Лонгитюдиональное наблюдение это: Лонгитудинальное наблюдение за физическим развитием современных школьников Москвы (второе сообщение) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»
Как проводят клинические исследования лекарств
На 6-м курсе на одной из кафедр преподаватель задал вопрос нашей группе: “По какому принципу лекарства рекомендуют для лечения той или иной болезни?“. Некоторые студенты предположили, что лекарства выбирают на основании механизма их действия, особенностей болезни и т.д. Это не совсем точные ответы.
В наши дни лекарственные препараты выбирают в первую очередь по их эффективности. И делают это с помощью строгих научных методов. Сегодня вы узнаете:
— какое исследование дешевле — продольное или поперечное,
— что пустышки нравятся не только детям,
— почему лечение вслепую считается наиболее ценным.
Современные методы лечения основываются на позициях доказательной медицины (evidence based medicine). “Медицину, основанную на доказательствах“, также называют “клинической эпидемиологией“. Доказательная медицина позволяет прогнозировать течение заболевания у конкретного больного на основании протекания многих аналогичных случаев, изученных с помощью строгих научных методов математической статистики.
Чтобы сделать какие-то выводы об эффективности или неэффективности лекарства, проводят исследования. Прежде чем лекарственный препарат попадет на проверку реальным пациентам, он проходит целый ряд опытов на живых тканях, животных и здоровых добровольцах. Более подробно об этих стадиях я расскажу отдельно в материале “Как разрабатывают лекарства”. В конце эффективность и безопасность препарата проверяют на группе больных людей, такое испытание называется клиническим.
При подготовке клинического исследования ученые определяют контингент обследуемых, критерии отбора и исключения, методику анализа изучаемого явления и многое другое. Все это в совокупности называется дизайном исследования.
Виды клинических исследований
Существует 3 типа клинических исследований, имеющих свои преимущества и недостатки:
поперечные (одномоментные) исследования,
продольные (проспективные, лонгитудинальные, когортные) исследования,
ретроспективные исследования (”случай — контроль”).
Теперь подробнее о каждом типе.
1) Поперечное (одномоментное) исследование.
Это однократное обследование группы пациентов. Можно получить, например, статистику заболеваемости и текущего протекания болезни в изучаемой группе. Напоминает фотографию, сделанную в определенный момент времени. Поперечное исследование стоит дешево, но по нему невозможно понять динамику болезни.
Пример: профилактический осмотр цехового врача на предприятии.
2) Продольное (проспективное, лонгитудинальное, когортное) исследование.
Терминология: от лат. longitudinalis — продольный.
Продольное исследование — это наблюдение за группой больных в течение длительного времени. На сегодняшний день такие исследования являются самими достоверными (доказательными) и поэтому проводятся чаще всего. Однако стоят они дорого и чаще всего выполняются в нескольких странах одновременно (т.е. являются интернациональными).
Почему продольные иследования называют также когортными?
1. Когорта — тактическое подразделение легиона в Древнем Риме (со 2 века до н. э.). В легионе было 10 когорт, в когорте — 360—600 человек.
2. В переносном смысле — крепко сплочённая группа людей.
3. В клинической эпидемиологии когорта — это группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком (например: здоровые лица или больные на определенной стадии заболевания) и наблюдаемых в течение определенного периода времени.
Среди проспективных исследований выделяют простые и двойные слепые, открытые и др., об этом подробнее — чуть ниже.
3) Ретроспективные исследования (”случай — контроль”).
Эти исследования проводятся, когда надо связать факторы риска из прошлого с теперешним состоянием больного. Простейший пример: у больного случился инфаркт миокарда, участковый врач листает его карточку и думает: “Действительно, высокий холестерин в течение нескольких лет ничем хорошим не заканчивается. Надо будет чаще назначать больным статины“.
Ретроспективные исследования дешевы, но обладают низкой доказательностью, т.к. сведения из прошлого не являются надежными (например, амбулаторную карточку могли заполнять задним числом или без осмотра больного).
Двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование
Как я упоминал выше, наиболее доказательными являются проспективные (продольные) исследования, именно поэтому они проводятся чаще всего. Наиболее достоверным на сегодняшний день из всех проспективных исследований является двойно́е слепо́е рандомизи́рованное многоцентрово́е плаце́бо-контроли́руемое испыта́ние. Название выглядит слишком научно, но ничего сложного в нем нет. Объясню термин по словам.
Что такое рандомизированное исследование? Слово произошло от англ. randomize — располагать в случайном порядке; перемешивать. Поскольку эффективность проверяемого препарата нужно с чем-то сравнивать, в каждом исследовании есть опытная группа (в ней проверяют необходимый препарат) и контрольная группа, или группа сравнения (пациентам из контрольной группы проверяемый препарат не дают). Забегая вперед, скажу, что исследование с контрольной группой называется контролируемым.
Рандомизация в данном случае — это СЛУЧАЙНОЕ распределение пациентов по группам. Крайне важно, чтобы исследователи в своих корыстных целях не могли собрать более легких больных в опытную группу, а более тяжелых — в контрольную. Существуют специальные методы рандомизации, чтобы в итоге различия между группами стали статистически недостоверными. О понятии “достоверность” в доказательной медицине я тоже расскажу дальше.
Что такое слепое и двойное слепое исследование? При одиночном слепом исследовании больной не знает, в какую группу он попал при рандомизации и какой препарат ему дают, но это знает медработник, который может непроизвольно или случайно выдать тайну. При двойном слепом исследовании ни врач, ни пациент не в курсе, что именно получает конкретный больной, поэтому такое исследование более объективно.
Примечание. Если по каким-то причинам использовать плацебо не получается (например, врач или больной легко могут узнать лекарство по его эффектам, например: MgSO4 при внутривенном введении дает непродолжительное ощущение сильного жара изнутри), проводят открытое исследование (и врач, и больной знают о том, какой именно препарат назначен). Однако открытое исследование намного менее достоверно.
Любопытно, что из общего числа больных в стационаре плацебо (лекарство-пустышка; плацебо имитирует лекарственный препарат, но активного вещества не содержит) помогает 25-35%, в случаях психических заболеваний — до 40%. Если прием плацебо у пациента имеет ярко выраженный положительный эффект, такие пациенты могут исключаться из исследования.
Вместо плацебо может применяться препарат, который хотят сравнить с проверяемым. В свою очередь, проверяемый препарат может приниматься в одном из 2 вариантов:
в параллельных группах: т.е. в одной группе принимают изучаемый препарат, а во второй (контрольной) — плацебо или препарат сравнения.
в перекрестном исследовании: каждый пациент в определенной последовательности получает испытуемый и контрольный препарат. Между приемом этих препаратов должен быть свободный период, призванный “ликвидировать” последствия приема предыдущего препарата.
Что такое контролируемое исследование? Как я упоминал чуть выше, это исследование, в котором имеется 2 группы больных: опытная группа (получающая новое лекарство или новый метод лечения) и контрольная группа (НЕ получающая его). Однако есть небольшая проблема. Если не давать лекарственный препарат больным из контрольной группы, они решат, что их не лечат, а потом обидятся и впадут в депрессию. Результаты лечения однозначно будут хуже. Поэтому исследователи дают контрольной группе плацебо — пустышку.
Виды контроля в доказательной медицине:
1. По внешнему виду и вкусу плацебо благодаря специальным наполнителям без активного вещества напоминает проверяемый лекарственный препарат. Этот вид контроля называется плацебо-контролем (негативным контролем).
2. Если же пациенту, принимающему плацебо, может быть нанесен существенный вред из-за отсутствия лечения, то плацебо заменяют на эффективный препарат сравнения. Такой вид контроля называется активным (позитивным). Активный контроль используется также в рекламных целях, чтобы показать, что новый препарат превосходит по эффективности уже имеющиеся.
3. исторический контроль, или контроль по архивной статистике. Используется, когда эффективных методов лечения заболевания не существует, и сравнивать просто не с чем. В этом случае результаты лечения сравниваются с обычной выживаемостью таких больных.
Примеры: некоторые виды лечения рака, операции по пересадке органов на ранних этапах развития трансплантологии.
4. контроль исходного состояния. Пациентов обследуют, а результаты лечения сравнивают с исходным состоянием до экспериментального лечения.
Многоцентровым называют исследование, которое выполняется сразу в нескольких “центрах” — клиниках. Некоторые болезни довольно редки (к примеру, отдельные виды рака), и в конкретный момент времени в одном центре сложно найти нужное число пациентов-добровольцев, подходящих под критерии включения в исследование. Обычно такие исследования стоят дорого и проводятся в нескольких странах, являясь международными. Например, многие больницы Минска тоже принимали в них участие.
Контрольный период
В каждом исследовании должен быть контрольный (вводный) период, в течение которого пациент не получает испытуемое лекарство или препарат схожего типа действия, за исключением жизненно необходимых (например, нитроглицерин при стенокардии). В международных испытаниях в этот период обычно назначается плацебо.
Исследование без контрольного периода и рандомизации (случайного распределения по группам) не может считаться контролируемым, поэтому его результаты сомнительны.
В каждом исследовании должны быть четко изложены критерии включения и исключения пациентов из исследования. Чем лучше они продуманы, тем достовернее получатся результаты. Например, исследуя эффективность β-блокаторов как антиишемических препаратов, мы должны исключать из исследования пациентов, принимающих другие препараты со сходным действием: нитраты и(или) триметазидин.
Недостатки контролируемых рандомизированных исследований
1) Нерепрезентативность отобранной группы, т.е. неспособность данной выборки правильно отражать свойства всей популяции. Другими словами, по этой группе пациентов нельзя делать правдивые выводы о всех больных с данной патологией.
Как я указывал чуть выше, существуют строгие критерии включения и исключения пациентов из исследования. Это нужно для получения однородности групп пациентов, которые можно будет сравнивать. Обычно это не самые тяжелые больные, т.к. у тяжелобольных нельзя выполнить строгие требования контролируемых исследований: наличие контрольного периода, прием плацебо, тесты с нагрузкой и т.д.
Например, в исследовании RITA (1993 год) сравнивали результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (расширение суженной артерии с помощью раздувания мини-баллона в ее просвете) с аортокоронарным шунтированием (создание обходного пути для тока крови мимо суженного участка артерии). Из-за того, что в исследование было включено лишь 3% больных из числа подвергнутых коронарной ангиографии, его результаты нельзя распространять на оставшиеся 97% пациентов. Выборка нерепрезентативна.
2) Конфликт интересов.
Когда фирма-производитель вкладывает огромные деньги в клинические испытания своего препарата (т.е. фактически оплачивает работу исследователей), с трудом верится, что автор не приложит максимум усилий для получения положительного результата.
По этим причинам результаты единичных исследований не могут считать абсолютно надежными.
happydoctor.ru
Виды и дизайн клинических исследований
Клиническое исследование лекарственного средства — системное изучение лекарственного препарата посредством применения его у человека для оценки его безопасности и/или эффективности, а также выявления и/или подтверждения его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, оценки всасывания, распределения, метаболизма, выведения и/или взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Такие исследования проводятся в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GCP (Good Clinical Practice, Надлежащая Клиническая Практика) и действующими нормативными требованиями.
Оценка соотношения рисков и пользы, а также рассмотрение и одобрение протокола исследования и другой документации, связанной с проведением клинических исследований, входят в обязанности Экспертного Совета Организации / Независимого Этического Комитета (ЭСО / НЭК). После получения одобрения от ЭСО/НЭК можно приступать к проведению клинического исследования.
Существует несколько видов клинических исследований:
1. Пилотное исследование
2. Рандомизированное клиническое исследование
3. Контролируемое и неконтролируемое
4. Параллельные и перекрестные исследования
5. Открытые и слепые исследования
6. Перспективное
7. Одноцентровое и многоцентровое
8. Когортное
9. Исследование случай-контроль
При этом, все клинические исследования классифицируются по определенным признакам: цели, продолжительности времени, по наличию вмешательства в обычную тактику ведения пациента и др.
Исследования по цели:
— профилактические исследования — поиск наилучших способов предупреждения заболеваний у людей, которые никогда ими не страдали, либо предупреждение рецидивов заболевания у пациентов;
— скрининговые исследования — поиск наилучших способов выявления определённых заболеваний или состояний;
— диагностические исследования — поиск способов диагностики определённого заболевания или состояния;
— терапевтические исследования проводятся, чтобы изучить эффективность и безопасность экспериментальных препаратов, новых комбинаций препаратов или новых методов в хирургии или лучевой терапии;
— исследования качества жизни проводятся, чтобы изучить способы повышения качества жизни пациентов, страдающих хроническими заболеваниями;
— программы расширенного доступа (по исключительным обстоятельствам предполагают использование экспериментального препарата у пациентов с серьёзными или угрожающими жизни заболеваниями, которые не могут быть включены в клиническое исследование, поскольку не соответствуют критериям включения.
Исследования по наличию вмешательства в обычную тактику ведения пациента (в стандартные процедуры обследования и лечения больного):
— обсервационное (наблюдательное) исследование — клиническое исследование, в котором исследователь собирает данные путём простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно;
— неинтервенционное исследование (“исследование без вмешательства”) — исследование, в котором лекарственное средство назначается обычным способом в соответствии с условиями, изложенными в разрешении на рыночную реализацию.
— интервенционное исследование — исследование новых, незарегистрированных лекарственных препаратов, иммунобиологических средств, медицинской техники либо исследование, в котором лекарственные препараты, иммунобиологические средства, медицинская техника назначаются или применяются способом, отличным от условий, изложенных в зарегистрированной инструкции (будь то новое показание, новая дозировка препарата, новый путь введения, новый способ применения или же новая категория пациентов).
Исследования по промежутку времени наблюдения:
— ретроспективное (историческое) исследование – исследование, при котором изучаются исходы проведенных ранее клинических испытаний или исследований, то есть исходы уже наступили дотого, как начато исследование. Исследователь просматривает медицинскую документацию и подбирает по определенным критериям пациентов с целью изучения результатов лечения.
