Острый аппендицит у детей — клиника «Добробут»

Клиническое течение острого аппендицита у детей более тяжелое, чем у взрослых. Острый аппендицит сложно диагностировать, после него быстрее развиваются осложнения. Поэтому при первых болях в животе необходимо обращаться к врачу. Об особенностях возникновения острого аппендицита у детей, симптомах и лечении заболевания в статье врача детского хирурга высшей категории МС «Добробут» Высоцкого Игоря Анатольевича.

Что родителям важно знать об остром аппендиците у детей?

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Это самое распространенное заболевание у детей, требующее неотложной хирургической помощи. Острым аппендицитом могут страдать дети всех возрастов. Довольно редко заболевание встречается у малышей до года благодаря анатомо-физиологическим особенностям строения аппендикса и характеру питания (жидкая пища). Чаще всего заболевание диагностируется в возрасте 8-12 лет.

Клиническая картина острого аппендицита у детей зависит от индивидуальной реакции организма, анатомических особенностей расположения аппендикса и возраста ребенка. Диагностировать аппендицит у малышей достаточно сложно, особенно в раннем возрасте. Это объясняется тем, что детки еще не могут четко сформулировать свои жалобы, понятно выразить свою реакцию при осмотре и манипуляциях врача. Поэтому важно, чтобы врач-хирург досконально владел методикой обследования, имел достаточный опыт диагностики и лечения заболевания, а также мог наладить доверительный контакт с ребенком.

Основные признаки острого аппендицита: на что обратить внимание?

1. Вас должно насторожить изменение общего состояния ребенка. Он может стать вялым, у него может наблюдаться сонливость и снижение аппетита. Ребенок, особенно в раннем возрасте, напротив, может быть беспокойным.
2. Основным признаком острого аппендицита являются боли в животе. Они могут возникать как в проекции аппендикса, так и в околопупочной области (у младшей возрастной группы). Ребенок также может жаловаться на боль в подреберной области справа, поясничной, проекции мочевого пузыря и других, в зависимости от расположения отростка и развития осложнений.
3. Повышается температура тела от 37С до 38-40С (у детей раннего возраста и при развитии осложнений).
4. Рвота (как однократная, так и многократная у детей младшего возраста) также может служить признаком острого аппендицита.
5. Обратите внимание на задержку стула либо его разжижение. Заболевание может проявиться таким симптомом при тазовом расположении аппендикса.
6. При перечисленных выше симптомах у ребенка напряжены мышцы живота.
   7. Острый аппендицит проявляет себя увеличением количества лейкоцитов в крови.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит у детей лечится только оперативно. Решение об операции принимается после дополнительного обследования ребенка, а самой операции предшествует предоперационная подготовка.

Известны открытые (классические) и лапароскопические (малоинвазивные) методики выполнения операций. Золотым стандартом при лечении острого аппендицита и его осложнений во всем мире на сегодняшний день являются лапароскопические операции. Малоинвазивные операции позволяют значительно сократить сроки лечения, являются наименее травматичным методом, заметно снижают риск развития спаечной болезни, обладают и другими преимуществами.

Как проходит восстановление после операции?

Период восстановления длится 1-2 месяца и зависит от выбранного метода хирургического лечения, формы острого аппендицита и выраженности осложнений. В послеоперационный период возможно применение антибактериальной, дезинтоксикационной, обезболивающей физиотерапии. Для предотвращения осложнений в период реабилитации рекомендуется ограничивать физическую нагрузку, соблюдать диету с постепенным ее расширением. После антибактериальной терапии назначается прием пробиотиков, а при деструктивных формах заболеваниях проводится профилактика спайкообразования.

Важно знать!

Не давайте ребенку обезболивающие препараты при любых болях в животе. Возможно применение спазмолитика (но-шпа, риабал и т.д.). Если же спазмолитик не принес облегчения состояния, и боли в животе не проходят в течение часа, необходимо тут же показать ребенка специалисту – педиатру либо детскому хирургу.

Чтобы записаться на прием к врачу, свяжитесь с контакт-центром МС «Добробут»: 044 495 2 888 или 097 495 2 888.

Статью подготовил детский врач-хирург высшей категории Высоцкий Игорь Анатольевич.

Острый аппендицит у детей – клинические рекомендации

Клинические рекомендации по острому аппендициту у детей описывают алгоритм действий врача по диагностике, лечению и профилактике заболевания и помогают ему быстро принимать правильные клинические решения.

 

Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, препятствуют принятию решений о необоснованных вмешательствах и, таким образом, способствуют повышению качества медицинской помощи. В данных клинических рекомендациях не рассматриваются вопросы лечения различных форм аппендикулярного перитонита.

 

Определение, эпидемиология, характеристика острого аппендицита

 

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (классифицируется по МКБ-10 в К. 35). Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

 

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

 

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается у детей старше 7 лет, у детей до 3-х лет частота его возникновения не превышает 8 %. Пик заболеваемости приходится на возраст 9–12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше 1 года.

 

Классификация

 

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.

 

Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

 

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

– Недеструктивный (простой, катаральный).

– Деструктивный:

• флегмонозный;
• гангренозный.

 

Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.

 

Анатомические особенности

 

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства.

 

Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

 

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются следующие типы его локализации.

 

Наиболее часто (до 45 %) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

 

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10 % больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

 

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20 % больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

 

Латеральное положение отростка отмечено в 10 % случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

 

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15 % случаев. Отросток направлен к средней линии, его верхушка обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

 

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

 

Клиническая картина острого аппендицита

 

Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3-х лет.

 

У детей старше 3-х лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.

 

Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.

 

Температура тела в первые часы бывает нормальной или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

 

Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.

 

Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон: дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.

 

При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметно отставание в дыхании ее правой половины.

 

Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота, которую проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки.

 

Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.

 

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94–95 %), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86–87 %) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина–Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6–7 лет и не являются постоянными (55–58 %). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.

 

Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.

 

При длительном отсутствии стула (более 24 ч) показано выполнение очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.

 

В ряде случаев при трудностях в диагностике полезно провести ректальное пальцевое исследование, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка или наличии инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

 

Особенности клинической картины у детей младшего возраста

 

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.

 

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38–39 °С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).

 

Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

 

У детей раннего возраста отмечаются отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда сложно выявить при беспокойстве ребенка.

 

Общее правило в диагностике острого аппендицита у детей: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут отсутствовать.

 

Диагноз

 

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинстве случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это, обязательно проведение ряда диагностических исследований.

 

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15–10×10*9 / мл) со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ.

 

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение УЗИ, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать клиническую картину, схожую с острым аппендицитом. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

 

УЗИ позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

 

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

 

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1 / 3 больных выявить истинную причину болей в животе.

 

При сомнениях в диагнозе необходимы госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 ч. Осмотр проводят каждые 2 ч, о чем делают запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 ч наблюдения диагноз не удается исключить, показано оперативное вмешательство.

 

Дифференциальный диагноз

 

Проводят с рядом заболеваний, при которых могут наблюдаться острые боли в животе.

 

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны, и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

 

Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

 

Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.

 

Абдоминальный синдром болезни Шенлейна–Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна–Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.

 

Почечная колика, особенно при поражении правой почки, может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, УЗИ почек и мочевых путей дают возможность установить правильный диагноз.

 

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. УЗИ в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию.

 

Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.

 

Лечение детей с острым аппендицитом

 

Лечение острого аппендицита только оперативное.

 

Показания к экстренному хирургическому лечению

 

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано при:

• установлении диагноза острого аппендицита;
• невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 ч.

 

Предоперационная подготовка и обезболивание

 

Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38 ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводятся коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 ч.

 

Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

 

Перед оперативным вмешательством в составе премедикации или, что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводят антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I– II поколения: цефазолин 20–30 мг / кг, цефуроксим 20–30 мг / кг, полусинтетические пенициллины: коамоксиклав 25 мг / кг.

 

Оперативное лечение

 

Операцию по поводу острого аппендицита проводит квалифицированный врач отделения, а по дежурству – старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.

 

В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет провести полную ревизию органов брюшной полости. Она сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту.

 

Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило своего значения. Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.

 

Традиционная аппендэктомия

 

Выполняют разрез в правой подвздошной области по МакБурнею–Волковичу–Дьяконову. Слепую кишку с червеобразным отростком выводят в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2–0–3–0, брыжейку перевязывают и отсекают.

 

Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3–0–4–0.

 

На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.

 

Если червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают. Операционную рану послойно ушивают наглухо.

 

Лапароскопическая аппендэктомия

 

Для ее проведения необходимо соблюдать ряд условий:

• наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
• наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
• наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.

 

Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит выраженность спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.

 

Для проведения вмешательства используют 3-миллиметровые инструменты у детей до 3–4-х лет и 5- и 10-миллиметровые у детей старшего возраста.

 

Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и над лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривают полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.

 

При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами проводят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.

 

При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.

 

Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.

 

На расстоянии 5–6 мм от лигатуры проводят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости, а троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

 

Послеоперационное лечение

 

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I–II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Можно использовать только цефалоспорины III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4–5 суток.

 

Обезболивание после традиционной аппендэктомии требуется на протяжении 2–3-х суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции.

 

Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2–3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.

 

На 4–5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное УЗИ, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картине периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппендэктомии и на 4–5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан.

 

Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц.

 

Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.

2013 г.

Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей

Paediatric surgery.Ukraine.2020.3(68):28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Русак П. С.^1,2, Толстанов О. К.¹, Рыбальченко В. Ф.¹, Стахов В. В.², Волошин Ю. Л.^2
1Национальная медицинская академия послоедипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
²КНП «Житомирская областная детская клиническая больница» Житомирского областного совета, Украина

Для цитирования: Русак ПС, Толстанов ОК, Рыбальченко ВФ, Стахов ВВ, Волошин ЮЛ. (2020). Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Хирургия детского возраста. 3(68): 28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Статья поступила в редакцию 25.08.2020 г., принята к печати 09.09.2020 г.

