Врачебные ошибки и врачебные девиации | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Ошибки — неизбежные и печальные издержки
лечебной работы…
И. А. Кассирский

«Нас всех подстерегает случай…». В такой и субъективной, и объективной одновременно трактовке врачебная ошибка, в силу непредвиденных фатальных обстоятельств, есть не только непоправимый исход для больного, но и болезненный личностный стресс для самого врача.

И то, что человеку свойственно ошибаться, ни в коем случае не должно служить поводом для самооправданий в медицине. Безусловно, в контексте исключительной сложности предмета здесь могут иметь место не только медицинские ошибки, но и врачебные девиации, которые требуют глубокого анализа, а в некоторых случаях и создания врачебных комиссий.

Вот что пишет в книге «Раздумья о врачебном долге» (1966) видный российский ученый, хирург, член-корреспондент АМН СССР Евгений Викторович Вагнер: «От ошибок, как говорят, никто не застрахован, и не ошибается лишь тот, кто ничего не делает.

Но у врачебной ошибки особый характер, потому что у нее иная цена — чья‑то судьба. Врач может ошибаться, как раз ничего не делая — ничего не предприняв, например, когда медицинская помощь была необходима. И где граница между врачебной ошибкой, несчастным случаем или должностным преступлением? Эта граница существует.

Спасая больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб: у него индивидуальная непереносимость новокаина… Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет. Мне и самому выпало на долю пережить такое…

Я заканчивал вечерний обход больных, когда доложили, что в приемном покое сидит женщина с флегмоной левой кисти. Был уже вечер, но пришлось в больнице задержаться.

На кушетке сидела женщина лет сорока. Левая кисть ее распухла, больная буквально не давала прикоснуться к руке. Диагноз не вызывал никаких сомнений: глубокая флегмона кисти. Необходима срочная операция. Пока медсестра готовилась к операции, мы разговорились — оказалось, что Анна Григорьевна работает фрезеровщицей, у нее трое детей, с мужем живется плохо, дело близится к разводу… Смотрел на Анну Григорьевну и мысленно сокрушался, и очень хотелось избавить ее хотя бы от мук физических. Завезли нашу пациентку в операционную, уложили на стол, я с помощником произвел анестезию двухпроцентным раствором новокаина, сделал два разреза, и… вдруг у больной неожиданно развился приступ судорог, а затем наступила остановка дыхания. Она на глазах посинела, прямо‑таки почернела. В ту пору реанимация была еще очень примитивной. Что только мы не делали, вернуть женщину к жизни не удалось… Оглушенный, я вышел в коридор, потом во двор. Догнавшая меня нянечка попросила снять халат…

Стал читать все о новокаине и понял: смерть наступила от повышенной чувствительности к новокаину. Развился анафилактический шок. Но я же не мог знать об этой невосприимчивости!

Состояние врача в подобной ситуации трудно даже представить. С тех пор прошло около тридцати лет, а тот вечерний разговор с Анной Григорьевной звучит во мне как напоминание: «Только не навреди!».

С этими исповедальными словами перекликаются и строки Николая Михайловича Амосова в его книге «Голоса времен» (Киев, «Оранта-пресс», 1998).

«В 12 в перевязочную привезли высокого парня, белокурого, широколицего, курносого. Фанерная шина на левом предплечье. Усадили. Развязали. Он морщился от боли и упрашивал делать осторожно.

Смотрю, есть причина болеть. Слепое осколочное ранение предплечья, с повреждением кости. Сильный отек, кожа лоснится, даже пузырь в одном месте. Газовая. Несомненно. Но процесс еще не пошел выше локтя. Значит, это пока еще не очень опасно. Разрезы должны помочь, а уж ампутация наверняка спасет.

Расспросили: ветеринарный фельдшер, ранен два дня назад, обработки раны не сделали из‑за загрузки медсанбата. Потом эвакуация подвернулась, упросил. Ехали почти сутки из‑за заносов.

Подумалось: «Хороший парень… Эйфория у него, возбужден, говорит много…». Посмотрел температуру на карточке — 39,7! Пульс очень частый, но хорошего наполнения.

— Сейчас сделаем тебе операцию… Не бойся, пока разрезы, не ампутацию… Тамара! Наркоз!

— Тамара за кровью уехала на станцию, сейчас Аня освободится.

Аня не очень опытна. Здесь нужно хорошо распрепарировать мышцы предплечья. А что если сделать проводниковую анестезию — новокаин в нервы плечевого сплетения? Полное обезболивание на час или больше, делай что угодно с рукой — и никаких –осложнений. Пробовал эту анестезию в Череповце раз пять — где мне больше? Хорошо получалось для сложных флегмон кисти и предплечья. Нужно ее осваивать на войне.

На одну ошибку от незнания
приходится десять от недосмотра.

— Зоя, будет проводниковая анестезия. Набери двухпроцентного новокаина в десятиграммовый шприц… Да, полный.

Усадил его, как полагается по методике, с оттянутой вниз и назад рукой, повернул голову вправо и попросил Аню постоять около, зафиксировать положение. Шприц готов. Перчатки, йод, длинная игла… Вколол ее в надключичной ямке. Немножко новокаина, иглу глубже, дотянул поршень обратно — нет ни воздуха, ни крови — значит ни в сосуд, ни в легкое не попал. Все три наших врача стоят вокруг, смотрят, как я это делаю: интересно — новая методика.

Ввожу два кубика. Еще раз проверяем на воздух и кровь. Подождал секунд двадцать.

— Еще три кубика… Нужно осторожно…

И вдруг вижу, парень начинает валиться. «Обморок, вот какой слабый…».

— Держите его!

Вынул иголку, подхватил уже совсем ослабленного. Лида:

— Пульса нет!

— Кофеин! Искусственное дыхание! Да я сам…

Начал делать искусственное дыхание: руки — за голову, за живот, снова за голову, за живот…

— Обнажайте вену в паховой области. Скорее, Лида, без асептики… скорее, он умирает!

На секунду приник ухом к груди. Не слышу, ничего не слышу… Умер! А может, просто такие слабые сокращения, что от волнения не слышу. Может?

В этот момент вошел Бочаров. Сходу включился, быстро обнажил артерию на бедре, начали нагнетать кровь, одну ампулу, другую… Потом Бочаров послушал трубкой сердце и выпрямился.

— Прекратите. Он мертв.

Все замерли. Стало совершенно тихо. Бочаров пошел к двери, бросил на ходу:

— Потом расскажете… не сейчас…

Вот и все. Лежит мертвый человек на столе, руки вяло свесились. Уже не нужно операции, не нужно анестезии. Убил человека…

Но я же… хотел спасти.

— Я, наверное, пойду пройдусь. Вы начинайте перевязки.

В коридоре у нас стоит шкаф с нашей одеждой. Пойду надену валенки. «Нужно с этим кончать. Нельзя убивать людей. Защитников… нет, вообще людей».

Около стола — большая коробка с ампулами морфия. Она открыта, потому что часто используем. И шприцы в антисептическом растворе тут же. Заслонился спиной от всех, взял горсть ампул, сунул в карман, взял шприц. Боюсь, что кто‑нибудь заметил. Хотя они все отводят от меня глаза, им неловко на меня смотреть, как на преступника…

Вышел в коридор, переобулся в валенки. Лида вышла за мной.

— Только не утешать!

— Ты что‑то взял. Покажи!

— Ничего не брал. Отстань от меня…

Перепрятать ампулы. Сунул их в валенок, там портянки, не провалятся. И шприц.

— Ничего у меня нет.

Вот она какая, оказывается, улица днем! Я, кажется, ее не видел очень давно. На работу — темно, с работы — ночь, обедать — спустился в подвал, а там окна заделаны фанерой выше роста…

Все‑таки часть ампул провалилась за портянки и разбилась. Вытряхнуть стекла. Осталось… раз, два, три… всего восемь… Мало! Вернуться? Взять еще? Боюсь, что и так Лида уже у начальника… Задержат. Введу эти… По крайней мере, хоть усну… Высплюсь…

Отламываю кончики у ампул одну за другой, набираю через иголку в шприц. Семь с половиной кубиков. Нет, не умру… «Обрадовался, жалкий трус!».

Укол… Ввел под кожу, желвак растер. Теперь скорее бежать домой, пока морфий не успел подей–ствовать. Свалюсь дорогой… А так, дома — спит, мол, устал…

Просыпаюсь: уже темные окна. В соседней комнате горит слабый свет. На кровати кто‑то сидит…

— Это я, успокойся, Бочаров.

— А мне показалось… Простите.

— Молод ты, Николай, горяч. Это хорошо. Не терплю прохладных людей. Нет, не рассказывай, не говори… Все уже рассказали… Не знаю, от чего умер. Только одно: бывает же поразительная непереносимость новокаина… И смерти такие вот… ужасные… бывают у каждого хирурга. Ты должен быть готов к этому… И еще будет, не спастись…

…На следующее утро мы пошли с Бочаровым на вскрытие. Патологоанатом Туров был серьезен и аккуратен.

— Да, газовая. На сосудах — артерии и вене — нет следов прокола. Значит, в кровь не попало. Плевра тоже цела. Значит, повышенная чувствительность к новокаину. Но слишком уж быстро умер…».

Действительно, после каждой такой страшной неудачи врач умирает вместе с больным. Но он все же не вправе физически уходить из жизни, бесповоротно осудив самого себя. А ведь именно так произошло 11 ноября 1886 года с выдающимся хирургом, доктором медицины Сергеем Петровичем Коломниным. Он был беспрецедентным новатором. Это тот самый профессор Коломнин, который впервые в России выполнил перевязку наружной сонной артерии в клинических условиях. Тот самый Коломнин, который произвел 32 гемотрансфузии дефибринированной крови из 60 переливаний, осуществленных в России к началу ХХ столетия, и впервые в мире выполнил такую внутриартериальную трансфузию в военно-полевых условиях. Установив, что оперированная им больная, которой обезболивание производилось анестетиком, умерла из‑за ошибки (хотя рекомендованные дозы препарата не были превышены и, очевидно, это был анафилактический шок вследствие невосприимчивости к лекарству), Сергей Коломнин ушел из жизни… Видя его стрессовое состояние, коллеги, в том числе и С. П. Боткин, как могли, успокаивали, отвлекали от тягостных мыслей. Но трагедии, увы, избежать не удалось…

«…Это было в период осво–ения хирургии легких, — пишет Е. Вагнер. — Привезли с далекого участка девочку лет девяти… Операция проходила под общим эндотрахеальным наркозом. Пораженная доля легкого была удалена довольно скоро. Но вдруг постепенно перестала раздуваться здоровая часть легкого, а затем прекратились и сокращения сердца.

Прошу анестезиолога:

— Лучше вентилируйте легкое!

А у анестезиолога с наркозом все в порядке. Нам дважды удавалось восстанавливать сокращения сердца ручным массажем, но уже было очевидно, что по какой‑то причине в легкое не поступает кислород. Предполагая механическое препятствие в интубационной трубке, я, передоверив непрерывный массаж сердца ассистенту, быстро удалил ее и вставил в трахею новую трубку… Тотчас легкое стало свободно раздуваться, однако активных сердечных сокращений больше восстановить не удалось. Мы не могли поверить в случившееся, но уже ничего нельзя было поделать. А ведь причина была проста: просвет трубки в самом ее конце полностью закрылся постепенно нараставшим сгустком крови. Во время наркоза недостаточно активно отсасывалась кровь, поступающая из очага кровотечения через нижнедолевой бронх. Техническая неполадка сыграла поистине трагическую роль.

Честное слово, плакала вся бригада, участвовавшая в операции. Прошло много лет, но до сих пор не могу простить себе этой ошибки. А анестезиолог после этого случая сменил профессию.

Казалось, наша совесть чиста, мы сделали все, что могли, для спасения ребенка. Но, говоря строго, — нет! Мы не преодолели незнания, обязаны были знать больше и уметь лучше».

По глубокому убеждению Е. Вагнера, в отличие от несчастного случая, профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными действиями самих медиков. Нельзя судить двояко, когда речь идет о явной недобросовестности. Именно «недобрая совесть», низкие моральные качества лежат в основе таких преступлений, как, например, небрежное отношение к своим обязанностям, незаконное врачевание, выдача подложных документов, нарушение правил обращения с рядом медикаментов, особенно ядовитых и наркотических…

«Учись гораздо более стыдиться самого себя, чем других». Эти слова Демокрита Е. В. Вагнер приводит в качестве одного из эпиграфов к своему яркому труду. Примечательно, что начинает он его с описания врачебной ошибки Василия Парменовича Образцова — одного из величайших специалистов в сфере внутренней медицины, со ссылкой на воспоминания своего коллеги А. А. Россновского.

«…Как‑то профессор Образцов посвятил две или три лекции разбору одного очень тяжелого заболевания. Профессор закончил эти лекции обычными словами: «Итак, на основании всех полученных нами данных в этом случае с наибольшей долей веро–ятности можно предположить…». Далее следовал диагноз.

Больной через некоторое время умер. Когда в клинику сообщили о том, что на кафедре патологической анатомии началось вскрытие, я вместе с некоторыми товарищами работал в лаборатории. Конечно, мы поспешили в морг. Вскоре явился и сам В. П. Образцов.

Вскрытие производил профессор В. Н. Константинович… По ходу вскрытия определилось довольно значительное расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами, о чем он с известной долей злорадства не преминул громогласно заявить. Подняв глаза на стоявшего впереди меня профессора Образцова, я с удивлением заметил, что его шея, затылок, а затем и вся голова начинают густо краснеть…

Всякий знает, какое магическое оздоровляющее действие
приобретает одно утешительное слово со стороны врача и,
наоборот, как иногда убийственно это слово может действовать.
В. М. Бехтерев

На следующий день, согласно расписанию, была очередная лекция Образцова. Профессор вошел в аудиторию спокойный и величавый. И полных два часа продолжался его проникновенный, скрупулезный разбор причин возникновения обнаруженных на вскрытии диагностических погрешностей. Этот предельно откровенный, высокосамокритичный разбор произвел на всех нас неизгладимое впечатление. Все сказанное было настолько искренне, умно, поучительно, что в наших глазах авторитет любимого профессора еще больше вырос, еще больше окреп. И тогда‑то я лично впервые осознал всю глубину гордых слов одного из блестящих хирургов прошлого века Т. Бильрота: «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием своей ошибки».

Не каждому медику доводится получить такой урок подлинно этичного врачебного поведения, резюмирует этот эпизод Е.  В. Вагнер. Но у каждого в памяти немало иных уроков, жестоких уроков жизни, которые подтверждают неукоснительную истину: врач должен уметь сознавать, признавать и анализировать свои ошибки.

Подлинная скромность врача не только в том, чтобы не преувеличивать своих заслуг, но и в том, чтобы относиться к себе с максимальной самокритичностью, научиться видеть себя как бы со стороны, объективно и отстраненно.

Вот еще случай из «Раздумий…» Е. Вагнера. «Вспоминаю одного хорошего юношу. Он окончил десятилетку, был призван в армию. За несколько дней до отъезда дома собрались друзья-одноклассники. Вечеринка удалась, около полуночи Аркадий вышел проводить друзей, любимую девушку. На улице шел дождь, под ногами хлюпала грязь. Аркадий поскользнулся и упал, но тут же встал, не подав даже виду, что чем‑то острым повредил ягодицу. Поотряхнулись, посмеялись и пошли дальше…

На следующий день у парня поднялась температура. Утром сходил в поликлинику к врачу-хирургу, пожаловался, что болит ранка на ягодице и почему‑то мышца дергается. Врач сказал медсестре: «Перевяжи его». Вечером Аркадию стало совсем плохо. Мать вызвала «скорую помощь», и он был доставлен в хирургию. Картина восходящего столбняка ошеломила меня… Юноша погиб, несмотря на принятые меры современного лечения (запоздавшего!) с использованием искусственной вентиляции легких. Просчеты, допущенные врачом поликлиники, — не придала значения симптому мышечных сокращений в ране и не ввела противостолбнячную сыворотку, — стоили жизни восемнадцатилетнему юноше…».

В проанализированной нами медико-юридической литературе представлено более 60 толкований сути врачебных ошибок. И, к сожалению, зачастую их определения противоречат друг другу, когда под врачебной ошибкой подразумевают не только добросовестное заблуждение врача, но профессиональные проступки и даже преступления.

Здесь очень важно как можно корректнее, без ложной профессиональной солидарности оценивать и степень «врачебного греха», и его качественную характеристику.

Известно, что проступки и преступления врачей нередко выражаются в таких профессиональных правонарушениях, как неумение, необразованность, небрежность, неосторожно сказанное слово (ятрогения), нетерпеливость, неоправданная медлительность или поспешность, некомпетентность, невнимательность, халатность, сознательное неоказание больному медицинской помощи, служебный подлог, дача заведомо ложного заключения, разглашение персональных данных больного и врачебной тайны, незаконное врачевание и др.

Эти и ряд иных деяний, недопустимых во врачебной среде, не имеют ничего общего с понятием «врачебная ошибка». По нашему мнению, с целью семантической и юридической оптимизации целесообразно объединить их в самостоятельную группу, названную нами «врачебные девиации».

Именно врачебные девиации включают в себя виды профессиональных нарушений, которые влекут за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную или уголовную ответственность.

В Большом энциклопедическом словаре термином «девиация» (от позднелат. deviation — отклонение) определяется в социальных науках поведение, нарушающее общепринятые нормы и правила, в том числе проступки, правонарушения и преступления.

Таким образом, врачебные девиации — это разно–образные виды профессиональных нарушений, преду–сматривающих обязательно моральную, а в некоторых случаях юридическую и материальную ответственность.

Использование и практическое применение двух понятий — «врачебная ошибка» и «врачебная девиация» — позволят медицинскому, а также юридическому сообществу компетентно структурировать суть совершенных правомерных или неправомерных деяний врача и принять более правильное, объективное решение в отношении результатов его профессиональных действий.

В контексте вышесказанного как классифицировать, например, такой случай, описанный в неврологической литературе? При проведении глубокой паравертебральной блокады врач повредил плевру, что привело к пневмотораксу и развитию дыхательной недостаточности. Что это? Неосторожность? Несобранность? Небрежность?

А к какому типу ошибок принадлежит, как свидетельствуют истории болезни, внутривенное введение препарата, вызвавшего тромбофлебит? Или внутримышечная инъекция, закончившаяся абсцессом? Банальное невежество, граничащее с профессиональной непригодностью? Или все‑таки «человеку свойственно ошибаться…»?

Очевидно, что универсальных клише здесь нет и быть не может: в каждом конкретном случае врачебных «проколов» нужно разбираться индивидуально, учитывая при этом ряд обстоятельств и предпосылок, связанных с состоянием здоровья (включая эмоциональное) самого врача в день его неудачи, вплоть до рабочей атмосферы в коллективе лечебного учреждения.

В неврологической практике существует немало случаев с вполне однозначным толкованием. Один из них — неправильно распознанный судорожный приступ и, как следствие, несвоевременно проведенная противосудорожная терапия. В результате у пациента случился тяжелый эпилептический припадок во время перехода им железнодорожных путей. Исход поверхностно проведенной с нарушением требований локального протокола алгоритма комплексной диагностики является примером врачебной девиации и квалифицировался с правовой точки зрения как преступное деяние.

Где шаблон — там ошибок нет,
где творчество — там каждую минуту возможна ошибка.
В. В. Вересаев

К этому же драматичному перечню относится и случай несвоевременного распознания субдуральной гематомы, ставшей непосредственной причиной летального исхода. А сам факт такого позднего обращения больного за помощью в так называемый «светлый промежуток» течения заболевания нисколько не оправдывает врача, в непосредственные обязанности которого входил подробный опрос больного и выяснение факта наличия у него тяжелой черепно-мозговой травмы.

Сюда же отнесем и некорректное назначение больному с заболеванием печени гепатотоксичного препарата, что привело к печеночной недостаточности и коме, или недопустимое промедление с назначением антикоагуляционной терапии у пациента с фибрилляцией предсердий, повлекшее тромбообразование с исходом в ишемический инсульт.

К слову, к таким же тяжелейшим осложнениям приводит и неправильно подобранная антигипертензивная терапия, также, к огромному сожалению, неоднократно встречающаяся во врачебной практике.

На наш взгляд, совсем уж вопиющим представляется случай, когда врач-невролог не счел нужным направить больного с головными болями и гнойными выделениями из носа на консультацию к отоларингологу. В дальнейшем проигнорированные первые признаки гнойного гайморита осложнились менингоэнцефалитом и привели к летальному исходу.

Следует подчеркнуть, что даже при наличии современного оборудования и высококвалифицированного персонала, при строжайшем соблюдении технологий диагностики и лечения, соответствующих международным стандартам качества, гарантировать благоприятный исход лечебного процесса практически невозможно.

Таким образом, результаты медицинской помощи зависят не только от квалификации врача, но и от многочисленных факторов, связанных непосредственно с пациентом: со средой его обитания, с генетическими, экологическими, социальными, экономическими и другими индивидуальными характеристиками.

Вместе с тем именно врач зачастую является непосредственным организатором лечебного процесса и поэтому несет всю полноту меры ответственности не только за свои действия, но и за работу сестринского и младшего медицинского персонала.

Подчеркнем, что понятия «врачебные ошибки» и «врачебные девиации» являются составляющей профессиональной деятельности всех участников оказания медицинской помощи.

