что означают баллы, которые выставляют новорожденному

Первые оценки ребенок получает даже не в школе, а в родильном зале. Да-да, те самые загадочные цифры, — баллы по Апгар. Тут действует классическое правило — чем выше оценка, тем лучше. Но что если акушер поставил новорожденному только 7/9 или 8/9 по шкале Апгар? Это хорошо или срочно нужно паниковать? И почему малыш не стал «отличником», получив заветные 10/10? Разберемся, что за баллы выставляют врачи младенцам, только появившимся на свет.

Зачем нужна шкала Апгар

Выставлять новорожденным баллы предложила врач-анестезиолог Вирджиния Апгар из Америки. И эта система оценки успешно работает с 1952 года. Шкала «задумывалась» как помощь медсестрам и акушерам — оценивая состояние детей по пяти показателям, они могли понять, кому из них требуется больше внимания. Позже проверка по шкале Апгар стала входить в перечень обязательных медицинских манипуляций, которые проводят с новорожденным. И как говорят врачи, она спасла немало жизней.

Шкала Апгар, если свериться с медицинской терминологией, — система оценки состояния новорожденного с целью выявления необходимости проведения тех или иных реанимационных процедур.

Как «работает» шкала Апгар

Суммарные баллы по Апгар — один из трех основных параметров, который сообщают родителям малыша вместе с его весом и ростом. Причем, эти оценки выставляют сразу после появления ребенка на свет. Таким образом акушер делает вывод об общем состоянии новорожденного — требуется ли ему срочная помощь врачей. И если да, то в каком объеме и какая именно.

Согласно установленным правилам, ребенка по шкале Апгар проверяют, оценивая пять основных признаков. Джо Баттерфилд, педиатр из Америки, в 1962 году предложил обозначать их по первым буквам фамилии Вирджинии Апгар. Итак, какие критерии оцениваются?

1. Appearance/skin color (оттенок кожных покровов). Кожа у ребенка может иметь разный оттенок — от бледного до ярко-розового. Акушер осматривает туловище малыша и его конечности, в ряде случаев белки глаз и слизистые рта. В идеале цвет кожи ребенка должен быть равномерным, приближен к розовому, с отсутствием синюшности на больших участках тела (на конечностях допускается).
2. Pulse (сердечный ритм). Сердце младенца бьется чаще, чем у взрослого, — вплоть до 130-140 уд/мин. Если ребенок испытывал дефицит кислорода в утробе матери или непосредственно в период родов, вместе с другими жизненно важными показателями у него изменяется и пульс. Тревогу у врачей может вызывать частота сердечного ритма менее 100 уд/мин.
3. Grimace/reflexes (рефлекторная возбудимость). Это реакция новорожденного на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Кто-то из-малышей на эти манипуляции реагирует слабо — лишь гримасой на лице. А другие плачут, кашляют и чихают — как раз такой уровень рефлекторной возбудимости считается оптимальным для новорожденного. Эта реакция новорожденного на внешние раздражители — его самые первые рефлексы.
4. Activity/muscle tone (тонус мышц). У младенцев повышен тонус конечностей, что считается нормой. Отсюда и поза новорожденного — голова наклонена к груди, кулачки сжаты, сами руки и ноги согнуты в локтях и коленях. Движения конечностями малыша должны быть пусть и хаотичными, но достаточно активными. Если врач наблюдает легкую степень сгибания рук и ног, баллы по шкале Апгар будут ниже.
5. Respiration (частота дыхания). Новорожденный может совершать 40-45 дыхательных движений в минуту. При этом он еще и кричит. Если дыхание ребенка медленнее, чем положено по норме, и он издает звуки, больше напоминающие стоны, а не полноценный крик, оценки будут снижены.

Как именно детям выставляют баллы

Во время осмотра за каждый признак по системе Апгар — оттенок кожи, частота дыхания и пульса, рефлексы и тонус мышц — новорожденному могут выставить 0, 1 или 2 балла. Потом их суммируют.

Причем, оценка физического состояния проводится дважды — на 1-й, а потом на 5-й минутах жизни младенца. Вот откуда эти две цифры, записанные последовательно через знак дроби, — к примеру, 7/9 или 8/10.

Первое число — та оценка, что «заслужил» ребенок сразу после рождения, второе — на 5-й минуте жизни. Основным, на который потом и ориентируются медики, считается именно второй балл. Обычно эти оценки получаются немного выше, чем первые.

В ряде случаев — если у новорожденного очень низкие показатели — проверку его состояния проводят еще и на 10-й минуте жизни. Обычно уже после ряда медицинских манипуляций, чтобы стабилизировать состояние грудничка. Тогда в обозначении появляется третья цифра — например, 5/6/8.

Оценка «0» — самая низкая. Означает, что конкретный признак у малыша отсутствует вовсе. Балл «1» — средняя оценка по тому или иному параметру. Оценка «2» — возможный максимум. Означает, что у ребенка все жизненно важные признаки выражены ярко. Если врач поставил новорожденному максимальный балл по каждому из критериев, так и набирается «заветная» десятка.

Есть мнение, что обычно у детей, рожденных путем кесарева, оценка по шкале Апгар немного выше, чем у рожденных в естественных родах.

Расшифровка присвоенных ребенку баллов

Оценки по шкале Апгар необходимы совсем не для того, чтобы мама еще больше гордилась своим ребенком. Прежде всего эта информация важна врачам. Присвоенные баллы помогут медикам быстрее среагировать, оказать новорожденному медицинскую помощь — сразу в родильном отделении или уже в реанимации. Все зависит от того, насколько сложной оказалась ситуация. Вот почему грудничка проверяют еще до того, как «вручить» маме.

Общее значение баллов по шкале Апгар можно расшифровать следующим образом:

• 0-2 балла. Младенец в критическом состоянии, ему срочно нужна помощь реаниматологов.
• 3-4 балла. Эти показатели наблюдаются у многих младенцев, рожденных задолго до положенного срока. Чаще всего им необходимы немедленные действия реаниматологов и наблюдение врачей.
• 5-6 баллов. Удовлетворительная оценка состояния. Здоровье ребенка требует строгого контроля со стороны врачей.
• 7-9 баллов. Положительный результат. Новорожденный в хорошем состоянии, не нуждается в каком-либо специфическом вмешательстве медиков.
• 10 баллов. Отличный результат.