— проспективное исследование- исследование, в котором пациенты набираются в соответствие с критериями, изложенными в протоколе исследования.
Пациенты получают исследуемый препарат, и наблюдаются в течение какого-то времени. Формирование групп, получающих или не получающих исследуемое лекарственное средство, происходит до того, как фиксируются результаты. Большинство клинических исследований являются проспективными.
Исследования по длительности:
— одномоментное исследование — рассматривается влияние факторов риска на популяцию и/или распространенность в ней заболевания (состояния) в определенный момент времени.
— продолжительные (продольные) — сбор данных несколько раз на протяжении длительного периода.
— лонгитудинальное исследование — продолжительное клиническое исследование, при котором ведется длительное периодическое наблюдение над одними и теми же лицами.
Исследования по месту проведения:
— международное исследование — исследование, которое проводится в нескольких странах;
— многоцентровое исследование -исследование, проводящееся в соответствии с единым протоколом в нескольких исследовательских центрах;
— метаанализ — данные разных исследований по одной теме обобщаются.
Исследования по степени случайности осуществления эксперимента:
— рандомизированные – когда после подписания согласия на эксперимент участники (ученые и исследуемые) тянут жребий — кому какой вид или часть эксперимента проводить.
— не рандомизированные. На данный момент серьезно в научном мире не воспринимаются. Участники могут сознательно или несознательно сговориться и саботировать результаты.
Исследования по информированности участников о течении процесса исследования:
Слепое или замаскированное исследование — информация о том, к какой группе – экспериментальной или контрольной отсутствует.
Замаскированные исследования применяются для устранения систематических ошибок в клинических исследованиях.
Исследования по эффективности полученных результатов:
— прямые — точно приводят к улучшению жизни пациента. К прямым критериям эффективности относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни;
— косвенные (суррогатные) — приводят к нормализации какого-нибудь медицинского показателя (например – артериального давления), который, теоретически, должен улучшать жизнь пациента.
Все исследования делятся на три класса.
I классу исследований относится “Золотой стандарт” — рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе мета-анализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации.
К II классу относятся хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, которые при известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике.
К III классу — исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев. Они, как и индивидуальный врачебный опыт, мнение экспертов или “авторитетов” рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы.
Также у клинические испытания разделяются по их дизайну. Их можно классифицировать следующим образом:
* В зависимости от метода, который используется для распределения участников в группы лечения и контрольные группы (нерандомизированные и рандомизированные контролируемые испытания).
* В зависимости от осведомленности участников или исследователей (или обоих) относительно того, в какую группу распределены участники (простые или двойные слепые исследования).
* В зависимости от предполагаемой степени различий между группами лечения и контрольными группами (испытания для подтверждения большей или не меньшей эффективности).
В нерандомизированных контролируемых клинических испытаниях исследователь распределяет участников в группы лечения и контрольные группы. В этих испытаниях контрольные группы могут быть параллельными или историческими. В случае использования исторического контроля все пациенты в испытании получают исследуемый лекарственный препарат; результаты сравниваются с предыдущим состоянием пациента (например, у пациента с хроническим заболеванием) или с контрольной группой предыдущего исследования.
В рандомизированных контролируемых испытаниях участников испытания случайным образом распределяют в группы лечения или контрольные группы. Процесс случайного распределения участников испытания в группы лечения или контрольные группы называется «рандомизация». Для рандомизации используются разные методы (закрытые конверты, последовательность, созданная компьютером, случайные числа). Для рандомизации необходимы два компонента: создание случайной последовательности и применение случайной последовательности, желательно так, чтобы участникам не была известна эта последовательность. Рандомизация избавляет от потенциальных систематических ошибок.
Дизайны сравнительных клинических испытаний
Существует несколько разных типов сравнительных испытаний:
* Большей эффективности — чтобы подтвердить, что исследуемый лекарственный препарат лучше, чем контроль.
* Эквивалентности — чтобы подтвердить, что показатель конечной точки не отличается (не лучше, не хуже) от контроля.
* Не меньшей эффективности — чтобы подтвердить, что исследуемый лекарственный препарат не хуже, чем контроль.
* Испытания для выявления зависимости эффекта от дозы, чтобы определить показатели для разных доз, в том числе начальной дозы и максимальной дозы.
Источники:
https://www.medtran.ru/rus/trials/clinicaltrials.htm
https://studopedia.su/20_72192_vidi-klinicheskih-issledovaniy.html
https://www.eupati.eu/ru/клинические-исследования-и-испытани/дизайны-клинических-испытаний/
Актуальные проблемы преподавания неврологии в современной высшей школе / 1-й номер / 2014 год
- Номера журналов
- 2014 год
- 1-й номер
- Актуальные проблемы преподавания…
УДК 616. 8
© Морозова О.А., 2014
Поступила 11.03.2014 г.
О.А. МОРОЗОВА
Актуальные проблемы преподавания неврологии в современной высшей школе
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
На современном этапе высшего медицинского образования в обстановке учебно-социальной тенденции оптимизации образовательного процесса возникает необходимость переосмысления преподавателями собственных качественных педагогических характеристик. Основной целью преподавателя медицинского вуза является подготовка квалифицированного специалиста, индивидуально и социально адаптированного к новым требованиям здравоохранения, новым условиям жизни людей, общества, государства. Успешное самоусовершенствование возможно лишь при условии углубленного анализа собственной педагогической деятельности настоящего времени. Анализ результатов изучения эффективности педагогического процесса по преподаванию дисциплины «Неврология» позволил выявить причины хронической академической запущенности студентов, адекватное устранение которых позволит оптимизировать качество образовательного процесса.
Ключевые слова: педагогика, неврология, духовная культура, врач.
«Между мудростью и медициной мало различий»
Гиппократ
«Воспитание — великое дело: им решается участь человека».
В.Г. Белинский
«Для процветания Чувашской Республики, для роста благосостояния чувашского народа, для его счастья, для развития и совершенствования здравоохранения чрезвычайно важно духовно-нравственное воспитание молодого поколения. Это главная задача институтов образования, школ, вузов. Духовная культура в образовании — это двигатель Чувашской Республики!..»
Из выступления Президента Чувашской Республики
М.В. Игнатьева в Послании Государственному совету Чувашской
Республики на 2012 год «Все для человека и во имя человека»
(15 ноября 2011 года)
Введение. Высокий научно-практический уровень современной медицины, ее сложная дифференциация и многофункциональная специализация, достижения реанимации, успехи трансплантации тканей и органов накладывают большую ответственность на современного врача. Возрастают требования к его профессиональной подготовке. В условиях стремительного совершенствования и усложнения науки и техники на современном этапе общественного развития образовательный процесс неизбежно движется вперед. Одновременно и непрерывно увеличивается и нагрузка учебных предметов и дисциплин. Успешное овладение специальными профессиональными знаниями требует от современного студента больших волевых усилий, ведущую роль в развитии которых играет мотивация. Мотивация, придавая определенную направленность любой деятельности, является ее неотъемлемой частью. Личностные мотивации тесно связаны с духовными ценностями человека. Учитывая чрезвычайную значимость для решения государственных задач прогрессивного развития общества здоровья каждого гражданина, становится очевидным и весьма актуальным воспитание высокой духовности у современных студентов — врачей будущего.
Цель исследования: выявить и проанализировать основные причины хронической академической задолженности студентов для определения оптимальных путей их своевременного устранения и разработки стратегических мероприятий оптимизации учебного процесса.
Материал и методы исследования. В работе представлены данные сравнительного анализа итогов экзаменационных сессий по неврологии и изучения личностных характеристик студентов в течение семи учебных лет (2007-2014). Изучены учебные материалы студентов четвертого курса медицинского факультета специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия» — 490 чел. Студенты специальности «Лечебное дело», где применялись инновационные методы преподавания, выделены в первую группу — 357 чел. (2007 г. — 194 чел., 2013 г. — 163 чел.). Студенты специальности «Педиатрия», где методика преподавания осталась на прежнем уровне, выделены во вторую группу — 133 чел. (2007 г. — 71 чел., 2013 г. — 62 чел.). Количественные показатели успеваемости рассматривались во взаимосвязи с данными социологической и интеллектуальной информации студентов, включающей особенности человеческих отношений и приоритетов, духовно-нравственный потенциал и жизненные стратегии, структуру ценностей.
Результаты. Анализ учебных материалов специальности «Лечебное дело» показал следующее. Студенты, фактически сдававшие экзамен, в 2007 г составили 68,6%, в 2013 г. — 75,5%. Положительные оценки получили в 2007 г. 36,7%, в 2013 г. — 62,3%. Неудовлетворительные знания отмечены у 34,4% и 13,2% студентов соответственно в 2007 и 2013 гг. Студенты, не сдававшие экзамен (не выполнившие учебную программу и не допущенные к сдаче экзамена; отказавшиеся от ответа на билет; допущенные к сдаче экзамена, но не явившиеся на экзамен), составили соответственно 32,0% и 24,5%.
Анализ показателей успеваемости в течение семи учебных лет по специальности «Педиатрия» выявил противоположные тенденции. Студенты, фактически сдававшие экзамен, составили 80,3% и 61,7% соответственно в 2007 и 2013 гг. Положительно сдали экзамен 69,0% (2007 г.) и 44,7% (2013 г.) студентов, неудовлетворительно — 11,3% (2007 г.) и 17,0% (2013 г.) студентов. Студенты, не сдававшие экзамен, составили в 2007 г. 19,7%, в 2013 г. — 38,3%.
За период наблюдения отмечен рост показателя посещения студентами лекций. По обеим специальностям показатели посещаемости лекций увеличились с 88,0% (2007) до 96,1% (2013).
Выраженная положительная тенденция наблюдалась в увеличении числа выпускников, желающих пройти обучение в интернатуре и ординатуре по специальности «Неврология». До 2007 г. заявления на последипломное образование представляли: 1-2 выпускника — 2000-2004 гг., 3-4 выпускника — 2004-2006 гг. С 2007 г. число желающих приобрести профессию невролога заметно увеличилось, достигнув к 2008 г. 5-6 человек. В 2013 г. документы в интернатуру и клиническую ординатуру представили 12 выпускников, что явилось условием конкурсного отбора с приоритетом более высоких баллов.
Обсуждение. Лонгитудинальное наблюдение отношения студентов к медицинским дисциплинам позволило выявить негативные (для устранения) и позитивные (для развития и совершенствования) качественные стороны образовательного процесса в целом. Общие негативные качественные характеристики студентов: низкий духовно-культурный уровень (включая неприятие этических и деонтологических норм, эстетических взглядов), безграмотность, безответственность, вседозволенность, безнаказанность. На подобном негативном фоне общего психического статуса наблюдается и плохая дисциплина. Понятие «наказания» должно подразумевать требование соблюдения студентами надлежащей дисциплины, своевременного выполнения официально утвержденной обязательной учебной программы. В создавшейся ситуации низкой успеваемости студентов первое место занимает недостаточное выделение преподавателями значимости духовной составляющей личности студента как основной составляющей высшей психической деятельности человека.
В начале прохождения цикла практических занятий, во время объяснения учебного материала характерен общий равнодушный, безразлично-рассеянный психический фон, сочетающийся с низкой концентрацией внимания, повышенной отвлекаемостью и утомляемостью студентов. Студенты не умеют думать, излагать свои мысли, рассуждать, формулировать умозаключения, делать выводы. При попытке систематизации знаний не умеют находить общее, выделять главное, но и не видят дифференциальных различий изучаемых явлений, этиологии, патогенеза заболеваний. Речь устная и письменная состоит из отдельных безграмотных слов, произносимых неразборчиво, без приставок, окончаний, предлогов; предложения отсутствуют; на этом фоне отсутствует и сколько-нибудь адекватная самокритика. Тем не менее, присутствует самоуверенность в знаниях, которые очень низкие, чрезвычайно завышено самомнение, а профессиональная деятельность представляется простой и легкой.
Большинство студентов не имеют ясной цели в жизни, не понимают глубокий смысл врачебной профессии. У студентов не выработана потребность к систематическому, упорному труду. Они не понимают и сущности высшего образования. При таком отношении к изучению клинических дисциплин на старших курсах естественной становится ситуация, когда при опросе студентов после объяснения темы выявляется полное непонимание сути ввиду примитивной базы начальных знаний и самоподготовки. Это усложняет проведение занятий, а стремление передать профессиональный опыт теряет смысл. В целом, результаты анализа эффективности учебного процесса свидетельствуют о хронической педагогической запущенности и большой академической задолженности студентов за предшествующие изучению клинических предметов годы обучения.
Прослеживается и другая тенденция: абитуриенты после зачисления в вуз выходят из-под родительской опеки и учительского контроля общеобразовательной школы. С первых дней учебы в институте студенты, почувствовав свободу от ежедневной учебной обязанности, расслабляются и «запускают» материал изучаемых предметов, не понимая при этом, что высшая школа предполагает еще большее усердие в процессе приобретения знаний и умений. Неудовлетворительные оценки воспринимают естественно, без тени огорчения, спокойно, даже весело, эйфорично. Из года в год запущенность быстрыми темпами накапливается; не спасают и нерегулярные (с годовыми временными интервалами) отработки за плохую учебу. При таком отношении к учебе память студента уже не сохраняет и зачатки возможных знаний, полученных ранее. Значимый недостаток обучения состоит и в том, что студенты начинают отрабатывать задолженности накануне обязательных зачетов и экзаменов, когда имеется большой объем текущего учебного материала. Отработки учебной запущенности производятся за счет пропусков лекций и практических занятий очередных программных дисциплин. И так в течение 6 лет обучения. В таких условиях у студентов не развивается, а теряется интерес к углубленному изучению важных и необходимых вопросов медицины, совершенствованию своих знаний и умений, освоению практических навыков; прогрессируют эмоциональная инертность, равнодушие.
