Лечение и профилактика рахита у детей, причины и признаки заболевания

Одной из распространенных проблем со здоровьем детей является рахит – причины, особенности и профилактика заболевания интересуют многих молодых родителей.

Недостаток солнечного света и витамина D способен привести к серьезным осложнениям в развивающемся организме.

Что такое рахит?

Детский рахит, лечение которого производится комплексно, – это группа заболеваний, характеризующаяся недостатком витаминов и минералов.

Обычно к развитию болезни приводит дефицит витамина Д, фосфора и кальция.

В результате в детском организме нарушается процесс формирования мышц и костей. Говоря простым языком, кости начинают размягчаться, становятся очень хрупкими. Это приводит к переломам, дистрофии, заторможенности в росте и развитии. Со временем болезнь приводит к серьезным деформациям опорно-двигательного аппарата.

Рахит – болезнь грудничков и малышей, в особенности родившихся осенью.

Однако клинические проявления заболевания встречаются и у взрослых.

Классификация рахита

Выбор тактики лечения рахита у детей зависит от разновидности заболевания.

Выделяют четыре вида патологии:

• Классический. Вызван недостатком витамина D. Чаще всего встречается у новорожденных, может поражать малышей в возрасте от 3 до 26 месяцев, в период активного роста. Причиной является нарушение нормальной беременности матери, дефицит витаминов и минералов в ее питании.
• Вторичный. Вызван нарушением обмена веществ, которые приводят к недостатку витамина.
• Витамин D-зависимый. Генетическое заболевание, связанное с нарушением процессов синтеза в почках. В 25% случаев такой рахит у ребенка появляется из-за кровного родства его родителей.
• Витамин D-резистентный. Врожденная патология, возникающая из-за нарушений в работе почек, диабета.

Причины рахита

Чаще всего заболевание развивается по двум причинам: недостаток витамина D или проблемы с его усвояемостью. Профилактика рахита включает в себя прогулки на свежем воздухе (витамин вырабатывается под солнечными лучами), введение в рацион жирной рыбы и яичных желтков.

Больше всего подвержены рахиту дети, живущие в северных широтах. Недостаток солнца приводит к дефициту витамина Д. В группе риска также находятся малыши с темным цветом кожи.

Дополнительным фактором риска является недоношенность. Дети, родившиеся раньше срока, чаще других страдают от патологий развития костно-мышечного аппарата. Проблемы с усвоением витамина возникает вследствие приема некоторых противосудорожных препаратов.

Признаки рахита

Рахит у детей, признаки и лечение которого зависят от формы болезни, может протекать незаметно на ранних стадиях. Вначале возникают патологии нервной системы. Ребенок становится плаксивым и раздражительным. По ночам он начинает сильно потеть. После начинаются проблемы со сном, облысение затылка, размягчение родничка.

В дальнейшем появляются более характерные симптомы. Ребенок чувствует боль и мышечную слабость в ногах. У него наблюдаются задержки роста и развития. Страдает и позвоночник.

При отсутствии должного лечения рахит приводит к следующим деформациям скелета:

• O-образное или X-образное искривление ног;
• появление впадин на грудной клетке;
• утолщение костной ткани на запястьях и лодыжках.

При появлении любых костных деформаций ребенка следует немедленно показать врачу!

Степени тяжести рахита у детей

Выделяют три степени тяжести, от которых зависит, как лечить рахит у ребенка.

А именно:

• Первая степень. Характеризуется нарушением работы нервной системы. Ребёнок становится раздражительным. Он плохо спит, много потеет. Начинается выпадение волос.
• Вторая степень. Характеризуется изменением костей черепа, утолщением ребер. Появляются задержки в моторном развитии. Может проявиться так называемый «лягушачий» – то есть, вздутый – живот.
• Третья степень. Проявляются необратимые поражения длинных трубчатых костей. Наблюдается искривление ног, грудной клетки. Голова становится квадратной. На этом этапе может возникнуть анемия.

Возможные осложнения

При отсутствии должного лечения рахит приводит к необратимым осложнениям. У рахитных детей наблюдаются задержки в росте и развитии. Болезнь проявляется аномальными искривлениями позвоночника.

Среди частых осложнений – необратимая деформация костных тканей, судороги и проблемы с зубами.

Лечение и профилактика рахита аппаратами «Солнышко» в домашних условиях

Однозначного ответа на вопрос «чем лечить рахит» нет. Задача врачей – восполнить дефицит витамина Д любым способом, не навредив растущему организму. В составе комплексной терапии часто применяют ультрафиолетовые облучатели «Солнышко».

Воздействуя на кожу прямым потоком солнечных лучей, аппараты способствуют синтезу витамина D. Выработанный организмом, он усваивается куда лучше, чем полученный при приеме таблеток.

Для лечения и профилактики рахита у ребенка подходят аппараты «ОУФК-03» и «ОУФК-05» от компании «Солнышко». Это сертифицированное медицинское оборудование с гарантией качества. В ассортименте интернет-магазина представлены безопасные аппараты, созданные с использованием современных технологий.

Профилактику рахита у детей из группы риска лучше проводить с ранних лет. В противном случае потом можно столкнуться с необратимыми последствиями.

«Рахит. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика» – Яндекс.Кью

Что такое рахит 

Рахитом называют заболевание, при котором происходит размягчение костей у детей, вызванное, как правило, экстремальным и продолжительным дефицитом витамина D. 

Витамин D способствует усвоению кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина D затрудняет поддержание необходимого уровня кальция и фосфора в костях, что и вызывает рахит. 

Поскольку дефицит витамина D и/или кальция вызывает рахит, восполнение этого дефицита, как правило, излечивает все проблемы костной ткани, вызванные рахитом. В редких случаях рахит может быть вызван генетическим заболеванием — тогда он потребует специального лечения помимо диетических коррекций. Грубые деформации скелета, вызванные рахитом, не проходят после нормализации рациона и устранения причины болезни, и нередко требуют в дальнейшем хирургической коррекции. 

Симптомы и признаки рахита

Симптомы рахита могут включать в себя: 

• Задержку развития 
• Боли в позвоночнике, тазовых костях и ногах 
• Мышечную слабость 

Кроме того, поскольку рахит размягчает зоны роста на концах костей ребенка, он может приводить к деформациям скелета, таким как: 

• Х-образная (вальгусная) или О-образная (варусная) деформация ног 
• Утолщение запястий и лодыжек 
• Вдавление грудины 

Когда обращаться к врачу  Обратитесь к своему врачу если у Вашего ребенка боли в костях, мышечная слабость или очевидные деформации скелета. 

Причины и факторы риска рахита

Организм человека нуждается в витамине D для усвоения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если Ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D, или если витамин D не может усваиваться его организмом. 

Недостаток витамина D  Витамин D можно получить из двух источников: 

1. Солнечный свет. Кожа человека вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света. Однако ультрафиолет в настоящее время признан фактором риска развития меланомы, и поэтому пребывание детей на открытых солнечных лучах сильно ограничивается. 
2. Пищевые продукты. Рыбий жир, жирные сорта рыбы и яичные желтки содержат витамин D. Витамин D, в развитых странах, также добавляется в некоторые пищевые продукты, такие как молоко, крупы и некоторые фруктовые соки. У детей, которые не потребляют достаточного количества этих продуктов (и не получают заместительную терапию препаратом витамином Д), может развиться дефицит витамина D. 

Проблемы с усвоением витамина D У некоторых детей с рождения или несколько позже развиваются заболевания, замедляющие усвоение витамина D.

К таким заболеваниям относятся: 

• Целиакия 
• Воспалительные заболевания кишечника 
• Муковисцидоз 
• Хронические болезни почек 

Факторы риска рахита Факторы, которые могут увеличить риск рахита у ребенка, включают в себя: 

• Возраст. Рахит может развиться только у детей в возрасте от 3 ​​до 36 месяцев, поскольку в этот период кости растут особенно быстро. 
• Темная кожа. Темнокожие и смуглые дети более подвержены рахиту, поскольку их кожа меньше взаимодействует с солнцем и производит меньше витамина D. 
• Северные широты. Дети, которые живут в географических районах с малой инсоляцией, подвержены большему риску рахита. 
• Недоношенность. Дети, рожденные преждевременно, более склонны к развитию рахита. 
• Противосудорожные препараты и стероиды. Некоторые виды противосудорожных препаратов и высокие дозы стероидов способны подавлять усвоение витамина D. 
• Полное грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного для профилактики рахита количества витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительном грудном вскармливании, должны получать по одной капле / 400-500 МЕ витамина Д (аквадетрим, вигантол и тд) в сутки ежедневно. 

 

Осложнения рахита

При отсутствии лечения, рахит может привести к: 

• Замедлению роста 
• Аномальным искривлениям позвоночника 
• Деформациям костей 
• Стоматологическим дефектам 
• Судорогам 

Подготовка к визиту врача  После того, как Вы запишитесь на прием к педиатру, в ожидании времени приема Вы можете составить список, который поможет Вам не упустить ничего важного во время визита к врачу. 
Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд типовых вопросов, на которые Вы можете приготовить ответы заранее: 

• Какие симптомы болезни вы заметили первыми, когда они начались? 
• У кого-нибудь в Вашей семье были подобные симптомы в детстве? 
• Каков обычный ежедневный рацион ребенка? 
• Какие лекарства и пищевые добавки Вы даете ребенку? 
• Как часто Ваш ребенок играет на открытом воздухе? 
• Наносите ли вы Вебенку солнцезащитные кремы? 
• В каком возрасте Ваш ребенок начал ходить? 
• Был ли у ребенка множественный кариес? 

Вы можете также составить список вопросов, которые хотите задать своему врачу. Не стесняйтесь задавать вопросы, возникающие в процессе разговора с доктором. 

Диагностика рахита

Во время физикального осмотра доктор будет проводить легкие нажатия на кости ребенка, проверяя, нет ли у него патологической податливости костей. Особое внимание врач уделит следующим частям тела: 

• Череп. Дети, больные рахитом, часто имеют размягчение костей черепа и замедление закрытия родничков. 
• Ноги. У многих здоровых младенцев имеется легкое искривление нижних конечностей, однако при рахите они становятся значительно заметнее, или даже развиваются грубые деформации. 
• Грудь. У некоторых детей с рахитом развиваются аномалии грудной клетки, например, уплощается передне-задний размер грудной клетки. 

При рахите также является типичным утолщение запястий и лодыжек. 
Рентгенография пораженных рахитом костей может подтвердить типичные для рахита изменения. Анализы крови и мочи могут также выявлять типичные метаболические нарушения, они будут полезны как для верификации рахита, так и для контроля проводимой терапии.  

Лечение рахита

В большинстве случаев рахит можно вылечить с помощью назначения высоких доз витамина D и пищевых добавок, содержащих кальций. Витамин D является токсичным в высоких дозах, поэтому Вам следует строго выполнять инструкции врача по его дозировке. Длительная передозировка витамина D может быть опасной для здоровья и жизни ребенка. Помните о том, что прием даже обычных доз витамина Д может вызывать раздражительность и беспокойство ребенка — давайте препараты витамина Д в первой половине дня во избежание проблем с ночным сном. 

Хирургические методы  В некоторых случаях патологические искривления костей и позвоночника, возникшие из-за рахита, могут потребовать ношения ортопедических корсетов, лечебной обуви или даже хирургической коррекции. 

Профилактика рахита

Большинство подростков и взрослых людей получают значительную часть необходимого им витамина D через воздействие на кожу солнечных лучей. Однако следует оберегать младенцев и маленьких детей от прямых солнечных лучей из-за риска ожогов и меланомы. Оптимально гулять с ребенком в полутени парка; перед выходом на прямые солнечные лучи необходимо наносить на кожу ребенка солнцезащитный крем. 

• Проводите с ребенком больше времени на свежем воздухе. 
• Убедитесь, что в рационе Вашего ребенка достаточно продуктов, богатых витамином D: жирной рыбы и яичных желтков; продуктов, искусственно обогащенных витамином D: адаптированной молочной смеси, злаков, молока и апельсинового сока. 
• Витамин Д дается всем детям вне зависимости от времени года и климатических условий ежедневно до 3 лет в дозе 300-500 МЕ в сутки. Если в дневном рационе Вашего ребенка преобладает адаптированная молочная смесь, то давать препарат витамина Д необходимо не ежедневно, а через день. При переводе ребенка на грудное вскармливание или общий стол снова даете витамин Д ежедневно. 
• Никогда не капайте препарат прямо в рот ребенку — есть риск того, что Вы накапаете больше, чем нужно. Капайте препарат в чайную ложку. И в том случае, если Вы ошиблись в дозировке, вымойте ложку и капните снова. 
• Если Вы заметили, что после приема витамина Д ребенок становится раздражительным и капризным, плохо спит и т.д., обсудите с Вашим врачом замену препарата. 
• На первом году жизни профилактический прием препаратов витамина Д защищает ребенка от развития рахита, а в возрасте до 3 лет — снижает частоту и тяжесть хронических и рецидивирующих отитов. Не пренебрегайте витамином Д.

Причины и признаки рахита у ребенка

Было немало выпусков о признаках рахита у детей у Комаровского, эта тема поднималась и в специализированных изданиях, научно-популярных журналах. Не раз ее рассматривали в СМИ, поэтому многие современные люди знают само по себе название болезни. К сожалению, медицинская грамотность и по сей день недостаточно высока, поэтому первые признаки патологии известны далеко не всем. Ориентироваться в них особенно важно родителям маленьких детей, подверженных такому заболеванию. Представляя, как начинается рахит, можно вовремя заметить неладное и направить чадо на медицинский осмотр с целью уточнения диагноза.

Общее представление

Чаще всего признаки рахита у ребенка наблюдаются в самом нежном возрасте. Нередко патологию диагностируют у малышей, находящихся на грудном вскармливании, хотя и в более старшем возрасте он также встречается. Рахитом принято называть такое заболевание, при котором в организме неправильно протекают процессы метаболизма фосфора, кальция. Спровоцировать такую проблему может множество разнообразных факторов, но наиболее часто встречается недостаточность в тканях кальциферола. Человеческий организм так устроен, что это соединения незаменимо для обменных процессов, задействующих фосфор, кальций, а значит, его нехватка сказывается на концентрации активных компонентов, следовательно, на здоровье ребенка.

Из медицинской практики известно, что признаки рахита у ребенка чаще появляются уже в первые несколько месяцев после рождения. Еще один всплеск наблюдается в течение первого года жизни. Несколько реже выявляют случаи заболевания в старшем возрасте. Известно, что в группу риска входят все дети, живущие в северных регионах. А вот половая принадлежность никакой роли не играет, в среднем частота встречаемости патологии среди мальчиков и девочек одинаковая. Недостаточность витамина Д в тканях организма становится причиной неправильного метаболизма, что сказывается на костной ткани – она теряет прочность. Если обменные процессы нарушены очень сильно, проблема сопровождается довольно тяжелой симптоматикой. Самые первые признаки обычно выявляет врач в ходе профилактического осмотра – родители обязаны показывать детишек педиатрам с определенной частотой. Это помогает вовремя заметить сложность, принять меры для лечения. Рахит – довольно своеобразное заболевание, поэтому его диагностика достаточно проста, ошибиться практически невозможно.

Откуда пришла проблема?

Спровоцировать болезнь могут различные факторы, приводящие к нехватке в тканях организма кальциферола. Нередко на ребенка одновременно влияют несколько важных причин, что и становится причиной нарушений. Основная задача доктора – не просто вовремя заметить признаки рахита у ребенка, но и понять, что спровоцировало патологическое состояние. Правильно определив и устранив причины, можно добиться полного выздоровления. Известно, что чаще всего рахит поражает детишек, находящихся на грудном вскармливании, а первые проявления наблюдаются еще до достижения трехмесячного возраста. Если болезнь протекает легко, возможно полное отсутствие проявлений, а это усложняет диагностику, не позволяет начать лечение вовремя. Известно немало случаев, когда точный диагноз удавалось поставить только к третьему году жизни больного.

Довольно часто признаки рахита у ребенка наблюдаются на фоне недостаточности питания. В группе риска в первую очередь малыши, быстро переведенные с питания материнским молоком на искусственную продукцию. В возрасте от года и старше недостаточность кальциферола объясняется несбалансированностью рациона, неполноценностью программы питания. Рахит чаще развивается, если ребенка держат на вегетарианской диете, в условиях недостаточного количества пищи животного происхождения. Известно, что чаще болезнь поражает малышей, живущих в северных местностях. Это объясняется нехваткой солнца, под влиянием которого вырабатывается витамин Д в количествах, необходимых для здорового человека. В норме на кожу ребенка должен влиять ультрафиолет (в разумных количествах), чтобы активировать химические реакции, чья цепочка приводит к формированию кальциферола в тканях организма. Если в регионе, где живет ребенок, долгая зима, короткий день, риск рахита больше. Особенно ярко это заметно в сравнении со статистикой по детской заболеваемости в южных странах.

Причины: какие еще бывают?

Известно, что часто проявляются признаки рахита у детей после перенесенных заболеваний ЖКТ. Высок риск, если ребенок переболел кишечными заболеваниями. Энтерит, особенно в хронической форме, провоцирует нарушение процессов всасывания полезных компонентов, поступающих в организм с продуктами питания, следовательно, наблюдается недостаточность полезных, незаменимых компонентов в тканях организма. Это приводит к нехватке не только кальциферола, но и многих других жизненно важных соединений. Если обнаружен хронический энтерит, важно начать своевременное лечение, в противном случае с проявлениями рахита справиться не получится.

Нередко наблюдаются признаки рахита у детей до 1 года, если малыши рождены раньше срока. Недоношенность, как и болезни, начавшиеся еще в период вынашивания, провоцирует разнообразные нарушения здоровья, включая недостаточность различных компонентов. Рождение раньше времени – едва ли не самый частый фактор, приводящий к рахиту у новорожденных. Обусловлено это незавершенностью процессов формирования внутренних органов на момент приобретения независимости от материнского организма. Если развитие протекало с нарушениями, это провоцирует многочисленные проблемы здоровья. Некоторые проявляются сразу после рождения, другие дают знать о себе позже. Рахит не будет исключением.

Пора к доктору!

Рахит – болезнь, прогрессирующая постепенно. Современные врачи знают несколько стадий, последовательно меняющих друг друга. Так, первый признак рахита у ребенка до года – вегетативные нарушения, что можно заметить по настроению чада, его поведению. Больные детишки проявляют нервозность, легко и быстро раздражаются даже по малозначимым поводам. Прежде привлекательные для них игры перестают занимать, становится сложно вызвать интерес к чему-либо. Многие малыши ограничивают подвижность, избегают активных движений. Такой период растягивается на месяц, хотя иногда возможны отклонения по длительности. Заметив признаки, уже следует записаться к доктору для оценки состояния ребенка. Возможно, врач сразу назначит комплекс анализов, чтобы определить состояние ребенка.