Цель: проанализировать результаты лечения детей с острым аппендицитом и усовершенствовать алгоритм оказания помощи.
Материалы и методы. Исследование основывается на результатах лечения 269 детей с острым аппендицитом и его осложнениями, которые находились на лечении в период 2019–2020 гг.; микробиологическая часть работы проанализирована на 2334 бактериологических посевах у больных с острым аппендицитом в период 1997–2019 гг.; 239 патогистологических исследованиях удаленных аппендиксов в период 2019–2020 гг.
Результаты. Группы разделены в соответствии с разными методиками проведения аппендэктомии: 122 ребенка оперированы лапароскопически, 147 – лапаротомно. В группе детей, которые оперированы лапароскопически, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 51 (41,8%) ребенок; первичный перитонит – 28 (22,9%) детей; острый гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 24 (19,7%) ребенка, острый гангренозный аппендицит – 16 (13,1%) детей, катаральный – 3 (2,5%) детей. В 21 (17,2%) случае проведена конверсия, основной причиной которой было отсутствие визуализации охвостья, что обязывало хирурга перейти на лапаротомию. Визуализованы патологические изменения при проведении ультразвукового обследования брюшной полости в 27 (31,4%) случаях из 86 проведенных. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 65 (69%) случаях. Из них: в 74,5% при флегмонозном аппендиците; 68,5% при гангренозном аппендиците; 67% при гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцессе, гнойном перитоните. В группе детей, оперированных лапаротомно, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 60 (40,8%) детей; острый гангренозный апендицит – 66 (38%) детей; гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 26 (17,7%) детей. В 35 (44,3%) случаях из 79 в дооперационном ультразвуковом обследовании брюшной полости отросток не визуализирован. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 115 (78,2%) случаях из 147. Сравнивая результаты лечения обеих групп детей, необходимо констатировать, что в группе детей, оперированных лапароскопически, в 68,4% случаев во время ультразвукового обследования визуализация отростка была невозможной. В связи с нетипичным расположением аппендикса (не визуализирован при лапароскопии) в 17,2% случаев проведена конверсия. В группе детей, оперированных лапаротомно, в 44,3% случаев, во время ультразвукового обследования, не визуализированы охвостья в связи с наличием деструктивных изменений и осложнений в брюшной полости.
Выводы. Диагностика острого аппендицита при атипичном расположении и наличии анатомических аномалий может быть усложненной и влиять на выбор метода лечения, обязывает к выполнению полного арсенала диагностических возможностей клиники. Проводя лапароскопическую операцию, необходимо контролировать ее продолжительность, давление в брюшной полости, проводить визуальный контроль брюшной полости, определять целесообразность и своевременность конверсии, что в конечном итоге влияет на безопасность больного. Согласно нашим исследованиям, у 43% обследованных детей в дооперационном периоде сонографически аппендикс не визуализирован, во время проведения диагностической лапароскопии в 11,5% случаев не удалось визуализировать отросток, что обязывало хирурга провести конверсию. По результатам исследований установлена чувствительность шкалы Alvarado – 89,8%, а специфичность – 75,9%, что указывает на целесообразность и необходимость использования шкалы при обследовании детей с подозрением на острый аппендицит.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: аппендицит, дети, лапароскопия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barsukova SM, Garshuk MV, Krivov AP. (2018). Acute appendicitis: history and modern organization of medical care. Uchenye zapiski SPbGMU Pavlov I.P. 25(3): 143-149. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2018-25-3-43-49

2. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. (2019). Морфологічні особливості впливу на нирку різних режимів внутрішньочеревного тиску (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 1: 246–252. ІSSN 2077–4214. https://doi.org/10.29254/2077-4214-2019-1-150-246-252

3. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. 2019. Вплив різних режимів підвищеного внутрішньочеревного тиску на морфологічну структуру наднирників (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 2: 300–304. ІSSN 2077–4214.

4. Можаєв ЄО, Река ІЯ, Висоцький ІА. (2017). Лапароскопія в лікуванні апендикулярного перитоніту у дітей. Хірургія дитячого віку. 3(56): 68–71. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.68

5. Коноплицький ВС, Погорілий ВВ, Демчишина ЮА, Михальчук ТІ, Коробко ЮЄ. (2020). Аналіз причин розвитку деструктивних форм гострого апендициту у дітей. Хірургія дитячого віку. 2(67): 43–47. https://doi.org/10.15574/PS.2020.67.43

6. Переяслов АА, Стеник РВ, Дворакевич АО, Бабяк АІ, Бурда ОЙ, Онікан НМ, Кітов ВЙ, Горшовська ІІ. (2019). Аналіз інтраопераційної діагностики та результатів гістологічного дослідження у дітей з гострим апендицитом. Хірургія дитячого віку. 3(64): 13–23. https://doi.org/10.15574/PS.2019.64.13

7. Русак ПС. (2011). Інноваційні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці ургентної хірургічної абдомінальної патології у дітей. Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Київ. 32.

8. Русак ПС, Маханьова ЛГ, Русак СО, Белей РП, Стахов ВВ. (2017). Мікробіологічна характеристика операційної рани дитячого хірургічного стаціонару. Хірургія дитячого віку. 3(56): 26–31. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.26

9. Савенко МВ. (2020). Оптимізація хірургічного та консервативного лікування інвагінації кишечника у дітей (експериментальне клінічне дослідження). Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Вінниця. 22.

10. Вікові аспекти гострого апендициту у дітей та ключ до його розпізнавання. Навчальний посібник. За ред.: Боднара БМ, Рибальченко ВФ, Боднара ОБ, Мельниченко МГ та інші. Видав. ISBN 978–966–697–828–1.

11. Збірник наукових праць за матеріалами науково-практичної конференції 18–19 жовтня 2019 року «Інноваційні технології в хірургії та анестезіології і інтенсивній терапії дитячого віку». м. Київ. (2019): 198.

12. Уніфікований клінічний протокол екстренної, перинної та вторинної допомоги. Гострий апендицит. ГО «Асоціація хірургів України». (2016). http://as-ukr.org/diyuchi-normativni-akti-z-pitanhirurg/2016_03_03_UKPMD_Gostrij-apenditsit.

 

Острый аппендицит — Клиника 29

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит.  В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Чем опасен аппендицит и как с ним бороться

Удаление аппендикса до сих пор занимает первое место среди неотложных хирургических операций. Как распознать аппендицит и почему важно в кратчайшие сроки обратиться к врачу, рассказывает «Газета.Ru».

В правой подвздошной области человека находится аппендикс — червеобразный придаток слепой кишки толщиной до 1 см и длиной до 23 см (обычно 7-9 см). Он выполняет защитную функцию организма благодаря скоплениям в нем лимфоидной ткани, Кроме того, он играет важную роль в сохранении микрофлоры кишечника.

Воспаление этого отростка называется аппендицитом. До сих пор самым распространенным способом лечения аппендицита является удаление аппендикса, однако в последние десятилетия постепенно растет распространенность антибиотикотерапии.

Одну из первых известных операций по удалению аппендикса провел в 1735 году в Лондоне королевский хирург Клодис Амианд. Он прооперировал 11-летнего ребенка, который вскоре поправился. К 1839 году клиническая картина острого аппендицита была подробно описана, также было установлено, что он является самостоятельным заболеванием, а не осложнением воспаления слепой кишки, как считалось ранее.

Термин «аппендицит» появился в 1886 году, его ввел американский физиолог Реджинальд Гербер Фитц. Тогда же было установлено, что оптимальный способ лечения — это удаление червеобразного отростка. В России первая операция по удалению аппендикса была проведена в 1890 году. Однако регулярно они стали проводиться лишь после IX Съезда российских хирургов в 1909 году — до этого врачи придерживались выжидательной тактики, прибегая к хирургическому вмешательству только в крайних случаях.

Первым врачом, прооперировавшим самого себя, в 1921 году стал американский хирург Эван Кейн. Он успешно удалил себе аппендикс в рамках изучения переносимости пациентами местной анестезии.

А в 1961 году самостоятельно прооперировал себя советский хирург Леонид Рогозов, участник 6-й Советской антарктической экспедиции.

Во время экспедиции он обнаружил у себя клиническую картину острого аппендицита, консервативное лечение — покой, голод, местный холод и антибиотики — не помогло. Добраться до больницы не было возможности.

При помощи других участников экспедиции, подававших инструменты и следивших за состоянием Рогозова, хирург в течение почти двух часов оперировал сам себя. Из-за появившейся во время операции слабости ему то и дело приходилось делать паузы. Но он успешно завершил операцию, а уже через неделю снял швы.

«На самой тяжелой стадии удаления аппендикса я пал духом: мое сердце замерло и заметно сбавило ход, а руки стали как резина, — вспоминал Рогозов. — Что ж, подумал я, это кончится плохо. А ведь все, что оставалось, — это собственно удалить аппендикс! Но затем я осознал, что вообще-то я уже спасен!»

Аппендицит проявляется в любом возрасте, но преимущественно — в 15-35 лет. Женщины сталкиваются с ним в 2-3 раза чаще мужчин, однако у мужчин чаще происходят осложнения. На удаление аппендикса приходится до 80% всех неотложных операций. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.

Основные симптомы аппендицита — боль в правом боку, повышение температуры, тошнота и рвота. При пальпации правой подвздошной области для аппендицита характерно усиление боли при резком ослаблении давления.

В клинической практике выделяют две формы аппендицита — острую и хроническую. При возникновении острого аппендицита необходимо неотложное лечение, основной причиной летального исхода является задержка более двух суток между появлением симптомов и началом лечения.

Задержка грозит развитием осложнений, например, образованием аппендиикулярного инфильтрата — скопления плотно спаянных между собой измененных тканей. В этом случае удалить аппендикс уже невозможно — он оказывается неотделяем от окружающих его тканей. Инфильтрат может рассосаться самостоятельно, что чаще всего и происходит, либо привести к нагноению с образованием абсцесса.

Еще одно распространенное осложнение — разлитой гнойный перитонит, воспаление брюшины, осложненное появлением гнойных очагов.

Перитонит напрямую угрожает жизни пациента и в этом случае скорейшая операция просто необходима.

Хронический аппендицит возникает редко. Он возникает после перенесенного острого аппендицита и характеризуется атрофическими изменениями тканей аппендикса.

Существует множество теорий развития острого аппендицита. Согласно механической теории, он возникает из-за закупорки просвета червеобразного отростка, преимущественно каловыми камнями. При заполнении просвета слизистым секретом диаметр отростка увеличивается в несколько раз. Это сдавливает сосуды внутри самого аппендикса, что приводит к острому воспалению и некрозу.

Другой причиной воспаления аппендикса может стать инфекция — возбудители инфекционных заболеваний, проникая в слизистую органа, приводят к развитию аппендицита. Также предполагается, что аппендицит может возникать из-за сосудистых спазмов и нарушения кровообращения в тканях кишечника.

В зоне риска находятся люди, регулярно страдающие от запоров. Также предполагается, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе.

На фоне появившихся за последние 20 лет исследований, показывающих, что аппендицит можно успешно лечить антибиотиками, количество проводимых операций в США снизилось в два раза.

Однако анализ почти полумиллиона зарегистрированных случаев аппендицита показал: те пациенты, которые были прооперированы на первый-второй день после обращения в больницу, погибали от возможных осложнений в 2,4 раза реже, чем те, которых лечили нехирургическими методами.

Как выяснилось, консервативному лечению чаще подвергались более пожилые люди, что дополнительно обеспокоило исследователей.

«Хирурги США выбирают для неоперативного лечения более пожилых пациентов, потому что, возможно, считают, что они не лучшие кандидаты на операцию, поясняет ведущий автор исследования доктор Исайя Тернбулл. —

Однако эти пациенты подвергаются повышенному риску плохого исхода, так как, если лечение не помогает, у их организма нет ресурсов на борьбу с болезнью».

Тем не менее, лечение аппендицита антибиотиками неплохо подходит для детей. Анализ 404 историй острого аппендицита в детском возрасте показал, что при неосложненном течении заболевания, лечение при помощи антибиотиков оказывается успешным в 90% случаев. Однако при возникновении аппендиколита (выхода камня из аппендикса в брюшную полость) или других осложнениях рекомендуется все же прибегнуть к оперативному лечению.