Изучение качества процесса образования выявило и очевидное негативное влияние на сознание студентов рекламирования средствами массовой информации возможности легкой праздной жизни, врожденного совершенства человека без специального профессионального обучения. Идет постоянная демонстрация игры и развлечений с необходимостью изучения лишь правил этих игр. И студенты воспринимают профессию врача как игру «во врачей». Поэтому и такое легкое отношение к будущей профессии. Учитывая, что студенты, как и все молодые люди, видят многочисленные яркие красочные шоу, нельзя игнорировать этот момент и в педагогическом процессе. На ярком эмоциональном фоне непроизвольно (структуры лимбико-ретикулярной системы и лобной доли) включаются все компоненты когнитивной деятельности, в том числе мышление и память, и улучшается процесс усвоения учебного материала, необходимой учебной программы, профессиональных знаний и умений. В целом анализ учебного процесса свидетельствует о хронической педагогической запущенности и большой академической задолженности достаточно большого числа будущих врачей. В таких условиях трудно выполнимыми становятся сложные задачи, которые выдвигает перед высшим образованием современное здравоохранение.
Анализ учебного процесса предоставил возможность выявить и другую негативную сторону хронической педагогической запущенности. Преподаватели снизили требовательность к качественной стороне преподавания, не стремятся сохранять и продолжать традиции своих учителей, прививать студентам высокий уровень духовно-нравственной культуры великих ученых прошлого — от Гиппократа, Авиценны, Галена до всей последующей плеяды талантливейших ученых-медиков. И на сегодняшний день педагоги высшей школы обязаны укреплять старые, настоящие, добрые традиции прошлого, усовершенствуя их новыми научными достижениями; повышать педагогическое мастерство; развивать современные перспективные тенденции в качестве научного потенциала.
Прогрессивный научно-методический подход к педагогике с сохранением богатого исторического врачебного наследия повысит авторитет выпускников и самого медицинского вуза. Учитывая, что высшая школа предполагает формирование всесторонне развитой, высокоинтеллектуальной личности с высокими нравственными идеалами, прежде всего в процессе обучения, было обращено внимание на духовную составляющую студентов: студенческой группы в целом (6-10 человек) и каждого студента индивидуально.
Практическое занятие строилось на этом фоне: устный и письменный опрос, объяснение нового материала, обучение практическим навыкам. Весь учебный и научный материал преподносился с постоянным воспитанием духовно-нравственных основ, примерами высокой самоотверженности врачей и ученых прошлого и настоящего, результатов собственных наблюдений из практической работы. Объяснение материала проходило с учетом эмоциональной составляющей, дополнялось высказываниями ученых, писателей, пословицами, представляющими величайшую мудрость человечества. Студенты заполняли анкеты, включающие вопросы понимания задач образования, внутреннего смысла профессии врача, индивидуальных взглядов на качество образования и собственное отношение к учебному процессу, свою академическую запущенность. В конце практического занятия (а во время разбора сложной истории болезни — и в перерыве) студентам предоставлялась возможность просмотра произведений живописи и прослушивания классического (или наиболее признанного и популярного) музыкального произведения в течение 3-5 минут соответственно духовной атмосфере (случай выздоровления или летального исхода изучаемой истории болезни). В дни общегосударственных празднеств (День победы, День защитника отечества, День медицинского работника, ряд других) студенты получали поздравления в виде тематической музыки, стихотворений. Лекция начиналась со стихов (духовно-нравственного направления) и высказываний великих людей или пословиц (с учетом тематики лекции или государственного выделенного дня). В начале лекции это помогает студентам быстрее сосредоточиться, сконцентрировать внимание и быстро (без «раскачивания») с началом изложения лекционного материала включиться в работу. В конце лекции — короткое стихотворение для снятия усталости, напряженности.
В конце цикла практических занятий каждый студент с учетом индивидуальных личностных характеристик получал «Пожелания в будущее», которые представляли собой на художественно оформленных открытках высказывания, афоризмы, пословицы: «Как и во всех других искусствах, в медицине врачи отличаются друг от друга умелостью рук, сообразительностью ума и обширностью памяти. Гиппократ», «Час работы научит больше, чем день объяснения. Ж.-Ж. Руссо», «Учиться — колодец иглой копать. Татарская пословица». Кроме изучения предмета, уделялось внимание грамотности и качеству устной и письменной речи, внешнему виду студентов, дисциплине. В ряде случаев, с целью разнообразить занятия и больше заинтересовать студентов в познании тайн человеческой души, было организовано посещение выставочного зала с последующим обменом впечатлений.
Качество педагогического процесса повышает проверка историй болезни с подробным разбором и анализом ошибок, что, несомненно, оказывает действительную квалифицированную помощь студентам в подготовке тем занятий, написании рефератов, работе над историями болезней. С целью повышения ответственности студентов были разработаны и внедрены в практику анкеты самоанализа и анализа преподавателем самостоятельной работы студентов по умению и практическим навыкам обследования больных, анализа этиологии и патогенеза заболевания, постановки диагноза и написания историй болезни; использованы контрольные и итоговые тесты.
Большую положительную роль в ломке стереотипа отработок сыграло внедрение системы тестового контроля, балльной оценочной системы и особенно требование объяснительных записок за каждые пропущенные практическое занятие и лекцию и каждую неподготовленную тему. Объяснительные записки помогают студенту понять себя, оценить более разумно свои возможности и способности, продумать и проанализировать отношение к учебе и будущей профессии. Осмысление им своего поведения во многом способствует повышению дисциплинированности и ответственности. Помогает улучшению качества работы студентов на практических занятиях учет активности в научно-исследовательской работе, посещения лекций.
Внедрение в педагогический процесс современных инновационных тенденций проведения практических занятий и лекций заметно способствует усовершенствованию личности студента. У будущих врачей вырабатывается мотивированная потребность в осмыслении получаемой информации, ответственность в решении профессиональных задач. Творческий подход преподавателя к процессу обучения помогает формированию у студентов аналитического мышления, развитию способности к самоанализу, пониманию своего предназначения, пониманию смысла жизни.
К окончанию цикла практических занятий большинство студентов в группе (90-95%) принимают классические положения и высокие принципы врачебной профессии. Получаемую учебную, научную и практическую информацию начинают анализировать, высказывать свои мысли, диагностировать развитие болезней, обдуманно назначать терапевтические мероприятия. В определенной степени улучшается устная и письменная речь. У студентов появляется искренний интерес к изучению не только неврологии, но и других вопросов медицины. Студенты начинают задавать тематические и другие вопросы. Изменяется их внешний вид: исчезает высокомерие, напыщенность, неприязнь.
Заключение. Ситуацию с возрастающими показателями низкой успеваемости большого числа студентов на сегодняшний день необходимо изменить в положительную сторону. Оптимизировать учебный процесс в условиях современного высокотехнического развития человеческого общества позволит улучшение качества практических занятий и лекций, которое невозможно без возрождения первоначальной природной чистоты духовной составляющей человека. Воспитание в студентах чувства уважения к людям и самоуважения, формирование у них сознания с высокими нравственными идеалами, основанного на глубоком интеллекте, способствует повышению ответственности и стремлению к самосовершенствованию на основе традиций высокой духовности, нравственности и внутренней культуры.
Педагогическую деятельность, направленную на оптимизацию образовательного процесса, необходимо начинать, прежде всего, с преподавателей, с изменения прежнего отношения к методике преподавания, к студентам; в соответствии с потребностями современного медицинского образования и здравоохранения пересмотреть основные цели и задачи медицинского образования; помнить, что преподаватель обязан не только давать знания учащимся, но, что не менее важно, воспитывать их с акцентом на этические нормы и деонтологию; учить уму и разуму: «Величие человека — в его способности мыслить. Б. Паскаль». Основным направлением педагогического процесса преподавателя в высшей школе должно стать стремление к величию истинного учителя, ведущего ученика к высотам профессионализма с готовностью к самопожертвованию во имя жизни человека; видению настоящего, лишенного лжи и невежества искусства, истинного искусства врачевания.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Морозова Ольга Александровна
Доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом неврологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: [email protected]
INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:
Olga Aleksandrovna Morozova
Doctor of Medicine, professor, head of neurology course at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, professor of psychiatry , medical psychology and neurology department at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I. N. Ulyanov»
Correspondence address:
Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032
Tel.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: [email protected]
O.A. MOROZOVA
ESSENTIAL PROBLEMS OF NEUROLOGY TEACHING IN CONTEMPORARY HIGH SCHOOL
Postgraduate Doctors’ Training Institute , Cheboksary
Nowadays in medical higher education there are social and training trends of optimization of educational process so the teachers have to reconsider their own qualitative pedagogical characteristics. The main purpose of the medical high school teacher is to prepare a qualified specialist, individually and socially adapted to the new requirements of healthcare, new living conditions of people, society and state. Successful self-improvement is possible only if present teaching activity is analyzed profoundly. Analysis of the results of effectiveness of «Neurology» teaching process revealed the causes of students’ chronic neglect, so adequate removal of which will optimize the quality of the educational process.
Key words: education science, neurology, spiritual culture, doctor.
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста››
Проспективное изучение потомства с первых лет жизни от больных психическими заболеваниями имеет очевидное значение как для уточнения ряда теоретических положений, так и для решения некоторых задач практического здравоохранения, связанных с организацией психиатрической помощи детям раннего возраста.
Трудность такого изучения определяется, в первую очередь, неразработанностью психопатологии раннего детства, отсутствием достаточных данных о динамике формирования нервно-психических функций в раннем онтогенезе в норме и особенно у детей из группы с высокой наследственной отягощенностью эндогенными психическими заболеваниями. Сведения по этим вопросам разноречивы, недостаточны и малосопоставимы в связи с неоднородностью групп исследуемых детей и методических подходов.
В настоящее время все же накоплены научные результаты о наиболее ранних и существенных признаках повышенной «готовности» нервной системы к психическим расстройствам эндогенного круга (в т. ч. шизофрении) у детей первых лет жизни. Существуют также указания на возможность возникновения расстройств такого рода не только в период раннего онтогенеза, но и во время внутриутробного развития. Однако, распространено мнение и о крайне редком заболевании шизофренией в раннем детстве.
Современными научными исследованиями в области генетической психиатрии достаточно убедительно показано (6, 11), что шизофрения относится к наследственно обусловленным заболеваниям и что шизофренический генотип наследуется у 35 % потомства от больного шизофренией родителя (13). При этом манифестные формы болезни обнаруживаются лишь у одной трети потомства*? Общая же пораженность психическими заболеваниями лиц из группы высокого генетического риска, включая и так называемые пограничные психические расстройства, более высокая—60—80 % (4,5, 10).
Концепция единого спектра психических расстройств, клиническое качество которых определяется, по-видимому, степенью дезинтеграции центральной нервной системы, предполагает и возможность единого генетического механизма их генеза. Последнее диктует необходимость исследований предикторов или преклинических проявлений эндогенных психических заболеваний. Вероятно, эти факторы риска являются одновременно и признаками специфического генотипа, распространенность которого в популяции, очевидно, достаточно велика. Знание и выявление предпосылок к возможному развитию психического заболевания приобретает особенное значение в раннем детском возрасте. Поэтому непосредственное и лонгитудинальное наблюдение определенного контингента детей раннего возраста может помочь разрешению многих неясных вопросов патогенеза, а следовательно, и клиники шизофрении.
Как известно, шизофрения — мультифакторное заболевание головного мозга из группы системных, имеющее клинические проявления преимущественно в психической сфере, но затрагивающее и сомато-вегетативную, двигательную, инстинктивную и др. сферы на различных уровнях — биохимическом, молекулярном и др. Естественен поиск индикаторов шизофрении в разных системах организма, дисфункции которых, в большинстве случаев, проявляются комплексно. Предикторы шизофрении описаны в литературе различными терминами («шизоатаксия», «шизотипические особенности», «нейроинтегративный дефект», «диссоциированный дизонтогенез», «шизотипический диатез» и т. д. (7, 14, 15, 18, 20, 21, 22, 25), в которые вложено в ряде случаев различное содержание с описанием тех или иных отклонений (психических, неврологических, моторных, сомато-вегетативных, патопсихологических и др.), базирующихся в основном на ретроспективном анализе онтогенеза у детей старше 3-х лет или взрослых. Наибольший интерес в исследовании данной проблемы представляют работы Б. Фиш (20, 21, 22), в которых прослежена динамика сомато-неврологических и психических функций в их единстве у потомства больных шизофренией в раннем возрасте. Автор рассматривает детскую шизофрению как заболевание, единое с шизофренией взрослых и признает существование континуума между ними.
Целью работ Б. Фиш было выявление своеобразного «моста» между неврологическим и психическим уровнем развития. Автор отметила, что неврологические знаки (в частности, нарушения моторики) нередко обнаруживались значительно раньше, чем психические изменения. Анализ многочисленных наблюдений потомства больных шизофренией на протяжении 30 лет жизни пациентов позволил автору сформулировать гипотезу, согласно которой в генезе шизофрении играет роль сочетание неврологических нарушений и психопатологических феноменов, рассматриваемых как проявление дезинтеграции неврологического развития и вызывающих особую «биологическую уязвимость» потомства больных к развитию эндогенных психических расстройств. Обнаруженные отклонения существуют независимо от внешней среды, но в то же время «эти детерминанты шизофрении» подвержены влиянию внешней среды, усиливаясь в стрессовых или, напротив, компенсируясь в благоприятных условиях.
На основании собственных наблюдений за динамикой развития детей из группы высокого генетического риска и сопоставления их с аналогичными наблюдениями по данным литературы выделены три группы патологических признаков, обнаруживаемых уже с первых месяцев жизни детей из группы с высокой наследственной отягощенностью по эндогенным психическим заболеваниям:
1. Изменение реакции на окружающее в виде апатии и гипоактивности или, напротив, в виде повышенной чувствительности или гиперактивности.
