Двенадцать антидепрессантов нового поколения | Современная терапия психических расстройств

Уже довольно давно считается, что не существует значительных различий в эффективности антидепрессантов, используемых для лечения амбулаторных психиатрических пациентов, а вот классические трициклические антидепрессанты подчас эффективнее для госпитализированных депрессивных пациентов.

Более подробную картину дает мета-анализ, выполненный Cipriani et al. и опубликованный в январе 2009 в Lancet online.

Комментирует сотрудник Нидерландского экспертного центра исследований тревоги и депрессий, и руководитель многочисленных испытаний антидепрессантов д-р мед. наук Leo Timmerman:

»Анализ, выполненный авторами, показывает достоверные различия между антидепрессантами – как в части эффективности острого лечения, так и в отношении побочных эффектов и готовности принимать лекарства пациентами. В общей сложности мета-анализ охватывает 117 рандомизированных исследований, в которых приняло участие 25.928 человек, страдающих депрессией. Самыми важными показателями исхода в исследовании были: количество пациентов, которые отвечают на назначенное лечение, и количество пациентов, которые преждевременно прекращают прием лекарств.

В исследование были включены следующие 12 антидепрессантов нового поколения: бупропион (bupropion), циталопрам (citalopram), дулоксетин (duloxetine), эсциталопрам (escitalopram), флуоксетин (fluoxetine), флувоксамин (fluvoxamine), милнаципран (milnacipran), миртазапин (mitrazapine), пароксетин (paroxetine), ребоксетин (reboxetine), сертралин (sertraline) и венлафаксин (venlafaxine). Большинство этих антидепрессантов, за исключением милнаципрана и ребоксетина, зарегистрированы в Нидерландах. Из этих антидепрессантов наилучшую эффективность показали миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин, сертралин и циталопрам. Самую низкую эффективность показали пароксетин, флуоксетин и ребоксетин. Наилучшую переносимость и принятие пациентами показывают эсциталопрам, сертралин, бупропион и циталопрам.

Худшими с точки зрения переносимости оказались пароксетин и ребоксетин.

Эти результаты ясно показывают, что два из наиболее эффективных препаратов (миртазапин и венлафаксин) не являются наилучшим выбором из-за вызываемых ими побочных эффектов. Авторы утверждают, что лучшим выбором в начале медикаментозного лечения депрессий является сертралин – исходя из его эффективности, профиля побочных эффектов и стоимости.

Незарегистрированный в Нидерландах ребоксетин переносится хуже всех и дает наименьшую эффективность из рассмотренных двенадцати антидепрессантов. Рекомендация авторов – не использовать этот препарат в качестве препарата первого выбора при остром лечении депрессий.

Примечательно, что пароксетин и флуоксетин – которые в нашей стране нередко назначаются как антидепрессанты первого выбора – в анализе эффективности находятся вовсе не в начале списка, а вероятность выпадения из терапии в результате непринятия препарата пациентом велика, особенно для пароксетина.

Новейший из зарегистрированных в Нидерландах антидепрессантов – агомелатин (agomelatine) – не был включен в исследование.

В настоящее время в США и Европе власти для регистрации антидепрессантов по показанию депрессии требуют проведения плацебо-контролируемых исследований. Отдельные публикации по результатам ответа на препарат в рамках исследований, связанных с регистрацией, а также их влияние на кажущуюся эффективность медикаментозного лечения внесли некоторую ясность и стали предметом дискуссии об антидепрессантах.

Плацебо-контролируемые исследования действительно в первую очередь проводятся в рамках испытаний, связанных с регистрацией препарата, и с учетом этических требований, а также требований безопасности, в них включают в первую очередь пациентов с легкими депрессиями. Предполагается, что такая сравнительно легкая выраженность депрессии при включении в плацебо-контролируемое исследование является причиной отмечаемого в настоящее время роста количества плацебо-ответов в испытаниях с целью регистрации, что способствует росту количества неудачных испытаний, в ходе которых не обнаруживается достоверных различий между плацебо и антидепрессантом.

Хотя плацебо-контролируемые исследования могут быть целесообразны, и для подобного рода исследований иногда достаточно небольших популяций пациентов, осуществить их довольно трудно. В Нидерландах, например, практически не проводится плацебо-контролируемых испытаний антидепрессантов. Имеет смысл подумать о том, чтобы препарат, обладающий хорошей эффективностью и переносимостью, например, сертралин (золофт), избрать в качестве »золотого стандарта», и с ним уже сравнивать более новые антидепрессанты.

По материалам:

Timmerman L. Twaalf nieuwe generatie antidepressiva. — Mednet, 2009, No. 4 (augustus), p. 47.

Современные антидепрессанты. Обзор

На пути поиска эффективных средств от депрессии были перепробованы многие методы и вещества — от опиатов и до маляриотерапии нобелевского лауреата по медицине Юлиуса Вагнер-Яурегга [1]. Но настоящая борьба началась только с 1950-х годов. В 1952 году был изобретён ипрониазид. Вообще-то он предназначался для борьбы с туберкулёзом, но побочный эффект в виде улучшения настроения больных депрессией заставил взглянуть на препарат по-новому.

От чего должны лечить антидепрессанты. Теории возникновения депрессий

Сейчас существует несколько биологических теорий возникновения депрессий.

Наиболее распространёнными до недавнего времени были те, которые связывали появление депрессии и недостаток производства нейромедиаторов-моноаминов в мозге человека: серотонина, норэпинефрина, дофамина. Самой популярной была серотониновая гипотеза. Она утверждала следующее: у больных депрессией нарушено производство серотонина, если это исправить — это позволит побороть депрессию и многообразные тревожные расстройства (которых у человека не просто много, а очень много).

Однако наука на месте не стояла, учёные всё дальше и глубже лезли в человеческий мозг и всё больше узнавали о биологической подоплёке человеческих эмоций. А чем больше узнавали, тем больше вопросов возникало к «моноаминовой теории» [2].

Например, препараты, блокирующие серотониновые рецепторы, могут относиться к совершенно различным классам и оказывать разнообразное воздействие на человеческий организм: блокатор 5НТ2- и 5НТ3-рецепторов миртазапин является антидепрессантом, блокатор 5НТ2 кветиапин — антипсихотик. С другой стороны, агонисты блокаторов — условные депрессанты — таковыми не являются. Те же LSD, мескалин или псилоцибин не являются веществами, вызывающими депрессивное состояние. К тому же выяснилось, что такое вещество как глутамат играет большую роль не только как нейротрансмиттер, но также и существенную роль при развитии и функционировании мозга вообще [3] Появились теории, объясняющие его роль в формировании человеческих эмоций, процессов обучения и старения мозга [4].

А потом вспомнили, что у мозга есть такая вещь как «нейропластичность». Теория, согласно которой за формирование эмоционального фона человека ответственен не какой-то отдельный нейромедиатор, а результат совместной деятельности различных отделов мозга, быстро стала набирать популярность [5]. Её основное отличие от предшествующих теорий — падение или повышение концентрации серотонина (или любого другого моноамина) в синаптической щели (имеется в виду щель между двумя нервными клетками) само по себе не приводит к формированию настроения, а значит и не может быть ответственно за улучшение/ухудшение настроения. Больше внимания стали уделять факторам истончения серого вещества при депрессии, сокращению ветвления нервных клеток и другим, например, отвечающим за рост нейронов и связей между ними. [6]

Типы антидепрессантов

Хотя развитие науки оказывает непосредственное действие на разработку антидепрессантов, многие, из выпускающихся в настоящий момент, были разработаны ещё в то время, когда ни о какой «нейропластичности» речь просто не шла.

1. Первые в своём роде

Первыми массовыми «настоящими» синтетическими антидепрессантами, разработанными фармацевтическими компаниями, были трициклические препараты — имипрамин (впервые синтезирован в 1948 году, массово начал применяться с 1960-х годов) и др. Название они получили из-за структуры молекулы — у них три кольца в молекуле, хотя их структура и присоединённые радикалы отличаются.

Тримипрамин, представитель класса трициклических антидепрессантов.

Действие трициклических антидепрессантов основано на блокировании обратного захвата нейромедиаторов (в основном это норадреналин и серотонин) пресинаптической мембраной. В результате повышается их концентрация и, как следствие, должно улучшаться настроение.

Особенно активно препараты данной группы применялись для лечения тяжёлых депрессий. Однако сопровождающие лечение тяжёлые же побочные эффекты — от увеличенного риска схлопотать инфаркт до провоцирования эпилептических припадков, серьёзных неврологических расстройств, параноидных состояний, общего ухудшения когнитивных функций и состояния организма — вместе с разработкой менее токсичных и сильнодействующих препаратов, фактически вывели эти препараты из мейнстрима на обочину. Например, в США и ЕС они больше не используются как основные антидепрессанты при лечении тяжёлых депрессивных состояний.

Хотя из-за своей небольшой цены кое-где они могут до сих пор активно применяться.
В России препараты этого типа всё ещё находят применение. Это, например, лекарства на базе амитриптилина (коммерческие названия — Амитриптилин Никомед) или кломипрамина (коммерческое название — Анафранил).

2. Мощь и токсичность первых ингибиторов

В 1952 году был изобретён антидепрессант ипрониазид — ингибитор моноаминоксидазы (МАО), который также относится к антидепрессантам первого поколения (вместе с трициклическими).

Действие антидепрессантов этого типа основано на ингибировании МАО, которая содержится в нервных окончаниях, и препятствовании тем самым разрушению ею моноаминов — серотонина, дофамина, триптаминов, норадреналина и других. Таким образом, препараты способствует повышению концентрации моноаминов в синаптической щели.

Работа ингибитора МАО (норадренергический синапс). Из книги Drugs The Straight Facts, Antidepressants, 2004.

Проблема почти всех антидепрессантов — токсичность и многообразные побочные эффекты. Особенно у неселективных ингибиторов, которые действуют одновременно на МАО-А и МАО-Б. Ипрониазид, из-за побочных эффектов и высокой токсичности практически перестал использоваться как ИМАО.

Помимо того, проблемой является необходимость соблюдения специфической тираминовой диеты. Особенно жёстко её стоит придерживаться в случае приёма неселективных необратимых ИМАО. Дело в том, что одновременный приём ИМАО и продуктов, «богатых тирамином», может привести к «тираминовому синдрому» — быстрому развитию гипертонического криза. При диете стоит избегать употреблять такие продукты как сыры, молоко, копчёности (включая рыбу), бобовые, вино, водка, пиво и продукты, содержащие пивные дрожжи, а также пряности и печенье.

Но и это не последние сложности. ИМАО плохо сочетаются с рядом лекарственных средств из-за подавления ряда ферментов печени, а это и обезболивающие, и препараты против кашля и простуды, и антиастматические, и антигистаминные и другие. [7]

В тоже время современные ИМАО — моклобемид, пиразидол, инказан, бефол, селегилин — не требуют соблюдения диеты (впрочем, перебарщивать с пищей, содержащей тирамины, не рекомендуется), у них меньше побочных эффектов, переносятся они лучше, а применение у них — шире. Однако, до самых массовых антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) им всё же далеко.

3. Антидепрессанты захватывают массы

Вот мы и дошли до самых массовых на данный момент в мире антидепрессантов — СИОЗС. Их относят ко второму поколению, а самым известным из них является, без сомнения «Прозак» (флуоксетин) компании Eli Lilly.

Действие препаратов этого типа (СИОЗС) основано, как уже ясно из названия, на ингибировании обратного захвата серотонина, которое приводит к увеличению его концентрации в синаптической щели, со всеми вытекающими.

Работа флуоксетина (коммерческое название «Прозак»). Из книги Drugs The Straight Facts, Antidepressants, 2004.

По мере изучения действия препаратов типа СИОЗС выяснилось, что у них есть побочные, так называемые вторичные фармакологические качества. Они влияют на захват норадреналина и дофамина, стимулируют серотониновые рецепторы типа 5-HT2С и т. д. Причём каждый из СИОЗС обладает своими особыми вторичными фармакологическими качествами.

Среди популярных препаратов этой группы: флуоксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин и другие. На рынке они присутствуют под коммерческими (торговыми) названиями — сертралин более известен под именем «Золофт», флуоксетин — «Прозак», а эсциталопрам — «Ципралекс».
В отличие от антидепрессантов первого поколения, СИОЗС относительно неплохо переносятся, у них меньше побочных эффектов, при том, что по воздействию они вполне сопоставимы с препаратами предыдущего поколения.

4. Дальнейшее развитие и новые типы селективных ингибиторов обратного захвата

Дальнейшее развитие препаратов, основанных на ингибировании нескольких нейромедиаторов (или отличных от серотонина), привело к созданию современных антидепрессантов. К таким относятся селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН), серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), норадреналина и дофамина (СИОЗНиД).

Смысл действия схож с СИОЗС — увеличение концентрации нейромедиатора (-ов) в синаптической щели. Но препараты легче переносятся и показывают лучшие результаты при лечении депрессий, включая тяжёлые. Например, ряд исследований показали, что атомоксетин и ребоксетин (СИОЗН) эффективней препаратов СИОЗС при лечении тяжёлых депрессий. А препараты группы СИОЗСиН по эффективности сходны с трициклическими, при этом легко переносимы и не такие токсичные, как последние. Наиболее известные из этой группы — венлафаксин, дулоксетин, милнаципран.

Если сравнивать между собой группы СИОЗСиН и СИОЗС, то, по ряду исследований, у первых более выражены побочные эффекты: проблемы с сердечно-сосудистой системой, с желудочно-кишечным трактом, с нервной системой. Приём венлафаксина и милнаципрана влияет на мочеполовую систему — например, проблемы с либидо и  эякуляцией. [8]

К группе СИОЗНиД относится бупропион, который активно применяется в лечении апатических депрессий и расстройств. Связано это с особенностями препарата, который одно время рассматривался рядом специалистов не как антидепрессант, а как психостимулятор.

5. Упор на специфичность действия новых средств

Помимо этих типов антидепрессантов, есть и специфические (миртазапин, миансерин), которые, увеличивая концентрацию норадреналина и серотонина, блокируют α2-адренорецепторы. Одновременно, они блокируют серотониновые рецепторы типа 5-HT2 и 5-HT3, тем самым резко снижая побочные эффекты, за которые те ответственны, как то: сексуальные расстройства, тошноту, рвоту, бессонницу и др.

Работа миртазапина по блокировке α2-адренорецепторов. Из книги Drugs The Straight Facts, Antidepressants, 2004.

Другие же препараты, такие как тразодон, подавляют обратный захват и блокируют серотониновые рецепторы 5-HT2. Как и в предыдущем случае, это ведёт к снижению проявления побочных эффектов от применения препарата — сексуальных расстройства, тревоги, бессонницы и других.

Некоторые антидепрессанты вообще не воздействуют на моноамины, в смысле ингибирования обратного захвата. Препарат агомелатин блокирует серотониновые рецепторы типа 5-HT2C и стимулирует мелатониновые (MT1 и MT2). Блокировка серотониновых рецепторов приводит к высвобождению дофамина и норадреналина, а стимуляция мелатониновых восстанавливает функцию сна, часто нарушенную при депрессии, и устраняет бессонницу. Так как препарат не влияет на другие серотониновые рецепторы, не стимулирует захват нейромедиаторов, он фактически лишён побочных действий большинства антидепрессантов. Но некоторые всё же есть: головокружения, головная боль, тошнота.

Проблемы антидепрессантов и попытки найти их решения

Серьёзная научная проблема, касающаяся современных антидепрессантов, о которой в последнее время всё чаще говорят — эффективность их воздействия и многообразные побочные эффекты.

Ряд анализов исследований антидепрессантов выявил, что, если учитывать все имеющиеся данные, включая неопубликованные, эффективность многих препаратов можно поставить под сомнение: в некоторых случаях результат их применения не лучше, чем полученный в контрольной группе, получавшей плацебо [9]. Некоторые исследования утверждают, что антидепрессанты типа СИОЗС могут увеличить риск суицида у подростков [10].

Эффективность разных антидепрессантов по сравнению с плацебо. В среднем воздействие было эффективнее изменений, наблюдавшихся в группах, получавших плацебо, на 42% [9].

По мере исследования депрессии и способов её лечения стало выясняться, что при слабых или средних её формах самые обычные физические упражнения были способны улучшить состояния заболевших, пусть и краткосрочно. Переоценивать их не стоит, физические упражнения оказывают в лучшем случае умеренный эффект [11]. Кроме того, страдающего депрессией не так просто побудить делать упражнения.

Поиск и изобретение новых антидепрессантов подогревается не только новыми данными, например, обнаруженным влиянием интерлейкинов (или цитокинов), образовывающихся при воспалительном процессе, на протекании депрессии [12], но и снижение показателя эффективности антидепрессантов при масштабных исследованиях. Так, масштабное исследование STAR*D, в котором изучались преимущественно новейшие препараты — бупропион, циталопрам, миртазапин, сертралин и другие — выявило практически полное отсутствие разницы эффективности лечения депрессии между ними [13]. А последующие показали, что 30—50% пациентов, принимавших антидепрессанты, последние практически никак не помогали в лечении [14]. За время курса приёма антидепрессанта снижалась его эффективность [15]. В целом же, согласно клиническим исследованиям, примерно треть принимающих антидепрессанты достигали полной ремиссии, трети — они помогали, при том, что постоянно оставалась вероятность рецидива, а оставшейся трети — нет [16].

В экспериментальной практике лечения депрессии и депрессивных состояний, например, в США, в последние годы стали активно использовать такие психостимуляторы, как кетамин и его производные — одни из самых распространённых наркотиков в ЮВА [17]. А при разработке новых лекарств уже экспериментируют с псилоцибином (галлюциноген) [18]. Наверное, можно осторожно сказать, что психофармакология, сделав круг, вернулась к «основам» и опять хочет попытаться лечить депрессию наркотическими средствами и их производными. Впрочем, это в США, а не в России, и пока только экспериментально.

Заключение

Несмотря на активный поиск эффективного и универсального лекарства от депрессии, его пока что нет, и есть определённые сомнения, что оно будет создано. Особенно учитывая всё чаще обсуждаемый последнее время факт: под термином «депрессия» скрываются разные расстройства различной этиологии. Тем не менее, даже имеющиеся препараты, сочетаемые, возможно, с физической нагрузкой, способны улучшить качество жизни пациента и привести — в большинстве случаев — к ремиссии.

Литература

[1] Inflammatory illness: Why the next wave of antidepressants may target the immune system, Nature Medicine 23, 1009—1011 (2017), doi:10.1038/nm0917-1009
[2] From Stress to Inflammation and Major Depressive Disorder: A Social Signal Transduction Theory of Depression, Psychol Bull. 2014 May; 140(3): 774—815. doi: 10.1037/a0035302 ; PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS? World Psychiatry. 2010 Oct; 9(3): 155—161.
[3] Imaging extrasynaptic glutamate dynamics in the brain, PNAS 2010 April, 107 (14) 6526-6531. https://doi.org/10.1073/pnas.0913154107
[4] Glutamate: its role in learning, memory, and the aging brain, July 1993, Volume 111, Issue 4, pp 391—401
[5] Neuronal plasticity: A link between stress and mood disorders, Psychoneuroendocrinology (2009) 34S, S208—S216
[6] Effects of Acute Tryptophan Depletion on Mood and Facial Emotion Perception Related Brain Activation and Performance in Healthy Women with and without a Family History of Depression, Neuropsychopharmacology (2007) 32, 216—224 ; Role of Brain-Derived Neurotrophic Factor in the Aetiology of Depression, CNS Drugs 2010; 24 (1): 1-7 ; The role of BDNF and its receptors in depression and antidepressant drug action: Reactivation of developmental plasticity. Dev.Neurobiol 2010 Apr;70(5):289-97. doi: 10.1002/dneu.20758.
[7] Маркова И. В., Михайлов И. Б., Неженцев М. В. Фармакалогия 2-е. — СПб.: Фолиант, 2001.; Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Руководство по психофармакотерапии. Пер. с англ. — Москва: Издательство БИНОМ, 2004 (George Arana, Jerrold Rosenbaum «Handbook of Psychiatric Drug Therapy», 4th ed., 2001)
[8] Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: фармакологические свойства, клиническая эффективность и переносимость по сравнению с другими классами антидепрессантов. Часть 2, Consilium Medicum, 2007, Т. 2, № 3.
[9] Antidepressants versus placebo in major depression: an overview. World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):294-300. doi: 10.1002/wps.20241. Другие данные, см. Randomized, placebo-controlled trials of antidepressants for acute major depression: thirty-year meta-analytic review. Neuropsychopharmacology. 2012 Mar;37(4):851-64. doi: 10.1038/npp.2011.306.
[10] Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of suicide: a systematic review of observational studies. CMAJ. 2009 Feb 3; 180(3): 291—297. doi: 10.1503/cmaj.081514
[11] Exercise for depression. Cochrane Database of Systematic Revies.Editorial Group: Cochrane Common Mental Disorders Group DOI: 10.1002/14651858.CD004366.pub6 ; Benefits from aerobic exercise in patients with major depression: a pilot study. British Journal of Sports Medicine 2001;35:114-117. ;
[12] Inflammatory mechanisms in major depressive disorder. Curr Opin Psychiatry. 2011 Nov;24(6) : 519-25. doi: 10.1097/YCO.0b013e32834b9db6. ; Antidepressants and Neuroinflammation: Can Antidepressants Calm Glial Rage Down? Mini Rev Med Chem. 2011 Jun;11(7):555-64.
[13] The STAR*D project results: A comprehensive review of findings. Current Psychiatry Reports
December 2007, Volume 9, Issue 6, pp 449—459
[14] Recent Progress in Pharmacological and Non-Pharmacological Treatment Options of Major Depression. Current Pharmaceutical Designб Volume 12 , Issue 4 , 2006. DOI : 10.2174/138161206775474422 ;
[15] Early Onset of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Action. Arch Gen Psychiatry. 2006 Nov; 63(11): 1217—1223. doi: 10.1001/archpsyc.63.11.1217
[16] Acute and Longer-Term Outcomes in Depressed Outpatients Requiring One or Several Treatment Steps: A STAR*D Report. THE AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. Volume 163, Issue 11, November, 2006, pp. 1905-1917
[17] New Hope for Depression, http://time.com/4876098/new-hope-for-depression/
[18] Novel psychopharmacological therapies for psychiatric disorders: psilocybin and MDMA, Lancet Psychiatry Volume 3, No. 5, p481—488, May 2016.

