Как правильно снимать мерки

Чтобы узнать размер комбинезона, полукомбинезона, теплых брюк или комплекта, нужно определить:

• полный рост – мерку, равную расстоянию от пола до макушки;
• длину спины;
• обхват груди – мерку, снятую под руками;
• обхват бедер и талии;
• длину рукава – мерку, равную расстоянию от горловины до запястья;
• длину плеча.

Снятые мерки нужно сопоставить с данными таблицы размеров, которая публикуется на официальном сайте производителя. Только к полученному результату нужно прибавить 5 см на свободу облегания. Например, если рост малыша составляет 69 см, выбор нужно сделать в пользу комбинезона 74 размера.

Некоторые производители, вроде финского бренда Reima, шьют комбинезоны уже с запасом на вырост. Однако перед покупкой их лучше примерить. Каждый ребенок наделен уникальными анатомическими данными, поэтому комбинезон определенного размера, рассчитанный на малышей-ровесников, одному может быть мал, другому – великоват.

При выборе комбинезонов нужно отдавать предпочтение регулируемым моделям. Одежда может быть дополнена поясом, который можно регулировать по длине, или резинкой на брючинах, которая компенсирует запас длины и защищает от спотыканий. Если в комплектацию верхней одежды входят рукавички и носочки, желательно, чтобы они отстегивались.

Размеры детских зимних комбинезонов по возрастным категориям

Новорожденные и дети до 2 лет

Размер верхней одежды новорожденного можно определить по мерке, снятой в положении лежа. Как правило, младенцам и малышам до 2 лет подходят комбинезоны от 68 до 86 размера. Они комплектуются специальными отворотами или съемными носочками и рукавичками. Так что родителям можно не тратить время на то, чтобы надеть на малыша варежки и обувь. Изделие должно быть немного просторным, чтобы младенец мог двигать в нем ручками и ножками. Как только он начнет ходить, лучше брать модель точно по размеру. Например, на малышей до 2 лет производители шьют одежду 74-го размера, но оставляют около 5 см на свободу облегания.

Комбинезон должен быть сшит из теплой и плотной ткани, а также комплектоваться качественным утеплителем. В первые месяцы жизни во время прогулок малыши большую часть времени спят. Они не проявляют физической активности и не могут согреться самостоятельно. Поэтому в комбинезоне им должно быть тепло и комфортно.

Дети от 2 до 10 лет

После 2 лет темпы роста ребенка значительно замедляются, а его размер меняется примерно на 1-1,5 в год. С этого момента ему можно брать комбинезон, куртку или комплект, рассчитанный на пару сезонов. Только делать это лучше непосредственно перед наступлением холодов. Потому что летом дети быстро растут и верхняя одежда, купленная весной на распродаже, к зиме может оказаться уже малой. Комбинезон для ребенка субтильного телосложения нужно выбирать строго по размеру или на один размер больше, для крупного – на два размера больше. Ближе к подростковому периоду дети уже легче справляются с большой одеждой и могут носить ее, не спотыкаясь и не чувствуя дискомфорта.

Дети от 10 лет и старше

Комбинезон, рассчитанный на подростков и рослых детей, можно покупать с запасом. Его размер может быть больше реального размера. То есть разница может составлять до 10 см. Этого запаса хватит, как минимум, на несколько сезонов. Поэтому в этом возрасте уже можно присматриваться к более дорогой верхней одежде.

При выборе комбинезона родители должны отталкиваться от анатомических особенностей ребенка, а не от советов продавцов-консультантов. Только так они смогут выбрать куртку, комбинезон или другую верхнюю одежду в соответствии с темпами его роста.

Большие прибавки на грудном вскармливании

признаки, ощущения, что происходит с малышом и мамой

Часто, даже став мамой, мы знаем очень мало о том, как развивается плод в утробе, как осуществляется питание малыша, как он способен «дышать» в жидкости, каким образом клетка превращается в человека. Сегодня мы поговорим о том, что происходит на 7 неделе беременности.

Чем больше срок, тем сложнее разобраться в процессах, происходящих с организмами малыша и будущей мамы. Недаром до сих пор у ученых осталось множество вопросов относительно внутриутробного развития человека. Но даже то, что уже известно, подчас кажется невероятным. К примеру, органы (точнее – группы клеток, или закладки, которые станут теми или иными органами) могут мигрировать в организме из одной его части в другую, делиться, объединяться, преобразовываться в иные формы, а также самоопределяться – т.е. самостоятельно «принимать решение» быть мозгом, кишечником, почкой или чем-то еще. После рождения удивительные процессы продолжаются (подробнее об этом читайте в других статьях нашего календаря беременности).

Для развития плода 7 неделя беременности – период важнейших морфогенетических процессов. Закладка и образование органов происходят в строгой последовательности, где малейший сбой влечет за собой возникновение серьезных пороков. С одной стороны, женщина и ребенок сейчас – одно целое; плод получает все питательные вещества и кислород из крови матери, а женщина воспринимает новую жизнь в своем теле как часть себя. С другой стороны, с каждым днем ваш малыш стремительно растет, становясь все более «самостоятельным» человеком. Он уже может совершать первые движения, но столь слабые, что вы пока их не ощутите. На 7 неделе беременности у плода щитовидная железа начинает вырабатывать гормоны.

Самое время начать профилактику резус-стабилизации плода, если у вас отрицательный резус-фактор крови, а у отца – положительный. Врач назначит вам специальный анализ на резус-антитела, чтобы определить тактику дальнейших действий. Если ситуацию не взять под контроль, у новорожденного может развиться гемолитическая болезнь. Раньше считалось, что при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, если женщина сделает аборт или потеряет ребенка в результате выкидыша, то впоследствии у нее может не быть детей. Действительно: при каждой следующей беременности формирование антител и их негативное действие по отношению к плоду усиливается. Но медики научились бороться с данным явлением. Поэтому если своевременно предпринять профилактические действия, беременность и роды пройдут благополучно, а риск развития у малыша гемолитической болезни сведется к минимуму.

Что происходит с малышом

На фото УЗИ КТР (копчико-теменной размер) малыша в начале недели будет определяться как 17-22 мм, а в конце может достичь 30 мм. На сроке беременности в 7 недель эмбрион распрямляется, на его лице намечаются веки, формируется нос и ноздри, появляются ушные раковины. Продолжают удлиняться конечности и спина, развиваются мышцы скелета, формируются стопы и ладони. В этот период у плода исчезает хвост и межпальцевые перепонки. Из-за особенностей кровообращения, когда верхнюю часть тела снабжает более оксидированная (обогащенная кислородом) кровь, руки ребенка более развиты, чем ноги. Такая ситуация будет продолжаться вплоть до рождения малыша.

На 7 неделе беременности полным ходом развивается сердечно-сосудистая и лимфатическая системы; образуются створки митрального и трикуспидального клапанов сердца, и оно становится четырехкамерным; продолжается формирование вен. В печени намечаются желчные протоки; развиваются эндокринные железы. Мозг разделяется на два полушария, появляются первые извилины и зачаток мозжечка. Именно мозжечок помогает нам поддерживать равновесие, регулировать координацию тела и мышечный тонус.

Что происходит с мамой

7 недель беременности – это 9 неделя акушерского срока и середина второго месяца вашего интересного положения. Из-за активного роста ребенка у женщины может повыситься аппетит или, напротив, произойти его потеря (в случае проявлений токсикоза), усилиться утомляемость. При тошноте и головокружении нельзя отказываться от еды, так как недостаток питания пагубно скажется на плоде. Попробуйте разбить привычный рацион на несколько приемов малыми порциями – это должно помочь улучшить ваше самочувствие; чаще гуляйте на свежем воздухе и проветривайте помещение, чтобы устранить любые неприятные в данный момент запахи.

Если токсикоз сопровождается многократной рвотой в течение всего дня, вам могут назначить противорвотные препараты. В особо тяжелых ситуациях, когда приступы тошноты повторяются каждый час, появляются судороги, сыпь на теле, не обойтись без капельниц и госпитализации — необходимо не допустить обезвоживания организма женщины и нарушения обмена кальция и фосфора, предупредить угрозу прерывания беременности.

Выделения на 7 неделе беременности у женщины в норме белые или желтоватые; допустимы умеренные распирающие и тянущие ощущения в области таза. В случае кровянистых выделений или резей срочно обратитесь к врачу! На этом сроке беременности допустима легкая отечность, которая может выражаться в том числе в виде заложенности носа. Однако если к этому прибавляется подъем температуры и кашель, скорее всего, вы простудились и необходимо как можно быстрее посетить терапевта. Только врач способен назначить грамотную терапию; самолечение во время беременности особенно недопустимо, поскольку некоторые лекарственные препараты наряду с алкоголем, табаком, наркотическими веществами и вирусами с легкостью преодолевают защитные барьеры эмбриона.

Волосы – своеобразный маркер вашего здоровья. Причинами их выпадения на седьмой неделе беременности и позже могут стать плохой сон и питание, нарушение кровообращения, стрессы, инфекционные заболевания, гормональные перестройки. Иногда наблюдается обратный эффект: волосы во время беременности становятся гуще и даже начинают расти в «неположенных» местах – на лице, груди и проч. Все это – результат воздействия «мужского» гормона прогестерона. По окончании беременности гормональный баланс примерно за полгода восстановится; процесс образования нежелательных волосков прекратится; вместе с тем начнется усиленное отмирание не выпавших вовремя волос.

Беременность и красота

Вокруг беременности существует множество предрассудков, в числе прочих — запрет на стрижку на весь период вынашивания малыша. Одна из версий возникновения мифа: в древности считалось, что ребенок в утробе женщины получает энергию через мамины волосы. Научных оснований для этого страха нет, поэтому если до интересного положения вы предпочитали стрижки, смело отправляйтесь в парикмахерскую. К тому же хорошая прическа великолепно поднимает настроение. Красить волосы также можно, но отдавайте предпочтение средствам на натуральной основе и без аммиака.

С увеличением груди и ростом живота ваша кожа растягивается. Пока срок мал, изменения не столь заметны. Но уже сейчас многие женщины опасаются появления растяжек. Такое возможно при резком наборе веса или снижении эластичности кожи. Специальные косметические средства для беременных позволят предупредить образование растяжек в области груди, бедер, ягодиц, живота и рук. Однако учитывая индивидуальные особенности организма каждой женщины, гарантии эффективности нет. После рождения малыша можно попробовать массаж проблемных зон и обертывания. Наиболее действенный способ избавления от рубцов и растяжек – лазерная шлифовка; но у лазерной коррекции есть противопоказания.

Почему ребенок постоянно висит на груди?

Случается, мамы рассчитывают, что младенец будет просить грудь раз в 3-4 часа, есть 15 минут, а остальное время спать. И требование груди раз в 1,5-2 часа, как это делает большинство новорожденных, вызывает тревогу. Так вот: если малыш первых месяцев жизни просит грудь каждые час или два и, получив ее, ест до получаса, то это не «висение», а нормальное поведение грудничка. Со временем кроха начнет просить грудь реже, а пока нужно переждать. Для маминого организма частые кормления тоже полезны: они помогают хорошему сокращению матки, предупреждают развитие послеродовых осложнений и регулируют общий объем лактации, чтобы у мамы не случались застои молока. Бывает и по-другому: кроха просит грудь через 2-3 часа, но, получив ее, ест час и даже дольше. Это может быть вариантом нормы, но ситуацию можно улучшить. Также внимательно смотрите на общее положение дел с кормлением, если ребенок живет в ритме «час ем — час отдыхаю» или в течение суток проводит на груди больше времени, чем без нее.

Мало молока?

Обычно первое, о чем думает мама: если новорожденный постоянно висит на груди, то у нее мало молока. Совершенно не обязательно! Но проверить эту версию нужно. И достоверно это может показать лишь прибавка в весе.

Не спешите расстраиваться, это можно исправить!