2. Дезорганизация постурально-моторного развития на фоне низкого мышечного тонуса. Это проявлялось задержкой формирования цепных установочных рефлексов, вследствие чего дети первого года жизни позже возрастных сроков начинали удерживать голову, переворачиваться, садиться, вставать, ходить при отсутствии парезов. На втором году жизни у детей выявлялась моторная неловкость, сниженная реакция на проприоцептивные стимулы, сохранялся пониженный тонус. В этой связи допустимо предположение о развитии своего рода «порочного круга», когда низкий мышечный тонус и расстройства перцепции, поставляя «измененную» информацию в корковые анализаторы, приводят к нарушению восприятия собственного тела в его связи с внешней средой. К подтверждению гипотезы у большинства исследованных детей в возрасте 2—3-х лет отмечались те или иные нарушения пространственной координации.
3. Переходящие неврологические симптомы. В эту группу включены нестабильность вегетативных функций; нарушения вазомоторики и регуляции внутренних органов; отставание в весе (несмотря иногда на повышенный аппетит) и отклонения в росте; вестибулярная недостаточность, нарушение зрительно-моторной координации и равновесия.
Обнаруженные отклонения свидетельствуют о широкой дезорганизации созревания нервной системы и рассматриваются как маркеры генетически обусловленного «нейроинтегративного дефекта» при шизофрении.
Ряд аналогичных нарушений в развитии детей больных шизофренией описала L. Bender еще в 1947 году (16, 17). Изучив анамнез 900 больных шизофренией детей, она выявила у них отклонения физиологического и неврологического развития уже в момент рождения. К неврологическим нарушениям были отнесены вегетативные расстройства, а также нарушения перцептивных функций и историки.
Однако S. Mednik et all. (23), наблюдая 200 детей от больных шизофренией в возрасте от 5 дней до 1 года, хотя и обнаружили при сравнении с контрольной группой некоторую задержку моторного развития, но не сочли эти различия статистически достоверными.
Обследование детей более старшего возраста (7—14 лет) из 54 семей, где один из родителей страдал шизофренией (L. Marcus, 24), также выявило «мягкие неврологические знаки» в виде асимметрии лица, нарушений вестибулярных функций, тонкой моторики, лево-правосторонней и слухо-зрительной интеграции. Такие расстройства были выявлены у половины детей с высоким генетическим риском в возрасте до И лет. Их оценивали как незрелость неврологических функций. Эти признаки отличались достаточной характерностью, но были нестойки и в ряде случаев с возрастом редуцировались. Имеется ряд публикаций, в которых сообщается о такого же рода отклонениях у больных шизофренией подростков и взрослых и у потомства больных. Н. Е. Буторина (5) находила нарушение моторики у пациентов из группы высокого генетического риска в 70 % случаев, а по результатам В. М. Башиной (2) у 70 % больных, заболевших в раннем возрасте, также отмечена задержка в становлении моторных навыков и нарушение тонкой моторики.
Обобщив имеющиеся сведения о неврологических симптомах, наблюдающихся у потомства больных шизофренией, можно придти к заключению, что приблизительно у половины из них обнаруживаются различные неврологические знаки, начиная с первых дней жизни до подросткового возраста и старше.
Какова корреляция этих симптомов с развитием болезни? Какова их прогностическая ценность? Каковы особенности становления моторики, редукции безусловных рефлексов, формирования установочных реакций у детей грудного возраста, в последующем остающихся здоровыми или заболевшими? Эти вопросы остаются открытыми. Принимая за постулат наличие двигательных расстройств не только в манифестный период психических болезней, но и в преморбидном периоде, становится возможным предположение о нарушении формирования двигательных функций в самом раннем возрасте, особенно в первый год жизни. Возникает вопрос о регистрации и объективизации этих расстройств.
Известно, что двигательный акт представляет собой сложный механизм, находящийся под контролем ряда отделов ЦНС:
— экстрапирамидные компоненты регулируют мышечный тонус, темп, ритм, автоматизм, выразительность движений;
— пирамидный компонент ответственен за силу, энергию движений, точность отдельных элементов, вторичные автоматизмы;
— фронтальные компоненты вырабатывают программу движений, быстроту установок, способность к одновременным движениям;
— кортикоцеребеллярные компоненты контролируют соразмерность движений в пространстве, координацию их. Применяемые методики оценки моторного развития рассчитаны на обследование детей от 4-х до 16 лет (3, 9, 12). Очевидной задачей является разработка оценочной шкалы для определения степени созревания и характера участия тех или иных контролирующих компонентов двигательного акта с поправкой на возрастные стадии формирования двигательных навыков ребенка.
С, учетом указанных неврологических, психологических особенностей, а также нормативов соматического развития детей (1, 8) и была разработана предварительная схема обследования детей раннего возраста. Она была использована для выявления первых признаков шизотипического дизонтогенеза организма в целом (психического, неврологического и сомато-вегетативного) у потомства больных эндогенными психозами с первых месяцев его жизни. В задачи работы входило проследить этапы формирования тех или иных отклонений в этих случаях и их редукции в процессе эволютивной, болезненной, преморбидной и постморбидной динамики.
Шизотипический дизонтогенез исследовался в отбираемой когорте детей с их рождения от родителей (одного или двух), больных различными формами эндогенных психозов (шизофрения, шизоаффективные психозы, МДП и др.). На настоящий момент отобрано 20 таких детей в возрасте от 0 до 3-х лет включительно.
Исследование проводилось выборочно, в динамике. Дети обследованы психопатологически, патопсихологически, неврологически, соматически и параклинически в комплексе с психиатром, психологом, невропатологом, педиатром и электрофизиологом с частотой 1—2 раза в месяц. Предварительный скрининг детской популяции проведен детским невропатологом районной поликлиники. Отобраны дети из семей, наследственно отягощенных по эндогенным психозам, с теми или иными отклонениями в психофизическом развитии, не укладывающимися в картину расстройств только за счет перинатальной патологии. Выявленные у них отклонения гипотетически определены как шизотипический дизонтогенез, который, как и следовало ожидать, включал в себя нарушения во всех сферах организма с преимущественным выражением в психической и неврологической (включая сомато-вегетативную) системах. Для выявленных изменений в каждой из систем был характерен ряд общих черт, свойственных, по-видимому, общему патогенезу наблюдаемых расстройств:
1. Дисгармония психофизического развития в форме парциального изменения темпов созревания и нередкого несоответствия биологического возраста фактическому как отдельных функциональных систем, реже в целом организма, чаще в виде ретардации, реже — акселерации.
2. Асинхрония или неравномерность развития в форме «переслаивания» или одновременного сосуществования своевременно сформированных психических функций, а также задержанных и опережающих проявлений одной и той же отдельной функции, свойственных как более раннему, так и более позднему возрасту (например, одновременное сосуществование гуления, лепета, слоговой речи и первых слов у детей 9—10 месяцев).
3. Диссоциация развития в виде наличия парадоксальности реакций (психических и неврологических), одновременной сверхчувствительности к внешним раздражителям и «бесчувственности» к ним (например, отсутствие реакций на грубый дискомфорт — мокрые пеленки, одиночество, громкий шум и т. п. и наличие повышенной чрезмерной реакции страха и неудовольствия на прикосновение к телу, ласку, купание, шуршащие тихие звуки и др.).
Весь описанный комплекс дисфункций психофизического развития развертывался на фоне общей дефицитарности, преимущественно психической деятельности — нивелированности эмоционально-волевых реакций, слабости коммуникативных связей в первом звене межперсональных отношений в системе «мать—дитя». У исследованных детей по существу не устанавливается, особенно на первом году жизни, эмоциональный контакт с матерью, не проявляется витальная потребность в нем. Эти дети предпочитают одиночество, аутистичные игры с самим собой и т. п.
Указанные изменения сочетаются с относительной сохранностью формирования познавательных функций ребенка, которые нередко соответствуют возрастному развитию и развиваются как бы спонтанно, независимо от остальной дисгармонии онтогенеза. В то же время и в познавательных операциях присутствуют элементы диссоциации, парадоксальности. Например, наличие уже на ранних этапах своеобразных стереотипных игр (предпочтение только одной игрушки, склонность к игре с предметами неигрового назначения: розетка, бумага и т. п.). В структуре шизотипического дизонтогенеза отмечен и ряд феноменов, которые могут расцениваться как психопатологические с учетом рудиментарности их клинических проявлений, обусловленных общей незрелостью психических функций детей этого возраста. В числе их интересен и важен феномен измененного неустойчивого внимания, сочетающегося с недостаточной фиксацией и отсутствием явления «ищущего» взгляда, характерного для определенного этапа созревания глазодвигательных и психических функций в норме. Последнее нередко отмечается и другими исследователями как признак патогномоничный в основном для шизофрении (19). Это положение несомненно требует дальнейшего уточнения.
У большинства наблюдаемых детей были отмечены на определенных этапах развития транзиторные двигательные нарушения в форме хореоатетоидоподобных стереотипии пальцев рук, поворотов головы, стереотипных движений ног, парамимий. Гиперкинезы мышц лица были более стойкими, определяли характерное выражение лица ребенка, отличающееся общим однообразием и маловыразительной мимикой. На фоне мимической обедненности временами имели место любознательный, оживленный, фиксированный взгляд ребенка на интересующем его объекте (очки, предпочитаемая игрушка, белый лист бумаги и т. п.), радостная улыбка. Эти проявления отличались крайней мимолетностью, нестойкостью и быстро истощались. У некоторых детей были выявлены резко выраженные фобические феномены по типу протопатических страхов (страх воды, пеленания, массажа и др.), сопровождающихся отчетливыми реакциями активного протеста.
Анализ особенностей неврологического развития у этих детей выявил нерезкое общее отставание его от возрастных этапов, искажение в последовательности и сроках формирования двигательных навыков и сенсорики. Нарушение моторного развития у этих детей проявлялись гиподинамией, общей мышечной гипотонией или дистонией, сохраняющейся в течение всего периода наблюдения. Обращала внимание задержка редукции безусловных рефлексов: симметричного шейно-тонического рефлекса, лабиринтных, автоматической походки, рефлекса Моро и др. В формировании постурально-моторного развития имело место позднее проявление установочных рефлексов на голову, шею, туловище, выпрямительных реакций и защитных разгибательных реакций рук, равновесия. Вследствие этого дети позже возрастных сроков овладевали двигательными навыками: вставанием, ползанием, ходьбой и др. В то же время пассивное выполнение этих движений было возможно и раньше с помощью взрослого и объем движений конечностей был полным. Изменения рефлексов обнаружено не было. Анализируя возможные причины этих двигательных нарушений, мы пришли к мысли о недостаточности фронтального, экстрапирамидного и кортикоцеребеллярного компонентов двигательного акта. Эти отклонения в формировании двигательных актов были определены как «псевдоретардация», т. к. на определенных этапах онтогенеза ребенок как бы «производил впечатление» задержанного в развитии, тогда как на последующих этапах или даже в иных условиях обследования (повторного) эти проявления «задержки» могли компенсироваться.
В тесной связи с развитием двигательного анализатора происходило становление и речедвигательного. Моторный компонент речи расположен в двигательном анализаторе в области Брока в заднем отделе нижней лобной извилины. Моторный компонент речи является специальным видом праксиса, а слуховой — слухового гнозиса. Обе речевые функции взаимосвязаны. У половины обследованных детей обнаруживалась задержка предречевого развития при нормальном слухе, поэтому одним из факторов, определяющих эту задержку, являлось нарушение именно моторного компонента с бедным звукопроизношением. При этом нельзя исключить расстройства интегрирования между этими анализаторами, а также нарушения эмоций и коммуникативных связей. У большинства детей, особенно в первый год жизни, отмечались нецеленаправленная улыбка, феномен «кукольных глаз» в связи, по-видимому, с нарушениям глазодвигательных функций и задержкой формирования иннервации системы взора как целостного акта; имели место приступы «застывания», «уходов в себя», продолжавшихся в течение нескольких минут и не сопровождавшихся утратой сознания и т. п. С первых месяцев жизни у 15 наблюдаемых детей в клинической картине обнаруживались расстройства вегетативной иннервации и инстинктивной деятельности: нарушение питания, срыгивание, рвота, запоры, метеоризм, мраморность кожных покровов, гипергидроз конечностей, расстройства сна, реакций на дискомфорт и др. Как правило, эти явления с возрастом уменьшались.
В целом обнаруживаемые у детей раннего возраста от больных шизофренией родителей отклонения укладывались в описанные в известной литературе расстройства нервной системы, относимые к нейроинтегративным маркерам шизофрении в раннем детстве. В то же время эти отклонения не укладывались в спектр неврологических нарушений, характерных для перинатальных гипоксически-травматических поражений нервной системы.
Динамическое наблюдение этих детей позволило выявить и ряд новых особенностей, касающихся нервно-психического развития, и некоторые психопатологические симптомы. В частности, особое гипомимичное выражение лица с отсутствием «ищущего» взгляда, что придавало при внешнем различии этих детей сходство им между собой. На фоне гипомимии возникали однотипные подергивания мимических мышц, которые мы условно назвали паракинезиями. Эти миоклонии были устойчивыми и сохранялись в течение первого и второго года жизни ребенка. Транзиторный характер имели отмечавшиеся уже в раннем возрасте стереотипные движения пальцев рук по типу хореоатетоидных. Основной особенностью нервно-психического развития этих детей было то, что расстройства моторики тесно взаимосвязывались с нарушением психических функций (эмоциональных, коммуникативных, познавательных). Причем, задержка моторного развития, вероятно, была обусловлена в большей степени нарушением эмоционально-волевых механизмов. Отличительной особенностью являлось также своеобразие речевого развития, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения, в ряде случаев рудиментарность предречевых этапов.
По-видимому, комплексное изучение этих детей с использованием электроэнцефалографического, биохимического и других параклинических методов позволит объективизировать обнаруженные отклонения.
