочные эффекты, например: замедление отложения заместительного дентина или угнетение щелочной фосфатазы.

Частичная ампутация соединительной ткани. При таком подходе удаляется только коронковая пульпа, а корневая часть получает все условия для жизнедеятельности. Для молочных зубов такой способ не используется, так как отличается своей неэффективностью. Для лечения постоянных зубов, напротив, показывает отличную эффективность, так как сохраняет корневую часть пульпы, отвечающую за формирование корней.

Хирургический метод. Такое лечение предполагает удаление корневой и коронковой части пульпы и последующее пломбирование каналов.

Удаление зуба. Такой способ имеет место при запущенных случаях воспаления пульпы.

Какой бы способ лечения пульпита не был выбран, следует понимать, что за один раз устранить заболевание удается не всегда. Поэтому диагноз пульпит требует сразу нескольких посещений зубного кабинета. На первой процедуре обычно осуществляется очистка зуба от отмерших тканей, нанесение лечебной пасты и установка временной пломбы. Постоянная пломба на первой процедуре ставится лишь в том случае, если есть уверенность в устранении очага воспаления.

Воспалился лимфоузел на шее — 3 ответов

У моего ребёнка воспалился лимфоузел на шее сразу после третьей прививки в годик. Педиатр сказал, ничего страшного, а я решила почитать. Да, бывает, что-то серьёзное, но надеюсь, не наш случай.

Вот, что нашла. В первой ссылке не указан источник, но она нужна некоторым мамам, чтобы перестать паниковать просто на ровном месте. Вторая ссылка с того же форума и тоже успокоительного характера. А третья, там уже речь о лимфатизме, как болезни, почитала, и с радостью поняла, вроде бы, это не про нас, по счастью.

http://forum.deti.mail.ru/topic.html?fid=73&tid=83975&pg=3&last_rid=49517

ДЕТСКИЙ «ЛИМФАТИЗМ»

У детей, особенно раннего возраста, лимфатические узлы и лимфоидные органы (миндалины, аденоиды) представлены гораздо богаче, чем у взрослых. Это давно обратило на себя внимание врачей. Множество легко прощупываемых лимфоузлов называют «лимфатическим диатезом». Сейчас очевидно, что обилие лимфоидных органов у ребенка — норма. Это нужно прежде всего для приобретения «иммунологического опыта» — ведь, рождаясь на свет, ребенок ежедневно встречается с десятками новых для него чужеродных субстанций. Детский организм вынужден реагировать на каждый из них, вырабатывать антитела, «запоминать» все, с чем встретился. Для этого природа и снабдила ребенка мощной лимфатической системой.

Кстати, у детей с некоторыми первичными формами иммунодефицита лимфоузлы и миндалины маленькие, что отражает иммунный дефект.

Дети со множеством лимфоузлов и увеличенными миндалинами бывают склонны к тонзиллитам, катарам дыхательных путей, аллергическим реакциям. Их надо не оберегать, а тренировать, развивать способность адекватно реагировать на стрессы. Хорошая тренировка иммунологической системы — проведение профилактических прививок. С возрастом размеры миндалин и лимфатических узлов сокращаются. В подростковом возрасте, не без участия половых гормонов, лимфатическая система приобретает черты, характерные для взрослых.

http://forum.deti.mail.ru/topic.html?fid=73&tid=83975&pg=4

Лимфатические узлы заложены в нашем организме с рождения. У маленьких детей их, как правило, очень сложно определить, поскольку они являются небольшими и мягкими. Однако в некоторых случаях лимфоузлы у детей увеличиваются в размерах и воспаляются. Это явление вызывает большую тревогу у родителей. В этой статье вы найдете ответы на вопрос, что делать, если у ребенка увеличены либо воспалены лимфоузлы.
Роль лимфоузлов в детском организме
Основная функция лимфатических узлов заключается в фильтрации лимфы. Через эти маленькие узелки постоянно проходит лимфа и оставляет в них все примеси. В лимфоузле у ребенка скапливаются бактерии, вирусы, больные клетки. Также в лимфатических узлах созревают наши иммунные клетки, которые активно уничтожают все посторонние микроорганизмы.
Воспаление лимфоузла у ребенка медики именуют лимфаденитом. Если у ребенка увеличен лимфоузел, это означает, что количество вредных бактерий слишком велико. В такой ситуации в узле начинают активно вырабатываться белые клетки крови и запускаться мощные реакции, которые направлены на разрушение бактерий. В это время родители могут наблюдать, что у ребенка воспалились лимфоузлы.
Если у ребенка воспалены либо увеличены лимфоузлы на шее, в паху либо в любом другом месте, можно с уверенностью говорить о том, что в детском организме присутствует инфекция.
Причины воспаления лимфоузла на шее у ребенка
Специалисты приводят ряд возможных причин, вследствие которых шейные, а в том числе и затылочные, и паховые лимфоузлы у детей бывают увеличены и воспалены:
кошачьи царапины. Эта причина является достаточно распространенной среди детей, находящихся в контакте с кошками. В слюне у животных находятся бактерии, которые легко проникают в кровь при укусе или царапине. Через несколько дней можно наблюдать, что у ребенка воспалился лимфоузел;
простудные заболевания. У детей, которые легко подвергаются заболеваниям, увеличенные лимфоузлы — это часто встречающееся явление. В большинстве случаев лимфоузел воспаляется именно на шее у ребенка;
инфекционные заболевания. В этом случае у ребенка воспален лимфоузел, находящийся поблизости от источника инфекции. Если воспален лимфоузел на шее у ребенка, то причиной может быть заболевание системы дыхания, горла, головы. А вот если у детей воспалены лимфоузлы в паху, то скорее всего причиной служит болезнь мочеполовой системы. Воспаленные лимфоузлы за ушами у детей встречаются при болезнях зубов, ушей, глазных инфекциях.
Как лечить лимфоузлы у ребенка?
Лечение самих лимфоузлов у детей является неэффективным, поскольку воспаление — это лишь следствие заболевания. Для эффективного лечения необходимо определить причину, вызвавшую это явление и избавиться от нее. Через некоторое время лимфоузел вернется в свои нормальные размеры, а воспаление сойдет.
Родителям следует знать, что просто увеличенный лимфоузел — это не повод для сильного беспокойства. Увеличенный лимфоузел говорит лишь о том, что он интенсивно работает. В тех случаях, когда размеры узла становятся очень большими и появляются болевые ощущения, следует обратиться к врачу. В домашних условиях не всегда можно точно поставить диагноз, поэтому осмотром специалиста не следует пренебрегать. Вовремя выявленная проблема позволяет вылечить детский организм от всех недугов за самое короткое время.
Только правильное определение причины воспаления и комплексное лечение заболевания позволяют надолго избавиться от увеличенного и болящего лимфоузла у ребенка.
http://womanadvice.ru/limfouzly-na-shee-…

http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=1076

Лимфатико — гипопластический (лимфатический диатез).

версия для печати

Основная задача педиатрии — снижение заболеваемости и детской смертности. Наиболее действенный метод улучшения состояния здоровья детского населения — это диспансеризация. Цель диспансеризации — выявление континентов лиц, находящихся в состоянии компенсированных нарушений адаптации — то есть выявление патологических состояний на стадии предболезни. В педиатрической практике состоянию предболезни соответствуют аномалии конституции (диатезы).

«Диатезы (греч. diatezis) предрасположение — одна из форы реактивности организма, характеризующаяся своеобразными реакциями на обычные раздражители, предрасполагающие к тем или иным заболеваниям и представляющие собой совокупность наследственных и приобретенных свойств организма» .

В педиатрической практике наиболее часто встречаются экссудативно-катаралъный, лимфатико-гипопластический и нервно-артритический диатезы. Могут диагностироваться и смешанные формы диатеза, в том случае, если у одного ребенка выявляется клиническая симптоматика нескольких вариантов аномалий конституции. Наиболее часто встречается после экссудативно-катарального диатеза лимфатическая (лимфатико-гипопластическая) аномалия конституции.

По мнению одного из основоположников учения о диатезах М.С. Маслова, аномалия конституции « … присоединяясь к патогенному моменту, трансформирует болезнь, выявляет ее в совершенно особой индивидуальной форме».

Термин «лимфатический диатез» предложен австрийским патологоанатомом А.Пальтауфом и педиатром Т.Эшерихом в 80-ых годах прошлого века.

Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД) — аномалия конституции, характеризующаяся генерализованной гиперплазией центральных и периферических лимфатических органов, (тимуса, лимфатических узлов, селезенки), гипоплазией ряда внутренних органов (сердца, почек), гипофункцией эндокринных желез (надпочечников, половых желез, щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы), лабильностью водно-электролитного обмена, нарушением метаболизма липидов и углеводов в сочетании с иммунологическими дисфункциями.

На фоне ЛГД тяжело и длительно протекают острые респираторные заболевания, кишечные инфекции, гнойно-воспалительные процессы.

Значительное число случаев синдрома внезапной смерти связано с тимико-лимфатическими состояниями, близкими по этиопатогенезу к ЛГД.

При проведении вакцинации у детей с ЛГД и тимомегалией нередко возникают тяжелые осложнения. Наличие у ребенка ЛГД рассматривается как фактор риска возникновения бронхиальной астмы, пищевой и медикаментозной аллергии. Значительную часть контингента детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями составляют дети с ЛГД. Распространенность данной аномалии конституции постоянно возрастает. В начале прошлого века ЛГД встречался у 3,2-6% детей, а в наше время эта форма диатеза диагностируется у 10-20% детей промышленной зоны. Выражена тенденция к проявлению клинической симптоматики ЛГД уже в первые годы жизни, нередко у новорожденных и даже грудных детей.
В то же время, качество диагностики и лечения заболеваний на фоне этой аномалии конституции страдает. ЛГД диагностируется практически только у детей грудного возраста при выраженной паратрофии или выявлении тимомегалии на рентгенограмме органов грудной клетки. Подобная практика не только приводят к гиподиагностике диатеза, но и снижает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Этиология и патогенез лимфатико-гипопластического диатеза
Несмотря на то, что проблема ЛГД всегда оставалась в центре внимания педиатров, до сих пор еще не выработана единая точка зрения на этиологию и патогенез этой аномалии конституции. М.С.Маслов утверждал «… лимфатико-гипопластическая аномалия конституции является в преобладающем числе случаев врожденной, наследственной». Его современник С.С.Халатов считал, что на формирование диатезов решающее влияние оказывает характер питания. По мнению М.В. Черноруцкого, лимфатическая конституция «… не является врожденной, а формируется в течение первых 3-х лет жизни, гиперплазия лимфоидной ткани рассматривается им, как компенсаторная реакция.

В настоящее время получены доказательства генетической детерминированности ЛГД. Установлено, что ЛГД — иммунопатия с полигенным характером наследования. Данная концепция подтверждается наличием у детей с ЛГД повышенной встречаемости антигенов HLA BI5, BI8, В27, что указывает на генетическую однородность данного контингента лиц (Ю.С.Сапа 1992). Маркером ЛГД является также группа крови А(2).

Кроме того, большинством исследований подтверждается важная роль неблагоприятных факторов антенатального и постнатального онтогенеза в формировании ЛГД. Дети с ЛГД рождаются, в основном, от неблагоприятно протекающей беременности — гестозы I и П половины, нефропатии, инфекционные заболевания в период гестации. Нередко в период беременности на мать воздействуют неблагоприятные факторы внешней среды — тератогенные вещества, физические и химические агенты УВЧ, ультразвук, красители, медикаменты и др. Высокий риск развития ЛГД у детей пожилых родителей. При ЛГД выявляются маркеры нарушенного внутриутробного развития — повышение количества врожденных дефектов, малых аномалий развития (так называемых стигм дизэмбриогенеза).

Существенную роль в этиопатогенезе играет родовая травматизация головного мозга, особенно его срединных структур. При тимико-лимфатических состояниях отмечены глубокие повреждения гипоталамической области, которые приводят не только к вторичной надпочечниковой недостаточности, но и вызывают серьезные неврологические нарушения в виде эпилептиформного, гидроцефального и судорожного синдромом.

С нашей точки зрения к формированию ЛГД (клинически проявляющемуся явлениями лимфатизма) могут приводить как экзогенные, так и эндогенные факторы или их сочетание

Алексеев И.А. и Воронцов И.М. выделяют следующие варианты лимфатизма:
— Лимфатизм иммунологической недостаточности — пролиферация лимфатической ткани, как компенсаторная реакция при иммунологической недостаточности.

— Алиментарно-иммунологический лимфатизм — разрастание
лимфоидных органов при повышенной алиментарной антигенной нагрузке вследствие повышенного содержания белка в пище (особенно при
искусственном вскармливании).

— Акселерационный лимфатизм — разрастание лимфоидной ткани у детей с повышенным физическим развитием на фоне гипер
секреции соматотропного гормона.

— Адреналогенный лимфатизм — по этиопатогенезу наиболее
близкий к истинному ЛГД (гиперплазия лимфоидной ткани при надпочечниковой
недостаточности, слабости гипоталамо-гипофизарной системы).

Критерии дифференциальной диагностики различных вариантов лимфатизма у детей (А.В.Тяжкая, 1988) представлены в таблице 4.

Важной проблемой является понимание взаимоотношений между ЛГД и тимомегалией. По мнению ряда авторов, тимомегалия — единственный и патогномоничный симптом ЛГД. Близость тимомегалии и ЛГД доказывается тем, что у 80% детей с тимомегалией выражены фенотипические признаки характерные для ЛГД.

Отсутствие увеличения тимуса при наличии типичной симптоматики ЛГД не должно служить препятствием для диагностики данной аномалии конституции.

Клинические проявления ЛГД
Клиническая диагностика ЛГД основывается на выявлении характерного симптомокомплекса, включающего ряд синдромов:
1. Лимфопролиферативный синдром:
а) увеличение всех групп периферических лимфоузлов, даже вне инфекционных заболеваний;
б) гиперплазия глоточного лимфатического кольца — гипертрофия миндалин, аденоидные вегетации, гипертрофия лимфатической ткани на задней стенке глотки, увеличение грибовидных сосочков языка;
в) рентгенологически выявляемая тамомегалия у подавляющего
большинства детей. %

2. Дизонтогенетический синдром:
а) наличие трех и более стигм дизэмбриогенеза или одной грубой аномалии развития (грыжа, синдактилия, врожденный вывих бедра и др.).
При лимфатико-гипопластическом диатезе часто встречаются врожденные пороки сердца и мочевыделительной системы;
б) отягощенный акушерский анамнез матери — тяжелые генитальные и экстрагенитальные заболевания беременных, неблагоприятное воздействие на плод в антенатальный период (медикаментозное воздействие, групповая или резус-несовместимость матери и ребёнка.)
Фактором риска формирования ЛГД является искусственное вскармливание.

3. Синдром симпатоадреналовой и глюкокортикоидной недостаточности:
а) тенденция к артериальной гипотонии;
б) лабильность сердечного ритма, возможные коллаптоидные состояния;
в) «мраморный» рисунок коки, гипергидроз и похолодание дистальных участков конечностей.

4. Эндокринопатический синдром:
а) паратрофия с избыточным жироотделением в области бедер
б) признаки гипоплазии наружных и внутренних половых органов: фимоз, крипторхизм, гипоплазия матки, влагалища.
Выявляя указанные синдромы, необходимо обращать внимание на конституциональные особенности детей с ЛГД: гиперстенический тип сложения с широким грубым костным скелетом, широкой грудной клеткой с узкой верхней апертурой грудной клетки. Конечности обычно длинные, голени длиннее бедер, а предплечья длиннее плеч.