Лекарственная терапия пациентов с психическими расстройствами заболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Информационное письмо составлено в Московском научно-исследовательском институте психиатрии-филиале ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Авторы составители:Е.Г. Костюкова, кандидат медицинских наук; Д.И. Малин, доктор медицинских наук, профессор; С.Н. Мосолов, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор; Э.Э. Цукарзи, кандидат медицинских наук. Информационное письмо касается проблемы лекарственной терапии пациентов с психическими расстройствами, заболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19). Эти вопросы являются крайне актуальными для практикующих российских психиатров в настоящий момент, так как по опыту Китая и Италии в период эпидемии психиатрические пациенты оказались более уязвимыми к ее распространению, чем здоровая популяция, и имели более высокий риск тяжелого течения заболевания и развития осложнений; обсуждаются причины большей уязвимости этого контингента больных к распространению инфекции. На основании анализа литературы приводятся данные о возможных взаимодействиях психотропных препаратов и лекарственных средств, использующихся для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. Особое внимание уделяется нежелательным реакциям, которые могут возникать у пациентов с гипертермией, дыхательной и сердечной недостаточностью при использовании психотропных препаратов, а также тактике купирования психомоторного возбуждения. Даются рекомендации по лечению пациентов с психической патологией на фоне COVID-19, которые включают коррекцию дозировок психотропных средств, использование препаратов с минимально выраженными побочными эффектами, учет возможных неблагоприятных лекарственных взаимодействий препаратов, при тщательном контроле за соматическим состоянием больных. Информационное письмо предназначено для врачей-психиатров, психиатров-наркологов, реаниматологов-анестезиологов, терапевтов, инфекционистов, а также врачей других специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19.Пациенты с психическими расстройствами более уязвимы к развитию острых эпидемических инфекционных заболеваний, в частности, известно, что психические нарушения повышают риск развития пневмонии . Анализ опыта распространения COVID-19 в психиатрических стационарах Китая и Италии показывает, что инфекция распространяется с большей скоростью, чем в здоровой популяции. В силу особенностей психического состояния и недостаточной критичности эти пациенты не всегда комплаентны, могут нарушать режим самоизоляции и не соблюдать санитарные правила, что повышает риск их заражения, а в случае заболевания COVID-19 риск его более тяжелого течения и развития осложнений у них представляется более высоким, поскольку они чаще страдают коморбидными соматическими заболеваниями, включая метаболический синдром, диабет, сердечно-сосудистую и легочную патологию. Кроме того, в условиях эпидемии люди с психическими расстройствами могут столкнуться с большим количеством препятствий в получении своевременной медицинской помощи из-за стигматизации, а сочетанная патология делает лечение более трудным и потенциально менее эффективным . В связи с неизбежностью заражения COVID-19 части таких пациентов возникла необходимость суммировать имеющуюся в литературе информацию и указать на некоторые вероятные особенности терапии и те сложности, с которыми могут столкнуться врачи при лечении психически больных. Особенности лекарственной терапии пациентов с различными формами психической патологии, заболевших COVID-19 Большинство психофармакологических средств помимо основного психотропного действия могут вызывать развитие побочных эффектов и осложнений со стороны соматической сферы. Их развитие связано с соматотропной активностью препаратов, способностью оказывать влияние на нейромедиаторный обмен и блокаду синаптической передачи нервного импульса с нарушением нейротрансмиссии. С блокадой центральных альфа-адренорецепторов, вызываемой психотропными препаратами, связывают развитие ортостатической гипотонии, тахикардии, нарушений сердечного ритма, проводимости и сократительной способности миокарда. Блокада центральных М1-холинорецепторов может вызывать развитие синусовой тахикардии, атонии кишечника и мочевого пузыря, задержки мочеиспускания, спутанность и делириозное помрачение сознания, нарушения терморегуляции. Кроме того, ряд психотропных средств (антипсихотики, трициклические антидепрессанты), могут оказывать кардиотоксическое действие, вызывая нарушения сердечной проводимости,обуславливая развитие аритмий, и повышают риск внезапной коронарной смерти. Как правило, побочные эффекты психотропных средств являются дозозависимыми и устраняются после снижения дозировки препаратов. При выборе психотропных средств у пациентов с соматической патологией, включая и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), к которым относится и COVID-19, необходимо учитывать соматическое состояние больных и соотносить его с соматотропным действием препаратов с учетом спектра вызываемых ими побочных эффектов. Особую осторожность следует проявлять в отношении пациентов с наличием сердечной патологии, явлений дыхательной, почечной и печеночной недостаточности, поскольку может существенно меняться метаболизм препаратов и скорость их выведения из организма. В целом все психотропные средства должны назначаться в строгом соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями, соблюдением предписанного режима доз, а также с учетом возрастных особенностей. Противопоказанием для большинства психотропных средств являются сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, острый инфаркт миокарда, тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции, острый период тяжелой черепно-мозговой травмы, любые виды сопора и комы. С осторожностью следует назначать психофармакологические препараты, особенно антипсихотики, при гиповолемии и электролитных нарушениях. Бензодиазепины противопоказаны при миастении и легочной недостаточности, так как могут приводить к снижению мышечного тонуса и усиливать нарушения функции дыхания, повышая риск развития пневмонии. Ряд препаратов с антихолинергическим действием (некоторые антипсихотики, трициклические антидепрессанты и седативные средства) противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря и кишечной непроходимости. В пожилом возрасте изменяется реакция организма на действие большинства лекарственных средств, что связано с физиологическим старением, замедлением процессов печеночного метаболизма и наличием разнообразных сопутствующих соматических заболеваний. У пожилых пациентов (обычно после 65 лет) в связи со значительным замедлением метаболизма и изменением рецепторной чувствительности, побочные эффекты со стороны соматической сферы могут развиваться даже при применении невысоких доз препаратов. Прием лекарственных средств с выраженной антихолинергической активностью (некоторые антипсихотики или трициклические антидепрессанты) может спровоцировать развитие тяжелого холинолитического делирия. Имеются указания на то, что центральные холиноблокаторы (тригексифенидил, бипериден и др.) у пожилых пациентов повышают в 1,6-2,5 раза риск развития пневмонии. Как правило, пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к миорелаксирующему действию транквилизаторов бензодиазепинового ряда и гипнотиков, что может приводить к атаксии и падениям с получением травм и переломов, а также нарушению вентиляции легких и спровоцировать развитие гипостатической пневмонии. Развитие ортостатической гипотонии у пожилых пациентов и больных ишемической болезнью сердца сопряжено с травматизмом (повреждением внутренних органов, переломами, в том числе и шейки бедра, вывихами и гематомами). Гипотония, связанная с приемом психотропных средств у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, может способствовать развитию приступов стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. В связи с этим назначение психотропных средств у пожилых пациентов имеет ряд особенностей. Лечение начинается с минимальных доз, а средняя терапевтическая доза препарата должна составлять 1/2-1/3 от обычной рекомендуемой терапевтической дозы. При этом у пожилых пациентов и пациентов с сердечной патологией следует избегать назначения препаратов с кардиотоксическими свойствами, высокой адренолитической, холинолитической и экстрапирамидной активностью. Удлинение интервала QT свыше 500 мс при приеме антипсихотиков, особенно перициазина, тиоридазина, сертиндола и зипрасидона сопряжено с риском развития пируэтной тахикардии, которая может приводить к обморочным состояниям, фибрилляции желудочков и смерти. При лечении этими препаратами необходимо своевременно выявлять факторы риска пируэтной тахикардии. К ним относятся врожденное удлинение интервала QT, брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, сердечная недостаточность. Назначение антипсихотиков, особенно с высоким кардиотоксическим индексом, и трициклических антидепрессантов следует ограничить у пациентов с синдромом врожденного удлинения интервала QT и пациентов с нарушениями сердечного ритма в анамнезе. Следует избегать применения психотропных средств на фоне выраженных электролитных нарушений с гипокалиемией и гипомагниемией. У таких пациентов желательно начинать антипсихотическую терапию с наиболее кардиобезопасных препаратов (оланзапина, кветиапина, арипипразола) с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях. При лечении антипсихотиками, удлиняющими QT-интервал, желательно проводить повторные исследования концентрации калия и магния, а также регулярное мониторирование ЭКГ. В случае увеличения QT-интервала более чем на 25% от нормальных показателей рекомендуется прекратить терапию или снизить дозу антипсихотика. У психически больных с COVID-19, состояние которых осложнилось пневмонией и явлениями дыхательной недостаточности, дозу применяемых препаратов рекомендуется по возможности уменьшить в 2 раза или ,если позволяет психическое состояние больного, на время отменить прием психотропных средств, так как большинство препаратов может усилить соматовегетативные нарушения, такие как тахикардия, нарушения сердечного ритма и дыхания, гипертермия. При купировании стрессовых реакций, расстройств адаптации, тревожных и панических расстройств необходимо отказаться от применения бензодиазепинов длительного действия (феназепама, диазепама, клоназепама) с выраженным миорелаксирующим эффектом, так как это может привести к нарушению функции дыхания и усилить явления дыхательной недостаточности. В этих случаях препаратами выбора являются лоразепам и алпразолам в низких дозах. При использовании габапентина и прегабалина для лечения генерализованного тревожного расстройства увеличивается риск развития пневмонии и тяжелой дыхательной недостаточности, особенно при сочетании с анальгетиками, снотворными и антигистаминными средствами. У больных с психотическими состояниями клозапин следует назначать с осторожностью и при необходимости в более низких дозировках. Препарат может усиливать гипертермию и снижать иммунобиологическую реактивность. Клозапин противопоказан при гранулоцитопении или агранулоцитозе. Хлорпромазин обладает гипотермическим действием и входит в состав так называемых литических смесей. Он обладает умеренными противовоспалительными свойствами, уменьшает проницаемость сосудов, подавляет активность кининов и гиалуронидазы, оказывает слабое антигистаминное действие. Однако хлорпромазин обладает сильным адренолитическим действием и может вызывать артериальную гипотонию, тахикардию и изменения на ЭКГ. Кроме того, имеются указания, что хлорпромазин вызывает угнетение дыхательного центра и противопоказан при наличии явлений дыхательной недостаточности. У пациентов с аффективными расстройствами, находящихся на терапии, в легких случаях течения COVID-19 препараты не должны отменяться. При гипертермии дозы препаратов должны быть снижены. Прежде всего это касается солей лития, назначение которых на фоне гипертермии повышает его центральное токсическое действие и может вызывать развитие необратимых мозжечковых синдромов. Повышенное потоотделение вследствие гипертермии может также приводить к нарушению водно-электролитного баланса и замедлению выведения лития из организма с увеличением его концентрации в плазме крови и потенциальным риском развития литиевой интоксикации. Применения солей лития следует избегать при почечной недостаточности и электролитных нарушениях с гипонатриемией. В случае тяжелого течения инфекции и проведения интенсивной терапии психотропные препараты могут быть временно отменены с последующим, как можно более ранним возобновлением терапии. Тактика ведения пациентов с проявлениями возбуждения и агрессии, осложненных COVID-19, должна базироваться на первоочередных принципах соблюдения безопасности лечения. При нетяжелых формах возбуждения выбор средств для коррекции состояния по возможностиосуществляется в пользу нефармакогенных методов контроля и прежде всего методик деэскалации. В первую очередь деэскалация предполагает непрерывную оценку риска и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента, установление вербального контакта, переговоры и убеждение. При тяжелых формах возбуждения, в том числе осложненных клиническими проявлениями COVID-19, целесообразно более активное использование фиксации или изоляции с соблюдением всех правил их применения. При применении психофармакотерапии необходимо использование минимально эффективных дозировок, с соблюдением принципов, описанных выше. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. Достижение глубокой седации антипсихотиками крайне нежелательно ввиду риска развития угнетения дыхания и пневмонии, аспирации пищевых масс, а также падения артериального давления. Необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации. При выборе лекарственного средства предпочтение следует отдавать монотерапии. Известны ограничения по применению бензодиазепинов в связи с риском угнетения дыхания. При необходимости могут использоваться бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (лоразепам, алпразолам). В случае их назначения требуется обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения антагониста бензодиазепиновых рецепторов — флумазенила. В связи с риском развития дыхательной недостаточности не рекомендуется также комбинированное применение бензодиазепинов с клозапином . Определенные риски угнетения дыхания имеются и при применении прометазина. В качестве терапевтической опции в условиях отделения интенсивной терапии следует рассматривать возможность применения дексмедетомидина. В целом решение о выборе терапии в неотложных ситуациях острого психомоторного возбуждения или агрессии должно приниматься коллегиально с врачом-инфекционистом и при необходимости — врачом-реаниматологом. Лекарственные взаимодействия Поскольку пациентам с психической патологией, страдающим COVID-19, помимо психотропных средств для лечения острого респираторного синдрома и сопутствующих соматических расстройств, назначают различные лекарственные средства, в том числе жаропонижающие, обезболивающие и антивирусные, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия этих препаратов. Известно, что действие одного лекарственного средстваможет существенно усиливаться или ослабевать под влиянием другого с появлением побочных эффектов и осложнений. Угнетение биотрансформации одного лекарственного вещества под влиянием другого происходит в результате конкурентного ингибирования изоферментов микросомального окисления цитохрома Р-450. Некоторые противовирусные препараты являются мощными ингибиторами изофермента ЗА4 и могут существенно замедлять метаболизм ряда психотропных средств. В частности, ритонавир и лопенавир повышают плазменную концентрацию арипипразола, рисперидона, кветиапина, дезипрамина, карбамазепина и буспирона, а ритонавир, лопенавир и делавирдин увеличивают плазменную концентрацию флуоксетина на 19-50%, что может приводить к развитию серотонинового синдрома. Для других антидепрессантов нового поколения клинически значимых эффектов взаимодействия с антиретровирусными препаратами не установлено. Однако, учитывая их фармакокинетические взаимодействия, при одновременном использовании препаратов этих групп рекомендуется начинать терапию с низких доз антидепрессантов с медленным их наращиванием до терапевтического уровня при тщательном контроле переносимости. Фенобарбитал и карбамазепин, индуцируя изоферменты CYP3A и могут вызвать снижение концентрации лопинавира, ослабляя его клиническое действие. Многие антиретровирусные препараты обладают гепатотоксичностью, а такие агенты, как диданозин, ставудин и лопинавир/ритонавир, могут вызывать панкреатит. Применение этих препаратов вместе с вальпроевой кислотой может привести к увеличению риска развития этих осложнений. Вальпроевая кислота может вызывать тромбоцитопению и алопецию, которые имеют дозозависимый характер. Эти же побочные эффекты может вызывать индинавир. Также и при лечении вальпроевой кислотой, и при назначении многих антиретровирусных препаратов могут появляться кожные высыпания, поэтому при комбинированной терапии риск их развития увеличивается. Имеются случаи снижения концентрации вальпроевой кислоты, вероятно, связанного с индукцией метаболизма ритонавиром, что приводило к клиническим симптомам мании/гипомании. Вальпроат натрия может повышать концентрацию лопинавира в крови. Несмотря на то, что клинически значимых проявлений такого повышения концентрации лопинавира не описано, рекомендуют проводить мониторинг токсичности лопинавира при сочетанном назначении с вальпроевой кислотой. Период полувыведения и общей экспозиции ламотриджина в крови снижается при совместном применении с лопинавиром/ритонавиром и атазанавиром/ритонавиром , вероятно из-за опосредованной ритонавиром индукции глюкуронидации. Снижение концентрации в крови ламотриджина у пациентов с биполярным расстройством увеличивает риск рецидива. Некоторые антиретровирусные препараты, главным образом ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, могут вызыватьсиндром Стивенса-Джонсона, потенциально смертельную дерматологическую реакцию, которая также может быть вызвана и карбамазепином. Нельзя исключить увеличения риска развития синдрома Стивенса-Джонсона у пациентов, получающих комбинацию карбамазепина и антиретровирусных препаратов, в связи с чем рекомендуется соблюдать осторожность. Карбамазепин может вызывать апластическую анемию и агранулоцитоз. Антиретровирусные препараты также могут нарушать гематологические показатели, поэтому при их совместном применении с карбамазепином следует усилитьгематологический мониторинг. Новые противовирусные препараты ремдесивир и фавипиравир в настоящее время проходят этап клинических исследований, однако их вывод на рынок потенциально возможен в ближайшее время. К сожалению, данных по их фармакокинетике пока нет. Также малоизученными являются показатели безопасности этих препаратов, известно лишь о гепатотоксическом действии, что необходимо учитывать при назначении адьювантной психотропной терапии. Антибиотики макролиды, применяемые для лечения пневмонии, азитромицин, эритромицин, кларитромицин являются мощными ингибиторами микросомального окисления. Они замедляют метаболизм кветиапина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, буспирона, некоторых транквилизаторов и снотворных препаратов (алпразолама, мидазолама, зопиклона и залеплона), что приводит к усилению их седативных и побочных эффектов. Кроме того, при применении азитромицина может наблюдаться увеличение интервала QT, что необходимо учитывать при одновременном назначении психотропных препаратов, способных вызывать аналогичные эффекты. Противомалярийное средство хинидин угнетает метаболизм арипипразола и диазепама и повышает их концентрацию в плазме крови. Другой препарат мефлохин, наоборот, снижает сывороточную концентрацию вальпроевой кислоты, ослабляет ее действие и повышает плазменную концентрацию карбамазепина. Кроме того, препарат самостоятельно может вызывать неврологические симптомы, депрессию, тревогу и психотическую симптоматику, включая бред, галлюцинации и спутанность сознания. Хлорохин и возможно гидроксихлорохин при сочетании с антидепрессантами ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) увеличивают риск нейротоксичности. Интерфероны ингибируют окислительный метаболизм в печени, при их применении возможно замедленение биотрансформации психотропных препаратов, метаболизирующихся этим путем. Помимо этого, при одновременном применении интерферонов и клозапина, а также солей вальпроевой кислоты возможен синергизм в отношении токсического действия на формулу крови.Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые широко используются при лечении ОРВИ, также могут менять метаболизм психотропных препаратов. Парацетамол угнетает метаболизм фенотиазинов и трициклических антидепрессантов, а ацетилсалициловая кислота угнетает метаболизм трициклических антидепрессантов и вальпроевой кислоты. Другие НПВС (бутадион, ибупрофен, индометацин и диклофенак) угнетают почечную экскрецию солей лития и повышают его концентрацию в плазме крови. Ингибиторы АПФ, НПВС и ацикловир также увеличивают концентрацию лития в крови. С целью профилактики нежелательных лекарственных взаимодействий следует избегать одновременного назначения лекарственных средств, подвергающихся метаболизму одним и тем же семейством изофермента цитохрома Р-450. Информация, которая содержится в официальной инструкции по применению препарата о том, какие изоферменты цитохрома Р-450 участвуют в его метаболизме, может помочь врачам предвидеть возможные неблагоприятные лекарственные взаимодействия, предупредить нежелательные побочные эффекты и осложнения и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. Заключение: Лечение пациентов с психической патологией на фоне COVID-19 имеет ряд особенностей, которые включают коррекцию дозировок психотропных средств, использование препаратов с минимально выраженными побочными эффектами, учет возможных неблагоприятных лекарственных взаимодействий препаратов при тщательном контроле за соматическим состоянием больных, анализ данных ЭКГ и лабораторных показателей. Во всех случаях при назначении психотропных средств рекомендуется оценить пользу и потенциальный вред при применении препарата. Возобновление психофармакотерапии рекомендуется в полном объеме после устранения острых симптомов COVID-19 с нормализацией температуры тела, функции дыхания и лабораторных показателей.

Легкие антидепрессанты без рецептов названия

Автор admin На чтение 11 мин. Просмотров 4 Опубликовано 19.12.2020

Самые сильные антидепрессанты: список лучших препаратов

Стрессовые ситуации и депрессивные состояния стали практически постоянными спутниками современного человечества. Большинство из них решают эти проблемы с помощью специальных лекарственных средств – антидепрессантов. Однако не всем известно, что даже самые лучшие антидепрессанты нового поколения способны оказывать серьезное влияние на биохимию головного мозга и психику и обладают довольно выраженными побочными эффектами.

Для того, чтобы понимать, какой антидепрессант самый лучший, нужно понимать механизм действия препаратов данной группы

Самые эффективные антидепрессанты: механизм действия

Любые самые мощные антидепрессанты, в т.ч. самые «безопасные» антидепрессанты по своей сути являются психотропными лекарственными средствами, которые оказывают влияние на концентрацию «гормонов радости»: дофамина, серотонина и норадреналина в биохимии мозга при стрессовых расстройствах и депрессивных состояниях.

Стрессы, эмоционально-психические перенапряжения, психотравмы и другие потрясения приводят к понижению уровня вышеперечисленных гормонов, с чем связано возникновение депрессии.

Даже самые легкие антидепрессанты способствуют улучшению настроения, устранению тоскливости, тревожности, беспокойства и раздражительности, а также улучшению сна и повышению работоспособности.

Антидепрессанты могут называться по-разному, как правило, это названия торговых марок, за которыми скрываются общие международные названия тех или иных антидепрессивных препаратов.

ТОП антидепрессантов нового поколения

Самый известный антидепрессант нового поколения – Афобазол. Кроме того, в клинике психиатрии Юсуповской больницы применяются такие самые лучшие антидепрессанты, как:

Самые хорошие антидепрессанты на растительной основе

Из самых известных природных, травяных лучших антидепрессантов можно выделить следующие:

Самые популярные трициклические антидепрессанты список

Проверенный и самый лучший антидепрессант на сегодня – Амитриптилин. Кроме того, популярностью среди врачей клиники психиатрии и пациентов Юсуповской больницы пользуются следующие трициклические стимулирующие антидепрессанты:

В каких случаях необходимо принимать антидепрессанты?

Даже самый лучший антидепрессант нового поколения в той или иной мере обладает побочными эффектами. Помимо того, антидепрессанты не обеспечивают излечения от психических расстройств и устранения источника стресса и депрессии, а только способствуют снятию симптомов, временному улучшению эмоционально-психического состояния больного.

Прекращение применения антидепрессантов неизменно сопровождается развитием «синдрома отмены» с большим количеством негативных эффектов, в результате чего депрессия может возникнуть снова, причем уже в более тяжелой форме.

Только серьезные кризисные ситуации должны требовать применения антидепрессантов. После улучшения состояния более полезной может быть немедикаментозная психотерапия и психологические тренинги. Только таким способом можно устранить сам источник возникновения депрессии и на будущее обеспечить антидепрессивную профилактику.

Список литературы

Наши специалисты

Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.

Руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, врач-невролог, д.м.н., профессор.

Заведующая отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, рефлексотерапевт

Руководитель НПЦ болезни Паркинсона, врач-невролог, д.м.н, профессор

Врач-невролог, д.м.н, профессор, руководитель центра диагностики и лечения нарушений памяти

Источник

11 лучших антидепрессантов, доступных без рецепта

Антидепрессанты используются для лечения и профилактики разных форм депрессии и психических расстройств. В обзоре антидепрессантов, продаваемых без рецептов, рассмотрены названия наиболее эффективных и безопасных средств.

Если в силу психологических и физиологических причин уровень одного или нескольких разновидностей нейромедиаторов понижается, то развивается депрессия, вызывающая не только чувство тревожности, апатии, снижения самооценки, но и физические симптомы в виде усталости, слабости, изменения аппетита, повышенной сонливости или бессонницы.

Когда необходим рецепт на антидепрессанты

Антидепрессанты, которые продаются только по рецепту врача, назначаются при депрессии средней и тяжелой степени, при биполярном расстройстве, обсессивно-компульсивных нарушениях, панических атаках, сопровождающихся общими симптомами:

При легкой форме депрессии можно использовать антидепрессанты более мягкого действия, не требующие рецепта, которые способны устранить проявления таких симптомов, как:

Виды антидепрессантов

В зависимости от фармакологического действия и влияния на обменные процессы в головном мозге и нервной системе выделяют три основные категории антидепрессантов – седативные, стимулирующие и сбалансированные.

Седативные

Успокаивающие или седативные средства способствуют изменению физиологических реакций ЦНС (усиливают реакцию торможения и ослабляют возбуждение при передаче импульсов между нейронами), в результате чего снижается нервозность, раздражительность, истерия, эмоциональное напряжение.

Лечебное действие успокаивающих средств обеспечивает снижение давления, улучшает сон и способствует восстановлению сил в ночное время, при этом не создается ощущения «заторможенности» и сонливости. Как правило, седативные антидепрессанты — это препараты на основе лечебных трав, — мята, валериана, пустырник, мелисса.

Стимулирующие

Стимуляторы или тонизирующие препараты активизируют нервную систему, увеличивают количество нейромедиаторов в нейронах, ускоряют передачу нервных импульсов, способствуют выделению гормонов стресса (адреналина и норадреналина), улучшают кровообращение и усиливают сердцебиение.

Лекарства, оказывающие тонизирующий эффект, могут применяться при апатии, сонливости, заторможенности, безразличии к происходящему, отсутствии сил.

Сильные стимуляторы, такие как флуоксетин, милнаципран, моклобемид, принимают только по назначению врача, но существуют лекарственные травы-адаптогены, обладающие тонизирующим эффектом (элеутерококк, женьшень, зверобой), для покупки которых не требуется рецепт.

Сбалансированные

Антидепрессанты со сбалансированным действием влияют на уровень одного или нескольких видов нейромедиаторов (дофамина, серотонина), нормализуют нейрофизиологические процессы в ЦНС, в результате чего проходит депрессия и улучшается психологическое состояние. В эту категорию входят:

Обзор антидепрессантов, доступных без рецептов

В списке представлены наиболее эффективные антидепрессанты, отпускаемые без рецепта врача, которые позволяют избавиться от легких форм депрессии, и не оказывают негативного влияния на организм при длительном использовании.

Формула спокойствия Триптофан

Препарат «Формула спокойствия Триптофан» — это биологически активная добавка, которая содержит аминокислоту L-триптофан, витамины B5 и B6. Триптофан участвует в процессах возбуждения и торможения нервных импульсов, нормализует обменные процессы, способствует выработке нейромедиатора серотонина и мелатонина, необходимого для нормального сна, благодаря чему аминокислота используется как антидепрессант.

Триптофан показан при лечении депрессии, во время ПМС, в межсезонье, когда обостряются психоэмоциональные расстройства, при тревожном состоянии и бессоннице. Формула спокойствия снижает тревожность, раздражительность, гиперактивность и навязчивые состояния, способствует быстрому засыпанию и нормализует сон.

Использование антидепрессанта с триптофаном полезно в составе комплексной терапии при лечении алкогольной зависимости, булимии, анорексии и других видах психологической зависимости.

Глицин

Глицин – это аминокислота, оказывающая антидепрессивное и седативное действие. Глицин регулирует обмен веществ в головном мозге, нормализует реакции торможения ЦНС, участвует в синтезе ряда необходимых кислот (желчной, нуклеиновой), формировании гемоглобина и в других биохимических процессах.

Использование глицина показано при снижении умственной работоспособности, неврозах, нарушениях сна, стрессах, психоэмоциональном напряжении (например, во время экзаменов). Также глицин используется в комплексном лечении алкоголизма, при нарушениях мозгового кровообращения и после ишемического мозгового инсульта.

В возрасте до 3 лет, при аллергии и выраженной артериальной гипотензии глицин применять не рекомендуется, а в случаях значительного снижения давления следует уменьшить дозировку.

Афобазол

Афобазол – антидепрессант на основе фабомотизола, отпускается по доступной цене без рецепта. Средство восстанавливает и защищает нервные клетки, оказывая нейропротективный эффект.

Эффект Афобазола заключается в одновременном стимулирующем и седативном действии, так как препарат устраняет тревогу, чувство страха, переживания, плаксивость, плохие предчувствия и раздраженность.

Применение Афобазола показано при генерализированных тревожных расстройствах, неврастении, нарушениях сна, нейроциркуляторной дистонии, ПМС, а также для облегчения синдрома «отмены» при алкогольной и никотиновой зависимости.

Афобазол не вызывает привыкания и не оказывает негативного влияния на внимание и память, но противопоказаниями к использованию является беременность, кормление грудью и возраст до 18 лет.

Элеутерококк

Элеутерококк – лекарственное растение, которое оказывает стимулирующий эффект на нервную и сердечно-сосудистую систему, повышает электрическую активность в головном мозге и возбудимость нервных клеток, улучшает психологическую, физическую выносливость и настроение.

Показаниями к использованию элеутерококка в любой форме выпуска является переутомление, синдром хронической усталости, неврозы, вегето-сосудистая дистония, анорексия, гипотония, психоэмоциональный стресс, депрессия, апатия.

Элеутерококк противопоказан при повышенном давлении, бессоннице, повышенной нервной возбудимости, при беременности, грудном вскармливании, а также детям до 12 лет.

Настойка лимонника китайского

Лимонник китайский в виде настойки – это растительное общеукрепляющее средство, содержащие тонизирующие вещества, витамины и кислоты. Лимонник активизирует деятельность ЦНС и сердца, усиливает обмен веществ и кровообращение в мозге, повышает работоспособность.

Настойка лимонника эффективна при апатии, депрессии, при повышенных умственных нагрузках, быстрой утомляемости, снижении половой функции на нервной почве, а противопоказаниями является эпилепсия, расстройства сна, хронические заболевания печени, гипертензия, возраст до 12 лет, беременность.

Употребление лимонника усиливает действие стимулирующих и тонизирующих напитков (кофе, чай), и угнетает эффект седативных препаратов при одновременном употреблении. Передозировка настойки может привести к бессоннице, нервозности, тахикардии и аллергии.

Ново-пассит

Ново-пассит – антидепрессант в форме настойки и таблеток на основе лечебных трав (зверобой, валериана, хмель, мелисса, бузина, пассифлора), обладающих успокаивающим свойствами, с добавлением гвайфенезина, оказывающего легкий расслабляющий эффект на гладкую мускулатуру.

Ново-пассит применяется при снижении концентрации, внимания и памяти, быстрой утомляемости и раздражительности, а также в случаях, если присутствует депрессия или неврастения. Средство нельзя принимать при эпилепсии, брадикардии, при наличии тяжелой клинической депрессии, сопровождающийся угнетенным состоянием ЦНС.

Стрессовит

Стрессовит – препарат в виде капсул, содержащий в составе сухой экстракт цветков зверобоя продырявленного, листьев пустырника, корней пиона молочноцветкового.

Употребление Стрессовита снижает тревожность, чувства страха, беспокойства и напряжения, ипохондрии, улучшает засыпание и обеспечивает более крепкий сон, повышает работоспособность. Препарат не оказывает снотворного действия в дневное время и не вызывает привыкания.

В процессе лечения Стрессовитом следует избегать ситуаций, когда требуется повышенная концентрация внимания, например, управление транспортом. В случаях, если в анамнезе присутствует язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, а также при беременности и во время кормления грудью Стрессовит противопоказан.

Женьшень

Женьшень – это природный адаптоген, оказывающий стимулирующее действие на ЦНС. Безрецептурные антидепрессанты с женьшенем в составе усиливают процессы возбуждения в нейронах мозга и нервных окончаниях мышц, улучшают рефлексы, мозговое кровообращение, оказывают общее тонизирующее действие.

Видимый эффект лечения наступает через 10-15 дней после начала лечения. Характерно, что препарат является стимулятором только при условии небольшой дозировки, а при увеличении дозы средство проявляет седативные свойства и вызывает процессы торможения, поэтому не следует повышать дозировку.

Большое количество женьшеня (от 50 грамм), употребляемое за один раз, может вызвать головокружение, озноб, заторможенность, а также усиливает склонность к внутренним кровотечениям.

Родиолы розовой экстракт

Препарат родиолы содержит экстракт из корней растения на основе 40% этанола и является тонизирующим средством. Благодаря значительному количеству органических кислот, бета-ситостерина, дубильных и других веществ, экстракт родиолы повышает устойчивость организма к стрессам, стимулирует работу ЦНС, повышает умственную и физическую работоспособность, оказывает антидепрессивный эффект и снижает психическое напряжение.

Экстракт можно употреблять при симптомах астении, неврастении, вегето-сосудистой дистонии, при повышенной утомляемости и угнетенном состоянии, упадке сил, переутомлении, бессоннице, повышенной раздражительности.

Противопоказания к использованию родиолы розовой — гипертония, возбужденное состояние нервной системы, сахарный диабет, лихорадка и возраст до 18 лет. Запрещено употреблять родиолу во второй половине дня, так как в большинстве случаев приводит к бессоннице.

Родиола розовая усиливает другие лекарства с психостимулирующим действием (ингибиторов моноамоксидазы) при одновременном употреблении.

Зверобоя экстракт

Экстракт зверобоя продырявленного – антидепрессивный препарат, увеличивающий концентрацию серотонина, норэпинефрина и дофамина благодаря содержанию гиперицина. Показаниями к использованию зверобоя является астения, ипохондрическая депрессия, чувства тревоги и беспокойства.

Улучшение психологического состояния наблюдается через 7-10 дней после начала курса лечения, а через 2 недели значительно снижается раздражительность, слезливость и утомляемость.

Антидепрессанты на основе зверобоя не вызывают привыкания, а после курса лечения не наблюдается синдрома «отмены» препарата. Экстракт противопоказан при наличии фотодерматита, при тяжелых эндогенных депрессиях.

Персен

Персен – препарат растительного происхождения в таблетках, содержащий экстракт корней валерианы, листьев мелиссы и перечной мяты. Лекарственные травы в составе обеспечивают успокаивающее и антидепрессивное действие, а также способствуют нормализации циркадных ритмов и сна.

Препарат используют после отмены сильнодействующих успокоительных, при повышенной нервной возбудимости, раздражительности, бессоннице, а также во время стресса, сильной эмоциональной и психологической нагрузке.

Употребление более 20 грамм Персена в день может вызвать снижение давления, спазмы, расстройство желудка, нарушение координации.

Побочные эффекты антидепрессантов

Антидепрессанты могут вызывать негативные последствия в зависимости от состава и индивидуальной переносимости препарата. Наиболее безопасными являются препараты нового поколения и средства на основе лекарственных трав. Самое большое количество побочных действий наблюдается при лечении синтетическими средствами старого поколения.