Острый аппендицит у детей — презентация онлайн

1. Острый аппендицит у детей

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Острый аппендицит у детей
Выполнила студентка 5 курса
14 группы лечебного
факультета Митюгова Л.И.
Архангельск 2013
Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, — самый частый
повод для экстренных оперативных вмешательств на органах
брюшной полости. Результаты его лечения, как и других
экстренных хирургических заболеваний, в основном зависят от
своевременности диагностики и оперативного вмешательства,
а они — от должной диагностической эрудиции врача
«первичного звена». Для детей такими врачами являются
педиатр поликлиники и врач скорой помощи.
Острый аппендицит встречается у детей любого возраста,
начиная от новорожденного периода.
С возрастом строение отростка и слепой кишки все больше
приближается к таковому у взрослых. В ясельном возрасте
острый аппендицит уже не такая большая редкость. К семи
годам анатомических отличий уже нет. И с этого возраста
статистика заболеваемости детей не отличается от таковой у
взрослых, а возрастные особенности клиники и диагностики
уже не столь ярки.
Особенности острого аппендицита
Особенности острого аппендицита у
детей связаны прежде всего с
возрастом, но не только.
Они зависят также от:
характера морфологических
изменений в отростке
и от его атипичных локализаций в
брюшной полости.
Особенности, связанные с возрастом, наиболее ярки у
детей до трех лет (возраст, за которым укрепилось
название ясельный). Главной особенностью клиники
острого аппендицита у этих детей является преобладание
общих признаков заболевания над местными (у старших
детей и взрослых — наоборот). У ребенка тяжелое
состояние, он высоко лихорадит (для аппендицита у
взрослых характерна субфебрильная температура), у него
многократная рвота (для взрослых и старших детей
характерна 1-2-кратная рвота). Очень часто у маленьких
детей любое неблагополучие в животе, в том числе и
острый аппендицит, сопровождается частым жидким
стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника
(кишечник «капризничает»). Тяжелое общее состояние,
многократная рвота и частый жидкий стул наводят врача
на мысль о кишечной инфекции, часто встречающейся у
детей. И ребенок, к сожалению, оказывается не в
хирургическом, а в инфекционном стационаре, где
лечится с ошибочным диагнозом до наступления
серьезных осложнений.
С другой стороны, многие соматические и
инфекционные заболевания у маленьких детей
протекают с болями в животе — так
называемым абдоминальным синдромом. Он
бывает при пневмонии, геморрагическом
васкулите, острых респираторных инфекциях,
скарлатине и т. д. Этот синдром может сбить
врача с толку, и острый аппендицит будет
диагностирован там, где его нет.
Трудности диагностики усугубляются
возрастными особенностями психомоторного
развития ребенка: он не умеет говорить, не
может рассказать, где и как у него болит, а
реакция на все неприятные для него ощущения
однотипна — он плачет.
Указанные выше особенности ребенка
заставляют и осматривать его по-особенному.

6. Осмотр

Осматривать ребенка нужно всегда в теплом
помещении, только раздевание его при низкой
температуре вызовет у него неприятные
ощущения, сопротивление осмотру и даже плач.
Руки врача должны быть тоже теплыми,
прикосновение холодных рук к животу вызовет
напряжение его мышц. Обращают внимание на
поведение ребенка — при аппендиците он спокоен,
лежит на спине или правом боку с приведенными
к животу ногами, но всякое движение, попытки
взять его на руки отдают болями в животе и
потому вызывают у него сопротивление. Если
ребенок крутится, бегает, залезает на кушетку и
слезает с нее — аппендицита у него нет
Смотреть нужно не только живот, а всего
ребенка (живот осматривать в последнюю
очередь). Нужно оценить состояние всей кожи,
прежде всего убедиться в отсутствии на ней
сыпи, помня о том, что многие соматические и
инфекционные заболевания протекают с
абдоминальным синдромом (геморрагический
васкулит, скарлатина и др.). Так же
внимательно должен быть осмотрен зев, где
признаков заболеваний, вызывающих
абдоминальный синдром, еще больше (ОРЗ,
вирусная пневмония и др.) и появляются они
раньше, чем на коже (пятна Филатова-Коплика
при кори). Следует внимательно осмотреть
грудную клетку, провести ее перкуссию и
аускультацию (абдоминальный синдром при
пневмонии!).

8. Оценка размеров живота

Оценка размеров живота (запавший или слегка
вздут — брюшная стенка ниже реберных дуг,
умеренно вздут — на уровне реберных дуг,
резко вздут — выше них) и степень участия
брюшной стенки в дыхании. Для
неосложненного аппендицита у детей
характерно легкое и умеренное вздутие
живота, а также отставание брюшной стенки в
акте дыхания. У маленьких детей преобладает
брюшной тип дыхания, преобладание грудного
— символ неблагополучия в животе.

9. Перкуссия

Ручное обследование живота нужно
начинать с перкуссии. Она, как и
последующая пальпация, преследует
целью выявить местные признаки
заболевания — локализацию
болезненности и напряжения мышц
брюшной стенки. Перкуссию лучше
проводить по пальчикам ребенка. В случае
наличия аппендицита на перкуссию слева
он реагировать не будет, а справа — будет
подымать ручку от живота.

10. Пальпация

Пальпация живота должна быть поначалу очень
поверхностной, поглаживающей. Во время этого
поглаживания кончиками пальцев следует искать
местное напряжение мышц и болезненность
реакции, которые при аппендиците локализуются в
правой подвздошной области.
Затем переходят к глубокой пальпации. Проводить
ее у маленького ребенка удобно, подложив четыре
пальца обеих рук под поясничные области, а
большими — ощупывать живот. Глубокую
пальпацию следует начинать с заведомо
безболезненного участка брюшной стенки, в
нашем случае — с левой подвздошной области. От
левой подвздошной области, разговаривая с
больным, поднимаются вверх — в левое подреберье,
эпигастрий.
После этого оценивают, нет ли болезненности
поясничных областей и напряжения поясничных мышц.
Убедившись в том, что этого нет, просят ребенка
повернуться на левый бок. Смотрят, как он поворачивается: при аппендиците он делает это осторожно,
кряхтит, держится руками за правую подвздошную
область (симптом Ровзинга). Дают ребенку привыкнуть к
этому положению, в нем удобно проверить симптом
раздражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина
у старших детей и взрослых. У маленьких его проверить
практически невозможно — они не могут определить и
сказать, что больнее -надавливание на живот или отнятие
рук от него.
В положении ребенка на левом боку подкладывают свою
руку под его живот, который, обвиснув, лежит на
кушетке, осторожно поднимают его, держат, а затем
быстро убирают руку — живот вновь «упадет» на кушетку,
больной аппендицитом при этом вскрикнет и схватится
руками за правую подвздошную область.
Поворачивают ребенка обратно на спинку и продолжают двумя
руками, как указывалось выше, проводить сравнительную
глубокую пальпацию подвздошных областей. Надавливают
большим пальцем на левую -ребенок особенно не реагирует,
разговаривает. Надавливают пальцем другой руки на правую — у
него гримаса боли, вашу руку он отталкивает. Убеждаются в
этом еще раз: слева он руку не отталкивает, а справа
отталкивает — это очень важный объективный симптом
аппендицита у детей маленького возраста. Он называется
«симптом отталкивания руки врача».
Одновременно можно отметить и другой столь же объективный
микросимптом аппендицита, который называется «симптом
подтягивания ножки»: при сравнительной пальпации
подвздошных областей надавливание на правую
сопровождается не только отталкиванием руки, но
одновременно и подтягиванием правой ножки к животу. По
окончании осмотра живота можно проверить симптом
Воскресенского, который называют еще «симптом рубашки».
Как правило, после такого детального осмотра диагноз
становится ясным. Если остались сомнения — осмотр следует
продолжить.

13. Ректальное исследование

Следующим его этапом является ректальное
исследование. Оно у детей дает чрезвычайно много
данных для диагностики острого аппендицита. В силу
маленьких размеров пациента пальцем, введенным в
прямую кишку, и с помощью другой руки, положенной на
живот (бимануальным исследованием), можно получить
информацию обо всей нижней половине брюшной
полости, почти до пупка. Цель его прежняя — найти
местные признаки аппендицита: локальную
болезненность и напряжение мышц.
После этого приступайте к бимануальному исследованию
брюшной полости, начиная с левой подвздошной
области.
Ставить диагноз можно без ректального осмотра, если
полученные до него сведения не вызывают сомнений.
Снимать же диагноз острого аппендицита без
ректального осмотра категорически нельзя.

14. Осмотр живота во время сна.

Последним этапом клинического обследования ребенка
при наличии сомнений в диагнозе является осмотр
живота во время сна. Необходимость в таком осмотре
возникает тогда, когда не удается детально осмотреть
больного из-за невозможности установить должный
контакт с ребенком. Ночью обычно удается
воспользоваться для осмотра естественным сном, днем
приходится вызывать медикаментозный сон введением
возрастной дозы оксибутирата натрия. Целью такого
осмотра является опять же выявление местных признаков
заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала
осмотра, потому не стоит включать свет и раздевать его.
Пальпация живота производится через одежду. В случае
если во сне живот доступен пальпации во всех отделах, а
больной при этом не просыпается -диагноз острого
аппендицита можно снимать. При наличии аппендицита
отчетливо определяется локальное напряжение мышц, а
при пальпации этой области ребенок начинает
беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает к
животу ножки, просыпается и начинает плакать.

15. Лабораторные данные

Из лабораторных методов исследования
для экстренной диагностики нужны
простейшие анализы крови (хотя бы на
лейкоцитоз и СОЭ) и общий анализ мочи.
У детей ясельного возраста при
аппендиците лейкоцитоз очень высокий,
анализ мочи должен быть нормальным. В
самых трудных случаях
дифференциального диагноза приходится
использовать лапароскопию.

16. Особенности клинической картины

Особенностью клинической картины острого
аппендицита, связанной с
патоморфологическими изменениями в
отростке, является развитие в ее течении так
называемого светлого промежутка — с момента
наступления деструкции отростка. При этом в
нем погибают нервные окончания, исчезают
боли и все клинические признаки, связанные с
ними. Если врач приходит к ребенку как раз в
этот промежуток, то ошибиться в диагнозе и
пропустить острый аппендицит чрезвычайно
легко.
О возможности «светлого промежутка» в
клиническом течении острого аппендицита
должны помнить все врачи. Избежать ошибок
при этом позволяет внимательное выяснение
анамнеза. Да и боли при пальпации и в период
«светлого промежутка» полностью не
исчезают, хотя напряжения мышц и симптомов
раздражения брюшины обычно нет, держится
тахикардия. Такого ребенка следует
госпитализировать для наблюдения. Как
правило, через три-четыре часа клиника
возвращается за счет присоединения местного
перитонита. В случае невозможности
госпитализации или при отказе от нее
родителей такого ребенка во избежание
ошибок необходимо осмотреть еще раз через
три-четыре часа.
Очень много особенностей в клинической
картине острого аппендицита и трудностей в
его диагностике связано с атипичными
положениями червеобразного отростка в
брюшной полости. Их у детей различают
четыре:
низкое (тазовое).
высокое (подпеченочное).
Ретроцекальное.
левостороннее.
Смещение отростка у детей и в норме бывает в
очень больших пределах, так как слепая и
восходящая ободочная кишки у них имеют
брыжейку, а по отношению к слепой у
отростка есть еще и своя брыжейка.
При низком положении отростка он
располагается в дугласовом кармане малого
таза. В правой подвздошной области его нет,
потому при воспалении в таком отростке болей
и защитного напряжения, а также симптомов
раздражения брюшины в правой подвздошной
области тоже нет. Боли дети отмечают внизу
живота, но кости таза делают недоступным
исследование области атипичной локализации
отростка. Кзади от отростка располагается
прямая кишка, а спереди у мальчиков мочевой пузырь. Они по соприкосновению с
отростком вовлекаются в воспалительный
процесс, и к исходу первых суток он охватывает эти органы на всю толщину их стенки.
Воспалившаяся при этом слизистая прямой
кишки начинает продуцировать в ее просвет
слизь, и у больного появляется частый жидкий
стул с большим количеством слизи и с
тенезмами. В сочетании с высокой
температурой эти нарушения стула наводят
врача на мысль о дизентерии, и больной
попадает в инфекционное отделение.
Воспаление стенки мочевого пузыря приводит
к появлению дизурических расстройств:
мочеиспускание становится учащенным и болезненным, особенно по его окончании. Эти
признаки позволяют врачу ошибочно
диагностировать у больного острый цистит.
Ситуация бывает очень непростой именно при
такой локализации отростка.