Классический фенотип ребёнка с ЛГД (М.С.Маслов, 1952)
Указанные клинические проявления наиболее ярко выражены у детей раннего возраста.

При диагностике ЛГД у новорожденных и грудных детей опираются на следующие симптомы:
1. Избыточная масса тела при рождении.
2. Клинические проявления паратрофии, тенденция к быстрому набору и потере массы.
3. Бледность и марморесценция кожных покровов при беспокойстве, развитая венозная сеть на передней поверхности грудной клетки.
4. Легко возникающий периоральный и периорбитальный цианоз, даже при незначительной физической нагрузке (в отсутствие органических поражений сердечно-сосудистой системы).
5. Врожденный стридор, иногда сочетающийся с узостью носовых ходов, периодически возникающие приступы коклюшеобразного кашля, усиливающегося в горизонтальном положении.
6. Вегетативная лабильность — повышенная потливость, необъяснимый длительный субфебрилитет, иногда коллаптоидные состояния, транзиторные нарушения сердечного ритма, срыгивания.
Учитывая малую информативность и недостаточную специфичность приведенного симптомокомплекса для диагностики ЛГД у грудных детей, в этом возрасте, большое значение придается выявлению увеличения вилочковой железы (тимомегалии).

Клинически тимомегелия может быть заподозрена, если при тихой перкуссии выявляется расширение зоны сосудистого пучка з районе П-Ш межреберьи более чем на 2 см при вертикальном положении больного.

При значительной гиперплазии тимуса его иногда удается пропальпировать (Т.В.Матковская, 1985) во время плача в ягулярной ямке при запрокинутой голове ребенка.

Необходимо помнить что, клинические способы определения тимомегалии носят приблизительный, ориентировочный характер.

Диагноз увеличения тимуса должен быть обязательно подтвержден рентгенологически. Рентгенография грудной клетки проводится в прямой, а в сомнительных случаях и в боковой проекции. В норме тень тимуса на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции не видна, так как не выходит за пределы сосудистого пучка.
Наиболее простой способ определения увеличения тимуса состоит в следующем: тень тимуса, занимающая 1/2 половину грудной клетки, соответствует увеличению тимуса I степени, при 2 степени тень тимуса занимает 1/2 — 3/4 грудной клетки, при увеличении тимуса более 3/4 грудной клетки диагностируется тимомегалия Ш степени.

Указанная методика определения тимомегалии не всегда приемлема, так как часто тимус на рентгенограмме определяется в виде причудливой и асимметричной тени. Методика, предложенная Г.П.Бондаренко и соавт., позволяет определить степень тимомегалии независимо от конфигурации тимуса.

Рис.1 Определение размеров вилочковой железы на прямой, обзорной рентгенограмме грудной клетки. ТТИ- тимико-торакальный индекс

Условные обозначения:
ав — поперечник срединной тени вилочковой железы при симметричном увеличении;
ас — поперечник вилочковой железы при одностороннем увеличении

В норме ТТИ у детей до I года равен 0,260+-0,003, от I года до 3-х лет — 0, 231+0,002, в возрасте 3-6 лет -0,220+-0,002.

У детей с ЛГД первого года при I степени увеличения вилочковой железы ТТИ равен 0,367+- 0,004, 2 степени — 0,445+-,006, 3 степени -0,572+-,008; у детей 2-3 лет
соответственно 0,331+-,02, 0,440+-,004 и 0,56+-,01, у детей 3-6 лет ТТИ при I степени тимомегалии равен 0,308+-,06, 2 степени — 0,430+-,013.

Наиболее объективно определить степень увеличения тимуса позволяют методики, основанные на сравнении площади тимуса с площадью грудной полости на рентгенограмме, однако в силу своей относительной трудоемкости они применяются реже.

Размеры тимуса имеют определенное значение для клинической практики, так как доказано, что чем больше тимус, тем более выражена надпочечниковая и иммунная недостаточность. При гигантских размерах тимуса развивается синдром сдавления, проявляющийся дыхательной недостаточностью, стридором. Необходимо помнить, что рентгенологически выявленный синдром увеличенной вилочковой железы объединяет ряд неоднородных по этиопатогенезу состояний. Разработанные (О.В.Зайратьянц, I987) критерии позволяют дифференцировать акцидентальную инволюцию тимуса (физиологическую реакцию органа на патологический процесс), врожденную и приобретенную тимомегалию (таблица 2)

ПоказателиУвеличение тимусаI фаза акцидентальной трансформациитимомегалияврожденнаяприобретеннаяВстречается преимущественно у детей первых лет жизни+++Обнаруживается только в первые сутки острых инфекционных заболеваний++-Выявляется врожденный гипоталамический синдром с гипофункцией надпочечников или врожденный первичный гипокортицизм-+-Развивается при приобретенном хроническом гипокортицизме различной этиологии—+Сочетается с врожденными пороками развития-+-Имеется генерализованная гиперплазия лимфоидной ткани при антигенной стимуляции+ только при сепсисе++Увеличение массы тимуса более чем в 1,5 раза-++Сохранены формы и границы тимуса в жировой клетчатке переднего средостения /больных старше 25-30 лет/_+-Нарушение гиотоархитектоники тимических долек—+Увеличение числа и размеров телец Гассаля-

Независимо от причин, тимомегалия — тревожный сигнал иммунологических, эндокринных нарушений, напряжения защитно-адаптационных механизмов!!!.

Клинико-рентгенологическея дифференциальная диагностика увеличения тимуса у детей проводится с опухолью тимуса, ателектазами легких, медиастеннтом, инородными телами дыхательных путей, кистой легкого.

Вызывает затруднения дифференциальная диагностика кардиомегалии и тимомегалии. С целью дифференциального диагноза проводят рентгенограммы грудной полости в боковой и косой проекциях. На рентгенограмме в прямой проекции при тимомегалии по краевому контуру тени сердечно-сосудистого пучка отмечается характерный дефект краевого контура в виде «зарубки». Нельзя забывать о том, что при тимомегалии нередко встречаются изменения со стороны сердца в виде синдрома гиподинамии миокарда, на ЭКГ регистрируются нарушения внутрипредсердной проводимости и процессов реполяризации в миокарде, при нагрузке выявляется коронарная недостаточность.

Педиатр должен четко представлять эволюцию симптомов лимфатического диатеза в возрастном аспекте, которую схематически модно себе представить следующим образом:

Ребенок рождается с избыточной массой тела, с характерным фенотипом: широкая грудная клетка, крыловидная конфигурация лопаток, волосы светлые, нередко голубоватая окраска склер (признак недоразвития соединительной ткани). Выражена мышечная гипотония и пастозность тканей. При физической нагрузке появляется периоральный цианоз и марморесценция ногтевых лож.

В возрасте 1-3 лет в клинике доминируют генерализованная лимфоаденопатия, гиперплазия миндалин, аденоидные вегетации. Обращает внимание развитая поверхностная венозная сеть на передней части грудной клетки, функциональные изменения со стороны сердца, акцидентальный систолический шум, дыхательная аритмия. Дети переносят острые повторные респираторные вирусные инфекции, часто с обструктивным синдромом, рецидивирующий конъюнктивит.

У детей 3-7 лет начинают формироваться хронические очаги инфекции в ЛОР-органах (хронический тонзиллит, аденоидит). Отмечается рецидивирующий бронхит, кардиопатии, заболевания гепатобилиарной системы, происходит манифестация гипопластического
синдрома со стороны мочевыделительной системы — нередко диагностируется вторичный пиелонефрит вследствие функциональных или органических нарушений уродинамики.

Доказано, что генерализованная гиперплазия центральных и периферических лимфоидных органов, характерная для ЛГД — проявление компенсаторных реакций компенсации малых аномалий иммунитета. При ЛГД отмечается предрасположенность организма к иммунопатологическим реакциям П, Ш и 4 типов по классификации Coombs.
В основе тимико-лимфатических состояний лежат нарушения развития вилочковой железы, задержка ее инволюции, сопровождающаяся врожденным дефектом Т-супрессоров, что вызывает аутоиммунные, аллергические реакции, нарушения синтеза иммуноглобулинов. Тимомегалию сопровождают тимическая недостаточность вследствие недостаточной выработки гормоноподобных факторов, вырабатываемых вилочковой железой.

Таким образом, дети с тимомегалией находятся в состоянии хронической тимусной недостаточности. При ЛГД отмечается Т-лимфопения, которая сочетается с общим лимфоцитозом и повышением содержания «О» клеток в крови, что свидетельствует об активации лимфоидной ткани за счет повышения числа клеток, не обладающих достаточной иммунологической компетентностью. При ЛГД снижается не только содержание Т-лимфоцитов, но и их функциональная активность при воздействии митогенов. Со стороны иммунорегуляторной популяции отмечается снижение количества Т-супрессоров при одновременном повышении содержания Т-хелперов. Такое соотношение основных иммунорегуляторных популяций создает предпосылки для генерализованных системных и аллергических состояний.

При тимомегалии вырабатываются антитела к тканям собственного тимуса. Нарушения гуморального звена иммунитета проявляются не только уменьшением количества В-лимфоцитов, но и общей гипоиммуноглобулинемией. Наиболее значительно снижается концентрация иммуноглобулина А и иммуноглобулина G , которые, как известно, обеспечивают дифференцированный и аффективный иммунный ответ. В то же время, регистрируются повышение уровня IgE, что связано с гиперпродукцией реагинов в условиях снижения регулирующих функций Т-системы. Слабость местных механизмов защиты проявляется при ЛГД снижением уровня секреторного Ig А в секрете слизистых оболочек носовых ходов и кишечника. Повышение уровня неспецифических факторов иммунитета — лизоцима, пропердина, комплемента у здоровых детей с тимомегалией носит, по-видимому, компенсаторный характер.
На фоне заболеваний уровень лизоцима, комплемента снижается, что говорит об истощении механизмов адаптации. Повышение НСТ-теста вне инфекционных процессов при тимомегалии может трактоваться, как напряжение фагоцитарного звена иммунитета.

В то же время на фоне вирусных инфекций, аллергических заболеваний показатели НСТ не повышаются, а снижаются. Отмечено нарушение завершенности фагоцитоза со стороны нейтрофильных гранулоцитов при ОРЗ с обструктивным синдромом у детей с увеличенной вилочковой железой.

При выздоровлении показатели фагоцитоза при тимомегалии долго не нормализуются. О функциональном дисбалансе лимфатической фагоцитарной системы, длительной персистенции антигена в организме детей с ЛГД свидетельствует повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Таким образом, при лимфатическом диатезе отмечаются множественные дисфункции различных звеньев иммунной системы, которые характерны для полигенно наследуемых дефектов системы иммунитета.

Лечебно-реабилитационные мероприятия при ЛГД

Дети с ЛГД нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и требуют индивидуализации лечебно-реабилитационных мероприятий. Детей с ЛГД (тимомегалией) следует относить ко 2 группе здоровья, даже при адекватной противоинфекционной резистентности и отсутствии сопутствующих заболеваний.

Следует ограничить сильные стрессовые воздействия, предусмотреть в распорядке дня достаточное пребывание на свежем воздухе, проводить умеренные закаливающие мероприятия со строгим соблюдением принципа постепенности. Желательно сохранить естественное вскармливание. Отмечено, что с переводом на смешанное или искусственное вскармливание обычно начинаются частые респираторные заболевания. Учитывая генетически детерминированные нарушения обмена липидов, рекомендуется ограничить содержание жиров в пище. Пастозным детям следует уменьшить содержание соли в рационе и контролировать потребление жидкости. При искусственном вскармливании показаны адаптированные кисломолочные смеси.

Диспансерное наблюдение детей с лимфатико-гипопластическим диатезом проводится участковым врачом и иммунологом. Желательно периодически осуществлять консультации фтизиатра, эндокринолога отоларинголога. Т.В.Матковской предлагается следующая схема диспансерного наблюдения детей с увеличением тимуса.

Схема диспансерного наблюдения детей с тимомегалией по Т.В.Матковской

Эффективное оздоровление данной категория детей обеспечивает проведение дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с учетом формы лимфатизма (А.В.Тяжкая, I986). При конституциональном и алиментарном лимфатизме назначают каждые 3-4 мес. на 2 недели курсы биостимуляторов и адаптогенов (настойка женьшеня, пантокрин, настойка заманихи, левзеи, элеутерококка). Независимо от формы лимфатизма 2 раза в год в течение одного месяца назначаются индукторы синтеза глюкокортикоидов (этимизол, глицерам), лечение следует проводить до 5-6-летнего возраста ребенка.

При частых респираторных заболеваниях у детей с конституциональным, и алиментарным лимфатизмом при наличии иммунологических показаний проводится иммунокоррекция Т-активином или тимогеном. При рецидивирующих гнойных осложнениях у детей с конституциональным лимфатизмом показано введение иммуноглобулина в дозе 0,2-0,3 мл на кг массы 1 раз в 3-4 -недели. Для профилактики респираторных заболеваний проводится превентивная терапия оксолиновой мазью, лейкоцитарным интерфероном.

При направлении детей с увеличением тимуса на оперативное вмешательство рекомендуется проведение стероидной терапии в течение 3-7 дней — преднизолон 1-1,5 мг на кг массы. Непосредственно перед операцией желательно парентеральное введение кортикостероидов. При выборе вида обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, ограничивается применение холинолитиков.

На фоне воздействия патогенных факторов у детей с увеличением тимуса может развиться синдром тимусно — надпочечниковой недостаточности: ребенок становится вялым, апатичным, выражены кардиоваскулярные расстройства, брадикардия, снижается артериальное давление, возможна рвота, срыгивание, диспептические расстройства. Нередко присоединяется почечная недостаточность. В анализе крови характерна полицитемия, увеличение содержания лейкоцитов, лимфоцитоз свыше 90%.

Неотложная помощь оказывается сочетанным применением преднизолона до 10 мг на кг массы в сутки, возможно дополнительное назначение стероидов через рот.

При явлениях коллапса инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих растворов. Сердечные гликозиды назначают после ликвидации брадикардии. Для профилактики гипокалиемии стероидные препараты сочетают с препаратами калия. Эффективно введение норадреналина 0,1% 0,1 мл на год жизни (для детей раннего возраста).

Применение иммунокорректора — тималина рекомендуется включать в комплекс лечебных мероприятий у детей с тимомегалией при острой пневмонии и тяжело протекающих гнойно-воспалительных забодевангдях. Тималин способствует более быстрому разрешению инфекционного процесса, нормализует показатели клеточного иммунитета, реологию крови. Рекомендуется вводить внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мг на кг пассы в сутки в течение 10 дней.

На фоке не тяжелых вирусных инфекций используется дибазол в дозе: детям до года 0,01; от 1 до 3 лет — 0,02, с 4-х до 8 лет — 0,03. Препарат способствует стимуляции выработки эндогенного интерферона. При тенденции к лейкопении применяют нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил.

После перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с ЛГД желательно провести восстановительные мероприятия в условиях детского пульмонологического санатория или санаторной группы детского коллектива. При наличии хороших жилищно-бытовых условий создается охранительный режим на 2-3 месяца в домашних условиях.