Признаки рахита у детей до 1 года включают активное выделение пота, причем жидкость приобретает специфический нездоровый запах. У больного пот кисловатый, едкий, а обильное выделение такого вещества приводит к раздраженности кожных покровов. У многих детишек появляется потница. Больные островки кожных покровов дети быстро расчесывают, что заметно любому внимательному родителю. Перемена запаха обусловлена неправильными химическими реакциями в организме, из-за чего меняется состав выделяемого секрета, электролитов. Чтобы привести эти процессы в норму, необходимо наладить метаболизм.

Что дальше?

По завершении первой стадии заболевания наблюдаются новые признаки рахита у детей. Фото на просторах Всемирной паутины свидетельствуют, что довольно много детей сталкиваются с таким этапом болезни, при этом адекватное лечение все еще не начато. Это объясняется различными поводами, зачастую – простой невнимательностью родителей, безответственным отношением. Разгар болезни проявляет себя разнообразной симптоматикой, тяжело переносится больным. Быстро наблюдаются деформации костной ткани. Наиболее подвержены неправильным изменениям плоские, трубчатые кости, так как именно они в этот период взросления развиваются особенно активно. Если больной рахитом ребенок попадает на прием к доктору в этот период, выявить патологию труда не составит – проявления характерные, не свойственные прочим нарушениям, сразу заметные буквально невооруженным глазом. В некоторых случаях симптоматика очень тяжелая, у других больных ее выраженность несколько слабее. В возрасте от года и старше рахит редко протекает в тяжелой форме.

На что обратить внимание?

Самый характерный признак рахита у детей 3 лет – искривление позвоночника. При обследовании доктор замечает, что ключицы также имеют неправильное строение – толщина, плотность отличаются от нормы, косточки выступают вперед. Обследование грудной клетки показывает нарушенную архитектуру этого отдела организма. Ребра становятся плоскими, а промежутки между ними изменяются относительно нормы. Известно немало случаев, когда рахит проявлял себя специфическим признаком – видоизменением грудины в нижней трети. Этот участок может выдаваться вперед или быть вдавленным. Такое состояние в народе называют «куриной грудью». Протекание таких процессов приводит к резкому изменению внешнего вида ребенка. Впрочем, «грудь сапожника» проявляется лишь в случае, если рахит развился сильно, не удалось выявить болезнь вовремя и начать адекватное лечение. Если диагноз поставлен своевременно, приняты меры для оздоровления малыша, можно избежать таких изменений.

Еще один очевидный из фото признак рахита у детей – видоизменение ног. Конечности приобретают форму, сходную с литерами «О», «Х». Это проявление заболевания особенно ярко проявляется к пятилетнему возрасту, хотя иногда можно увидеть его и раньше. Чтобы вовремя заметить неладное, необходимо обращать внимание на внешний вид чада под разными углами. Проще всего заметить неправильное развитие ног, если смотреть на малыша сбоку.

Мышцы и кости

Признаки рахита у детей 3 лет включают в себя пониженный мышечный тонус. При этом наблюдаются патологические состояния, затрагивающие не только мышечные волокна, но и нервную систему. Если положить ребенка на спину, можно увидеть своеобразную деформацию, известную с давних пор как «лягушачий живот». Исследуя живот больного, можно заметить – в этой области ткани словно бы распластываются, по бокам свисают. Явление объясняется низким мышечным тонусом, что особенно ярко выражено в тканях, формирующих брюшную стенку спереди.

Одновременно с этим признаки рахита у детей после года включают костные деформации. Изменение скелета сказывается на функциональности внутренних систем, органов. Нарушение строения грудной клетки приводит к небольшому объему легких, нарушению вентиляции организма, становится причиной эмфизем, иных заболеваний. Неправильное дыхание влияет на тонус сосудистой системы, кровоток. Суммарно все эти изменения приводят к недостаточности функционирования сердца, сосудов. Проблемы могут быть относительно слабыми, но иной раз создают не просто дискомфорт, но являются фактором риска.

Помощь необходима!

Сколиоз, недостаточный тонус мышечных волокон могут стать причиной серьезных ущемлений внутренних органов, на которые оказывается давление. Известно немало случаев, когда признаки рахита у детей 2 лет включали неправильную работу селезенки, печени – это объясняется именно сдавливанием. Поскольку при недостаточности кальциферола костная ткань развивается неправильно, это создает базу для многочисленных ортопедических патологий, а значит, необходимо срочное комплексное лечение.

Известно, что самые яркие признаки рахита у детей до 1 года и в более старшем возрасте обычно длятся несколько месяцев – именно столько продолжается разгар патологии. Чтобы привести состояние в норму, необходимо по возможности быстрее прийти на прием к доктору для подбора терапевтического курса. Все рекомендации врача придется исполнять предельно четко и точно – от этого зависит будущее малыша. Если удалось вовремя определить патологию и начать борьбу с ней, вскоре состояние ребенка становится лучше, внешний вид постепенно меняется на здоровый. Восстановительный период, лечение занимают 2-4 месяца, иногда – шесть. Если малыш переболел тяжелой формой патологии, симптоматика может сохраняться еще несколько лет. Если ребенок пройдет прописанный врачом курс реабилитации, удастся полостью устранить все последствия рахита.

Определить: важно правильно

Если по признакам рахита у детей до 1 года удалось своевременно и точно поставить диагноз, можно вовремя предупредить тяжелое состояние больного. Как и в случае с любой другой болезнью, при рахите наилучшие прогнозы у тех, кто обратился в клинику, едва болезнь только началась. Диагностика, проведенная вовремя, помогает предупредить осложнения (некоторые из них проявляются годы спустя), а также сделать ребенка активным, заинтересованным. Самый надежный метод определения рахита – прохождение регулярных осмотров у квалифицированного педиатра. Проводя обследование, врач, замечая подозрительные признаки, может назначать специальные анализы для уточнения состояния пациента. Это помогает оценить, насколько нарушения выражены, как верно сформулирован диагноз, какие причины спровоцировали болезнь.

Первые признаки рахита у детей до года, видимые из лабораторных исследований – это изменения показателей фосфора, кальция в кровеносной системе. Нормальные параметры: 2,5-2,7 ммоль/л для кальция, второй элемент должен присутствовать в концентрации 1,3-2,3 ммоль/л. Если анализы показывают параметры ниже, нежели указанные значения, уже можно говорить о неправильно протекающем метаболизме, а значит, есть основания для диагностирования рахита. Для уточнения диагноза делают анализ на щелочную фосфатазу. Активное соединение принимает участие в обменных процессах фосфора, кальция. Нормальные показатели – в пределах 200 ЕД/л, а о проблемах сигнализируют большие концентрации.

Проверки и измерения

Если появились первые признаки рахита у детей, необходимо провести обследования не только внешнего вида, но и состояния внутренних органов. Для этого в первую очередь направляют на рентгеновский снимок, чтобы выявить факт наличия деформаций костной ткани. Болезнь может спровоцировать проблемы скелетной архитектуры, лучше всего отражаемые именно методом рентгенографии. Правильно проведенное обследование помогает уже на ранних этапах обнаружить «рахитические браслеты», «четки», неправильное строение, форму, искривления позвоночника, нарушения в развитии грудной клетки, уплотнения в трубчатых костях. Правда, на рентген направляют только в ситуации, когда анализы уже подтвердили первичные подозрения врачей – без наличия строгих показаний облучение категорически не рекомендовано.

При первых признаках рахита у ребенка могут направить на КТ. Показания для такого исследования аналогичны тем, с которыми рекомендуют рентген. Отличительная особенность томографии – большая разрешающая способность, а значит, итоги исследования будут точнее, информативнее. КТ – современный и эффективный метод, позволяющий точно определить, насколько велики поражения, как серьезны нарушения, спровоцированные заболеванием. На основании этих данных удается выбрать максимально эффективные методы лечения, реабилитации больного.

Опасности и риски

Если наблюдаются признаки рахита у детей 2 года, при этом взрослые не принимают мер для оказания помощи ребенку, результаты могут быть самыми плачевными. В целом прогноз определяется именно точной и своевременной диагностикой, правильным началом терапии. Болезнь, установленная в ранней фазе, редко провоцирует осложнения, а вот патология, выявленная с опозданием, может привести к разнообразным последствиям. Чтобы справиться с ними, придется пройти продолжительный реабилитационный курс. Из последствий, развивающихся с относительно высокой частотой, нужно отметить искривления ног, нарушения прикуса, понижение тонуса мышц. Преимущественно изменения выражены слабо, а продолжительное восстановление после болезни с практикой реабилитационных техник помогает исправить последствия.

Как только выявлены признаки рахита у детей, лечение нужно начинать сразу же, причем не домашним методами, а под контролем квалифицированного доктора. Первый этап – терапевтический подход. Врач выбирает программу лечения и назначает периодичность анализов для контроля за эффективностью. Необходимо постоянно оценивать состояние больного. Следует срочно прийти к доктору, если не наблюдается повышения активности, улучшения самочувствия пациента. Самое первое, что необходимо предпринять родителям – ввести в ежедневную практику прогулки с ребенком. Нахождение на солнечном свету жизненно важно для ребенка, больного рахитом. Ультрафиолет улучшает состояние организма, стимулируя выработку кальциферола в организме. Необходимо каждый день гулять на свежем воздухе. Систематичность, регулярность – залог надежного стойкого итога такой относительно простой меры, не требующей никаких специальных затрат.

Что поможет

Если наблюдаются признаки рахита у детей до года, врач может выписать медикаменты, в составе которых присутствует витамин Д. Преимущественно рекомендуют формы, растворимы в воде. Конкретные дозы врач выбирает, ориентируясь на состояние ребенка. Не стоит выбирать дозу самостоятельно, можно навредить детскому организму, гипервитаминоз провоцирует различные последствия, не менее тяжелые, нежели нехватка витамина.

Чтобы устранить признаки рахита у детей до года, придется нормализовать питание малыша. Если ребенку назначены медикаментозные средства, важно проговорить программу питания с доктором. Это помогает предупредить гипервитаминоз. Если ребенок кушает самостоятельно, в меню нужно включать продукты, содержащие кальциферол. Наиболее богаты ими яйца, молоко и изготовленные на нем продукты, мясо, включая мясо птицы. Для повышения эффективности такой программы назначают физиотерапию. Ребенка направляют на облучение ультрафиолетом для стимуляции формирования кальциферола в тканях организма. Улучшив самочувствие больного, повысив плотность костных тканей, можно быстро добиться хороших результатов. Длительность курса – не более 15 процедур, а каждый из подходов занимает от двух минут до десяти. Правда, в некоторых случаях физиотерапия противопоказана. Назначить такой курс может только доктор, оценив состояние больного.

Груднички: особенности

Заподозрить болезнь у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, можно по поведению. Малыши пугливы, многие неактивны, ведут себя вяло, но часто капризничают. Капельки пота особенно отчетливо заметны в период кормления. Выработка пота ощутима на головке, если ребенок спит – на затылке. Это заметно по постоянно увлажненной подушке. Многие трутся головой об находящиеся поблизости предметы, а это провоцирует активное выпадение волос. Объясняется такое поведение зудящими участками кожи. Отсутствие адекватной помощи провоцирует мышечную слабость. Ребенок, страдающий рахитом, намного позже здоровых сверстников учится самостоятельно двигаться, подниматься, сидеть, ходить. Обычно у таких детишек объемный животик, нередки проблемы со стулом, в равной степени вероятны и запоры, и недержание. А вот костная система меняется несколько позднее. Уплощается затылок, увеличивается голова, на темени и лбу формируются бугры. У больных рахитом нередко выпуклый лоб. Возможны отдельные участки, где кости размягчаются на голове. Это свойственно активному периоду заболевания, больным, чей возраст – 3-6 месяцев.

При рахите у грудничка родничок закрывается намного позже положенного срока. Вблизи грудины ребра утолщаются, появляются четки. Это характерно возврату 6-9 месяцев, если в это время ребенок переносит активную фазу заболевания. Осмотр грудной клетки может показать сдавление по бокам. Многие, как показывает практика, не уделяют этому достаточного внимания. Нужно помнить: рахит провоцирует искажения ног, позвоночного столба, может стать причиной плоскостопия, неправильного строения таза. Если тяжелым рахитом переболела маленькая девочка, в будущем ей придется переносить осложненные роды. Это означает, что даже малейшее подозрение на болезнь – повод обратиться за диагностикой, не дожидаясь, когда симптоматика проявит себя бурно. Кроме острого варианта, рахит бывает подострым – в такой форме болезнь протекает относительно медленно, чаще формируется в возрасте 3-9 месяцев, сопровождается гипотрофией. Возможны рецидивы, когда ребенок лучше чувствует себя летом, но зимой состояние ухудшается.

Профилактические меры

Чтобы не столкнуться с признаками рахита, важно регулярно гулять с малышом и проработать правильную, сбалансированную программу питания. Чадо должно нормально спать. Следует делать массаж, приучать с рождения ребенка к гимнастике. Профилактическая мера, назначаемая доктором – прием витамина Д в количестве до 500 МЕ. Это безопасно, удовлетворяет всем потребностям развивающегося организма. В аптеках продукт представлен в форме растворов на воде, маслянистых субстанций. Известно, что лучшую эффективность показывает Д3, нежели Д2, то есть провитамины, который стимулируют генерирование витаминов в организме ребенка. В общем случае водные растворы считаются менее опасными, нежели масляные. Это актуально, если выписана большая дозировка средства. Обычно в качестве профилактической меры витамин Д назначают на весь холодный сезон, а летом прием препаратов прекращают. Никакой опасности при этом нет. А вот при повышенной дозировке следует после каждого месяца курса делать недельный перерыв.

Деформации грудной клетки — лечение, симптомы, причины, диагностика

Деформации грудной клетки встречаются у 2% людей. Изменения (дефекты) в костных и хрящевых тканях снижают как опорную функцию грудной клетки, так и необходимый объем подвижности. Деформации грудной клетки (грудины и ребер) являются не только косметическим дефектом и вызывают не только психологические проблемы, но и довольно часто приводят к нарушению функции органов грудной клетки (сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).

Причины

Причины деформации грудной клетки могут быть как врожденными, так и приобретенными. Основные причины следующие:

В клинической практике чаще всего встречаются воронкообразная деформация грудной клетки и килевидная деформация.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь)

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь) на сегодняшний день является наиболее распространенной деформацией грудной клетки и встречается в 1 случае из 400 новорожденных. Килевидная деформация, как вторая наиболее распространенная форма деформации, встречается в 5 раз реже, чем воронкообразная грудная клетка.

Этиология развития воронкообразной деформации

Существует несколько теорий, объясняющих развитие этой деформации, но до конца этиология остается неясной. Некоторые авторы считают, что развитие воронкообразной деформации может быть связано с чрезмерно быстрым ростом реберного хряща, который вытесняет грудину кзади. Аномалии диафрагмы, рахит, или повышенное внутриматочное давление также предположительно способствуют смещению задней части грудины. Частое ассоциация воронкообразной деформации с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как синдром Марфана, дает возможность предполагать, что в определенной степени деформации обусловлены аномалиями соединительной ткани. Генетическая детерминированность встречается также у 40% пациентов с килевидной деформацией.

Клинические проявления

Воронкообразная грудная клетка может проявляться как в виде небольшого дефекта, так и выраженного дефекта, при котором грудина доходит почти до позвонков. Возникновения дефекта является результатом 2 факторов: (1) степенью задней ангуляции грудины и степенью задней ангуляции реберного хряща в зоне прикрепления ребер к грудине. Если же, кроме того имеются дополнительно ассиметрии грудины или хрящевые ассиметрии, то в таком случае оперативное лечение становится более технически сложным.

Воронкообразная деформация возникает, как правило, при рождении или вскоре после рождения. Деформация часто прогрессирует, и глубина вдавления увеличивается по мере роста ребенка. Впалая грудь чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6:1 Впалая грудь может сочетаться с другими врожденные аномалиями, включая аномалии диафрагмы. У 2% пациентов, впалая грудь связана с врожденными аномалиями сердца. У пациентов с характерным габитусом тела, можно предположить диагноз синдром Марфана.

Существует несколько методов количественной оценки тяжести деформации при воронкообразной груди, которые обычно включает измерения расстояния от грудины к позвоночнику. Возможно, наиболее часто используемым методом является метод Халлера, который использует отношение поперечного расстояния до переднезаднего расстояния, полученные на основании КТ. В системе Haller, оценка 3,25 или выше свидетельствует о тяжелом дефекте, который требует хирургического вмешательства.

Воронкообразная грудь вообще не оказывает особого физиологического воздействия на младенцев или детей. Некоторые дети испытывают боль в области грудины или реберного хряща, особенно после интенсивных нагрузок. У других детей возможно сердцебиение, что может быть связано с пролапсом митрального клапана, который обычно имеет место у пациентов со впалой грудью. Некоторые пациенты могут чувствовать шум движения крови, который связан с тем, что легочная артерия находится близко к грудине и во время систолы пациент может отмечать шум выброса крови.

Иногда у пациентов с воронкообразной грудью встречается астма, но отмечено что деформация не оказывает явного влияния на клиническое течение астмы. Воронкообразная деформация оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и наблюдения показали, что после оперативной коррекции деформации происходит значительное улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Килевидная деформация

Килевидная деформация является второй наиболее распространенной врожденной деформацией грудной стенки. Pectus carinatum составляет примерно 7% всех деформаций передней грудной стенки. Она чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1). Как правило, эта деформация имеется уже при рождении и имеет тенденцию к прогрессированию по мере роста ребенка. Килевидная деформация представляет собой выпячивание грудной клетки и фактически представляет собой спектр деформаций, которые включают костохондральный хрящ и грудину. Изменения в костнохондральном хряще могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Кроме того, выпирание грудины может быть как большим, так и незначительным. Дефект может быть асимметричным, вызывая ротацию грудины с депрессией с одной стороны и выпиранием с другой стороны.

Этиология

Патогенез килевидной деформации, также как и воронкообразной деформации не ясен. Высказывалось предположение, что это результат избыточного разрастания ребер или остеохондральных хрящей. Существует определенная генетическая детерминированность килевидной деформации. Так в 26% случаев отмечено наличие семейного анамнеза этой формы деформации. Кроме того в 15 % случаев килевидная деформация сочетается со сколиозом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани.

Клинические проявления

Килевидную деформацию можно разделить на 3 различных типа деформаций.

• Тип 1. Xарактеризуется симметричным выступом грудины и реберных хрящей. При этом типе деформации грудины мечевидный отросток смещены вниз
• Тип 2. Корпорокостальный тип, при этом типе деформации происходит смещение грудины вниз и вперед или выгибание средней или нижней трети грудной клетки. Этот тип деформации, как правило, сопровождается искривлением ребер.
• Тип 3. Костальный тип. При этом типе деформации задействованы в основном реберные хрящи, которые выгибаются вперед. Искривления грудины, как правило, не значительны.

Симптомы при килевидной деформации чаще встречаются у подростков и могут быть в виде сильной одышки, возникающей при минимальной нагрузке, снижение выносливости и появление астмы. Происходит это вследствие того, что экскурсия стенки грудной клетки ограничена из-за фиксированного переднезаднего диаметра грудной клетки, что приводит к увеличению остаточного объема, тахипноэ, и компенсационной диафрагмальной экскурсии.