21. Как разобраться и не допустить ошибки?

Прежде всего, нужно помнить, что для дизентерии не характерны
дизурические расстройства, а при цистите не бывает жидкого стула со
слизью. Сочетание этих симптомов говорит о наличии воспалительного очага в дугласовом кармане, между прямой кишкой и мочевым
пузырем. Как правило, это острый тазовый аппендицит.
Хронологическая последовательность развития клинических симптомов при дизентерии и тазовом аппендиците обратная. При аппендиците заболевание начинается с болей внизу живота, только через
сутки появляется частый жидкий стул со слизью. При дизентерии заболевание начинается с характерного жидкого стула, лишь через сутки
и более появляются боли по ходу толстой кишки (при совершенно
мягком животе). Высокий лейкоцитоз для дизентерии не характерен.
Точки над «i» позволяет расставить ректальное исследование. В случае дизентерии патологии при нем не находят — пальцы исследующих
рук хорошо сводятся над лоном и справа и слева, болезненности при
этом нет. В случае аппендицита по передней стенке прямой кишки определяется резкая болезненность, через нее пальпируется утолщенный
отросток или уже инфильтрат, свести над лоном пальцы исследующих
рук невозможно из-за болей и напряжения мышц брюшной стенки над
лоном.
При остром цистите состояние ребенка никогда не бывает
тяжелым, а температура — высокой, но всегда налицо
изменения в анализе мочи — выраженная лейкоцитурия.
При остром аппендиците выраженной лейкоцитурии нет.
Причина дизурических расстройств без изменений
анализа мочи находится вне пузыря, в данном случае это воспалительный процесс в малом тазу.
При высоком положении отростка он вместе со слепой
кишкой располагается под печенью в месте печеночного
изгиба толстой кишки. Характерные для аппендицита
местные признаки — болезненность и напряжение мышц
живота — локализуются не в правой подвздошной области,
а в правом подреберье. Они сопровождаются рвотой и
высокой температурой. Если больной попадает с такой
клиникой к общему хирургу, повседневно
встречающемуся у взрослых с деструктивными
холециститами, то ему ставят тот же диагноз и по
отработанной схеме лечения могут назначить
консервативную терапию в течение трех суток. Но здесь
промедление с операцией грозит гибелью ребенка.
А дифференциальный диагноз в таких случаях
прост. Он исходит из того, что у детей
деструктивные холециститы — чрезвычайная редкость. У детей встречаются холециститы, которые
педиатры называли одно время холецистопатиями,
они проявляют себя периодическими
незначительными болями в правом подреберье без
нарушения общего состояния, а местно при
совершенно мягком животе определяется
болезненность в точке желчного пузыря. При
клинике деструктивного холецистита у ребенка
нужно думать только о подпеченочном остром
аппендиците и идти на операцию, в крайнем
случае, если все-таки окажется деструктивный
холецистит, придется провести холецистэктомию.
В условиях клиники можно разобраться в диагнозе
до операции с помощью лапароскопии.
При ретроцекальном расположении отросток находится за
слепой кишкой, а иногда и в забрюшинном пространстве, не
прилежит к передней брюшной стенке, а потому при его
воспалении имеется болезненность в правой подвздошной
области, но отсутствуют напряжение мышц и симптомы
раздражения брюшины. Зато имеются боли в поясничной
области, на которые и жалуется больной. Врач и при осмотре
находит болезненность в поясничной области. Расценивая это
как положительный симптом Пастернацкого и учитывая
отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и
симптомов раздражения брюшины, врач ошибочно
диагностирует почечную колику. Однако для нее не характерны
рвота, лейкоцитоз, а также напряжение мышц поясничной
области, которое наряду с их болезненностью найдет при сравнительной пальпации с обеих сторон внимательный врач. Все
вопросы обычно снимает анализ мочи, который должен в
обязательном и срочном порядке проводиться всем больным,
поступающим с подозрением на острый аппендицит, также как
простейший анализ крови на лейкоцитоз и СОЭ. При почечной
колике там обязательно будет гематурия или лейкоцитурия, или
обе вместе. Для острого аппендицита они не характерны.
Левостороннее расположение отростка встречается при
пороке развития, который называется обратным
расположением органов (situs viscerum inversus). Оно
бывает полным (situs viscerum inversus totalis), когда
органы и грудной и брюшной полостей расположены
наоборот, и частичным (situs viscerum inversus partialis),
когда органы грудной клетки расположены правильно, а
брюшной полости — наоборот. Понятно, что такие
состояния, особенно второе, встречаются редко, но всетаки встречаются, и эти дети не должны погибать от
острого аппендицита.
В случаях левостороннего аппендицита все его местные
признаки располагаются слева, в правой подвздошной
области живот мягкий и безболезненный. В таких
случаях нужно обязательно послушать сердце — нет ли
декстрокардии, а перкуссией определить место
расположения печеночной тупости. Если они на обычном
месте — расположение органов правильное. Если сердце
справа, а печень слева — налицо обратное расположение
органов, и у ребенка может быть левосторонний
аппендицит.
Ежедневно в клинике приходится
проводить дифференциальный диагноз
острого аппендицита с разного рода
кишечными коликами, причиной которых
чаще всего являются копростаз и глистная
инвазия. Больные при этом, в отличие от
аппендицита, ведут себя очень
беспокойно из-за схваткообразности
болей. Рвота для колик не характерна,
лейкоцитоза нет. Живот при этом всегда
мягкий, болезненность больше в области
сигмы. Сомнения снимает очистительная
клизма, обильный стул после нее
разрешает боли и все проявления
кишечного дискомфорта.

27. Принципы лечения

Принципы лечения острого аппендицита у детей те же,
что и у взрослых — срочная аппендэктомия в течение
первых трех часов с момента установления диагноза.
Операция производится под общим обезболиванием масочным наркозом. Подготовка к ней минимальна, это
скорее подготовка к наркозу. Перед его началом
необходимо позаботиться о том, чтобы желудок ребенка
был пуст (во избежание рвоты и аспирации при введении
в наркоз). Если после последнего приема пищи прошло
менее трех часов, желудок опорожняют зондом.
Анестезиолог осматривает больного и назначает
премедикацию, основным составляющим ингредиентом
которой является атропин, блокирующий нежелательные
рефлексы со стороны блуждающего нерва и высушивающий слизистые дыхательных путей. От назначения
опиатов у детей нужно воздерживаться — они угнетают
дыхательный центр.
Операция осуществляется через косой доступ в правой
подвздошной области по Волковичу-Дьяконову.
Аппендэктомия осуществляется по той же методике, что и у
взрослых, но в детской практике несколько другое отношение к
необходимости и способам погружения культи отростка. Вопервых, потому что стенка слепой кишки у детей намного
тоньше, чем у взрослых, и наложение на нее погружных швов
всегда опасно проколом кишки насквозь и проведением нити
через ее просвет — по ней, как по фитилю, инфицированное
кишечное содержимое будет поступать в брюшную полость и
приведет к серьезным осложнениям. Во-вторых, близость
основания отростка к устью подвздошной кишки
обусловливает опасность деформации илеоцекального соустья
при затягивании кисетного и Z-образного швов, ведет к
нарушению его проходимости или не смыканию баугиниевой
заслонки и рефлюксу толстокишечного содержимого в тонкую
кишку. То и другое может быть причиной многолетних болей в
правой подвздошной области после операции.
Поэтому многие детские хирурги вообще не погружают культю
отростка, а лишь перевязывают ее и обрабатывают слизистую
антисептиком. Такой способ аппендэктомии называется
лигатурным.
Послеоперационный период при отсутствии
осложнений протекает легко. Пить разрешаем
через несколько часов после операции при отсутствии посленаркозной рвоты. Жидкую
пищу (без цельного молока) разрешаем
принимать со следующего дня, расширяя
диету с каждым днем. Строгий постельный
режим не назначается — вставать детям разрешаем, когда они сами смогут. Из
медикаментозных средств назначаем только
обезболивающие- сочетание ненаркотических
анальгетиков (анальгин, амидопирин) с
антигистаминными средствами (внутримышечно). Антибактериальной терапии при
неосложненных аппендицитах не назначаем.
В обязательном порядке всем детям со
следующего дня после операции назначается
противоспаечная физиотерапия: в первые три
дня -УВЧ на область раны, а затем 10 сеансов
электрофореза йодистого калия или лидазы на
живот. Курс такой физиотерапии дети заканчивают после выписки, амбулаторно.
Швы снимаем на шестые-седьмые сутки.
После этого больной выписывается из
стационара, если у него стойко нормальная
температура, отсутствует лейкоцитоз, не
пальпируются инфильтраты брюшной стенки и
брюшной полости. До выписки обязательно
производим ректальный осмотр с целью
раннего выявления тазового инфильтрата,
который к десятому-одиннадцатому дню (когда
ребенок уже дома) абсцедирует.
Литература:
Баиров Г. А. «Неотложная хирургия у
детей». – Л. Мед., 1983
Степанов Э. А., Дронов А. Ф. «Острый
аппендицит у детей раннего возраста» М. Мед., 1974
Кудрявцев В. А. «Лекции по детской
хирургии». Архангельск, 2004

Коронавирус может вызывать острый аппендицит у детей

https://crimea.ria.ru/20210615/Koronavirus-mozhet-vyzyvat-ostryy-appenditsit-u-detey-1119686869.html

Коронавирус может вызывать острый аппендицит у детей

Коронавирус может вызывать острый аппендицит у детей — РИА Новости Крым, 15.06.2021

Коронавирус может вызывать острый аппендицит у детей

Российские ученые предупредили о возможном возникновении аппендицита у детей с коронавирусом. Об этом «Известиям» рассказали исследователи из Сеченовского… РИА Новости Крым, 15.06.2021

2021-06-15T20:23

2021-06-15T20:23

2021-06-15T20:15

общество

новости

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn1.img.crimea.ria.ru/img/07e5/06/0f/1119685711_0:0:1620:918_2072x0_60_0_0_a20654a254c8061f3669932b6b228248.jpg

СИМФЕРОПОЛЬ, 16 июн – РИА Новости Крым. Российские ученые предупредили о возможном возникновении аппендицита у детей с коронавирусом. Об этом «Известиям» рассказали исследователи из Сеченовского университета и Национального медицинского исследовательского центра радиологии и НИИ нормальной физиологии им. Анохина.Ученые выдвинули гипотезу, согласно которой COVID-19 способен привести к аппендициту. Для ее проверки специалисты исследовали несколько десятков детей с недавно удаленным червеобразным отростком слепой кишки (аппендиксом) от двух до 18 лет. Их разделили на две группы: в первую вошли дети с положительным ПЦР на коронавирус, а во вторую с отрицательным (эта группа являлась контрольной).Во всех удаленных отростках ученые обнаружили признаки острого гнойного аппендицита. При этом в тканях детей из первой группы нашли SARS-CoV-2. В сравнении с контрольной группой у детей с коронавирусом в полтора раза был повышен уровень фермента АПФ-2. Именно этот фермент отвечает за проникновение ковида в организм.По его словам, иммунитет остается гиперактивным еще некоторое время после выздоравлениия от COVID-19. Как следствие – повышается риск развития аппендицита. У детей может развиваться СOVID-19-ассоциированный аппендицит.Ранее сайт РИА Новости Крым сообщал, что ПЦР-тест на коронавирус покажет самый точный результат на третий – пятый день после появления симптомов болезни. А экспресс-тест на антиген можно делать с самого начала заболевания, но не позже пятого-седьмого дня болезни. При этом уровень заболеваемости коронавирусом в Республике Крым значительно вырос по сравнению с началом года.