Врачи говорят, что доношенные дети обычно набирают 7 баллов и выше по шкале Апгар Это хороший результат, нет поводов для беспокойства. А вот максимальную «десятку» на 1-й минуте жизни дети получают редко. Ближе к 5-й минуте ребенок вполне «дотягивает» до высшей оценки.

Невысокие баллы, в основном, бывают связаны с гипоксией или асфиксией у ребенка. Кислородное голодание и приводит к многочисленным осложнениям — у малыша слабое сердцебиение, он показывает неудовлетворительные рефлексы на внешнее воздействие.

Реже причиной «плохих» оценок является физиологическая незрелость грудничка. Он вялый, проявляет слабый тонус. Для младенца при невысоких баллах на 1-й минуте жизни крайне важна их положительная динамика. В идеале уже к 5-й минуте оценки должны быть выше как минимум на 1-2 пункта. Тогда можно с полной уверенностью говорить о положительном прогнозе.

Если по отношению к малышу не требуется каких-либо реанимационных действий, но его состояние все же не улучшается, врач берет его «под контроль» — скорее всего, потребуются дополнительные анализы и обследования.

Шкала Апгар — субъективная оценка физического состояния новорожденного

Баллы по Апгар — не диагноз! Было бы ошибкой думать, что максимальная десятка — залог того, что малыш в будущем никогда не заболеет, и его не коснутся различного рода патологии.

Точно так же и с неудовлетворительной оценкой физического состояния — если малышу на 1-й минуте поставили оценку «5» или «6», это вовсе не значит, что он «не выкарабкается». Нет научных данных, доказывающих, что низкие баллы по шкале Апгар у новорожденного как-то связаны с его физическим и психическим развитием в будущем.

Главная цель выставления оценок грудничку — проследить за его состоянием непосредственно на момент появления на свет.

Нередки случаи, когда дети, которым в родильном отделении поставили удовлетворительные 6 и 7 баллов по Апгар, отправляются домой в лучшем состоянии, чем те, которые в первые минуты своей жизни получили более высокие баллы.

Каких-либо «долгоиграющих» прогнозов без проведения дополнительных исследований, основываясь только на шкале Апгар, врачи не делают. Простой пример. Ребенок родился недоношенным, но частота пульса у него в норме, он кричит и активно двигает конечностями. В целом, вполне «заслуживает» 7 баллов по Апгар. Но реаниматологи знают, что, скорее всего, состояние новорожденного уже через полчаса ухудшится — вплоть до подключения его к аппарату ИВЛ.

Несмотря на достаточную субъективность шкалы Апгар, отказываться от нее в медицинском сообществе не собираются. Миновали уже десятки лет, но пока не предложено более быстрых и точных методик для оценки физического состояния новорожденного. По крайней мере для врачей эти баллы очень важны.

Для определения тех показателей, которые помогают более основательно проверить здоровье грудничка, существуют другие методики. Например, шкала Сильвермана оценивает степень дыхательных расстройств у недоношенных малышей. А по шкале Балларда можно отследить соответствие ребенка физиологическим нормам.

---

— поделитесь с друзьями!

---

Подпишитесь на нас в фейсбуке:

Читать дальше

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Первую в жизни оценку ребенок получает отнюдь не в школе и даже не в детском саду – в момент рождения внимательные врачи выставляют ему соответствующее количество баллов по шкале Апгар, которые демонстрируют, насколько здоров и развит младенец. Полученные цифры крайне важны в первую очередь для медицинского персонала: именно по ним врачи ориентируются, нужно ли оказывать новорожденному первую помощь, требуется ли вспомогательная терапия либо реанимационные мероприятия, или же кроха полностью здоров и готов отправиться прямиком на ручки к новоиспеченной маме. Однако и родителям не повредит информация о том, как расшифровать загадочный показатель оценки по шкале Апгар и в каких случаях следует волноваться.

Что представляет собой показатель жизнеспособности новорожденного?

Первая оценка новорожденного, названная в честь Вирджинии Апгар, которая и предложила применять указанную шкалу на практике, была разработана и введена в медицинскую практику еще в 1952 году. С помощью этой характеристики врачи могли адекватно оценить динамику общего состояния младенца в первые минуты его жизни: в частности, сразу после рождения и спустя 5 минут. Впрочем, для недоношенных и маловесных детей показатель по шкале Апгар измерялся трижды: в момент появления на свет, спустя 5 минут и 2 часа после рождения.

Полученные суммарным путем цифры позволяют не только охарактеризовать жизнеспособность младенца, но и объективно оценить динамику его состояния, необходимость реанимационных мероприятий и последующей медицинской помощи. Впрочем, за последние десятилетия эта характеристика настолько прижилась в акушерстве и педиатрии, что сегодня без нее не обходится ни одна медицинская карта новорожденного: оценка по шкале Апгар, выставленная акушерами, подсказывает неврологу и педиатру ребенка, нуждается ли маленький пациент в повышенном внимании и более тщательном обследовании.

Шкала Апгар включает 5 жизненно важных характеристик:

• A, или appearance – характеризует оттенок кожи новорожденного,
• P, или pulse – свидетельствует о частоте и ритме сердечных сокращений,
• G, или grimace – демонстрирует состоятельность врожденных рефлексов,
• A, или activity – говорит о состоянии мышечного тонуса грудничка,
• R, или respiration – показывает степень развития дыхательной системы.

Каждый из этих показателей оценивается по шкале от 0 до 2, где 0 означает полное отсутствие или недоразвитие рассматриваемой характеристики, а 2 свидетельствует о полноценности функции согласно возрасту. Сложив каждый из полученных показателей, акушеры выставляют новорожденному оценку по шкале Апгар – соответственно, от 0 до 10. Оценка выставляется дважды, обе цифры разделяются знаком «/»: первая говорит о показателях на момент рождения, вторая – спустя 5 минут после родов.

Идеально, если полученные цифры варьируют в диапазоне от 7 до 10. Впрочем, получить «десятку» крайне сложно – в большинстве случаев врачи перестраховываются, стараясь осмотреть новорожденного максимально объективно и при малейшем подозрении «перебдеть». Показатели от 5 до 6 говорят о легких отклонениях на момент рождения, требующих оказания первой помощи. Оценка по шкале Апгар 3-4 свидетельствует о нарушениях средней тяжести, при которых проводится немедленная терапия. А цифры 0-2 требуют проведения неотложных реанимационных мероприятий.