Таким образом, начальный этап наблюдения за детьми из группы высокого риска по эндогенным психическим заболеваниям показал, что больше чем в половине наблюдений на первом году жизни у детей обнаруживаются своеобразные отклонения в нервно-психическом развитии. Эти отклонения определялись наличием неврологических симптомов, нарушением моторного развития, диссоциированностью в созревании ряда психических функций, расстройством интеграции моторного анализатора со зрительным, слуховым, вестибулярным и др. Предварительные исследования показали необходимость нераздельного неврологического и психического обследования при изучении детей, особенно раннего возраста, из группы высокого риска по шизофрении и другим эндогенным психозам. Вследствие незрелости и неравномерности созревания психических функций реализация психических нарушений у этих детей, особенно на первом году жизни, идет преимущественно через расстройства неврологической и инстинктивной деятельности. Психические отклонения носят рудиментарный характер, но выступают в целостном единстве с первыми двумя видами нарушений.
Использование эволюционно-клинического метода в наблюдении этих детей особенно перспективно. Этот метод позволяет в динамике наблюдать развитие детей из группы высокого риска, регулярно проводить сравнение с возрастными нормами и в то же время выявлять возникновение патологических симптомов, что способствует отграничению симптомов болезни от искажений развития.
В настоящем периоде изучения трудно оценить роль перинатальных вредностей в патогенезе нервно-психических нарушений (в т. ч. и описанных), хотя по данным ряда отечественных авторов на раннем этапе онтогенеза им придается основное значение. В то же время нельзя исключить, что в генезе обнаруживаемых нарушений основная роль принадлежит генетическим факторам, поскольку перинатальные вредности выявлены лишь у четверти обследованных.
Естественно, что имеющиеся данные не позволяют ответить на вопрос, является ли обнаруживаемая нейропсихическая дезинтеграция предвестником последующей шизофрении или уже началом эндогенного процесса, или только проявлением специфического генотипа. Для уточнения качественных признаков предикторов психозов, отвечающих требованиям надежности и информативности, а также принадлежности видовой болезненной категории (в данном случае шизофрении), необходимо решить многие вопросы. В частности, вопросы прогноза или вероятности риска развития манифестных форм психозов, или, напротив, возможности удерживания степени дизонтогенеза в пределах генетических аберраций, определяемых как носительство специфического гена. Получаемые данные могут дать предпосылки для разработки профилактических мероприятий в программе предупреждения психических болезней в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксарина Н. М. Воспитание детей раннего возраста. М., Педагогика, 1976, с. 247.
2. Башина В. М. Ранняя шизофрения. М., Медицина, 1980.
3. Бернштейн А. Н. О построении движений. М., Медгиз, 1947, с. 255.
4. Бурав лев В. М. Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 7, с. 1070— 1074.
5. Буторина Н. Е. Особенности нарушений психофизического развития детей от больных шизофренией родителей. Авт. докт. дисс. М., 1979.
6. Вартанян М. Е. В кн.: Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М., Медицина, 1972, с. 338—339.
7. Вроно М. Ш. В кн.: Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М., Медицина, 1972, с. 77—106.
8. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., Изд. АПН, 1960, 499 с.
9. Гельниц Г. В. В кн.: Проблемы постнатального соматопсихического развития. М., Медицина, 1974, с. 62—68, с. 235—263.
10. Козлова И. А. Журн. невропатол. и психиатр. 1980, № 10, с. 1520— 1523.
11. Москаленко В. Д. Клинические аспекты взаимодействия наследственности и среды при шзофрении. Авт. докт. дисс. 1980.
12. Озередкий Н. И. Вопр. педологии и психоневрологии. Тесты для исследования отдельных компонентов движения. М., вып. 3, 1928, с. 86—111.
13. Эфроимсон В. П., Блюмина М. Г. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсии. М., Медицина, 1978,343 с.
14. Юрьева О. П. Журн. невропатол. и психиатр. 1970, № 8, с. 1229—1235.
15. Е. Anthоnу. Children Contemp. Soc., 1982, 15, 1, p. 67—72.
16. Bender L. Am. Orthopsychiat, 1947, v. 17, p. 40—56.
17. Вender L., Fгееdman A. M. Quert. J. Child. Behaviour, 1952, v. 1, p. 245—252.
18. Erlenmeyer-Kimling L. J. Psychiatr. Res. 1968, v. 15, p. 68—83.
19. Erlenmeyer-Kimling L. Childhood Psychopathology and Development. Nev-York, 1983, p. 247—264.
20. Fish B. Am. Acad. Child. Psychiatr., 1976, v. 15, p. 62—82.
21. Fish В., Dixon W. Arch. Gen. Psychiatr., 1979, v. 35, p. 901—963.
22. Fish B. Arch. Gen. Psychiatr., 1977, v. 34, p. 1297—1313.
23. Medniсk S. A., Mura E., Sсhu1singer F. et all. Soc. Biol., 1973, v. 20, p. 111—112.
24. Магсus J. int. J. Ment. Health. 1974, v. 3, p. 57—73.
25. Sсhwartz S. «Lanquage and Cogultion in schizophrenia», USA, Univ. of Texas, 1978, p. 129—131.
РЕЗЮМЕ
Наблюдение за детьми из группы высокого риска по эндогенным психическим заболеваниям (в частности шизофрении) показало, что больше чем в половине наблюдений обнаруживаются своеобразные отклонения в нервно-психическом развитии у детей первого года. Эти отклонения определяются диссоциированностью в созревании ряда психических функций, наличием неврологических симптомов, нарушением моторного развития и др.
Вследствие незрелости и неравномерности созревания основных психических функций реализация ряда психических нарушений у детей идет преимущественно через расстройства неврологической и инстинктивной деятельности.
На настоящем этапе исследования невозможно ответить на вопрос, является ли обнаруживаемая нейропсихическая дезинтеграция только лишь индикатором последующей шизофрении или уже началом эндогенного процесса.
Эволюционно-клинический метод позволит в динамике наблюдать развитие таких детей, выявляя и отграничивая симптомы болезни от искажений развития.
Получаемые данные могут дать предпосылки для разработки в дальнейшем научно-обоснованных психопрофилактических мероприятий в программе предупреждения психических болезней населения в целом.
» Страница не найдена ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт
С Днём защитника Отечества!• Пятница, Февраль 19th, 2021
Дорогие коллеги! Примите искренние поздравления с профессиональным праздником − Днем российской науки!• Пятница, Февраль 05th, 2021
Наука играла, играет и будет играть огромную роль в развитии страны. Талант и целеустремленность российских ученых неоднократно выводили нашу Родину на новые рубежи и делали ее лидером важнейших мировых процессов. Только благодаря вам, уважаемые ученые, коллеги, наука не стоит на месте, жизнь совершенствуется.
От всей души желаю вам реализации научного и творческого потенциала, новых интересных идей и смелых решений, профессиональных достижений и воплощения в жизнь всех задуманных планов и проектов! Крепкого здоровья и долголетия!
Директор института Алексей Кимович Носков
Читать полностью…
Научные публикации института за 2020 год• Понедельник, Январь 18th, 2021
Книги
- Ростовский — на — Дону научно — исследовательский противочумный институт. Довоенный период и годы Великой Отечественной войны. Исторические хроники / Под редакцией А.К. Носкова. Редакционная коллегия: Щипелева И.А., Марковская Е. И., Кретенчук О.Ф., Чемисова О.С. — Ростов-на-Дону: ООО «МиниТайп», 2020. – 104 с. (ISBN 978-5-98615-432-9)
Читать полностью…
Торжественное собрание, посвящённое итогам 2020 года• Среда, Декабрь 30th, 2020
30 декабря 2020 года в Ростовском-на-Дону противочумном институте состоялось торжественное собрание, на котором директор института Алексей Кимович Носков подвел итоги года и поблагодарил сотрудников за активную работу. В мероприятии приняли участие Руководитель Управления Роспотребнадзора Евгений Владимирович Ковалёв и Главный врач ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» Гарри Викторович Карпущенко, которые поблагодарили сотрудников института за добросовестный труд, активную работу и значительный вклад в организацию и проведение мероприятий по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции. Читать полностью…
Заключительный Учёный совет• Среда, Декабрь 30th, 2020
29 декабря 2020 г. в ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора состоялось заседание заключительного Учёного совета, на котором были подведены итоги уходящего года. Руководители структурных подразделений представили доклады о проделанной работе и перспективы на будущий год. Читать полностью…
• Понедельник, Декабрь 28th, 2020
ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ!
СЕРДЕЧНО ПОЗДРАВЛЯЮ ВАС С НОВЫМ 2021 ГОДОМ И РОЖДЕСТВОМ!
Желаю здоровья, счастья, уюта, тепла и взаимопонимания!
Пусть будут мир и стабильность в обществе, здоровье и благополучие в Ваших семьях!
Желаю, чтобы в памяти сохранились только радостные воспоминания, которые наполнят собой наступающий год, сделают его успешным и плодотворным, придадут силы, энергию для преодоления запланированных рубежей!
Желаю успехов на профессиональной ниве, уверенности в завтрашнем дне.
Успехов и процветания!
Директор института Алексей Кимович Носков
• Понедельник, Декабрь 28th, 2020
Совет молодых учёных ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора поздравляет всех с новым 2021 годом!
Читать полностью…
• Среда, Декабрь 23rd, 2020
22 декабря 2020 года во ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт состоялось торжественное вручение книги «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт. Довоенный период и годы Великой Отечественной войны. Исторические хроники» Игорю Анатольевичу Кравченко, внуку Николая Михайловича Кравченко, который провел большую работу по сбору и сохранности исторических архивных материалов о работе сотрудников института в годы войны. На основе этих исторических материалов авторы и написали эту книгу. Читать полностью…
Молодые ученые ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора приняли участие в работе Всероссийского конгресса по медицинской микробиологии, эпидемиологии, клинической микологии и иммунологии• Понедельник, Ноябрь 16th, 2020
9–11 ноября 2020 г. молодые ученые ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора приняли участие в работе Всероссийского конгресса по медицинской микробиологии, эпидемиологии, клинической микологии и иммунологии (XXIII Кашкинские чтения). Читать полностью…
• Вторник, Ноябрь 03rd, 2020
ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ!
Поздравляю вас с праздником ̶ Днём Народного единства!
Этот российский государственный праздник объединяет всех, кто любит свою страну, чтит её славную историю, многовековые традиции, работает во имя её достойного будущего. Наши предки оставили нам в наследство великую державу. Долг каждого из нас ̶ сохранить и приумножить могущество Родины.
Коллектив Ростовского-на-Дону противочумного института с гордостью трудится в семье учреждений Роспотребнадзора во благо сохранения здоровья населения и эпидемиологического благополучия страны.
Давайте хранить традиции, делиться широтой нашей души, гордиться просторами нашей прекрасной земли! С Днём единства народа – народа с героическим прошлым и светлым будущим!
Желаю вам здоровья, семейного счастья, а также новых профессиональных достижений, стойкости и мудрости при решении самых сложных задач.
От имени коллектива
директор ФКУЗ Ростовский-на-Дону
противочумный институт Роспотребнадзора А.К. Носков
• Понедельник, Ноябрь 02nd, 2020
5-9 октября 2020 г. молодые ученые ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора приняли участие в работе Всероссийской научно-практической интернет-конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения». В рамках конференции было опубликовано 72 доклада по семи научным направлениям. Читать полностью…
ХII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Современные проблемы эпидемиологии, микробиологии и гигиены»• Пятница, Октябрь 23rd, 2020
21-22 октября 2020 г. состоялась XII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Современные проблемы эпидемиологии, микробиологии и гигиены» (далее – конференция) в формате видеоконференцсвязи. Читать полностью…
ХII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Современные проблемы эпидемиологии, микробиологии и гигиены»• Вторник, Октябрь 20th, 2020
21 октября 2020 года начинает работу ХII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Современные проблемы эпидемиологии, микробиологии и гигиены».
В рамках подготовки к конференции издан СБОРНИК публикаций участников XII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора, посвященных актуальным проблемам эпидемиологии, микробиологии, гигиены.
Представленные в сборнике результаты научных исследований имеют несомненный научный и практический интерес, окажут помощь в работе специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, практикующих врачей, преподавателей, студентов медицинских вузов, всех специалистов, работающих в сфере охраны здоровья населения.
Командировка во ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Калмыкия»• Пятница, Октябрь 09th, 2020
Председатель Совета молодых ученых ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора к.м.н., с.н.с. Левченко Д.А. приняла участие в командировке во ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Калмыкия» по вопросам межведомственного взаимодействия, оказания консультативно-методической помощи, а также подготовки, организации и проведения мониторинговых исследований и учета их результативности. Совместно с сотрудниками ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Калмыкия» был осуществлен выезд на забор проб воды из поверхностных водоемов г. Элисты, а также было принято участие в проведении совместного мониторингового исследования.
• Вторник, Сентябрь 15th, 2020
Уважаемые коллеги!
Поздравляю вас с Днём санитарно-эпидемиологической службы России!
15 сентября 1922 г. СНК РСФСР ратифицировал Декрет «О санитарных органах Республики». С годами служба претерпевала изменения, однако именно дата подписания вышеуказанного документа и стала днем празднования события. Государственная санитарно-эпидемиологическая служба России долгие годы обеспечивает благополучие населения страны, несёт ответственность за жизнь и здоровье каждого гражданина, защищая от опасных инфекционных болезней.
Являясь составной частью этой большой эффективной государственной структуры, мы стремимся к достойному решению поставленных перед нами задач, тесно взаимодействуя с многочисленными коллегами санитарно-эпидемиологической службы.
Желаю отличного здоровья, успехов в труде на благо нашего Отечества!