/20210615/Sevastopol-snova-uvelichivaet-chislo-kovidnykh-koek-1119684188.html

РИА Новости Крым

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости Крым

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://crimea.ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости Крым

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости Крым

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости Крым

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, новости

СИМФЕРОПОЛЬ, 16 июн – РИА Новости Крым. Российские ученые предупредили о возможном возникновении аппендицита у детей с коронавирусом. Об этом «Известиям» рассказали исследователи из Сеченовского университета и Национального медицинского исследовательского центра радиологии и НИИ нормальной физиологии им. Анохина.

15 июня, 15:05

Севастополь снова увеличивает число ковидных коек

Ученые выдвинули гипотезу, согласно которой COVID-19 способен привести к аппендициту. Для ее проверки специалисты исследовали несколько десятков детей с недавно удаленным червеобразным отростком слепой кишки (аппендиксом) от двух до 18 лет. Их разделили на две группы: в первую вошли дети с положительным ПЦР на коронавирус, а во вторую с отрицательным (эта группа являлась контрольной).

Во всех удаленных отростках ученые обнаружили признаки острого гнойного аппендицита. При этом в тканях детей из первой группы нашли SARS-CoV-2. В сравнении с контрольной группой у детей с коронавирусом в полтора раза был повышен уровень фермента АПФ-2. Именно этот фермент отвечает за проникновение ковида в организм.

«Картинки гистологических срезов образцов из первой и контрольной группы были почти одинаковы. Однако в составе тканей, в частности, отличалось соотношение особых групп лимфоцитов. Полученные для первой группы результаты говорили о том, что аппендицит начался из-за общего провоспалительного состояния организма» — цитирует издание научного сотрудника центра «Цифрового биодизайна и персонализированного здравоохранения» Сеченовского университета Павла Никитина.

По его словам, иммунитет остается гиперактивным еще некоторое время после выздоравлениия от COVID-19. Как следствие – повышается риск развития аппендицита. У детей может развиваться СOVID-19-ассоциированный аппендицит.

Ранее сайт РИА Новости Крым сообщал, что ПЦР-тест на коронавирус покажет самый точный результат на третий – пятый день после появления симптомов болезни. А экспресс-тест на антиген можно делать с самого начала заболевания, но не позже пятого-седьмого дня болезни. При этом уровень заболеваемости коронавирусом в Республике Крым значительно вырос по сравнению с началом года.

Детский аппендицит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин боли в животе, особенно у детей. Это следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предварительной аппендэктомии. Диагноз необходимо поставить как можно быстрее, потому что со временем скорость разрыва увеличивается. Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.

• Укажите, какие обследования следует проводить при подозрении на детский аппендицит.

• Краткое описание лечения детского аппендицита.

• Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и минимизации надзора, что приведет к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин боли в животе, особенно у детей. Это следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предварительной аппендэктомии . Диагноз необходимо поставить как можно быстрее, потому что со временем скорость разрыва увеличивается.[1] [2] [3]

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость аппендикса в результате воспаления стенки или фекалита. [4] [5]

• Фекалит (твердый стул)

• Аппендиколиты (кальцинированные отложения)

• Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой и подслизистой оболочке и, следовательно, склонен к развитию лимфоидной гиперплазии при просветной непроходимости.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита.Расчетный риск для жизни составляет 12% для мужчин и 25% для женщин. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления в просвете. Аппендикс продолжает выделять слизистую оболочку, что приводит к вздутию аппендикса. За растяжением следуют ишемия органа, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация. Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются с течением болезни, пока не произойдет перфорация.[6]

Помните, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

История и физика

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Боль в околопупочной, центральной или эпигастральной области живота обычно развивается после неспецифических симптомов. Затем боль переходит в правый нижний квадрант живота. Если тошнота развивается, это обычно происходит после появления боли.Дизурия или гематурия могут возникнуть из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия встречается часто, она встречается не всегда.

Помните, что типичные результаты являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычно в анамнезе присутствуют атипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно, связанная с рвотой, и субфебрильная температура. Наличие диареи может отсрочить постановку диагноза, если симптомы ошибочно принимают за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

• Ретроцекальный отросток может проявляться болями в спине или боках.

• Тазовый отросток может проявляться надлобковой болью

• Длинный отросток может проявляться как боль в правом верхнем или левом нижнем квадранте.

Медицинский осмотр

Болезненность в правом нижнем квадранте по точке МакБерни (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости).Нежность в этой области, пожалуй, самая полезная клиническая находка.

Нежность при отскоке и непроизвольная осторожность могут указывать на перитонит.

Признак Ровсинга — боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признак поясничной мышцы — усиление боли при RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как медработник пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными коленями.

Признак обтуратора — усиление боли при RLQ, когда пациент лежит на спине, и врач-провайдер внутренне и внешне вращает правую ногу, когда она сгибается в бедре.

Помните, что наличия или отсутствия любого из этих результатов недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни одна особенность анамнеза или физического состояния не может надежно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Практикующие должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами физикального обследования.Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший сбор анамнеза и физический осмотр. [3] [7] [8]

Подсчет лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение периферических лейкоцитов со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно значимо для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, мезентериальным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов.Нормальные лейкоциты также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи обычно нормальный, но может быть не из-за воспаленного отростка, расположенного на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагностика

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, если диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста.Перед визуализацией рекомендуется проконсультироваться с хирургом, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультацию не следует откладывать на тестирование.

Ультразвук (США)

Использование ультразвука увеличивается, особенно у детей, у которых риск ионизирующего излучения наиболее высок. Преимущества включают меньшую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного, несжимаемого отростка диаметром более 6 мм является диагностическим признаком . Если УЗИ не является диагностическим, требуется дальнейшая визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно во время беременности. На практике положительный ультразвук можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательный или недиагностический результат недостаточен для исключения аппендицита. В детородном возрасте может быть полезно исключить тубо-яичниковый абсцесс.

Компьютерная томография

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, которых обследуют на предмет возможного аппендицита.Однако серьезной проблемой при компьютерной томографии является радиационное облучение, особенно у детей. Поэтому практикующие должны разумно использовать эти сканированные изображения. КТ с ограниченным диапазоном была предложена у детей для снижения дозы облучения. Можно увидеть следующие результаты:

Если практикующий не визуализирует аппендикс, не исключен аппендицит.

МРТ

МРТ — надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда ультразвуковое исследование не дает результатов.Поскольку внутривенный (IV) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациенты с почечной недостаточностью не должны получать гадолиний внутривенно.

Следующие факторы ограничивают использование МРТ:

Кроме того, МРТ не является предпочтительным тестом для нестабильных пациентов и маленьких детей, которым может потребоваться седация. В последние годы эффективность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных препаратов была оценена для диагностики детского аппендицита.

Лечение / ведение

Если практикующие врачи осматривают пациента на предмет аппендицита, они также должны получить раннюю консультацию хирурга.[9] [10]

Ничего не давайте внутрь (NPO).

Внутривенно ввести изотоническую кристаллоидную жидкость.

Рекомендуется антибиотикопрофилактика, охватывающая грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробов ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ). Тем не менее, его введение следует согласовывать с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с оперативной процедурой.

Для лечения аппендицита без перфорации используйте цефокситин или цефотетан.

При перфорированном аппендиците рассмотрите следующие варианты:

Первичным лечением аппендицита является хирургическое вмешательство. Врачи должны принимать оперативные решения после консультации с хирургической службой и обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Все чаще лапароскопические операции заменяют открытые операции по поводу аппендицита. Основным фактором, определяющим, следует ли проводить открытую или лапароскопическую операцию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга.Как правило, лапароскопический доступ предпочтительнее, если доступны хирургический опыт и оборудование. Этот метод имеет следующие преимущества.

У детей также описана малоинвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии. Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и признана безопасной.

Осложнения

• Перфорация

• Шок

• Абсцесс таза

• Инфекция раны

• Непроходимость кишечника

Меньше искривление отростка 9000 до 9000 брыжейка и обладает большей подвижностью.Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту диффузного перитонита при перфорации (поскольку сальник не может содержать гнойный материал). У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болями в животе имеют особенно нетипичные проявления и подвержены более высокому риску перфорации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

Детским аппендицитом занимается межпрофессиональная группа профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и радиолог.Пациентов необходимо проинформировать о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации и что пребывание в больнице может быть продлено. Детям часто требуются обезболивающие после выписки, и фармацевт должен проинформировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку прописали сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запоре. Некоторым детям с перфорацией и абсцессом таза может потребоваться парентеральное питание и консультация диетолога.[7] [11]

Результаты

У большинства детей с аппендицитом результаты после операции отличные. Однако частота перфорации у детей намного выше, чем у взрослых. Приблизительно у 1-3% детей в результате перфорации развивается внутрибрюшной абсцесс и непроходимость тонкой кишки. Сообщается, что у детей с аппендицитом, подвергшихся хирургическому лечению, смертность составляет менее 1%. Ряд исследований показывает, что прием антибиотиков жизненно необходим детям с аппендицитом.Было показано, что это снижает частоту перфорации, и операцию можно даже отложить до утра. Смертельные случаи среди новорожденных с аппендицитом чаще всего происходят из-за невербальности [2] [12].

Ссылки

1.

Baxter KJ, Short HL, Travers CD, Heiss KF, Raval MV. Внедрение классификации тяжести детского аппендицита по заявлению хирурга. Pediatr Surg Int. 2018 декабрь; 34 (12): 1281-1286. [PubMed: 30317376]

2.

Кэмерон Д. Б., Анандалвар С. П., Грэм Д. А., Мелвин П., Серрес С. К., Данлэп Дж. Л., Каштан М., Холл М., Сайто Дж. М., Барнхарт, округ Колумбия, Кенни Б.Д., Рангель С.Дж.Разработка и значение основанного на фактических данных и значимого для общественного здравоохранения определения осложненного аппендицита у детей. Ann Surg. 2020 Май; 271 (5): 962-968. [PubMed: 30308607]

3.

Held JM, McEvoy CS, Auten JD, Foster SL, Ricca RL. Невизуальный аппендикс и вторичные признаки ультразвукового исследования детского аппендицита в условиях общественной больницы. Pediatr Surg Int. 2018 декабрь; 34 (12): 1287-1292. [PubMed: 30293146]

4.

Эссенмахер А.С., Нэш Э., Уокер С.К., Питчер Г.Дж., Буреш, Т.Т., Сато Т.С.Культя аппендицита. Клинические практические случаи Emerg Med. 2018 август; 2 (3): 211-214. [Бесплатная статья PMC: PMC6075480] [PubMed: 30083635]

5.

Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение. Я семейный врач. 01 июля 2018; 98 (1): 25-33. [PubMed: 30215950]

6.