Составляющие оценки по Апгар

Шкала, позволяющая акушерке быстро оценить состояние новорожденного, выглядит следующим образом:

Критерии для оценки по шкале Апгар	0 баллов	1 балл	2 балла
Цвет кожи	Синюшность, бледность, цианоз по всему телу	Розовая кожа на теле и синюшные конечности, носогубныйтреугольник	Однотонная кожа естественного розового цвета
Пульс	Не определяется	Менее 100	Более 100
Рефлексы	Отсутствуют	Реакция слабо выражена	Реагирует адекватно
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Слабое сгибание конечностей	Активные движения
Дыхание	Не определяется	Поверхностное, крик слабый	Глубокое, крик громкий

Давайте рассмотрим значимость каждой характеристики более детально.

1. Оценка кожных покровов

Первичный визуальный осмотр новорожденного – первое, что делают акушеры после его рождения. В норме кожа должна быть естественного розового оттенка по всему телу. Особого внимания требует осмотр конечностей и носогубного треугольника – именно в этих участках чаще всего проявляется выраженная синюшность, которая может свидетельствовать о внутриутробной гипоксии. Если же цианоз затрагивает все тело, это является «тревожным звоночком» — следует срочно завершить оценку остальных показателей и, при необходимости, оказывать крохе соответствующую помощь.

У малюток с наследственно темным цветом кожи (например, мулатов или африканцев) этот показатель выставляется на основе цвета ладоней, белков глаз, слизистых оболочек губ, ротовой полости.

Как правило, младенцы, появившиеся на свет посредством кесарева, редко получают низкую оценку цвета кожи, поскольку не испытывают стресса при прохождении родовых путей. Впрочем, при нормальном течении естественных родов груднички быстро восстанавливаются и уже к пятой минуте демонстрируют заслуженные 2 балла по шкале Апгар.

2. Частота сердечных сокращений

В норме пульс новорожденного составляет 130-140 ударов в минуту – крошечное сердечко перегоняет кровь по организму с космической скоростью, обеспечивая каждый орган необходимым кислородом. Впрочем, тратить целую минуту на замер пульса в момент рождения – неоправданная роскошь, ведь комплексная оценка должна занимать не более 30-40 секунд. Поэтому замер проводится в течение 6 секунд, после чего полученный показатель просто умножается на 10.

Измерить малютке ЧСС можно при помощи привычного выслушивания пульса. Однако если удары слабые, доктор может прощупать грудную клетку, чтобы найти точку верхушечного толчка и по ее пульсации сориентироваться, насколько хорошо бьется сердечко у ребенка. Если же и это не помогает, замер производится по пульсации пуповины или сонной артерии.

Отсутствие пульса у новорожденного требует срочной реанимации, количество ударов менее 100 за 1 минуту – масочной вентиляции легких вплоть до того момента, пока частота сердечных сокращений не придет в норму. Показатель более 100 ударов за минуту свидетельствует о нормальной работе сердца новорожденного.

3. Рефлекторная активность

Ключевые безусловные рефлексы в норме проявляются у ребенка уже в момент рождения. К ним относится дыхание, первый плач, сосательный и глотательный рефлексы. Чтобы быстро оценить, насколько сформирована рефлекторная деятельность, новорожденных укладывают на животик или ставят на ножки, поддерживая под мышки. Лежа на животе и имея точку опоры под пяточками, карапуз, только что появившийся на свет, может с легкостью преодолеть несколько десятков сантиметров. А «стоя» на ножках, будто бы пытается шагнуть вперед.

Если у младенца наблюдаются все эти рефлексы, указанный показатель набирает заслуженных 2 балла по шкале Апгар. Оценка ниже свидетельствует о слабости или полном отсутствии рефлекторной деятельности.

4. Мышечный тонус

При нормальном состоянии у всех младенцев, только что появившихся на свет, мышцы-сгибатели находятся в тонусе. Именно такой показатель и объясняет специфическую позу, в которой они пребывают первое время: прижатую к груди головку, сжатые кулачки, согнутые ножки и ручки. В таком состоянии первые движения крохи чисто физиологически не могут быть плавными и скоординированными. Впрочем, это и считается нормой – резкие подергивания конечностями в разные стороны заслуживают оценки 2 балла по шкале Апгар.

Если же ручки и ножки согнуты недостаточно выраженно, движения более плавные, малютке выставляется «единичка». «Ноль» говорит о низком тонусе мышц, при котором конечности и головка расслабленно свисают вдоль тела.

5. Дыхательная активность

В норме кроха совершает около 40-45 дыхательных актов в минуту – только таким образом он может насытить организм кислородом. Не заметить соответствующих движений практически нереально, ведь грудная клетка и животик вздымаются и опускаются практически каждую секунду. Кроме того, при нормальном дыхании у новорожденного появляются силы на первый крик – чем он громче и пронзительнее, тем лучше чувствует себя ребенок.

Слабый, тихий крик и нерегулярные дыхательные движения подразумевают среднюю оценку по шкале Апгар – 1 балл. В этом случае крохе, как правило, требуется дополнительная искусственная вентиляция легких – в противном случае организм недополучит кислород, что негативно скажется на других внутренних органах и головном мозге.

Отсутствие дыхания и первого крика – верный признак необходимости неотложной реанимации. Новорожденного моментально подключают к аппарату ИВЛ или проводят реанимационные мероприятия с помощью мешка Амбу – и то, и другое оборудование нагнетает кислород в легкие и стимулирует дыхательные движения. Важно, чтобы ребенок как можно скорее начал дышать самостоятельно – это послужит верным признаком успешной реанимации.

Почему первая оценка младенца может снижаться?

Показатель шкалы Апгар может быть ниже нормы по многим причинам, начиная с тяжелых и длительных родов и заканчивая внутриутробными патологиями. Однако чаще всего недостаточная оценка свидетельствует о гипоксии плода или его физиологической незрелости (например, при малом весе или недоношенности).

Такая характеристика может быть вызвана острыми или хроническими причинами. Как правило, острые ситуации связаны с патологическими родами – острой гипоксией, асфиксией, обвитием пуповиной и т.д., произошедшими в момент прохождения по родовым путям. Такие состояния легче поддаются терапии и, как правило, быстро купируются акушерами.