Растительные тонизирующие лекарства при правильной дозировке переносятся без последствий и оказывают благоприятное воздействие не только на ЦНС, но и на другие системы организма (иммунную, эндокринную, сердечно-сосудистую).

Антидепрессивные средства с седативным действием имеют побочные эффекты, которые проявляются при индивидуальной чувствительности и нарушении дозировки, а также зависят от состава, например:

При использовании антидепрессантов со сбалансированным действием в пожилом возрасте и при наличии заболеваний сердца, сосудов, дыхательной, выделительной системы, а также при генетических болезнях, повышается вероятность проявления неприятных симптомов, среди которых:

Источник

список лучших препаратов. Полный список антидепрессантов без рецептов врача

Депрессия — это тяжелое заболевание, которое требует внимания и профессионального лечения. Это далеко не лень или блажь, как может показаться со стороны. Человек действительно физически не в состоянии выполнять ряд жизненных задач, у него рассеянное внимание, пониженное настроение, отсутствует аппетит, ничего не хочется. Такое состояние может повлечь потерю работы, так как никто не хочет содержать сотрудника, который не способен выполнять свои задачи. Часто в такой момент больной возлагает все надежды на антидепрессанты. Названия могут подсказать знакомые, а порой человек и сам прочтет в интернете. Но далеко не все из препаратов можно купить без рецепта, чаще всего нужно сходить на прием к врачу-невропатологу или психотерапевту.

Основные группы психоактивных веществ

Существует три большие группы, по которым можно разделить антидепрессанты. Названия их разделяются по трем большим группам по типу воздействия на центральную нервную систему:

— Успокоительные . Это такие препараты, как «Леривон», «Докселин».

— Стимулирующие . Они призваны вытащить человека из состояния апатии. Это «Флуокситин», «Прозак», «Бупропион».

— Препараты сбалансированного действия . Они позволяют привести в порядок центральную нервную систему, упорядочить процессы торможения и возбуждения, нормализовать гормональный фон. Это могут быть самые разные антидепрессанты, названия можно привести лишь для примера: «Лудиомил», «Стаблон».

Первые антидепрессанты, названия и их особенности

Появились они еще на заре фармацевтики, в 50-х годах. И, несмотря на большое количество побочных эффектов, используются до сих пор. Механизм их действия достаточно прост: они повышают концентрацию таких медиаторов, как серотонин и норадреналин, в нашем мозге. Происходит это за счет снижения поглощения их нейронами. В результате повышается настроение, снижается ощущение безысходности, человек становится активнее. Это трициклические антидепрессанты. Названия, наиболее известные в фармакологии — это «Элавил», «Тофранил», «Людиомил», «Памелор», «Норпрамин», «Анафранил». Побочные действия от этих препаратов достаточно заметные. Это повышенное сердцебиение, слабость, потливость, головокружение.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

В арсенале современных психотерапевтов очень часто имеются эти препараты. Антидепрессанты, названия которых у всех на слуху — это «Флуоксетин» и его производные. Чаще всего назначаются при различных невротических депрессиях и расстройствах. Потребители — это обычные пациенты психиатров, невропатологов, люди, страдающие страхами, агрессией, паническими атаками. Данные препараты имеют преимущество перед предыдущей группой, так как не имеют такого списка побочных действий. Значимым является только одно — нервное возбуждение.

Селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина

Это, по сути, более прогрессивный аналог предыдущей группы. Часто используется у людей с фобиями, депрессиями и навязчивыми состояниями. Это «Милнаципран» и его аналоги. Имеют свои побочные действия, вызывают чувство тревоги, сонливость, головную боль.

Что можно купить в аптеке: антидепрессанты без рецептов, названия и противопоказания

Обычно, зайдя в аптеку и попросив успокоительные, вы получите как минимум десяток препаратов на выбор. Есть легкие средства, которые не вызывают привыкания и побочных эффектов. Это «Ново-пассит», «Персен», «Деприм». Если состояние легкой тревоги уже позади, и вы чувствуете, как пучина депрессии затягивает все глубже, то на помощь придут более серьезные препараты. Это синтетические средства, которые также можно купить без рецепта: «Ксанакс», «Мапротилин», «Прозак», «Флуоксетин». Но пусть вас не успокаивают речи фармацевта о полной безопасности. Только врач может подобрать вам антидепрессанты из тысячи аналогов, назначить правильную дозировку и отследить ваше состояние во время лечения. Даже незначительное превышение дозировки может привести к сильнейшим реакциям — от банального расстройства настроения до гипертонического криза, судорожного припадка или вовсе сумасшествия и суицида. Поэтому знайте, насколько опасно покупать антидепрессанты без рецептов. Названия, которые вы где-то услышали, не говорят о том, что вам это средство подойдет.

Современные препараты

Прогресс не стоит на месте и сегодня фармакологическая промышленность выпускает все более совершенные препараты. Они хорошо переносятся пациентами, помогают справиться с тревогой и унынием и, что очень важно, имеют гораздо меньше побочных эффектов. В частности к ним относится незначительная сухость во рту, небольшая сонливость, а также некоторое увеличение массы тела, потому как улучшается аппетит. Это такие препараты, как «Серзон», «Ремерон», «Леривон», «Дезирел». При назначении врач должен очень четко представлять себе возраст и состояние здоровья пациента, перенесенные заболевания, принимаемые лекарственные средства, индивидуальную непереносимость. Только так можно сделать адекватное назначение, которое не навредит пациенту и поможет справится с проблемой.

Природные антидепрессанты

Кладовая природы настолько богата, что может помочь справиться с любой проблемой, если вовремя к ней обратиться. Бесспорным лидером является зверобой продырявленный. По силе воздействия он сопоставим с традиционными антидепрессантами. Содержащиеся в нем флавоноиды воздействуют на нейроны головного мозга и значительно улучшают состояние центральной нервной системы. Он нормализует сон, устраняет чувство тревоги, улучшает настроение, повышает физическую и психическую активность, избавляет от депрессии.

Кроме зверобоя, к эффективным растительным антидепрессантам можно отнести мяту, мелиссу, пустырник, валериану, боярышник, шиповник, крапиву и хмель. Все эти травы обладают мягким, но все же ощутимым воздействием на организм, поэтому перед приемом любого из них нужно ознакомиться с имеющимися противопоказаниями, а ещк лучше посоветоваться с врачом. Даже натуральное лекарственное средство может навредить, если не соблюдать правильную дозировку.

Заключение

Напоследок хотелось бы сказать о том, что без особой надобности не стоит увлекаться приемом таких препаратов, как современные антидепрессанты. Названия их, правда, далеко не все, мы привели в нашем обзоре. Ну а вы будьте внимательнее, приобретая в аптеке то или иное средство.

Эффективные современные антидепрессанты двойного действия избавлены от некоторых побочных эффектов предыдущих аналогов. Их применение дает положительный результат на 2-3 неделе. В силу различных побочных действий из группы антидепрессантов сложно выбрать одно эффективное средство. Рассмотрим наиболее популярные новые антидепрессанты, которые назначаются в нашей стране. Сравним их с аналогами, применяемыми в Европе.

Новые антидепрессанты группы СИОЗСиН нового поколения назначаются при депрессивных состояниях. Эффективность их применения зависит силы и пропорциональности в избирательном угнетении рецепторов норадреналина и серотонина. Возможность блокировать выделение обоих веществ исключает необходимость применения нескольких препаратов при патологии с нарушением обмена обоих медиаторов. Наиболее популярные антидепрессанты в России – флуоксетин, венлафаксин, милнаципрал, делоксетин.

Внимание! Препараты продают в аптеке только по рецепту врача.

Венлафаксин

Достаточно сильное лекарство с наркотическим побочным действием, возникающим из-за выраженной блокады выделения норадреналина в нервных синапсах. Назначается при шизофрении и других психических расстройствах, сопровождающихся депрессивными состояниями.

Флуоксетин («Портал»)

При более легких депрессивных расстройствах лучше заменить венлафаксин флуоксетином. Его эффект связан с уменьшением захвата серотонина, что формирует более «мягкое» действие. Препарат применяется во всем мире при депрессивных расстройствах, нервной булимии, но другие антидепрессанты нового поколения перед ним предпочтительнее.

Широкое использование лекарство получило за счет отсутствия воздействия на обмен других медиаторов, кроме норадреналина и серотонина. Стимулирующая и слабая успокаивающая активность флуоксетина позволила использовать его в амбулаторной клинической практике врача.

Независимо от времени приема лекарство хорошо усваивается. Период его полувыведения – 1-3 дня. Длительность действия до 15 дней, которое описано в аннотации к средству, обуславливается его активным метаболитом – норфлуксетином. Флуоксетин выпускает под названием «портал» фирмой «ЛЕК». 20 мг флуоксетина содержит капсула «портала». Стандартная доза антидепрессанта при боязнях и фобиях – 1 капсула в сутки.

Клинические исследования показали, что «портал» особо эффективен в лечении депрессий различного происхождения. Такие современные антидепрессанты, как «портал» применяются для лечения пациентов с компульсивно-обсессионными расстройствами в пожилом возрасте.

«Портал» переносится пациентами достаточно хорошо. Побочное действие или слабо выражено, или отсутствует. В любом случае при выявлении негативных эффектов при использовании препарата его не следует отменять, а лишь провести корригирующую терапию расстройств. Противопоказанием назначению является повышенная чувствительность к ИМАО и флуоксетину.

Сертралин

Антидепрессант нового поколения с максимально выраженным действием. Является «золотым стандартом» при лечении тревоги и депрессивных состояний. Максимальная эффективность наблюдается при нервной булимии (отсутствии аппетита). Доза – 50-200 мг в сутки.

Паксил

Обладает анксиолитическим и тимоаналептическим действием. Используется при заторможенных и тоскливых депрессиях, снимает суицидальные мысли и лечит расстройства личности. Тревожные состояния быстро исчезают при суточной дозе препарата 10-40 мг. В некоторых случаях врачи повышают дозировку до 80 мг.

Инсидон (опипрамол)

Антидепрессант с противорвотным, гипотермическим и противосудорожным эффектом. Проявляется антисеротониновую, обезболивающую и антигистаминную активность. Инсидон применяется для стабилизации активного фона. В первые дни применения препарата прослеживается выраженный транквилизирующий эффект.

Дополнительно опипрамол используется для стабилизации вегетативной системы при дискинезиях мочеполовых органов, кишечника, сердечных болях, вегето-сосудистой дистонии (ВСД). Вследствие вышеперечисленных эффектов антидепрессанты группы опипрамола считаются «психосоматическими гормонизаторами».

Применяются на амбулаторном этапе и в стационарах при инфаркте миокарда, лечении болезней внутренних органов, бронхиальной астме, стенокардии, повышении давления. Терапевтическая доза – 100-200 мг в сутки.

Клинические исследования антидепрессантов нового поколения

Антидепрессанты нового поколения неплохо зарекомендовали себя в клинических испытаниях, которые были проведены в Голландии. При определении эффективности препаратов in vitro для оценки их положительных и отрицательных сторон необходимо исключить эффект «плацебо». Под ним подразумевается психологическое состояние улучшения, которое не обосновано биохимическим действием лекарственного средства.

Сертралин является «золотым стандартом», с которым сравнивается действие остальных антидепрессантов.

Клинические исследования в Голландии выявили некоторые интересные особенности современных препаратов для лечения депрессивных состояний. Так в 42-ух независимых исследованиях было подтверждено превосходство по лечебному эффекту:

• Циталопрама над ребоксетином,
• Флуоксетина над ,
• Ребоксетина над пароксетином,
• Эсциталопрама на циталопрамом,
• Миртазопина на флуоксетином,
• Сертралина над флуоксетином.

По переносимости ощутимо выделяется флуоксетин, который действует «мягко», но и лечебный эффект у него слабее, чем у других аналогов.

Групповая комбинированная терапия эффективнее миртазапином, эсциталопрамом, венфлаксином и сертралином над флувоскамином, флуоксетином и дулоксетином. При применении одного сертралина лечебный эффект несколько ниже, чем при комбинированной терапии ванлафаксином, миртазапином и эсциталопрамом.

Некоторые современные антидепрессанты нового поколения обладают выраженным воздействием на системы обмена серотонина и норадреналина в нервных клетках. Такой механизм действия позволяет их применять при лечении хронических форм заболевания.

К примеру, венлафаксин (эффексор) является избирательным блокатором рецепторов серотонина, но при повышении дозировки блокирует обратный захват норадреналина.

Ремерон (миртазапин) – тетрациклический антидепрессант с особым механизмом действия. Он увеличивает уровень гистамина, воздействую на постсинаптический уровень обмена серотонина. Препарат назначается перед сном при бессонице. Такой подход объясняется увеличением концентрации гистамина, что приводит к сонливости. Впрочем, миртазапин повышает и уровень норадреналина, поэтому кроме успокаивающего действия имеет побочные эффекты, как и другие антидепрессанты.

В прессе активно обсуждается украинский антидепрессант последнего поколения «миасер». Производитель утверждает, что он не формирует привыкания, но в клинической практике встречается состояние сонливости, шаткость походки у пациентов, которым он назначается в течение 2-ух недель.

Результаты голландских исследований подтвердили, что ребоксетин проявляет наиболее слабое действие из всех рассмотренных выше антидепрессантов.

Эксперименты проводились в выборке из 66 человек при лечении депрессивных состояний. Лекарственное средство не зарегистрировано в Нидерландах, так как проявляет минимальную эффективность при лечении психических расстройств.

Антидепрессанты последнего поколения, которые назначаются в России (пароксетин и флуосетин), не находятся в списке препаратов первого выбора в европейских странах.

Нодепресс по праву считается одним из лучших средств, когда требуются антидепрессанты высокой эффективности. Он соответствует всем международным требованиям, которые применяются к данной группе лекарств. Нодепресс имеет широкий выбор применения. Он не обладает седативным эффектом, не вызывает сонливость и заторможенность. К препарату не формируется привыкание. Совместим с другими лекарственными средствами.

Вальдоксан используется преимущественно для нормализации сна. Его действующее вещество – агомелатин ускоряет высвобождение допамина в префронтальной коре головного мозга, но не влияет на уровень серотонина. Агомелатин восстанавливает нормальную структуру сна, а также снижает температуру, вызванную нестабильностью неврологических процессов.

Польза и вред антидепрессантов. Списки препаратов без рецепта для детей, при похудении, отказе от курения, дешевые, сильные.

Человек рожден для радостной жизни. Только в таком настроении он способен творить и созидать.

Правда современности — это мировая проблема номер один под названием «депрессия». Получается, её симптомы можно на какое-то время нивелировать, приглушить, но полностью излечиться он неё мало кому удается.

Фармпромышленность «щедра» на предложения «волшебной» таблетки от депрессии. А потребители успешно её покупают и принимают длительный период времени, если не сказать всю жизнь.

Однако, так ли безобидны антидепрессанты? Насколько польза от их приема перевешивает длинный список их побочных эффектов? Поговорим об этих и смежных моментах подробнее.

Что такое антидепрессанты и как они действуют?

разные антидепрессанты в пиалах на столе

Антидепрессанты — это продукты фармацевтической промышленности, призванные нивелировать проявления депрессии.

Они призваны регулировать количество медиаторов. Это вещества, отвечающие за связи между нейронами. Медиаторов в мозге человека много. Открыто учеными было порядка тридцати. Те, на которые влияют антидепрессанты:

• норадреналин
• серотонин
• дофамин

У человека в нормальном состоянии нейроны располагаются таким образом, что между ними сохраняется пространство — синапс. В состоянии депрессии она исчезает, поскольку заполняется другими нейронами, потому связь медиаторов нарушается. А антидепрессанты как раз этот момент устраняют.

схема действия антидепрессантов на нервные клетки человека

По характеру действия рассматриваемые препараты подразделяются на 2 большие группы:

• Тимиретики.
  Их назначение — возбуждать, стимулировать работу нервной системы. Эффективны для лечения состояний с признаками подавленности, угнетенности.
• Тимолептики.
  Они успокаивают чрезмерное возбуждение, возникающее при депрессиях.

Классификация антидепрессантов в таблице.

классификация антидепрессантов, таблица

Какие антидепрессанты можно купить без назначения врача?

таблетки и капсулы антидепрессантов разложены на белом листе

Отметим, что сильнодействующие препараты вы точно не сможете приобрести без назначения доктора. Причины — большое количество или серьезность побочных эффектов.

И все же доступны для покупки без рецепта такие:

• тетрациклической группы — Мапротилин (Ладиомил)
• трициклической группы — Паксил (адепресс, плизил, рексетин, сирестилл, плизил)
• селективные ингибиторы — Прозак (продел, флуоксетин, флувал, профлузак)
• при отказе от длительных вредных привычек, например, курения — Зибан (Ноусмок, Веллбутрин)
• травяные препараты — Деприм, Персен, Ново-Пассит
• готовые сборы трав

Трициклические антидепрессанты, нового поколения: список и названия препаратов

горсть разных антидепрессантов рассыпана на столе

На сегодня известны 4 поколения трициклических антидепрессантов. Наибольшее распространение имеют препараты третьего, а именно:

• Циталопрам
• Флуоксетин
• Пароксетин
• Сертралин
• Флювоксамин

Однако отметим и представителей четвертого поколения, поскольку они постепенно завоёвывают свой сегмент потребителей:

• Дулоксетин
• Миртазапин
• Венлафаксин
• Милнаципрам

Хорошие современные, легкие антидепрессанты таблетки от депрессии, нервов, апатии, плаксивости, тревоги и стресса: список

девушка держит в руке таблетку антидепрессанта для приема от плаксивости

Данный вид препаратов относится к тем, что свободны к покупке в аптеке без специального назначения.

Перечислим наиболее распространенные легкие антидепрессанты:

• Прозак
• Мапротилин (Ладиомил)
• Рексетин
• Адепресс
• Актапарок-сетин
• Плизил
• Пароксетина гидрохло-рид гемигидрад
• Сирестилл
• Деприм
• Гелариум гиперикум
• Доппель-герц Нервотоник
• Персен
• Миансерин
• Амитриптилин
• Амизол
• Валериана
• Паксил
• Доксепин
• Тианептин
• Гербион Гиперикум
• Негрустин

Антидепрессанты для детей: список

девочка-подросток сидит за столом с горстью антидепрессантов

Как это не прискорбно, однако современные дети также подвержены стрессам. В результате этого их поведение и психологическое здоровье серьезно меняются.

Ниже список некоторых антидепрессантов для самой молодой группы заболевших:

• Паксил
• Амитриптилин
• Флуоксетин (Прозак)
• Сертралин (Золофт) — с 12 лет
• Пароксетин (Адепресс) — только для подростков
• Флувоксамин (Феварин) — с 8 лет
• Глицин — с 3 лет
• Деприм (Зверобой, Гелариум Гиперикум, Лайф 600) — с 6 лет
• Ново-Пассит — с 12 лет

Антидепрессанты при отказе от курения: список

гора разных таблеток и капсул антидепрессантов при отказе от курения рядом со стопкой сигарет

• Зибан (Бупропион)
• Чампикс (Варениклин)
• Нортриптилин

Антидепрессанты сильные: список препаратов без рецепта врача

несколько капсул антидепрессантов на столе

• Венлафаксин (Венлаксор, Велаксин, Эфевелон)
• Азона

Антидепрессанты дешевые: список препаратов без рецепта врача

• Азафен
• Адепресс
• Амитриптилин
• Велаксин
• Венлаксор
• Деприм
• Мелипрамин
• Паксил
• Пароксетин
• Пиразидол
• Рексетин
• Стимулотон
• Ципрамил
• Флуоксетин

Антидепрессанты при алкоголизме без рецепта: список

мужчина собирается принять антидепрессанты, поскольку выходит из-под алкогольной зависимости

• Азафен
• Амитриптилин
• Фенибут
• Тиаприд
• Миансерин
• Миртазапин
• Пирлиндол — Пиразидол, Тианептин
• Аденозилметионин — Гептрал
• Мексидол

Антидепрессанты при менопаузе без рецепта: список

горсть антидепрессантов в таблетках на газете

• Пароксетин
• Флуоксетин
• Флувоксамин
• Сонапакс
• Этаперазин
• Депакин
• Финлепсин
• Коаксил (Тианептин)
• Эфевелон
• Велаксин
• Велафакс
• Флуоксетин
• Профлузак
• Прозак
• Флувал
• Пороксетин
• Актапароксетин
• Адепресс
• Паксил
• Рексетин
• Плизил

Антидепрессанты для похудения без рецепта врача: список

грустная девушка сидит за столом перед открытыми банками с антидепрессантами при похудении

• Бупропион
• Золофт
• Флуокситин
• Мапролитин
• Прозак
• Паксил
• Деприм
• Азафен

Антидепрессант — Флуоксетин, Феварин, Амитриптилин, Ленуксин, Афобазол, Золофт: можно ли купить без рецепта врача, как принимать?

несколько антидепрессантов в таблетках и капсулах рассыпаны на столе

Флуоксетин доступен к свободной покупке в аптеке без рецепта. Его принимают так:

• 20 мг раз в день в течение пары недель.
  Затем увеличьте дозу, добавив прием вечером аналогичного количества препарата.
• Пожилые люди начинают прием препарата с 60 мг.
• Максимальная дневная доза составляет 80 мг.
• Длительность курса 1-4 недели.

Феварин можно купить в аптеке только по рецепту.
Его:

• Принимайте с минимальной дозы 1 таблетка вечером и доводите до оптимальной — 2 таблетки в день.
• Запивайте небольшим количеством чистой воды.
• Максимальная длительность приема — 70 дней.

Амитриптилин доступен для приобретения без рецепта.
Особенности его приема:

• стартовая суточная доза составляет 25-50 мг
• в течение 6 дней увеличивается до 200 мг при условии лечения в стационаре
• длительность курса колеблется в пределах 3-6 месяцев
• пожилые пациенты наращивают дозу только под наблюдением доктора
• лучшее время для приема — вечер, поскольку препарат действует усыпляюще на организм

Ленуксин также доступен без рецепта для страдающих от депрессий. Принимайте его так:

• в любое удобное время дня
• повторяющимся курсом 2-4 недели в течение 6 месяцев
• минимальной дозой 10 мг раз в день

Афобазол представляет группу легких антидепрессантов, доступных к покупке в аптеке без рецепта.
Особенности его приема:

• только после приема пищи
• 10мг трижды в день
• максимальная суточная доза — 60мг
• курс 2-4 недели
• при необходимости продлевайте курс до 90 дней

Золофт можно купить в аптеке без рецепта. Особенности его применения:

• раз в сутки после пищи
• минимальная стартовая доза 25 мг
• максимальная 50 мг возможна через неделю от начала приема препарата
• длительность курса от 4 недель до 3 месяцев

Растительные природные антидепрессанты, продукты антидепрессанты без побочных эффектов: список, лучший фруктовый антидепрессант

на столе разложены фрукты и овощи, которые помогают справиться с депрессией

Среди растительных антидепрессантов, доступных к покупке в аптеке либо самостоятельной заготовке, отметим:

• Зверобой — самый сильный травяной представитель. Ряд препаратов антидепрессантов изготовлены на его основе.
• Настои лимонника, корня маралии, родиолы розовой, бессмертника, женьшеня.
• Экстракт левзеи на спирту.
• Заманиха.
• Настой из клевера лугового, голубой жимолости, душицы, пустырника.
• Ромашка, укроп, тмин.
• Валериана, мята перечная, хмель, мелисса.
• Боярышник.
• Дягиль лекарственный.
• Календула.

В состоянии депрессии часто люди тянутся к продуктам питания. Последние способны облегчить её и даже нивелировать на ранних стадиях.

Среди продуктов с антидепрессивными качествами отметим:

• Богатые на омега-3 жирные кислоты.
  Это рыба, например, лосось, треска, сельдь, скумбрия, сардина, семга, а также авокадо, семечки, орехи, растительное масло нерафинированное.
• Морская капуста.
• Нежирные мясные продукты, например, индейка, курица, свинина, говядина.
• Яичный белок.
• Яркие фрукты — бананы, апельсины, хурма, мандарины.
• Горький шоколад.
• Овсянка, гречка.
• Овощи и зелень — помидоры, цветная капуста, свекла, перец чили и сладкий, сельдерей, брокколи, салат листовой, баклажаны, морковь.

Лучшим фруктовым антидепрессантом является тот, который имеет яркий окрас. Поскольку люди разные в своих вкусовых предпочтениях, то одного порадует, например, банан, а второго — хурма.

Методом проб вы найдёте для себя лучший фрукт для выравнивания настроения.

Транквилизаторы и антидепрессанты: в чем разница?

открытая банка с транквилизаторами лежит на столе

Первые — это вещества, устраняющие чувства страха, тревоги, чрезмерное возбуждение, внутреннюю эмоциональную напряженность путём стимулирующего воздействия на специальный участок головного мозга человека. Последний является в своем роде тормозом для подобных процессов.

Плюсы в применении транквилизаторов:

• сохранение памяти и мышления
• расслабление мышц
• устранение судорог
• нормализация работы вегетативной нервной системы, сердечного ритма, кровообращения головного мозга
• снижение артериального давления

Данные препараты эффективны для лечения:

• отчетливых приступов тревоги
• бессонницы
• эпилепсии
• невротических и неврозоподобных состояний

Существенный минус от длительного приёма транквилизаторов — привыкание. Оно запускает обратные процессы в теле, приводящие к значительному ухудшению здоровья.

У антидепрессантов спектр и механизм действия намного шире.

Антидепрессанты лечат или калечат: вред антидепрессантов, побочные эффекты, стоит ли принимать?

картинка с надписью «есть ли польза от приема антидепрессантов?»

Однозначно ответить на данный вопрос невозможно. Поскольку действительно есть люди реально больные, требующие лечения этими препаратами и наблюдения специалиста.

Из-за отсутствия качественной экспериментальной базы у конкретного препарата перед его выходом на рынок постфактум обнаруживаются масса побочных эффектов. Их постоянный список, отмеченный во вкладыше любого препарата заставляет задуматься. К слову они бывают от легких — расстройство стула, до летальных — суицид.

Производителям выгодно фиксировать только положительные реакции больных людей и не связываться с такими, что страдают глубокими депрессиями.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты антидепрессантов:

• диарея
• тошнота
• головокружение
• сухость во рту
• запор
• половые расстройства вплоть до полного угнетения желания секса
• вялость
• сонливость
• затрудненное мочеиспускание
• расстройства зрения
• учащенное сердцебиение
• кожные высыпания
• усиленное потоотделение
• тремор
• задержанный и сниженный оргазм, увеличение веса
• сухость глаз
• колебания артериального давления
• расстройство сна
• трудности в достижение полового оргазма
• отечность лодыжек и пальцев рук
• неясность видения предметов в поле зрения
• нервность
• волнение
• бессонница
• головные боли
• гипотония
• возбуждение

Антидепрессанты и алкоголь: последствия совместного приема

на столе масса различных аптечных препаратов и антидепрессанты в блистерах

Начнём с того, что эти вещества несовместимы. Потому последствия от их одновременного приёма вряд ли порадуют и снимут проявления депрессии.

На картинке ниже представлен механизм их влияния на человека.

схема воздействия алкоголя и антидепрессантов на человека

Кроме максимально нежелательного последствия — смерти человека, возможны такие:

• сильные головные боли
• бессонница или сонливость
• аритмия
• спазмы сосудов
• нарушения работы сердечно-сосудистой и нервной систем, почек
• гипертония до опасных показателей
• дисфункция печени
• интоксикация организма
• отсутствие сил и интереса к жизни
• заложенность ушей
• проблемы с координацией движений
• заторможенность реакций тела

Какой врач назначает антидепрессанты?

психиатр выписывает больному рецепт на покупку антидепрессантов

Эти лекарственные препараты назначают:

• психиатр
• психотерапевт
• старшая медсестра психиатрического отделения

Можно ли пить антидепрессанты при беременности, грудном вскармливании?

беременная девушка держит на ладошке горсть антидепрессантов в блистерах

Ответ зависит от исходных данных в каждой конкретной ситуации.

Если маме досаждает депрессия, не поддающаяся лечению народными способами, то без таблеток не обойтись.

Та информация, что вы найдёте в Интернете, усыпляет бдительность. Понятно, что исследования проводили компании, не заинтересованные в полном отказе от антидепрессантов.