Классическое определение термина «врачебная ошибка» было сформулировано академиком И. В. Давыдовским еще в 1928 году как «добросовестное заблуждение, которое исключает уголовную ответственность». Сегодня существует множество толкований этого термина, семантически близких по значению, включая определения международных и отечественных медицинских и юридических профессиональных сообществ. Остановимся лишь на некоторых, по нашему мнению, наиболее компетентных комментариях данного понятия.

Так, в Большой медицинской энциклопедии (1976) сообщается, что «…ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей являются следствием добросовестного заблуждения и не содержат состава преступления или признаков проступка. В отличие от проступка или от врачебного преступления, врачебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствия, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям».

По мнению авторитетнейшего отоларинголога профессора В. Т. Пальчуна, врачебная ошибка — это несоответствие диагностических, лечебных, профилактических и иных действий (или бездействия) врача (или комплекса медицинских услуг) в отношении больного, приведших к ухудшению состояния его здоровья или к смерти.

В свою очередь, ученый-правовед, автор первого в СНГ учебника «Медицинское право» (2004) профессор С. Г. Стеценко трактует врачебную ошибку как дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, обусловленными добросовестным заблуждением при отсутствии признаков преднамеренного или неосторожного проступка.

Все неблагоприятные исходы процесса оказания медицинской помощи, причинно связанные с действиями, а иногда и бездействием, по данным ряда авторов, делят на уголовно наказуемые преступления, врачебные ошибки и несчастные случаи.

Анализ свершившегося факта медицинской ошибки предполагает обязательное установление значимости причиненного вреда; непосредственной причины ошибки; условий, при которых ошибка была допущена; определение правовой оценки данного конкретного случая.

Помимо врачебной ошибки, в юриспруденции выделено и такое понятие, как «обоснованный медицинский риск». Под обоснованным медицинским риском понимаются профессиональные действия врача, проведенные при добровольном информированном согласии пациента с тем, что эти действия не отражены существующими в Украине официальными медицинскими стандартами и протоколами, а применяются в исключительных случаях для спасения жизни и здоровья больного.

Как писал И. В. Давыдовский, главная цель — спасение больного — оправдывает средства, даже если они представляют сложный и опасный, но единственно возможный эксперимент.

В этом смысле весьма примечателен пример лауреата Нобелевской премии Фредерика Бантинга. Известно, что в 1922 году вместе с врачом и физиологом Чарльзом Бестом он получил инсулин и успешно применил его для выведения больного из диабетической комы. Но даже если бы этот эксперимент закончился не столь благополучно, этот риск, с нашей точки зрения, был абсолютно правомерен и при ином, не столь оптимистичном, итоге вполне мог быть признан врачебной ошибкой.

В высшей степени рискованным было и введение в 1769 году английским врачом Эдвардом Дженнером восьмилетнему ребенку порции коровьего оспенного, а затем человеческого детрита. Результат получился блестящим: первая в истории человечества вакцинация не дала развиться болезни, оспа была побеждена!

Примерно то же самое можно сказать и о применении в 1885 году Луи Пастером первой антирабической прививки, которая с ошеломляющим успехом предотвратила заболевание бешенством.

Наряду с этим в медицинской литературе встречается и такой термин, как «несчастный случай», обозначающий неудачные результаты лечения с объективной невозможностью предвидеть последствия.

Некоторыми авторами выделяются так называемые «технические ошибки», к которым относят неправильное использование медицинской аппаратуры, как лечебной, так и диагностической, нарушение инструкции по технике безо–пасности работы с ней, а также несоблюдение условий эксплуатации и хранения медицинского оборудования. На наш взгляд, такие виды ошибок могут быть квалифицированы как врачебные девиации.

Врачебная ошибка, в широком смысле этого понятия, является результатом непреднамеренного действия (или бездействия) врача в сфере его профессиональной компетенции, приведшего к ухудшению состояния здоровья пациента или же к его смерти.

Так, к примеру, в неврологической практике летальный исход возможен даже во время проведения паравертебральной блокады в связи с парадоксальной индивидуальной реакцией на анестетик (анафилактический шок), когда доза препарата не превышает допустимую и противопоказаний к его применению нет.

Особо подчеркнем: для того чтобы доказать, имел ли место несчастный случай, следует в ходе анализа его причин полностью исключить признаки профессионального невежества, небрежности, халатности и четко установить факт действительно добросовестного заблуждения медицинского работника (врачебная ошибка), а не случай врачебной девиации, то есть уголовно наказуемого деяния.

Несомненным представляется и то, что врач, возлагая на себя ответственность за жизнь пациента, одновременно подвергает риску и собственное здоровье, к примеру, если речь идет о заражении особо опасными инфекциями.

В этом плане врач должен быть защищен от результатов своей правомерной деятельности на уровне законодательства. В противном случае, как заметил А. В. Риффель, мы столкнемся с ситуацией, когда в медицинские вузы абитуриенты будут подавать документы только потому, что не прошли по конкурсу ни в какое другое высшее учебное заведение.

Примечательно, что еще в 90‑е годы Институтом медицины США был составлен отчет под названием «Человеку свойственно ошибаться». (Хотя, повторимся, на наш взгляд, для медицины этот постулат все же противоречив.) В указанном документе, в частности, отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах ежегодно умирают от 44 000 до 98 000 человек (!). И это больше, чем от СПИДА (16 615), рака молочной железы (42 297) и авто–катастроф (43 458).

По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время каждый десятый пациент в мире страдает именно от неблагоприятных последствий врачебных ошибок.

Теория врача — это его опыт.
Парацельс

Например, в США у среднестатистического терапевта вероятность персональной ошибки составляет 37 %, у хирурга — 50 %, у акушера-гинеколога — 67 %.

Медицинский масштаб проблемы действительно весьма серьезен. Ведь даже в развитых странах от некомпетентного назначения лекарственных средств осложнения возникают у 10–20  % больных, причем 2  % приходится на смертельные исходы.

Огромен и экономический ущерб от врачебных ошибок, он составляет ежегодно сотни миллиардов долларов.

Бесспорно, наибольший процент врачебных ошибок и врачебных девиаций фиксируется в хирургической практике с ее сложностью, ургентностью, анатомо-физиологическими особенностями каждого пациента.

В этой связи знаменитый французский врач Мартел (1876–1940) писал, что профессионализм хирурга познается не только в тех операциях, которые он смог сделать, но и в тех случаях, когда он обоснованно отказался от оперативного вмешательства.

Как мы уже отмечали ранее, юридическое толкование понятия «врачебная ошибка» не содержится в законодательстве ни одной страны. Это априори обусловливает невозможность уголовного или административного обвинения и дальнейшего наказания (в случае доказанности вины) врача.

Обязательные условия, при которых наступает уголовная ответственность медицинских работников, были сформулированы авторитетными юристами, исследовавшими данный вопрос, И. Г. Вермелем и А. В. Тихомировым. По их версии, эти условия таковы: недобросовестное выполнение функциональных обязанностей; действия, объективно противоречащие общепринятым медицинским канонам; несоответствие образованию и должности, результатом которых явилось ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть.

Примечательно, что врачи, принимавшие участие в многочисленных клинических и патологоанатомических конференциях, опираясь на собственный многолетний опыт, свидетельствуют: наиболее частой причиной претензий к врачам является их бездействие по отношению к пациенту.

Окончить эту главу хотелось бы уместной в контексте темы нашей работы цитатой из книги «Не навреди!» авторитетнейшего английского нейрохирурга Генри Марша: «Врачи должны нести ответственность за свои ошибки, потому что власть развращает. Должны быть специальные процедуры подачи жалоб, судебные тяжбы, комиссии по расследованию, наказания и выплаты компенсаций. И в то же время, если ты не скрываешь и не отрицаешь совершенную ошибку, если пациенты и их родственники видят, что ты сокрушаешься из‑за нее, в таком случае (если повезет) ты можешь получить величайший из даров — прощение».

Продолжение в следующем номере… 

2 Понятие и виды девиации      — Медична соціологія

2 Понятие и виды девиации     

Термин «девиация» является производным от латинского слова «deviatio», что означает уклонение, отклонение. Таким образом,  девиантное поведение – это  поведение, отклоняющееся от социальных норм. Девиация является универсальным понятием. В каждом обществе имеются определенные социальные нормы и правила поведения. Следовательно, в каждом обществе мы можем зафиксировать и отклонения от этих норм. Другими словами, девиация присуща каждому обществу и будет существовать всегда, так как в обществе всегда есть представление о нормальном поведении.

С другой стороны – понятие девиации является относительным. Любое общество, социальная или культурная группа обладает собственным набором правил и норм. Поведение, оцениваемое в одной группе как нормальное, в другой группе будет воспринято как неадекватное, отклоняющееся. Например, девушка в мини-юбке в нашей стране не вызывает чрезмерно отрицательных оценок, в арабских странах, напротив, такая одежда является вызовом моральным нормам.  Существуют различия в нормативах поведения среди возрастных групп. Например, подростковый сленг, своеобразная одежда, необычные прически входят в социальную норму для данного возраста, использование же подобного набора лексики и оформления внешности лицами преклонного возраста будет оцениваться как неадекватное и т.д. В этом и состоит относительность девиации – то или иное поведение будет оцениваться как отклоняющееся только при соотнесении его с нормами, которые характерны для социальной группы.

Остановимся подробнее на понятии относительности девиации. Для того чтобы оценить данное поведение как нормальное или отклоняющееся, необходимо проанализировать три его составляющие – действующее лицо, ситуацию и внешнюю оценку.

Действующее лицо – это человек, который имеет определенный социальный статус и выполняет соответствующие этому статусу роли. Например, статус ребенка предполагает, что его носитель является зависимым, эмоциональным, нетерпеливым. Если ребенок плачет, потеряв или сломав игрушку – это также входит в пределы нормы для данного возраста. С другой стороны, бурные рыдания директора завода из-за сломанной ручки окружающими однозначно будут отнесены к неадекватному, ненормальному поведению. Таким образом, оценка нормальности поведения опирается на анализ социальной роли, в рамках которой осуществляется это поведение.

Большое значение для оценки поведения как нормального или отклоняющегося имеет ситуация. Если мы слышим, что кто-то говорит, что он Наполеон, мы еще не можем однозначно оценить данное поведение как нормальное или отклоняющееся. Если мы узнаем, что это говорит актер на сцене, играющие конкретную историческую личность, то эта ситуация воспринимается как вполне адекватная.

Поведение – как отклоняющееся или нормальное, оценивают окружающие люди, в социологии иногда в данном контексте используют слово «аудитория». Другими словами, аудитория – это люди, присутствующие при совершении данного действия. Например, одни люди могут оценивать употребление алкоголя как болезненное пристрастие, другие – как обязательный атрибут праздника.   Родители мальчика-подростка, увидев, что он одевает вещи своей старшей сестры, будут думать, что он имеет нетрадиционную сексуальную ориентацию. Другие же родители, столкнувшись с подобным случаем смены имиджа, будут считать, что их ребенок имеет актерские способности. Мы можем видеть, что оценка поведения со стороны аудитории имеет основополагающее значение, так как после данной оценки могут последовать санкции (если окружающие сочтут поведение отклоняющимся). Основными видами аудитории, в данном случае,  являются милиция, психиатры, семья, друзья.

Существуют различные подходы к классификации видов отклоняющегося поведения. Прежде всего, отклонения можно разделить на позитивные и негативные. К позитивным девиациям относятся все виды социального творчества – научные открытия, художественные произведения, философские теории и т.д. Указанные формы активности расшатывают существующие воззрения на окружающую действительности, бросают вызов научным догмам, создают новые социальные модели. Понятно, что с позиций  социальной системы, которая тяготеет к стабильности и уравновешенности, новые идеи, теории и ценности оцениваются как девиантные, то есть отклоняющиеся от существующих норм. В то же время эти девиации \вляются позитивным потому, что их существование способствует развитию и совершенствованию социальной системы, социальных отношений, социальной структуры.  Например, научные открытия в области коммуникаций значительно упростили возможность общения с людьми, живущими в других городах и странах. Идеи демократии, которые сейчас воплощаются в систему государственных отношений, первоначально развивались в работах Платона, Аристотеля и Геродота.

Негативные девиации включают отклонения от правовых и моральных норм. Это такие формы поведения – алкоголизм, наркомания, убийства, коррупция, грабежи и т.д. Распространение подобных девиаций отрицательно сказывается на социальных отношениях. В частности, может возрасти социальная напряженность. Чрезмерное распространение негативных девиаций ведет в конечном итоге к распаду социальных отношений и даже к исчезновению групп. Например, конкретная группа наркоманов существует не очень продолжительное время. Как правило, ее члены погибают, попадают в места лишения свободы. Конечно, есть и люди, прекращающие употреблять наркотики. Понятно, что они также уходят из данной социальной группы.

Девиации могут быть индивидуальными и групповыми. Об индивидуальном отклонении мы говорим, когда девиантное поведение проявляется у одного человека по отношению к социальной группе, с которой он взаимодействует либо в отношении общепринятых групповых норм и ценностей. При групповом отклонении нормы более широкого социального окружения уже не выполняет целая группа. 

Отклонение может быть первичным и вторичным. Под первичным отклонением подразумевается отклоняющееся поведение личности, которое в целом соответствует культурным нормам, принятым в обществе. В данном случае совершаемые индивидом отклонения так незначительны и терпимы, что он социально не квалифицируется девиантом и не считает себя таковым. Для него и для окружающих отклонение выглядит просто маленькой шалостью, эксцентричностью или на худой конец ошибкой. Каждый член общества совершает за всю свою жизнь множество мелких нарушений, и в

большинстве случаев окружающие не считают таких людей девиантами. Девианты остаются первичными до тех пор, пока их действия укладываются в рамки социально принятой роли.

Вторичным отклонением называют отклонение от существующих в группе норм, которое социально определяется как девиантное. Личность при этом идентифицируется как девиант. Иногда в случае совершения даже единственного отклоняющегося действия (изнасилование, гомосексуализм, употребление наркотиков и т.д.) либо ошибочного или ложного обвинения к индивиду приклеивается ярлык девианта. Этот процесс навешивания ярлыка может стать поворотным пунктом в жизни индивида. Действительно, совершивший первичное отклонение от общепринятых норм индивид продолжает жить прежней жизнью, занимать то же место в системе статусов и ролей, по-прежнему взаимодействовать с членами группы. Но стоит ему только получить ярлык девианта, как сразу же появляется тенденция к прерыванию многих социальных связей с группой и даже к изоляции от нее. Такое лицо может быть отстранено от любимой работы, профессии, отвергнуто добропорядочными людьми, а то и заслужить название «криминальной» личности; оно может стать зависимым от отклоняющихся (например, алкоголики) или преступных (например, преступная группа) ассоциаций, которые начинают использовать факт индивидуального отклонения, отделяя данного индивида от общества и прививая ему нравственные нормы своей субкультуры. Таким образом, вторичное отклонение может перевернуть всю жизнь человека. Создаются благоприятные условия для повторения акта отклоняющегося поведения. После повторения проступка изоляция еще больше усиливается, начинают применяться более жесткие меры социального контроля, и лицо может перейти в состояние, характеризующееся постоянным отклоняющимся поведением.

Девиации также можно разделить на асоциальные и антисоциальные. Асоциальные девиации – это отклонение от моральных и этических норм, существующих в данном обществе. Обман, невыполнение обязательств, предательство – примеры асоциальных девиаций. Антисоциальные девиации – это невыполнение правовых норм, нарушение закона.

Как выше уже говорилось, девиации (как и нормы) присутствуют в любом обществе. Девиации выполняют достаточно важные функции в обществе. Во-первых, девиации, как ни парадоксально это звучит, способствуют стабильности в обществе. Это происходит следующим образом:

- девиации способствуют усилению групповой структуры  за счет включения понятий «мы» и «они». Другими словами, любая социальная группа, используя понятия «неправильного», «ненормального» лучше осознает границы собственной группы;

- девиации способствуют формированию групповой сплоченности – наличие в обществе преступности ведет к тому, что законопослушные граждане стараются объединиться для защиты своего спокойствия.   Можно использовать такой бытовой пример – жильцы одного подъезда ставят домофоны, нанимают консьержку для обеспечения собственной безопасности.

            Кроме того, девиации служат условием развития общества. Мы уже рассматривали позитивные девиации – почти все научные открытия или изобретения вначале вызывали неприятие со стороны общества, а их авторы объявлялись сумасшедшими. Негативные девиации в определенной мере также могут сформировать позитивные ценности, но не сами по себе, а фактом своего существования. В данном случае рассмотрим два примера – исторический и современный. В Древней Спарте, как вы знаете, младенцев, имевших какие-то отклонения при развитии, умерщвляли. Они считались носителями отклонений. Сейчас такое поведение вызвало бы протест в обществе. В настоящее время проводится широкая пропаганда по изменению отношения к людям, больным СПИДом, наркоманам – общество учат быть терпимее и гуманнее.

 

 

36

это 📕 что такое ДЕВИАЦИЯ

  найдено в  «Большой энциклопедии по психиатрии»

(лат. deviatio) 1. в психологии отклонение от того, что считается адекватным, нормативным, предписанным требованиями морали, права, традиции, обычая. Например, девиация в поведении, в отношениях к комуили чему-либо от принимаемого за норму среднестатистического показателя. Проблема, как некоторые считают, состоит тут в том, что все социальные акторы (деятели) поначалу или позднее считаются девиантными, так как они выходят в своих суждениях и поведении за нормативные рамки. Например, лица, много позднее признанные гениями, при жизни нередко принимаются за девиантов, а гении, в свою очередь, – за полунормальных людей. На самом деле проблема является более серьёзной, ибо среднестатистическая норма есть нечто не существующее в действительности, это придуманный не слишком образованными или реалистически ориентированными математиками очередной миф, фантом. По статистике, в частности, совершенно здоровых и нормальных людей практически не существует вообще, так как у любого индивида всегда можно выявить нечто, не укладывающееся в представление об арифметической норме. Термин не содержит указания на то, что девиация вызвана психическим расстройством и в психопатологии этот термин в силу его неопределённости используется крайне редко. Кроме того, девиация суть понятие относительное, предполагающее, что с позиции одной группы людей поведение может рассматриваться как девиантное, с позиции другой группы – как нормальное, нормативное; 2. в психопатологии – неспециальный термин, обозначающий клинически значимое отклонение от «нормального» поведения, вызванное психическим недоразвитием, проявлением психического и личностного дизонтогенеза, расстройством личности или являющееся следствием патологического развития личности или, которое, в свою очередь, само способно повлечь указанные нарушения и расстройства в силу того, что неадекватное, с точки зрения других людей, способно повлечь соответствующие изменения во внутреннем мире индивида. В отношении большинства, включая психотические, расстройств поведения в клинической психиатрии термин практически не используется как не имеющий определённой психопатологичеекой ценности.

Девиация и ее формы — Блог Викиум

Девиацией является отклонение в поведении человека, которое нарушает социальные нормы. С точки зрения социологии и обществознания для общества девиация несет в себе угрозу. Все люди понимают данное явление, но при этом на сегодняшний день можно встретить очень много противоправных действий. В этой статье вы узнаете, какие виды и признаки девиации существуют, а также причины появления.

Что такое девиация?

В психологии под определением девиации подразумевается поведение людей, которое способствует нарушению взаимодействия в социуме. Структура девиации включает поведение и моральные ориентации.

Формы и типы девиации

Роберт Мертон выделил основные формы девиации, при этом он рассматривал не совершенный поступок, а пытался выяснить мотив. К негативной форме девиации Мертон отнес все, что человек может делать, чтобы заявить о себе. Согласно его теории, комфортное поведение не относится к девиации, так как оно предполагает подчинение правилам и нормам.

Последователи Мертона поделили формы девиации на негативные и позитивные. В медицине девиацию рассматривают, как любое отклонение в поведении от нормы. Менделевич выделил три формы явления:

1. Криминальная форма обычно возникает при неудовлетворенности собственной жизнью.
2. Психопатия подразумевает искаженное восприятие человеком. Чаще всего такие люди признаются невменяемыми.
3. Аддикция — форма девиации, когда человек пытается уйти от реальности с помощью наркотических средств и алкоголя.

Типы девиации:

• позитивные отклонения от нормы;
• негативные девиации, которые проявляются из-за психических болезней;
• преступные действия;
• действия, связанные с агрессией;
• асоциальные действия;
• негативные действия, не связанные с криминалом.

Можно определить девиации первичного и вторичного типа. При первичной девиации отклонения в поведении никак не наказываются уполномоченными органами. При вторичном типе действия повторяются неоднократно. Примеры девиации: преступные действия, проституция, жестокость по отношению к животным, излишняя общительность, любовь к азартным играм, вредные привычки.

Признаки девиации

Визуально можно определить девиацию по следующим признакам:

• агрессивное поведение;
• болезненное восприятие критики в свой адрес;
• неумение себя контролировать;
• наличие психических расстройств;
• участие в преступных группировках;
• смена настроения без причины.

Причины возникновения девиации

Психологи выявили и описали причины, которые способствуют развитию девиации:

• подростковый возраст;
• низкий интеллект;
• проблемы с экономикой там, где проживает индивид;
• финансовые проблемы;
• воспитание ребенка в неблагоприятной среде;
• стрессовые ситуации;
• желание ребенка в подростковом возрасте выглядеть в глазах сверстников лучше;
• ощущение вседозволенности;
• стремление прославиться в интернете;
• особенности восприятия личности;
• нежелание выполнять что-либо, перекладывая ответственность на других.