Синдром Поланда

Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот вид деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе и относится к спектру заболеваний, которые связаны с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает аномалии развития большой грудной, малой грудной мышц, передней зубчатой мышцы, ребер, и мягких тканей. Кроме того, может наблюдаться деформация руки и кисти.

Заболеваемость синдромом Поланда составляет примерно 1 случай на 32 000 родившихся детей. Этот синдром в 3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов поражается правая сторона. Существует несколько теорий относительно этиологии этого синдрома, которые включают в себя аномальную миграцию эмбриональной ткани, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробной травмы. Тем не менее, ни одна из этих теорий не доказало свою состоятельность. Синдром Поланда редко ассоциирован с другими заболеваниями. У некоторых пациентов с синдромом Поланда встречается лейкемия. Существует определенная ассоциация этого синдрома с синдромом Мебиуса (односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва, отводящего глазного нерва).

Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта и в большинстве случаев это косметические жалобы. У пациентов с наличием значительных костными дефектов, могут быть выбухания легкого, особенно при кашле или плаче. У некоторых пациентов возможны функциональные нарушения и дыхательные нарушения. Легкие сами по себе не страдают при этом синдроме. У пациентов со значительными дефектами мышечной и мягких тканей могут стать очевидными снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Синдром Жена

Синдром Жена или прогрессирующая дистрофия грудной клетки, которая обусловлена внутриутробным нарушением роста грудной клетки и гипоплазией легких. Этот синдром был впервые описан в 1954 году Женом у новорожденных. И хотя в большинстве случаев такие пациенты не выживают, но в некоторых случаях оперативные методы лечения позволяют таким пациентам жить. Синдром Жена наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не было отмечено наличие ассоциации с другими хромосомными нарушениями.

Дефекты грудины

Дефекты грудины можно разделить на 4 типа и все являются редкими: грудная эктопия сердца, шейная эктопия сердца, торакоабдоминальная эктопия сердца и расщепление грудины. Торакальная эктопия сердца представляет собой аномалию расположения сердца вне грудной клетки, и сердце совершенно не защищено плотными костными тканями. Выживаемость пациентов с грудной эктопия сердца очень низкая.Описано только три удачных случая оперативного лечения из 29 операций с этой аномалией.

Шейная эктопия сердца отличается от грудной только локализацией аномального расположения сердца. Как правило, такие пациенты не имеют шансов на выживаемость. У пациентов с торакоабдоминальной эктопией сердце расположены книзу грудины. Сердце покрыто мембраной или тонкой кожи. Смещение сердца вниз является результатом полулунного дефекта перикарда и дефекта диафрагмы. Нередко также бывают дефекты брюшной стенки.

Расщелина грудины является наименее серьезной из 4 аномалий, потому что сердце почти закрыто и находится в нормальном положении. Поверх сердца имеется частичное или полное расщепление грудины, причем частичное разделение встречается чаще, чем полное расщепление. Ассоциации с пороками сердца при этой аномалии встречаются достаточно редко. У большинства детей, расщепление грудины обычно не вызывает особо заметных симптомов. В отдельных случаях, возможны респираторные симптомы в результате парадоксального движения дефекта грудины. Основным показанием для проведения хирургического лечения является необходимость обеспечить защиту сердца.

Диагностика

Диагностика деформаций грудной клетки, как правило, не представляет больших трудностей. На первом плане из инструментальных методов исследования стоит рентгенография, которая позволяет оценить как форму деформации, так и ее степень. КТ грудной клетки позволяет определить не только костные дефекты и степень деформации грудины, но и наличие смещения средостения, сердца, наличие сдавления легкого. МРТ позволяет получить более расширенную информацию, как о состоянии костных тканей, так и мягких тканей и, кроме того, не обладает ионизирующей радиацией.

Функциональные исследования деятельности сердца и легких, такие как ЭКГ, ЭХО- кардиография, спирография позволяют оценить наличие функциональных нарушений и динамику изменений после оперативного вмешательства.

Лабораторные методы исследования назначаются в случае необходимости дифференциации с другими возможными состояниями.

Лечение

Тактика лечения при деформациях грудной клетки определяется степенью деформации и наличия нарушения функций органов дыхания и сердца. При небольшой деформации при воронкообразной грудной клетке или килевидной деформации возможно консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиотерапия, дыхательная гимнастика, плавание, применение корсетов. Консервативное лечение не в состоянии исправить деформацию, но позволяет приостановить прогрессирование деформации и сохранить функциональность органов грудной клетки.

При деформации средней и тяжелой степени только оперативное лечение может восстановить нормальную функцию органов грудной клетки.

рахит у детей: обновление

биомедицины. 2021 июль; 9(7): 738.

Питер Де Костер, академический редактор

Поступила в редакцию 17 мая 2021 г.; Принято 24 июня 2021 г.

Abstract

Рахит относится к недостаточной минерализации хрящей пластинки роста с преимущественным поражением более длинных костей. Несмотря на то, что профилактические меры доступны, это все еще распространенное заболевание во всем мире; алиментарный рахит, вызванный дефицитом витамина D или неадекватным потреблением кальция с пищей, остается наиболее распространенной формой.Медицинский анамнез, физикальное обследование, рентгенологические особенности и биохимические тесты необходимы для постановки диагноза. Хотя недавние исследования предполагают гипофосфатемию в качестве ведущего изменения, рахит классически делится на две категории: кальципенический рахит и фосфопенический рахит. Знание этой классификации и соответствующих клинических и лабораторных признаков необходимо для быстрой диагностики и правильного лечения. Целью данного обзора является анализ эпидемиологических, патогенетических, клинических и терапевтических аспектов различных форм рахита, описание новых сведений об этом «долгоживущем» заболевании.

Ключевые слова: рахит, витамин D, кальципенический рахит, фосфопенический рахит, FGF-23, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, буросумаб 1] и до сих пор остается частым заболеванием во всем мире. Недавние сообщения указывают на повышенную заболеваемость и распространенность этого заболевания в промышленно развитых странах; действительно, в Соединенном Королевстве в начале 21-го века была зарегистрирована общая заболеваемость 7,5 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет [2].

Рахит — заболевание костей, характеризующееся аномальными уровнями кальция (Ca) и фосфата (Pi) в сыворотке крови, что может привести к развитию нарушений дифференцировки и созревания хондроцитов и, как следствие, к нарушению минерализации пластинки роста [3]. Он преимущественно поражает более длинные кости, что приводит к плохому росту костей и типичным для рахита костным деформациям, таким как искривление ног и колени [4].

На основании преобладающих биохимических нарушений рахит обычно классифицируют как кальципенический или фосфопенический, хотя данные свидетельствуют о гипофосфатемии как ведущем патогенетическом знаменателе всех форм [5].Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза, физического осмотра, биохимических тестов и рентгенографии.

Распространенность алиментарного рахита существенно снизилась по сравнению с тем, что было столетие назад, но это состояние вновь возникает даже в некоторых странах с хорошими ресурсами [6,7]. Профилактика этой формы рахита возможна и включает либо добавки, либо обогащение пищи кальцием и витамином D, а также адекватное воздействие солнечного света. Если профилактика оказалась неэффективной, рекомендуется лечение добавками кальция и/или витамина D [8,9,10].

Лечение наследственных типов рахита, связанных с дефектами метаболизма или активации витамина D, включает введение метаболитов витамина D [11]. Гипофосфатемический рахит представляет собой гетерогенную группу нозологий, обусловленных почечной атрофией, в которой главную роль часто играет фактор роста фибробластов 23 (FGF23) [12].

Сцепленный с Х-хромосомой гипофосфатемический рахит (XLHR) является наиболее частой причиной наследственной гипофосфатемии с частотой 3,9 случая на 100 000 живорождений [13]. Пероральные добавки Pi обычно показаны при FGF23-независимом фосфопеническом рахите, тогда как обычное лечение FGF23-зависимых типов рахита включает комбинацию Pi и активированного витамина D.

Важным событием стало введение бурозумаба, человеческого моноклонального антитела к FGF23, которое было одобрено для лечения XLHR у детей от одного года и старше [14].

В этом обзоре рассматриваются различные аспекты рахита, от патогенеза до новых терапевтических инструментов, с целью предоставления полной и обновленной картины этого заболевания и его надлежащего лечения.

2. Эпидемиология

Рахит по-прежнему широко распространен во всем мире.Несмотря на глобальную оценку рахита, заболеваемость ограничена из-за нехватки основных данных, таких как потребление витамина D с пищей, особенно среди детей в неиндустриальных странах, а недавние отчеты указывают на увеличение его распространенности [2,6].

Алиментарный рахит остается наиболее распространенным типом во всем мире, представляя собой наиболее частую причину заболеваний костей у детей в мире [15]. В Соединенных Штатах оценка заболеваемости алиментарным рахитом в начале 2000-х годов составляла 24,1 на 100 000 человек по сравнению с 2.2 на 100 000 в начале 1980-х [6]. На сегодняшний день в США и Европе сообщается о частоте случаев 2,9–27 случаев на 100 000 человек [6]. Однако алиментарный рахит, по-видимому, более распространен в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно на Индийском субконтиненте, в Африке и на Ближнем Востоке [16]. Исследования в Азии продолжают сообщать о высокой распространенности алиментарного рахита; в сельской местности центрального Тибета около 30% детей в возрасте 0–5 лет имели хотя бы один признак алиментарного рахита при клиническом обследовании [17].

Несмотря на то, что он встречается во всем мире, этиология алиментарного рахита различается в зависимости от географического положения. Дефицит витамина D является наиболее распространенной причиной, особенно в странах с умеренным климатом [16]. Однако в таких условиях, как страны Азии и Африки с низким и средним уровнем дохода, низкое потребление кальция с пищей также играет решающую роль [18].

Хотя алиментарный рахит продолжает оставаться важной глобальной проблемой здравоохранения, в последние годы увеличилась заболеваемость наследственными формами рахита. Это можно объяснить благодаря совершенствованию молекулярных методов, которые позволили идентифицировать генетические изменения многих из этих редких форм рахита. XLHR остается наиболее распространенной наследственной формой с частотой 3,9 на 100 000 живорождений и распространенностью 1,7 на 100 000 детей [19,20,21] и негативным влиянием на качество жизни пациентов [22].

Другие наследуемые формы рахита встречаются крайне редко, и на сегодняшний день имеется мало эпидемиологических данных.

3.Костнообразование и рост скелета

Костнообразование и рост скелета — сложные, хорошо регулируемые процессы, в которых решающую роль играют многочисленные местные и системные факторы.

В детском возрасте продольный рост определяется активностью хрящей пластинки роста, расположенных в эпифизах длинных костей [23]. Хондроциты, содержащиеся в пролиферативной зоне пластинок роста, быстро делятся и организуются в столбцы, выстраивающиеся параллельно направлению роста.Часть из них позже дифференцируется в крупные гипертрофированные хондроциты, образуя гипертрофическую зону. Эти клетки подвергаются апоптозу или трансдифференцировке в остеобласты [24,25,26], оставляя пустые лакуны, которые постепенно заполняются кровеносными сосудами и остеопредшественниками, которые будут производить костный матрикс, используя хрящ в качестве основы для процесса минерализации.

Хотя полный механизм еще полностью не изучен, недавние данные свидетельствуют о том, что минерализация костей начинается в пузырьках матрикса (МВ), происходящих как из хондроцитов, так и из остеобластов, классически считающихся костеобразующими клетками [27].Ионы Ca и Pi, поглощаемые специфическими каналами, экспрессируются на MV внешней мембраны и будут кристаллизоваться с образованием гидроксиапатита; впоследствии гидроксиапатит размножается на коллагеновых фибриллах и минерализует внеклеточный матрикс.

Тканевая неспецифическая щелочная фосфатаза (ЩФ) является основным фактором производства Pi посредством деградации его субстратов, включая пирофосфат (PPi), аденозинтрифосфат (АТФ) и связанную с белком форму фосфата [28,29]. Однако роль другой фосфатазы, PHOSPHO1, недавно была выявлена ​​у мышей, хотя ее роль у людей еще предстоит выяснить [30,31].

Остеоциты, остеобласты и остеокласты являются основными типами клеток, управляющими костным метаболизмом посредством локально и системно регулируемого механизма, который неразрывно связан с гомеостазом Ca и Pi в организме.

Остеоциты считаются основными регуляторами костного метаболизма благодаря секреции как про-, так и антиостеокластогенных факторов, таких как Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand (RANK-L) [32], Macrophage Colony-Stimulator Factor ( М-КСФ) и остеопротегерин (ОПГ) [33,34].Более того, остеоциты принимают непосредственное участие в ремоделировании кости посредством регуляции склеростина, который способен подавлять образование кости [35,36], и синтеза остеопонтина (ОПН), молекулы, участвующей в процессе минерализации и кроветворении [37]. . Более того, остеоциты, по-видимому, играют центральную роль в гомеостазе Ca-Pi посредством регуляции сигнального пути витамина D [38] и экспрессии генов, связанных с фосфатом, таких как PHEX (фосфат-регулирующая нейтральная эндопептидаза) и FGF-23 (Fibroblast Фактор роста-23) [39]. С другой стороны, остеокласты участвуют в процессе ремоделирования кости; таким образом, их обычно считают «рассасывающими костную ткань» клетками. RANKL и M-CSF, преимущественно экспрессируемые в остеобластах, представляют собой два основных фактора, которые могут стимулировать дифференцировку и активность остеокластов [40]. Более того, остеобласты экспрессируют OPG, негативный регулятор дифференцировки остеокластов [41]. Костно-резорбирующая активность также напрямую ингибируется кальцитонином (CT), эндогенным гормоном, регулирующим кальций [42,43,44].Наконец, остеобласты представляют собой «костеобразующие» клетки в процессе, который регулируется широким спектром цитокинов, включая бета-трансформирующий фактор роста костного матрикса (TGF-β), костный морфогенный белок 2 (BMP-2), BMP- 4, BMP-7 и их ингибиторы инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), OPN и факторы роста фибробластов (FGF) [45].

4. Регуляция минерального гомеостаза

Ca и Pi являются двумя основными компонентами гидроксиапатита, кристаллического минерального компонента костного матрикса. Таким образом, адекватная и пропорциональная доступность Ca и Pi имеет решающее значение для правильного приобретения и поддержания костной массы и прочности [46]. Более того, как продемонстрировали Sabbagh et al., концентрация Pi напрямую участвует в регуляции пути апоптоза гипертрофических хондроцитов в пластинках роста [5].

Гомеостаз Ca и Pi регулируют три основных фактора: кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D), паратиреоидный гормон (ПТГ) и FGF23.

Кальцитриол представляет собой биоактивную гормональную форму витамина D, полученную из предшественников эргокальциферола (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3), происходящих из растительных и животных источников соответственно.В организме человека витамин D3 синтезируется в коже при облучении ультрафиолетовым излучением 7-дегидрохолестерина в эпидермисе (12).

Позднее витамин D2 и D3 транспортируются белком, связывающим витамин D, в печень, где они подвергаются 25-гидроксилированию с помощью фермента P450 CYP2R1. 25-гидроксивитамин D (25(OH)D), основной циркулирующий метаболит витамина D, достигает почек, где подвергается дальнейшему гидроксилированию с помощью 25(OH)D-1α-гидроксилазы (CYP27B1) в 1,25-дигидроксивитамин D. (1,25(OH) ₂ D) или кальцитриол [47].В тканях-мишенях кальцитриол может определять геномные и негеномные действия. Первые опосредуются взаимодействием с высокоаффинным внутриклеточным ядерным рецептором витамина D (VDR) и корецептором, ретиноидным х-рецептором (RXR) [48], тогда как негеномные действия опосредуются взаимодействием с плазматической мембраной. рецептор [49]. Одной из тканей-мишеней кальцитриола является кишечник, где этот гормон способствует всасыванию Ca и Pi [50]. Когда уровни Ca в сыворотке недостаточны, кальцитриол может также взаимодействовать с VDR, экспрессируемым на остеобластах, способствуя созреванию остеокластов и абсорбции Ca/Pi скелетной тканью [47].Синтез кальцитриола и, следовательно, уровни Ca/Pi в сыворотке увеличиваются при гипокальциемии, гипофосфатемии и ПТГ, в то время как снижаются под действием кальцитриола и FGF23 [4].

Хорошо охарактеризована роль ПТГ в минеральном гомеостазе. ПТГ вырабатывается в паращитовидных железах и служит основным регулятором сывороточного Ca и, в меньшей степени, Pi. Он действует непосредственно через ткани-мишени, кости и почки, увеличивая высвобождение кальция из запасов костей и уменьшая его экскрецию.Более того, паратгормон косвенно увеличивает всасывание Ca/Pi в кишечнике за счет стимуляции почечной 25(OH)D-1α-гидроксилазы. В почках ПТГ также вызывает быстрое удаление белка NaPi-2a из проксимальной почечной апикальной мембраны и способствует его деградации лизосомами. Таким образом, чистый эффект ПТГ заключается в повышении уровня кальция в плазме, а также в снижении Pi [51].

FGF-23, в основном продуцируемый остеобластами и остеоцитами, представляет собой основной регулятор поддержания уровня Pi в сыворотке [52].Несмотря на его экспрессию в нескольких внекостных тканях [53], недавние исследования выявили роль однопроходного трансмембранного белка, названного αKlotho, в передаче сигнала через FGFr, идентифицировав его как основного ответственного за специфичность FGFr [54]. Таким образом, только орган и ткани, которые экспрессируют как FGFr, так и Klotho, могут быть мишенями для физиологического действия FGF23. Почки являются основной мишенью для FGF23; действительно, активация FGFr приводит к удалению NaPi 2a/2c с апикальной стороны клеток проксимальных канальцев и к подавлению 25(OH)D-1α-гидроксилазы с последующим увеличением потери Pi с мочой и снижением синтеза кальцитриола. и всасывание Ca/Pi в кишечнике [55].Регуляция FGF23 сложна и включает несколько компонентов на оси кость-паращитовидная железа-почка [56]. Высокие концентрации Pi в сыворотке и кальцитриол повышают уровни FGF23 [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63], в то время как низкие уровни Ca снижают его уровни, впоследствии устраняя подавление FGF23 кальцитриола [64, 65]. Эффекты ПТГ на FGF23 не совсем ясны. Хотя модели животных и исследования in vitro показывают, что ПТГ напрямую стимулирует продукцию FGF23 [66, 67, 68, 69, 70], результаты исследований на людях противоречивы [71, 72].Кроме того, в кости выявлены посттрансляционные регуляторные механизмы, включая PHEX и кислый фосфопротеин 1 дентинной матрицы (DMP-1) [56].

Следовательно, существует сложное взаимодействие между кальцитриолом, ПТГ и FGF23 (). Понимание этих взаимодействий необходимо для понимания, диагностики и лечения рахита.

PTH/FGF23/1,25(OH) ₂ D взаимодействие.

5. Классификация и патогенез

Традиционно рахит можно разделить на две основные группы: кальципенический и фосфопенический [4].