Профилактика ЛГД
1. Рациональное питание беременной женщины и правильное вскармливание ребенка
2. Уменьшение количества родовых травм ЦНС
3. Соблюдение режима дня, прогулки на свежем воздухе, массаж, гимнастика и другие методы воздействия, совершенствующие защитно-адаптационные механизмы ребенка

«Я чувствовала усталость, но никто даже не подозревал, что я заболела»

Жизнь Айтаны изменилась за несколько месяцев. В июне 2018 года, после анализа крови, который ей назначили из-за воспаления лимфатических узлов, она посетила своего педиатра, чтобы узнать результат. Врач Центра первичной медицинской помощи объяснил 15-летней девочке и ее семье, что в анализе были выявлены значительные отклонения от нормы и что уровень иммуноглобулинов (или антител) был очень низким. По этой причине, доктор направила пациентку в Отделение иммунологии и первичного иммунодефицита в госпиталь Сант Жоан де Деу Барселона.

Девушка-подросток была госпитализирована в Сан Жоан де Деу немного позже, где ей были проведены гематологические, иммунологические, инфекционные и диагностические тесты, чтобы найти источник проблемы. В июле Айтане было проведено хирургическое вмешательство, чтобы обследовать опухшие лимфатические узлы и исключить лимфому.

«Мы были очень напуганы, но с самого начала они дали нам всю информацию и объяснили, что необходимо проведение операции, чтобы исключить другие заболевания», — вспоминает Айтана.

Быстрая диагностика — ключ к лечению пациентки

После операции, лимфому исключили, однако подтвердилось, что причиной воспаления лимфоузлов у Айтаны стала вирусная инфекция, с которой ее организму было трудно бороться из-за снижения уровня иммуноглобулинов и недостаточного ответа антител. Диагноз пациентки также был подтвержден: общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ).

.«В детстве у меня уже были в анализе крови низкие иммуноглобулины и, однажды, меня положили в больницу из-за дефицита тромбоцитов. В течение нескольких лет я лечилась от задержки роста. Правда состоит в том, что мы не связывали это с возможной болезнью», — объясняет Айтана.

На самом деле, ОВИ является наиболее частым симптоматическим первичным иммунодефицитом, заболеванием, которое во многих случаях не диагностируется до зрелого возраста. По словам пациентки, она болела лёгкими инфекциями и всегда чувствовала себя очень уставшей, но ни она, ни ее семья никогда не подозревали, что они являются симптомами возможной патологии, пока доктор Лайя Алсина не подтвердила диагноз…

Причина этого заболевания в большинстве случаев до сих пор не известна, хотя проводились несколько генетических исследований по поводу данного диагноза. Благодаря опыту команды Клинической иммунологии и первичных иммунодефицитов Госпиталя Сан Жоан де Деу и других отделений больницы, стало возможным быстро установить диагноз и назначить лечение Айтане.

«Все прошло очень быстро и очень хорошо, в скором времени я уже знала, что со мной происходит, и каким будет лечение иммунодефицита», — подводит итог девушка, которая утверждает, что очень выросла за последние месяцы после пережитого опыта.

Лечение в домашних условиях для сокращения посещений больницы

«Первое, о чём я спросила себя, было: эта болезнь у меня на всю жизнь?» — Айтана очень переживала за свое будущее и за последствия иммунодефицита для ее повседневной жизни. Команда иммунологов объяснила, что это заболевание, которое требует длительного лечения иммуноглобулинами. Цель этой терапии, которую пациент должен выполнять раз в месяц, состоит в том, чтобы предотвратить возможные инфекции или их осложнения. Учитывая, что это хроническое лечение, семье было предложено делать процедуры подкожно (дома, после того как родственников обучили процедуре), а не внутривенно (это проводится в больнице).

Айтане уже провели вторую процедуру подкожного лечения в дневном стационаре, где ее научили самостоятельно вводить иммуноглобулин таким образом, чтобы она могла делать это без необходимости посещать госпиталь.

«После третьего сеанса я сама смогу это сделать. Теперь я все еще учусь и привыкаю к этому, потому что думаю, что мне нужно будет немного поколоть себя», — говорит Айтана, которая надеется не посещать больницу слишком часто.

Это будет основным лечением иммунодефицита, которое она получит на данном этапе, хотя её иммунодефицит может иногда потребовать другие методы лечения.

Пациентка подводит итог: «Мне очень помогло общение: с моими друзьями и семьей, а особенно, с моей средней сестрой. Я думаю, что лучшее, что можно сделать, когда вам поставили тяжёлый диагноз, — это выражать свои чувства, делиться опасениями и сомнениями».

Ведение шейного лимфаденита у детей – клинические исследования FPIN

1. Сроужи И.А., Окпала Н, Нильсен Э, Береза ​​С, Моннери П. Диагностическая шейная лимфаденэктомия у детей: случай междисциплинарной оценки и формальных рекомендаций по ведению. Int J Педиатр Оториноларингол . 2004;68(5):551–556….

2. Папаконстантиноу О, Бакантаки А, Паспалаки П, Чарулакис Н, Гурцояннис Н.Ультрасонография высокого разрешения и цветная допплерография шейной лимфаденопатии у детей. Акта Радиол . 2001;42(5):470–476.

3. Коннолли А.А., Маккензи К. Опухоли шеи у детей — диагностическая дилемма. Дж Ларингол Отол . 1997;111(6):541–545.

4. Торсильери А.Дж. младший, Том Л.В., Росс Эй Джей III, Ветмор РФ, Хендлер СД, Поцич ВП. Опухоли шеи у детей: рекомендации по оценке. Int J Педиатр Оториноларингол . 1988;16(3):199–210.

5. Ямаути Т., Ферьери П, Энтони БФ. Этиология острого шейного аденита у детей: серологические и бактериологические исследования. J Med Microbiol . 1980;13(1):37–43.

6. Лонг С.С., Пикеринг Л.К., Пробер К.Г. Принципы и практика детских инфекционных болезней. 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2003.

7. Недзельска Г, Котовский М, Недельский А, Дыбиец Э, Вечорек П.Шейная лимфаденопатия у детей — заболеваемость и диагностическое лечение. Int J Педиатр Оториноларингол . 2007;71(1):51–56.

8. Бартон Л.Л., Фейгин РД. Детский шейный лимфаденит: переоценка. J Педиатр . 1974;84(6):846–852.

9. Даджани А.С., Гарсия Р.Э., Волински Э. Этиология шейного лимфаденита у детей. N Английский J Med . 1963; 268: 1329–1333.

10.Сундареш ХП, Кумар А, Хокансон Дж. Т., Новак АХ. Этиология шейного лимфаденита у детей. Семейный врач . 1981;24(1):147–151.

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия)

Обзор

Опухшие лимфатические узлы могут возникать в подмышечных впадинах, а также на шее и в паху.

Что такое увеличение лимфатических узлов?

Когда вы чувствуете себя не очень хорошо, как будто вы чем-то заболели, вы можете заметить припухлость по бокам шеи.Эти шишки, вероятно, кажутся мягкими и нежными на ощупь — и могут даже немного болеть.

Увеличение лимфатических узлов (или то, что врачи называют лимфаденопатией) — обычное явление, и на самом деле это хорошо. Увеличение этих лимфатических узлов размером с горошину или фасоль является одной из естественных реакций вашего организма на болезнь или инфекцию. Это говорит врачам о том, что здоровая и сильная иммунная система вашего организма работает над уничтожением инфекции и/или вторжения вирусов или бактерий.

Многие люди называют их опухшими железами, хотя на самом деле это не железы, а часть вашей лимфатической системы.Одна из малоизвестных систем вашего организма, она отвечает за балансировку уровня жидкости.

Опухшие железы действуют как фильтры, помогающие организму избавиться от микробов, клеток и других инородных тел, которые проходят через лимфатическую жидкость (прозрачную или слегка желтоватую жидкость, состоящую из лейкоцитов, белков и жиров).

И когда вы думаете об опухших железах, вы, скорее всего, думаете об опухании шеи. Но лимфатические узлы в паху, под подбородком и под мышками тоже могут опухать.Их можно даже слегка пошевелить пальцами.

У вас также есть лимфатические узлы по всему телу, которые вы не можете прощупать. В вашей сети их около 600 (точное количество зависит от человека):

• Челюсть.
• Сундук.
• Оружие.
• Брюшная полость.
• Ноги.

Симптомы и причины

Что вызывает увеличение лимфатических узлов?

Наиболее распространенной причиной увеличения лимфатических узлов на шее является инфекция верхних дыхательных путей, для полного излечения которой может потребоваться от 10 до 14 дней. Как только вы почувствуете себя лучше, опухоль также должна уменьшиться, хотя полное исчезновение может занять еще несколько недель.

Другие бактерии и вирусы, которые могут вызывать увеличение лимфатических узлов, включают:

Ваши лимфатические узлы увеличиваются, когда в них поступает больше клеток крови для борьбы с вторгающейся инфекцией. Все они по существу накапливаются, вызывая давление и отек.

Часто опухшие лимфатические узлы располагаются близко к очагу инфекции. (Это означает, что у человека со стрептококком могут развиться опухшие лимфатические узлы на шее.)

Диагностика и тесты

Как диагностируется увеличение лимфатических узлов?

Опухшие лимфатические узлы — это не болезнь, это симптом. Обычно их диагностика означает точное определение того, что вызывает отек.

Помимо регулярного медицинского осмотра и сбора анамнеза, ваш врач оценит ваши опухшие лимфатические узлы на наличие:

• Размер.
• Боль или болезненность при прикосновении.
• Консистенция (твердая или резиноподобная).
• Коврики (независимо от того, чувствуют ли они себя соединенными или движутся вместе).
• Местоположение (конкретные заболевания могут быть связаны с тем, где в вашем теле находятся опухшие лимфатические узлы).

Ваш врач убедится, что увеличение лимфатических узлов не вызвано приемом каких-либо лекарств. Некоторые лекарства, такие как противосудорожный препарат фенитоин (Дилантин®), могут вызывать увеличение лимфатических узлов.

Врачи беспокоятся о увеличении лимфатических узлов только тогда, когда они увеличиваются без видимой причины. Поэтому, если у вас есть большая опухшая область, но вы не чувствуете себя больным, и вы недавно не болели простудой, гриппом, инфекцией верхних дыхательных путей или кожной инфекцией, вам потребуются дополнительные анализы, такие как анализ крови, сканирование изображений или биопсия.

В редких случаях увеличение лимфатических узлов может указывать даже на рак, в частности на лимфому (рак лимфатической системы). Другие менее распространенные причины увеличения лимфатических узлов включают травмы, СПИД и рак, который распространяется из лимфатических узлов в другие части тела.

Управление и лечение

Как лечить увеличенные лимфатические узлы?

Если увеличенные лимфатические узлы обнаружены только в одной области вашего тела, это называется локализованным увеличением лимфатических узлов.И в большинстве случаев у вас есть вирус, поэтому лечение действительно не требуется, и он просто идет своим чередом. Узлы постепенно уменьшатся до своего нормального размера.

При некоторых инфекциях (например, конъюнктивите или опоясывающем лишае) врач может назначить противовирусные препараты или антибиотики для их устранения.

Когда увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются в двух или более областях (генерализованное увеличение лимфатических узлов), это обычно указывает на более серьезное системное (то есть по всему телу) заболевание. Они обширны и включают:

Эти состояния потребуют более агрессивного лечения в течение более длительного периода времени. Ваши опухшие лимфатические узлы могут не вернуться к своему нормальному размеру до окончания лечения.

Как облегчить боль от опухших лимфатических узлов

Вы можете чувствовать себя немного болезненным и чувствительным. Попробуйте использовать теплый компресс (например, рисовый носок для разогрева в микроволновой печи или аналогичную грелку) и безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®) и ацетаминофен (Tylenol®). Эти методы лечения не уменьшат узлы, но они помогут временно облегчить вашу боль, пока ваше тело не справится с инфекцией или болезнью.

Заразны ли увеличенные лимфатические узлы?

Нет, увеличенные лимфатические узлы сами по себе не заразны. Вы не можете просто поймать их. Но если они были вызваны заразным вирусом (например, простудой или гриппом), вы можете передать их своей семье и окружающим.

Профилактика

Можно ли предотвратить увеличение лимфатических узлов?

Вы бы не хотели предотвратить увеличение лимфатических узлов. Они являются признаком того, что ваше тело борется с инфекцией или болезнью.Если вы ненавидите дискомфорт от опухших лимфатических узлов, лучше всего принять дополнительные меры, чтобы не заразиться распространенными вирусами:

• Правильное мытье рук.
• Старайтесь не прикасаться к глазам и носу.
• Держитесь подальше от больных.
• Дезинфекция поверхностей в вашем доме или на рабочем месте.
• Достаточно спать, правильно питаться и заниматься спортом.

Перспективы/прогноз

Когда следует беспокоиться о воспалении лимфатических узлов?

Большинство увеличенных лимфатических узлов не вызывают беспокойства и исчезнут по мере выздоровления от инфекции.

Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, которые могут указывать на более серьезное заболевание:

• Лимфатические узлы диаметром более 1 дюйма.
• Узлы очень болезненные, твердые, фиксированные к коже или быстро растущие.
• Узлы, выделяющие гной или другие вещества.
• Симптомы, такие как потеря веса, ночная потливость, длительная лихорадка, утомляемость, затрудненное дыхание.
• Опухшие узлы рядом с ключицей или нижней частью шеи (это часто указывает на рак).
• Красная или воспаленная кожа над увеличенными лимфатическими узлами.

Всегда ли увеличение лимфатических узлов приводит к летальному исходу?

Нет, увеличение лимфатических узлов не смертельно. Сами по себе они являются просто признаком того, что ваша иммунная система борется с инфекцией или болезнью. Однако в редких случаях увеличение лимфатических узлов может указывать на серьезные заболевания, такие как рак лимфатической системы (лимфома), который потенциально может привести к летальному исходу.

Лимфаденит | Медицина Джона Хопкинса

Что такое лимфаденит?

Лимфаденит — это медицинский термин, обозначающий увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, обычно вызванное инфекцией. Лимфатические узлы заполнены белыми кровяными тельцами, которые помогают организму бороться с инфекциями. Когда лимфатические узлы заражаются, это обычно происходит из-за того, что инфекция началась где-то еще в вашем теле. В редких случаях лимфатические узлы могут увеличиваться из-за рака.

В вашем теле около 600 лимфатических узлов, но нормальные лимфатические узлы можно прощупать только под челюстью, под мышками и в паховой области.

Нормальный лимфатический узел маленький и плотный. Когда лимфатические узлы заражаются, они обычно увеличиваются в размерах, становятся болезненными и могут ощущаться в других частях тела во время медицинского осмотра.

Инфекции, которые распространяются на лимфатические узлы, обычно вызываются бактериями, вирусами или грибками. Важно узнать, как инфекция распространилась на ваши лимфатические узлы, чтобы можно было начать правильное лечение.

Лимфаденит может быть одного из двух типов:

• Локализованный лимфаденит. Это самый распространенный тип. Локализованный лимфаденит поражает один или несколько лимфатических узлов, расположенных близко к месту начала инфекции. Например, узлы, увеличенные из-за инфекции миндалин, могут ощущаться в области шеи.
• Генерализованный лимфаденит. Этот тип инфекции лимфатических узлов возникает в двух или более группах лимфатических узлов и может быть вызван инфекцией, которая распространяется через кровоток, или другим заболеванием, поражающим весь организм.

Что вызывает лимфаденит?

Лимфаденит возникает, когда один или несколько лимфатических узлов инфицированы бактериями, вирусами или грибками. Когда лимфатические узлы заражаются, это обычно происходит из-за того, что инфекция началась где-то еще в вашем теле.