Девиация подразумевает поведенческие особенности человека, с помощью которых он хочет обратить на себя внимание общественности. Не всегда такое поведение имеет отрицательный характер, также это может быть и положительная девиация. Если говорить о положительной форме, то такая девиация может принести неоспоримую пользу не только человеку, но и окружающим. Однако все-таки лучше выделяться не поведением, а интеллектуальным развитием. Повысить интеллектуальные способности помогут когнитивные тренажеры Викиум. 

Читайте нас в Telegram — wikium

О причинно-следственных связях в профессиональной деятельности медицинского работника

Организация здравоохранения

Л. Каримова:

В эфире передача «Медицинское право» и я, её ведущая, Каримова Лена. Сегодня мы поговорим о причинно-следственных связях, их видах, механизмах их установления между действиями, либо бездействиями медицинских работников, осуществляющих свою профессиональную деятельность, и ухудшением состояния здоровья пациента. Нам поможет высококвалифицированный специалист в области судебно-медицинской экспертизы, эксперт с безупречной репутацией Виктор Колкутин, доктор медицинских наук, профессор по специальности «Судебная медицина», полковник медицинской службы запаса.

Скажите, пожалуйста, прежде чем перейдём к вопросу о причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья, давайте, разберёмся, что такое дефект оказания медицинской помощи? Закреплён ли этот термин законодательно, и почему мы говорим именно о дефектах оказания медицинской помощи? Потому что многие бюро, многие экспертные учреждения говорят вперемешку о недостатках оказания медицинской помощи, либо о дефектах на своё усмотрение. Помогите, пожалуйста, разобраться в термине.

В. Колкутин:

На самом деле, эта проблема существует, по меньшей мере, лет 120 с того момента, как появился термин «ятрогения», то есть заболевание, которое спровоцировано или напрямую вызвано лечащим врачом. Далее, когда люди изучали этот вопрос, когда анализировали, сопоставляли накопленные факты, рано или поздно в терминологии врачебного сообщества возник термин «дефект в оказании медицинской помощи».

Что под этим подразумевается? С ятрогенией, казалось бы, всё понятно почему бы не оставить её? Но, чтобы оттенить именно правовую составляющую этой неприятной ситуации, для врачей и для больных был введён термин «дефект в оказании медицинской помощи». Что это означает? По меньшей мере, если мы возьмём любую ситуацию, связанную с ухудшением состояния пациента по вине врача, то есть 2 возможных варианта. Первый – это некий недостаток в оказании медицинской помощи, который можно корректировать, который не приводит к неблагоприятным последствиям. Просто некая девиация в лечении, а затем всё нормализуется. Дефект – это то, что уже к сожалению, корректировать, поправить нельзя, оно состоялось. Например, удалён не тот орган, повреждён сосуд во время операции и так далее. От вреда, который причинил врач, уже деться некуда, поэтому, в этой ситуации принято делить на 2 группы. Где было принято делить? Во всяком случае, в относительно недавнем прошлом данная тема была очень актуальна для врачебного сообщества и для руководства врачебным сообществом. Вели учёт дефектов, вели анализ дефектов, всё проходило достаточно жёстко, достаточно достоверно, то есть статистика была близка к истине. Не для того, чтобы наказать врача, суть не в этом. Смысл работы заключается в том, чтобы изучить истоки той или иной врачебной ошибки, приведшей к дефекту, устранить причины возникновения, распространить опыт, чтобы в других учреждениях не совершать подобные вещи и далее развивать науку.

В связи с этим я процитирую нашего авторитетного врача, писателя, в какой-то степени, даже философа Викентия Викентьевича Вересаева. Вот некоторые фразы, которые каждому врачу, наверное, надо иметь под стеклом в своём кабинете. «Ошибки возможны в любой специальности. Но нигде они так не ощутимы, как в медицине, потому что имеешь дело с человеком. Поэтому, надо делать всё, что в силах врача и медицины, чтобы ошибок было как можно меньше». К сожалению, этот элемент учёта дефектов, распространения информации о совершённых дефектах с целью научить врачей, не совершать подобные ошибки на сегодняшний день, практически, утрачены. Если кто-то задастся целью получить какую-то информацию о дефектах, скажем, за 2015–16-ый годы, вы её нигде не найдёте. В Минздраве точно не найдёшь потому что Минздрав очень ловко, очень умело ушёл от этой темы, от этой статистики. Произошла подмена понятий, которая сама по себе вредна, но хуже другое: она в становление молодого врача закладывает очень ложное представление, как надо себя вести в случае, когда совершена врачебная ошибка, когда пациент пострадал по вине врача.

Заканчивая мысль В.  Вересаева, я хочу ещё процитировать, это в 1901-м году было написано, более 100 лет назад, послушайте очень внимательно. «Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно». Планомерно и повсеместно. «Это тыл, питающий деятельность передового фронта научной медицинской мысли». То есть как мы знаем, без тыла нет фронта, без фронта нет победы. В.Вересаев совершенно однозначно указывал, он, наверное, не хуже нас разбирался в вопросах медицинской деонтологии, и состоянии врача, который так или иначе совершил медицинскую ошибку. Поэтому, слова актуальны на сегодняшний день. Очень печально, что, либо по чьему-то умыслу, либо так самопроизвольно получилось. Но систематизация, регистрация, планомерное изучение и распространение опыта – они, увы, утрачены.

Л. Каримова:

Закреплён ли законодательно термин «дефект оказания медицинской помощи»? Если нормативно-правовыми актами предусмотрено или это только получается так, что все говорят о дефекте оказания медицинской помощи, но дефиниции, как таковой, нет.

В. Колкутин:

Единственная дефиниция, которая существует по поводу дефектов медицинской помощи, это в 2001 году было выпущено руководство по патологоанатомической работе в Вооружённых силах. В этом, в принципе, нормативно-правовом акте было закреплено понятие. Оно действующее, никто его не отменял, но оно в Вооружённых силах, медицина не Вооружённые силы. Почему такого документа нет в основном ведомстве, в Минздраве – остаётся загадкой.

Л. Каримова:

Если мы говорим о дефекте оказания медицинской помощи, то есть медицинская помощь оказана некачественно. Что же такое качество оказания медицинской помощи? Качество и безопасность.

В. Колкутин:

Здесь мы подошли к очень интересным вещам. На сегодняшний день была рождена череда определённых документов. Это и приказ №422, который, буквально, только стоило появиться, его быстро отменили, года полтора прошло; и ныне действующий приказ №203н. Все они посвящены качеству оказания медицинской помощи, особенно приказ №203н, там так подробно всё расписано, по нозологическим формам, по критериям, то есть, казалось бы, работай, не хочу! Но, что за этим стоит? Стоит оценка этапов взаимоотношения больного и врача. Больной пришёл – надо с ним поздороваться, надо его зарегистрировать, завести медицинскую карту, потом какие-то манипуляции диагностические, потом лечебные, то есть идёт, что называется, логистическая цепочка, алгоритм. То, что, в принципе, врач обязан, он постоянно делает, без этого невозможно – это всё зафиксировали в документе.

Может быть, это и хорошо, но, каждый, кто занимался лечебной работой, знает: всё можно сделать хорошо, а больной не выздоровеет. Здесь очень интересный момент: мы хотим оценивать качество чего – качество процесса, или качество результата? Ведь, больной, особенно, плановый больной, приходит лечиться, чтобы получить какой-то результат! Всегда, когда открываешь историю болезни, хочется увидеть, экстренную медицину сейчас не берём – плановую, приходит, и что врач должен написать в истории болезни? В принципе, в приказах и в 422-м, и в 203н, есть на это указание, один из показателей качества, что больному должен быть доведён тот результат, который врач планирует получить, который возможен в его случае. Понятно, что план может быть скорректирован, изменён, не выполнен или выполнен частично, но этот план должен иметь место в медицинском документе. Редко это можно встретить в стоматологии, чуть чаще – в пластической хирургии, а в широком поле медицинской помощи, простите меня, вы не найдёте ни одной истории болезни, где будет написан план, указано, что он доведён и ваша подпись, что вы согласны. Подменено чем? Больной лечится, потом вдруг – ему надо делать операцию, он согласен на операцию. Подсовывается какой-то листик ознакомления и больной подписывает. Это не ознакомление с планом лечения, даже не с результатом лечения, это ознакомление с какой-то частью лечения.

К чему я веду? И предыдущий, приказ №422, и приказ №203н – они хорошие, но они для кого? Они для того, кто в результате должен сказать: обязаны пострадавшему выплатить деньги, или пострадавший не может предъявлять какие-то претензии. Вот на что ориентированы эти документы. Финансово ориентированное качество, не пациент-ориентированное, не связанное с итогом лечения, а связано с процессом. Процесс, понимаете? Какая произошла подмена? Вместо результата – процесс. Как в армии говорили: вспотел – покажись начальству. Так и здесь сделано. По частям всё сделано хорошо, все кирпичики ровные, а стены нет, не стоит.

Врач обязан ознакомить пациента с планируемым результатом лечения

Л. Каримова:

В этом плане тоже интересна статья 2 пункт 21, определение качества медицинской помощи, в котором говорится, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность проведённых медицинских вмешательств, правильность выбора методов диагностики, лечения и запланированный результат. В этом определении нет понятия, что должно быть правильно сделано, выполнено, соблюдены технологии, стандарты оказания медицинской помощи, только правильность выбора методов диагностики и лечения. То есть тоже получается правовая пустота.

В. Колкутин:

В связи с этим, продолжая тему: ушёл термин «дефект», вместо него появилось «качество оказания медицинской помощи». Я перерыл кучу документов и кучу книг. Нигде в современной российской медицине я не нашёл определения, что такое «оказание медицинской помощи». Что такое «медицинская помощь» — определение есть, а что такое «оказание»? Казалось бы, это вообще, естественно, понятно. Но представьте себе вагон, он набит всем хорошим, но никуда не едет – это медицинская помощь. Когда её начнут оказывать – он поехал. Куда он приедет, к позитивному результату, к негативному – это, как раз, интересно в плане оценки и профессионализма врача, и той пользы, которую он принёс своими действиями. Если это убирается, то выхолащивается вообще суть понимания результата медицинской помощи.

Почему так усложнилась правовая оценка всех дефектов, всех ошибок врачебных, всех нарушений? Усложнилась, потому что мы устранили самое главное: доволен ли больной, объективно или субъективно? Каждый врач не даст мне соврать перед большой аудиторией, каждый знает, что в процессе лечения очень часто вынуждены отступать от предписанного алгоритма. Это либо какие-то непонятные осложнения, которые уводят от основной линии лечения, либо особенности больного, которые тоже надо учитывать. Можно уйти от качества, получить «минусы» в клеточках, а на выходе будет хороший результат. И кто прав? Тот, кто пришёл оценивать и сказать, что было плохо сделано, или тот, кто сделал и добился результата? Сколько случаев, когда всё сделано по стандарту, все «плюсики», а результата нет, или того хуже – больной вообще умер. Почему? Потому что был совершён дефект, а дефекты не учитываются.

Дефекты очень коварны, они имеют большую структуру, начиная от дефектов организации и заканчивая манипуляционными вещами. Если плохо организован процесс оказания медицинской помощи, то, какой бы гениальный не был хирург, но если ему вовремя не предоставили возможность применить то или иное средство, или у него нет технической возможности подойти к больному месту, потому что нет инструментов – он ничего не сделает при всей своей высокой квалификации. И как – простить, закрыть глаза на это? Собственно говоря, так оно и происходит.

Есть ещё один очень интересный момент. Когда человек попадает на лечение, как многие хорошие врачи говорят, он попадает в определённую зону риска. Лечебное учреждение – это минное поле. С чем ты там встретишься? Сестра принесла не тот флакон, тебе влили не тот раствор, который вообще тебе не показан, внутрибольничная инфекция, какие-то иные обстоятельства, которые могут неожиданно повлиять на запланированный ход лечения. Элементарно – тёзка лежит в соседней палате с другим диагнозом. Как в этой ситуации быть?

Л. Каримова:

Если мы говорим об общественно-опасном деянии, некачественном оказании медицинской помощи, показанном пациенту, то мы говорим либо о действии, либо о бездействии. Причём, правоприменитель не разделяет эти понятия. Он в равной степени оценивает и действие, и бездействие. Мы, всё-таки, говорим о дефектах оказания медицинской помощи. Почему так получилось, что правоприменитель говорит о действии и бездействии, что закреплено в нормативно-правовых актах, а мы говорим о дефектах оказания медицинской помощи?

В. Колкутин:

Эта ситуация сложилась по причине очевидной. Давным-давно назрел вопрос о создании специальной части в Уголовном Кодексе, которая будет посвящена врачебным ошибкам, дефектам оказания медицинской помощи, нарушениям стандартов и прочих вещей. Если этого отдела, раздела не будет, мы всё время будем ходить по кругу непонимания и во многих вещах – несоприкосновения одного термина с позиции медицинской и юридической, правовой. Они никогда не сойдутся, как Луна и Солнце. Нужен некий промежуточный соединяющий элемент – те специальные статьи. Там можно всё расписать. Не надо бояться этого, не надо видеть некое ужесточение по отношению к врачебному сообществу. Наоборот, это внесёт ясность и не обязательно какое-то зверское наказание. Сейчас получается, когда врач совершают очевидную ошибку, приводящую к инвалидизации, приводящую к смерти, но выходят сухим из воды. Чуть-чуть этот ошибся, чуть-чуть тот, а как всё соединить – не получается.

С другой стороны, недавно совершенно вопиющий был случай, пришлось поучаствовать в деле, когда врач вообще, ни сном, ни духом к больному не имел отношения. Да, он его лечил амбулаторно, лечил ему близкую, но совершенно другую область, вылечил, что самое интересное. Потом больной с другой нозологией попадает в стационар, а в стационаре все люди «крутые», там уже не амбулатория, и ничего умнее не придумывают, как сказать, что вся беда оттого закрутилась, что врач тогда, в поликлинике, не сделал ему общий анализ крови. У него оказалось общее системное заболевание крови, которое от другой нозологии привело к смерти в стационаре. И, действительно, экспертиза пишет, что это единая цепь событий, поэтому, все виноваты. Врач из амбулатории оказался обвиняем, ему сейчас предъявили обвинение в причинении тяжкого вреда здоровью. Хотя А – он его не причинял, и Б – от своей патологии он вылечил. Понимаете, какая дикая происходит медико-правовая вакханалия, как хочешь – так и повернёшь. Здесь можно так, здесь можно этак.

Мне пришлось столкнуться со случаем, когда человек пришёл лечить трофическую язву, ему её вылечили. Но, буквально перед выпиской он заболевает пневмонией и на следующий день умирает. Причина смерти – пневмония. Приходит товарищ оценивать качество: то-то-то, плюс-плюс-плюс. Язву вылечили? — язву вылечили. А при чём там пневмония? Основное заболевание язва, язву вылечили, претензий нет, до свидания. Получается, что человек пришёл, вылечился и тут же умер, здесь же, на руках у докторов, и виноватых нет. Вот к чему приводят такие вещи.

Поэтому, порядок надо наводить. Ясность должна быть, прозрачность. Для этого, первое, нужно договориться о терминологии, второе – дать этой терминологии правовую дорогу, напитать её содержанием в тех документах, которые определяют ответственность врача, и дальше уже научиться её применять. А научиться применять – это самое сложное, потому что у нас есть другая проблема. Какая? Это проблема о связях.

Я вам вопрос задам: скажите, пожалуйста, вы, наверное, знаете и статью 58 приказа №323, и знаете пункт 41 приказа №579 1988-го года, ещё СССР. Один из них говорит о содержании медицинских экспертиз, другой говорит о квалификационных признаках судебно-медицинского эксперта. Там везде написано: судебно-медицинский эксперт обязан устанавливать причинно-следственную связь между событием и неблагоприятным исходом. Точка. Нормативный акт, закон – надо выполнять. Скажите пожалуйста, вы учились в медицинском ВУЗе, где, в каком месте в судебной медицине вас учили устанавливать причинно-следственную связь?

Нужен юридический документ, посвящённый врачебным ошибкам и дефектам, иначе будут сохраняться путаница в терминологии и происходить юридические манипуляции

Л. Каримова:

Да, спасибо за вопрос. Я тоже специально изучала литературу судебно-медицинскую перед выходом программы, и конечно же, в судебной медицине нет раздела, как устанавливать причинно-следственную связь. Нет теории, которая давала бы судебно-медицинскому эксперту оружие для установления причинно-следственной связи.

В. Колкутин:

Прямо в точку! Замечательно вы сейчас сказали о том, что нет теории, нет базы, хотя бы общепринятого алгоритма. Судебная медицина у нас базируется на 3-х основных китах: и судебно-медицинская травматология, танатология и идентификация личности. И что дальше? Где в этих 3-х китах место для причинно-следственной связи? В травматологии его нет, в танатологию его не засунешь, идентификацию – тем более. То есть явно, что не хватает 4-го. Мне видится, что когда-нибудь появится 4-ый блок, в судебной медицине будет каузалогия – учение о причинных связях в судебной медицине и способах их выявления. Эти способы на сегодняшний день есть, что обидно. Но их либо никто не знает, либо даже знающие стараются не применять.

По каким критериям сегодня устанавливается причинная связь между событием и последствием? Если, допустим, имеется травма и она попадает под разряд тяжкого вреда здоровью. О, всё! Если была травма, тяжкий вред здоровью, человек умер – всё, это причинная связь. А там, может быть, смерть наступила совсем от другого. Это во-первых. Во-вторых, как можно манипулировать этим. У меня есть примеры таких гнусных манипуляций, причём, это делают высококвалифицированные специалисты. Когда человек получает тяжелейшую травму нижних конечностей, с переломом, с разрывом сосудов, с развитием шока от кровопотери, тяжёлого шока, который явно попадает в тяжкий вред. Через 6 часов после травмы он умирает, и ему ставят причиной смерти – что бы вы думали?

Л. Каримова:

Травму.

В. Колкутин:

Нет! Не угадали. Ему ставят причиной смерти острую сердечную недостаточность! Потому что у него было больное сердце. То, что потеряно больше 2-х литров крови, что переломаны кости – это всё оказался фон. Всё было расписано, как фон, а основной причиной смерти указано заболевание, которое у него имелось.

Л. Каримова:

То есть сопутствующая патология.

В. Колкутин:

Не имея теории, как ловко можно манипулировать и переворачивать с ног на голову! Да, естественно, тот человек, который ему причинил, избежал уголовной ответственности, потому что причинил травму, косвенная связь, так называемая.   Извините, да, не надо болеть. Будете здоровыми – тогда, может быть, выживете.

Вот так получается: в очевидных случаях мы вдруг получаем отсутствие причинной связи. Неочевидно для юристов я имею ввиду. Они пришли к эксперту за помощью, эксперт оказался нечистым на руку, он «разобрался» таким способом. Сами понимаете, что смерть всегда наступает от 3-х причин: сердечная недостаточность, либо мозговая, либо недостаточность лёгочная. Как всё просто! Поставил конечный этап умирания, как основную причину смерти – и до свидания!

Л. Каримова:

Без причинно-следственной связи.

В. Колкутин:

Поэтому, пока здесь не будет наведён порядок, пока не будет создана стройная система судебно-медицинской каузалогии, пока не будут проводить тренинги с экспертами, пока их не будут обучать, каким же образом вы можете найти все признаки, выстраивающиеся в стройную причинную цепь, в сеть, в петлю причинную, переход к связи; а какая будет связь, простая – вот вам причина, а вот следствие; либо причина будет иметь некий транзитивный характер, будет переходить от одного осложнения к другому, но она никуда не уйдёт, и всё равно причиной смерти будет именно то, с чего началось. Как непаханое поле и никто его пахать не собирается.

Л. Каримова:

Следующий вопрос мне хотелось бы задать. Всегда ли ответственность медицинского работника при оказании ненадлежащего качества медицинской помощи наступает только при наличии причинно-следственной связи? Всегда ли мы можем говорить, что важны последствия? Может быть, предусмотрена правоприменителем какая-то правовая форма, когда последствия не важны, и не нужно определение причинно-следственной связи, а только по самому факту некачественного, небезопасного оказания медицинской помощи. Предусмотрена ли такая ответственность? Или в любом случае мы её определяем?

В. Колкутин:

Тут ситуация двойственная. Если речь идёт о том, что наступили неблагоприятные последствия и они связаны с врачебными действиями – понятно, что тут ответственности не избежать, а как уж будет – неизвестно. То есть либо уголовная, либо гражданско-правовая. Если наступили временные трудности, временный дефект, который удалось устранить, но он всё равно имел место. Почему врачи не хотят писать планы лечения и доводить? Если в ходе лечения наступил негативный этап и потом поправился, пациент узнал, пациент это заметил, то он имеет возможность воспользоваться правом потребителя медицинской помощи. Он должен интересоваться своими медицинскими документами, должен понимать, что с ним происходит. В этой ситуации, я думаю, многие случаи будут рассматриваться с точки зрения качества: было заявлено одно, а получено другое.