И все же они фиксировали небольшой процент развивающихся внутриутробно детей с отклонениями здоровья такими как:

• пупочная грыжа
• проблемы в работе правого желудочка сердца
• раздражительность
• нестабильность температуры

В данном случае антидепрессанты полностью передаются через плаценту или околоплодные воды ребёнку. То есть их доза равна материнской.

Когда мама принимает эти препараты в период грудного вскармливания, то они проникают в организм крохи в меньшей концентрации.

Если включить здравый подход к планированию беременности и грудного вскармливания, то от антидепрессантов следует отказаться заранее. Каждый малыш имеет право на максимально лучшее состояние здоровья в момент рождения и в младенчестве.

Можно ли пить антидепрессанты всю жизнь?

капсулы антидепрессанта Прозак крупным планом

Ответ — да, если ваша болезнь серьезная и требует постоянной коррекции. А также вы понимаете, что подобными действиями приносите себе большую пользу, чем наносимый вред.

Особо внимательны будьте в вопросах:

• защиты печени
• регулярности проведения медицинских исследований состояния своего здоровья
• дозировки препаратов
• консультаций со специалистами

Помните, длительный прием антидепрессантов оставит свои побочные эффекты. Будьте к ним готовы.

Итак, мы рассмотрели особенности приема антидепрессантов при избавлении от вредных привычек, менопаузе, в период беременности и лактации. Составили списки препаратов для разных случаев, в том числе для детей.

Берегите себя и будьте здоровы и радостны!

Видео: депрессия и антидепрессанты

Стрессы и депрессии настолько «захватили» современное человечество, что многие люди употребляют антидепрессанты как еду или десерт. Однако немногие знают, какие на сегодняшний день самые лучшие и сильные антидепрессанты, отпускаемые без рецепта врача-психотерапевта, какое они оказывают действие на психику и биохимию мозга , а также, какие у разных антидепрессантов есть побочные эффекты.

Вашему вниманию, уважаемые посетители сайта психологической помощи http://сайт , представлены антидепрессанты нового поколения — список препаратов.

Безопасные сильные антидепрессанты — названия

Любые сильные антидепрессанты, в том числе так называемые «безопасные», являются лекарствами (по сути психотропами), влияющими в основном на уровень серотонина, дофамина и норадреналина (нейромедиаторы) в биохимии головного мозга при депрессивных и стрессовых расстройствах.

Именно при понижении перечисленных «гормонов радости», часто при стрессе, эмоционально-психических перенапряжениях, психотравмах и т.п. у человека может возникнуть депрессия. Сильные безопасные антидепрессанты помогают улучшить настроение, убрать тоскливость, тревожность, беспокойство и раздражительность, они улучшают фазы сна и делают человека работоспособнее.

Антидепрессанты имеют различные названия, чаще это торговые марки, за которыми может быть скрыто общее международное название того или иного антидепрессивного препарата.

Лучшие антидепрессанты — список препаратов нового поколения

Многие лучшие антидепрессанты нового поколения отпускаются без рецепта врача, в основном в их состав входят различные травы и другие природные вещества. Однако это вовсе не значит, что они полностью безопасны и смогут реально избавить человека от депрессии раз и навсегда.

Антидепрессанты — список препаратов нового поколения:

• Пароксетин (Паксил)
• Сертралин (Алевал)
• Циталопрам (Опра)
• Тианептин (Коаксил)
• Венлафаксин (Велаксин)
• Опипрамол
• Миансерин (Леривон)

Природные, травяные антидепрессанты

Основные природные антидепрессанты на травах:

• Настойка лимонника
• Настойка боярышника
• Настойка женьшеня
• Экстракт левзеи
• Настойка валерианы

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты — список препаратов:

• Римипрамин
• Имипрамин
• Кломипрамин
• Дезипрамин
• Фторацизин
• Нортлиптилин
• Протлитилин
• Тофранил
• Элавил
• Тримипрамин
• Азафен
• Саротен Ретард
• Клофранил
• Доксепин
• Мелипрамин
• Анафранил
• Мапротилин

Что лучше приема антидепрессантов? Психотерапия и психотренинг

Даже самые лучшие и безопасные антидепрессанты так или иначе имеют побочные эффекты, к тому же, они не лечат саму болезнь, не удаляют источник депрессии или стресса, а лишь снимают симптомы, улучшая на время эмоционально-психическое состояние человека.

После прекращения приема антидепрессантов может возникнуть «синдром отмены» и вскоре может вернутся депрессия еще в более тяжелой форме.

Антидепрессанты стоит принимать только в кризисных ситуациях, и при улучшении состояния прибегнуть к не медикаментозной психотерапии и психологическим тренингам. Только в этом случае возможно избавиться от самого источника депрессии и провести антидепрессивную профилактику на будущее.

Пройти психодиагностику онлайн:

Депрессия – это тяжелое психическое заболевание, которое требует обязательного лечения. Обойтись без медикаментозной терапии можно только на начальной стадии патологии. В остальных случаях психотерапевт назначает лекарства, которые отпускаются из аптек только по рецепту. Лечение депрессии длительное – от 3 месяцев. Первые улучшения появятся не ранее 2 недель регулярного употребления препаратов. Таблетки от депрессии подбираются в индивидуальном порядке, их выбор зависит от общей клинической картины заболевания.

Показать всё

Антидепрессанты

Основу лечения депрессии разных видов составляют антидепрессанты. Эти препараты регулируют концентрацию нейромедиаторов – серотонина, норадреналина и дофамина — и восстанавливают биохимический фон в головном мозге. Антидепрессанты помогают улучшить настроение и активировать психомоторику. Благодаря их применению уходит чувство постоянной усталости, беспокойства, страха, апатии и тревоги. Антидепрессанты делятся на следующие группы:

• Трициклические.
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).
• Ингибиторы избирательного поглощения серотонина (СИОЗС).
• Ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина.

Лечение антидепрессантами нежелательно при заболеваниях сердца, почек и печени. В крайних случаях врач подбирает наиболее безопасные медикаменты с минимальным количеством побочных действий. При тяжелых депрессиях могут потребоваться вспомогательные лекарства для усиления работы антидепрессантов.

Если после употребления таблеток появились побочные эффекты, об этом необходимо сообщить лечащему врачу. Прекращать прием антидепрессантов резко запрещено, так как это может усугубить депрессию. Длительность курса лечения устанавливается врачом индивидуально.

Трициклические




Являются самыми недорогими и распространенными. Это первые антидепрессанты, которые были синтезированы в 50-х годах прошлого века. Их действие заключается в захвате нейронами серотонина и норадреналина. Они оказывают стимулирующий и седативный эффекты. Препараты этой группы обладают мощным действием и применяются при депрессиях разных стадий. К трициклическим антидепрессантам относят:

• Амитриптилин.
• Азафен.
• Коаксил.
• Имипрамин.
• Доксепин.
• Кломипрамин.

Недостатком этих лекарств является большое количество побочных действий. Часто они вызывают сухость во рту, запоры, задержку мочи и тахикардию. У пожилых людей они могут стать причиной спутанности сознания, зрительных галлюцинаций и повышенного чувства тревоги. При длительном приеме трициклические антидепрессанты снижают либидо и могут привести к кардиотоксическому воздействию.

ИМАО




Блокируют действие фермента моноаминоксидазы, который разрушает серотонин и норадреналин, что приводит к увеличению этих веществ в крови. Препараты назначают при неэффективности трициклических антидепрессантов, атипичной депрессии и дистимии. Наиболее распространенные медикаменты:

• Мелипрамин.
• Пиразидол.
• Бефол.
• Тетриндол.
• Метралиндол.
• Сиднофен.
• Моклобемид.

Ингибиторы моноаминоксидазы начинают действовать только через несколько недель от начала применения. Они могут приводить к колебаниям давления, отечности конечностей, головокружениям и увеличению веса. Эти препараты назначаются достаточно редко из-за необходимости соблюдения специальной диеты и отказа от продуктов, содержащих тирамин.

СИОЗС




Антидепрессанты современного класса, действие которых основано на блокировке обратного поглощения серотонина. Эта группа препаратов влияет исключительно на это вещество, что делает их менее агрессивными к человеческому организму. Они обладают небольшим количеством побочных эффектов. К ингибиторам обратного захвата серотонина относятся:

• Сертралин.
• Флуоксетин.
• Пароксетин.
• Прозак.
• Флувоксамин.
• Циталопрам.

Эти антидепрессанты используют при депрессиях, сопровождающихся навязчивыми мыслями, тревожными и паническими состояниями. Их применение делает человека уравновешенным и адекватным. При тяжелых формах депрессии могут быть неэффективными.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина




Препараты последнего поколения, которые оказывают действие на 3 вида рецепторов – норадреналин, дофамин и серотонин. По эффективности не уступают трициклическим, но имеют минимальное количество противопоказаний и побочных действий. К препаратам этой группы относят:

• Агомелатин.
• Мелитор.
• Велаксин.
• Алвенту.

Эти антидепресанты регулируют биологические ритмы человека. С их помощью за неделю можно нормализовать сон и дневную активность. Они помогают при тяжелых депрессивных состояниях и за короткое время убирают чувство тревожности, упадка сил и нервного перенапряжения.

Транквилизаторы




При депрессии, сопровождающейся тревогой, плаксивостью, чувством страха и бессонницей, в схему лечения могут входить транквилизаторы. Терапия этими средствами проводится только под наблюдением врача, так как они могут вызвать привыкание и лекарственную зависимость.

При назначении транквилизаторов доза повышается постепенно – от минимальной до оптимальной для достижения терапевтического эффекта. Курс лечения должен быть небольшим и не превышать 2-3 недели. К самым сильным и эффективным транквилизаторам относятся:

• Хлордиазепоксид.
• Элениум.
• Диазепам.
• Седуксен.
• Лоразепам.
• Бромазепам.
• Феназепам.

Прием транквилизаторов влияет на скорость психомоторных реакций и концентрацию внимания. К побочным эффектам можно отнести сонливость, мышечную слабость, тремор, запор, недержание мочи и ослабление либидо. Во время лечения этими медикаментами запрещено принимать алкоголь.

Нейролептики




Обладают выраженным антипсихотическим эффектом и угнетающе действуют на всю нервную систему. Их применение актуально при выраженном возбуждении, галлюцинациях, бреде и апатии. Эти препараты оказывают воздействие на все органы и системы и должны приниматься только при выраженных изменениях в поведении человека. Список лучших нейролептиков включает:

• Аминазин.
• Тизерцин.
• Лепонекс.
• Труксал.
• Галоперидол.
• Флуанксол.
• Зелдокс.

Нейролептики приводят к снижению уровня дофамина, что может вызвать мышечную скованность, тремор, гиперсаливацию. Они также могут стать причиной повышенной сонливости, снижения концентрации внимания и ухудшения умственных способностей. Наиболее безопасными нейролептиками, обладающими мягким эффектом, являются Рисполепт, Клозапин, Олапзапин.

Ноотропы




Эти медицинские препараты нормализуют мозговое кровообращение и улучшают умственные способности. В отличие от остальных лекарств, применяемых при лечении депрессии, ноотропы не вызывают привыкание, не замедляют активность человека и не оказывают негативного влияния на головной мозг.

Их назначение актуально при снижении уровня жизнедеятельности и умственных способностей, нарушении адаптивной функции организма. Эти препараты способствуют стабилизации настроения и могут применяться при нервозах, вспыльчивости и импульсивности. Ноотропы должны входить в схему лечения депрессии, сопровождающейся маниями.

Препараты назначают при астено-депрессивных состояниях и как вспомогательное средство при терапии нейролептиками, чтобы устранить вялость и сонливость. Они могут применяться в профилактических целях здоровыми людьми, часто пребывающими в состоянии стресса. Самыми дешевыми и распространенными ноотропами являются:

• Пирацетам.
• Ницерголин.
• Ноотропил.
• Фенотропил.
• Милдронат.

В большинстве случаев ноотропы переносятся хорошо. Иногда они могут стать причиной головных болей, возбуждения, потливости, сухости во рту, тахикардии и эйфории. При возникновении побочных действий и индивидуальной непереносимости от употребления препаратов необходимо отказаться.

Лечение депрессии при лактации и беременности




В период беременности прием таблеток от депрессии особо актуален. Если будущая мать находится в подавленном состоянии, то подвергает опасности не только себя, но и ребенка. Расстройство нервной системы может спровоцировать послеродовую депрессию, это состояние требует лечения под наблюдением квалифицированного специалиста.

Особенно внимательным необходимо быть при выборе медикаментов в первом триместре, чтобы избежать врожденных аномалий плода. Часто врачи назначают будущим матерям селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые являются наиболее безопасными для организма пациентки. К ним относят:

• Флуксен.
• Сертралин.
• Пароксетин.

За несколько недель до родов необходимо отказаться от применения антидепрессантов, чтобы ребенок не унаследовал зависимость. Во время всего курса лечения состояние пациентки должен контролировать врач. При депрессии начальной стадии врачи рекомендуют воздержаться от приема серьезных рецептурных препаратов. Их можно заменить на растительные лекарства, в состав которых входят зверобой, пустырник, валериана, чабрец.

При грудном вскармливании (ГВ) антидепрессанты и прочие психотропные препараты также могут оказать негативное воздействие на ребенка. В список таблеток, которые разрешены во время беременности, входят:

• Препараты валерианы.
• Пустырник.
• Нотта.
• Глицин.
• Ново-Пассит.
• Персен.

Если растительные препараты при лактации не оказали должного эффекта и у кормящей матери наблюдается тяжелая форма депрессии, врач назначает антидепрессанты, а новорожденного переводят на искусственное питание. Во время ГВ в терапию чаще всего входят следующие препараты:

• Золофт. Наиболее безопасный антидепрессант для матерей в период лактации. Обладает выраженным терапевтическим действием и за короткий срок помогает справиться с чувством тревоги и апатии.
• Амитриптилин. Концентрация лекарства в молоке низкая, но сам по себе антидепрессант обладает большим количеством побочных действий и может стать причиной индивидуальной непереносимости. Относится к самым первым препаратам группы и продается только по рецепту врача.
• Флувоксамин. Эффективное средство, но во время его приема необходимо прекратить лактацию. Этот медикамент недостаточно исследован.

Во время беременности и ГВ запрещен прием транквилизаторов и нейролептиков, курс лечения антидепрессантами должен составлять не менее 6 месяцев. Выбор дозировки и препарата осуществляется врачом.

Препараты для детей




При депрессии легкой степени у детей лечение проводится с помощью психотерапии и натуральных препаратов. Врачи рекомендуют попить следующие безопасные медикаменты:

• Зверобой.
• Рыбий жир.
• Ново-Пассит.

При депрессивных расстройствах средней и тяжелой стадии психотерапевт назначает антидепрессанты. В возрасте до 12 лет наиболее безопасным и эффективным препаратом является Флуоксетин. После 12 перечень медикаментов увеличивается и включает:

• Ципралекс.
• Лексапро.
• Эсцитопралам.
• Тизерцин.
• Амитриптилин.

Трудности лечения детской депрессии заключаются в том, что в 50% случаях организм пациента невосприимчив к антидепрессантам. Заметить это можно уже со второй недели применения медикамента, когда положительный эффект от терапии полностью отсутствует. В таком случаев врач заменяет антидепрессант. Также лекарства этой группы оказывают негативное воздействие на печень и увеличивают риск ее токсического поражения.

Во время терапии антидепрессантами необходимо тщательно контролировать ребенка и обсуждать с ним его состояние . Эффект от лечения наступает спустя 4-7 недель, а курс имеет длительность от 6 месяцев. Не стоит прекращать прием лекарств самостоятельно – перед этим нужно проконсультироваться с психотерапевтом, который поможет правильно снизить дозировку и свести концентрацию антидепрессанта в крови к минимуму.

Лечение депрессии должно проводиться под контролем врача. Все психотропные препараты назначаются в индивидуальной дозировке, подобрать эффективную схему самостоятельно невозможно.

Таблетки счастья — как антидепрессанты могут исправить (или сломать) жизнь

Приём антидепрессантов – одна из тех актуальных в наше время тем, которая не раз поднималась не только в сфере здравоохранения, но и в социологии, философии и искусстве. Количество людей, которым назначают эту группу препаратов, постоянно увеличивается. В связи с этим возникают различные вопросы, появляются мифы и стереотипы, и, возможно, в будущем возникнет и особая этика. Эмили Ландау (Emily Landau), помощник редактора «Toronto Life», делится своим очень личным опытом, рассказывая о том, как начала лечение антидепрессантами ещё в детском возрасте. Журналистка не просто детально описывает, через что ей прошлось пройти, но и поднимает вопрос применения антидепрессантов у детей и подростков, объясняет, почему многие пациенты боятся потерять или так и не найти своё «я», а также пытается понять, действительно ли необходимы эти препараты.  

Детство и страх бытия

—Когда мне было 7, моя спальня была воплощением девичьей страны чудес с розовыми гофрированными подушками и нежными цветочными обоями. Ночью, пытаясь уснуть, я могла разглядеть «признаки» идиллического детства: полки, заполненные книгами сказок, завидная коллекция фарфоровых кукол и фото моих улыбающихся родителей. Иногда я могла наклониться и покормить Диснея – нашу собачонку. Хотя это и было бесполезно, я иногда оставляла его привязанным к кровати. Я была убеждена, что наш дом может сгореть в любую минуту, и хотела убедиться в том, что собаку не забудут.

Ночь за ночью я представляла, как пламя подбирается к моей кровати. Я развивала каждую мысль до наихудшего сценария, накручивая себя бесконечными вопросами «А что, если?»: что если мои родители умрут? Или мой брат? Где мы поселимся, если выживем? Придётся ли мне менять школу? Затем, около часу или двух ночи, когда уже не оставалось сил для борьбы со страхом, я бежала в комнату к родителям и будила отца. А он, проявляя просто нечеловеческое терпение, обходил со мной весь дом, проверяя все пожарные сигнализации и выключенную духовку.

В 8 часов утра, отец, адвокат по недвижимости, вылетал за дверь, оставляя на мою маму, семейного врача, организацию ежедневных деских сборов. Я завтракала. Чистила зубы. Завязывала шнурки, а потом залезала в наш минивэн, чтобы поехать в школу. А ночью я снова лежала без сна, напряжённо всматриваясь в тени на потолке. Это и было нашим «нормально». Парализующая тревога началась, когда я была ещё совсем маленьким ребёнком. Затем, в течение следующих нескольких лет, по мере того как я подходила к пубертатному периоду, тревожность только ухудшалась.

3-го сентября 1996 года, в первый день пребывания в 6 классе, я пережила нервный срыв. Я никогда не была популярна в школе, но у меня была близкая подруга, и этого вполне хватало. Мы не виделись в течение всего лета, я заметила её на школьном дворе в кругу других девочек и радостно подбежала, чтобы поздороваться. Она сухо кивнула и развернулась ко мне спиной. Это было похоже на взрыв бомбы. Всё началось в моём животе: накатывающая сильная тошнота и слабость, которая будто хлынула в руки и ноги, подступала к моей груди и вызывала чувство удушья. Я провела всё свое детство, изнемогая от аморфного ужаса в ожидании неизвестной катастрофы. Может быть, это и была она. Я в слезах бросилась в офис администрации и сказала, что я больна – и я действительно была больна.

Болезнь заявила о себе в форме всепоглощающего страха перед школой. В течение следующих нескольких недель, пока родители пытались убедить меня вернуться, я плакала и учащённо дышала; в остальное время крушила мебель, кидала стулья и хлопала дверями до тех пор, пока они не слетали с петель. Пару раз родителям удалось привести меня в класс на час или два. Я смотрела себе в колени, мой подбородок дрожал, плечи дёргались, а все силы уходили на то, чтобы сдерживать себя и не опозориться перед одноклассниками. В другие разы, я сидела в пустом классе, бросая оскорбления в сторону мамы – говорила, что ненавижу её, что она – ужасная мать, что я желаю, чтобы она умерла в пещере на другом конце света. Помимо этого, я перестала есть и потеряла более 5 кг веса. В один день я объявила, что лучше умру, чем пойду в школу. Это дуновение суицидальных мыслей настолько напугало моих родителей, что на следующее утро мы поехали в госпиталь в Торонто.

Дети и антидепрессанты

Это была эпоха популярности прозака. 10 лет назад, на втором году своего существования, этот фармакологический феномен собрал более $100 млн в общемировых продажах. Его воспринимали как панацею: доктора выписывали его для лечения обсессивно-компульсивного расстройства и булимии. В период между 1981 и 2000 годами количество рецептов на антидепрессанты в Канаде выросло на 353% — с 3,2 млн до 14,5 млн.

Однако негативная реакция была настолько же сильной, как и бум. Многие пациенты прочувствовали на себе то, что позднее стало известно как «синдром отмены», во время которого их эйфория, индуцированная серотонином, рассеивалась, и депрессия возвращалась вновь – подходящая метафора для переломного момента в отношении к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (или СИОЗС). Врачи всё чаще беспокоились о возможных побочных эффектах препаратов, среди которых упоминались такие как: тревожное возбуждение, жестокость и суицидальные мысли. Пациенты начали жаловаться на то, что, облегчая симптомы депрессии, препараты вызывают «оцепенение» их чувств – состояние, известное как «антидепрессантная личность».

Для детей лечение было практически запрещено. В госпитале мои родители и я попали на приём к бойкому детскому психологу, который прописал курс дисциплины. Он утверждал, что мой отказ идти в школу был обычной боязнью разлуки, а я была упрямой манипуляторшей, и родителям не следовало мне уступать. В течение последующих нескольких визитов он дал родителям иную версию того же самого совета: если понадобится, закатать меня в ковёр и отнести в класс. Мои родители отказались. Они осознали, что препараты – это, возможно, единственное, что может мне помочь.

Мой семейный доктор направил меня к одному детскому психиатру, который диагностировал у меня депрессивное расстройство, а потом к другому, который определил моё состояние как генерализованное тревожное расстройство. Он прописал мне 250 мг золофта (Zoloft), хотя Министерство здравоохранения Канады не одобряло приём этого или любого другого антидепрессанта пациентами в возрасте до 18 лет. 20 лет спустя десятки тысяч молодых канадцев будут принимать антидепрессанты (недавнее исследование, проведённое в Университете Саскачевана, говорит о том, что 15 из 1000 саскачеванцев в возрасте до 20 лет получали рецепт на антидепрессанты). Но старые страхи никуда не делись. Какое действие оказывают эти лекарства на развивающийся мозг? Как они влияют на еще неокрепнувшую личность? Мне кажется, что как представитель первого поколения, выросшего на антидепрессантах, я знаю ответы на эти вопросы.

Когда мне в возрасте 11 лет диагностировали психическое расстройство, мой врач – учтивый и добропорядочный человек с густыми усами – объяснил, что я страдаю от химического дисбаланса в мозге. В то время медицинское сообщество полагало, что депрессивные расстройства главным образом вызывались дефицитом моноаминовых нейромедиаторов, которые помогают регулировать настроение и общее состояние счастья. Считалось, что новые препараты блокируют реабсорбцию серотонина в нервные клетки и позволяют ему задерживаться в синапсах между клетками, откуда он через некоторое время сможет передавать «счастливые» сообщения. Звучит логично, но даже сегодня для учёных ещё остались вопросы без ответов. Поскольку пациенты отмечали улучшение, врачи пришли к выводу, что у них мало моноаминов.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

И мне действительно стало лучше. Примерно через неделю после того, как я начала принимать препарат, моя семья взяла нашего нового пса Честера на пляжную прогулку в окрестностях Торонто. Пока мы гуляли, пёс попытался выхватить сендвич с арахисовым маслом прямо из рук маленького мальчика. «Мы впервые за три месяца увидели улыбку на твоём лице», – сказал мне отец. В течение нескольких последующих месяцев моя грусть постепенно улетучивалась. Мысли стали более управляемы. Тошнота практически исчезла, и я снова начала есть. Я поменяла школу, нашла новых друзей, медленно и осторожно возвращаясь к нормальной жизни. Лекарства смогли избавить меня от разрушительной депрессии и поддерживать в состоянии относительно стабильной и незначительной тревожности.

Приём препаратов сопровождался некоторыми обсессивно-компульсивными побочными эффектами. Я расчёсывала кожу на лице и конечностях (как это делают метамфетаминовые наркоманы) до появления ранок. Помимо этого у меня развился лицевой тик, при котором я морщила нос до того состояния, что он начинал болеть (даже, когда я вспоминаю об этом сегодня, приходится приложить усилия, чтобы не сморщить его снова). Мой врач прописал мне ещё больше лекарств: кломипрамин и имипрамин, 2 представителя трициклического класса антидепрессантов.

Мои родители взвесили потенциальные риски подобного коктейля и того деструктивного пути, по которому я продолжала бы идти без приёма лекарств. Тем временем мой доктор надеялся, что предотвращение тревоги и депрессии в раннем возрасте, возможно, поможет моему мозгу сформировать способы для борьбы с образцами дисфункционального мышления. На самом же деле, никто не знал, чего ожидать:

«Мы пребывали практически в полном неведении относительно детской и подростковой психиатрии, — объясняет Дин Элб (Dean Elbe), клинический фармацевт, специализирующийся на детской психиатрии, из BC Children’s Hospital в Ванкувере. – Всё, что мы могли – опираться на то, что мы наблюдали у взрослых пациентов».

Мы до сих пор ничего не знаем об отдалённых последствиях влияния антидепрессантов на развитие подростков. На сегодняшний день нет каких-либо долгосрочных исследований, отчасти из-за материально-технического снабжения и из-за того, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Министерство здравоохранения Канады требуют, чтобы фармацевтические компании просто доказали, что их лекарственные препараты лучше плацебо в краткосрочной перспективе. Одно исследование показало, что длительное воздействие флуоксетина (аналога прозака) вызывало у некоторых молодых мышей тревожное поведение, возникающее при повторном воздействии препарата.

Потеря собственного «я»

Но самый большой страх взрослых, родителей детей, страдающих нервным расстройством, и самих детей заключается в том, что антидепрессанты изменят личность пациента. В книге «Is It Me or My Meds: Living with Antidepressants» социолог из Бостона Дэвид Карп (David A. Karp) поясняет: «Психотропные препараты имеют своей целью трансформацию человеческого настроения, восприятия и чувств. Эти же препараты действуют (и, возможно, даже создают) не только на сознание людей, но и на особенности их личности».

Такой тип мышления приводит к одному из основных противоречий психического расстройства: стёртой границе между патологией и личностью. Какая часть того, что мы чувствуем – результат болезни? Какая часть – наша так называемая личность? Хотя учёные до сих пор считают, что нехватка нейротрансмиттеров влияет на психическое здоровье, это никак не умаляет причастность и других факторов, включающих окружающую среду, стресс и физическое здоровье. Вместе с мистической химической магией в наших телах эти факторы вращаются по бесконечной петле взаимосвязи, ввиду чего определить первоисточник психического нездоровья не представляется возможным. Само собой разумеется, что препараты, предназначенные для устранения дисбаланса серотонина, могут «выходить» и за границы своих возможностей, изменяя наше естество.

Этот страх, который распространяется в отношении подросткового периода – периода, который мы мифологизируем как стадию активации, во время которой человек создаёт свою личность и индивидуальность. Некоторые люди утверждают, что добавление антидепрессантов к этому «первичному коктейлю» может помешать развитию предопределённой самодостаточности, заменив её синтетической копией. Кэтрин Шарп (Katherine Sharpe), американская журналистка, которая начала принимать антидепрессанты в 18 лет, размышляет над этой проблемой в своей книге «Coming of Age on Zoloft: How Antidepressants Cheered Us Up, Let Us Down, and Changed Who We Are»:

«Когда я впервые начала принимать золофт, невозможность отличить мои «реальные» мысли и эмоции от тех, которые были связаны с приёмом препарата, вызывали у меня чувство опустошённости».

Одна из десятков коллег-первопроходцев – 28-летняя писательница Эмили, которая дала интервью для книги Кэтрин, рассказывает:

«Мне интересно, кем бы я была, если бы никогда не принимала антидепрессанты? Возможно, я потеряла себя, изменив химию своего тела?»