Каковы симптомы лимфаденита?

Основным признаком лимфаденита является увеличение лимфатических узлов. Лимфатический узел считается увеличенным, если его ширина составляет примерно полдюйма. Симптомы, вызванные инфицированием лимфатического узла или группы узлов, могут включать:

• Узлы, увеличивающиеся в размере
• Узлы, к которым больно прикасаться
• Узлы, которые являются мягкими или спутанными вместе
• Покраснение или красные полосы кожи над узлами
• Узлы, заполненные гноем (абсцесс)
• Жидкость, стекающая из лимфоузлов на кожу

Симптомы лимфаденита могут быть похожи на другие заболевания или проблемы.Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу для постановки диагноза.

Как диагностируется лимфаденит?

Если у вас лимфаденит, наиболее важными частями вашего диагноза обычно являются история болезни и медицинский осмотр, проведенный вашим лечащим врачом. Вас могут спросить о ваших симптомах, таких как озноб и лихорадка, о недавних поездках, любых повреждениях кожи и недавнем контакте с кошками или другими животными. Затем во время физического осмотра ваш лечащий врач будет искать признаки инфекции рядом с увеличенными лимфатическими узлами.

Эти тесты могут быть необходимы для постановки диагноза:

• Анализы крови для выявления инфекции
• Взятие образца ткани из лимфатического узла или жидкости из лимфатического узла для исследования под микроскопом
• Помещение жидкости из лимфатического узла в культуру, чтобы увидеть, какой тип микробов растет

Как лечится лимфаденит?

Ваш лечащий врач определит наилучшее лечение на основе:

• Сколько вам лет
• Ваше общее состояние здоровья и история болезни
• Насколько ты болен
• Насколько хорошо вы можете обращаться с определенными лекарствами, процедурами или терапией
• Ожидаемая продолжительность состояния
• Ваше мнение или предпочтение

Точный тип лечения зависит от того, какой тип инфекции распространился на ваши лимфатические узлы.Как только инфекция распространилась на некоторые лимфатические узлы, она может быстро распространиться на другие и другие части вашего тела, поэтому важно найти причину инфекции и быстро начать лечение.

Лечение лимфаденита может включать:

• Антибиотики для приема внутрь или инъекции для борьбы с инфекцией, вызванной бактериями
• Лекарство от боли и лихорадки
• Лекарство для уменьшения отека
• Операция по дренированию лимфатического узла, заполненного гноем

Можно ли предотвратить лимфаденит?

Лучший способ предотвратить лимфаденит — обратиться к врачу при первых признаках любой инфекции или если вы заметили болезненную припухлость, которая ощущается как небольшой комок прямо под кожей.Обязательно очищайте и используйте антисептик на любых царапинах или разрывах кожи и всегда соблюдайте правила гигиены.

Жизнь с лимфаденитом?

Принимайте все свои лекарства точно так, как это предписано, и посещайте все последующие приемы. Не используйте безрецептурные лекарства, не посоветовавшись сначала со своим лечащим врачом. Прохладные компрессы и поднятие пораженной части тела могут помочь уменьшить боль и отек, пока лекарства действуют.

В большинстве случаев лимфаденит быстро проходит при правильном лечении, но может потребоваться больше времени, чтобы исчезла опухоль лимфатических узлов.Обязательно сообщите своему лечащему врачу, если симптомы лимфаденита вернутся.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Если ваши симптомы ухудшаются или у вас появляются новые симптомы, позвоните своему поставщику медицинских услуг.

Основные положения о лимфадените

• Лимфаденит представляет собой инфекцию одного или нескольких лимфатических узлов.
• Когда заражаются лимфатические узлы, это обычно происходит из-за того, что инфекция началась где-то еще в вашем теле.
• Лимфаденит может вызвать увеличение, покраснение или болезненность лимфатических узлов.
• Лечение может включать антибиотики и лекарства для контроля боли и лихорадки.
• Раннее лечение инфекций может предотвратить развитие лимфаденита.

 

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
• При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас есть вопросы.

Опухоли шеи и опухшие железы

У вас болит горло, головная боль и усталость? Возможно, у вас опухли лимфатические узлы, также называемые «опухшими железами». Как правило, если ваши железы опухли, это свидетельствует о том, что ваш организм борется с инфекцией или другим типом болезни.Это может быть признаком чего-то более серьезного, например, рака.

Назначение лимфатических узлов

Помогая вашему организму бороться с инфекциями и другими заболеваниями, лимфатические узлы имеют форму фасоли, небольшие массы тканевых компонентов большой лимфатической системы. Когда лимфатическая жидкость движется по вашему телу, лимфоциты (иммунные клетки) в лимфатических узлах захватывают вирусы, бактерии и другие потенциально вредные вещества и уничтожают их. Это помогает предотвратить дальнейшее распространение этих патогенов.

локации

Без сомнения, вы уже знаете о лимфатических узлах, обнаруженных у вас на шее.Однако на самом деле у вас есть сотни лимфатических узлов, расположенных по всему телу. Ваши миндалины также классифицируются как лимфатические ткани. Иногда они могут опухать и воспаляться, чтобы бороться с такими заболеваниями, как тонзиллит. Это состояние чаще всего встречается у детей, но взрослые также могут заразиться им. Другие области тела, где вы можете почувствовать опухшие лимфатические узлы, включают:

• За ушами
• Под челюстью
• Нижняя часть затылка
• Ваши подмышки
• Область паха

Симптомы и признаки

В нормальных условиях вы не должны ощущать свои железы.Обычно они имеют диаметр около полутора сантиметров. Однако, когда вы или ваш ребенок боретесь с болезнью, эти железы могут увеличиться вдвое или втрое по сравнению с обычным размером. В этот момент их можно очень легко прощупать. Дополнительные признаки и симптомы опухших желез включают:

• Боль или болезненность при надавливании
• Боль в горле, лихорадка и/или язвы во рту
• Теплая, красная и опухшая кожа над железой
• Железы, которые кажутся «бугорчатыми»

Причины и опасения

Мягкие, болезненные и подвижные опухшие железы обычно являются признаками воспаления или инфекции. Лимфатические узлы, которые безболезненны, тверды на ощупь и сопротивляются движению, нуждаются в дальнейшем обследовании у специалиста по голове и шее, поскольку они могут быть предупреждающими признаками более серьезных заболеваний. К наиболее частым причинам опухания желез относятся:

• Бактериальные инфекции, включая острый фарингит
• Инфицированные зубы или язвы во рту
• Вирусные инфекции, включая мононуклеоз, также известный как «моно»
• Кожные инфекции
• Ушные инфекции
• Заболевания, передающиеся половым путем, также известные как ЗППП
• Раковые заболевания, такие как болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, лейкемия и рак молочной железы
• Иммунодефицитные состояния, такие как ревматоидный артрит (РА), волчанка и ВИЧ-инфекция
• Возможные побочные эффекты от вакцин или других видов лекарств

Решения и опции

После лечения болезни и общего улучшения состояния лимфатические узлы должны вернуться к норме. Лечение опухших желез, как правило, зависит от причины. Следующие домашние средства могут помочь уменьшить боль и дискомфорт, которые вы испытываете:

• Безрецептурные обезболивающие: Тайленол (ацетаминофен) и противовоспалительные препараты, такие как Адвил (ибупрофен), уменьшают отек и воспаление. Однако никогда не давайте аспирин ребенку, так как существует значительный риск развития синдрома Рея. .
• Теплые влажные компрессы: нанесите на пораженные участки для успокаивающего эффекта.
• Отдых: обязательно много отдыхайте, так как это помогает вашему телу оправиться от болезни.

Когда обратиться к врачу

Есть некоторые симптомы и признаки того, что опухшие железы требуют лечения у медицинского работника. Дополнительное лечение может потребоваться, если опухшие железы сопровождаются:

• Высокая температура (более 104 градусов по Фаренгейту)
• Затрудненное дыхание
• Проблемы с глотанием
• Ночные толстовки
• Необъяснимая потеря веса
• Покраснение кожи над увеличенными лимфатическими узлами
• Большие опухшие узлы, очень чувствительные, твердые на ощупь и не уменьшающиеся в размерах

Резюме

Большинство случаев опухания желез не вызывают особого беспокойства.Обычно они проходят после основного лечения в домашних условиях. Тем не менее, более серьезные симптомы, упомянутые выше, никогда не следует игнорировать. Если вы испытываете постоянные или проблемные опухшие железы, свяжитесь с нашим офисом, чтобы записаться на прием. Один из наших компетентных специалистов по голове и шее может предложить вам решение и лечение.

Дополнительное чтение:

Неходжкинская лимфома у детей | Отделение отоларингологии хирургии головы и шеи

Что такое неходжкинская лимфома (НХЛ)?

 НХЛ – это рак лимфатической системы.Лимфатическая система является частью иммунной системы и предназначена для борьбы с болезнями и инфекциями.

Лимфатическая система включает:

• Лимфатическая жидкость. Жидкость, содержащая клетки лимфоцитов.

• Лимфатические сосуды. Тонкие трубочки, несущие лимфатическую жидкость по всему телу.

• Лимфоциты. Специфические лейкоциты, которые борются с инфекциями и болезнями.

• Лимфатические узлы. Органы размером с фасоль, расположенные в подмышечных впадинах, паху, шее, груди, животе и других частях тела, действуют как фильтры для лимфатической жидкости, циркулирующей по телу.

НХЛ вызывает аномальное размножение клеток лимфатической системы, что в конечном итоге приводит к росту опухолей. Клетки также могут распространяться на другие органы и ткани организма.

Лимфомы (включая как лимфомы Ходжкина, так и неходжкинские лимфомы) являются третьим наиболее распространенным раком у детей в США. Ежегодно в США диагностируется около 800 случаев НХЛ у детей и подростков. Они могут возникнуть в любом возрасте от младенчества до взрослой жизни.

НХЛ чаще поражает мужчин, чем женщин, и чаще встречается у белых детей, чем у афроамериканских детей и детей других рас.

Стадирование и классификация неходжкинской лимфомы основываются на распространенности заболевания и конкретных пораженных клетках.

Какие существуют типы неходжкинской лимфомы?

НХЛ у детей почти всегда относится к одному из трех типов:

• Лимфобластная неходжкинская лимфома. Лимфобластная неходжкинская лимфома составляет около 30 процентов случаев, обычно вовлекает Т-клетки (Т-лимфоциты) и обычно проявляется массой в груди, опухшим лимфатическим узлом (узлами), с костным мозгом или без него и центральной вовлечение нервной системы.

• Лимфома Беркитта и не-Беркитта. Лимфома Беркитта и не-Беркитта – это быстрорастущие лимфомы , в которых клетки недифференцированы и диффузны. Это также называют маленькими нерасщепленными клетками. На лимфому Беркитта и не Беркитта приходится около 40 процентов случаев. Они обычно характеризуются большой опухолью брюшной полости и могут поражать костный мозг и центральную нервную систему.

• Крупноклеточная или диффузная гистиоцитарная неходжкинская лимфома.Крупноклеточная или диффузная гистиоцитарная неходжкинская опухоль включает В-клетки или Т-клетки и составляет около 25 процентов случаев. Дети с этим типом неходжкинской лимфомы обычно имеют поражение лимфатической системы, а также нелимфатических структур (таких как легкие, челюсть, кожа и кости). Анапластическая крупноклеточная лимфома — это разновидность крупноклеточной лимфомы у детей. Крупноклеточные лимфомы обычно не растут так быстро, как другие лимфомы у детей.

Как определяют стадию неходжкинской лимфомы?

Стадирование — это процесс определения того, распространился ли рак, и если да, то насколько далеко.Существуют различные признаки стадии, которые используются для неходжкинской лимфомы. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для получения информации о стадии. Один из методов определения стадии неходжкинской лимфомы следующий:

• Стадия I. Лимфома находится в одном месте, узловом или в другом месте тела, но не в груди или животе.

• Этап II. Лимфома находится в двух или более местах на одной стороне тела (выше или ниже диафрагмы), но не в грудной клетке.

• Этап III.Лимфома находится в грудной клетке или позвоночнике, или она широко распространилась в брюшную полость, или она находится как выше, так и ниже диафрагмы, но не вовлекает костный мозг или центральную нервную систему.

• Стадия IV. Любая лимфома с поражением костного мозга и/или центральной нервной системы при первом обнаружении.

Что вызывает неходжкинскую лимфому?

Конкретная причина неходжкинской лимфомы неясна. Возможно, генетика и подверженность вирусным инфекциям могут увеличить риск развития этого злокачественного новообразования.Неходжкинская лимфома также связана с химиотерапией и лучевой терапией. Неходжкинские опухоли могут быть вторым злокачественным новообразованием в результате лечения некоторых видов рака.

Было проведено много исследований ассоциации вируса Эпштейна-Барра, вызывающего инфекцию мононуклеоза, а также ВИЧ, вызывающего СПИД. Оба этих инфекционных вируса связаны с развитием лимфомы Беркитта.

Дети и взрослые с определенными наследственными аномалиями иммунной системы имеют повышенный риск развития неходжкинской лимфомы, включая пациентов с атаксией-телеангиэктазией, Х-сцепленным лимфопролиферативным заболеванием или синдромом Вискотта-Олдрича.Люди, перенесшие трансплантацию органов и нуждающиеся в приеме лекарств для подавления иммунной системы, также подвергаются повышенному риску.

Каковы симптомы неходжкинской лимфомы?

Во многих случаях неходжкинская лимфома у детей может не вызывать симптомов до тех пор, пока она не разрастется или не распространится. Большинство детей имеют III или IV стадию заболевания на момент постановки диагноза из-за внезапного появления симптомов и того факта, что эти лимфомы имеют тенденцию к очень быстрому росту. Заболевание иногда может быстро прогрессировать от нескольких дней до нескольких недель.Ребенок может перейти от здорового в остальном к мультисистемному вовлечению за короткий период времени.

Некоторые дети с неходжкинской лимфомой имеют симптомы образования в брюшной полости и жалобы на боль в животе, лихорадку, запор и снижение аппетита из-за давления и обструкции, которые может вызвать большая опухоль в этой области.

У некоторых детей с неходжкинской лимфомой наблюдаются симптомы новообразования в груди и жалобы на проблемы с дыханием, боль при глубоком вдохе (одышка), кашель и/или свистящее дыхание.Лимфомы грудной клетки также могут давить на главный кровеносный сосуд (верхнюю полую вену), что может вызвать отек и синеватую окраску головы и рук. Если его не остановить, он также может повлиять на мозг и даже может быть опасным для жизни.

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы неходжкинской лимфомы. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Безболезненное увеличение лимфатических узлов в области шеи, груди, живота, подмышек или паха

• Лихорадка

• Боль в горле

• Полнота в паховой области из-за вовлечения лимфоузлов

• Боль в костях и суставах

• Ночные толстовки

• Быстрая утомляемость (усталость)

• Потеря веса/снижение аппетита

• Зуд кожи

• Повторяющиеся инфекции

Симптомы неходжкинской лимфомы могут напоминать другие заболевания крови или медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется неходжкинская лимфома?

В дополнение к полному сбору анамнеза и физикальному обследованию диагностические процедуры при неходжкинской лимфоме могут включать:

• Анализы крови и мочи

• Биопсия лимфатических узлов. Образец ткани берется из лимфатического узла и исследуется под микроскопом. Этот тест необходим для подтверждения диагноза неходжкинской лимфомы.