На руках сейчас одно дело стоматологическое, показательное. Человеку в ходе лечения, достаточно долгое сложное лечение зубов, поставили штифт не в то место. Не в тот зуб поставили штифт и выстроить мост не представляется возможным. Что сделает врач, по уму? Как минимум, извинится, скажет, что произошла ошибка, убрать этот штифт, поставить в нужный зуб. В конце концов, предусмотреть денежную компенсацию. Но пациент должен уйти без злобы. Что делает врач? Говорит: «Знаете, у меня нет больше желания и возможности вас лечить. Давайте расстанемся. Если хотите, я вам могу найти другого врача». Я вам честно скажу, может быть, действительно, у людей наступает какая-то запредельная усталость, но я таких неадекватных поступков просто не понимаю. Что остаётся пациенту? Ему ввинтили что-то, совсем не в то место, совсем разрушили все задуманные планы лечения, сделали невозможными, и, вместо «Извините, пожалуйста! Вот ваши деньги. Давайте расстанемся друзьями» говорят: «Вот дверь, идите куда-нибудь!» Это же невыдуманная история, оно живое.

А что творится в акушерстве и гинекологии – это вообще мрак. Из 3-х возможных планов ведения родов выбирается самый низковероятностный, меньше всего вероятность, что этот путь приведёт к благополучному исходу. Есть все возможности.

Л. Каримова:

Может быть, путь самый короткий, самый удобный для врачей?

В. Колкутин:

Ох, если бы так! Наоборот, избирается самый длинный путь, в ходе этого длинного пути начинаются осложнения у плода, у матери, и потом все героически борются, применяют правильные вещи, и потом ребёнок рождается с патологиями, которые он получил в процессе неправильного ведения родов, у матери осложнения, вплоть до удаления матки, хорошо, если кровотечения нет. И когда вдруг приходит товарищ, который оценивает качество медицинской помощи по этим критериям, выясняется: но ведь он же мог избрать этот путь! Очень часто именно страховщики оценивают такое качество, как достаточное.  

Л. Каримова:

Да, кстати, неправильное применение стандартов в медицине часто встречается и Роспотребнадзором, и Росздравнадзором. Вроде бы они оценивают стандарт, стандарт не выполнен, но вопрос в том: требовался ли стандарт при данном заболевании? Нет, потому что у него другой диагноз, другое заболевание.

Я ещё хотела поговорить о безопасности медицинской помощи. Ведь, есть формальный состав преступления, который предусмотрен Уголовным Кодексом, это статья 238, часть 2, А и Б. Часть А – это оказание небезопасных услуг группой лиц по предварительному сговору, либо организованной группой лиц, и часть Б – это оказание небезопасных услуг детям до 6-ти лет. Здесь, по сути дела, они требуют наступления общественно опасных последствий. Только само деяние, скажем так, действие или бездействие, предусматривается. Получается, здесь не нужно причинно-следственную связь искать, либо её устанавливают в любом случае?

В. Колкутин:

Я вам так отвечу. В одной из своих достаточно свежих статей, январь 2017 года, «Вестник Академии Следственного комитета», глава комитета А.И.Бастрыкин посвятил статью расследованию уголовных дел, связанных с нарушением правил оказания медицинской помощи. В конце он делает вывод: не надо экспертам при экспертизе выставлять большое количество вопросов. Нужно ставить 4 вопроса. Первый – это суть повреждения или патологии, суть дефекта, третье – это причинно-следственная связь и тяжесть вреда здоровью. 4 пункта, и всё. Но вы же отлично понимаете: чтобы разобраться в сути дефекта, надо понять, когда он возник, каким действием был запущен, кто мог предотвратить дефект. Очень часто бывает ситуация, что у врача есть объективная возможность даже собственный дефект предотвратить и скорректировать, а он этого не делает. Какая-то безумная цепь врачебных действий начинается, которая на ровном месте приводит к смерти больного.

Л. Каримова:

Надо признать, конечно, что при оказании медицинской помощи врачи вообще не склонны анализировать оказание медицинской помощи, не то что выявлять причинно-следственную связь, они просто идут по накатанной.

В. Колкутин:

Выявление этих связей, вообще-то, по большому счёту, причинно-следственной, или причинной связи, что, наверное, правильнее говорить. Потому что есть причина, есть следствие. Если причина породила следствие, то понятно, что есть связь. Совершенным лукавством считаю появление двух видов связи – прямая и косвенная. Но, законодатель не разделяет на прямую и косвенную, в УК нигде не найдёте определения «прямая» и «косвенная». Там есть «причинная»; вот причина – вот следствие. Если после этого и по этиологии, и по объективности случилось вот это порождённое последствие, то, естественно, между ними есть связь. Если это не случилось, то надо разбирать, какое обстоятельство привело к неблагоприятному исходу, почему у этого следствия появилась другая причина, кто эту причину породил, кто привнёс в процесс?

В УК дано определение причинной связи. Появление двух видов связи, прямой и косвенной – совершенное лукавство

Л. Каримова:

Условия, может быть, какие-то…

В. Колкутин:

Здесь мы тоже подошли к интересной теме об условиях. Любое взаимодействие содержания и причины, если посмотреть табличку, там есть примерный алгоритм, как врач судебно-медицинский эксперт должен разбираться. Причина – это что-то, вызывающее явление и проявление сущности вызываемого явления. У проявления сущности есть характеристика структуры, характеристика содержания. Дальше – следствие: в чём проявилась сущность вызванного явления? Какова характеристика его в аспекте патологического процесса. Если эксперт по этим достаточно примитивным предложениям оценит представленный ему документ, оценит медицинскую ситуацию он, как минимум, будет убережён от экспертной ошибки. Но тут ещё вопрос: а кто должен устанавливать причинно-следственную связь между действием и последствием? Ведь, это задача следствия, вообще-то. Во-первых, потому что в причинном пространстве может присутствовать умысел, а умысел никак судебно-медицинский эксперт установить не может. Это первое.

Второй момент. Когда мы оцениваем врачебные манипуляции, мы можем подать следователю на выходе в своей экспертизе только медицинскую составляющую причины. Это иногда достаточно узкий сегмент целой картины того, что случилось. Вообще, я и сам пишу, и других призываю: не надо писать «имеется причинная связь между этим и этим», всегда надо писать: «имеются медицинские признаки причинной связи между действием/явлением и наступившим плохим последствием». Медицинские признаки, а структура медицинских признаков достаточно проста и мы их знаем: должно быть порождение, объективность, асимметрия, должно быть неисключение. Если просто использовать эти вещи, станет понятно: укладывается в эти понятия причина, или нет.

Следующий момент. Вышел ещё один документ по судебной медицине, «Порядок установления причинной связи в случае установления дефектов». Я этот документ буду критиковать серьёзно, я думаю, вплоть до Верховного Суда дойдём, чтобы отменить. В Минюсте он не зарегистрирован, но он оперирует нормативно-правовыми актами и он даёт указания экспертам. Если почитать, там написано: «Обязательно к исполнению». Эти рекомендации обязательны, что само по себе чушь: если ты рекомендуешь, то иногда тебя можно и не послушать. «Обязательно рекомендованные к исполнению» документы – двух толкований быть не может. Подвох в том, судебно-медицинских экспертов призывают использовать приказ, но он, вообще-то, не для них написан. Для того, чтобы пользоваться критериями качества, чтобы умело применить и оценить их и с той позиции, случившейся, нужно, как минимум, иметь ещё одну специализацию.

Л. Каримова:

Спасибо, Виктор Викторович! Тема очень большая, её невозможно разобрать в течение 45 минут.

 

60 Девиации психосексуального развития — СтудИзба

Девиации психосексуального развития

Нарушения полового самосознания (аутоидентификации). Транссексуализм

Нарушения полового самосознания (аутоидентификацни)

— проявляются различными вариантами транссексуализма.

Транссексуализм — стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков.

Распространенность транссексуализма среди мужчин

— варьирует от 1 : 37 000 до 1 : 100 000 населения

— причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1.

Рекомендуемые файлы

Средний возраст обращения к врачам у мужчин 23—24 года, у женщин — 25 лет.

Этиология и патогенез.

Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса,

— приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу,

— несмотря на правильный пол воспитания.

Для полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуются:

1.	определенная концентрация эмбрионального андрогена, должный период и длительность его воздействия,
2.	отсутствие эстрогенов

Нарушение любого из этих условий

— может привести к расстройствам этого процесса.

Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин, половая дифференцировка структур мозга которых

— не связана с функционированием эмбриональных гонад,

— нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде,

— в том числе применением некоторых фармакологических средств.

Выраженность нарушения половой дифференцировки

— может варьировать в широких пределах,

— чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма:

— от ярких («ядерных») и даже гротесковых форм до стертых

При стертых формах транссексуализма:

— никаких клинических проявлений,

— кроме незначительных эпизодов в детстве с попытками заявить о принадлежности к другому полу, не наблюдается.

Влияние микросоциальной среды,

— практически незначимое для формирования «ядерных» вариантов транссексуализма, в полной мере сказывается при становлении «краевых».

Утверждения о том,

— что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом поле,

— не имеют под собой никакой основы.

1.	проявления транссексуализма у ребенка начинают восприниматься окружающими как патология, половое самосознание оказывается уже сформированным (не позже 5 лет, а обычно раньше), и любые воспитательные меры не могут его изменить
2.	для коренного изменения поведения (например, половой роли) лишь воспитательными мерами требуется не только время, но и стремление самого пациента.

В клинической картине транссексуализма

— на первый план выступают нарушения поведения,

— обусловленные ощущением принадлежности к другому полу.

На этапе формирования полового самосознания такие дети

— называют себя именами противоположного пола,

— просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот.

Дети добиваются права носить

— хотя бы нейтральную в половом отношении одежду,

— но ставят целью ношение одежды противоположного пола.

Первое время подобное поведение

— воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы.

Осознав серьезность положения и неэффективность уговоров,

— родители пытаются применять более «действенные» меры,

— но обычно не достигают цели.

Практически жизнь детей-транссексуалов

— это постоянная, полная трагизма борьба за свое «Я»,

— за право сменить пол,

— добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими.

Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации

— транссексуализм манифестирует до 5-летнего воз­раста.

Полоролевые игры в «дочки-матери», «доктора», «семью» и т. п.

— служат как бы индикатором сформированного полового самосознания.

Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяются

— не только с учетом желания каждого участника,

— но и в зависимости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как маскулинное или фемининное,

—  а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль.

Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек

— мужские роли достаются детям с наиболее выраженными  чертами  маскулинности.

В противном  случае у них достаточно решительности,

— чтобы выйти из игры в знак протеста.

Получение мужской роли в группах мальчиков	В группах мальчиков — получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее.
Получение мужской роли в группе девочек	В группах девочек мужские роли отдаются легко, при первом желании.

На этапе формирования полоролевого поведения,

— часто вопреки стараниям взрослых,

— ощущение принадлежности к другому полу облекается в соответствующие формы поло-ролевого поведения,

—  и транссексуализм получает больше  возможностей для проявления.

На данном этапе:

Особенности поведения	Мальчики %%	Девочки
вели себя как дети противоположного пола и преимущественно играли с детьми другого пола	63	92
предпочитали игры, характерные для противоположного пола	67	92
стеснялись раздеваться  в присутствии лиц одного с ними пола	60	46
переодевались в одежду другого пола иногда	37	23
четко осознавали свою принадлежность к противоположному полу	90	100

В этом возрасте дети

— со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола,

— и не представляют себе юридических, социальных и медицинских последствий подобного поведения.

Этап формирования психосексуальных ориентаций при транссексуализме

— еще более сложен и ответствен

— чем при нормальном становлении сексуальности.

Начало формирования психосексуальных ориентаций при транссексуализме

— приходится на пубертатный период,

— когда достигает максимума развитие вторичных половых признаков и половых органов,

— а также происходит формирование полового влечения.

С началом активного функционирования половых желез

— резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу,

— жизнь в «чужом» поле превращается в пытку,

— ношение одежды другого пола становится все более постоянным.

Крайне обостренно воспринимается пациентами

— развитие  половых органов и вторичных половых признаков,

— так как они свидетельствуют о половой принадлежности к «чуждому» полу

— и служат доказательством их «неправильного» поведения.

Девушек беспокоит увеличение молочных желез,

— и они их туго бинтуют, на ночь привязывают к ним лед,

— замораживают «искусственным льдом» или хлорэтилом.

Юноши тягостно переживают рост половых органов,

— появление волос на лице,

— первые эрекции.

Для предотвращения эрекций половой член

-перевязывают и фиксируют к промежности с помощью целых систем из бинтов и веревочек.

В 18% случаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление:

— ампутацию полового члена

— или полную кастрацию.

Абсолютно все «ядерные» транссексуалы

— стенично стремятся к смене пола любым,

— даже обманным путем.

На этапе формирования психосексуальных ориентации

— смены только паспортного пола оказывается недостаточно

— и требуется полное признание окружающими транссексуала как представителя осознанного им пола.

Формирование полового влечения в большинстве случаев транссексуализма

— соответствует половому самосознанию, т. е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам,

— а у мужчин с женской аутоидентификацией — к мужчинам.

Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное,

— но по сути таковым не является,

— поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол.

Сексуальные предпочтения мужчин-транссексуалов

Мужчины	Женщины
Предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин — и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна.	Связь с женщиной мужчинами-транссексуалами воспринимается как противоестественная, гомосексуальная.

Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин)

— вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола.

Возможно формирование полового влечения

— и к представителям противоположного пола,

— но его нужно расценивать как гомосексуальное,

— хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным.

Женщины предпочитают партнеров одного с ними пола,

— но проявляют меньшую сексуальную активность, чем мужчины-транссексуалы.

Влияние среды на развитие «ядерных» вариантов транссексуализма	Влияние среды на развитие «краевых» вариантов транссексуализма
«Ядерные» варианты транссексуализма — практически не зависят от влияний микросоциальной среды — и без смены пола адаптации не поддаются.	В противоположность «ядерным» вариантам «краевые» формы трансексуализма — отличаются мягкостью течения — и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные В то же время у пациентов — сохраняются ощущения принадлежности к противоположному полу.

В основе «краевых» вариантов лежат

— менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Варианты компенсации и социальной адаптации «краевых» транссексуалов:

I	Компенсация по конформному типу
II	Компенсация по типу трансформации полового влечения.

I. Компенсация по конформному типу

Обусловлена особенностями личности,

— предопределяющими зависимость от норм и установок микросоциальной среды

— и одновременно легкую и быструю коррекцию нарушений поведения обычными воспитательными мерами.

В этих случаях компенсация и адаптация держатся

— только на самоконтроле пациентов,

— их непрекращающейся борьбе с нарушенным половым самосознанием

— и пробуждающейся сексуально­стью.

Транссексуализм, компенсированный по конформному типу,

— начинается со стремления ребенка утвердиться в другом поле,

— носить соответствующую одежду.

Однако попытки заявить о своей принадлежности к другому полу

— обычно подавляются взрослыми,

— и поведение детей становится внешне адекватным.

Их половое самосознание не изменяется,

— транссексуализм «инкапсулируется»,

— но остается стержнем личности

В этом случае транссексуализм обусловливает постоянную борьбу между

— стремлением к навязываемому окружающими социально приемлемому поведению

— и подавленными биологическими мотивациями.

На этапе формирования полоролевых установок

— нарушенное половое самосознание сказывается в полной мере

— и определяет выбор роли, что находит отражение в играх, свойственных противоположному полу.

Половое влечение

— формируется также под влиянием полового самосознания,

Однако в силу приверженности «краевых» транссексуалов данного типа социальным нормам

— либидо, направленное на представителей одного с ними паспортного пола, несовместимое с допустимым поведением,

— долго не реализуется и задерживается на фоне выработки установки эротической или даже платонической стадии

— что чаще встречается у женщин.

Долгие годы может длиться дружба двух женщин,

— где одна (с нарушением полового самосознания) выполняет мужскую роль, но только в социальном плане:

— опекает, защищает, принимает решения, заботится о материальном благополучии другой.

Постоянная борьба со своим «пороком»,

— между потребностью и зависимостью от мнения окружающих

— ведет к дисгармонии личности, ее патохарактерологическому формированию даже без психопатологической отягощенности.

Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется,

— находя компенсацию в работе,

— свойственной противоположному полу.

Женщины выбирают не просто мужские профессии,

— а наиболее престижные из них:

— летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, следователей, хирургов и т. д.

При этом они получают возможность

— не только самоутвердиться,

— но и «на равных» вращаться в мужском обществе.

Профессия оправдывает

— их мужские привычки, манеру держаться, стиль одежды.

Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам.

С детства их женственность

— вызывает насмешки, пренебрежение

— и даже травлю со стороны сверстников.

Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых

— стоит выше своих сверстниц, так как маскулинность престижнее фемининности,

— то женственный мальчик занимает на иерархической лестнице сверстников более низкое положение, становится человеком «второго сорта».

Женские профессии, которые они в последующем выбирают,

— непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин.

Однако девочки, а в последующем женщины

— относятся к ним благожелательно,

— охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков «сильного» пола.

Компенсация и адаптация «краевых» вариантов транссексуализма по конформному типу

— может длиться всю жизнь,

— но часто после многих лет жестокого подавления биологические мотивации прорываются,

— и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу.

II Компенсация по типу трансформации полового влечения.

Формирование полового влечения при «ядерных» вариантах транссексуализма	Формирование полового влечения при «краевых» вариантах транссексуализма
Половое влечение формируется в тесной связи с половым самосознанием	При «краевых» формах, компенсированных типу трансформации полового влечения, направленность полового влечения — не совпадает с половой аутоидентификацией — половое влечение направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола.

Внешне наблюдается гармония между

— упорядоченным, «адекватным» поведением

— и паспортным полом транссексуала.

Иногда подобная трансформация на этане формирования психосексуальных ориентации

— убеждает окружающих в том, что человек «одумался»,

— «стал взрослым».

Тем самым окружающие,

— требуя соблюдения норм микросоциаль­ной среды и поощряя «правильное» поведение,

— подталкивают транссексуала к неестественным для него контактам, субъективно воспринимаемым как гомосексуальные.

Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу

— семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью,

— что свойственно «краевым» вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения.

Женщины проявляют безразличие или чаще отвращение

— к домашнему хозяйству,

— «женской» работе

— и воспитанию детей.

Это основные и самые яростные борцы

— за раскрепощение женщин.

Неналаженный быт, беспризорные, «недоласканные» и нередко трудновоспитуемые дети, независимый образ жизни и агрессивность женщины

— даже при хороших межличностных отношениях

— через несколько лет делают брак невыносимым.

Подобные браки,

— как правило, легко распадаются,

— так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага.

Повторные браки для них

— обычно не становятся проблемой,

— но оказываются такими же недолговеч­ными.

В отдельных случаях

— в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются,

— но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев «половой холодности»

В подобном случае половой акт

— не только безразличен,

— но и вызывает резкую негативную реакцию.

У мужчин с «краевыми» формами транссексуализма, адаптированными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам),

— браки счастливее.

Типичные для них черты — женское стремление к домашнему очагу, уюту, любовь к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены)

— вызывают зависть соседок и подруг жены.

Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа

— возникает дисгармония в браке,

— затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.

Диагностика «ядерной» формы транссексуализма трудностей

— основана на изучении динамики становления сексуальности,

— поскольку стержнем транссексуализма является нарушение полового самосознания с раннего детства,

— на которое наслаиваются вторичные искажения последующих этапов становления сексуальности.

Гораздо труднее выявить

— «краевые» варианты транссексуальности.

Однако в тех и других случаях пациенты

— активно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежности к противоположному полу.

Практические трудности дифференциальной диагностики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол воспринимается врачами

— как проявление психического заболевания.

Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола

— действительно встречаются в клинике различных психических расстройств,

— чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндогенных процессах и органических поражениях головного мозга.

При транссексуализме

— обязательны тщательное психо­патологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение

—  для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими заболеваниями.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика «краевых» вариантов транссексуализма,

— внешне нередко принимаемых за гомосексуальное поведение

Нарушения стереотипа полоролевого поведения

Трансформация полоролевого поведения

Трансформация полоролевого поведения — формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Этиология и патогенез.

Одним из этиологических факторов трансформации полоролевого поведения,

— так же как и при транссексуализме,

— выступает нарушение половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Однако эти нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе

— менее грубы, чем при транссексуализме,

— искажений полового самосознания не дают

— и служат только фоном для основного патогенного фактора — влияния микросоциальной среды на этапе формирования полоролевого поведения.

Причины полоролевой  трансформации у мальчиков	Причины полоролевой  трансформации у девочек
1) воспитание родителями мальчика в «другом поле», 2) нарушение половых ролей в семье (чрезмерно властная мать, играющая роль лидера, и подчиняемый отец) 3) воспитание матерью сына «по своему образу и подобию» в неполных семьях.	Недостаточная материнская любовь, отсутствие ласки в детстве — приводят в последующем к несвойственным в норме женщинам агрессии и черствости, отсутствию материнского инстинкта.

Клиническая картина.

Поведенческие нарушения

— схожи с клинической картиной транссексуализма,

— и только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его «краевые» варианты от трансформации полоролевого поведения.

Полоролевые нарушения начинают проявляться на этапе ролевых игр,

— когда девочки охотно играют в войну, машины, «паровозики»,

— дерутся на равных с мальчиками.