В 2000 г. мы уже обращались к вопросам методологии доказательной медицины в клинической практике анестезиологов и реаниматологов [4]. К сожалению, за прошедшее время почти ничего не изменилось ни в отечественных исследованиях, ни на практике. В связи с этим в предлагаемом сообщении будут затронуты наиболее важные, на наш взгляд, положения доказательной медицины, без знания и понимания которых невозможно читать и оценивать зарубежные статьи, а также планировать и осуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской науки и клинической практики [2]. Как известно, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука – клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения [9]. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематических ошибок учитывают особенности отбора пациентов (сравниваемые группы пациентов различаются только по изучаемому признаку, но не по другим факторам, влияющим на исход). Кроме того, проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связи одного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого). Обязательным является внимание к методам измерения (в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов. Главный постулат клинической эпидемиологии – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название «evidence-base medicine» – медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина. Согласно принципам доказательной медицины в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Верно и обратное. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Сложнее обстоит дело с использованием в широкой повседневной практике методов, эффективность которых не подтверждена еще в рамках доказательной медицины. Скорее всего, на широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий. Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию? Пожалуй, наиболее важные следующие:
Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввиду большей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда также называются поперечными) и продольные, или лонгитудинальные исследования (т.е. проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечным обсервационным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, к продольным – исследование “случай-контроль”, когортное исследование. Исследование “случай-контроль” представляют собой ретроспективную оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (“случай”) и без этой болезни (“контроль”). Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой). Экспериментальные исследования обязательно используют одну группу пациентов, которая подвергается тому или иному способу лечения (основная), и контрольную. В качестве контроля может служить и сам больной до лечения. Кроме того, основная (экспериментальная) и контрольная группа могут меняться местами по ходу исследования. Такой перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия между группами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за изменений патологического процесса во времени. Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации. Дословный перевод английского «random» означает «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». По некоторым данным, на сегодняшний день около 20% статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований. Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, что рандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиеся этой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию. Рандомизация считается плохо организованной при разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [2, 6, 7, 8, 9]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способ рандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования. Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределить пациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать их отдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректность стратификационной рандомизации признается далеко не всеми [9]. Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебном учреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную по всем прогностическим признакам, поэтому в испытания часто включаются несколько учреждений (многоцентровые исследования). Рандомизированные исследования могут быть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования. Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают их трудности. Одна из серьезных проблем – сложность отбора пациентов (обычно в исследования, какими бы крупными они не были, можно включить только 4-8% больных из всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемости результатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можно распространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем, которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результаты одной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования в других условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимо отметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает получения ошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций. Результаты нескольких рандомизированных исследований по какой-то проблеме могут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом . За счет увеличения размера выборки при метаанализе обеспечивается большая статистическая мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако, помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждение из-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения в различных исследованиях [10]. Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике “золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации. Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике. Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу. Они, как и индивидуальный врачебный опыт, мнение экспертов или “авторитетов” рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом. Проведенный нами краткий анализ клинических рандомизированных исследований по материалам публикаций в «Critical Care Medicine» за 2000-2001 гг. показал, что с помощью рандомизации изучают разные режимы ИВЛ и вспомогательной вентиляции легких, влияния многих лекарственных средств, видов нутритивной поддержки, эфферентной терапии, оценивают различные вмешательства при проведении искусственного кровообращения. Работы одноцентровые или многоцентровые проводятся в разных странах: Великобритании, Австрии, Франции, Греции, США, Испании, Японии, Италии, Нидерландах, Бельгии, Канаде, Германии. В зависимости от исследования количество больных, включенных в испытания, колеблется от 8 до нескольких сотен. К сожалению, только в двух работах из 18 указан способ рандомизации: в одном исследовании – таблица случайных чисел, в другом – метод запечатанных конвертов [1]. Важно подчеркнуть, что организация рандомизированных клинических испытаний у больных в критических состояниях имеет свои особенности и трудности [14]. Как не печально, приходится констатировать факт, что многие методы лечения продолжают использоваться в клинической практике, несмотря на доказанную испытаниями I класса неэффективность. В качестве примеров можно привести исследования, доказавшие неэффективность инфузии альбумина при гипоальбуминемии, низких доз дофамина для профилактики острой почечной недостаточности, ГБО при многих показаниях, в том числе при отравлениях окисью углерода и др. [3]. В качестве положительного примера влияния доказательных исследований на клиническую практику хотелось бы остановиться на рандомизированных контролируемых испытаниях при сепсисе. Как известно, проводимые в последние годы исследования, посвященные данной проблеме, не могли выявить улучшения исходов при различных терапевтических вмешательствах. В связи с этим была предпринята работа, поставившая целью на основе систематизированной оценки методологического качества рандомизированных испытаний выявить, улучшается ли со временем их качество и отличаются ли по методологическому качеству исследования, оценивающие результаты по летальности от исследований, использующих суррогатные оценки исходов [12]. Авторы разработали шкалу оценки качества методологии (MQAS, Methodological Quality Assessment Score), которая позволяет подвергать качество методологии рандомизированных контролированных испытаний по сепсису формализованной балльной оценке. В 2001 г. опубликованы результаты клинического исследования PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), доказавшего положительное влияние дротрекогина альфа (Ксигрис) при лечении тяжелого сепсиса – достоверное снижение летальности к 28-му дню[15]. Такого благоприятного результата применения нового лекарственного средства, как в PROWESS, не появлялось в литературе более десяти лет [5]. Для того, чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены в практику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которых изучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходится лечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание и строгое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения из него. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которые доступны в повседневной практике. Следует особо остановиться на статистике, при применении которой наиболее часто встречаются серьезные ошибки. Очень часто исследователи нечетко представляют, какие статистические критерии должны быть использованы при разном дизайне исследований. Характерным примером является использование критерия Стьюдента при сравнении нескольких групп друг с другом без поправки на так называемый “эффект множественных сравнений”. Корректным в этой ситуации является использование дисперсионного анализа (ANOVA). В то же время, непростительной ошибкой является статистический анализ различий между группами, выделенными из всей популяции обследованных, уже после получения результатов. Тенденциозность данного подхода приводит к ошибочным заключениям. Это не значит, что так нельзя поступать вовсе, просто после подобного анализа необходимо новое отдельное исследование для проверки полученных различий, в которых группы больных будут выделены до проведения лечения. Более того, современные возможности дисперсионного анализа и его программное обеспечение делает возможным корректное планирование исследований по сравнению нескольких групп больных с разными методами лечения между собой со значительной экономией сил и средств. Достаточно характерной неточностью является непонимание существования ошибок первого и второго рода. Чаще всего используется ошибка первого рода (Альфа-ошибка). При величине этой ошибки в медицинских исследованиях меньше 5% (обычное обозначение – р В качестве примера можно привести следующие расчеты. В контрольной группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) летальность составляет 30-40%. Если в результате лечения летальность в экспериментальной группе снизится на 10%, то эффект лечения можно считать существенным. Если подобного рода снижение летальности не наблюдается, то для того, чтобы быть уверенным в отсутствии достоверных различий между группами при величине Бетта-ошибки менее 20%, понадобится обследование более 350 пострадавших. Если мы хотим доказать отсутствие меньших различий, например снижения летальности на 5%, пациентов понадобится в три раза больше. Следующий принципиально важный вопрос в исследованиях на основе доказательной медицины – это оценка эффективности изучаемого метода лечения. Критерии эффективности делят на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). К прямым критериям эффективности относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни. К сожалению, большинство исследований посвящено оценке суррогатных исходов. В качестве примера можно привести изучение уровня внутричерепного давления при ЧМТ. Высоко оценивая значение этого показателя для исхода повреждения мозга, нужно подчеркнуть тот важный факт, что и врача, и пострадавшего больше волнует не уровень внутричерепной гипертензии, а функциональный исход ЧМТ. Об опасности ориентирования на суррогатные исходы свидетельствует немало фактов. Достаточно вспомнить испытания действия флекаинида для вторичной профилактики внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Предпосылки для испытаний были вполне логичными: аритмии являются причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда, флекаинид эффективно их купирует. Однако многоцентровое исследование с использованием флекаинида пришлось прервать из-за того, что больные в экспериментальной группе умирали чаще, чем в контрольной. При детальном рассмотрении свойств препарата оказалось, что он, кроме антиаритмического эффекта, оказывал аритмогенное действие [11]. Приведенные факты не означают, что на суррогатные исходы не надо опираться совсем. При отсутствии данных о влиянии метода лечения на прямые исходы можно осторожно ориентироваться на результаты изучения суррогатных. Итак, организация, проведение и оценка результатов клинических исследований, выполненных на основе достижений доказательной медицины – сложный и дорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике уже полученные данные. Литература
С.В. Царенко, Г.К. Болякина Статья опубликована на сайте http://www. medolina.ru/ |
Поперечные и продольные исследования
Дизайн исследования во многом зависит от характера вопроса исследования. Другими словами, знание того, какую информацию должно собирать исследование, является первым шагом в определении того, как будет проводиться исследование (также известное как методология).
Допустим, мы хотим исследовать взаимосвязь между ежедневной ходьбой и уровнем холестерина в организме. Одна из первых вещей, которую нам нужно определить, — это тип исследования, которое больше всего нам расскажет об этих отношениях.Хотим ли мы сравнить уровни холестерина в разных группах людей, ходящих и не ходящих в один и тот же момент времени? Или мы хотим измерить уровень холестерина в одной группе людей, ежедневно ходящих пешком, в течение длительного периода времени?
Первый подход типичен для перекрестного исследования. Второй требует продольного исследования. Чтобы сделать свой выбор, нам нужно больше знать о преимуществах и целях каждого типа обучения.
Поперечное исследование
Как поперечные, так и продольные исследования являются наблюдательными.Это означает, что исследователи записывают информацию о своих предметах, не манипулируя учебной средой. В нашем исследовании мы просто измеряли уровень холестерина у людей, ежедневно ходящих и не ходящих пешком, вместе с любыми другими характеристиками, которые могли бы нас заинтересовать. Мы не будем заставлять людей, не ходящих пешком, заниматься этим занятием, и не советуем людям, ежедневно ходящим пешком, изменить свое поведение. Короче, мы постараемся не вмешиваться.
Отличительной чертой перекрестного исследования является то, что оно может сравнивать различные группы населения в один момент времени.Подумайте об этом с точки зрения создания снимка. Выводы берутся из всего, что попадает в кадр.
Возвращаясь к нашему примеру, мы могли бы выбрать измерение уровней холестерина у людей, ежедневно ходящих пешком, в двух возрастных группах, старше 40 и младше 40 лет, и сравнить их с уровнями холестерина у людей, не ходящих пешком, в тех же возрастных группах. Мы могли бы даже создать подгруппы по полу. Однако мы не будем рассматривать прошлые или будущие уровни холестерина, поскольку они будут выходить за рамки. Мы бы смотрели только на уровень холестерина в определенный момент времени.
Преимущество кросс-секционного исследования заключается в том, что он позволяет исследователям одновременно сравнивать множество различных переменных. Мы могли бы, например, посмотреть на возраст, пол, доход и уровень образования в связи с ходьбой и уровнями холестерина с небольшими дополнительными затратами или без них.
Однако перекрестные исследования могут не дать определенной информации о причинно-следственных связях. Это потому, что такие исследования предлагают снимок одного момента времени; они не учитывают, что происходит до или после создания снимка.Поэтому мы не можем точно знать, был ли у наших ежедневно ходящих людей низкий уровень холестерина до того, как они приступили к режиму упражнений, или же ежедневная ходьба помогла снизить уровень холестерина, который ранее был высоким.
Продольное исследование
Продольное исследование, как и поперечное сечение, носит наблюдательный характер. Итак, еще раз, исследователи не вмешиваются в свои темы. Однако в лонгитюдном исследовании исследователи проводят несколько наблюдений за одними и теми же объектами в течение периода времени, иногда длящегося много лет.
Преимущество лонгитюдного исследования состоит в том, что исследователи могут обнаруживать развитие или изменения в характеристиках целевой группы как на групповом, так и на индивидуальном уровне. Ключевым моментом здесь является то, что лонгитюдные исследования выходят за рамки одного момента времени. В результате они могут установить последовательность событий.
Возвращаясь к нашему примеру, мы могли бы рассмотреть изменение уровня холестерина у женщин старше 40 лет, которые ежедневно ходят в течение 20 лет.План продольного исследования должен учитывать уровни холестерина в начале режима ходьбы и по мере продолжения ходьбы с течением времени. Следовательно, лонгитюдное исследование с большей вероятностью предложит причинно-следственные связи, чем кросс-секционное исследование, в силу своего объема.
В общем, исследование должно определять дизайн. Но иногда прогресс исследования помогает определить, какой дизайн является наиболее подходящим. Поперечные исследования можно проводить быстрее, чем продольные.Вот почему исследователи могут начать с перекрестного исследования, чтобы сначала установить, существуют ли связи или ассоциации между определенными переменными. Затем они организовали продольное исследование для изучения причин и следствий.
Источник: At Work , выпуск 81, лето 2015: Институт труда и здоровья, Торонто
Этот столбец обновляет предыдущий столбец, описывающий тот же термин, первоначально опубликованный в 2009 году.
За и против лонгитюдного исследования
Лонгитюдное исследование — это тип корреляционного исследования, которое включает рассмотрение переменных в течение длительного периода времени. Этот тип обучения может длиться несколько недель, месяцев или даже лет. В некоторых случаях лонгитюдные исследования могут длиться несколько десятилетий.
Как работают продольные исследования
Зачем исследователям проводить исследования, на выполнение которых уходит очень много времени? Продольное исследование может быть использовано для выявления взаимосвязей между переменными, которые не связаны с различными фоновыми переменными. Этот метод наблюдательного исследования предполагает изучение одной и той же группы людей в течение длительного периода.
Данные сначала собираются в начале исследования, а затем могут быть повторно собраны на протяжении всего исследования. Это также позволяет исследователям наблюдать, как переменные могут меняться с течением времени.