Хронические причины низкой оценки по шкале Апгар могут быть связаны с внутриутробным периодом. К ним относятся гипоксия, недоразвитие плода (в т.ч. вследствие недоношенности) и т.д. В этом случае тяжесть состояния прямо пропорциональна длительности и степени патологии, его выз

оценка новорожденного, баллы при рождении

Шкала Апгар применяется акушерами и неонатологами для первичной оценки жизнеспособности новорожденного. Предлагаем узнать, на какие жизненные показатели обращают внимание врачи и как составляется оценка физиологических особенностей младенца.

Фото: Pixabay: UGC

Шкала Апгар: что это такое

Как только ребенок издал первый крик, появившись на свет, врачи оценивают, каковы его шансы на жизнь. Их наблюдения и выводы отображает оценка по Апгар. Она позволяет на первых минутах жизни младенца определить угрозу его жизни и произвести действия, чтобы избежать серьезных нарушений функций организма ребенка или летального исхода.

Большинство родителей, которые ждут первенца, не знают, что такое Апгар и при каких баллах, выставленных младенцу, следует волноваться, на что обратить внимание. Поэтому разъясним этот вопрос детально.

Фото: Pixabay: UGC

Шкала Апгар — это система баллов, которая позволяет определить, насколько младенец жизнеспособен. Ее автор — Вирджиния Апгар. В начале 1950-х гг. она предложила параметры, по которым можно составить первичную объективную картину состояния здоровья новорожденного.

Вскоре таблица Апгар стала общепринятой в международном медицинском сообществе. Ее применяют акушеры и педиатры по сей день.

Шкала Апгар: оценка новорожденного, баллы при рождении

Апгар — это своеобразный медицинский индикатор того, насколько младенец вынослив, хорошо работают его органы и системы, сигнал, определяющий, нужна ли ему реанимационная помощь.

Многих родителей интересует, как врачи выставляют баллы при рождении ребенка и что они означают? Каждой маме и папе хочется знать, какую оценку считать нормальной, а какая свидетельствует, что с ребенком что-то не так.

Фото: Pixabay: UGC

Оценка новорожденного по шкале Апгар формируется на основании изучения таких жизненных показателей младенца, как:

• частота вдоха и выдоха, громкость крика;
• окрас кожных покровов;
• пульс;
• двигательная реакция;
• элементарные рефлексы на раздражители.

Каждый из этих параметров оценивается баллами от 0 до 2 баллов, где:

• 0 — резкое нарушение функций организма;
• 1 — незначительное отклонение;
• 2 — показатели жизнедеятельности ярко выражены.

Опытному врачу достаточно 40 секунд на осмотр младенца, чтобы определить состояние его здоровья. Информативные приемы и алгоритм обследования позволяют провести точное оценивание.

Вот что принимают во внимание врачи, определяя состояние новорожденного:

Фото: nur.kz: UGC

Первый и самый важный показатель жизненных сил малыша — это его крик. Его сила и мощность свидетельствуют о том, что легкие распрямились и готовы обеспечивать организм кислородом.

Если крика нет, тогда доктора попытаются младенца «раздышать». Для этого используют «мешок Амбу», а потом подключают ребенка к аппарату искусственной вентиляции легких. Благодаря этому выравнивается сердцебиение, розовеет кожа, поступает кислород в мозг и активизируются рефлексы.

Читайте также: Сумка в роддом: что брать с собой

Шкала Апгар: расшифровка

Жизнеспособность новорожденного оценивается неонатологами в два этапа. Первая минута жизни младенца уже о многом говорит акушерам. Достаточно визуального осмотра младенца, фиксации децибел его крика, чтобы понять, что все его системы работают нормально или нужна специальная помощь, чтобы сердце и легкие заработали на полную силу.

Фото: Pixabay: UGC

Особенность жизненных показателей новорожденного в том, что они меняются молниеносно. Появившись на свет, ребенок не закричал, но только акушерка освободила его рот от слизи, как родильный зал огласил громкий и звонкий крик нового человека. Также через несколько минут после рождения может исчезнуть первичная синюшность пальчиков, все тело станет розовым.

Поэтому доктора не спешат выставлять баллы в таблицу Апгар сразу же, как только малыш появился на свет. Объективная оценка жизненных возможностей малыша производится спустя пять минут после его появления на свет. Этого времени достаточно, чтобы принять решение о реанимационных действиях.

Баллы, которыми определяются жизненные показатели младенца, складываются в определенную сумму. Так формируется оценка по шкале Апгар.

Что означают выставленные баллы? Вот на что следует обратить внимание родителям:

• 10 баллов — максимум, который может получить новорожденный. Однако такая оценка — редкость.

Ее получает каждый шестой из младенцев. Эти баллы означают, что состояние здоровья и функционирование всех систем ребенка превосходное. Часто ее получают дети, рожденные путем кесарева сечения.

Фото: Pixabay: UGC

• 7–8 по шкале Апгар свидетельствует, что ребенок отлично развит, активен, может дышать самостоятельно. Он не требует специальной медицинской помощи. Большинству детей ставят такие баллы в первые минуты жизни. Бывает, что через 5 минут оценка возрастает до 9–10.
• От 4 до 6 баллов означает, что у ребенка есть серьезные нарушения в работе организма, из-за чего снижена его жизнеспособность.

Такие оценки получают дети, пережившие асфиксию — распространенное отклонение, обусловленное осложнениями при родоразрешении. Новорожденным сложно дышать самостоятельно, сердечко еле-еле бьется. Они очень слабо проявляют активность, практически не двигаются. У них синие пальчики, есть синюшность вокруг рта.

Если через 5 минут после рождения баллы не поднимаются выше 6, тогда медики проводят действия, чтобы стабилизировать малыша. Медики запускают основные функции организма ребенка — дыхания, сердцебиения, рефлексов.

• Баллы от 0 до 3 — сигнал тревоги для неонатологов.

Новорожденный требует незамедлительных реанимационных действий. Малыш не проявляет никаких реакций на внешний мир. Он не может самостоятельно дышать, у него нет пульса или он замедляется, тельце имеет синеватый оттенок.

Если такой малыш на пятой минуте прибавил несколько баллов, тогда доктора дадут положительный прогноз относительно его жизни. В дальнейшем ему понадобится наблюдение неврологов.

Низкие оценки по Апгар обычно обусловлены кислородным голоданием плода. Это могло произойти во время беременности при сложном ее течении или осложнениях во время родов. Из-за этого происходят нарушения в деятельности мозга, от которого зависят все остальные жизненные функции организма человека.