1. Пригласите консультанта по грудному вскармливанию посмотреть на ваше кормление. Он предложит способы улучшения, оценит, нужен ли докорм и надо ли стимулировать лактацию.
2. Если возможности пригласить консультанта нет, обратите внимание на улучшение прикладывания к груди. Нередко этого достаточно, чтобы грудь начала лучше стимулироваться на выработку молока, a ребенок лучше это молоко высасывал.
3. Если же малыш прибавил за месяц килограмм и больше, то речь о недостатке молока не идет. Скорее всего, думать можно о временном кризисе…

ВНИМАНИЕ – это очень важный момент!
Часто маме предлагают для проверки сцедить молоко, оценить размер груди и т.д. Но это все очень недостоверные признаки, которые у всех женщин отличаются и о количестве молока не говорят. У мам грудь по-разному реагирует на сцеживание, количество железистой ткани у всех разное (в маленькой груди ее может быть гораздо больше, чем в большой, где преобладает ткань жировая). Единственное, чему можно точно доверять – это то, как ваш малыш растет и прибавляет в весе.
Для первых 3 месяцев жизни прибавка, которая указывает на достаточное количество молока – от 500 грамм в месяц и больше.

Если ребенок за месяц поправился на 500-700 грамм, но ему приходилось часами висеть на груди, маме нужно поработать над организацией грудного вскармливания, иначе потом ситуация, как правило, ухудшается. Если же ваш кроха прибавил менее 500 грамм, то, увы, молока ему действительно не хватает.

Временные кризисы

Это ситуации резкого учащения прикладывания деток к груди или резкого увеличения продолжительности кормлений. С этим сталкивается каждая кормящая мама, просто кто-то понимает, что именно происходит кто-то пугается, а кто-то и просто, по незнанию, предпринимает шаги к прекращению грудного вскармливания.

Вызываются кризисы разными причинами:

1. Кризис адаптации при появлении новых обстоятельств в жизни малыша. Обычно кризисы адаптации: вторая неделя жизни, переезд или выход мамы на работу, путешествия. Кроха пытается успокоиться и вернуть уверенность в маминой поддержке через более частые прикладывания. Кризис может провоцироваться и внутренними факторами: например, ребенок готовится заболеть, и через учащение прикладываний его организм ведет борьбу с болезнью целебными элементами грудного молока. А еще детки склонны к зависанию на груди перед каким-либо скачком в развитии (обычно это новые умения, типа ползания или ходьбы). Мамино молоко и внимание придают малышу сил для покорения новых вершин.
2. Кризис «скачок роста». Эти скачки роста привязаны к определенным периодам жизни малыша: около трех недель, полутора месяцев, трех месяцев, шести и девяти. В такие периоды многие дети активно растут. Для такого бурного роста малышам нужно больше питания, чем обычно, поэтому они быстро опустошают грудь, что вызывает у мам впечатление «пропажи молока». Молоко в груди на самом деле есть, просто в кризисные дни ребенок съедает его значительно энергичнее и готов постоянно просить грудь, есть еще и еще.

Что делать при временных кризисах?

1. Самый вроде бы очевидный вариант докормить смесью нередко становится для маминого организма «красным флажком»: молока столько не надо, ребенок и так обходится. В результате выработка молока и правда начинает быстро сокращаться.
2. В ситуации кризиса важно не паниковать, а на пару-тройку дней буквально залечь с ребенком в кровать и терпеливо кормить, перекладывая по мере опустошения с одной груди на другую. Можно пить горячий чай, использовать лактогоны, но без частых кормлений этого недостаточно. И главное, кризисы — это очень кратковременное явление, они редко длятся дольше 2-4 дней!

Что поменять?

Вернемся к самой частой ситуации с «повисанием на груди»: малыш прибавляет в весе лишь немногим лучше нижней границы (500—700 г в первые три месяца жизни или 400—500 г в следующие три месяца). Когда при таких прибавках ребенок прикладывается к груди каждые 2-3 часа примерно по полчаса, это ожидаемо. Но если кормления более частые и длинные, значит, сосание неэффективно: кроха очень долго высасывает порцию молока, достаточную, чтобы наесться.

Что же делать?

1. Поправить прикладывание к груди на так называемое «ассиметричное». При кормлении грудь должна быть снизу захвачена глубже, чем сверху: основные рабочие части ротика ребенка (нижняя челюсть и язычок) находятся снизу, и стимуляция с этой стороны должна быть максимальной. Такой способ прикладывания позволяет малышу эффективнее всего получать молоко и стимулировать грудь на выработку молока нового.
   Поднесите малыша к груди на такой высоте, чтобы сосок был на уровне носика. На груди сформируйте складку с соском посередине, чтобы большой палец был сверху складки и напротив носика ребенка, а указательный и остальные пальцы — снизу, параллельно нижней губке малыша. Когда ребенок чувствует рядом грудь, он рефлекторно открывает рот и откидывает головку назад; тогда сосок, бывший на уровне носика, окажется прямо напротив рта. И в этот момент складку из груди нужно направить в ротик ребенку, стараясь, чтобы сосок был направлен вверх, в небо. Если все сделано правильно, то головка у малыша при сосании будет немного запрокинута вверх, подбородок окажется плотно прижат к груди, а носик либо совсем свободен, либо касается груди только кончиком. Если же подбородок не касается груди, зато носик в нее вжат, то это как раз неэффективное сосание, при котором малышу приходится очень долго сосать, чтобы наесться, да еще и соски могут травмироваться.
2. Для увеличения полученного за сеанс кормления молока и уменьшения времени прикладывания следите за тем, чтобы кормление было результативным. Ошибкой будет продолжать держать ребенка на груди после того, как он уже опустошил ее. Если малыш съел основную массу молока из груди и продолжает сосать, получая по капельке, чайную ложку за пять минут, то неудивительно, что он и через час будет не особенно сыт. При этом, если мама просто переложит ребенка на другую грудь, за то же самое время малыш получит полноценную, хорошую порцию молока и наестся гораздо лучше!
   «Но я слышала, что грудь нельзя менять часто, иначе ребенок не получит заднего молока», — возражают мамы. Увы, эта рекомендация создала немало проблем там, где их можно было бы избежать: она относится только к ситуациям избыточной выработки молока. Если лактация так обильна, что малышу приходится сначала долго и активно глотать более легкое переднее молоко, прежде чем он доберется до более жирного заднего, это имеет смысл. Ho если молока не особенно много, то ребенок съедает и переднюю порцию, и более жирную заднюю и после этого продолжает еще полчаса вымучивать из груди последние капли вместо получения второй такой же порции из другой груди…
   Чтобы сориентироваться во времени смены груди, обращайте внимание на ритм сосания малыша. Переднее, более жидкое молоко, льется свободно, младенец глотает его быстро и активно. Затем ритм глотков замедляется, на несколько сосательных движений приходится лишь одно глотательное. Когда крохе приходится сделать 3-4 сосания, прежде чем сглотнуть, значит, он дошел до более жирного и густого молока.
   Еще немного — и ритм уже пять-шесть сосаний на один глоток, грудь уже практически опустошена. В этот момент одной рукой сожмите грудь у основания, что выжмет остатки жирного заднего молока в протоки. После малыш еще немного поглотает активно, но, когда его глотки снова замедлятся, пора менять грудь.

Иногда в пору кризисов приходится за одно кормление несколько раз переносить младенца с одной груди на другую. Но это более результативно и даст ребенку больше пользы, чем держать его все это время на одной груди. Когда же малыш станет лучше наедаться, то скоро вы и сами заметите, что общее время кормления стало короче, а прибавки в весе и росте — лучше.

И не стесняйтесь обращаться за помощью к консультантам!

Рост ребенка: что нормально? — Клиника Мэйо

Здоровые младенцы бывают разных размеров. Тем не менее, рост младенцев имеет тенденцию следовать довольно предсказуемой траектории. Обратите внимание на эти общие рекомендации по росту ребенка в первый год жизни:

• От рождения до возраста 6 месяцев ребенок может вырасти на 1/2 — 1 дюйм (примерно от 1,5 до 2,5 см) в месяц и прибавить от 5 до 7 унций (примерно от 140 до 200 граммов) в неделю. Ожидайте, что ваш ребенок удвоит свой вес при рождении примерно к 5 месяцам.
• В возрасте от 6 до 12 месяцев ребенок может вырасти на 3/8 дюйма (около 1 сантиметра) в месяц и прибавить от 3 до 5 унций (примерно от 85 до 140 граммов) в неделю.Ожидайте, что ваш ребенок утроит свой вес при рождении примерно к 1 году.

Врач вашего ребенка будет отслеживать рост вашего ребенка при обычных осмотрах его здоровья, вероятно, отмечая рост вашего ребенка на стандартной диаграмме роста.

Имейте в виду, что у многих здоровых младенцев бывают короткие периоды, когда они перестают набирать вес или даже немного теряют в весе. Врач, скорее всего, будет беспокоиться только о том, что ребенок не набирает вес от одного осмотра здорового ребенка до следующего. Положение вашего ребенка на кривой в диаграмме роста не так важно, как общая тенденция кривой.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы о здоровье, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

• Смесь для младенцев: вода из-под крана или вода в бутылках лучше?
• Детское плавание и астма

1. Графики роста. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https: // www.cdc.gov/growthcharts. По состоянию на 26 июля 2017 г.
2. Клигман Р.М. и др. Первый год. В: Учебник педиатрии Нельсона. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 27 июля 2017 г.
3. Клигман Р.М. и др. Оценка в росте. В: Учебник педиатрии Нельсона. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 27 июля 2017 г.
4. От рождения до 24 месяцев: процентили длины тела к возрасту и процентили массы тела к возрасту для мальчиков.Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. По состоянию на 27 июля 2017 г.
5. От рождения до 24 месяцев: процентили длины тела к возрасту и процентили массы тела к возрасту у девочек. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. По состоянию на 27 июля 2017 г.
6. Hoecker JL (экспертное заключение). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 29 июля 2017 г.
7. Николс Дж. Нормальные паттерны роста у младенцев и детей препубертатного возраста.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 27 июля 2017 г.

.

Как пользоваться графиком роста

Что нормально?

Для доношенного ребенка нормальным будет следующее:

• К 2 неделям: Ваш ребенок вернул свой вес при рождении и набирает около 1 килограмма в месяц.Иногда младенцам, находящимся на грудном вскармливании, требуется немного больше времени, чтобы достичь своего веса при рождении, но это нормально.

• К 3 месяцам: С настоящего момента и до 6 месяцев ваш ребенок будет набирать около 0,5 кг в месяц.

• К 5 месяцам: Вес вашего ребенка увеличился вдвое.

• К 1 году: Ваш ребенок утроил свой вес при рождении, и с настоящего момента до 3 лет он будет набирать около 0,25 кг в месяц.

• К 2 годам: Весит в 4 раза больше, чем при рождении.

ДЛИНА:

• От рождения до 12 месяцев: Ваш ребенок вырос примерно на 25 см.

• От 1 года до 2 лет: Она выросла еще на 13 см.

• От 3 до 4 лет: Где-то между 3 и 4 годами ваш ребенок удвоит длину своего рождения, а с 3 лет до половой зрелости ваш ребенок будет расти примерно на 5 см в год.

К 1 году окружность головы нормального ребенка быстро увеличилась бы примерно до 47 см.Через 1 год рост замедляется до тех пор, пока окружность головы 6-летнего ребенка не достигнет примерно 55 см.

Нормальный рост младенцев и детей будет:

• до 3 месяцев: 2 см в месяц (средняя окружность головы при рождении составляет 35 см).

• От 4 до 6 месяцев: 1 см в месяц.

• от 6 до 12 месяцев : 0,5 см в месяц.

• 1-2 года: 2 см в год.

На диаграмме «Дорога к здоровью» вашего ребенка есть 4 четкие кривые или «дороги».

• Верхний называется 97-м процентилем;
• Затем идет немного более темная кривая, называемая 50-м процентилем;
• Под ним вы найдете 3-й процентиль;
• En самая низкая кривая, которая называется 60% 50-го процентиля.

Тысячи детей были взвешены и измерены на протяжении многих лет, чтобы определить средний вес и рост детей на определенных этапах.

Это среднее значение превратилось в кривую 50-го процентиля , и это означает, что из 1000 детей примерно 500 будут выше, а 500 ниже этой кривой.