• Рентген грудной клетки.Использование невидимых лучей электромагнитной энергии для получения изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке. Этот тест иногда проводится, чтобы увидеть, распространилась ли лимфома на лимфатические узлы в грудной клетке.

• Компьютерная томография брюшной полости, грудной клетки и таза (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией). Процедура диагностической визуализации, в которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения изображений (часто называемых срезами) тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы.Компьютерная томография более подробна, чем обычный рентген.

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Глюкоза (сахар) с радиоактивной меткой вводится в кровоток. Ткани, которые используют глюкозу больше, чем нормальные ткани (например, опухоли), могут быть обнаружены с помощью сканирующего устройства. Изображения, полученные при ПЭТ-сканировании, не отличаются такой высокой детализацией, как КТ или МРТ, но они могут показать области повышенной клеточной активности в любом месте тела, даже если они не обнаруживаются при других исследованиях. Сканирование ПЭТ можно использовать для обнаружения небольших опухолей или для проверки эффективности лечения известной опухоли.Во многих медицинских центрах сейчас есть аппараты, сочетающие ПЭТ и КТ (сканеры ПЭТ/КТ), которые позволяют врачам сравнивать информацию, полученную с ПЭТ, с подробным изображением, полученным на КТ.

• Магнитно-резонансная томография (также называемая МРТ). В МРТ используются радиоволны и магниты. Энергия радиоволн создает узоры, образованные различными типами тканей и заболеваниями. Это дает подробные изображения поперечного сечения, которые выглядят как срезы тела. Этот тест полезен при исследовании головного и спинного мозга.Или его можно использовать, если результаты рентгена или компьютерной томографии не совсем ясны.

• УЗИ (также называемое сонографией). Метод диагностической визуализации , в котором используются высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для осмотра внутренних органов по мере их функционирования и для оценки кровотока через различные сосуды.

• Аспирация костного мозга и/или биопсия. Процедура, которая включает взятие небольшого количества жидкости костного мозга (аспирация) и/или твердой ткани костного мозга (так называемая пункционная биопсия), обычно из тазовых костей, для исследования количества, размера и степени зрелости клеток крови и /или аномальные клетки.Этот тест проводится, чтобы увидеть, достигла ли лимфома костного мозга.

• Люмбальная пункция. Специальная игла вводится в поясницу, в спинномозговой канал (область вокруг спинного мозга). Это делается для оценки заболевания центральной нервной системы на наличие раковых клеток. Небольшое количество спинномозговой жидкости (ЦСЖ) может быть удалено и отправлено на исследование. ЦСЖ – это жидкость , омывающая головной и спинной мозг.

• Удаление жидкостей из грудной клетки или брюшной полости

Лечение неходжкинской лимфомы

Конкретное лечение неходжкинской лимфомы будет определено лечащим врачом вашего ребенка на основании:

• Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни

• Тип, локализация и степень заболевания

• Переносимость вашим ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания течения болезни

• Ваше мнение или предпочтение

Лечение может включать (отдельно или в комбинации):

• Химиотерапия

• Лучевая терапия

• Хирургия

• Моноклональные антитела

• Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток

• Антибиотики для профилактики или лечения инфекций

• Поддерживающая терапия при побочных эффектах лечения

• Длительное последующее наблюдение для определения ответа на лечение, выявления рецидива заболевания и лечения отдаленных последствий лечения

Долгосрочные перспективы для ребенка с неходжкинской лимфомой

С помощью современных методов лечения можно вылечить большинство детей с неходжкинской лимфомой.Но прогноз сильно зависит от:

• Тип лимфомы

• Степень заболевания

• Наличие или отсутствие метастазов

• Ответ на терапию

• Возраст и общее состояние здоровья ребенка

• Переносимость вашим ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Новые разработки в области лечения

Как и при любом раке, прогноз и долгосрочная выживаемость могут сильно различаться от ребенка к ребенку.Каждый ребенок уникален, и лечение и прогноз строятся вокруг ребенка. Своевременная медицинская помощь и агрессивная терапия важны для наилучшего прогноза. Непрерывное последующее наблюдение необходимо для ребенка с диагнозом неходжкинской лимфомы. Побочные эффекты лучевой и химиотерапии, а также вторичное злокачественное новообразование могут возникать у выживших после неходжкинской лимфомы. Постоянно открываются новые методы для улучшения лечения и уменьшения побочных эффектов.

%PDF-1.3 % 10 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaĕ $5~U $̼dQ)P@6,F Md[hTk4LUȚjN}F»yEHQ+T];Hľn%9yu ye3Lֲgbd=K%: конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток 2012-10-11T12:02:44-04:002022-02-13T17:14:03-08:002022-02-13T17:14:03-08:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/OK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JS vseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX/ufn/8Abw/9JpKV/wAzsX/ufn/9vD/0mkpX/M7F/wC5+f8A 9vD/ANJpKV/zOxf+5+f/ANvD/wBJpKV/zOxf+5+f/wBvD/0mkpX/ADOxf+5+f/28P/SaSlf8zsX/ ALn5/wD28P8A0mkpX/M7F/7n5/8A28P/AEmkpX/M7F/7n5//AG8P/SaSlf8AM7F/7n5//ч/9JpK V/zOxf8Aufn/APbw/wDSaSlf8zsX/ufn/wDbw/8ASaSnS6X0yvpVLqa7rrw928uvcHuGgeEAhrdNE lN1JSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnnuoYf1kszLX4lljaS72AXsYI/qnHfh4pKXwmfWjELzbUMrfE C7Jb7Y8NlDUlNv7X9Yv+4FH/ALEH/wBJJKV9r+sX/cCj/wBiD/6SSUr7X9Yv+4FH/sQf/SSSnQxn XvpY7JY2q0j3sa7cAfJ0CulJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw/6JR/ xbP+pCSkySnnOodG6/kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr/sD6zf9zP/AGcyP/SaSm/ifV/INDft 2fmC/XcKcqws50jeAeElJv8Am8z/ALn9Q/8AYl6Sm9hYYwajULrr5cXbsh5scJAEBzu2iSmwkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklkKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySlJKUkpSSl JKUkpSSlJKYmytphzgD4EpKW9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr 1av32/eElK9Wr99v3hJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJK Ukp4z6zdI6dl9WsvyeqVYlhawGp7SSIaNfpDlJTlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/ya Slf83+j/APl5R/mH/wAmkpX/ADf6P/5eUf5h/wDJpKV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf /JpKZVdB6NXYyz9t0Ha4OjYexn99JT2n/OToX/c6n/OSUr/nJ0L/ALnU/wCckpX/ADk6F/3Op/zk lK/5ydC/7nU/5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7g6gpKZJKUkpSSkOH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSkl KSUpJTxn1mo+rb+rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJ КВ9л+пн/АХМзП8вф+QSUr7L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKd 5v8Ai/6U5ocMjIgiRqz/AMgkpf8A8b7pf/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj 72f+QSUr/wAb7pf/AHIyPvZ/5BJT0tFTceiuhpJbUxrATyQ0QkpIkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUM SU5eV9Y+mYeQ/Gublmysw708LKtb46Pqoe0/IpKRf87Okfu53/uPzf8A3lSUr/nZ0j93O/8Acfm/ +8qSlf8AOzpH7ud/7j83/wB5UlK/52dI/dzv/cfm/wDvKkpX/OzpH7ud/wC4/N/95UlK/wCdnSP3 c7/3H5v/ALypKc3Nyfqd1HIOVmYudZa4AF32LqDdAIGjaAElIPS+on/cHO/9g+pf+kUlK9L6if8A cHO/9g+pf+kUlK9L6if9wc7/ANg+pf8ApFJSvS+on/cHO/8AYPqX/pFJSvS+on/cHO/9g+pf+kUl K9L6if8AcHO/9g+pf+kUlOyPrX0doDQ3OgaD/J+b/wC8ySlf87Okfu53/uPzf/eVJSv+dnSP3c7/ ANx+b/7ypKV/zs6R+7nf+4/N/wDeVJSv+dnSP3c7/wBx+b/7ypKV/wA7Okfu53/uPzf/AHlSUr/n Z0j93O/9x+b/AO8qSnYa4PaHCYcJEgg6+RSUukpDh/0Sj/i2f9SElJklPNdS691bFzrqKLemtrY6 Gi+wiwCPzh6gSU1v+cvW/wDT9I/7dd/6VSUnxOr/AFozi8Yf7Mv9ON/pue6N0xMWeSSnV6W7rz7H O6u3GrYBDW0biSZGpLnO80lOkkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR+iybW16HufcCkpyf8Anh2X/SdJ /wDYof8AkklLj6xdVnWzpUf+Gh/5NJS3/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/p Ok/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6 T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP /sUP/JJKemrcX1sc6Jc0E7dRJHZJTJJSHD/olH/Fs/6kJKTJKeJ60P8AKmR7Olh485Dot4H0/enU lNLb/I6J/n/+ZpKdXo//ADg9J37JZ01tBsix1EkboE/ncgFJT1jA4MaHmXQNxHBPdJTJJSklKSU8 j9YsrFq6pYy23AY4NZpk4r7rOO721Oh5pKcz7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJTr1 9B6ldWy2tnSSyxoc0/ZQJBEjliSmX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8A o+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nz qv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikp 6atpZWxrolrQDt0EgdklMklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnietH/KmR7+lD38ZDZt4H0/YdUlNLd/L6 J/mf+YJKdTpd/wBYrq3Y/SL+mmuiC5lIcGt3lx/cjWCkp3uks6231HdZspcTArZQNBHJJMcpKdFJ SklKSU4XXup0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE+12f9zuo/wDsG3+9JSvtdn/c7qP/ALBt/vSUkb1L JYPb1DqXzxGn8pSUv+1cv/yw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2CYkpX7Vy/wDyw6j/AOwTElK/auX/AOWH Uf8A2CYkpX7Vy/8Ayw6j/wCwTElK/auX/wCWHUf/AGCYkpX7Vy//ACw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2C YkpX7Vy//LDqP/sExJSv2rl/+WHUf/YJiSnsKSSXVMJJJLQZIgnTuElM0lIcP+iUf8Wz/AKkJKTJK ec6jk9FZm3NyOi5GTaHe+5mM17XmOQ4u1SU1vtn1f/8Aneyv/YRv/kklNrF690/CYa8To+dQxx3F teMGgnidH+SSk3/Our/yt6j/ANsD/wAmkpX/ADrq/wDK3qP/AGwP/JpKV/zrq/8AK3qP/bA/8mkp v9M6o3qbbHNx8jG9MgRks9Mmf3fcUlOL12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8 gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElOvR9WGXUV2uz+p1Oex rjW68bmkidp9nISUk/5qVf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/ AJqVf+WXUf8At8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJ Sv8AmpV/5ZdR/wC3x/5BJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnLyfq50vLvfk3MsN lhlxFr2ifg1wCSkf/NTo37lv/b1n/k0lNzp/ScLpfqfZGvb6u3dve5/0Zj6ZP7ySm4kpSSlJKUkp yerder6SbH5JZXTUAXWWO2gSkpzek/XvpnXHuZ0yxlzmRvbD2EA94e1p7pKbNv1h6qy17G9La5rX EB32usSAeY2pKYf85Or/APLS3/2Mq/8AIpKV/wA5Or/+VLf/AGMq/wDIpKV/zk6v/wCVLf8A2Mq/ 8ikpnV9YeqvtYx3S2ta5wBd9rrMAnmNqSm31XqubgXMrxcIZTXN3FxvZTBmIh5MpKaP/ADk6v/5U t/8AYyr/AMikpX/OTq//AJUT/wDYyr/yKSlf85Or/wDlS3/2Mq/8ikpX/OTq/wD5Ut/9jKv/ACKS kjOu9dtG6vou8TEtyqyJ+TUlMv2z9Yf/ACjd/wCxLP8AyCSnaYXOY1zhtcQCW8wfBJTJJSHD/olH /Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4n6+dKyeqOrGGWm7EvpyW1WGK7fT5Y/Q8ykpr9HyOsZWR6 NU+nV9PaxoYz9M26xxkHlgADUUM8lmH9ptnH6UTvdJfkODuT9Ib+UEotmF/3G6R/7Ev/APJpKVsw v+43SP8A2Jf/AOTSUrZhf9xukf8AsS//AMmkpLjMw/tNUY/Sgd7YLMhxdyPojfykp6D6x1dGc3fm jGdmBn6BuTYawRPk4acpKea2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7E v/8AJpKVswv+43SP/Yl//k0lN7C6vf06o0YQ6VTW5xeWjIJ9xAE6uPgkpsf85+p/6Tpf/sR/tSU9 PU4vrY90S5oJ26jUdklM0lICP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu9Urxeovpdm4tBD Wn07cZ9rhI/fa0hJTQ/btI1HU8L/ANgrf/IpKQOz+mPcXvy+muc4ySenvJJPc+xJS323pX/crpn/ ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUkxszphyag3J6aXF7QA3Ae1x Mjh3zQpKdb60ZGHTlUjJuxKnGuQMnFdkOIk8Oa10DySU4v23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XT P/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpX23pX/crpn/uOf/6TSUr7 b0r/ALLdM/8Acc//ANJpKe6oINNZBBBa2C0QOOw7JKSJKQ4f9Eo/4tn/AFISUmSUpJSklkKSUpJSk lKSUpJTzPXh4t6i8Mvzqxtb7cfGFrOOz0lND1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3K6n/AOwQ/vSUr1cr /uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP70lK9XK/7ldT/APYIf3pKZ49mSb65yupEb2yHYYDTr3M6BJTp /WJ9zcmr07suobNRi44uadTyexSU5Pq5X/crqf8A7BD+9JSvVyv+5XU//YIf3pKV6uV/3K6n/wCw Q/vSUr1cr/uV1P8A9gh/ekpXq5X/AHK6n/7BD+9JSvVyv+5XU/8A2CH96Snsqf5lkkn2jVwg8dwk pmkpDh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMddxc23qL301dRewtbDsXIbXXx2a5hSU5/ 2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/ 9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKSY+D1FuRUXUdXAD2kl+Uwtifzh6fCSnT+seNlXZNTserOsArgnDub U2ZP0g5rpKSnI+wdS/7j9Y/9i2f+k0lK+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSv sHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJT2lIIpYDIIaJDjJ47 nxSUzSUhw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeP+smNiWdVsfdj4tjtrPddmCh/A/we8JK cv7H0/8A7iYH/uRH/pRJSvsfT/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJSvsfT/APuJgf8AuRH/ AKUSUR7H0/8A7iYH/uRH/pRJSXFxMAZNJbi4IIsaQW9QDiDI4b6mqSnX+tdGNbl0m+nGtIrgG/KG OQNx4bubPxSU4f2Pp/8A3EwP/ciP/SiSlfY+n/8AcTA/9yI/9KJKV9j6f/3EwP8A3Ij/ANKJKV9j 6f8A9xMD/wByI/8ASiSlfY+n/wDcTA/9yI/9KJKV9j6f/wBxMD/3Ij/0okp9AxwBRWAAAGNgAyOO x7pKSJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyP1iuqZ1Sxrj0sHa3+l12Ot47ljHD4J Kcz7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpLi30nJqAd0X6bfoVWh4I+jNfPgkp1vrVbWzLpDz08E1/wDa5j3v5P0djHaJ KcT7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpX2ij97of/bV3/pJJT3tGtFZEfQb9H6PHbySUkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkpy 8nr1GLe/Hdi5bzWYLq6XOafg4cpKR/8AOXHifsed/wCw7klK/wCc2P8A9w87/wBh4JKV/wA5sf8A 7h53/sO5JSv+c2P/ANw87/2HckpX/ObH/wC4ed/7DuSU3en9Qr6gxz66rqQw7SL2Gsn4ApKcHr2W aupPYM92PDW/oxgsyANP9I7UpKc77e7/AMtX/wDuMrSUr7e7/WATX/8AuMrSUr7e7/y1f/7jK0lK +3u/8tX/APuMrSUr7e7/AMtX/wDuMrSUkx85xyKh+03ul7Rt/ZtbZ143dvikp6TqnTc7NtZZiZjc VrW7S12PXdJnndZwkppfsDrP/lrX/wCwNP8AekpX7A6z/wCWtf8A7A0/3pKV+wOs/wDlrX/7A0/3 pKV+wOs/+Wtf/sDT/ekpsYPRs3Hv9TNzK8uqCPS+y1Va9jubqkp0fsmL/oa/8wf3JKSgACBoAkpd JSHD/olH/Fs/6kJKTJKeY6l0DPys67Iqx6HssdIc/IvY46d2sO0JKa3/ADY6n/3Fxv8A2Kyf70lK /wCbHU/+4uN/7FZP96Slf82Op/8AcXG/9isn+9JTewPqtjuqcep0hlm72ii+5zdsDnc4aykpu0/V npOPdXfWywPqcHtm2wiWmRoXJKdVJTzXW6sl/UHmo9W27W/0JwFPHYEjXxSU0PQzfHr/APnj/wAk kpXoZvj1/wDzx/5JJSvQzfHr/wDnj/ySSlehm+PX/wDPH/kklK9DN8ev/wCeP/JJKSY9GYL6yT12 A9s+o8bOfzvdx4pKdrrnT7chn2uvJzazU2PQwn7S/XmO51SU4PoZvj1//PH/AJJJSvQzfHr/APnj /wAkkp2MbrOTj0V0HpnUbTW0N9SxrXPdHdx38pKSft/I/wDKnO/zG/8Ak0lK/b+R/wCVOd/mN/8A JpKV+38j/wAqc7/Mb/5NJTrMduY1xBbIBg8iexSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnDzWdOOVYbuuW4r5 91DcmpgZ5BrmkhJSH0+k/wDzx3f+xdP/AJBJSvT6T/8APHd/7F0/+QSU6VPV+jVVMqPUcezY0N3v vrLnQI3OMjUpKZ/tvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v/AG8z/wAkkptsey1jbK3B7HgOa5pkEHUE EJKeW+sGHbd1Ox7MI3gtb+kGY2idP9GXBJTnfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAkkpX7 Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSTGwLm5FRPTi0B7Tu/aDHR qNdu7X4JKdT6z4tl+VU5mIcmK43DKbjxqdNriJ+KSnH/AGff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+ 5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/APysP/uSZ/5JJSv2ff8A+Vh/9yTP/JJKV+z7/wDysP8A 7kmf+SSU9xQIprERDWiJmNPHukpIkpDh/wBEo/4tn/UhJSZJTh5n1cOblW5Lcilu907TiY9hHkXv YXH5pKY4/wBVmVXMsvtovraZdUcLHaHDw3NrkJKdH9idG/7gYv8A2yz/AMikpX7E6N/3Axf+2Wf+ RSUr9idG/wC4GL/2yz/yKSlfsTo3/cDF/wC2Wf8AkUlNtjGVMbXW0MYwBrWtEAAaAABJTyf1ipqf 1Sxzh0sna3+l2WNt47hj2j4JKcz7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpLi0UjJqIb0X6bfoW2l3I+jNnPgkp1vrVVW/ LpLx08kV/wDa572P5P0dj26JKcT7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpX2ej93of/bt3/pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbyS UkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkp4nrlOBb1W914xN4dB31Zu7QfnGhwYT8ElNH7L0r93C/7a6j/5NJSv svSv3cL/ALa6j/5NJSvsvSv3cL/trqP/AJNJSvsvSv3cL/trqP8A5NJSvsvSv3cL/trqP/k0lPbd I6bgdOxh9grFbLw2x0F5BJHP6QkhJTgfWHPqo6pZW/Lx6SGtOy3E9ZwkD8/aUlOZ+1cf/wAsMP8A 9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A5YYf/sB/5gkpX7Vx/wDy ww//AGA/8wSUlxup0OyamjOxHEvaIGDtJkjQHZokp6D6xUZAZ9ubdj00UM/SG6gXO57aE90lPNft XH/8sMP/ANgP/MElK/auP/5YYf8A7Af+YJKV+1cf/wAsMP8A9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgk pX7Vx/8Ayww//YD/AMwSU6PTuu/V2mhzepW0ZFpeS17MQsAbAgR6fjKSnra3MdW11f0CAW9tCNEl MklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnmOpdM6vdnXW0U3urc6Wlmb6TSI7M2mElNb9kdd/0GT/7kT/5BJSv 2R13/QZP/URP/kElNvp/Qcy57x1A5eK0AbCzNNkn5NEJKbzfq3jtcHfbM4wZg5DiNElOukpSSnmu t5eRT1B7K7OptaGt0xKWPq47OcZ+KSmh+0Mz/S9b/wDYav8AvSUr9oZn+l63/wCw1f8Aekp1sTpu fmYzMkdUzahYJ9O1lbXjWPc2CkpN+xOof+W+V9zP/IpKV+xOof8Alvlfcz/yKSmTOjZ7Htc7q2S8 NIJaQyDHY+1JTX+SOTfRk1Nqf1BoLJIwqm2N5P0i48pKcn9oZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/AEvW/wD2 Gr/vSUr9oZn+l63/AOw1f96SlftDM/0vW/8A2Gr/AL0lK/aGZ/pet/8AsNX/AHpKV+0Mz/S9b/8A Яв+9JT2NJJqYTJJaPpaO47+aSmaSkoH/RKP+LZ/1ISUmSU851KzrQzbRiNzhVPt9IUuYdOW+pLk lNb1frh5dR/zcb+5JSvV+sfh2H/Nxv7klK9X6x+HUf8ANxv7klK9X6x+HUf83G/uSUr1frh5dR/z cb+5JTp9Lxeq2ivJyszJrh4ux7mVageJY3ukpn1DqvVMXKdTi9N+1VgAi312VySNfa5pKSmt+3uu f+U3/s1X/wCRSUuOu9ecYb0WT4DKr/8AIpKZftn6w/8AlG7/ANiWf+QSUr9s/WH/AMo3f+xLP/IJ KbXTc/quVe6vO6acKsMLhYbm2S6QNsNaOxSU6SSnA+sWNZfk1OZj5N0MiaMhtAGp0LXcpKcn9n3f 9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lK/Z93/cLP8A/Y6tJSv2fd/3Cz//AGOr SUr9n3f9ws//ANjq0lPZUiKWCCIanCZPHcpKZpKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSU5mTX9Yze84luI2mf0Y sa8uA/lQYSUi9L62f6fB/wAyz/ySSlel9bP9Pg/5ln/kklOuJgbue8JKXSUpJSklPN/WPB6FbY+6 0Yr+oHaCzJyXU+3zDbG9vJJThfYcH/QdJ/8AY6z/ANLJKTYbaun5LMvEr6TXdXO1321zo3AtOjrS OCkp0/8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJTOn6 wdUfaxjrOlw5wB25ILoJ7Ddykpb61Y+Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg/wCg6T/7HWf+ lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJTZp+rtuRWLsfpuDbW6dr68q5zTBgwRaRyElJP+a2X/AOVOH/7EX/8A pRJSv+a2X/5U4f8A7EX/APpRJSv+a2X/AOVOH/7EX/8ApRJT2NLSypjCA0taBA1AgcapKZpKQ4f9 Eo/4tn/UhJSZJTgZ7vq+My37V1G2m7d7625D2Bp8NoMBJTX3fVf/AMtbv/Yqz+9JSt31X/8ALW7/ ANirP70lOjR17oGPSyhmexzWCAXvLnh5uOpSU6ONk0ZlLcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnkvrC7 GHVLBbd09jtrfbk0ufZwOXBpSU5m/C/7k9I/9hn/APkElK34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDY Z/8A5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSXGfh/aaoyOlE72wGY7g7kfROzlJ T0h2jt6M1uzNOM3MLP0Dsms2ACfJp05SU81vwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKb lHWr8WptGN1Tp1VTJ2sZTYAJMmAG+JSUk/5xZ3/lvgf9tWf+RSUr/nFnf+W+B/21Z/5FJSv+cWd/ 5b4H/bVn/kUlPW1OL6mOJDi5oJI4MjkJKZpKQ4f9Eo/4tn/UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT+CSlv smL/AKGv/MH9ySlfZMX/AENf+YP7klK+yYv+hr/zB/ckpIxjK2hjGhrRwAICSmSSlJKYmutxlzQT 4kJKW9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElLuYx2rmg/E Skpb0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUzSUpJSHD/ol H/Fs/wCpCSkySnIy8D6wW5FlmL1VtFLjLKjQx+0eG46lJSL9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aIj9stnx+zVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2 Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/ AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aS lfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlf sz60f+XTf/YatJTtMDgxoedzgAHO4k9ykpkpp4eZiDEoBvr/m2fnt/dHmkpN9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe 3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/8 9v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9 PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKf//Z