Этот возможный «перелом» личности – основная причина, по которой подростки отказываются от препаратов. Когда Джоффри Коэн (Geoffrey Cohane), психолог из Конкорда, исследовал для своей диссертации психологические барьеры, возникающие у подростков при необходимости приёма антидепрессантов, он обнаружил, что вопрос идентичности архиважен для молодых людей:

«Антидепрессанты могут заставить вас вести себя так, как вам не свойственно», — поделился своими переживаниями один из участников исследования. Другой заметил, что «и так сложно понять все грани своей личности, а антидепрессанты только усугубят это состояние».

Персональная идентичность сквозь призму философских учений

Но при всём этом экзистенциальный страх не является исключительной прерогативой тех, кто страдает от расстройств настроения, или подростков. С незапамятных времён человечество задавалось вопросами своей идентичности, своего «я», которое продолжает существовать от одного момента к другому. Философы считают, что подобная идея впервые прослеживается у Платона, который начал проповедовать теорию души. В её основе лежит понятие о том, что мы все имеем лёгкое бестелесное ядро, которое может существовать отдельно от тела. В его диалоге «Федон», который изображает смерть Сократа, Платон идёт дальше, полагая, что все мы должны с нетерпением ждать смерти, т.к. она позволит освободить возвышенную душу от оков тела. Это представление переняли ранние христиане, которые использовали душу, чтобы ослабить страх перед неопределённостью существования жизни после смерти.

Даже после того как многие из нас узнали о «неугасаемой» душе, желание обозначить себя каким-либо образом не проходило. Мы тщательно изучали гороскопы, чтобы подробнее узнать о своих астрологических знаках. Мы мучили себя психометриками Майерс-Бриггса, пытаясь определить свой юнгианский психотип. Мы изобрели новую расовую, гендерную и поколенческую идентичность – всё для того, чтобы узнать, кто мы в этом мире. Но что, если вопрос неверно задан с самого начала?

Понятие Платона о самости изжило себя в XVII и XVIII столетиях, когда философы развили новые концепции личности. Среди них был и материалистических подход, который связывал «я» с физической системой органических клеток и молекул, т.е. вы — это ваше тело. Эмпирист Джон Локк затем обновил эту концепцию для Просвещения, связав «я» с умом или, если быть более точным, с сознанием:

«Ибо сознание всегда сопровождает мышление,» — написал он в 1689 году в своём манифесте «Опыт о человеческом разумении», — «и это то, что заставляет каждого человека быть тем, кого он называет «собой» и таким образом дифференцирует себя ото всех остальных думающих единиц; в этом и заключается личная идентичность, т.е. в самоидентичности мыслящего существа».

Но если Локк принимает постоянное сознание как нечто универсальное, такая постановка вопроса никогда не подходила для меня. Согласно одной психологической модели, «личность» зависит от 5 основных факторов: открытости опыту, добросовестности, экстраверсии, доброжелательности и нейротизма. В подростковом возрасте эти черты становятся более устойчивыми и предсказуемыми; они помогали выявить, как мы видим себя и как реагируем на определённые ситуации. Когда я была подростком, у моей личности не было возможности обрести такое равновесие. У меня были постоянные пики и падения на антидепрессантах, 5 главных черт личности вырывались из-под контроля. В первые годы после моего нервного срыва маленькие таблетки помогли мне восстановиться, но только вместо дружелюбного, пусть и тревожного ребёнка, появился чувствительный и истеричный ребёнок предподросткового возраста. В старших классах угрюмость смягчилась, но социальные страхи усилились. Друзья, которые появились у меня в средней школе, — группа весёлых, эксцентричных девочек — начали вести себя так, как свойственно всем тинейджерам. Я была интровертом, которая любит книги и страдает расстройствами настроения; неудивительно, что классический (хрестоматийный) подростковый гедонизм вызывал у меня дискомфорт. Несмотря на доброту, терпение и лояльность моих друзей, я не могла доверять им. Я была убеждена в том, что они отступят от меня, решив, что я того не стою. Я проигрывала каждую беседу в голове, наказывая себя за глупости, которые сказала. Если я не говорила с ними в какой-то из дней, у меня появлялся страх, что они сердиты на меня. Временами я была увлечённой, бодрой и даже уверенной – и это подавляло чувство тревоги и депрессивность. Всё зависело от времени года, или времени дня, или от того, принимала ли я золофт утром или во время обеда.

Когда мне было 16, после 5 лет приёма лекарств я решила, что лечение приносит больше проблем, чем пользы. Мой аппетит увеличивался, и я набирала вес. Препарат вызывал изнурительную изжогу и проблемы с пищеварением. Я сильно потела. Но, вероятно, больше всего мне хотелось узнать – какой бы я была без препаратов. Первые несколько недель после отмены, я чувствовала себя отлично. Тревожность поддавалась контролю (я считала, что обычные люди самостоятельно справляются с таким каждый день). Потом, будто в одночасье, всё вернулось назад: тошнота, необоснованная паника, навязчивые и гнетущие мысли. Я рыдала каждое утро перед выходом на работу (я работала вожатой в лагере). Я полностью отгородилась от своих друзей. К концу лета я начала принимать циталопрам.

Я поняла, что мне, скорее всего, придётся принимать тот или иной антидепрессант всю оставшуюся жизнь. И я принимала – около 6 разных видов. В течение первых 2-3 лет приёма нового медикамента моя чувствительность окончательно сформировалась в эмпатию, а вот тревожность, которая не ушла полностью, а скорее была подавленной, поддерживала мою амбициозность, активность и добросовестность. Тем не менее, все препараты когда-либо перестают работать, и это неизбежно. И что-нибудь снова становится пусковым рычагом нового нервного срыва. Пытаясь разобраться в этом непредсказуемом и волнообразном эмоциональном пейзаже, я пришла к двум основным выводам. Во-первых, поняла, что не могу рассчитывать только на препарат, и начала когнитивно-поведенческую психотерапию, чтобы приучить мой мозг различать и «обезвреживать» негативные мысли. Во-вторых, я выявила и выработала свои «фирменные» вкусы: викторианские новеллы, собаки и диетическая кола. Также я обнаружила, что моей личности комфортно в непостоянстве. Я комфортно переходила из состояния интроверта в состояние «гения коммуникабельности», от мрачной серьёзности к энтузиазму, от уверенности к незащищённости.

М.К. Эшер «Глаз»

В результате, я больше никогда не изводила себя вопросами о настоящем «я» (за исключением благополучно минувшего желания «слезть» с препаратов). Но я подозреваю, что другие будут это проделывать. В настоящее время я принимаю дулоксетин, который ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Он уже «выдохся», и пора искать замену. Я с тревогой жду детокса. На то, чтобы отучить себя от препарата уйдёт как минимум 6 недель, в течение которых я буду испытывать физические симптомы отмены, по ощущениям сходные с тяжёлым гриппом. Ещё месяц потребуется для того, чтобы дойти до полной, прописанной дозы. Новый препарат называется ципралекс. На протяжении всего этого периода я буду испытывать неизбежное усиление тревоги и депрессии. Вопросы об идентичности личности, и связанные с этим предрассудки и стереотипы (как неотъемлемая часть психического заболевания) будут читаться на лицах всех, с кем мне приходится встречаться. И, возможно, у них будут основания поинтересоваться – я ли перед ними или нет.

«Если вы попали в автомобильную аварию, и доктор говорит вам, что есть возможность спасти ваш мозг, проведя его трансплантацию другому человеку, а вы останетесь вами, что вы выберете?», — спрашивает Джеймс Джайлс (James Giles), философ из Ванкувера и психолог, который живёт в Дании, автор книги «No Self to Be Found: The Search for Personal Identity».

Когда я спросила его про теорию идентичности, он предложил мне тот мысленный эксперимент с автомобильной аварией — возможно, не самый лучший выбор с точки зрения фобии, но, тем не менее, он отлично иллюстрирует то, что тело неважно для личности. Что касается теории Локка, то Джайлс утверждает то, что сознание — это переменная в уравнении личности, т.к. люди забывают о многих вещах, создают новые воспоминания и переписывают историю..

Вместо стойкого сознания Джайлс исповедует то, что называет теорией «отсутствия самости», которая, по сути, и не является теорией о самости, а представляет собой отказ от всех теорий ввиду «несостоятельности». Её корни уходят так же далеко, как и сама концепция идентичности.

«Будда был первым человеком, который отверг идею о самости, как об иллюзии», — рассказывает Джайлс. – «Люди создают идею постоянной сущности, которая побуждает нас постичь непостоянные вещи». Он говорит о том, что как только мы откажемся от понятия постоянной самости, мы сможет освободиться от таких вещей, как гордость своими достижениями, нерешительность и мстительность.

С помощью медитаций и дыхательных упражнений буддисты стремятся постичь три характеристики существования: анитья (непостоянство), дуккха (страдание) и анатта («не-я»).

Пока я не выбрала определённого пути, это кажется чем-то лёгким и знакомым. «У меня есть мысли, но я — не эти мысли» — типичный рефрен в когнитивно-поведенческой терапии. И, как и в буддизме, вознаграждение за проделанное «домашнее задание» — предположительно большое счастье. Я не могу отвечать за результативность этого контракта – по крайней мере, на сегодняшний момент. Но я точно знаю, что если бы я придерживалась расхожего мнения о самости, моё истинное «я» выглядело бы как отчаянно тревожное месиво из фобий и ненависти к самой себе. Лучше оказаться в палате, обитой войлоком, или умереть, чем остаться той девочкой.

Проблема своей идентичности — это как гравюра М.К. Эшера: ответы рождают вопросы, решения создают проблемы. Но Джулиан Бажини (Julian Baggini), философ и писатель из Бристоля, специализирующийся на изучении самоопределения (личной идентичности), привёл мне полезную метафору. Она основана на «теории расслоения», изложенной в 1739 году Дэвидом Юмом (David Hume), который предположил, что идея о самости исходит из нашей коллекции мыслей, воспоминаний и опыта. Он писал, что «тело представляет собой ничто иное, как пучок или набор различных взглядов, которые сменяют друг друга с невероятной быстротой, и находятся в постоянном движении». Примерно также выглядит и версия Бажини: «всё во Вселенной состоит из частей. Рассмотрим молекулу воды. Или часы. Мы не представляем часы, как нечто отдельное от его частей, но почему же мы думаем так о себе?»

Я не думаю, потому что не могу. Мне просто пришлось принять тот факт, что я — разваливающаяся поделка из моего опыта: моего счастья (целиком и полностью тревожного), детства, предпубертатного нервного срыва, стрессовых тинейджерских лет и моей всё ещё эволюционирующей взрослой личности и антидепрессантов, которые были всего лишь дополнительным винтиком в колесе. Что касается других, то я могу утверждать, что существуют миллиарды возможных «я», точно так же, как могут существовать миллиарды возможных вселенных, их формы, определяемые случайной стилизацией молекул и атомов, решений и импульсов. Вполне возможно, что мои 18 лет, проведённые с антидепрессантами, подтолкнули меня в новое направление, сделали меня другим человеком, изменили то, как я чувствую, думаю и общаюсь. К счастью, именно таким человеком я и хотела быть (заключает автор статьи, которую мы для вас перевели).

Источник: The Walrus

Прощай, тоска? Лекарства нового поколения прибавят жизнерадостности пациентам. — Поиск

Тяжкий недуг депрессия, оказывается, вовсе не результат ускорения технического прогресса и не следствие информационного бума. Древние египтяне на себе познали пагубное воздействие этой напасти, а целитель и философ Гиппократ называл угнетенное состояние души меланхолией. Сегодня депрессия – самое распространенное в мире психическое расстройство. Страдают от него, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 300 миллионов человек, и это только учтенные больные. Причины недуга науке точно неизвестны, возможно, они как-то связаны с наследственными проблемами. Симптомов болезни много, но ключевые, явные – когда человека ничто не радует и он находится в подавленном настроении уже несколько недель. Протекает заболевание по-разному. В легкой форме это расстройство преодолевается самостоятельно: достаточно, скажем, сменить обстановку, встретиться с друзьями, выехать на природу или занять себя физическим трудом – в общем, переключиться, отвлечься от навязчивых печальных дум. Но оно может принять и опасные формы, когда, например, появляются мысли о суициде. В этом случае без врача, а то и пребывания в больнице не обойтись.
Есть немало способов, помогающих пережить приступы депрессии и вернуться в нормальное состояние. Положительное действие могут оказать беседы с психотерапевтом и прием антидепрессантов. Но пить их приходиться долго, иногда несколько месяцев. Да и действуют они далеко не на всех, к тому же обладают целым набором побочных эффектов. Сегодня весь развитой мир старается разработать эффективные и безопасные препараты, основанные на других механизмах, нежели все ныне существующие. Эту задачу решают и ученые Института молекулярной генетики РАН. Рассказывает старший научный сотрудник, кандидат биологических наук Олег ДОЛОТОВ (на снимке слева).
– Распространено представление, что депрессию вызывает “химичес-кий дисбаланс” в мозге, который проявляется при отсутствии ряда молекул, таких как серотонин, а антидепрессанты устраняют этот дефицит. Антидепрессанты действительно повышают уровни этих молекул в местах контактов нейронов в мозге, однако неясно, действительно ли их лечебный эффект связан именно с этим. До сих пор не доказано, что при депрессии вообще есть какой-либо “дефицит” таких молекул, а если он и возникает, то неизвестно, приводит ли к болезни. В то же время медицинские данные говорят о том, что у пациентов с типичной депрессией гормональная система ответа организма на стрессовые воздействия часто работает с повышенной активностью или же у них выявляются воспалительные процессы, причем даже не ярко выраженные, а вялотекущие.
Справедливый вопрос, что первично: подавленное настроение или нарушения? Но, видимо, все это – разные проявления общего патологического состояния организма при депрессии. Система стрессового ответа и иммунная система очень тесно взаимосвязаны, они находятся под контролем мозга и сами влияют на него. Например, воображение человека, в условиях неизвестности рисующее подчас ужасные картины, способно вызвать сильнейший стресс. Наоборот, длительные нарушения в работе этих систем могут повлиять на функции мозга, например, привести к стойким изменениям в настроении, как при депрессии. Интересно, что антидепрессанты проявляют противовоспалительное действие и при успешном лечении нормализуют систему стрессового ответа. Поэтому уже длительное время исследователи пытаются найти пути нормализации стрессовой и иммунной систем с целью создания новых антидепрессантов. В организме есть механизм саморегуляции стрессового ответа, основанный на том, что глюкокортикоиды, которые из коры надпочечников выбрасываются в кровь при стрессовом ответе, сами его и ослабляют. Идет как бы борьба двух процессов: мозг стимулирует активность гормональной системы стрессового ответа, что приводит к повышению в крови уровня кортизола (это основной глюкокортикоид у человека, “гормон стресса”, как его называют), но из крови он проникает в мозг, в гиппокамп, и снижает активность стрессового ответа. Если подобное воздействие сохраняется, в крови поддерживаются высокие уровни кортизола. Если оно прекращается, то под действием гормона стрессовый ответ быстро ослабевает, и уровень кортизола падает. Но если эта система подавления работает неэффективно, стресс будет постоянно активироваться, что может привести к развитию депрессии.
Стрессовый ответ направлен на повышение шансов на выживание при любой опасности, и кортизол играет важнейшую роль в защите организма от самых разных угроз. Например, он обладает очень мощным противовоспалительным действием, что широко используется в медицине. Казалось бы, гормон мог бы стать натуральным антидепрессантом, нормализующим стрессовый ответ и ослабляющим воспалительные процессы, и тем самым излечивать от депрессии, но его длительный прием наносит вред организму, ведет к частым побочным эффектам, и от долгого лечения глюкокортикоидами возникает все та же депрессия. Поэтому непонятно, как применить этот механизм саморегуляции для лечения данной болезни.
Наша идея состояла в том, чтобы использовать свойства другого участника гормонального стрессового ответа – адренокортикотропного гормона (АКТГ). При стрессе он секретируется в кровоток из гипофиза и стимулирует выброс глюкокортикоидов. Он тоже ослабляет стрессовый ответ и обладает противовоспалительным действием. Но так как АКТГ стимулирует выброс кортизола, мы снова приходим к вопросу о вреде повышенных уровней этого гормона. Однако проблему можно обойти. Если кортизол – это стероид, то АКТГ – пептид, то есть цепь аминокислот, соединенных друг с другом в определенной последовательности. Она так интересно устроена, что в ней можно найти короткие последовательности, которые уже не стимулируют выброс кортизола, но все еще способны ослаб-
лять стрессовый ответ и воспаление. Мы выбрали два таких пептида-фрагмента АКТГ и изучили их эффекты в экспериментах, моделирующих депрессию на крысах.
Наиболее распространенной моделью считается хронический мягкий стресс, при котором животные плохо спят, у них нарушается режим “день – ночь”. Или, скажем, крысы питаются нормально, а все же худеют (совсем как люди, теряющие вес при депрессии или в состоянии хронического стресса). За несколько недель он вызывает у них один из главных симптомов депрессии – ангедонию, падение способности испытывать удовольствие. У крыс это проявляется легко: здоровые животные получают удовольствие, когда пьют подслащенную воду и явно предпочитают ее обычной, а в состоянии депрессии им все равно что пить. Но как только мы начали ежедневно вводить в кровоток небольшие дозы двух выбранных нами пептидов-фрагментов АКТГ, картина резко менялась. Получая один из пептидов, крысы вообще не отставали в весе от животных из контрольной группы, не переживающих стресс. Другой пептид за несколько недель постепенно нормализовал вес, несмотря на продолжающееся перенапряжение. Если же курс пептидных инъекций проводился не с начала стресса, а когда крысы уже сильно худели, то через две-три недели инъекций вес приходил в норму, начиналось “излечение”. К концу экспериментов, через шесть недель, крысы, получавшие пептиды, имели нормальный вес, пили сладкую воду и практически не отличались от здоровых животных. В то же время крысы, получавшие инъекции без пептидов, весили значительно меньше и не реагировали на сладкую воду, то есть находились в депрессивном состоянии. Одновременно мы вводили пептиды обычным животным и не обнаружили реакции – ни позитивной, ни негативной. Использовали и другую модель, когда депрессивное состояние вызывается – правда, только на короткое время – воспалительным ответом организма, и оба пептида также поддерживали у крыс желание сладкого. Мы сравнивали наши результаты с действием антидепрессантов на те же модели депрессии и убедились, что эффект от приема фрагментов АКТГ ничем не уступает по результату и скорости воздействия.
Мы впервые показали, что пептиды, уровни которых в крови очень сильно возрастают во время стресса, обладают ярко выраженным защитным действием от ряда негативных последствий хронического стресса. Это говорит о том, что в организме есть собственная связанная с АКТГ система защиты от таких тяжких последствий. Это может быть не только депрессия, но и многие другие заболевания – например, сердечно-сосудистые – и полученные нами результаты открывают новые возможности для их предотвращения.
Наша работа была опубликована в августовском номере известного и уважаемого журнала Psychoneuroendocrinology, и мы надеемся, что она придаст новый импульс изучению роли АКТГ и его мишеней при стрессе и лечении от него, в оценке эффективности фрагментов пептидов. Мы открыты для совместных исследований с российскими и зарубежными коллегами, а сами продолжаем искать ответы на нерешенные вопросы. Наша группа работала только с двумя пептидами, но похожим действием могут обладать еще примерно 20 фрагментов АКТГ, из которых предстоит отобрать наиболее эффективные. В экспериментах мы использовали инъекции, но есть и более простые способы введения пептидов, например, закапывание их в нос. Важнейший вопрос: каковы молекулярные механизмы защитного действия этих пептидов? В отличие от кортизола они не проходят через гематоэнцефалический барьер, отделяющий клетки мозга от крови, но у мозга есть датчики, информирующие его о составе крови, и мы пытаемся понять, каким образом АКТГ влияет на регуляцию мозгом стрессового ответа.
Вполне вероятно, что эндогенные фрагменты АКТГ могли бы стать безопасными лекарствами с минимумом побочных эффектов, поскольку, не накапливаясь в организме, разрезаются ферментами на отдельные аминокислоты. Это может быть терапия, заключающаяся в помощи связанной с АКТГ защитной системы путем введения в кровоток дополнительных количеств тех же самых фрагментов, что вбрасываются в кровь при стрессе и воспалении. Надеемся, что наши исследования приведут к созданию новых безопасных способов лечения депрессии, в основе действия которых лежит усиление эффективности собственных защитных механизмов организма.

Записал Юрий ДРИЗЕ
Фото предоставлено О.Долотовым

Начать терапию антидепрессантами? Сначала попробуйте эти 2 препарата

J Fam Pract. 2009 июл; 58 (7): 365–369.

, Мэриленд, MPP, , MD, и, MD, MPH

Гейл Патрик

Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Джин Комбс

Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Томас Гаваган

Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Джон Хикнер, MD, MSc, редактор PURLS

Джон Хикнер, Отделение семейной медицины клиники Кливленда,

Гейл Патрик, Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Автор, ответственный за переписку.Copyright © 2009 Сеть запросов семейных врачей Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Для большинства пациентов сертралин и эсциталопрам более эффективны и лучше переносятся, чем другие антидепрессанты.

Смена практики

Когда вы начинаете терапию антидепрессантами для пациентов, которые ранее не лечились от депрессии, выберите сертралин или эсциталопрам. Большой метаанализ показал, что эти препараты превосходят другие антидепрессанты «нового поколения». ¹

Сила рекомендации

A : Мета-анализ 117 высококачественных исследований.

Чиприани А., Фурукава Т.А., Саланти Г. и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 12 антидепрессантов нового поколения: метаанализ нескольких методов лечения. Ланцет. 2009; 373: 746-758.

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ ДЕЛО

Миссис Д. 45-летняя пациентка, которую вы лечили от диабета 2 типа в течение нескольких лет. Во время своего последнего визита она сообщает о потере энергии и проблемах со сном, а также задается вопросом, могут ли они быть связаны с диабетом.По мере того, как вы исследуете дальше и спрашиваете г-жу D об этих симптомах, она начинает плакать — и говорит вам, что у нее были эпизоды печали, и она больше не наслаждается вещами, как раньше. Хотя в прошлом у нее не было депрессии, когда вы предполагаете, что ее симптомы могут указывать на депрессию, она с готовностью соглашается.

Вы обсуждаете варианты лечения, включая антидепрессанты и терапию. Миссис D решает попробовать лекарство. Но когда на рынке так много антидепрессантов, как вы определяете, какой выбрать?

По данным Всемирной организации здравоохранения, большая депрессия является четвертой ведущей причиной болезней во всем мире. ² Депрессия также распространена в Соединенных Штатах, и врачи первичной медико-санитарной помощи часто ставят диагноз и лечат ее. Фактически, Целевая группа по профилактическим услугам США недавно расширила свою рекомендацию о том, чтобы поставщики первичной медико-санитарной помощи проверяли взрослых на депрессию, включая подростков в возрасте от 12 до 18 лет. ³ При диагностировании депрессии врачи должны помочь пациентам определиться с первоначальным планом лечения.

Все антидепрессанты

не равны

Варианты начального лечения униполярной большой депрессии включают психотерапию и использование антидепрессантов.При легкой и умеренной депрессии одна психотерапия так же эффективна, как и лекарства. Комбинированная психотерапия и антидепрессанты более эффективны, чем любое лечение по отдельности, для всех степеней депрессии. ⁴

Идеальным лекарством от депрессии было бы лекарство с высоким уровнем эффективности и низким профилем побочных эффектов; до сих пор, однако, было мало доказательств в пользу поддержки одного антидепрессанта над другим. Предыдущие метаанализы показали, что нет значительных различий ни в эффективности, ни в приемлемости среди различных антидепрессантов второго поколения, представленных на рынке. ^{5 , 6} Таким образом, врачи исторически принимали первоначальные решения о монотерапии на основе побочных эффектов и стоимости. ^{7 , 8} Метаанализ, о котором мы сообщаем здесь, рассказывает другую историю, предоставляя убедительные доказательства того, что некоторые антидепрессанты более эффективны и лучше переносятся, чем другие.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Мета-анализ выявил 2 «лучших» препарата.

Cipriani et al. ¹ провели систематический обзор и мета-анализ множественных курсов лечения 117 проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).В совокупности в РКИ оценивалась сравнительная эффективность и переносимость 12 антидепрессантов второго поколения: бупропиона, циталопрама, дулоксетина, эсциталопрама, флуоксетина, флувоксамина, милнаципрана, миртазапина, пароксетина, ребоксетина, сертралина и венлафаксина. Методология этого метаанализа отличалась от метода традиционного метаанализа тем, что позволяла интегрировать данные как прямых, так и косвенных сравнений. (Косвенное сравнение — это то, в котором препараты из разных испытаний оцениваются путем объединения результатов их эффективности и сравнения объединенного результата с эффективностью лекарства, которое является общим для всех испытаний.Предыдущие исследования, основанные только на прямых сравнениях, дали противоречивые результаты.

Все исследования, включенные в этот метаанализ, были РКИ, в которых 1 из этих 12 антидепрессантов тестировался в сравнении с 1 или несколькими другими антидепрессантами второго поколения в качестве монотерапии для острой фазы лечения униполярной большой депрессии. Авторы исключили плацебо-контролируемые испытания, чтобы оценить эффективность и приемлемость исследуемых препаратов по сравнению с другими обычно используемыми антидепрессантами.Они определили острую терапию как 8-недельную терапию антидепрессантами с диапазоном от 6 до 12 недель. Основными изученными исходами были ответ на лечение и процент выбывания.

Ответ на лечение (эффективность) был сконструирован как переменная «Да» или «Нет»; положительный ответ был определен как снижение на ≥50% баллов симптомов по шкале оценки депрессии Гамильтона или шкалы Монтгомери-Асберга, либо как оценка «улучшилось» или «значительно улучшилось» по клиническому глобальному впечатлению на 8 баллов. недель.Эффективность рассчитывалась на основе намерения лечиться; если данные об участнике отсутствовали, это лицо классифицировалось как не ответившее.

Показатель отсева использовался для представления приемлемости, поскольку авторы полагали, что это более клинически значимый показатель, чем оценка побочных эффектов или симптомов. Были проанализированы сравнительная эффективность и приемлемость. Флуоксетин — первый из антидепрессантов второго поколения — использовался в качестве препарата сравнения. показывает результаты для 9 антидепрессантов по сравнению с флуоксетином.Два других антидепрессанта, милнаципран и ребоксетин, не используются, поскольку они недоступны в США.

Сертралин и эсциталопрам вышли на первое место

Используя флуоксетин в качестве препарата сравнения, исследователи проанализировали различные антидепрессанты второго поколения. Сертралин и эсциталопрам показали наилучшее сочетание эффективности и приемлемости.

OR, отношение шансов.

Источник: Cipriani A et al. Ланцет. 2009. ¹

Общий мета-анализ включал 25 928 человек, из которых 24 595 в анализе эффективности и 24 693 в анализе приемлемости. Почти две трети (64%) участников составляли женщины. Средняя продолжительность наблюдения составила 8,1 недели, а средний размер выборки на одно исследование — 110. Исследования женщин с послеродовой депрессией были исключены.

Особо выделяются эсциталопрам и сертралин. В целом, эсциталопрам, миртазапин, сертралин и венлафаксин были значительно более эффективными, чем флуоксетин или другие препараты.Бупропион, циталопрам, эсциталопрам и сертралин переносились лучше, чем другие антидепрессанты. Было обнаружено, что эсциталопрам и сертралин обладают наилучшим сочетанием эффективности и приемлемости.

Результаты эффективности. Пятьдесят девять процентов участников ответили на сертралин по сравнению с 52% ответом на флуоксетин (количество, необходимое для лечения [NNT] = 14). Точно так же 52% участников ответили на эсциталопрам по сравнению с 47% участников, принимавших флуоксетин (NNT = 20).

Результаты приемлемости. Что касается процента выбывших, 28% участников прекратили прием флуоксетина по сравнению с 24% пациентов, принимавших сертралин. Это означает, что 25 пациентов необходимо будет лечить сертралином, а не флуоксетином, чтобы избежать отмены лечения 1 раз. При сравнении флуоксетина и эсциталопрама 25% прекратили прием флуоксетина по сравнению с 24%, прекратившими прием эсциталопрама.

Эффективность и приемлемость сертралина и эсциталопрама по сравнению с другими антидепрессантами второго поколения демонстрируют аналогичные тенденции.