Других девочек

— они не замечают,

— снисходят до игры с ними только в роли «отца», «жениха», «брата»

— и охотно надевают одежду мальчиков

Такие девочки

— как правило, не протестуют и против одежды девочек,

— хотя и чувствуют себя в ней несколько скованно, особенно в нарядной.

Если они участвуют в художественной самодеятельности,

— то предпочитают роли мальчиков или девочек-сорванцов,

— добиваются успеха в тех видах спорта, которыми занимаются и мальчики.

Мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, аккуратными, иногда даже слащавыми;

— не дерутся, избегают конфликтов,

— предпочитают тихие игры с девочками,

— любят помогать дома по хозяйству;

— охотно занимаются музыкой, фигурным катанием, танцами,

— иногда увлекаются балетом.

Ухаживают за младшими в семье,

— опекают маленьких во дворе, в школе.

Такой мальчик — «идеальный ребенок»,

— тот, на которого обычно не нарадуются воспитатели

— и который вызывает зависть других родителей.

В период формирования полового влечения у этих подростков обоих полов

— существует большая опасность возникновения гомосексуального влечения.

В подобных случаях к трансформированному поведению

— часто присоединяется стремление к переодеванию и ношению одежды противоположного пола — трансвестизм

Трансвестизм представляет собой одно из проявлений выраженных полоролевых нарушений.

Чаще наблюдается предпочтение интерсексуальной одежды:

— мужские брюки, джинсы у девочек

— и рюшечки, кружевные рубашки, яркая одежда у юношей.

При трансформации полоролевого поведения,

— несмотря на правильную аутоидентификацию,

— переодевание и ношение одежды лиц другого пола выступают как стремление утвердиться в другой роли

Эти роли не совпадают с самосознанием,

— и не носят сексуальной окраски,

— не вызывают полового возбуждения.

Женщинам с трансформацией половой роли

— свойственно безразличное или негативное отношение к представительницам своего пола,

— нередко они не могут найти с женщинами общих интересов и даже тем для разговора.

В их одежде преобладают строгие костюмы, сдержанные тона,

— короткая стрижка сочетается с отсутствием косметики, безразличием к украшениям.

У этих женщин нет нарушения полового самосознания,

— они всегда ощущают себя женщинами,

— не стремятся перевоплотиться в мужчину,

— не стыдятся своего тела.

Однако общение только с противоположным полом на этапе формирования влечения,

— товарищеские отношения, изоляция в коллективе противоположного пола

— задерживают психосексуальное развитие.

Запаздывает, как правило,

— и половая осведомленность.

Нередко информация о взаимоотношениях полов,

— исходящая от сверстниц, воспринимается как грязь

— в связи с ее направленностью на товарищей.

Первая влюбленность также приходит поздно,

— нередко возникает при смене коллектива

— и направлена не на сверстников, а на более старших мужчин,

— которые не годятся в товарищи.

Влюбленность часто останавливается на платонической стадии

— и переход к эротическим проявлениям воспринимается как оскорбление.

Первая непроизвольная реакция агрессивная

— и требуется немало времени для перехода на следующие стадии.

Легче происходит адаптация со старшими мужчинами,

— так как в этом случае помогает возрастное подчинение.

Даже при своевременном начале половой жизни сексуальность подавлена,

— преобладают мужской стереотип поведения

— нетерпимость и агрессия к партнеру.

Отсутствует свойственное женщинам

— умение приспосабливаться, оправдывать и прощать

То, что привлекает в этих необычных женщинах в период знакомства и ухаживания,

— в браке создает нетерпимую обстановку.

В результате почти такие же,

— как при транссексуализме, временные браки расторгаются

— в основном по инициативе пациенток.

Часть женщин с трансформированной половой ролью

— вообще не могут начать половую жизнь,

— несмотря на хорошую социальную адаптацию и отсутствие каких-либо выраженных странностей в поведении вне сексуальной сферы.

Товарищеские, «братские» отношения

— с представителями противоположного пола, сложившиеся в раннем детстве и закрепившиеся в школьные годы,

— становятся стереотипом их поведения

— и тормозят сексуальность.

На работе, как и в школе,

— мужчины-сослуживцы воспринимают такую женщину

— как «своего парня».

С ней можно поделиться радостью влюбленности,

— «поплакаться» о трудностях семейной жизни,

— а порой и услышать дельные соображения о том, как строить отношения с женой или новой знакомой.

Качества, которые женщины считают основной причиной того, что они остались «старыми девами»:

— деловые отношения с мужчинами,

— мужской стиль поведения,

— неумение кокетничать,

— отсутствие женственности

В отдельных случаях они

— немедленно прекращают дружбу даже с нравящимся человеком,

— как только он нарушает «правила»

— и начинает ухаживать.

Мужчин агрессивных, с маскулинным поведением они «ставят на место»

— при первой же попытке перейти от товарищеских отношений к более близким,

— при попытке обнять, тем более поцеловать.

Встретив необычное поведение, непритворную агрессию,

— мужчины, уверенные в своей ошибке, уходят.

Мягкие, феминизированные мужчины

— годами любят, поддерживают дружеские отношения.

Имеются наблюдения,

— когда подобные пары, будучи вынужденными ночевать в одной постели

— не могли уснуть всю ночь,

— но не сумели перешагнуть соответствующий рубеж.

В противоположность этому

— существуют варианты сочетания полоролевой трансформации

— с ранним началом половой жизни

— и беспорядочными кратковременными связями.

Беспорядочные кратковременные связи

— начинаются в подростковом возрасте

— и обусловлены отсутствием барьера, тем, что короткие, «на равных» отношения со сверстниками воспринимаются правильно,

— а с мужчинами старшего возраста — как доступность, «самореклама».

Даже при значительном сексуальном опыте и сексуальной распущенности

— девочки иногда продолжают для сверстников быть «своими парнями»,

— а на сексуальную близость идут с мужчинами значительно старше себя.

У женщин с полоролевой трансформацией

— наряду с мужским стереотипом поведения почти всегда выступают элементы садизма

Если им не удается физически мучить мужчин,

— то уж моральным унижениям они подвергают их систематически.

Социальная адаптация мужчин с трансформацией полоролевого поведения

— проходит легче, чем мужчин с транссексуализмом,

— так как отсутствует демонстративное стремление к переодеванию и желание смены пола

Мягкость, конформность позволяют им

— найти свое место в кулинарном искусстве.

Иногда полоролевые .рансформации

— социально ничем не проявляются до тех пор,

— пока в мужском коллективе не находится один,

— с радостью выполняющий тягостную для остальных работу,

— готовый  взять на себя ведение всего хозяйства.

В семье такие мужчины прекрасно адаптируются,

— избавляя жену от домашних забот.

Если жену и не устраивает пассивная роль мужа в сексуальной близости

— то окружающие считают это блажью с ее стороны.

Мужья терпеливо сносят обиды и унижения от жены

— для сохранения семьи,

— и такие семьи обычно не распадаются.

При трансформации роли у женщин

— семьи не столь стабильные,

— но самостоятельная, умная и решительная жена, которая «полностью понимает мужскую психологию»,

— вызывает зависть у окружающих мужчин (правда, до тех пор, пока они не попали сами в положение ее мужа).

Диагностика осуществляется

— на основании анамнестических данных, когда с детства трансформирована половая роль при правильном самосознании,

— и по объективным признакам поведения, не свойственным данному полу.

Дифференциальная диагностика

— проводится с «краевыми» вариантами транссексуализма.

Прогноз.

Мужчины с трансформацией полоролевого поведения	Женщины с трансформацией полоролевого поведения
Обычно мужчины с трансформацией полоролевого поведения — хорошо адаптируются и социально, и сексуально.	Прогностически неблагоприятны   случаи выраженной трансформации половой роли у женщин — так как их маскулинное  поведение  не устраивает мужчин

Гиперролевое поведение

Гиперролевое поведение характеризуется чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли.

Этиология и патогенез.

В формировании гиперролевого поведения

— определенное значение имеет процесс половой диф-ференцировки структур мозга.

Например, в экспериментах на животных установлены четкие половые различия в таких поведенческих актах, как

1.	агрессивность
2.	двигательная активность
3.	материнский инстинкт

Выраженность этих поведенческих актов

— определяется чувствительностью структур мозга (в основном гипоталамуса) к андрогенам или эстрогенам

Чувствительность мозговых структур к воздействию андрогенов или эстрогенов

— зависит от половой дифференциации мозга в пренатальном периоде.

Нарушения дифференциации мозга

— могут служить фоном, на котором формируется гиперролевое поведение.

Однако гораздо большее значение имеют

— прививаемые нормы микросоциальной среды,

— в первую очередь повсеместно распространенные высокие требования к маскулинному поведению

Маскулинное поведению

— оценивается значительно выше, чем фемининное

Некоторым народам вследствие особенностей их социально-культурного развития

— свойственны еще более жесткие требования к подчиненному полоролевому поведению женщин.

Формированию гиперролевого поведения способствуют

— и психические особенности личности.

Гипермаскулинное поведение	Гиперфемининное поведение
Гипермаскулинному поведению — созвучны гипертимные, неустойчивые и в какой-то степени истероидные акцентуации и психопатии.	Гиперфемининиому поведению — созвучны инфантильно-зависимые, астеноневротические, психастенические, сенситивные и те же истероидные акцентуации и психопатии.

Становление садизма у мужчин и мазохизма у женщин,

— если они не выходят за рамки нормального поведения,

— т. е. представляют типовые модели гиперролевого поведения,

— начинается на ранних этапах онтогенеза.

Отсутствие при этом тактильного и эмоционального контакта с матерью

— к которой в норме должна возникать первая привязанность,

— приводит к развитию у детей агрессивного поведения.

В подобных случаях элементы садизма,

— возникающие в раннем детстве,

— обычно выходят в последующем за рамки нормального поведения,

— и на их основе формируются сексуальные парафилии (перверсии).

Парафилия (греч para рядом philia любовь, склонность) половое извращение. Перверсия)

Даже скорригированная воспитанием агрессивность

— может включаться в структуру полового влечения в подростковом и юношеском возрасте,

— особенно тогда, когда нормальная реализация сексуального влечения затруднена и заменяется фантазированием.

У этих детей возможен и другой вариант патогенеза парафилии,

— при котором вследствие снижения порогов возбудимости или нарушений психики этап формирования полового влечения перемещается на более ранние сроки (психогенный вариант преждевременного психосексуального развития)

В таком случае половое влечение

— «сплавляется» с агрессивным, садистическим поведением.

Сходны с этим и механизмы формирования патологических мазохистических перверсных тенденций и установок,

— но в их изначальной основе лежит не отсутствие контакта с матерью, а наоборот, гиперопека, заласканность и т. д.

Формирование патологических садистических тенденций и установок	Формирование патологических мазохистических тенденций и установок
Облегчается при эпилептоидных, неустойчивых, шизоидных и органических психопатиях или эндогенном процессе.	Мазохистические установки чаще сочетаются с шизоидными, астеноневротическими и психастеническими психопатиями или процессуальными изменениями личности.

Клиническая картина.

I Гипермаскулинное поведение

Гипермаскулинное поведение проявляется

— в подчеркнуто мужском типе поведения,

— в стремлении к получению сугубо «мужских» престижных профессий,

— занятиях чисто «мужскими» видами спорта.

Характерно отношение к женщинам

— как к существам более низкого положения

— и пренебрежение ко всем видам «женского» труда.

На этапе формирования полоролевого поведения подобная гипермаскулинность выражается

— в повышенной агрессивности,

— в стремлении к неформальному лидерству.

В сексуальной жизни ярко выражено

— стремление к получению оргастической разрядки,

— полное игнорирование ласк

— и безразличие к неудовлетворенности женщины («генитальный тип» сексуального поведения мужчины).

Для гипермаскулинного полоролевого поведения

— наряду с другими особенностями поведения характерны элементы полового тиранизма (садизма),

— но они не переходят границ крайних вариантов нормы и к патологии отношения не имеют.

Элементы садизма проявляются

— принуждением к близости,

— грубым овладением женщиной с имитацией злобности,

— причинением боли, щипками, укусами.

Еще нагляднее элементы садизма выступают

— при страхе женщины,

— ее попытках уклониться от сексуального контакта.

Обычно вполне достаточно

— только разыгрывания подобных сцен

— и действия носят символический характер.

Ведущим является

— ощущение власти над партнершей, чувство господства над ней

— в сочетании с ее подчиняемостью и пассивностью.

Как компенсаторное поведение гипермаскулинная роль

— нередко встречается у подростков,

— стремящихся утвердиться как в собственных глазах, так и в глазах сверстников.

Подобное поведение

— не всегда выглядит естественным,

— часто контрастируют возможности и притязания подростка.

Нарочитая агрессивность, грубость, готовность в любой момент вступить в драку, курение, алкоголизация и употребление наркотиков

— выступают лишь как средство утверждения подростка в мужской роли.

Характерно увлечение «мужскими» видами спорта,

— но не столько требующими силы и выносливости,

— сколько дающими возможность наносить телесные повреждения.

Наблюдается склонность к антисоциальным поступкам

— от дерзких набегов на чужие сады

— до садистических избиений и даже убийств, совершаемых группами подростков.

Стремление к лидерству в группе поддерживается

— не столько силой и уверенностью,

— сколько жестокостью.

В этих случаях садизм является

— уже не игровым, как при обычном гиперролевом поведении,

— а проявляющийся издевательством над животными, младшими детьми или более слабыми сверстниками.

Отказ от любой работы по дому и пренебрежение к «женским» чертам характера

— трансформируются в циничное отношение к женщинам вообще

— и как к сексуальным партнерам в частности.

Примитивно-стандартный стереотип сексуального поведения

— сочетается с грубым принуждением к извращенным действиям,

— отказ от которых обычно приводит к избиению партнерши.

В большинстве случаев подобное поведение

— транзиторно и с возрастом сглаживается,

— но может приобрести патологические формы.

Гиперролевое поведение как вариант компенсаторного

— часто проявляется и у транссексуалов,

— борющихся за признание своей принадлежности к другому полу.

Мужчины с гиперролевым поведением

— крайне тяжело переживают снижение сексуальной функции.

У них бывают невротические развития

— с фиксацией на сексуальной неполноценности,

— даже при возрастных физиологических снижениях, упорство в стремлении восстановить половую функцию до исходного уровня.

Патологическое гипермаскулинное поведение находит отражение

— в сексуальном садизме (активная алголагния, насильничество, эротический тиранизм),

В подобном случае сексуальный садизм выходит

— за рамки нормального поведения,

— и является половым извращением.

Садизм выражается

— в получении удовлетворения только при унижении партнерши

— или жестоком обращении с ней.

При крайних проявлениях сексуального садизма

— половое удовлетворение наступает при нанесении жертве телесных повреждений

— или даже ее умерщвлении,

— причем максимальное возбуждение дости­гается при виде агонии.

Встречаются и другие варианты садизма:

1) активный флагеллантизм (удовольствие при бичевании других),

2) копрофемия (желание произносить в присутствии лиц другого пола непристойные слова с целью вызвать смущение и стыд).

II Гиперфемининное поведение

Гиперфемининное поведение характеризуется

— подчеркнутой пассивностью, подчиняемостью, полной самоотдачей,

— материнским заботливым отношением не только к детям, но и ко всем окружающим,

— домовитостью.

Для гиперфемининного поведения характерно

— повышенная конформность,

— умение приспособиться к любым особенностям и требованиям партнера,

— жить интересами другого и испытывать при этом высшую радость

Гиперфемининное поведение классически описано

— А. П. Чеховым в рассказе «Душечка».

Таким женщинам свойственны:

— женственность, кокетство, увлечение нарядами, украшениями, косметикой,

— подчас утрированные

Столь же полная самоотдача

— происходит и в половой жизни.

Все усилия и стремления

— направлены на удовлетворение мужчины,

— иногда во вред себе.

Этих женщин не волнует отсутствие оргазма,

— его полностью замещает психологическое удовлетворение от того, что доставляется радость любимому человеку.

Если отсутствие оргазма и приводит женщину к врачу,

— то на первом плане стоит не жажда наслаждения,

— а страх, что мужчина не получит с ней полного удовлетворения.

В сексологической литературе и в разговорах с подругами

— они пытаются узнать приемы, возбуждающие мужчину.

В нормальном половом акте

— достаточно четко выступают и определенные элементы мазохизма,

— в связи с чем гиперролевое поведение женщин обычно воспринимается как естественная женственность и особого внимания не только окружающих, но и сексопатологов не привлекает.

Мазохистические тенденции,

— выходящие за пределы нормального поведения,

— представляют собой патологическое гиперфемининное поведение (мазохизм, пассивная алголагния, страдальчество, пассивизм)

Патологическое гиперфемининное поведение

— проявляется в получении удовольствия при унижении и физических страданиях, доставляемых партнером,

— и выступает как половое извращение (перверсия).

Без таких действий партнера

— удовлетворение может не наступить.

И у мужчин, и у женщин гиперролевое поведение

— обостряет ощущения,

— способствует более быстрому получению удовлетворе­ния в полном объеме.

Гиперролевое поведение в сексуальных контактах может сочетаться

— как с гиперролевым,

— так и с обычным стилем поведения в остальных сферах жизни.

Гиперролевое поведение при трансформации половой роли

— гораздо чаще ведет к патологическим гиперролевым установкам,

— т. е. к появлению перверсных тенденций: у женщин — садизма, у мужчин — мазохизма.

Подобные явления наблюдаются

— при некоторых формах психопатий (причинение себе боли ожогами, уколами, укусами).

На этапе формирования психосексуальных ориентаций

— мазохистические желания включаются в структуру полового влечения.

Встречаются также иные формы мазохизма:

1) пассивный флагеллангизм	Удовольствие от бичевания, сечения
2) пикацизм	Стремление пачкаться мочой, калом, выделениями из половых органов партнера.
3) Копролагния	Желание прикасаться к экскрементам партнера, пачкаться ими.
4) Уролагния	Возбуждение наступает при обонянии запаха мочи партнера, ее питье.
5) Ренифлерс(osphresiophilia)	Получение удовольствия от запаха партнера
6) Сервилизм (пажизм)	Половое удовлетворение от роли слуги или пажа.

Иногда тенденции садизма у женщин или мазохизма у мужчин, тормозящие сексуальность,

— остаются подспудными, до конца не осознанными

— и выявляются только при детальном изучении анамнеза.

Так, несомненным проявлением мазохизма являлось то,

— что у пациента 36 лет с отсутствием эякуляции в браке

— всегда наступало возбуждение при виде крупных, властных женщин,

— по отношению к которым от зани­мал подчиненное положение.

Ночные поллюции происходили только

— при кошмарных сновидениях,

— когда за ним кто-то гнался с целью убить или на него наезжала машина, поезд и т. д.

Диагностика.

Гиперролевое поведение

— обычно не является патологией

— и расценивается как крайний вариант нормы.

Диагностика патологического гиперролевого поведения — садизма и мазохизма

— бывает затруднена в связи с недостаточной откровенностью больных,

— сознательно скрывающих перверсные тенденции.

Для их выявления необходимо

— тщательно анализировать этапы становления сексуальности, условия и ситуации возникновения первых оргазмов,

— побуждать подробно описывать эротические сновидения

— и при возможности получать объективные сведения от партнера.

Дифференциальная диагностика

— проводится между простым и патологическим гиперролевым поведением.

Патологические установки (перверсии)

— необходимо дифференцировать от психических расстройств, которые обычно сочетаются с ними.

Лечение.

Гиперролевое поведение,

— не выходящее за пределы нормы,

— лечения не требует.

В случае несовпадения в сексуальной паре ролевых установок

— необходима их психотерапевтическая коррекция.

Попытки изменить поведение партнера с гиперролевым стереотипом

— обычно неэффективны,

— и основные усилия следует направлять на адаптацию второго партнера.

При некоторых перверсных тенденциях

— проводится терапия, повышающая пороги возбудимости нервных структур, обеспечивающих оргазм и эякуляцию (рефлексотерапия и медикаментозная терапия), в сочетании с лечением психических нарушений.

Лечение гиперролевых перверсий

— психотерапевтическое.

Прогноз благоприятен при гиперролевом поведении,

— не выходящем за пределы нормы.

При патологическом гиперролевом поведении

— в виде садизма или мазохизма прогноз неблагоприятен,

— так как состояние имеет тенденцию к усложнению и прогрессированию.

Осложненный психопатологическими нарушениями, садизм

— нередко приводит к социально опасным действиям.

Нарушения психосексуальных ориентаций

Нарушения психосексуальных ориентаций представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации, которые известны под названием половые извращения (сексуальные перверсии, парафилии).

Половые извращения можно считать истинными только тогда,

— когда искаженное половое влечение вытесняет и замещает нормальную половую жизнь.

Истинные парафилии

— служат проявлением второй фазы формирования патологического влечения (научение и закрепление установки).

Проявлениями первой фазы (выработки установки) считаются перверсные (парафилические) тенденции — деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях,

— но по тем или иным причинам не реализуемые.

Кроме того, целесообразно выделять

— перверсные (парафилические) элементы — легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности,

— играющие роль дополнительных, второстепенных аксессуаров

— и не являющиеся патологией.

Этиология и патогенез.

Существует ряд теорий возникновения перверсий:

— генетическая,

— эндокринная,

— неврогенная,

— нейроэндокринная,

— конвенциональная (условиорефлекторная),

— психоаналитическая и др.