Шкала Апгар — это помощник врачей и акушеров. Она помогает с первых минут жизни младенца определить, нужна ли специальная поддержка его организму, какие мероприятия проводить, чтобы сохранить ему жизнь.

Читайте также: Ребенок 1 месяц: развитие, режим, уход

Что такое шкала Апгар: описание, критерии, расшифровка баллов

Новоиспеченной маме интересно про своего малыша буквально все: на кого он похож, каков его вес и все ли в порядке с его здоровьем. Неудивительно, что непонятные циферки в обменной карте с еще более непонятной приставкой «по шкале Апгар» вызывают у роженицы вопросы. Что значит шкала Апгар и почему оценки выставляются малышу в столь нежном возрасте?

Действительно, еще до того, как ребенок получит свою первую оценку в школе, ему уже присуждаются баллы от 0 до 10. Происходит это раньше некуда – на первой и на пятой минуте жизни. И хотя предназначается это оценивание в первую очередь для медицинского персонала, близким людям малыша также будет не лишним узнать, что такое шкала Апгар.

Что это такое?

Что такое шкала Апгар? Это единая система оценки состояния новорожденного в первые минуты его жизни. Важные преимущества данной системы: она является предельно объективной и позволят максимально быстро сориентироваться медперсоналу, если какому-то конкретному малышу нужны неотложные процедуры. На данный момент оценкой по шкале Апгар пользуются практически во всем мире.

Немного истории: кто такая Вирджиния Апгар

Изобрела данную систему оценки врач-анестезиолог Вирджиния Апгар — единственная женщина, ставшая почетным членом сразу трех американских обществ: педиатров, акушеров и анестезиологов.

Вирджиния Апгар родилась 7 июня 1909 г. в Нью-Джерси, США. Ее отцом был Чарльз Эмори Апгар (Апгарян), чудаковатый армянин-изобретатель, увлекающийся естественными науками, астрономией и музыкой. Мать – Хелен – ирландка по происхождению, отвечала в семье за строгое воспитание и дисциплину. Вирджиния была очень дружна с отцом, в их доме был подвал, в котором они постоянно что-то изобретали и конструировали. Благодаря влиянию отца девочка еще в детстве играла на многих струнных инструментах, таких как виолончель, скрипка, знала множество созвездий и схватывала все знания на лету.

Семья жила бедно, но совсем туго пришлось, когда их сын Лоренс заболел туберкулезом. И без того скромные доход уходили на дорогостоящее лечение мальчика, но увы, на тот момент медицина еще не продвинулась так далеко вперед, как сейчас: ребенок умер. Именно это событие оказало влияние на всю дальнейшую жизнь Вирджинии, и она твердо решила стать врачом.

В 1929 г. она выигрывает конкурс на получение стипендии в Колумбийском университете. Вскоре после этого страну накрывает Великая депрессия, и чтобы выжить, девушка подрабатывает на самых неквалифицированных работах в лабораториях. В 1933 году на момент окончания Вирджинией университета за ней скопился поистине астрономический долг в 4 000 долларов – неподъемная по тем временам сумма.

После окончания обучения Апгар устраивается работать на кафедру хирургии и достаточно быстро достигает определенных высот. В то время врачей -анестезиологов практически не было, и Вирджиния пробует занять эту нишу. Еще несколько лет учебы — и вот в 1939 году она становится первой женщиной-врачом с дипломом анестезиолога. Отзывы коллег о ней всегда были в высшей степени положительными: они отмечали ее упорство, работоспособность и тягу к знаниям. С такими данными ей не составило труда стать заведующей отделением анестезиологии при отделении хирургии.

В 1952 году она представляет миру свое детище: собственноручно разработанную ею шкалу. Рассмотрим, что такое шкала Апгар и какие показатели в нее входят:

• Appearance — цвет кожных покровов.
• Pulse (Heart Rate) — пульс ребенка (частота сердечных сокращений).
• Grimace (Response to Stimulation) — рефлексы.
• Activity (Muscle Tone) — активность движений, мышечный тонус.
• Respiration— дыхательные движения.

Вот что такое шкала Апгар. Она оценивает здоровье новорожденного по пяти показателям: это окраска кожи, пульс, рефлексы, активность и дыхание.

Критерий А: окраска кожи

Цвет кожи может многое рассказать о новорожденном. Норма – все, что находится между бледно-розовым и ярко-розовым. Если малыш синий, то это говорит о возможной гипоксии. Оценивается данный параметр так: все оттенки розового – два балла; наличие синюшного оттенка на ручках или ножках – один балл; излишняя бледность или синюшность – 0 баллов.

Критерий П: пульс

У новорожденных сердцебиение более учащенное, нежели у взрослых – в среднем 120-150 ударов в минуту. Если крошечное сердечно отстукивает 100 раз в минуту и больше, то врачи дают наивысшую отметку — два балла. Бывают случаи, когда в случае кислородного голодания пульс прерывистый – это один балл. Ноль баллов крохе поставят в том случае, если сердцебиение отсутствует.

Критерий Г: рефлексы

Данный параметр проверяет врожденные безусловные рефлексы ребенка – крик, кашель, чиханье. В норме для того чтобы получить свои два балла, малыш должен: издать свой первый крик, иметь сосательный рефлекс, чихать при раздражении. Один балл – это слабо выраженная гримаса на раздражители. И ноль баллов – если проявление врожденных рефлексов отсутствует.

Критерий А: активность

Активность, или иначе мышечный тонус – это те движения, которые совершает малыш. В утробе матери он находился в согнутом положении: его маленькие ручки были сжаты в кулачки, головка прижата к груди, ножки согнуты в суставах. Вырвавшись «на волю», маленький человечек непроизвольно проверяет, на что способны его конечности и суставы. Чем лучше у него это получается, тем выше балл он получает – два балла, если движения конечностей хаотичны, но активны; один балл – если движения вялые и медленные, и ноль баллов – если признаки хоть какого-то движения отсутствуют

Критерий Р: дыхание

Самое важное, что должен сделать малыш после рождения – научиться дышать самостоятельно. Это последний критерий по шкале Апгар. В норме, чтобы заработать свои высшие два балла, маленький человечек должен делать 40-45 дыхательных движений в минуту, а при появлении на свет громко закричать. Оценка в один балл выставляется, если дыхание медленное, нерегулярное, малыш справляется со своей задачей с трудом, а при вдохе кроха издает звуки, напоминающие стон. Ноль баллов – это полное отсутствие крика и дыхания.