30 из 1000 детей (3%) вес будут выше 97-го процентиля, а 970 — ниже него. И 30 детей (3%) будут ниже 3-го процентиля.

Процентили, другими словами, это инструмент измерения, показывающий, где находится ваш ребенок по отношению к другим детям. Чем выше процентиль, тем крупнее ваш ребенок по сравнению с другими детьми его пола и возраста.Чем ниже процентиль, тем меньше ваш ребенок.

«Дети должны быть где-то между 97-м и 3-м процентилем», — говорит Эрика. Большинство детей были бы ближе к 50-му процентилю. Итак, если ваш ребенок выше 97-го или ниже 3-го процентиля, он является частью очень небольшой группы детей.

Однако не обращайте слишком много внимания на то, где вы наносите меры на графике роста. Вместо этого сосредоточьтесь на скорости его роста. Пока он остается на своей собственной кривой личностного роста — независимо от того, находится ли эта кривая ниже или выше кривой 50-го процентиля, — развитие является нормальным.

Но дети не должны измерять ниже самой нижней кривой — тогда он будет сильно недовесить. Еще одним признаком того, что ваш ребенок плохо растет, является то, что его кривая веса или длины сглаживается или падает в течение 2 месяцев или после серии измерений.

Ваша сестра в клинике или медицинский работник сообщит, есть ли повод для беспокойства, и даст совет или направит вас к врачу.

Рост и развитие: от 12 до 24 месяцев — Baby Health

Хотя физический рост вашего ребенка на второй год замедлится, его развитие будет продолжаться быстрыми темпами, поскольку он начнет исследовать границы своего мира.Вот снимок роста и развития вашего ребенка в возрасте от 12 до 24 месяцев.

Рост

В течение второго года рост вашего ребенка начнет замедляться. В среднем ребенок вырастает от 8 до 13 см (от 3 до 5 дюймов) в длину и набирает от 1,4 до 2,3 кг (от 3 до 5 фунтов) в возрасте от 12 до 24 месяцев.

Развитие

К концу второго года ваш ребенок, вероятно, достигнет следующих этапов развития:

• короткими фразами (от 2 до 4 слов)
• понимание того, для чего нужны обычные предметы домашнего обихода (например,г., ложка, телефон, расческа)
• следуя простым инструкциям
• указывает на объекты, когда они названы (например, «Где собака?»).
• одинокая прогулка
• тянут игрушки за собой и толкают игрушки на колесиках
• стоя на цыпочках
• запускается
• удар по мячу
• каракули или раскрашивание на листе бумаги
• начало сортировки объектов по цвету и форме
• подражание чужому поведению
• начало воображаемой игры
• строительство блочной башни (4 блока и более)
• играет с другими детьми (а не просто играет рядом с ними)
• лазание по мебели (без посторонней помощи)
• подъем и спуск по лестнице (с опорой)

Помогаем вашему ребенку расти и развиваться

На втором году обучения ваш ребенок начнет познавать свою независимость.Они начинают видеть себя отдельным человеком и начинают проверять пределы своего мира (а также проверять ваши пределы как родителя). Хотя в начале второго года они могут быть более «цепкими», по мере приближения к концу года это количество уменьшится.

Помогите ребенку учиться в игре. На этом этапе ваш ребенок может быть заинтересован в воображаемой игре, когда ему читают простые истории, слушают музыку и танцуют под музыку, сортируют предметы по цвету и форме, толкают или тянут игрушки на колесиках, строят башни из блоков, лазят вверх и вниз. на мебели, перемещении предметов из одного контейнера в другой, раскрашивании (что на данном этапе будет больше похоже на рисование) и поиске скрытых объектов.

Поощряйте растущую независимость вашего ребенка. Ваш ребенок хочет быть независимым, но по-прежнему нуждается в помощи в большинстве дел. Позвольте им попытаться сделать что-то самостоятельно, но внимательно следите за ними и будьте готовы вмешаться, если они расстроятся или рискуют навредить себе.

Будьте терпеливы. Ближе к концу второго года приготовьтесь к началу истерик гнева «ужасных двоек». Сохраняйте спокойствие и моделируйте поведение, которому вы хотите, чтобы ваш ребенок научился.

Помните о безопасности. Если вы еще не защитили свой дом от детей, сейчас хорошее время для начала. Убедитесь, что ваш маленький исследователь не может навредить себе. Подключите крышки розеток, заприте ящики и туалеты, установите угловые ограждения, храните мелкие предметы вне досягаемости и используйте детские калитки для лестниц. Помните, что защита от детей — это постоянный проект: по мере того, как ваш ребенок становится больше и развивает новые навыки (например, скалолазание), вам нужно будет не отставать, делая его постоянно расширяющийся мир более безопасным местом.

Наконец, имейте в виду, что каждый ребенок развивается в своем собственном темпе. Ваш ребенок может достичь вех в развитии раньше или позже, чем другие дети того же возраста. Если вас беспокоит рост или развитие вашего ребенка, поговорите со своим врачом.

Рост и развитие ребенка | Монаш Акушерство

с 1 недели по 04 неделю

Неделя 1

На этой неделе у вас будут последние менструации перед зачатием.Это означает, что ваша ожидаемая дата родов рассчитывается как 40 недель с первого дня последней менструации, и эта неделя считается частью вашего периода беременности. Уровень гормона эстрогена повышается, и матка и маточные трубы выстилают особые слизистые оболочки, облегчающие прохождение сперматозоидов в трубы. Эта слизистая также защищает и сохраняет сперматозоиды живыми в течение 3-5 дней. Планируя зачать ребенка, хорошо подготовьтесь. Избегайте алкоголя, наркотиков, табака и любых других веществ, которые вредны для вашего ребенка.Придерживайтесь здоровой диеты, богатой витаминами, особенно фолиевой кислотой.

2 неделя

Вы бы выпустили яйцеклетку примерно в это время, и если жизнеспособные сперматозоиды останутся в маточной трубе, оплодотворение яйцеклетки спермой может произойти ближе к концу этой недели. Вы бы зачали и в вас начинает расти новая жизнь!

3 неделя

В течение этих семи дней после зачатия оплодотворенная яйцеклетка претерпевает серию клеточных делений, начиная с распада на две клетки, затем на четыре, за которыми следуют восемь клеток, а затем продолжает делиться, перемещаясь из маточной трубы в вашу матку (матку).Попадая в матку, эта группа клеток выглядит как маленький шарик (морула). Этот клубок клеток заполняется жидкостью (бластоциста), и к концу этой недели бластоциста внедряется в слизистую оболочку матки. Это называется имплантацией и занимает около шести дней. После имплантации развивающийся эмбрион может получить доступ к вашему кровоснабжению и питаться. Ваш ребенок начинает вырабатывать гормон, называемый хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), который предотвращает менструальный цикл и делает тест на беременность положительным.

4 неделя

Ваш ребенок, который представляет собой клубок клеток размером с семечко яблока, теперь называется эмбрионом. Он состоит из двух слоев клеток, называемых эпибластом и гипобластом, которые формируют будущие органы и ткани ребенка. Амнион и желточный мешок — две другие структуры, которые развиваются на этой неделе. Амнион с околоплодными водами обволакивает и защищает растущий эмбрион. Желточный мешок вырабатывает кровь, которая питает эмбрион до образования плаценты и берет на себя эту функцию.

с 5 недели по 07 неделю

5 неделя

Ваш ребенок, который до сих пор выглядел как масса клеток, на этой неделе приобретает отчетливую форму. Эмбрион имеет длину около полсантиметра и выглядит как головастик. Развивается нервная трубка, которая позже станет спинным и головным мозгом вашего ребенка. Сердце вашего ребенка и другие жизненно важные органы, такие как почки и печень, начинают развиваться. На этот раз также образуется плацента, и ваш ребенок получает питание из вашей крови через плаценту.

6 неделя

Ваш ребенок к настоящему времени вырос примерно до размеров чечевицы. Головной и спинной мозг развиваются более быстрыми темпами. Черты лица вашего ребенка развиваются с темными пятнами, которые превращаются в глаза, а ямки с обеих сторон головы составляют уши. Сердце ребенка начинает биться примерно на этой неделе, и частоту сердечных сокращений можно определить даже на УЗИ во время дородового визита. Высовываются маленькие бутоны, которые в конечном итоге образуют ручки и ножки вашего ребенка.На этой неделе начинают формироваться органы пищеварительной и дыхательной систем.

7 неделя

Теперь ваш ребенок размером с виноградину вступает в очень активную стадию развития и в то же время начинает адаптироваться к жизни внутри вашего чрева. К настоящему времени сформировалась пуповина, которая связывает вас и вашего ребенка на протяжении всей беременности. Он служит порталом для снабжения вашего ребенка кислородом и питанием, а также для удаления отходов из организма ребенка.

Ваш ребенок растет быстрыми темпами, и все части тела, которые начали формироваться в первые недели (сердце и мозг), дифференцируются и усложняются. Пищеварительный тракт и легкие вашего ребенка также продолжают развиваться. На конце зачатка руки, образовавшегося на прошлой неделе, появляется маленькая рука, похожая на весло. К этой неделе лицо ребенка приобретает отчетливую форму, а такие черты лица, как рот, ноздри, уши и глаза, становятся более четкими.

с 8 недели по 12 неделю

Неделя 8

К этой неделе ваш малыш вырастет почти до полутора сантиметров.На этой неделе произойдет много изменений. Начинают формироваться милые мизинцы и пальцы на руках и ногах, с которыми вам так хочется обниматься. Теперь ваш ребенок может сгибать руку в локте и запястье. Глаза становятся более заметными, поскольку они образуют пигмент, а также образуются веки, защищающие глаза. На этой неделе также появляются бутоны, которые развиваются в половые органы вашего ребенка.

неделя 9

Ваш ребенок теперь выглядит как стручок и весит около 2–3 граммов. К концу этой недели ваш ребенок будет измерять до двух.3 сантиметра в длину. Хвостообразное расширение на конце спинного мозга исчезает, и голова ребенка становится очень большой по сравнению с остальным телом. Руки стали длиннее, пальцы стали отчетливо различимы. Половые органы ребенка начинают развиваться из почек, появившихся на прошлой неделе. Кроме того, на этой неделе начинают формироваться внутренние репродуктивные органы, такие как яички и яичники. Ваш ребенок может сделать несколько первых движений на этой неделе, что хорошо видно на УЗИ.

неделя 10

К концу этой недели у вашего ребенка наступит эмбриональный период, и со следующей недели он будет считаться плодом. Плод размером 3 сантиметра весит не более 4 граммов. У вашего ребенка появляются очень мелкие детали, такие как ногти и волосы, по мере их роста каждый день. Жизненно важные органы — сердце, печень, почки, мозг и легкие полностью сформировались и начали свою работу. Зубные зачатки появляются во рту.Если плод мужской, его семенники начинают вырабатывать мужской гормон тестостерон.

11 неделя

Вы приближаетесь к концу первого триместра. Ваш ребенок начинает активные движения, такие как пинки и растягивание. Пальцы рук и ног вашего ребенка разделились, и с этого момента до 20 недель ребенок будет быстро расти. Лицо продолжает развиваться, а уши занимают свое окончательное положение по бокам головы. Голова вашего ребенка кажется больше и составляет как минимум половину длины ребенка.

12 неделя

На этой неделе заканчивается ваш первый триместр. На этой неделе формируются голосовые связки ребенка. Почки вашего ребенка начинают функционировать, поскольку околоплодные воды, которые ребенок глотает, выводятся в виде мочи. Глаза, которые были сбоку от головы, сближаются. Развитие мозга продолжается, и к концу этой недели ваш ребенок может вырасти примерно до 5,5 сантиметра в длину и весить около 14 граммов.

с 13-й по 15-ю неделю

Неделя 13

Вы вступили во второй триместр беременности.У вас есть полностью развитая плацента, чтобы обеспечивать вашего ребенка достаточным количеством кислорода и питательных веществ, а также избавляться от отходов. Наряду с этим плацента начинает вырабатывать гормоны, прогестерон и эстроген, которые поддерживают вашу беременность. Веки вашего ребенка срастаются, чтобы защитить развивающиеся глаза. Удивительно, но к этому времени у вашего ребенка также появились уникальные отпечатки пальцев. Ваш ребенок имеет длину от 7 до 8 сантиметров и весит около 23 граммов.