Каждая из теорий,

— за исключением психоаналитической,

— объясняет искажения направленности полового влечения нарушениями определенного этапа психосексуального развития.

Деление парафилии на врожденные и приобретенные

— чисто условное, поскольку психосексуальные ориентации формируются в процессе постнатального онтогенеза

— и определяются взаимодействием социально-психологических факторов и патологически измененной почвы, которая нередко деформируется в пренатальном периоде.

Дизонтогенетическая концепция возникновения перверсий:

— сформулирована во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии,

— и рассматривает перверсии как результат нарушений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе

Дизонтогенетическая концепция возникновения перверсий

— объединяет элементы ряда указанных выше теорий.

Парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития,

— свойственных его ранним этапам.

Это не просто реликтовые,

— а претерпевшие изменения в процессе онтогенеза

— и включившиеся в половое влечение незрелые формы поведения детского и подросткового возраста.

Фоном, способствующим становлению перверсий и определяющим их выраженность и клиническую картину

— служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза

— которые заключаются в нарушениях сроков и темпов становления сексуальности и в искажениях полоролевого поведения.

В зависимости от фона можно выделить несколько групп перверсий.

I. Транзиторные, заместительные парафилии

Транзиторные, заместительные парафилии

— наблюдаются при невозможности адекватной реализации полового влечения (период юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в однополых коллективах, сексуальные расстройства и т. д.).

Транзиторные, заместительные парафилии

— обычно сочетаются с нормальным психосексуальным развитием,

— и при первой же возможности половая жизнь направляется в нормальное русло.

Длительно существующие заместительные перверсии

— могут перерастать в истинные.

Таков механизм формирования парафилии

— при возрастной инволюции

— и сексуальных расстройствах.

II. Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития.

Механизмы становления перверсий, формирующихся на фоне задержки психосексуального развития могут иметь несколько вариантов:

Вариант 1	Свойственные ранним этапам развития сексуальные проявления — существуют более длительное время, усложняются, обрастают новыми, часто вычурными, элементами, — а на этапе формирования психосексуальных ориентаций (в период гормональной перестройки) — стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.
Вариант 2	1. Задержка психосексуального развития на ранних этапах может выразиться в смещении сексуальных проявлений детского возраста на более поздний срок — когда они совпадают с формированием либидо и  «сплавляются» с ним, искажая влечение. Например, перемещение связанного с полом любопытства и обусловленных им изучения и демонстрации половых органов — на этап формирования психосексуальных ориентации.
Вариант 3	2. В связи с особенностями детского возраста сексуальные проявления ранних этапов — могут оставлять наиболее яркие впечатления, особенно при подкреплении сильными эмоциями (страх, стыд и т. д.), — а затем часто вспоминаться. На этапе формирования полового влечения, — когда его реализация невозможна вследствие некоммуникативности, отсутствия адекватных объектов (однополые изолированные коллективы, чрезмерно строгая регламентация половой жизни и т. д.) или в связи с сексуальными расстройствами, — эти воспоминания все чаще и чаще всплывают в фантазиях и мечтах и в конечном итоге «сплавляются» с либидо и перерастают в перверсные тенденции.

При ретардациях психосексуального развития

— формирование перверсий длится многие годы,

— их становление обычно задерживается на фазе выработки установки.

Перверсии поверхностны,

— не затрагивают ядро личности,

— долго не реализуются.

В одних случаях парафилии существуют в форме только тенденций и элементов,

— в других — они становятся истинными, хотя и остаются факультативными, сочетаясь с нормальным либидо.

III. Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития.

В этих случаях формирование психосексуальных ориентаций

— перемещается на более ранние возрастные периоды (парапубертатный и препубертатный)

— и искажает сексуальные проявления, свойственные возрасту.

Девиантные формы

— быстро включаются в структуру либидо,

— «сплавляются» с половой ролью и ядром личности

— и прочно закрепляются.

У пациентов с ядерными психопатиями обнаруживается диссоциация между

— нерезко выраженным инфантилизмом

— и ранним появлением сексуальных интересов.

Описанные явления представляют собой

— сложную асинхронию психосексуального развития,

— при которой сочетаются преждевременное становление сексуальности и ретардация соматического полового созревания.

Такому типу формирования сексуальных перверсий свойственны:

— полиморфизм,

— «динамическое равновесие» перверсных компонентов,

— стойкость в течение всей жизни с обострениями в пубертатном периоде и в периоде возрастной инволюции.

Нередко они могут проявляться уже в возрасте 6—10 лет

Парафилии могут формироваться также

— при преждевременном психосексуальном развитии,

— обусловленном растлением и совраще­нием.

Наиболее грубыми парафилии бывают

— при шизоидной психопатии и эндогенном процессе.

Нарушения полоролевого поведения

— накладывают отпечаток на формирование всех перверсий,

— определяют возникновение садизма и мазохизма.

Они же обусловливают роль гомосексуала в контактах

— независимо от пола (мужскую, так называемую актив­ную, или женскую, пассивную).

В возникновении парафилии

— значительна роль микросоциальной среды.

Воздействие микросоциальной среды

— контрастно проявляется при становлении перверсий,

— формирующихся на фоне ретардации психосексуального развития без адекватной реализации либидо.

Особое значение в становлении парафилии

— имеет психопатологическая почва.

Среди пациентов детского психиатрического отделения

— признаки замедленного полового развития выявлены у 46% больных,

— а преждевременное соматическое созревание наблюдалось у 24% больных.

У сексуально отсталых отмечались

— черты пассивности, вялости, слабой контактности

— и пониженной самооценки.

У подростков выявлено

— медленное течение эндогенного про­цесса с частыми расстройствами влечений.

Перверсии могут формироваться

— при различных психических заболеваниях (эндо­генный процесс, психопатия, эпилепсия, олигофрения, органиче­ское поражение головного мозга и т. д.),

—

Причем структура перверсии в этих случаях

— отражает особенности психопатологической почвы,

— на которой она развивается.

Тормозимые психопатии	Чаще свойственны вуайеризм, педофилия, фетишизм и скотоложество
Истероидные психопатии	Чаще свойственны эксгибиционизм и нарциссизм
Возбудимые психопатии	Чаще свойственны эксгибиционизм и педофилия в сочетании с садизмом.

Формированию сексуальных перверсий способствуют

— нарушения гетеросексуальной коммуникации

— и затруднения в поисках адекватно­го объекта.

Нарушения психосексуальных ориентации по объекту (замещающие нормальный объект)

Нарциссизм (аутоэротизм, аугомоносексуализм, аутофилия, аутоэрастия) — направленность полового влечения на самого себя, влечение к любованию собственным телом (культ своего тела), сопровождающееся половым возбуждением.

Нарциссизм как перверсия,

— замещающая другие формы сексуальной активности,

— и у мужчин, и у женщин встречается крайне редко.

Обычно нарциссизм выступает как эпизод

— в процессе формирования сексуальных перверсий.

Мастурбация может расцениваться

— как проявление аутоэротизма только тогда,

— когда она сопровождает нарциссизм.

Патологическая мастурбация,

— замещающая любые другие формы половой активности и рассматриваемая многими авторами как аутоэротизм,

— таковой на самом деле не является, а представляет собой проявление задержки психосексуального развития.

Этиология и патогенез.

Наибольшее значение в становлении нарциссизма

— имеет изоляция от сверстников с раннего возраста,

— когда объектом изучения становится только собственное тело.

Психопатологическая почва (например, истероидная психопатия)

— также может привести к формированию синдрома, обратного днсморфофобическому.

Клиническая картина.

Транзиторные элементы нарциссизма

— свойственны детскому возрасту,

— несколько ярче они выступают в пубертатном периоде.

Нарциссизм проявляется

— в любовании собственным телом, половыми органами,

— рассматривании себя в зеркале,

— ласкании своего тела

— фотографировании самого себя в обнаженном виде с последующим рассматриванием этих фотографий.

Все проявления сопровождаются

— половым возбуждением и мастурбацией для получения оргастической разрядки.

У мужчин возбуждение усиливается

— при виде себя с эрегированным половым членом.

Элементы нарциссизма

— длительно сохраняются на фоне регулярной половой жизни,

— выполняя роль стимулятора полового возбуждения,

— что проявляется в необходимости видеть себя обнаженным (в зеркале или на фотографиях, слайдах).

В отдельных случаях самосозерцание

— должно продолжаться для нарастания возбуждения во время коитуса.

Эксгибиционизм — влечение к обнажению половых органов перед представителями того или иного пола; встречается, как правило, у мужчин.

Этиология и патогенез.

Эксгибиционизм в зачаточной форме как возрастную норму

— можно обнаружить у детей в обнажении и разглядывании друг у друга половых органов.

дети моложе 7 лет	дети 7—11 лет	подростки
попытки обнажения отмечены у 5% детей	единичные случаи	к обнажению склонны 1% мальчиков и 1 % девочек.

Отмечена зависимость частоты явлений эксгибиционизма в детских учреждениях

— от психопатологической и соматической отягощенности детей.

соматически больные и ослабленные дети	соматически здоровые дети	психически больные дети
обнажение встречается редко	наблюдается чаще, чем у соматически больных детей	обнажение достигает максимума

В детском возрасте в норме демонстрация половых органов

— сексуальным возбуждением не сопровождается.

При снижении порогов возбудимости и нарушении сроков психосексуального развития, чаще всего обусловленных психическими заболеваниями, демонстрация половых органов сопровождается

— вначале половым возбуждением,

— а затем подкрепляется оргазмом.

Одним из механизмов возникновения эксгибиционизма в пубертатном возрасте

— может быть внезапное появление взрослых во время мастурбации

Страх, стыд

— резко усиливают высокое половое возбуждение,

— в связи с чем наступает необычно яркий оргазм.

В последующем для получения ярких ощущений

— пациенты ищут повторения подобных ситуаций,

— а долго практикуемые акты эксгибиционизма закрепляют патологическое влечение.

Эксгибиционистами часто бывают «витально-суженные» натуры,

— с неудовлетворенной потребностью в любви

— и неспособные найти удовлетворение в самих себе

Для них эксгибиционироаание

— служит поиском контакта

— или аутистической формой самоутверждения.

Клиническая картина.

Эксгибиционизм проявляется в демонстрации обнаженных половых органов,

— эрегированного полового члена.

Особо важное значение при этом имеет испуг женщин,

— и эксгибиционисты стремятся появиться внезапно — из-за кустов

— в проеме, окна, в подъезде дома.

Некоторые эксгибиционисты вечерами,

— надев плащ или пальто и обнажив половые органы,

— прячутся в тени возле пустынных остановок городского транспорта, возле подъездов,

— а затем, внезапно появляясь в свете фонарей, распахивают одежду

Иногда случаи эксгибиционизма

— наблюдаются и в общественном транспорте в позднее время.

Выбрав место, с которого он виден только одной женщине,

— эксгибиционист демонстрирует ей обнаженные половые органы.

Зная, что такое поведение уголовно наказуемо как хулиганство,

— эксгибиционисты принимают соответствующие меры.

Возможно, именно в связи с безнаказанностью

— обнажение нередко совершается перед детьми.

сочетание эксгибиционизма с садизмом	сочетание эксгибиционизма с мазохизмом
пациента в первую очередь привлекают реакции страха и стыда у женщины	у пациента преобладают собственные ощущения стыда и страха перед наказанием.

Визионизм (скопофилия, миксоскопия, вуайернзм) — влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями избранного пола.

К визионизму следует отнести и сверхценное увлечение порнографическими изображениями, фильмами и т д.

Этиология и патогенез

Подглядывание за интимными отношениями

— встречается значительно чаще, чем обнажение,

— и нередко наблюдается у детей и подростков при нормальном психосексуальном развитии.

Явления визионизма,

— широко распространенные на ранних этапах психосексуального развития

— исключением на этапе формирования психосексуальных ориентаций

В патогенезе взрослого будущего визионизма явления детского визионизма

— играют важную роль.

При нарушениях становления сексуальности,

— обусловленных расстройствами контактов со сверстниками и особенно с лицами противоположного пола,

— возможна длительная задержка на первой фазе (выработка установки) формирования сексуального либидо.

В этих случаях фантазии насыщены представлениями

— интимной близости, обнаженных тел и т  д.

Подглядывание

— обычно сопровождается страхом быть застигнутым врасплох

— что еще больше усиливает половое возбуждение

— и  способствует получению яркого оргазма.

Одним из вариантов возникновения визионизма

— может быть случайное присутствие при половом акте в детском (чаще в подростковом) возрасте,

— если это вызвало половое возбуждение и закрепилось в последующем как механизм условного рефлекса.

Явления визионизма могут стойко зафиксироваться еще в детстве,

— но возможно замещение ими нормального полового влечения и на этапе формирования психосексуальных ориентаций.

Клиническая картина.

Элементы визионизма нередко вкрапливаются

— в обычную секеуальность.

Иногда эти элементы сочетаются с элементами нарциссизма,

— и тогда половые акты становятся несколько вычурными:

— пациенты могут довести половой акт до завершения,

— только наблюдая за собой в зеркало во время близости.

Иногда пациенты вынуждены поддерживать половое возбуж­дение во время полового акта тем,

— что представляют себя наблюдателями происходящего.

В противном случае

— возбуждение спадает

— и эрекция ослабевает.

Порнографический визионизм как перверсный элемент обычной сексуальности

— выражается в рассматривании порнографических изданий перед коитусом,

— иначе он оказывается невозможным.

Стремление к групповой активности, невозможность без этого добиться оргазма и эякуляции к

Как проявление визионизма у мужчин и женщин встречается стремление к групповой активности

-без этого затруднительно добиться оргазма и эякуляции к

В случаях перверсии страдающие визионизмом

— могут долго ждать в кустах около пляжа, в туалетах,

— чтобы подсмотреть переодевание или увидеть обнаженные половые органы.

Некоторые пациенты

— регулярно появляются под окнами гинекологических кабинетов,

— бродят ночью по городу

— и заглядывают в окна квартир.

Визионизм обычно сопровождается мастурбацией.

Обращает на себя внимание незрелость полового влечения

— практически при всех нарушениях психосексуального развития.

Происходит как бы «зависание»

— между эротической реализацией либидо

— и сексуальными фантазиями.

В последнее время нередко встречаются такие варианты визионизма как

— триолизм (плюрализм — половые акты трех человек и более на глазах друг у друга)

— и сверхценное увлечение порнографией (вульгарно-натуралистические непристойные изображения половой жизни в литературе, изобразительном искусстве театре, кино и др.).

Фетишизм (идолизм, сексуальный символизм) — возведение в культ фетиша, символизирующего сексуального партнера, и половое влечение к нему, сопровождающееся сексуальным возбуждением.

В качестве фЕтиша могут выступать

— предметы туалета (носовые платки, нижнее белье, одежда, обувь)

— или определенные части тела (ноги, волосы, молочные железы, половые органы и т. д.)

Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.

Этиология и патогенез.

Влечение к определенным предметам, связанное с наслаждением, иногда наблюдается у детей дошкольного возраста.

Фетишами у них могут становиться прежде всего нижнее белье, носовые платки любимых людей, резиновые игрушки.

Фетишизм как перверсия отражает нарушения коммуникации с предпочитаемыми объектами влечения.

В клинической картине фетишизма четко просматри­вается заместительный характер перверсии.

Фетиш обычно символизирует и замещает

— либо конкретный объект любви,

— либо собирательный образ предпочитаемых объектов по принципу «часть вместо целого».

Фетиш

1.	помогает усилить яркость фантазии и мечтаний, сделать их   предметными и осязаемыми
2.	добиться максимального полового возбуждения.

Элементы фетишизма сопровождают как нормальную, так и патологическую сексуальность.

Преодоление трудностей в приобретении фетиша (кража) уже доставляет определенное наслаждение.

Половое удовлетворение достигается

— не просто получением желанного предмета,

— а путем его обоняния, осязания, прикладывания к половым органам, «укладывания» в постель в сочетании с мастурбацией.

«Бельевой» фетишизм

— нередко сопровождается переодеванием в белье лиц противоположного пола,

— что представляет трансвестизм как один из вариантов фети­шизма.

Переодевание вызывает половое возбуждение,

— часто сочетается с мастурбацией,

— что позволяет отличить его от трансвестизма при трансформации полоролевых установок, который обнаруживается в виде стремления утвердить себя в роли противоположного пола и парафилией не является.

Фетишисты

— чаще крадут белье с веревок во время его сушки, на пляжах и в других местах

— и лишь иногда покупают в магазинах.

У каждого фетишиста имеются свои предпочтения.

Фетишизация частей тела,

— если она не замещает нормальной половой жизни,

— представляет собой парафилические элементы.

Однако части тела могут быть объектами влечения в рамках перверсии, которая нередко сочетается с другими парафилиями.

Гораздо реже наблюдаются:

«Борьба Казахского народа с Джунгарским нашествием» — тут тоже много полезного для Вас. Ретифизм	фетишизм обуви
Трансвестизм (эонизм)	в качестве фетиша используется одежда противоположного пола, переодевание в которую необходимо для получения удовлетворения
Пигмалионизм(монументофилия)	влечение к статуям.

Нет прививки от глупости — РТ на русском

Словом 2020 года стало не очень понятное русскому человеку — «локдаун». Наверное, это что-то вроде карантина, ограничительные меры. Уже сейчас можно предположить, что словом наступающего года станет слово «вакцина».

Также по теме

«Очень важный этап в борьбе с COVID-19»: вакцинация от коронавируса началась во всех регионах России

Вакцинация от коронавирусной инфекции стартовала по всей России, заявил глава Минздрава Михаил Мурашко. Он уточнил, что прививку…

Вакцина — это святой Грааль болезненной современности. Её искали весь 2020 год, её нашли, и показали, и доставили, и предлагают. Пока предлагают. Соглашаются не все.

Ещё весной этого года вакцина казалась каким-то универсальным лекарством, панацеей, избавлением от кошмара. Люди в бессильном гневе смотрели репортажи из так называемых красных зон, где врачи сутками не снимали с себя костюмы химзащиты, смотрели на ползущие вверх столбики статистики, на пустые улицы и говорили: «Когда же это кончится? Почему нельзя просто прекратить это вакциной?»

И вот вакцина есть, и, оказывается, это не то чтобы избавление и даже не то чтобы лекарство. Вакциной нельзя вылечить, нельзя воскресить, ею нельзя одномоментно прекратить кошмар, в который погружён мир.

Вакцина нужна для того, чтобы сформировать коллективный иммунитет, а сформируется он, когда привьются 70% населения. Причём говорить о том, что привьются 70% мирового населения, просто невозможно. По некоторым данным, развитые страны уже скупили 53% объёма всех перспективных вакцин, и можно не сомневаться: выкупят и остальное. А такие страны, как Судан, Чад, Конго или Эфиопия, как всегда, останутся без надежды что-то поправить.

Вакцина поможет тем, кто может её себе позволить. И тем более интересно, что в числе тех, кто может её себе позволить, оказалось всё население России. Да, с некоторыми ограничениями — пока не рекомендуют прививаться людям старшего возраста, но в целом вот она, спасительная прививка, которая доступна всем.

В США громко и помпезно объявили о начале общенациональной вакцинации. Там 300 тыс. человек умерли от коронавируса, и люди как-то поумерили свой антипрививочный пыл. Хотя именно в США традиционно было много «антиваксеров» — людей, с самых мракобесных позиций выступавших против прививок от кори, краснухи, туберкулёза и прочих базовых. Объясняется это отсутствием в США общенациональной системы здравоохранения.

Кто за что заплатил, тот то и имеет. Это не плохо, и для многих, наверное, даже и хорошо, но это формирует массовое отношение к медицине как к заведомо платной услуге, а не к базовой потребности.

Но если люди за что-то платят или, напротив, имеют возможность не платить, они естественным образом ставят свои условия. Не хочу прививать своего ребёнка от туберкулёза, потому что я прочитала в интернете, что прививки вызывают аутизм. Нет, не вызывают. Прививки дают шанс на выживание, если организм сталкивается с опасным заболеванием. И вот поглядев на 300 тыс. мёртвых, более 50% граждан США решили, что они готовы привиться прямо сейчас. Не совсем понятно, чего ждут остальные, но это не наше дело.

В России о готовности привиться заявили 42% опрошенных. Тоже неплохо, но надо бы 70% для, как уже говорилось, коллективного иммунитета.

Какие преимущества у привитых?

Также по теме

«Полностью безопасна для здоровья»: эффективность вакцины от коронавируса «Спутник V» составила 91,4%

Эффективность первой российской вакцины от коронавирусной инфекции «Спутник V» составила 91,4%, сообщили в Российском фонде прямых…

Во-первых, люди, прошедшие вакцинацию, стоят на переднем крае борьбы человечества с небывалым в современности коллапсом всех мировых систем. Разве это не приятно — быть героем, просто получив небольшой укол?

Во-вторых, те, кто прививается, скорее всего, не заболеют. Прививка не даёт гарантию, как не может дать её никто и ничто. Но она даёт довольно крепкую надежду. Организм сталкивается с небольшой дозой вируса, вырабатывает антитела, и в следующий раз, столкнувшись с тем же вирусом, уже понимает, как ему действовать. То есть да, вероятность заболеть остаётся — всё зависит от индивидуальных особенностей и вирусной нагрузки, — но, по крайней мере, болезнь пройдёт в лёгкой форме.