Шкала Апгар: расшифровка

Оценка по шкале Апгар всегда двойная, для большей достоверности все пять показателей проверяются врачами дважды – на первый минуте и на второй. Поэтому в выписках всегда стоят дробные цифры: 7/8, 9/9, 9/10. Чаще всего вторая цифра выше первой, т. к. малыш с каждой секундой адаптируется к нашему миру, и положительная динамика – это норма здорового, правильно развивающегося младенца. Отсутствие прогресса предполагает повышенное внимание врачей. Если ребенок появился на свет в результате преждевременных родов, его по шкале Апгар оценивают трижды.

Иностранные дети здоровее?

Занимательно, что по статистике в западных странах младенцы чаще получают свои 10 из 10 по шкале Апгар. Так что же это, эти дети здоровее? Ничуть нет, чаще всего тут вступает в силу наш менталитет. Если не рассматривать детей, действительно имеющих некоторые проблемы при рождении, наши дети по здоровью ничем не отличаются от рожденных в других странах.

Дело в том, что наши медики иногда опасаются ставить наивысший балл, мотивируя это русским «чтоб не сглазить». Поэтому чаще всего в обменной карте роженицы будет стоять 9/10, тогда как точно такому же младенцу с идентичными показателями, например, в Европе врач смело поставит 10 из 10. К счастью и спокойствию мамочек, эта тенденция в России проходит.

Особенности шкалы Апгар при кесаревом сечении

Педиатры отмечают небольшую закономерность в оценках детей, которые появились на свет посредством операции, а не естественным путем. Наиболее частой оценкой у детей, рожденных в результате кесарева сечения, является 8/9. Врачи-неонатологи связывают это с тем, что такие малыши не переживали стресс и не испытывали гипоксию, проходя через родовые пути.

Особенности шкалы Апгар при оценке недоношенных детей

Дискуссия об уместности использования оценивания ребенка по шкале Апгар в случае недоношенности на данный момент не закрыта. Ряд ученых полагает, что в случае преждевременных родов использовать данную шкалу некорректно, т. к. некоторые показатели, такие как окраска кожи, мышечный тонус и ответ на раздражитель зависят от физиологической зрелости малыша.

В случае рождения недоношенного ребенка результаты сомнительны, т. к. кроха еще просто не «дозрел». В 1996 году было высказано мнение, что шкала Апгар не может использоваться как единственный тест на наличие у ребенка гипоксии, и на данный момент учитываются другие симптомы, например, церебральный статус, рН крови и пр.

Особенности шкалы Апгар при оценке двойняшек и тройняшек

При многоплодной беременности оценки по шкале Апгар, как правило, ниже, чем при одноплодной.

Эта закономерность имеет ряд объяснений: высокий риск осложнений, раннее рождение (двойняшки рождаются, как правило, на 36-37 неделе, а тройняшки — на 34-35-й), низкая масса тела новорожденных, низкий тонус мышц.

Оценка ребенка по шкале Апгар

Многие мамы, получив невысокую оценку, начинают нервничать: вдруг с их ребенком что-то не так? Что значат баллы по шкале Апгар, не показатель ли это будущих проблем? Но здесь нужно четко понимать: шкала Апгар – это не истина в последней инстанции, а лишь предварительные, самые первые данные. При этом ничего, кроме физического состояния, шкала Апгар при рождении не оценивает, судить об умственном состоянии по этой методике нельзя. Показатели снимаются в первую и пятую минуту жизни, а если бы врачи оценили того же ребенка на десятую или тридцатую минуту, в большинстве случаев оценки были бы еще больше.

Показатели

Логично, что чем выше показатели, тем здоровее новорожденный. Все, что выше оценки 7 – это норма. То есть норма и 7/7, и 8/9, и 7/10. Наиболее часто встречающийся показатель – 8 баллов по шкале Апгар.

Если количество набранных баллов колеблется от 4 до 6, то это состояние оценивается как удовлетворительное, но с легким отклонением от нормы, требуется дополнительное доскональное наблюдение. Такие оценки часто ставят недоношенным детям.

От 3 до 4 – здоровье при рождении слабое, высока вероятность реанимационных действий, нужен строгий контроль медперсонала

От 0 до 2 – крайне низкие показатели жизнеспособности, критическое состояние и необходимость в срочных реанимационных действиях. Речь здесь идет уже о жизни маленького человечка, в дальнейшем дети с такими низкими оценками в обязательном порядке наблюдаются у целого ряда специалистов. Такова по шкале Апгар расшифровка показателей.

Может ли мама помочь малышу получить оценку повыше?

Что значат баллы по шкале Апгар для будущей мамы? Способна ли она как-то на них повлиять? Не просто способна, а должна. Как только тест на беременность показывает две полоски, а в женской консультации объявляют, что внутри зародилась новая жизнь, необходимо полностью пересмотреть свои приоритеты. От питания будущей матери во время беременности, выполнения предписаний ее врача, отсутствия вредных привычек, здорового образа жизни и режима дня зависит полноценное развитие плода. Правильный подход к беременности поможет родить крепкого и здорового малыша.

Состояние по шкале Апгар зависит в том числе и от поведения роженицы во время схваток. Игнорировать слова акушеров нельзя. Так, например, если неправильно тужиться, то малыш может появиться на свет с синеватым цветом кожи вместо естественного розового. В дальнейшем все придет в норму, но в момент рождения ребенок по шкале Апгар получит оценку ниже.

В заключение: важность шкалы Апгар

Некоторые мамочки говорят, что шкала Апгар для новорожденных сравнима по значимости с грамотой по пению в 3-м классе: в конкретном моменте это важно и престижно, но для дальнейшей жизни не имеет большого значения. По факту баллы интересуют только педиатров и самих родителей, во взрослой жизни они имеют не больше значения, чем показатели роста и веса при рождении. Нет никаких поводов для паники, если показатели оказались ниже, чем ожидалось. Часто дети с невысокими отметками ничем не отличаются от своих ровесников с большими баллами уже через пару недель жизни, не говоря уже про годы. И уж, конечно, шкала Апгар — совсем не показатель того, какие таланты сокрыты в маленьком пищащем младенце.