неделя 14

В течение этой недели появляются очень тонкие бесцветные волосы, покрывающие большую часть тела ребенка.Это называется лануго и обычно исчезает незадолго до рождения. Брови тоже начинают расти, как и волосы на коже головы. Гениталии вашего ребенка также завершили развитие. Ваш ребенок может делать выражения — щуриться, хмуриться или гримасничать, а также может хватать и сосать большой палец. К этому моменту тело вашего ребенка начинает расти быстрее, чем его голова, его длина составляет около 9 сантиметров, а вес — около 43 граммов.

15 неделя

Ваш ребенок теперь имеет длину около 15 сантиметров с головы до пят и может весить около 120 граммов к концу этой недели.Головная часть может составлять почти 1/3 длины тела ребенка. Если вы были беременны ранее, на этой неделе вы можете начать ощущать движения ребенка. Ваш ребенок может делать некоторые выражения лица, хватать руками и сосать большой палец. Ваш ребенок может начать исследовать вашу утробу своими ручонками! Голосовые связки ребенка к настоящему времени также сформировались. Количество околоплодных вод, окружающих ребенка, также увеличивается, что позволяет ему свободно перемещаться в утробе матери.На голове и бровях продолжают расти волосы. Скелетная система и мышцы продолжают развиваться, благодаря чему ребенок может двигать руками и ногами.

с 16 по 18 неделю

16 неделя

Ваш ребенок вырос до размера груши, и в следующие недели ваш ребенок будет быстро расти. Ваш ребенок может держать голову в вертикальном положении и может выражать свое лицо, например, прищуриваться и хмуриться.Помимо этих занятий, ваш ребенок может схватить пуповину и начать с ней играть! Система кровообращения и мочевыделительная система полностью функциональны, и ваш ребенок вдыхает и выдыхает околоплодные воды через легкие.

17 неделя

К концу этой недели ваш ребенок может вырасти до 19 сантиметров от головы до пят и весить почти 280 граммов. Кожа ребенка кажется прозрачной и морщинистой, поскольку жировой слой под ней еще не сформировался.Видны кровеносные сосуды под кожей, из-за чего кожа кажется пурпурно-красной. Тонкий слой волос, называемый лануго, покрывает тело вашего ребенка и защищает нежную кожу ребенка, пока она не выпадет за несколько недель до рождения. Ваш ребенок начинает исследовать свое собственное тело руками, и у него достаточно околоплодных вод, чтобы он мог плавать и часто менять положение.

18 неделя

Ультразвуковое сканирование обычно проводится между 18 и 20 неделями, в течение которого вы можете увидеть, как ваш ребенок пинает, двигает руками или даже сосет большой палец.Грудь вашего ребенка движется вверх и вниз, когда он вдыхает и выдыхает околоплодные воды, точно так же, как при дыхании. Уши займут свое окончательное положение, и в следующие недели ребенок сможет слышать ваш голос! Кости среднего уха и нервы головного мозга сформировались, и ваш ребенок может слышать звуки крови, текущей через пуповину, и ваше сердцебиение. Кости вашего ребенка, которые до сих пор были мягкими, в течение этой недели начинают затвердевать или окостеневать.

с 19 по 22 неделю

неделя 19

К концу этой недели ваш ребенок может иметь рост около 22 сантиметров с головы до пят и весить около 340 граммов.Ногти вашего ребенка полностью сформировались, и на их тонкой коже можно увидеть отпечатки пальцев. Зачатки постоянных зубов появляются за зачатками молочных зубов глубоко в деснах. Восковый слой, называемый vernix caseosa, покрывает и защищает тонкую кожу вашего ребенка от повреждений.

20 неделя

На этой неделе вы прошли почти половину своего пути к беременности! Ваш ребенок быстро растет, занимая все больше места в утробе матери. По мере того, как ваш ребенок продолжает расти, вы можете чувствовать большее давление на легкие, желудок и мочевой пузырь.Кожа вашего ребенка разлагается слоями и становится толще под верникс казеозой. Волосы и ногти продолжают расти.

21 неделя

К этой неделе ваш ребенок будет ростом около 25 сантиметров с головы до пят и весом чуть меньше полкилограмма. Веки ребенка остаются сросшимися, но сетчатка глаза сформировалась полностью. Сформировались ресницы и брови. Волосяные фолликулы вырабатывают пигменты, которые придают цвет волосам вашего ребенка. На этом этапе ваш ребенок лежит в скрещенном положении, ступни к одной стороне живота и голова на другой стороне.Костный мозг сейчас достаточно хорошо развит, чтобы взять на себя производство клеток крови из печени и селезенки ребенка.

22 неделя

Ваш ребенок выглядит пропорциональнее и весит около 430 граммов и почти 27 сантиметров с головы до пят. В деснах малыша появились первые зубные зачатки. К концу 22 недели нервная система ребенка полностью развивается, и связь между головным и спинным мозгом созревает. Теперь ваш ребенок может распознавать свет, звук и ощущение прикосновения, тепла и боли.На языке начали формироваться вкусовые рецепторы. Репродуктивная система ребенка также продолжает развиваться. Яички начинают опускаться из брюшной полости, если это маленький мальчик, а в матке девочек развивались бы яичники и влагалище.

с 23 по 25 неделю

23 неделя

Вы можете заметить, что ваш ребенок, как правило, более активен на этой неделе, особенно в то время, когда вы отдыхаете. У ребенка особый режим сна, хотя он спит большую часть времени.К настоящему времени ваш ребенок может вырасти до 28 сантиметров и весить примерно 600 граммов. Между мышцами и кожей начинает формироваться жировой слой, который покрывает кровеносные сосуды, улучшая цвет лица.

24 неделя

В 24 недели у детей будет более частое дыхание. Вещество, называемое сурфактантом, вырабатывается в легких ребенка и заполняет легкие, чтобы помочь ребенку дышать после его рождения. К настоящему времени ваш ребенок может весить более 600 граммов и достигать 30 сантиметров в длину.Кожа ребенка очень тонкая и нежная, в ней очень мало жира.

25 неделя

Теперь ваш ребенок может слышать и узнавать ваш голос, а также успокаиваться, слушая различную музыку. Веки могут открываться; ваш ребенок может даже моргать и реагировать на яркий свет. Ваш ребенок составляет около 33 сантиметров в длину и может весить около 800 граммов. Движения ребенка становятся более регулярными, и вы можете наблюдать, как у ребенка периоды отдыха и активности.

с 26 по 28 неделю

26 неделя

Кожа вашего ребенка может быть морщинистой, хотя вес тела составляет около 907 граммов.В следующие 14 недель ребенок будет стабильно набирать вес. Когда нервы в ухе полностью разовьются, реакция на звук становится более устойчивой. Мозг ребенка также интенсивно развивается по мере того, как ребенок растет быстрыми темпами. Ваш ребенок продолжает делать небольшие вдохи окружающей его жидкости.

27 неделя

На 27 неделе беременности ваш ребенок весит около 1100 граммов и имеет рост 37 сантиметров. Иммунная система развивается у вашего ребенка по мере того, как ваши естественные антитела проникают в ребенка через плаценту.Теперь ваш ребенок может координировать действия «сосать и глотать», что необходимо для кормления после рождения. К настоящему времени также развивается способность отличать свет от темноты. Ваш ребенок будет выглядеть почти так же, как при рождении, за исключением того, что он тоньше и меньше.

28 неделя

К концу 28 недели ваш ребенок может иметь рост примерно 38 сантиметров с головы до пят и весить чуть более 1000 граммов. На этой неделе ваш ребенок может открыть глаза и повернуть голову к непрерывному яркому источнику света снаружи.Слои жира продолжают откладываться, и рост волос также продолжается. Складки и бороздки мозга ребенка также развиваются и расширяются.

с 29 недели по 33 неделю

29 неделя

Третий триместр начинается с 29 недели и длится до рождения, то есть около 40 недель. Ваш ребенок весит около 1350 граммов и может достигать 40 сантиметров в длину. Мозг ребенка увеличивается в размерах и становится более сложным. Зрачки в глазах ребенка могут реагировать на свет, и ваш ребенок может без особого труда фокусироваться и видеть тусклые формы.Ваш ребенок продолжает двигаться более активно, и если вы заметите уменьшение движений, обратитесь к врачу.

30 неделя

С этого момента ваш ребенок будет продолжать набирать вес, а не расти в длину. Ваш ребенок может весить около 1400 граммов и продолжать откладывать жировые отложения, чтобы набрать вес. Отлагается особый вид жира, называемый коричневой жировой тканью, который помогает регулировать температуру тела новорожденного и служит важным источником выработки тепла после рождения.Сейчас вашего ребенка может окружать около 1 литра околоплодных вод, но ее уровень уменьшается по мере роста ребенка. Легкие вашего ребенка полностью развиты, и ребенок может неоднократно двигать диафрагмой, имитируя дыхательные движения. Ваш ребенок также может икать, что проявляется в ритмичных толчках внутри вашей матки.

31 неделя

Ваш ребенок теперь весит около 1700 граммов и выглядит немного пухленьким. Длина головы до пят у ребенка будет около 43 сантиметров. В легких вашего ребенка вырабатывается все больше и больше сурфактанта, жирной жидкости, которая сохраняет слизистую оболочку легких влажной и достаточно эффективной для дыхания.Действия «сосать и глотать», необходимые для кормления ребенка после рождения, полностью координируются к концу этой недели. Ваш ребенок может проглотить некоторое количество околоплодных вод, а также выпустить несколько чашек «мочи» через мочевой пузырь обратно в околоплодные воды вокруг него. Вы можете почувствовать, что ваш ребенок не делает столько движений, как раньше, но это происходит из-за нехватки места в утробе матери, когда ребенок становится больше.

32 неделя

К этому моменту у вашего ребенка уже будут заметны волосы на голове, ресницы и брови.Тонкие волосы, покрывавшие тело ребенка со второго триместра, исчезают, но некоторые волосы могут сохраняться при рождении на спине и плечах. Ваш ребенок продолжает практиковать дыхательные движения, вдыхая околоплодные воды и тренируя легкие! Если вы вынашиваете мальчика, его яички спускаются из брюшной полости в мошонку.

Неделя 33

Ваш ребенок будет поворачиваться и находиться в положении «голова опущена» до рождения. Движения ребенка могут превращаться в растяжки и повороты по мере того, как он становится больше и в утробе остается относительно меньше места для передвижения.Ваш ребенок будет весить около 2100 граммов и иметь длину примерно 45 сантиметров. В течение оставшихся 6 недель основная задача вашего ребенка — вырасти за счет набора веса и укрепить иммунную систему с помощью антител. Теперь в мозгу вашего ребенка есть миллиарды хорошо развитых нервных клеток, которые помогают вашему ребенку координировать свои действия с окружающей средой посредством слуха, зрения и осязания. Ваш малыш сможет различать разные вкусы, сладкие или кислые! Ваш ребенок большую часть времени спит и даже может видеть сны!

с 34 по 36 неделю

34 неделя

На 34 неделе жировые отложения продолжают откладываться, и к настоящему времени ваш ребенок весит около 2200 граммов.Нервная система вашего ребенка продолжает развиваться, а легкие почти полностью развиваются. Вы даже можете разговаривать с малышом, поскольку слух полностью развит. Тонкие волосы (лануго) выпали, но восковое покрытие на коже вашего ребенка, vernix caseosa, становится толще.

неделя 35

Ожидаемая дата родов вашего ребенка быстро приближается, и теперь ваш ребенок в нормальных пропорциях и пухленький! К этой неделе ваш ребенок может весить около 2600 граммов и иметь рост до 47 сантиметров с головы до пят.Теперь общий рост вашего ребенка замедляется, но прибавка в весе значительно увеличивается до примерно 230 граммов в неделю. С этой недели начинается период наиболее быстрого набора веса и отложений жира по всему телу ребенка, особенно в области плеч.