В-третьих, вероятно, в перспективе вакцинация станет обязательным условием для того, чтобы путешествовать по миру. При этом мы понимаем, что COVID-19 может мутировать, а значит, прививаться от него, возможно, придётся ежегодно. Или не от него, а от того, в кого он мутировал. Так или иначе дело это теперь не безнадёжное — есть опыт создания вакцины, есть опыт масштабных действий в условиях общемировой пандемии.

Ремень безопасности не гарантированно спасает человека от летального исхода в автокатастрофе. Он повышает шансы на выживание. Да, кому-то он жмёт, натирает, пачкает одежду, кому-то тяжело пристегнуться из-за лишнего веса, вызванного диабетом, кому-то не хочется тратить лишних усилий, кто-то трясёт статистикой, согласно которой при аварии лучше вылететь через лобовое стекло, чтобы не сгореть в автомобиле. Это всё понятно, это мелкие девиации общественного мнения. Но шансы-то на выживание повышаются. Причём кратно. И что может заставить меня не пристёгивать ремень? Слабоумие, пожалуй, может, но я его пока не пробовал.

При этом повторюсь: да, есть индивидуальные случаи непереносимости вакцин от гриппа, есть крайне редкие аллергические реакции, есть обычные побочные эффекты вроде кратковременного повышения температуры или болевого синдрома.

И у некоторых есть какое-то совершенно неоправданное недоверие именно к российской вакцине «Спутник V». Слышал такое: «Хочу привиться, но только не тем, что разработали у нас». Почему? Почему же тогда крупнейшая британская фармакологическая компания согласилась совместить вакцину, разработанную у них, и нашу? Чтобы более эффективно людей травить, что ли?

И откуда вообще это недоверие? Просто объясните себе, для чего кому-то колоть вас тем, что вам не нужно, тем, что вам не поможет? Чтобы вы умерли? Так вы и так умрёте, это вопрос времени.

Вам говорят: «Вот святой Грааль, которого все так ждали. Хорошо, может быть, он не такой уж и святой, но он спасает жизни». А люди вокруг: «Ну не знаю, надо почитать в интернете, что там в прямом эфире Instagram говорит уроженка Читинской области с внешностью содержанки, выступающая против вакцин и пятого поколения мобильной связи».

Такова проблема нашего гиперинформационного общества — нет иерархии мнений. Чем мнение менее компетентно, чем в более безмозглой голове оно рождается, тем громче оно звучит. А от глупости святого Грааля пока не нашли.

Точка зрения автора может не совпадать с позицией редакции.

Сложность врачебной ошибки: отклонение от стандарта медицинской помощи

Врачебная ошибка возникает, когда поставщик медицинских услуг оказывает лечение, отклоняющееся от принятого стандарта практики в медицинском сообществе. По существу, оказываемая помощь не соответствует требуемому уровню помощи, которую должен был оказать медицинский работник, что приводит к травмам или даже смерти пациента.

Стандарты, используемые для оценки того, оказал ли медицинский работник надлежащую помощь, различаются в зависимости от сообщества, юрисдикции или даже страны.Иногда данная практика считается приемлемой в одном регионе страны или юрисдикции, но не была принята где-либо еще.

Стороны, обычно участвующие в делах такого типа, включают истца (пострадавшего) или представителя пострадавшего (т. е. наследственного исполнителя), когда основное злоупотребление служебным положением приводит к смерти человека, а также поставщиков медицинских услуг, то есть больница или учреждение, в котором была оказана медицинская помощь, врач, который оказал помощь, и любые медсестры, которые могли способствовать получению травмы.

Дела о врачебной халатности должны быть начаты сопроводительным заключением, в котором говорится, что иск обоснован. Однако основным препятствием в заявлениях о врачебной халатности является доказательство того, что имело место фактическое отклонение от стандарта медицинской помощи, потому что медицинское сообщество изобилует врачами, которые высказывают свое собственное «мнение» о том, каким должен быть требуемый уровень медицинской помощи. С точки зрения непрофессионала, врачи высказывают свое мнение о том, какие процедуры или лечение следует проводить, основываясь на заданном наборе фактов, связанных с симптомами человека, и поскольку не существует четкого правила о том, какие типы процедур или лечения следует назначать. (поэтому его и называют «мнением врача»), доказать отклонение от стандарта сложно.

Недавно вынесенное решение по делу Гудроу против Сармароя является примером этой трудности. Истец в деле Гудроу прошел различные процедуры, в том числе удаление желчного пузыря в 2010 году. Она утверждала, что доктор Сармарой отклонился от принятых стандартов медицинской помощи, когда он пережал или перерезал печеночный проток, а позже не смог обнаружить ошибку и связанные с ней симптомы. Печеночный проток отводит желчь из печени в кишечник, что является важной функцией для поддержания здоровья печени и пищеварения.

Истец двинулся для упрощенного судопроизводства; в то время как истец показал, что, возможно, имели место отклонения от стандарта медицинской помощи, доктор Сармарой представил достаточно доказательств в виде фактически подтвержденных мнений, чтобы показать, что он предпринял разумные усилия, чтобы избежать повреждения печеночного протока, тем самым отклонив ходатайство истца о вынесении решения в порядке упрощенного судопроизводства.

Ясно, что врачи могут по-разному относиться к тому, какие виды лечения следует назначать пациентам, даже при наличии одного и того же набора фактов.Вот почему дела о врачебной халатности трудно выиграть, и потенциально может дорого стоить судебное преследование и защита, если стороны нанимают экспертов, которые тратят время на просмотр файла, предоставление отчетов и письменных показаний под присягой, а также на дачу показаний в суде. Ключевым моментом является тщательное рассмотрение фактов дела до возбуждения судебного иска, чтобы убедиться в наличии явных отклонений от соответствующего стандарта оказания медицинской помощи (для начала которого обычно требуется медицинская экспертиза), чтобы определить, стоит ли рассматривать дело.

Если вы получили травму из-за халатности врача или медицинского учреждения, позвоните сегодня опытным юристам юридической фирмы Ginarte по телефону 1-888-GINARTE. Вы можете иметь право на деньги за ваши травмы. Мы готовы начать работу над вашим делом сегодня. Пусть наш 150-летний опыт работает на вас!

стандартных отклонений | PSNet

Цели дела

• Понимание рисков безопасности, связанных с выпиской пациентов вопреки рекомендациям врача (AMA).
• Распознавайте риски для безопасности, связанные с принадлежностью к стигматизированной группе.
• Объясните, как понятие «культурная компетентность» должно распространяться на бездомных потребителей внутривенных наркотиков.
• Оцените роль этических и психиатрических консультаций у пациентов, чей отказ сотрудничать с лечением вызывает недоумение.

Дело и комментарии: Часть 1

 

45-летний мужчина с активным употреблением внутривенных (в/в) наркотиков в анамнезе был госпитализирован с лихорадкой и болями в пояснице.У него был отмечен лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а последующая МРТ показала эпидуральный абсцесс с окружающим остеомиелитом. После успешного дренирования абсцесса пациенту потребовался 6-недельный курс внутривенного введения антибиотиков против метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA). Учитывая, что он был бездомным, незастрахованным и активно злоупотреблял внутривенными препаратами, не было подходящего учреждения по уходу, где он мог бы пройти необходимое лечение. Поэтому он оставался в больнице, ожидая регистрации в программе Medicaid.После первых 2 недель он стал все более оскорблять медперсонал, его обнаружили курящим в отделении, и он дважды угрожал уйти вопреки совету врача (АМА). Стремясь извлечь максимальную пользу из ситуации, врачи, лечившие пациента, решили выписать его на пероральный курс антибиотиков с последующим наблюдением в бесплатной поликлинике.

Этот случай подчеркивает, к сожалению, распространенную проблему с пациентами, которые являются бездомными и незастрахованными, а также имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, психические расстройства или и то, и другое: диагноз и желаемое лечение могут быть ясны, но на самом деле проведение лечения может казаться практически невозможным. .

Самая главная «ошибка» в данном случае — скорее социальная, чем клиническая, — произошла до того, как пациент попал в больницу. Пациент не застрахован. В результате больничной бригаде пришлось ухаживать за ним с эквивалентом одной руки, связанной за спиной. Если бы пациент был застрахован, его можно было бы направить не в больницу, а в другое учреждение, которое было бы более приемлемым для него и позволило бы продолжить внутривенную антибактериальную терапию. Недавнее исследование показало, что до 45 000 смертей в год могут быть связаны с отсутствием страховки.(1) Этот пациент имеет высокий риск быть частью этой группы.

Определение клинического стандарта по уходу за бездомным наркоманом, употребляющим внутривенные наркотики, является сложной задачей. Англо-американский закон требует, чтобы мы вели себя с «должной осмотрительностью», чтобы не причинить вреда другим, которого можно избежать. Исторически сложилось так, что врачи, обвиненные в халатности, оценивались по стандарту «обычной практики» — как практиковали другие врачи на местном или национальном уровне. Однако со временем юридический стандарт перешел от реальных моделей практики к «разумным» моделям практики, чтобы учесть возможность того, что обычная практика может быть слишком медленной при принятии основанных на фактических данных руководящих принципов.(2)

Хотя Американская медицинская ассоциация осторожно определяет клинический стандарт медицинской помощи, которую мы обязаны оказывать нашим пациентам, как «компетентную медицинскую помощь», предположительно для того, чтобы защитить врачей от чрезмерно завышенных ожиданий, большинство медицинских работников (и пациентов) стремятся выйти за рамки простого от «компетентности» до идеала «совершенства». (3) В этом случае команда больницы обеспечила отличную диагностику и планирование лечения. Если бы врачи не убедили пациента получить антибиотики внутривенно в течение 6 недель и не объяснили риски, связанные с невыполнением курса лечения, они не соответствовали бы юридическим или клиническим стандартам лечения и были бы уязвимы для иска о злоупотреблении служебным положением.

Первые 2 недели лечения, по-видимому, прошли достаточно гладко, но в этот момент возникла новая клиническая проблема — как лучше поступить с жестоким пациентом, который угрожает уйти вопреки совету врача. Эту проблему можно было предвидеть и спланировать в момент госпитализации. Выписки вопреки медицинским рекомендациям (AMA) не редкость. Исследование 3 миллионов госпитализаций по неотложным состояниям показало, что базовый уровень выписки из АМА составляет 1,44%. (4) Но для пациентов с психическими заболеваниями или злоупотреблением психоактивными веществами (или и тем, и другим) этот показатель намного выше, достигая поразительных 51%.(5) Среди 1056 ВИЧ-позитивных пациентов с внутривенным употреблением наркотиков в анамнезе 25% выписали АМА. (6) Неудивительно, что пациенты, выписавшиеся из АМА, чувствуют себя хуже как группа. В одном исследовании 21% пациентов были повторно госпитализированы в течение 2 недель по сравнению с 3% в сопоставимой контрольной группе. (7) Больницам следует разрабатывать стратегии предотвращения выписки из стационара по АМА так же, как они разрабатывают стратегии предотвращения падений и внутрибольничных инфекций.

С точки зрения безопасности пациентов этот случай подчеркивает, насколько важно сосредоточиться на нашей компетенции в работе с пациентами и группами, отличающимися в культурном отношении.Бездомный наркоман, употребляющий наркотики внутривенно, может быть более «чужим» для персонала больницы, чем образованный специалист из Азии или Африки. Бездомные наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, представляют собой крайне стигматизированную группу. Клиницистам свойственно видеть в таком пациенте, как этот мужчина, крайнего «другого». Персонал хочет использовать внутривенные препараты для лечения болезни. Пациент использует внутривенные «лекарства» для поддержания зависимости. Персонал хочет, чтобы больница была средой, способствующей укреплению здоровья. Больной курит в палате. Персонал хочет относиться к пациентам с уважением и сочувствием.Больной относится к ним с жестокостью. Когда подобные различия создают барьеры для эмпатии и взаимопонимания, они также создают риски для безопасности.

В своем этическом значении «стандарт лечения» относится к лечению, которое должно предоставляться. За последние 40 лет Соединенные Штаты пришли к широко распространенному консенсусу в отношении того, что информированное согласие определяет, что должно быть предоставлено. В этом случае клинически показан 6-недельный курс внутривенного введения антибиотиков, но если пациент в состоянии решить, принимать ли рекомендацию, и его врачи объяснили риски несоблюдения ее так, как он понял, этический стандарт лечения будет требуют уважения к его решению.

Способность принимать решения определяется четырьмя критериями: (i) способность сообщить о выборе, (ii) способность понять соответствующую информацию, (iii) способность оценить ситуацию и ее последствия и (iv) способность рассуждать о варианты лечения. (8) Хотя в отчете о случае не говорится об отсутствии компетентности, значительный потенциальный вред от несоблюдения рекомендованного лечения, частота психотических расстройств среди бездомных (в одном систематическом обзоре общая распространенность психотических расстройств составила 12 .7% [9]), а также потенциальные тонкие когнитивные нарушения (10) требуют особенно тщательной оценки компетентности квалифицированным клиницистом.

Исследования и клинический опыт показывают, что, когда бездомные отказываются от услуг, они делают это «на основании желания быть независимыми, отсутствия активного участия в услугах, плохих терапевтических отношений, отсутствия культурной компетентности поставщика услуг и побочных эффектов от лекарств. «(11) Для человека, привыкшего к самостоятельной жизни на улице, больница может быть сильным стрессом.Он не привык выполнять приказы и подчиняться правилам социально приемлемым образом. Аутрич-работники тратят месяцы, пытаясь наладить доверительные отношения с бездомными клиентами, и даже с этими усилиями могут не добиться успеха. Как только этот пациент начинает чувствовать себя лучше, личностные факторы, которые привели к его бездомности и наркомании, скорее всего, вновь заявят о себе.

В подобном случае привлечение сотрудника, имеющего опыт работы с бездомными потребителями наркотиков внутривенно, так же важно, как и переводчика для пациентов, не говорящих по-английски.Сотрудником может быть клиницист, кто-то, кого пациент знает и кому доверяет (например, работник приюта или священник), или даже бездомный, на которого он равняется. В случае из Массачусетса, связанном с бездомным, страдающим алкоголизмом и прогрессирующим раком, священник стал важным посредником между персоналом больницы. (12) Иногда может помочь корректировка больничного режима, например, волонтер выводит его на улицу покурить. на регулярной основе. В отчете о случае не говорится о том, как пациент лечился от злоупотребления психоактивными веществами, но канадская больница сообщила о 50-процентном снижении числа выбывших из программы AMA, когда ВИЧ-положительные пациенты с историей употребления наркотиков внутривенно лечились метадоном.(6)

В отчете о болезни говорится, что «врачи, ухаживающие за пациентом, решили выписать его на пероральный курс антибиотиков с последующим наблюдением в бесплатной поликлинике». Перед принятием такого решения следует провести консультацию по этике, поскольку клинические последствия неоптимальной терапии могут быть значительными. Третья сторона может помочь персоналу выявить препятствия для достижения лучшего результата. Жестокие пациенты могут вызвать негативное отношение персонала, что может сделать перспективу выписки пациента привлекательной.Финансовые опасения со стороны больницы по поводу длительного пребывания незастрахованного пациента в больнице также могут исказить клиническое суждение. Консультанты по этике, как правило, умеют справляться с такими сложными ситуациями, как эта, и предлагают экспертные знания и рекомендации поставщикам услуг по урегулированию таких ситуаций.

Случай и комментарий: Часть 2

Пациент был повторно госпитализирован через 3 недели с рецидивом эпидурального абсцесса и обострением остеомиелита. Он сообщил, что принимал «большую часть своих антибиотиков», но так и не попал в клинику для планового последующего лечения.Ему потребовалась более обширная хирургическая обработка, и у него также развился эндокардит MRSA. В послеоперационном периоде состояние больного резко ухудшилось, но после почти 3-х недель стационарного лечения он снова угрожал покинуть АМА. Несмотря на то, что в тот момент он передвигался, ему по-прежнему требовались дополнительные внутривенные антибиотики, и у него не было никаких жизнеспособных вариантов стационарной внебольничной помощи. Поставщики «договаривались» с пациентом о том, чтобы он оставался в больнице, но в конечном итоге он покинул AMA через дополнительную неделю.Впоследствии он был потерян для последующего наблюдения.

К сожалению, но не удивительно, состояние пациента ухудшилось. В идеале, больница должна была извлечь уроки из первого отъезда АМА как дозорного события и лучше подготовиться к тому, чтобы иметь дело с пациентом (и другими, подобными ему), когда он вернется. Было бы важно попытаться узнать — с точки зрения пациента — что затрудняет пребывание в больнице и какие из его ценностей удовлетворяются возвращением на улицу. Такой разговор может быть сложным для персонала, для которого такие цели, как «делать то, что я хочу, а не то, что мне говорят делать» или «получить исправление», могут показаться недостойными и трудными для понимания.(13) И больницы, которые обслуживают значительное количество бездомных пациентов, должны наладить отношения с общественными организациями, которые обслуживают бездомное население, чтобы предоставить партнеров для гибкого реагирования на таких пациентов, как этот. Наконец, система, которая помечает карты пациентов после того, как они покинули больницу AMA, может предупреждать поставщиков медицинских услуг при будущих госпитализациях о возможностях раннего вмешательства и риске повторного возникновения.

Было бы важно использовать консультацию по этике, консультацию психиатра или и то, и другое, чтобы гарантировать, что были выявлены любые устранимые препятствия для соблюдения режима лечения, а также чтобы были определены культурно приемлемые подходы.Имеются ли ранее непризнанные основания для рассмотрения вопроса о недобровольном заключении? Поняли ли мы настоящие намерения пациента? Есть ли в жизни пациента люди, которых можно вовлечь в лечебный процесс? Есть ли способы, которыми больница и персонал невольно способствуют нежеланию пациента остаться?

Врачи и медсестры могут быть сбиты с толку и глубоко обеспокоены, когда клинические, этические и юридические стандарты указывают на разные направления, как в данном случае. Позволить пациенту прервать лечение и покинуть больницу может показаться нарушением заповедей Гиппократа.Бригада больницы обязана обеспечить безопасный уход, но пациент не обязан лечить себя безопасным образом. Этический стандарт лечения требует, чтобы осознанный отказ компетентного пациента был соблюдён, даже если выбор пациента не соответствует клиническим стандартам. Если все, что можно разумно сделать для создания терапевтического альянса, было сделано, и если консультация подтвердила, что пациент в состоянии принять решение о выписке из больницы АМА, то адекватными ответами клинической бригады будут грусть и решимость узнать как можно больше. насколько это возможно от случая, а не от стыда или вины.

Баллы на вынос

• Пациенты из стигматизированных групп, такие как бездомные потребители инъекционных наркотиков, нуждаются в культурно компетентном уходе так же, как и пациенты из других культур.
• Бездомные наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, предсказуемо подвергаются высокому риску выписки из больницы AMA. Больницы должны планировать заранее, как справиться с этим риском.
• Пациенты, которых персоналу трудно любить или о которых трудно заботиться, уязвимы для рисков безопасности, создаваемых снижением эмпатии и взаимопонимания.
• Консультация по вопросам этики, психиатрическая консультация или и то, и другое могут быть полезны для пациентов, с которыми трудно установить терапевтический альянс.
• Пациенты, выписавшие АМА, подвержены риску худших исходов.

 

Джеймс Э. Сабин, доктор медицинских наук, директор программы по этике, клинический профессор Harvard Pilgrim Health Care, кафедры популяционной медицины и психиатрии, Гарвардская медицинская школа

Раскрытие информации для преподавателей: Доктор Сабин заявил, что ни он, ни кто-либо из ближайших членов его семьи не имеет финансовых договоренностей или иных отношений с производителями каких-либо коммерческих продуктов, обсуждаемых в этой деятельности по непрерывному медицинскому образованию.Кроме того, его комментарий не содержит информации об использовании фармацевтических продуктов или медицинских устройств в исследованиях или не по прямому назначению.