Кальципенический рахит в первую очередь вызывается неадекватным потреблением кальция, что чаще всего связано с дефицитом витамина D. Реже кальципенический рахит возникает из-за дефектов метаболического пути витамина D или из-за резистентности тканей-мишеней к кальцитриолу. Уменьшение всасывания кальция в кишечнике приводит к активации оси паращитовидных желез и костей для сохранения концентрации кальция в крови. Результатами, опосредованными ПТГ, являются активация резорбции кости, уменьшение потери кальция почками и, наконец, уменьшение канальцевой резорбции фосфатов и гипофосфатемии [73].

Фосфопенический рахит возникает в результате дефицита/нарушения кишечной абсорбции Pi или аномальной почечной экскреции Pi, которые могут быть изолированными или частью генерализованной канальцевой дисфункции (например, синдрома Фанкони) [12,73].

Гипофосфатемия напрямую ответственна за снижение апоптоза гипертрофических хондроцитов ростовой пластинки и, как следствие, за развитие клинико-рентгенологических рахитических изменений [74]. Таким образом, несмотря на разные механизмы, гипофосфатемию можно считать общим знаменателем как кальципенического, так и фосфопенического рахита [5,74,75] (схема 1).

6. Клинические признаки

Деформации костей являются отличительным признаком рахита. Обычно они появляются в возрасте до 18 месяцев с максимальной частотой в возрасте от 4 до 12 месяцев. Преимущественно поражаются области быстрого роста костей, включая реберно-хрящевые соединения и эпифизы длинных костей.

Типы деформации костей зависят от особенностей опорно-двигательного аппарата конечностей ребенка [3]. Деформации предплечий распространены у ползающих младенцев, в то время как искривление ног (genu varum) или искривление коленей (genu valgum) чаще развиваются у малышей [73].Разноцветные признаки рахита у подростков встречаются редко и обычно проявляются неясными симптомами, такими как головная боль и боль в нижних конечностях. Тяжелый рахит может также проявляться «рахитическими четками» из-за расширения реберно-хрящевых соединений. Также сообщалось о задержке роста, выпуклости лобной части черепа, краниотабесах (мягких костях черепа), задержке прорезывания зубов и расширении родничков [73,76]; кроме того, показана повышенная предрасположенность к переломам [77].

Также могут возникать внескелетные проявления, которые включают слабость проксимальных мышц, гипотонию, раздражительность [65], гипокальциемические судороги, тетанию, ларингоспазм и, редко, кардиомиопатию [78,79].Эти состояния типичны для рахита, вызванного дефицитом витамина D, и реже наблюдаются у больных с гипофосфатемическим рахитом, особенно XLHR. Напротив, у пациентов с гипофосфатемическим рахитом могут развиваться спонтанные абсцессы зубов и дефекты эмали [4]. Сообщалось, что краниосиностоз, определяемый как преждевременное закрытие черепных швов, и мальформация Киари I проявляются у пациентов с XLHR [80,81].

7. Рентгенологические признаки

Хотя рахит поражает все метафизы, рентгенологические изменения лучше всего визуализируются на рентгенограммах быстрорастущих пластинок роста костей (т. е., колени, дистальный отдел локтевой кости или метафиз лодыжек) [3]. Эти изменения также имеют тенденцию быть более выраженными у детей ясельного возраста, чем у подростков.

Самые ранние рентгенологические признаки рахита включают потерю четкой линии, вызванную зоной временного обызвествления на границе эпифизарной пластинки роста. На поздних стадиях рахита эта зона может выглядеть изношенной («щеткообразной») или вогнутой («чашеобразной»). Метафизарная область также становится шире, чем обычно. Эпифизарные костные центры могут казаться маленькими, остеопеническими и плохо очерченными, или их появление может быть отсроченным [82].Кроме того, при кальципеническом рахите могут быть очевидны рентгенологические признаки вторичного гиперпаратиреоза, включая генерализованную остеопению, субпериостальную резорбцию кости и периостальную реакцию по диафизу [73]. В ряде случаев можно отметить патологические переломы и зоны Лузера [83]. Напротив, рентгенологические признаки гипофосфатемического рахита обычно менее выражены, и можно обнаружить утолщение коры [73]. Чтобы облегчить оценку рентгенологической тяжести рахита и ответа на лечение, был определен 10-балльный метод оценки тяжести рахита (RSS), основанный на степени истирания метафизов, вогнутости и пропорции роста. вовлечена пластина [84].

Хотя рентген повсеместно одобрен для диагностики рахита, несколько исследований пытаются определить роль других методов визуализации. Недавно было продемонстрировано, что МРТ является ценным инструментом для визуализации рахитических изменений в хряще, особенно при XLHR [85]. Однако необходимы дальнейшие исследования.

8. Лабораторные данные

При подозрении на рахит рекомендуется тщательное биохимическое исследование для быстрой постановки диагноза. Лабораторные данные могут меняться в зависимости от типа рахита и стадии заболевания.Характерные черты различных видов рахита показаны на рис.

Таблица 1

Основные признаки различных видов рахита.

Тип	Calcium	Phosphate	Alkaline Phosphatase	Pth	25 (OH) D	1,25 (OH) 2 D
Кальципенический рахит
Дефицит витамина D	L или N	L или N	H или VH	H	L	переменный
VDDR1	L	L или N	VH	H	N	L
ВДДР2	L	L или N	VH	H	N	H
Фосфопенический рахит
XLHR	N	L	H	N или H	N	L или N
АДПЧ	С	Д	В	С	С	Д
АРХР	С	Д	В	С	С	Д
ЧЧЧЧ	N	L	H	L или N	N	H

При подозрении на рахит решающее значение имеет определение ЩФ крови. Повышенная активность ЩФ может подтвердить диагноз у пациентов с деформациями костей и эпифизарным увеличением. Более того, его уровни отражают активность заболевания, представляя собой важный инструмент мониторинга лечения [3]. Недавно также была описана двухфазная связь уровня ЩФ в сыворотке крови с тяжестью genu varum у детей с витамин-D-дефицитным рахитом [86]. На схеме 2 (Схема 2) приведен пример биохимически-алгоритмического подхода к ребенку с подозрением на рахит.

9.Кальципенический рахит

9.1. Алиментарный рахит

Алиментарный рахит относится к рахиту, вызванному дефицитом витамина D и/или низким потреблением кальция. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в ХХ веке, дефицит витамина D остается одним из наиболее распространенных дефицитов питания [87], особенно у некоторых этнических меньшинств промышленно развитых стран и среди азиатского населения [88,89,90,91,92]. . представлена ​​классификация степени тяжести дефицита витамина D [8].

Таблица 2

Тяжесть дефицита 25(OH) витамина D.

Витамин D Статус	NG / ML
<30
	30-50
Дополнительные	> 50
Токсичность	>250

В литературе было предложено несколько пороговых значений дефицита витамина D. В недавнем Глобальном консенсусе по профилактике и лечению алиментарного рахита дефицит определяется как уровень витамина D ниже 30 нг/мл [8]. Риск развития рахита увеличивается при снижении концентрации витамина D в сыворотке крови и особенно высок при уровне витамина D ниже 10 нг/мл даже при достаточном потреблении кальция [93].

Диагноз алиментарного рахита основывается на клинической, рентгенологической и биохимической оценке.

Факторы риска окружающей среды могут предрасполагать детей к развитию алиментарного рахита и должны учитываться при подозрении на рахит ().

Таблица 3

Экологические факторы риска развития рахита, вызванного дефицитом витамина D.

Факторы риска окружающей среды для рахита, вызванного дефицитом витамина D

Младенчество — это возрастная группа, весьма уязвимая для дефицита витамина D. Во время беременности запасы витамина D у плода зависят исключительно от статуса витамина D у матери, и все больше научных данных свидетельствует о том, что гиповитаминоз D у матери оказывает влияние как на здоровье матери, так и на здоровье ребенка [94].Более того, у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, риск дефицита витамина D выше, чем у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании (особенно недоношенных), из-за обогащения этих продуктов минералами [95]. С другой стороны, недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении менее 1000 г, подвержены высокому риску развития рахита из-за минеральной депривации, 80% которых приходится на третий триместр [96].

Клинические признаки рахита обычно развиваются к концу первого года жизни и в течение второго года жизни; впоследствии становится малозаметным [47].Могут присутствовать как скелетные, так и внескелетные проявления, которые включают деформации костей, лобные выступы, боли в костях, рахитические четки, мышечную слабость, респираторные инфекции и симптомы, связанные с гипокальциемией [3,73,78,79]. Диффузная остеопения длинных костей может быть самым ранним рентгенологическим признаком на рентгенограммах; в тяжелых случаях могут наблюдаться истирание и чашевидные деформации метафиза, патологические переломы, зоны Лузера [3,73,82,83]. При подозрении на алиментарный рахит также рекомендуется биохимическое исследование [10].Дозы уровня 25(OH)D, PTH, ALP, Ca и Pi в сыворотке помогают подтвердить диагноз, а также дифференцировать алиментарный рахит от других причин рахита (см.) [8,97,98,99]. У большинства детей с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови составляет менее 10 нг/мл и обычно менее 5 нг/мл [73]. Уровни кальция и фосфатов в сыворотке могут быть нормальными или низкими, в то время как концентрации ЩФ и ПТГ обычно повышены.

Введение витамина D представляет собой основу алиментарного лечения рахита [9,10].Были предложены некоторые режимы; однако лечение обычно состоит из интенсивной фазы, за которой следует поддерживающая фаза [8, 9, 100]. Глобальный консенсус в отношении алиментарного рахита рекомендует назначать 2000 МЕ/сут холекальциферола пациентам в возрасте до одного года, 3000–6000 МЕ/сутки пациентам в возрасте от 1 года до 12 лет и 6000 МЕ/сутки пациентам старше 12 лет для три месяца, затем от 400 до 600 МЕ/день в поддерживающей фазе [8]. Кроме того, добавление кальция важно для предотвращения «синдрома голодных костей» [100].Маннс и др. рекомендуется пероральное введение кальция в дозе 500 мг/сут независимо от возраста и веса, с резервированием внутривенной терапии кальцием при наличии острой симптоматической гипокальциемии [8].

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем достаточного пребывания на солнце, приема добавок с витамином D, обогащения рациона питания и достаточного потребления кальция. Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием добавок витамина D (400 МЕ/день). Для детей старшего возраста рекомендуется 600 МЕ/день витамина D с пищей или добавками [8, 97, 101].

9.2. Кальций-дефицитный рахит

Кальций-дефицитный рахит, часто встречающийся в Южной Африке, Нигерии и Бангладеш, в первую очередь связан с неадекватным потреблением кальция с пищей [102]. Клинические признаки обычно проявляются после 18-месячного возраста. Концентрация 25(OH)D в сыворотке может быть нормальной или слегка сниженной, но часто сочетаются повышенные концентрации ПТГ и 1,25(OH) ₂ D. Одни только Casupplements приводят к излечению от рахита.

9.3. Витамин D-зависимый рахит

Термин «витамин D-зависимый рахит» (VDDR) относится к группе генетических заболеваний, характеризующихся ранним началом рахита из-за неспособности поддерживать адекватные концентрации активных форм витамина D или недостатка активированного витамина D. D пострецепторный ответ [11].

В настоящее время VDDR можно разделить на три категории. VDDR типа 1 (VDDR1) возникает из-за сбоя в полной активации кальцитриола из-за неспособности генерировать либо 25(OH)D (VDDR1b), либо 1,25(OH) ₂ D (VDDR1a). Вторая категория (VDDR2) характеризуется устойчивостью к кальцитриолу из-за мутаций в VDR (VDDR2a) или изменения взаимодействия VDR-ДНК (VDDR2b). VDDR3 возникает в результате аномальной инактивации метаболитов витамина D.

Поскольку гипофосфатемия является общим знаменателем всех форм рахита [5], лечение VDDR направлено на поддержание уровня кальция в сыворотке крови в среднем диапазоне, обеспечивая нормальный уровень ПТГ в сыворотке и, следовательно, коррекцию гипофосфатемии.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью биохимических анализов сыворотки и мочи, УЗИ почек и рентгенограмм [11].

9.3.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1a (VDDR1a)

VDDR1a возникает в результате биаллельных мутаций в гене CYP27B1 на хромосоме 12q13.3, который кодирует 25-гидроксивитамин D ₃ 1α-гидроксилазу. Таким образом, пациенты с VDDR1a не способны конвертировать 25(OH)D в 1,25(OH) ₂ D. Было идентифицировано около 60 различных мутаций CYP27B1 [103]. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу [73]. У детей в возрасте от 2 до 24 месяцев наблюдаются гипотония, раздражительность, тетания или судороги. Если состояние диагностируется позже, могут возникнуть переломы, деформации костей и нарушение роста [11,75]. Биохимические исследования показывают гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови. Плазматические концентрации кальцитриола низкие или неопределяемые, в то время как уровни 25(OH)D в норме или повышены [11]. Из-за блокады 1α-гидроксилазы 25-гидроксивитамином D ₃ требуется лечение кальцитриолом или 1α-гидроксивитамином D (альфакальцидолом).Можно использовать эргокальциферол, холекальциферол или 25(OH)D (кальцифедиол) [11]. Поддерживающая доза обычно ниже первоначальной, но лечение необходимо продолжать в течение неопределенного времени. Необходимо поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг/кг элементарного кальция в день) [101]. У таких детей необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом [101].

9.3.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1b (VDDR1b)

VDDR1b является очень редким заболеванием из-за мутаций потери функции в CYP2R1 со сниженной экспрессией 25-гидроксилазы.Хотя недавно была описана новая миссенс-мутация p.K242N [104], наиболее распространенной мутацией CYP2R1 является p.L99P. Некоторые исследования предполагают влияние дозы гена на фенотип рахита с более тяжелым исходом у гомозиготных пациентов. Напротив, гетерозиготные пациенты по мутации p.L99P показали лишь умеренное снижение концентрации циркулирующего 25(OH)D и менее тяжелое заболевание костей [11]. Клинические признаки VDDR1b аналогичны VDDR1a; тем не менее, фенотип заболевания, по-видимому, улучшается с возрастом, вероятно, из-за приобретения независимого от витамина D механизма (механизмов) кишечной абсорбции Ca [105].Подобно VDDR1a, у пациентов наблюдаются гипокальциемия, гипофосфатемия и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови при низких концентрациях 25(OH)D. Введение кальцифедиола, который устраняет ферментативный дефект, и добавки кальция восстанавливают витамин D и минеральный гомеостаз [106]. Лечение потребуется пожизненно.

9.3.3. Рахит, зависимый от витамина D, тип 2a (VDDR2a)

VDDR2a, или наследственный 1,25(OH) ₂ D-резистентный рахит (HVDRR), представляет собой редкую форму рахита, обусловленную двуаллельными мутациями с потерей функции в кодировке VDR. ген на хромосоме 12q13.11, вызывая резистентность костей к витамину D. Дети с VDDR2a проявляются в раннем возрасте, от двух до восьми месяцев. Клинические признаки очень похожи на другие формы VDDR, но в двух третях случаев алопеция присутствует из-за нарушения активности витамина D в цикле волосяных фолликулов [107]. Алопеция может быть частичной или полной и, по-видимому, связана с наихудшим фенотипом заболевания, с очень ранним началом гипокальциемии и плохим ответом на терапию [101,108]. Лабораторные тесты показывают низкие уровни кальция и фосфора в сыворотке и повышенные концентрации кальцитриола в сыворотке (50–1000 пг/мл).Этот вывод отличает VDDR2 от VDDR1.

На сегодняшний день не существует эффективного лечения [79,109], и наиболее признанной стратегией является насыщение нормальных рецепторов мегадозами кальцитриола и Ca. В течение первых нескольких месяцев жизни может потребоваться пероральная или внутривенная терапия кальцием для восстановления нормокальциемии и купирования вторичного гиперпаратиреоза [11]. По мере роста пораженных детей баланс кальция и витамина D меняется, и может потребоваться дополнительная терапия высокими дозами витамина D [11].Поддерживающее лечение зависит от ответа на терапию кальциферолом. Некоторые пациенты, особенно с алопецией, не реагируют на максимальную дозу кальциферола и нуждаются в длительном внутривенном введении кальция [110, 111].

9.3.4. Рахит, зависимый от витамина D, тип 2b (VDDR2b)

VDDR2b — это редкое заболевание, тесно связанное с VDDR2a. На сегодняшний день ни один конкретный ген не идентифицирован как причина VDDR2b. По-видимому, это вызвано сверхэкспрессией ядерного белка, который ослабляет транскрипцию ответного элемента ДНК, связывающего гетеродимеры RXR-VDR [11].Несмотря на различный патогенез, VDDR2b похож на VDDR2a, и лечение аналогично.

9.3.5. Витамин D-зависимый рахит типа 3 (VDDR3)

VDDR3 — редкая аутосомно-доминантная форма рахита, обусловленная миссенс-мутацией с усилением функции в гене CYP3A4 , которая приводит к повышенной и быстрой инактивации метаболитов витамина D [112]. . Несмотря на то, что было сообщено о нескольких случаях, VDDR3, по-видимому, очень похож на VDDR1 с деформациями костей как наиболее частым проявлением [112].У больных детей обнаруживается определяемая концентрация колекальциферола в сыворотке, но низкие уровни 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D, для нормализации которых требуются очень высокие дозы кальцитриола или колекальциферола (50 000 МЕ в день).

10. Фосфопенический рахит

10.1. Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит (XLHR)

XLHR является наиболее распространенной формой гипофосфатемического рахита с частотой 1:20 000 [113]. Это происходит в результате инактивирующих мутаций в гене PHEX , экспрессированном в остеоцитах и ​​одонтобластах. Это определяет повышенный синтез и секрецию FGF23, который регулирует резорбцию Pi в почечных канальцах [114]. Повышенные уровни FGF23 приводят к потере Pi почками на уровне проксимальных канальцев и снижению 1-α-гидроксилирования 25-OH витамина D [115]. С момента идентификации первой мутации PHEX в 1995 году было зарегистрировано по меньшей мере более 300 мутаций, а недавно была описана новая мутация PHEX в экзоне 22. Однако то, как мутации гена PHEX увеличивают FGF23, остается неизвестным [116].

XLHR проявляется целым рядом нарушений, от одной только гипофосфатемии до низкого роста. Лобная выпуклость является одним из начальных клинических признаков, появляющихся уже в шестимесячном возрасте. Когда дети начинают ходить, становятся очевидными другие признаки, включая вара тазобедренного сустава, вальгусную деформацию коленного сустава или вальгусную деформацию коленного сустава. Задержка роста может быть показательным признаком до 14% случаев; поэтому любой искривление ног, связанное или не связанное с плохим ростом, должно быть исследовано [117]. Зубные абсцессы или лицевой целлюлит на явно некариозных зубах встречаются часто и указывают на плохую минерализацию дентина [118].В отличие от дефицита витамина D краниотабесы, рахитические четки и переломы встречаются редко [4]. Наконец, недавние исследования показали более высокую частоту краниовертебральных аномалий, особенно краниосиностоза и мальформации Киари 1 типа [80,81].

Биохимические признаки XLHR включают гипофосфатемию, повышение ЩФ и повышенный уровень FGF23 в сыворотке [119, 120].