Schülin S, Schlichting N, Blod C, Opitz S, Suttkus A, Stingu CS, Barry K, Lacher M, Bühligen U, Mayer S. Внутри- и внепросветный микробиом придатков в педиатрии Пациенты: сравнительное исследование.Медицина (Балтимор). 2017 декабрь; 96 (52): e9518. [Бесплатная статья PMC: PMC6393148] [PubMed: 29384958]

7.

Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение методов визуализации при детском аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. Октябрь 2018; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]

8.

Эль Захран Т., Эль-Вареа М., Башир Р., Хитти Э. Спектр детских заболеваний в отделении неотложной помощи в центре третичной медицинской помощи в Бейруте, Ливан.Педиатр Emerg Care. 2018 24 июля; [PubMed: 30045357]

9.

Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по управлению Детский аппендицит. Eur J Pediatr Surg. 2019 Февраль; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]

10.

Аббас П.И., Замора И.Дж., Элдер С.К., Брандт М.Л., Лопес М.Э., Орт Р.С., Биссет Г.С., Круз А.Т. Сколько времени нужно, чтобы диагностировать аппендицит? Составление карты времени в отделении неотложной помощи.Педиатр Emerg Care. 2018 июн; 34 (6): 381-384. [PubMed: 29851913]

11.

Sola R, Theut SB, Sinclair KA, Rivard DC, Johnson KM, Zhu H, St Peter SD, Shah SR. Стандартизированная отчетность о результатах, связанных с аппендицитом, повышает надежность ультразвукового исследования при диагностике аппендицита у детей. J Pediatr Surg. 2018 Май; 53 (5): 984-987. [PubMed: 29550036]

12.

Obayashi J, Furuta S, Kawaguchi T., Kawaguchi K, Ohyama K, Nagae H, Wakisaka M, Kitagawa H. Действие антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения послеоперационных внутрибрюшных абсцесс при остром аппендиците у детей.Pediatr Surg Int. Октябрь 2018; 34 (10): 1121-1125. [PubMed: 30109412]

Детский аппендицит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин боли в животе, особенно у детей. Это следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предварительной аппендэктомии. Диагноз необходимо поставить как можно быстрее, потому что со временем скорость разрыва увеличивается.Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.

• Укажите, какие обследования следует проводить при подозрении на детский аппендицит.

• Краткое описание лечения детского аппендицита.

• Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и минимизации надзора, что приведет к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин боли в животе, особенно у детей.Это следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предварительной аппендэктомии . Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, потому что со временем скорость разрыва увеличивается. [1] [2] [3]

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость аппендикса из-за воспаления стенки или фекалита. [4] [5]

• Фекалит (твердый стул)

• Аппендиколиты (кальцинированные отложения)

• Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой и подслизистой оболочке и, следовательно, склонен к развитию лимфоидной гиперплазии при просветной непроходимости.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита. Расчетный риск для жизни составляет 12% для мужчин и 25% для женщин. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления в просвете. Аппендикс продолжает выделять слизистую оболочку, что приводит к вздутию аппендикса. За растяжением следуют ишемия органа, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация.Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются с течением болезни до тех пор, пока не произойдет перфорация. [6]

Помните, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

История и физика

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Боль в околопупочной, центральной или эпигастральной области живота обычно развивается после неспецифических симптомов.Затем боль переходит в правый нижний квадрант живота. Если тошнота развивается, это обычно происходит после появления боли. Дизурия или гематурия могут возникнуть из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия встречается часто, она встречается не всегда.

Помните, что типичные результаты являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычно в анамнезе присутствуют атипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно, связанная с рвотой, и субфебрильная температура.Наличие диареи может отсрочить постановку диагноза, если симптомы ошибочно принимают за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

• Ретроцекальный отросток может проявляться болями в спине или боках.

• Тазовый отросток может проявляться надлобковой болью

• Длинный отросток может проявляться как боль в правом верхнем или левом нижнем квадранте.

Медицинский осмотр

Болезненность в правом нижнем квадранте по точке МакБерни (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости).Нежность в этой области, пожалуй, самая полезная клиническая находка.

Нежность при отскоке и непроизвольная осторожность могут указывать на перитонит.

Признак Ровсинга — боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признак поясничной мышцы — усиление боли при RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как медработник пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными коленями.

Признак обтуратора — усиление боли при RLQ, когда пациент лежит на спине, и врач-провайдер внутренне и внешне вращает правую ногу, когда она сгибается в бедре.

Помните, что наличия или отсутствия любого из этих результатов недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни одна особенность анамнеза или физического состояния не может надежно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Практикующие должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами физикального обследования.Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший сбор анамнеза и физический осмотр. [3] [7] [8]

Подсчет лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение периферических лейкоцитов со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно значимо для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, мезентериальным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов.Нормальные лейкоциты также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи обычно нормальный, но может быть не из-за воспаленного отростка, расположенного на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагностика

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, если диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста.Перед визуализацией рекомендуется проконсультироваться с хирургом, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультацию не следует откладывать на тестирование.

Ультразвук (США)

Использование ультразвука увеличивается, особенно у детей, у которых риск ионизирующего излучения наиболее высок. Преимущества включают меньшую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного, несжимаемого отростка диаметром более 6 мм является диагностическим признаком . Если УЗИ не является диагностическим, требуется дальнейшая визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно во время беременности. На практике положительный ультразвук можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательный или недиагностический результат недостаточен для исключения аппендицита. В детородном возрасте может быть полезно исключить тубо-яичниковый абсцесс.

Компьютерная томография

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, которых обследуют на предмет возможного аппендицита.Однако серьезной проблемой при компьютерной томографии является радиационное облучение, особенно у детей. Поэтому практикующие должны разумно использовать эти сканированные изображения. КТ с ограниченным диапазоном была предложена у детей для снижения дозы облучения. Можно увидеть следующие результаты:

Если практикующий не визуализирует аппендикс, не исключен аппендицит.

МРТ

МРТ — надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда ультразвуковое исследование не дает результатов.Поскольку внутривенный (IV) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациенты с почечной недостаточностью не должны получать гадолиний внутривенно.

Следующие факторы ограничивают использование МРТ:

Кроме того, МРТ не является предпочтительным тестом для нестабильных пациентов и маленьких детей, которым может потребоваться седация. В последние годы эффективность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных препаратов была оценена для диагностики детского аппендицита.

Лечение / ведение

Если практикующие врачи осматривают пациента на предмет аппендицита, они также должны получить раннюю консультацию хирурга.[9] [10]

Ничего не давайте внутрь (NPO).

Внутривенно ввести изотоническую кристаллоидную жидкость.

Рекомендуется антибиотикопрофилактика, охватывающая грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробов ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ). Тем не менее, его введение следует согласовывать с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с оперативной процедурой.

Для лечения аппендицита без перфорации используйте цефокситин или цефотетан.

При перфорированном аппендиците рассмотрите следующие варианты:

Первичным лечением аппендицита является хирургическое вмешательство. Врачи должны принимать оперативные решения после консультации с хирургической службой и обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Все чаще лапароскопические операции заменяют открытые операции по поводу аппендицита. Основным фактором, определяющим, следует ли проводить открытую или лапароскопическую операцию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга.Как правило, лапароскопический доступ предпочтительнее, если доступны хирургический опыт и оборудование. Этот метод имеет следующие преимущества.

У детей также описана малоинвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии. Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и признана безопасной.

Осложнения

• Перфорация

• Шок

• Абсцесс таза

• Инфекция раны

• Непроходимость кишечника

Меньше искривление отростка 9000 до 9000 брыжейка и обладает большей подвижностью.Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту диффузного перитонита при перфорации (поскольку сальник не может содержать гнойный материал). У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болями в животе имеют особенно нетипичные проявления и подвержены более высокому риску перфорации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

Детским аппендицитом занимается межпрофессиональная группа профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и радиолог.Пациентов необходимо проинформировать о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации и что пребывание в больнице может быть продлено. Детям часто требуются обезболивающие после выписки, и фармацевт должен проинформировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку прописали сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запоре. Некоторым детям с перфорацией и абсцессом таза может потребоваться парентеральное питание и консультация диетолога.[7] [11]

Результаты

У большинства детей с аппендицитом результаты после операции отличные. Однако частота перфорации у детей намного выше, чем у взрослых. Приблизительно у 1-3% детей в результате перфорации развивается внутрибрюшной абсцесс и непроходимость тонкой кишки. Сообщается, что у детей с аппендицитом, подвергшихся хирургическому лечению, смертность составляет менее 1%. Ряд исследований показывает, что прием антибиотиков жизненно необходим детям с аппендицитом.Было показано, что это снижает частоту перфорации, и операцию можно даже отложить до утра. Смертельные случаи среди новорожденных с аппендицитом чаще всего происходят из-за невербальности [2] [12].

Ссылки

1.

Baxter KJ, Short HL, Travers CD, Heiss KF, Raval MV. Внедрение классификации тяжести детского аппендицита по заявлению хирурга. Pediatr Surg Int. 2018 декабрь; 34 (12): 1281-1286. [PubMed: 30317376]

2.

Кэмерон Д. Б., Анандалвар С. П., Грэм Д. А., Мелвин П., Серрес С. К., Данлэп Дж. Л., Каштан М., Холл М., Сайто Дж. М., Барнхарт, округ Колумбия, Кенни Б.Д., Рангель С.Дж.Разработка и значение основанного на фактических данных и значимого для общественного здравоохранения определения осложненного аппендицита у детей. Ann Surg. 2020 Май; 271 (5): 962-968. [PubMed: 30308607]

3.

Held JM, McEvoy CS, Auten JD, Foster SL, Ricca RL. Невизуальный аппендикс и вторичные признаки ультразвукового исследования детского аппендицита в условиях общественной больницы. Pediatr Surg Int. 2018 декабрь; 34 (12): 1287-1292. [PubMed: 30293146]

4.

Эссенмахер А.С., Нэш Э., Уокер С.К., Питчер Г.Дж., Буреш, Т.Т., Сато Т.С.Культя аппендицита. Клинические практические случаи Emerg Med. 2018 август; 2 (3): 211-214. [Бесплатная статья PMC: PMC6075480] [PubMed: 30083635]

5.

Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение. Я семейный врач. 01 июля 2018; 98 (1): 25-33. [PubMed: 30215950]

6.

Schülin S, Schlichting N, Blod C, Opitz S, Suttkus A, Stingu CS, Barry K, Lacher M, Bühligen U, Mayer S. Внутри- и внепросветный микробиом придатков в педиатрии Пациенты: сравнительное исследование.Медицина (Балтимор). 2017 декабрь; 96 (52): e9518. [Бесплатная статья PMC: PMC6393148] [PubMed: 29384958]

7.

Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение методов визуализации при детском аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. Октябрь 2018; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]

8.

Эль Захран Т., Эль-Вареа М., Башир Р., Хитти Э. Спектр детских заболеваний в отделении неотложной помощи в центре третичной медицинской помощи в Бейруте, Ливан.Педиатр Emerg Care. 2018 24 июля; [PubMed: 30045357]

9.

Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по управлению Детский аппендицит. Eur J Pediatr Surg. 2019 Февраль; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]

10.

Аббас П.И., Замора И.Дж., Элдер С.К., Брандт М.Л., Лопес М.Э., Орт Р.С., Биссет Г.С., Круз А.Т. Сколько времени нужно, чтобы диагностировать аппендицит? Составление карты времени в отделении неотложной помощи.Педиатр Emerg Care. 2018 июн; 34 (6): 381-384. [PubMed: 29851913]

11.