Например, представьте, что группа исследователей заинтересована в изучении того, как упражнения в среднем возрасте могут влиять на когнитивное здоровье людей с возрастом. Исследователи предполагают, что люди, которые физически более здоровы в возрасте от 40 до 50 лет, с меньшей вероятностью будут испытывать когнитивные нарушения в возрасте 70 и 80 лет.
Исследователи набирают группу участников в возрасте от 40 до 50 лет. Они собирают данные о том, насколько участники физически подготовлены, как часто они тренируются и насколько хорошо они справляются с тестами на когнитивные способности. Периодически в ходе исследования исследователи собирают от участников одни и те же данные, чтобы отслеживать уровни активности и умственную работоспособность.
Лонгитюдные исследования обычно носят наблюдательный характер и представляют собой разновидность корреляционных исследований.Продольное исследование часто противопоставляется поперечным исследованиям. В то время как лонгитюдное исследование предполагает сбор данных за длительный период времени, перекрестное исследование предполагает сбор данных в один момент времени.
Типы продольных исследований
Существует три основных типа лонгитюдных исследований:
- Панельное исследование : Включает выборку отдельных лиц.
- Когортное исследование : включает выбор группы на основе определенного события, такого как рождение, географическое положение или исторический опыт.
- Ретроспективное исследование : включает в себя взгляд в прошлое на основе исторической информации, такой как медицинские записи.
Преимущества лонгитюдных исследований
Для многих типов исследований лонгитюдные исследования дают уникальное понимание, которое невозможно было бы получить никаким другим способом. Этот метод позволяет исследователям отслеживать изменения во времени.
Из-за этого лонгитюдные методы особенно полезны при изучении вопросов развития и продолжительности жизни.Исследователи могут посмотреть, как определенные вещи могут измениться в разные моменты жизни, и изучить некоторые причины, по которым происходят эти сдвиги в развитии.
Например, рассмотрим лонгитюдные исследования, в которых изучались различия между однояйцевыми близнецами, выросшими вместе, и разлученными по ряду переменных. Исследователи отслеживали участников от детства до взрослой жизни, чтобы посмотреть, как взросление в другой среде влияет на такие вещи, как личность и достижения.
Поскольку участники имеют одну и ту же генетику, предполагается, что любые различия связаны с факторами окружающей среды. Затем исследователи могут посмотреть, что общего у участников по сравнению с тем, в чем они различаются, чтобы увидеть, на какие характеристики сильнее влияет генетика или опыт. Обратите внимание, что агентства по усыновлению больше не разделяют близнецов, поэтому такие исследования сегодня маловероятны, а лонгитюдные исследования близнецов переместились на те, которые проводятся в одном доме.
Поскольку лонгитюдные исследования проводятся в течение нескольких лет (или даже десятилетий), исследователи могут использовать свои данные, чтобы установить последовательность событий при изучении процесса старения.
Недостатки продольного исследования
Как и другие виды психологических исследований, у лонгитюдных исследований есть свои сильные и слабые стороны. У проведения лонгитюдных исследований есть несколько важных преимуществ, но есть и ряд недостатков, которые необходимо учитывать.
Продольные исследования могут быть дорогими
Продольные исследования требуют огромного количества времени и часто довольно дороги. Из-за этого в этих исследованиях часто участвует только небольшая группа субъектов, что затрудняет применение результатов к большей популяции.
Участники со временем выбывают из школы
Другая проблема заключается в том, что участники иногда покидают исследование, уменьшая размер выборки и объем собираемых данных. Эта тенденция известна как избирательное истощение. Участники могут бросить учебу по ряду причин, таких как переезд из района, болезнь или просто потеря мотивации к участию.
В некоторых случаях это может повлиять на результаты лонгитюдного исследования. Если последняя группа больше не отражает исходную репрезентативную выборку, отсев может поставить под угрозу достоверность эксперимента.Валидность относится к тому, точно ли тест или эксперимент измеряет то, что, по его утверждению, измеряется. Если последняя группа участников не является репрезентативной выборкой, трудно обобщить результаты на остальную часть населения.
Самое продолжительное в мире лонгитюдное исследование
Генетические исследования гения, которые сегодня называются Термановским исследованием одаренных, были начаты в 1921 году психологом Льюисом Терманом. Он стремился исследовать, как очень умные дети развиваются во взрослую жизнь.Результаты еще собирались в 2000-е годы.
Слово от Verywell
Продольное исследование может предоставить обширную информацию по теме. Такие исследования могут быть дорогими, дорогостоящими и сложными для выполнения, но информация, полученная в результате таких исследований, может быть очень ценной.
Продольное исследование | Определение, подходы и примеры
В ходе лонгитюдного исследования исследователи повторно исследуют одних и тех же людей, чтобы выявить любые изменения, которые могут произойти в течение определенного периода времени.
Лонгитюдные исследования — это тип корреляционных исследований, в которых исследователи наблюдают и собирают данные по ряду переменных, не пытаясь повлиять на эти переменные.
Хотя они чаще всего используются в медицине, экономике и эпидемиологии, лонгитюдные исследования также можно найти в других социальных или медицинских науках.
Как долго длится лонгитюдное исследование?
Для лонгитюдного исследования не требуется определенного количества времени, если за участниками постоянно наблюдают.Они могут варьироваться от нескольких недель до нескольких десятилетий. Однако обычно они длятся не менее года, а зачастую и несколько.
Одно из самых продолжительных лонгитюдных исследований, Гарвардское исследование развития взрослых, собирало данные о физическом и психическом здоровье группы мужчин из Бостона на протяжении более 80 лет!
Продольные и поперечные исследования
Противоположностью лонгитюдного исследования является поперечное исследование. В то время как в лонгитюдных исследованиях постоянно наблюдают одних и тех же участников в течение определенного периода времени, в поперечных исследованиях исследуются разные выборки (или «поперечное сечение») популяции в один момент времени. Их можно использовать для создания снимка группы или общества в определенный момент.
Оба типа исследования могут оказаться полезными в исследованиях. Поскольку поперечные исследования короче и, следовательно, дешевле в проведении, их можно использовать для обнаружения корреляций, которые затем могут быть исследованы в продольном исследовании.
Поперечный и продольный пример Вы хотите изучить взаимосвязь между курением и раком желудка. Сначала вы проводите перекрестное исследование, чтобы увидеть, есть ли связь между курением и раком желудка, и обнаруживаете, что эта связь существует у мужчин, но не у женщин.Затем вы решаете разработать лонгитюдное исследование для дальнейшего изучения этих взаимоотношений у мужчин. Без перекрестного исследования вы не смогли бы сосредоточиться в частности на мужчинах.
Что может сделать корректура для вашей статьи?
РедакторыScribbr не только исправляют грамматические и орфографические ошибки, но и укрепляют ваше письмо, убеждаясь в том, что в вашей статье нет нечетких слов, лишних слов и неуклюжих формулировок.
См. Пример редактирования
Как провести продольное исследование
Если вы хотите провести лонгитюдное исследование, у вас есть два варианта: собрать собственные данные или использовать данные, уже собранные кем-то другим.
На основе данных из других источников
Многие правительства или исследовательские центры проводят лонгитюдные исследования и делают данные бесплатно доступными для широкой публики.Например, любой желающий может получить доступ к данным Британского когортного исследования 1970 года, которое проследило за жизнью 17 000 британцев с момента их рождения за одну неделю в 1970 году, через веб-сайт службы данных Великобритании.
Эти статистические данные, как правило, очень надежны и позволяют отслеживать изменения в течение длительного периода времени. Однако они более строгие, чем данные, которые вы собираете сами. Чтобы сохранить анонимность участников, собранные данные часто агрегируются, чтобы их можно было проанализировать только на региональном уровне. Вы также будете ограничены любыми переменными, которые первоначальные исследователи решили исследовать.
Если вы решите пойти по этому пути, вам следует внимательно изучить источник набора данных, а также то, какие данные вам доступны.
Сбор ваших данных
Если вы решите собирать свои собственные данные, то, как вы это сделаете, будет зависеть от типа продольного исследования, которое вы выберете для проведения. Вы можете выбрать ретроспективное или проспективное исследование.
- В ретроспективном исследовании вы собираете данные о событиях, которые уже произошли.
- В проспективном исследовании вы выбираете группу субъектов и отслеживаете их во времени, собирая данные в режиме реального времени.
Ретроспективные исследования, как правило, менее дороги и занимают меньше времени, чем проспективные исследования, но более подвержены ошибкам измерения.
Ретроспективный и проспективный пример В ретроспективном исследовании вы можете просмотреть прошлые медицинские записи пациентов, чтобы узнать, курили ли ранее те, у кого развился этот рак. В проспективном исследовании вы можете проследить за группой как курильщиков, так и некурящих с течением времени, чтобы увидеть, не разовьется ли у них впоследствии рак.Преимущества и недостатки лонгитюдных исследований
Как и любой другой дизайн исследования, у лонгитюдных исследований есть свои компромиссы: они предоставляют уникальный набор преимуществ, но также имеют некоторые недостатки.
Лонгитюдные исследования позволяют исследователям следить за своими объектами в режиме реального времени. Это означает, что вы можете лучше установить реальную последовательность событий, что позволит вам понять причинно-следственные связи.
Пример Поперечное исследование влияния полиции на преступность может обнаружить, что большее количество полицейских ассоциируется с более серьезной преступностью, и ошибочно прийти к выводу, что полиция является причиной преступлений, когда все наоборот. Однако с помощью продольного исследования можно будет наблюдать рост или снижение преступности через некоторое время после увеличения количества полицейских в районе.Продольные исследования также позволяют многократно наблюдать за одним и тем же человеком с течением времени. Это означает, что любые изменения в переменной результата не могут быть отнесены на счет различий между людьми.
Пример: вы решили изучить, как конкретная программа тренировки с отягощениями влияет на спортивные результаты. Если вы выберете лонгитюдное исследование, влияние природного таланта на производительность должно быть устранено, поскольку оно не изменится за период обучения.Проспективные лонгитюдные исследования устраняют риск смещения воспоминаний или неспособности правильно вспомнить прошлые события.
Пример: вы изучаете влияние низкоуглеводной диеты на потерю веса. Если вы попросите своих испытуемых вспомнить, сколько углеводов или сколько они весили в какой-либо момент времени в прошлом, им, возможно, будет трудно это сделать.В продольном исследовании вы можете отслеживать эти переменные в режиме реального времени.Лонгитюдные исследования отнимают много времени и часто дороже, чем исследования других типов, поэтому для их эффективности требуются значительные усилия и ресурсы.
Поскольку в лонгитюдных исследованиях субъекты постоянно наблюдаются в течение определенного периода времени, для обнаружения любых потенциальных выводов из исследования может потребоваться время.
Пример: В исследовании, изучающем связь между курением и раком желудка, вам нужно подождать несколько лет, чтобы увидеть какие-либо результаты, поскольку негативные последствия курения накапливаются в течение десятилетий.Истощение, которое происходит, когда участники выбывают из исследования, часто встречается в лонгитюдных исследованиях и может привести к неверным выводам.
Пример: В вашем исследовании влияния низкоуглеводной диеты на потерю веса участники, не добившиеся больших успехов, могут чувствовать себя более разочарованными и, следовательно, с большей вероятностью бросить учебу. Поэтому диета может оказаться более успешной, чем есть на самом деле!Часто задаваемые вопросы о лонгитюдных исследованиях
Глава 7.
Лонгитюдные исследованияВ лонгитюдных исследованиях за субъектами наблюдают в течение долгого времени с постоянным или повторным мониторингом факторов риска или результатов для здоровья, или того и другого. Такие исследования сильно различаются по размеру и сложности. С одной стороны, большую популяцию можно изучать десятилетиями. Например, лонгитюдное исследование Управления переписей населения и обследований проспективно следует за 1% выборкой британского населения, которая была первоначально выявлена при переписи 1971 года. Такие результаты, как смертность и заболеваемость раком, были связаны со статусом занятости, жилищными условиями и другими переменными, измеренными в ходе последовательных переписей.С другой стороны, в некоторых лонгитюдных исследованиях наблюдаются относительно небольшие группы в течение нескольких дней или недель. Таким образом, пожарные, подвергшиеся острому воздействию ядовитых паров, могут быть подвергнуты наблюдению для выявления любых немедленных последствий.
В большинстве лонгитюдных исследований изучаются связи между воздействием известных или предполагаемых причин заболевания и последующей заболеваемостью или смертностью. В простейшем случае идентифицируется выборка или когорта субъектов, подвергшихся воздействию фактора риска, вместе с выборкой неэкспонированных контрольных групп. Затем проводится проспективное наблюдение за двумя группами и измеряется заболеваемость в каждой.Сравнивая уровни заболеваемости, можно оценить связанные и относительные риски. Можно сделать поправку на предполагаемые вмешивающиеся факторы либо путем сопоставления контрольных групп с экспонируемыми субъектами, чтобы у них была аналогичная картина воздействия вмешивающегося фактора, либо путем измерения воздействия вмешивающегося фактора в каждой группе и корректировки любых различий в статистическом анализе.
Проблема, когда когортный метод применяется к изучению хронических заболеваний, таких как рак, ишемическая болезнь сердца или диабет, заключается в том, что большое количество людей должны находиться под наблюдением в течение длительного времени, прежде чем накопится достаточное количество случаев для получения статистически значимых результатов. Сложность еще больше возрастает, когда, как, например, в случае с большинством канцерогенов, существует длительный индукционный период между первым воздействием опасности и возможным проявлением болезни.