Шкала Апгар: первая оценка новорожденного

Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов. И хотя максимальная оценка — 10 баллов, ее получает очень маленький процент младенцев, у большинства — 7/8 или 8/9 баллов. Вторая оценка, которую ставят через пять минут после рождения, обычно на один-два балла больше первой, хотя может оставаться такой же (к примеру, 7/7).

Что же значат эти загадочные цифры? Полученные малышом 5 или 6 баллов при рождении можно оценить как легкую степень кислородного голодания (гипоксии), 3 или 4 балла — средняя степень гипоксии, а от 0 до 2 баллов — тяжелая гипоксия, асфиксия (удушье). То есть, чем тяжелее состояние малыша, тем ниже цифры.

Если оценка по шкале Апгар через пять минут не достигла 7 баллов, то тест проводят, фиксируя состояние ребенка каждые следующие пять минут до того момента, когда она достигнет 7 и более баллов. Хотя динамическая оценка по шкале Апгар через одну и пять минут невелика, но она существенно возрастает, если оценка 0-3 балла сохраняется на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни.

Чаще всего тяжесть состояния новорожденного обусловлена кислородным голоданием до, во время или сразу после родов. Однако и другие неблагоприятные факторы — например, травмы или инфекции — могут вызывать подобные нарушения.

Клинические проявления неврологических нарушений объединяют термином перинатальная энцефалопатия (ПЭП). Существует много вариантов ПЭП — скажем, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. При этой легкой форме поражения мозга оценка по шкале Апгар составляет 6/7 баллов.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром угнетения центральной нервной системы относят к средней степени тяжести поражения и оценивают от 4-6 до 6-7 баллов. Факторами риска для возникновения данного синдрома является неблагоприятное течение беременности и родов.

Судорожный и коматозный синдромы относятся к тяжелым поражениям центральной нервной системы, при которых оценка по шкале Апгар не превышает 1/4 баллов.

Детей с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов рекомендуется переводить из родильного дома в стационар. Только при улучшении состояния они могут быть выписаны домой под наблюдение участкового педиатра и невролога.

У большинства детей, перенесших легкую и среднетяжелую форму перинатальной энцефалопатии, происходит полное восстановление деятельности центральной нервной системы. Так что первоначальный низкий балл по шкале Апгар не должен вас пугать или расстраивать, просто отнеситесь внимательно к советам педиатра и невролога о поддержании здоровья вашего малыша.

Фото shutterstock.com

Оценка апгар: чем грозит здоровью ребенка в будущем?

Большинство новорожденных на 1-й минуте имеют более низкую оценку, но на 5-й минуте она повышается на 1-2 балла. Это связано с адаптацией ребенка к окружающей среде после рождения.

Вес грудничка: опровергаем таблицы

Начинающим родителям: 7 популярных мифов о новорожденных детях

Важно понимать, что данная шкала информативна для доктора и позволяет определить группу новорожденных, нуждающихся в более тщательном наблюдении. Самой частой причиной низких баллов является гипоксия плода.

При этом низкая оценка по Апгар не всегда говорит о дальнейших патологических состояниях. Каждый ребенок индивидуально адаптируется к новым условиям жизни, некоторые требуют большего времени и грамотной помощи неонатолога.

Приведем пример: если ребенок испытал кратковременную нехватку кислорода в момент рождения, его кожные покровы будут иметь синюшный цвет, сердцебиение станет более редким, крик будет тихим, следовательно, низкие баллы по шкале Апгар обеспечены.

Но данная кратковременная гипоксия не скажется на его дальнейшем неврологическом и интеллектуальном развитии. Так как правильный уход и наблюдение специалистов способны свести к минимуму последствия такой гипоксии.

К сожалению, и высокая оценка по шкале Апгар не всегда является гарантией абсолютного здоровья. Шкала оценит хорошую сердечно-легочную функцию новорожденного, но не даст прогнозов о дальнейшем развитии. Как пример: ребенок, рожденный с прекрасными дыханием, сердцебиением и рефлексами, может столкнуться с такими патологиями, как затяжная желтуха, аллергическая реакция, пеленочный дерматит, дисплазия тазобедренного сустава, что тоже потребует дополнительной терапии.

Подводя итоги, можно сказать, что шкала Апгар – универсальный, быстрый и информативный метод оценки состояния ребенка на момент рождения. Но любой новорожденный, вне зависимости от присвоенных баллов, очень хрупок и чувствителен к любым внешним и внутренним переменам и, следовательно, требует тщательной заботы и внимания со стороны родителей и докторов.

Шкала Апгар: что означают первые оценки ребёнка

Почему я родила дома

Что означает оценка вашего ребенка по шкале Апгар? | Ваша беременность имеет значение

Тест проводится ребенку через одну и пять минут после рождения. Если оценка по шкале Апгар ниже 7 за пять минут, мы сделаем это снова через 10 минут.

Это не означает, что если вашему ребенку нужна помощь в дыхании, мы сидим и ждем, пока об этом не сообщит одноминутный тест. Если понадобится, немедленно приступим к реанимационным мероприятиям. Оценка по шкале Апгар — это всего лишь быстрый способ оценить состояние новорожденного на одной минуте жизни.

Если ваш ребенок не получает 10 баллов за одну или даже пять минут, не волнуйтесь. Очень немногие дети получают идеальный балл по шкале Апгар — фактически, в нашей больнице менее 1 из 100 получают идеальные 10. Большинство новорожденных теряют по крайней мере один балл по цвету; Это нормально, что ручки и ножки ребенка немного посинели — это всего лишь часть процесса, через который кровообращение ребенка адаптируется к жизни вне матки. Если ваш ребенок набрал 7 или более баллов, вы должны быть уверены, что у вашего ребенка все хорошо.

Что означает оценка по шкале Апгар для будущего ребенка?

Если у вашего ребенка низкие баллы по шкале Апгар через одну и пять минут, это очень редко означает, что у вашего ребенка будет трудное течение новорожденного или он столкнется с проблемами со здоровьем. Есть много вещей, которые могут повлиять на оценку ребенка.

Например, моя вторая дочь набрала 2 и 7 баллов за одну и пять минут жизни. Два могут звучать пугающе и слишком низко, чтобы считаться нормальным, но она была второй из двойных родов, у нее был тазовый предлежание, и она была преждевременной.Все это может повлиять на результаты. Седативный эффект также может повлиять на оценку по шкале Апгар. Если мама недавно получала обезболивающее, ребенок может быть немного сонным из-за препарата и у него будет меньше респираторных усилий.