неделя 36

К концу этой недели ваша беременность завершится доношенным сроком, и с этого момента вы сможете родить ребенка в любой момент! Ваш ребенок может весить около 2700 граммов, и вы можете почувствовать увеличение давления в нижней части живота.Щеки вашего ребенка становятся более пухлыми, что делает его лицо полнее. Пока голова ребенка находится в тазу, кости черепа также могут двигаться относительно друг друга (лепка). Это облегчает прохождение вашего ребенка по родовым путям.

с 37-й по 40-ю неделю

37 неделя

Ваш ребенок может весить около 3000 граммов и иметь длину почти 48,5 сантиметров от головы до пят. Ваш ребенок считается «доношенным» или прибывшим вовремя, если он родился после этой недели.Толстый белый слой на коже ребенка (верникс) остается, но тонкие волосы, покрывающие тело, лануго, исчезнут к этой неделе. Однако жир продолжает откладываться со скоростью 14 граммов в день!

Неделя 38

Тебе осталось всего две недели, чтобы держать своего малыша в руках! Хотя рост ребенка замедлился, жир все равно накапливается. Ненужные вещества начинают накапливаться в кишечнике ребенка. Мертвые клетки кожи, кишечные клетки и волосы лануго накапливаются, образуя зеленовато-черный меконий, первое испражнение ребенка.

неделя 39

Почти весь налет на коже ребенка исчез, но некоторые могут остаться в подмышечных впадинах или в паху. Дыхательные упражнения вашего ребенка обычно прекращаются примерно за 24–48 часов до начала родов. Около 75–100 мл околоплодных вод остается в легких ребенка, а гормоны, выделяемые во время родов, инициируют всасывание жидкости из легких в кровоток. Иногда пуповина может запутаться вокруг шеи ребенка, в этом случае потребуется кесарево сечение, если это вызовет проблемы.

Неделя 40

После долгих ожиданий и подготовки вы можете поприветствовать своего ребенка на этой неделе. Доношенный ребенок может весить от 2800 до 4500 граммов и иметь рост от 46 до 56 сантиметров. У вашего новорожденного могут быть небольшие отклонения, такие как деформированная голова, налет, обесцвечивание кожи, сухие пятна или сыпь. Все это вполне нормально и разрешится через несколько дней.

Низкий вес при рождении у новорожденных | Бостонская детская больница

Что такое низкий вес при рождении?

Младенцы взвешиваются в течение первых нескольких часов после рождения.Вес сравнивается с гестационным возрастом ребенка и записывается в медицинскую карту. Вес при рождении менее 5 фунтов 8 унций диагностируется как низкий вес при рождении. Младенцы с массой тела менее 3 фунтов 5 унций при рождении считаются очень маловесными.

Средний новорожденный весит около 7,6 фунтов, и около 7,6 процента всех новорожденных в США имеют низкий вес при рождении. Общее количество этих очень маленьких детей увеличивается, в первую очередь из-за увеличения числа детей, рожденных многоплодием, которые, как правило, рождаются раньше и весят меньше.Более половины многоплодных детей имеют низкий вес при рождении.

Почему низкая масса тела при рождении вызывает беспокойство?

Если у вашего ребенка низкий вес при рождении, у него может быть повышенный риск осложнений. Ее крошечное тело не такое сильное, и ей может быть труднее есть, набирать вес и бороться с инфекциями. Поскольку у нее так мало жира, ей может быть трудно оставаться в тепле при нормальной температуре.

Поскольку многие дети с низкой массой тела при рождении также рождаются недоношенными, бывает трудно отделить проблемы, связанные с недоношенностью, от проблем, связанных с тем, что они такие маленькие.В целом, чем меньше вес ребенка при рождении, тем выше риск осложнений. Ниже приведены некоторые из распространенных проблем младенцев с низкой массой тела при рождении:

Что вызывает низкий вес при рождении?

Основная причина — преждевременные роды, родившиеся до 37 недель беременности; у ребенка, родившегося рано, в матке матери меньше времени для роста и набора веса, и большая часть веса плода набирается во второй половине беременности матери.

Другая причина низкой массы тела при рождении — задержка внутриутробного развития.Это происходит, когда ребенок плохо растет в утробе матери из-за проблем с плацентой, здоровья матери или врожденных дефектов. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) могут родиться рано или доношенными; Недоношенные дети с IUGR могут быть очень маленькими и физически незрелыми, а доношенные дети с IUGR могут быть физически зрелыми, но слабыми.

Любой ребенок, родившийся преждевременно, с большей вероятностью будет маленьким. Однако есть и другие факторы, которые также могут способствовать риску низкой массы тела при рождении.К ним относятся:

• Раса: афроамериканские младенцы в два раза чаще, чем европейские младенцы, имеют низкий вес при рождении.
• Возраст матери: матери-подростки (особенно моложе 15 лет) имеют гораздо более высокий риск рождения ребенка с низкой массой тела.
• Многоплодные роды: многоплодные дети подвергаются повышенному риску рождения с низкой массой тела, потому что они часто являются недоношенными.
• Здоровье матери: дети матерей, подвергшихся воздействию запрещенных наркотиков, алкоголя и сигарет, с большей вероятностью будут иметь низкий вес при рождении.Матери с более низким социально-экономическим статусом также с большей вероятностью будут иметь плохое питание во время беременности, неадекватный дородовой уход и осложнения при беременности — все это факторы, которые могут способствовать низкой массе тела при рождении.

Почти все дети с низкой массой тела при рождении нуждаются в специализированной помощи в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) до тех пор, пока они не наберут вес и не станут достаточно здоровыми, чтобы пойти домой. К счастью, вероятность выживания составляет 95 процентов для младенцев, весящих от 3 фунтов 5 унций и 5 фунтов 8 унций.

Можно ли предотвратить низкий вес при рождении?

Профилактика преждевременных родов — один из лучших способов предотвратить рождение детей с низкой массой тела при рождении. Пренатальный уход — ключевой фактор в предотвращении преждевременных родов и новорожденных с низкой массой тела.

Во время дородовых посещений можно проверить здоровье матери и плода. Поскольку питание и увеличение веса матери связаны с увеличением веса плода и весом при рождении, здоровое питание и набор надлежащего веса во время беременности имеют важное значение.Матери должны избегать употребления алкоголя, сигарет и запрещенных наркотиков, которые, помимо других осложнений, могут способствовать замедлению роста плода.

Как диагностируется низкая масса тела при рождении во время беременности?

Во время беременности вес ребенка при рождении можно оценить по-разному:

• Высота глазного дна (верхняя часть матки матери) может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно соответствует количеству недель беременности после 20-й недели.Если для количества недель измерения низкие, ребенок может быть меньше, чем ожидалось.
• Ультразвук — более точный метод оценки размера плода. Можно измерить голову и живот плода и сравнить их с диаграммой роста для оценки веса плода.

Младенцев взвешивают в течение первых нескольких часов после рождения. Вес сравнивается с гестационным возрастом ребенка и записывается в медицинскую карту. Вес при рождении менее 5 фунтов 8 унций диагностируется как низкий вес при рождении.Младенцы с массой тела менее 3 фунтов 5 унций при рождении считаются очень маловесными.

Каковы варианты лечения новорожденных с низкой массой тела при рождении?

Уход за младенцами с низкой массой тела при рождении может включать:

• уход в отделении интенсивной терапии
• термостаты
• специальных кормлений, иногда с зондом в желудок, если ребенок не может сосать
• другие методы лечения осложнений

Младенцы с низкой массой тела при рождении обычно «догоняют» физический рост, если нет других осложнений.Младенцы могут быть направлены в специальные программы последующего наблюдения.

Как мы заботимся о новорожденных с низкой массой тела

Программа наблюдения за младенцами Бостонской детской больницы разработана для очень недоношенных младенцев, которые весят менее 3,3 фунтов и имеют высокий риск развития, задержки моторики и других проблем, возникающих в результате недоношенности. Наша программа следит за детьми с момента выписки до достижения ими возраста от 3 до 4 лет.

Многопрофильная команда включает педиатров, неонатологов, детских психологов, физиотерапевтов, социальных работников и, при необходимости, детских неврологов.

Эксклюзивное грудное вскармливание младенцев с низкой массой тела при рождении

Med J Armed Forces India. 2009 июл; 65 (3): 208–212.

D Singh

^* Старший советник (педиатрия), Command Hospital (SC) Pune

N Devi

⁺ Постдипломный ординатор (педиатрия), Command Hospital (AF) Bangalore 560007

TS Raghu Raman

^# Бывший комендант, Командная больница (AF), Бангалор 560007

^* Старший советник (педиатрия), Командная больница (SC) Пуна

⁺ Постдипломный ординатор (педиатрия), Командная больница (AF) Бангалор 560007

^# Бывший комендант, Командная больница (AF), Бангалор 560007

Поступила в редакцию 10 мая 2008 г .; Принята в печать 3 марта 2009 г.

Abstract

Предпосылки

Грудное молоко является идеальным источником питания для доношенных новорожденных, но существуют разногласия относительно его использования в качестве источника питания для недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении. Однако текущие данные подтверждают использование грудного молока для младенцев с низкой массой тела при рождении. Это исследование было предпринято для оценки роста как недоношенных, так и доношенных новорожденных с малым для гестационного возраста грудным молоком от рождения до четырехмесячного возраста.

Методы

Это было проспективное продольное исследование, проведенное в признанной больнице доброжелательного отношения к ребенку, где всем новорожденным практикуется исключительно грудное вскармливание. В исследование были включены все последовательные новорожденные с низкой массой тела при рождении, независимо от гестационного возраста, рожденные в течение двухлетнего периода исследования. Оценка параметров роста включала регистрацию веса (ежедневно в больнице, позже — еженедельно), длины тела (еженедельно) и окружности головы (еженедельно) до четырехмесячного возраста.

Результат

Младенцы с низкой массой тела при рождении, как недоношенные, так и недоношенные для гестационного возраста, находящиеся на исключительно грудном вскармливании собственными матерями, прибавили в весе и увеличили окружность головы и длину до уровней, почти сопоставимых со стандартными нормы роста плода-младенца.

Заключение

Исключительно грудное вскармливание приводит к адекватному росту новорожденных с низкой массой тела, в том числе недоношенных.

Ключевые слова: Грудное вскармливание, недоношенные, новорожденные с низкой массой тела

Введение

Младенцы с низкой массой тела при рождении (НМТ) определяются как дети с массой тела при рождении менее 2500 г.Это могут быть малые роды для гестационного возраста (термин SGA) или недоношенные дети. LBW — распространенная проблема в нашей стране с частотой 30-40% (срок SGA 20-30% и недоношенность 10-20%) [1]. Хотя общепринято считать, что грудное молоко является идеальным источником питания для доношенных новорожденных, существуют разногласия по поводу грудного молока как источника питания для недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении. Мнения варьируются от того, что он лучший, даже если он требует добавления нескольких добавок, до того, что грудному молоку нет места при преждевременном питании [2].Однако появляются данные, подтверждающие использование грудного молока младенцами с низкой массой тела. Недоношенный младенец, вскармливаемый грудным молоком, может почувствовать улучшение здоровья (например, более низкую частоту инфекций и некротического энтероколита, улучшение функции желудочно-кишечного тракта и улучшение нервного развития). Ни один из заменителей кормов не может сравниться по качественным свойствам с грудным молоком. Природа изменила грудное молоко матери недоношенного ребенка, чтобы сделать его идеальным и лучшим вариантом для новорожденных с малой массой тела [3].

Поскольку недостаточное или чрезмерное потребление пищи может заметно повлиять на соматический рост, изучение параметров роста остается одним из наиболее практичных и ценных инструментов для оценки статуса питания новорожденных и младенцев.В Индии очень мало исследований, посвященных этому вопросу у недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении [4]. Это исследование было предпринято для оценки роста как недоношенных, так и доношенных детей с SGA, вскармливаемых исключительно грудным молоком от рождения до четырехмесячного возраста.