Sola R, Theut SB, Sinclair KA, Rivard DC, Johnson KM, Zhu H, St Peter SD, Shah SR. Стандартизированная отчетность о результатах, связанных с аппендицитом, повышает надежность ультразвукового исследования при диагностике аппендицита у детей. J Pediatr Surg. 2018 Май; 53 (5): 984-987. [PubMed: 29550036]

12.

Obayashi J, Furuta S, Kawaguchi T., Kawaguchi K, Ohyama K, Nagae H, Wakisaka M, Kitagawa H. Действие антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения послеоперационных внутрибрюшных абсцесс при остром аппендиците у детей.Pediatr Surg Int. Октябрь 2018; 34 (10): 1121-1125. [PubMed: 30109412]

Детский аппендицит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин боли в животе, особенно у детей. Это следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предварительной аппендэктомии. Диагноз необходимо поставить как можно быстрее, потому что со временем скорость разрыва увеличивается.Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.

• Укажите, какие обследования следует проводить при подозрении на детский аппендицит.

• Краткое описание лечения детского аппендицита.

• Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и минимизации надзора, что приведет к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин боли в животе, особенно у детей.Это следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предварительной аппендэктомии . Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, потому что со временем скорость разрыва увеличивается. [1] [2] [3]

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость аппендикса из-за воспаления стенки или фекалита. [4] [5]

• Фекалит (твердый стул)

• Аппендиколиты (кальцинированные отложения)

• Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой и подслизистой оболочке и, следовательно, склонен к развитию лимфоидной гиперплазии при просветной непроходимости.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита. Расчетный риск для жизни составляет 12% для мужчин и 25% для женщин. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления в просвете. Аппендикс продолжает выделять слизистую оболочку, что приводит к вздутию аппендикса. За растяжением следуют ишемия органа, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация.Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются с течением болезни до тех пор, пока не произойдет перфорация. [6]

Помните, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

История и физика

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Боль в околопупочной, центральной или эпигастральной области живота обычно развивается после неспецифических симптомов.Затем боль переходит в правый нижний квадрант живота. Если тошнота развивается, это обычно происходит после появления боли. Дизурия или гематурия могут возникнуть из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия встречается часто, она встречается не всегда.

Помните, что типичные результаты являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычно в анамнезе присутствуют атипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно, связанная с рвотой, и субфебрильная температура.Наличие диареи может отсрочить постановку диагноза, если симптомы ошибочно принимают за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

• Ретроцекальный отросток может проявляться болями в спине или боках.

• Тазовый отросток может проявляться надлобковой болью

• Длинный отросток может проявляться как боль в правом верхнем или левом нижнем квадранте.

Медицинский осмотр

Болезненность в правом нижнем квадранте по точке МакБерни (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости).Нежность в этой области, пожалуй, самая полезная клиническая находка.

Нежность при отскоке и непроизвольная осторожность могут указывать на перитонит.

Признак Ровсинга — боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признак поясничной мышцы — усиление боли при RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как медработник пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными коленями.

Признак обтуратора — усиление боли при RLQ, когда пациент лежит на спине, и врач-провайдер внутренне и внешне вращает правую ногу, когда она сгибается в бедре.

Помните, что наличия или отсутствия любого из этих результатов недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни одна особенность анамнеза или физического состояния не может надежно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Практикующие должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами физикального обследования.Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший сбор анамнеза и физический осмотр. [3] [7] [8]

Подсчет лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение периферических лейкоцитов со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно значимо для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, мезентериальным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов.Нормальные лейкоциты также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи обычно нормальный, но может быть не из-за воспаленного отростка, расположенного на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагностика

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, если диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста.Перед визуализацией рекомендуется проконсультироваться с хирургом, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультацию не следует откладывать на тестирование.

Ультразвук (США)

Использование ультразвука увеличивается, особенно у детей, у которых риск ионизирующего излучения наиболее высок. Преимущества включают меньшую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного, несжимаемого отростка диаметром более 6 мм является диагностическим признаком . Если УЗИ не является диагностическим, требуется дальнейшая визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно во время беременности. На практике положительный ультразвук можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательный или недиагностический результат недостаточен для исключения аппендицита. В детородном возрасте может быть полезно исключить тубо-яичниковый абсцесс.

Компьютерная томография

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, которых обследуют на предмет возможного аппендицита.Однако серьезной проблемой при компьютерной томографии является радиационное облучение, особенно у детей. Поэтому практикующие должны разумно использовать эти сканированные изображения. КТ с ограниченным диапазоном была предложена у детей для снижения дозы облучения. Можно увидеть следующие результаты:

Если практикующий не визуализирует аппендикс, не исключен аппендицит.

МРТ

МРТ — надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда ультразвуковое исследование не дает результатов.Поскольку внутривенный (IV) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациенты с почечной недостаточностью не должны получать гадолиний внутривенно.

Следующие факторы ограничивают использование МРТ:

Кроме того, МРТ не является предпочтительным тестом для нестабильных пациентов и маленьких детей, которым может потребоваться седация. В последние годы эффективность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных препаратов была оценена для диагностики детского аппендицита.

Лечение / ведение

Если практикующие врачи осматривают пациента на предмет аппендицита, они также должны получить раннюю консультацию хирурга.[9] [10]

Ничего не давайте внутрь (NPO).

Внутривенно ввести изотоническую кристаллоидную жидкость.

Рекомендуется антибиотикопрофилактика, охватывающая грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробов ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ). Тем не менее, его введение следует согласовывать с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с оперативной процедурой.

Для лечения аппендицита без перфорации используйте цефокситин или цефотетан.

При перфорированном аппендиците рассмотрите следующие варианты:

Первичным лечением аппендицита является хирургическое вмешательство. Врачи должны принимать оперативные решения после консультации с хирургической службой и обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Все чаще лапароскопические операции заменяют открытые операции по поводу аппендицита. Основным фактором, определяющим, следует ли проводить открытую или лапароскопическую операцию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга.Как правило, лапароскопический доступ предпочтительнее, если доступны хирургический опыт и оборудование. Этот метод имеет следующие преимущества.

У детей также описана малоинвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии. Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и признана безопасной.

Осложнения

• Перфорация

• Шок

• Абсцесс таза

• Инфекция раны

• Непроходимость кишечника

Меньше искривление отростка 9000 до 9000 брыжейка и обладает большей подвижностью.Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту диффузного перитонита при перфорации (поскольку сальник не может содержать гнойный материал). У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болями в животе имеют особенно нетипичные проявления и подвержены более высокому риску перфорации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

Детским аппендицитом занимается межпрофессиональная группа профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и радиолог.Пациентов необходимо проинформировать о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации и что пребывание в больнице может быть продлено. Детям часто требуются обезболивающие после выписки, и фармацевт должен проинформировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку прописали сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запоре. Некоторым детям с перфорацией и абсцессом таза может потребоваться парентеральное питание и консультация диетолога.[7] [11]

Результаты

У большинства детей с аппендицитом результаты после операции отличные. Однако частота перфорации у детей намного выше, чем у взрослых. Приблизительно у 1-3% детей в результате перфорации развивается внутрибрюшной абсцесс и непроходимость тонкой кишки. Сообщается, что у детей с аппендицитом, подвергшихся хирургическому лечению, смертность составляет менее 1%. Ряд исследований показывает, что прием антибиотиков жизненно необходим детям с аппендицитом.Было показано, что это снижает частоту перфорации, и операцию можно даже отложить до утра. Смертельные случаи среди новорожденных с аппендицитом чаще всего происходят из-за невербальности [2] [12].

Ссылки

1.

Baxter KJ, Short HL, Travers CD, Heiss KF, Raval MV. Внедрение классификации тяжести детского аппендицита по заявлению хирурга. Pediatr Surg Int. 2018 декабрь; 34 (12): 1281-1286. [PubMed: 30317376]

2.

Кэмерон Д. Б., Анандалвар С. П., Грэм Д. А., Мелвин П., Серрес С. К., Данлэп Дж. Л., Каштан М., Холл М., Сайто Дж. М., Барнхарт, округ Колумбия, Кенни Б.Д., Рангель С.Дж.Разработка и значение основанного на фактических данных и значимого для общественного здравоохранения определения осложненного аппендицита у детей. Ann Surg. 2020 Май; 271 (5): 962-968. [PubMed: 30308607]

3.

Held JM, McEvoy CS, Auten JD, Foster SL, Ricca RL. Невизуальный аппендикс и вторичные признаки ультразвукового исследования детского аппендицита в условиях общественной больницы. Pediatr Surg Int. 2018 декабрь; 34 (12): 1287-1292. [PubMed: 30293146]

4.

Эссенмахер А.С., Нэш Э., Уокер С.К., Питчер Г.Дж., Буреш, Т.Т., Сато Т.С.Культя аппендицита. Клинические практические случаи Emerg Med. 2018 август; 2 (3): 211-214. [Бесплатная статья PMC: PMC6075480] [PubMed: 30083635]

5.

Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение. Я семейный врач. 01 июля 2018; 98 (1): 25-33. [PubMed: 30215950]

6.

Schülin S, Schlichting N, Blod C, Opitz S, Suttkus A, Stingu CS, Barry K, Lacher M, Bühligen U, Mayer S. Внутри- и внепросветный микробиом придатков в педиатрии Пациенты: сравнительное исследование.Медицина (Балтимор). 2017 декабрь; 96 (52): e9518. [Бесплатная статья PMC: PMC6393148] [PubMed: 29384958]

7.

Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение методов визуализации при детском аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. Октябрь 2018; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]

8.

Эль Захран Т., Эль-Вареа М., Башир Р., Хитти Э. Спектр детских заболеваний в отделении неотложной помощи в центре третичной медицинской помощи в Бейруте, Ливан.Педиатр Emerg Care. 2018 24 июля; [PubMed: 30045357]

9.

Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по управлению Детский аппендицит. Eur J Pediatr Surg. 2019 Февраль; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]

10.

Аббас П.И., Замора И.Дж., Элдер С.К., Брандт М.Л., Лопес М.Э., Орт Р.С., Биссет Г.С., Круз А.Т. Сколько времени нужно, чтобы диагностировать аппендицит? Составление карты времени в отделении неотложной помощи.Педиатр Emerg Care. 2018 июн; 34 (6): 381-384. [PubMed: 29851913]

11.

Sola R, Theut SB, Sinclair KA, Rivard DC, Johnson KM, Zhu H, St Peter SD, Shah SR. Стандартизированная отчетность о результатах, связанных с аппендицитом, повышает надежность ультразвукового исследования при диагностике аппендицита у детей. J Pediatr Surg. 2018 Май; 53 (5): 984-987. [PubMed: 29550036]

12.

Obayashi J, Furuta S, Kawaguchi T., Kawaguchi K, Ohyama K, Nagae H, Wakisaka M, Kitagawa H. Действие антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения послеоперационных внутрибрюшных абсцесс при остром аппендиците у детей.Pediatr Surg Int. Октябрь 2018; 34 (10): 1121-1125. [PubMed: 30109412]

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Тенденции в диагностике и лечении детского аппендицита

1. Лаура В. Хансен, доктор медицины *
2. Стивен Е. Долгин, доктор медицины *, ^†

1. ^* Отделение хирургии, Hofstra North Shore-LIJ Школа медицины, Манхассет, штат Нью-Йорк.
2. ^† Отделение детской хирургии Детского медицинского центра Коэна в Нью-Йорке, Нью-Гайд-парк, штат Нью-Йорк.