2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVokAVOWHU4qt9aH/fi/eMVd60P+/F+8YquBBFQ ag9xireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VThnVPtMFr4mmKtetD/vxfvG Ku9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/wB+L94xVzSxInqO6qn8xIA+/FVP 67Z/8tEX/Br/AFxVTuJtOuoJLaeaJ4pkaORfUAqrDiwqGB6HFUoj8m+UZq+larJx68Z5TSvylxVS k8reSIZDFNFFHIv2ke5kVhUV3BmxVOLa80a0t47W3uoEhhUJGvrKaKooBVmJxVV/Sem/8tcH/I1P +asVa/Smmf8ALZB/yNT/AJqxV36U0z/lsg/5Gp/zVirv0rpn/LZB/wAjU/5qxV36V0v/AJbLf/ka n/NWKu/Sul/8tkH/ACNT/mrFXfpXS/8Alst/+Rqf81Yq79K6X/y2W/8AyNT/AJqxVWguba5Ba2lS YLsTGwYA+/EnFVXFXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUP5wggntbdZ47SQCQkC8na3UHj+yyOlTirE /wBHaf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDyzaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3 /cRk/wCq+Ku/R2n/APLNo3/cRk/6r4q79Haf/wAs2jf9xGT/AKr4qyS9hUeUIYooUdQVpHaJ9dT7 Z+wHk+Ie/LFWK/V5P+WG436/7i1/6r4q76s//LDcf9wpP+q+Ksg8o298LqVoOdnApQzxy2K2/qj4 +IVhK/TFWCfmFG5846k31h0WsB4CPmB+4hGKsbeN2A5uaDqTHxJHzDDFXS6fYhVkjW4dzvyjJpX6 QcVWJGw3Lyxr2LAU/DFWxFGzMjT86ePE1P04qtOnQSAsaGvcUB+6uKqU2jL1hbkCdgNziqFlshEK FyCTQbf0OKqCvPECgdQvX4hyB++uKqckkZP79AO4KDY/dir2X8kGR9F1EoSR9aXr/qDFXpmKuxVJ fJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKqHm8wi1t/WltIh6hob2Myqdv2QqtQ4qxTnYf8tei/8ASK//AFTxV3Ow /wCWvRf+kV/+qeKu52H/AC16L/0iv/1TxV3Ow/5a9F/6RX/6p4q7nYf8tei/9Ir/APVPFXc7D/lr 0X/pFf8A6p4qyK9jSbyjCsaxXKkqQLaB3jPxtukSlGpirFvqA/5YW/6QJ/8AqtirvqA/5YW/6QJ/ +q2Ksx0Ly/qGjXJZZLVbeX+/SGJ1Z+Ibh8TO1KFsVeWfmNPdR+dNS9F3QD0B8JNADbw16HFWMm5l PwtK7U67nrT2xVNru3m0y2tJ5po7lbuMyAxujiNqkGKRkYgGlD9OKpcNUERp6iKAfsip++jYq1Bq tjI7G5kVAKcRQjkeQ68UfamKoRdd9OT1BsfYCm3tiqpJr/rEM2xrXpvX/gsVUmvYJ93fqehPjiqg VjIIAK+PcfT3xVuOK0eJlKMXG6gMOP3Yq9g/JaP0tG1Bdv8AelTQdvgG2KvScVdiqS+TP+UP0H/t m2f/ACYjxVT81TzwW0BguJrYlyC0FuLkkU6FWZafPFWMfpDUf+rpff8AcLT/AKqYq79Iaj/1dL7/ ALhaf9VMVd+kNR/6ul9/3C0/6qYq79Iaj/1dL7/uFp/1UxV36Q1H/q6X3/cLT/qpirv0hqP/AFdL 7/uFp/1UxVPNRIn8pRNdSetyK8nuYZELfEw+KK2bkPoOKsQ+p6Z/La/8idQ/5rxVNtC0KWeUahpA sVktX2d0vFo1P5ZZN/uxVmemprSmT9LSW8gIHp/V1daHfly5k4q8R/MuQjzxqVK0VreoB6/6PBir FJJFhjLqaFvHwxVL5Lh4bkWLV33NcVUubt9kb4qrrYXciB1T4T0qd8VWm0nT7dFPucVWvbzIezDx B2xVRZCh4xVNYzZvp0bc2NyrMGUjqKJsfj+yN+JG53rSgxVtCHFEKoKd9zir2T8mQw0jUOZqfrC/ R8A2xV6NirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHirXmdZ3t4RAt+x5mv6NkEb9P2yQdsVY36Oof778yf8A SSv/ADRirvR1D/ffmT/pJX/mjFXejqH++/Mn/SSv/NGKu9HUP99+ZP8ApJX/AJoxV3o6h/vvzJ/0 kr/zRirvR1D/Ah45k/6SV/5oxVmOjBxpluJBOHCmou25TdT/AHjbVOKo7FXYq7FXgH5nbedtTPUf uKjt/vPBirFLqZGtVhFunIf7tBfl1Br/AHhWp6Hb5d8VS9JlXZkr4nviqcaZdacIys1EK9iK/diq o+o2xYcWPEdOgp+OKoG71GJxw4Fvc4qtvdNSHTbTVLK4F1FOCt0iqQbWYE8Y5DU/bUckPffwxVAJ FLMwAFcVRJpCAoNT4dq+OKqsMtZAFG57kYq9n/Jj/jkajtT/AElfp+Ab74q9IxV2KpL5M/5Q/Qf+ 2bZ/8mI8VQ/nCCKe1t1ls0vgJCQklytqF268mZa/LFWJ/o60/wCrHB/3FY/+quKu/R1p/wBWOD/u Kx/9VcVd+jrT/qxwf9xWP/qrirv0daf9WOD/ALisf/VXFXfo60/6scH/AHFY/wDqrirv0daf9WOD /uKx/wDVXFWe6CixaRaxpCtuqqaRLIJgvxHYSAkNiqY4q7FXYq8B/Mov/jrVRT4KQdh/yzQYqxdV R/gahU7DamKrJNJjm5G3cV7K2xxVQOkXKGlOvgRTFVeHy9eyVL/BHxY169AT+vFVQ+WnqxVyUU7E g1pXrt7YqjNP08aZMzF0ImjaKSOZapJG43VlrX3BG4O43GKrTaJCvGIK6+wP8cVQMkYVCtKNU1JA xVTimeNqLQk1FQB+FRir2P8AJPl+htRLGpNytfb4Bir0rFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VUfN3p/ Vbf1PqFPUNP0j6nDp+x6XfFWK/6L/wB+5/08Yq7/AEX/AL9z/p4xV3+i/wDfuf8ATxirv9F/79z/ AKeMVd/ov/fuf9PGKu/0X/v3P+njFWdaFx/RNtw9DjxNPqnL0ftH+75/FTFUwxV2KuxV4L+ZOn6h N531OWC2mkjf0KOkbsDS3hGxUEYqx+PTdUVR/odxtT/db1/4jiqIjs74EF7Cc0G9IpAfwAxVVNle BwRYXHEb0KPv+vFVZl1uSMRrazRr4CNx/wAa9cVQ72er02t7gMQKkI/XuPs4qpix1dSf9GuCQdv3 bf0xVdw1xUKC2uSp2I9J/wDmjFUK2nakxJeyuKmuxif/AJpxVD/ojVGbi1nOqt1pDJ/BcVev/k5a y2uk6gk0ckRNyCPWUoT8A3o2KvRMVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVD+cJ4oLW3aW8SxBkIDyWy3Q bbpxZWp88VYn+kbT/q+Qf9wqP/qlirv0jaf9XyD/ALhUf/VLFXfpG0/6vkH/AHCo/wDqlirv0jaf 9XyD/uFR/wDVLFXfpG0/6vkH/cKj/wCqWKtpf2ruqLrkBZiAB+i4+p/55Yqzn6zD5e0iN9VnDLDR Hlji4AliaUjiFB9GKoH/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ /wA0Yq7/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ/wA0YqmEGvaZ c6bLq0Mpa0h5c34MCONK/CRXviqX/wCO/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/ jvyz/wAtTf8AIqT/AJoxV3+O/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/jvyz/wAt Tf8AIqT/AJoxVMtK1vTtaSR9OkMqwkByVZaFq0+0B4YqmGKuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qitW1J 9NhV0tLm8MhK0tU9Rl2+0RirDfX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/y JGKu9fVfHzD/AMiRirvX1Xx8w/8AIkYqyC4e7HliF1Oo+vVa8ErefaP2k/z2xVj/AK+q+PmH/kSM Vd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVty00LUbq2juDrGowGVeXpS0V19mXscVVv8Nah/wBX2++9cVd/ hrUP+r7ffeuKomS0udP0W5hN1dXkoDMsqANcb02jHj4YqxT19V8fMP8AyJGKu9fVfHzD/wAiRirv X1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKsj8rPdPFcfWTfkhl4/pFODd D9j28cVT/FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VU/NUE89tAILea5IckrBcC2IFOpZlavyxVjH6P1H/q1 33/cUT/qnirv0fqP/Vrvv+4on/VPFXfo/Uf+rXff9xRP+qeKu/R+o/8AVrvv+4on/VPFXfo/Uf8A q133/cUT/qnirv0fqP8A1a77/uKJ/wBU8VZXbz3unaBBJBZPNcLt9WkuFLirGtZytD92KsWks9Sl keVtLvQXYsQupoAKmuw9PFVv6P1H/q133/cUT/qnirv0fqP/AFa77/uKJ/1TxV36P1H/AKtd9/3F E/6p4q79H6j/ANWu+/7iif8AVPFXfo/Uf+rXff8AcUT/AKp4qyfRbJpNDltLuOezErOGD3AmkAPH 4hKoFMVY/eaVcwXUkNrZXt1Chokw1JU5jx4lCRiqh+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/wBWu+/7iif9 U8VTTTL/AFvSoGt4NFllVnMhae/jdqkKtASnT4cVRn+IvMH/AFYP+nyL/mjFXf4i8wf9WD/p8i/5 oxVNNI1C/v0la+sfqBQgIvrLNyBrU/ABSmKpjirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKqHm8Qm1t/WitJR 6hoL2QxKNv2SrLU4qxThYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pKf/qpiruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP +WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKskulg/wlADDZGKq0jeVhbD 42+zJyr+OKsb4WH/ACyaL/0lP/1UxV3Cw/5ZNF/6Sn/6qYq7hYf8smi/9JT/APVTFXcLD/lk0X/p Kf8A6qYq7hYf8smi/wDSU/8A1UxV3Cw/5ZNF/wCkp/8AqpirJNPWD/C12Fhsljq9Y4pWa2Oy/bk5 VHvvirG+Fh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKu4WH/LJov/AElP/wBVMVdwsP8Alk0X /pKf/qpiruFh/wAsmi/9JT/9VMVdwsP+WTRf+kp/+qmKsp8niARXXoxWcQ5JX6lKZQdm+3yZqYqy PFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VQ/nCeCC1t2nktIwZCAbyBrhSeP7Koj0OKsT/SOn/8ALTo3/cOk /wCqGKu/SON/APLTo3/cOk/6oYq79I6f/wAtOjf9w6T/AKoYq79I6f8A8tOjf9w6T/qhirv0jp// AC06N/3DpP8Aqhirv0jp/wDy06N/3DpP+qGKsmuri3HlGCcyWQiJWjvbM1t9s/Zg9PkP+BxVjP6R 0/8A5adG/wC4dJ/1QxV36R0//lp0b/uHSf8AVDFXfpHT/wDlp0b/ALh0n/VDFXfpHT/+WnRv+4dJ /wBUMVd+kdP/AOWnRv8AuHSf9UMVRmmQHWJXh059GneNebD6gy0FaV+OFcVZTa6Xew6NPYSJZCeQ txWOELb70pzj479N8VSj/DGsf760b/pDH/NGKu/wxrH++tG/6Qx/zRirv8Max/vrRv8ApDH/ADRi rv8ADGsf760b/pDH/NGKo/S/LgjaT9MWmmzAgel6Fsi0O/LlyTFUx/QOhf8AVttP+REf/NOKom1s bKyDLZW8VsHoWEKKgJHSvEDFVfFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VW+Z7h7e3gZJ57clyK20C3BO3Q q/QYqxv9JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirv0lP/ANXDUf8AuHxYq79JT/8AVw1H/uHxYq79 JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirJ4NRitNCgvboT3a9DWECViWIqYl2GKsak1SV5GZL3UUVi SqDT4zxBPTfFVv6Sn/6uGo/9w+LFXfpKf/q4aj/3D4sVd+kp/wDq4aj/ANw+LFXfpKf/AKuGo/8A cPixVtdUukNV1HulPtp8YxVkmkNc6jo0qi8uPWdmRbmeFYpU+z0jG22KpBeXF7ZXMlrJq2pu0R4l o7RWU/JuWKqP6Suv+rpq3/SGP+asVR+l+YVsWkN5LqV+HA4iS148KVrTi3euKpj/AIy0/wD5ZL7/ AKR2/rirv8Zaf/yyX3/SO39cVd/jLT/+WS+/6R2/riqY6Xq8GrLI0EU0QiIBE8ZjJrXpX5Yqj8Vd iqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8Va8zW81xbwrCl65Dkn6hIsT9P2y4NRirHP0be/wC+df8A+kqL/mnF Xfo29/3zr/8A0lRf804q79G3v++df/6Sov8AmnFXfo29/wB86/8A9JUX/NOKu/RT7/vnX/8ApKi/ 5pxV36Nvf986/wD9JUX/ADTiqfXFtO3luK3CagZARVUlUXf2j9qSnHFUh/Rt7/vnX/8ApKi/5pxV 36Nvf986/wD9JUX/ADTirv0be/751/8A6Sov+acVd+jb3/fOv/8ASVF/zTirv0be/wC+df8A+kqL /mnFXfo29/3zr/8A0lRf804qn1lbTp5euYGTUBIxeiyyq10a8fsSAcR7YqkP6Mvf9868f+jqL/mn FXfo29/3zr//AElRf804q79GXv8AvnXj/wBHUX/NOKu/Rt7/AL51/wD6Sov+acVd+jL3/fOv/wDS VF/zTirv0be/751//pKi/wCacVZD5Yt5reO4EyXyFmWn6QlWUnY/Y4AUHjiqe4q7FUl8mf8AKH6D /wBs2z/5MR4qoeb7WO6tbdZLeG5CyEhZ5/q4G3UNyWuKsU/Q9t/1bLL/ALiX/XzFXfoe2/6tll/3 Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBx L/r5irKJNNN15VgsYbKKelCLZZz6Yo5O0wbf78VYudGt1JVtLsgQaEHUdwf+RmKu/Q9t/wBWyy/7 iX/XzFWQf4Y8jfzxf9JR/wCqmKu/wx5G/ni/6Sj/ANVMVd/hjyN/PF/0lH/qpirv8MeRv54v+ko/ 9VMVR507SrXy/dWelrHNauGJQzfAWNKgy8vh+/FWIfoe2/6tll/3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/Xz FXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBxL/r5irv0Pbf9Wyy/7iX/AF8x VlPk+0jtIroR20NtyZCRBcfWAaBup5NTFWR4q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqh5wCG1t+bWKj1DT 