Общее преимущество. Исследователи рекомендуют сертралин как лучший выбор в качестве первоначального антидепрессанта, поскольку он доступен в виде генериков и, следовательно, дешевле. Они также рекомендуют сертралин вместо флуоксетина или плацебо стать новым стандартом, с которым сравнивают другие антидепрессанты.

ЧТО НОВОГО ?: Выбор антидепрессантов основан на фактических данных

Теперь у нас есть веские доказательства того, что сертралин или эсциталопрам выбирают в качестве первого лекарства для лечения пациента с недавно диагностированной депрессией.Это представляет собой изменение практики, поскольку менее эффективные и менее приемлемые антидепрессанты выбирались чаще, чем любое из этих лекарств. Этот вывод основан на нашем анализе базы данных Национального исследования амбулаторной медицинской помощи для амбулаторных и амбулаторных посещений клиник в 2005–2006 годах (самые последние доступные данные). Мы провели этот анализ, чтобы определить, какие из антидепрессантов второго поколения больше всего назначались для начальной монотерапии большой депрессии.

БЫСТРЫЙ ТРАСС

Антидепрессанты, которые менее эффективны и менее приемлемы, чем сертралин или эсциталопрам, назначаются чаще.

Наш вывод: около 4 миллионов пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагнозом депрессия в течение года исследования получили новые рецепты на один антидепрессант. Шесть лекарств составили 90% рецептов в следующем порядке:

• флуоксетин (прозак)

• дулоксетин (Cymbalta)

• эсциталопрам (Lexapro)

• венлафаксин (Эффексор)

• сертралин (Золофт).

Сертралин и эсциталопрам, наиболее эффективные и приемлемые препараты в метаанализе Cipriani, составили 11,8% и 14,5% рецептов соответственно.

ПРОГНОЗЫ: метаанализ рассматривал только острую фазу лечения.

Результаты этого исследования ограничены начальной терапией, измеренной через 8 недель. Данных о долгосрочных исходах мало; ответ на начальную терапию не может быть предиктором полной ремиссии или долгосрочного успеха.Текущие руководящие принципы предлагают поддерживать начальную успешную терапию, часто с увеличением интервалов между посещениями, чтобы предотвратить рецидив. ⁹

БЫСТРЫЙ ТРАСС

Ответ в острой фазе лечения большой депрессии не может быть предиктором долгосрочных результатов.

Это исследование не добавляет нового понимания долгосрочных показателей отклика. Он также не касается выбора замены или второго антидепрессанта для лиц, не ответивших на лечение, или тех, кто не переносит первоначальный препарат.

Более того, исследование охватывает только медикаментозное лечение, которое может быть не лучшим начальным лечением депрессии. Психотерапия в форме когнитивно-поведенческой терапии или межличностной терапии, когда она доступна, одинаково эффективна, имеет меньше потенциальных физиологических побочных эффектов и может давать более длительные результаты. ^{10 , 11}

Мало что известно о дизайне исследования

Авторы этого исследования имели доступ только к ограниченной информации о критериях включения и составе исходных групп или условий исследования.Существует разница между испытанием, предназначенным для оценки «эффективности» вмешательства («положительные и вредные эффекты вмешательства в контролируемых обстоятельствах») и «эффективностью» вмешательства («положительные и вредные эффекты вмешательства». при обычных обстоятельствах »). ¹² Неясно, какие из 117 исследований были исследованиями эффективности, а какие — исследованиями эффективности. Это может ограничить общую применимость результатов исследования к популяции первичной медико-санитарной помощи.

Исследования, включенные в этот метаанализ, были выбраны исключительно из опубликованной литературы. Есть некоторые свидетельства того, что существует предвзятое отношение к публикации исследований с положительными результатами, что может привести к завышению эффективности того или иного антидепрессанта. ¹³ Однако у нас нет оснований полагать, что эта предвзятость в пользу какого-либо конкретного препарата.

Большинство включенных исследований спонсировалось фармацевтическими компаниями. Примечательно, что фармацевтические компании имеют возможность продолжать проводить испытания лекарств до тех пор, пока исследование не приведет к положительным результатам для их лекарств, без штрафа за подавление двусмысленных или отрицательных результатов (отрицательная ошибка публикации).Согласно текущим руководящим принципам FDA, для потребителя мало прозрачности в отношении того, сколько испытаний было проведено, и направления результатов, опубликованных или неопубликованных. ¹⁴

Мы сомневаемся, что либо предвзятость публикации, либо дизайн и спонсорство исследований, включенных в этот метаанализ, представляют собой серьезную угрозу достоверности этих результатов по сравнению с другими источниками, на которые основаны руководящие принципы, учитывая, что эти проблемы являются общими для многих исследований по фармакологической терапии.Мы также сомневаемся, что компенсация авторов фармацевтическими компаниями в данном случае повлияет на результаты исследования. Один из авторов (TAF) получил компенсацию от компании Pfizer, производителя препарата Золофт, который также доступен в виде дженерика сертралина. Ни один из авторов не получил компенсации от Forest Pharmaceuticals, производителя Lexapro (эсциталопрама).

ПРОБЛЕМЫ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ: Никаких серьезных препятствий не ожидается.

Как сертралин, так и эсциталопрам покрываются большинством медицинских страховых компаний.Как отмечалось выше, сертралин доступен в виде дженериков и, следовательно, намного дешевле, чем эсциталопрам. Проверяя цены на лекарства в Интернете, мы обнаружили, что рецепт на трехмесячный запас Lexapro (10 мг) стоит около 250 долларов; 3-месячный запас генерического сертралина (100 мг) из тех же источников будет стоить примерно 35 долларов (www.pharmcychecker.com). И Pfizer, производитель Zoloft, и Forest Pharmaceuticals, производитель Lexapro, имеют программы помощи пациентам, чтобы сделать эти лекарства доступными для незастрахованных пациентов с низким доходом.

Благодарности

Система наблюдения PURLs частично поддерживается грантом номер UL1RR02499 от Национального центра исследовательских ресурсов, наградой за клиническую трансляционную науку Чикагского университета. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национального центра исследовательских ресурсов или Национальных институтов здравоохранения.

Авторы выражают признательность Софии Медведевой, доктору философии, Консорциума университетских систем здравоохранения в Оук-Брук, штат Иллинойс, за анализ данных Национального исследования амбулаторной медицинской помощи и клинической базы данных UHC.

Методология PURLs Это исследование было выбрано и оценено с использованием методологии системы наблюдения FPIN Priority Updates from the Research Literature (PURL). С критериями и выводами, которые привели к выбору этого исследования в качестве PURL, можно ознакомиться на сайте www.jfponline.com/purls.

Информация для авторов

Гейл Патрик, Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Джин Комбс, Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Томас Гаваган, Департамент семейной медицины Чикагского университета,

Список литературы

1.Чиприани А., Фурукава Т.А., Саланти Г. и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 12 антидепрессантов нового поколения: метаанализ нескольких методов лечения. Ланцет. 2009; 373: 746–758 .. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мюррей CJ, Лопес AD. Глобальное бремя болезней. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета; 1996. [Google Scholar] 3. Уильямс С.Б., О’Коннор Э.А., Эдер М. и др. Скрининг детской и подростковой депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор данных для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Педиатрия. 2009; 123: e716 – e735 .. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гартленер Г., Хансен Р.А., Тиеда П. и др. Сравнительная эффективность антидепрессантов второго поколения в фармакологическом лечении депрессии у взрослых. Сравнительный обзор эффективности № 7. (Подготовлено научно-практическим центром RTI Международного университета Северной Каролины по контракту № 290-02-0016.) Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Январь 2007 г.Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. По состоянию на 18 мая 2009 г. [Google Scholar] 6. Хансен Р.А., Гартленер Г., Лор К.Н. и др. Эффективность и безопасность антидепрессантов второго поколения при лечении большого депрессивного расстройства. Ann Intern Med. 2005; 143: 415–426 .. [PubMed] [Google Scholar] 7. Адамс С.М., Миллер К.Е., Зилстра Р.Г. Фармакологическое лечение депрессии у взрослых. Am Fam Physician. 2008; 77: 785–792 .. [PubMed] [Google Scholar] 8. Казим А., Сноу В., Денберг Т.Д. и др.Использование антидепрессантов второго поколения для лечения депрессивных расстройств: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2008; 149: 725–733 .. [PubMed] [Google Scholar] 9. ДеРубейс Р.Дж., Холлон С.Д., Амстердам Д.Д. и др. Когнитивная терапия против лекарств в лечении депрессии от умеренной до тяжелой. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 409–416 .. [PubMed] [Google Scholar] 10. deMello MF, de Jesus MJ, Bacaltchuk J, et al. Систематический обзор результатов исследований эффективности межличностной терапии депрессивных расстройств. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005; 255: 75–82 .. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сакетт Д. Введение в проведение терапевтических испытаний. В: Haynes RB, Sackett DL, et al, eds. Клиническая эпидемиология: как проводить исследования в клинической практике. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. [Google Scholar] 13. Тернер Э. Х., Мэтьюз А. М., Линардатос Э. и др. Выборочная публикация исследований антидепрессантов и их влияние на кажущуюся эффективность. N Engl J Med. 2008; 358: 252–260 .. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мэтью SJ, Чарни DS. Предвзятость публикации и эффективность антидепрессантов. Am J Psychiatry. 2009; 166: 140–145 .. [PubMed] [Google Scholar]

Антидепрессант второго поколения — обзор

3.4 Подсемейство CYP2D

CYP2D6 — единственный белок-кодирующий ген подсемейства CYP2D, который содержит еще два псевдогена , CYP2D7 и CYP2D8P, расположенные на хромосоме 22q13.1.

Количество лекарств, метаболизируемых главным образом CYP2D6, очень велико, в том числе антиаритмические (например, антиаритмические).например, пропафенон, мексилетин, флекаинид), трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго поколения (например, амитриптилин, пароксетин, венлафаксин), антипсихотические средства (арипипразол, рисперидон), β-адреноблокаторы (буфуралол, метропролол), а также противораковые препараты. селективный модификатор рецепторов эстрогена тамоксифен, несколько опиоидных анальгетиков, включая кодеин и трамадол, и многие другие.

В локусе CYP2D существует большое количество структурных вариаций. Хотя первая ассоциация между активностью фермента и риска развития рака легких CYP2D6 был описан в 1984 году, роль CYP2D6 риска развития рака легкого остается спорной темой (Айеш, Idle, Ritchie, Crothers, и Этцель, 1984).Хотя в большинстве исследований не удалось выявить значительную связь, в некоторых исследованиях сообщалось о незначительной положительной связи (Agundez et al., 2001; Legrand et al., 1996; London et al., 1997). Общие результаты показали умеренную связь полиморфизма CYP2D6 с риском рака легких. Однако более подробные исследования роли аллеля CYP2D6 * 9 и дупликаций гена CYP2D6 необходимы для полного выяснения предполагаемой ассоциации (Agundez, 2004). Были изучены и другие типы злокачественных заболеваний, и результаты показали, что люди, несущие два или более функциональных гена, подвергаются повышенному риску рака печени (Agundez et al., 1995) и меланомы (Dolzan, Rudolf, & Breskvar, 1995), в то время как отсутствие соответствующих ассоциаций было обнаружено при остром лейкозе (Sinnett, Krajinovic, & Labuda, 2000), а также простате (Agundez et al., 1998), рак мочевого пузыря (Anwar, Abdel-Rahman, El-Zein, Mostafa, & Au, 1996), мозга (Elexpuru-Camiruaga et al., 1995), почечный (Gallou et al., 2001) и колоректальный рак (Sachse et al. , 2002).

Прозак и другие популярные антидепрессанты

Согласно исследованию 2017 года, опубликованному в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) , каждый день каждый шестой американец принимает психиатрические препараты.Двенадцать процентов этих рецептурных препаратов являются антидепрессантами.

Обзор

Антидепрессанты, которые могут спасти жизнь людям, страдающим симптомами большого депрессивного расстройства — симптомами, которые варьируются от печали и потери интереса к тому, что они когда-то любили делать, до крайнего чувства беспомощности и даже мыслей о самоубийстве.

Что такое СИОЗС?

СИОЗС — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые обычно используются при лечении депрессии.СИОЗС предотвращают обратный захват серотонина, повышая низкий уровень серотонина в головном мозге.

Пожалуй, самый узнаваемый среди них — прозак (флуоксетин). Это по-прежнему лучший вариант для многих, но с тех пор, как в 1987 году он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), к прозаку присоединился ряд других антидепрессантов.

Если вы подумываете о приеме антидепрессантов, понимание того, как действуют самые популярные из них, может помочь вам и вашему врачу решить, какой из них лучше всего подойдет вам.

Виды антидепрессантов

Для лечения депрессии существует множество различных лекарств. Они включают:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)
• Атипичные антидепрессанты
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
• Другие лекарства или комбинации антидепрессантов

В отчете Национального центра статистики здравоохранения, 12.7% людей в Соединенных Штатах старше 12 лет сообщили, что принимали антидепрессанты в предыдущем месяце. Это исследование также показало, что использование антидепрессантов выросло на 64% в период с 1999 по 2014 год, увеличившись с 7,7% в 1999-2002 годах до 12,4% в 2011-2014 годах.

СИОЗС

Прозак относится к классу антидепрессантов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Серотонин — это нейромедиатор, присутствующий в кишечнике и головном мозге. Нейротрансмиттеры — это химические вещества, которые помогают посылать сообщения от конца нервных волокон к другим нервам, мышцам или другим структурам.

Одно исследование, посвященное людям, получавшим антидепрессанты в Соединенных Штатах в период с 1996 по 2005 год, показало, что почти 67% респондентов лечились СИОЗС.

В мозге низкий уровень серотонина был связан с депрессией и тревогой, а также с паническими расстройствами и обсессивно-компульсивным поведением. Низкий уровень серотонина в кишечнике связан с синдромом раздраженного кишечника (СРК), остеопорозом и даже сердечно-сосудистыми заболеваниями.

СИОЗС делают именно то, что описывает название: они предотвращают обратный захват (возвращение в нервные окончания) серотонина, делая доступным больше химического вещества.Другими словами, СИОЗС снимают депрессию, повышая уровень серотонина в головном мозге.

Популярные бренды

До появления СИОЗС существовало два основных класса антидепрессантов: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклические препараты (ТЦА). Оба этих типа лекарств имели больше потенциальных побочных эффектов, чем СИОЗС, и были более опасными, если кто-то случайно принял слишком много, поэтому легко понять, почему увеличилось количество типов СИОЗС на выбор.

Некоторые из наиболее часто назначаемых СИОЗС включают:

• Прозак (флуоксетин) : Прозак по-прежнему является одним из самых популярных СИОЗС в США.Это один из немногих, одобренных FDA для детей и подростков. Исследование использования антидепрессантов в 2017 году показало, что чуть более 11% респондентов сообщили, что принимают Прозак от депрессии.
• Целекса (циталопрам) : Исследования показывают, что Целекса работает так же, как и другие СИОЗС, и имеет аналогичные побочные эффекты. Об этом антидепрессанте важно знать, что прием его в высоких дозах был связан с редкой проблемой сердечного ритма Примерно 14% респондентов сообщили, что они принимали это лекарство.
• Золофт (сертралин) : Золофт очень эффективен, хотя некоторые люди считают, что он более вероятно, чем другие СИОЗС, вызывает диарею. Золофт — наиболее часто назначаемый антидепрессант; почти 17% участников исследования использования антидепрессантов в 2017 году сообщили, что принимали это лекарство.
• Паксил (пароксетин) : Вероятность возникновения побочных эффектов сексуального характера выше, если вы выберете Паксил по сравнению с другими антидепрессантами. Это также связано с повышенным риском потоотделения.Хотя пароксетин не вошел в список 10 наиболее часто назначаемых психиатрических препаратов, он остается популярным выбором для некоторых людей.
• Lexapro (эсциталопрам) : наряду с Prozac, Lexapro является одним из немногих SSRI, одобренных FDA для использования подростками. Около 8% опрошенных сообщили, что они принимали Lexapro.

Большинство СИОЗС очень похожи в отношении того, насколько хорошо они действуют, хотя могут быть небольшие различия, которые могут сделать один для вас лучшим выбором, чем другой.Однако требуется время, чтобы все СИОЗС накапливались в организме, чтобы оказать влияние на симптомы, поэтому может потребоваться несколько недель или даже месяцев проб и ошибок, чтобы найти конкретное лекарство и дозировку, которые подойдут вам. очень хорошо.

Общие побочные эффекты

Побочные эффекты различных СИОЗС также могут немного отличаться, но в целом вы можете испытывать любые из нескольких распространенных и относительно незначительных временных эффектов, таких как тошнота, диарея, головные боли, головокружение, сухость во рту, потливость и дрожь.

Что касается более раздражающих и потенциально опасных побочных эффектов, некоторые люди набирают вес после того, как начинают принимать антидепрессанты, хотя иногда это не сам препарат, а улучшение аппетита и возобновление признательности к еде.

Другие люди считают, что прием антидепрессантов затрудняет их сексуальную жизнь. Например, у мужчин могут возникнуть проблемы с эрекцией, а женщинам — с трудом достичь оргазма, так что это может быть важным соображением.Взаимодействие с другими людьми

Люди, принимающие СИОЗС, могут обнаружить, что препарат вызывает у них панику и нервозность; у некоторых могут возникать мысли о том, чтобы навредить себе или о самоубийстве. Подростки подвергаются особому риску, и за ними следует внимательно следить.

Если и когда вы и ваш врач решите прекратить прием лекарств, важно постепенно отказываться от большинства антидепрессантов. Если вы внезапно перестанете принимать один, у вас могут возникнуть симптомы отмены, такие как перепады настроения, головокружение, симптомы гриппа и головные боли.

ИОНИИ

Другие распространенные антидепрессанты относятся к классу препаратов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Они подавляют обратный захват двух нейромедиаторов: серотонина и норадреналина.

Доступны следующие SNRI:

• Страттера (атомоксетин)
• Пристик (десвенлафаксин)
• Cymbalta (дулоксетин)
• Фетцима (левомилнаципран)
• Савелла (милнаципран)
• Ультрам (трамадол)
• Эффексор (венлафаксин)

Хотя Strattera является SNRI, он используется в качестве нестимулятора для лечения СДВГ, а не депрессии или беспокойства.

Одним из наиболее часто назначаемых ИОЗСН является эффексор (венлафаксин), который так же эффективен, как и другие антидепрессанты при лечении депрессии, но чаще вызывает тошноту и рвоту и может повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

SNRI Cymbalta (дулоксетин) также может повышать артериальное давление, но большая проблема с этим препаратом заключается в том, что у некоторых людей он может привести к печеночной недостаточности, поэтому, если у вас есть какое-либо заболевание печени, это может быть опасным выбором для вас.То же самое и в том случае, если вы пьете много алкоголя.

В исследовании психиатрических препаратов 2017 года Cymbalta был наиболее часто назначаемым препаратом SNRI, при этом 7% респондентов сообщили, что они принимали этот тип лекарств.

TCAs

Трициклики были одними из первых антидепрессантов. Хотя их в значительной степени заменили СИОЗС, СИОЗСН и другие антидепрессанты, ТЦА по-прежнему могут быть хорошим вариантом в тех случаях, когда люди не реагируют на другие типы антидепрессантов.Взаимодействие с другими людьми

Доступные типы трицикликов включают:

• Элавил (амитриптилин)
• Азендин (амоксапин)
• Норпрамин (дезипрамин)
• Силенор (доксепин)
• Тофранил (имипрамин)
• Памелор (нортриптилин)
• Вивактил (протриптилин)
• Сурмонтил (тримипрамин)

Трициклики работают, блокируя всасывание серотонина и норадреналина. Предотвращая обратный захват этих нейромедиаторов, он увеличивает уровень серотонина и норадреналина в мозге, что может помочь улучшить настроение и облегчить депрессию.

Ни один из препаратов TCA не вошел в список 10 наиболее часто назначаемых психиатрических препаратов.

Атипичные антидепрессанты

Атипичные антидепрессанты не подходят к другим категориям антидепрессантов и включают:

• Веллбутрин (бупропион)
• Desyrel (тразодон)
• Тринтелликс (вортиоксетин)
• Ремерон (миртазапин)

Среди атипичных антидепрессантов Веллбутрин является одним из наиболее часто назначаемых.Он работает, воздействуя на нейромедиатор дофамин. По оценкам, в 2017 году было выписано 24 миллиона рецептов на бупропион. Он имеет более низкий риск сексуальных побочных эффектов. Фактически, некоторые врачи назначают Веллбутрин вместе с другим СИОЗС, чтобы помочь противостоять низкому либидо.

MAOIs

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) были первым типом лекарств, разработанных для лечения депрессии. Они были в значительной степени заменены более новыми антидепрессантами, которые более безопасны и имеют меньше побочных эффектов.ИМАО назначают редко, учитывая значительный риск, связанный с употреблением определенных продуктов, содержащих тирамин, что может вызвать гипертонический криз.

Некоторые из наиболее часто назначаемых ИМАО включают:

• Марплан (изокарбоксазид)
• Нардил (фенелзин)
• Парнат (транилципромин)
• Эмсам (селегилин)

ИМАО действуют путем ингибирования моноаминоксидазы, фермента, расщепляющего серотонин, дофамин и норадреналин, которые являются нейротрансмиттерами, контролирующими настроение.) D протокол исследования | Испытания

Это мультицентровое рандомизированное контролируемое испытание с слепым анализом в параллельных группах.

Участники

Участники будут набраны из числа тех, кто посетит центры клинических испытаний в соответствии со следующими критериями отбора.

Критерии включения

1. 1)

   Участник соответствует критериям непсихотического униполярного большого депрессивного эпизода (DSM-IV) в течение одного месяца до начала приема сертралина

2. 2)

   Возраст от 25 до 75 в день начала приема сертралина

3. 3)

   Серьезный депрессивный эпизод находится в центре внимания лечения, и лечащий врач счел сертралин подходящим препаратом 1 ^{-й линии}

4. 4)

   Переносимость серталина подтверждена через 3-16 дней лечения сертралином 25 мг / сут

5. 5)

   Участник понимает и подписывает письменное информированное согласие

6. 6)

   Участник доступен по телефону для оценки симптомов и побочных эффектов

Критерии исключения

1. 1)

   Принятие антидепрессантов, стабилизаторов настроения (литий, вальпроат, карбамазепин), нейролептиков, психостимуляторов (метилфенидат, пемолин, атмоксетин), электросудорожной терапии или психотерапии депрессии (когнитивно-поведенческая терапия, межличностная терапия) в течение одного месяца до начала сертралина

2. 2)

   История шизофрении, шизоаффективного расстройства или биполярного расстройства (DSM-IV) по оценке лечащего врача

3. 3)

   Текущая деменция, пограничное расстройство личности, расстройство пищевого поведения или зависимость от психоактивных веществ (DSM-IV) по оценке лечащего врача

4. 4)

   Физические заболевания, при которых лечение сертралином или миртазаапином может быть противопоказано

5. 5)

   Аллергия на сертралин или миртазапин

6. 6)

   Терминальные соматические заболевания

7. 7)

   Беременные или кормящие женщины (если есть возможность забеременеть в течение 6 месяцев после включения в исследование, участие разрешается только после предоставления подписанного согласия на избежание беременности в течение испытательного периода)

8. 8)

   Неминуемый высокий риск суицида по оценке лечащего врача

9. 9)

   Требуется недобровольная госпитализация

10. 10)

    Высокая вероятность смены больницы в связи с переездом и т. Д. В течение 6 месяцев после поступления в исследование

11. 11)

    Сожительствующие члены семей научных сотрудников исследования

12. 12)

    Неспособность понимать японский письменный

Nb

1. 1)

   Всесторонний систематический обзор и метаанализ показали, что антидепрессанты увеличивают суицидальность по сравнению с плацебо у людей в возрасте до 25 лет, но снижают суицидальность у людей в возрасте 25 лет и старше [36].

2. 2)

   Принимаются как мужчины, так и женщины.

3. 3)

   Критерии отбора по степени тяжести депрессии отсутствуют, если участник соответствует диагностическим критериям большой депрессии.Принимаются как амбулаторные, так и стационарные пациенты.

4. 4)

   Не исключены пациенты, принимавшие бензодиазепиновые анксиолитики, тандоспирон, гидроксизин, снотворные, традиционные препараты Кампо в течение одного месяца до начала приема сертралина.

5. 5)

   Не исключены пациенты, получавшие психотерапию, отличную от лечения депрессии (когнитивно-поведенческую терапию и межличностную терапию).

6. 6)

   Пациенты с физическими заболеваниями, которые, по мнению лечащего врача, не могут помешать лечению сертралином или миртазапином, не исключены.

7. 7)

   Участник продолжит исследование, даже если его / ее диагноз изменится после включения в исследование.

Набор участников испытательного центра

Критерии отбора для испытательного центра

Участвующий испытательный центр должен соответствовать следующим критериям отбора.

1. 1)

   В нем должно быть отделение психиатрии или психосоматической медицины.

2. 2)

   Главный врач исследования и все врачи, участвующие в исследовании, должны понимать протокол исследования (e.грамм. кластерная рандомизация на 50 или 100 мг / день сертралина на этапе I) и согласились сотрудничать.

Nb

CRC для посещения объекта будет отправлен на пробный участок, который

1. 1)

   Находится в пределах часа максимум примерно от областного центра

2. 2)

   Принимает более 100 пациентов с большой депрессией в первый раз в год

3. 3)

   Имеет отдельную комнату, которую CRC может использовать для получения информированного согласия и которую центральный эксперт может использовать для оценки по телефону.

Такие исследовательские центры будут открывать, если это возможно, «экспериментальную клинику» в определенный день недели для облегчения участия пациентов.

Процедура для участия в испытательном центре

Каждый региональный центр наберет сотрудничающих исследовательских центров (психиатрическая частная практика, психиатрическое отделение больницы общего профиля, психиатрическая больница) в отделениях по 4-5 человек.

Если в исследовательском центре есть свой собственный институциональный наблюдательный совет, главный врач исследования запросит одобрение своего собственного IRB, а затем отправит документ об одобрении по факсу в офис национального центра.Национальный центральный офис изучит документ (ы) и отправит результаты проверки главному врачу исследовательского центра по электронной почте.

Если в исследовательском центре нет собственного IRB, главный врач исследования отправит доверенность в IRB в его региональном центре и запросит там одобрение.

Перед тем, как в исследовательском центре начнется набор участников, все основные врачи исследования и участвующие врачи исследования должны присутствовать на начальном совещании, которое проводится либо в исследовательском центре, либо в национальном центре.Со-PI и CRC в региональном центре посетят каждое испытательное учреждение, чтобы убедиться, что участок завершил подготовку, и репетировать систему EDC и слепую централизованную телефонную оценку.

Процедуры

Общая процедура исследования показана на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1

Блок-схема испытания

Рисунок 2

График плановых оценок по Этапам I, II и III

Формулировка клинических вопросов

Клинические вопросы, на которые нужно ответить на каждом этапе, можно сформулировать следующим образом.