Практический пробел

1. Клиницисты должны знать о текущем подходе к использованию изображений для диагностики аппендицита. (1)

2. Клиницисты должны понимать современные стандарты лечения в отношении выбора времени аппендэктомии, а также роль начального консервативного лечения перфорированного аппендицита.

Объективы

После прочтения статьи читатель должен уметь:

1. Реализовать текущие рекомендации относительно использования изображений, следуя парадигме «сначала ультразвук».

2. Узнайте о срочных, но не неотложных сроках аппендэктомии в случае простого аппендицита.

3. Признать возможность лечения отдельных случаев перфорированного аппендицита с помощью антибиотиков и роль последующей интервальной аппендэктомии.

Введение

Недавние существенные изменения в хирургической помощи касаются наиболее распространенного острого хирургического состояния у детей: аппендицита. В этом обзоре основное внимание уделяется конкретным аспектам диагностики и лечения аппендицита, которые резко изменились. Мы выделяем три области: роль визуализации в диагностике; использование антибиотиков для остановки прогрессирования аппендицита, что позволяет проводить аппендэктомию утром, а не посреди ночи; и роль отсрочки операции в некоторых сложных случаях аппендицита.Мы описываем текущий подход к этим аспектам диагностики и лечения и исследуем основы этого подхода.

Исторический контекст

Клиницисты согласились с предположением, что воспаление червеобразного отростка вызывает частое внутрибрюшное заболевание только в конце 1880-х годов, когда Реджинальд Фитц из Гарварда внимательно изучил 257 случаев вскрытия и придумал теперь общепринятый термин «аппендицит». (2) Его дальновидный подзаголовок к этой публикации «С особым упором на раннюю диагностику и лечение» поставил клиническую цель как минимум на столетие.Заболеваемость сложным аппендицитом признана…

The Pediatric Infectious Disease Journal

В редакцию:

На сегодняшний день в Южной Африке зарегистрировано наибольшее количество случаев COVID-19 в Африке, а первоначальным эпицентром является Кейптаун. До 20 августа 2020 года 78 детей с положительной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) -CoV-2 были госпитализированы в больницу Тайгерберг в Кейптауне. Мы представляем 4 из этих детей в возрасте от 5 до 12 лет (2 мальчика) с аппендицитом и подтвержденным SARS-CoV-2 на ПЦР респираторных образцов (Таблица 1).У троих детей изначально был диагностирован острый аппендицит, и их лечили хирургическим путем, и у всех троих после аппендэктомии был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-c). Четвертый ребенок поступил с клиническим аппендицитом и протестирован на SARS-CoV-2 из-за политики больницы, но лечился без хирургического вмешательства и не имел MIS-c.

ТАБЛИЦА 1. — Клинико-лабораторные характеристики детей с аппендицитом и положительным результатом SARS-CoV-2 на респираторном образце

Корпус	1	2	3	4
Возраст	8	5	12	8
Секс	F	F	M	M
SARS-CoV-2 PCR	Положительно	Положительно	Положительно	Положительно
Диагностика	MIS-C	MIS-C	MIS-C	–
	Осложненный острый аппендицит	Осложненный острый аппендицит	Неосложненный острый аппендицит	Неосложненный острый аппендицит
Признаки и симптомы
Продолжительность симптомов до операции	1	1	3	НЕТ
Лихорадка	+	+	+	+
Боль в животе	+	+	+	+
Рвота	+	–	–	+
Диарея	–	–	–	+
Сыпь	+	+	+	–
Конъюнктивальная инъекция	+	+	+	–
Амортизатор	+	+	+	–
Хирургический
Результаты хирургического вмешательства	Перфорированный отросток с гноем в 4-х квадрантах.	Перфорированное приложение. Гной в тазу и внизу живота.	Гиперемия	НЕТ
			Нет гноя или признаков образования абсцесса. Брыжеечный лимфатический узел
Гистология	Не доступен	Острый аппендицит с перфорацией и перитонитом.	Острый аппендицит с перитонитом.	НЕТ
			Острый лимфаденит с образованием микроабсцессов.
Лабораторные данные
CRP (пик)	500 мг / л	238 мг / л	112 мг / л	14 мг / л
Ферритин (пик)	1361 мкг / л	611 мкг / л	544 мкг / л	106 мкг / л
D-димер (пик)	> 17.6 мг / л	17,6 мг / л	5,7 мг / л	–
Pro-BNP (пик)	3158 нг / л	–	282 нг / л	–
Тропонин Т (пик)	8 нг / л	–	21 нг / л	–
Креатинкиназа	1144 Е / л	–	1096 Ед / л	–
Лимфоциты (надир)	0.37 × 10 9 / L	0,86 × 10 9 / л	0,72 × 10 9 / л	–
Мочевина (исходная)	19,7 ммоль / л	4,6 ммоль / л	3,3 ммоль / л	6,8 ммоль / л
Креатинин (начальный)	146 мкмоль / л	25 мкмоль / л	54 мкмоль / л	53 мкмоль / л
Альбумин (надир)	23 г / л	22 г / л	31 г / л	–
Культура крови	Отр.	Отр.	Отр.	Отр.
Менеджмент
Интенсивная терапия	+ (4 д)	+ (1 д)	Высокий уход	–
Инотропная поддержка	+	+	+	–
IVIG	+	+	+	–
Стероидный импульс	+	+	+	–
Аспирин	+	+	+	–
Антибиотики	+	+	+	+
Респираторная опора	Вентиляция в течение 2 дней, затем 2 дня с высоким потоком кислорода.	Кислородный носовой канюль	–	–
Продолжительность госпитализации (г)	10	11	7	4
Визуализация
Результаты эхокардиограммы	Нормальная функция левого желудочка (фракция выброса = 70%).Обе коронарные артерии светлые, в пределах нормы.	Расширенные коронарные артерии. Фракция выброса 62%.	Легкое нарушение систолической функции левого желудочка (фракция выброса 52%), коронарные артерии не расширены.	–

Как и в недавней серии случаев в Лондоне, мы подчеркиваем, что дети с COVID-19 могут иметь клинические признаки, указывающие на аппендицит или атипичный аппендицит в рамках MIS-c. ^{1 , 2} Случаи 1 и 2 были включены в недавний отчет о MIS-c в Кейптауне, и у всех детей был диагностирован аппендицит в то время, когда было выявлено увеличение числа этих случаев в наш центр. ² Однако, в отличие от детей из Лондона, все дети с MIS-c и аппендицитом имели положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2. Более того, у детей из лондонской серии был диагностирован терминальный илеит, и ни одному из них не потребовалось хирургическое вмешательство. ¹ В нашей серии MIS-c у 3 детей был хирургически подтвержденный аппендицит (Таблица 1): 2 — с осложненным аппендицитом с перфорацией и внутрибрюшным гноем, а третий был подтвержден гистологически.

Возможная связь проникновения вируса через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2, в большом количестве присутствующие в терминальном отделе подвздошной кишки, и его связь с терминальным илеитом хорошо документированы. ³ Что не ясно, так это то, может ли аппендицит возникать как осложнение SARS-CoV-2 через аналогичные предложенные механизмы, связанные с воспалением, связанным с проникновением вируса или реактивной лимфоидной гиперплазией, вызывающей обструкцию просвета.Известно, что острый аппендицит связан с болезнью Кавасаки, из которой MIS-c имеет много общих клинических и патологических особенностей, возможно, связанных с васкулитом аппендикулярной артерии. ⁴ При болезни Кавасаки особенности брюшной полости могут указывать на более тяжелое заболевание. ⁵ Ни у одного из детей, нуждающихся в аппендэктомии, не было обнаружено феколитов, что, возможно, поддерживает воспаление или васкулит как патологический механизм.

В тех случаях, когда неотложная хирургическая помощь не проводится совместно с педиатрами, хирурги должны ознакомиться с особенностями MIS-c, чтобы облегчить раннее выявление и направление возможных случаев.Важность включает влияние на диагностику аппендицита, послеоперационное восстановление и лечение мультисистемного поражения, что отличает это заболевание от обычного течения изолированного острого аппендицита. Наш опыт показывает, что, как и в случае с болезнью Кавасаки, педиатры, диагностирующие MIS-c, должны проявлять бдительность и продолжать тщательно обследовать детей на предмет хирургических осложнений, включая аппендицит и перфорацию, особенно если боль в животе является частью жалобы.Доступ к сложной визуализации для дифференциации аппендицита от терминального илеита может быть ограничен в некоторых условиях, но если есть сомнения, следует искать наиболее сложные доступные изображения.

Наш опыт еще раз подчеркивает предполагаемую связь между острым аппендицитом, COVID-19 и MIS-c. Это всегда следует учитывать, особенно у детей с клиническим аппендицитом, у которых на момент обращения ПЦР был положительным на SARS-CoV-2.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы хотели бы выразить признательность Департаменту педиатрии и детского здоровья и больнице Тайгерберг, а также противотуберкулезному центру Десмонда Туту Стелленбошского университета за лидерство в борьбе с COVID-19.

ССЫЛКИ

1. Талли Л., Форд К., Бишарат М. и др. Особенности желудочно-кишечного тракта у детей с COVID-19: наблюдение различных проявлений у восьми детей. Ланцет для здоровья детей и подростков. 2020; 4: e19 – e20. 2. Уэбб К., Абрахам Д.Р., Фали А. и др. Мультисистемный воспалительный синдром у детей в ЮАР. Ланцет для здоровья детей и подростков. 2020. S2352-4642 (20) 30272-8. DOI: 10.1016 / S2352-4642 (20) 30272-8 Онлайн до выхода в печать. 3. Ni W, Yang X, Yang D, et al.Роль ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2) в COVID-19. Crit Care. 2020; 24: 422. 4. Гарнетт Г.М., Кимбалл С., Мелиш М.Э. и др. Аппендицит как проявление болезни Кавасаки. Pediatr Surg Int. 2014; 30: 549–552. 5. Фаби М., Коринальдези Э., Пьерантони Л. и др. Желудочно-кишечные проявления болезни Кавасаки: красный флаг для тяжелого заболевания ?. PLoS One. 2018; 13: e0202658.

Острый аппендицит у детей: не только хирургическое лечение

https: // doi.org / 10.1016 / j.jpedsurg.2016.08.007Получить права и содержание

Реферат

Цель

Точный диагноз острого аппендицита важен, чтобы избежать тяжелого исхода или ненужного хирургического вмешательства, но тактика ведения спорна. Целью исследования было оценить у детей младшего и старшего возраста эффективность консервативного лечения неосложненного аппендицита и исхода осложненных форм, перенесенных на ранней стадии.

Методы

Детей с острым аппендицитом обследовали с помощью клинических, лабораторных показателей и УЗИ брюшной полости и разделили на две группы: с осложнениями и без осложнений.Осложненный аппендицит перенес раннюю операцию; При неосложненном аппендиците начато консервативное лечение антибиотиками. Если в следующие 24–48 ч ситуация ухудшалась, консервативный подход не удался, и пациенты перенесли позднюю операцию.

Результаты

Всего было включено 362 педиатрических пациента. Сто шестьдесят пять человек перенесли раннюю аппендэктомию; Первоначально консервативное лечение было проведено 197 пациентам: 82 из них были прооперированы в течение 24–48 часов в связи с неудачей.