Материалы и методы

Это было проспективное продольное исследование, проведенное в признанной больнице доброжелательного отношения к ребенку, где всем новорожденным практикуется исключительно грудное вскармливание. В исследование были включены все последовательные новорожденные с низкой массой тела при рождении, независимо от гестационного возраста, рожденные в течение двухлетнего периода исследования.Критерии включения новорожденных с низкой массой тела при рождении были определены как новорожденные с массой тела менее 2500 г. Согласие родителей было получено до их включения в исследование. Критерии исключения: врожденные аномалии, новорожденные, получавшие парентеральное питание или внутривенные вливания более семи дней.

Детей начали кормить, когда респираторный статус стабилизировался и не было других противопоказаний к орогастральному кормлению, таких как желчный или кофейный желудочный аспират, вздутие живота или какие-либо признаки системного заболевания, приводящего к кардиореспираторной нестабильности.График кормления состоял из начала кормления через зонд небольшого объема с постепенным увеличением в зависимости от переносимости кормления ребенком. Младенцев кормили грудью, если они хорошо сосали и могли координировать сосание, глотание и дыхание в соответствии с моделью кормления. При кормлении через зонд суточные объемы корма не превышали 150-200 мл / кг / сут. Добавки в виде поливитаминных капель 1 мл / день, остокальция (добавка кальция и фосфора) 10 мл / кг / день с 14 ^-го дня и далее, и 2.Было начато лечение 5 мг элементарного железа / кг / день с 6 ^-й недели.

Оценка параметров роста включала запись веса (ежедневно в больнице, а затем еженедельно), длины тела (еженедельно) и окружности головы (еженедельно). Младенцев взвешивали обнаженными на электронных весах с точностью измерения ± 1 г. Инфантометр использовался для измерения длины новорожденных. Для измерения окружности головы использовали гибкую пластиковую нерастягивающуюся измерительную ленту, чтобы охватить голову на уровне затылочного выступа сзади и надглазничных гребней спереди, и измерения проводили с точностью до миллиметра.Все измерения были выполнены одним и тем же наблюдателем, чтобы избежать различий между наблюдателями. После выписки за новорожденными наблюдали и регистрировали параметры роста в клинике для новорожденных с высоким риском каждую неделю до первых четырех недель (послеродовой возраст), а затем каждый месяц до четырех месяцев. Все записи были нанесены на выбранные графики внематочного роста (обновленная таблица роста Бэбсона и Бенды Фентона) различного гестационного возраста [5]. Для сравнения количественных данных о росте недоношенных и доношенных детей с SGA применялся t-критерий Стьюдента.

Результаты

Из исследуемой популяции 127 младенцев с низкой массой тела при рождении в течение периода исследования 71 ребенок с низкой массой тела при рождении был включен в исследование на основании критериев отбора. В общей сложности 17 младенцев были исключены из-за несоблюдения режима исключительно грудного вскармливания, нерегулярного наблюдения или потери наблюдения. Из этих 54 детей с низкой массой тела 26 (48%) были мальчиками и 28 (52%) женщинами. 22 (41%) из общего числа случаев были недоношенными детьми со средним гестационным возрастом 34 ± 2 недели (диапазон 30–36 недель, медиана 34 недели).Средний вес при рождении недоношенных детей составлял 1906 ± 276 г (диапазон 1390-2400 г, медиана 1925 г). 21 недоношенный ребенок соответствовал их гестационному возрасту (AGA), а один ребенок был маловат для гестационного возраста (SGA). 32 (59%) новорожденных были доношенными детьми SGA со средним гестационным возрастом 38 ± 1 неделя. Средний вес при рождении доношенных новорожденных с SGA составлял 2238 ± 187 г (диапазон 1690-2440 г, медиана 2262,5 г).

показывает, что недоношенные дети потеряли в среднем 90 г при отрицательной скорости роста 12.80 г / день в первую неделю жизни. После этого у них была быстрая фаза наверстывания со скоростью роста 20 г / день на второй неделе и 28-32 г / день после этого. Доношенные младенцы с SGA потеряли в среднем 17 г за первую неделю при отрицательной скорости роста 2,40 г / день. Скорость роста составляла 26-34 г / день во вторую и третью неделю и 30 г / день в дальнейшем. У недоношенных детей потеря веса за первую неделю была больше. Различия в прибавке веса ни в одном другом интервале не были значительными.Вес детей в обеих группах гестационного возраста рос равномерно параллельно друг другу.

Таблица 1

Прибавка в весе: недоношенные дети по сравнению с доношенными детьми SGA

Таблица 2

Прирост окружности головы: недоношенные дети по сравнению с доношенными новорожденными с SGA

Средняя длина недоношенных детей при рождении составила 44,29 ± 2,44 см. Длина увеличивалась со скоростью 0,06 см / день в первую неделю и на 0,10-0,16 см / день в следующие три недели. После этого она увеличивалась со скоростью 0,11 -0,12 см / сутки до четырех месяцев. Чистый прирост составил 13,5 см к концу четырех месяцев. Средняя длина доношенных детей с SGA при рождении составила 46,84 ± 1,57 см. Он увеличивался со скоростью 0,07 см / день в первую неделю, а затем на 0.14-0,16 см / сут в ближайшие три недели. После этого прирост происходил с постоянной скоростью 0,12 см / день до четырех месяцев. Чистый прирост составил 15 см к концу четырех месяцев. Длина младенцев в обеих группах росла параллельными приращениями. Различия в приростах на всех интервалах записи незначительны ().

Таблица 3

Прирост длины: недоношенные дети по сравнению с доношенными новорожденными с SGA

Были проведены сравнения со стандартными нормами обновленной диаграммы роста Бэбсона и Бенды Фентона. Были также проведены сравнения между недоношенными и доношенными новорожденными с SGA. Результаты показали, что младенцы с низкой массой тела — как недоношенные, так и доношенные SGA, находясь на исключительно грудном вскармливании собственными матерями, прибавили в весе и увеличили окружность головы и длину до уровней, почти сопоставимых со стандартными нормами роста плода и младенца. .

Обсуждение

Низкая масса тела при рождении — распространенная проблема в нашей стране с частотой 30-40% [1]. Общепризнано, что грудное молоко является лучшей и идеальной формой питания для доношенных новорожденных. Существует больше противоречий относительно пригодности грудного молока для недоношенных детей; однако за последние несколько лет растет число сторонников обеспечения недоношенных новорожденных материнским молоком, когда это возможно [2]. Учитывая экономические преимущества, метаболическую эффективность, иммунологические преимущества и демонстрацию более высокого содержания минералов в молоке, производимом матерями недоношенных детей, грудное вскармливание от их собственных матерей представляется наилучшим вариантом для этих младенцев [6].Мониторинг роста — это простой и объективный способ оценки достаточности грудного молока в качестве источника питания для таких младенцев.

Jarvenappa и др. [7] сообщили о прибавке в весе на 28,5 г / день у младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), которые получали объединенное сцеженное молоко, частично дополненное сцеженным молоком их собственной матери. Гросс и др. [8] зафиксировали скорость прибавки в весе 23,7 ± 1,1 г / день у детей с очень низкой массой тела, которых кормили недоношенным молоком. В своем исследовании он также заметил, что младенцы, которых кормили доношенным молоком, имели меньшую прибавку в весе (15.8 ± 0,8 г / сут). Это показывает, что кормление грудью их собственных матерей — лучший способ кормить недоношенных детей.

Есть также исследования, которые говорят об обратном. Cooper et al [9] сравнили рост группы младенцев с ОНМТ, получавших смесь, специально разработанную для таких младенцев, с другой группой, получавшей сцеженное грудное молоко. Прибавка в весе происходила быстрее у младенцев, вскармливаемых смесью, после того, как была достигнута калорийность 100 ккал / кг / день. Увеличение окружности головы и толщины кожной складки также было больше в группе, получавшей смесь.В другом исследовании тех же авторов у детей с очень низкой массой тела, получавших недоношенные смеси, наблюдался значительно больший прирост веса и длины, чем у детей, получавших молоко собственной матери [10]. В других исследованиях [11, 12] было обнаружено, что недоношенные дети, которых кормили смесью для недоношенных детей, имели лучший набор веса по сравнению с детьми, которых кормили недоношенным молоком. Но даже в их исследованиях недоношенные дети, которых кормили недоношенным молоком, имели прибавку в весе, приближенную к внутриутробным стандартам, тогда как младенцы, которых кормили смесью, имели прибавку в весе, превышающую нормы внутриутробного роста.Tudehope и др. [12] сообщили о прибавке в весе на 13,2 г / кг / день у недоношенных детей, вскармливаемых молоком, и 18 г / кг / день у детей, вскармливаемых смесью. Принимая во внимание долгосрочные неблагоприятные воздействия — ожирение, гипертонию и диабет, связанные с кормлением смесью [13, 14, 15, 16], такое ускоренное увеличение веса может быть вредным для недоношенных новорожденных с малой массой тела.

В метаанализе восьми испытаний, сравнивающих молочную смесь с донорским грудным молоком для вскармливания недоношенных детей или новорожденных с низкой массой тела, опубликованных в базе данных Кокрейн, энтеральное вскармливание молочными смесями по сравнению с донорским грудным молоком привело к более высоким темпам роста в краткосрочной перспективе .Не было доказательств влияния на долгосрочные темпы роста или исходы развития нервной системы. Мета-анализ данных пяти испытаний продемонстрировал статистически значимо более высокую частоту некротического энтероколита в группе, получавшей смесь [17]. В отдельном метаанализе, опубликованном в Кокрановской базе данных авторами той же группы, они отметили, что материнское грудное молоко остается выбором по умолчанию для энтерального питания, потому что наблюдательные исследования и метаанализ испытаний, сравнивающих кормление молочными смесями с донорским грудным молоком, предполагают, что кормление грудным молоком имеет основные преимущества, не связанные с питательными веществами, для недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении [18].Следует отметить, что отсутствуют данные рандомизированных испытаний смеси молока и материнского грудного молока для кормления недоношенных детей или младенцев с низкой массой тела при рождении.

Грудное вскармливание является общепринятым кормлением для доношенных новорожденных с SGA, и это лучший способ их кормления. Смесь с высоким содержанием белка не увеличивала скорость роста у этих младенцев [19, 20]. В некоторых исследованиях доношенные дети с SGA на грудном вскармливании демонстрировали догоняющий рост по сравнению с младенцами с нормальной массой тела при рождении в период между 4–5 месяцами постнатального периода [21, 22].В нашем исследовании контроль новорожденных с нормальной массой тела при рождении отсутствовал. Итак, сравнения не могли быть сделаны. Awasthi et al [20] сообщили об увеличении веса на 22,99 г / день у доношенных грудных детей с SGA. Скорость набора веса у доношенных новорожденных с SGA в нашем исследовании была выше.

В настоящем исследовании сравнивались недоношенные и доношенные новорожденные с SGA, вскармливаемые исключительно грудью, чего не проводилось в других исследованиях. Скорости роста веса, окружности головы и длины были почти одинаковыми как для недоношенных, так и для доношенных детей с SGA.Кривые роста идут параллельно друг другу до конца периода исследования. Однако средний вес новорожденных в настоящем исследовании был довольно большим (1906 г в группе недоношенных и 2238 г в группе доношенных SGA). Аналогичное исследование необходимо провести с ОНМТ (младенцы с массой тела при рождении менее 1500 г), чтобы увидеть, аналогичны ли полученные результаты.

Вкратце, параметры роста детей с малой массой тела, вскармливаемых исключительно грудью, в этом исследовании соответствуют стандартам роста плода и ребенка без каких-либо аномальных или значительных отклонений.Темпы роста в этом исследовании были сопоставимы с показателями аналогичных исследований. Хотя количество субъектов в нашем исследовании было небольшим, эти результаты могут иметь полезное влияние на выбор доступных и эффективных стратегий кормления детей с низкой массой тела и различными сроками беременности. Источник питания, выбранный для кормления этих младенцев, должен быть дешевым, натуральным, но адекватным. Человеческое грудное молоко, когда оно дополнено соответствующими витаминами и минералами, имеет положительные оценки в отношении адекватности поддержки оптимальных моделей роста не только у новорожденных с нормальной массой тела при рождении, но также у недоношенных и доношенных детей с низкой массой тела.В такой развивающейся стране, как наша, дополнительные данные этого исследования будут способствовать дальнейшему поощрению политики доброжелательного отношения к ребенку, такой как грудное вскармливание.