Шаг I

Пациенты: Пациенты с непсихотическим униполярным большим депрессивным эпизодом, которые не получали лечения индексного эпизода до начала сертралина и которые переносили сертралин 25 мг / день

Воздействие1: Стратегия титрования сертралина до максимальной эффективный диапазон, то есть 25 мг / день -> 50 мг / день -> 100 мг / день

Экспозиция2: Стратегия титрования сертралина до минимума эффективного диапазона, то есть 25 мг / день -> 50 мг / день — > 50 мг / сут

Исходы: Первичным результатом является изменение показателей PHQ9 с 1 по 3 неделю

К вторичным результатам относятся:

1. 1)

   Изменение показателей BDI2 с 1 по 3 неделю

2. 2)

   Доля ремиссии (4 или меньше по PHQ9) на 3 неделе

3. 3)

   Доля ответа (снижение на 50% или больше на PHQ9) на 3 неделе

4. 4)

   Доля успешного продолжения назначенного лечения до 3 недели

5. 5)

   Изменение FIBSER с 1 по 3 неделю

6. 6)

   Изменение inPHQ9 с 1 по 9 неделю

7. 7)

   Изменение BDI2 с 1 по 9 неделю

8. 8)

   Доля ремиссии (4 или меньше по PHQ9) на 9 неделе

9. 9)

   Доля ответа (снижение на 50% или больше на PHQ9) на 9 неделе

10. 10)

    Доля успешного продолжения назначенного лечения до 9 недели

11. 11)

    Изменение FIBSER с 1 по 9 неделю

12. 12)

    Суицидальность по оценке с помощью C-CASA между 1-й и 9-й неделями

13. 13)

    Маниакальный / гипоманиакальный / смешанный эпизод с 1 по 9 неделю

14. 14)

    Серьезные нежелательные явления в период с 1 по 9 неделю

Шаг II

Пациенты: Пациенты, у которых большой депрессивный эпизод не уменьшился (5 или более на PHQ9) на 3 неделе, к лечению сертралином 1 ^{-й линии}

Воздействие1: Продолжайте сертралин 50 мг / день или 100 мг / d в течение еще 6 недель

Воздействие2: усиление сертралина миртазапином 15-45 мг / день

Воздействие3: переход на миртазапин 15-45 мг / день

Результат: Первичным результатом является изменение PHQ9 с 4-й по 9-ю неделю

Вторичные исходы включают:

1. 1)

   Изменение BDI2 с 4 по 9 неделю

2. 2)

   Доля ремиссии (4 или меньше по PHQ9) на 9 неделе

3. 3)

   Доля ответа (снижение на 50% или больше на PHQ9) на 9 неделе

4. 4)

   Доля успешного продолжения назначенного лечения до 9 недели

5. 5)

   Изменение FIBSER с 4 по 9 неделю

6. 6)

   Суицидальность по оценке с помощью C-CASA между 3 и 9 неделями

7. 7)

   Маниакальный / гипоманиакальный / смешанный эпизод между 3 и 9 неделями

8. 8)

   Серьезные нежелательные явления в период с 3 по 9 неделю

Шаг IIIa [исследовательский анализ продолжения лечения для Шага I]

Пациенты: Пациенты с непсихотическим униполярным большим депрессивным эпизодом, которые не получали лечения индексного эпизода до начала сертралина и которые переносили сертралин 25 мг / день

Экспозиция1 : Стратегия титрования сертралина до максимума эффективного диапазона, т.е.е. 25 мг / день -> 50 мг / день -> 100 мг / день к 3-й неделе, затем назначают для продолжения приема сертралина с 3-й по 9-ю неделю, затем проводят лечение по усмотрению врача испытания

Воздействие2: Стратегия титрования сертралина вверх до минимума эффективного диапазона, т. е. 25 мг / сут -> 50 мг / сут -> 50 мг / сут к 3-й неделе, затем назначают для продолжения приема сертралина с 3-й по 9-ю неделю, затем лечение по усмотрению врача исследования

Результат: Первичный результат — это доля пациентов, которые продолжают назначенное лечение до 25 недели и находятся в стадии ремиссии (4 или меньше по PHQ9) на 25 неделе

Вторичные исходы включают:

1. 1)

   Доля пациентов, которые продолжают назначенное лечение до 25 недели и демонстрируют ответ (снижение PHQ9 на 50% или более) на 25 неделе

2. 2)

   Скорость продолжения назначенного лечения до 25 недели

3. 3)

   Изменение PHQ9 с 1 по 25 неделю

4. 4)

   Изменение BDI2 с 1 по 25 неделю

5. 5)

   Суицидальность по оценке C-CASA между 1 и 25 неделями

6. 6)

   Маниакальный / гипоманиакальный / смешанный эпизод с 1 по 25 неделю

7. 7)

   Серьезные нежелательные явления в период с 1 по 25 неделю

Этап IIIb [исследовательский анализ продолжения лечения для Этапа II]

Пациенты: Пациенты, у которых эпизод большой депрессии не исчез (5 или более на PHQ9) на 3 неделе до лечения сертралином ^{-й линии}

Воздействие1: Продолжайте курс сертралина в дозе 50 мг / день или 100 мг / день в течение еще 6 недель, затем лечите по усмотрению врача исследования

Воздействие2: Увеличьте сертралин миртазапином в дозе 15-45 мг / день до 9 недели, затем начните лечение по усмотрению врача. врач исследования

Воздействие3: перейти на миртазапин 15-45 мг / сут до 9 недели, затем лечение по усмотрению врача исследования

Результат: первичным результатом является доля пациентов, которые продолжают назначенное лечение до недели 25 и находятся в стадии ремиссии (4 или меньше по PHQ9) на 25 неделе

Вторичные исходы включают:

1. 1)

   Доля пациентов, которые продолжают назначенное лечение до 25 недели и демонстрируют ответ (снижение PHQ9 на 50% или больше) на 25 неделе

2. 2)

   Скорость продолжения назначенного лечения до 25 недели

3. 3)

   Изменение PHQ9 с 4 по 25 неделю

4. 4)

   Изменение BDI2 с 4 по 25 неделю

5. 5)

   Суицидальность по оценке C-CASA между 3 и 25 неделями

6. 6)

   Маниакальный / гипоманиакальный / смешанный эпизод между 3 и 25 неделями

7. 7)

   Серьезные нежелательные явления между 3-й и 25-й неделями

Пилотное исследование

Чтобы проверить осуществимость исследования, в период с декабря 2010 г. по октябрь 2011 г. будет проведено пилотное исследование в соответствии с тем же протоколом.Пилотное исследование будет многоцентровым с участием:

• Городская университетская больница Нагоя и связанные с ней частные практики и отделения психиатрии в больнице общего профиля

• Больница Медицинской школы Коччи и связанные с ней частные практики, отделения психиатрии в больнице общего профиля и психиатрические больницы

• Частная практика в Иокогаме

Сайт в Нагое будет тестировать набор персонала с использованием CRC сайта, сайт в Кочи будет тестировать набор с использованием CRC сайта и прямого найма врачами-испытателями, а сайт в Йокогаме будет тестировать набор с использованием CRC сайта, отправленных коммерческой организацией, управляющей сайтом.Осуществимость и эффективность этих различных методов найма будут изучены.

Пилотное исследование будет использовать данные 1 ^-го 200 пациентов до 25 недели. Пилотное исследование будет рассмотрено DSMB, который проинформирует Руководящий комитет о целесообразности и безопасности исследования, а также о целесообразности продолжения исследования. . Окончательное решение о продолжении исследования будет принято Руководящим комитетом. Перед продолжением исследования в протокол могут быть внесены поправки, если необходимо, и будут задействованы дополнительные исследовательские центры.

Шаг I

Установление критериев соответствия

Врач исследования и / или центр CRC запросят информированное согласие участника на 1-й неделе, то есть через 3-16 дней после начала приема сертралина в дозе 25 мг / сут. Временные рамки «3-16 дней» были выбраны, чтобы учесть два возможных дня посещения, чтобы учесть график участника на сайте, где CRC сайта посещает его / ее каждую неделю. После получения письменного информированного согласия врач-исследователь или центр CRC проводит личное интервью, или центральный CRC или центральный эксперт по оценке проведут телефонное интервью для оценки

1. 1)

   PHQ9 на 1 неделе

2. 2)

   FIBSER на неделе 1

Результаты оценки за первую неделю будут внесены в EDC вместе с полными данными в «Форме соответствия».»

Распределение по лечению

Подходящие участники будут распределены 1: 1 в группу сертралина 50 мг / день и группу сертралина 100 мг / день. Мы будем использовать кластерную рандомизацию по центру исследования. система EDC. При распределении будет использоваться метод минимизации с поправкой на количество вероятных входов, оцененных главным исследователем и соруководителями (40 или более участников в год по сравнению с менее чем 40 участниками в год).

Мы используем рандомизацию кластеров для Шага I по следующим причинам.

1. 1)

   Сравнение для Шага I проводится между выбором врачом стратегии титрования сертралина, используемого в качестве антидепрессанта 1 ^{-й линии} , до минимального эффективного диапазона или до максимального эффективного диапазона. Поэтому логично рандомизировать по врачу.

2. 2)

   На самом деле, поскольку это открытое испытание, в котором врач постепенно титрует дозировку с учетом побочных эффектов, включение одного пациента в группу сертралина 100 мг / день и другого в группе сертралина 50 мг / день может в то же время создавать загрязнения в решениях врача.То есть, если мы рандомизируем по пациентам, врач может иметь тенденцию придерживаться его / ее лично предпочтительного графика титрования независимо от назначения отдельного пациента и сообщений о побочных эффектах.

3. 3)

   Аналогичным образом, наличие разных врачей с разными политиками титрования в одном исследовательском центре может вызвать ненужную путаницу среди врачей и медицинского персонала в этом центре.

4. 4)

   Если попросить участника дважды пройти индивидуальную рандомизацию, это может увеличить барьер для участия.

5. 5)

   В ряде предыдущих исследований неоднократно сообщалось о коэффициентах внутрикластерной корреляции от незначительных до очень малых [37, 38].

Процедуры

Врач исследования назначит препарат в соответствии с одним из следующих графиков, в зависимости от его / ее собственной стратегии лечения.

1. 1)

   В группе 100 мг / сут назначают 50-75 мг / сут (один раз после обеда или перед сном) в течение одной недели на 1-й неделе, затем назначают 100 мг / сут (один или два раза в день) в течение одной недели в неделю. 2

2. 2)

   В группе 50 мг / сут назначают 50 мг / сут (один раз после обеда или перед сном) в течение одной недели на неделе 1, затем прописывают тот же режим в течение одной недели на неделе 2

Оценка результатов

Врач исследования или центр CRC попросят участника заполнить BDI2 при посещениях на 2-й и 3-й неделе.CRC или врач внесут данные в EDC.

На 3-й неделе главный рейтер будет управлять

1. 1)

   PHQ9 на 3 неделе

2. 2)

   FIBSER на 3 неделе

по телефону.Центральный CRC получит имя и номер телефона пациента и будет держать оценщика слепым к названию клиники и лечению, которое получает участник. Эта оценка по телефону обычно проводится в отдельной комнате после прибытия пациента в клинику и до консультации с врачом-исследователем, чтобы можно было быстро и надлежащим образом справиться с неизбежным суицидальным поведением в соответствии с «Руководством по управлению суицидальностью». Если пациент отказался от лечения, телефонный звонок будет сделан на мобильный телефон, который он / она зарегистрировал ранее при входе в испытание.Если выражаются сильные суицидальные намерения, центральный эксперт следует «Руководству по управлению суицидальностью».

Шаг II

Установление критериев соответствия

Если пациент набрал 5 или более баллов по PHQ9 на 3 неделе, по оценке центрального оценщика, он / она будет рандомизирован для Шага II в соответствии со следующими процедурами.

Если пациент набрал 4 или меньше баллов по PHQ9 на 3-й неделе, он / она продолжит курс лечения и получит оценки на 9-й и 25-й неделе, как и планировалось.

Распределение по лечению

Пациенты, набравшие 5 или более баллов по PHQ9 на 3 неделе, будут распределены 1: 1: 1 в группу продолжения сертралина, группу увеличения миртазапина и руку переключения миртазапина. В этой рандомизации будет использоваться метод минимизации с корректировкой для (i) участка, (ii) достигается ли 50% или более снижение PHQ9 или нет, и (iii) указано ли в пункте 4 «умеренное» или более сильное ухудшение из-за побочных эффектов. ВОЛОКНА.

Центральный CRC будет вводить необходимые данные из PHQ9 и FIBSER в EDC.Затем программа EDC выдаст сообщение «Пациент стабильно выздоравливает. Продолжайте придерживаться того же режима», если оценка PHQ9 составляет 4 или меньше, и любой из следующих параметров: «Дополните миртазапином. Пожалуйста, добавьте миртазапин 15 мг / день», «Переключите на миртазапин. Уменьшите сертралин до половины текущей дозы и добавьте миртазапин 15 мг / день »или« Продолжайте прием сертралина », если оценка PHQ9 составляет 5 или более в соответствии с вышеуказанной рандомизацией. Центральный CRC отправит по факсу результат врачу-испытателю и CRC на объекте, чтобы врачу не приходилось каждый раз запускать компьютер.

Если сервер EDC не работает и / или пробная площадка не может использовать систему EDC по разным причинам, рандомизацию можно выполнить, вызвав центральный CRC или центр обработки данных.

Процедуры

Подробная информация о трех группах вмешательства заключается в следующем.

1. 1)

   Продолжайте сертралин, как указано на этапе рандомизации кластера I. Между 4-й и 9-й неделями сертралин должен оставаться в пределах максимума, указанного на этапе рандомизации кластера I.Если доза не достигла этого максимума (например, 100 мг / день) на 3 неделе, ее можно увеличить до этого максимума (в данном случае 100 мг / день) между 3 и 9 неделями.

2. 2)

   Продолжайте сертралин, как указано на этапе рандомизации кластера I, и добавьте миртазапин в дозе 15 мг / сут перед сном для увеличения сертралина. После 4 недели миртазапин можно вводить в 7.5-45 мг / сут перед сном. Между 4-й и 9-й неделями сертралин должен оставаться в пределах максимума, указанного на этапе рандомизации кластера I. Если доза сертралина не достигла этого максимума (например, 100 мг / сут) на 3 неделе, ее можно увеличить до этого максимума (в данном случае 100 мг / день) между 3 и 9 неделей. Обычно миртазапин следует начинать с 15 мг / сут, но лечащий психиатр может уменьшить вдвое с учетом возраста пациента и т. Д.

3. 3)

   Уменьшить сертралин до половины текущей дозы и добавить миртазапин 7.5-15 мг / сут перед сном, чтобы перейти на миртазапин. Сертралин должен быть уменьшен вдвое на 3-й неделе и прекращен на 4-й или 5-й неделе (сертралин больше не следует назначать на 7-й неделе), чтобы пациент получал миртазапин 7,5-45 мг / сут только в период с 7-й по 9-ю неделю.

Оценка результатов

Врач исследования или центр CRC продолжат просить участника заполнять BDI2 при каждом посещении между 4 и 9 неделями.CRC или врач внесут данные в EDC.

На 9 неделе центральный рейтер будет управлять

1. 1)

   PHQ9 на 9 неделе

2. 2)

   FIBSER на 9 неделе

по телефону.Центральный CRC получит имя и номер телефона пациента и будет держать оценщика слепым к названию клиники и лечению, которое получает участник. Эта оценка по телефону обычно проводится в отдельной комнате после прибытия пациента в клинику и до консультации с врачом-исследователем, чтобы можно было быстро и надлежащим образом справиться с неизбежным суицидальным поведением в соответствии с «Руководством по управлению суицидальностью». Если пациент отказался от лечения, телефонный звонок будет сделан на мобильный телефон, который он / она зарегистрировал ранее при входе в испытание.Если выражаются сильные суицидальные намерения, центральный эксперт следует «Руководству по управлению суицидальностью».

Шаг III

Установление критериев приемлемости

Все участники, принявшие участие в исследовании, имеют право на участие.

Лечение

Все доступные руководства по лечению депрессии рекомендуют, чтобы лечение острой фазы, в случае успеха, продолжалось как минимум несколько месяцев. Все процедуры между 9 и 25 неделями проводятся по усмотрению лечащего врача.Он / она может продолжать придерживаться того же режима или полностью изменить режим. Также могут применяться электросудорожная терапия и психотерапия, направленная на депрессию.

Оценка результатов

Врач исследования или центр CRC продолжат просить участника заполнить BDI2 при каждом посещении между 10 и 25 неделями. Врач или CRC вводят данные в EDC.

На 25-й неделе, т.е. примерно через 6 месяцев после включения в исследование и через 4 месяца после 9-й недели, центральный оценщик проведет оценку

1. 1)

   PHQ9 на 25 неделе

2. 2)

   FIBSER на 25 неделе

3. 3)

   История назначения до 25-й недели, особенно продолжительность лечения, назначенного на 3-й неделе, до

по телефону.Центральный CRC получит имя и номер телефона пациента и будет держать главного оценщика слепым к названию клиники и лечению, которое получает участник. Эта оценка по телефону обычно проводится в отдельной комнате после прибытия пациента в клинику и до консультации с врачом-исследователем, чтобы можно было быстро и надлежащим образом справиться с неизбежным суицидальным поведением в соответствии с «Руководством по управлению суицидальностью». Если пациент отказался от лечения, телефонный звонок будет сделан на мобильный телефон, который он / она зарегистрировал ранее при входе в испытание.Если выражаются сильные суицидальные намерения, центральный эксперт следует «Руководству по управлению суицидальностью».

Параллельное лечение

Разрешенное одновременное лечение

Следующие лекарства разрешены на протяжении всего исследования по усмотрению врача исследования.

1. 1)

   Бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные

2. 2)

   Тандоспирон, гидроксизин

3. 3)

   Препараты желудочно-кишечного тракта и органов пищеварения (кроме сульпирида)

4. 4)

   Лекарства от сопутствующих соматических заболеваний

5. 5)

   Неспецифическая психотерапия (психотерапия, отличная от специфической для депрессии КПТ и ИПТ), лечебная физкультура, музыкальная терапия, семейное психообразование

Запрещено одновременное лечение

На этапах I и II следующие виды лечения в принципе запрещены.Тем не менее, безопасность пациента должна быть наивысшим приоритетом и иметь приоритет над всем остальным, все соответствующие меры должны быть оказаны в зависимости от состояния пациента.

1. 1)

   Антидепрессанты, кроме сертралина или миртазапина

2. 2)

   Нейролептики

3. 3)

   Стабилизаторы настроения (литий, вальпроат, карбамазепин)

4. 4)

   Психотерапия, ориентированная на депрессию (КПТ, ИПТ)

5. 5)

   Электросудорожная терапия

Запрещенных обработок для Шага III нет.

Правила остановки для участников и сайтов испытаний

Отклонение от лечения по протоколу

Следующие случаи будут считаться отклонениями от протокола испытания. Однако на данном этапе участник не будет считаться выбывшим из исследования и получит оценку протокола.

1. 1)

   Запрещенное одновременное лечение проводилось на этапе I или II

2. 2)

   Участник не был рандомизирован в заранее указанные сроки на 3 неделе.

3. 3)

   Участник не может принимать сертралин на Шаге I.

4. 4)

   Участник переключается на маниакальный / гипоманиакальный / смешанный на Шаге I.

5. 5)

   Оказалось, что участник страдает биполярным расстройством, шизофренией или слабоумием на этапе II.

Лечащий врач должен определить, имело ли место действие от 1) до 5). В таком случае врач должен немедленно уведомить об этом центр CRC, который уведомит об этом центральный офис.

Если 1) — 4) происходит на этапе I, рандомизация для этапа II не будет выполняться, но оценка будет продолжена.

Если 1) или 5) встречается на этапе II, пациент будет проанализирован как рандомизированный.

Прекращение вмешательства

Если участник соответствует любому из следующих условий, врач исследования прекратит лечение по протоколу по своему усмотрению.Однако на данном этапе участник не будет считаться выбывшим из исследования и получит оценку протокола.

1. 1)

   Участник желает прекратить лечение по протоколу.

2. 2)

   Врач-испытатель считает, что продолжать лечение по протоколу трудно из-за появления серьезных нежелательных явлений (SAE), как они определены ниже.

3. 3)

   Врач-испытатель считает, что риск перевешивает пользу при продолжении лечения по протоколу, даже если не сообщается о СНЯ.

4. 4)

   Участница беременеет, и врач-исследователь решает, что риск перевешивает пользу при продолжении лечения по протоколу.

5. 5)

   Врач-судья считает, что продолжать лечение по протоколу нецелесообразно по любой другой причине.

Прекращение оценки

Если участник соответствует любому из следующих условий, с ним никогда не будут связываться для проведения оценки.

1. 1)

   Участник отзывает согласие на получение оценок по протоколу, независимо от того, продолжает ли он / она лечение по протоколу.

Прекращение участия в исследовании

Если место проведения исследования соответствует любому из следующих условий, оно будет считаться «выбывшим» и больше не сможет набирать пациентов.Однако пациенты, которые уже участвовали в исследовании, будут находиться под наблюдением.

1. 1)

   Главный врач исследования отзывает свое согласие.

2. 2)

   В течение 6 месяцев не было сделано ни одного исследования.

3. 3)

   Руководящий комитет считает, что продолжать набор персонала на этом участке нецелесообразно.

Оценки

Меры

Опросник здоровья пациента-9 (PHQ9)

Опросник здоровья пациента был разработан в 1999 году как версия самоотчета первичной медицинской помощи при оценке психических расстройств (PRIME-MD), которая направлена ​​на критерии: диагноз на основе нескольких психических расстройств, обычно наблюдаемых в первичном звене [39]. Модуль депрессии PHQ называется PHQ9 и состоит из девяти пунктов диагностических критериев DSM-IV.Каждый элемент имеет рейтинг от 0 = «совсем нет» до 3 = «почти каждый день», в результате чего общий балл находится в диапазоне от 0 до 27. Сообщается об отличной надежности повторного тестирования (ICC = 0,92) [40] и надежности внутренней согласованности (альфа Кронбаха = 0,89) [39]. Хорошая валидность конструкции была продемонстрирована через ассоциации с различными индексами серьезности [41]. Чувствительность к изменениям такая же или даже лучше, чем у существующих шкал [42].

Кронке и его коллеги предоставили следующие практические правила для интерпретации непрерывных оценок PHQ9 [41].

0-4 без депрессии

5-9 легкая депрессия

10-14 умеренная депрессия

15-19 умеренно тяжелая депрессия

20 — тяжелая депрессия

Минимальная клинически значимая разница, т.е. считается клинически важным внутриличностным изменением, было установлено 5 [42].

PHQ9 должен занимать менее одной минуты для заполнения пациентом и менее одной минуты для введения врачу [41].Японская версия была создана Мурамацу посредством обратного перевода [43].

В этом испытании PHQ9 будет проводиться 5 раз на 1-й, 3-й, 9-й и 25-й неделе. Главный оценщик пройдёт обучение по проведению PHQ9 посредством имитационных собеседований и продемонстрирует удовлетворительную надежность. Слепота центрального оценщика в отношении лечения участника будет оцениваться, если его попросят угадать назначенное лечение на 3, 9 и 25 неделях оценки.

Beck Depression Inventory-II (BDI2)

BDI2 — это инструмент самоотчета, состоящий из 21 пункта, для измерения тяжести депрессии у подростков и взрослых. Его первая версия была разработана в 1961 году и немного изменена в 1979 году, но в 1996 году была проведена серьезная переработка, чтобы сделать шкалу более соответствующей современным диагностическим критериям большой депрессии. За 40 лет использования BDI стал одним из наиболее широко используемых инструментов для обнаружения возможной депрессии в нормальных группах населения и для оценки степени тяжести депрессии у диагностированных пациентов [44].

Временные рамки для оценки установлены на последние 2 недели, включая день оценки. Каждый пункт в BDI2 содержит серию из четырех утверждений, которые описывают тяжесть симптомов по порядковому диапазону от отсутствия или легкой (0 баллов) до тяжелой (3 балла). Таким образом, общий балл варьируется от 0 до 63.

О хорошей надежности и валидности сообщалось как для оригинальной [45], так и для японской версии [46].

Первоначальные авторы предложили следующие практические правила для интерпретации оценок BDI2 [45]

0-13 Минимальная

14-19 Легкая

20-28 Умеренная

29-63 Тяжелая

Два последующих исследования из США и Япония в основном подтвердили эти интерпретации [46, 47].

Приблизительное руководство для интерпретации изменений в оценках BDI2 может быть [46]

0–9 нет или незначительное изменение, где 5 указывает на минимально важное клиническое различие

10–19 умеренное изменение

> = 20 большое изменение.

Большинство пациентов знакомы с этой анкетой из 21 пункта и могут заполнить их в течение 5-10 минут.

В этом исследовании BDI2 заполняется пациентом при каждом посещении.

Рейтинг частоты, интенсивности и бремени побочных эффектов (FIBSER)

FIBSER изначально использовался в STAR * D в качестве глобальной шкалы оценки побочных эффектов.Это шкала, оцененная наблюдателем, и японский перевод не подвергался обратному переводу.

Продолжение лечения по протоколу

Продолжение лечения по протоколу без прекращения вмешательства или прекращения оценки, как определено выше, называется «продолжением лечения». На этапе III можно использовать одновременное лечение, запрещенное на этапах I и II, и это не будет считаться «продолжением лечения».

Время проведения оценок

Оценки на 3-й, 9-й и 25-й неделях могут проводиться в следующие сроки после 1-й недели.

1. 1)

   ± 4 дня для оценок с 1 по 9 неделю

2. 2)

   ± 14 дней для оценок после 9 недели

Оценка для недели 3 должна производиться в промежутке от -4 до +14 дней от запланированной даты, а оценка для недели 9 также должна производиться в промежутке от -4 до +14 дней от запланированной даты.

Мониторинг данных и аудит объекта

Мониторинг данных

Центр обработки данных будет предоставлять следующий отчет о мониторинге данных Руководящему комитету и DSMB каждые шесть месяцев. Председатель DSMB оценит отчет о мониторинге данных, и, если он / она обнаружит этическую проблему в продолжении исследования с точки зрения безопасности или эффективности, он / она созовет DSMB и посоветует главному исследователю изменить или остановить исследование.

Отчет о мониторинге данных будет включать:

1. 1)

   Ход исследования относительно включения в исследование и последующего наблюдения

2. 2)

   Проведение оценок (распределение будет замаскировано)

3. 3)

   Частота серьезных нежелательных явлений (распределение будет скрыто)

4. 4)

   Никаких других проблем.

Аудит участка

Каждый объект будет обследован в течение 6 месяцев после начала исследования. Группа аудиторов, назначенная Руководящим комитетом, проведет обследование участков в соответствии с Руководством по аудиту объектов. Группа аудита сообщит о результатах Руководящему комитету, который рассмотрит их.

Отчетность о нежелательных явлениях и защита участников

Определение нежелательных явлений

Неблагоприятное событие определяется как любой нежелательный или непреднамеренный признак (включая лабораторные исследования), симптом или заболевание, наблюдаемые у участников испытания, независимо от причинно-следственной связи с исследуемым вмешательством.

Отчетность в соответствии с Законом о фармацевтике (Закон 1950 г. 145)

Все протоколы вмешательства в текущем исследовании находятся в пределах утвержденных доз и администрации в Японии и, следовательно, должны соответствовать Закону о фармацевтических вопросах Японии.

Нежелательные явления будут оцениваться в соответствии с «Руководством по нежелательным явлениям», которое следует «Руководству по оценке степени тяжести побочных эффектов фармацевтических продуктов» Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии с поправкой, позволяющей более детально оценивать суицидальность. согласно Колумбийскому классификационному алгоритму оценки суицида (C-CASA) [48].

Нежелательные явления классифицируются на:

Степень 1: незначительные побочные эффекты

Степень 2: ни серьезные, ни незначительные побочные эффекты

Степень 3: основные побочные эффекты, т. Е. Побочные эффекты, которые могут привести к смерти или стойкому ухудшению состояния здоровья. в зависимости от состояния и обстоятельств пациента

Обо всех нежелательных явлениях 3 и 2 степени необходимо сообщать в соответствующий отдел Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения, а также в офис национального центра.Прогнозируемые побочные эффекты оцениваются в соответствии с вкладышами в упаковку соответствующих лекарств. О любых нежелательных явлениях 3 степени, которые произошли в течение 30 дней после завершения лечения по протоколу, следует сообщать в министерство и офис национального центра. Отчетность осуществляется с использованием прилагаемой «Формы отчетности по безопасности фармацевтической продукции».

Главный исследователь, получив отчет, проконсультируется с врачом исследования, чтобы обсудить порядок действий, которые необходимо предпринять в отношении данного пациента, а также в отношении исследования.

Отчетность в соответствии с Руководством по этике клинических исследований (Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения, пересмотрено в 2008 г.)

При возникновении серьезного нежелательного явления врач исследования должен принять все необходимые и надлежащие меры для обеспечения безопасности участника . Он / она также должен немедленно уведомить главного исследователя. Главный исследователь должен уведомить соруководителей исследования во всех региональных центрах в течение 24 часов и сообщить об этом руководителю клинического исследовательского учреждения (в пилотном исследовании — директору больницы городского университета Нагоя или директору больницы медицинской школы Кочи) через соруководители следователей.Главный исследователь должен также уведомить всех сотрудников. Руководитель клинического исследовательского учреждения должен сообщить об этом своему собственному ЭСО, а если речь идет о непредвиденном серьезном нежелательном явлении, он должен сообщить об этом в Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения.