Диагноз XLHR следует рассматривать при наличии клинических и/или рентгенологических признаков рахита, нарушения скорости роста и гипофосфатемии, связанной с почечной недостаточностью Pi без дефицита витамина D или кальция.По возможности диагноз должен быть подтвержден генетическим тестированием. Любой член семьи первого поколения пациента с XLHR должен быть обследован на XLHR [13]. Однако примерно у одной трети зарегистрированных пациентов имеется отрицательный семейный анамнез по XLHR; у этих пациентов также рекомендуется мутационный анализ гена PHEX [121, 122]. Если генетический анализ недоступен, для подтверждения диагноза можно использовать повышенный уровень FGF23 в плазме и/или положительный семейный анамнез на XHLR [13].

Традиционное лечение XLHR включает пероральные добавки фосфатов и активного витамина D (кальцитриол или альфакальцидол). Рекомендуемые дозы варьируются от 20–60 мг/кг массы тела в день для фосфатных добавок и 20–30 нг/кг для кальцитриола или 30–50 нг/кг для альфакальцидола [13]. Традиционное лечение следует продолжать до завершения роста. Могут возникать побочные эффекты, включая нефрокальциноз и вторичный гиперпатиреоз. Нефрокальциноз, который развивается вследствие потери кальция с мочой, встречается у 30–70% пациентов с XLHR; поэтому рекомендуется периодический мониторинг Ca в моче [13].Вторичный гиперпаратиреоз является следствием длительной стимуляции паращитовидных желез добавками FGF23 и Pi и чаще всего возникает у пациентов, не получавших кальцитриол или альфакальцидол. Таким образом, для его предотвращения уровень ПТГ при традиционном лечении следует поддерживать в пределах 10–65 пг/мл [13]. Адъювантная терапия цинакалцетом, кальцимиметиком, может быть рассмотрена у пациентов с персистирующим вторичным гиперпаратиреозом. В небольшом педиатрическом исследовании было продемонстрировано, что цинакальцет эффективен в снижении уровней ПТГ и FGF23 в сыворотке [123].Однако лечение цинакальцетом не лицензировано для этого показания из-за его потенциально тяжелых побочных эффектов, таких как гипокальциемия и увеличение интервала QT [124]. Таким образом, паратиреоидэктомия должна рассматриваться у пациентов с третичным гиперкальциемическим гиперпаратиреозом [13].

Важным нововведением в лечении XLHR стало введение буросумаба (KRN23), рекомбинантного человеческого моноклонального антитела IgG1, которое нацелено на FGF23, восстанавливая почечный котранспортер Napi [14]. Европейские рекомендации, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение бурозумабом у детей старше одного года и подростков с растущим скелетом при наличии: (а) рентгенологических признаков явного заболевания костей; (б) заболевание, рефрактерное к традиционной терапии; (c) осложнение, связанное с традиционной терапией; и (d) несоблюдение традиционной терапии. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,4 мг/кг подкожно каждые две недели [13]. Буросумаб обычно хорошо переносится; Реакции в месте инъекции являются наиболее частыми побочными эффектами. Другие возможные побочные реакции включают головную боль, рвоту, гипертермию и боль в конечностях. Несмотря на его преимущества, различные аспекты бурозумаба в терапии XLHR еще предстоит изучить, и необходимы дальнейшие исследования.

В дополнение к антителам против FGF23 в настоящее время разрабатываются и другие биологические методы лечения, которые могут быть использованы в ближайшем будущем [125].У меньшинства пациентов могут быть необходимы ортопедические, стоматологические и нейрохирургические вмешательства [14].

10.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (ADHR)

ADHR вызывается активацией миссенс-мутаций в FGF23 , которые делают белок устойчивым к расщеплению конвертирующим ферментом, нацеленным на FGF23, что приводит к повышенной экспрессии FGF23 и фосфатурии [126]. Клинические данные аналогичны таковым при XLHR, особенно в детском возрасте, тогда как боль в костях, слабость и псевдопереломы чаще встречаются в подростковом возрасте [127].Кроме того, несколько исследований показали связь между дефицитом железа и тяжелыми проявлениями заболевания [128]. Лечение ADHR аналогично лечению XLHR и включает введение Pi и кальцитриола. При наличии дефицита железа следует назначать терапию железом [129].

10.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит (ARHR)

Несколько инактивирующих мутаций могут вызывать ARHR, определяя различные фенотипы заболевания.

ARHR типа 1 возникает в результате мутаций потери функции в DMP1 , что приводит к увеличению экспрессии FGF23 и нарушению минерализации скелета [130,131].

Недавно был описан тип 2 ARHR. Это происходит из-за мутаций потери функции в гене эктонуклеотида пирофосфата/фосфодиэстеразы 1 ( ENPP1 ), который регулирует путь матриксных везикул и опосредованную пирофосфатом минерализацию кости [132]. Результатом является нарушение минерализации кости, идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация, оссификация задней продольной связки позвоночника и резистентность к инсулину [133, 134]. Клинические, лабораторные и рентгенологические данные у пациентов с ARHR аналогичны таковым у пациентов с XLHR.

10.4. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH)

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией возникает в результате мутаций потери функции в гене SLC34A3 , который кодирует NaPi-2c, с последующим истощением канальцев Pi и гипофосфатемией [135,136,137]. Каждый день описывается все большее число новых мутаций в гене SLC34A3 : действительно, недавно было сообщено о пяти новых мутациях гена [138]. Хроническая потеря Pi с мочой приводит к подавлению секреции FGF23, кальцитриола и паратгормона с последующим увеличением всасывания Ca в кишечнике и вторичной гиперкальциурией, отличительной чертой HHRH.Гиперкальциурия предрасполагает к нефролитиазу и прогрессирующей почечной недостаточности [139]. Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы в детстве являются частыми проявлениями у пациентов с гомозиготными или компаундными гетерозиготными мутациями SLC34A3 . О стоматологических аномалиях обычно не сообщается. Напротив, гетерозиготные носители в более позднем возрасте проявляются идиопатической гиперкальциурией и легкой гипофосфатемией и/или повышенным уровнем кальцитриола в сыворотке крови. Заболевания костей обычно отсутствуют у этих пациентов [140].Добавка с пероральным пи может излечить рахит и представляет собой основу HHRH [141,142]. В отличие от других форм гипофосфатемического рахита следует избегать назначения кальцитриола, поскольку он повышает риск развития нефрокальциноза/рецидивирующего нефролитиаза [73].

10.5. Гипофосфатемический рахит, связанный с синдромом МакКьюна-Олбрайта/фиброзной дисплазией (MAS/FD), синдромом линейного невуса сальных желез и рахитом, индуцированным опухолью

Примерно в 50% случаев гипофосфатемический рахит может быть связан с синдромом МакКьюна-Олбрайта/фиброзной дисплазией (MAS/FD). ФД) — группа нарушений скелета, характеризующихся замещением нормальной кости фиброзной соединительной тканью в одном или нескольких участках соответственно.В этих случаях гипофосфатемический рахит вызывается избыточной продукцией FGF23 диспластическими остеогенными клетками в фиброзных поражениях; следовательно, лечение аналогично XLHR [73].

Хотя очень редко, повышенная продукция FGF23 может быть связана с мезенхимальными опухолями [143] или синдромом линейного невуса сальных желез (LNSS), что приводит к гипофосфатемии и рахиту [144].

11. Выводы

Рахит – это заболевание растущих детей, возникающее из-за недостаточной минерализации хрящей пластинки роста.Хотя гипофосфатемия обычно классифицируется как кальципенический и фосфопенический рахит, она является общим патогенетическим знаменателем всех типов рахита.

Алиментарный рахит по-прежнему остается важной глобальной проблемой; диетические, культурные, экологические и генетические факторы способствуют его частоте. Однако каждый день обнаруживаются новые мутации, вызывающие наследственные типы рахита, что ведет к лучшему пониманию основных механизмов этих заболеваний и к новым терапевтическим возможностям.

​

VDDR1: витамин D-зависимый рахит 1 типа; VDDR2: витамин D-зависимый рахит 2 типа; TmPi/GFR: канальцевая максимальная реабсорбция фосфата (TmP) до СКФ; TRP: канальцевая реабсорбция фосфата; XLHR: Х-сцепленный гипофосфатемический рахит; ARHR: аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ADHR: аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; HHRH: Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.

Вклад авторов

Написание — подготовка первоначального проекта, C.Г. и Ф.К.; написание — обзор и редактирование, компьютерная графика; надзор, Ф.К. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Примечание издателя: MDPI остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Ссылки