Если оценка по шкале Апгар ниже 7 через пять или 10 минут, нам может потребоваться дополнительная информация из доставки — не паникуйте, это не означает, что во время вашей доставки произошло что-то плохое. Проходили ли ребенку процедуру во время подсчета баллов? О чем нам говорит анализ крови из пупочной артерии? Помогает ли исследование плаценты объяснить состояние младенца? Взгляд на более широкую картину часто может дать нам больше ключей к пониманию того, как младенец переходит к жизни новорожденного, и что могло сделать этот переход более сложным, чем обычно.

Взгляд на оценку по шкале Апгар

Американская академия педиатрии (AAP) и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовали в сентябре совместное политическое заявление, чтобы напомнить медицинским работникам и общественности о необходимости сохранять баллы по шкале Апгар. в перспективе.

«Сама по себе оценка по шкале Апгар не может рассматриваться как свидетельство или следствие асфиксии, не позволяет прогнозировать индивидуальную неонатальную смертность или неврологический исход и не должна использоваться для этой цели. Это сильное заявление, которое, я думаю, должно успокоить родителей.

Также в заявлении группы призывают медицинских работников принимать во внимание дополнительную информацию при интерпретации оценки по шкале Апгар. В случае, если младенцу требуется дополнительное внимание В родильном зале, они даже предлагают модифицированную запись, которая дает более подробную информацию о том, что именно происходило с младенцем в первые несколько минут жизни — такие вещи, как введенные лекарства и требовалось ли ребенку дополнительных кислород. Цель состоит в том, чтобы получить наиболее точное представление о состоянии ребенка в раннем возрасте.

.

Что такое шкала Апгар?

Что такое шкала Апгар?

Это простой и эффективный метод, используемый для измерения здоровья новорожденного и определения необходимости быстрого лечения.

Метод быстрый, безболезненный и в конечном итоге обнадеживающий. Фактически, медсестра или акушерка вполне могут оценить вашего ребенка, даже не заметив этого. Считается, что у большинства младенцев хорошее здоровье, но если вашему новорожденному действительно требуется медицинская помощь, вы будете рады узнать об этом сразу. Эта процедура является обычной частью родов с тех пор, как анестезиолог Вирджиния Апгар разработала ее в 1952 году.

Вот как это работает: через одну минуту и ​​снова через пять минут после рождения ваш ребенок оценивается. Каждому фактору присваивается балл от нуля до двух, затем баллы суммируются.

	Оценка 0	Оценка 1	Оценка 2	Компонент аббревиатуры
Цвет кожи	синий по всей поверхности	белый на конечностях тело розовый	розовый на всем протяжении	Внешний вид
ЧСС	отсутствует	медленный	быстрый	Пульс
Рефлекторный ответ	нет ответа на стимуляцию	гримасничает при стимуляции	плач и кашель	Гримаса
Мышечный тонус	хромота	немного сгибается или растяжение конечностей	активное движение	Активность
Дыхание	отсутствует	слабое или нерегулярное	хорошее и ваш ребенок плачет	Дыхание

Что означают баллы?

Большинство новорожденных имеют баллы от семи до 10 и не нуждаются в немедленном лечении, например, помощи при дыхании.Стоит отметить, что есть некоторые условия, при которых оценка может искусственно занижаться, например:
Таким образом, возможно, что оценка по шкале Апгар не отражает истинное состояние вашего ребенка (ACOG 2006). Но в большинстве случаев:

• Если ваш ребенок набрал от восьми до 10 баллов, он находится в хорошем или отличном состоянии и обычно нуждается только в обычном уходе.
• Если ваш ребенок набрал от пяти до семи баллов, он в хорошем состоянии, но ему может потребоваться помощь с дыханием. Ваша акушерка или врач могут энергично растереть кожу вашего ребенка, отсосать его дыхательные пути или дать ему кислород.
• Если ваш ребенок набрал меньше пяти баллов, его можно положить на наклонную площадку, чтобы дать ему тепло, свет и кислород, в которых он нуждается. Будет вызван педиатр, чтобы предложить дополнительную помощь.

Если ваш ребенок наберет низкий балл, оценка по шкале Апгар будет использоваться снова позже, пока ваш ребенок не будет в хорошем и стабильном состоянии (NCCWCH 2014).

Может ли оценка по шкале Апгар предсказать будущие проблемы со здоровьем?

Возможно, но мы не знаем наверняка. Большинство детей с низким показателем по шкале Апгар после первой минуты жизни быстро выздоравливают и продолжают поправляться (Kent 2011).

Есть некоторые свидетельства того, что низкие баллы на пятиминутной отметке связаны с повышенным риском проблем, таких как церебральный паралич (Lie et al 2010, NCCWCH 2014).

Оценка по шкале Апгар не предназначена для прогнозирования долгосрочного здоровья или развития вашего ребенка (ACOG 2006). Помните, что если у вашего ребенка низкий балл за пять минут, он все еще может быть совершенно здоровым, как и большинство детей.

Оценка по шкале Апгар — это только один из показателей здоровья вашего новорожденного. В ближайшие часы и недели будут проводиться дополнительные проверки и обследования для оценки состояния здоровья вашего ребенка (NICE 2014).

Список литературы

ACOG. 2006. Оценка по шкале Апгар. Подтверждено 2010 г. Американский колледж акушеров и гинекологов, Комитет по акушерской практике, плоду и новорожденному, и Американская академия педиатрии, заключение комитета www.acog.org [Доступно в ноябре 2014 г.]

Кент А. 2011. Оценка по шкале Апгар и церебральный паралич. Rev Obstet Gynecol 4 (1): 33–34

Lie K, Grøholt EK, Eskild A. 2010. Связь церебрального паралича с оценкой по шкале Апгар у младенцев с низкой и нормальной массой тела при рождении: популяционное когортное исследование. BMJ 341: c4990. www.bmj.com [дата обращения: ноябрь 2014 г.]

NCCWCH. 2014. Уход во время родов: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, Клиническое руководство, 190 www.nice.org.uk [Доступно в декабре 2014 г.]

NICE. 2014. Послеродовой уход. Национальный институт здравоохранения и качества ухода, Клинические рекомендации, 37, www.nice.org.uk [Проверено в январе 2015 г.]

.