Конфликты интересов

Не определены

Интеллектуальный вклад авторов

Концепция исследования: Air Vice Mshl (Retd) TS Raghu Raman, AVSM

Редакция черновика и рукописи: Air Vice Mshl (Retd) TS Raghu

Раман, AVSM, Gp Capt D Singh, N Devi

Статистический анализ: N Devi

Надзор за исследованием: Air Vice Mshl (Retd) TS Raghu Raman, AVSM,

Gp Capt D Singh

ИНФОРМАЦИЯ О ЖУРНАЛЕ

Журнал проиндексирован / проиндексирован IndMED, ExtraMED, Index Medicus Юго-Восточной Азии, International Abstracts of Biological Sciences, Abstracts of World Medicine, Hygiene and Tropical Disease Abstracts и EMBASE.

База данных IndMED доступна в Интернете на сайте http://indmed.nic.in

Библиографические данные журнала доступны на сайте http://indmed.nic.in

В настоящее время вы найдете полный текст статьи 2000 года на http://medind.nic.in

С сайта IndMED вы можете получить доступ к MJAFI напрямую, набрав в поле поиска jid-maa. Если нужно искать определенные статьи, опубликованные в MJAFI, например, статьи, относящиеся к малярии, введите в поисковую строку «малярия и джид-маа».

К статьям можно также получить доступ непосредственно на веб-сайте www.google.com, введя ключевые слова / имя автора / название статьи.

Инструкции для авторов ежегодно выходят в январском номере.

Авторский указатель, предметный указатель и содержание тома публикуются в октябрьском номере ежегодно. Полное управление онлайн-журналом доступно на специальном веб-сайте MJAFI по адресу http://mjafi.org .

Список литературы

Идентификация новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, и неонатального абстинентного синдрома с помощью МКБ-10-CM — 15 больниц, Массачусетс, 2017 г.

Sonal Goyal, PharmD ^{1 , 2} ; Кэтрин С.Saunders, MS ³ ; Кьяра С. Мур, MPH ³ ; Кэтрин Т. Филло, доктор философии ³ ; Жан Ю. Ко, доктор философии ¹ ; Susan E. Manning, MD ^{1 , 3} ; Кэрри Шапиро-Мендоса, доктор философии ¹ ; Munish Gupta, MD ⁴ ; Лиза Ромеро, DrPH ¹ ; Kelsey C. Coy, MPH ^{1 , 5} ; Kendra B. McDow, MD ² ; Амелия А. Китон, MD ² ; Дженнифер Синатра, DVM ² ; Катарина Джонс, MPH ³ ; Чарльз Альпрен, МБЧБ ² ; Ванда Д.Barfield, MD ¹ ; Hafsatou Diop, MD ³ (Просмотр сведений об авторах)

Что уже известно по теме?

Массачусетс использует независимые комбинации диагностических кодов Международной классификации болезней, Десятой редакции, Клинической модификации (ICD-10-CM) для наблюдения за новорожденными, подвергшимися воздействию психоактивных веществ, и неонатальным абстинентным синдромом (NAS), но способность этих кодов определять вещество -обнаружены новорожденные и NAS неизвестны.

Что добавлено в этом отчете?

В то время как коды МКБ-10-CM относительно хорошо работали для надзора за НАС в выборке для этого исследования (диапазон чувствительности = 79–92%, диапазон положительной прогностической ценности = 64–92%), надзор за новорожденными, подвергшимися воздействию психоактивных веществ, с использованием Коды МКБ-10-КМ пропустили больше случаев (диапазон чувствительности = 16% –61%).

Каковы последствия для практики общественного здравоохранения?

В Массачусетсе коды ICD-10-CM эффективны для эпиднадзора за NAS, но их следует применять с осторожностью для эпиднадзора за новорожденными, подвергшимися воздействию психоактивных веществ.

Альтернативный показатель:

Цитаты:

Просмотры:

Количество просмотров равно количеству просмотров страниц плюс скачивание PDF-файлов

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, и неонатальный абстинентный синдром (НАС) увеличились в Массачусетсе с 1999 по 2013 год ( 1 , 2 ). В ответ в 2016 году штат принял закон, обязывающий родильные дома сообщать о количестве новорожденных, подвергшихся воздействию контролируемых веществ, в Департамент общественного здравоохранения Массачусетса (MDPH) *, обязав ежемесячную отчетность по Международной классификации болезней , десятая редакция. , Диагностические коды клинической модификации (МКБ-10-CM), относящиеся к зависимости матери от опиоидов (F11.20) или бензодиазепинов (F13.20), а также новорожденным, пострадавшим от употребления матерью наркотических средств зависимости (P04.49) или испытывающим симптомы абстиненции от наркотиков, вызывающих зависимость от матери (P96.1), отдельно. ^† MDPH использует эти же коды для ежемесячных приблизительных оценок NAS в реальном времени и использует только P96.1 для официальных отчетов о состоянии NAS. ^§ MDPH запросил помощь CDC в оценке чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV) и отрицательной прогностической ценности (NPV) кодов матери или новорожденного для идентификации новорожденных, подвергшихся воздействию веществ, а также кодов воздействия на новорожденных (как воздействие [ P04.49] или абстинентный синдром [P96.1]) и код новорожденного только для абстинентного синдрома (P96.1) для выявления младенцев со случаями НАС, относящимися к трем сценариям воздействия: 1) опиоиды, 2) опиоиды или бензодиазепины и 3) любое контролируемое вещество. . Подтвержденные диагнозы воздействия психоактивных веществ и НАС, извлеченные из связанных историй болезни 1123 новорожденных, родившихся в 2017 году, и их биологических матерей считались стандартом диагностики и сравнивались с кодами МКБ-10-CM, сообщаемыми в больницах. Для идентификации новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ в трех сценариях воздействия, коды воздействия на новорожденных имели более высокую чувствительность (диапазон = 31–61%), чем коды материнской лекарственной зависимости (диапазон = 16–41%), но оба набора кодов имели более высокую чувствительность. высокий PPV (≥74%).Для идентификации NAS для всех сценариев воздействия чувствительность к коду новорожденного (P04.49 или P96.1) составляла ≥92%, а PPV — ≥64%; только для P96.1 чувствительность составила ≥79%, а PPV — ≥92% для всех сценариев. Хотя коды ICD-10-CM эффективны для эпиднадзора за NAS в Массачусетсе, их следует применять с осторожностью при эпиднадзоре за новорожденными, подвергшимися воздействию веществ. Эпиднадзор за новорожденными, подвергшимися воздействию психоактивных веществ, с использованием кодов МКБ-10-CM можно улучшить за счет более широкого использования проверенных инструментов скрининга на употребление психоактивных веществ и стандартизованных протоколов учреждений, а также улучшения связи между пациентами и поставщиками услуг по охране здоровья матери и грудного ребенка.

В ходе оценки изучалась валидность использования кодов МКБ-10-CM для оценки распространенности новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, и НАС в Массачусетсе среди 15 больниц, определенных MDPH из 41 родильного дома Массачусетса. ^¶ В ходе планирования и разработки протоколов и методов самым последним годом, за который были собраны данные, был 2017 год; оценка проводилась в первом квартале 2019 года. Все 33 431 живорожденный младенец в 2017 году из выявленных больниц были связаны с историей болезни их матери и были разделены на три взаимоисключающие группы: 1) младенцы или их матери, которым были назначены определенные МКБ для матери или новорожденного. -10-CM коды (относящиеся к лекарственной зависимости матери, контакту с новорожденным или абстинентному синдрому), сообщаемые MDPH больницами, независимо от факторов риска **; 2) пары мать-младенец с факторами риска, связанными с повышенной вероятностью употребления психоактивных веществ во время беременности ( 3 — 5 ), но без указанных кодов МКБ-10-CM ^†† ; и 3) младенцы, не относящиеся к первым двум группам.Всего было отобрано 1129 пар младенец-мать с использованием стратифицированной выборки из этих трех групп в каждой больнице; младенцы в первой группе (которым были присвоены определенные коды МКБ-10-CM) были подвергнуты избыточной выборке, чтобы увеличить вероятность выявления ложноположительных результатов. ^§§

Была рассчитана валидность (чувствительность, специфичность, PPV и NPV) следующих кодовых комбинаций МКБ-10-CM для оценки новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ: 1) те, которые связаны с зависимостью матери от опиоидов (F11.20) или бензодиазепины (F13.20) и 2) те, которые относятся к новорожденным, пострадавшим от воздействия лекарств на мать (P04.49) или испытывающим отказ от воздействия наркотиков (P96.1). Для идентификации NAS оценивалась достоверность только кодов P04.49 или P96.1 и P96.1. Анализы, проведенные с использованием только P96.1, включали детей из 12 из 15 больниц (69,5% взвешенной выборки), которые сообщили индивидуальные коды ICD-10-CM в MDPH. Новорожденные, подвергшиеся воздействию психоактивных веществ, и НАС, которые были подтверждены с использованием извлеченных данных из истории болезни, служили диагностическим стандартом.Выявление новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, было подтверждено с использованием либо документально подтвержденного анамнеза употребления психоактивных веществ матерью во время беременности, либо лабораторного подтверждения ^¶¶ употребления наркотиков матерью или воздействия на плод выбранных контролируемых веществ в течение 30 дней до родов. *** Воздействие трех веществ Были оценены сценарии: 1) воздействие опиоидов, 2) воздействие опиоидов или бензодиазепинов, и 3) воздействие опиоидов, бензодиазепинов, барбитуратов, амфетаминов, кокаина, галлюциногенов или марихуаны (т.е., любое контролируемое вещество). У младенцев было подтверждено наличие НАС, если 1) было подтверждено воздействие на новорожденного психоактивных веществ и оценка по Финнегану или модифицированной шкале Финнегана (система, используемая для количественной оценки и диагностики НАС) была ≥8 ( 6 ) или 2), если диагноз НАС был официально задокументирован в медицинская карта младенца. ^††† Окончательная выборка была взвешена, чтобы представить общее количество рождений в каждой из трех групп в каждой выбранной больнице. Многоплодные роды были скорректированы с учетом отсутствия зависимости между родственными младенцами.Были рассчитаны распространенность характеристик для всей выборки и новорожденных, подвергшихся и не подвергавшихся воздействию веществ, и 95% доверительный интервал. Анализы проводились с использованием SAS (версия 9.4; SAS Institute).

записей для 1123 пар мать-ребенок; шесть младенцев были исключены из-за того, что в клинической карте не было достаточной информации, чтобы подтвердить, что биологическая мать и младенец были правильно связаны. Данные включали информацию о четырех полных наборах близнецов и 33 других младенцах, которые составляли одного члена от повторнородящих детей.Большинство младенцев родились доношенными (92%) и весили при рождении> 2500 г (91%) (Таблица 1). Примерно треть матерей были в возрасте 30–34 лет (36%) и почти половина (47%) были белыми неиспаноязычными языками. По всем сценариям воздействия на новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, чувствительность кодов воздействия на новорожденных (P04.49 или P96.1) была на ≥14% выше (диапазон = 31–61%), чем кодов лекарственной зависимости матери (F11.20 или F13.20) (диапазон = 16% –41%) (Таблица 2). Чувствительность для идентификации новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, была самой высокой в ​​сценарии воздействия только опиоидов при оценке кодов матери и новорожденного.PPV как для кодов воздействия на новорожденных, так и для кодов лекарственной зависимости матери был высоким для новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ (≥74%) во всех сценариях воздействия. При оценке NAS для всех сценариев воздействия чувствительность P04.49 (воздействие) или P96.1 (отмена) (≥92%) была выше, чем чувствительность только для P96.1 (≥79%). PPV для P04.49 или P96.1 был ниже (64–65%), чем для P96.1 (≥92%). Все кодовые комбинации МКБ-10-СМ имели высокую специфичность и NPV (≥94%) для всех сценариев воздействия на новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, и НАС.