1.Уистлер Д. Morbo Puerile Anglorum, Quem Patrio Idiomate Indigenae Vocant the Rickets. Ex Officinâ Wilhelmi Christiani Boxii; Лугдуни Батаворум, Нидерланды: 1645. стр. 1–13. [Google Академия]2. Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу Н.Дж. Частота симптоматического дефицита витамина D. Арка Дис. Ребенок. 2006; 91: 606–607. doi: 10.1136/adc.2006.095075. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ламберт А.С., Лингларт А. Гипокальциемический и гипофосфатемический рахит. Лучшая практика.Рез. клин. Эндокринол. Метаб. 2018; 32: 455–476. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чанчлани Р., Немер П., Синха Р., Немер Л., Кришнаппа В., Сочетт Э., Сафади Ф., Райна Р. Обзор рахита у детей. почки инт. 2020;5:980–990. doi: 10. 1016/j.ekir.2020.03.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Саббах Ю., Карпентер Т.О., Демей М.Б. Гипофосфатемия приводит к рахиту за счет нарушения каспаз-опосредованного апоптоза гипертрофированных хондроцитов.проц. Натл. акад. науч. США. 2005; 102:9637–9642. doi: 10.1073/pnas.0502249102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Thacher T.D., Fischer P.R., Tebben P.J., Singh R.J., Cha S.S., Maxson J.A., Yawn B.P. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо. клин. проц. 2013; 88: 176–183. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.10.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Голдакр М., Холл Н., Йейтс Д.Г. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива.Ланцет. 2014; 383: 597–598. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60211-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К., Мичигами Т., Тиосано Д., Могол М. З., Мякити О. и др. Глобальные консенсусные рекомендации по профилактике и лечению алиментарного рахита. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2016; 101: 394–415. doi: 10.1210/jc.2015-2175. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Олгроув Дж., Шоу Н.Дж. Практический подход к дефициту витамина D и рахиту.Эндокр. Дев. 2015;28:119–133. doi: 10.1159/000381000. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гонсалес-Ламуньо Д. Гипофосфатемический рахит: алгоритм диагностики – как не ошибиться. Доп. тер. 2020; 37: 95–104. doi: 10.1007/s12325-019-01184-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хаффнер Д., Эмма Ф., Иствуд Д.М., Дуплан М.Б., Баккетта Дж., Шнабель Д., Викарт П., Бокенхауэр Д., Сантос Ф., Левченко Е. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению Х-сцепленной гипофосфатемии.Нац. Преподобный Нефрол. 2019;15:435–455. doi: 10.1038/s41581-019-0152-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Сарафф В., Надар Р., Хёглер В. Новые разработки в лечении Х-сцепленной гипофосфатемии: значение для клинического ведения. Педиатр. Наркотики. 2020;22:113–121. doi: 10.1007/s40272-020-00381-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Крео А.Л., Тачер Т.Д., Петтифор Дж.М., Стрэнд М.А., Фишер П.Р. Пищевой рахит в мире: обновление.Педиатр. Междунар. Ребенок. Здоровье. 2016; 37:84–98. doi: 10.1080/20469047.2016.1248170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Rooze S., Dramaix-Wilmet M., Mathieu F., Bally P., Yangzom D., Li JZ, Goyens P. Рост, состояние питания и признаки рахита у детей в возрасте 0–5 лет в Кашине. Болезнь Бека эндемична в Центральном Тибете. Евро. Дж. Педиатр. 2012; 171:1185–1191. doi: 10.1007/s00431-012-1699-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Джонс К.Д.Дж., Хахмайстер К.У., Хасира М., Кокс Л., Шенмакерс И., Муньи К., Насир Х.С., Хюнтен-Кирш Б., Прентис А., Беркли Дж.А. Дефицит витамина D вызывает рахит в городском неформальном поселении в Кении и связан с недоеданием. Материн. Ребенок. Нутр. 2018;14:e12452. doi: 10.1111/mcn.12452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бек-Нильсен С.С., Брок-Якобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Дженсен Т.К. Заболеваемость и распространенность алиментарного и наследственного рахита на юге Дании. Евро. Дж. Эндокринол. 2009; 160:491–497. дои: 10.1530/EJE-08-0818. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Эндо И., Фукумото С., Озоно К., Намба Н., Иноуэ Д., Окадзаки Р., Ямаути М., Сугимото Т., Минагава М., Мичигами Т. и др. Общенациональное исследование гипофосфатемических заболеваний, связанных с фактором роста фибробластов 23 (FGF23), в Японии: распространенность, биохимические данные и лечение. Эндокр. Дж. 2015; 62:811–816. doi: 10.1507/endocrj.EJ15-0275. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Рафаэльсен С., Йоханссон С., Редер Х., Бьеркнес Р. Наследственная гипофосфатемия в Норвегии: ретроспективное популяционное исследование генотипов, фенотипов и осложнений лечения.Евро. Дж. Эндокринол. 2016; 174:125–136. doi: 10.1530/EJE-15-0515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Скринар А., Дворак-Юэлл М. , Эвинс А., Мацика К., Лингларт А., Имел Э.А., Теодор-Оклота К., Сан Мартин Дж. Влияние Х-сцепленной гипофосфатемии на всю жизнь: результаты бремени болезни Опрос. Дж. Эндокр. соц. 2019;3:1321–1334. doi: 10.1210/js.2018-00365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Чагин А.С., Ньютон П.Т. Постнатальный рост скелета обусловлен нишей эпифизарных стволовых клеток: потенциальные последствия для педиатрии.Педиатр. Рез. 2020; 87: 986–990. doi: 10.1038/s41390-019-0722-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Yang G., Zhu L., Hou N., Lan Y., Wu XM, Zhou B., Teng Y., Yang X. Остеогенная судьба гипертрофических хондроцитов. Сотовый рез. 2014; 24:1266–1269. doi: 10.1038/cr.2014.111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Zhou X., von der Mark K., Henry S., Norton W., Adams H., de Crombrugghe B. Хондроциты трансдифференцируются в остеобласты в эндохондральной кости во время развития, постнатального роста и заживления переломов у мышей. Генетика PLoS. 2014; 10 doi: 10.1371/journal.pgen.1004820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Оно Н., Оно В., Нагасава Т., Кроненберг Х.М. Подмножество хондрогенных клеток обеспечивает ранние мезенхимальные предшественники в растущих костях. Нац. Клеточная биол. 2014;16:1157–1167. doi: 10.1038/ncb3067. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Ядав М.С., Симао А.М., Нарисава С., Хуэса С., Макки М.Д., Фаркуарсон С., Миллан Дж.Л. Потеря минерализации скелета при одновременном удалении функции PHOSPHO1 и щелочной фосфатазы: единая модель механизмов инициации скелетной кальцификации.Дж. Боун Шахтер. Рез. 2011; 26: 286–297. doi: 10.1002/jbmr.195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Ядав М.С., Боттини М., Кори Э., Бхаттачарья К., Кусс П., Нарисава С., Сах Р.Л., Бек Л., Фадил Б., Фаркухарсон С. и др. Дефицит минерализации скелета и нарушение биогенеза и функции везикул матрикса, происходящих из хондроцитов, у мышей с двойным нокаутом Phospho1(-/-) и Phospho1/Pi t1. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2016;31:1275–1286. doi: 10.1002/jbmr.2790. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32.Накашима Т., Хаяси М., Фукунага Т., Курата К., О-Хора М., Фэн Дж. К., Боневальд Л. Ф., Кодама Т., Вутц А., Вагнер Э. Ф. и др. Доказательства регуляции костного гомеостаза остеоцитами посредством экспрессии RANKL. Нац. Мед. 2011;17:1231–1234. doi: 10.1038/nm.2452. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Сюн Дж., Онал М., Джилка Р.Л., Вайнштейн Р.С., Манолагас С.К., О’Брайен К.А. Клетки, встроенные в матрикс, контролируют образование остеокластов. Нац. Мед. 2011;17:1235–1241. doi: 10.1038/nm.2448. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34.Харрис С.Э., МакДугалл М., Хорн Д., Вудрафф К., Циммер С.Н., Ребел В.И., Фахардо Р., Фэн Дж.К., Глухак-Хайнрих Дж., Харрис М.А. и др. Meox2Cre-опосредованное разрушение CSF-1 приводит к остеопетрозу и дефектам остеоцитов. Кость. 2012; 50:42–53. doi: 10.1016/j.bone.2011.09.038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Винклер Д.Г., Сазерленд М.К., Геогеган Дж.К., Ю.К., Хейс Т., Сконьер Дж.Е., Шпектор Д., Йонас М., Ковацевич Б.Р., Стелинг-Хэмптон К. и др. Остеоциты контролируют формирование кости с помощью склеростина, нового антагониста BMP.EMBO J. 2003; 22: 6267–6276. doi: 10.1093/emboj/cdg599. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Poole K.E., van Bezooijen R.L., Loveridge N., Hamersma H., Papapoulos S.E., Löwik C.W., Reeve J. Склеростин представляет собой отсроченный секретируемый продукт остеоцитов, который ингибирует образование кости. FASEB J. 2005; 19: 1842–1844. doi: 10.1096/fj.05-4221fje. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Стир С., Ко Ю., Форкерт Р., Лутц К., Нойхаус Т., Грюневальд Э., Ченг Т., Домбковски Д., Кальви Л.М., Риттлинг С.Р. и др. Остеопонтин является компонентом ниши гемопоэтических стволовых клеток, который негативно регулирует размер пула стволовых клеток. Дж. Эксп. Мед. 2005; 201:1781–1791. doi: 10.1084/jem.20041992. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Такаянаги Х. Остеоиммунология и влияние иммунной системы на кость. Нац. Преподобный Ревматол. 2009; 5: 667–676. doi: 10.1038/nrrheum.2009.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Гласс Д.А., И.И., Биалек П., Ан Дж.Д., Старбак М., Патель М.С., Клеверс Х., Такето М.М., Лонг Ф., МакМахон А.П., Ланг Р.А. и соавт. Каноническая передача сигналов Wnt в дифференцированных остеобластах контролирует дифференцировку остеокластов. Дев. Клетка. 2005; 8: 751–764. doi: 10.1016/j.devcel.2005.02.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Барон Р., Нефф Л., Браун В., Лувард Д., Кортой П. Дж. Избирательная интернализация апикальной плазматической мембраны и быстрое перераспределение лизосомальных ферментов и маннозо-6-фосфатных рецепторов во время инактивации остеокластов кальцитонином. Дж. Клеточные науки. 1990; 97: 439–447.doi: 10.1242/jcs.97.3.439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Самура А., Вада С., Суда С., Иитака М., Катаяма С. Регуляция рецептора кальцитонина и ответ на кальцитонин в остеокластоподобных клетках человека, полученных in vitro с использованием активатора рецептора ядерного фактора-лиганда каппаВ и макрофагального колониестимулирующего фактора . Эндокринология. 2000;141:3774–3782. doi: 10.1210/эндо.141.10.7715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Bonjour J.P. Кальций и фосфат: дуэт ионов, играющих важную роль в здоровье костей.Варенье. Сб. Нутр. 2011;30:438С–480С. doi: 10.1080/07315724.2011.10719988. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Саггезе Г., Виеруччи Ф., Продам Ф., Кардинале Ф., Четин И., Кьяппини Э., Де Анджелис Г.Л., Массари М., Миралья Дель Джудиче Э., Миралья Дель Джудиче М. и др. Витамин D в педиатрическом возрасте: консенсус Итальянского педиатрического общества и Итальянского общества профилактической и социальной педиатрии совместно с Итальянской федерацией педиатров. итал. Дж. Педиатр. 2018; 44 doi: 10.1186/s13052-018-0488-7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Хаусслер М.Р., Мангельсдорф Д.Дж., Комм Б.С., Терпенинг С.М., Ямаока К., Аллегретто Э.А., Бейкер А.Р., Шайн Дж., Макдоннелл Д.П., Хьюз М. и др. Молекулярная биология гормона витамина D. Недавняя прог. Горм. Рез. 1988; 44: 263–305. doi: 10.1016/b978-0-12-571144-9.50013-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Дзанелло Л.П., Норман А.В. Быстрая модуляция ответов ионных каналов остеобластов с помощью 1альфа,25(ОН)2-витамина D3 требует присутствия функционального ядерного рецептора витамина D.проц. Натл. акад. науч. США. 2004; 101:1589–1594. doi: 10.1073/pnas.0305802101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Christakos S., Dhawan P., Verstuyf A., Verlinden L., Carmeliet G. Витамин D: метаболизм, молекулярный механизм действия и плейотропные эффекты. Физиол. 2016; 96: 365–408. doi: 10.1152/physrev.00014.2015. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Underland L., Markowitz M., Gensure R. Кальций и фосфатные гормоны: витамин D, паратиреоидный гормон и фактор роста фибробластов 23.Педиатр. 2020; 41:3–11. doi: 10.1542/pir.2018-0065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Пикок М. Метаболизм фосфатов в норме и при болезнях. кальциф. Ткань внутр. 2021; 108: 3–15. doi: 10. 1007/s00223-020-00686-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Эгли-Спихтиг Д., Чжан М.Ю., Первад Ф. Экспрессия фактора роста фибробластов 23 повышена в нескольких органах у мышей с острым повреждением почек, вызванным фолиевой кислотой. Фронт. Физиол. 2018;9:1494. doi: 10.3389/fphys.2018.01494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54.Уракава И., Ямадзаки Ю., Шимада Т., Иидзима К., Хасэгава Х., Окава К., Фудзита Т., Фукумото С., Ямасита Т. Клото превращает канонический рецептор FGF в специфический рецептор FGF23. Природа. 2006; 444: 770–774. doi: 10.1038/nature05315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Ковесди С.П., Куорлз Л.Д. Фактор роста фибробластов-23: что мы знаем, чего мы не знаем и что нам нужно знать. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2013;28:2228–2236. doi: 10.1093/ndt/gft065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56.Гохил А., Имель Э.А. FGF23 и связанные с ним нарушения потери фосфатов. Педиатр. Эндокринол. 2019; 17:17–34. doi: 10. 17458/per.vol17.2019.gi.fgf23anddisordersphosphate. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Феррари С.Л., Бонжур Дж.П., Риццоли Р. Связь фактора роста фибробластов-23 с диетическим фосфатом и почечным фосфатом у здоровых молодых мужчин. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2005;90:1519–1524. doi: 10.1210/jc.2004-1039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Антониуччи Д.М., Ямасита Т., Портале А.А. Диетический фосфор регулирует концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке у здоровых мужчин. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2006;91:3144–3149. doi: 10.1210/jc.2006-0021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Vervloet M.G., van Ittersum F.J., Büttler R.M., Heijboer A.C., Blankenstein M.A., ter Wee P.M. Влияние потребления фосфатов и кальция с пищей на фактор роста фибробластов-23. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2011;6:383–389. doi: 10.2215/CJN.04730510. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]60.Бернетт С.М., Гунавардене С.К., Брингхерст Ф.Р., Юппнер Х. , Ли Х., Финкельштейн Дж.С. Регуляция С-концевого и интактного FGF-23 диетическим фосфатом у мужчин и женщин. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2006; 21:1187–1196. doi: 10.1359/jbmr.060507. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Колек О.И., Хайнс Э.Р., Джонс М.Д., Лесюер Л.К., Липко М.А., Киела П.Р., Коллинз Дж.Ф., Хаусслер М.Р., Гишан Ф.К. 1альфа,25-дигидроксивитамин D3 активирует экспрессию гена FGF23 в костях: последнее звено в почечно-желудочно-кишечной системе, которое контролирует транспорт фосфатов.Являюсь. Дж. Физиол. Гастроинтест. Физиол печени. 2005; 289:G1036–G1042. doi: 10.1152/jpgi.00243.2005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Ниси Х., Нии-Коно Т., Наканиши С., Ямазаки Ю., Ямасита Т., Фукумото С., Икеда К., Фухимори А., Фукагава М. Внутривенная терапия кальцитриолом повышает концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке крови. диализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом. Нефрон. клин. Практика. 2005;101:c94–c99. doi: 10.1159/000086347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Джорджиаду Э., Маркету Х., Тровас Г., Донтас И., Папайоанну Н., Макрис К., Галанос А., Папавассилиу А.Г. Влияние кальцитриола на уровень FGF23 у здоровых взрослых и его зависимость от уровня фосфатов. В Виво. 2017; 31:145–150. doi: 10.21873/invivo.11038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Родригес-Ортис М.Э., Лопес И., Муньос-Кастаньеда Х.Р., Мартинес-Морено Х.М., Рамирес А.П., Пинеда К., Каналехо А., Джагер П., Агилера-Техеро Э., Родригес М. и др. Дефицит кальция снижает циркулирующие уровни FGF23.Варенье. соц. Нефрол. 2012;23:1190–1197. doi: 10.1681/ASN.2011101006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]65. Дэвид В., Дай Б., Мартин А., Хуан Дж., Хань С., Куорлз Л.Д. Кальций регулирует экспрессию FGF-23 в костях. Эндокринология. 2013; 154:4469–4482. doi: 10.1210/en.2013-1627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Кавата Т., Иманиши Ю., Кобаяши К., Мики Т., Арнольд А., Инаба М., Нисидзава Ю. Паратиреоидный гормон регулирует фактор роста фибробластов-23 в мышиной модели первичного гиперпаратиреоза. Варенье. соц. Нефрол. 2007; 18: 2683–2688. doi: 10.1681/ASN.2006070783. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]67. Меир Т., Дурлахер К., Пан З., Амир Г., Ричардс В.Г., Сильвер Дж., Навех-Мэни Т. Гормон паращитовидной железы активирует орфанный ядерный рецептор Nurr1, вызывая транскрипцию FGF23. почки инт. 2014;86:1106–1115. doi: 10.1038/ki.2014.215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]68. Лопес И., Родригес-Ортис М.Э., Альмаден Ю., Герреро Ф., де Ока А.М., Пинеда С., Шалхуб В., Родригес М., Агилера-Техеро Э.Прямое и косвенное влияние паратгормона на циркулирующие уровни фактора роста фибробластов 23 in vivo. почки инт. 2011; 80: 475–482. doi: 10.1038/ki.2011.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]69. Лави-Мошайофф В., Вассерман Г., Меир Т., Сильвер Дж., Навех-Мэни Т. ПТГ увеличивает экспрессию гена FGF23 и опосредует высокие уровни FGF23 при экспериментальной почечной недостаточности: петля обратной связи костной паращитовидной железы. Являюсь. Дж. Физиол. Почечная физиол. 2010; 299:F882–F889. doi: 10.1152/ajprenal.00360.2010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]70.Ри Ю., Биви Н., Фэрроу Э., Лескано В., Плоткин Л.И., Уайт К.Е., Беллидо Т. Передача сигналов рецептора паратиреоидного гормона в остеоцитах увеличивает экспрессию фактора роста фибробластов-23 in vitro и in vivo. Кость. 2011; 49: 636–643. doi: 10.1016/j.bone.2011.06.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]71. Гутьеррес О.М., Смит К.Т., Барчи-Чунг А., Патель Н.М., Исакова Т., Вольф М. Инфузия паратиреоидного гормона резко снижает концентрацию фактора роста фибробластов 23 у взрослых добровольцев.клин. Варенье. соц. Нефрол. 2012;7:139–145. doi: 10.2215/CJN.06240611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]72. Бернетт-Боуи С.М., Хенао М.П., ​​Дере М.Е., Ли Х., Ледер Б.З. Влияние инфузии чПТГ(1-34) на уровни циркулирующего сывороточного фосфата, 1,25-дигидроксивитамина D и FGF23 у здоровых мужчин. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2009; 24:1681–1685. doi: 10.1359/jbmr.0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]74. Тиозано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех видов рахита.Дж. Боун Шахтер. Метаб. 2009; 27: 392–401. doi: 10.1007/s00774-009-0079-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]75. Карпентер Т.О., Шоу Н.Дж., Портейл А.А., Уорд Л.М., Абрамс С.А., Петтифор Дж.М. Рикетс. Нац. Преподобный Дис. Грунтовки. 2017;3:17101. doi: 10.1038/nrdp.2017.101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]76. Чароенгам Н., Ширвани А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья скелета и других органов: что мы должны знать. Дж. Клин. Ортоп. Травма. 2019;10:1082–1093. doi: 10.1016/j.jcot.2019.07.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]77.Серваес С., Стейтс Л., Вуд Дж., Шиллинг С., Кристиан К.В. Рахитические изменения и статус витамина D у детей раннего возраста с переломами. Скелет. Радиол. 2020;49:85–91. doi: 10.1007/s00256-019-03261-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]78. Бендик И., Фридель А., Роос Ф.Ф., Вебер П., Эггерсдорфер М. Витамин D: жизненно важный микроэлемент для здоровья человека. Фронт. Физиол. 2014;5:248. doi: 10.3389/fphys.2014.00248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]80. Вахариа Дж.Д., Мэтлок К., Тейлор Х.О., Бакеляув П.Ф., Топор Л.С. Краниосиностоз как проявление Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Педиатрия. 2018;141:S515–S519. doi: 10.1542/пед.2017-2522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]81. Ротенбухлер А., Фадель Н., Дебза ​​Ю., Баккетта Дж., Диалло М.Т., Адамсбаум С., Лингларт А., Ди Рокко Ф. Высокая частота краниального синостоза и мальформации Киари I у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR) ) Дж. Боун Майнер. Рез. 2019; 34: 490–496. doi: 10.1002/jbmr.3614. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]82. Эстрайх А.Е. Акрофиз: объединяющая концепция для понимания роста энхондральной кости и его нарушений. II. Аномальный рост. Скелет. Радиол. 2004; 33: 119–128. doi: 10.1007/s00256-003-0735-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]83. Чепмен Т., Шугар Н., Доун С., Марасиган Дж., Вамболд Н. , Фельдман К. Переломы у младенцев и детей ясельного возраста с рахитом. Педиатр. Радиол. 2010;40:1184–1189. doi: 10.1007/s00247-009-1470-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]84.Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Петтифор Дж.М., Лоусон Дж.О., Манастер Б.Дж., Рединг Дж.К. Рентгенографический метод оценки тяжести алиментарного рахита. Дж. Троп. Педиатр. 2000;46:132–139. doi: 10.1093/тропей/46.3.132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]85. Лемпицки М., Ротенбюлер А., Мерзуг В., Франки-Абелла С., Шоссен С., Адамсбаум С., Лингларт А. Особенности магнитно-резонансной томографии как суррогатные маркеры Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Горм. Рез. Педиатр.2017; 87: 244–253. doi: 10.1159/000464142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]86. Мукаи М., Ямамото Т., Такеяри С., Охата Ю., Китаока Т., Кубота Т., Ямамото К., Кидзима Э., Хасегава Ю., Мичигами Т. Щелочная фосфатаза у детей с genu varum, вызванным витамином Д-дефицитный рахит. Эндокр. J. 2021 doi: 10.1507/endocrj.EJ20-0622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]87. Рандев С., Кумар П., Гуглани В. Добавление витамина D в детском возрасте — обзор рекомендаций. Индийский Дж. Педиатр. 2018;85:194–201.doi: 10.1007/s12098-017-2476-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]88. Странд М.А., Перри Дж., Джин М., Трейсер Д.П., Фишер П.Р., Чжан П., Си В., Ли С. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Педиатр. Междунар. 2007; 49: 202–209. doi: 10.1111/j.1442-200X.2007.02343.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]89. Schnadower D., Agarwal C., Oberfield S.E., Fenoy I., Pusic M. Гипокальциемические судороги и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичным дефицитом витамина D.Педиатрия. 2006;118:2226–2230. doi: 10.1542/пед.2006-1170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]92. Атапатту Н., Шоу Н., Хёглер В. Связь между сывороточным 25-гидроксивитамином D и паратиреоидным гормоном в поисках биохимического определения дефицита витамина D у детей. Педиатр. Рез. 2013; 74: 552–556. doi: 10.1038/pr.2013. 139. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]93. Петтифор Дж. М. Пищевой рахит: патогенез и профилактика. Педиатр. Эндокринол. 2013; 10:347–353. [PubMed] [Google Scholar]94.Тандрайен К., Петтифор Дж. М. Статус витамина D у матери: значение для развития детского алиментарного рахита. Реум. Дис. клин. Н. Ам. 2012; 38: 61–79. doi: 10.1016/j.rdc.2012.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]95. Эммерсон А.Дж., Докери К.Е., Могол М.З., Робертс С.А., Тауэр С.Л., Берри Дж.Л. Статус витамина D у белых беременных женщин и младенцев при рождении и через 4 месяца в Северо-Западной Англии: когортное исследование. Материн. Ребенок. Нутр. 2018;14:e12453. doi: 10.1111/mcn.12453. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]96.Чиной А., Могол М.З., Падидела Р. Метаболическая болезнь костей у недоношенных – национальное исследование современных неонатальных и педиатрических эндокринных подходов. Акта Педиатр. 2020 г.: 10.1111/apa.15654. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]98. Комитет Института медицины (США) по пересмотру рекомендуемых норм потребления витамина D и кальция в рационе. В: Справочное потребление кальция и витамина D с пищей. Росс А.С., Тейлор С.Л., Яктин А.Л., Дель Валле Х.Б., редакторы. Издательство национальных академий; Вашингтон, округ Колумбия, США: 2011.[Google Академия]100. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М. Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринного общества Лоусона Уилкинса. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008; 122: 398–417. doi: 10.1542/пед.2007-1894. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 102. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Стрэнд М.А., Петтифор Дж.М. Пищевой рахит во всем мире: причины и будущие направления. Аня. Троп.Педиатр. 2006; 26:1–16. doi: 10.1179/146532806X

. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 103. Ким С.Дж., Каплан Л.Е., Первад Ф., Хуанг Н., Шарма А., Чой Ю., Миллер В.Л., Портейл А.А. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2007;92:3177–3182. doi: 10.1210/jc.2006-2664. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 104. Thacher T.D., Fischer P.R., Singh R.J., Roizen J., Levine M.A. Мутации CYP2R1 нарушают выработку 25-гидроксивитамина D и вызывают атипичную форму дефицита витамина D.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2015;100:E1005–E1013. doi: 10.1210/jc.2015-1746. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]105. Van Cromphaut SJ, Rummens K., Stockmans I., Van Herck E., Dijcks FA, Ederveen AG, Carmeliet P., Verhaeghe J., Bouillon R., Carmeliet G. Гены переносчиков кальция в кишечнике активируются эстрогенами и репродуктивным циклом через механизмы, независимые от рецепторов витамина D. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2003; 18: 1725–1736. doi: 10.1359/jbmr.2003.18.10.1725. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 106.Молин А., Видеманн А., Демерс Н., Кауфманн М., До Цао Дж., Мейнард Л., Дуссе Б., Журно П., Абегиль Г., Кудрей Н. и др. Витамин D-зависимый рахит типа 1B (дефицит 25-гидроксилазы): редкое состояние или неправильно диагностированное состояние? Дж. Боун Шахтер. Рез. 2017; 32:1893–1899. doi: 10.1002/jbmr.3181. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 107. Сакаи Ю., Демай М.Б. Оценка пролиферации и дифференцировки кератиноцитов у мышей с нокаутом рецептора витамина D. Эндокринология. 2000;141:2043–2049. дои: 10.1210/эндо.141.6.7515. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 108. Forghani N., Lum C., Krishnan S., Wang J., Wilson DM, Blackett PR, Malloy PJ, Feldman D. Два новых несвязанных случая наследственного рахита, устойчивого к 1,25-дигидроксивитамину D, с алопецией, возникшей в результате одного и того же романа. Нонсенс-мутация в гене рецептора витамина D. Дж. Педиатр. Эндокринол. Метаб. 2010; 23:843–850. doi: 10.1515/jpem.2010.136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 109. Fraser D., Scriver C.R. Семейные формы устойчивого к витамину D рахита.Х-сцепленная гипофосфатемия и аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D. Являюсь. Дж. Клин. Нутр. 1976; 29: 1315–1329. doi: 10.1093/ajcn/29.11.1315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 110. Takeda E., Yamamoto H., Taketani Y., Miyamoto K. Витамин D-зависимый рахит типа I и типа II. Акта Педиатр. Япония. 1997; 39: 508–513. doi: 10.1111/j.1442-200X.1997.tb03629.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 111. Чоудхури С., Джебасинг К.Ф., Ранабир С., Сингх Т.П. Семейный рахит, резистентный к витамину D: резистентность органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D.Индийский Дж. Эндокринол. Метаб. 2013;17:S224–S227. doi: 10.4103/2230-8210.119579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]112. Ройзен Дж.Д., Ли Д., О’Лир Л., Джавид М.К., Шоу Н.Дж., Эбелинг П.Р., Нгуен Х.Х., Родда С.П., Туммел К.Е., Тэчер Т.Д. и др. Мутация CYP3A4 вызывает витамин D-зависимый рахит 3 типа. J. Clin. расследование 2018; 128:1913–1918. doi: 10.1172/JCI98680. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]113. Эконс М.Дж., Фрэнсис Ф. Позиционное клонирование гена PEX: новый взгляд на патофизиологию Х-сцепленного гипофосфатемического рахита.Являюсь. Дж. Физиол. 1997; 273: 489–498. doi: 10.1152/ajprenal.1997.273.4.F489. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 115. Сако С., Ниида Ю., Сима К.Р., Такешита Ю., Исии К.А., Такамура Т. Новая мутация PHEX , связанная с рахитом, устойчивым к витамину D. Гум. Геном Вар. 2019; 6 doi: 10.1038/s41439-019-0040-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]116. Юань Б., Такайва М., Клеменс Т.Л., Фэн Дж.К., Кумар Р., Роу П.С., Се Ю., Дрезнер М.К. Аберрантная функция Phex только в остеобластах и ​​остеоцитах лежит в основе мышиной Х-сцепленной гипофосфатемии.Дж. Клин. расследование 2008; 118: 722–734. doi: 10.1172/JCI32702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]117. Ротенбюлер А., Шнабель Д., Хёглер В., Лингларт А. Диагностика, мониторинг лечения и последующее наблюдение за детьми и подростками с Х-сцепленной гипофосфатемией (XLH) Метаболизм. 2020;103:153892. doi: 10.1016/j.metabol.2019.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 118. Chaussain-Miller C., Sinding C., Wolikow M., Lasfargues JJ, Godeau G. , Garabédian M. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом, устойчивым к витамину D: профилактика путем раннего лечения 1-гидроксивитамином D.Дж. Педиатр. 2003; 142: 324–331. doi: 10.1067/mpd.2003.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 119. Карпентер Т.О., Имель Э.А., Хольм И.А., Ян де Бер С.М., Инсонья К.Л. Руководство для врачей по Х-сцепленной гипофосфатемии. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2015; 26:1381–1388. doi: 10.1002/jbmr.340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]120. Лингларт А., Биос-Дюплан М., Бриот К., Шоссен К., Эстерль Л., Гийом-Читром С., Каменицки П., Неву Дж., Прие Д., Ротенбюлер А. и др. Терапевтическое лечение гипофосфатемического рахита от младенчества до зрелого возраста.Эндокр. Соединять. 2014; 3:13–30. doi: 10.1530/EC-13-0103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]121. Gaucher C., Walrant-Debray O., Nguyen T.M., Esterle L., Garabédian M., Jehan F. Анализ PHEX в 118 родословных выявил новые генетические ключи к гипофосфатемическому рахиту. Гум. Жене. 2009; 125:401–411. doi: 10.1007/s00439-009-0631-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 122. Бек-Нильсен С.С., Бриксен К., Грэм Дж., Брусгаард К. Мутационный анализ PHEX, FGF23, DMP1, SLC34A3 и CLCN5 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом.Дж. Хам. Жене. 2012; 57: 453–458. doi: 10.1038/jhg.2012.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 123. Алон Ю.С., Леви-Оломуцки Р., Мур В.В., Стаббс Дж., Лю С., Куорлз Л.Д. Кальцимиметики как адъювантная терапия семейного гипофосфатемического рахита. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2008; 3: 658–664. doi: 10.2215/CJN.04981107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]124. Варади Б.А., Илес Дж.Н., Арисета Г., Демель Б., Идальго Г., Цзян Х., Ласкин Б., Шахинфар С., Ванде Валле Дж., Шефер Ф.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности цинакалцета у детей с хроническим заболеванием почек и вторичным гиперпаратиреозом, получающих диализ. Педиатр Нефрол. 2019; 34: 475–486. doi: 10.1007/s00467-018-4116-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 125. Вёрле С., Хеннингер К., Бонни О., Туери А., Белух Н., Хайнс Н.Е., Гуаньяно В., Селлерс В.Р., Хофманн Ф., Кнайссель М. и др. Фармакологическое ингибирование передачи сигналов рецептора фактора роста фибробластов (FGF) улучшает течение FGF23-опосредованного гипофосфатемического рахита.Дж. Боун Шахтер. Рез. 2013;28:899–911. doi: 10.1002/jbmr.1810. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 126. Уайт К. Э., Карн Г., Лоренц-Депьеро Б., Бенет-Пейдж А., Стром Т. М., Эконс М. Дж. Мутации аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита (ADHR) стабилизируют FGF-23. почки инт. 2001; 60: 2079–2086. doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00064.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 127. Эконс М.Дж., МакЭнери П.Т. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит/остеомаляция: клиническая характеристика нового почечного расстройства с потерей фосфатов.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 1997; 82: 674–681. doi: 10.1210/jcem.82.2.3765. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 128. Имел Э. А., Пикок М., Грей А. К., Пэджетт Л. Р., Хуи С. Л., Эконс М. Дж. Железо по-разному модифицирует FGF23 плазмы при аутосомно-доминантном гипофосфатемическом рахите и у здоровых людей. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2011;96:3541–3549. doi: 10.1210/jc.2011-1239. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]129. Битзан М., Гудьер П. Р. Гипофосфатемический рахит. Педиатр. клин. Н. Ам. 2019;66:179–207.doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 130. Лоренц-Депьеро Б., Бастеп М., Бенет-Пажес А., Амьер М., Вагеншталлер Дж., Мюллер-Барт У., Баденхуп К., Кайзер С.М., Риттмастер Р.С., Шлоссберг А.Х. и др. Мутации DMP1 при аутосомно-рецессивной гипофосфатемии вовлекают белок костного матрикса в регуляцию гомеостаза фосфатов. Нац. Жене. 2006; 38: 1248–1250. дои: 10.1038/ng1868. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]131. Фэн Дж. К., Уорд Л. М., Лю С., Lu Y., Xie Y., Yuan B., Yu X., Rauch F., Davis S.I., Zhang S., et al. Потеря DMP1 вызывает рахит и остеомаляцию, а также указывает на роль остеоцитов в минеральном обмене. Нац. Жене. 2006; 38: 1310–1315. дои: 10.1038/ng1905. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]132. Леви-Литан В., Гершкович Э., Авизов Л., Левенталь Н., Беркович Д., Чалифа-Каспи В., Манор Э., Буряковский С., Хадад Ю., Годинг Дж. и др. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит связан с инактивационной мутацией в гене ENPP1.Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2010; 86: 273–278. doi: 10.1016/j.ajhg.2010.01.010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]133. Rutsch F., Ruf N., Vaingankar S., Toliat M.R., Suk A., Höhne W., Schauer G., Lehmann M., Roscioli T., Schnabel D., et al. Мутации в ENPP1 связаны с «идиопатическим» инфантильным артериальным кальцинозом. Нац. Жене. 2003; 34: 379–381. doi: 10.1038/ng1221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 134. Сайто Т., Симидзу Ю., Хори М., Тагучи М., Игараси Т., Фукумото С., Фуджитаб Т.Пациент с гипофосфатемическим рахитом и окостенением задней продольной связки, вызванным новой гомозиготной мутацией в гене ENPP1. Кость. 2011;49:913–916. doi: 10.1016/j.bone.2011.06.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 135. Бергвиц К., Рослин Н.М., Тидер М., Лоредо-Ости Дж.К., Бастепе М., Абу-Захра Х., Фраппье Д., Беркетт К., Карпентер Т.О., Андерсон Д. и др. Мутации SLC34A3 у пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией предсказывают ключевую роль натрий-фосфатного котранспортера NaPi-IIc в поддержании гомеостаза фосфатов.Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2006; 78: 179–192. дои: 10.1086/499409. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]136. Лоренц-Депьеро Б., Бенет-Пейджес А., Экштейн Г., Тененбаум-Раковер Ю., Вагеншталлер Дж., Тиосано Д., Гершони-Барух Р., Альберс Н., Лихтнер П., Шнабель Д. и др. . Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене котранспортера натрия-фосфата SLC34A3. Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2006; 78: 193–201. дои: 10.1086/499410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]137.Итикава С., Соренсон А.Х., Имел Э. А., Фридман Н.Е., Гертнер Дж.М., Эконс М.Дж. Интронные делеции в гене SLC34A3 вызывают наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2006; 91:4022–4027. doi: 10.1210/jc.2005-2840. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 138. Чен А., Ро Х., Мундра В.Р., Джозеф К., Бреннер Д., Карпентер Т.О., Ризк Д.В., Бергвитц С. Описание 5 новых мутаций SLC34A3/ NPT2c, вызывающих наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.почки инт. Отчет 2019; 4: 1179–1186. doi: 10.1016/j.ekir.2019.05.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]139. Пейдж К., Бергвитц К., Яурегиберри Г., Харинараян К.В., Инсонья К. Пациент с гипофосфатемией, переломом бедренной кости и рецидивирующими камнями в почках: отчет о новой мутации в SLC34A3. Эндокр. Практика. 2008; 14: 869–874. doi: 10.4158/EP.14.7.869. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]140. Барончелли Г.И., Тоски Б., Бертеллони С. Гипофосфатемический рахит.Курс. мнение Эндокринол. Диабет Ожирение. 2012; 19: 460–467. doi: 10.1097/MED.0b013e328358be97. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 141. Павоне В., Теста Г., Джоитта Якино С., Эвола Ф.Р., Авондо С., Сесса Г. Гипофосфатемический рахит: этиология, клинические особенности и лечение. Евро. Дж. Ортоп. Surg. травматол. 2015;25:221–226. doi: 10.1007/s00590-014-1496-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 142. Jung G.H., Kim J.D., Cho Y., Chung S.H., Lee J.H., Sohn K.R. Фосфатурическая мезенхимальная опухоль 9-месячной давности, имитирующая трудноизлечимый рахит.Дж. Педиатр. Ортоп. Б. 2010; 19:127–132. doi: 10.1097/BPB.0b013e32832f59cb. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 143. Флоренцано П., Хартли И.Р., Хименес М., Рошко К., Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Остеомаляция, индуцированная опухолью. кальциф. Ткань внутр. 2021; 108: 128–142. doi: 10.1007/s00223-020-00691-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 144. Хоффман В.Х., Юеппнер Х.В., Деянг Б.Р., О’Дорисио М.С., Гивен К.С. Повышенный фактор роста фибробластов-23 при синдроме гипофосфатемического линейного сального невуса. Являюсь. Дж. Мед.Жене. А. 2005; 134: 233–236. doi: 10.1002/ajmg.a.30599. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рахит — Детская программа здоровья костей — Эндокринология — Детская больница Голизано

Что такое рахит?

Кальций и фосфор являются минералами, которые играют важную роль в поддержании костей сила. Если у ребенка проблемы с получением достаточного количества кальция и фосфора в кости, у него может развиться рахит. Только у детей может развиться рахит, хотя похожее состояние у взрослых называется остеомаляция.

Что вызывает рахит?

• Когда вокруг не хватает кальция и фосфора, кости тоже плохо растут и стать слабым. Любое состояние, которое снижает количество кальция и фосфора доступные костям, могут вызвать рахит.
• Дефицит витамина D является наиболее распространенной причиной рахита. Витамин D – это гормон, который вырабатывается организмом под воздействием солнца или принимается как витамин. Без достаточное количество витамина D, организм не в состоянии усваивать достаточное количество кальция и фосфора из еда.Если это продолжается длительное время, может развиться рахит.
• Заболевание почек. Некоторые дети рождаются с почечной недостаточностью или развиваются в ней неправильно. Если почки повреждены, слишком много кальция и фосфора может быть потеряно с мочой.
• Мальабсорбция. У некоторых детей с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта или печени проблемы с усвоением достаточного количества витамина D, кальция и фосфора из своего рациона.
• Опухоли. Существуют редкие типы опухолей, которые могут привести к чрезмерной потере почки. фосфора в мочу.Это состояние известно как индуцированная опухолью остеомаляция.
• У некоторых детей рахит может развиться в результате генетического заболевания, присутствующего при рождении. Названия этих состояний включают:
  • Х-сцепленный гипофосфатемический рахит (XLH)
  • Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
  • Витамин D-зависимый рахит типа I (известный также как недостаточность 1-альфа-гидроксилазы)
  • Витамин D-зависимый рахит II типа (также известный как резистентность к витамину D)

Каковы симптомы рахита?

• Сгибание ног
• Расширение запястий
• Сломанные кости
• Отсроченное закрытие родничков (мягких участков) черепа у младенцев
• Мягкие и мягкие кости черепа (краниотабесы)
• Плохой рост и низкий рост
• Мышечная слабость
• Мышечный спазм
• Мышечные судороги
• Конфискация

Как диагностируется рахит?

• Лабораторные анализы: Будут проводиться анализы крови и мочи для определения уровня кальция, фосфор, витамин D и другие гормоны в крови и моче
• Рентген: это может включать только один рентген запястья или рентген всего тела (скелетные опрос). На рентгенограммах могут быть обнаружены признаки рахита, в том числе «метафизарное расширение» или «рахитическая розарий”
• Генетические тесты: кровь может быть отправлена ​​на генетическое тестирование, если один из генетических диагнозов вышеперечисленное вызывает подозрение.

Как лечится рахит?

Лечение будет зависеть от типа рахита у вашего ребенка. Дефицит витамина D рахит лечат высокими дозами витамина D и кальция внутрь. Оба доступны жидкие и таблетированные формы.Некоторым пациентам будет назначено специальное лечение. форма витамина D, называемая «кальцитриол». Пациенты с рахитом из-за низкого содержания фосфора уровни могут быть обработаны фосфатом. Новые лекарства тестируются специально для лечения XLH.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить рахит у моего ребенка?

Вам следует поговорить со своим врачом, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно витамина D. Почти все младенцы должны ежедневно принимать 400 МЕ витамина в день, пока они кормят грудью или кормят грудью. прием формулы.В Рочестере и других северных городах с долгими зимами большинство детей и взрослые должны принимать добавки с витамином D, особенно зимой. Поговори со своим врачу, чтобы обсудить, что лучше для вашего ребенка.

Причины, симптомы, лечение и профилактика

Рахит — это состояние, которое ослабляет и размягчает кости у детей. Обычно это происходит у детей, которые не получают достаточного количества витамина D. Они могут не получать достаточного количества солнечного света, основного источника витамина D, или не получают достаточного количества витамина D в своем рационе.

Витамин D является неотъемлемой частью ежедневного рациона питания каждого ребенка. Это помогает их организму усваивать жизненно важные питательные вещества, такие как фосфор и кальций, из пищи. Оба эти компонента укрепляют кости вашего ребенка.

Если ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D, его организм не может поддерживать нормальный баланс уровней кальция и фосфора. Это может привести к рахиту.

Рахит приводит к нескольким типам дефектов костей у детей. Стандартным лечением рахита является добавление в рацион ребенка продуктов, богатых витамином D или кальцием.Тяжелые дефекты скелета требуют корректирующей хирургии.

Что вызывает рахит?

Рахит может быть вызван многими факторами, включая:

• Темный оттенок кожи
• Ограниченное воздействие внешнего мира
• Чрезмерное использование солнцезащитного крема на открытом воздухе
• Меньшее потребление продуктов с витамином D из-за непереносимости лактозы
• A строгая вегетарианская диета, исключающая продукты, богатые витамином D
• Целиакия, состояние, при котором ребенок не может вырабатывать или использовать витамин D

У некоторых детей рахит не вызван недостатком витамина D.Вместо этого эти дети рождаются с заболеванием, которое влияет на усвоение витамина D их организмом, например, с глютеновой болезнью.

Наследственные заболевания рахита включают:

Каковы симптомы рахита?

Симптомы рахита обычно проявляются на ранних стадиях. Младенцы могут стать более капризными и суетливыми. Их черепа также могут казаться мягче, чем обычно.

У этих маленьких детей могут быть проблемы с развитием на протяжении всей жизни.

Некоторые распространенные симптомы рахиты включают в себя:

• Задержевый рост
• Сложность, прогуливаясь и бега
• задержка моторных навыков
• тяжелая боль в ногах, позвоночнике и тазу
• ненормально изогнутые позвоночника
• кости слабости
• Большой живот
• Мышечная слабость

Рахит может размягчить растущую ткань на концах костей вашего ребенка.Он также может привести к скелетным аномалиям, в том числе:

• стук колени или поклонился (изогнутые) Ноги
• Утолщенные запястья
• Утолщенные лодыжки
• Утолщенные лодыжки
• дикие локонные суставы
• Brachbone Проекция
• Большой лбу
• Как диагностируется рахит?

  Рахит можно диагностировать при медицинском осмотре. Врач мягко надавит на кости или череп вашего ребенка, чтобы выявить любые отклонения.

  Общий диагноз рахита включает обследование:

  • Черепа.  Врач проверит, достаточно ли мягкий череп вашего ребенка. Мягкие пятна (роднички) на черепе вашего ребенка могут закрыться поздно.
  • Ножки.  У малышей иногда искривляются ноги. Врач проверит, является ли искривление ног вашего ребенка нормальным явлением или признаком рахита.
  • Сундук.  У детей с рахитом развиваются аномалии в области грудной клетки.Эти аномалии могут включать уплощение грудной клетки и выступ грудины.
  • Запястья и лодыжки.  Запястья и лодыжки детей с рахитом шире или толще, чем обычно.

  Рентгеновские снимки могут помочь врачу увидеть деформации костей. Некоторые врачи также рекомендуют анализы мочи и крови для подтверждения рахита и контроля лечения.

  Чем лечить рахит?

  Лечение рахита начинается с приема добавок витамина D и кальция. В большинстве случаев правильные добавки могут вылечить это состояние.

  Внимательно следите за дозировкой витамина D для вашего ребенка. Чрезмерное потребление витамина D может нанести вред здоровью вашего ребенка.

  Рекомендуемая суточная доза витамина D для младенцев составляет от 1000 до 2000 международных единиц.

  Рекомендуемая суточная доза кальция для детей с рахитом составляет от 1000 до 1500 миллиграммов (мг) в день. Источником могут быть как продукты, богатые кальцием, так и добавки.

  В случаях рахита, вызванного редкими наследственными заболеваниями, врачи могут назначать лекарства вместе с добавками.

  Если у вашего ребенка искривление ноги или любая деформация позвоночника, врач может порекомендовать вам фиксацию для правильной осанки вашего ребенка. В случаях тяжелой деформации скелета может потребоваться хирургическое вмешательство.

  Врач вашего ребенка может использовать рентген и анализы крови для оценки прогресса выздоровления вашего ребенка.

  Есть ли осложнения при рахите?

  Если не лечить, рахит может вызвать серьезные осложнения, в том числе:

  Ключом к профилактике рахита является сбалансированное питание вашего ребенка.Он должен включать основные витамины, минералы и белки, необходимые для здорового роста.

  Включите в свой рацион продукты, богатые витамином D, включая лосося, рыбий жир и яйца.

  Другими источниками витамина D являются:

  • Детская смесь
  • Зерновые
  • Молоко, но не молочные продукты, такие как йогурты и сыр
  • Хлеб, лучше, если он не сделан из молока
  • Апельсиновый сок 9054 дети иммигрантов и беженцев | Обзоры общественного здравоохранения
  • 1.

    Николай Т., Фукс О., фон Мутиус Э. Забота о волне беженцев в Мюнхене. N Engl J Med. 2015; 373:1593–5.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 2.

    Weise Prinzo Z, de Benoist B. Решение проблемы дефицита питательных микроэлементов среди населения, пострадавшего от чрезвычайных ситуаций. Proc Nutr Soc. 2002; 61: 251–7.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 3.

    Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 394–415.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 4.

    Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. Горм Рес Педиатр. 2016;85:83–106.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 5.

    Munns CF, Simm PJ, Rodda CP, et al. Заболеваемость рахитом из-за дефицита витамина D среди австралийских детей: исследование Австралийского отдела педиатрического надзора. Мед J Aust. 2012;196:466–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 6.