«Серьезное неблагоприятное событие» определяется здесь как «неблагоприятное событие, которое может привести к смерти или сохранению тяжелого нарушения в зависимости от состояния и обстоятельств пациента» и включает:

1. 1.

   Смерть

   1. 1.1.

      Все смерти, независимо от причинно-следственной связи с лечением по протоколу, если это смерть во время лечения по протоколу

   2. 1.2.

      Смертельные случаи, причинную связь которых с лечением по протоколу нельзя отрицать, если это смерть в течение 30 дней после завершения лечения по протоколу.

2. 2.

   Опасное для жизни событие

3. 3.

   Событие, ведущее к стойким и тяжелым нарушениям и дисфункции

Когда требуется лечение, врач исследования предоставит и / или организует соответствующее лечение, включая госпитализацию.

Предвидимые нежелательные явления согласно вкладышам в упаковке

Сертралин

Частые побочные эффекты

Тошнота (18,9%), сонливость (15,2%), сухость во рту (9,3%), головная боль (7,8%), диарея (6,4%) , головокружение (5,0%) и т. д.

Серьезные побочные эффекты

Серотониновый синдром (частота неизвестна), злокачественный синдром (частота неизвестна), судороги (частота неизвестна), кома (частота неизвестна), дисфункция печени (частота неизвестна), SIADH ( неизвестная частота), синдром Лайелла и токсический эпидермальный некролиз (частота неизвестна), анафилактоидные симптомы (частота неизвестна)

Миртазапин

Частые побочные эффекты

Сонливость (50.0%), сухость во рту (20,6%), утомляемость (15,2%), запор (12,7%), повышение уровня АСТ / АЛТ (12,4%)

Серьезные побочные эффекты

Серотониновый синдром (частота неизвестна), агранулоцитоз / нейтропения (неизвестно частота), судороги (частота неизвестна), дисфункция / желтуха печени (частота неизвестна), SIADH (частота неизвестна)

Правило прекращения исследования

Исследование будет прекращено Руководящим комитетом (или главным исследователем в случае аварийной ситуации) по рекомендации DSMB, если выполняется одно из следующих условий.

1. 1)

   Причинно-следственная связь между любым лечением по протоколу и серьезными побочными эффектами, включая смерть, устанавливается данным исследованием или любым другим исследованием.

2. 2)

   Предоставление исследуемых препаратов становится невозможным по любой причине.

Политика управления данными и публикации

Управление данными

Управление данными будет осуществляться центром обработки данных.Электронные данные анонимизируются в виде связанной записи, а имена и идентификационные номера участников будут записаны только на неэлектронных носителях (например, в бумажной записной книжке) и храниться на каждом участке испытаний.

Центральный CRC будет ежедневно проверять прогресс всех заявленных участников с помощью EDC и связываться с CRC сайта или врачом исследования в случае возникновения каких-либо сомнений.

Центр обработки данных проведет аналогичные проверки и свяжется с центральным CRC в случае возникновения каких-либо сомнений.

Политика публикации

Протокол будет опубликован, первым автором будет TAF.

Основные статьи, вытекающие из этапов I, II и III, особенно статья из этапа II, будут отправлены в журнал с высоким уровнем воздействия. Сотрудничающий исследователь имеет право быть первым автором этих статей в порядке их набора. TAF останется автором-корреспондентом для всех статей. Все главные врачи исследования и врачи, участвующие в исследовании, которые приняли участие более 10 пациентов, будут выступать в качестве соавторов по крайней мере одной статьи.

Главные врачи исследования, врачи, участвующие в исследовании, и другие члены Руководящего комитета, если они не указаны в качестве соавторов, будут перечислены в конце статьи.Такие авторы могут считаться соавторами в одних журналах, но не в других.

Результаты должны быть отражены в руководствах по лечению и систематических обзорах.

Период исследования

Период исследования этого исследования будет с декабря 2010 года по март 2014 года, с периодом включения пациентов в период с декабря 2010 года по сентябрь 2013 года.

Период исследования пилотного исследования будет с декабря 2010 года по март 2012 года. , с периодом приема пациентов с декабря 2010 г. по октябрь 2011 г.

Статистический анализ

Расчет размера выборки

Размер выборки для этапа I

Предполагая, что коэффициент корреляции внутри кластера равен 0,05 [37, 38], с альфа-ошибкой 0,05 и статистической мощностью 0,80, чтобы обнаружить среднюю разницу на 1 балл по PHQ9 (SD = 5), то есть для определения величины эффекта 0,2 нам нужно 66 пациентов на каждом из 30 участков. Таким образом, общий размер выборки составляет 1980.

Размер выборки для этапа II

Клинический вопрос для этапа II является основной гипотезой этого исследования.Предыдущие исследования с использованием PHQ9 в острой фазе лечения большой депрессии показали, что в среднем баллы PHQ9 упадут с 15 (SD = 5) на исходном уровне до 10 (SD = 6) в конце лечения со средним изменением 5 (SD = 5) [49–51]. Мы ожидаем разницу в 20% (1 балл) в оценках изменения PHQ9 между группами вмешательства и считаем это клинически значимым различием в эффекте. С альфа-ошибкой, установленной на 0,05, и статистической мощностью на 0,80, для обнаружения межгрупповой разницы в 1 балл (SD = 5) в снижении баллов PHQ9 от исходного уровня нам нужно 522 на группу и 1566 в целом на этапе II. .Предполагая, что процент выбывания составляет 20%, а уровень ремиссии 10% на 3-й неделе, нам потребуется 2175 участников для Шага I.

Разница в один балл в средней оценке изменения PHQ9 соответствует величине эффекта 0,2. Это небольшой эффект согласно приблизительному эмпирическому правилу Коэна для интерпретации размера эффекта [52]. Однако, поскольку настоящее испытание представляет собой сравнение активных методов лечения и поскольку истинный размер эффекта антидепрессантов по сравнению с плацебо, по-видимому, составляет около 0,3 [53], а средний размер эффекта всех медицинских вмешательств, изученных в Кокрановской библиотеке, кажется, находится между 0.3 и 0,4 [54], мы считаем это клинически значимым различием в эффективности, которое стоит обнаружить в большом клиническом исследовании. Фактически, размер эффекта 0,2 будет переведен в NNT, равный 10, если частота контрольных событий составляет около 50% (например, ответ, как обычно определяется снижением тяжести депрессии на 50% или более по сравнению с исходным уровнем) и 20, если частота контрольных событий составляет около 20% (например, ремиссия депрессии) [55]. Следовательно, они представляют собой клинически значимое различие в действии.

Размер выборки будет пересмотрен после завершения пилотного исследования.

Размер выборки для этапа III

Этап III представляет собой продолжение лечения для этапов I и II и поэтому будет рассматриваться в качестве исследовательских исследований. Поэтому мы не будем рассчитывать размер выборки, необходимый для обнаружения существенной разницы. Однако мы рассчитаем полученную статистическую мощность апостериорно.

Размер выборки для пилотного исследования

Пилотное исследование представляет собой технико-экономическое обоснование и не требует расчета размера выборки.Целевой размер выборки — 200. Мы не будем проводить статистический анализ сравниваемых групп в конце пилотного исследования, участники которого, следовательно, будут включены в основное исследование, если не произойдет серьезных изменений в протоколе исследования.

Статистический анализ

Первичный анализ

На этапе I мы сравним группу сертралина 50 мг / день и группу сертралина 100 мг / день на индивидуальном уровне. Мы проверим, являются ли статистически значимыми различия в показателях PHQ9 с 1 по 3 недели между двумя группами.Поскольку на этапе I используется рандомизация кластеров, нам придется учитывать коэффициенты внутриклассовой корреляции.

Для этапа II мы проверим, статистически значимо ли отличаются изменения показателей PHQ9 с 4 по 9 неделю в группе продолжения сертралина, группе увеличения миртазапина и группе переключения миртазапина. Нулевая гипотеза о том, что изменения не различаются между группами лечения, будет проверена путем изучения параметров эффекта лечения в анализах повторных измерений всех подходящих субъектов в анализе ITT.Мы будем использовать модель случайных эффектов с учетом факторов рандомизации Шага I и Шага II. Мы рассмотрим эффект взаимодействия рандомизации кластера на этапе I. Тест будет двусторонним. Альфа-ошибка установлена ​​на 0,05, а статистическая мощность — на 0,80. Мы установим недостающие данные и при необходимости проведем анализ чувствительности.

Вторичные анализы

Мы проведем вторичные анализы, чтобы дополнить наши первичные анализы и получить более детальное понимание наших клинических вопросов.Вторичный анализ будет использовать модели, аналогичные моделям первичного анализа. Мы рассчитаем относительные риски и их доверительные интервалы 95% для различий в пропорциях. Мы рассчитаем отношения рисков и их доверительные интервалы 95% для различий в продолжении лечения.

Детали статистического анализа будут изложены в «Протоколе статистического анализа», который будет подготовлен статистиком в Руководящем комитете к моменту проведения анализа.

Промежуточный анализ

Мы не будем проводить промежуточный анализ для проверки гипотез исследования по двум причинам. Во-первых, мы не ожидаем огромного эффекта от запланированных сравнений, а во-вторых, теоретически вероятно, что испытания, прекращенные досрочно из-за пользы, могут переоценить истинный размер эффекта.

Тем не менее, мы рассмотрим следующие аспекты, чтобы убедиться в осуществимости исследования, не раскрывая назначения лечения.

1. 1)

   Количество зарегистрированных субъектов на каждый исследовательский центр для расчета количества исследовательских центров и времени, необходимого для завершения предполагаемого исследования

2. 2)

   Будет рассчитан коэффициент внутрикластерной корреляции, чтобы убедиться, что он не сильно отличается от принятого в этом протоколе.При необходимости мы пересчитаем размер выборки.

Анализ для пилотного исследования будет подробно представлен в «Плане статистического анализа».

Этические аспекты

Соблюдение протокола исследования и руководства по исследованию

Все исследователи, участвующие в этом исследовании, будут ставить безопасность участников и права человека превыше всего и будут придерживаться протокола исследования и руководства по исследованию, если они не подрывают их безопасность и права человека.

Необходимо соблюдать правила

Все исследователи, участвующие в этом исследовании, будут соблюдать Хельсинкскую декларацию и поправки к ней, а также Руководство по этике клинических исследований (редакция 2008 г., Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения).

Процедуры получения информированного согласия

Перед тем, как приступить к исследованию, врач исследования должен объяснить следующие вопросы, используя письменные материалы, и убедиться, что участник хорошо понял содержание испытания.Только в этом случае от участника будет получено письменное информированное согласие.

1. 1)

   О клинических исследованиях

2. 2)

   Цели исследования

3. 3)

   Имя и должность главного врача исследования и имена участвующих врачей

4. 4)

   Процедуры и продолжительность судебного разбирательства, а также то, что происходит после судебного разбирательства, превышает

5. 5)

   Ожидаемые преимущества и ожидаемые недостатки

6. 6)

   Другие доступные варианты лечения

7. 7)

   Участник может отозвать согласие и прекратить участие в испытании в любой момент

8. 8)

   Нет недостатка, если субъект не участвует в испытании или прекращает участие в испытании.

9. 9)

   Медицинские записи, относящиеся к этому исследованию, будут просмотрены исследователем

10. 10)

    Конфиденциальность будет поддерживаться и защищаться

11. 11)

    Контактный адрес и метод, когда участник хочет получить дополнительную информацию о клиническом исследовании или когда он / она плохо себя чувствует

12. 12)

    Страхование возмещения вреда здоровью

13. 13)

    Финансирование этого испытания

14. 14)

    Прочие

Защита конфиденциальности

Все исследователи и сторонние организации этого исследования должны строго защищать личную информацию участников в соответствии с Руководством по этике клинических исследований и Законом о защите частной информации.

Каждый сайт испытаний, каждый региональный центр и национальный центр будут собирать информацию в анонимном формате с возможностью ссылки. Дата-центр не занимается личной информацией участников. Связывающая информация для участников строго обрабатывается в каждом исследовательском центре или в национальном центре без компьютеризации, то есть в бумажном формате.

На 3-й, 9-й и 25-й неделе главный оценщик проведет PHQ9 и FIBSER по телефону, не обращая внимания на назначенное участнику лечение.Центральный CRC организует этот слепой телефонный звонок, каждый раз получая имя участника и номер телефона из каждой клиники. Центральный CRC не будет хранить эту информацию о конфиденциальности в офисе национального центра.

Одобрение IRB

Это исследование было одобрено Комитетом по этике Высшей школы медицины Киотского университета, Институциональными наблюдательными советами (IRB) больницы городского университета Нагоя и больницы Медицинской школы Кочи.

Каждый исследовательский центр будет запрашивать одобрение одного и того же протокола, если у него есть собственный IRB.Если нет IRB, испытательный центр передаст его одобрение IRB в больнице городского университета Нагоя или в больнице медицинской школы Кочи.

Страхование компенсации

Все вмешательства протокола в текущем исследовании находятся в пределах утвержденных доз и администрации в Японии. Однако, поскольку испытание включает случайное распределение, мы заключим договор с частной медицинской страховкой, чтобы компенсировать опасность для здоровья, возникшую в результате этого испытания. Контракт будет заключаться между Университетом Киото, Tokio Marine и Nichido Fire Insurance Company.Эта страховка будет покрывать только смерть или нарушение 1 или 2 степени, причинно-следственная связь которых с исследованием не может быть отменена. Нарушения 3–14 степени не будут покрываться этой страховкой, но будут покрываться национальным медицинским страхованием, которое, следовательно, может потребовать некоторой совместной оплаты. Поскольку все вмешательства протокола находятся в пределах утвержденной дозировки и администрации, любые опасности для здоровья могут быть объектом Национальной схемы спасения от побочных эффектов. В случае халатности со стороны врача, это может быть покрыто страховкой ответственности врача.

Учебная организация

Руководящий комитет

Руководящий комитет будет проводить онлайн-встречи каждые две недели и офлайн-встречи каждые два месяца.

Главный исследователь:

Тошиаки А. Фурукава, доктор медицинских наук (Высшая медицинская школа Киотского университета / Школа общественного здравоохранения, Департамент укрепления здоровья и поведения человека)

Соруководители:

Тацуо Акечи, доктор медицинских наук, PhD, Норио Ватанабе, MD, PhD (Высшая школа медицинских наук Университета Нагоя, Департамент психиатрии и когнитивно-поведенческой медицины)

Синдзи Симодера, MD, PhD (Кафедра нейропсихиатрии Университета Коти)

Мицухико Ямада, MD, PhD , Масатоши Инагаки, доктор медицинских наук (Национальный центр неврологии и психиатрии, Институт психического здоровья)

Статистик:

Наохиро Йонемото, магистр здравоохранения (Национальный центр неврологии и психиатрии, Трансляционный медицинский центр)

Совет по мониторингу данных и безопасности : DSMB

DSMB будет состоять из трех специалистов, участвующих в клинических испытаниях и психиатрии, которые не участвуют в этом испытании: д-р Терухико Хигучи. (Психиатр, Национальный центр неврологии и психиатрии), профессор Йошио Хираясу (психиатр, Городской университет Йокогамы) и Акико Када (биостатист, Национальный центр церебральных и сердечно-сосудистых заболеваний).Целью DSMB является проверка отчетов по мониторингу данных, подготовленных центром обработки данных, и предоставление рекомендаций, при необходимости, главному исследователю.

Научно-исследовательская организация

На рисунке 3 показана организационная структура пилотного исследования.

Рисунок 3

Организационная структура пилотного исследования

Дата-центр

Дата-центр будет отвечать за сбор и управление информацией независимо от исследователей.Центр обработки данных будет обрабатывать регистрацию сайта, регистрацию и распределение участников, отслеживать ввод данных, управлять контролем качества данных, управлять контролем качества данных, готовить отчеты о мониторинге и готовить наборы данных для статистического анализа.

Центр обработки данных будет предоставлять отчеты о мониторинге процесса набора, сбора данных и неблагоприятных событий Руководящему комитету и DSMB.

Центру обработки данных будет доверена контрактная исследовательская организация, которая будет выбрана на публичных торгах.

Национальный центр и региональные центры

Офис национального центра будет расположен в составе Департамента укрепления здоровья и поведенческой медицины Школы общественного здравоохранения Киотского университета. У него будет центральный рейтер, CRC и секретарь.

Региональные центры будут располагаться в Городском университете Нагоя и Университете Кочи. На объекте будут работать CRC, которые будут еженедельно посещать участки, участвующие в испытаниях, для оказания помощи в процедурах получения информированного согласия, а также для мониторинга и ввода клинических данных.

Доказательства NIHR — Наиболее эффективные антидепрессанты для взрослых, указанные в большом обзоре

Антидепрессанты эффективны для лечения умеренной и тяжелой депрессии у взрослых. Пять антидепрессантов оказываются более эффективными и лучше переносятся, чем другие.

Обширный обзор 522 испытаний антидепрессантов показал, что все из 21 изученного препарата работали лучше, чем плацебо, в краткосрочных испытаниях, измеряющих реакцию на лечение. Однако эффективность варьировалась в широких пределах.

Исследователи ранжировали препараты по эффективности и переносимости после восьми недель лечения.Некоторые препараты были более эффективными, и их прекратило меньше людей, чем другие:

• эсциталопрам
• пароксетин
• сертралин
• агомелатин
• миртазапин.

В обзоре представлены новые данные, которые могут помочь людям решить, какой антидепрессант выбрать для лечения депрессии первой линии от умеренной до тяжелой. Однако он не оценивал антидепрессанты по сравнению с другими видами лечения, такими как когнитивно-поведенческая терапия или комбинированные методы лечения.Хотя есть некоторые опасения по поводу пунктов, о которых не сообщалось в отдельных исследованиях, этот обзор, вероятно, будет надежным. Он обширен, включал только плацебо-контролируемые двойные слепые исследования и успешно прошел поиск неопубликованных исследований.

Зачем понадобилось это исследование?

Депрессия — распространенное состояние, от которого страдает примерно каждый десятый взрослый в какой-то момент своей жизни. Антидепрессанты широко назначаются в учреждениях первичной и вторичной медико-санитарной помощи наряду с психологическими вмешательствами, такими как когнитивно-поведенческая или межличностная терапия.Существуют противоречивые данные о том, какие антидепрессанты следует назначать в первую очередь, хотя NICE рекомендует селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС).

В последние годы существует неопределенность в отношении эффективности антидепрессантов. Их образ действий плохо изучен, а улучшение настроения обычно незначительное. Один метаанализ 2008 года показал, что антидепрессанты малоэффективны по сравнению с плацебо при легкой и умеренной депрессии.

Этот новый анализ позволил найти неопубликованные исследования и дополнительные данные из опубликованных исследований, чтобы дать нам лучший обзор текущего состояния исследований.

Что было сделано в этом исследовании?

В этом систематическом обзоре и сетевом метаанализе 21 антидепрессант сравнивался с плацебо или друг с другом, непосредственно в рамках испытаний и косвенно между испытаниями. Они включили 522 двойных слепых рандомизированных контролируемых испытания с участием 116 477 взрослых с депрессией от умеренной до тяжелой.

Более 100 исследований ранее не были опубликованы. Помимо баз данных публикаций, международных регистров испытаний и веб-сайтов с одобрением лекарств, исследователи связались со всеми фармацевтическими компаниями, продающими антидепрессанты, с просьбой предоставить неопубликованные исследования.

Антидепрессанты сравнивались по эффективности (улучшение симптомов не менее чем на 50%) и приемлемости (оценивалась по показателю выбывания). Они обнаружили 380 испытаний с возможным риском систематической ошибки, главным образом из-за отсутствия данных о методах рандомизации, и 46 испытаний с высоким риском. Однако все испытания были плацебо-контролируемыми.

Что он нашел?

• Все 21 антидепрессант с большей вероятностью вызвали терапевтический ответ после восьми недель лечения, чем плацебо. Наиболее эффективным антидепрессантом по сравнению с плацебо был трициклический антидепрессант амитриптилин, который увеличивал вероятность ответа на лечение более чем в два раза (отношение шансов [OR] 2.13, 95% доверительный интервал [CrI] от 1,89 до 2,41). Наименее эффективным оказался ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина ребоксетин, который увеличивал ответ на лечение на 37% (OR 1,37, 95% CrI 1,16 до 1,63).
• Показатели выбывания к восьми неделям лечения были аналогичны плацебо для большинства антидепрессантов. Люди на 30% чаще прекращали прием трициклического кломипрамина, чем плацебо (OR 1,30, 95% CrI 1,01-1,68), и несколько реже прекращали прием агомелатина («атипичный» антидепрессант) или флуоксетина SSRI (OR для агомелатина 0.84, 95% CrI от 0,72 до 0,97; OR для флуоксетина 0,88, 95% CrI от 0,8 до 0,96).
• При непосредственном сравнении препаратов пять были идентифицированы как обладающие комбинацией более высокой эффективности и более низкой процентной ставки по сравнению с другими: СИОЗС эсциталопрам, пароксетин и сертралин, а также атипичные агомелатин и миртазапин. Ребоксетин (атипичный), тразодон (аналог трициклического препарата) и флувоксамин (СИОЗС) были определены как имеющие более низкую эффективность и более высокие показатели выбывания.
• Хотя абсолютная величина эффекта не была указана в результатах, исследователи охарактеризовали величину эффекта как «умеренную».Однако они также сказали, что «не будет ответа на лечение».

Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

Руководство NICE 2009 по депрессии рекомендует людям с умеренной и тяжелой депрессией предлагать антидепрессанты и психологическую терапию, такую ​​как когнитивно-поведенческая терапия или межличностная терапия. В нем говорится, что прописанный антидепрессант «обычно должен быть СИОЗС в общей форме, потому что СИОЗС столь же эффективны, как и другие антидепрессанты, и имеют благоприятное соотношение риска и пользы.

Руководство предупреждает, что венлафаксин больше связан с риском смерти от передозировки, чем другие СИОЗС, в то время как «трициклические антидепрессанты, за исключением лофепрамина, связаны с наибольшим риском передозировки».

Руководство, последнее обновление в 2016 г., находится на рассмотрении.

Каковы последствия?

Полученные данные представляют интерес для врачей общей практики и психиатров, которым необходимо выбрать наилучшее начальное лечение для взрослых с умеренной и тяжелой депрессией.Сравнительные данные могут помочь врачам выбрать препараты с большей эффективностью и побочными эффектами.

Однако выбор лечения будет зависеть от индивидуальных особенностей и предпочтений пациента. Метаанализ не смог проанализировать потенциально различные эффекты лечения в подгруппах в зависимости от возраста, пола, тяжести симптомов или продолжительности заболевания.

В обзоре не рассматривались комбинированные медикаментозные и психологические методы лечения, рекомендованные NICE для лечения умеренной и тяжелой депрессии или долгосрочных эффектов, которые ограничивают его применимость.

Цитирование и финансирование

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессивного препарата для лечения острых состояний взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцет. 2018. [Epub перед печатью].

Этот проект финансировался Национальным институтом медицинских исследований Оксфордского центра биомедицинских исследований здоровья (BRC-1215-20005) и Японским обществом содействия науке.

Библиография

Парих С.В., Кеннеди Ш.Больше данных, больше ответов: выбор оптимального антидепрессанта. Ланцет 2018.

КРАСИВЫЙ. Депрессия у взрослых: признание и управление. CG90. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2009.

Подготовлено Саутгемптонским университетом и Базианом от имени NIHR через Центр распространения NIHR

Как новый препарат кетамина помогает при депрессии> Новости> Йельская медицина

Интересно, исследования исследовательских лабораторий Йельского университета показали, что препарат кетамин, который широко использовался в качестве анестезии во время операций, запускает выработку глутамата, что в сложной каскадной серии событий побуждает мозг формировать новые нейронные связи.Это делает мозг более адаптируемым и способным создавать новые пути, а также дает пациентам возможность развивать более позитивные мысли и поведение. Такого эффекта раньше не наблюдалось даже при применении традиционных антидепрессантов.

«Я думаю, что интересная и захватывающая часть этого открытия заключается в том, что оно в значительной степени стало результатом фундаментальных исследований нейробиологии, а не случайно», — говорит Джерард Санакора, доктор медицинских наук, психиатр Йельского университета медицины, который также принимал участие во многих исследования кетамина.«Это было не просто« давайте попробуем это лекарство и посмотрим, что произойдет ». Появилось все больше свидетельств того, что в мозгу людей, страдающих депрессией, есть какие-то отклонения в глутаматергической системе, и это натолкнуло на мысль об использовании лекарства. которая нацелена на эту систему ».

В течение последних двух десятилетий исследователи из Йельского университета вели исследования кетамина, экспериментируя с использованием субанестетических доз кетамина, вводимых внутривенно, в контролируемых условиях клиники для пациентов с тяжелой депрессией, у которых не улучшилось состояние при стандартном лечении антидепрессантами.Результаты были впечатляющими: в нескольких исследованиях более половины участников показали значительное уменьшение симптомов депрессии всего через 24 часа. Это пациенты, которые не почувствовали значимого улучшения при приеме других антидепрессантов.

Однако наиболее важным для людей является то, что кетамин должен быть частью более комплексного плана лечения депрессии. «Пациенты звонят мне и говорят, что им не нужны никакие другие лекарства или психотерапия, им просто нужен кетамин, и я должен им объяснить, что очень маловероятно, что одна доза или даже несколько доз одного кетамина помогут. вылечить их депрессию », — говорит доктор.Санакора. Вместо этого он объясняет: «Я говорю им, что это может дать быстрые результаты, которые можно поддерживать с помощью комплексных планов лечения, которые могут включать постоянное лечение кетамином. Кроме того, похоже, что это помогает облегчить создание новых нервных путей, которые могут помочь им развить устойчивость и защитить от возвращения депрессии ».

Вот почему доктор Санакора считает, что кетамин может быть наиболее эффективным в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ).КПТ — это тип психотерапии, который помогает пациентам научиться более продуктивному отношению и поведению. Текущие исследования, включая клинические испытания, посвященные этой идее, в настоящее время ведутся здесь, в Йельском университете.

Новые антидепрессанты от депрессии у детей и подростков

Депрессия часто встречается у молодых людей и может способствовать множеству негативных результатов, таких как плохая успеваемость, трудности в отношениях со сверстниками и в семье, рост употребления психоактивных веществ, а также попытки и совершенное самоубийство.Этот обзор содержал 19 испытаний (с участием 3353 участников), в которых проверялась эффективность антидепрессантов нового поколения (это антидепрессанты, разработанные и используемые с момента разработки трициклических антидепрессантов). К ним относятся хорошо известные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые оказывают влияние в первую очередь на химическое вещество мозга, называемое серотонином, а также несколько других новых классов антидепрессантов, используемых в настоящее время, которые нацелены на воздействие норадреналина и дофамина, а также серотонина и включают селективный норадреналин. Ингибиторы обратного захвата (SNRIs), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (NRIs), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина дофамина (NDRI), дезингибиторы норэпинефрина дофамина (NDDI) и тетрациклические антидепрессанты (TeCAs)) для лечения депрессии у детей и подростков.Основываясь на 14 испытаниях (всего 2490 участников), были доказательства того, что у тех, кто лечился антидепрессантом, оценка тяжести депрессии была ниже, чем у тех, кто принимал плацебо, однако размер этой разницы был небольшим. На основании 17 испытаний (всего 3229 участников) были доказательства повышенного риска (64%) суицидальных исходов для тех, кто принимал антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если сообщалось о частоте нежелательных явлений, она была выше для тех, кому прописали антидепрессант.Не было доказательств того, что один конкретный тип антидепрессантов нового поколения имел больший эффект, чем другие, по сравнению с плацебо.

Неясно, насколько значимы результаты относительно эффективности этих лекарств с точки зрения повседневного функционирования молодого человека. Дети и подростки с другими состояниями (такими как тревожность, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ или расстройство поведения), а также с депрессией и лица с риском самоубийства часто исключались из испытаний.Однако эти молодые люди более репрезентативны для населения, обращающегося в клинические службы, поэтому невозможно предсказать, как они отреагируют на антидепрессанты. Для точной оценки качества судебных разбирательств информации часто не хватало. Из-за этих ограничений трудно ответить на вопросы об эффективности и безопасности антидепрессантов для лечения депрессии у детей и подростков.