9Ic+HT9j0wd8VYnwt/8Afnl//кт/zTiruFv/AL88v/8AJb/mnFXcLf8A355f/wCS3/NOKu4W/wDv zy//AMlv+acVdwt/9+eX/wDkt/zTiruFv/vzy/8A8lv+acVZYt3NYeWIJ7SewgcUalPMWlCxrxoO WKsUf0pHaR5fL7M5LMT61STuT9nFWuFv/vzy/wD8lv8AmnFXcLf/AH55f/5Lf804q7hb/wC/PL// ACW/5pxV3C3/AN+eX/8Akt/zTiruFv8A788v/wDJb/mnFWS6csf+FrsBtPK1eph5/VOi/wB5Ucvn irGuFv8A788v/wDJb/mnFXcLf/fnl/8A5Lf804q7hb/788v/APJb/mnFXcLf/fnl/wD5Lf8ANOKu 4W/+/PL/APyW/wCacVdwt/8Afnl//kt/zTirKfJyxiG64NYN8SV/R3Pj0b7fqAb+GKskxV2KpL5M /wCUP0H/ALZtn/yYjxVS823D29tAyXJtC0hHIWy3NdunFgafPFWLfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/AM0Yq79J3H/V2P8A3Co/+aMVd+k7j/q7H/uFR/8ANGKu/Sdx /wBXY/8AcKj/AOaMVZFc3Ui+VYbgXZVyV/0j6qrE/Gf+PelBirHf0ncf9XY/9wqP/mjFXfpO4/6u x/7hUf8AzRirv0ncf9XY/wDcKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/wA0Yq79J3H/AFdj/wBwqP8A5oxV36Tu P+rsf+4VH/zRirKIPrMHlmWea7EjSIZkuBbIvFWA41twKEjFWL/pO4/6ux/7hUf/ADRirv0ncf8A V2P/AHCo/wDmjFXfpO4/6ux/7hUf/NGKu/Sdx/1dj/3Co/8AmjFXfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxVk3lG5kuIrkvdG74slCbZbXjUN2UDlirIsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUbqVhJ fxokd3PZFDUtbsFLbdDUHFUv/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/WAN 3P8A1etQ/wCRi/8ANGKp1EhjiSMsXKKFLtuzUFKn3OKr8VdiqE1G9bT7U3K2812QQPSt15yGvcLi qUf4sm/6seqf9I5/rirv8WTf9WPVP+kc/wBcVTHSdWfVPV52N1Y+lxp9aj9Pny5fY8acd8VTHFXY q7FUFrOqQ6LpV3q9wjSRWUTTukdORVBUherARirzv/lfnlj/AKt9/wD8DD/1WxVP/L35k6d5jkSO 0sbqD1GVFM4UA8jxB/dtJtXFU31TzRY6Q3C5KNIGCNFHIrOpIBqymhA3xVEaRrH6ZtfrVvCYgHZC krgP8Peic9j2xVLfNXnOHyjFHPf2M9zHJU8rUo3GnWokaM/dirE/+V+eWP8Aq33/APwMP/VbFWX+ TfOmn+dbO4vdOgmt0tpRCwuAoJJUPUCHfbfFWRYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqI1nTrDUYES/d кВтMlk4yelVqdK1GKsJ+p/wDalm/7iif0xV31P/tSzf8AcUT+mKu+p/8Aalm/7iif0xVH6Xe3mjtI 1norVmADepqMb/ZrSnJffFUx/wAU61/1ZF/6Tof+acVd/inWv+rIv/SDD/zTiqZyRw61pEf6VQ2i y0Z0WYfCQTQeqlAcVYdLYokrpHpE0iKxCv8ApNRyAOxpTviq36n/ANqWb/uKJ/TFV0ds0UiSposv JGDCuqIRUGvhiqff4p1r/qyL/wBJ0P8AzTirv8U61/1ZF/6Tof8AmnFXf4p1r/qyL/0nQ/8ANOKq Pmi+udQ/L/XLi6thaSfVJ19MSrNsE680AHfFXzhpdibqTkRtULGD0Zz/AAHU4q+kvJPl79D2IuZR +9ZOCmg5FNjyagB3I6Yq8gaz1CbVL++keX1rqeSR2kUKx5MdyNqfLFWRaQvmjTblm0KZJdQu09GJ JvjQEkMWatKh5euKo3zjo3mjT/KEcus3rajdwj17mdBVUIO6qaLsFPWgxV4rcIGcyIONdyo6fRir 2/8AIL/jgan/AMxg/wCTSYq9WxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VUfNqQPa24nSzcCQ0F9I0S1p+yU7 4qxb0NO/3zoX/SVL/XFXehp3++dC/wCkqX+uKu9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirvQ07 /fOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirI7mO2PlSFGSwMNVoryuLX7Z+zJXlirHPQ07/fOhf9JUv9cV д6Гнф750Л/пКл/рирвК07/фОхф8АСВЛ/АФхВ3оад/внКв+ккХ+уКу9ДТв986Ф/0лС/1хВ3оад/вн Qv8ApKl/riqYaqkS/lxriwLbKpt7jaydpIq8B+0+9cVeW/lpoP6V1mK5uIwbCz5PKCCeUcYLNSn8 zUH04q921vV4NL0xpvUWGeVONrG/UyEfCOIr0rvirzK/driGWXkGkdqs9QOW/I7AeOKqMWoXFtIj QMUlTbmG3rShNf6Yq9X03UYNU0+F2KGSaP8AeQsQTUfC44+FcVeV/mN5ZsWu3htIEetpBGslo0ahR xp9nbanIHFUz/IheOh6ptQm8FR4H01Bh44q9SxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VQ/nCW2itbc3M9vb qZDQ3Vt9ZUnj0VeD0PvirE/rel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qh irvrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirJrqW1HlGCRrm1WalaT Na8oD8Z6W/p7f8DirGfrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirvr el/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYqn3+EtU/n0z/pAi/5pxVvzDYz6Z5A1uC4MLOLad/8A RolhShX+RABXbFWJfk/cWth5cvtXk+L6ovpugIBLMxYKK0FW+EYq1KNau559R1q75vMS0UDAKkSU +HhRm9u/9cVSzXPMXlvR7dLOS4ae8YjnFbKHEQIr+8JZFr7VriqE0fWtM1YLBaMTNxLtGVIZADxq T079jiqZKtpaKt/c3jW89izNExZgsbV41AUdwKYqnHnbzTpN95c03U/rEYnLODCSRISF+KgA6VAO Ku/IpzJoepudi15yP+yQN/HFXqOKuxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKrPNM9zBbQNbSXkbFyCbGFZm IP+0GZaDFWNfpHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC065/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/S Oq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFWVW+pPZaFBe3EV5eNSj KYh9ZJLEVaMNQffirF5NT1N5HdJ9bRWYkILKOignp/e9sVW/pHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC06 5/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKov Wpp5vy51x7h7mR/q1wOV7GIpacP5VZtsVeMeUZ5I477035TqrSW1uWoDIm3JQQVL/H8NR44qzh2t U1e1qzBJreMS3EaISAq/aj+Emh+ICuKpJF+XN55ovDJYzGGeQc5hN8Sr/swRiqc6d+W0nk+8S71G QXdyVPptGKQoHVlNQwqW8OmKp0mmG+s0ltUSeW39SS5LMh9ONRTdCqHetVO/Q4qxLzNAkvltJwBf mVZGW5j+MxOrt8L/AMilfs02NO2Ksy/IsqdG1Tj0F1Gv3QRg4q9QxV2KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yY jxVZ5pguZ7aBbaO8kYOSRYzLCwFP2iytUYqxr9Har/yza5/0mx/9UsVd+jtv/wCWbXP+k2P/AKpY q79Har/yza5/0mx/9UsVd+jtV/5Ztc/6TY/+qWKu/R2q/wDLNrn/AEmx/wDVLFXfo7Vf+WbXP+k2 P/qlirILi2um8sQwLFfGcFaok6i6HxH7UvCh+7FWP/o7Vf8Alm1z/pNj/wCqWKu/R2q/8s2uf9Js f/VLFXfo7Vf+WbXP+k2P/qlirv0dqv8Ayza5/wBJsf8A1SxV36O1X/lm1z/pNj/6pYq79Har/wAs 2uf9Jsf/AFSxVF61DPD+XOuJcJcxv9WuDxvZBLLTh/Mqrtirx3ypPaw2VxKQFdQJGY+AHE7/ADX8 cVZD5futc1Wwh0+4ZUs5JTLEFojsXJFCx7b7VxV6XeTaf5a0KG11SEeqSqBbh5WZgtAzE8aEgHri qB0nX9MvobjT4hJpUYKyyXk7rIvEEDiWeiqT0GKse8waVYQ3rW+nXjzWc6M5eCbrzPEoWi+Ert0x ViukagbO21GxlX6xbQhwQCo5hiRx78W5fZNPw2xVmf5EENoursOhvq/8k1xV6nirsVSXyZ/yh+g/ 9s2z/wCTEeKofzhFbS2tuLmC3uFEhoLq5+rKDx6q3NKn2xVif1TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDV fFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVk11FanyjBG1tatACtIWuuMA+M9Lj1N/+CxVjP1TS/wDq3aZ/3FD/ ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVM9Tjgj/LXXVt4YYE+r3B4W0/1hK8Bv6nJ9/auKvA tJu5Y4bi3UggoxKmu6sAHpTuKA/RirNNGupl0mBpyOKUCyKSfhrtXrSmKpjpGpTWt3dyXdL6OchZ lugZPXjHBk+MnlWOvw0O2Kt3urrqVqYRaDTNOV1kFmnxmRkA+OZ25M+5PFe3hXFUNBfKLJJXVbWK OLk4FVWNTWigGpxVh3oagltbyxWVYoLp+cSk/vCB8PqP7V+z7/LFXq35Bf8AHA1P/mMH/JpMVerY q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqH84SJHa25c2IBkNP0gjunT9j01bfFWJ/Wbf+by//wAiZ/8Aqlir vrNv/N5f/wCRM/8A1SxV31m3/m8v/wDImf8A6pYq76zb/wA3l/8A5Ez/APVLFXfWbf8Am8v/APIm f/qlirvrNv8AzeX/APkTP/1SxVk11LGPKMEhOn8CV3dJDZ/bP2UCcvw64qxn6zb/AM3l/wD5Ez/9 UsVd9Zt/5vL/APyJn/6pYq76zb/zeX/+RM//AFSxV31m3/m8v/8AImf/AKpYq76zb/zeX/8AkTP/ ANUsVd9Zt/5vL/8AyJn/AOqWKpzcwTaj+X+sWthHbTzzwzxxR6cjKjOygBQrqp5Yq8Oh8g+e4JVm i0W7V0NVPp1xVkWleWvN2nHmmiXf1eYn1bb0zyjc1+JD0ZcVTYeWdXlkWQaZewOARyWE7b1/aU4q 2vlbzDOXF5bXjwkjhH6BU0G45Mq+3bFUs1Xyt5ounW1i0i7+oW45lVjYGZh9mMBbD3xVjdx5D893 UzTS6Jd8m6AR7ADYKPYDFXrv5L6Hq+haNqFvrFpLZSy3QdEmXiWX01Wo+kYq9HxV2KpL5M/5Q/Qf +2bZ/wDJiPFVPzXcG3toGF2bOrkcltVuuW3Ti/2fnirGP0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFir v0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirIbm5K+VoZ/rr ISV/0n6mrE/Ef+Pb7IxVj36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8 yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixVdHfSSyJEmsvydgorpMQFSaYqypre+0vQ7lZLv17hQzrPFFFCRWl AErw+k4qxT9Ma5/y3XP3Wf8AzXirf6Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8Vd+mdc/5brn7 RP8A5rxV36Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8VZfoQnNs0s+oHUTJxO4jBiNKlD6W1d8V TTFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8Va8zxzyW8IgN+CHNf0awV+n7dSNsVY39Xv/HzJ/wAjF/5qxV31 e/8AHzJ/yMX/AJqxV31e/wDHzJ/yMX/mrFXfV7/x8yf8jF/5qxV31e/8fMn/ACMX/mrFXfV7/wAf Mn/Ixf8AmrFWU21zNYaJBKbe8u5FFDFLR7k1Y7vvTFWMyQ38srSf87FHzYtxWQBVqa0A5dBiqz6v f+PmT/kYv/NWKu+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7b19Ra/wDEsVa+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7 b19Ra/8AEsVTqCK4/wAMXcbLfSSHnRb1FuLg/Z6Rk0YeAxVih2C//wCWO7/7gsH/ADViqfw+SLqW JJTfQRl1DcH023DLUVowr1GKr/8AAl1/1cLb/uG2/wDXFXf4Euv+rhbf9w23/rirv8CXX/Vwtv8A uG2/9cVd/gS6/wCrhbf9w23/AK4qyfT9PttNt1gt4449gZDGgjDvQAvxXbemKorFXYqkvkz/AJQ/ Qf8Atm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL 5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFUbqUGpTxoum3S2bg1dnjEvIU6UJFMVS86f5q7axCP+jVf+a8Vd+j/ADV/ 1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ АДВ/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8V d+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf +a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf +kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8VR+m2+pwL INTu0vGYjgUiEXEd+hNcVR2KuxVh/lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiq bf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr 9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP +qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J// AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A 0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ +T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN /wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTF Х//Z