Обсуждение

МКБ-10-СМ можно использовать для мониторинга распространенности нескольких состояний, включая новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, и НАС. Оценка чувствительности и PPV этих кодов может дать информацию о том, насколько хорошо они выявляют реальные случаи. Система эпиднадзора MDPH сообщает об отдельных кодах лекарственной зависимости матери и кодах воздействия на новорожденных для мониторинга новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, отдельно, и этот анализ показал, что коды воздействия на новорожденных имеют более высокую (хотя все еще от низкой до умеренной) чувствительность, чем коды материнской лекарственной зависимости для каждого вещества. сценарий воздействия; специфичность для обоих типов кодов была неизменно высокой.

Эти данные демонстрируют возможности для улучшения выявления новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ. Внедрение универсальных протоколов скрининга матерей с проверенными инструментами скрининга для выявления употребления наркотиков матерями, выполнение стандартизированных протоколов учреждений по скринингу и оценке новорожденных на предмет воздействия психоактивных веществ и улучшение связи между пациентами и поставщиками медицинских услуг для матерей и младенцев может привести к улучшению выявления подверженных воздействию веществ новорожденных ( 7 ), что может привести к более точному присвоению кодов МКБ-10-КМ. ^§§§ Чувствительность кодов МКБ-10-СМ была неизменно самой высокой при оценке новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, только с воздействием опиоидов, хотя коды МКБ-10-СМ не относятся только к опиоидам. Усилия поставщиков медицинских услуг и медицинских кодировщиков по присвоению соответствующих кодов МКБ-10-КМ для неопиоидного воздействия могут повысить чувствительность кода МКБ-10-КМ для неопиоидных веществ.

Определения NAS для государственного надзора сильно различаются в США ( 8 ). В большинстве штатов используется только P96.1 (отмена) для выявления НАС, поскольку P04.49 в основном используется для идентификации новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ ( 8 ). Недавнее исследование в Теннесси с использованием кодов ICD-10-CM обнаружило высокий PPV (98%) для P96.1 для выявления НАС, вызванного опиоидами ( 9 ), что согласуется с результатами (92%) этой оценки. В Массачусетсе коды воздействия (P04.49) или отмены (P96.1) могут дать наиболее чувствительные оценки для выявления младенцев с НАС, но только P96.1 лучше идентифицирует младенцев, у которых действительно НАС, из-за его более высокого PPV; однако PPV варьируется в зависимости от распространенности среди населения.

Использование кодов воздействия (P04.49) в дополнение к кодам отмены (P96.1) может быть более чувствительным для идентификации NAS, чем использование только P96.1, потому что P04.49 может идентифицировать новорожденных с признаками NAS, которым не был поставлен диагноз отмены (P96.1) провайдерами. Поскольку эти коды предоставляют разную информацию, их следует выбирать в зависимости от цели наблюдения. В Массачусетсе во многих больницах есть программы поддержки матерей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и младенцев с диагнозом НАС ( 10 ).Выявление младенцев с НАС в режиме реального времени важно для подключения семей к этим программам и оценки их воздействия; следовательно, более чувствительная система наблюдения NAS могла бы помочь гарантировать, что все семьи, которые потенциально могут извлечь выгоду из программ, связаны с ними. Однако код с более высоким PPV лучше идентифицирует новорожденных, у которых действительно есть NAS, и может быть более точным для отслеживания оценок состояния. В отличие от результатов оценки кодов МКБ-10-CM для выявления новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, чувствительность кодов МКБ-10-CM для идентификации НАС была одинаковой во всех трех сценариях воздействия.Хотя НАС — это более общий термин для обозначения синдрома отмены у новорожденных, который может включать неопиоидные воздействия (например, бензодиазепины), данные свидетельствуют о том, что недавнее увеличение НАС связано, главным образом, с внутриутробным воздействием опиоидов, либо отдельно, либо в сочетании с другими веществами; в этом анализе почти все (98%) новорожденные с НАС подвергались воздействию опиоидов.

Выводы в этом отчете подвержены как минимум четырем ограничениям. Во-первых, из-за стигмы и юридических последствий раскрытие информации об употреблении контролируемых веществ матерью и диагноз НАС может быть заниженным пациентами и медицинскими работниками, что приведет к предвзятости в отчетности и приведет к занижению сведений в медицинских картах, используемых в качестве стандарта. ^¶¶¶ Однако для определения употребления и воздействия контролируемых веществ использовались многочисленные источники информации, включая любые обозначения шкалы Финнегана и доступные лабораторные результаты (моча, меконий и кровь) для повышения чувствительности установления. Во-вторых, текущий МКБ-10-CM, используемый для мониторинга новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, может повлиять на кодирование, поскольку коды материнской зависимости специфичны только для опиоидов и бензодиазепинов, но коды воздействия на новорожденных не определяют отдельные вещества.В-третьих, точность и последовательность кодирования могут варьироваться в зависимости от учреждения. Наконец, результаты можно обобщить только на 15 выбранных больниц Массачусетса. Данные были ограничены исключением небольших родильных домов, и, поскольку некоторые учреждения не сообщали P96.1 отдельно от P04.49, три из 15 больниц были исключены при оценке только кода P96.1 по МКБ-10-CM, что привело к всего 12 для анализа.

Эта оценка способствует пониманию использования кодов МКБ-10-CM для оценки распространенности среди населения новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, и НАС в Массачусетсе.Принимая во внимание интересующие факторы воздействия и цель надзора, организации общественного здравоохранения, включая MDPH, могут эффективно проводить надзор за NAS, используя коды ICD-10-CM. В настоящее время эпиднадзор за новорожденными, подвергшимися воздействию психоактивных веществ, с использованием кодов МКБ-10-CM в Массачусетсе следует проводить с осторожностью, но его можно улучшить за счет более широкого использования проверенных инструментов скрининга на употребление психоактивных веществ и стандартизированных протоколов учреждений и улучшения связи между пациентами и материнским здоровьем. и поставщики медицинских услуг для младенцев.

Благодарности

Гьян Чандра, Эквутоси Окорох, Шанна Кокс, Джейсон Ся, Майкл Монсур, CDC; Стивен В. Патрик, медицинский факультет Университета Вандербильта; Департамент общественного здравоохранения Массачусетса; участвующие больницы и их сотрудники.

¹ Отдел репродуктивного здоровья, Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья, CDC; ² Служба эпидемической разведки, CDC; ³ Департамент общественного здравоохранения Массачусетса; ⁴ Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисса, Бостон, Массачусетс, ⁵ Институт науки и образования Ок-Ридж, Ок-Ридж, Теннесси.

Список литературы

1. Haight SC, Ko JY, Tong VT, Bohm MK, Callaghan WM. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, задокументированное при госпитализации при родах — США, 1999–2014 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: 845–9. CrossRefexternal значок PubMedexternal значок
2. Ко Дж. Я., Патрик С. В., Тонг В. Т., Патель Р., Линд Дж. Н., Барфилд В. Д.. Заболеваемость абстинентным синдромом новорожденных — 28 штатов, 1999–2013 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 799–802. CrossRefexternal значок PubMedexternal значок
3. Комиссия по политике здравоохранения штата Массачусетс.Расстройства, связанные с употреблением опиоидов в Массачусетсе: анализ их воздействия на систему здравоохранения, доступность фармакологического лечения и рекомендации по реформе оплаты и оказания медицинской помощи. Бостон, Массачусетс: Содружество Массачусетса, Комиссия по политике здравоохранения; 2016 г. https://www.mass.gov/doc/opioid-use-disorder-report/downloadexternal icon
4. Департамент общественного здравоохранения Массачусетса. Оценка смертельных и нефатальных передозировок опиоидов в Массачусетсе (2011–2015 гг.). Бостон, Массачусетс: Содружество Массачусетса, Департамент общественного здравоохранения; 2017 г.https://www.mass.gov/files/documents/2017/08/31/legislative-report-chapter-55-aug-2017.pdfpdf iconexternal icon
5. Патрик С.В., Дэвис М.М., Леманн С.Ю., Купер В.О. Рост заболеваемости и географического распространения абстинентного синдрома новорожденных: США с 2009 по 2012 год. J Perinatol 2015; 35: 650–5. CrossRefexternal значок PubMedexternal значок
6. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Неонатальный абстинентный синдром: оценка и лечение. Дис. Наркоманов, 1975; 2 (1-2): 141-58.PubMedexternal icon
7. Янг Н.К., Гарднер С., Отеро С. и др. Младенцы, подвергшиеся воздействию психоактивных веществ: ответ на проблему. Роквилл, Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Управление по вопросам наркозависимости и психического здоровья; 2009. https://ncsacw.samhsa.gov/files/Substance-Exposed-Infants.pdfpdf iconexternal icon
8. Chiang KV, Okoroh EM, Kasehagen LJ, Garcia-Saavedra LF, Ko JY. Стандартизация определений состояния для эпиднадзора за абстинентным синдромом новорожденных и опиоидным кризисом.Am J Public Health 2019; 109: 1193–7. CrossRefexternal значок PubMedexternal значок
9. Маалуф Ф.И., Купер В.О., Страттон С.М. и др. Положительная прогностическая ценность административных данных для неонатального абстинентного синдрома. Педиатрия 2019; 143: e20174183. CrossRefexternal значок PubMedexternal значок
10. Комиссия по политике здравоохранения штата Массачусетс. HCII: вмешательства NAS. Бостон, Массачусетс: Комиссия по политике здравоохранения Массачусетса; 2018. https://www.mass.gov/files/documents/2018/03/27/hcii-info-packet-nas.pdfpdf iconeвнешний значок

Сокращения: ДИ = доверительный интервал; НАС = неонатальный абстинентный синдром; NR = не сообщается.
* Отсутствует, если> 5%.
^† Если было выбрано более двух рас, материнская раса и этническая принадлежность определялись как другие; если латиноамериканская этническая принадлежность была неизвестна или раса была неизвестна, раса и этническая принадлежность матери помечались как неизвестные / отсутствующие.
^§ Балльная оценка наиболее распространенных признаков неонатального абстинентного синдрома.
^¶ Только 2,1% взвешенной общей выборки сообщили баллы по Финнегану.
** Не сообщается, так как число <5.

Сокращения: ДИ = доверительный интервал; НАС = неонатальный абстинентный синдром; NPV = отрицательная прогностическая ценность; PPV = положительная прогностическая ценность.
* В процентах используются взвешенные данные.
^† F11.20: опиоидная зависимость, неосложненная; F13.20: зависимость от седативных, снотворных или анксиолитических средств без осложнений; P04.49: новорожденный, пострадавший от употребления матерью других наркотических средств; и P96.1: неонатальные абстинентные симптомы в результате употребления матерью наркотических веществ.
^§ Взвешенные данные из 12 из 15 выбранных больниц, которые сообщили индивидуальные диагностические коды МКБ-10-CM (что составляет 69,5% от всей взвешенной выборки).

Предлагаемое цитирование для этой статьи: Goyal S, Saunders KC, Moore CS, et al.Идентификация новорожденных, подвергшихся воздействию психоактивных веществ, и неонатального абстинентного синдрома с использованием МКБ-10-CM — 15 больниц, Массачусетс, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 951–955. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6929a2 внешний значок.

MMWR и Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности являются знаками обслуживания Министерства здравоохранения и социальных служб США.
Использование торговых наименований и коммерческих источников используется только для идентификации и не подразумевает одобрения со стороны U.S. Департамент Здоровье и социальные услуги.
Ссылки на сайты, не относящиеся к CDC, в Интернете: предоставляется как услуга для считывателей MMWR и не является и не подразумевает одобрение этих организаций или их программ CDC или США. Департамент здравоохранения и социальных служб. CDC не несет ответственности за содержание страниц, найденных на этих сайтах. URL-адреса, перечисленные в MMWR , действовали по состоянию на дата публикации.

Все HTML-версии статей MMWR генерируются из окончательных оттисков с помощью автоматизированного процесса.Это преобразование может привести к преобразованию символов или ошибкам формата в версии HTML. Рекомендуем пользователям ознакомиться с электронной версией в формате PDF (https://www.cdc.gov/mmwr). и / или оригинальная бумажная копия MMWR для печатных версий официального текста, рисунков и таблиц.