Каталожные номера

1. Уилпер А.П., Вулхандлер С., Лассер К.Е., Маккормик Д., Бор Д.Х., Химмельштейн Д.Ю. Медицинское страхование и смертность взрослых в США. Am J Общественное здравоохранение. 2009;99:2289-2295. [перейти в пабмед]

2. Рич Б.А. Медицинские обычаи и медицинская этика: переосмысление стандарта медицинской помощи. Camb Q Healthc Этика. 2005;14:27-39.[перейти в пабмед]

3. Сулмасы Д.М. Что такое совесть и почему так важно уважать ее? Теор Мед Биоэт. 2008;29:135-149. [Доступно по адресу]

4. Ибрагим С.А., Квох К.К., Кришнан Э. Факторы, связанные с пациентами, покидающими больницы неотложной помощи вопреки рекомендациям врача. Am J Общественное здравоохранение. 2007;97:2204-2208. [перейти в пабмед]

5. Брук М., Хилти Д.М., Лю В., Ху Р., Фрай М.А. Выписка из стационарного психиатрического лечения вопреки врачебным рекомендациям: обзор литературы. Психиатр Серв.2006;57:1192-1198. [перейти в пабмед]

6. Чан А.Ч., Палепу А., Гух Д.П., Сунь Х., Шехтер М.Т., О’Шонесси М.В., Анис А.Х. ВИЧ-положительные потребители инъекционных наркотиков, выписавшиеся из больницы вопреки совету врача: смягчающая роль метадона и социальной поддержки. J Приобретение иммунодефицитного синдрома. 2004;35:56-59. [перейти в пабмед]

7. Хван С.В., Ли Дж., Гупта Р., Чиен В., Мартин Р.Э. Что происходит с пациентами, которые покидают больницу вопреки совету врача? CMAJ. 2003; 168:417-420. [перейти в пабмед]

8.Аппельбаум П.С. Оценка способности пациентов давать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357:1834-1840. [перейти в пабмед]

9. Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J. Распространенность психических расстройств среди бездомных в западных странах: систематический обзор и мета-регрессионный анализ. ПЛОС Мед. 2008;5:e225. [перейти в пабмед]

10. Бурра Т.А., Стергиопулос В., Рурк С.Б. Систематический обзор когнитивных нарушений у бездомных взрослых: значение для предоставления услуг. Can J Психиатрия.2009;54:123-133.[перейти в PubMed]

11. Стэнхоуп В., Хенвуд Б.Ф., Пэджетт Д.К. Понимание прекращения обслуживания с точки зрения кейс-менеджеров. Психиатр Серв. 2009;60:459-464.[Доступно по адресу]

12. Penson RT, Fergus LA, Haston RJ, et al. Центр Кеннета Б. Шварца в отделении гематологии и онкологии Массачусетской больницы общего профиля: надежда для бездомных. Онколог. 2003;8:488-495. [перейти в пабмед]

13. Бергер Дж.Т. Выписка вопреки совету врача: этические соображения и профессиональные обязательства.Дж Хосп Мед. 2008;3:403-408. [перейти в пабмед]

мер изменчивости – HowMed

Центральная Тенденция не рассказывает нам всего. Дисперсия/отклонение/разброс многое говорит нам о том, как распределена переменная. Нас больше всего интересуют стандартные отклонения (σ) и дисперсия (σ ² )

Дисперсия

После того, как вы определили, что интересующая вас переменная имеет нормальное распределение, в идеале путем создания гистограммы оценок, следующий вопрос, который нужно задать о кривой нормального распределения, — это ее дисперсия: насколько разбросаны оценки вокруг среднего значения.Дисперсия является ключевым понятием в статистическом мышлении.

Основной вопрос, который задают, заключается в том, насколько результаты отклоняются от среднего значения? Чем больше «сгруппировано» вокруг среднего, тем лучше ваша способность делать точные прогнозы.

Среднее отклонение

Ключевое понятие для описания нормальных распределений и прогнозирования на их основе называется отклонением от среднего. Мы могли бы просто рассчитать среднее расстояние между каждым наблюдением и средним значением.Мы должны взять абсолютное значение расстояния, иначе они просто сократятся до нуля!

Неужели это так просто?

• Нет!
• Абсолютные значения трудно обрабатывать алгебраически
• Абсолютные значения создают огромные проблемы для вычислений (Разрыв)
• Нам нужно что-то еще…

Дисперсия и стандартное отклонение

Вместо того, чтобы брать абсолютное значение, мы возводим в квадрат отклонения от среднего.Это дает положительное значение. Это приведет к показателям, которые мы называем дисперсией и стандартным отклонением

.

Для образца-                                           

с: стандартное отклонение   

s ² : Разница                          

Для населения

σ: Стандартное отклонение

σ ² : Разница

На нормальной кривой площадь соответствует

o   1 SD будет составлять 68% от общей площади

o   2 SD будет составлять 95% от общей площади

o   3 SD будет составлять 99.7% от общей площади

(Правило 68-95-99,7)

Коэффициент дисперсии

Коэффициент дисперсии измеряет разброс набора данных как долю от его среднего значения. Выражается в процентах. Это отношение стандартного отклонения выборки к среднему значению выборки. CV населения основано на ожидаемом значении и стандартном отклонении случайной величины

CV = стандартное отклонение/среднее x 100

Процентили

Процентили дают изменчивость распределения.p-й процентиль распределения — это такое значение, при котором p% наблюдений попадает на него или ниже него. Медиана — это 50 90 141 90 142 процентиль. Они используются при расчете графиков роста для контроля и наблюдения за питанием

Квартили

Квартили — это значения, которые делят данные на четыре группы, содержащие равное количество наблюдений. Это 25 90 141 90 142 и 75 90 141 90 142 процентили.

Первый квартиль — это медиана наблюдений ниже медианы полного набора данных, третий квартиль — это медиана наблюдений выше медианы полного набора данных.

Диапазон

Диапазон выборки/набора данных – это разница между наибольшим и наименьшим наблюдаемым значением некоторой количественной характеристики. Это простая суммарная мера, но грубая. Как и среднее, на него влияют экстремальные значения

Данные: 2,3,4,5,6,6,6,7,7,8,9

ДИАПАЗОН 2-9= 7

Межквартильный размах (IQR)

Рассчитывается по разнице между верхним и нижним квартилями. IQR – это ширина интервала, содержащего средние 50 % выборки.Он меньше диапазона и меньше подвержен влиянию выбросов.

Данные: 2,3,4,56,6,6,7,7,8,9

Верхний квартиль=7, нижний квартиль=4, IQR=3

(PDF) Выявление отклонений от обычной медицинской помощи с использованием статистического подхода

, которые являются необычными или удивительными по сравнению с предыдущими

сопоставимыми случаями и могут указывать на ошибки управления пациентом. Этот подход имеет несколько

преимуществ. Для создания

системы обнаружения не требуется участие экспертов, клинически обоснованные и

отклонения выводятся эмпирическим путем с использованием большого набора

предыдущих случаев пациентов, система может периодически и

автоматически переобучаться и выдавать предупреждения охват может быть

широким и глубоким.

В этом исследовании мы разрабатываем и оцениваем статистический

метод выявления отклонений от ожидаемых

лекарств для пациентов в отделении интенсивной терапии. В частности,

, мы (1) разработали модели логистической регрессии

для обычных моделей приема лекарств

в течение первого дня пребывания в отделении интенсивной терапии

(ОИТ), (2) применили эти модели для идентификации

пропуски приема лекарств, которые модели

считали статистическими отклонениями, и (3) оценили

клиническую достоверность и полезность этих отклонений

на основе суждений группы врачей интенсивной терапии

.

Методы

Данные Используемые нами данные получены из набора данных HIgh-

DENsity Intensive Care (HIDENIC), который

содержит клинические данные о пациентах, поступивших в отделения интенсивной терапии

Медицинского центра Университета Питтсбурга. Для

нашего исследования мы использовали данные HIDENIC из 12 000

последовательных госпитализаций пациентов, которые произошли между

июля 2000 г. и декабрем 2001 г. первые

24 часа пребывания в отделении интенсивной терапии и использовали эти модели для

выявления отклонений от ожидаемого приема лекарств

.

В качестве предикторов мы выбрали пять переменных, значения

которых были доступны для всех пациентов в данных на момент

поступления в отделение интенсивной терапии. К ним относятся

диагноз при поступлении пациента, возраст

пациента при поступлении, пол пациента,

конкретное отделение интенсивной терапии, в котором находится пациент, и

острая физиологическая и хроническая оценка состояния здоровья

(APACHE III) оценка пациента при поступлении.Диагноз

при поступлении пациента был закодирован врачом или медсестрой отделения интенсивной терапии

как один из диагнозов, перечисленных

в Совместной комиссии по аккредитации

Спецификации организаций здравоохранения (JCAHO)

Руководство по Национальным показателям качества больниц — ОИТ

(4). Шкала APACHE III была создана с помощью

модели прогнозирования результатов и широко использовалась

для оценки тяжести заболевания у остробольных

пациентов в отделениях интенсивной терапии; он основан на измерениях 17

физиологических переменных, возраста и

хронического состояния здоровья.Шкала APACHE III имеет диапазон от 0 до

299 и коррелирует с риском смерти пациента.

Три из используемых нами переменных являются категориальными

переменными, а именно: диагноз госпитализации, пол пациента

и конкретное отделение интенсивной терапии, а остальные

две, а именно возраст и APACHE III, являются непрерывными

переменными .

В то время как данные для пяти прогностических переменных были

первоначально записаны в закодированной форме в системе медицинской документации больницы

ОИТ, введенные

лекарства были введены в медицинскую карту как

свободный текст, что привело к изменениям в лекарства

наименования.Мы предварительно обработали записи о лекарствах, чтобы

исправить опечатки и расширить сокращенные

наименования. Затем мы сопоставили название каждого лекарства со стандартным названием дженерика

, полученным из

Федерального управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)

Одобренные лекарственные препараты с терапевтическими

Оценками эквивалентности 26-го издания Электронной

Оранжевой книги. Результатом этого процесса стало 307

уникальных лекарств.Для каждого госпитализированного пациента был создан индикаторный вектор лекарств

, который содержал значение 1, если лекарство вводилось

в течение первых 24 часов пребывания, и

значение 0, если нет.

Статистические модели Набор данных 12 000 пациентов

госпитализаций был временно разделен на три набора

6000 обучающих случаев (случаи от 1 до 6000 в

хронологическом порядке), 3000 проверочных случаев (случаи

2) тестовые наборы (кейсы с 9001 по

12 000).Лекарства, которые вводили менее

20 раз в случаях обучения и валидации

, были исключены из исследования из-за того, что размер выборки

слишком мал для поддержки надежного построения модели.

После фильтрации таких редко используемых препаратов, которые

составляли примерно 2,5% от всех записей о лекарствах

, в исследование было включено 152 препарата.

Мы применили логистическую регрессию к 6000 обучающих

случаев, чтобы смоделировать взаимосвязь между пятью

предикторными переменными и лекарствами, назначенными

в течение первых 24 часов пребывания.Для каждого из 152

препаратов мы построили отдельную логистическую

регрессионную модель, используя реализацию в программном комплексе машинного обучения

Weka версии 3.5.6

(Университет Вайкато, Новая Зеландия) (5).

Затем мы использовали набор случаев проверки для определения

моделей, которые считались надежными. Каждая из

152 моделей логистической регрессии была применена к

3000 проверочных случаев для получения вероятности того, что

введено лекарство, определенное в модели, и эти вероятности использовались для

измерения различения и калибровки модель.

Дискриминация измеряет, насколько хорошо модель

AMIA 2010 Proceedions Page — 828

Что представляет собой «отклонение от стандарта обслуживания»?

Успешное дело о врачебной халатности имеет четыре стороны:

Во-первых, поставщики медицинских услуг в любом случае обязаны выполнять долг перед пациентом. В случаях злоупотребления служебным положением поставщики не выполняют эту обязанность.

Во-вторых, невыполнение этой обязанности путем предоставления надлежащей медицинской помощи составляет пренебрежение .

В-третьих, пациент пострадал из-за этой небрежности.

В-четвертых, провайдер несет ответственность за ущерб и должен возместить ущерб .

Таким образом, ключом к победе в деле о врачебной халатности является демонстрация того, что помощь, оказанная пациенту в конкретном случае, сильно не соответствовала тому, что называется стандартом медицинской помощи .

Определения имеют значение

Таким образом, многое зависит от того, как определяется фраза «стандарт медицинской помощи».

Закон определяет надлежащую помощь как такую, которая признана приемлемой и уместной разумно предусмотрительными подобными врачами. «Похожие врачи» имеет двойное значение:

.

• Провайдеры, работающие в той же области специализации: хирург-ортопед, эндокринолог и т. д. Ожидается, что врачи будут практиковать только в своей области специализации.
• Провайдеры, практикующие в том же географическом районе. В другие времена от врача, практикующего в отдаленном районе, не ожидалось, что он будет практиковать точно так же, как врач в городском академическом центре.Эта разница с годами уменьшилась, но все еще существует некоторая свобода действий в зависимости от местоположения.

Небрежность доказуема только в том случае, если в соответствии с законом ясно, что в данном случае не были соблюдены стандарты оказания медицинской помощи.

Важность прецедентного права

Дела о врачебной халатности в значительной степени опираются на существующее прецедентное право — судебные прецеденты, которые все ваши адвокаты должны показать, что в случаях, подобных вашему, не были соблюдены стандарты медицинской помощи.

Есть случаи, которые бесспорно свидетельствуют о неудаче со стороны поставщика услуг — вопиющие случаи, такие как операция не на той части тела.

Но большинство случаев тонкие и сложные. Вам нужно работать с опытным адвокатом по делам о врачебной халатности, который хорошо разбирается в том, какой тип дела вы представляете, и каковы результаты этих дел.

Умение вашего адвоката кристально ясно изложить эти четыре пункта и показать, что стандарт медицинской помощи не был соблюден, является вашим ключом к успеху, будь то в зале суда или за столом урегулирования.

Значение отклонения в FCST – Клиника корейской медицины Ли Ён Джуна

Отклонение означает физические изменения, возникающие, когда цели лечения внутриротовых балансировочных приспособлений (позвоночник, нерв, мышца, система меридианов и т. д.) возвращаются к нормальному сбалансированному состоянию.В процессе лечения пациент испытывает различные физические изменения. Иногда пациент будет чувствовать себя комфортно и свежо; иногда пациент будет чувствовать дискомфорт и боль. Это физическое изменение временного состояния дисбаланса называется «отклонением» в FCST.

Когда внутриротовые балансировочные приспособления (CBA, TBA, OBA) перемещают нижнюю челюсть в точку балансировки для выравнивания черепа, верхней челюсти и позвоночника, верхний шейный отдел (атлас, ось) также переустанавливается в точку балансировки.Таким образом, цели лечения (позвоночник, нерв, мышца, система меридианов и т. д.) восстанавливаются до нормального сбалансированного состояния. По мере продолжения лечения на объекте лечения, который находился в состоянии дисбаланса, появляются физические изменения. Чтобы привести его в сбалансированное состояние, CBA производится для перемещения нижней челюсти в центральную точку с помощью балансировочного теста. При ношении вновь изготовленного CBA шейные позвонки возвращаются в правильное положение, чтобы мозговая нервная система могла функционировать.

Частота встречаемости и количество отклонений проявляются индивидуально, поскольку у всех разная степень дисбаланса строения тела и разная тяжесть заболевания.В случае, если у пациента заболевание с тяжелыми симптомами и отклонение происходит часто, пациенту будет тяжело от тяжелого симптома до получения нового лечения после отклонения.

Тем не менее, отклонение — это процесс, через который должны пройти все пациенты, получающие лечение FCST. Врач может подтвердить, что больной выздоравливает, наблюдая за терапевтической реакцией – отклонением; пациент может подтвердить, что он или она выздоравливает шаг за шагом, испытывая физические изменения.( При отклонении не забудьте снять CBA и носить TBA/OBA до следующей процедуры )

В большинстве случаев симптомы постепенно уменьшаются по мере продолжения лечения даже после отклонения. В основном в момент выздоровления на 70% у пациента не было бы никаких симптомов даже после отклонения. Вся система инь-ян и меридианов настраивается путем коррекции отклонения. Поэтому, пожалуйста, имейте в виду, что наше тело излечивается, возвращаясь к исходному состоянию посредством лечения – исправления отклонения.

 

Исследование качества СЛР выявило частые отклонения от рекомендаций

18 января 2005 г.

Новая технология позволила исследователям из Чикагского университета впервые измерить, насколько хорошо обученный персонал больницы соблюдает установленные рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР). Результаты показывают возможности для улучшения.

В выпуске журнала JAMA, от 19 января 2005 г. исследователи показывают, что даже в больничных условиях компрессии грудной клетки во время СЛР часто бывают слишком медленными, слишком поверхностными и слишком часто прерываются, а частота вентиляции обычно слишком высока.Второе исследование по оценке внебольничной СЛР парамедиками и медсестрами-анестезиологами в трех европейских городах выявило еще большее отклонение от рекомендаций, предполагая, что проблема эндемична.

«СЛР существует уже 50 лет, но до сих пор у нас не было точного и надежного способа оценить, насколько хорошо она проводится», — сказал автор исследования Лэнс Беккер, доктор медицинских наук, профессор неотложной медицины и директор отделения неотложной реанимации. Исследовательский центр Чикагского университета. «Теперь мы видим, что это делается не очень хорошо.»

Два исследования JAMA «документируют серьезную проблему в лечении остановки сердца», отмечается в редакционной статье, сопровождающей статьи, добавляя, что «этот вывод не удивителен». не может измерить, — сказал Беккер. — Выполнение сердечно-легочной реанимации было похоже на вождение автомобиля без спидометра, основанное больше на ощущениях, чем на обратной связи. Теперь, с устройством, которое сообщает нам, насколько быстро мы движемся, мы думаем, что сможем обуздать гонщиков и ускорить тех, кто отстает». и Philips Medical Systems.Устройство регистрирует частоту и глубину компрессий грудной клетки, частоту и объем вентиляции, а также наличие или отсутствие пульса. Он также отмечает, когда компрессии не выполняются, и рассчитывает общее время «отсутствия потока», а также долю времени во время остановки сердца, когда отсутствует кровоток.

В этом исследовании группа реагирования на остановку сердца в больницах Чикагского университета использовала устройство для измерения качества сердечно-легочной реанимации в течение первых пяти минут каждой попытки реанимации у 67 пациентов, перенесших остановку сердца в больницах в период с 15 по 19 декабря.11 апреля 2002 г. и 5 апреля 2004 г. Затем исследователи сравнили результаты, разбитые на 30-секундные сегменты, с рекомендациями, разработанными Американской кардиологической ассоциацией.

Руководящие принципы рекомендуют 100 компрессий грудной клетки в минуту на глубину не менее 38 миллиметров (около 1,5 дюймов). Они призывают к частоте вентиляции от 12 до 16 вдохов в минуту и ​​советуют поддерживать фракцию отсутствия потока — долю времени остановки сердца без компрессий грудной клетки — ниже 0,17 (примерно 10 секунд из каждой минуты).)

«Мы не ожидали полного соответствия», — сказал Бенджамин Абелла, доктор медицинских наук, доцент медицины и ведущий автор исследования. «Остановка сердца — это экстренная ситуация, а реагирование — даже в условиях больницы — представляет собой лихорадочное, бурное, хаотичное событие. Хорошо работать в такой напряженной ситуации, — сказал он, — в лучшем случае сложно».

И абсолютного соответствия они не нашли. В 28% случаев частота компрессий грудной клетки упала ниже 90 в минуту.Тридцать семь процентов компрессий грудной клетки были слишком поверхностными. Интенсивность вентиляции обычно была слишком высокой; в 61 проценте 30-секундных сегментов частота вентиляции превышала 20 в минуту. В 40 процентах случаев фракция отсутствия потока превышала 0,20.

Многоцентровые исследования, проведенные той же группой, хотя и предварительные, выявили сходные показатели в других учебных больницах, общественных больницах и среди фельдшеров на местах. Европейское исследование обнаружило еще большее отклонение.

Однако устройство, обнаружившее проблему, может помочь решить ее.В Чикагском университете уже проводится последующее исследование, в котором устройство второго поколения не только измеряет соответствие, но и обеспечивает немедленную обратную связь, подсказывая реанимационной бригаде, как отрегулировать скорость или глубину компрессии и скорость вентиляции.

«Эта немедленная обратная связь, — сказал Беккер, — может помочь нам улучшить качество сердечно-легочной реанимации и потенциально увеличить выживаемость».

«К сожалению, мы пока не можем сказать, насколько это изменит ситуацию», — добавил он.«Официальные рекомендации определяют то, что мы считаем оптимальным, но это была первая попытка изучить соблюдение этих рекомендаций в реальных условиях, и никто никогда не продемонстрировал разницу, вызванную отклонением от рекомендаций».

Это пилотное исследование было слишком небольшим, чтобы показать заметную разницу в результатах между оптимальной и ошибочной СЛР. Показатели выживаемости были такими же хорошими для пациентов с несовершенной СЛР, как и для тех, у которых показатели точно соответствовали рекомендациям. В целом, 40 процентов пациентов в этом исследовании восстановили спонтанное кровообращение после СЛР и 10 процентов.4% выписаны из больниц.

«Мы знаем, — настаивал Беккер, — что СЛР имеет значение, и имеет смысл только то, что лучшая СЛР будет иметь большее значение».

СЛР является важнейшим компонентом того, что врачи скорой помощи называют «цепочкой выживания» для пациентов с остановкой сердца. СЛР «выиграет вам время», — объяснила Абелла. «Он защищает ваше сердце и мозг до тех пор, пока мы не сможем снова заставить ваше сердце биться чаще», что обычно требует восстановления его нормального ритма током.

Авторы исследования использовали свои данные, чтобы начать работу по повышению качества СЛР, проводимой в больнице, сочетая дополнительное обучение бригад СЛР с широким использованием измерительного устройства, которое предоставляет текстовые и голосовые подсказки пользователю о том, как повышать производительность в процессе, указывая на любые отклонения от рекомендаций.

«Обучение тому, как измерять быстро и точно, показало нам, что у нас есть проблема, — сказал Беккер, — но оно также дает нам по крайней мере часть решения, критический анализ в реальном времени, который может выявить и исправить распространенные ошибки до того, как они сделать любой вред.Это должно помочь подтянуть одно звено цепи».

Постоянство плохой эффективности СЛР также предполагает необходимость пересмотра рекомендаций, утверждают в своей редакционной статье Артур Сандерс и Гордон Юи из Медицинского колледжа Университета Аризоны.