UUID: f59e6720-0a12-449d-a44d-88a0aae7e83dadobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765proof: pdf89637411-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: docid:indd:b16fc58c-faab-11dc-bb68-f1d30f590fda

savexmp.iid:FB0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:FC0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

savexmp.iid:81800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:82800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:0D010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:0E010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

savexmp.iid:50E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:51E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:2E3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:2F3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:CC7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:CD7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:8BD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:8CD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

savexmp.iid:FC5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:FD5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:F8641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:F9641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

savexmp.iid:DAABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:07:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:DEABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:08:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:2DD60005BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:DC0BBC13BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:BE3EFE77BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:0047BD7FBDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:7AA3ADE9BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:24:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:8F863145BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:27:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:EB975C71BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:28:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:B3741AC8BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:30:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:F822C4A8BFC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:37:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:883D5805C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:39:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:89E50776C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:AD476F04C1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:46:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:01071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:47:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:02071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:5B6DFE7BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:3F050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:53:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:40050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:54:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:8C49ED8347E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T09:05:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:2CB30E2E51E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:14:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:8814276051E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:15:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:E671FA115CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:32:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:37C071555CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:34:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:4EEC5C444906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:10:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:8121C0584906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:11:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:E13D726D4906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:12:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:FD361E2C4A06E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:17:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:612F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:36:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:622F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:37:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:F06AE85E560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:C3543468560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

1320application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток x+

Лимфатические узлы — опухшие | Детская медицинская ассоциация Advocare

Это симптом вашего ребенка?

• Увеличение размера одного или нескольких лимфатических узлов.Большинство в шее.
• Также включает увеличенные лимфатические узлы в подмышечной впадине или в паху
• Они больше, чем такие же лимфатические узлы на другой стороне тела
• Нормальные лимфатические узлы обычно имеют диаметр менее ½ дюйма (12 мм). Это размер горошины или печеной фасоли.

Если НЕТ, попробуйте один из следующих вариантов:

Причины увеличения лимфатических узлов

• Узлы шеи. Чаще всего поражаются шейные (шейные) лимфатические узлы. Это связано со многими респираторными инфекциями, которые возникают в детстве.
• Вирусная инфекция горла. Это наиболее частая причина опухания узлов на шее. Опухшие узлы обычно имеют диаметр от ½ до 1 дюйма (12–25 мм). Они одинаковые с каждой стороны.
• Бактериальная инфекция горла. Опухший узел с бактериальной инфекцией горла обычно только с одной стороны. Он может быть довольно большим; более 1 дюйма (25 мм) в поперечнике. Это примерно размер четверти. Чаще всего это узел, дренирующий миндалину.
• Кариес или абсцесс. Это вызывает опухание болезненного узла под челюстной костью. Задействован только один узел. Нижняя часть лица также может быть опухшей с этой стороны.
• Опухшие узлы подмышек. Причины включают кожные инфекции (например, импетиго). Сыпь (например, ядовитый плющ) может сделать то же самое.
• Опухшие паховые узлы. Причины включают кожные инфекции (например, микоз стопы). Причиной может быть оставшийся посторонний предмет (например, щепка).
• Стрижка. Девочки-подростки могут вызывать слабовыраженные инфекции при бритье ног.
• Распространенные опухшие узлы. Опухшие узлы повсюду свидетельствуют о распространении инфекции в крови. Примером является инфекционный моно. Распространенные высыпания, такие как экзема, также могут вызвать увеличение всех узлов.
• Нормальные узлы. Лимфатические узлы всегда можно прощупать на шее и в паху. Они размером с фасоль. Они никогда не уходят.

Лимфатические узлы: что они выводят

• Лимфатические узлы заполнены лейкоцитами. Они фильтруют лимфатическую жидкость, поступающую из определенных частей тела.Они борются с инфекциями.
• Шейные узлы спереди . Они дренируют нос, горло и нижнюю часть лица.
• Шейные узлы на спине. Осушает кожу головы.
• Подмышечные узлы. Они дренируют руки и верхнюю часть грудной клетки.
• Паховые узлы. Они дренируют ноги и нижнюю стенку желудка.

Обычные предметы, используемые для угадывания размера

• Ластик для горошины или карандаша: ¼ дюйма или 6 мм
• Дайм: ¾ дюйма или 1.8 см
• Четверть: 1 дюйм или 2,5 см
• Мяч для гольфа: 1 ½ дюйма или 3,8 см
• Теннисный мяч: 2 ½ дюйма или 6,4 см

Когда следует звонить для выявления лимфатических узлов — опухших

Вызовите врача или обратитесь за медицинской помощью Узел на шее вызывает проблемы с дыханием, глотанием или питьем Лихорадка выше 104°F (40°C) Кожа над узлом краснеет Узел значительно увеличивается в течение 6 лет часов или меньше Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, а проблема срочная

Обратитесь к врачу в течение 24 часов 1 или более дюймов (2.5 см и более) по размеру Очень болезненный на ощупь Возраст до 3 месяцев Узлы, ограничивающие движения шеи, рук или ног Зубная боль с опухшим узлом под челюстью Лихорадка длится более более 3 дней Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, но проблема не является срочной Обратитесь к врачу в рабочее время На шее, а также при боли в горле Большие узлы в 2 или более частях тело Причина опухания узла не ясна Большой узел сохраняется более 1 месяца У вас есть другие вопросы или проблемы

Самопомощь в домашних условиях Слегка увеличенный лимфатический узел

Вызовите врача или обратитесь за медицинской помощью

• Узлы на шее вызывают затруднения при дыхании, глотании или питье часов или менее
• Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным
• Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, а проблема срочная

Связаться с врачом в течение 24 часов

• 1 или более дюймов (2.5 см и более) по размеру
• Очень болезненный на ощупь
• Возраст до 3 месяцев
• Узлы, ограничивающие движения шеи, рук или ног
• Зубная боль с опухшим узлом под челюстью
• Лихорадка длится более более 3 дней
• Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, но проблема не является срочной

Обратитесь к врачу в рабочее время

• На шее, а также при боли в горле
• Большие узлы в 2 или более частях тела
• Причина опухания лимфатического узла неясна
• Большой узел существует более 1 месяца
• У вас есть другие вопросы или опасения

Самопомощь на дому

• Слегка увеличенный лимфатический узел

Рекомендации по уходу за небольшими лимфатическими узлами

1. Что следует знать о нормальных лимфатических узлах:
   • Если вы обнаружили узел размером с горошину или боб, это нормально.Нормальные лимфатические узлы меньше ½ дюйма или 12 мм.
   • Не ищите лимфатические узлы, их всегда можно найти. Их легко найти на шее и в паху.
2. Что нужно знать об опухших узлах в результате вирусной инфекции:
   • Вирусные инфекции горла и простуда могут привести к увеличению лимфатических узлов на шее. Они могут увеличиться вдвое. Они также могут стать нежными.
   • Это нормальная реакция. Это означает, что лимфатический узел борется с инфекцией и хорошо справляется со своей задачей.
   • Вот несколько советов по уходу, которые должны помочь.
3. Обезболивающие:
   • Чтобы облегчить боль, дайте препарат с ацетаминофеном (например, Тайленол).
   • Другим выбором является продукт ибупрофена (например, Advil).
   • Используйте по мере необходимости.
4. Лекарство от лихорадки:
   • При лихорадке выше 102° F (39° C) дайте препарат с ацетаминофеном (например, Тайленол).
   • Другим выбором является продукт ибупрофена (например, Advil).
   • Примечание. Лихорадка ниже 102° F (39° C) важна для борьбы с инфекциями.
   • При любой лихорадке: Обеспечьте ребенку достаточное количество жидкости. Дайте много холодной жидкости.
5. Не сдавливать:
   • Не сдавливать лимфатические узлы.
   • Причина: Это может помешать их уменьшению до нормального размера.
6. Возвращение в школу:
   • Увеличение лимфатических узлов само по себе не может передаться другим.
   • Если опухшие узлы вызваны вирусным заболеванием, ваш ребенок может вернуться в школу.Подождите, пока лихорадка не пройдет. Ваш ребенок должен чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы заниматься обычными делами.
7. Чего ожидать:
   • После исчезновения инфекции узлы постепенно возвращаются к нормальному размеру.
   • Это может занять от 2 до 4 недель.
   • Однако полностью они никогда не исчезнут.
8. Позвоните своему врачу, если:
   • Узлы увеличиваются на 1 дюйм (2,5 см) или больше
   • Большой узел сохраняется более 1 месяца

И помните, обращайтесь к своему врачу, если у вашего ребенка разовьется какой-либо из симптомов «Позвоните своему врачу».