    Robinson PD, Hogler W, Craig ME, et al. Вновь возникающее бремя рахита: десятилетний опыт Сиднея. Арч Дис Чайлд. 2006; 91: 564–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 7.

    Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо Клин Proc. 2013; 88: 176–83.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 8.

    Иммигранты в Миннесоту по региону и выбранной стране рождения. Департамент администрации штата Миннесота. Отдел географического и демографического анализа, 2010 г. (на http://www.mba.state.mn.us/resource.html?Id=16496 По состоянию на 28 2011 г.)

  • 9.

    Модгил Г., Уильямс Б., Окли Г., Беррен К.П. Высокая распространенность сомалийского населения среди детей с дефицитом витамина D в Великобритании. Арч Дис Чайлд. 2010;95:568–9.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 10.

    Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Рахит с дефицитом витамина D среди детей в Канаде. CMAJ. 2007; 177: 161–6.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 11.

    Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу, Нью-Джерси. Частота симптоматического дефицита витамина D. Арч Дис Чайлд. 2006; 91: 606–7.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 12.

    Ашраф С., Могол М.З. Распространенность рахита среди детей неевропеоидной расы. Арч Дис Чайлд. 2002; 87: 263–4.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 13.

    Голдакр М., Холл Н., Йейтс Д.Г. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива. Ланцет. 2014; 383: 597–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 14.

    Basatemur E, Sutcliffe A. Частота гипокальциемических судорог из-за дефицита витамина D у детей в Соединенном Королевстве и Ирландии. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:E91–5.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 15.

    Ахмед С.Ф., Фрэни С., Макдевитт Х. и др. Последние тенденции и клинические признаки дефицита витамина D у детей в детской больнице в Глазго. Арч Дис Чайлд. 2011;96:694–6.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 16.

    Этническая принадлежность и национальная идентичность в Англии и Уэльсе: 2011 г. Управление национальной статистики. (на http://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/cultureidentity/ethnicity/articles/ethnicityandnationalidentityinenglandandwales/2012-12-11, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

  • 17.

    Statistiken und Studien zu Einwanderern und Einwanderung в Германии. Statistisches Bundesamt, 2015 г. (http://de.statista.com/themen/46/einwanderung/, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

  • 18.

    Migration, Australia, 2014–2015. Австралийское бюро статистики, 2016 г. (по адресу http://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/mf/3412.0/, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

  • 19.

    Beck-Nielsen SS, Brock -Джейкобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Дженсен Т.К. Заболеваемость и распространенность алиментарного и наследственного рахита на юге Дании.Евр Дж Эндокринол. 2009; 160:491–7.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 20.

    Бек-Нильсен С.С., Дженсен Т.К., Грэм Дж., Бриксен К., Брок-Якобсен Б. Пищевой рахит в Дании: ретроспективный обзор медицинских карт детей с 1985 по 2005 год. Eur J Pediatr. 2009; 168:941–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 21.

    Бонет Алкаина М., Лопес Сегура Н., Бесора Англерилл Р., Эрреро Перес С., Эстебан Торне Э., Зайдель Падилья В.Рахит у иммигрантов из Азии в период полового созревания. Особый педиатр. 2002; 57: 264–7.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 22.

    Гинат-Исраэли Т., Драницки З., Штраус У. Алиментарный рахит у младенцев, иммигрирующих в Израиль из Эфиопии. Isr Med Assoc J. 2003; 5: 291–2.

    ПабМед Google Scholar

  • 23.

    Bassil D, Rahme M, Hoteit M, Fuleihan Gel H. Гиповитаминоз D на Ближнем Востоке и в Северной Африке: распространенность, факторы риска и влияние на исходы.Дерматоэндокринология. 2013;5:274–98.

    Артикул Google Scholar

  • 24.

    Банайе С.М. Пищевой рахит и дефицит витамина D — связь с исходами очень тяжелой пневмонии у детей: проспективное когортное исследование. Педиатр Пульмонол. 2009;44:1207–15.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 25.

    Наджада А.С., Хабашнех М.С., Хадер М. Частота алиментарного рахита среди госпитализированных младенцев и его связь с респираторными заболеваниями.J Trop Педиатр. 2004; 50: 364–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 26.

    Бенер А., Хоффманн Г.Ф. Пищевой рахит у детей в стране, богатой солнцем. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:410502.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 27.

    Аль-Атави М.С., Аль-Алван И.А., Аль-Мутаир А.Н., Тамим Х.М., Аль-Джурайян Н.А. Эпидемиология алиментарного рахита у детей.Саудовская J Kidney Dis Transpl. 2009;20:260–5.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 28.

    Фида Н.М. Оценка алиментарного рахита в Западной Саудовской Аравии. Saudi Med J. 2003; 24: 337–40.

    ПабМед Google Scholar

  • 29.

    Beser E, Cakmakci T. Факторы, влияющие на заболеваемость рахитом, вызванным дефицитом витамина D, и первичная защита. East Afr Med J. 1994; 71: 358–62.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 30.

    Thacher TD, Fischer PR, Isichei CO, Zoakah AI, Pettifor JM. Профилактика алиментарного рахита у нигерийских детей с помощью пищевых добавок с кальцием. Кость. 2012;50:1074–80.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 31.

    Мухе Л., Лулсегед С., Мейсон К.Е., Симоес Э.А. Исследование случай-контроль роли алиментарного рахита в риске развития пневмонии у эфиопских детей.Ланцет. 1997; 349:1801–4.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 32.

    Braithwaite V, Jarjou LM, Goldberg GR, Jones H, Pettifor JM, Prentice A. Последующее исследование гамбийских детей с рахитоподобными деформациями костей и повышенным уровнем FGF23 в плазме: возможные этиологические факторы. Кость. 2012;50:218–25.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 33.

    Аггарвал В., Сет А., Анеджа С. и др. Роль дефицита кальция в развитии алиментарного рахита у индийских детей: исследование случай-контроль. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3461–6.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 34.

    Craviari T, Pettifor JM, Thacher TD, Meisner C, Arnaud J, Fischer PR. Рахит: обзор и будущие направления, с особым упором на Бангладеш. Краткое изложение встречи Группы по борьбе с рахитом, Дакка, 26–27 января 2006 г.J Health Popul Nutr. 2008; 26:112–21.

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 35.

    Карим Ф., Чоудхури А. М., Гани М.С. Экспресс-оценка распространенности клинического рахита нижних конечностей в Бангладеш. Здравоохранение. 2003; 117: 135–44.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 36.

    Thacher TD, Fischer PR, Strand MA, Pettifor JM. Пищевой рахит в мире: причины и будущие направления.Энн Троп Педиатр. 2006; 26:1–16.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 37.

    Priemel M, von Domarus C, Klatte TO, et al. Дефекты минерализации костей и дефицит витамина D: гистоморфометрический анализ биоптатов костей гребня подвздошной кости и циркулирующий 25-гидроксивитамин D у 675 пациентов. Джей Боун Шахтер Рез. 2010;25:305–12.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 38.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Chan GM. Исследование случай-контроль факторов, связанных с алиментарным рахитом у нигерийских детей. J Педиатр. 2000; 137: 367–73.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 39.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, et al. Сравнение кальция, витамина D или того и другого при алиментарном рахите у нигерийских детей. N Engl J Med. 1999; 341: 563–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 40.

    Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582S–6.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 41.

    Кэшман К.Д., Доулинг К.Г., Скрабакова З. и др. Стандартизация данных о 25-гидроксивитамине D в сыворотке четырех образцов северного населения с использованием протоколов Программы стандартизации витамина D: проливая новый свет на статус витамина D у жителей северных стран. Scand J Clin Lab Invest. 2015; 75: 549–61.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 42.

    Mughal MZ, Salama H, Greenaway T, Laing I, Mawer EB. Урок недели: ярко выраженный рахит, связанный с длительным грудным вскармливанием без приема витамина D. БМЖ. 1999; 318:39–40.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 43.

    Эггемуэн А.Р., Кнутсен К.В., Дален И., Дженум А.К. Статус витамина D у недавно прибывших иммигрантов из Африки и Азии: поперечное исследование детей, подростков и взрослых из Норвегии.Открытый БМЖ. 2013;3, e003293.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 44.

    Andersen R, Molgaard C, Skovgaard LT, et al. Дети и взрослые пакистанских иммигрантов в Дании имеют крайне низкий статус витамина D. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 625–34.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 45.

    Mutch RC, Cherian S, Nemba K, et al.Третичная педиатрическая клиника для беженцев в Западной Австралии: анализ первых 1026 детей. J Педиатр Здоровье ребенка. 2012; 48: 582–7.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 46.

    Hogler W. Осложнения дефицита витамина D от плода к ребенку: одна причина, одно предотвращение, но кто несет ответственность? Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29:385–98.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 47.

    Ислам М.З., Вильякайнен Х.Т., Карккайнен М.Ю., Саарнио Э., Лайтинен К., Ламберг-Аллардт С. Распространенность дефицита витамина D и вторичного гиперпаратиреоза зимой у иммигрантов из Бангладеш и Сомали и этнических финок в пременопаузе: связь с минеральной плотностью костей предплечья . Бр Дж Нутр. 2012; 107: 277–83.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 48.

    Мадар А.А., Стене Л.С., Мейер Х.Э. Статус витамина D среди матерей-иммигранток из Пакистана, Турции и Сомали и их младенцев, посещающих детские клиники в Норвегии. Бр Дж Нутр. 2009; 101:1052–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 49.

    Martin CA, Gowda U, Renzaho AM. Распространенность дефицита витамина D среди темнокожего населения в зависимости от стадии миграции и региона рождения: метаанализ. Питание. 2016; 32:21–32.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 50.

    Кадарио Ф., Савастио С., Маньяни С. и др.Высокая распространенность дефицита витамина D у местных матерей и новорожденных на севере Италии по сравнению с мигрантами: призыв к действию с более сильной программой профилактики. ПЛОС Один. 2015;10, e0129586.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 51.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. Полезность клинических признаков для выявления активного рахита. Энн Троп Педиатр. 2002; 22: 229–37.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 52.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Рентгенологический метод оценки тяжести алиментарного рахита. J Trop Педиатр. 2000;46:132–9.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 53.

    Moy RJ, McGee E, Debelle GD, Mather I, Shaw NJ. Успешные действия общественного здравоохранения по снижению случаев симптоматического дефицита витамина D. Арч Дис Чайлд. 2012;97:952–4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 54.

    Озкан Б., Донерей Х., Каракан М. и др. Распространенность рахита, вызванного дефицитом витамина D, в восточной части Турции. Eur J Педиатр. 2009; 168: 95–100.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 55.

    Хатун С., Озкан Б., Берекет А. Дефицит витамина D и профилактика: опыт Турции. Акта Педиатр. 2011; 100:1195–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

  Рахит: история болезни, патофизиология, эпидемиология

  Автор

  Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF  Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

  Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

  Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

  Соавтор (ы)

  Фрэнк Р. Грир, доктор медицины  , профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Висконсина; Профессор (филиал) наук о питании Колледжа сельского хозяйства и наук о жизни Университета Висконсина; Лечащий врач неонатологии, Центр перинатальной помощи, госпиталь Меритер

  Франк Р. Грир, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество

  Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

  Лоуренс Финберг, доктор медицины  Клинический профессор кафедры педиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Медицинская школа и Медицинская школа Стэнфордского университета

  Лоуренс Финберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

  Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

  Редакционная коллегия специалистов

  Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

  Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

  Главный редактор

  Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP  Профессор педиатрии, Медицинский колледж Джорджии, Университет Джорджии Риджентс; Заведующий отделением неонатологии, директор программы стипендий в области неонатальной и перинатальной медицины, директор по транспорту/ЭКМО/питанию, заместитель председателя по клиническим исследованиям, отделение педиатрии, Детская больница Джорджии

  Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP является членом следующие медицинские общества: Академия питания и диетологии, Американская академия педиатрии, Американская ассоциация содействия развитию науки, Американское педиатрическое общество, Американское общество питания, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество педиатрических исследований, Южное педиатрическое общество. Research

  Раскрытие информации: Работа(d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или доверенного лица для: Nestle
  Работа(d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Nestle
  Получил доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: Nestle.

  Дополнительные участники

  Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF  Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

  Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

  Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

  Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций | Педиатрия

  В редакцию:

  Мы с большим интересом прочитали обзорную статью Misra et al. в Pediatrics. (1) по ведению и лечению дефицита витамина D. Авторы сообщили, что симптоматическую гипокальциемию с тетанией или судорогами следует лечить внутривенно. 10% глюконат кальция связывают, при необходимости, с кальцитриолом до нормализации уровня кальция в сыворотке крови.

  Недавно в нашу больницу поступил 10-месячный мальчик с генерализованным приступом (длительностью около 3 минут) с нормальной температурой. Клиническое обследование показало большой передний родничок, выпуклость лобной кости без признаков дисморфии, черепно-мозговую травму и гипотонию. Лабораторные результаты выявили тяжелую гипокальциемию (4,3 мг/дл), гипофосфатемию (3,1 мг/дл), повышение уровня щелочной фосфатазы (2031 ЕД/л; нормальные значения 80-645 ЕД/л), паратгормона (189 пг/мл, нормальные значения 10). -65 пг/мл) и 1,25-дигидроксивитамин D (181.8 пг/мл; нормальные значения 20-80 пг/мл) и сниженные уровни 25-гидроксивитамина D (12,8 нг/мл; «желательные уровни» > 20 нг/мл) (2). Ребенок иммигрировал в Италию из Северной Африки, и его кормили исключительно грудью без добавок витамина D. Рентгенограммы запястья и колена подтвердили рахит дефицита витамина D. Администрация и.в. 10% глюконат кальция (при поступлении 1440 мг; через 24 ч 1250 мг; через 48 ч 960 мг; в пересчете на элементарный кальций в сутки) с последующим пероральным приемом кальция в виде карбоната (48 ч 500 мг; 72 ч 1000 мг; в пересчете на элементарный кальций в сутки). сутки) на фоне лечения холекальциферолом (5000 МЕ в сутки, начиная с 24 ч) быстро восстанавливалась нормокальциемия (24 ч, 6.8 мг/дл; 48 ч, 7,6 мг/дл; 72 часа, 8,6 мг/дл). Через девять дней лечения уровни паратиреоидного гормона и 25-гидроксивитамина D нормализуются (31,4 пг/мл и 50,7 нг/мл соответственно).

  По нашему мнению, метаболиты витамина D, такие как кальцитриол, следует использовать при наличии дефекта метаболизма витамина D или гипопаратиреоидного состояния; их использование при рахите, вызванном дефицитом витамина D, может быть врачебной ошибкой (3, 4). Наши данные ясно показали эффективность холекальциферола в восстановлении нормокальциемии и нормального статуса витамина D.Фактически, как также предположил Холик (4), кальцитриол усиливает активность 25-гидроксивитамина D-24-гидроксилазы (CYP24R) с усилением деградации как 25-гидроксивитамина D, так и 1,25-дигидроксивитамина D.

  Таким образом, лечение холекальциферолом эффективно и экономично для нормализации гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D, и нет четких показаний к применению кальцитриола при этой форме рахита.

  Джампьеро Игли Барончелли, доктор медицины, отделение педиатрии, С.Университетская больница Кьяра Via Roma, 67 56126 Пиза, Италия [email protected]

  Сильвано Бертеллони, доктор медицинских наук, отделение педиатрии, Университетская клиника С. Кьяра Виа Рома, 67 56126 Пиза, Италия

  Francesco Vierucci, M.D. Отделение педиатрии, Университетская клиника S. Chiara Via Roma, 67 56126 Пиза, Италия

  Ссылки

  1.Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринологического общества Лоусона Уилкинса.Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008;122(2):398-417

  2.Вагнер С.Л., Грир Ф.Р.; Секция грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008;122(5):1142-1152

  3. Уортон Б., епископ Н. Рикетс. Ланцет. 2003;362(9393):1389-1400

  4.Холик МФ. Дефицит витамина D. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281

  Конфликт интересов:

  Не объявлено

  Рахит: причины, диагностика и лечение

  Рахит: причины, диагностика и лечение

  Что такое рахит?

  Рахит — это заболевание, поражающее костную систему детского организма. Чаще всего рахит диагностируется у детей в возрасте до 5 лет.

  Что является причиной рахита?

  Существуют две известные причины рахита, в том числе:

  Врожденный

  Это рахит, которым страдает ребенок при рождении.Дефицит витамина D в крови матери приводит к нехватке указанного витамина у ребенка. Поскольку витамин D является важным компонентом формирования и структуры костей, его недостаточное количество приводит к тому, что у ребенка развиваются кости, которые деформируются.

  Дефицит витамина D в рационе

  У детей с недостаточным потреблением кальция в рационе, как правило, со временем развиваются симптомы рахита.

  Отсутствие солнечного света

  Солнечный свет играет жизненно важную роль в образовании витамина D, который, в свою очередь, отвечает за укрепление костей ребенка.У детей, которые не получают должного воздействия солнечного света, очень слабые кости.

  Каковы признаки и симптомы рахита?

  · Деформированные кости (искривление ног)

  · Чрезвычайно слабые кости, склонные к переломам

  · Низкорослый рост

  · Деформированный сундук (голубиный сундук)

  · Деформированный череп (выпуклость черепа или выступающий лоб)

  · Деформация таза

  · Тетания (спазм мышц всего тела)

  · Рахитические четки (ребра в форме бусин)

  · Расширение запястья

  Как диагностировать рахит?

  Есть несколько способов, которые помогают нам диагностировать рахит у пациента, в том числе:

  Признаки и симптомы

  Если вы подозреваете, что ребенок может страдать рахитом, обратите внимание на типичные признаки и симптомы этого состояния у пациента, такие как искривление ног.

  Витамин D и кальций

  Во многих случаях рахита больным является человек с дефицитом витамина D, поэтому необходимо проверить уровень витамина D и кальция в крови ребенка.

  Образ жизни

  Задавайте вопросы и собирайте информацию об образе жизни пациента. Люди, которые в основном остаются в помещении, как правило, проявляют симптомы рахита из-за отсутствия воздействия солнечного света.

  Как мы лечим рахит у пациента?

  Для лечения рахита применяют следующие методы:

  Диета : Повышенное потребление кальция в рационе.

  Пищевые добавки : Повышенное потребление витамина D в виде пищевых добавок.

  Солнечный свет : Рекомендовать пациенту активный отдых на свежем воздухе, чтобы увеличить воздействие солнечного света.

   

  Детские болезни и инфекции

  Розеола

  Краснуха

  Гемолитическая болезнь

  Оральный дрозд

  МОРАГ

  Крупа

  Муковисцидоз

  Целиакия

  Импетиго

  Респираторно-синцитиальный вирус

  Полиомиелит

  Инфекция розового глаза

  Болезни рук, ящура и рта

  Коклюш

  Синдром пощечины

  Инфекция внутреннего уха

  Ветряная оспа

  Врожденный порок сердца

  Рахит

  Синдром ломкой Х-хромосомы

  Болезнь Кавасаки

  СДВГ

  Синдром Вильямса

  .