Один из подходов, который может помочь решить эту проблему, — ретроспективно провести последующие действия. Развивая идеи о фетальном происхождении ишемической болезни сердца, можно было найти группы мужчин и женщин, родившихся в графстве Хартфордшир до 1930 года, чей рост плода и младенца был задокументирован.Эти люди были найдены, и причина смерти была установлена для тех, кто умер. Таким образом, смертность от ишемической болезни сердца может быть связана с массой тела при рождении и в возрасте одного года. Очевидно, что такое исследование возможно только в том случае, если интересующий результат для здоровья может быть измерен ретроспективно. Смертность и заболеваемость раком обычно можно достоверно установить, но ретроспективно оценить такие расстройства, как астма, может быть труднее. Еще одно требование состоит в том, что на отбор людей, подвергшихся облучению, для исследования не должны влиять факторы, связанные с их последующей заболеваемостью.
Другая модификация метода заключается в использовании зарегистрированных показателей заболеваемости в национальном или региональном населении для целей контроля, а не для отслеживания специально отобранной контрольной группы. Этот метод является законным, когда опасность для населения в целом незначительна. Таким образом, в когортном исследовании людей, подвергшихся профессиональному воздействию окиси этилена (используемой в качестве стерилизующего газа и при производстве антифризов), воздействие на население в целом было минимальным, и национальные показатели смертности можно было использовать в качестве справочной информации.Число смертей в когорте сравнивали с числами, которые можно было бы ожидать, если бы у субъектов были такие же показатели смертности, специфичные для возраста, пола и календарного периода, что и у населения в целом.
Клинические исследования
Каков прогноз для 38-летнего мужчины с первым приступом эпилепсии и какой совет ему следует дать по поводу вождения? Каковы перспективы для рабочего, который не работал в течение трех месяцев из-за боли в пояснице? Насколько вероятно, что он сможет вернуться к своей работе и как скоро? Подобные вопросы исследуются с помощью последующих клинических исследований — продольных исследований, в которых пациенты с заболеванием систематически наблюдаются, чтобы установить, как прогрессирует их заболевание и что влияет на прогноз.
Необходимость в систематическом наблюдении возникает из-за того, что клинические впечатления часто вводят в заблуждение. Например, взгляд невролога на рассеянный склероз имеет тенденцию быть чрезмерно мрачным. Пациенты, у которых болезнь проходит без остаточной инвалидности (треть), не продолжают посещать эту клинику. Те, у кого болезнь протекает менее благоприятно, возвращаются снова и снова. Можно ожидать, что врач общей практики произведет более репрезентативное впечатление, но, поскольку болезнь встречается редко, в его списке будет всего несколько пациентов, и он не получит полной картины.
Для того, чтобы результаты клинического исследования можно было распространить на пациентов из других регионов, важно точно определить, как отбираются субъекты для исследования. Например, пациенты, обращающиеся к врачу-респиратору с астмой, скорее всего, будут иметь другой прогноз, чем у обычных врачей. Интерпретация обычно проще, если запись для последующего наблюдения определяется событием (например, первым диагнозом), а не состоянием (например, все пациенты из почечного отделения, которые находятся в списке ожидания трансплантации), поскольку прогноз для последнего часто будет варьируются в зависимости от того, как долго они находятся в этом состоянии.В большинстве исследований также документируются характеристики субъектов, когда они входят в период наблюдения (такие как возраст, пол, продолжительность и тяжесть симптомов), чтобы можно было изучить влияние этих переменных на прогноз.
Методы наблюдения аналогичны тем, которые используются в других лонгитюдных исследованиях, и могут быть проспективными или ретроспективными. Для болезней, которые часто заканчиваются летальным исходом, результат может быть выражен в виде летальности или выживаемости. Коэффициент летальности (доля эпизодов заболевания, закончившихся летальным исходом) описывает краткосрочный исход заболевания, но его следует интерпретировать с осторожностью.Эпизод болезни не соответствует фиксированному временному интервалу. Часто это относится к периоду оказания медицинской помощи, как в отделении коронарной помощи, и поэтому показатели летальности могут быть изменены просто путем изменения продолжительности пребывания в больнице. Для измерения результатов за более длительные периоды используются коэффициенты выживаемости. Они показывают долю пациентов, выживших в течение определенного времени с даты постановки диагноза или начала лечения. Показатели выживаемости могут быть скорректированы, чтобы учесть случаи смерти по причинам, отличным от изучаемого заболевания.Построив графики выживаемости в разное время, можно построить кривые выживаемости. Пример показан на рисунке.
Выживаемость почечных трансплантатов согласно соответствию для типов тканей HLA
РазделыЧто такое продольное исследование? — Определение с сайта WhatIs.com
Продольное исследование — это метод наблюдательного исследования, при котором данные собираются для одних и тех же субъектов повторно в течение определенного периода времени. Долгосрочные исследовательские проекты могут длиться годами или даже десятилетиями.
В продольном когортном исследовании наблюдаются одни и те же люди в течение всего периода исследования. Когортные исследования распространены в медицине, психологии и социологии, где они позволяют исследователям изучать изменения с течением времени.
Вот несколько примеров лонгитюдных исследований:
Фрамингемское исследование сердца, начавшееся в 1948 году с 5 209 взрослых пациентов из Фрамингема, штат Массачусетс, является источником обширных современных знаний о сердечных заболеваниях. В ходе исследования было получено большинство из того, что известно о влиянии диеты, физических упражнений и распространенных лекарств, таких как аспирин, на сердечные заболевания.Фрамингтонское кардиологическое исследование проводится теперь уже в третьем поколении участников.
В 1971 году Британский офис переписей населения и обследований начал отслеживать 1% -ную выборку британского населения. В исследовании коррелировали различные результаты, такие как смертность и заболеваемость раком, с такими переменными, как статус занятости и жилье.
«Исследование одаренных людей в Термане», ранее известное как «Генетические исследования гения», является старейшим и наиболее продолжительным лонгитюдным исследованием в мире.Льюис Терман начал исследование в 1921 году в Стэнфордском университете, чтобы наблюдать за развитием и характеристиками одаренных детей на протяжении всей жизни. Его первоначальной целью было опровергнуть существовавшее в то время убеждение, что одаренные дети физически уязвимы и склонны к социальной неспособности. Первоначальные выводы Термана заключались в том, что, за исключением интеллекта и склонности к миопии, одаренные дети не сильно отличались от своих менее одаренных сверстников.
Канадское лонгитюдное исследование старения (CLSA) было разработано для наблюдения примерно 50 000 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 85 лет в течение не менее 20 лет.Исследователи CLSA собирают информацию о биологических, медицинских, психологических, социальных, образ жизни и экономических факторах. Цель состоит в том, чтобы получить знания о влиянии этих факторов, как по отдельности, так и в сочетании, на развитие болезней и инвалидности по мере старения людей.
Что такое лонгитюдное исследование?
Проекты обследований можно разделить на две основные категории: продольные и поперечные.
У каждого из них есть свои сильные и слабые стороны, и то, какая категория подходит вам, будет зависеть от того, какие данные вы собираете и какие идеи вам нужно почерпнуть из результатов.
Давайте посмотрим на продольные и перекрестные исследования и выясним, когда они лучше всего подходят для бизнеса.
Что такое определение лонгитюдного исследования?
Лонгитюдное исследование проводится во многих точках соприкосновения в течение длительного периода времени. Обычно они носят наблюдательный характер. Под наблюдением мы подразумеваем, что составители опроса не мешают испытуемым или респондентам.
Наиболее важным различием между продольными и поперечными исследованиями для наших целей является временная шкала.Вместо того, чтобы исследователь собирал данные от разных субъектов для изучения одних и тех же переменных, одни и те же субъекты опрашиваются несколько раз, в некоторых случаях в течение многих лет.
Многие медицинские исследования являются продольными, с участием одних и тех же 100 человек в течение нескольких лет. Использование одних и тех же субъектов в продольном исследовании позволяет собирать измеримые изменения за период времени.
Хотя лонгитюдные исследования популярны среди медицинских и научных кругов, они могут иметь большие преимущества для бизнеса.
С их помощью вы можете отслеживать и оценивать самые разные темы:
- Тенденции рынка
- Узнаваемость бренда
- Отзывы о продукте
- Удовлетворенность клиентов
- Вовлеченность сотрудников
- и многое другое
Три вида лонгитюдных исследований
Есть три различных типа лонгитюдных исследований. Это:
Панельное исследование будет включать репрезентативную выборку субъектов, обычно получаемую через компанию, оказывающую панельные услуги.
Напротив, когортное исследование наблюдает за субъектами, которые попадают в аналогичную группу или демографическую группу на основе общих характеристик. Это может быть регион, возраст или общий опыт.
В ретроспективном исследовании используются исторические данные, часто по сравнению с обновленными данными.
Что такое перекрестное исследование?
Поперечное исследование , не очень отдаленный родственник лонгитюдного анализа, предназначено для сравнения нескольких групп населения в один момент времени. Вместо того, чтобы собирать данные с течением времени по одной переменной, создается поперечное сечение, что позволяет исследователю видеть различия между подмножествами населения в нескольких категориях.
Примером может служить исследование о пользе бега трусцой. В этом исследовании проводится несколько измерений, таких как частота сердечных сокращений в состоянии покоя, индекс массы тела и артериальное давление. Они будут взяты для всех групп с разным уровнем упражнений.
Чтобы узнать о последствиях бега трусцой, исследователи собирают данные не у одного субъекта в течение нескольких лет, а у многих субъектов только один раз.Это часто называют «моментальным снимком».
Продольные и поперечные исследования: преимущества и недостаткиКлючевым преимуществом продольных исследований является возможность показать закономерности переменной во времени. Это один из эффективных способов узнать о причинно-следственных связях. В зависимости от объема исследования, продольное наблюдение может также помочь обнаружить «эффекты сна» или связи между различными событиями в течение длительного периода времени; события, которые в противном случае не могли бы быть связаны.
Конечно, у лонгитюдных исследований есть свои недостатки, среди которых истощение групп. Если вы зависите от одной и той же группы из 2000 субъектов для исследования, которое проводится один раз в год, в течение двадцати лет, очевидно, что некоторые из этих субъектов больше не смогут участвовать из-за смерти, отказа или даже из-за изменений в контакте. информация и адрес. Это сокращает количество полезных данных, из которых вы можете делать выводы.
Еще одним недостатком является то, что, хотя продольные данные собираются в нескольких точках, эти периоды наблюдения заранее определены и не могут учесть того, что произошло между этими точками взаимодействия.Третий недостаток — это идея группового кондиционирования, когда со временем респонденты могут неосознанно изменять свои качественные ответы, чтобы лучше соответствовать тому, что они считают намеченной целью наблюдателя. Сам процесс исследования изменил то, как испытуемый или респондент рассматривают вопросы.
Поперечные исследования тоже не идеальны. Из-за того, что они представляют собой единый опрос, они не подходят для того, чтобы делать убедительные наблюдения о направлении какой-либо данной связи между переменными.Однако для многих предприятий преимущества могут перевесить недостатки, связанные с узкой сферой применения.
С одной стороны, поперечные исследования доступны по цене по сравнению с аналогичным продольным исследованием. С меньшим количеством точек соприкосновения (без последующих действий) они также намного быстрее приходят к заключению, основанному на наблюдении. Кроме того, при тщательном выборе размера выборки перекрестные исследования могут быть полезны для представления целых популяций, а не подмножеств. Это может быть очень полезно при рассмотрении изменений политики.
Логинтудинальные исследования и перекрестные исследования: что лучше?Ни то, ни другое. Все зависит от того, что вам нужно для вашего бизнеса.
Идея как продольных, так и поперечных исследований, опять же, состоит в том, чтобы создать лучший процесс для сбора наиболее полезных и действенных данных. Одно точно не лучше другого. Оба они служат очень важной цели по-разному.
Решающим фактором, который вы используете, может быть количество переменных, которые вы пытаетесь изучить, количество времени, которое у вас есть до ожидаемых опубликованных результатов, ваш бюджет или, что наиболее важно, характер мероприятия, которое вы хотите повторное обучение.
Готовы начать собственное исследование? Начните испытание в Alchemer.
Блог Терапия, Терапия, Блог Терапии, Блог Терапия, Терапия, ..
Продольное исследование — это долгосрочное исследование, которое может длиться месяцами или годами. Лонгитюдные исследования предназначены для составления графиков и отслеживания изменений во времени. Эти исследования обычно собирают набор данных в начале исследования, а затем повторно собирают данные по одной и той же теме на протяжении всего исследования.
Типы продольных исследованийЛонгитюдное исследование иногда используется для изучения уникальных индивидуальных случаев. Лонгитюдные тематические исследования — это исследования, которые собирают огромное количество данных об одном человеке или небольшой группе людей. В других лонгитюдных исследованиях могут использоваться когорты для сравнения данных с течением времени. Например, пятилетнее исследование детей, обучающихся чтению, может быть когортным лонгитюдным исследованием. Исследователи могут сравнивать окружающие и другие факторы у детей и измерять результаты с течением времени.
Некоторые лонгитюдные исследования носят ретроспективный характер; они проверяют данные и доказательства постфактум. Одним из таких примеров является изучение медицинских и школьных документов 40-летних людей, страдающих депрессией.
Продольные исследования и наукаПродольное исследование позволяет исследователям собрать большой объем данных. Исследования, которые длятся в течение коротких периодов времени, могут не предоставить полных или точных данных, поскольку за субъектами не наблюдают достаточно долго. По этой причине ученые часто используют лонгитюдные исследования, когда они интересуются долгосрочными эффектами чего-то, например образовательного вмешательства или лекарств.
Несмотря на свои преимущества, продольные исследования чрезвычайно дороги. Поскольку они длятся так долго, для них часто требуется много исследователей, некоторые из которых могут покинуть проект до его завершения. Главным исследователям, возможно, придется неоднократно переобучать новых исследователей и следить за тем, чтобы все экспериментаторы следовали одним и тем же протоколам на протяжении всего исследования.В лонгитюдном исследовании обычно используется лишь небольшое количество субъектов исследования, и это может сделать данные этих исследований нерепрезентативными для населения в целом.
Артикул:
- Колман А. М. (2006). Оксфордский психологический словарь . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.
Последнее обновление: 11.